Редактор П. Вяткина
Справочник медицинской сестры

Раздел 1
Этика и деонтология сестринского процесса

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ РОССИИ

   Принимая во внимание важнейшую роль в современном обществе самой массовой из медицинских профессий – профессии медицинской сестры, учитывая традиционно большое значение этического начала в медицине и здравоохранении, руководствуясь документами по медицинской этике Международного совета медицинских сестер и Всемирной организации здравоохранения, Ассоциация медицинских сестер России принимает Этический кодекс медицинской сестры.
   Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний.
   Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России.
   Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи. Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам.
   Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом. Профессиональная и этическая обязанность медицинской сестры оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь любому человеку, нуждающемуся в ней (ст. 1 Кодекса).
   Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня – первейший профессиональный долг медицинской сестры.
   Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента (ст. 2 Кодекса).
   Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Медицинская сестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Медицинская сестра не вправе участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Медицинская сестра не вправе способствовать самоубийству больного.
   Медицинская сестра ответственна, в пределах своей компетенции, за обеспечение прав пациента, провозглашенных Всемирной медицинской ассоциацией, Всемирной организацией здравоохранения и закрепленных в законодательстве Российской Федерации (ст. 3 Кодекса).
   Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий. Осуществляя уход, медицинская сестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения.
   Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. Медицинская сестра не вправе навязывать пациенту свои моральные, религиозные, политические убеждения. При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию. В случаях, требующих по медицинским показаниям контроля над поведением пациента, медицинской сестре следует ограничивать свое вмешательство в личную жизнь пациента исключительно профессиональной необходимостью (ст. 4 Кодекса).
   Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины «Прежде всего – не навредить!». Медицинская сестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. «Лекарство не должно быть горше болезни!» Производя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений (ст. 5 Кодекса).
   Медицинская сестра должна быть правдивой и честной. Моральный долг медицинской сестры информировать пациента о его правах. Она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще.
   Учитывая, что функция информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежит врачу, медицинская сестра имеет моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом в качестве члена бригады, обслуживающей данного пациента.
   В исключительных случаях медицинская сестра имеет право скрыть от пациента профессиональную информацию, если она убеждена, что таковая причинит ему серьезный вред (ст. 6 Кодекса).
   Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него.
   Медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры в меру своей квалификации разъяснять пациенту последствия отказа от медицинской процедуры.
   Отказ пациента не должен влиять на его положение и негативно отражаться на отношении к нему медицинской сестры и других медицинских работников.
   Медицинская сестра вправе оказывать помощь без согласия пациента (или без согласия законного представителя некомпетентного пациента-ребенка до 15 лет или недееспособного душевнобольного) только в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. При оказании медицинской помощи некомпетентным пациентам медицинская сестра должна, насколько позволяет состояние таких пациентов, привлекать их к процессу принятия решения (ст. 7 Кодекса).
   Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.
   Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась.
   Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия.
   Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую, ответственность за разглашение профессиональной тайны (ст. 8 Кодекса).
   Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное обращение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки.
   Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима.
   Медицинская сестра должна относиться уважительно к умершему пациенту. При обработке тела следует учитывать религиозные и культурные традиции. Медицинская сестра обязана уважать закрепленные в законодательстве Российской Федерации права граждан относительно патолого-анатомических вскрытий (ст. 9 Кодекса).
   Медицинская сестра должна стремиться участвовать в исследовательской деятельности, в приумножении знаний в своей профессии. В исследовательской деятельности с участием человека в качестве объекта медицинская сестра обязана строго следовать международным документам по медицинской этике (Хельсинкская декларация и др.) и законодательству Российской Федерации.
   Интересы личности пациента для медицинской сестры должны быть всегда выше интересов общества и науки. Участвуя в научных исследованиях, медицинская сестра обязана особенно строго обеспечивать защиту тех пациентов, которые сами не в состоянии об этом позаботиться (дети, лица с тяжелыми психическими расстройствами). Участие пациента в учебном процессе допустимо лишь с соблюдением тех же гарантий защиты их прав (ст. 10 Кодекса).
   Медицинская сестра должна поддерживать авторитет и репутацию своей профессии. Опрятность и соблюдение правил личной гигиены – неотъемлемое качество личности медицинской сестры. Медицинская сестра несет личную моральную ответственность за поддержание, внедрение и улучшение стандартов сестринского дела. Она не должна претендовать на ту степень компетентности, которой не обладает. Право и долг медицинской сестры отстаивать свою моральную, экономическую и профессиональную независимость.
   Медицинская сестра должна отказываться от подарков и лестных предложений со стороны пациента, если в основе лежит его желание добиться привилегированного положения по сравнению с другими пациентами. Медицинская сестра вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, не унижающей человеческого достоинства обоих, не противоречит принципам справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм. Интимные отношения с пациентом осуждаются медицинской этикой. Поведение медицинской сестры не должно быть примером отрицательного отношения к здоровью (ст. 11 Кодекса).
   Медицинская сестра должна отдавать дань заслуженного уважения своим учителям. Во взаимоотношениях с коллегами медицинская сестра должна быть честной, справедливой и порядочной, признавать и уважать их знания и опыт, их вклад в лечебный процесс.
   Медицинская сестра обязана в меру своих знаний и опыта помогать коллегам по профессии, рассчитывая на такую же помощь с их стороны, а также оказывать содействие другим участникам лечебного процесса, включая добровольных помощников. Медицинская сестра обязана уважать давнюю традицию своей профессии – оказывать медицинскую помощь коллеге безвозмездно. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег неэтичны.
   Моральный и профессиональный долг медицинской сестры помогать пациенту выполнять назначенную врачом программу лечения. Медицинская сестра обязана точно и квалифицированно производить назначенные врачом медицинские манипуляции. Высокий профессионализм медицинской сестры важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Фамильярность, неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждается медицинской этикой. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при сохраняющемся сомнении и после этого – с вышестоящим руководством (ст. 12 Кодекса).
   Медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна становиться на защиту интересов пациента и общества.
   Медицинская сестра обязана знать правовые нормы, регулирующие сестринское дело, систему здравоохранения в целом и применение методов традиционной медицины (целительства) в частности.
   Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой в государственные органы здравоохранения, Ассоциацию медицинских сестер, предпринимая меры по защите интересов пациента от сомнительной медицинской практики (ст. 13 Кодекса).
   Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского сообщества заботиться об обеспечении доступности и высоком качестве сестринской помощи населению. Медицинская сестра должна активно участвовать в информировании и медико-санитарном просвещении населения, помогающих пациентам делать правильный выбор в их взаимоотношениях с государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Медицинская сестра, в меру своей компетенции, должна участвовать в разработке и осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы с болезнями, предупреждать пациентов, органы власти и общество в целом об экологической опасности, вносить свой вклад в дело организации спасательных служб. Ассоциация медицинских сестер, медицинское сообщество в целом должны способствовать привлечению медицинских сестер в районы страны, где медицинская помощь наименее развита, предусматривая стимулы для работы в таких районах (ст. 14 Кодекса).
   Моральный долг медицинской сестры способствовать развитию реформы сестринского дела в России. Медицинская сестра должна поддерживать, развивать автономию, независимость и целостность сестринского дела. Долг медицинской сестры привлекать внимание общества и средств массовой информации к нуждам, достижениям и недостаткам сестринского дела.
   Медицинская сестра должна защищать общество от дезинформации или неправильной интерпретации сестринского дела. Самореклама несовместима с медицинской этикой. Если медицинская сестра участвует в организованном коллективном отказе от работы, она не освобождается от обязанности оказывать неотложную медицинскую помощь, а также от этических обязательств по отношению к тем пациентам, кто в данный момент проходит у нее курс лечения (ст. 15 Кодекса).
   Гуманная роль медицинской сестры в обществе создает основу требований законной защиты личного достоинства сестры, физической неприкосновенности и права на помощь при исполнении ею профессиональных обязанностей как в мирное, так и в военное время. Уровень жизни медицинской сестры должен соответствовать статусу ее профессии. Размер гонорара, определяемого частнопрактикующей сестрой, должен быть соизмерим с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи, степенью ее компетентности, особыми обстоятельствами в каждом конкретном случае. Безвозмездная помощь бедным пациентам этически одобряется. Ни медицинских работников вообще, ни кого-либо из медицинских сестер в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях. Обеспечение условий профессиональной деятельности медицинской сестры должно соответствовать требованиям охраны труда.
   Медицинская сестра вправе рассчитывать на то, что Межрегиональная Ассоциация медицинских сестер России окажет ей полноценную помощь по: защите чести и достоинства (если ее доброе имя будет кем-либо необоснованно опорочено) своевременному получению квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем профессиональной подготовки; созданию и применению процедур страхования профессиональных ошибок, не связанных с небрежным или халатным исполнением профессиональных обязанностей; профессиональной переподготовке при невозможности выполнения профессиональных обязанностей по состоянию здоровья; своевременному получению льгот, предусмотренных законодательством Российской Федерации для медицинских работников (ст. 16 Кодекса).
   Требования настоящего Кодекса обязательны для всех медицинских сестер России.
   Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание на факультетах сестринского дела, в медицинских колледжах и училищах, должны ознакомить студентов с Этическим кодексом медицинской сестры России.
   Студенты, по мере включения в профессиональную медицинскую деятельность, обязаны усваивать и соблюдать принципы и нормы, содержащиеся в Кодексе.
   Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание, должны своим поведением показывать пример студентам (ст. 17 Кодекса).
   Ответственность за нарушение Этического кодекса медицинской сестры России определяется Уставом Межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России. За нарушение норм Кодекса к членам Ассоциации могут быть применены следующие взыскания:
   1) замечание;
   2) предупреждение о неполном профессиональном соответствии;
   3) приостановление членства в Ассоциации на срок до одного года;
   4) исключение из членов Ассоциации с обязательным уведомлением об этом соответствующей аттестационной (лицензионной) комиссии (ст. 18 Кодекса).
   Право пересмотра Этического кодекса медицинской сестры России и толкования его отдельных положений принадлежит Межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России. Рекомендации и предложения по изменению или усовершенствованию отдельных статей Кодекса принимаются к рассмотрению Президиумом названной Ассоциации и приобретают законную силу после утверждения этим органом Ассоциации (ст. 19 Кодекса).
//-- Этические основы сестринского дела --//
   На медсестру возложены четыре основные обязанности: сохранять здоровье, предотвращать заболевания, восстанавливать здоровье и облегчать страдания.
   Потребность в работе медсестры универсальна. Сестринское дело подразумевает уважение к жизни, достоинству и правам человека. Оно не имеет ограничений по национальным или расовым признакам, по признаку вероисповедания, цвета кожи, возраста, пола, политического или социального положения.
   Медсестры оказывают медицинскую помощь отдельным лицам, семьям и сообществу и координируют свою деятельность с работой других групп.
//-- Медсестра и пациенты --//
   Основную ответственность медсестра несет перед теми, кто нуждается в ее помощи.
   Оказывая помощь, медсестра старается создать атмосферу уважительного отношения к ценностям, обычаям и духовным убеждениям пациентов.
   Медсестра хранит полученную конфиденциальную личную информацию и делится ею с большой осторожностью.
//-- Медсестра и практика --//
   На медсестре лежит личная ответственность за осуществление сестринского дела на практике и за постоянное повышение квалификации.
   Медсестра старается выполнять работу на самом высоком уровне, возможном в данной ситуации.
   Медсестра принимает взвешенные решения о личной компетенции, давая и беря на себя поручения.
   Выполняя профессиональные обязанности, медсестра должна постоянно вести себя так, чтобы не подорвать доверие к профессии.
//-- Медсестра и общество --//
   Медсестра, как и другие граждане, несет ответственность за осуществление и поддержку мер, направленных на удовлетворение общественных запросов в области здравоохранения.
//-- Медсестра и сотрудники --//
   Медсестра поддерживает отношения сотрудничества с другими медсестрами и с теми, с кем ей приходится работать в других областях.
   Медсестра принимает необходимые меры для безопасности пациента, если его состоянию есть угроза со стороны сотрудников или других людей.
//-- Медсестра и ее профессия --//
   Медсестра играет главную роль в определении и воплощении желательных стандартов сестринской практики и специального образования.
   Медсестра принимает активное участие в развитии профессиональных знаний.
   Медсестра, работая в профессиональной организации, участвует в разработке и обеспечении справедливых социальных и экономических условий работы.

СЕСТРА И БОЛЬНОЙ (ПСИХОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ)

   Психология общения с больными – это не только наполнение психологическим содержанием всех видов деятельности, связанных с работой по уходу за больными. Работа сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными имеет значение все: и личность сестры, и ее связь с окружающей средой, с коллегами по работе, с врачом, и личность самого больного и т. д. Психологические зависимости в отдельных областях медицины удесятеряют число задач в процессе обычного ухода за больными. К сожалению, в литературе для сестер все еще много таких книг и журнальных статей, которые по существу представляют собой упрощенные варианты статей и книг, написанных для врачей. Но ведь сестра – не «упрощенный» врач, а потому вместо материалов для врачей-специалистов, материалов, пестрящих сложными специальными понятиями, необходимо простое и доступное изложение важных для работы сестер сведений, что является одним из основных средств усовершенствования медсестер.
   Обобщая вышесказанное, мы определили бы деонтологию как практическую (отчасти прикладную) дисциплину, которая занимается психологическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины стоит вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения, отношениях между врачом и больным, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным.
   У многих может возникнуть вопрос: насколько нужно и необходимо ли вообще заниматься психологией ухода за больными, решением психологических проблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей и сестер немало настоящих мастеров своего дела. Эти виртуозы обладают замечательными способностями и практическими навыками, которые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следует поступить в том или ином случае. Можно было бы привести целый ряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной практики недостаточно. Целесообразно сформулировать и логически обосновать те положения, которыми медицинский персонал должен руководствоваться в своей повседневной деятельности. Даже те специалисты, которые располагают незаурядными способностями и прекрасной интуицией, могут углубить свою деятельность, сделать ее более эффективной, усвоив основные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство и совершенство профессиональной техники не бывают врожденными. Все мы постоянно подвержены опасности допустить ошибку. Поэтому и необходим психологический подход в этих тонких материях.
   Любая болезнь оказывает влияние на человека в целом. Сердце, печень или ухо заболевают не отдельно, в патологическом процессе принимает участие весь организм. Каждый из нас по своему опыту знает, что самое банальное простудное заболевание, небольшая ранка на пальце или удаление зуба могут серьезно повлиять на самочувствие, заставляя уделять состоянию своего здоровья повышенное внимание. Даже при таких (вроде бы несерьезных) заболеваниях у самых дисциплинированных людей появляются опасения и тревога, они не могут выполнять свои привычные трудовые обязанности, у них всплывают воспоминания о своих прежних болезнях, портится настроение. Весьма остроумна несколько перефразированная для нашего случая мудрость: «Скажи мне, какой ты, когда болеешь, и я скажу, кто ты». Конечно, наряду с этими факторами основное значение имеет само заболевание, патологический процесс, его распространение, протяженность и т. п. Болезнь и связанные с ней чувства, впечатления и реакции неотделимы друг от друга. Важно и третье слагаемое, которое носит социально-психологический характер, – это связи больного человека с другими людьми, с коллективом и их взаимовлияние. Все описанное выше обобщают под термином «поведение во время болезни». В благоприятных случаях больной в результате разъяснений врача старается принять к сведению симптомы заболевания и сам его факт, приспособиться к создавшейся ситуации. Это приводит к улучшению контакта с лечащим персоналом, реальнее становятся и шансы на выздоровление. В других же случаях, если человек не знает, чем он болен или что он болен вообще, возникают различные патологические реакции, больной плохо приспосабливается или вообще не способен приспособиться к сложившейся ситуации. Он в принципе не идет к врачу или обращается к нему за помощью, когда уже поздно. Возникают различные осложнения, которые затрудняют восстановление здоровья и возвращение к труду. Именно поэтому так важно узнать больного и понять его, понять, что происходит в душе страдающего человека. Это может способствовать лучшему приспособлению его к новой ситуации, успешному лечению и выздоровлению.

ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЕЗНИ: БОЛЕЗНЬ КАК КРИЗИСНАЯ СИТУАЦИЯ

   Человеку на протяжении всей жизни угрожает много различных заболеваний, которые могут быть легкими и тяжелыми, кратковременными и длительными. Преходящие заболевания у здорового человека обычно протекают без особых последствий. Но если речь идет о тяжелом заболевании, приковывающем больного к постели, то такое заболевание заставляет на долгое время отказаться от привычного хода жизни, а при попадании в больницу – и от привычной среды. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться как кризис. Индивидуум реагирует на необычную для него нагрузку, которую представляет собой заболевание, путем активирования той способности к приспособлению, которой он располагает. Если же эти защитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патологические реакции личности, в том числе психотические и невротические.
   Значительной нагрузкой для больного в случае его попадания в больницу является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, ребенок от матери или родителей, постоянная связь с которыми обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет без них идти работа. Им очень не хватает деятельности, составляющей цель их жизни.
   Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При заболевании же спокойная семейная жизнь, удовлетворение от добросовестно выполняемой работы подвергаются опасности.
   Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучительное беспокойство, страх и тревогу.
   Как мы видели, наиболее частыми осложнениями, сопровождающими те или иные заболевания, являются тревога, страх и депрессивные состояния. Однако со всем этим можно бороться, все эти явления можно предупредить, если стремиться в ходе лечебной деятельности понять больного, лечить при любой болезни не болезнь, а страдающего человека.

СЕСТРА У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

   С развитием медицинской науки постоянно развивается и растет роль сестры, значение ее деятельности. В наши дни для ухода за больным она должна обладать все более сложными медицинскими, естественно-научными и техническими познаниями и навыками. В то же время задачи, возложенные на сестру, чрезвычайно многосторонни. Согласно статистическим данным, для выполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятий с больными, бесед с ними остается очень мало времени. Преобразования в сфере обучения и подготовки сестер также направлены на то, чтобы организация их деятельности проводилась на более высоком уровне, чтобы они получали более высокие знания.
   Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, автоматическое выполнение сестрами своих обязанностей. Работа сестер в таких случаях ограничивается дачей лекарств, измерением температуры, выполнением инъекций и т. д. Очень даже возможно, что все это осуществляется прекрасно, только сам больной во всем этом отсутствует, о нем забыли. Эта обезличка в работе с живыми людьми – самая серьезная опасность, препятствующая созданию действенного контакта между сестрой и больным. Естественно, что в таких случаях отношения между сестрой и больным становятся самыми официальными, формальными и, конечно, очень холодными. Собственно говоря, с больным делают все, что необходимо, но как раз при такой бездушной работе отмечается больше жалоб, столкновений и напряженности, которые являются результатом неблагоприятного психологического воздействия на больных.
   С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой и больным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчеркивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее работа, ее отношение к больному действуют постоянно, поэтому психология этой деятельности и представляет одну из основных проблем всего комплекса работы с больными, на чем следует остановиться особо.
   Из каких нитей создается связь с больным? Рано или поздно больной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодолеть болезнь, вернуть здоровье и равновесие неразрывно связано у него с людьми, которые призваны помочь ему в этом, которые лечат его, – врачи, сестры. Таким образом, сама ситуация, когда жизни угрожает опасность, является условием, способствующим формированию тесной связи, должного контакта между больным и лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача, сестры, занятий с больным создаются различные эмоциональные связи, возникновению которых способствует и сама среда лечебного учреждения. Подготовка больного, советы, направление его поведения и действий во время болезни оказывают нужную помощь. Связь между сестрой и больным является основной составной частью тех связей, которые необходимы в любом лечащем коллективе. Основная деятельность по излечению проводится в рамках связи между больным и врачом. Это оказывает свое воздействие и на работу сестры. Если между врачом и больным создан хороший контакт, то и работа сестры становится гораздо легче. Естественно, для этого необходимо, чтобы сотрудничество врача и сестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии. Если атмосфера в лечебном учреждении здоровая, больные действительно чувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающие для них, становятся близкими им.
   Несмотря на недостатки, на рутинность работы по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные профессиональные знания и навыки в этой области. О психологии общения с больными, работе с ними можно говорить, только предполагая глубокие профессиональные знания и навыки сестры, касающиеся физического ухода за больными. Это основа контакта с больными, поскольку физический уход за ними служит наиболее существенной нитью, связывающей их с сестрами. Добросовестная работа сестры на должном профессиональном уровне не только повышает уверенность больного в выздоровлении, но и объективно содействует этому выздоровлению. На практике просто невозможно провести резкую грань между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой работы. Метод, посредством которого сестра удовлетворяет физические потребности больного, т. е. стиль ее работы, – мостик к благоприятному психологическому воздействию, к эффективному излечению.
   Забота и внимание жизненно важны и физически, и психически, эти две сферы воздействия неразделимы. Физически (или психически) больной человек, стремясь освободиться от болезни и выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, особенно остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность их часто выражается в повышенной чувствительности и обидчивости больных. Помощь, оказываемая больному сестрой, ее любовь и забота проявляются не только в делах, но и в словах. Кроме конкретных факторов работы сестры, о многом говорит и сам стиль этой работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как поправляет постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, оно может быть произнесено по-разному, и уже на основе того, каков тон обращения к больному, он может судить о том, чего ему в данном случае следует ожидать от сестры, в какой мере проявляются ее забота и внимание. Нежность, ласка, терпение и вежливость – вот неотъемлемые элементы хорошего стиля работы сестры. В работе сестры очень часто «как» бывает гораздо важнее, чем «что».
   Необходимо особо остановиться и на допустимой мере контакта между сестрой и больным. Методы и формы проявления заботы и внимания зависят от сестры, больного и ситуации, в которой проводится уход за больным. Очевидно, что любовь и забота сестры проявляются по-разному, если больной – десятилетний ребенок, сорокалетний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя женщина.
   Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживаниям, вызывать у них сексуальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а поэтому необходим постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, за его реакциями на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать, чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, а когда, наоборот, приблизиться к нему, она должна уметь устранить возникшее недоразумение, при необходимости даже обратившись за помощью к врачу. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, замечаний, свидетельствующих о внимании, благодаря ее доброй улыбке. В других случаях достаточно поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб, взять больного за руку, когда он чего-то боится.
   Все эти действия по уходу за больным одновременно служат и проявлениями внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и постоянно контролируя себя, она работает хорошо и ей не грозит опасность быть неправильно понятой. Но если, пусть даже не по ее вине, такое случится, она должна сделать из этого выводы, которые послужат развитию ее умения подойти к больному, помогут познать себя и своих больных, научат лучше разбираться в них.
   Очень важными факторами являются доверие больных к медперсоналу и вера в свое выздоровление. Если больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности, знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья, и может спокойно отдыхать безо всякой напряженности. Но если у него возникают сомнения в отношении лечащего персонала, то эти сомнения находят выход в капризности и повышенной требовательности. Неудовлетворение просьб больного, запаздывание сестры, заставляющей себя ждать, – все это усугубляет у больного чувство беспомощности и зависимости.
   Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие больных. На нее всегда можно рассчитывать. Она всегда должна быть там, где в ней имеется наибольшая потребность, но она никогда не должна излишне тяготить больных своим присутствием.
   Усиливает доверие и умение хранить тайны больных. Часто сестры не обладают таким умением, разбалтывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелобольных, тем самым вызывая страх и беспокойство.
   Сплетни, фамильярность, дурной тон в обращении и разговоре очень мешают созданию нормальных отношений между сестрой и больным, установлению контакта между ними в ходе лечебной деятельности.
   Не менее существенно и проявление уважения к больному, что начинается уже с формы обращения к нему. Определенный вред наносит подход к больным (пусть даже только в официальных беседах медицинского персонала между собой) как к медицинским случаям («тот 22-летний с аппендицитом» и т. п.). Никогда нельзя забывать о конкретном человеке, к которому обращаешься, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен постоянно помнить обо всем этом. Должным образом обращаясь к больному, мы можем дать почувствовать ему, что действительно уважаем его и ценим.
   Наиболее важной задачей в связи с этим являются способность и необходимость понять больного. Прежде всего это касается его запросов и потребностей в связи с уходом. Очевидно, что ситуация в случае молодого больного с переломом кости будет совсем иной, чем в случае ослабленного болезнью пожилого человека. При наличии должного опыта сестра всегда сумеет распознать, кому, когда и насколько необходима помощь (например, при вставании с постели, питании и пр.). Есть, однако, как проблемные больные, так и проблемные ситуации, более того – спорны и формы поведения, обязательные в таких ситуациях для лечащего персонала. Чрезмерная строгость («это вы должны уже уметь», «не настолько вы слабы»), иногда доходящая до полного равнодушия, точно так же вредна, как и чрезмерное внимание, которое усиливает несамостоятельность, зависимость больного от окружения, тем самым провоцируя регрессию его личности. В деятельности по уходу за больным неминуемо встает вопрос о том, что означает заболевание для самого больного, как он на него реагирует, что стимулирует его к должному поведению в отношении болезни, что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если будем ясно видеть его страхи, сомнения, надежды и доверие к нам. Очень полезно изучить особенности личности больного, знать его личностные данные, чем он занимается. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития больного, каково его образование. Вполне естественно, что подход к каждому больному должен быть сугубо индивидуальным, учитывающим особенности именно этого человека.
   Однако приближение к больным на основе их умственного развития, их индивидуальных особенностей само по себе недостаточно. Очень многие исследователи подчеркивают роль сочувствия в работе с больными, способности «вжиться» в их страдания, как можно полнее разделить их.
   Все сказанное и составляет основу, на которой должны строиться отношения между сестрой и больным. В работе с больными, порученными заботам сестер, все это необходимо прежде всего. С больным, который чувствует себя потерянным, чужим в стенах такой привычной нам больницы (или поликлиники), нужно установить контакт. Этому могут способствовать и формы привычной повседневной деятельности, такие как взаимное знакомство с соседями по палате, упоминание о возможных общих знакомых, сообщение необходимых сведений о больнице, немедленный отклик на запросы больного, их учет и т. п. Важнейшим методом установления такого контакта с больным является умение выслушать его. В работе сестры это не менее важно, чем в работе врача. Если, согласно известной пословице, молчание – золото, то умение слушать можно сравнить только с бриллиантом чистой воды. Овладеть искусством слушать – чрезвычайно важно и ценно. Сестра должна научиться слушать с интересом и соответствующим образом реагировать на услышанное. В таких случаях помогает даже то, как сидит сестра во время разговора, насколько естественно она себя ведет. Играют роль и умело и вовремя заданные вопросы, и одобрительный кивок головой, и продолжение незаконченных предложений, а в нужный момент – обращение к проблемам, которые больного интересуют. Все это помогает познать внутренний мир больного, помочь ослаблению его напряженности. Больной изливает душу, и это приносит ему облегчение. В такой ситуации вряд ли можно избежать беседы с больным, тем более что сам больной проявляет активный интерес к характеру своего заболевания. Отсюда, однако, сразу же вытекает первое затруднение. Больной может спросить о своей болезни в самых разных формах. Например: «Почему я должен принимать это лекарство?», или «До каких пор будет продолжаться эта боль?», или «Что будет, если..?». Сестра, имеющая достаточный опыт, знает, как нужно встречать такие вопросы, как ответить на них встречным вопросом, а главное – в какой мере удовлетворить любопытство больного, знает, когда направить его с вопросами к врачу Гораздо больше трудностей обычно вызывает обсуждение личных дел и проблем. Больные часто за несколько минут успевают рассказать про всю свою жизнь, подкрепив рассказ фотографиями детей и внуков. Таких же откровений и сообщений они ждут от сестры. Телефонные звонки, разговоры личного характера и т. п. – все это пробуждает еще большее любопытство к личной жизни сестры. И, несмотря на все это, следует помнить, что семейные дела сестры не относятся к сфере ухода за больным. Сестра должна выслушивать любые рассказы и сообщения больных, но ее личные проблемы лишь мешают их выздоровлению и созданию нормальных контактов. Однако поведение сестер, направленное на избежание ненужных вопросов, не должно быть резким, отталкивающим. Беседы на невинные обыденные темы допустимы. Так, например, сестра, возвратившись из отпуска, спокойно может рассказать о любимом городе и своих впечатлениях, что только улучшит самочувствие больного.
   Большую роль с точки зрения создания контактов с больными играет и учет всех оттенков поведения, всех проявлений и сообщений больного. Наряду с самим содержанием беседы большое значение имеют тон и мелодика речи, ударения, жесты, мимика и др. Известно, что коммуникация между людьми многослойна, динамика ее основана на огромном количестве различных чувств и впечатлений. Невидимая эмоциональная связь существует и между сестрой и больным, поэтому выявить ее и проследить за ее изменениями весьма ценно. Часто больные читают по нашим улыбкам, выражению лица, голосу. Естественно, и мы многое воспринимаем от них.
   Контакт сестры с больным нельзя воспринимать как некую неизменную постоянную. Это процесс, изменяющийся прежде всего во времени, процесс, на который могут влиять различные факторы, который и формироваться, и складываться может по-разному. Именно в его лабильности и скрывается возможность вмешиваться в его ход, изменять его течение в благоприятном направлении.
   В рамках контакта между сестрой и больным, кроме личности больного и эмоциональных нитей, связывающих его с сестрой, следует уделить особое внимание и личности сестры. В повседневной практике можно встретить много отличных сестер, обладающих прекрасными данными и профессиональными навыками. Однако каждой сестре необходимо разобраться в себе, чтобы понять, как в ходе своей работы она воздействует на больных. Каждая сестра должна пройти долгий и нелегкий путь самопознания и самовоспитания. В формировании индивидуального стиля работы большую помощь могут оказать групповые собеседования, обсуждение проблем, замечания более опытных сестер или врача. Любая работа формирует не только профессиональные знания, но и личность в целом. Необходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работы с больными стали составной частью личностных особенностей сестер, а не оставались лишь теоретическими, отвлеченными сведениями и знаниями. Хорошая сестра испытывает постоянную необходимость и потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности.

Раздел 2
Введение в специальность

ЮРИДИЧЕСКАЯ БАЗА

   Медицинская сестра – лицо среднего медицинского персонала, помощник врача в лечебно-профилактических учреждениях и детских дошкольных учреждениях. На должность медицинской сестры лечебно-профилактического учреждения назначают лиц, окончивших медицинские училища со сроком обучения не менее 2 лет и получивших свидетельство о присвоении им звания медицинской сестры. В своей работе медицинская сестра обязана выполнять предписания и указания врачей, под руководством которых она работает. В больницах, во внебольничных лечебно-профилактических учреждениях и на дому медицинская сестра имеет право на выполнение следующих манипуляций:
   1) производство подкожных и внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний;
   2) накладывание кровоостанавливающего жгута;
   3) аутогемотерапия;
   4) подготовка всех разведений туберкулина для туберкулино-диагностики;
   5) измерение артериального давления;
   6) втирание лекарственных веществ;
   7) постановка горчичников, пиявок, банок;
   8) смазывание глотки;
   9) мазки из зева и половых органов;
   10) постановка компрессов;
   11) промывание ушей (серные пробки);
   12) клизмы всех видов (очистительные, сифонные, питательные, капельные);
   13) введение газоотводной трубки;
   14) зондирование и промывание желудка;
   15) катетеризация мочевого пузыря мягким резиновым катетером;
   16) промывание мочевого пузыря;
   17) спринцевание влагалища;
   18) оказание первой помощи при травмах, отравлениях, отморожениях, ожогах и т. д.;
   19) искусственное дыхание;
   20) проведение закрытого массажа сердца;
   21) физиотерапевтические процедуры.
//-- Основные регламентирующие документы --//
   1. Конституция РФ статья 41 «Право на охрану здоровья и медицинскую помощь».
   2. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
   3. Федеральный закон от 9 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
   4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
   5. Этический кодекс медицинской сестры России разработан по заказу Ассоциации медсестер России, Санкт-Петербург, 1997 г.
   6. Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 г.».
   7. Приказ Минздрава СССР от 23 марта 1976 г. № 288 «Об утверждении Инструкции о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений».
   8. Приказ Минздрава СССР от 23 сентября 1981 г. № 1000 «О мерах по усовершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений».
   9. Приказ Минздрава СССР от 19 января 1983 г. № 60 «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах».
   10. Приказ Минздрава СССР от 10 июня 1985 г. № 770 «О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
   11. Приказ Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».
   12. Приказ Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
   13. Приказ Минздрава СССР от 16 августа 1989 г. № 475 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране».
   14. Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1998 г. № 342 «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом».
   15. Приказ Минздрава РФ от 20.11.2002 г. № 350 «О совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации».
   16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
   17. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2004 г. № 328 «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан».
   18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 июля 2005 г. № 487 «Об утверждении порядка организации первичной медико-социальной помощи».
   19. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21 июня 2006 г. № 490 «Об организации деятельности медицинской сестры участковой».
//-- Положение о медицинской сестре --//
   1. Общие положения
   1.1. На должность медицинской сестры лечебно-профилактического учреждения назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» в соответствии с действующими правилами допуска к медицинской деятельности.
   1.2. Назначение и освобождение медицинской сестры осуществляется руководителем лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.
   1.3. Медицинская сестра непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре. В ее подчинении находится младшая медицинская сестра по уходу (санитарка).
   1.4. В своей работе медицинская сестра руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, отделении, должностной инструкцией, настоящим положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц.
   2. Обязанности медицинской сестры
   Основной задачей медицинской сестры является оказание квалифицированной сестринской помощи пациенту и его семье, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, уход и неотложную доврачебную медицинскую помощь в период болезни и реабилитации.
   В соответствии с основной задачей медицинская сестра обязана:
   2.1. Рационально организовать свой труд в отделении и кабинете лечебно-профилактического учреждения.
   2.2. Осуществлять прием вновь поступающих пациентов, знакомить их с правилами внутреннего распорядка и назначенного режима в отделении, контролировать их выполнение.
   2.3. Хранить медицинскую тайну.
   2.4. Осуществлять все этапы сестринского процесса при уходе за пациентами.
   2.5. Обеспечить инфекционную безопасность.
   2.6. Обеспечить безопасную среду для пациента в стационаре.
   2.7. Проводить обучение по организации безопасной среды и ухода за пациентами на дому.
   2.8. Своевременно и качественно выполнять документированные профилактические и лечебно-диагностические манипуляции и процедуры, назначенные врачом.
   2.9. Ассистировать при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях.
   2.10. Обеспечить правильное хранение и учет лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами.
   2.11. Проводить качественную и своевременную подготовку пациентов к обходу врача и различного вида исследованиям, процедурам, операциям.
   2.12. Взаимодействовать с коллегами и сотрудниками других служб в интересах пациента.
   2.13. Производить простейшие лабораторные исследования экспресс-методами.
   2.14. Вести установленную Министерством здравоохранения РФ медицинскую учетно-отчетную документацию.
   2.15. Оказывать неотложную доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях и различных видах катастроф с последующим вызовом врача к пациенту или направлением его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.
   2.16. При распознавании патологического состояния у пациента немедленно вызвать врача или транспортировать (при его транспортабельности) во врачебный стационар.
   2.17. Сообщать врачу или заведующему, а в их отсутствие дежурному врачу о всех обнаруженных изменениях в состоянии здоровья пациентов и осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций, или о случаях нарушения правил внутреннего распорядка.
   2.18. Контролировать работу младшей медицинской сестры по уходу и (или) санитарки.
   2.19. Систематически повышать свою профессиональную квалификацию.
   2.20. Нести ответственность за качество и безопасность предоставленного ею ухода и профессиональную деятельность.
   3. Медицинская сестра имеет право:
   3.1. Получать информацию, необходимую для четкого выполнения своих профессиональных обязанностей.
   3.2. Вносить предложения по совершенствованию работы медицинской сестры.
   3.3. Требовать от старшей медицинской сестры отделения обеспечения поста оборудованием, оснащением, инструментарием, предметами ухода и т. д., необходимых для качественного выполнения ухода, оказания сестринской помощи, обеспечения инфекционной безопасности пациента и персонала согласно стандартам.
   3.4. Проходить обучение на курсах повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет.
   3.5. Проходить аттестацию (переаттестацию) с целью присвоения квалификационных категорий.
   3.6. В присутствии врача и под его контролем производить переливание крови и назначенную врачом инфузионную терапию.
   3.7. Вводить лекарственные препараты при анафилактическом шоке больным по жизненным показаниям (при невозможности своевременного прибытия врача к пациенту) в соответствии с установленным стандартом.
   3.8. Отказаться выполнять назначения и указания, несущие опасность здоровью и жизни пациента, и обжаловать их в вышестоящей инстанции.
   3.9. Участвовать в работе Совета сестер лечебно-профилактического учреждения.
   3.10. Принимать участие в работе ассоциаций медицинских сестер, общественных организаций, объединений.
//-- Квалификационная характеристика медицинской сестры --//
   Деятельность медицинской сестры направлена на оказание квалифицированной сестринской помощи пациентам и членам их семьи, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, уход в период болезни и реабилитации.
   1. Медицинская сестра должна знать:
   1) философию сестринского дела, понимать его сущность и социальную значимость;
   2) четко знать границы своих полномочий и своей ответственности;
   3) нравственно-этические и правовые нормы, регулирующие отношения человека к человеку, обществу, окружающей природной среде, сфере профессиональной деятельности;
   4) функции, правила и средства общения, методы обучения и консультирования взрослых;
   5) основные закономерности развития и жизнедеятельности человека в разные возрастные периоды, сущность физиологических и патологических процессов, происходящих в организме, их влияние на образ жизни;
   6) анатомо-физиологические и психологические особенности, универсальные потребности человека в разные возрастные периоды;
   7) систему организации медицинской помощи и принципы бюджетно-страховой медицины в России;
   8) структуру медицинских учреждений, функциональные обязанности, принципы организации и оплаты труда медицинского персонала, сертификации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи;
   9) основы здорового образа жизни, формы и методы санитарно-просветительской работы;
   10) теорию и модели сестринского дела, этапы сестринского процесса;
   11) причины, клинические проявления, принципы лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваниях человека, сестринский процесс при них;
   12) виды, формы и методы реабилитации;
   13) клинические проявления неотложных состояний и принципы оказания доврачебной медицинской помощи;
   14) основные способы защиты населения при различных видах катастроф.
   2. Медицинская сестра должна уметь:
   1) обеспечить высокий уровень профессионального общения;
   2) подготовить рабочее место, рационально организовать свой труд в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ);
   3) планировать работу и анализировать показатели, свидетельствующие о результативности собственной деятельности;
   4) обеспечить безопасную среду для пациента и персонала;
   5) обеспечить инфекционную безопасность пациента и персонала (соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима);
   6) выполнять стандартизированные сестринские технологии (профилактические, лечебные и диагностические манипуляции и мероприятия);
   7) осуществлять все этапы сестринского процесса в период повседневной жизнедеятельности, болезни и реабилитации пациента;
   8) осуществлять сестринское консультирование и обучение пациента и (или) его семьи;
   9) оказывать больным и пострадавшим неотложную доврачебную медицинскую помощь при травмах, отравлениях, острых состояниях и в очагах катастроф в соответствии с государственными стандартами;
   10) вести учет и анализ демографической и социальной структуры населения на участке, осуществлять медико-социальный патронаж;
   11) осуществлять пропаганду здорового образа жизни и вести санитарно-просветительскую работу;
   12) оформлять учетно-отчетную медицинскую документацию;
   13) координировать свою профессиональную и общественную деятельность с работой других сотрудников и коллективов в интересах пациента;
   14) соблюдать технику безопасности и меры по охране здоровья персонала;
   15) самостоятельно получать дополнительные знания и умения в области профессиональной деятельности.
//-- Моральные и профессиональные качества медицинской сестры --//
   Роль медицинской сестры в процессе лечения пациента, особенно в стационаре, трудно переоценить. Выполнение назначений врача, уход за тяжелобольными, проведение многих, иногда довольно сложных, манипуляций – все это является прямой обязанностью среднего медицинского персонала. Медицинская сестра также участвует в обследовании пациента, подготовке его к различным оперативным вмешательствам, работает в операционной в качестве анестезиста или операционной сестры, наблюдает за пациентом в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Все это предъявляет высокие требования не только к знаниям и практическим навыкам медицинской сестры, но и к ее моральному облику, умению вести себя в коллективе, при общении с пациентами и их родственниками.
   Всегда и при всех обстоятельствах необходимо помнить, что человек обращается к медицинским работникам за помощью в связи с тем, что с ним случилась беда, иногда очень серьезная, способная повлечь за собой утрату здоровья, трудоспособности, а подчас и угрожающая жизни. Только при полном сочувствии пациенту, при понимании его положения возможен настоящий контакт между ним и медицинским персоналом, что так необходимо для успешного лечения. Чуткость, моральная поддержка, душевная теплота нужны пациенту не меньше, а может быть и больше, чем лекарственные препараты. Недаром в недалеком прошлом медицинских сестер называли «сестрами милосердия»: это отражало не только профессиональную, но и моральную сторону их работы. Равнодушных, неуравновешенных людей, не способных к сочувствию страдающему человеку, нельзя допускать к работе в медицинских учреждениях. При общении с пациентом, выполнении манипуляций, зачастую неприятных и болезненных, медицинская сестра должна отвлечь пациента от тяжелых мыслей, внушить ему бодрость и веру в выздоровление.
   Часто пациенты спрашивают медицинских сестер о своем диагнозе и прогнозе. Ни в коем случае нельзя сообщать пациенту о наличии у него неизлечимого заболевания, особенно злокачественной опухоли. Что касается прогноза, то всегда надо высказывать твердую уверенность в благоприятном исходе. Все сведения, которые медицинская сестра дает пациенту, должны быть согласованы с врачом.
   Каждый пациент имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
   Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме ему и членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом. Пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультацию по ней у других специалистов.
   Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе его заболевания и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, составляет врачебную тайну. Пациенту должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
   Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.
   Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается:
   1) в целях обследования и лечения пациента неспособного из-за своего состояния выразить свою волю;
   2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний;
   3) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью пациента причинен в результате противоправных действий.
   За разглашение врачебной тайны, с учетом причиненного ущерба пациенту, медработники несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
   Нередко пациенты вступают в разговор с младшим персоналом, получая от него ненужную информацию. Вот почему медсестра должна пресекать подобные беседы и в то же время постоянно воспитывать обслуживающий персонал на принципах медицинской этики и деонтологии. Пациента надо всемерно оберегать от психической травмы, которая может ухудшить его состояние, а в некоторых случаях привести к отказу от лечения. В некоторых случаях пациенты, как правило, не находящиеся в тяжелом состоянии, проявляют недисциплинированность, нарушают лечебный режим, курят в палатах, употребляют спиртные напитки. В таких случаях медицинская сестра должна решительно пресекать нарушения дисциплины, проявлять строгость, но не грубость. Иногда достаточно объяснить пациенту, что его поведение приносит вред не только ему, но и другим пациентам. Обо всех случаях неправильного поведения пациента необходимо сообщить врачу.
   Медицинская сестра обязана всегда быть выдержанной, приветливой, способствовать созданию нормальной рабочей атмосферы в лечебном учреждении. Если даже она чем-то расстроена или встревожена, пациенты не должны замечать этого. Ничто не должно отражаться на ее работе, на ее тоне в разговорах с коллегами и пациентами. Нежелательны также чрезмерная сухость и официальность, но недопустимы и легкомысленные шутки, а тем более фамильярность в отношениях с пациентами. Поведение медицинской сестры должно внушать уважение к ней, создавать уверенность, что она все знает, все умеет и что ей можно смело доверить свое здоровье и жизнь.
   Медицинская сестра должна неукоснительно выполнять указание врача и точно соблюдать не только дозировку лекарства и длительность процедур, но и их последовательность. Назначая время или периодичность введения препаратов, врач учитывает длительность их действия, возможность сочетания с другими лекарствами. Поэтому небрежность или ошибка могут оказаться чрезвычайно опасными для пациента и привести к необратимым последствиям.
   Современные лечебные учреждения оснащены новой диагностической и лечебной аппаратурой. Медицинские сестры должны не только знать, для чего служит тот или иной прибор, но и уметь им пользоваться, особенно если он установлен в палате. При выполнении сложных манипуляций медицинская сестра, если она не чувствует себя достаточно подготовленной для этого или сомневается в чем-то, не должна стесняться просить помощи и совета у более опытных коллег. Точно так же медицинская сестра, хорошо владеющая техникой, той или иной манипуляцией, обязана помогать осваивать эту технику своим менее опытным товарищам. Самоуверенность, зазнайство и высокомерие недопустимы, когда речь идет о здоровье и жизни человека. Обязательным качеством медицинской сестры должно быть стремление к постоянному повышению своей квалификации, углублению знаний, приобретению новых навыков. Этому должна способствовать общая атмосфера лечебного учреждения, играющая важную роль в формировании высококвалифицированного и ответственного работника, выработке у него высоких моральных качеств, гуманизма и умения всем своим поведением способствовать возвращению здоровья и трудоспособности больному человеку.
   Каждая сестра должна пройти долгий путь самопознания и самовоспитания, чтобы тщательно познать самое себя, особенности своей личности, чтобы знать, каков стиль ее работы и как воздействует она на пациентов. Грамотная сестра испытывает постоянную потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности.
//-- Гигиена процедурной медсестры и требования к ее внешнему виду --//
   Процедурная медицинская сестра должна быть образцом чистоты и аккуратности. Она должна постоянно следить за чистотой тела, не реже одного раза в неделю, а при чрезмерной потливости чаще принимать гигиеническую ванну, тщательно следить за руками и мыть их перед едой и после посещения туалета, до и после каждой медицинской манипуляции. Ногти должны быть коротко острижены и не окрашены. При наличии сухости кожи после мытья кожу рук смазывают кремом для рук или любым маслом. Можно приготовить смесь глицерина (3/4) с нашатырным спиртом (1/4). Очень важна опрятность одежды с учетом установленной формы. Придя на работу, она переодевается в чистый, выглаженный халат или брючный костюм, который должен соответствовать деловой обстановке. Уличную обувь меняет на туфли, не производящие шума при ходьбе и хорошо поддающиеся обеззараживанию. Перед входом в процедурный кабинет надевает накрахмаленную шапочку и маску. Волосы аккуратно собраны под шапочку. Макияж должен быть умеренный, украшения скромные. Кольца, браслеты перед началом работы снимаются. От медицинской сестры не должны исходить запахи духов, табака, лука, чеснока, рыбы (у некоторых пациентов наблюдаются аллергические реакции на запахи). Аккуратная, подтянутая медицинская сестра вызывает доверие пациента, и в ее присутствии он чувствует себя спокойнее и увереннее.
   Для предупреждения внутрибольничной инфекции медицинская сестра обязана:
   1) раздельно хранить верхнюю одежду и спецодежду;
   2) не выходить в спецодежде за пределы территории больницы;
   3) не носить спецодежду в неслужебное время.
   Медицинская сестра обязана знать и помнить номера телефонов.
   ЗВОНИТЬ:
   01 – при пожаре;
   02 – милиция;
   03 – скорая помощь;
   04 – горгаз.
   В вечернее время о всех чрезвычайных происшествиях звонить ответственному дежурному врачу по больнице, знать по какому телефону он находится.
   Ключи от пожарных лестниц должны находиться в определенном месте на посту у медицинской сестры. Проход на лестницу должен быть свободен.
   Должна знать телефоны:
   1) дежурного врача приемного отделения;
   2) заведующего отделением (дом. телефон);
   3) старшей медсестры отделения (дом. телефон).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

//-- Основные функциональные обязанности --//
   Каждая медицинская сестра должна уметь обеспечить перевозку и переноску тяжелобольных. В необходимых случаях – организовать их транспортировку.
   Каждая медицинская сестра должна быть образцом чистоты и опрятности, заботливо и чутко относиться к больным, поддерживая и укрепляя их моральное состояние. Она обязана выполнять все указания врача и назначенные им медицинские манипуляции.
   Исходя из местных условий, главный врач больницы (поликлиники) вправе дополнить круг служебных обязанностей медицинской сестры функциями, не перечисленными выше, если для выполнения их достаточно среднего медицинского образования.
   Медицинская сестра диспансера
   Диспансер – лечебно-профилактическое учреждение амбулаторного типа, где на учете находятся больные: туберкулезом, венерическими, онкологическими, эндокринными заболеваниями. Здесь не только предупреждают и лечат эти болезни, но и осуществляют систематическую активную диспансеризацию больных.
   Медицинская сестра любого диспансера содержит в порядке документацию на каждого больного, ведет строгий учет больных, следит за своевременным проведением профилактических мероприятий, осуществляет патронаж больных на дому, вызывает их на прием к врачу, дает направление на различные исследования. Кроме лечебной, медицинская сестра проводит и санитарно-просветительскую работу, в том числе и на дому у больных.
   Операционная медицинская сестра
   К каждой операции операционная сестра готовит перевязочные материалы, хирургические инструменты, другие предметы, проверяет подготовку больного к наркозу и операции. Она участвует в хирургических операциях.
   Операционная сестра оказывает помощь врачам при лечебных манипуляциях; выполняет простейшие перевязки, накладывает бинтовые, косыночные, шинные и другие повязки; проводит подготовку к наложению гипсовых повязок.
   Операционная сестра обеспечивает стерильность всех употребляемых при операциях материалов, инструментов, растворов, белья и т. д.
   Палатная медицинская сестра
   Палатная медсестра осуществляет уход за больными и наблюдение за санитарным содержанием закрепленных за нею палат. Она обеспечивает запись и точное выполнение назначений лечащего врача. Присутствует при обходе больных ординатором или дежурным врачом, сообщает им сведения о состоянии здоровья больных, получает от них дальнейшие указания по уходу за больными. В ее обязанности входит плановая термометрия утром и вечером, подсчет пульса и дыхания, измерение суточного количества мочи и мокроты, занесение всех этих данных в историю болезни и (или) температурный лист.
   Палатная медицинская сестра наблюдает за чистотой, тишиной и порядком в палатах. Контролирует и требует от больных соблюдения правил личной гигиены (уход за кожей, полостью рта, волосами, ногтями). Она заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода, наблюдает за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья. Она оказывает помощь ослабленным больным при умывании, кормлении, питье, промывает глаза, рот, уши, предупреждает образование пролежней.
   Палатная медицинская сестра собирает материал для анализов (моча, кал, мокрота, слизь и др.), передает их в лабораторию, своевременно получает результаты исследований и подклеивает их в историю болезни.
   Она контролирует выполнение больными, младшим медицинским персоналом и посетителями правил внутреннего распорядка больницы, следит за содержанием медицинского и хозяйственного инвентаря палат, шкафчиков для медикаментов, составляет требования на лекарства, перевязочные материалы и предметы ухода за больными. В ее обязанности входит также направление больных на различные исследования, внесение их результатов в истории болезни, составление порционных требований в соответствии с назначением врача.
   Палатная медицинская сестра принимает поступивших больных, проверяет качество проведенной в пропускнике санитарной обработки, помещает больных в соответствующую палату.
   Медицинская сестра поликлиники
   Поликлиническая медсестра оказывает помощь участковому врачу во время приема больных. Она осуществляет функции, не требующие врачебной компетенции: выполняет все письменные работы (кроме записи дневника в истории болезни), связанные с направлением больного для исследования и лечения в другие кабинеты, выдает очередной талон и прочую документацию; обеспечивает внеочередной прием больных с высокой температурой или иными угрожающими симптомами, оказывает необходимую в этих случаях первую помощь.
   До начала приема она обеспечивает чистоту помещения, полный набор инструментария, медикаментов, подбирает истории болезни больных, назначенных в данный день на прием. В ее обязанности входит контроль за своевременной явкой диспансерных больных, ведение учетно-статистической работы по диспансеризации (заполнение паспортной части различных учетных документов, выписка справок, направлений), исчисление показателей качества диспансеризации; санитарно-просветительская работа, обучение больных методам индивидуальной профилактики.
   Старшая медицинская сестра
   Старшую медицинскую сестру выбирает заведующий отделением из числа наиболее опытных медицинских сестер. Назначение утверждает главный врач. Она является руководителем и наставником персонала, составляет графики работы, ведает документацией отделения, обеспечивает отделение медикаментами, следит за питанием больных.
   Школьная медицинская сестра
   Школьная медсестра помогает врачу во время массовых осмотров детей и отмечает дату очередных профилактических прививок. Она следит за санитарным состоянием классов, туалетных комнат и пищеблока, снимает пробу со школьных завтраков, контролирует выполнение санитарных норм и правил работниками пищеблока, сообщает в санэпидстанцию об инфекционных заболеваниях в школе, проводит профилактические прививки, помогает врачу во время приема.

ПРИМЕРНЫЕ ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ПЕРСОНАЛА

//-- Должностная инструкция палатной медицинской сестры отделения --//
   I. Общая часть
   На должность палатной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению заведующего отделением в соответствии с действующим законодательством.
   Подчиняется непосредственно старшей медицинской сестре отделения.
   В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.
   2. Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача; в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу.
   3. Организует своевременное обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.
   4. Наблюдает за состоянием больного, физиологическими отправлениями, сном. О выявленных изменениях докладывает лечащему врачу.
   5. Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.
   6. Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, докладывает о состоянии больных, записывает назначенное лечение, следит за выполнением назначений.
   7. Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по мере надобности рот, глаза, уши и т. д.).
   8. Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.
   9. Проверяет передачи больных с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.
   10. Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы умерших для передачи в морг.
   11. Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.
   12. Контролирует выполнение больными и родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре.
   13. Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение им правил внутреннего трудового распорядка.
   14. Один раз в неделю производит взвешивание больных, отмечая вес больного в истории болезни. Всем поступившим больным производит измерение температуры тела 2 раза в день, записывает температуру в температурный лист.
   15. При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.
   16. По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т. д., записывает эти данные в историю болезни.
   17. Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижка волос и ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья, записывает смену белья в историю болезни.
   18. Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода.
   19. В случае изменений в состоянии больных, требующих срочных мер, ставит об этом в известность врача отделения, а в отсутствие врачей немедленно вызывает дежурного врача, оказывает экстренную доврачебную помощь.
   20. Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.
   21. Следит, чтобы выданные больным лекарства были приняты в ее присутствии.
   22. Повышает свою профессиональную квалификацию путем посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».
   23. Ведет необходимую учетную документацию.
   24. В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации. Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.
   III. Права
   Палатная медицинская сестра имеет право:
   1. В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь больным отделения.
   2. Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных курсах в установленном порядке.
   3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполнение.
   4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
//-- Должностная инструкция медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии --//
   I. Общая часть
   На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.
   Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии.
   В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Осуществляет уход и наблюдает за состоянием, физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
   2. Своевременно и точно выполняет назначения врача-реаниматолога, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу-реаниматологу.
   3. Осуществляет счет пульса, дыхания измеряет суточное количество мочи, мокроты и т. д., заносит эти данные в карту наблюдения.
   4. Немедленно сообщает лечащему врачу-реаниматологу о внезапном ухудшении состояния больного.
   5. Производит взятие крови из вены для биохимических исследований, доставляет ее в лабораторию.
   6. Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий.
   7. Сдает дежурство у постели больных.
   8. Подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.
   9. Повышает свою профессиональную квалификацию путем изучения медицинской литературы, посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».
   III. Права
   Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии имеет право:
   1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   2. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования квалификации в установленном порядке.
   3. Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
//-- Должностная инструкция операционной медицинской сестры --//
   I. Общая часть
   На должность операционной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку по работе в операционно-перевязочном блоке.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению главной медицинской сестры в соответствии с действующим законодательством.
   Непосредственно подчиняется старшей операционной медицинской сестре, в процессе подготовки и во время проведения операции – врачу-хирургу и его ассистентам, в период дежурства – дежурному врачу отделения.
   В своей работе руководствуется правилами и инструкциями по выполняемому разделу работы, распоряжениями и указаниями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Готовит операционную и участников к проведению операции.
   2. Следит за своевременной доставкой больного в операционную, правильной его укладкой на операционном столе и транспортировкой из операционной.
   3. Оказывает помощь участникам операции при ее проведении, обеспечивая участников необходимыми инструментами, материалами, аппаратурой.
   4. В ходе операции следит за своевременным возвращением инструментов и перевязочного материала.
   5. Следит за соблюдением правил асептики и антисептики всем персоналом, находящимся в операционной.
   6. По окончании операции собирает инструменты, пересчитывает их; производит соответствующую обработку инструментов.
   7. Подготавливает белье, перевязочный и шовный материал, одежду, маски, инструменты и аппараты к стерилизации; контролирует качество стерилизации.
   8. Следит за своевременным направлением на гистологическое и бактериологическое исследование материала, взятого во время операции от больного.
   9. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.
   10. Принимает и сдает дежурство по операционному блоку, проверяет наличие стерильного белья, материалов, растворов, инструментария и т. д., необходимых для дежурства, исправность аппаратуры, санитарное состояние операционной. После окончания дежурства ведет подсчет израсходованного и оставшегося операционного белья и материалов.
   III. Права
   Операционная медицинская сестра имеет право:
   1. Отдавать распоряжения санитарке операционного блока во время проведения операции.
   2. Проверять объем и качество выполненной санитарками работы.
   3. Контролировать соблюдение правил асептики и антисептики во время проведения операции.
   4. Вносить предложения старшей операционной сестре и заведующему отделением по вопросам улучшения организации своего труда.
   5. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   6. Принимать участие в работе совещаний, проводимых в больнице и отделении, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к ее компетенции.
   7. Повышать профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования или на рабочем месте в установленном порядке.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
//-- Должностная инструкция палатной медицинской сестры детского отделения --//
   I. Общая часть
   На должность палатной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством.
   Подчиняется непосредственно старшей медицинской сестре отделения. В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.
   2. Своевременно и точно выполняет назначения врача; отмечает выполнение всех назначений, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу.
   3. Наблюдает за состоянием больного, физиологическими отправлениями, сном. Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие – заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном изменении в состоянии, записывает назначенное лечение, обеспечивает уход за больными, следит за выполнением назначений.
   4. Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по мере надобности рот, глаза, уши и т. д.). В целях предупреждения аспирации молока кормит индивидуально каждого грудного ребенка.
   5. Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.
   6. Обучает матерей практическим навыкам ухода за ребенком.
   7. Проверяет передачи больным детям с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.
   8. Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы умерших для передачи в морг.
   9. Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.
   10. Контролирует выполнение больными и их родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре.
   11. Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение им правил внутреннего трудового распорядка.
   12. Один раз в месяц производит взвешивание больных, отмечая вес больного в истории болезни. Всем вновь поступившим больным производит измерение температуры тела 2 раза в день в первые три дня, а остальным больным – по назначению врача отделения; записывает температуру тела в температурный лист.
   13. При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом врачу, по его распоряжению изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.
   14. По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т. д., записывает эти данные в историю болезни.
   15. Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижка волос и ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья.
   16. Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода.
   17. Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.
   18. Следит, чтобы выданное больным лекарство было принято в ее присутствии.
   19. Повышает свою профессиональную квалификацию путем посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».
   20. Оказывает помощь другим медицинским сестрам. В случае производственной необходимости выполняет работу на том участке, где находит нужным администрация или дежурный врач (в своем или другом детском отделении).
   21. Ведет необходимую учетную документацию.
   22. В отсутствие сестры-хозяйки совместно с санитаркой отвечает за сохранность полученного белья для больных.
   23. В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации. Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.
   III. Права
   Палатная медицинская сестра имеет право:
   1. В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь больным отделения.
   2. Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных курсах в установленном порядке.
   3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполнение.
   4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   5. Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
//-- Должностная инструкция старшей медицинской сестры --//
   Организует труд среднего и младшего медицинского персонала и контролирует выполнение им своих обязанностей.
   Обеспечивает условия для нормальной работы врачей и общий порядок в отделении, контролирует наличие в кабинетах врачей необходимых медицинских бланков.
   Обеспечивает правильность расстановки кадров среднего и младшего медицинского персонала с прикреплением каждого из них к определенным объектам обслуживания и последующим утверждением заведующим отделением.
   Производит своевременное замещение медсестер и санитарок, не вышедших на работу, и осуществляет уход и наблюдение за больными.
   Обеспечивает систематическое пополнение отделения медицинским инструментарием, медикаментами, предметами ухода за больными, их распределение и контролирует их использование медицинским персоналом.
   Обеспечивает сохранность имущества и медицинского инвентаря в отделении и своевременный ремонт оборудования.
   Сопровождает врачей во время обхода, отмечая все назначенные изменения в лечении и уходе за больными.
   Контролирует своевременное и точное выполнение назначений врача медицинской сестрой процедурного кабинета и палатными медсестрами путем проведения регулярных обходов отделения и осуществляет своевременное обследование больных в диагностических кабинетах.
   Контролирует качество санитарной обработки всех вновь поступивших больных.
   Обеспечивает правильную организацию питания больных, контролирует получение и доставку пищи из пищеблока больницы, организует ее раздачу.
   Выписывает порционные листки для бухгалтерии, составляет сведения о движении больных, контролирует своевременную сдачу историй болезни выписанных пациентов, обеспечивает своевременное получение историй болезни из архива, составляет график работы и табель на зарплату сотрудников отделения, ведет табель «Учета использования рабочего времени» сотрудников отделения.
   Обеспечивает по заданию заведующего отделением индивидуальные посты тяжелобольным.
   Контролирует выполнение персоналом установленного режима дня отделения и соблюдение противоэпидемических мероприятий.
   Обеспечивает и строго контролирует соблюдение правил асептики и антисептики персоналом отделения, особенно в процедурных, манипуляционных, перевязочных кабинетах и т. д.
   Следит за четким соблюдением всем персоналом отделения, больными и посетителями правил внутреннего трудового распорядка и режима отделения.
   Контролирует надлежащее санитарно-гигиеническое состояние помещений отделения.
   Обеспечивает правильность хранения и учет сильнодействующих, ядовитых и особо дефицитных медикаментов.
   Контролирует выполнение принципов лечебно-охранительного режима.
   Под руководством заведующего отделением разрабатывает и контролирует выполнение планов повышения квалификации среднего и младшего медицинского персонала отделения, проводит практические занятия с медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом.
   Контролирует выполнение правил приема и перевода больных в другие стационары, выписки больных средним и младшим медицинским персоналом отделения.
   Подготавливает одежду и медицинскую документацию выписываемого больного и (в случае необходимости) обеспечивает больного сопровождающим лицом или транспортом.
   Обеспечивает контроль за передачами для больных.
   Систематически повышает профессиональную квалификацию.
   Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.
   Участвует в работе медсовета медсестер больницы и научно-практических конференциях для медсестер.
   Составляет график отпусков сотрудников отделения на год, представляет его на утверждение заведующего отделением, оформляет листки нетрудоспособности персонала, своевременно сдает их в отдел кадров, ведет установленный учет.
//-- Должностная инструкция медицинской сестры процедурного кабинета --//
   Выполняет назначенные врачом процедуры, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.
   Помогает при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять только врач.
   Производит взятие крови из вены для биохимических исследований и отправляет в лабораторию.
   Обеспечивает строгий учет и хранение лекарств групп А и Б в специальных лекарственных шкафах.
   Обеспечивает строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики в кабинете при проведении процедур.
   Стерилизует инструментарий и материал в соответствии с действующими инструкциями.
   Своевременно составляет требования на инструментарий, оборудование, медикаменты, перевязочный материал и получает необходимое в установленном порядке.
   Ведет по установленной форме необходимую учетную документацию кабинета: журнал анализов, наркотических и ядовитых веществ и препаратов, подлежащих количественному учету.
   Обеспечивает санитарно-гигиеническое содержание процедурного кабинета.
   Систематически повышает профессиональную квалификацию путем участия в конференциях для среднего медицинского персонала, организуемых в больнице и отделении.

СТАЦИОНАР: ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И РЕЖИМ

//-- Освещение --//
   Солнечный свет оказывает благотворное влияние на человеческий организм и губительное на многих микробов. Помещения для пребывания больных (палаты, коридоры, веранды и т. д.) должны быть устроены так, чтобы в них проникало как можно больше солнечного света. С этой целью окна палаты ориентируют на юг, юго-восток и юго-запад (в зависимости от географической широты), окна операционных – соответственно на север, северо-восток и северо-запад.
   Электрическое освещение, применяемое в вечернее и ночное время, не должно быть слишком ярким. В то же время во врачебных кабинетах, лабораториях, процедурных, особенно в операционных и перевязочных, освещение, наоборот, должно быть очень мощным. В операционных и перевязочных применяют особые бестеневые осветительные системы.
//-- Отопление --//
   В палатах температура воздуха должна поддерживаться на уровне плюс 20 °C, в перевязочных и ванных комнатах 22–25 °C, в операционных и родовых 25 °C. Температура в помещении должна быть равномерной.
//-- Вентиляция --//
   Состав воздуха в помещении, где находятся люди, постоянно изменяется. Пыль, находящаяся в воздухе помещения, играет большую роль в распространении микробов и вирусов и тем самым способствует возникновению таких заболеваний, как грипп, катары верхних дыхательных путей, корь, скарлатина и др.
   Гигиеническая норма воздуха в палате на одного больного составляет 27–30 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, причем каждый час этот воздух должен заменяться свежим. Замена воздуха помещений наружным чистым воздухом осуществляется с помощью естественной и искусственной вентиляции.
   Вентиляция помещений больницы через форточки и фрамуги не поддается регулированию и зависит от климатических и метеорологических условий. В больницах необходимо устраивать искусственную приточно-вытяжную вентиляцию, позволяющую очищать воздух, согревать его или охлаждать. Операционные, боксы, изоляторы должны иметь самостоятельные приточно-вытяжные системы. Для каждого помещения установлены гигиенические нормы обмена воздуха по притоку и вытяжке.
//-- Инвентарь и предметы ухода --//
   К предметам ухода относятся поильники, грелки, пузыри для льда, кружки Эсмарха, стеклянные, эмалированные и резиновые подкладные судна, мочеприемники, мензурки, градусники для измерения температуры тела, воды и воздуха, резиновые подкладные круги, матрацы для профилактики пролежней, подголовники, скамеечки для ног и т. д. Все эти предметы должны находиться в специально отведенных для них местах. Судна и мочеприемники перед подачей больному ополаскивают горячей водой, чтобы они были теплыми. После использования их моют с мылом или порошком («Лотос», «Гигиена» и т. п.) и дезинфицируют 0,2 %-ным раствором жавеля. Использованные клизменные наконечники должны находиться в специальных стеклянных банках с этикеткой «грязные», а чистые – в стерилизаторах, где их кипятят после мытья с мылом. В инфекционных отделениях каждый больной имеет свои предметы ухода до выписки из стационара. К больничному инвентарю относятся кровати, прикроватные тумбочки, носилки, кресла, топчаны, шкафы. За сохранность больничного инвентаря несет ответственность санитарка, а медицинская сестра контролирует ее работу.
//-- Больница, отделение, палата --//
   В основу устройства больницы положен принцип поточно-пропускной системы: больной при поступлении проходит по системе больничных помещений, не возвращаясь в те из них, где он уже был. В приемном отделении осуществляются первичная санитарная обработка, дезинфекция и дезинсекция вещей, обезвреживание выделений. В инфекционном отделении проводят лечение, заключительную дезинфекцию и контроль за бактерионосительством перед выпиской.
   Кроме приемного отделения и лечебных помещений, в каждой больнице предусматриваются санитарный пропускник (в больших больницах их несколько), дезинфекционная камера, прачечная. Санитарно-технические устройства, пищевой блок и хозяйственные постройки размещают на достаточном удалении от лечебных корпусов. Отделения могут размещаться в отдельных самостоятельных строениях (павильонная система) или в двух– и многоэтажных корпусах. Помещения в больнице должны быть светлыми, чистыми, с засеченными окнами (на теплый период года). Площадь на одного больного в среднем составляет 6–8 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Каждая больница должна иметь клиническую, бактериологическую лабораторию, морг.
   Прежде всего больной поступает в приемное отделение, изолированное от лечебных. Врач осматривает больного непосредственно в смотровой комнате, отдельно – мужчин и женщин или в раздельных смотровых, устанавливает предварительный диагноз, после чего больного направляют в соответствующее отделение.
   При осмотре в приемном отделении может возникнуть затруднение при постановке диагноза, в таком случае больной помещается в диагностическую палату. На каждого больного в приемном отделении заводят историю болезни по установленному образцу. Отмечают номера домашних и служебных телефонов родственников или соседей. На специальном бланке дежурная медицинская сестра перечисляет вещи больного, оставленные в больнице, ставя в известность об этом самого больного (если он в сознании) или сопровождающее его лицо. На кухню направляется требование с указанием назначенного больному стола. Санитарная обработка больного включает мытье в ванне, под душем, обработку волосистых частей тела инсектицидными растворами при обнаружении педикулеза. Удаленные волосы при педикулезе сжигают. Ногти на руках и ногах состригают. Мочалки и губки после каждого больного складывают в специальные кастрюли с маркировкой, дезинфицируют и тщательно кипятят. Ванны моют горячей водой и обрабатывают дезинфицирующими веществами. У ослабленных больных санитарная обработка ограничивается влажным обтиранием.
   Личное белье больного направляют в дезинфекционные камеры в плотно закрывающемся мешке с номером, соответствующим номеру истории болезни. При завшивленности белье подвергается специальной обработке.
   В приемном отделении решается вопрос о способе доставки больного в отделение (на носилках, на каталке, пешком). При очень тяжелом состоянии и резко выраженном психомоторном возбуждении больного направляют в соответствующее отделение больницы или в отделение реанимации без осмотра в приемном покое. Всю документацию в таком случае сестра заполняет в отделении и направляет извещение в приемный покой.
   Дежурный врач или фельдшер приемного отделения после осмотра больного производит первые экстренные лечебные назначения и указания на необходимые срочные анализы. Из приемного отделения больные поступают в лечебные, а в неясных случаях – в провизорные отделения больницы. Отсюда после уточнения диагноза их переводят по назначению в соответствующую палату согласно заболеванию.
   В каждом отделении выделяют палату или две для особенно тяжелых больных; при необходимости устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры.
   Палаты должны отвечать определенным гигиеническим требованиям:
   1) кубатура на одного больного должна составлять 18–22 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

;
   2) расстояния между кроватями – не менее 1 м;
   3) температура воздуха 18–20 °C с приточно-вытяжной вентиляцией (фрамуги должны открываться даже зимой через каждые 2–3 ч);
   4) палаты должны быть светлыми.
   Регулярная уборка палат и других помещений больницы производится только влажным методом с применением дезинфицирующих растворов. Каждого больного, если позволяет состояние здоровья, еженедельно моют в ванне или под душем с обязательной сменой нательного и постельного белья. Тяжелобольных обтирают, часто меняют белье, следят за состоянием кожи и слизистых оболочек, проводят профилактику пролежней.
   В отделении необходимо иметь постоянный запас инсектицидных препаратов, дезинфицирующих веществ, активность которых регулярно проверяют лабораторно.
   Белье больного, испачканное испражнениями и мочой, замачивают в растворе жавель-солида. Далее его кипятят и стирают. Предметы ухода за больными (судна, грелки, круги, горшки) должны быть индивидуальными.
   Игрушки в детском отделении могут быть только резиновыми или пластмассовыми, которые легко дезинфицировать, кипятить. Мягкие игрушки в инфекционных отделениях категорически запрещаются.
   В помещении уборных должны стоять емкости с дезинфицирующими растворами для дезинфекции суден, горшков, полок и гнезд для горшков. Протирка полов в палатах и коридорах должна производиться не менее 2 раз в день.
   Медицинская сестра должна помнить, что питание больного, особенно ослабленного интоксикацией, лихорадкой, диспептическими явлениями, – важнейший метод в восстановлении его здоровья. Необходимо следить за передачами больным, чтобы к ним не попали продукты, абсолютно противопоказанные при данном заболевании (например, копчености, молочные продукты при брюшном тифе и др.). Грязную посуду заливают дезинфицирующими растворами, кипятят и не вытирают, а просушивают. Остатки пищи заливают дезрастворами, а затем спускают в канализацию или выгребную яму.
   Старшая сестра должна следить за тем, чтобы в отделении всегда был достаточный запас белья. Матрацы с кроватей выписанных больных отправляют в дезинфекционную камеру и используют после дезинфекции.
   В отделении выделяют несколько сестринских постов и четко распределяют служебные обязанности. Рекомендуется выделять процедурную медицинскую сестру, в обязанности которой входит выполнение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, подготовка систем для капельных и струйных инфузий растворов и крови. В палатах интенсивной терапии работают наиболее квалифицированные медицинские сестры.
   Для выполнения различных диагностических и лечебных процедур выделяют специальные комнаты (например, для ректороманоскопии, спинномозговых пункций и т. д.). В кабинете для ректороманоскопии работает, как правило, специально выделенная медицинская сестра. Она готовит больных к этой процедуре, помогает врачу при ее проведении и содержит в полном порядке ректоскопы, реостат, лампочки и т. д. Эта же сестра обычно проводит лечение микроклизмами.
   Медицинская сестра:
   1) быстро сообщает врачу о переменах в состоянии больных;
   2) внимательно следит за изменениями назначений врача;
   3) выполняет их без промедлений;
   4) вовремя подклеивает полученные анализы.
   Сделанные врачом в истории болезни лечебные и диагностические назначения сестра переносит в соответствующие тетради или на индивидуальные карты назначений, принятые в данном отделении.
   Выписка больных возможна не ранее обязательных сроков изоляции, при исчезновении клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах бактериологического исследования. Кратность последнего зависит от специальности и места работы больного.
   Медицинская сестра отделения постоянно инструктирует поступающих больных о режиме в отделении, санитарно-гигиенических навыках и правильном питании при данном инфекционном заболевании.
   Посещение больных родными или знакомыми в инфекционных отделениях, как правило, не допускается.
//-- Режим --//
   Больничный режим обеспечивает своевременное и правильное питание больных, необходимое лечение и санитарно-гигиенические мероприятия. В зависимости от распорядка дня строится работа всего медицинского персонала. К подъему больных, т. е. к 7 ч утра, подготавливается инвентарь для утреннего туалета больных и уборки помещений. Включают свет в палате, проветривают помещение, открывая фрамуги или окна в зависимости от сезона. Ослабленным больным подают таз и воду для умывания, выносят плевательницы и судна, перестилают постели. Больным, находящимся на строгом постельном режиме, подают подкладные судна и мочеприемники до завтрака. Мочу или кал для лабораторного исследования собирают также до завтрака. Младшая медицинская сестра умывает тяжелобольных, подмывает больных, страдающих недержанием мочи или кала, а также женщин с выделениями из влагалища и лежачих больных.
   Во время завтрака, с 8 до 9 ч, младшая медицинская сестра готовит все необходимое для уборки помещений при двухстепенном обслуживании больных, а при трехстепенном – переодевает халат, тщательно моет руки и помогает постовой сестре кормить тяжелобольных.
   Во время уборки (после завтрака) необходимо открыть форточку и проветрить палату. Больные должны быть хорошо укрыты. Уборку палат и всех остальных помещений производят влажным способом 3 раза в день. Используется 0,1 % раствор жавель-солида. Уборку производят щеткой, шваброй, тряпками, смоченными дезинфицирующими растворами. Влажную уборку младшая медицинская сестра проводит в резиновых перчатках.
   Начинают уборку в палате с прикроватных столиков, стирают с них пыль, следят, чтобы не было скоропортящихся продуктов, и оставляют только необходимое: мыло, зубной порошок, книги или журналы для чтения, печенье, варенье, конфеты. Фрукты и скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике. На окнах хранить продукты категорически запрещается. Затем вытирают пыль с подоконников, плафонов, кроватей и остальной мебели. Производят влажную уборку с дезраствором.
   После обеда производят влажную уборку с дезинфицирующим раствором и проветривание. В зависимости от сезона и погоды на время дневного сна желательно оставлять открытыми фрамуги или форточки. Всякие виды уборки, громкие разговоры, хождение, хлопанье дверью, телефонные разговоры в это время строго воспрещаются.
   Посетители допускаются в определенные дни недели и в определенное время. Они не должны садиться на кровать, громко разговаривать или смеяться, сообщать неприятные новости, приносить запрещенные продукты. Медицинская сестра, соблюдая вежливость в обращении с посетителями, обязана следить, чтобы они не утомляли больного разговорами, не кормили недозволенными продуктами и т. д.
   После ужина медицинская сестра выполняет вечерние назначения и гасит свет в палатах. В ночное время персонал наблюдает за сном больных, за тяжелыми и беспокойными больными. Ножки мебели должны быть снабжены резиновыми колпачками, дверные петли тщательно смазаны, соприкасающиеся поверхности обиты резиной. В ночное время в палате при необходимости включают не общий свет, а настольный светильник.
   На посту медицинской сестры должен быть шкаф для медикаментов и медицинского инструментария, стол с запирающимися ящиками для хранения документации, телефон и настольная лампа. Над столом – щит сигнализации из палат. Рабочее место медицинской сестры должно содержаться в образцовой чистоте. На посту медицинской сестры имеются стеклянные шкафы с медикаментами. Необходимо следить, чтобы на каждой полочке была надпись: «Внутренние», «Наружные», «Инъекции». Весь медицинский инструментарий раскладывают с учетом его назначения и частоты пользования.
   Режим лечебно-охранительный. В каждом лечебном учреждении имеется свой внутрибольничный режим – определенный порядок, установленный в данном учреждении. Одно из важных условий лечебно-охранительного режима – охрана психики больного, благоприятные условия, обеспечивающие больным физический и психический покой.
   Важно устранять отрицательные эмоции, которые могут быть вызваны у больных видом предметов медицинского ухода (окровавленные куски марли, шприцы и скальпели со следами крови, тазики, наполненные ватой и грязными бинтами, и т. д.). Большое значение имеет хорошая организация досуга больных, чтобы отвлечь их от мыслей о своем заболевании. Желательно оборудовать специальную комнату отдыха или использовать коридоры: разместить полки для книг, журналов, установить телевизор, который могут смотреть ходячие больные. В этой же комнате ходячих больных могут посещать родственники. В свободное время больные могут заниматься чтением, настольными играми, рукоделием, слушать радио через наушники. Большое значение имеют прогулки на свежем воздухе, особенно летом.

Раздел 3
Питание больных в лечебном учреждении

   Как знакома сотрудникам отделений круглосуточного пребывания пациентов в лечебно-профилактических учреждениях ситуация, когда больной, вновь поступивший в отделение, не успев разложить личные вещи на прикроватной тумбочке, стоит в очереди за обедом! А какой первый вопрос зададут родственники пациента любому сотруднику отделения? В 90 % случаев это будет вопрос о том, что можно есть больному (навещая его, они стремятся принести все самое дорогое, что не всегда означает лучшее для пациента). А если утром заглянуть в мешок для мусора в отделении, то станет страшно от увиденного количества пищевых отходов (непропорционально большого по сравнению с количеством пациентов в отделении), не говоря уже о структуре этих отходов.
   О пользе отдельных продуктов питания, установленной эмпирически, в лечении некоторых болезней указывалось еще задолго до медикаментозной эры лечения этих же болезней (упоминания находим в трудах Авиценны, Галена и т. д.). С появлением средств медикаментозной терапии отмечался спад внимания к лечебному питанию.
   Несмотря на достижения фармакологии и индустрии лекарств, в эволюционном развитии терапии различных заболеваний стало понятно, что нет лекарства-панацеи и только комплексное сочетание лекарственной терапии с другими видами лечения, в том числе и с диетическим питанием, может привести к желаемым результатам. Нам представляется, что в настоящее время внимание к организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях должно быть столь же пристальным, как и к медикаментозному обеспечению отделений.
   Лечебное питание – питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и терапевтически воздействующее на течение заболевания. Путем изменения качественного и количественного состава диеты и характера кулинарной обработки продуктов можно повлиять на функциональное состояние организма. В этой главе мы остановимся на проблеме диетотерапии – применении питания с лечебной целью (без рассмотрения различных диет и методик, применяющихся с целью очищения организма, омоложения, похудения и т. д., так как они подробно освещаются в соответствующих изданиях).
   В основу лечебного питания положена концепция сбалансированного питания. Питание больного человека строится на основе данных о физиологических потребностях в пищевых веществах и энергии здорового человека.
   С учетом болезни в пропорции пищевых веществ вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений при конкретном заболевании.
   Положительный эффект при сочетании диетотерапии с фармакотерапией обусловлен, с одной стороны, повышением эффективности лекарственных средств, а с другой – смягчением или предупреждением побочного действия лекарственных препаратов, которые в этом случае обеспечивают нужный эффект при меньших дозах. Также доказано, что под влиянием адекватной диеты происходит реадаптация ферментных систем, в результате чего лечебное питание является важным элементом вторичной профилактики: препятствует переходу начальных форм заболевания в хронические, тем самым способствуя выздоровлению и реабилитации.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

   Необходимо рассмотреть две взаимосвязанные проблемы: назначение и приготовление блюд лечебного питания. В больничных учреждениях существуют две основные системы приготовления пищи: централизованная и децентрализованная. При централизованной системе пища готовится в пищеблоке и доставляется в отделение в готовом виде. При децентрализованной системе централизованно производится только заготовка полуфабрикатов, которые доставляются в отделения, где на доготовочных кухнях производится непосредственное приготовление пищи. При централизованной системе приготовления пищи имеется ряд преимуществ: возможность применения высокотехнологического оборудования, обеспечение лучшего качества блюд и контроля за ним, что делает эту систему широко распространенной и экономически более выгодной (недостатком системы можно считать удлинение времени и пути доставки пищи).
   Первым звеном централизованной системы является пищеблок, к которому относятся складские помещения, помещения для подготовки продуктов к кулинарной обработке, варочные цеха, раздаточные и ряд других вспомогательных помещений. В крупных многопрофильных лечебных учреждениях пищеблок располагается в отдельном здании либо на верхних этажах корпуса. Размещение пищеблока в подвальных помещениях и на первых этажах гигиенически нецелесообразно. Необходимо соблюдение санитарного режима работы пищеблока и строгое соблюдение правил личной гигиены всем персоналом пищеблока. Следующим этапом является транспортировка готовой пищи и сухих продуктов по отделениям.
   Какие же продукты питания будут доставлены в отделение? С целью унификации и возможности использования различных пищевых продуктов в стационаре были разработаны диетические столы, соответствующие группам заболеваний с едиными требованиями цели назначения. Данная работа была проведена в Институте питания РАМН (Российская академия медицинских наук) под руководством Певзнера.
   Таких столов насчитывается 15. Конкретному больному, находящемуся в отделении, лечебное питание по одному из диетических столов Певзнера назначается лечащим врачом с учетом основного и сопутствующего заболевания. Так, у пациентки с желчнокаменной болезнью выбор диетического стола будет обусловлен основным заболеванием, а у пациента с паховой грыжей и сахарным диабетом назначение диетического стола – наличествующей сопутствующей эндокринной патологией. Стол питания по Певзнеру должен фиксироваться в ежедневных назначениях в истории болезни (стол диетпитания в течение госпитализации может меняться, особенно у хирургических больных). В сомнительных случаях лечащий врач может получить квалифицированный совет врача-диетолога (функциональная обязанность которого – оказание консультативной помощи). Ежедневно палатная медицинская сестра составляет сводные данные по питанию больных подответственных ей палат и передает их старшей медицинской сестре отделения, которая в свою очередь ежедневно составляет порционник. Порционник представляет собой суммарное количество отдельных видов диетических столов на текущие сутки в данном отделении. Порционник направляется в пищеблок, где готовится пища согласно полученной заявке по разработанной и утвержденной рецептуре.
   Приготовленная пища доставляется в определенной посуде в отделение в сопровождении буфетчицы; для сокращения сроков доставки возможно использование специального автотранспорта. В функциональные обязанности буфетчицы входит получение блюд согласно порционному требованию, сопровождение продуктов питания в отделение, их раздача, обеспечение питанием тяжелобольных, сбор и мытье использованной посуды, содержание кухни и столовой отделения в чистоте, а также обеспечение чистоты всей посуды и кухонных предметов.
   Пища доставляется в отделение в ведрах или кастрюлях, которые должны быть чистыми и сухими, иметь плотные крышки и быть соответствующим образом промаркированными (необходимо указывать номер стола и характер блюда: 1, 2, 3). В отделении доставленную посуду помещают в специальные столики с подогревом, чтобы пациенты могли получать пищу в теплом виде. Пациенты в удовлетворительном состоянии, способные к самостоятельному передвижению, принимают пищу в столовой отделения.
   Раздача пищи должна осуществляться буфетчицей только согласно столу, указанному в порционнике. Немаловажным моментом являются внешние условия, связанные с приемом пищи: спокойная обстановка в столовой, опрятный вид буфетчицы, сервировка стола и внешний вид блюд. Тяжелым пациентам пища доставляется в палату с расположением посуды на специальных передвижных столиках с подогревом. После приема пищи собирается и обрабатывается использованная посуда. Оставшаяся пища не должна храниться на кухне. После окончания приема пищи все ведра и кастрюли должны быть вымыты и просушены.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЕТИЧЕСКИХ СТОЛОВ

//-- Стол № 1 (включает столы 1, 1а, 1б) --//
   Стол 1а. Показанием являются резкое обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 6–8 дней лечения, резкое обострение хронического гастрита (с повышенной секрецией) в первые дни лечения.
   Целью является максимальное (механическое, химическое, термическое) щажение желудочно-кишечного тракта, снижение рефлекторной возбудимости желудка, что в результате будет обеспечивать уменьшение воспаления, улучшение заживления и восстановление слизистой оболочки. Это диета пониженной энергоценности за счет углеводов и частично белков и жиров. Ограничено количество поваренной соли (до 8 г). Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие слизистую оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключают очень холодные и горячие блюда, предпочтительнее блюда комнатной температуры. Энергетическая ценность составляет 1800–1900 ккал. Режим питания – 6–8 раз в сутки.
   Стол 1б. Показания и цель назначения те же, что и для диеты 1а. Назначается на последующих этапах лечения после диеты 1а, сроком на 10–12 дней. Это диета с несколько сниженной энергоценностью за счет углеводов при нормальном содержании белков и жиров. Резко ограничены продукты питания и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят на воде или на пару, протирают, дают в полужидком или пюреобразном состоянии. Количество поваренной соли умеренно ограничено (до 8–10 г). Энергетическая ценность составляет 2500–2600 ккал. Режим питания – 5–6 раз в день.
   Стол 1. Показаниями для назначения этого стола являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период стихающего обострения, в период выздоровления после резкого обострения или при нерезком обострении; нерезкое обострение хронического гастрита с сохраненной или повышенной секрецией; острый гастрит в период выздоровления.
   Целью назначения является умеренное щажение желудочно-кишечного тракта при полноценном питании, что будет способствовать нормализации секреторной и моторной функции желудка. По энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов это физиологическая диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда можно запекать (без корочки). Рыбу и негрубые сорта мяса можно подавать куском. Умеренно ограничена поваренная соль (до 10–12 г). Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
//-- Стол № 2 --//
   Показания для назначения этой диеты – хронический гастрит с секреторной недостаточностью при нерезком обострении и в стадии выздоровления после обострения; острые гастриты, энтериты, колиты в период выздоровления (как переход к рациональному питанию); хронические энтериты и колиты после и вне обострения без сопутствующих заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы или гастрита с сохраненной или повышенной секрецией.
   Целью назначения является обеспечение полноценного питания с умеренной стимуляцией секреторной функции органов пищеварения, нормализацией двигательной функции желудочно-кишечного тракта. Это диета физиологически полноценная, с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Показаны блюда разной степени измельчения и тепловой обработки – отварные, тушеные, запеченные, жареные (без образования грубой корочки, что достигается непанированием в сухарях или муке), протертые блюда из продуктов, богатых соединительной тканью и клетчаткой. Исключаются продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются и раздражают слизистую оболочку (в том числе очень холодные или горячие блюда и острые закуски). Количество поваренной соли – до 15 г. Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
//-- Стол № 3 --//
   Показанием являются хронические заболевания кишечника с запорами при нерезком или затухающем обострении и вне обострения.
   Целью данной диеты является нормализация нарушенных функций кишечника и связанных с ними нарушений обменных процессов в организме. Это диета физиологически полноценная, с включением продуктов и блюд, усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишечника (овощей, свежих и сухих плодов, хлебопродуктов, круп, кисломолочных напитков и т. д.). Исключены продукты и блюда, усиливающие брожение и гниение в кишечнике и отрицательно влияющие на другие органы пищеварения (богатые жирами жареные изделия). Пищу готовят в неизмельченном виде, в воде, на пару или запекают. Овощи и плоды употребляют в сыром и вареном виде. Включают холодные первые блюда и напитки. По утрам желателен прием холодной воды с медом или сока плодов и овощей, на ночь показаны кефир, свежие фрукты, компоты из свежих или сухих фруктов. Количество поваренной соли – 15 г. Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал. Режим питания – 4–6 раз в сутки.
//-- Стол № 4 --//
   Показаниями для назначения этой диеты служат острые заболевания и резкое обострение хронических заболеваний кишечника с сильными поносами.
   Целью назначения является уменьшение воспалительных, бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, что способствует нормализации функций кишечника. Это диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка со значительным ограничением механических, химических и термических раздражителей желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике; блюда жидкие и полужидкие; сваренные в воде или на пару, протертые. Количество поваренной соли – 8–10 г. Энергетическая ценность составляет 2000 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
//-- Стол № 5 (включает столы 5а и 5п) --//
   Стол 5а. Показанием к назначению этого стола являются острый гепатит и холецистит, обострение хронического гепатита, холецистита и желчнокаменной болезни, цирроз печени в стадии компенсации.
   Цель назначения данной диеты – это максимальное щажение пораженных органов и обеспечение полноценного питания в условиях выраженного нарушения функциональной способности печени и желчевыводящих путей в связи с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в печеночных клетках и органах желчевыделения; нормализация функциональной способности печени и органов желчевыделения, а также тех органов, которые наиболее часто вовлекаются в патологический процесс (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, кишечник). Это диета физиологически полноценная, с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением блюд и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, пуринами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира). Все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде без грубой корочки. Пища дается в основном протертая, супы протертые или с мелко нашинкованными овощами и хорошо разваренными крупами. Количество поваренной соли – 8–10 г, энергетическая ценность – 2500–2800 ккал, режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 5п. Показаниями для назначения этой диеты является хронический панкреатит в период выздоровления, после обострения и вне обострения. Диета назначается с целью нормализации функции поджелудочной железы, механического и химического щажения желудка и кишечника, уменьшения возбудимости желчного пузыря, предупреждения жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы. Это диета с повышенным содержанием белка, уменьшенным содержанием жиров и углеводов, в частности сахара, с резким ограничением экстрактивных веществ, пуринов, тугоплавких жиров, холестерина, эфирных масел, грубой клетчатки. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Блюда готовят в основном в протертом и измельченном виде, в воде или на пару, запекают. Исключены жареные, очень холодные и горячие блюда. Количество поваренной соли составляет 10 г. Энергетическая ценность – 2600–2700 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 5. Диета показана при острых гепатитах и холециститах в стадии выздоровления; хроническом гепатите вне обострения; циррозе печени без ее недостаточности; хроническом холецистите и желчнокаменной болезни вне обострения (во всех случаях – без выраженных заболеваний желудка и кишечника).
   Целью назначения являются химическое щажение печени в условиях полноценного питания, содействие нормализации функций печени и желчных путей, улучшение желчеотделения. Для диеты характерно физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов и жидкости. Противопоказаны продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров, возникающими при жарении. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка – тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключают очень холодные блюда. Количество поваренной соли – 10 г. Энергетическая ценность составляет 2800–2900 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
//-- Стол № 6 --//
   Этот диетический стол назначается при подагре и мочекаменной болезни с образованием камней из солей мочевой кислоты (уратурии) с целью нормализации обмена пуринов, уменьшения образования в организме мочевой кислоты и ее солей, сдвига реакции мочи в щелочную сторону. Диета предусматривает исключение продуктов, содержащих много пуринов и щавелевой кислоты; умеренное ограничение соли, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные продукты, овощи и плоды) и свободной жидкости (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Показано небольшое уменьшение в диете белков и жиров (в основном тугоплавких), а при сопутствующем ожирении – и углеводов. Кулинарная обработка обычная, исключая обязательное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная. Количество поваренной соли – 10 г. Энергетическая ценность – 2700–2800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки, в промежутках и натощак – обильное питье (общее количество жидкости должно быть увеличено с 1,5 до 2 л и более).
//-- Стол № 7 (включает столы 7а и 7б) --//
   Стол 7а. Показания для назначения этой диеты: острый нефрит в тяжелой форме после разгрузочных дней и нефрит средней тяжести с первых дней болезни; хронический нефрит при резко выраженной почечной недостаточности.
   Целью назначения являются максимальное щажение функции почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков. Это преимущественно растительная бессолевая диета с резким ограничением белков; количество жиров и углеводов умеренно снижено. Исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Продукты отваривают, запекают, легко обжаривают. Пищу готовят без соли (в том числе и хлеб). Свободная жидкость равна суточному диурезу. Энергетическая ценность – 2100–2200 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 7б. Показаниями являются острый нефрит после диеты № 7а или сразу же (при легкой форме болезни), хронический нефрит с умеренно выраженной недостаточностью почек. Это диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением поваренной соли; жиры и углеводы назначают в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без соли. Сравнительно с диетой № 7а увеличено в 2 раза количество белка, в основном за счет включения мяса и рыбы (до 125 г), яиц (1 штука), молока и сметаны (до 120 г). Мясо и рыбу можно заменить тем же количеством творога. Также увеличено количество безбелкового бессолевого хлеба. Картофель, овощи, сахар и растительное масло обеспечивают должное содержание жиров и углеводов. Свободная жидкость равна суточному количеству мочи. Энергетическая ценность – 2600–2800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 7. Диета назначается при остром нефрите в период выздоровления (с 3–4-й недели лечения), хроническом нефрите вне обострения и недостаточности почек с целью умеренного щажения функции почек, уменьшения гипертензии и отеков, улучшения выведения из организма азотистых шлаков и других продуктов обмена веществ. В диете несколько ограничено содержание белков, жиры и углеводы назначают в пределах физиологических норм, пищу готовят без поваренной соли. Соль выдают больному для подсаливания готовых блюд (не более 3–6 г). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Ограничивают потребление мяса, рыбы и грибов (до 100–150 г) как источников экстрактивных веществ, щавелевой кислоты и эфирных масел, употребляют их только в отварном виде. Пищу принимают теплой. Энергетическая ценность составляет 2700–2900 ккал. Режим питания – 4–5 раз в сутки.
//-- Стол № 8 --//
   Показанием является ожирение как основное заболевание или сопутствующее другим болезням, не требующим специальных диет. Эта диета назначается с целью воздействия на обмен веществ для устранения избыточных отложений жира. В диете уменьшена энергоценность рациона за счет углеводов и легкоусвояемых жиров (в основном животных) при нормальном или незначительно повышенном содержании белка; ограничены свободная жидкость (до 1–1,2 л); поваренная соль (до 5–10 г) и возбуждающие аппетит продукты и блюда. Пища теплая, блюда готовят вареными, тушеными и запеченными. Энергетическая ценность – 1700–1800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
//-- Стол № 9 --//
   Показанием служит сахарный диабет легкой, средней и тяжелой форм без сопутствующих заболеваний при нормальной или слегка избыточной массе тела. Цель назначения – нормализация углеводного обмена и предупреждение нарушения жирового обмена, определение количества усвояемых углеводов. Это диета с умеренно сниженной энергоценностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров; количество белков соответствует физиологической норме; исключены сахар и сладости. Умеренно ограничены количество поваренной соли (до 10–12 г), холестерина и экстрактивных веществ; увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола).
   Предпочтительнее вареные и запеченные изделия, реже – жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков используют ксилит и сорбит. Пища теплая. Энергетическая ценность составляет 2300–2500 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки с равномерным распределением углеводов.
//-- Стол № 10 (включает столы 10а и 10и) --//
   Стол 10а. Эта диета назначается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения IIБ – III степени с целью улучшения кровообращения и функционирования сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нормализации обмена веществ за счет выведения из организма накопившихся продуктов обмена, щажения сердечно-сосудистой системы. Диета способствует снижению энергоценности пищи за счет белков, углеводов и особенно жиров. Пищу готовят без соли (в том числе и хлеб). Резко ограничено потребление продуктов и веществ, которые возбуждают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, раздражают печень и почки, обременяют желудочно-кишечный тракт, способствуют метеоризму (экстрактивные вещества из мяса и рыбы, клетчатка, холестерин, жиры, чай, кофе и др.). Необходимо достаточное количество калия, липотропных веществ, ощелачивающих организм продуктов (молочные, фрукты, овощи). Блюда готовят в отварном и протертом виде, придают им кислый или сладкий вкус, ароматизируют. Исключают жареные, очень холодные и горячие блюда. Количество свободной жидкости уменьшено до 0,6–0,7 л. Энергетическая ценность составляет 1900 ккал, режим питания – 6 раз в сутки небольшими порциями.
   Стол 10и. Показание для назначения этой диеты – инфаркт миокарда. Целью является способствовать восстановительным процессам в мышце сердца, улучшить кровообращение и обмен веществ, уменьшить нагрузку на сердечно-сосудистую систему, способствовать нормализации двигательной функции кишечника. Это диета со значительным снижением энергоценности за счет белков, углеводов и особенно жиров, уменьшением объема пищи, ограничением поваренной соли и свободной жидкости. Исключены трудноперевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм, богатые экстрактивными веществами, холестерином, животными жирами и сахаром продукты. Полезны продукты, богатые липотропными веществами, витаминами С и Р, калием, а также мягко стимулирующие двигательную функцию кишечника, что особенно важно при запорах (который нередко возникает у пациентов с инфарктом миокарда при назначении постельного режима). Диета № 10и состоит из трех последовательно назначаемых рационов, каждый из которых соответствует одной из стадий инфаркта миокарда (табл. 1).

   Таблица 1
//-- Стол № 10 --//

   Стол 10. Эта диета показана при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения I–IIA степени. Цель назначения едина для всех диет № 10. Для этой диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли (до 6–7 г), уменьшение потребления жидкости (до 1,2 л). Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную систему, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли, потребляют теплой. Энергетическая ценность составляет 2500–2600 ккал. Режим питания – 5 раз в сутки равномерными порциями.
//-- Стол № 11 --//
   Показаниями для назначения этой диеты служат туберкулез легких, костей, лимфатических узлов и суставов при нерезком обострении или его затухании и при пониженной массе тела (истощение после инфекционных болезней, операций, травм); во всех случаях – при отсутствии поражений органов пищеварения. При кажущейся разнице перечисленных заболеваний назначение этой диеты преследует одну цель – улучшение питания организма, повышение его защитных сил, усиление восстановительных процессов в пораженном органе. Это диета с повышенной калорийностью, увеличивающая содержание в организме животных белков, липотропных веществ, кальция, фосфора и витаминов. Количество поваренной соли составляет около 15 г. Количество свободной жидкости – не менее 1,5 л. Энергетическая ценность – 3000–3400 ккал, режим питания – 5 раз в сутки.
//-- Стол № 12 --//
   Эта диета показана при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Цель назначения – улучшение метаболизма нервных клеток и нервной проводимости. Диета предусматривает ограничение потребления белка (преимущественно животного происхождения). Исключаются экстрактивные вещества, острые блюда, кофе, чай. Умеренно ограничено количество поваренной соли (до 8–10 г), свободной жидкости (до 1,2 л). Энергетическая ценность составляет 2400–2500 ккал, режим питания – 5 раз в сутки.
//-- Стол № 13 --//
   Диета показана при острых инфекционных заболеваниях с целью поддержания общих сил организма и повышения его сопротивляемости инфекции, уменьшения интоксикации, щажения органов пищеварения в условиях лихорадочного состояния и постельного режима. Диета пониженной энергоценности за счет снижения жиров, углеводов и (в меньшей степени) белков, с повышенным содержанием витаминов и жидкостей. Предпочтительны легкоперевариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда. Пищу готовят в рубленом и протертом виде, варят в воде или на пару. Блюда подают горячими или холодными. Количество поваренной соли – 8–10 г (возможно ее увеличение при сильном потении, обильной рвоте). Количество свободной жидкости – 2 л и более. Энергетическая ценность составляет 2200–2300 ккал, режим питания – 5–6 раз в сутки.
//-- Стол № 14 --//
   Показанием для назначения этой диеты служит мочекаменная болезнь со щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорно-кальциевых солей (фосфатурия). Целью является восстановление кислой реакции мочи и создание тем самым препятствия для образования осадка. По энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам; в диете ограничены продукты ощелачивающего действия и богатые кальцием (молочные, большинство овощей и фруктов); преобладают продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба). Пищу принимают теплой. При отсутствии противопоказаний – обильное питье. Количество поваренной соли – 10–12 г, свободной жидкости – 1,5–2 л. Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал, режим питания – 4–5 раз в сутки, в промежутках и натощак – питье.
//-- Стол № 15 --//
   Показаниями к назначению служат различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет, без нарушения состояния пищеварительной системы. Это переходная к обычному питанию диета в период выздоровления и после пользования лечебными диетами. Цель ее назначения – обеспечение пациента физиологически полноценным питанием. Энергоценность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Пищу принимают теплой. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Количество поваренной соли составляет 15 г, свободной жидкости – 1,5–2 л. Энергетическая ценность составляет 2800–2900 ккал, режим питания – 4 раза в сутки.

   Мы попытались кратко сформулировать основные характеристики каждого лечебного стола. Нами не приводились конкретные блюда и меню-раскладки, поскольку примеры эти есть в руководствах по приготовлению блюд лечебного питания (предусмотреть все технологии изготовления невозможно, гораздо важнее, как нам кажется, понимать принципы лечебного питания и то основное, что отличает и характеризует каждый лечебный стол).
   Не следует забывать о так называемой нулевой диете (полный голод), которая назначается при ургентных состояниях, в предоперационном периоде при непосредственной подготовке больного к операции и в послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде в зависимости от сроков и объема оперативного вмешательства при нулевой диете пациенту разрешается прием жидкости (объем должен быть точно отмечен лечащим врачом в истории болезни и листе назначений). Еще одна разновидность энтерального питания пациента – это зондовое питание. Задача медицинской сестры в этом случае заключается в оказании помощи родственникам при приготовлении смесей для зондового введения и точном соблюдении скорости введения (рассчитанное и указанное лечащим врачом).

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В ЛПУ С ПОЗИЦИИ ПЕРЕДАЧ И ПОСЕЩЕНИЙ

   При любой, даже самой совершенной, организации питания в отделении лечебно-профилактического учреждения невозможно остановить поток продуктов, приносимых родственниками больных. В связи с этим нам представляется более важным контролирование приносимых продуктов. Для этого при поступлении больного в отделение беседа о лечебном питании должна быть проведена непосредственно с пациентом в присутствии родственников. Они должны быть ознакомлены с перечнем разрешенных для передачи продуктов, сроками хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов, которые (с целью напоминания) должны быть вывешены в приемном отделении при входе в отделение на доске информации и в каждой палате (обычно прикрепляются к дверце холодильника). Мы приводим эти перечни (принятые для отделений лечебно-профилактических учреждений РФ).
   Перечень разрешенных для передачи продуктов (общий):
   1) молоко в пакетах или в бутылках – до 1 л;
   2) кефир и другие кисломолочные напитки – до 1 л;
   3) творог – до 200 г, сыр – до 200 г, масло сливочное – до 500 г;
   4) конфеты – до 300 г, печенье – до 500 г;
   5) ягоды и фрукты свежие – до 1,5 кг;
   6) овощи свежие – до 1 кг.
   По согласованию с диетологом стационара в зависимости от его специфики перечень может быть несколько видоизменен (например, противотуберкулезные, онкологические стационары). Запрещено принимать кремовые кондитерские изделия, мороженое, колбасные изделия, студни, копчености, сельдь, консервы, салаты, грибы и любые продукты с истекшим сроком реализации.
   Сроки хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов (хранение допускается при температуре – 4–8 °C в условиях холодильника):
   1) молочные продукты любой расфасовки – 36 ч;
   2) сметана – 72 ч;
   3) масло сливочное, сыры плавленые – 10 суток;
   4) сыры твердые – 15 суток;
   5) сыры мягкие – 5 суток;
   6) овощи, фрукты – 3,5 суток;
   7) зелень, зеленый лук – 5–6 ч.
   Передача родственниками принесенных продуктов питания должна осуществляться в присутствии палатной медицинской сестры. В обязанности сестры входит следующее: проверить соответствие принесенных продуктов диетическому столу, назначенному пациенту; проверить соответствие с перечнем разрешенных для передачи в отделение продуктов (продукты и блюда могут соответствовать лечебному питанию, но быть пригодны для домашнего питания); проверить сроки годности и сохранность упаковки, а при расфасованном виде – оценить внешне качество продуктов (запрещается прием продуктов без указания сроков изготовления или сроков годности на упаковке). Все принесенные продукты должны храниться в едином для больного подписанном (с указанием фамилии больного) полиэтиленовом пакете в холодильнике (запрещается хранить продукты питания на окнах).
   Медицинская сестра ежедневно проверяет прикроватные тумбочки на предмет хранения пищевых остатков и холодильники с целью выявления продуктов с истекшим сроком годности. О наличии продуктов с истекшим сроком годности должны быть поставлены в известность больные, которые должны уничтожить эти продукты в присутствии медицинской сестры. При отсутствии действий со стороны больного после предупреждения продукты и блюда с истекшим сроком годности должны быть изъяты и уничтожены палатной медицинской сестрой. Старшая медицинская сестра еженедельно проверяет режим работы холодильников, их чистоту и правильность хранения продуктов.
   Таким образом, только при совместной и слаженной работе сотрудников отделения и соблюдении определенных требований самим больным при осуществлении питания в отделении стационара можно добиться эффективного дополнения медикаментозной терапии лечебным питанием.

Раздел 4
Медицинские манипуляции

Лекарственное средство может быть введено в организм человека через кожу, рот или прямую кишку в ЖКТ; в мышцу, вену, лимфу и т. д. От пути введения лекарственного средства во многом зависит эффективность лечения. Различные способы введения имеют определенные преимущества и определенные недостатки.
Основными способами введения лекарственных веществ являются следующие: наружный – через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути, внутренний (энтеральный) – через рот или прямую кишку; парентеральный, минуя желудочно-кишечный тракт.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

   Лекарственные вещества оказывают на организм как местное, так и общее действие. Лекарственные препараты вводят в организм человека различными путями. Медицинская сестра должна знать, какие сочетания лекарственных веществ недоступны к применению. Медицинская сестра не имеет права давать лекарства без назначения врача, так как обычное лекарство может в определенных случаях привести к тяжелым последствиям. Все жалобы на неприятное ощущение при приеме лекарств или какие-либо причины отказа от его приема медсестра должна немедленно довести до сведения врача.
   Учреждения здравоохранения, не имеющие своих аптек, снабжаются лекарственными средствами из хозрасчетных аптек (приказ Министерства здравоохранения СССР от 02.06.1987 г. № 747).
   Выписка лекарств из аптеки производится старшей медсестрой отделения по требованиям (накладным) форма № АП-16 (утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 08.01.1988 г. № 14) согласно заявкам палатных сестер в соответствии с потребностями отделения.
   Требования ЛПУ на получение из аптек лекарственных средств, содержащих наркотические средства, психотропные, сильнодействующие, ядовитые вещества, а также апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробомид, дикаин, лития оксибутират, пахикарпина гидройодид списков А и Б и этиловый спирт выписываются на латинском языке на отдельных бланках со штампом, круглой печатью лечебно-профилактического учреждения и подписью руководителя учреждения или его заместителя по лечебной части; в требовании обязательно должно быть указано наименование отделения или кабинета, концентрация спирта, а также назначение лекарства (для инъекций, для наружного применения, внутреннего употребления, глазные капли и т. д.).
   Ответственность за хранение и расход лекарств, а также за порядок на местах хранения, соблюдение правил выдачи и назначения лекарств несет зав. отделением. Медикаменты должны храниться в запирающихся шкафах, где имеются отделения:
   1) наружные;
   2) внутренние;
   3) глазные капли.
   Лекарственные средства для парентерального применения, внутреннего употребления и для наружного применения должны храниться раздельно на отдельных полках.
   Из аптеки лекарства поступают в готовом к употреблению виде. Менять упаковку, переливать растворы из одной бутылки в другую, соединять таблетки или порошки в один пакет медсестра не имеет права. Хранить лекарства без этикеток строго запрещается.
   Запасы медикаментов общей группы на отделениях не должны превышать 10-дневную потребность в них.
//-- Правила учета, хранения и использования наркотических средств, психотропных, ядовитых и сильнодействующих веществ --//
   Хранение наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с Типовыми требованиями по технической безопасности, утвержденными приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.1997 г. № 330. Эти же требования распространяются на хранение ядовитых и сильнодействующих веществ.
   Хранение вышеуказанных лекарственных средств должно осуществляться в закрытых, опечатанных и опломбированных сейфах. В технически укрепленных помещениях допускается хранение наркотических средств и психотропных веществ в металлических шкафах. Ключи от сейфа (металлического шкафа) хранятся у материально ответственных лиц, уполномоченных на то приказом руководителя ЛПУ (приказ М3 СССР от 03.07.1968 г. № 523 «О порядке хранения, учета, прописывания, отпуска и применения ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств»).
   На внутренней стороне дверок сейфа (металлического шкафа) должен быть указан перечень наркотических средств, психотропных, ядовитых и сильнодействующих веществ с указанием высших разовых и суточных доз (приказ М3 РФ от 12.11.1997 г. № 330).
   На постах медсестер также должны быть таблицы высших разовых и суточных доз наркотических средств, психотропных, ядовитых и сильнодействующих веществ, а также таблицы противоядий при отравлениях ими.
   Запасы наркотических средств и психотропных веществ в отделениях не должны превышать 3-дневную потребность (приказ М3 РФ от 12.11.1997 г. № 330) ядовитых лекарственных средств – 5-дневной потребности, сильнодействующих 10-дневной потребности (приказ М3 СССР от 03.07.1968 г. № 523).
   Для оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время по жизненным показаниям разрешается создавать в приемных отделениях стационаров пятидневный резерв наркотических средств. Указанный резерв может быть использован по разрешению ответственного дежурного врача во всех подразделениях стационара (приказ М3 РФ от 12.11.1997 г. № 330).
   В отделениях и кабинетах ЛПУ предметно-количественному учету подлежат:
   1. Наркотические лекарственные средства и психотропные вещества списков II и III, утвержденных постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681.
   2. Лекарственные средства, входящие в список ПККН № 1 «Сильнодействующие вещества».
   3. Лекарственные средства, входящие в список ПККН № 2 «Ядовитые вещества».
   4. Медикаменты списка А (апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин), списка Б (лития оксибутират, пахикарпина гидройодид).
   5. Спирт этиловый.
   Учет вышеуказанных лекарственных средств ведется в специальной книге, пронумерованной, прошнурованной, подписанной руководителем и скрепленной печатью ЛПУ. Медперсонал, который в силу своих служебных обязанностей получает доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, должен иметь допуск к работе с вышеуказанными лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 г. № 892 «Об утверждении Правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами».
   За нарушение Федерального закона РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» должностные лица и граждане РФ несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.
//-- Список наркотических средств и психотропных веществ --//
   Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (список II) – выписка из постановления Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 г.

НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

   р-Аминопропиофенон (РАРР) и его оптические изомеры (антидот против цианидов)
   Альфентанил
   BZP (N-бензилпиперазин) и его производные, за исключением производных, включенных в качестве самостоятельных позиций в перечень
   Бупренорфин
   Гидроморфон
   Глютетимид (Ноксирон)
   Декстроморамид
   Декстропропоксифен (ибупроксирон, проксивон, спазмопроксивон)
   Дигидрокодеин
   Дигидроэторфин
   Дифеноксилат
   Капсулы, содержащие 30 мг кодеина и 10 мг фенилтолоксамина
   Кодеин
   Кокаин
   Кодеин N-окись
   4-МТА (альфа-метил-4-метилтиофенетиламин)
   Морфин
   Морфилонг
   Оксикодон (текодин)
   Омнопон
   Пентазоцин
   Проперидин
   Пропирам
   Просидол
   Пиритрамид (дипидолор)
   Ремифентанил
   Сомбревин
   Суфентанил
   Таблетки «Алнагон» (кодеина фосфата 20 мг, кофеина 80 мг, фенобарбитала 20 мг, кислоты ацетилсалициловой 20 мг)
   Таблетки (кодеина камфосульфоната 0,025 г, сульфагваякола калия 0,100 г; густого экстракта гринделии 0,017 г)
   Таблетки кодеина 0,03 г + парацетамола 0,500 г
   Таблетки кодеина фосфата 0,015 г + сахара 0,25 г
   Таблетки кодеина 0,01 г, 0,015 г + сахара 0,25 г
   Таблетки кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г
   Таблетки «Кодтерпин» (кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г + терпингидрата 0,25 г)
   Таблетки от кашля. Состав: травы термопсиса в порошке – 0, 01 г (0,02 г), кодеина – 0,02 г (0,01 г), натрия гидрокарбоната – 0,2 г, корня солодки в порошке – 0,2 г
   Тебаин
   Тилидин
   Тримеперидин (промедол)
   Фентанил
   Этилморфин
   Эскодол

ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА

   Амобарбитал (барбамил)
   Амфепрамон (фепранон, диэтилпропион) и его производные, за исключением производных, включенных в качестве самостоятельных позиций в перечень
   Кетамин
   Фенметразин
   Фентермин
   Этаминал натрия (пентобарбитал)
   Хальцион (триазолам)
   Изомеры (если таковые определенно не исключены) наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в этом списке, в тех случаях, когда существование таких изомеров возможно в рамках данного химического обозначения
   Стереоизомеры (если таковые определенно не исключены) наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в этом списке, в тех случаях, когда существование таких стереоизомеров возможно в рамках данного химического обозначения
   Соли всех наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно

   Список психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (список III) – выписка из постановления Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681.
   Аллобарбитал
   Аминептин
   Аминорекс
   Апрофен
   Бензфетамин
   Буталбитал
   Бутобарбитал
   Буторфанол
   Винилбитал
   Галазепам
   Галоксазолам
   4-гидроксибутират натрия и другие соли оксимасляной кислоты
   Декстрометорфан
   Делоразепам
   Камазепам
   Кетазолам
   Клобазам
   Клоксазолам
   Клоразепат
   Клотиазепам
   Левамфетамин
   Лефетамин
   Лопразолам
   Лорметазепам
   Мазиндол
   Метилфенобарбитал
   Метилприлон
   Мефенорекс
   Ниметазепам
   Нордазепам
   Оксазолам-оксимасляная кислота
   Пемолин
   Пиназепам
   Пипрадрол
   Пировалерон
   Празепам
   Секбутабарбитал
   Секобарбитал
   Тианептин
   Тарен
   Фендиметразин
   Фенкамфамин
   Фенпропорекс
   Флудиазепам
   Циклобарбитал
   Ципепрол
   Этил лофлазепат
   Этиламфетамин
   Этинамат
   Этхлорвинол
   Соли веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно.

   Таблица 2
//-- Лекарственные средства, несовместимые в одном шприце --//

Продолжение табл. 2

Окончание табл. 2

//-- Набор медикаментов, необходимых для оказания экстренной помощи --//
   1. Строфантин 0,05 % – 1,0 № 3 амп.
   2. Эуфиллин 2,4 % – 10,0 № 5 амп.
   3. Коргаикон 0,06 % – 1,0 № 3 амп.
   4. Ардофан 5 % – 5,0 № 3 амп.
   5. Пентамин 5 % – 1,0 № 3 амп.
   6. Лазикс 5 амп.
   7. Эфедрин 5 % – 1,0 № 5 амп.
   8. Мезатон 1 % – 1,0 № 5 амп.
   9. Адреналин 0,1 % – 1,0 № 5 амп.
   10. Преднизолон 3 амп. (гидрокортизон – 1 фл.)
   11. Дроперидол – 1 фл. (супрастин – 3 амп.) пипольфен
   12. Атропин 0,1 % – № 3 амп.
   13. Хлористый кальций 10 % – № 3 амп. 10,0
   14. Гепарин – 1 флакон
   15. Новодрин – № 3 амп.
   16. Кокарбоксилаза – № 3 амп.
   17. Унитиол 5 % – № 3 амп.
   18. Инсулин – 1 флакон
   19. Дицинон 2,0 – № 4 амп.
   20. Кавинтон – № 4 амл.
   21. Седуксен 2,0 – № 5 амп. (реланиум)
   22. Обзидан 5,0 – № 2 амп.
//-- Растворы, необходимые для оказания экстренной помощи --//
   1. Полиглюкин – 1 фл.
   2. Реополиглюкин – 1 фл.
   3. Фибриноген – 1 фл.
   4. Фибринолизин – 1 фл.
   5. Полифер – 1 фл.
   6. Сода 4 %-200,0
   7. Аминокапроновая кислота – 1 фл.
//-- Набор медикаментов и инструментария, необходимых для лечения анафилактического шока --//
   1. Адреналин 0,1 % – в амп. № 10.
   2. Норадреналин 0,2 % – в амп. № 5.
   3. Пипольфен – в амп. № 10.
   4. Супрастин – в амп. № 10.
   5. Димедрол 1 % – в амп. № 10.
   6. Преднизолон – в амп. (30 мг.) № 10.
   7. Дексаметазон – в амп. (4 мг.) Не 10.
   8. Гидрокортизон 5 мл. – во фл. № 10.
   9. Эфедрина гидрохлорид 5 % – в амп. № 10.
   10. Эуфиллин 24 %; 2,4 % – в амп. по 10.
   11. Мезатон 1 % – в амп. № 5.
   12. Строфантин 0,05 % – в амп. № 5 (в сейфе).
   13. Коргликон 0,06 % – 1,0 в амп. № 5.
   14. Кофеин 10 % – в амп. № 10.
   15. Кордиамин – в амп. № 10.
   16. Глюкоза 40 % – в амп. № 20.
   17. Хлористый натрий 0,9 % – в амп. № 20.
   18. Глюкоза 5 % – 500,0 стер. № 2 флакона.
   19. Воздуховод для дыхания «изо рта в рот».
   20. Система для внутривенной инфузии (одноразовая) – 2 шт.
   21. Шприцы (20,0; 10,0; 5,0; 2,0; 1,0) стерильн. – по 5 шт. иглы к ним – 60 шт.
   22. Жгут резиновый – 1 шт.
   23. Спирт этиловый, 70 °C – 100 мл.
   24. Роторасширитель – 1 шт.
   25. Кислородная подушка – 1 шт. (при отсутствии централизованной системы подачи кислорода).
//-- Алгоритм действий медицинской сестры в обращении с лекарственными средствами --//
   1. Прежде чем дать пациенту лекарство:
   1) вымой тщательно руки;
   2) внимательно прочти надпись на флаконе, пакете;
   3) проверь сроки годности;
   4) проверь назначенную дозу;
   5) пациент принимает лекарство в твоем присутствии.
   2. При выполнении инъекций:
   1) вымой тщательно руки;
   2) проверь надпись на флаконе, ампуле;
   3) проверь сроки годности;
   4) поставь дату вскрытия на стерильном флаконе;
   5) соблюдай правила асептики – надень перчатки.
   3. Храни лекарства только в упаковке, отпущенной из аптеки:
   1) не переливай растворы в другую посулу;
   2) не перекладывай таблетки, порошки в другие пакеты:
   3) не пиши сама этикеток и не делай своих надписей на упаковках лекарств;
   4) храни лекарства на отдельных полках (стерильные, внутренние, наружные, гр. «А»).
//-- При подозрении у пациента анафилактического шока СРОЧНО!: --//
   1) вызови врача через дежурный персонал;
   2) уложи пациента и приподними нижние конечности;
   3) в случае подкожной инъекции наложи жгут на конечность выше места инъекции и немедленно введи в место инъекции 0,1 %-ный раствор адреналина 0,15–0,5 мл или 2,0 мл кордиамина:
   4) в/м введи 25 %-ный пипольфен –2,0 мл или 2 %-ный супрастин –2,0 мл или 1 %-ный димедрол –2,0 мл;
   5) при в/в введении срочно прекрати введение лекарственного средства и в эту иглу другим шприцем введи пипольфен или супрастин, или димедрол по 2–3 мл разведенного на физрастворе;
   6) обложи пациента грелками;
   7) измерь АД;
   8) дай кислород;
   9) постоянно наблюдай до прихода врача;
   10) следи за пульсом.
//-- Если возникли осложнения (остановка сердца, дыхания), ПОМНИ!: --//
   1) от момента остановки сердца до развития необратимых изменений в головном мозге всего 4–6 мин:
   2) срочно вызови реанимационную бригаду через персонал;
   3) немедленно начинай делать непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственное дыхание (см. техническое выполнение манипуляций).
//-- Наружное применение лекарственных веществ --//
   Наружное применение лекарственных веществ рассчитано в основном на их местное действие.
   Всасывающая способность неповрежденной кожи очень мала, всасываются только жирорастворимые вещества через выводные потоки сальных желез и волосяные фолликулы.
   Нанесение лекарств должно производиться всегда на чистую кожу чистыми инструментами и тщательно вымытыми руками.
   Мази применяют преимущественно при кожных заболеваниях. Стерильным шпателем намазывают мазь на стерильную салфетку, сложенную вдвое, и плотно прикладывают к пораженному участку.
   Величина салфеток должна соответствовать размеру поврежденного участка. Поверх салфетки кладут небольшой слой ваты. Если нужен мазевой компресс, то под слой ваты подкладывают компрессную бумагу и прибинтовывают. Иногда приходится втирать мази в кожу для всасывания их в глубоко лежащие ткани.
   Для этого участок кожи предварительно моют мылом, а затем, положив на ладонь нужное количество мази, начинают втирание. Мазь тщательно втирают на ограниченном участке в течение 30–40 мин. Втирание в волосистые части тела не рекомендуется; если такая необходимость все же возникла, волосы надо сбрить.
   Для растирания небольшое количество теплого лекарственного вещества наливают на ладонь и растирают на коже до тех пор, пока ладонь не станет сухой, а кожа не покраснеет. Иногда, как отвлекающее средство, применяют йодную настойку: делают ватный тампон, наматывая на деревянный или железный стержень вату, затем смачивают его 5 %-ной спиртовой настойкой йода и несколько раз смазывают кожу. Перед смазыванием немного йода отливают в баночку, где и смачивают тампон, чтобы не портить йод во всей бутылке. После процедуры остаток йода выливают, а тампон выбрасывают или сжигают.
   Ингаляция – метод введения лекарственных веществ через дыхательные пути путем вдыхания. Вдыхать газы (кислород, углекислота), легко испаряющиеся вещества (эфир, хлороформ), а также мелкораспыленные вещества (аэрозоли) можно при помощи специальных аппаратов, устроенных по принципу пульверизатора (сжатый воздух или кислород распыляет растворы, которые вдыхаются больными) или паровых ингаляторов.
   Во время ингаляции следует дышать спокойно и глубоко. Для больных, страдающих бронхиальной астмой, существуют ингаляторы домашнего изготовления. Лекарственное вещество находится в пластмассовой трубке, на которую надет резиновый баллон. Больной нажимает на него, и струя воздуха выталкивает лекарство в дыхательные пути.
   Кроме того, выпускаются аэрозольные ингаляторы промышленного изготовления: лекарственное вещество заключено в металлической аэрозольной упаковке.
   Нередко лекарственные вещества вводят в парообразном состоянии, для чего употребляют специальный аппарат – паровой ингалятор. Перед ингаляцией грудную клетку больного закрывают клеенкой, чтобы предохранить от загрязнения белье. Больного усаживают перед аппаратом на таком расстоянии, чтобы выходящий пар не вызвал ожога. Пар вдыхают через рот.
   Аэрозоли дают хороший эффект, расширяя бронхи, разжижая мокроту и т. д. Ингаляцию можно применять как профилактическое мероприятие для предохранения дыхательных путей от вредных воздействий на слизистую оболочку. Для масляных ингаляций используют растительные масла: миндальное, персиковое, рафинированное подсолнечное и др. Иногда к маслу прибавляют ментол (1–3 %-ный), который обладает болеутоляющим и слабым бактерицидным свойствами. При инфекционных поражениях носоглотки хорошо помогают ингаляции антибиотиков с прибавлением эвкалиптового масла. Если при этом возникает гиперемия и сухость слизистых оболочек дыхательных путей, необходимо отменить антибиотики. На курортах используют естественные аэрозоли, чаще всего щелочные. Иногда сочетают щелочные ингаляции с масляными. В этих случаях вначале больной дышит щелочами, а затем, после 15-минутного интервала, – масляными, так как масляная ингаляция не мешает попаданию лекарств на слизистую оболочку.
   Ингаляции – введение лекарственных средств в виде аэрозолей. При заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхиального дерева (острых респираторных инфекциях, ангинах, фарингитах, трахеитах, бронхитах), а также в фазе выздоровления при пневмониях нередко применяются ингаляции – паровые, тепловлажные, масляных аэрозолей лекарственных веществ. Ингаляции вызывают разжижение слизи и отхождение мокроты, уменьшают отечность слизистых оболочек, улучшая тем самым проходимость дыхательных путей, защищают слизистые оболочки от вредных внешних влияний, улучшают функцию мерцательного эпителия, способствуют подавлению инфекции и рассасыванию воспалительных очагов.
   Не рекомендуется применять паровые и тепловые ингаляции при активной форме туберкулеза легких, гортани, экссудативном плеврите, в острой фазе пневмонии, при склонности к кровотечениям. У людей с повышенной сенсибилизацией могут развиться астматические приступы.
   Паровые ингаляции
   Для паровой ингаляции используется простой ингалятор, в котором металлический бачок для воды подогревают на пламени спиртовки, или в ингалятор для этой цели вмонтирована электрическая спираль. На пути пара, выходящего из баллончика ингалятора при закипании воды, располагается стаканчик с лекарственным раствором. Паром раствор засасывается и распыляется. Температура пара с диспергированным в нем раствором составляет 50–60 °C. Из лекарственных средств для паровых ингаляций применяют эвкалипт, ментол, соду, тимол и др. Если вместо ингалятора используют обычный чайник, что нередко практикуется в домашних условиях, то ментол или соду добавляют прямо в чайник с горячей водой, затем, установив чайник на электрическую плиту, доводят его до кипения. Когда из носика начинает выходить пар струей, на него накидывают раструб из плотной бумаги. Ребенка усаживают перед чайником таким образом, чтобы струя пара поступала в широко открытый рот. Для предупреждения ожога горячей струей пара кожу вокруг рта прикрывают салфеткой или полотенцем. Детям раннего возраста паровые ингаляции обычно не назначают. Продолжительность паровой ингаляции – 10 мин.
   Тепловлажные ингаляции
   Проводятся с помощью компрессора, из которого сжатый воздух засасывает и распыляет лекарственный раствор. Перед началом ингаляции раствор подогревают до температуры 38–40 °C. В домашних условиях для этой процедуры используют карманный ингалятор, в котором струя воздуха подается с помощью груши. Чтобы во время процедуры раствор быстро не остывал, стаканчик стационарного ингалятора помещают в стакан с водой, температура которой несколько выше температуры раствора. Лекарственный раствор готовят из 1–2 %-ного раствора соды с добавлением этазола или других сульфаниламидных препаратов. Можно добавлять десенсибилизирующие средства и т. д.
   Когда система ингалятора налажена, больной, приставив к области рта или носа маску или мундштук распылителя, глубоко вдыхает приготовленную смесь. После ингаляции мундштук промывают и кипятят. Перед новой ингаляцией конец мундштука протирают спиртом. Продолжительность аэрозольной ингаляции – 5–8 мин.
   Наиболее часто при острых пневмониях применяют смеси:
   1) 0,5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната и 0,9 %-ный раствор натрия хлорида в соотношении 1: 2, 1: 3 (изотонические смеси) 2–3 раза в день, всего 10–12 раз при обильной жидкой мокроте;
   2) 2,5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната и 2 %-ный раствор натрия хлорида в соотношении 2: 1 (гипертоническая смесь) 2–3 раза в день, всего 10–12 раз при скудной, вязкой мокроте;
   3) настои ромашки, эвкалипта, мяты и др. при упорном, сухом, мучительном кашле;
   4) протеолитические ферменты: 0,1 %-ный трипсина, 0,1 %-ный химотрипсина, 0,3 %-ный панкреатина аутемиицсителина, 1 раз в день, всего до 10 ингаляций на курс – при очень вязкой, обильной мокроте.
   Масляные ингаляции
   Назначают через час после паровой или тепловлажной ингаляции. Самостоятельно масляная ингаляция используется редко, а перед паровой или тепловлажной ее применять нельзя. Основная задача, которую ставят при назначении масляной ингаляции, – прикрыть нежным слоем масла слизистые оболочки дыхательных путей, защитив их тем самым от неблагоприятных внешних влияний механического и химического характера. Этим создается как бы временный покой слизистым оболочкам, что способствует уменьшению воспалительного процесса и нормализации функции мерцательного эпителия.
   Для масляной ингаляции применяют аппараты со специальным распылителем. В колбу такого аппарата наливают подогретое до 36–38 °C масло и распыляют его сжатым с помощью компрессора воздухом. Для ингаляции используют эвкалиптовое, камфорное, персиковое, мятное масло или рыбий жир. На курс назначают до 10 процедур.
//-- Внутреннее (энтеральное) введение лекарственных веществ --//
   Самым распространенным относительно простым и удобным способом введения лекарственных веществ является прием их внутрь. Достоинство этого пути – сравнительная безопасность и отсутствие осложнений, характерных для парэнтерального введения. Лекарственные препараты, вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противомикробные и противоглистные средства), так и системное действие.
   Введение внутрь через рот
   При лечении заболеваний внутренних органов перорально следует назначать лекарственные средства, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка или кишечника. При лечении органов пищеварения высокую концентрацию препарата необходимо создать в желудочно-кишечном тракте. В этом случае, наоборот, используют лекарственные средства, которые плохо всасываются. Это позволяет получить хороший местный эффект при отсутствии побочных системных реакций. При тяжелом течении некоторых заболеваний желательно, чтобы концентрация препарата была высокой как местно, например в просвете кишечника, так и в крови.
   Недостатками перорального использования лекарственных средств при необходимости получения и системного эффекта являются следующие:
   1) относительно медленное развитие терапевтического действия;
   2) большие индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания;
   3) влияние пищи, состояния ЖКТ и других лекарственных средств на всасывание;
   4) невозможность применения лекарственных веществ, плохо абсорбирующихся слизистой оболочкой или разрушающихся в просвете желудка и кишечника, при прохождении через печень или оказывающих сильное раздражающее действие;
   5) невозможность введения лекарственных средств через рот при рвоте и бессознательном состоянии больного.
   Внутрь лекарственные вещества вводят в форме растворов, порошков, таблеток, капсул, пилюль. Чтобы предотвратить раздражающее действие некоторых лекарственных веществ на слизистую оболочку желудка, используют таблетки, покрытые оболочкой, растворимой в щелочной среде кишечника. Имеются лекарственные формы (таблетки с многослойными оболочками и т. п.), обеспечивающие постепенное, длительное высвобождение действующего начала, позволяющее таким образом пролонгировать терапевтический эффект препарата.
   Некоторые таблетки и капсулы, получаемые больными в положении лежа, могут задерживаться в пищеводе и вызывать его изъязвление. Для профилактики этого осложнения таблетки и капсулы следует запивать большим количеством воды.
   Введение под язык (сублингвально)
   Слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, способствующее быстрому всасыванию вещества, попаданию в системный кровоток. Сублингвально особенно часто применяют валидол, нитроглицерин (при приступах стенокардии) и клофелин (при гипертонических кризах). При сублингвальном применении лекарственное средство не подвергается действию желудочно-кишечного сока и попадает в системный кровоток по венам пищевода, минуя печень, что позволяет избежать его биотрансформации. Препарат следует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание его части со слюной снижает преимущества этого пути введения лекарственных средств.
   При частом сублингвальном применении лекарственных средств может возникнуть раздражение слизистой оболочки ротовой полости.
   Введение в прямую кишку (per rectum)
   Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через нижние геморроидальные вены попадают в системный кровоток, минуя печень.
   Ректальное введение препаратов позволяет избежать раздражения желудка. Таким образом можно применять лекарственные средства в тех случаях, когда затруднено или неосуществимо введение per os (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода).
   К недостаткам этого пути относят выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания препаратов, психологические затруднения и неудобства применения.
   Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Этот путь введения используют как для получения местного (например, при язвенном колите), так и системного эффектов.
   Парентеральный путь введения лекарственных веществ
   Парентеральными называются способы применения лекарственных средств, при которых они вводятся не через желудочно-кишечный тракт.
   Инъекцией называется введение лекарственных веществ внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутрикостно, в спинномозговой канал при помощи шприца. Этот метод требует строгого соблюдения правил асептики, при нарушении которых в организм могут попасть болезнетворные микробы и развиться инфекционные осложнения, приводящие иногда к смертельному исходу. Поэтому медсестра должна хорошо знать правила предстерилизационной подготовки инструментов, этапов стерилизации, обработки своих рук и кожи больного, технику парентерального введения лекарственных веществ, а главное – правила асептики: предохранение ран от микроорганизмов, которые могут вызвать инфекцию.

ПОРЯДОК РАБОТЫ ПРОЦЕДУРНОГО КАБИНЕТА

   1. Перед началом рабочей смены проводится влажная уборка кабинета в сочетании с дезинфекцией и кварцеванием.
   2. Процедурная медсестра снимает с рук украшения (часы, браслеты и кольца). Волосы убирает под шапочку, надевает маску, проверяет наличие емкостей со свежеприготовленными дезрастворами для дезинфекции использованного инструментария одноразового и многоразового применения, резиновых перчаток, ватных шариков с остатками крови, обработки стола, кушетки, валика, жгута для в/в инъекций, набора чистой ветоши, а также емкостей для сбора использованной ветоши. Просматривает сроки годности на упаковках со шприцами и капельницами однократного применения, проверяет целостность стерильной упаковки, наличие стерильного материала, а также соответствие лекарства назначению, его срока годности, целостности флакона или ампулы.
   3. Двукратно теплой проточной водой моет руки с мылом не менее 30 с (используется мыло в виде кусков, гранул, предпочтительнее использовать жидкое мыло в дозаторах).
   4. Проводит гигиеническую антисептику рук с применением 0,5 %-ного спиртового раствора гибитана (хлоргексидин биглюконат) АХД-2000, Кутасепта Ф, 70 %-ного этилового спирта и другими кожными антисептиками в соответствии с инструкцией по применению.
   5. Поврежденные участки кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем:
   1) инъекции выполняются в стерильных резиновых перчатках, со сменой их после каждого пациента;
   2) крышки флаконов, ампулы перед вскрытием обрабатываются стерильным тампоном, смоченным 70 %-ным этиловым спиртом;
   3) кожа в месте инъекции последовательно обрабатывается двумя стерильными ватными тампонами с 70 %-ным спиртом: вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции;
   4) после инъекции к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон;
   5) на каждую инъекцию используют 2 иглы (для разведения и набора инъекционного раствора и для инъекции);
   6) при постановке капельниц место прокола вены должно быть закрыто стерильной салфеткой в течение всей процедуры;
   7) недопустимо прижимать стерильные ватные шарики к горлышку флакона со спиртом или отжимать руками смоченный спиртом шарик в общую емкость со спиртом, заранее смачивать спиртом большую партию ватных шариков и хранить их в течение длительного срока;
   8) недопустимо возвращать неиспользованный стерильный материал в общую упаковку;
   9) при выполнении инъекций у постели больного шприц с набранным лекарственным препаратом и стерильные ватные тампоны доставляются в палату на лотке между двумя слоями стерильной пеленки. Емкость со спиртом для обработки инъекционного поля ставится в лоток. Использованные шприцы и ватные тампоны возвращаются в отдельном лотке в процедурный кабинет, где подвергаются дезинфекции.
   6. В ходе работы с пациентом строго выполняются правила профессиональной безопасности.
   7. Сборка шприца:
   1) открыть пакет со шприцем и иглой;
   2) левой рукой захватить цилиндр в нижней части;
   3) правой рукой взять иглу за пластмассовый колпачок и вращательным движением муфту иглы насадить на шприц и хорошо притереть. Собранный шприц при необходимости положить на стерильную пеленку;
   4) шейку ампулы или резиновую пробку флакона предварительно протереть стерильным шариком со спиртом. Узкую часть ампулы надпилить и, прихватив шариком, которым протирали ампулу, надломить ее;
   5) ампулу (флакон) взять в левую руку, правой ввести иглу, надетую на шприц: оттягивая поршень, постепенно набрать в шприц нужное количество препарата, по мере надобности наклоняя их;
   6) удалить пузырьки воздуха из шприца, повернув шприц вертикально иглой вверх, надавливая на поршень, постепенно выдавливая воздух из шприца.

ОСОБЕННОСТИ ИНЪЕКЦИЙ

   1. Подкожные – в наружную поверхность плеча, подлопаточное пространство, передненаружную поверхность бедра, боковую наружную поверхность бедра, боковую поверхность брюшной стенки. Игла вкалывается под углом 45° на глубину 1–2 см в основание треугольника, образуемого складкой кожи. Раствор вводится медленно.
   2. Внутримышечные – вводятся в мышцы верхненаружной четверти ягодичной области, мышцы живота и бедер. Положение шприца перпендикулярное к поверхности тела пациента. Длина иглы 8–10 см, вкалывается на глубину 7 см. Потянуть поршень на себя и убедиться, что игла не находится в сосуде (иначе кровь появится в шприце), и только тогда вытеснить раствор из шприца. При введении лекарства в бедро шприц держать под углом, как писчее перо.
   3. Внутривенные – вена локтевого сгиба, тыльной поверхности кисти. Под локтевой сгиб подложить плотную клеенчатую подушку.
   На плечо на расстоянии 10 см от локтевого сгиба на рукав пациента наложить жгут, не нарушая кровоток, контроль-пульс на лучевой артерии должен хорошо прослушиваться.
   Пациент должен несколько раз сжать и разжать кулак. Обработать кожу инъекционного поля.
   Выбрать венозный ствол, затем кончиками пальцев левой руки кожу над ним несколько сместить в сторону предплечья, фиксируя вену, произвести прокол кожи и стенки вены одномоментно или в два этапа: сначала проколоть кожу, затем подвести иглу к стенке вены и сделать прокол.
   Чтобы убедиться в том, что игла в вене, следует потянуть поршень на себя. Наличие крови в шприце является подтверждением, что игла вошла и вену. После этого следует ввести лекарство. В случае наличия пузырьков воздуха в шприце нельзя допускать их попадания в вену.
   4. Не вынимая иглу, приложить стерильный шарик со спиртом к месту прокола и извлечь иглу. Массирование ваткой места прокола требуется только при подкожных инъекциях.
   5. Использованные ватные шарики, шприцы и иглы перед утилизацией подвергать дезинфекции по одному из разрешенных режимов. Категорически запрещается закрывать иглы пластиковыми колпачками.
   6. При попадании крови на кожу персонала обработать ее 70 %-ным раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70 %-ным раствором спирта. НЕ ТЕРЕТЬ!
   7. При попадании крови на слизистые оболочки ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70 %-ным раствором спирта или 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия.
   8. Для обработки слизистой оболочки глаз применяется раствор марганцовокислого калия 1:10 000; раствор готовится ex Tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, который растворяется в 10 мл дистиллированной воды.
   9. При уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5 %-ным раствором йода. НЕ ТЕРЕТЬ!
   10. В случае попадания крови на мебель, инвентарь, приборы их немедленно 2-кратно протирают ветошью, смоченной любым дезинфицирующим раствором.
//-- Технология заполнения системы для внутривенных инфузий --//
   Внутривенные инфузии применяются для введения в организм большого объема трансфузионных средств. Они выполняются для восстановления объема циркулирующей крови, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, для поддержания жизнедеятельности организма.
   Подготовка системы для внутривенного вливания сводится к следующему:
   1) тщательно моются руки теплой водой с мылом, обрабатываются спиртом;
   2) снимается у флакона металлическая крышка с колпачка, обрабатывается резиновая пробка стерильным шариком, смоченным спиртом;
   3) прокалывают короткой иглой системы пробку и вставляют «воздушку» (длина иглы должна быть не меньше высоты сосуда);
   4) флакон переворачивают и закрепляют на штативе для внутривенного капельного вливания;
   5) через короткую иглу жидкость поступает в систему, конец длинной иглы должен находиться выше уровня жидкости у дна флакона, через нее поступает во флакон воздух;
   6) чтобы заполнить раствором всю систему и вытеснить из нее воздух, конец трубки с канюлей держат выше перевернутой капельницы.
   Капельницу заполняют на 1/3 и переворачивают ее в рабочее положение и медленно заполняют нижний отрезок системы до вытеснения раствора из канюли. Следят за тем, чтобы в системе не осталось пузырьков воздуха.
   В вену вводят иглу, снимают или открывают зажим и соединяют с канюлей иглу, наблюдают в течение нескольких минут, не появится ли припухлость вокруг вены и болезненность. Если все сделано правильно, иглу осторожно фиксируют к коже лейкопластырем и накрывают ее стерильной салфеткой.
   После использования одноразовые и многоразовые системы обеззараживают 0,2 %-ным раствором жавеля в течение одного часа. Предварительно разъединив многоразовые системы на отдельные части, затем промывают проточной водой и сдают в ЦСО.
   1. Для работы с цитостатиками (если есть такая возможность) желательно выделение отдельного помещения и наличие вытяжного шкафа с вертикальным током воздуха. Горизонтальный ток воздуха (т. е. проветривание) не рекомендуется, так как воздух из ампулы в таком случае выбрасывается на открывающего.
   Если устройство вытяжного шкафа невозможно, то необходимо пользоваться вместо этого эффективным респиратором. Хирургические марлевые повязки не предотвращают вдыхание аэрозоля. Еда, питье, курение, приготовление пищи в указанном помещении и поблизости от него запрещены.
   2. Рабочие плоскости в процедурном кабинете должны быть покрыты пластиковыми моющимися покрытиями или абсорбирующей бумагой.
   Пролитые капли цитостатиков тут же вытираются, если покрытие бумажное – тут же выбрасывается и заменяется новым.
   3. В работе с цитостатиками должны использоваться хирургические перчатки, сделанные из каучука, а не поливинилхлорида, так как последние впитывают в себя цитостатики. Перчатки должны меняться через 1 ч работы, порванные перчатки использовать запрещено!
   4. Ампулы должны открываться в сторону от лица медсестры через стерильную марлевую салфетку, чтобы снизить до минимума выброс аэрозолей из ампулы.
   5. При разведении цитостатиков жидкость во флакон должна вливаться медленно, струя должна быть направлена на стенку флакона.
   6. Если игла вставлена во флакон с цитостатиками, она должна быть накрыта стерильной салфеткой, чтобы свести испарение лекарств до минимума.
   7. Игла шприца также должна быть накрыта стерильной салфеткой.
   8. После разведения цитостатика, перед инъекцией игла должна быть заменена.
   9. Поверхность ампул, флаконов и всех емкостей, применяемых в химиотерапии, должна быть прозрачной, маркированной и датированной.
   10. Все использованные шприцы, ампулы, флаконы, салфетки и чирки должны выбрасываться в баки с подогнанными крышками для предотвращения испарения цитостатиков.
   11. Персонал, работающий с пациентами, получившими химиотерапию в течение последних 2-х суток, должен работать с ними в перчатках.
   12. Руки после контакта с цитостатиками и пациентами, получавшими химиотерапию, необходимо тщательно мыть.
//-- Осложнения при введении цитостатиков --//
   При попадании под кожу цитостатиков, предназначенных только для внутривенного введения, необходимо:
   1) прекратить введение препарата, не вынимая иглы из вены, попытаться отсосать введенное лекарственное средство;
   2) через эту же иглу вводится антидот;
   а) для адриабластина и митомицина «С» – 8,4 % – 5,0 мл бикарбоната натрия вводится лидаза 64 – 128 ед.
   б) для эмбихина (кариолизина) – 2,9 %-ный тиосульфат натрия – 5,0 мл.
   После введения антидота игла удаляется:
   1) в область подкожного попадания цитостатика несколько раз втирается стероидная мазь и ставятся компрессы;
   2) при попадании винкристина – теплые компрессы;
   3) при всех остальных цитостатиках – холодные компрессы.

   Таблица 3
//-- Противоопухолевые препараты --//

Продолжение табл. 3

Окончание табл. 3

   Компресс – лечебная многослойная повязка, действующая как отвлекающее и рассасывающее средство.
   Согревающий компресс вызывает длительное расширение кожных и глубоко расположенных кровеносных сосудов. Согревающий компресс можно ставить на любую часть тела. Согревающий компресс состоит из трех слоев:
   1) куска чистой марли, смоченной в жидкости комнатной температуры или 40 %-ном спирте, хорошо отжатой;
   2) клеенки или вощеной бумаги;
   3) ваты.
   Смочите марлевую салфетку в воде комнатной температуры или 40 %-ном спирте, хорошо ее отожмите. Вымойте руки, приложите салфетку к поверхности кожи, поверх салфетки положите компрессную бумагу большего размера, чем салфетка; поверх бумаги положите слой ваты, полностью покрывающий два предыдущих слоя; закрепите компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движений. Длительность применения компресса должна быть в среднем 6–8 ч, но не более 12 ч.
   Меняют компресс утром и вечером. Чтобы избежать раздражения кожи, место наложения компресса при его смене тщательно протирают теплой водой, высушивают теплым полотенцем и делают перерыв на 2 ч.
   Для наложения нового компресса нужно брать чистый материал.

ТЕХНОЛОГИЯ НАКЛАДЫВАНИЯ ЖГУТА

   Жгут представляет собой приспособление для временной остановки кровотечения из кровеносных сосудов, а также для создания венозного застоя путем перетягивания конечности и сдавливания ее тканей. Существует несколько видов жгутов:
   Жгут Эсмарха – толстая резиновая трубка с крючками и цепочкой на концах для закрепления жгута.
   Ленточный жгут – резиновая полоска шириной 3–4 см. Накладывают его для остановки кровотечения из верхних конечностей и для обескровливания конечности во время операции.
   Методика накладывания жгутов: поднимают конечность и ровными спиральными ходами ведут жгут от периферии к центру, конец жгута закрепляют узлом или завязками, имеющимися на его конце.
   Матерчатый жгут – закрутка представляет собой полосы прочной ткани длиной 1 м и шириной 3 см с закрутками и застежками на одном конце.
   Закрутка – тесьма такой же ширины и длины, как жгут, имеет палочку посредине и матерчатые колечки для фиксации ее конца. Затягивают жгут вращением палочки, скручивающей тесьму закрутки. Конец палочки закрепляют в одной из петель.
   Этот жгут можно заменить любым кусочком ткани для временной остановки кровотечения.
   Материал складывают в виде широкой ленты, оборачивают вокруг конечности и связывают его концы двойным узлом, в который вставляют палочку. Вращая ее, затягивают жгут. Для остановки кровотечения жгут следует накладывать выше поврежденного участка так, чтобы исчез периферический пульс. Если жгут затянут слабо, может возникнуть венозный застой и усилиться кровотечение. Чрезмерное стягивание жгутом конечности может привести к сдавливанию нервов с последующими параличами. Для защиты кожи от ущемления под жгут подкладывают расправленную часть одежды, кусок ваты, ткань. Жгут может находиться на конечности не более 2 ч во избежание омертвления тканей. Поэтому тут же после наложения жгута готовят бирочку с указанием времени. При необходимости оставить жгут на более длительное время его распускают на несколько минут, придавливают сосуд пальцем, легко массируют борозду, а затем опять накладывают жгут, но уже на новое место. Конечность нужно уложить в удобное, возвышенное положение и иммобилизировать ее. Пациент со жгутом должен быть доставлен в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения.

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД

Во время измерения АД пациент должен спокойно сидеть или лежать, не разговаривать и не следить за ходом измерения, на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы между кожей и манжетой проходил только один палец. Рука должна располагаться удобно, ладонью вверх. В локтевом сгибе, под областью пульсации локтевой артерии прикладывают фонендоскоп, закрывают вентиль на груше и накачивают в манжету воздух. Воздух нагнетается до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться и пульсация артерии. Открывают вентиль медленно, со скоростью не более 2 мм рт. ст. за 1 с, выпускают воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии и следят за показаниями шкалы манометра. При появлении над локтевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отмечают уровень систолического давления. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту резкого ослабления или полного исчезновения тонов на локтевой артерии.
Чтобы не допустить ошибок при измерении артериального давления, давление в манжете следует поднимать достаточно высоко, а выпуская воздух – продолжать выслушивание до полного исчезновения тонов или снижения на манжетке давления до нуля. Тоны при выслушивании постепенно ослабевают и исчезают. Давление в манжете в момент исчезновения тонов соответствует диастолическому давлению. Цифры на манометре указывают минимальное давление.

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Трансфузионная терапия – вливание крови, ее компонентов, кровезаменителей и других средств – применяется для восстановления кровопотери, при анемии, нарушениях белкового и водно-солевого баланса организма, вызванных различными патологическими состояниями, а также для парентерального питания.
Гемотрансфузии (переливание крови) показаны в первую очередь при острой кровопотере, для восстановления объема циркулирующей крови. Обычно переливают консервированную донорскую кровь. Более подробно описано в в главе «Переливание крови».

ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

   1. Если при введении лекарственного средства на месте введения появляется припухлость, значит игла находится не в просвете вены и лекарство поступает в окружающую клетчатку. Нередко это сопровождается появлением в месте пункции жжения и боли. Ряд лекарственных веществ, особенно 10 %-ный раствор хлористого кальция, вызывает раздражение п/кожной клетчатки или некроз. Если это произошло, нужно оставить иглу на месте, отсоединить от нее шприц, а другим шприцем ввести через иглу в клетчатку 5–10 мл физраствора для понижения концентрации попавшего в нее хлористого кальция. Затем производится обкалывание места пункции 0,25 %-ным раствором новокаина в количестве 10 мл.
   2. Если образовалось кровоизлияние на месте прокола, то накладывается полуспиртовой компресс или повязка с гепариновой мазью.
   3. Флебит – воспаление венозного ствола. Лечение – повязка с гепариновой мазью, можно использовать полуспиртовые компрессы и с мазью Вишневского.
   4. Воздушная эмболия возникает при технических погрешностях, когда в вену попадает воздух, попадание 100 мл воздуха является смертельным, но серьезные осложнения вызывают и меньшие количества воздуха. Для профилактики эмболии надо правильно и герметично монтировать систему (лучше всего использовать одноразовые системы).
   5. Повреждение нервных стволов может произойти при в/м и в/в инъекциях либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна – от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции).
   6. Тромбофлебит – воспаление вены с образованием в ней тромба – наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной.
   7. Сепсис – может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливания, а также при использовании нестерильных растворов.
   К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2–3 месяца после инъекции, можно отнести вирусный гепатит В, С (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание, инкубационный период которого длится 2–6 месяцев, а также ВИЧ-инфекцию, при которой инкубационный период составляет от 6–12 недель до нескольких месяцев.
   Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого конъюнктивита, отека Квинке. Самая грозная форма – анафилактический шок. О развитии аллергической реакции на введение лекарственного средства следует немедленно сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи.
   Категорически нельзя вводить в вену масляные растворы и суспензии!

ПРАВИЛА УХОДА ЗА ПОДКЛЮЧЕННЫМ КАТЕТЕРОМ

   Если у пациента имеется подключенный катетер, необходимо:
   1) в/венные вливания проводить путем прокалывания пробки иглой, предварительно обработав ее спиртом;
   2) после каждого вливания заполнить катетер раствором гепарина (0,1–0,2 мл гепарина на 5 мл физраствора), проколоть пробку тонкой иглой и удалить иглу со шприцем, не снимая пробки (гепариновый замок);
   3) ежедневно обрабатывать кожу вокруг катетера спиртом и накладывать асептическую повязку.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ И ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С у МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

   ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии – с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
   Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).
   Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличие от ВИЧ, происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.
   Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и ее компонентами.
   В первую очередь это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.
   Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов, правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых.

   Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:
   1) при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;
   2) все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70 %-ным спиртом, 0,2 %-ным раствором жавеля, спиртовым раствором хлоргексидина и др.
   3) медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;
   4) при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем тщательно вымыть руки проточной водой с мылом, обработать их 70 %-ным спиртом и смазать ранку 5 %-ным раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 0,2 %-ным раствором жавеля или 70 %-ным спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;
   5) если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1 %-ным раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку носа – обработать 1 %-ным раствором протаргола, на слизистую оболочку рта – полоскать 70 %-ным раствором спирта или 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия или 1 %-ным раствором борной кислоты;
   6) при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;
   7) разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);
   8) медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;
   9) бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;
   10) поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью – немедленно) обрабатывается 0,1 %-ным раствором жавеля или 6 %-ным раствором перекиси водорода с 0,5 %-ным моющим средством. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;
   11) заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;
   12) запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;
   13) не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур медперсоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.
   Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0–1–6, т. е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк Шарп и Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»).
   В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, медработнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидемическим показаниям также 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0–1–2) с ревакцинацией через 12 месяцев. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее – не позднее 1–2 суток после травмы. Травмы медработников должны учитываться в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6–12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.
   Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие (табл. 4). Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79 % уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидина на плод и (или) новорожденного выражается в 67 %-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект азидотимидина лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.
   Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3 %. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1 % и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.
   Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

   Таблица 4
//-- Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования --//

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

МЕСТНЫЕ ОТВЛЕКАЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ

   К местным отвлекающим процедурам относятся согревающий компресс, грелки, горчичные обертывания, горчичники, припарки и банки.
//-- Согревающий компресс --//
   Это одна из наиболее частых местных тепловых процедур, которая широко используется как в условиях стационара, так и на дому. Она обеспечивает мягкий тепловой эффект при воспалительном процессе на ограниченной поверхности (лимфаденит, воспаление среднего уха, абсцессы, флегмоны, ушибы и др.).
   Местный согревающий компресс применяется как отвлекающее и расслабляющее средство. В результате местного рефлекторного воздействия образующегося под повязкой тепла наступает прилив крови, повышаются обменные процессы, понижается поверхностная чувствительность.
   Основными слоями согревающего компресса должны быть:
   1) влажный, или внутренний, состоящий из 6–8 слоев марлевых салфеток либо бинта;
   2) изолирующий, или средний, представляющий собой полиэтиленовую пленку, тонкую клеенку или вощеную бумагу;
   3) утепляющий, или наружный, из ваты (желательно из гигроскопической) толщиной 2–3 см.
   При отсутствии ваты для этой цели использую кусок фланели, бумазеи, шерстяной платок или другой задерживающий теплоту материал.
   Для получения нужного теплового эффекта важно соблюдать правильное соотношение размеров между слоями. Влажный слой должен соответствовать величине воспаленного участка тела, средний – на 2–4 см перекрывать влажный, наружный – перекрывать все нижележащие слои. Слои компресса лучше вначале уложить на столе. Внутренний слой смачивают водой в смеси со спиртом (1:1) либо маслом (камфорным или др.) и отжимают.
   Приготовленный таким образом компресс прикладывают влажным слоем к коже больного участка тела и плотно прибинтовывают, чтобы не проходил воздух. Компресс обычно удерживают 4–8 ч, затем делают перерыв на 1–2 ч и вновь накладывают. И так в течение 2–4 дней. При смене компресса внутренний слой следует поменять, поскольку во влажной теплой среде могут активно размножаться микроорганизмы. Кожу после снятия компресса протирают ватой, смоченной в чистой кипяченой воде с добавлением одеколона или спирта.
   Если необходимо наложить компресс на ухо, влажные салфетки кладут на сосцевидный отросток несколько ниже. Их должна перекрывать полиэтиленовая пленка или вощеная бумага, а ватой покрывают все ухо, в том числе и ушную раковину, и плотно забинтовывают.
   Некоторые трудности представляет накладывание компресса на него. Чтобы воздух не проникал ко влажному слою и повязка не сбивалась, влажную марлю нижнего слоя и перекрывающую ее пленку надо накладывать на переднюю поверхность шеи от одного до другого уха. Прибинтовывают не только вату, покрывающую первые два слоя компресса на шее, но делают несколько ходов бинта вокруг головы. Не следует назначать компрессы на грудную клетку, ибо плотное прибинтовывание компресса ведет к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки.
   Если после наложения компресса больной чувствует озноб, значит компресс наложен неправильно, пленка или вата не полностью прикрывают марлю или компресс плохо прибинтован. В этих случаях наружный воздух и вода проникают между компрессом и кожей и, усиленно испаряясь, вызывают не согревание, а охлаждение кожи. Поэтому компресс нужно накладывать очень аккуратно, соблюдая указанные выше правила.
   Чтобы повысить эффект согревающего компресса, внутренний слой его следует увлажнить не водой, а растворами лекарств и маслами, 5 %-ным раствором спирта, 3 %-ным раствором соды, камфорным маслом, жидкостью Бурова (по 2 ст. л. на 0,5 л воды).
   Местный горячий компресс вызывает местный прилив крови и рефлекторно дает болеутоляющий эффект. Сложенную в несколько слоев салфетку смачивают в горячей воде (50–60 °C), отжимают и прикладывают к телу, затем покрывают сверху клеенкой и толстой, желательной шерстяной, тканью. Можно прикрепить компресс бинтом, но слегка, так как через каждые 5–10 мин компресс нужно менять.
//-- Местные припарки --//
   Действуют подобно горячему компрессу, но остывают медленнее, в течение 1–2 ч. Мешочек наполняют льняным семенем, отрубями, ромашкой или сенной трухой и варят или распаривают, затем его отжимают и, несколько остудив, прикладывают к соответствующей части кожи. Чтобы избежать ожога, нужно предварительно проверить температуру припарки, прикоснувшись к ней щекой. Припарку сверху покрывают клеенкой, затем кладут вату или шерстяной платок и прикрывают бинтом; когда припарка остынет, мешочек повторно нагревают в кипящей воде и снова прикладывают.
   Аналогично местному согревающему компрессу, но на большую поверхность тела, при которой применяют общее влажное укутывание. Показания и противопоказания такие же, как и для обтирания. Общее укутывание длительностью 15–20 мин назначают как жаропонижающую и возбуждающую процедуру, активизируется деятельность нервной, сердечно-сосудистой систем и обмен веществ. Более длительная процедура в течение 20–45 мин, наоборот, понижает возбудимость нервной системы, а общее влажное укутывание продолжительностью 50–60 мин дает потогонный эффект.
   На полумягкой кушетке с изголовьем раскладывают шерстяные одеяла и поверх них кладут смоченную, отжатую простыню. Между одеялом и простыней можно положить клеенку такого же размера, как и простыня. Обнаженный больной ложится на простыню, и его быстро заворачивают в нее и укутывают одеялом, оставляя открытой только голову, на которую кладут холодный компресс. В течение первых 15–20 мин (первая фаза), пока простыня и воздух между ней и телом больного нагреваются до температуры тела, наблюдаются явления возбуждения нервной и сердечно-сосудистой систем и повышение теплопродукции. В дальнейшем (вторая фаза) согревание вызывает понижение возбудимости нервной системы и наступление сна – пульс урежается, артериальное давление снижается, дыхание углубляется. Через 50–60 мин (третья фаза) от начала процедуры повторно происходит возбуждение нервной системы с усилением потоотделения.
   Эта процедура технически сложна, в связи с чем применяется реже, чем местные согревающие компрессы. При необходимости общего теплового воздействия чаще применяют другие методы теплолечения: грязе– и торфолечение, парафино– и озокеритотерапию и т. д.
//-- Грелки --//
   Используется как местная тепловая процедура при поверхностно расположенном воспалительном очаге в фазе инфильтрации, рассасывании гематом, при миозитах, для снятия спазмов гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных ходов, кишечника и других органов. В домашних условиях они могут применяться для согревания недоношенных детей.
   Резиновую грелку заполняют горячей водой (температура 60–70 °C) только наполовину. Воздух над водой по возможности удаляется, после чего грелку плотно закрывают пробкой, чтобы не протекала вода. Во избежание ожогов грелку перед наложением на больной участок тела заворачивают в полотенце. Можно использовать электрические грелки. Но к грелкам, как и к остальным методам теплового лечения, нужно относиться с осторожностью. Противопоказанием к применению являются острые воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, опухоли, кровотечения в первые часы после ушибов тканей).
   Приготовление резиновой грелки
   Горчичные обертывания. Это часто применяемая тепловая процедура. Она оказывает также успокаивающее и потогонное действие. Горчичные обертывания показаны при острых респираторных заболеваниях, пневмонии и др. Можно делать общие горчичные обертывания или местные – только на грудную клетку (детям дошкольного и школьного возраста).
   100–200 г сухого порошка горчицы заливают 2–3 л крутого кипятка и тщательно перемешивают палочкой или ложечкой. Приготовленная смесь должна отстояться в течение 3–4 мин. Затем жидкую часть смеси сливают в другую посуду, смачивают в ней простыню либо пеленку, отжимают ее и расстилают на байковой или фланелевой пеленке, положенной на шерстяное одеяло либо полотенце. Через 5–10 мин аппликацию снимают и обмывают кожу теплой водой.
   Горчичный компресс готовят так же, как и горчичное обертывание, но смачивают в горчичном растворе не полотенце, а меньший кусок ткани, сложенный в несколько слоев, прикладывают его к больному месту, покрывают сверху клеенкой или вощеной бумагой, затем полотенцем и укрывают больного одеялом. Возникающее чувство жжения больной должен терпеть 8–12 мин, затем компресс снимают, обмывают покрасневший участок кожи теплой водой, смазывают вазелином и тепло укрывают больного.
//-- Горчичники --//
   Используют с той же целью, что и горчичные обертывания. Использование горчичников способствует воздействию на кровообращение вследствие действия эфирного горчичного масла, которое раздражает кожу и расширяет кровеносные сосуды. Применяют как готовые горчичники, так и свежеприготовленные. Готовые горчичники сильнее раздражают кожу, поэтому предпочтительнее делать их самим. Для этого чайную ложку сухой горчицы смешивают с таким же количество муки. К смеси прибавляют 2–3 ст. ложки горячей воды (температура 70–80 °C) и размешивают до образования густой кашицы. Полученную массу намазывают на чистую салфетку или участок пеленки, прикрывают другой стороной салфетки или пеленки и прикладывают к определенному участку тела. Сверху такой горчичник фиксируют бинтом. Продолжительность процедуры – 7–10 мин.
   Готовые формы горчичников используют следующим образом: горчичник смачивается и прикладывается на участок кожи горчицей вниз на 10–15 мин. Если у больного отмечается повышенная реакция кожи и он быстро ощущает жжение, перед накладыванием горчичника на кожу надо положить кусок папиросной бумаги. Сверху на горчичники накладываются салфетки или полотенце, и больной покрывается одеялом. При правильной постановке горчичников появляется ощущение жжения кожи и ее покраснение. Необходимо помнить, что при длительном нахождении горчичника на коже, особенно при повышенной ее чувствительности, могут возникнуть ожоги. По окончании процедуры горчичники снимаются, остатки горчицы смываются теплой водой, кожу можно слегка смазать вазелином.
   Противопоказания. Горчичники нельзя ставить при заболеваниях кожи и при кровотечениях. Не рекомендуется ставить горчичники на одно и то же место, так как это может вызвать развитие пигментации кожи.
//-- Банки --//
   Чаще используют как отвлекающее средство. Их назначают при бронхитах, пневмониях, плевритах, миозитах, невритах. Однако в настоящее время банки стали применяться реже, поскольку они грубо нарушают микроциркуляцию в коже и подкожной клетчатке, нередко вызывают массивные кровоизлияния на месте их присасывания, ведущие к облитерации мелких сосудов, повышают внутрисосудистую гемокоагуляцию. Вместо банок лучше воспользоваться ваннами, горчичниками, горчичными обертываниями.
   Банки противопоказаны при заболеваниях кожи (экземы, пиодермия и др.), склонности к кровотечениям, общем истощении, чрезмерном возбуждении, при опухолевом поражении и туберкулезе легких.
   Банки представляют собой круглые стеклянные сосуды с утолщенным краем емкостью 30–70 мл и относятся к средствам местного воздействия на крово– и лимфообращение. Вызывая местное и рефлекторное расширение кровеносных и лимфатических сосудов, они оказывают рассасывающее, противовоспалительное и болеутоляющее действие.
   Ставят банки чаще на спину, для чего больного обнажают до пояса и укладывают в удобной позе на грудь. Место наложения банок смазывают вазелином или детским кремом. Хорошо укрепленный на конце зонда ватный тампон смачивают спиртом и слегка отжимают, с тем, чтобы избежать попадания на кожу больного капель горящего спирта. Флакон со спиртом надо закрыть и отставить в сторону. В правую руку берут зонд с зажженной на нем ватой, в левую 1–2 банки. Быстрым движением пламя вносят внутрь банки; не накаляя ее краев, банку плотно прижимают к телу. За счет разрежения воздуха банки плотно пристают к телу и не могут самостоятельно отпасть. Банки не следует ставить на позвоночник, область сердца, грудины, грудных желез.
   Больного с наложенными банками прикрывают одеялом. Через 10–15 мин банки снимают. Для этого одной рукой банку слегка наклоняют в сторону, а пальцем другой руки надавливают на кожу у края банки, способствуя проникновению под нее воздуха, после чего она легко отделяется. Места, где стояли банки, слегка протирают сухим или смоченным спиртом тампоном, удаляя слой вазелина. После процедуры больной должен полежать в постели 30–40 мин, а лучше это делать перед сном.
   Осложнения. При попадании капли горящего спирта на кожу или при перегреве краев банки на коже появляются ожоги. Если банки долго находятся на коже, на ней могут образоваться багровые пятна с пузырьками, наполненными розовой прозрачной жидкостью. В этих случаях пораженные участки кожи следует обработать крепким (5–10 %-ным) раствором марганцовокислого калия до образования сухих корочек. Дальнейшее лечение проводится по усмотрению врача.

КЛИЗМЫ

   Технический прием, заключающийся во введении в кишечник через прямую кишку какого-либо жидкого вещества (воды, лекарства, масла и пр.), называется клизмой. Эти лечебно-диагностические манипуляции в зависимости от цели (удалить содержимое кишечника или, наоборот, вместе с жидкостью ввести в него какое-либо вещество) разделяются на два типа. К первому типу относятся очистительные и послабляющие клизмы. Ко второму – лекарственные, капельные и питательные.
   Вывод наружу содержимого толстого кишечника естественным путем – дефекация – сложнорефлекторный акт, происходящий при участии центральной нервной системы. Жидкое содержимое из тонких кишок переходит в толстый отдел кишечника, где задерживается на 10–12 ч, а иногда и более. При прохождении по толстому кишечнику содержимое постепенно уплотняется в связи с энергичным всасыванием воды и превращается в кал. В промежутках между опорожнениями кишечника каловые массы передвигаются в дистальном направлении за счет перистальтических сокращений мускулатуры толстой кишки, спускаются до нижнего конца сигмовидной кишки и здесь накапливаются. Дальнейшему продвижению их в прямую кишку препятствует третий сфинктер прямой кишки. Накопление каловых масс в сигмовидной кишке не ощущается как «позыв на низ». Позыв к дефекации возникает у человека лишь при поступлении каловых масс в прямую кишку и накоплении в ее полости. Он обусловлен механическим и химическим раздражением рецепторов стенки прямой кишки и особенно растягиванием ампулы кишки. Вне дефекации анальные сфинктеры (наружный – из поперечной мускулатуры, внутренний – из гладкой) находятся постоянно в состоянии тонического сокращения. Тонус сфинктеров особенно повышается при вхождении кала в полость прямой кишки. При появлении «позыва на низ» и во время осуществления дефекации тонус сфинктеров рефлекторно понижается, они расслабляются. Этим устраняется препятствие для выхождения каловых масс наружу. В это время под влиянием раздражения рецепторов прямой кишки происходит сокращение кольцевой мускулатуры кишечной стенки и тазового дна. Продвижению кала из сигмовидной кишки в прямую, а из последней наружу способствует сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса при задержанном дыхании. Благодаря участию коры головного мозга человек может произвольно осуществлять или задерживать дефекацию.
   Угасание рефлекса со стороны ампулы прямой кишки приводит к проктостатическому запору. Раздражение прямой кишки, в особенности растяжение ее ампулы, рефлекторно влияет на функцию вышележащих отделов пищеварительного аппарата, органов выделения и пр. В качестве такого механического раздражителя выступает клизма.
   Кроме активных перистальтических сокращений мускулатуры стенки толстой кишки имеет место и антиперистальтическое сокращение, которое способствует тому, что введенная в прямую кишку даже в небольшом количестве жидкость быстро переходит в вышележащие отделы толстой кишки и довольно скоро оказывается в слепой.
   В толстой кишке происходит всасывание введенной жидкости, причем оно зависит от различных условий. Наибольшее значение при этом имеет состав жидкости и степень оказываемого механического и термического раздражения, а также состояние самого кишечника.
   Лучше всего всасываются теплые гипотонические растворы глюкозы – 1 %-ной, поваренной соли – 0,7 %-ной. Питьевая вода, оставшаяся в кишечнике, хотя и раздражает его, но тоже постепенно всасывается. При атонии кишок всасывание усиливается, при усиленной перистальтике оно происходит в незначительной степени, при длительном спазме всасывание может быть полным.
   Диагностические клизмы позволяют определить емкость толстой кишки, ввести контрастное вещество для проведения рентгеновского исследования толстой кишки.
   Очистительные клизмы применяют для механического опорожнения толстой кишки при:
   1) запоре и задержке стула любого происхождения;
   2) пищевых отравлениях;
   3) подготовке к оперативным вмешательствам (не только на желудочно-кишечном тракте), родам, рентгенологическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарственных, капельных и питательных клизм.
   Противопоказаниями к очистительным клизмам являются:
   1) острые воспалительные гнойные заболевания (аппендицит и т. д.) и язвенные процессы в области заднего прохода и толстой кишки;
   2) воспаление брюшины (перитонит);
   3) желудочное и кишечное кровотечения;
   4) первые дни после оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
   5) трещины заднего прохода и его зияние, выпадение слизистой прямой кишки.
   Существует два способа введения жидкости в прямую кишку: из резервуара, расположенного выше уровня тела, – гидравлический способ; нагнетание при помощи соответствующих приборов – нагнетательный способ.
   Для выполнения гидравлической клизмы необходимо иметь следующее:
   1) резервуар для вводимой жидкости (кружка Эсмарха, стеклянная воронка, резиновая кружка) емкостью от 1 до 5 м;
   2) резиновую трубку, проводящую жидкость, длиной около 1,5 м и диаметром не менее 1 см (трубка должна быть толстостенной);
   3) кишечную трубку – наконечник, вводимый в просвет прямой кишки, изготавливаемый из различных материалов (толстостенная резина, эбонит, стекло), длиной не менее 15 см с закругленным кишечным концом;
   4) термометр для измерения температуры жидкости.
   Между резиновой трубкой и наконечником помещается специальная соединительная трубка с краном, предназначенная для регулирования количества вводимой в кишку жидкости.
   Вводимая жидкость, оказывая механическое, температурное и химическое воздействие, усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Механическое действие клизмы тем значительнее, чем больше количество жидкости, давление и скорость введения. В среднем для взрослого берут 1 л воды (от 750 мл до 2 л), для детей грудного возраста – 30–150 мл, от 1 до 5 лет – 150–300 мл, от 6 до 14 лет – 300–500 мл. Чем выше штатив и чем выше, следовательно, висит кружка (0,5–1–1,5 м), тем больше давление вводимой жидкости. Скорость ее поступления регулируется краном.
   Кроме механического воздействия, усилению перистальтики способствует низкая температура вводимой жидкости. При атоническом запоре температура жидкости может быть 20 °C и даже (очень редко) 12 °C, но не ниже. При спастическом запоре применяют теплые или горячие клизмы (30–40–42 °C), расслабляющие гладкую мускулатуру кишки.
   Оптимальной является температура 25–30 °C. Необходимо помнить о том, что чем выше температура вводимой жидкости и выше расположена кружка Эсмарха, тем больше вероятность всасывания через слизистую кишечника вводимой жидкости, а это, в свою очередь, может вызвать «каловую интоксикацию». Поэтому при больших «завалах» в толстом кишечнике рекомендуются невысокие очистительные клизмы при температуре вводимой жидкости 18–20 °C (максимум 22 °C), при этом раствор должен быть изотоническим.
   При повторении очистительных клизм можно увеличивать расположение кружки Эсмарха (поднимать ее), тем самым способствуя все лучшему и лучшему очищению кишечника.
//-- Технические приемы --//
   Больного с согнутыми и подтянутыми к животу ногами укладывают на топчан или кровать на левый бок ближе к краю. Если больному нельзя двигаться, его укладывают на спину. Под ягодицы подкладывают судно и клеенку, свободный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду. В кружку Эсмарха наливают 1–1,5 л воды комнатной температуры, поднимают ее кверху, опуская наконечник вниз, выпускают небольшое количество воды, а вместе с нею – воздух. Заполнив систему, не опуская кружку, закрывают кран на резиновой трубке. Проверяют на целостность наконечник, смазывают его вазелином и, раздвинув ягодицы больного, легкими вращательными движениями вводят наконечник на глубину 10–12 см. Вначале на 3–4 см наконечник вводят по направлению к пупку, затем параллельно копчику.
   После введения наконечника открывают кран, поднимают кружку на 40–50 см и вводят жидкость, постепенно поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не идет, нужно несколько изменить положение наконечника, выдвинув его на 1–2 см или увеличить давление, подняв кружку выше. Если это не помогает, нужно извлечь наконечник, струей воды восстановить его проходимость и вновь ввести.
   По окончании вливания наконечник осторожно извлекают. Введенная жидкость может проникнуть во все отделы толстой кишки вплоть до слепой, вызывая усиление перистальтики и позыв на низ, который больной должен задержать на 5–10 мин. Детям следует вводить жидкость медленно, без большого давления, а после извлечения наконечника нужно на несколько минут сжать ягодицы ребенка, помогая ему этим задержать позыв к опорожнению.
   При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят снова. Если прямая кишка наполнена калом, пробуют размыть его струей воды. Иногда каловые массы бывают настолько твердыми, что поставить клизму не удается. В таких случаях кал из прямой кишки извлекают пальцем, надев резиновую перчатку, смазанную вазелином.
   При наличии газов и появлении у больного чувства распирания необходимо тут же опустить кружку ниже кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять ее. Оставив на дне немного воды, чтобы в кишечник не попадал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и извлекают наконечник.
   Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку Эсмарха моют, вытирают насухо и подвергают механической очистке, дезинфекции и стерилизации.
   Клизма из простой воды не всегда приводит к опорожнению кишечника. Для усиления ее действия к воде можно добавить 1/2 ч. л. растертого в порошок детского мыла, 2–3 ст. л. глицерина, 1–2 ст. л. поваренной соли, 1 стакан настоя или отвара ромашки и т. д.
   Если клизма не подействовала, через несколько часов ее можно повторить. При постановке очистительной клизмы нужно следить, чтобы одномоментно вводилось не более 1,5–2 л жидкости.
   Сифонные клизмы применяют для промывания толстой кишки (чаще при болезни Гиршпрунга до оперативного лечения), их используют в тех случаях, когда обычные очистительные клизмы не дают эффекта, а также с лечебной целью (для устранения заворота длинной сигмовидной кишки).
   В основе сифонного промывания лежит принцип сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, другим – воронка на наружном конце резиновой трубки, введенной в прямую кишку.

   Основными показаниями являются:
   1) отсутствие эффекта от очистительных клизм и приема слабительного;
   2) удаление из кишечника продуктов усиленного брожения и гниения, слизи, гноя, ядов, попавших в кишечник через рот;
   3) при динамической атонической кишечной непроходимости;
   4) после операций на брюшной полости (кроме случаев вмешательства на кишечнике), когда больной не может активизировать акт дефекации за счет сокращения мускулатуры брюшной стенки;
   Противопоказания те же, что и при очистительных клизмах.
   Для сифонной клизмы необходимы простерилизованная трубка длиной 75 см и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей около 0,5 л жидкости, кувшин, 10–12 л дезинфицирующей жидкости (слабый раствор натрия гидрокарбоната) или кипяченой воды (изотонический раствор). Температуру жидкости устанавливает врач в каждом конкретном случае.
   Больного также укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы подкладывают клеенку. У кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью. Конец трубки, вводимой в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20–30 см. Нужно следить, чтобы трубка не свернулась в ампуле прямой кишки, контролируя, если это необходимо, ее положение пальцем. Воронку следует держать немного выше тела больного в наклонном положении. Затем, постепенно наполняя ее жидкостью, приподнимают над телом на высоту 1 м. Вода начинает переходить в кишечник. Как только уровень воды убывающей достигает сужение воронки, ее опускают над ведром (или тазом), не переворачивая до тех пор, пока вода из кишечника не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха и комочки кала. Все это содержимое выливают в ведро и снова наполняют воронку водой. Процедуру повторяют несколько раз, пока не прекратится отхождение газов, а в воронку не начнет поступать чистая вода. Для сифонной клизмы может потребоваться до 10–12 л воды. После окончания процедуры воронку снимают, дезинфицируют и стерилизуют. Резиновую трубку на 10–12 мин оставляют в прямой кишке, опустив наружный ее конец в таз для оттока остатков жидкости и газоотведения. Затем вынимают, моют, дезинфицируют и стерилизуют.
   Клизмы – это очень тяжелые процедуры. И нужно относиться к ним очень серьезно. Клизму по назначению врача ставит медицинская сестра или хорошо обученная младшая медицинская сестра. Детям очистительные и сифонные клизмы медсестра проводит вместе с младшей медицинской сестрой.
   Должна быть тихая, спокойная обстановка. Желательно проводить клизмование в специальной комнате (для медицинских манипуляций, но не путать с манипуляционной комнатой). Это может быть ванная или туалетная комната, в которой имеется топчан или медицинская кушетка, санузел и т. д.
   Если больному нельзя передвигаться, то клизмирование может проводиться в палате. В идеальных условиях такой больной должен находиться в специальном боксе или палате.
   При отсутствии подобных условий (если больной находится в общей палате) больных, которым разрешается передвижения, просят выйти на определенное время (для клизмирования больного).
   От остальных больных, оставшихся в палате, данного больного отгораживают ширмой.
   Перед процедурой медсестра проводит разъяснительную беседу со всеми больными, соблюдая все этические правила поведения.
   Это те мелочи, о которых никак нельзя забывать, так как имеются сведения о развитии неврозов у пациентов после некорректно проведенной манипуляции.
   Капельные клизмы относятся к разряду лекарственных клизм, так как применяют их для возмещения потери крови или жидкости (восстанавливая объем циркулирующей жидкости, крови).
   Обычно капельно вводят 5 %-ный раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия. Для капельной клизмы пользуются теми же приборами, что и для очистительной. Прибор для капельных клизм состоит из кружки Эсмарха, резиновой трубки, капельницы, вставленной между ее отрезками, соединительной и кишечной трубок. Перед капельницей на резиновой трубке укреплен зажим. С его помощью регулируется поток жидкости в капельницу (взрослым – 60–100 капель, детям – 15–20 капель в минуту).
   Больной лежит в удобном положении на спине. В кружку наливают раствор, подогретый до 40 °C, заполняют им систему трубок, регулируя зажимом частоту капель. Затем в прямую кишку больного вводят на глубину 20–30 см кишечную трубку. Трубку подвешивают на штатив.
   Во время процедуры, которая длится несколько часов, сестра должна следить за ней, чтобы:
   1) из-за перегиба трубок не прекращалось поступление жидкости в кишечник;
   2) сохранялась определенная скорость инфузии;
   3) не остывал раствор, для чего кружку Эсмарха помещают в ватный чехол и в раствор ставят флакон с кипятком.
   Те же растворы, а также 15 %-ный раствор аминокислот (питательная клизма) можно вводить резиновым баллоном в прямую кишку 2–3 раза в сутки по 150–200 мл.
   Капельная клизма представляет собой более целесообразный способ введения в организм лекарственных жидкостей, так как, поступая в кишку каплями и всасываясь, они не растягивают кишечник, не усиливают кишечную перистальтику и не провоцируют акт дефекации.
   Капельные клизмы легко переносятся больными, не вызывают болезненных ощущений и дают возможность ввести большое количество жидкости, не переполняя при этом кровеносного русла.
   Если нет противопоказаний, то перед капельной клизмой желательно провести очистительную или сифонную клизму (см. противопоказания), помня, что каждая из них является тяжелой манипуляций для больного.
   Детям порой (при возбудимом типе характера) трудно технически выполнять капельную клизму И главное, необходимо знать, что каждая процедура не должна вызывать негативного отношения к ней со стороны больного. Если медсестре не удается уговорить больного (особенно ребенка), она должна обратиться за помощью к лечащему или дежурному врачу.
   В особых случаях (возбудимом характере ребенка) к проведению подобных процедур уместно привлекать родителей ребенка.
   Послабляющие клизмы. Их целью является не механическое и термическое раздражение толстой кишки с последующим усилением кишечной перистальтики, а слабительное действие, т. е. усиление секреторной функции кишечника и регуляции кишечной перистальтики, которая не должна быть бурной. Для этого применяют растительное масло, растворы средних солей, различные настои в количестве 100 мл -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, вводимые с помощью резиновых баллонов. По окончании процедуры больной должен спокойно полежать, чтобы жидкость не вытекала из прямой кишки. Стул появляется, как правило, через 12–16 ч.
   Лекарственные клизмы. Если введение лекарственных веществ другим путем невозможно, их можно вводить через прямую кишку. Всасываясь через геморроидальные вены, они, минуя печень, быстро попадают в кровь. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местные и общие.
   Местные лекарственные клизмы применяются с целью уменьшения в толстом кишечнике явлений раздражения, воспаления, устранения спастического состояния данного отрезка кишечника, заживления эрозий и язв, а также для лечения воспалительного процесса в параректальной клетчатке и полости малого таза. Общие – для введения лекарственных или питательных веществ и воздействия на организм в целом.
   За 30–40 мин до лекарственной ставят очистительную клизму. Лекарства вводят после опорожнения кишечника.
   Лекарственные клизмы – это в основном микроклизмы, их объем не превышает 50–100 мл. Лекарственные вещества набирают в 20-граммовый шприц, шприц Жане или в резиновый баллончик емкостью 50–100 мл. Температура лекарственного вещества должны быть не меньше 40 °C. При более низкой температуре возникают позывы на дефекацию, и лекарство не успевает всосаться.
   Больной лежит на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу Раздвигая левой рукой ягодицы, правой вращательными движениями вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер на 15–20 см в прямую кишку Затем соединяют катетер со шприцем или баллончиком, в котором находится лекарственное вещество, и медленно выжимают этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлением. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера, чтобы предотвратить обратное выхождение из него жидкости, осторожно снимают баллончик с катетера, насасывают в него воздух, снова вставляют в катетер и продувают, чтобы протолкнуть оставшуюся в нем жидкость. Чтобы не вызвать механического термического и химического раздражения кишечника, лекарства надо вводить в сравнительно малой концентрации, разведенными теплым изотоническим раствором натрия хлорида или в обволакивающем веществе (50 г отвара крахмала). Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества.
   Крахмальные клизмы применяют для уменьшения перистальтики и как обволакивающее, смягчающее средство при острых колитах. Для этого 5 г крахмала (картофельного, рисового, кукурузного, пшеничного) разводят в 100 мл прохладной воды и, размешивая, постепенно добавляют 100 мл кипятка. Затем остужают раствор до 40 °C и вводят в прямую кишку.
   Хлоралгидратовые клизмы назначают при судорогах и резком возбуждении. Хлоргидрат (1 г) разводят в 25 мл дистиллированного крахмала (из расчета 1:50), так как хлоралгидрат обладает раздражающим действием на слизистую оболочку прямой кишки.
   Гипертонические клизмы вызывают хорошее послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника. Обычно используют 5–10 %-ный раствор хлорида натрия, 20–30 %-ный раствор сульфата магния либо сульфата натрия. В прямую кишку вводят 100–200 мл теплого раствора с помощью резинового баллона – «груши». Противопоказаниями являются воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.
   Масляные клизмы применяют при упорных запорах, когда введение больших объемов жидкости неэффективно или противопоказано. Для этого используют растительные масла: подсолнечное, оливковое, конопляное, вазелиновое. Для одной клизмы берут 50–100 мл подогретого до 37–38 °C масла. Вводят масло обычно с помощью резинового баллона, шприца или катетера, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Масло растекается по стенке кишки, обволакивая кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала. Больной должен лежать спокойно 10–15 мин, чтобы масло не вытекало.
   Эмульсионные клизмы. Заранее готовят 2 стакана настоя ромашки (1 ст. ложка ромашки на 1 стакан кипятка). Один желток взбивают с 1 ч. л. гидрокарбоната натрия и заливают настоем ромашки, добавив 2 ст. л. вазелинового масла или глицерина.
   Питательные клизмы. В тех случаях, когда через рот нельзя вводить капельные вещества, их можно вводить через прямую кишку. Применение питательных клизм очень ограничено. В нижнем отрезке толстой кишки всасываются вода, изотонический раствор хлорида натрия, растворы глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. За 30–40 мин до питательной ставят очистительную клизму. Объем питательной клизмы не должен превышать 1 стакана. В резиновый баллончик набирают теплый раствор и прибавляют 5 капель настойки опия. Носик баллончика смазывают вазелиновым маслом, выпускают имеющийся в нем воздух и вставляют в прямую кишку. Нажимать на баллончик нужно медленно, чтобы жидкость в кишечник входила постепенно, не раздражая слизистую оболочку. После этого больной должен лежать спокойно, чтобы не было позывов на дефекацию.
//-- Диагностические клизмы --//
   Контрастная клизма применяется для рентгенологического исследования кишечника и позволяет ввести в просвет кишечника контрастный раствор (сернокислый барий). Следя за экраном рентгеновского аппарата или электронно-оптического преобразователя, врач может определить характер продвижения контрастной массы по кишке и выявить различные патологические образования в ее просвете или стенке. Обязательным условием для проведения ирригоскопии является тщательное освобождение кишечника от каловых масс и уверенность в отсутствии патологических изменений в прямой кишке (язвы, опухоль), которые могут стать причиной осложнений при исследовании.
   Накануне исследования и за 1 ч до него больному ставится очистительная клизма. Контрастная масса заливается в колбу аппарата Боброва, который резиновой трубкой соединен с наконечником, вводимым в кишку. Аппарат Боброва представляет собой стеклянный резервуар в виде большой бутыли, плотно закрывающейся резиновой пробкой с двумя стеклянными трубками (короткой и длинной). Герметичность закрывания аппарата обеспечивается винтовым устройством, расположенным в пробке.
   Больной укладывается на стол рентгеновского аппарата, в прямую кишку вводится наконечник на глубину до 10–12 см. С помощью резиновой груши в колбе аппарата Боброва повышается давление, которое изгоняет контрастную массу по соединительной резиновой трубке в кишечник.
   Для проведения ирригоскопии обычно бывает достаточно ввести в просвет толстого кишечника 2 л контрастной массы.
   Газоотведение из кишечника проводят при скоплении большого количества газов в кишечнике с помощью специальной мягкой толстостенной резиновой трубки длиной 30–50 см и диаметром 3–5 мм. Один конец трубки закруглен и имеет отверстие, а второй косо срезан. Перед введением трубку следует прокипятить. Для лучшего введения трубки больного укладывают на левый бок, раздвигают ягодицы. Смазанную вазелином трубку вращательными движениями осторожно вводят в заднепроходное отверстие. Если больного нельзя поворачивать, то манипуляцию проводят на спине при согнутых в коленях и несколько раздвинутых ногах. Медицинская сестра левой рукой слегка приподнимает область крестца, а правой вводит газоотводную трубку на 20–30 см так, чтобы наружный конец был опущен в подкладное судно, которое находится под больным, так как из кишечника вместе с газами могут отходить и частицы кала. В кишечнике можно держать трубку не более 2 ч, потом ее удаляют, чтобы не было пролежней стенки кишечника. В течение суток можно повторять процедуры несколько раз через определенные промежутки времени (1–2 ч).
   Введение газоотводной трубки затрудняется при скоплении в кишечнике плотных каловых масс. В таких случаях перед введением ставят микроклизму с глицерином или ромашкой.
   После извлечения трубки окружность заднего прохода вытирают ватой, а в случае раздражения смазывают вазелином.
   Трубку следует вымыть с мылом и теплой водой, протереть и простерилизовать кипячением. Ни в коем случае нельзя пользоваться непростерилизованными газоотводными трубками. На посту медицинской сестры всегда должна быть в запасе чистая, прокипяченная газоотводная трубка для экстренных случаев.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

   Катетеризация мочевого пузыря – введение катетера в мочевой пузырь с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственного вещества или извлечения мочи для исследования.
   Катетеризация требует особой предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как слизистая оболочка его обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Поэтому катетеризация не вполне безопасна для больного и должна проводиться только в случаях необходимости. Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры.
   Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25–30 см и диаметром от 0,39 до 10 мм (№ 1–30). Наружный конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставить наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного раствора.
   Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва. Уретральный конец слепой, закругленный, с двумя овальными отверстиями. Длина мужского катетера 30 см, женского 12–15 см с большим клювом.
   Мягкие и твердые катетеры стерилизуют кипячением. Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2 %-ным раствором борной или карболовой кислоты, так как иначе они высыхают, теряют эластичность и делаются ломкими; или в специальных стерилизаторах для хранения резиновых катетеров, на дно которых помещают таблетки формалина, пары которого обеспечивают стерильность катетеров. Перед употреблением раствор кислоты должен быть удален с катетера промыванием водой и последующим кипячением.
   В настоящее время чаще используют одноразовые катетеры (катетер Фолея), хранящиеся в герметических упаковках. Их применение возможно только в сроки, указанные на упаковке.
   Катетер Фолея – это трубка, которая вводится в мочевой пузырь для вывода мочи из организма. Катетер Фолея может находиться в мочевом пузыре в течение нескольких часов или недель.
//-- Смена и мытье пакета для мочи --//
   1. Возьмите новый или вымойте старый пакет для сбора мочи вместе с трубкой.
   2. Поместите зажим трубки катетера недалеко от того края, который подсоединяется к трубке пакета для сбора мочи.
   3. Отсоедините катетер от трубки, которая идет к старому пакету.
   4. Протрите кончики трубки нового пакета и катетера спиртом до того, как соединить их.
   5. Присоедините катетер к новому пакету.
   6. Откройте зажим на трубке катетера.
   7. Промойте старый пакет теплой водой.
   8. Наполните пакет двумя частями белого уксуса и тремя частями водопроводной воды. Оставьте смесь воды и уксуса в пакете, по крайней мере, на 20 мин. Вместо уксуса можно использовать хлорный отбеливатель.
   9. Вылейте содержимое пакета и промойте его. Повесьте его вверх дном и дайте ему высохнуть на воздухе.
   10. Когда пакет высохнет, положите его в чистый пластиковый пакет до тех пор, пока вам не понадобится его использовать еще раз.
   При любом механическом или химическом повреждении вакуумной упаковки использовать катетеры без предварительной стерилизации недопустимо.
   Введение катетера женщинам. Перед катетеризацией проводится обработка рук, как перед любой манипуляцией или хирургическим вмешательством. Женщин предварительно подмывают (можно использовать любой дезинфицирующий раствор, но чаще применяют раствор фурацилина 1:1000), спринцуют, если имеются выделения из влагалища.
   Медицинская сестра становится справа, левой рукой раздвигает половые губы, а правой (сверху вниз в направлении к заднему проходу) тщательно протирает наружные половые органы дезинфицирующим раствором. После этого в правую руку медицинская сестра берет катетер, внутренний конец которого обрабатывается стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного канала, осторожно вводит в него конец катетера. Появление мочи из наружного канала катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пузыре.
   Катетеризацию мочевого пузыря у женщин достаточно легко выполнить как мягким, так и твердым катетером. Чаще всего для этой цели применяют мягкие катетеры.
   Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для выделения из него остаточной мочи. Мочеиспускательный канал у женщин короткий (4–6 см), поэтому все манипуляции не представляют большой сложности, хотя определенными техническими навыками медицинский сотрудник должен обладать (возможны повреждения стенки мочевого пузыря при недостаточном его заполнении, в связи с этим необходимо проперкутировать мочевой пузырь в надлобковой области; при отсутствии подобного навыка катетеризация мочевого пузыря должна выполняться только под контролем врача).
   Другим наиболее грозным осложнением является развитие восходящей инфекции, для профилактики которого медсестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики.
   Введение катетера мужчинам значительно сложнее, так как мочеиспускательный канал у них имеет длину 22–25 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствие для прохождения катетера.
   Медицинской сестре разрешается катетеризировать мочевой пузырь мужчин только резиновым катетером.
   Если катетеризация этим катетером не удается, необходимо сообщить об этом врачу, который выполнит катетеризацию металлическим катетером.
   Техника введения в мочевой пузырь мягкого катетера сводится к следующему. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Между стопами помещается сосуд для сбора мочи. Сестра берет половой член в левую руку и протирает его головку ватой, смоченной дезинфицирующим раствором (руки сестры предварительно должны быть тщательно обработаны). Правой рукой с помощью пинцета берут катетер, располагая пинцет ближе к внутреннему концу катетера. Наружный конец катетера зажимается между пятым и четвертым пальцами той же руки. Смазав внутренний конец катетера стерильным вазелиновым маслом, его осторожно вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала и постепенно, без резкого усилия продвигают по ходу канала. Половой член при этом должен быть направлен кпереди. Если просвет мочеиспускательного канала не изменен, катетеризацию удается провести сравнительно легко. Появление мочи из наружного конца катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пузыре. Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера.
   Промывание мочевого пузыря производится для механического удаления из него гноя, продуктов распада тканей или мелких камней, а также перед введением цистоскопа. Как правило, промывание мочевого пузыря делается с помощью резинового катетера. Предварительно устанавливают вместимость мочевого пузыря путем измерения количества мочи, выделенной за одно мочеиспускание. Положение больного – на спине, с согнутыми в коленях ногами, разведенными бедрами и приподнятым тазом. Эту процедуру можно проводить в урологическом кресле. Промывают мочевой пузырь из кружки Эсмарха, на резиновую трубку которой надет катетер. Пользуются раствором борной кислоты (2 %-ный), перманганата калия (1:10 000), оксицианистой ртути (1: 10 000). Инструменты должны быть стерильными. Вводят катетер и, спустив мочу, соединяют его с резиновой трубкой от кружки Эсмарха. Промывают мочевой пузырь до появления прозрачной жидкости и, если после этого не нужно вводить цистоскоп, заполняют мочевой пузырь наполовину раствором и катетер удаляют. После промывания больной должен находиться в постели 30–60 мин.
   Если промывание производят лекарственными веществами, то его делают ежедневно или через день (в зависимости от состояния больного и клинического течения заболевания). Общее число промываний обычно 12–14.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. ЗОНДИРОВАНИЕ

   Промывание желудка – прием, при котором из желудка через пищевод удаляется его содержимое: застойная, забродившая жидкость (пища); недоброкачественная пища или яды; кровь; желчь.
   Промывание применяется как с лечебной, так и с диагностической целью при:
   1) заболеваниях желудка – атонии стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;
   2) отравлении пищевыми веществами, различными ядами;
   3) непроходимости кишечника: парезы, механическая непроходимость.
   Для промывания желудка применяется простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5–1,0 л с награвированными делениями по 100 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной 1–1,5 м и диаметром около 1–1,5 см. Промывание осуществляется водой комнатной температуры (18–20 °C). Кроме воды можно использовать 2 %-ный раствор гидрокарбоната натрия, светлый раствор перманганата калия.
//-- Зонд желудочный одноразовый --//
   Предназначен для желудочного зондирования с лечебной и диагностической целью.
   Изготовлен из прозрачного термопластичного имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида:
   1) атравматичный терминальный конец;
   2) общая длина зонда 76 ± 2 и 110 ± 2 см, открытый конец, 4 боковых отверстия;
   3) метки от дистального конца расположены на расстоянии:
   а) первая – 46 см (вход в желудок – кардиальная часть);
   б) вторая – 56 см (тело желудка);
   в) третья – 66 см (привратник);
   4) стерилизован оксидом этилена.
   Предупреждение:
   1) для одноразового использования;
   2) не использовать при нарушении целостности стерильной упаковки;
   3) срок годности 5 лет с даты изготовления, указанной на упаковке;
   4) хранить при температуре от –30 до +45 °C;
   5) обработка и утилизация изделия в установленном порядке. Использование:
   1) измерить расстояние от резцов до пупка плюс ширина ладони больного. 1-я метка – «вход в желудок»;
   2) поместить зонд на корень языка и продвигать его до 1-й метки вслед глотательным движениям;
   3) убедиться, что зонд в желудке (аускультация эпигастральной области при введении в желудок через зонд 20 мл воздуха);
   4) продвинуть зонд еще на 7–10 см в желудок (2-я метка);
   5) по окончании манипуляции извлечь зонд через салфетку, смоченную дезраствором;
   6) обработать и утилизировать зонд в установленном порядке;
   7) закрепить свободный конец зонда на щеке пациента с помощью лейкопластыря или специального набора.
   Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком, простыней и предупреждают, что введение зонда может вызвать тошноту и даже позывы на рвоту, которые он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос. Необходимо объяснить больному, что манипуляция эта безопасна и безболезненна. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать его.
   Нужно учитывать индивидуальные особенности больных (рост, сложение, конституция), поэтому до введения зонда следует измерить расстояние от пупка до резцов, после чего прибавить расстояние в одну ладонь, – тогда зонд точно попадет в полость желудка. Медицинская сестра стоит справа. Больной широко раскрывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Медицинская сестра быстрым движением вводит зонд за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, после чего медицинская сестра проталкивает зонд по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Если зонд попал в гортань, больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует быстро извлечь и ввести снова.
   Промывание желудка состоит из двух этапов. Первый этап: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Следует помнить, что нельзя ждать, пока вся вода войдет из воронки в желудок, так как в этом случае в него насасывается воздух, что затрудняет удаление содержимого желудка.
   Второй этап начинается с момента, когда вода доходит до горла воронки. После этого воронку опускают до уровня колен больного и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка. Тогда воронку опрокидывают над тазом или ведром и, как только жидкость перестанет вытекать из нее, вновь наполняют воронку раствором и повторяют процедуру до тех пор, пока из желудка не будет поступать чистая вода. Обычно для промывания желудка расходуется 8–10 л воды или промывной жидкости.
   Во время промывания желудка необходимо следить за состоянием больного и промывными водами. При появлении прожилок крови процедуру следует прекратить, если промывание не связано с отравлением кислотами, при котором промывание желудка необходимо.
   В подобных случаях промывание желудка надо производить осторожно, небольшими порциями, стараясь не вызвать рвотных движений.
   Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок. Чтобы промывная жидкость не затекла в гортань, голову надо расположить низко и тоже повернуть набок.
   Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим образом: больному дают выпить 1–2 л теплого раствора гидрокарбоната натрия и, если рвота не наступит, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки шпателем или тампоном. Процедуру повторяют несколько раз. Полностью удалить содержимое желудка таким образом не удается, поэтому применять ее следует только в тех случаях, когда невозможно промыть желудок обычным способом с помощью зонда.
   Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после него и часть пищи уже попала в кишечник, заканчивая промывание желудка, нужно ввести в него через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 %-ного раствора сульфата магния).
   По окончании промывания желудка снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. Воронку и зонд тщательно промывают струей горячей воды, пропуская ее через трубку и несколько раз отжимая сверху вниз, а затем кипятят.
   Зондирование с диагностической целью описано в разделе «Подготовка больного для сбора анализов и обследования. Сбор анализов».

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ

//-- Парентеральное введение лекарственных средств --//
   Основными преимуществами парентерального введения лекарственных средств являются быстрота и точность дозировки, кроме того, лекарственные средства не подвергаются разрушению пищеварительными ферментами, так как минуют пищеварительный тракт.
   Для внутривенных инъекций у детей используются:
   1) вены головы: лобная, надглазничная, височная, затылочная;
   2) вены шеи: внутривенная и наружная яремные вены;
   3) вены верхней и нижней конечности: тыльная венозная сеть кисти, латеральная и медиальная подкожная вены, срединная локтевая вена, большеберцовая вена, бедренная вена;
   4) основная вена: локтевой сгиб, предплечье, тыл кисти;
   5) большая подкожная вена (тыл стопы).
   Реже пунктируют наружную яремную или бедренную вены, при неэффективности используют подключичную вену. Если пропунктировать их не удается, проводят венесекцию или вводят центральный венозный катетер.
   Осложнения:
   1) кровотечение;
   2) образование гематомы;
   3) выход иглы из вены;
   4) прокол вены насквозь;
   5) тромбофлебит;
   6) воздушная эмболия.
   Примечание: данный метод применяется для внутривенных струйных и внутривенных капельных вливаний.
   «Катетер-бабочка» состоит из иглы с пластмассовыми крыльями и катетера с заглушкой. При проведении пункции ребенка обязательно фиксируют двумя пеленками. Одной пеленкой охватывают руки, фиксируют ноги ребенка и завязывают узлом пеленку на животе. Другую пеленку складывают по диагонали и завязывают узлом на уровне грудной клетки. Голову пациента удерживает вторая медсестра.
   Плач ребенка и обработка кожи спиртом против кровотока (от теменной к лобной области) способствуют лучшему набуханию и контурированию вен головы. Место пункции вен свода черепа – это височная и лобная области.
//-- Организация профилактической работы со здоровым ребенком --//
   Все периоды детства, начиная с пренатального, оказывают значительное влияние на все последующее здоровье и развитие человека. Основными показателями состояния здоровья ребенка в различные периоды являются:
   1) оптимальные темпы нервно-психического и физического развития;
   2) познавательное и психосоциальное развитие;
   3) ранняя и правильная психосексуальная ориентация.
   На основании полученных результатов, проводимых осмотров, антропологических и лабораторных исследований, консультаций специалистов – невропатолога, хирурга, офтальмолога, ортопеда – осуществляется комплексная оценка состояния здоровья ребенка.
   Группы здоровья
   На основании комплексной оценки состояния здоровья ребенка выделяют V групп здоровья.
   I группа — дети без каких-либо отклонений в состоянии здоровья, не болевшие за время наблюдения; дети с незначительными отклонениями в состоянии здоровья, не требующими какой-либо коррекции.
   II группа — дети, склонные к повышенной заболеваемости, имеющие функциональные отклонения, которые обусловлены определенной степенью морфологической незрелости органов и систем или ранее перенесенными заболеваниями.
   III группа — дети, страдающие каким-либо хроническим заболеванием или дефектом развития, но находящиеся в состоянии полной компенсации.
   IV группа — больные дети в состоянии субкомпенсации.
   V группа — больные дети в состоянии декомпенсации.
   Наиболее активно профилактическая работа по поддержанию здоровья проводится с детьми, относящимися ко II группе здоровья. С детьми III и IV групп обычно проводится вторичная профилактика.
//-- Профилактические мероприятия в разные возрастные периоды --//
   Профилактические мероприятия в антенатальном периоде включают:
   1) прогнозирование гипогалактии;
   2) прогнозирование риска возможной патологии;
   3) рекомендации по питанию и режиму дня;
   4) проведение санитарно-просветительской работы с будущими родителями.
   Профилактическая работа в постнатальном периоде заключается в следующем:
   1) выявление факторов риска;
   2) составление плана осмотра специалистами в декларированные сроки;
   3) профилактика гипогалактии;
   4) закаливание детей;
   5) проведение массажа и гимнастики;
   6) рациональное вскармливание;
   7) ежемесячный контроль за нервно-психическим и физическим развитием;
   8) реабилитация после перенесенных заболеваний;
   9) разносторонняя подготовка ребенка к поступлению в дошкольные учреждения.
   Подготовка ребенка к поступлению в детские дошкольные учреждения включает в себя:
   1) общую подготовку:
   а) систематическое наблюдение за развитием ребенка, начиная с момента рождения;
   б) обеспечение физического и нервно-психического развития;
   в) семейное воспитание;
   г) психологическое и физическое соответствие возрастным нормам;
   2) специальную подготовку:
   а) профилактическую работу в семье;
   б) санитарно-просветительскую работу;
   в) диспансеризацию детей за 2–3 месяца до поступления в детские дошкольные учреждения – осмотр педиатром, осмотр другими специалистами, лабораторные исследования;
   г) оздоровление и лечение детей;
   д) профилактику острых заболеваний за 1–2 месяца до поступления в дошкольные учреждения;
   е) оформление всей необходимой документации;
   ж) дачу рекомендаций на период адаптации в детском дошкольном учреждении;
   з) подготовку к профилактическим прививкам у детей из групп риска;
   и) проведение профилактических прививок не менее чем за 1 месяц до поступления в дошкольные учреждения;
   к) всестороннюю оценку готовности ребенка к дошкольному учреждению.
   Подготовка детей 6–7 лет перед поступлением в школу:
   1) комплексные углубленные медицинские осмотры с участием врачей-специалистов;
   2) оценка эффективности мер по оздоровлению;
   3) определение функциональной готовности ребенка к поступлению в школу;
   4) проведение антропометрии, анализов крови и мочи, анализа кала на яйца глистов;
   5) заполнение медицинской карты № 026/у.
//-- Оказание медицинской помощи детям. Основные принципы работы --//
   Медицинская помощь в педиатрии в нашей стране оказывается в специализированных медицинских учреждениях клинической и поликлинической структуры.
   Основными задачами педиатрии являются работа со здоровым ребенком, создание условий для его роста и гармоничного развития, организация профилактической работы по поддержанию здоровья детей.
   Для достижения этого необходимы современные знания об анатомо-физиологических особенностях детского организма, его показателях, нормативах развития и основных проблемах в разные возрастные периоды. Получение качественной медицинской помощи – это право каждого ребенка. По определению ВОЗ, здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Государственное медицинское обслуживание здоровых и больных детей сохраняет принципы общедоступности, бесплатности, профилактической направленности и научной обоснованности.
//-- Амбулаторно-поликлиническая помощь --//
   Основное первичное звено – это амбулаторно-поликлинические учреждения с участковым принципом обслуживания – детские поликлиники, главной задачей которых являются профилактическая работа, снижение заболеваемости и смертности детей, выявление неблагополучных в медико-социальном плане семей. На каждом педиатрическом участке обслуживается до 800 детей с момента рождения и до 15 лет. Основным помощником участкового педиатра является участковая медицинская сестра. Обязательным условием ее работы является высокий профессиональный уровень, необходимый запас базовых знаний и навыков.
   Всю поликлиническую работу можно разделить следующим образом:
   1) организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение специалистов и санитарно-просветительскую работу;
   2) лечебно-консультативная помощь заболевшим детям.
   В детской поликлинике предусмотрен специально оснащенный кабинет здорового ребенка, где специально подготовленная медицинская сестра пропагандирует здоровый образ жизни, естественное вскармливание, обучает родителей современным методам гигиенического воспитания и закаливания детей, профилактике рахита и инфекционных заболеваний, массажу и гимнастике, а также основным правилам санитарии и гигиены, принципам психопрофилактической подготовки детей к поступлению в дошкольные учреждения.
   Со здоровыми детьми детские поликлиники работают по диспансерному типу, включающему в себя предупреждение развития заболеваний, способствующих их раннему выявлению и лечению до полного восстановления утраченных функций.
   Диспансеризация состоит из патронажа и систематического активного наблюдения с оказанием медицинской и социальной помощи.
   Цель патронажа – это активное выявление отклонений в состоянии здоровья детей разных возрастных групп.
//-- Амбулаторно-поликлиническая помощь в сельской местности --//
   В сельской местности осуществляется:
   1) контроль за работой фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) по вопросам медико-санитарного обслуживания детей путем регулярных выездов на места и оказания необходимой организационно-методической помощи;
   2) проведение широкой санитарной пропаганды среди населения по вопросам охраны детей (табл. 6).

   Таблица 6
//-- Диспансерное наблюдение за здоровыми детьми в сельской местности --//

   Фельдшерско-акушерские пункты обязаны:
   1) обеспечивать своевременный дородовый патронаж и патронаж новорожденных;
   2) выполнять весь комплекс профилактических мероприятий;
   3) проводить прививочную работу;
   4) наблюдать за работой детских дошкольных учреждений, санитарным состоянием и физическим развитием детей в школах;
   5) проводить профилактические осмотры в организованных коллективах;
   6) осуществлять активное посещение под контролем врача детей, состоящих на диспансерном учете;
   7) проводить санитарно-просветительскую работу.

Раздел 5
Эндоскопические манипуляции

Эндоскопия – метод исследования (осмотра) внутренних органов с помощью введения в них специальных инструментов (эндоскопов), снабженных оптическими и осветительными системами. Эндоскопически можно обследовать желудок, двенадцатиперстную кишку, мочевой пузырь, брюшную полость и другие органы. В настоящее время эндоскопия также применяется при оперативных вмешательствах на внутренних органах.

БРОНХОСКОПИЯ

   Бронхоскопия – визуальное инструментальное исследование бронхиальной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.
   Показания: при всех видах бронхолегочной патологии, сопровождающейся длительным кашлем, резистентным к противовоспалительной терапии, кровохарканьем, выделением значительного количества слизистой и гнойной мокроты; при очаговом или диффузном поражении легочной паренхимы; при подозрении на опухолевый процесс и туберкулез легких; при аспирации инородных тел; при нарушении проходимости дыхательных путей и затруднении дыхания во время и после наркоза и хирургических операций, а также у реанимационных больных; при развитии астматического состояния, травме, воспалительных заболеваниях и пороках развития легких.
   Для проведения обследования необходимы жесткие бронхоскопы Фриделя и Шторца, представляющие собой системы из жестких полых металлических трубок, оснащенных оптикой и устройством для искусственной вентиляции легких; инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого, проведения биопсии и оперативных вмешательств в просвете бронхов; оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферически расположенных внутрилегочных полостей.
   Фибробронхоскопы японской фирмы «Олимпус», «Асахи-Пентакс», «Мачида» оснащены гибкой волоконной оптикой. Для регистрации изображения в комплект жестких и гибких бронхоскопов входит фотокамера. Возможны киносъемка и видеомагнитофонная запись.
   Бронхоскопию проводят в бронхологическом кабинете, соответственно оборудованном и оснащенном всем необходимым для исследования.
   Подготовка к бронхоскопии заключается в психологической и медикаментозной подготовке больного. Проводится беседа с больным о предстоящем исследовании и премедикация транквилизаторами. У больного должны быть абсолютно пустой желудок, опорожненный мочевой пузырь и по возможности – кишечник. Жесткий бронхоскоп в настоящее время вводят в дыхательные пути, как правило, под внутривенным барбитуровым наркозом с миорелаксантами. Местную анестезию для фибробронхоскопии начинают с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей распылением в полости ротоглотки 0,1 %-ного раствора нафтизина или галазолина или 0,5 мл 3 %-ного раствора эфедрина. Для анестезии используют 1 %-ный раствор дикаина (7–8 мл), 2–4 %-ный раствор лидокаина или 5 %-ный раствор тримекаина (15 мл). Хорошо зарекомендовал себя 10 %-ный лидокаин в спрей-упаковке. Для анестезии голосовых связок используют 2–3 мл раствора анестетика. Для анестезии слизистой трахей и бронхов с успехом применяют 10 %-ный раствор новокаина в дозе 10–15 мл.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ

   Эзофагоскопия – визуальное инструментальное исследование пищевода.
   Показания: при наличии инородных тел пищевода; при повреждении пищевода; при непроходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; при кровотечении в желудочно-кишечном тракте; для диагностики и лечения заболеваний пищевода; для проведения оперативных вмешательств (полипэктомия, склеротерапия варикозно расширенных вен и др.).
   Для проведения эзофагоскопии необходимы гибкие и жесткие эндоскопы, набор инструментов для биопсии, цитологии, электрохирургических операций и извлечения инородных тел. Целесообразно пользоваться панэндоскопами – приборами с торцевым расположением оптики и длиной более 1 м, позволяющими осмотреть не только пищевод, но и желудок и двенадцатиперстную кишку. Без осмотра последних невозможны правильный диагноз и выбор рациональной тактики лечения.

ГАСТРОСКОПИЯ

Гастроскопия – визуальное инструментальное исследование желудка с целью диагностики хронических и злокачественных заболеваний желудка; проведения различных видов биопсий; изучения секреторной деятельности и секреторной топографии желудка; диагностики заболеваний и функциональных расстройств оперированного желудка; выполнения лечебных, в том числе оперативных, вмешательств; а также при инородных телах желудка; высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта; подозрении на кровотечение; болевом синдроме в верхних отделах живота (перфорация язв и опухолей, пенетрация язв и др.).

ДУОДЕНОСКОПИЯ

   Дуоденоскопия включает визуальную ревизию верхней горизонтальной и нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Используются для этого приборы с боковым расположением оптики диаметром до 10–12 мм, с рабочей длиной 1255–1360 мм и диаметром биопсийного канала 2,0–2,8 мм.
   Показания: желтуха, кровотечения, высокая непроходимость желудочно-кишечного тракта и другие осложнения при заболеваниях органов дуоденопанкреатобилиарной зоны; диагностика хронических и злокачественных заболеваний двенадцатиперстной кишки и БСД при наличии клинических и рентгенологических симптомов; изучение функциональных изменений двенадцатиперстной кишки и БСД (исследования pH среды, пассажа желчи и т. д.); проведение ЭРПХГ для диагностики заболеваний окружающих органов (хронического панкреатита, опухолей печени и поджелудочной железы и др.); оценка результатов медикаментозного, эндоскопического и хирургического лечения заболеваний двенадцатиперстной кишки, БСД, внепеченочных желчных протоков.
   Для выполнения эзофагогастродуоденоскопии необходима премедикация. Для этого подкожно вводят 1–2 мл 0, 1 %-ного раствора атропина и 2 мл седуксена за 45–60 мин до исследования. Для снятия эмоционального напряжения больному на ночь накануне и перед исследованием назначают транквилизаторы (мепротан, седуксен, тазепам и др.). Для анестезии ротоглотки можно использовать различные препараты: дикаин, тримекаин, лидокаин. До 3 мл 0,25–3 %-ного раствора этих анестетиков можно наносить распылением, смазыванием и полосканием. Анестезирующий эффект можно усиливать и удлинять добавлением к ним 0,1 %-ного раствора адреналина.

ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ

Хромоцистоскопия – осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с диагностической целью или для биопсии патологически измененных тканей. Она также необходима для проведения рентгенодиагностических и лечебных мероприятий.
Исследование выполняется в соответственно оборудованном урологическом эндоскопическом кабинете с наличием в нем урологического кресла с винтовой табуреткой, реостата-трансформатора, ирригационной системы для заполнения и промывания мочевого пузыря. Различают цистоскопы смотровой, катетеризационный и операционный.

ТОРАКОСКОПИЯ

   Торакоскопия (плевроскопия) – визуальное инструментальное исследование плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки.
   Показания: плевриты неясной этиологии; спонтанный пневмоторакс; пиопневмоторакс; опухоли плевры; инородные тела плевральной полости; пороки развития висцерального и париетального листков плевры; субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые процессы в легких, грудной стенке и средостении; прижигания бронхоплевральных свищей и удаление инородных тел из плевральной полости.
   Обычно используют два типа эндоскопов: жесткий торакоскоп с набором вспомогательных инструментов и гибкий фиброторакоскоп с соответствующим инструментарием.
   Исследованию должно предшествовать полное клиническое обследование больного с рентгенографией грудной клетки в стандартных проекциях. При большом количестве жидкости в плевральной полости необходимы разгрузочные плевральные пункции. При сердечной недостаточности проводится соответствующая терапия. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30 мин до исследования подкожно вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола и 0,5 мл 0, 1 %-ного раствора атропина. Больного готовят к торакоскопии, как и к обычной хирургической операции. Торакоскопию выполняют в операционной или в перевязочной в зависимости от наличия гнойного процесса в плевральной полости.

ЛАПАРОСКОПИЯ

   Лапароскопия – визуальное инструментальное исследование органов брюшной полости. Показаниями к лапароскопии являются практически все клинические ситуации, при которых неясны диагноз и тактика лечения больных.
   Подготовка, премедикация и анестезия проводятся, как при операции на органах брюшной полости. Плановое исследование проводится натощак после механического очищения кишечника клизмами вечером накануне и утром вдень исследования. Волосы на передней брюшной стенке сбривают непосредственно перед исследованием. Методом выбора при лапароскопии является местная анестезия 0,25 %-ным раствором новокаина. Наркоз показан психически больным и находящимся в шоковом и возбужденном состоянии.
   Для различных операций с диагностическими и лечебными целями были созданы лапароскопы с одним и двумя инструментальными каналами. Они могут иметь диаметр от 5 до 15 мм, торцевое и боковое направление обзора, инструментальные каналы. Лапароскопический набор включает источник освещения, световоды, набор приборов и инструментов для биопсии, коагуляции и других оперативных вмешательств, фотоаппарат и фотоприставку.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

   Ректороманоскопия – метод визуального исследования слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки.
   Показания: подозрение на дизентерию, дисфункция толстого кишечника, патологические выделения в кале, полипоз и подозрение на опухоль прямой и сигмовидной кишки.
   Для исследования используют ректоскопы модели Р-60. Он состоит из набора никелированных трубок с зеркальной внутренней поверхностью размером 2,5 см и длиной 20, 25 и 30 см с соответствующим по длине каждой трубке проводником и лампочкой на конце. Во избежание травмы во время исследования к аппарату придается обтуратор в виде толстого стержня с оливой на дистальном конце. Олива способствует мягкому и нетравматичному введению аппарата в анус и свободному его продвижению по толстой кишке.
   Также к аппарату придаются окуляр, навинчивающийся на проксимальный конец, и ручка, соединяющаяся с проводом, идущим от источника электрического питания. Лампочки требуют напряжения 3–4 В, поэтому в оснащение входит понижающий трансформатор.

КОЛОНОСКОПИЯ

   Колоноскопия – метод визуального исследования слизистой оболочки толстой кишки для исключения доброкачественных или злокачественных заболеваний; определения протяженности толстой кишки и выбора объема хирургической операции; подтверждения диагноза на морфологическом уровне; при кишечной непроходимости и кровотечениях; инородных телах и других заболеваниях и травмах ободочной кишки.
   Оснащение: колоноскопы диагностические и операционные по длине рабочей части от 65 до 175 см с диаметром 9–16 мм. Операционные эндоскопы имеют два инструментальных канала для проведения оперативных вмешательств.
   Подготовка больных заключается в очищении кишечника от фекалий, жидкости и слизи. Для этой цели используют бесшлаковую диету и механическую очистку кишки слабительными средствами и клизмами. Из слабительных применяют касторовое масло по 60–80 мл, сенну в дозе 140 мг, магния сульфат по 125–250 мл 25 %-ного раствора за сутки до исследования, маннит – до 1500 мл 5 %-ного раствора за 4–5 ч до исследования и солевые растворы.
   Лицам без функциональных изменений днем в 15–17 ч накануне исследования назначают 30–60 г касторового масла. После стула больному ставят две очистительные клизмы объемом по 1–1,5 л с водой комнатной температуры (25–26 °C) с интервалом в 1–2 ч, а в день исследования утром выполняют еще две клизмы. Колоноскопию производят через 2 ч после последней клизмы.
   В связи с наличием неприятных и даже болезненных ощущений во время колоноскопии исследование целесообразно проводить после предварительного введения обезболивающих средств, вид и дозы которых индивидуальны. У больных с нарушенной психикой и выраженным болевым синдромом колоноскопию выполняют под общим обезболиванием.

Раздел 6
Асептика и антисептика

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

   Многие врачи еще в древности эмпирически пришли к выводу о необходимости обеззараживания ран. Для этой цели применяли прижигание раскаленным железом, кипящим маслом, использовали уксус, известь, бальзам, мази и другие вещества (Гиппократ, Цельс, Ибн-Сина и др.). Н. И. Пирогов говорил: «Видев не раз раненых, только потому выздоровевших, что у них перелом не был узнан (речь идет о так называемом открытом переломе), поневоле скажешь, что незнанию они обязаны жизнью». Больные погибали после самых простых хирургических операций – таких как проколы, кровопускания, разрезы. И вот при таком положении дел в хирургии, когда блестящая техника выполнения хирургических вмешательств по существу сводилась на нет плачевными исходами, когда, как писал Н. И. Пирогов, можно было поражаться стоицизму хирургов, которые продолжали оперировать, несмотря на смерть своих пациентов, предложение английского хирурга Листера, в корне изменившее результаты операций, по праву можно назвать открытием в хирургии. Он перенес в хирургию идею Пастера (который в 1863 г. доказал, что процессы гниения и брожения обусловлены попаданием и жизнедеятельностью микроорганизмов в ране) и дал научное обоснование процессу нагноения ран, объяснив его попаданием в рану и развитием в ней бактерий.
   Заслугой Листера явилось то, что на основании отдельных наблюдений и размышлений передовых ученых того времени он создал систему профилактики раневой инфекции. Надо сказать, система эта была принята далеко не всеми и не сразу. В России антисептический метод Листера был по достоинству оценен Н. В. Склифосовским, который считается основоположником антисептики в русской хирургии.
   Дальнейшим развитием идей Листера по предупреждению попадания микроорганизмов в рану было предложение ученика Н. И. Пирогова профессора Бергмана и его ассистента Шиммельбуша уничтожать микробы на всех предметах, соприкасающихся с поверхностью раны, с помощью физических и химических средств (действие пара, кипячения, высокой температуры). Этот метод был представлен на Международном конгрессе хирургов в Берлине и получил название асептики; он составляет основу современного учения о стерилизации инструментов, белья, перевязочного материала и т. д., которое базируется на основном законе асептики: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий (т. е. стерильно).
   Однако антисептика не умерла. Наоборот, только в комплексе с асептикой они составляют в современной хирургии тот комплекс профилактических мер, который гарантирует безопасность хирургических вмешательств. Выделяют два источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль принадлежит антисептике, экзогенного – асептике.
   Асептика – это комплекс мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания микробов в рану с использованием физических факторов, химических веществ и путем проведения организационных мероприятий. Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение инфекции в ране, патологическом образовании или в организме в целом.
   Для решения задач асептики необходимо уничтожение микроорганизмов на всем, что может соприкасаться с больным. В настоящее время асептика включает в себя следующие разделы: организацию работы в операционно-перевязочном блоке (в том числе надевание операционной стерильной одежды, обработку рук хирурга и операционного поля) и организацию и контроль обработки изделий медицинского назначения, подлежащих стерилизации. Эти вопросы подробно освещены в соответствующих разделах справочников, методических и учебных пособиях, приложениях к приказам Министерства здравоохранения, поэтому в данном издании мы позволим себе изложить проблемы асептики в схематично-конспективной форме (в качестве напоминающего материала). В то же время постараемся систематизировать сведения, касающиеся антисептики, которые освещены в литературе недостаточно четко, а иногда и недостаточно ясно, что приводит к непониманию принципиальных ее основ.

АСЕПТИКА

   Для исключения всевозможных источников инфекции необходимо представлять себе эти источники и пути их проникновения в рану соответственно видам инфекции (экзо– и эндогенная инфекция).
   Эти сведения приведены в таблице 7.

   Таблица 7
//-- Виды инфекции --//

   Профилактика воздушно-капельной инфекции включает несколько моментов:
   1) организацию работы хирургического отделения и операционного блока;
   2) посещение и поведение в операционном блоке и в перевязочной;
   3) медицинские осмотры всего персонала;
   4) составление операционных бригад и операционных списков;
   5) уборку операционного блока и перевязочной.
   Профилактика контактной и имплантационной инфекции включает следующие моменты:
   1) обработку изделий медицинского назначения, подлежащих стерилизации (включает три этапа: дезинфекцию, предстерилизационную очистку, стерилизацию и методы контроля за проведением этапов обработки);
   2) обработку оптических приборов (как с волоконной оптикой, так и без таковой);
   3) обработку резиновых изделий (дренажи, перчатки и т. д.) обязательным автоклавированием в щадящем режиме работы автоклава;
   4) стерилизацию текстильного материала (операционное белье, перевязочный материал, шовный материал) в биксах Шиммельбуша (малые, средние и большие) с использованием одного из видов укладки (универсальной, видовой, целенаправленной);
   5) обработку рук хирурга с соблюдением принципов ступенчатости, пунктуальности, симметричности, одинаковости времени обработки одним из методов (3 группы методов обработки рук хирурга: традиционные, современные ускоренные и методы подготовки рук, не требующие обработки, с бесспорным приоритетом 2-й группы методов).
   Для профилактики эндогенной инфекции асептика играет дополняющую роль. При оперативных вмешательствах в плановом порядке выполнение последних должно проводиться только после санации очагов хронической инфекции, а при наличии у пациента хронических воспалительных заболеваний оперативные вмешательства выполняются в период стойкой их ремиссии. При наличии послеоперационных рубцов, ранее заживших вторичным натяжением, общепринятым является их полное иссечение (по возможности единым фрагментом).
   При вскрытии просвета полых органов и очагов инфекции (гнойники – абсцессы и флегмоны) целесообразны дополнительное отграничение операционного поля и участков вскрываемых органов, обработка срезов полых органов антисептиками, отграничение удаляемых фрагментов.

АНТИСЕПТИКА

   В зависимости от применяемых методов и средств борьбы с инфекцией существуют различные виды антисептики: механическая, физическая, химическая и биологическая. Очевидно, что для решения основной задачи антисептики в настоящее время необходимо сочетание нескольких ее видов, что в свою очередь носит название комбинированной антисептики. В отдельную группу выделена профилактическая антисептика – она применяется при операциях с заведомо обильным инфицированием операционной раны.
//-- Механическая антисептика --//
   Задачи механической антисептики сводятся к лишению микроорганизмов питательной среды либо полному удалению гнойного очага. Решение этой задачи достигается выполнением разрезов. Разрезы, обеспечивающие отток гноя, должны быть адекватными по расположению, направлению и величине (встречающееся на практике мнение, что большой хирург делает большой разрез неправомочно; разрез кожи или стенки полости (т. е. оперативный доступ) должен быть достаточным для выполнения оперативного приема). При необходимости можно выполнять некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) – при наличии таковых, контрапертуру (дополнительный разрез) – при размере полости больше предполагаемой или для дренирования. Классическим вариантом лечения гнойных ран является открытое их ведение после выполнения разреза. В настоящее время все более широкое применение находят способы лечения, когда после выполнения разреза и эвакуации гноя накладываются различные виды швов с последующим применением физической антисептики. Допускается иссечение гнойника единым блоком в пределах здоровых тканей (выполняется реже, поскольку должен соблюдаться ряд правил: малые размеры гнойника и достаточный объем окружающей ткани).
//-- Физическая антисептика --//
   Задачи физической антисептики: обеспечение оттока гноя из раны и уничтожение микроорганизмов при помощи физических факторов. Решение первой задачи достигается использованием физических методов, основанных на трех силах (законах).
   1. Сила осмоса: вещества с высокой осмолярностью привлекают из межклеточного пространства избыток экссудата. С этой целью ранее использовались гипертонические растворы и даже народные средства («медовые лепешки», соки некоторых растений, подобранные эмпирически и имеющие в своей основе принцип разницы осмолярности). В настоящее время используются препараты с высокой осмолярностью, к которым относятся порошки и мази на водорастворимой основе (эта основа – полиэтиленоксид): например, левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь; из порошков хорошо себя зарекомендовал гелевин (1 г порошка способен адсорбировать и связать 18 г жидкости).
   2. Сила капиллярности: создание канала (капилляра), по которому будет оттекать гной. С этой целью используются дренажные устройства. Первыми стали использовать марлевые тампоны, при этом капилляром является отверстие между волокнами марли. Применение марлевых тампонов имеет ряд существенных недостатков: диаметр отверстия между волокнами марли крайне мал и при отхождении гноя забивается фибрином, кровяными сгустками и кусочками тканей, в результате чего через 4–6 ч тампон ослизняется и вместо выполнения своей функции начинает препятствовать оттоку гноя. Избежать этого недостатка можно, сократив время пребывания тампона в ране, но увеличение кратности перевязок не всегда благоприятно для больного (особенно из-за усиления болевого синдрома), требует больших затрат перевязочного материала и времени медицинского персонала (что в условиях стационара является экономически нецелесообразным). В последующем стали применять марлевые повязки, в состав которых входили резиновые полоски. В этом случае капилляр создается между резиновой полоской, марлей и стенкой раны, что позволяет при ослизнении тампона обеспечивать отток между оставшимися стенками капилляра. Попытка полностью исключить возможность ослизнения стенок капилляра привела к созданию дренажей.
   Дренаж представляет собой полую резиновую трубку (или трубку из другого синтетического материала). Диаметр дренажа может быть различным, его длина должна соответствовать размерам полости, не менее 10–12 см дренажа должны находиться снаружи. Дренаж – это трубка с одним скошенным концом и несколькими боковыми отверстиями (с этого конца), что способствует увеличению площади оттока, а также исключает несостоятельность дренажа при закупорке одного из отверстий. Отверстия не должны превышать половины окружности дренажа во избежание отрыва конца дренажа при его удалении. По своему строению дренажи могут быть одно– и двупросветные, в некоторых модификациях имеется микроирригатор. По механизму функционирования дренажи могут быть пассивными и активными. Для успешного функционирования пассивного дренажа (как правило, однопросветного) последний необходимо устанавливать в низшей точке полости (поскольку отток гноя происходит по законам гравитации, он вытекает пассивно), что не всегда возможно, поэтому в подобных ситуациях целесообразно использовать активные дренажи.
   3. Сила отрицательного давления. Для эффективной работы дренажа и преобразования его в активный к находящемуся снаружи концу дренажа прикладывается отрицательное давление (принцип действия аналогичен работе бытового пылесоса), что достигается использованием аппарата Бобровского, водоструйного насоса, электроотсоса и т. д. Активные дренажи, как правило, двупросветные, что позволяет избежать присасывания ко дну и стенкам раны (тогда дренаж перестает выполнять свою функцию), а также к внутренним органам (возможно их повреждение).
   В настоящее время продолжается совершенствование видов дренажей в зависимости от операционных потребностей, а также материалов, из которых дренажи изготавливаются.
   Решение второй задачи и применение физических методов можно разделить на две группы.
   1. Борьба с инфекцией в ране проводится с использованием: управляемой абактериальной среды, ультразвукового облучения ран, лазерного облучения ран, гипербарической оксигенации, криотерапии, вакуумирования ран, региональной перфузии и т. д.
   2. Борьба с инфекцией в организме проводится с использованием: ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови, экстракорпоральной гипертермии крови, плазмо-, гемо-, лимфосорбции и т. д.
//-- Химическая антисептика --//
   Задачей химической антисептики является уничтожение микроорганизмов химическими средствами. Целесообразно рассмотреть две классификации химических антисептиков.
   Важность этой классификации заключается в следующем: в зависимости от концентрации и лекарственной формы одно и то же лекарственное средство может быть использовано для одной области организма и быть противопоказано или неприменимо для другой.
   Важность этой классификации заключается в следующем: зная общий принцип действия препарата из какой-либо группы антисептиков, можно заменить его аналогичным из той же группы; это важно также в условиях постоянно обновляющегося оборудования и используемых в клинике материалов (у которых, как правило, указывается группа обрабатывающих препаратов).
//-- Биологическая антисептика --//
   В заключение следует отметить необходимость взятия отделяемого из раны как материала для выделения возбудителя и последующего определения его чувствительности к антибиотикам (о технике забора материала сведения приведены в соответствующей главе).
   Таким образом, только совместное комплексное применение методов асептики и антисептики позволяет улучшить результаты лечения больных в современных условиях, когда мы имеем дело с лекарственно устойчивыми и внутригоспитальными штаммами микроорганизмов, а также с пациентами с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Раздел 7
Десмургия

   Повязка – это специальным образом наложенный и закрепленный перевязочный материал. Раздел медицины, изучающий цели, способы, виды наложения повязок, называется десмургией. Десмургия (от греч. desmos — «связь», «повязка» и ergon — «дело») – это учение о наложении хирургических повязок.
   Основные цели повязки: надежно защитить поврежденный участок от воздействия окружающей среды, укрепить лекарственный препарат, обездвижить (иммобилизовать) пораженный сегмент тела.
   В зависимости от цели различают следующие повязки:
   1) защитные;
   2) давящие;
   3) иммобилизующие;
   4) с вытяжением;
   5) закрывающие полость (окклюзивные);
   6) корригирующие (исправляющие положение).
   По характеру фиксации на теле различают повязки клеевые, косыночные, бинтовые, пращевидные. В качестве клея используют клеол, медицинский клей, бактерицидный лейкопластырь. Клей наносят чаще всего на поверхностное повреждение кожи.
   Косыночная повязка накладывается из косынки (треугольный лоскут), концы которой завязывают узлом или закрепляют булавкой. Стандартная косынка имеет размеры 135 × 100 × 100 см.
   Пращевидные повязки накладывают на нос, верхнюю губу, затылок и т. д. из полосы бинта длиной 75–80 см, который разрезается продольно с обоих концов, чтобы в середине осталась часть ткани длиной 15–20 см, накладываемая на защищаемую часть тела, чаще всего – выступающую: нос, затылок, подбородок и др. Концы повязки завязывают перекрестом верхних концов с нижними.
   Контурные повязки специально выкраивают по форме контура поврежденной части тела и фиксируют пришитыми тесемками.
   Бинтовые повязки чаще всего накладывают из марлевых бинтов, которые бывают разной ширины: менее 5 см (для пальцев), 7–10 см (для шеи, головы, предплечья, голени), 10–20 см (для крупных частей тела).
   Кроме того, повязки подразделяют на мягкие (из марли, эластичных бинтов, сетчато-трубчатых бинтов) и жесткие (пластмасса, клей, крахмал, гипс, дерево, металл).
   Всего имеется 7 классических мягких бинтовых повязок, частные повязки на отдельные области тела накладывают в чистом классическом виде или используют их сочетание.
   При циркулярной (круговой) повязке каждый последующий тур полностью перекрывает предыдущий. Она является началом любой мягкой бинтовой повязки и самостоятельно применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи, запястья, голеностопного сустава и т. д. Первый тур накладывается несколько косо и более туго, чем последующие, оставляя неприкрытым кончик бинта, который отгибают на второй тур и закрепляют следующим круговым ходом бинта. Недостатком повязки является ее способность вращаться и при этом смещать перевязочный материал.
   При спиральной повязке каждый последующий тур перекрывает предыдущий наполовину. Применяется для закрытия больших ран на туловище и конечностях. Начинается она с циркулярной повязки выше или ниже повреждения, а затем ходы бинта идут в косом (спиральном) направлении, на 2/3 прикрывая предыдущий ход. Простая спиральная повязка накладывается на цилиндрические участки тела (грудная клетка, плечо, бедро). Спиральная повязка с перегибами накладывается на участки тела конусовидной формы (голень, предплечье). Перегиб производят следующим образом: ведут бинт несколько более косо, чем предыдущий спиральный тур; большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают немного головку бинта и перегибают его по направлению к себе так, чтобы верхний край бинта становился нижним, и наоборот; затем опять переходят к спиральной повязке. При этом перегибы следует делать по одной линии и в стороне от зоны повреждения. Повязка очень проста и быстро накладывается, но легко может сползать во время движения. Для большей прочности конечные туры бинта можно фиксировать к коже клеолом.
   Ползучая повязка является предварительным этапом перед наложением спиральной или другой повязки. Применяется она для фиксации большого по протяжению перевязочного материала (обычно на конечностях). При ее наложении нет необходимости в помощнике. Начинается она с циркулярной повязки в области лучезапястного или голеностопного суставов, затем идет винтообразно так, что туры не перекрываются. При этом между отдельными турами бинта остается свободное пространство, равное примерно ширине бинта.
   Крестообразная, или восьмиобразная, повязка очень удобна для бинтования частей тела с неправильной поверхностью (задняя поверхность шеи, затылочная область, верхние отделы грудной клетки, промежность). Начинается она с циркулярной повязки, затем следуют перекрещивающиеся туры, чередующиеся с циркулярными, расположенными дистальнее или проксимальнее первых циркулярных туров.
   На затылочную область и заднюю поверхность шеи крестообразную повязку накладывают следующим образом: круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, затем выше и позади левого уха его спускают вниз на правую боковую поверхность шеи, обходят шею спереди и поднимают по задней поверхности шеи вверх к правому уху. Обойдя голову спереди, бинт проходит над левым ухом и идет наискось вниз, повторяя предыдущие ходы. Повязку закрепляют вокруг головы.
   При наложении повязки на грудную клетку бинт описывает восьмерку вокруг плечевых суставов, а перекрещивающиеся туры располагаются в зависимости от локализации повреждения на передней или на задней поверхности грудной клетки.
   Колосовидные повязки накладывают на суставы, пальцы, когда не требуется иммобилизации сустава, так как повязка бинтуется рыхло.
   Колосовидная повязка является разновидностью восьмиобразной и отличается от нее тем, что ходы бинта в месте перекреста прикрывают предыдущие не полностью, а, перекрещиваясь по одной линии, ложатся выше или ниже их. При этом место перекреста напоминает колос. Правильно наложенная повязка красива и не сползает при движениях конечностей. Такую повязку накладывают на область тазобедренного и плечевого суставов, надплечья и других труднодоступных областей, где вследствие неправильной формы поверхности удержать перевязочный материал другими способами невозможно.
   Черепашьи повязки (сходящуюся и расходящуюся) накладывают на суставы для предотвращения сдавления нервно-сосудистого ствола. Существуют два равноправных варианта этой повязки – расходящаяся и сходящаяся повязки.
   Расходящаяся повязка в области коленного сустава начинается с циркулярных туров непосредственно через область сустава; затем идут подобные ходы выше и ниже предыдущего. Ходы перекрещиваются в подколенной ямке, а по передней поверхности сустава, расходясь в обе стороны от первого тура, они все более закрывают область сустава. Повязка закрепляется вокруг бедра.
   Сходящаяся повязка начинается с циркулярных туров выше и ниже сустава, перекрещивающихся в подколенной ямке. Следующие туры все более приближаются друг к другу и к выпуклой части сустава, пока не будет закрыта вся область.
   Возвращающуюся повязку накладывают на культи, дистальные участки конечностей, промежность. Повязка начинается с циркулярных ходов на конечности. Затем на передней поверхности культи делается перегиб, и вертикальный тур бинта через торцевую часть культи идет на заднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур дополнительно фиксируется с помощью циркулярного тура. Вертикальные ходы бинта последовательно смещаются к наружному и внутреннему краю культи. Дополнительная фиксация этих ходов достигается спиральной повязкой.

ТИПЫ повязок НА ОТДЕЛЬНЫЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ ТЕЛА

//-- Наложение повязки «Рыцарская перчатка» --//
   Показания: повреждения и заболевания пальцев кисти.
   Оснащение: бинт шириной 3–5 см, ножницы.
   Техника безопасности: в случае наличия раны следует работать в перчатках.
   Психологическая подготовка пациента сводится к разъяснению смысла манипуляции, предупреждению о возможных признаках сдавления мягких тканей и мерах ухода за повязкой.
   Оценка достигнутых результатов: повязка должна лежать удобно, красиво, прочно и выполнять свое назначение (лечебная, защитная и другие функции).
   Возможные осложнения: нарушения кровообращения.
//-- Наложение колосовидной повязки на плечевой сустав --//
   Показания: повреждения и воспалительные заболевания подмышечной впадины и плеча, послеоперационные раны.
   Оснащение: бинт шириной 12–16 см, булавка.
   Психологическая подготовка пациента сводится к разъяснению смысла манипуляции и необходимости наложения повязки.
   Помните, что бинтование начинается по направлению к больной конечности. Повязка наложена правильно, если она хорошо фиксирована, нужная поверхность закрыта, а кровообращение конечности не нарушено.
   Возможные осложнения: нарушения кровообращения, невриты и затруднение дыхания.
//-- Повязка на культю («варежка») --//
   Показания: ожог, раны пальцев конечности, травматическая ампутация. При наличии раны необходимо работать в перчатках.
   Оснащение: почкообразный тазик, пинцет, стерильные салфетки, бинт шириной 7–10 см, ножницы.
   Психологическая подготовка пациента сводится к разъяснению смысла манипуляции и необходимости наложения повязки.
//-- Наложение повязки на глаз --//
   Показания: повреждения и заболевания глаз, глазного яблока, придатков глаза, века, брови.
   Оснащение: стерильный почкообразный тазик, пинцет, стерильные салфетки (или ватно-марлевый тампон), бинт 7–10 см шириной, ножницы.
   Психологическая подготовка пациента сводится к разъяснению смысла манипуляции и необходимости наложения повязки.
   Помните, что при необходимости забинтовать оба глаза после третьего тура следует сделать четвертый нисходящий тур: бинт спускается по лицу, закрывая левый глаз, и ниже левого уха поднимается к затылку.
   Повязка наложена правильно при следующих условиях:
   1) туры бинта держатся;
   2) глазные яблоки не сдавлены;
   3) конец бинта прочно фиксирован.
//-- Наложение повязки «Чепец» --//
   Показания: повреждения свода черепа, послеоперационные раны, закрепление лекарственных повязок на голове при воспалительных процессах и заболеваниях.
   Оснащение: кусок узкого бинта длиной от 70 см до 1 м, бинт шириной 7–10 см.
   Техника безопасности: при наличии раны манипуляция выполняется в перчатках.
   Если пациент в сознании, психологическая подготовка сводится к разъяснению смысла манипуляции и роли больного во время выполнения бинтования.
   Повязка наложена правильно при следующих условиях:
   1) туры бинта закрывают весь свод черепа;
   2) повязка прочно фиксирована;
   3) не сдавливает подбородочную область;
   4) конец бинта прочно фиксирован.
//-- Наложение пращевидной повязки --//
   Показания: ранения и травмы в области носа, подбородка, лба и затылка.
   Оснащение:
   1) почкообразный тазик со стерильной салфеткой и пинцетом;
   2) полоска марли шириной 6–8 см и длиной 50–70 см для фиксации повязки в области носа и подбородка и полоска шириной до 15–20 см и длиной до 1 м для повязок на затылочную и лобную области;
   3) ножницы.
   Техника безопасности: при наличии раневой поверхности манипуляция проводится в перчатках.
//-- Наложение крестообразной повязки на затылок --//
   Показания: повреждения задней поверхности шеи, воспалительные заболевания, послеоперационные раны.
   Оснащение: бинт шириной 7–10 см, ножницы.
   Техника безопасности: при наличии раны манипуляция выполняется в перчатках.
   Повязка наложена правильно, если она хорошо фиксирована и нет затруднений при дыхании и глотании. Возможные осложнения: затруднения дыхания и глотания.
//-- Наложение черепичной повязки --//
   Показания: повреждения, воспалительные заболевания, послеоперационные раны в области локтевого и коленного суставов.
   Оснащение: бинт широкий (7–10 см), ножницы. Если имеется рана, то необходимо приготовить тазик, стерильные салфетки, пинцеты и перчатки.
   Техника безопасности: при наличии раны манипуляция выполняется в перчатках.
//-- Повязка Дезо --//
   Показания: накладывается после вправления вывиха, при переломе плеча и ключицы.
   Оснащение: 2–3 широких бинта, ватно-марлевый валик.
//-- Поддерживающая повязка на молочную железу --//
   Показания: ранение, ожог, мастит, после операции.
   Оснащение: почкообразный тазик с пинцетом и стерильной салфеткой.
//-- Окклюзионная повязка --//
   Показания: ранения грудной клетки, осложненные пневмотораксом.
   Цель: перевод открытого клапанного пневмоторакса в закрытый, т. е. герметизация плевральной полости.
   Оснащение:
   1) почкообразный тазик;
   2) стерильный пинцет;
   3) стерильная салфетка;
   4) антисептик;
   5) мазь (крем, жир);
   6) пелот;
   7) кусок целлофана (клеенки);
   8) лейкопластырь (клеол);
   9) бинты (2–3).
//-- Наложение Т-образной повязки на промежность --//
   Показания: повреждения и заболевания в области заднего прохода и промежности.
//-- Косыночная повязка --//
   Косынка представляет собой равнобедренный треугольник, выкроенный из относительно прочной ткани (бязи, хлопчатобумажной, льняной), длина основания которого составляет 1–1,25 м. Косынка имеет середину, тупой (или прямой) угол (верхушку) и два острых угла.
   Следует помнить, что в критических ситуациях косынку можно быстро сделать путем складывания по диагонали четырехугольного куска материи, выкроенного из любой ткани. Для наложения простой повязки косынку несколько раз сворачивают и укладывают в виде полоски.
   Косыночные повязки используются для иммобилизации плечевого пояса и верхней конечности. Они также применяются для фиксирования стерильных ватно-марлевых подушек и салфеток, наложенных на рану после их туалета.
   Приемы наложения косыночных повязок на различные области человеческого тела и сегменты конечностей несложны. Ими легко овладевают медработники после непродолжительной тренировки.
//-- Наложение индивидуального перевязочного пакета --//
   При наложении всех повязок на раны необходимо соблюдать следующие условия:
   1) не прикасаться руками к ране, не пытаться удалить из нее попавшие туда обрывки одежды и инородные тела, не промывать рану;
   2) кожный покров в окружности раны необходимо смазать спиртовым раствором йода и только после этого закрыть рану повязкой;
   3) не прикасаться руками или чем-либо другим к той части повязки, которая будет соприкасаться с раной.
   Одежду разрезают только в области раны для ее обнажения. При ранениях стопы обувь разрезают по заднему шву, осторожно освобождают пятку и медленно стягивают башмаки или сапоги с остальной части стопы.
   При проникающих ранениях грудной клетки рану закрывают герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Для этого можно использовать внутреннюю сторону прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета.
   При ранениях живота внутренние органы иногда выпадают через рану наружу. Вправлять их в брюшную полость нельзя. Выпавшие органы следует обложить асептическими ватномарлевыми подушками или салфетками, а затем укрепить бинтовой повязкой, используя для этого самый широкий бинт.
//-- Контроль за бинтовой повязкой --//
   Готовая повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал, достаточно хорошо закрывать пораженную часть тела, быть удобной для больного, легкой и красивой.
   Повязка подлежит немедленной смене при ее сползании, появлении болей под ней, отека и синюшности дистальных участков конечности, обильном промокании кровью и экссудатом, подсыхании пропитанной экссудатом или кровью повязки. При повязке, наложенной на грудную клетку в случаях проникающих ранений, ее немедленно снимают при появлении у больного одышки и развитии сердечной недостаточности.

ЖЕСТКИЕ ПОВЯЗКИ

   Для лечебной иммобилизации используют жесткие повязки на основе гипса. Благодаря высоким пластическим свойствам гипса можно наложить фиксирующую повязку на любую часть тела. Для приготовления гипсовых повязок используют гипс белого цвета, сухой и без крупинок. Гипсовые бинты могут быть приготовлены вручную или заводским путем.
   Заготавливают гипсовые бинты из стандартных марлевых бинтов. Бинт должен быть не длиннее 2,5–3 м. Накатка гипсовых бинтов производится ручным способом.
   На ровный стол кладут клеенку или гладкий синтетический материал. В плоский лоток насыпают гипс. Сестры или санитарки надевают простые матерчатые перчатки и марлевую маску для защиты дыхательных путей от попадания гипсовых частиц. На стол наносится тонкий слой гипса. Сверху левой рукой раскатывают часть бинта, насыпают на него слой гипса и втирают его в бинт ладонью. Нагипсованный бинт рыхло сворачивают и хранят в коробках в сухом месте.
   Гипсовые лонгеты – это полоски бинта определенного размера, состоящие из 6–10 слоев гипсового бинта. После замачивания в тазике с теплой водой их разглаживают на весу или на столе. Затем лонгет накладывается на конечность, моделируется и после затвердения закрепляется циркулярными турами марлевого бинта. Следует знать, что лонгеты должны быть предварительно промерены по ширине и длине. В целом же лонгет должен закрывать, как правило, всю окружность поврежденной конечности.
//-- Наложение гипсовой повязки --//
   Показания: после хирургической обработки открытых переломов или операции остеосинтеза отломков костей, а также при закрытых переломах без смещения отломков.
   Противопоказания:
   1) повреждение крупных сосудов, операции по перевязке сосудов до выяснения жизнеспособности конечности;
   2) инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки);
   3) обширный глубокий ожог или отморожение;
   4) гангрена конечности на почве повреждения сосудов;
   5) значительный отек конечности; флебиты и тромбофлебиты всей конечности.
//-- Снятие гипсовой повязки --//
   Повязку можно разрезать любым инструментом, но наиболее удобны ножницы Штилле. При пользовании этими ножницами необходимо поместить режущую часть между гипсом и введенным под него шпателем.
   Одна рука приподнимает верхнюю ручку, благодаря чему резец, соединенный с ней, опускается, а другая рука при помощи нижней ручки проталкивает резец вперед. Сближая обе руки, производят рассечение повязки.
   Рассекают повязку над зоной с минимальным количеством костных выступов.
   Рассеченную повязку максимально разводят в стороны и осторожно снимают. Кожу после снятия повязки протирают вазелиновым маслом или обмывают теплой водой.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

   Создание неподвижности и покоя для органа, его части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение называется транспортной иммобилизацией.
   Цель транспортной иммобилизации – предупредить дополнительные повреждения тканей и органов, развитие шока при перекладывании и транспортировке пострадавшего.
   Показаниями к транспортной иммобилизации служат переломы костей, повреждения суставов, крупных сосудов, нервных стволов, обширные раны, раздавливание конечностей, воспалительные заболевания конечности (острый остеомиелит, острый тромбофлебит).
   При неправильной иммобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены жизненно важные органы – крупные сосуды, нервы, головной и спинной мозг, внутренние органы груди, живота, таза. Дополнительная травматизация окружающих тканей может привести к развитию шока.
//-- Стандартные шины и подручные средства при проведении транспортной иммобилизация --//
   Для проведения транспортной иммобилизации применяют стандартные шины Крамера и Дитерихса, пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины.
   Универсальной является лестничная шина Крамера. Этим шинам может быть придана любая форма, а соединяя их между собой, можно создавать различные конструкции. Их применяют для иммобилизации верхних и нижних конечностей, а также головы.
   Шина Дитерихса состоит из раздвижных наружной и внутренней пластин, фанерной подошвы с металлическими скобами. Шина применяется при переломах бедра, тазобедренного и коленного суставов. Преимуществом шины является возможность создать с ее помощью вытяжение.
   Пневматические шины представляют собой двухслойный герметичный чехол с застежкой-молнией. Чехол надевают на конечность, застегивают молнию, а через трубку нагнетают воздух для придания шине жесткости.
   Для снятия шины из нее выпускают воздух и расстегивают застежку-молнию. Шина проста и удобна в обращении, проницаема для рентгеновских лучей. Применяют шины для иммобилизации кисти, предплечья, локтевого сустава, стопы, голени, коленного сустава.
   При отсутствии стандартных шин используют подручные средства (импровизированные шины): дощечки, лыжи, палки, двери (для транспортировки пострадавшего с переломом позвоночника).
   Стандартную фанерную шину Еланского применяют при травме головы и шейного отдела позвоночника. Створки шины развертывают, накладывают слой ваты со стороны, где имеются полукружные валики из клеенки для упора головы, подкладывают шину под голову и верхнюю часть грудной клетки и фиксируют ремнями к верхней части туловища. Голову укладывают в специальное углубление для затылочной части и прибинтовывают к шине.
   Для иммобилизации головы можно использовать ватно-марлевый круг. Пострадавшего укладывают на носилки, голову помещают на ватно-марлевый круг так, чтобы затылок находился в углублении, после чего привязывают пострадавшего к носилкам, чтобы избежать нежелательных движений во время транспортировки.
   Иммобилизацию при повреждении шеи можно осуществить с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца, если у больного нет рвоты и затрудненного дыхания. Вокруг шеи прибинтовывают 3–4 слоя ваты, чтобы образовавшийся воротник верхним концом упирался в затылок и сосцевидные отростки, а нижним – в грудную клетку.
   Иммобилизацию головы и шеи можно обеспечить наложением шин Крамера, предварительно изогнутых по контуру головы. Одну шину подкладывают под затылок и шею, а другую изгибают в виде полуовала, концы которого упираются в плечи. Шину фиксируют бинтами.
   При переломе ключицы для иммобилизации отломков пользуются повязкой Дезо, косыночной повязкой с валиком, уложенным в подмышечную впадину, или восьмиобразной повязкой.
   При переломе плечевой кости и повреждении плечевого или локтевого сустава иммобилизацию проводят большой лестничной шиной Крамера, которую предварительно моделирует на себе врач.
   Шина фиксирует все три сустава верхней конечности. Верхний и нижний концы шины скрепляют тесьмой из бинта, один конец которой проведен спереди, а другой – через подмышечную впадину со здоровой стороны. Нижний конец шины подвешивают на шею с помощью косынки или ремня.
   При отсутствии стандартных средств транспортной иммобилизации последнюю при переломе плеча в верхней трети производят с помощью косыночной повязки. В подмышечную ямку помещают небольшой ватно-марлевый валик и прибинтовывают его к грудной клетке через здоровое плечо. Руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60°, подвешивают на косынке, плечо прибинтовывают к туловищу.
   Для иммобилизации предплечья и кисти применяют малую лестничную шину, к которой прибинтовывают кисть и предплечье с фиксацией лучезапястного и локтевого суставов. Рука согнута в локтевом суставе, кисть после наложения шины подвешивают на косынке. При отсутствии специальных шин предплечье подвешивают на косынке или иммобилизуют с помощью доски, картона, фанеры с обязательной фиксацией двух суставов.
   При переломе бедра, повреждении тазобедренного и коленного суставов применяются шины Дитерихса. Подошвенную пластину шины прибинтовывают восьмиобразной повязкой к подошве обуви пострадавшего. Наружную и внутреннюю пластины шины подгоняют под рост больного путем перемещения в скобах и фиксируют штифтом.
   Наружная планка должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя – в паховую область, а нижние концы их должны выступать за подошву на 10–12 см. Пластины пропускают через скобы подошвенной пластины и скрепляют хомутом. Через отверстие в подошве проводят шнур и завязывают его на палочке-закрутке. На область лодыжек и пластинки костылей накладывают ватно-марлевые прокладки.
   Шину фиксируют ремнями к туловищу, а планки – между собой. Ногу вытягивают за скобы на подошвенной пластине и закручивают палочку-закрутку. Шину прибинтовывают к ноге и туловищу.
   Под заднюю поверхность ноги подкладывают и прибинтовывают шину Крамера, чтобы предупредить смещение ноги в шине кзади.
   Для иммобилизации бедра можно использовать шины Крамера, соединенные между собой. Их накладывают с наружной, внутренней и задней стороны. Иммобилизация всех трех суставов является обязательной.
   При переломе голени применяют шины Крамера. Фиксируют конечность тремя шинами, создавая неподвижность в коленном и голеностопном суставах.
   Для иммобилизации голени и коленного сустава используют пневматические шины.
   При переломе костей таза пострадавшего транспортируют на носилках, лучше с подложенным фанерным или дощатым щитом. Ноги полусогнуты в тазобедренных суставах, под колени подкладывают валик из одежды, одеяла или вещевого мешка. Пострадавшего привязывают к носилкам.
   При крайней необходимости для иммобилизации пострадавшего можно использовать подручный материал (палки, доски, трости, зонты и др.).
   При переломе позвоночника в грудном и поясничном отделах транспортировку больного осуществляют на носилках со щитом в положении пострадавшего на спине с небольшим валиком под коленями. Пострадавшего привязывают к носилкам. При транспортировке пострадавшего на мягких носилках его укладывают на живот с валиком под грудью. При переломе шейного и верхнегрудного отделов позвоночника транспортировку осуществляют на носилках в положении пострадавшего на спине, под шею подкладывают валик.
//-- Носилки иммобилизационные вакуумные --//
   При переломах позвоночника, таза, тяжелых множественных травмах применяют транспортную иммобилизацию с помощью носилок иммобилизационных вакуумных (НИВ). Они представляют собой герметичный двойной чехол, на который укладывают пострадавшего и зашнуровывают матрац. Из чехла отсасывают воздух вакуумным отсосом с разрежением 500 мм рт. ст., выдерживают 8 мин, чтобы носилки приобрели жесткость за счет сближения и сцепления гранул пенополистирола, которыми на 1/3 объема заполнен матрац.
   Чтобы пострадавший занимал при транспортировке определенное положение (например, полусидячее), такое положение ему придают при удалении воздуха.

Раздел 8
Основы анестезиологии

Анестезиология изучает методы защиты организма от особого вида травмы – операции. Она включает также подготовку к операции и ведение послеоперационного периода.
Анестезиологические методы борьбы с болью и другими вредными воздействиями травмы широко используют при шоке, различных тяжелых болевых синдромах и вне операционной. Анестезия все шире применяется для предупреждения боли при родах.

КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ

   Чтобы помочь организму справиться с тяжелым заболеванием, травмой, операцией, нужно использовать комплекс методов, защищающих организм от боли и тяжелых поражений органов дыхания и кровообращения. Сделать это с помощью одного какого-либо метода нельзя. Так, обезболивающие средства почти всегда угнетают дыхание, и его нужно искусственно поддерживать. Искусственное дыхание в свою очередь влияет на функцию почек, поэтому необходимо следить за их работой, а при необходимости – улучшать ее.
   Учитывая изменения в организме, важно сочетать различные методы управления функциями жизненно важных органов. Эти методы являются составными частями анестезии. Эти компоненты разделяют на общие и специальные. Первые используют в той или иной степени при любой анестезии. Вторые – лишь при особых обстоятельствах.
   Например, искусственное кровообращение применяют при операциях на сердце и сосудах, а снижение внутричерепного давления показано при отеке мозга.
//-- Общие компоненты анестезии --//
   Чтобы обеспечить защиту больного от операционной травмы и одновременно создать наилучшие условия для операции, нужно предусмотреть и осуществить ряд мер.
   1. Устранение боли. Этот компонент называется анальгезией (от лат. an — «отрицание», algos — «боль», т. е. «отсутствие боли»). Боль можно подавить разными путями и на разных уровнях с помощью местных анестетиков, различных видов местной анестезии, наркотических анальгетиков (промедол, морфин). Выбор зависит от многих обстоятельств – характера операции, состояния психики больного, но всегда боль должна быть подавлена полностью. Это основное условие предупреждения болевого шока.
   2. Предупреждение нежелательных психических реакций. Оно может быть достигнуто с помощью общих анестетиков, выключающих или угнетающих сознание, а также с помощью других лекарственных средств, которые не выключают сознание, а лишь делают нервную систему невосприимчивой к отрицательным психическим расстройствам. Необходимо указать на то, что некоторые общие анестетики (закись азота, эфир, пентран) также могут подавлять боль. Вместе с тем фторотан и тиопентал-натрий боли почти не подавляют.
   3. Предупреждение нежелательных реакций со стороны вегетативной нервной системы. Это не всегда удается сделать с помощью первых двух компонентов. Поэтому для уменьшения этих реакций используют специальные препараты, блокирующие реакции, которые осуществляются с помощью ацетилхолина (холинергические реакции) или норадреналина и адреналина (адренергические реакции). Эти препараты называют, соответственно, холинолитиками (например, атропин) и адренолитиками (например, арфонад).
   4. Обеспечение расслабления мышц (миоплегия). Общая и местная анестезия устраняет двигательные реакции, предупреждает повышение мышечного тонуса в ответ на раздражение. Однако расслабление мышц при общей анестезии наступает только при ее значительной глубине, а при местной анестезии (например, перидуральной) оно сопряжено с определенными опасностями. Поэтому в настоящее время для обездвиживания и хорошего расслабления мышц используют особые вещества – мышечные релаксанты, или миорелаксанты. Они позволяют расслабить мышцы при очень поверхностной общей анестезии. Миорелаксанты расслабляют все мышцы, в том числе дыхательные. Это заставляет компенсировать внешнее дыхание с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
   5. Поддержание достаточного газообмена. Операция всегда изменяет, а часто и нарушает внешнее дыхание. Особенно опасны скрытые нарушения дыхания, когда признаки кислородного голодания (гипоксии) или накопления в крови двуокиси углерода (гиперкапнии) не очень демонстративны. Поэтому на протяжении всей операции необходимо тщательно оценивать газообмен, а если необходимо, то и поддерживать его искусственными методами.
   6. Поддержание адекватного (достаточного) кровообращения. Во время операции изменяются все показатели кровообращения, но больше всего объем циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит объема циркулирующей крови является главной причиной операционного и послеоперационного шока. Поэтому необходимо своевременно восполнять кровопотерю, а если нужно – использовать и другие методы поддержания достаточного объема циркулирующей крови. К таким методам относятся искусственное замещение части крови растворами-кровезаменителями (искусственное разведение, или гемодилюция), искусственное снижение артериального давления (искусственная гипотония).
   7. Регуляция обменных процессов. Этот компонент имеет особое значение в послеоперационном периоде и при интенсивной терапии. Но и во время операции нужно внимательно следить за основными показателями обмена – температурой, pH, электролитным составом крови.
   Значение этих компонентов различно у разных больных и при различных по тяжести операциях. Так, грыжесечение можно успешно осуществить под местной анестезией. Главное – это обеспечить первый компонент, т. е. анальгезию. Но грыжесечение у ребенка требует использования общей анестезии, так как психическая травма (страх перед операцией) преобладает над всеми остальными.
//-- Специальные (специфические) компоненты анестезии --//
   Они необходимы при особенно сложных вмешательствах. Так, при операциях на легких нужно предупредить попадание мокроты из больного легкого в здоровое. Для этого существуют специальные трубки – блокаторы бронхов.
   При операциях на сердце его выключают из кровообращения и искусственно останавливают сердечную деятельность, а кровообращение осуществляют с помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Эти компоненты, как и общие, осуществляют временное замещение функций определенного жизненно важного органа.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

   Существуют различные виды местной анестезии: терминальная, поверхностная, инфильтрационная, проводниковая. К методам проводниковой анестезии можно отнести спинномозговую, эпидуральную и сакральную анестезию. Под местной анестезией выполняют небольшие по объему и продолжительности операции в условиях стационара и поликлиники. Кроме того, местная анестезия применяется у лиц, имеющих противопоказания к наркозу, и при различных манипуляциях в отсутствие врача-анестезиолога. Местную анестезию не следует проводить при непереносимости больными местных анестезирующих средств, при психических заболеваниях, психомоторном возбуждении, в раннем детском возрасте, при наличии рубцовых тканей в зоне инфильтрации анестетика, нарушении функции внешнего дыхания (когда необходима искусственная вентиляция легких), операциях, требующих миорелаксации, а также при категорическом отказе больного от операции под местной анестезией. В процессе подготовки больного к операции проводят психологическую подготовку, объясняют ему характер ощущений во время операции под местной анестезией. Премедикация включает инъекции промедола, атропина сульфата, антигистаминных средств (димедрол, супрастин, тавегил) и малых транквилизаторов (седуксен, реланиум).
//-- Терминальная (поверхностная) анестезия --//
   Поверхностная анестезия достигается обработкой поверхности тканей или слизистых оболочек анестезирующим веществом (смазывание тампоном или аэрозольное орошение) с последующей блокадой ноцицептивных (болевых) рецепторов. Этот вид анестезии широко распространен в стоматологии, офтальмологии, урологии и при эндоскопиях. Анестезирующие вещества применяют в высоких концентрациях: новокаин в концентрации 5–10 %, дикаин – 1–3 %, совкаин – 1 %.
//-- Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому --//
   Наиболее широко применяют 0,25–0,5 %-ный раствор новокаина. Инфильтрацию проводят начиная с кожи в глубину послойно. При этом анестетиком пропитываются все ткани операционного поля.
   Техника выполнения
   Тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и под давлением поршня шприца вводят раствор новокаина до образования «желвака», имеющего вид лимонной корочки. Такую корочку создают на всем протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким образом кожу иглу продвигают в подкожную жировую клетчатку, пропитывая ее на всем протяжении предполагаемого разреза. Затем, используя иглу большого диаметра, послойно инфильтрируют глубже расположенные слои тканей. В зависимости от размеров операционного поля инфильтрацию раствором новокаина осуществляют в виде ромба или квадрата (пропитывая боковые стороны операционного поля). При операциях на конечностях выполняют футлярную анестезию с учетом фасциальной структуры мышц конечностей. Местную инфильтрационную анестезию наиболее часто применяют при аппендектомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.
//-- Проводниковая (регионарная) анестезия --//
   В основе метода лежит блокада проведения болевого импульса по нервному стволу на протяжении с помощью концентрированных анестезирующих растворов (1–2 %-ный раствор новокаина, 2–5 %-ный раствор лидокаина, 1–2 %-ный раствор тримекаина).
   Техника выполнения
   Во избежание пункции сосудов иглу подводят к нервному стволу без шприца. Ощущение больным острой боли, напоминающей удар током, свидетельствует о прикосновении острия иглы к нервному стволу и служит основанием для введения анестезирующего вещества. При эндоневральном (что менее желательно) введении анестетика адекватная анестезия наступает через 2–5 мин, при подкожном – через 5–15 мин. В зависимости от области анестезии различают проводниковую анестезию по Лукашевичу – Оберсту (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения по Куленкампффу, сакральную анестезию.
//-- Шейная вагосимпатическая блокада --//
   Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при профилактике и лечении плевропульмонального шока, болевого синдрома при травме грудной клетки, в качестве компонента комбинированной анестезии.
   Техника выполнения
   Больного укладывают на спину с валиком под шеей, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции, руку на стороне блокады укладывают вдоль туловища. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на ее середине, выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной ямкой, анестезируют кожу новокаином. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте анестезии, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и расположенные под ней сосуды. Длинную иглу, надетую на шприц с новокаином, продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически вводят новокаин по ходу иглы, а также оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови.
   При односторонней блокаде вводят 40–50 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. В случае необходимости осуществляют двустороннюю блокаду. Признаком правильно проведенной блокады служит появление через несколько минут симптома Горнера – расширения зрачка на стороне блокады.
//-- Паранефральная блокада --//
   Применяется как компонент интенсивной терапии при парезе кишечника, гемотрансфузионном шоке, при комбинированной анестезии (операции на органах поясничной области и забрюшинного пространства).
   Техника выполнения
   Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясницей. Ногу, расположенную сверху, вытягивают, другую ногу сгибают в коленном суставе. Производят местную анестезию кожи: иглу длиной 10–12 см вкалывают в точке, образованной пересечением XII ребра и длинной мышцы спины, отступив от угла по биссектрисе на 1–1,5 см. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности тела, по ходу иглы вводят новокаин. Ощущение прокола поясничной фасции свидетельствует о том, что игла находится в паранефральной клетчатке. При тракции поршня шприца убеждаются в отсутствии крови. На правильность расположения иглы указывают свободное введение новокаина (всего вводят 60–80 мл 0,25 %-ного раствора новокаина с каждой стороны) и отсутствие вытекания новокаина из иглы.
   Раствор новокаина распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетение и чревные нервы.
//-- Осложнения местной анестезии --//
   1. Индивидуальная непереносимость анестетика, проявляющаяся в виде аллергической реакции немедленного типа (кожная сыпь, зуд, ларингобронхоспазм) вплоть до анафилактического шока. Для лечения применяют кортикостероиды, антигистаминные средства (внутривенные инфузии препаратов, оксигенотерапию, ВНВЛ, искусственную вентиляцию легких).
   2. При передозировке новокаина наблюдаются тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, в тяжелых случаях – судорожный синдром и коллапс. При передозировке дикаина могут внезапно возникнуть обморочное состояние (спазм сосудов мозга) и психомоторное возбуждение. Иногда больные отмечают головную боль, головокружение, дезориентацию. При этом наблюдаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение артериального давления и температуры тела. Следует придать больному положение Тренделенбурга и дать вдохнуть 3–5 капель нашатырного спирта, снять возбуждение внутривенным введением барбитуратов (тиопентал-натрий), начать ингаляцию кислорода. При коллапсе немедленно проводят инфузионную терапию с добавлением вазопрессоров и кортикостероидов. При тяжелых осложнениях больных переводят в отделение реанимации для дальнейшей интенсивной терапии. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная.
//-- Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия --//
   Спинномозговую анестезию осуществляют путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Ее выполняют в основном при операциях на органах брюшной полости, малого таза, а также на нижних конечностях. С целью достижения анестезии в центральный канал спинного мозга вводят 1,5–2 мл 5 %-ного раствора новокаина, 0,5–1 мл 1 %-ного новокаина или 2 мл 2 %-ного раствора лидокаина. Для спинномозговой анестезии применяют специальные иглы с мандреном, шприц с делением до десятых долей миллиметра. Положение больного – сидя или лежа на боку (на жесткой основе) в положении максимального сгибания позвоночника («голова к коленям»), что обеспечивает расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики и антисептики. Кожу спины обрабатывают эфиром и этанолом, смазывают спиртовым раствором йода, который затем смывают этиловым спиртом. Пункцию производят обычно (при операциях на органах малого таза и нижних конечностях) между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII.
   Ориентиром при этом служит остистый отросток IV поясничного позвонка, расположенный на линии, соединяющей верхние точки гребней подвздошных костей.
   Техника выполнения
   Кожу на месте пункции с помощью обычной иглы инфильтрируют 0,25 %-ным раствором новокаина, затем специальной иглой для люмбальной пункции (с мандреном) производят прокол инфильтрированной новокаином кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим (5–10°) наклоном книзу. При пункции в среднегрудном отделе угол наклона может достигать 50–60°. При ощущении «проваливания» иглы мандрен извлекают, а иглу, слегка вращая, продвигают вперед еще на 2–3 см до момента поступления из нее прозрачной (в норме) цереброспинальной жидкости. К игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестетика и забирают 2–3 мл жидкости. Смешанный с ней анестетик вводят в субдуральное пространство. Иглу удаляют, к месту пункции прикладывают шарик со спиртом и фиксируют его лейкопластырем. Спинномозговая анестезия обеспечивает обезболивание всей нижележащей части тела вследствие блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга. Блокада передних (двигательных) корешков создает условия временной регионарной миорелаксации и потери всех видов чувствительности.
   Осложнения спинномозговой анестезии
   1. При выполнении пункции возможно повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства (чаще венозных сплетений). Если в игле появляется кровь, то ее медленно извлекают, на месте укола после обработки кожи этиловым спиртом фиксируют лейкопластырем стерильный марлевый шарик и повторяют пункцию, вкалывая иглу между другими (выше– или нижележащими) остистыми отростками.
   2. Резкое снижение артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон, чаще наблюдается при анестезии на уровне нижнегрудного, реже на уровне нижнепоясничного отдела позвоночника. Для предупреждения резкого снижения артериального давления необходимо компенсировать гиповолемию еще в предоперационном периоде, а в комбинации средств для премедикации использовать сосудосуживающие препараты (10,5–1 мл 5 %-ного раствора эфедрина подкожно, адреналин). В случае развития коллапса необходимо незамедлительно начать инфузионную терапию, включающую противошоковые кровезаменители. Внутривенно вводят сосудосуживающие препараты (норадреналин, допамин) и сердечные гликозиды.
   3. Угнетение дыхания и рвота при распространении анестетика к центрам продолговатого мозга. При нарушении дыхания (депрессия или апноэ) применяют оксигенотерапию, вспомогательную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких.
   К поздним осложнениям спинномозговой анестезии относятся:
   1) гнойный менингит (при нарушениях асептики или метастазировании инфекции из септического очага);
   2) двигательные параличи и парезы нижних конечностей (продолжительностью до 1,5–2 месяцев);
   3) парез глазодвигательных нервов, проявляющийся в виде косоглазия (в течение 3–6 месяцев);
   4) головная боль и явления менингита, обусловленные раздражением оболочек мозга йодом, занесенным иглой при пункции, применением недостаточно химически чистых анестетиков, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости.
   Лечение поздних осложнений комплексное (антибактериальные и противовоспалительные средства, витамины). Противопоказания к спинномозговой анестезии: тяжелая интоксикация, шок, гипотония, гиповолемия, гнойничковые заболевания кожи спины, заболевания нервной системы (менингит, арахноидит, рассеянный склероз), деформации позвоночника, затрудняющие выполнение люмбальной пункции, резко выраженная гипертензия, общее тяжелое состояние (сепсис), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.
//-- Эпидуральная анестезия --//
   Эпидуральная анестезия является вариантом проводниковой. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство. Обезболивающий эффект достигается блокадой передних и задних корешков спинного мозга на ограниченном пространстве. Этот вид анестезии обладает положительными свойствами, присущими спинномозговой анестезии, но лишен ее недостатков. Пункцию с последующей катетеризацией эпидурального пространства выполняют на любом уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства.
   Техника выполнения
   Чаще применяют срединный способ пункции. По срединной линии, придерживаясь медиальной плоскости, вводят пункционную иглу с мандреном. После того как игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха, затем медленно и плавно продвигают иглу, одновременно оказывая постоянное давление на поршень. В момент попадания в эпидуральное пространство, когда сопротивление желтой связки исчезает, а «деформация» пузырька воздуха прекращается и резко уменьшается сопротивление, оказываемое жидкостью, находящейся в шприце (признак «потери сопротивления»), появляется возможность легко, при минимальном надавливании на поршень, ввести ее через иглу. Затем выполняют аспирационную пробу, проверяя, не попала ли игла в венозное сплетение или центральный канал спинного мозга. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором – цереброспинальная жидкость. Глубина введения иглы варьирует в широких пределах (от 3 до 9,5 см) и зависит от уровня пункции и физических особенностей больного. Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят контрольную порцию анестетика (1,5–2 мл 2 %-ного раствора лидокаина). Если по истечении 5 мин сохраняется чувствительность ножных конечностей и живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, что свидетельствует об отсутствии признаков спинномозговой анестезии, то вводят остальную дозу анестетика – 8–10 мл 2 %-ного раствора лидокаина (можно применять 2 %-ный раствор тримекаина в объеме 30–40 мл). У лиц пожилого и старческого возраста дозу анестетика уменьшают на 30–50 % в связи с уменьшением эпидурального пространства, обусловленным склерозом клетчатки. Через 20–30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия, которая продолжается 25 ч. Показания к этому виду обезболивания несколько шире по сравнению со спинномозговой анестезией. Эпидуральную анестезию можно применять у лиц пожилого и старческого возраста, больных с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, при нарушениях обменных процессов. Противопоказания практически те же, что и при спинномозговой анестезии.
   Осложнения эпидуральной анестезии по сравнению со спинномозговой редки. Они могут быть связаны с техникой выполнения пункции (прокол твердой мозговой оболочки, повреждение венозного ствола), попаданием анестетика или наркотического анальгетика в церебральную жидкость или ток крови. При внесении инфекции возможны нагноение мягких тканей, возникновение менингита или арахноидита; у лиц с исходной гиповолемией может развиться коллапс. При повышенной чувствительности к анестетику возникают анафилактические реакции вплоть до шока. Токсическое действие анестетика (передозировка) проявляется сонливостью, тошнотой и рвотой, а в ряде случаев – судорогами и угнетением дыхания.
//-- Профилактика и лечение осложнений при проведении эпидуральной анестезии --//
   Проводить эпидуральную анестезию следует только после устранения гиповолемии при надежно функционирующей капельнице. Для предупреждения развития инфекции при продленной эпидуральной анестезии к раствору анестетика следует добавлять антибиотики пенициллинового ряда.
   При аллергических реакциях внутривенно водят 10 %-ный раствор кальция хлорида, пипольфен, димедрол или супрастин. При явлениях передозировки применяют массивную инфузионную терапию. Судорожный синдром купируют внутривенным введением седуксена или гексенала, применяют оксигенотерапию, форсированный диурез. При угнетении дыхания целесообразно проводить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

   В 1846 г. было доказано, что с помощью эфира можно выключить сознание и одновременно устранить реакцию на боль, вызываемую операцией. Это сделал 16 октября Томас Мортон.
   Общая анестезия – это искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие вредные раздражения. Наркоз – это более глубокое угнетение клеток организма (не только нервных). Такое состояние также обратимо, если наркоз не был чрезвычайно глубоким. Существует много теорий, объясняющих или, точнее, делающих попытки объяснить, как наступает наркоз в клетке и в целом организме.
//-- Теории клеточного наркоза --//
   1. Липоидная (жировая) теория Мейера – Овертона. Согласно этой теории наркоз вызывают те вещества, которые растворяются в жирах. Чем сильнее растворяется вещество, тем сильнее оно угнетает клетки. Однако липоидная теория объясняет механизм проникновения наркотических веществ в клетку, но не наступление наркоза.
   2. Теория клеточного голодания Ферворка. Наркоз при действии закиси азота наступает при таких ее концентрациях, при которых снижено количество РO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

в крови. Это привело к мысли о том, что наркоз – это нарушение дыхания в клетках мозга, гипоксия наиболее чувствительных к ней клеток мозга. Но на самом деле наркоз наступает раньше, чем в клетках нарушается процесс тканевого дыхания. Более того, если наркотическое вещество используется по показаниям, оно может защищать мозг от вредных последствий недостатка кислорода. Поэтому в процессе оживления используют такие вещества, как тиопентал-натрий и оксибутират натрия.
   Механизм общей анестезии основан на том, что под действием наркотических веществ в центральной нервной системе развивается блокада (обратный процесс) проведения нервных импульсов. В нормальных условиях эта передача осуществляется особыми веществами – нейромедиаторами. В результате такой блокады угнетается сознание и не передается сигнал о болевом раздражении. При этом важно, что нервные клетки хотя и угнетены, но это угнетение неглубокое. Поэтому такое состояние обратимо, а глубиной такого угнетения (что имеет важнейшее значение) можно управлять.
//-- Стадии общей анестезии --//
   Стадией называется особый период общей анестезии, отличающийся по своим клиническим особенностям (влиянию на нервную систему, дыхание, кровообращение) от других стадий. Эти особенности проявляются в изменении реакций (рефлексов): реакции зрачков на свет, величины зрачков, реакции зрачков на болевое раздражение, особенностей слезотечения, характера пульса, артериального давления и дыхания, степени расслабления мышц. В настоящее время при любой общей анестезии различают 4 стадии:
   1) привыкания;
   2) возбуждения;
   3) хирургическую;
   4) пробуждения.
   I стадия – привыкания, или анальгезии. В эту стадию происходит насыщение организма общим анестетиком. Сознание сохранено и лишь к концу стадии начинает затуманиваться. В это же время уменьшается чувство боли. Эту часть стадии называют фазой анальгезии, которая хорошо выражена при действии эфира. Эту стадию используют для производства небольших операций, например вскрытия гнойников. При использовании эфира I стадия длится от 3 до 8 мин.
   II стадия – возбуждения. Характеризуется общим возбуждением организма, повышением числа сердечных сокращений, дыхательных движений, двигательной активности. Продолжительность ее 5–10 мин.
   III стадия – хирургическая. Стадия начинается после окончания возбуждения, и именно она является целью общей анестезии. В эту стадию можно производить оперативные вмешательства. Начало хирургической стадии называют первой фазой – стадией III1. Вместе со стадией привыкания и возбуждения она входит в понятие поверхностной общей анестезии. Основными признаками III1 стадии являются ровный спокойный пульс, нормальное артериальное давление, спокойное дыхание, слезотечение, сохранение роговичного рефлекса и реакции зрачка на свет и разрез кожи. При дальнейшем углублении общей анестезии реакции на разрез и расширение зрачка исчезают. Учащается пульс, более поверхностным становится дыхание, но оно еще хорошо обеспечивает газообмен, артериальное давление остается стабильным. Это III2 стадия, или стадия средней глубины общей анестезии. Именно ее случается достичь при проведении общей анестезии эфиром. Она безопасна и обеспечивает хорошие условия для хирургического вмешательства. Дальнейшее насыщение организма эфиром ведет к полному расслаблению мускулатуры, угнетению и даже умертвлению всех или почти всех рефлексов, значительному ухудшению дыхания и кровообращения. Еще немного эфира – и расширяются зрачки. Теперь они уже не будут реагировать на свет. Станет нитевидным пульс. Почти прекратится дыхание, а затем может наступить смерть. Нельзя допускать наступления этой стадии. Как только ослабевает дыхание, начинают расширяться и слабо реагировать на свет зрачки, нужно прекратить подачу эфира; вновь начать подачу общего анестетика и продолжить стадию можно лишь тогда, когда исчезнут все признаки передозировки.
   IV стадия – стадия пробуждения. Когда прекращают вводить в организм общий анестетик, он начинает выделяться через легкие (ингаляционные вещества) или почки (неингаляционные вещества). Общая анестезия становится все более поверхностной. Стадии идут в обратном порядке: III3, III2, III1, возбуждения, наконец возвращается сознание. Этот период очень ответственен, так как может длиться долго, особенно у указанных групп больных и после продолжительных операций. А в это время могут возникнуть возбуждение, рвота, западение языка и другие осложнения. Поэтому нельзя оставлять больного без присмотра, пока у него не восстановились сознание и защитные рефлексы.
//-- Общая анестезия эфиром с помощью простой маски --//
   16 октября 1848 г. было впервые доказано, что операции можно осуществлять без боли. Это с помощью эфира сделал американский зубной врач Т. Мортон. В течение 100 лет эфир был самым распространенным веществом для общей анестезии. Масочный наркоз показан при малотравматичных операциях, не требующих релаксации и искусственной вентиляции легких. Для проведения масочного наркоза с момента внедрения в практику эфира и хлороформа использовали простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбунга). В настоящее время предложена усовершенствованная маска с уменьшенным объемом вредного пространства и воздуховодом (Г. Н. Андреев), а также различные типы масок к наркозным аппаратам. Масочный наркоз с помощью простых масок (открытым способом) применяют редко, поскольку при нем невозможно осуществить точную дозировку анестетика, использовать газообменные анестетики и кислород, надежно предупредить гипоксию и гиперкапнию.
//-- Наркоз эфиром --//
   Диэтиловый (этиловый) эфир имеет высокую наркотическую активность и большую широту терапевтического действия. В смеси с кислородом и воздухом он взрывоопасен. Эфир дает не только выраженный наркотический, но и миорелаксирующий эффект, оказывает стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему. Отрицательными свойствами эфира являются медленное введение в хирургическую стадию наркоза, сопровождающееся периодом возбуждения, раздражающее влияние на слизистые оболочки дыхательных путей (кашель, ларингоспазм, бронхоспазм), увеличение секреции слюнных и бронхиальных желез, снижение тонуса мускулатуры бронхов, раздражение слизистой оболочки желудка, кишечника, тошнота, рвота, парез кишечника. Пробуждение происходит медленно. В качестве единственного средства для общей анестезии эфир применяют редко, иногда как компонент общей анестезии в сочетании с ингаляционными и неингаляционными анестетиками.
   При проведении масочного наркоза открытым капельным способом больного фиксируют. Перед наложением маски кожу вокруг рта и носа смазывают дикаиновой мазью на глицериновой основе для предупреждения ожога эфиром. Глаза плотно закрывают полотенцем, на марлевую часть маски наливают 3–5 мл эфира и постепенно накладывают маску на лицо, после чего добавляют эфир со скоростью 20–30 капель в минуту, а при появлении признаков возбуждения – 60–80 капель в минуту Для поддержания наркоза достаточно уменьшить частоту капель до 10–20 в минуту В ходе наркоза необходимо тщательно следить за состоянием больного (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление, реакция зрачков), обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (фиксация нижней челюсти, контроль частоты и глубины дыхания, введение воздуховода).
   Методика наркоза
   При проведении масочного наркоза с использованием наркозного аппарата перед началом наркоза его несколько раз продувают кислородом, заполняют эфирницу из проверенного и только что открытого флакона. На лицо больного накладывают маску, закрепляют ее специальными мешками и дают возможность подышать кислородом и привыкнуть к дыханию через маску. Скорость подачи кислорода должна быть не менее 1 л в минуту. Наркотический сон наступает в течение 12–20 мин.
   Клиническая картина
   Первая стадия (анальгезии) развивается через 3–8 мин от начала ингаляции эфира при его концентрации во вдыхаемом воздухе 1,5–2 % по объему. Для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания и исчезновение болевой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа гиперемирована, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. Средняя продолжительность этой стадии составляет 6–8 мин.
   Вторая стадия (возбуждения) начинается сразу же после потери сознания и длится 1–7 мин. Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса, дыхания, повышение артериального давления, кашлевого, рвотного, глоточных и патологических рефлексов, тонуса мускулатуры (особенно жевательных мышц), расширение зрачков с сохранением реакции на свет. В этой стадии необходимо усилить подачу эфира.
   Третья стадия (хирургического сна) наступает через 12–20 мин после начала наркоза. На фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, некоторое снижение артериального давления.
   Четвертая стадия (пробуждения) характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности (в обратном порядке). Она продолжается несколько часов, анальгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного.
   Осложнения
   В стадии анальгезии – ларингоспазм, реже – бронхоспазм. Возможна остановка сердца вследствие вазовагального рефлекса. В стадии возбуждения опасны асфиксия (аспирация рвотных масс) и закупорка дыхательных путей слизью. В хирургической стадии могут возникнуть нарушения дыхания (при западении языка, расслаблении мышц мягкого неба). В стадии пробуждения опасны рвота и аспирация, поскольку даже небольшое количество содержимого желудка попадает в дыхательные пути из-за отсутствия кашлевого рефлекса, который восстанавливается позже рвотного. В раннем послеоперационном периоде нередко отмечается тошнота, появляются признаки ларингита и трахеобронхита, развиваются угнетение функции почек, парез кишечника, гипергликемия.
//-- Наркоз фторотаном --//
   Фторотан – сильнодействующий галоид содержащий анестетик, в 4–5 раз сильнее эфира и в 10 раз сильнее закиси азота. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление наркотического сна и быстрое пробуждение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее и ганглоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. При глубоком и длительном наркозе может вызвать угнетение дыхания.
   Методика наркоза
   Для фторотана используют специальные испарители («фторотек», «флюотек»), расположенные вне круга циркуляции. После прикрепления маски больной в течение нескольких минут дышит кислородом. Затем подключают фторотан, постепенно повышая его концентрацию до 2–3 % по объему (осторожно, в течение 2–4 мин). Наркоз наступает быстро, через 5–7 мин от начала подачи фторотана. После наступления хирургической стадии наркоза дозу фторотана уменьшают (до 1–1,5 % по объему). Пробуждение больного наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной гиперкапнии.
   Клиническая картина
   Первая стадия характеризуется постепенной потерей сознания (в течение 1–2 мин), сопровождающейся учащением дыхания, умеренной тахикардией и снижением артериального давления, незначительным расширением зрачков с сохраненной реакцией на свет. Реакция на болевые раздражения остается до полной потери сознания. Вторая стадия не имеет четких клинических признаков. Редко можно наблюдать легкое беспокойство, двигательное возбуждение. Полная потеря сознания наступает уже через 2–3 мин с момента ингаляции фторотана. Рвота наблюдается крайне редко. Третья стадия характеризуется постепенным углублением наркоза. Происходит расслабление мускулатуры, дыхание ритмичное, достаточной глубины, пульс начинает замедляться, артериальное давление стабильно удерживается на сниженном (20–30 мм рт. ст.) уровне. Эта стадия развивается через 3–5 мин после начала наркоза. Через 3–7 мин после прекращения подачи фторотана наступает пробуждение больного. Пробуждение редко сопровождается тошнотой, рвотой или возбуждением, иногда наблюдается озноб.
   Наиболее часто осложнения при масочном наркозе фторотаном возникают в связи с его передозировкой. Особенно опасно депрессивное влияние на миокард. К отрицательным свойствам фторотана относятся также развивающиеся под его влиянием аритмии.
   Масочный фторотановый наркоз применяют при кратковременных операциях и манипуляцих, при проведении общей анестезии у больных бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, для ликвидации бронхоспазма и ларингоспазма. Из-за возможных осложнений фторотан противопоказан больным с сердечной недостаточностью, при заболеваниях почек, печени, при гиповолемии, кровопотере, адренокортикальной недостаточности.
//-- Наркоз закисью азота --//
   Закись азота – бесцветный газ. Выпускается в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Применяется в смеси с кислородом в различных соотношениях (1:1; 2:1; 4:1). Положительными свойствами являются быстрое введение в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей. Закись азота не вызывает гиперсекреции и взрывобезопасна. Вместе с тем она имеет существенные недостатки: не создает необходимой глубины наркоза, что ограничивает ее использование при травматичных операциях, углубление же наркоза за счет увеличения концентрации во вдыхаемом воздухе (смеси) сопровождается гипоксемией и кардиодепрессивным эффектом.
   Методика наркоза
   Масочный наркоз закисью азота можно проводить любым наркозным аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. После прикрепления маски больной дышит чистым кислородом в течение 3 мин, затем подключают закись азота. Стадия анальгезии наступает через 2–3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5–6 мин после прекращения подачи анестетика. Важно помнить, что после прекращения ингаляции закисью азота этот газ быстро (в течение первых 3 мин периода пробуждения) диффундирует из крови в альвеолы. Если при этом отключить кислород, то создается опасность развития так называемой диффузной гипоксии. В связи с этим закись азота отключают медленно, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5–6 мин.
   Клиническая картина
   Первая стадия (анальгезии) развивается через 2–3 мин после начала ингаляции закиси азота при концентрации ее не менее 50–60 % и кислорода – 50–40 %. Для этой стадии характерна легкая эйфория при затуманенном сознании, часто сопровождающаяся смехом («веселящий газ») и красочными сновидениями. Болевая чувствительность исчезает при сохранении тактильных, слуховых и зрительных раздражений. Кожные покровы розовой окраски, пульс учащен, артериальное давление повышается на 10–15 мм рт. ст., дыхание ритмичное, учащенное, зрачки умеренно расширены, с хорошо выраженной реакцией на свет.
   Вторая стадия (возбуждения) наступает через 4–5 мин с момента ингаляции закиси азота и продолжается не более 2 мин. Сознание затемнено, пульс и дыхание учащены, артериальное давление повышено (на 15–20 мм рт. ст.), кожные покровы гиперемированы, зрачки расширены, реакция их на свет живая, наблюдается двигательное и речевое возбуждение, судорожные сокращения мышц, иногда отмечаются кашель и рвотные движения.
   Третья стадия (хирургического сна) развивается через 5–7 мин с момента начала наркоза и поддерживается концентрацией закиси азота не менее 75–80 %. Для этой стадии характерно полное выключение сознания. Пульс, дыхание, артериальное давление возвращаются к исходному уровню, кожные покровы становятся бледными с сероватым оттенком, зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет, расслабления мускулатуры не отмечается. При передозировке (концентрация закиси азота более 80 %) появляется цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, уменьшается его наполнение, снижается артериальное давление, дыхание становится учащенным, поверхностным, аритмичным, могут наблюдаться судорожные подергивания мышц, иногда позывы на рвоту. При появлении признаков передозировки необходимо немедленно отключить подачу закиси азота, увеличить ингаляцию кислорода, применить вспомогательную вентиляцию легких или искусственную вентиляцию легких, ввести сердечные средства, центральные аналептики, кровезаменители.
   Осложнения
   Продолжительная (2–3 ч) ингаляция закиси азота в концентрации 75–80 % сопровождается развитием гипоксемии. Повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются гипертензия, аритмия, тахипноэ, удлинение времени свертывания крови. Для профилактики осложнений наркоз закисью азота в высоких концентрациях не рекомендуют применять у больных с выраженной кислородной задолженностью, при анемии, гипертонической болезни, стенокардии.
//-- Наркоз циклопропаном --//
   Циклопропан – бесцветный горючий газ. Выпускается в баллонах оранжевого цвета под давлением 5 атм. Оказывает мощное наркотическое действие, в 7–10 раз превышающее наркотический эффект закиси азота. Выделяется из организма через легкие в неизмененном виде. К положительным свойствам циклопропана относятся высокая анестетическая активность, отсутствие раздражающего влияния на слизистые оболочки дыхательных путей, большая терапевтическая широта, минимальное токсическое действие на паренхиматозные органы, способность вызывать миорелаксацию, быстрое наступление наркоза и быстрое пробуждение. Однако из-за высокой взрывоопасности и риска нарушений сердечной деятельности препарат не получил широкого применения в клинической практике. Его используют в сочетании с другими анестетиками как компонент общей анестезии, иногда – для вводного наркоза.
   Методика наркоза
   Наркоз циклопропаном проводят с помощью аппаратов, снабженных дозиметрами для циклопропана и кислорода, чаще по закрытому или полузакрытому контуру. Маску плотно фиксируют на лице. После вдыхания кислорода (2–3 мин) постепенно подключают циклопропан. Сон наступает спокойно, через 2–4 мин от начала ингаляции циклопропаном, а хирургическая стадия – через 5–7 мин.
   Клиническая картина
   Стадии анальгезии и возбуждения кратковременны, выражены неотчетливо. Иногда можно наблюдать двигательное возбуждение. Для наркоза циклопропаном характерны учащение пульса, дыхания, некоторое повышение артериального давления, гиперемия кожных покровов, умеренное расширение зрачков с сохранением реакции на свет. В хирургической стадии сохраняются гиперемия кожных покровов, учащение пульса на 10–15 ударов в минуту, умеренное повышение артериального давления. Зрачки сужены, реакция на свет их живая. Развивается релаксация мышц, которой, однако, недостаточно для проведения операции без миорелаксантов. При пробуждении иногда отмечаются тошнота и позывы на рвоту. Пробуждение быстрое, через 6–10 мин после отключения циклопропана.
   Осложнения
   Под влиянием циклопропана резко повышается возбудимость сердечной мышцы. Возникает опасность аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Кроме того, анестетик вызывает бронхоспазм и угнетает легочную вентиляцию. Наиболее опасен так называемый циклопропановый шок, развивающийся после прекращения подачи анестетика. Шок проявляется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов, исчезновением пульса, угнетением дыхания. Для профилактики циклопропанового шока необходимы адекватная вентиляция легких во время наркоза (опасность гиперкапнии), постепенное отключение циклопропана с частичной заменой его закисью азота или гелием и дозированным увеличением содержания кислорода.
   Циклопропан противопоказан больным с нарушениями сердечного ритма, наклонностью к бронхоспастическим реакциям (бронхиальная астма), при тиреотоксикозе, феохромоцитоме.
//-- Общая неингаляционная анестезия --//
   Общая анестезия неингаляционным методом – это такой вид обезболивания, при котором общий анестетик вводят в организм любым путем, кроме ингаляционного (вдыхания). Неингаляционные пути введения общего анестетика могут быть самые различные: внутривенный, внутримышечный, прямолинейный. В определенной степени к неингаляционному методу можно отнести и электроанальгезию, если она применяется в комбинации с другими препаратами, которые вводят неингаляционным путем, но без закиси азота.
   Наибольшее распространение среди неингаляционных методов анестезии получил внутривенный наркоз, так как при этом обеспечивается наиболее быстрое наступление анестезии, отсутствует возбуждение, нет раздражения дыхательных путей. К преимуществам неингаляционной анестезии относят отсутствие необходимости в аппаратуре для ингаляционной анестезии. Однако следует помнить, что все неингаляционные анестетики в той или иной степени могут вызывать угнетение дыхания. Поэтому при проведении неингаляционной анестезии на рабочем месте анестезиолога должен быть аппарат, обеспечивающий дыхание кислородом и все необходимое для интубации трахеи. Неингаляционную анестезию для обезболивания продолжительных и травматических операций чаще всего применяют как компонент комбинированной анестезии для вводного базис-наркоза совместно с ингаляционными анестетиками.
   Общая анестезия барбитуратами
   Для неингаляционной анестезии чаще всего применяют барбитураты ультракороткого действия – тиопентал-натрий и гексенал.
   Внутривенный барбитуровый наркоз проводят 2 %-ным раствором тиопентал-натрия или гексенала. У очень ослабленных больных и детей применяют 1 %-ный раствор. В премедикации за 30–40 мин внутривенно вводят атропин и промедол.
   Раствор барбитуратов готовят непосредственно перед началом наркоза. Его медленно вводят в вену, первые 2–4 мл за 15–20 с. Такая доза не оказывает заметного влияния на сознание. При отсутствии побочных эффектов продолжают введение анестетика (7–10 мл за 1–2 мин). Как только больной перестал ориентироваться в обстановке, следует начинать ингаляции кислорода через маску наркозного аппарата. Как правило, через 40–60 с наступает хирургическая стадия анестезии. Обычно через 3–5 мин после прекращения введения барбитуратов начинается стадия пробуждения с постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса и сознания. Не следует проводить анестезию барбитуратами продолжительностью более 20–25 мин и использовать общую дозу анестетиков более 1 г сухого вещества. Барбитуровая анестезия противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, бронхиальной астме, нарушениях функции печени. Действие тиопентал-натрия и гексенала примерно одинаковое, хотя наркотическая мощность гексенала несколько меньше.
   Общая анестезия оксибутиратом натрия
   Оксибутират натрия, или ГОМК (гамма-оксимасляная кислота), является естественным метаболитом организма. Поэтому введение этого препарата не нарушает общих метаболических процессов в организме. Оксибутират натрия можно вводить внутривенно, через рот и прямолинейным путем.
   Однако более эффективен внутривенный путь. Обычно применяют официнальный 20 %-ный раствор препарата; вводят его внутривенно фракционно в дозе 70–100 мг/кг массы тела больного. Через 8–10 мин наступает потеря сознания и развивается сон, близкий к физиологическому. Хирургическая стадия анестезии наступает несколько позже и продолжается 15–20 мин. Однако при этом нет хорошей релаксации мышц и анестезии. Учитывая слабую наркотическую мощность, анестезию оксибутиратом натрия применяют при небольших операциях или манипуляциях у ослабленных больных, в акушерстве, для купирования судорожного синдрома, вводного наркоза. Оксибутират натрия усиливает выделение калия из организма, поэтому при его применении необходимо проводить коррекцию гипокалиемии.
   Общая анестезия пропанидидом
   Пропанидид (эпонтол, сомбревин) является внутривенным анестетиком ультракороткого действия. При внутривенном введении в дозе 7–10 мг/кг массы (10–12 мл) анестезия наступает через 20–30 с и продолжается 4–5 мин. Наркотический сон с выраженным анальгетическим эффектом и хорошей релаксацией мышц сопровождается выраженным учащением дыхания, которое может сменяться его урежением.
   Если необходимо продлить наркоз, можно повторно ввести аналогичную дозу.
   Пропанидид, выпускаемый в виде 5 %-ного раствора, представляет собой маслянистую жидкость, поэтому его нужно вводить толстой иглой в локтевую вену или развести содержимое ампулы в физиологическом растворе в 2 раза и использовать 2,5 %-ный раствор. Пропанидидовый наркоз показан для проведения кратковременных манипуляций, особенно в амбулаторной хирургии, стоматологии и акушерстве. Он вызывает наиболее управляемую и кратковременную анестезию.
   Общая анестезия кетамином
   Кетамин (кеталар, калипсол) получил широкое распространение. Достоинствами анестезии кетамином являются быстрое наступление наркотического сна и пробуждение даже при внутримышечном введении препарата, обеспечение хорошего гипнотического эффекта и удовлетворительной анальгезии, отсутствие серьезных побочных влияний на основные жизненно важные функции.
   Побочные эффекты кетамина (мышечная ригидность, возможность психического возбуждения и галлюцинаций после операции) легко предотвратить, если в стадии премедикации применяют седуксен.
   Однокомпонентную кетаминовую анестезию можно использовать лишь для вводного наркоза, кратковременной анестезии продолжительностью 15–20 мин, для создания базис-наркоза, на фоне которого проводят комбинированную анестезию. Все приведенные достоинства кетаминового наркоза можно получить, если препарат используют в небольших дозах, в общей сложности – до 7–8 мг/кг массы.
//-- Комбинированная общая анестезия --//
   Комбинированной анестезией называется такое общее обезболивание, при котором применяют различные анестетики, анальгетики, транквилизаторы, мышечные релаксанты. При этом каждый компонент обеспечивает достижение какого-либо одного или нескольких необходимых эффектов, не угнетая жизнедеятельность организма. Важным обстоятельством является то, что при комбинации различных анестетиков значительно увеличивается их наркотический эффект, происходит усиление действия. Очень важными компонентами комбинированной анестезии являются центральные анальгетики: морфин, промедол, дипидолар, фентанил. Эти препараты сравнительно легко и в безопасных дозах обеспечивают анальгезию, а с помощью безопасных доз общих анестетиков достигается наркотический сон. В зависимости от состояния больного и характера оперативного вмешательства используют различные варианты комбинированной общей анестезии.
   Комбинированная ингаляционная анестезия аппаратно-масочным способом
   Ее проводят закисью азота с кислородом с применением фторотана или эфира. Введение в анестезию осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 4:1 или 3:1, а затем во вдыхаемую смесь добавляют фторотан, концентрацию которого постепенно увеличивают от 0,4 до 1,0–1,5 об.%. Ингаляции закисью азота с кислородом в соотношении 4:1 должны продолжаться лишь короткое время, до того момента, пока у больного не наступила потеря сознания. Индукция в наркоз может быть затруднена или привести к умеренной гипоксии. Поэтому такой вид анестезии применяют у ослабленных больных при небольших по продолжительности и травматичности операциях. Более широко его можно использовать у детей.
   Комбинированная неингаляционная и ингаляционная анестезия аппаратно-масочным способом
   Она получила наиболее широкое распространение при обезболивании операций малой и средней продолжительности и травматичности, когда не требуется искусственной вентиляции легких. Чаще всего применяют следующую схему анестезии:
   1) внутривенно вводят 2 %-ный раствор тиопентал-натрия или гексенала до наступления у больного спутанности сознания;
   2) в течение 40–60 с маской проводят ингаляцию 100 %-ным кислородом;
   3) устанавливают подачу закиси азота с кислородом в соотношении 3:1, а еще через 60–90 с – ингаляцию фторотаном, начиная с минимальных концентраций (0,4 об.%), которую постепенно увеличивают и доводят до 2,5–3,0 об.%, пока не наступает хирургическая стадия анестезии;
   4) введение барбитуратов прекращают, а поддержание анестезии осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 и 2:1 и фторотаном (0,8–1,5 об.%).
   Вместо барбитуратов можно использовать оксибутират натрия в дозе 120–150 мг/кг массы тела. Однако при этом вводный наркоз наступает не столь быстро.
   Комбинированная анестезия эндотрахеалъным способом с использованием миорелаксантов
   Этот вид анестезии получил наиболее широкое распространение при продолжительных и травматичных операциях.
   Показания к эндотрахеальной анестезии очень широкие: операции на органах грудной клетки; большие и травматические операции на органах брюшной полости, голове, конечностях; операции у больных с нарушением основных жизненно важных функций; операции при нефизиологическом положении на операционном столе; операции в полости рта.
   Комбинированная анестезия с использованием неингаляционных и ингаляционных анестетиков и миорелаксантов
   Обязательно внутримышечное введение атропина и центральных анальгетиков (промедол) за 30–40 мин перед началом анестезии. Индукцию осуществляют внутривенным введением барбитуратов. После наступления хирургической стадии анестезии вводят деполяризующие миорелаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин) в дозе 1,5 мг/кг массы. В момент окончания фибриллярных подергиваний мышц и полного их расслабления производят ларингоскопию и интубацию трахеи. В дальнейшем ингаляцию смесью закиси азота с кислородом и фторотаном проводят через эндотрахеальную трубку. Для поддержания полного расслабления мускулатуры в течение всей операции деполяризующие релаксанты иногда приходится вводить многократно, при этом каждая последующая доза должна постепенно уменьшаться (на 20–30 %) от предыдущей.
   Нейролептанальгезия
   Нейролептанальгезия (HJIA), или комбинированная анестезия с применением нейролептиков, получила очень широкое распространение, особенно у больных с серьезными нарушениями функций паренхиматозных органов, при наличии гиповолемии, а также у пациентов, которым противопоказано применение фторотана. При нейролептанальгезии применяют нейролептические препараты (дроперидол) и анальгетики (фентанил). Дроперидол избирательно действует на таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию, вызывая снижение дыхательной активности, психического восприятия, заторможенность и безразличие, хотя полного выключения сознания нет. Такое состояние называется нейролепсией. Фентанил, являясь очень сильным анальгетиком, блокирует болевую чувствительность. Добавление к указанным препаратам закиси азота обеспечивает хорошую адекватную анестезию. Обычно при классической нейролептанальгезии за 30–40 мин до начала наркоза в качестве премедикации больному внутримышечно вводят 3,5–5,0 млдроперидола, 0,05–0,1 мл фентанил а и 0,5–0,8 мг атропина. Начинают ингаляцию закиси азота с кислородом и повторно внутривенно вводят 10–20 мг дроперидола и 0,2–0,4 мг фентанила. После выключения сознания вводят миорелаксанты и производят интубацию трахеи. Поддержание анестезии осуществляют ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 и периодическими внутривенными введениями фентанила в дозе 0,05–0,1 мг (1–2 мл) каждые 15–25 мин.
   Если операция продолжается более 2 ч, можно дополнительно ввести 2,5–5,0 мг дроперидола.
   Центральная анальгезия
   Центральная анальгезия, или «анальгетический наркоз», представляет собой метод комбинированной общей анестезии, основанный на том, что такие компоненты, как анальгезия и блокада патологических рефлексов, а в определенной степени – и наркотический сон, достигаются применением одного из мощных центральных анальгетиков: морфина, дроперидола, фентанила или промедола. Преимуществом метода является то, что можно полностью отказаться от использования фторотана и ограничиться минимальными концентрациями закиси азота; в послеоперационном периоде длительно сохраняется анальгезия; минимально страдает гомеостаз больного. Одним из существенных побочных эффектов метода являются длительное угнетение дыхательного центра в послеоперационном периоде и необходимость контролируемой вентиляции (искусственная вентиляция легких и вспомогательная вентиляция легких) в течение 12–24 ч. Поэтому центральная анальгезия показана только в тех случаях, когда после операции больному необходимо в течение длительного времени проводить искусственную вентиляцию легких (кардиохирургические операции, большие реконструктивные операции на грудной клетке).
   Анестезию начинают с внутримышечного введения кетамина в дозе 5–7 мг/кг или внутривенного введения седуксена дробно через 3–5 мин по 0,1–0,2 мг/кг массы 3–4 раза. Одновременно ингалируют закись азота с кислородом в соотношении 1:1. После того как наступил сон, внутривенно вводят 5–10 мг морфина и миорелаксанты и производят интубацию трахеи.
   В последующем анестезию поддерживают фракционным ведением морфина, а расслабление мускулатуры – небольшими дозами миорелаксантов. В общей сложности на операцию продолжительностью 3–4 ч больному вводят морфин в дозе 3–5 мг/кг массы. После окончания операции ингаляции закисью азота прекращают, а больному продолжают искусственную вентиляцию легких кислородом или смесью кислорода с воздухом.

Раздел 9
Хирургическая операция и предоперационная тактика

ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

   Хирургическая операция – лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще – механического) воздействия на органы и ткани.
   В большинстве операций нарушается целостность кожи и слизистых оболочек. Через операционную рану хирург проникает в глубь тела больного, в его полости и органы.
   В последнее время расширяется круг бескровных операций (вправление вывихов и репозиция отломков стали активно выполняться через эндоскоп).
   В зависимости от целей различают лечебные и диагностические операции.
   Лечебные хирургические операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путем удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, гастрэктомия), и паллиативными, когда полное излечение заболевания невозможно и операция предпринимается с целью облегчить страдания больного (гастростомия).
   Диагностические операции выполняются с целью уточнения диагноза заболевания. Нередко диагностическая операция превращается в лечебную и наоборот.
   Различают следующие типы операций: с удалением патологического очага, восстановительно-реконструктивные и пластические.
   Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Большинство операций выполняются в один этап, но иногда возникает необходимость производить операции в два этапа: непроходимость, рубцовое сужение пищевода. Многоэтапные операции – кожная пластика по Филатову.
   В зависимости от срочности различают экстренные, срочные и плановые хирургические операции.
   Экстренными называют операции, которые необходимо выполнять немедленно, так как промедление даже на минимальные сроки (иногда минуты) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (кровотечение, асфиксия, прободение полых органов брюшной полости).
   Срочными считаются операции, которые нельзя отложить из-за прогрессирования болезни (рак).
   Плановыми хирургическими операциями являются вмешательства, выполнение которых не ограничивается сроками без ущерба для больного.
   В зависимости от потенциальной возможности заражения раны патогенной флорой во время операции их делят на асептические, неасептические и гнойные.
   Асептическими операциями (или чистыми) называют такие оперативные вмешательства, когда у больного нет хронических очагов инфекции, а во время операции отсутствует контакт раны с содержимым полых органов.
   При неасептических операциях вскрывается просвет желудочно-кишечного тракта.
   Гнойные операции выполняют по поводу имеющегося гнойного очага.
   При любой хирургической операции существуют потенциальные опасности для больного, связанные с обезболиванием, кровотечением, психической травмой и др. Все эти опасности увеличиваются у лиц пожилого и старческого возраста, а также у субъектов с сопутствующей патологией.
//-- Показания к хирургическим операциям и понятие о послеоперационном риске --//
   Различают абсолютные и относительные показания к операции, а также показания с косметической, профилактической, диагностической целью и др.
   Абсолютные показания определяются тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход (перфоративная язва).
   Термин «относительные показания» к операции можно применять в том случае, когда данное заболевание не представляет собой непосредственной угрозы для жизни больного, но результат оперативного лечения значительно улучшит его состояние (калькулезный холецистит).
   Операции при этих состояниях носят профилактический характер и имеют целью избавить больного как от опасности возникновения осложнений, так и высокого риска при экстренной операции.
   Показаниями к экстренной операции служат угрожающие жизни состояния: кровотечения, шок, перитонит, непроходимость кишечника, нарушения дыхания.
   Круг экстренных операций в наши дни расширился: микрохирургия, трансплантация, эмболии, инфаркт миокарда, инсульт мозга.
   Опасность хирургической операции возрастает также в зависимости от характера и тяжести патологического процесса, а также объема вмешательства.
   Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время хирургической операции и наркоза, а также на протяжении ближайшего послеоперационного периода, называют послеоперационным риском.

   Различают пять степеней операционного риска:
   1) незначительный;
   2) умеренный;
   3) относительно умеренный;
   4) значительный;
   5) чрезвычайный.
   Существует одновременно и анестезиологический риск, так как в настоящее время «анестезиологическая смерть» составляет 5,9 случая на 10 000 анестезий. Более чем в половине случаев так называемая наркозная смерть наступает у практически здоровых людей.
   В связи с этим выделяются факторы, влияющие на риск операции:
   1) состояние больного;
   2) экстренность и объем операции;
   3) возраст (риск высок у грудных детей и увеличивается у пожилых людей);
   4) пол (риск выше у мужчин);
   5) продолжительность операции;
   6) операции на жизненно важных органах;
   7) квалификация анестезиолога;
   8) отсутствие необходимой аппаратуры и оборудования.
   Для снижения степени операционного риска в современной хирургической практике проводят целый ряд действенных научно обоснованных мероприятий. Опасность хирургической операции не должна превышать опасности самого заболевания. Важное значение для снижения риска операции принадлежит подготовке к операции в предоперационном периоде.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

   Предоперационный период – период от момента поступления больного в хирургическое отделение стационара до начала проведения операции, в течение которого осуществляется комплекс мероприятий, направленных на подготовку больного к операции.
   Условно предоперационный период делят на 2 этапа.
   I этап – диагностический. Целью этого периода являются:
   1) уточнение основного диагноза;
   2) выявление сопутствующих заболеваний;
   3) изучение состояния функций жизненно важных органов и систем;
   4) установление показаний к операции и определение необходимого объема вмешательства.
   II этап – непосредственной предоперационной подготовки – включает лечение основного заболевания, коррекцию нарушенных функций основных органов и систем. Все мероприятия направлены в основном на то, чтобы максимально уменьшить опасность операции и предупредить возможные послеоперационные осложнения.
   Длительность предоперационного периода бывает различной в зависимости от характера основного заболевания – от минут до многих месяцев. В практике современной хирургии наблюдается тенденция к сокращению предоперационного периода из-за опасности внутрибольничной инфекции.
   В ряде случаев общая подготовка к операции проводится в специализированных отделениях: эндокринологическом (зоб), гематологическом (спленэктомия), кардиологическом и т. д.
   Медицинские сестры во всех периодах подготовки играют важную роль. Постовая сестра готовит больного к операции и осуществляет уход за ним после нее. Процедурная сестра проводит манипуляции и процедуры. Сестра-анестезист вместе с врачом-анестезиологом осуществляет обезболивание. Операционная сестра помогает хирургу во время операции.
   Даже безукоризненно в техническом отношении проведенная операция не может обеспечить полного успеха, если больной подготовлен к операции плохо или уход за ним после нее недостаточен.
   Подготовка больного к плановой операции заключается в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общими и специальными.
   Общие мероприятия проводятся всем больным независимо от характера оперативного вмешательства и заболевания. Специальные мероприятия проводятся в зависимости от характера болезни и вида операции.
//-- Общие мероприятия --//
   Общие мероприятия с целью подготовки больного к плановой операции прежде всего включают подготовку его психики. Не подлежит никакому сомнению, что состояние психики больного оказывает громадное влияние на все физиологические процессы, в какой-то мере определяет реакцию на операцию и сказывается на заживлении раны. Известно, что бодро настроенные и жизнерадостные больные обычно легче переносят даже сложные вмешательства и поправляются быстрее, чем больные с плохим настроением, подавленные и мрачные. У таких больных чаще наблюдаются осложнения в послеоперационном периоде. Поэтому подготовка психики больного в предоперационном периоде приобретает исключительно важное значение.
   Психологическая подготовка больного
   Больной, ожидающий операцию, должен быть уверен, что она излечит его, поэтому задача всего медицинского персонала хирургического отделения заключается в том, чтобы создать вокруг больного такую обстановку, которая бы вселила в него уверенность в успешном исходе операции. Следует учитывать при этом, что нервная система больного, ожидающего операцию, чрезвычайно напряжена. Он прислушивается и присматривается буквально ко всему Поэтому общая задача не только врача, но и всего коллектива хирургического отделения состоит в том, чтобы максимально устранить моменты, которые вызывают раздражение, и всемерно создавать условия, обеспечивающие полный покой нервной системе больного.
   Добиться доверия больных – дело непростое. Для этого мало иметь только прекрасные личностные качества, но необходимо в совершенстве владеть знаниями по хирургии. Для практической подготовки психики больного к операции рекомендуется проведение с ним бесед с привлечением уже прооперированных и выздоравливающих больных. Эти беседы должны быть направлены на то, чтобы путем внушения убедить больного не только в необходимости оперативного лечения, но и в благополучном течении и исходе операции.
   Давно известно, что как здоровые, так и больные люди далеко не одинаково реагируют на внешние раздражители, в том числе и на боль. Некоторые переносят ее стойко, для других, наоборот, даже незначительное болевое раздражение кажется нестерпимым. У особо возбудимых лиц боязнь болей, тревога за исход операции, переживания по поводу характера заболевания могут привести к перенапряжению нервной системы, в связи с чем у них наблюдаются холодный пот, сухость во рту, неврозы и т. д. Это всегда следует учитывать при подготовке больного к операции.
   Подготовка сердечно-сосудистой системы и нормализация состава крови
   При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки. При незначительном ослаблении функции сердечно-сосудистой системы (бледность, тахикардия, снижение артериального давления), без явлений органических изменений обычно бывает достаточным назначение сердечных гликозидов с глюкозой и аскорбиновой кислотой.
   При органических поражениях сердца и сосудов добавляют сопутствующие специальные средства – гипотензивные, сосудорасширяющие, спазмолитические.
   Плановые операции не назначаются в период менструаций, так как в эти дни отмечаются повышенная кровоточивость и снижение иммунобиологической реакции организма.
   Необходима профилактика тромбозов и эмболий, особенно у больных с варикозным расширением вен и у больных раком.
   Подготовка органов дыхания
   Подготовка органов дыхания направлена на уменьшение вероятности развития и послеоперационных легочных осложнений, встречающихся довольно часто.
   Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказаниями к плановым операциям и подлежат лечению в предоперационном периоде. При этом широко используются отхаркивающие средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтические процедуры. Для профилактики легочных осложнений перед операцией необходимо научить больного правильно и глубоко дышать и отхаркивать мокроту.
   Подготовка пищеварительной системы
   В предоперационном периоде проводят санацию полости рта с целью ликвидации очагов дремлющей инфекции и профилактики таких послеоперационных осложнений, как паротит, стоматит и др.
   Очищение желудочно-кишечного тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму, в случае ее неэффективности клизму ставят повторно.
   Злоупотреблять приемом слабительных не следует. Больным с кишечной непроходимостью назначать слабительные опасно. Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней достаточные запасы гликогена, что достигается введением внутривенно 40 %-ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Назначение метионина, сирепара, витамина В способствует нормализации функции печени.
   Подготовка почек
   При операции повышается функциональная нагрузка на почки больного в связи с введением в организм различных лекарств и большого количества солевых растворов, переливанием крови, поступлением в кровоток разрушенных тканей из области послеоперационной раны. Поэтому в послеоперационном периоде тщательно исследуют функцию почек.
   Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений
   При обнаружении у больного гнойных заболеваний кожи операция откладывается до излечения воспалительного процесса. Выявляют очаги хронической инфекции. Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать хроническую инфекцию, что может привести к нагноению раны и даже сепсису Производят стимуляцию иммунных реакций (переливание крови, введение стафилококкового анатоксина, гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы). Показаны неспецифические средства и методы стимулирования процессов регенерации (метилурацил, пентоксил, пирогенал, витаминотерапия).
   Лечебная физкультура повышает общий тонус организма, воздействует на центральную нервную систему, нормализуя корковые процессы и повышая компенсаторные возможности организма. Противопоказаниями к лечебной физкультуре являются общее тяжелое состояние больного, возможность кровотечения, наличие острого воспалительного процесса с высокой температурой, резкие боли в области патологического очага.
//-- Специальные мероприятия --//
   Специальные мероприятия по подготовке больного к операции состоят в проведении целого ряда специальных исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при операции на сердце проводится такое сложное исследование, как зондирование сердца, при операциях на легких – бронхоскопия и т. д.
//-- Особенности подготовки больных к экстренным операциям --//
   Подготовка к экстренной операции проводится так же, как и к плановой, но по возможности в более сжатые сроки. Подготовка к экстренной операции имеет свою специфику, так как не терпит отлагательства. Больной должен быть подготовлен к операции в кратчайший срок. Прежде всего, он осматривается врачом; если есть необходимость, делаются срочные анализы крови, мочи и некоторые другие исследования.
   Экстренные операции чаще всего производят по поводу травм (раны мягких тканей, переломы, повреждения внутренних органов) и острых хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, перфоративная язва, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и т. д.). Характер предоперационной подготовки определяется видом повреждения и наличием кровотечения (шок), перитонита (синдром полиорганной недостаточности), кишечной непроходимости.
//-- Особенности предоперационного периода у лиц пожилого и старческого возраста --//
   В связи с увеличением средней продолжительности жизни среди больных, подлежащих оперативному лечению, все больший процент занимают люди старше 60–65 лет. У этого контингента больных имеются возрастные склеротические изменения, нередко в сочетании с эмфиземой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями. Все это учитывает врач; сестра должна быть осведомлена об этих особенностях, чтобы со знанием дела готовить больного к операции.
//-- Особенности предоперационного периода у детей --//
   По возможности стараются при плановых операциях обследовать детей амбулаторно, чтобы уменьшить время пребывания детей в стационаре.
   Особенности предоперационной подготовки у детей обусловлены в основном психической незрелостью и функциональной неполноценностью ряда систем и органов.
   У детей до 3 лет обычно наблюдаются:
   1) значительная узость просвета бронхов, рыхлость их слизистой оболочки и недоразвитость эластических волокон, с чем связана склонность к ателектазу и воспалению легких;
   2) замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность к кровопотере;
   3) несовершенство процессов терморегуляции, приводящее нередко к гипо– и гипертермическим состояниям;
   4) повышенная чувствительность к инфекции.
   При обследовании особое внимание обращают на состояние гемокоагуляции, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки, проводят исследования крови на наличие анемии, гипопротеинемии, гипотрофии, рахита. Если гипотрофия, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность являются симптомами основного заболевания, их стремятся перевести в компенсированное состояние.
//-- Послеоперационный период --//
   Послеоперационным периодом принято называть время с момента окончания операции до выздоровления больного. Поскольку при многих заболеваниях, когда выполнялось оперативное вмешательство, выздоровление как излечение от болезни практически невозможно или это процесс, растянутый во времени, то под послеоперационным периодом понимают время с момента окончания операции до выписки больного из стационара. Организация взаимосвязанной работы в послеоперационном периоде всех сотрудников отделения при непосредственном участии самого пациента не менее важна, чем организация предоперационного периода для достижения основной цели в лечении хирургического больного: свести до минимума риск выполненной операции и возможность развития послеоперационных осложнений.
//-- Периодизация послеоперационного периода --//
   В соответствующей главе мы уже говорили о классификации оперативных вмешательств и видах обезболивания, под которыми они выполняются. При выполнении оперативных вмешательств под местной анестезией у пациентов, не требующих активного динамического наблюдения в послеоперационном периоде, больные после выполнения операции доставляются в отделение (недопустима транспортировка пациентов после операции пешком в отделение). При выполнении вмешательств большого объема под общим обезболиванием у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, нуждающихся после операции в активном динамическом наблюдении, они должны находиться в отделении реанимации в первые послеоперационные сутки. При стабильном состоянии пациенты переводятся в отделение.
   После окончания операции или перевода из отделения реанимации больные должны находиться в послеоперационных палатах, что обеспечивает повышенное внимание медицинского персонала. В отделении должны иметься две послеоперационные палаты (мужская и женская), которые целесообразно размещать рядом с манипуляционной, перевязочной и сестринским постом. Немаловажное значение имеет также техническое обеспечение палат (обязательно наличие функциональных кроватей, централизованной системы подачи кислорода, централизованной системы связи с сестринским постом и т. д.).
   В послеоперационном периоде выделяют две закономерно сменяющие друг друга фазы:
   1) фаза сенсибилизации – т. е. реакция на всасывание белков, образующихся вследствие операционной травмы;
   2) фаза десенсибилизации – т. е. фаза выздоровления, которая обычно наступает спустя 5–14 дней после операции.
   Продолжительность периодов может быть различна. Основная задача послеоперационного периода заключается в предупреждении возможных осложнений с учетом характера и тяжести как заболевания, так и выполненной операции, а также (при возникновении осложнений) своевременной их диагностике и лечении.
//-- Осложнения и меры их профилактики --//
   По срокам возникновения осложнения могут быть ранними (рвота, послеоперационный шок, кровотечения – наружные и внутриполостные) и поздние (гематома и нагноение раны, воспалительные инфильтраты, бронхит и пневмония, несостоятельность швов). При операциях на органах брюшной полости могут также развиться парез кишечника и перитонит, возникнуть осумкованные гнойники, произойти эвентрация, появиться кишечные свищи.
   К тяжелым общим осложнениям можно отнести интоксикацию, нарушение обменных процессов, печеночно-почечную недостаточность. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие инфаркта и эмболии легочной артерии.
   Ряд осложнений может возникнуть при плохом уходе за больным: пролежни, инфильтраты и абсцессы на месте инъекций, цистит, пневмония, тромбофлебит.
   После выписки из стационара возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция: болезни оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, спаечная болезнь, фантомные боли при ампутации конечности, а также развитие послеоперационных грыж, лигатурных свищей, келоидных рубцов и т. д.
   Таким образом, риск развития всех осложнений тем ниже, чем успешнее прошла операция, что в свою очередь напрямую связано с течением послеоперационного периода.

Раздел 10
Термические поражения

ПОНЯТИЕ О ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

   Термические поражения являются не только частыми, но и имеют явную тенденцию к нарастанию как вид бытовой и производственной травмы. Значительная часть пострадавших нуждается в госпитализации. Ежегодно растет смертность от ожогов и увеличивается процент инвалидизации пациентов (в том числе трудоспособного возраста).
   Поэтому оказание помощи пострадавшим представляет особую значимость, а результаты лечения и прогноз зависят от адекватности и своевременности оказания помощи на всех этапах ее оказания.
   Для организации подобной структуры оказания помощи пострадавшим от термических поражений и необходимости создания специализированных лечебных учреждений имеются следующие предпосылки: нужны располагающие достаточными специальными знаниями и опытом хирурги, соответствующее оборудование и оснащение, условия в отделениях, несколько отличающиеся от тех, которых достаточно при лечении обычных хирургических заболеваний, а также специфические трудности при уходе за подобными пострадавшими (повышенная бактериальная загрязненность в отделении, часто развивающиеся острые психозы и т. д.).
   Понятие «термические поражения» очень многообразно и включает следующие нозологические единицы:
   1) ожоги и ожоговая болезнь;
   2) отморожения и замерзание;
   3) электротравмы;
   4) ознобление (длительное воздействие низких положительных температур).

ОЖОГИ

   Под термином «ожог» следует понимать повреждение кожи в результате местного воздействия высокой температуры, химических веществ и ионизирующего излучения. Наиболее часто встречаются термические ожоги. Независимо от вида энергии, которой наносится поражение, общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы. В целом интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения тканей, природы термического агента, его температуры, времени действия (контакта), длительности наступающей тканевой гипертермии, а также состояния организма (возраст пациента, состояние иммунологической системы организма, функциональное состояние тканей, подвергшихся воздействию агента).
//-- Термические ожоги --//
   Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходят по-разному, в зависимости от источника тепла. Возможны три способа:
   1) конвекция – воздействие горячего пара или газа;
   2) проведение – при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью;
   3) радиация – воздействие теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.
   Так, при мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражения может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50–60 °C. Следует также помнить, что период, в течение которого ткани остаются нагретыми, во много раз превосходит продолжительность непосредственного действия термического агента и даже после окончания его воздействия на кожу тепло еще продолжает распространяться в глубоких слоях тканей. Гибель эпидермальных клеток кожи наступает при нагревании до 44 °C в течение не менее 6 ч. Повышение температуры на 1 °C сокращает этот срок вдвое, а при температуре 51 °C и выше скорость развития необратимых изменений еще более возрастает. При нагревании до температуры 70 °C гибель клеток наступает практически мгновенно, что объясняется необратимыми изменениями белков и липидов, инактивацией клеточных ферментов, нарушениями обмена и окислительно-восстановительных процессов. Знание подобных закономерностей позволяет составить первичное представление о тяжести состояния пациента уже на месте происшествия.
   Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения, которые в свою очередь обусловлены температурой и особенностями травмирующего агента, временем воздействия, особенностями организма и состоянием кожи области поражения. В норме площадь поверхности кожи взрослого человека составляет около 1,5–2 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, толщина – 0,5–5 мм (с максимальной толщиной на спине, плечах и разгибательной поверхности бедер). Гистологически кожа представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий и состоит из эпидермиса (5 слоев: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий, роговой; блестящий слой присутствует только в эпидермисе пальцев, ладоней, подошв; эпидермис покрывает поверхность кожи, в нем происходит процесс превращения эпителиальных клеток в роговые чешуйки – ороговение); дермы (включает сосочковый слой, обеспечивающий трофику и являющийся ростковым, и сетчатый, обеспечивающий прочность); гиподермы (включает подлежащие ткани). Пороговой температурой для кожи является величина 50 °C; при температуре 45 °C происходит гибель лейкоцитов и остеобластов). Как покровный эпителий эпидермис не имеет кровеносных сосудов, питание поступает от сосудов, расположенных в подлежащей соединительной ткани. Эпителий хорошо иннервирован за счет множества расположенных в нем рецепторов. С возрастом наблюдается ослабление процессов обновления (источником восстановления являются стволовые клетки, которые располагаются в базальном слое).
   Для определения глубины поражения в клинике наиболее часто используется классификация, принятая на 27 съезде хирургов в 1961 г.
   I степень – гиперемия и отек тканей, болевой синдром (поражается только эпидермис).
   II степень – образование пузырей из отслоенного эпидермиса, заполненных серозной асептической жидкостью, возникающих вследствие более глубокого поражения кожи; образование таких ожогов возможно сразу после воздействия высокой температуры или в течение первых суток; после удаления отслоенного эпидермиса обнажается высокочувствительный слой и возникает раневая поверхность.
   III степень: IIIA степень – омертвение поверхностных слоев дермы (до сосочкового слоя); IIIБ степень – омертвение всех слоев дермы.
   IV степень – омертвение гиподермы и подлежащих мышц.
   Подобная классификация является принципиальной для определения тактики лечения пострадавшего. Ожоги I–IIIA степени относят к поверхностным ожогам: они распространяются на глубину до сосочкового (росткового) слоя, который сохранен и в процессе лечения продуцирует эпителий, ожоговая поверхность способна к саморегенерации, следовательно, лечение поверхностных ожогов консервативное. Ожоги IIIБ – IV степени относят к глубоким ожогам: сосочковый слой разрушен, источника саморегенерации нет, следовательно, лечение оперативное. В первые часы и дни после травмы иногда затруднительно диагностировать глубину поражения (точно можно определиться в некоторых случаях к 7–14-му дню). Нередко тяжелые и глубокие ожоги по краям пораженной поверхности сопровождаются менее глубокими поражениями. Наибольшие трудности представляет различение подстепеней III степени А и Б; для этой цели используются пробы: температурная, спиртовая и с уколом иглы – в их основе лежит один общий принцип: сохранение (IIIA) или отсутствие (IIIБ) чувствительности.
   Последовательность местных изменений при термических ожогах
   Местные изменения при ожогах развиваются в следующей последовательности: под воздействием травмирующего агента развивается гиперемия, приводящая к воспалительной экссудации тканей и развитию отека. При ожогах I степени расстройства кровообращения и воспалительная экссудация вскоре прекращаются, боли проходят и процесс ликвидируется. Если при ожогах II степени не присоединилась инфекция, то все явления также постепенно стихают, экссудат всасывается, поверхность ожога эпителизируется и через 14–16 дней наступает выздоровление. При инфицированных поверхностных ожогах образуются грануляции, которые постепенно эпителизируются. В этих случаях заживление затягивается на несколько недель или даже месяцев. Ожоги IIIA степени заживают вторичным натяжением: вначале происходит процесс отторжения мертвых тканей, а затем заполнение дефекта грануляциями с образованием обширных рубцов, которые нередко ограничивают движения (рубцовые контрактуры) и легко травмируются, приводя к образованию язв; эпителизация в этом случае наступает к концу 3–4-й недели.
//-- Ожоговая болезнь --//
   Ограниченные ожоги протекают преимущественно как местный процесс. При более значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные общие расстройства с развитием ожоговой болезни (это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического поражения как кожных покровов, так и подлежащих тканей). Ожоговая болезнь развивается при поражении более 10 % площади тела при глубоких ожогах и при поражении более 15 % при поверхностных ожогах. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода.
   1. Ожоговый шок.
   2. Острая ожоговая токсемия.
   3. Септикотоксемия.
   4. Реконвалесценция или гибель пациента.
   Ожоговый шок
   Ожоговый шок развивается в связи с раздражением огромного количества нервных элементов обширной области поражения. Чем больше площадь ожога, тем чаще встречается и тяжелее бывает шок. Шок той или иной степени выраженности возникает при глубоких ожогах 10 % поверхности тела; при ожогах более 50 % поверхности тела шок наблюдается у всех пострадавших и является основной причиной их смерти. В отличие от других видов шока, при ожоговом шоке наблюдается длительная эректильная стадия (до 24 ч) вследствие выраженной активации симпатоадреналовой системы и длительного циркулирования катехоламинов в крови; он характеризуется психоэмоциональным и моторным возбуждением, неадекватной оценкой собственного состояния, которые максимально выражены. Затем наступает торпидная стадия: возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, возникают жажда, тошнота, бледность кожных покровов, отмечается уменьшение выделения мочи вплоть до анурии. Характерно развитие выраженной гиповолемии и гемоконцентрации вследствие плазмопотери из-за повышения проницаемости сосудов, гемолиза эритроцитов и депонирования крови, ацидоза, нарушения водно-солевого обмена, гипопротеинемии; развивается гепаторенальный синдром, вызывающий острую печеночно-почечную недостаточность. Общая продолжительность ожогового шока доходит до 72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Также отличительной его особенностью (по сравнению с травматическим шоком) являются нормальные показатели артериального давления (или весьма умеренное его снижение даже при тяжелом шоке). Стабилизация последних показателей свидетельствует о наступлении следующего периода ожоговой болезни. Целесообразно выделять три степени ожогового шока по тяжести течения, что определяет объем помощи (а также этапность ее оказания при массовых поражениях).
   I. Легкий ожоговый шок. Индекс Франка – до 70, общая площадь ожога – 20–40 %, площадь глубокого ожога – 10–20 %, кожные покровы бледные, иногда отмечаются озноб и умеренная жажда, редко – тошнота и рвота, сознание ясное, возбуждение кратковременное, артериальное давление удерживается на нормальных цифрах, частота пульса в пределах 100 ударов в минуту, при нормальном суточном количестве мочи отмечаются кратковременные промежутки снижения почасового диуреза (менее 30 мл), гемоконцентрация выражена умеренно: гемоглобин – 170–180 г/л, эритроцитов – 5 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

г/л, гематокрит – 45–55 (норма до 40), уровень общего белка понижается до 55 г/л, имеется компенсированный метаболический ацидоз – незначительный дефицит буферных оснований (BE – 5,2 ммоль/л) при нормальном уровне pH (7,35); электролитный баланс, как правило, не нарушен, при своевременном лечении все обожженные выходят из состояния шока в течение 24–36 ч.
   II. Тяжелый ожоговый шок. Индекс Франка – от 70 до 130, общая площадь ожога – 40–60 %, площадь глубокого ожога – 20–40 %, кожа и видимые слизистые бледные, сухие, нередко наблюдается акроцианоз; в первые часы характерно психомоторное возбуждение, которое сменяется заторможенностью; отмечается значительная тахикардия (до 120); артериальное давление – до 100 мм рт. ст.; суточный диурез снижается до 600 мл, периодически отмечается снижение почасового диуреза, относительная плотность мочи несколько повышена, иногда наблюдается макрогематурия. Развивается азотемия (остаточный азот составляет 440 ммоль/л), нарастает гемоконцентрация (гемоглобин – 180–200 г/л, гематокрит 55–65, эритроцитов – 5,5–6,5 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

г/л), гипопротеинемия составляет до 50 г/л, отмечается некомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,32) с дефицитом оснований (BE – 7,1 ммоль/л), существенных нарушений электролитного баланса не выявляется. Продолжительность тяжелого шока – 48–60 ч; при комплексной терапии большинство пострадавших может быть выведено из этого состояния.
   III. Крайне тяжелый ожоговый шок. Индекс Франка – больше 130, общая площадь ожога – свыше 60 %, площадь глубокого ожога – свыше 40 %. Кратковременное возбуждение сменяется продолжительной заторможенностью, сознание может быть спутанным, кожные покровы бледные, синюшные, часто с землистым оттенком, холодные на ощупь; выражены озноб и сильная жажда, характерны тошнота и повторная рвота (иногда рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи); к концу первых суток появляются признаки пареза желудочно-кишечного тракта; резко выражена тахикардия (частота пульса – более 120), артериальное давление ниже 70–80 мм рт. ст.; на ЭКГ обнаруживаются признаки нарушения коронарного кровообращения и гипертензии малого круга; со стороны почек – олигоанурия (суточный диурез не превышает 400 мл) и гемоглобинурия; значительная гемоконцентрация: гемоглобин – 200–240 г/л, гематокрит – 60–70, эритроцитов – 7–7,5 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

г/л; общий белок ниже 50 г/л. Нарушение КЩС возникает в первые часы и проявляется резко выраженным метаболическим ацидозом (pH 7,19) и значительным дефицитом оснований (BE – 14,3 ммоль/л); отмечается умеренная гиперкалиемия. Лишь немногих пострадавших удается вывести из крайне тяжелого ожогового шока, продолжительность его у выживших составляет 60–72 ч.
   Острая ожоговая токсемия
   Острая ожоговая токсемия начинается с первых часов, но определяет дальнейшее состояние пациента после выхода из шока (с началом резорбции жидкости из очага поражения). Наступление токсемии обычно сопровождается повышением температуры тела; этот период продолжается в среднем 7–8 дней (иногда до 10 суток). Возвращение жидкости в сосудистое русло (а вместе с ней токсинов и продуктов распада тканей) ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой – к выраженной интоксикации, что проявляется в тахикардии, глухости сердечных тонов, гипо– и диспротеинемии, нарушении функции печени и почек и развитии так называемой «вторичной» анемии. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушения сна, психотические состояния с дезориентацией в происходящем; психозы имеют интоксикационный характер и проявляются делирием, возможны бред и галлюцинации.
   Септикотоксемия
   Этот период возникает при развитии инфекции на обожженной поверхности. Условно он начинается с 10-х суток (т. е. с конца второй – начала третьей недели) и может быть разделен на две фазы (что неразрывно связано с характером раневого процесса):
   1) от начала отторжения струпа до полного очищения раны (при благоприятном течении этот процесс продолжается в течение 2–3 недель);
   2) от образования гранулирующих ран до полного их заживления или аутопластического закрытия.
   В это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и развитие различных гнойно-септических осложнений (пневмонии, пролежни и т. д.). Данный период сопровождается ожоговым истощением. Наблюдаются вялость, сонливость, рвота, судороги, падение температуры, холодный пот, артериальное давление снижается, пульс делается малым и частым, усугубляются нарушения функции печени и почек, возникают кровотечения из слизистых оболочек, иногда образуются эрозии и язвы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, уменьшается масса тела, аппетит отсутствует, отмечаются сухость и бледность кожных покровов, возникают пролежни, резкая атрофия мышц и контрактуры суставов. При прогрессировании процесса возможно развитие ожогового сепсиса. Общая продолжительность периода – до заживления (восстановления) кожного покрова.
   Реконвалесценция
   Характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на предыдущих этапах. Следует помнить, что морфофункциональные изменения могут наблюдаться до 2–4 лет и пациенты, перенесшие ожоговую болезнь, должны постоянно находиться на диспансерном учете.
   Особенности течения ожоговой болезни у детей
   У детей чаще бывают глубокие поражения от любого термического агента, что отчасти объясняется относительно малой толщиной кожного покрова. Другим существенным фактором является большая длительность воздействия термического агента из-за беспомощности ребенка в момент травмы. Ожоговая болезнь у детей развивается при менее обширных ожогах, чем у взрослых, что связано с несовершенством адаптационных механизмов, лабильностью физиологических функций всех систем (прежде всего – нервной и сердечно-сосудистой) и обменных процессов. В раннем возрасте шок развивается при поверхностных ожогах более 10 % и глубоких – более 5 % поверхности тела. Повышение артериального давления в течение всего периода шока может быть обусловлено начинающимся отеком головного мозга. Стадийность течения ожоговой болезни и клинические проявления аналогичны таковым проявлениям у взрослых, но бывают значительно более выраженными по сравнению с аналогичными по тяжести ожогами у взрослых. В периоде острой токсемии отмечается стойкая, не купирующаяся лекарственными средствами лихорадка. Нервно-психические расстройства с развитием психозов и судорожного синдрома наблюдаются у 80 % детей, нередко наблюдаются тяжелые последствия данного вида нарушений: утрата выработанных ранее условных рефлексов и речевых навыков; возможно также развитие ночного недержания мочи и заикания. В периоде септикотоксемии отмечается склонность к генерализации инфекции (чаще развивается сепсис), быстрее прогрессируют дистрофические процессы, из-за резкого остеопороза легче возникают деформации скелета, в результате чего возможны патологические переломы костей и вывихи. В период выздоровления отмечается быстрое улучшение самочувствия и восстановление массы тела. Иногда наблюдается избыточный аппетит (булимия) с последующим развитием ожирения, что, вероятно, связано с диэнцефальными нарушениями. Дети, перенесшие ожоговую болезнь, подвержены простудным заболеваниям.
   Особенности ожоговой болезни у лиц старшей возрастной группы
   Особенности течения ожоговой болезни у пострадавших старше 55–60 лет определяются тем, что почти у каждого такого пациента имеются в той или иной мере выраженные висцеральные изменения возрастного характера, а в ряде случаев – сопутствующие заболевания. В этих случаях наблюдается своеобразный синдром взаимного отягощения: висцеральные изменения неблагоприятно сказываются на течении раневого процесса, а ожог способствует обострению предшествующих заболеваний. Чаще всего причиной смерти больных старше 60 лет является не ожоговая болезнь сама по себе, а существовавшие до травмы заболевания, течение которых обостряется или декомпенсируется. Рано возникающая артериальная гипотония, сочетающаяся с повышением центрального венозного давления, свидетельствует о быстро развивающейся сердечной слабости. На ЭКГ с первых часов обнаруживаются признаки ишемии миокарда, которая обычно имеет распространенный характер. У отдельных больных появляется мерцательная аритмия. Эти изменения сохраняются на протяжении всего периода шока. У пострадавших этой возрастной группы шок не сопровождается выраженной гемоконцентрацией и лейкоцитозом. Наряду с этим часто наблюдаются значительный гемолиз эритроцитов, выраженная и стойкая гемоглобинурия, а начиная с 3–4-го дня выявляется первичная гемолитическая анемия. После ликвидации шока состояние больных остается тяжелым, наиболее характерна заторможенность, тогда как острые интоксикационные психозы отмечаются редко. Лихорадочная реакция выражена слабо, температура тела умеренно повышена и не имеет больших перепадов в течение суток.
   Во II и III периодах наиболее часто встречаются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Стойкие нарушения коронарного кровообращения в наиболее тяжелых случаях приводят к развитию распространенной ишемии миокарда, которая может сохраняться на протяжении нескольких недель после травмы. Возможно развитие инфаркта миокарда при отсутствии болевого синдрома; причиной последнего обычно является тромбоз склеротически измененных коронарных сосудов. Склонность в пожилом возрасте к гиперкоагуляции усугубляется после ожога и в сочетании со снижением скорости кровотока существенно увеличивает опасность тромботических осложнений. Нередкими осложнениями являются острые нарушения мозгового кровообращения, тромбозы и эмболии легочной артерии, подвздошных и других артерий большого круга кровообращения. Среди висцеральной патологии особенно часты пневмонии, что связано с понижением эффективности легочной вентиляции (особенно при наличии сопутствующих хронических заболеваний с органическими изменениями в бронхах и легочной ткани – хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких). Кроме того, даже небольшие по площади ожоги обычно приковывают пожилых больных к постели, что способствует развитию гипостатических пневмоний (на секции практически у всех погибших обнаруживается выраженное застойное полнокровие в задних отделах легких). На фоне генерализации склеротических поражений сосудов, нефросклероза или нефроцирроза нередко развивается вторичная почечная недостаточность в период токсемии или даже септикотоксемии (вновь появляется олигоанурия, повышается содержание остаточного азота в крови), почечная недостаточность имеет тенденцию к прогрессированию и свидетельствует как о тяжелом течении ожоговой болезни, так и о выраженных изменениях почек возрастного характера. Сепсис наблюдается так же часто, как у пострадавших других возрастных групп. Однако наступающее по мере старения снижение адаптационных возможностей организма, извращение иммунных реакций, истощение защитных сил организма выражаются в ареактивном его течении. Обычно не наблюдается высокой лихорадки, отсутствуют адекватная лейкоцитарная реакция и сдвиг формулы белой крови влево, понижена фагоцитарная активность лейкоцитов, отмечается незначительное повышение протеолитической активности крови. При таком вялом течении сепсиса часто образуются пиемические очаги во внутренних органах.
   Осложнения ожоговой болезни
   Сепсис. Развитие сепсиса наиболее часто угрожает больным с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела. Причиной повышенной восприимчивости к инфекции является недостаточность естественных антибактериальных механизмов у пострадавших с тяжелыми ожогами. Угнетение антителообразования, сохраняющееся на протяжении длительного времени, определяет заторможенность специфического иммунного ответа на микробную инвазию у больных с сепсисом.
   Предложено выделять ранний сепсис (А. Н. Орлов), развивающийся в период бурного воспаления в ожоговой ране и очищения ее от некротических тканей, и поздний сепсис, возникновение которого можно констатировать через 5–6 недель после травмы, когда раны полностью очистились от омертвевших тканей. При развитии раннего сепсиса ткани, находящиеся в состоянии влажного некроза (чаще при ожогах низкотемпературными агентами), через несколько дней после ожога начинают гнойно или гнилостно расплавляться. При этом возникают условия, наиболее благоприятные для проникновения токсических продуктов распада и микроорганизмов в сосудистое русло. Сепсис в период острой ожоговой токсемии отличается бурным течением. Состояние больных резко ухудшается, лихорадка приобретает гектический характер с колебаниями температуры тела в 2–3 °C на протяжении суток. Перепады температуры сопровождаются обильным потоотделением. Появляются или резко нарастают психические расстройства, а при тяжелом течении пострадавшие быстро впадают в бессознательное состояние. Развиваются токсический гепатит и вторичная почечная недостаточность. В крови определяются резкий лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Посевы крови дают рост микрофлоры. Такой рано развивающийся и злокачественно протекающий сепсис нередко завершается бактериальным шоком (в 80 % случаев в этом повинна грамотрицательная флора).
   Септический шок возникает в результате местного и общего действия бактериальных эндотоксинов, резко нарушающих перфузию тканей и способствующих массивной внутрисосудистой коагуляции. Быстро нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Почти все такие больные погибают через 1–2 дня после появления признаков шока. При генерализации инфекции после полного очищения раны (поздний сепсис) обычно не наблюдается столь острого его течения. Иногда первыми его признаками являются геморрагический васкулит (множественные петехиальные высыпания на коже туловища и конечностей), токсико-эритемная сыпь сливного характера на непораженных участках кожи или токсический гепатит. Наряду с ухудшением состояния появляется гектическая лихорадка. Кроме лейкоцитоза, характерно развитие анемии со снижением гемоглобина до 80–90 г/л, при этом анемия стойко держится или продолжает прогрессировать, несмотря на повторные гемотрансфузии. В 90 % случаев диагностируются пневмонии. На здоровой коже появляются гнойнички, в местах инъекций – абсцессы и флегмоны. При генерализации инфекции своеобразные изменения претерпевает и раневый процесс: грануляции становятся бледными, истончаются, а при прогрессировании сепсиса постепенно исчезают и в ране появляются участки вторичного некроза. У больных с выраженными признаками истощения сепсис обычно протекает ареактивно. Источниками инфекции нередко являются глубокие пролежни с гнойными затеками или гнойные артриты. При этом отсутствуют изменения белой крови, иногда наблюдается даже лейкопения. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильных цифр. Заболевание протекает по типу хрониосепсиса с образованием множественных пиемических очагов, а появление признаков токсического гепатита и вторичной почечной недостаточности может быть связано с возникновением гнойничков в печени и почках.
   Пневмония. В генезе ожоговых пневмоний имеют значение не только бактериальный фактор (аутоинфекция), но и нарушения гемодинамики малого круга, легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. Распространению воспалительного процесса в паренхиме легких способствует отек межуточной, периваскулярной и перибронхиальной ткани. На фоне гиповентиляции легочной ткани и возникших ателектазов микрофлора находит благоприятные условия для развития. Пневмония при сепсисе приобретает гнойно-фибринозный характер, в легочной ткани образуются множественные метастатические гнойники. Возможен их прорыв в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры. Диагностика затруднена, так как у большинства обожженных кашель отсутствует из-за угнетения кашлевого рефлекса, а физикальное исследование сложно из-за ограничения активности в связи с усиливающимся болевым синдромом (больного невозможно посадить или повернуть); при локализации ожога на грудной клетке перкуссия невозможна, а аускультация через некротический струп малоинформативна. Для диагностики возможно использование рентгенологического исследования.
   Истощение. Является специфическим осложнением ожоговой болезни. В патогенезе главная роль принадлежит ожоговой ране. Потеря белка из раны у больных с глубокими ожогами составляет около 10 г с 1 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

поражения, т. е. может достигать в сутки 110–120 г. Белковый дефицит поддерживается за счет расстройств функции желудочно-кишечного тракта, печени и нарушения всех видов метаболизма. Также существенную роль играет длительная интоксикация вследствие постоянной резорбции продуктов тканевого распада, микробов и продуктов их жизнедеятельности. Постепенно прогрессируя, истощение бывает максимально выраженным на 5–7-й неделе после травмы и приобретает у наиболее тяжелых больных черты универсальной атрофии. Состояние ухудшается, нарастает слабость, отмечаются нарушения сна. Пострадавшие становятся плаксивыми, раздражительными, нередко крайне заторможенными, что обусловлено астенизацией нервной системы. Масса тела неуклонно уменьшается, даже несмотря на интенсивную терапию и высококалорийное питание. В наиболее тяжелых случаях больные теряют до 30–40 % массы. Аппетит снижен, диспептические явления наблюдаются только при совместном развитии гепатита или других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Склонность к запорам свидетельствует об атонии кишечника. На фоне прогрессирующей адинамии и общего упадка сил, несмотря на наличие гранулирующих ран с признаками воспаления, температура тела остается на нормальных или субфебрильных цифрах. Обычно имеется тенденция к гипотонии, сохраняется тахикардия (до 110–120 ударов в минуту). Длительное вынужденное положение пострадавших в постели и нарушенная трофика тканей способствуют развитию пролежней. Нарастает мышечная атрофия, возникает тугоподвижность суставов с последующим образованием контрактур. Нередко развиваются невриты периферических нервов. В отдельных случаях отмечается резкий остеопороз, что может быть причиной патологических переломов. Характерно появление безбелковых отеков, чаще всего на лице, конечностях, половых органах (в целом локализация отеков зависит от положения больного в постели). Их возникновение обусловлено резко выраженной гипо– и диспротеинемией. Часто наблюдаются анемии, которые плохо поддаются гемотрансфузионному лечению. В большинстве случаев они имеют аутоиммунный характер и обусловлены появлением аутоантител к эритроцитам (тогда они протекают по типу гемолитических кризов); также имеют значение повышение сосудистой проницаемости и нарушения функции печени. Угнетение красного костного мозга приводит к развитию анемии по гипопластическому механизму. Ожоговое истощение – обратимый процесс, который ликвидируется параллельно процессу восстановления кожного покрова.
   Острые хирургические заболевания брюшной полости. Преобладают острые язвы желудочно-кишечного тракта, на втором месте стоит острый холецистит. Встречаются также тромбозы брыжеечных сосудов, перитониты гематогенного происхождения. Возможны и другие заболевания, не находящиеся в явной причинной связи с ожогом, но совпавшие с ним по времени. Следует помнить, что при ожоговой болезни наблюдаются осложнения (парез кишечника), симулирующие заболевания, требующие оперативного лечения.
   При истощении развивается нефролитиаз, а возникающая почечная колика может симулировать клинику острого аппендицита.
//-- Химические ожоги --//
   Химические ожоги являются результатом воздействия на ткани веществ, обладающих выраженным прижигающим действием (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), с развитием некроза кожи и слизистых оболочек различной глубины. Кроме местного поражения, всасывающиеся химические вещества оказывают общее резорбтивно-токсическое воздействие на весь организм, вызывая отравления, поражения печени, почек, миокарда, легких. Большинство химических ожогов кожных покровов производственные, а ожоги слизистых (полости рта, пищевода, желудка) – чаще бытовые. Под воздействием кислот и солей тяжелых металлов на месте контакта с тканями происходят изменения коллоидного состояния клеток и коагуляция белков с развитием коагуляционного некроза и обезвоживания тканей (как правило, температурный эквивалент равняется 70 °C). При этом формируется плотный темный поверхностный струп (плотная корка из омертвевших тканей), при котором некроз не распространяется вглубь. Визуально сухой струп расположен несколько ниже уровня окружающей неповрежденной кожи. Под воздействием щелочей белки не свертываются, а растворяются с омылением жиров и образованием альбуминатов, в результате чего возникает так называемый колликвационный некроз с формированием влажного струпа (как правило, температурный эквивалент составляет 55 °C) с более глубоким омертвением тканей, представляющий собой студнеобразную массу беловатого или сероватого цвета, располагающуюся вровень с непораженной кожей или иногда выбухающую над ней. Все химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре определяются четко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («потеки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щелочей, или отмечаются отдельные небольшие пятна некрозов вследствие попадания брызг химического вещества. По глубине поражения различают 4 степени химических ожогов: при ожоге I степени наблюдаются гиперемия кожи, боль, жжение на пораженном участке; ожог II степени характеризуется образованием тонкого струпа (соответственно веществу, вызвавшему ожог), струп можно собрать в складку, так как поражены только эпидермис и поверхностные слои кожи; при глубоких ожогах (III–IV степени) формируется толстый струп, не берущийся в складку, болевая и тактильная чувствительность ожоговой поверхности отсутствуют; для III степени характерно поражение всех слоев кожи; при IV степени некротизируются и глубжележащие ткани, вплоть до кости. Глубину поражения более всего определяет экспозиция, а установить ее возможно только с третьей недели, когда образуется демаркационная линия и начинается отторжение струпа. Из особенностей, характерных для химических ожогов, следует помнить, что при заживлении образуются грубые рубцы, а клиническое течение характеризуется вялостью, медленностью развития процессов очищения ран от некротизированных тканей и процессов регенерации; такие осложнения, как шок и токсемия, практически не встречаются.
//-- Лечение ожогов --//
   Оказание первой и доврачебной помощи. Первая помощь должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента, профилактику шока, профилактику инфицирования ожоговой поверхности и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение. Это основные задачи для каждого конкретного больного.
   При массовых поражениях важное значение приобретает организация медицинской помощи. Слишком поспешная эвакуация без оказания неотложной помощи может быть причиной неблагоприятных исходов. Необходимо сразу выявить тех, кому должна быть оказана помощь в первую очередь, и тех, кто в такой помощи не нуждается; определить характер помощи и ее объем, очередность эвакуации, медицинское обеспечение транспортировки, лечебное учреждение, куда следует эвакуировать нуждающихся в госпитализации. Раньше должна быть оказана помощь пострадавшим с угрожающими жизни патологическими состояниями (тяжелые поражения органов дыхания, отравление токсическими продуктами горения, тепловой коллапс, глубокие ожоги более 20 % поверхности тела).
   На месте происшествия, если пострадавший в сознании, следует выяснить обстоятельства и время травмы, необходимо обратить внимание на поведение и положение больного. При поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, находятся на ногах, мечутся и стонут. При обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб. Если сознание спутанное, следует иметь в виду возможность отравления продуктами горения, прежде всего – угарным газом; не следует исключать возможность тяжелого алкогольного или другого отравления или комбинированного механотермического воздействия. Причину нарушения сознания необходимо выяснить как можно быстрее для адекватного начала неотложной реанимационной помощи.
   Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица и шеи часто имеются ожоги слизистой верхних дыхательных путей (при этом могут нарушаться глубина и ритм дыхания, реже развивается острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани).
   При термических ожогах нужно немедленно прекратить действие высокотемпературного агента и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если сбросить горящую одежду не удается, пламя необходимо погасить, плотно накрыв горящий участок полой одежды, одеялом (или другими предметами, имеющимися под руками), или заставить пострадавшего лечь на землю или на любую иную поверхность, прижав к ней горящие участки с целью прекращения доступа кислорода, который поддерживает горение. Можно сбить пламя, катаясь по земле, погасить его струей воды, а если рядом имеется водоем или другая емкость с водой – погрузить пораженный участок или часть тела в воду; можно при невозможности выполнения указанных мероприятий попытаться засыпать пораженный участок землей, песком или снегом. Категорически запрещается бежать в воспламенившейся одежде и сбивать пламя незащищенными руками.
   После прекращения воздействия травмирующего агента с пострадавших участков тела больного снимают или (что менее травматично и чаще выполняется) срезают одежду; с верхних конечностей, учитывая прогрессирующее нарастание отека, снимают кольца, часы, браслеты. Для сокращения периода гипертермии тканей, следовательно уменьшения глубины поражения пораженный участок следует охладить. В первые минуты после травмы пораженные участки охлаждают путем обливания холодной водой или применением пузырей со льдом не менее 10–15 мин. Вводят обезболивающие препараты. На ожоговые раны накладывают сухие стерильные повязки (асептические повязки), при отсутствии стерильного материала – любую чистую ткань. Следует запомнить, что выполнение каких-либо манипуляций на ожоговой ране и наложение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано. При ожогах кистей необходимо как можно раньше снять кольца, которые в дальнейшем из-за развития отека могут привести к сдавливанию и ишемии тканей.
   Пострадавшие с обширными ожогами испытывают чувство холода, поэтому снимать всю одежду нецелесообразно. Напротив, больного следует дополнительно укрыть теплыми вещами, напоить горячим чаем. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо прежде всего обеспечить поступление воздуха: производят очищение носо– и ротоглотки от слизи и рвотных масс, устраняют западение языка, раскрывают рот и вводят воздуховод.
   При попадании любого химического вещества на кожу необходимо раннее и немедленное удаление химических веществ с поверхности кожи (желательно начать это делать в первые 10–15 с). Наиболее эффективно промывание струей проточной воды в течение первых 15 мин, а если промывание начато позже, то в течение 30–40 мин (при ожогах фтористо-водородной кислотой время промывания увеличивается до 2–3 ч). Вода не только разводит кислоту или щелочь, но и удаляет их, а также одновременно охлаждает ткани. Промывание продолжают до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета лакмусовой бумажки (индикатора), прикладываемой к пораженной поверхности. Иногда после промывания поверхности водой используют нейтрализующие растворы (раствор соды или лимонной кислоты). Применение только нейтрализующих растворов не рекомендуется, так как нейтрализация агрессивных веществ происходит только в поверхностных слоях, а в глубине продолжается взаимодействие химического агента с тканями. Следует помнить, что при попадании на кожу негашеной извести последнюю можно удалять только механическим путем, так как при промывании водой образуется большое количество тепла и существует угроза добавления к повреждению еще и термического ожога. После удаления химического вещества накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие препараты, а больного направляют в лечебное учреждение.
   При ожогах слизистых кислотами необходимо немедленно промыть желудок, при отравлении щелочами также можно вызвать рвоту путем обильного приема жидкости и обязательно дать слабительные препараты. Промывание желудка выполняется после обезболивания зондовым методом (лучше использовать орогастральный зонд) водой комнатной температуры. Следы крови в первых порциях промывных вод не являются противопоказанием к продолжению промывания, поскольку их появление неизбежно и объяснимо. Критерием эффективности является наличие прозрачных промывных вод без запаха. Для этого требуется не менее 10 л воды. Только в лечебном учреждении возможно использование специфических антидотов.
   После оказания первой помощи (а в ряде случаев – срочного реанимационного пособия) в первую очередь следует эвакуировать пострадавших с признаками нарушения сознания, дыхания, отравления продуктами горения, ожогами лица с поражением органов дыхания и глаз, а также находящихся в состоянии шока. Транспортировать больных с ожогами следует уложив их на непораженную часть тела. Если предполагаемое время транспортировки составляет около 30 мин, то лечение на этом этапе не проводится; если 1–1,5 ч – можно ограничиться введением анальгетиков и сердечных средств; при более продолжительном времени транспортировки необходимо проведение трансфузионной терапии (обычно это вливание полиглюкина или реополиглюкина в количестве 400–800 мл, гидрокарбоната натрия – 200 мл, маннитола – 400 мл). С целью снятия боли возможно введение анальгетиков (в том числе и наркотических), различные виды анестезии, ингаляционный масочный наркоз, а также подкожные инъекции омнопона или других препаратов в место повреждения. Для борьбы с гипоксией проводят ингаляции кислорода. При отсутствии тошноты всем больным в сознании дают пить порциями чай, кофе, воду, щелочно-солевой раствор 1 ч. л. соли и 1 ч. л. соды на 1 л воды). Транспортировка осуществляется машинами «Скорой помощи», а также вертолетами и самолетами.
//-- Лечение ожогов в стационаре --//
   Местное лечение
   В стационаре в теплой операционной или перевязочной (температура воздуха 25 °C) выполняют первичный туалет ожоговой раны (отличие от ПХО раны не только терминологическое): после обезболивания стерильными марлевыми тампонами, смоченными 0,25 %-ным раствором нашатырного спирта, теплой мыльной водой обмывают пораженную поверхность от загрязнения, удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри не трогают, крупные надрезают и выпускают скопившуюся жидкость.
   При сильном загрязнении поверхность можно обрабатывать перекисью водорода. Поверхность ожога высушивают салфетками, протирают спиртом, накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, раствором фурацилина, стерильным вазелиновым маслом (при закрытом методе лечения) или же больного помещают под специальный каркас (при открытом методе лечения).
   При закрытом методе лечения повязки приходится часто менять, так как они быстро пропитываются экссудатом (при этом отмечается значительный расход перевязочного материала), применяются контурные повязки. Положительными качествами метода являются подвижность и транспортабельность больного, а главное – изоляция ожоговой поверхности от вторичного инфицирования. Открытый метод применяется при ожогах лица и промежности. В этом случае ожоговую поверхность 3–4 раза в сутки смазывают мазями или покрывают специальными аэрозолями. Главным преимуществом метода является ускорение формирования плотного струпа (особенно важно превратить влажный струп в сухой во избежание дальнейшего распространения и углубления процесса), отторжению которого в последующем способствует салициловая кислота в концентрации 40–50 %.
   Глубокие ожоги подлежат хирургическому лечению. При сдавливающих циркулярных ожогах груди и конечностей во избежание затруднения дыхания и сдавливания сосудов выполняют некротомию. При подготовке к дерматопластике производят ранние некрэктомии – удаление струпа и некротических тканей после выведения больного из ожогового шока через 2–4 суток после травмы. Предельно допустимый объем одномоментной некрэктомии – 25–30 % площади тела. При выполнении аутодермопластики используют клеевой или электрический дерматом. Операцию выполняют под местной или общей анестезией по существующей методике (следует помнить, что площадь одномоментно взятого трансплантата не должна превышать 1000 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

).
   Общее лечение
   Общее лечение по сути является подчиненным, но должно обязательно дополнять местное. Основное значение имеют противошоковая и трансфузионная терапия, борьба с инфекционными осложнениями, лечебное питание и гормональная терапия. Направленность, содержание и интенсивность терапии зависят от периода ожоговой болезни и степени ее тяжести.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

   Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможно развитие ожогов в местах входа и выхода тока. В результате непосредственного воздействия тока при прохождении через организм возникают и общие явления. Больные жалуются на головную боль, слабость, подавленное настроение, повышенную утомляемость, снижение памяти, слуха, зрения и обоняния. Отмечаются светобоязнь, повышенная возбудимость, чувство страха. В тяжелых случаях наблюдается затемнение сознания с выраженным моторным возбуждением и в дальнейшем – ретроградная амнезия. При неврологическом исследовании выявляется исчезновение нормальных и появление патологических рефлексов, характерно судорожное сокращение мышц. Пульс обычно замедлен и напряжен; границы сердца расширены; тоны глухие, возможна аритмия. Наблюдаются изменения на ЭКГ и ЭЭГ. Характерно заметное несоответствие между сравнительно хорошим субъективным самочувствием и большими отклонениями от нормы при объективном обследовании. Часто указанные нарушения развиваются не сразу, а спустя некоторое время (даже через несколько часов или дней может наступить остановка сердца).
   В местах входа и выхода тока образуются так называемые «знаки тока» – ожоговые раны. Они представляют собой струпы серого цвета различной формы (чаще округлой) с втяжением в центре, кожная чувствительность в этих местах снижена. Эти ожоги всегда глубокие, причем ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком протяжении, чем сама кожа (как правило, это ожоги IV степени). Некрозу подвергаются также все ткани по ходу распространения тока, а также крупные сосуды с образованием в них очагов некроза и тромбов. В связи с этим тяжесть состояния больного определяется не распространенностью некроза кожи, который ограничен участком с диаметром не более 2–3 см, а повреждением глубжележащих тканей по ходу тока. В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются.
   Первую помощь при электротравме необходимо оказывать на месте происшествия. Необходимо освободить человека от действия тока (следует помнить, что прикосновение к его телу может привести к поражению током). Освободить пострадавшего от действия тока можно выключив рубильник или выключатель, вытащив предохранительные пробки или перерубив электрический провод топором или лопатой с деревянной ручкой. Затем следует откинуть провод палкой или доской и оттащить пострадавшего за край одежды. После этого начинают противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При бессознательном состоянии пострадавшего, но без видимых нарушений у него дыхательной и сердечной деятельности следует уложить больного на бок и, расстегнув одежду, начать ингаляции кислорода. Сразу же необходимо вызвать врача. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности начинают реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание). Только ясно выраженные признаки смерти (появление трупных пятен, окоченение, показания ЭКГ) указывают на безнадежность проведения дальнейших мероприятий. После стабилизации состояния на участки ожогов кожи накладывают сухие асептические повязки. Пострадавшего срочно направляют в стационар, где обязательно проведение динамического наблюдения, желательно в условиях реанимационного отделения. Обычно лечение местных нарушений протекает благоприятно, без нагноения и общих проявлений, с хорошими грануляциями и образованием в дальнейшем мягких рубцов.

ОТМОРОЖЕНИЯ

//-- Определение и основные проявления --//
   Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры. Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в большинстве случаев поражаются пальцы стоп. Некроз тканей при отморожениях обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом кровеносных сосудов с последующим их паретическим расширением и возникновением вторичного спазма.
   В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз и образование некроза.
   Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, и развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения.
   В течении отморожений различают два периода.
   1. Дореактивный (скрытый), или период гипотермии, который продолжается от нескольких часов до суток – до начала согревания и восстановления кровообращения. Клинические проявления в этом периоде очень скудны.
   Определить степень отморожения невозможно. Отмечаются бледность кожи, снижение или отсутствие чувствительности, покалывания и парестезии, присоединяется чувство онемения. Боль возникает редко.
   2. Реактивный период наступает при согревании конечности и восстановлении кровообращения. В этот период можно установить распространенность и степень отморожения.
//-- Оказание первой помощи --//
   Основным элементом лечения является быстрейшее согревание пораженной части тела, что приводит к скорейшему восстановлению кровообращения. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Так как наиболее часто отморожению подвергаются конечности, их помещают в ножную или ручную ванну с температурой воды 18–20 °C и в течение 20–30 мин повышают ее до 39–40 °C при одновременном массаже конечностей, который осторожно проводят от периферии к центру до потепления конечности и покраснения кожи (около 40–60 мин). После этого конечность извлекают из ванны, просушивают, кожу обрабатывают 5 %-ной настойкой йода или 70 %-ным спиртом, накладывают асептическую повязку, утепляя ее толстым слоем серой ваты.
   Конечности придают возвышенное положение, больному дают горячее питье. В тех случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая направлена на уменьшение теплоотдачи и предупреждает дальнейшее охлаждение пораженной области.
   На пораженную часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них – только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные вещи и меховые изделия.
   При наложении теплоизолирующей повязки время восстановления кровообращения удлиняется до 5–6 ч. После оказания первой помощи больной должен быть доставлен в лечебное учреждение.
   При отморожении ушных раковин, носа и щек их необходимо растереть теплой рукой, затем протереть 70 %-ным спиртом и смазать стерильным вазелиновым маслом. Нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование.
   Лечение в реактивный период (в условиях лечебного учреждения) предусматривает антибактериальную терапию, восстановление нарушенного кровообращения и улучшение реологических свойств крови, проведение физиотерапевтических методов и лечение местных поражений.

Раздел 11
Основы реанимации и терминальные состояния

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

   После обширных и сложных оперативных вмешательств неизбежно возникающие нарушения многих функций организма могут быстро перерасти в тяжелейшие осложнения и вызвать смерть. Успехи теоретической и практической медицины позволили проводить успешное лечение различных критических состояний и даже такого тяжелого, как клиническая смерть. Эти вопросы являются предметом изучения специального раздела медицины – реаниматологии.
   Реанимация – это комплекс лечебных мероприятий, направленный на восстановление и временное замещение полностью угасших жизненно важных функций организма – дыхания и кровообращения. Чаще всего реанимация – это лечение больных, находящихся в терминальном состоянии.
   Интенсивная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание резко угнетенных или неустойчивых жизненно важных функций организма при критических состояниях. Интенсивная терапия должна предотвращать наступление терминальных состояний, а если они развились, то помочь организму выйти из этих состояний.
   Терминальные состояния – это тяжелейшие состояния, которые ставят организм на грань между жизнью и смертью. К ним относятся предагональное состояние, агония и клиническая смерть, вслед за которой (через несколько минут) наступает необратимая гибель организма – биологическая смерть. Особенностью терминальных состояний является то, что они принципиально обратимы и позволяют при некоторых благоприятных обстоятельствах возвратить организм к жизни.
   Предагональное состояние характеризуется сохранением сознания и рефлексов. При этом отмечаются частый нитевидный пульс, периодическое отсутствие артериального давления, поверхностное и частое дыхание.
   Агония – это состояние организма, характеризующееся потерей сознания, резким угнетением рефлекторной деятельности, отсутствием артериального давления, судорожным дыханием с участием вспомогательных дыхательных мышц. Агония может продолжаться несколько часов, но чаще она бывает кратковременной и быстро переходит в клиническую смерть.
   Клиническая смерть – это состояние, характеризующееся полным отсутствием рефлексов, остановкой кровообращения и дыхания.
   Длительность периода клинической смерти не превышает 3–5 мин. За это время в организме еще не происходит необратимых изменений и возможно полноценное восстановление его жизнедеятельности. Вслед за клинической смертью наступает гибель организма.
   Биологическая смерть – это необратимое состояние организма, при котором возвращение его к жизни невозможно из-за наступления необратимых изменений головного мозга.
   Реанимация показана во всех случаях, когда имеются данные (пусть даже сомнительные) о том, что организм жизнеспособен. Когда эта уверенность велика, например в случаях необоснованной смерти, имеются абсолютные показания к реанимации.
   Необоснованная смерть – это гибель вполне жизнеспособного организма от случайных причин. Примерами могут служить рефлекторная остановка сердца под влиянием эмоций у клинически здорового человека или развитие фибрилляции желудочков сердца при поражении слабым (бытовым) переменным электрическим током, а также случаи утопления здорового человека.
   У тяжелобольного в палате может произойти остановка сердца при резком изменении положения тела, массивном кровотечении, эмболии, после введения некоторых лекарственных веществ (новокаинамид, эуфиллин, хлорид кальция) при повышенной к ним чувствительности. Во всех приведенных ситуациях при проведении своевременной и эффективной реанимации можно и нужно рассчитывать на благоприятный исход.
   Отсутствуют показания к реанимации при явной нежизнеспособности организма, а также в тех случаях, когда, несмотря на проводимые мероприятия (электродефибрилляция, введение различных медикаментозных средств, искусственная вентиляция легких и массаж сердца), в течение 1 ч сокращения сердца не восстанавливаются, зрачки расширены и отсутствуют все рефлексы.
   Не должна проводиться реанимация в терминальной стадии неизлечимой болезни, а также в том случае, если с момента наступления смерти прошло много времени (десятки минут и даже часы) и начинают появляться трупные пятна и трупное окоченение.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

   Сестра, установив клиническую смерть, обязана немедленно начать реанимационные мероприятия, не дожидаясь прихода врача.
   Диагностика клинической смерти не представляет трудностей и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков.
   Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 15 с после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку кровообращения.
   Отсутствие пульса на сонных артериях. Чтобы найти сонную артерию, необходимо указательный и средний пальцы поместить на щитовидный хрящ и затем сместить их в борозду между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
   Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной стенки и брюшной стенки.
   Агональное дыхание – это периодическое судорожное сокращение основной и вспомогательной мускулатуры, больной как бы заглатывает воздух. Агональное дыхание через некоторое время переходит в апноэ.
   Расширение зрачков и утрата их реакции на свет. Необходимо отметить, что явное расширение зрачков наступает через 45–60 с, а максимальное – через 1 мин 45 с. Поэтому для постановки диагноза «клиническая смерть» не надо ждать появления этого симптома.
   Рекомендуется следующая последовательность действий при определении признаков клинической смерти:
   1) установить отсутствие сознания (осторожно потрясти больного или окликнуть);
   2) убедиться в отсутствии дыхания;
   3) одну руку поместить на сонную артерию, а второй приподнять верхнее веко и проверить состояние зрачков.
   Все реанимационные мероприятия разделены на 3 стадии, каждая из которых содержит 3 этапа.
//-- Стадия I. Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма --//
   Этап А. Обеспечение проходимости дыхательных путей
   Это первое реанимационное мероприятие, оно во многом обеспечивает успех всей сердечно-легочной реанимации. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение языка, обструкция инородными телами (кровью, рвотными массами, слизью), ларингоспазм, бронхоспазм.
   Основным способом раскрытия дыхательных путей является тройной прием Сафара на дыхательных путях, включающий запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открытие рта.
   1. Запрокидывание головы. Реаниматор одну руку кладет на лоб пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания головы, другой рукой поднимает сзади шею.
   Если в мышцах нижней челюсти хотя бы частично сохранен тонус, то эта процедура будет достаточной для восстановления проходимости дыхательных путей. Необходимо помнить, что травма шейного отдела позвоночника является противопоказанием к запрокидыванию головы из-за опасности усугубления повреждения мозга.
   2. Выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется либо за подбородок, либо за ее углы. Кончики пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, чтобы верхние и нижние зубы находились в одной плоскости. Пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, также стремясь сопоставить зубы.
   3. Открытие рта. У 30 % пострадавших носовые ходы бывают закупорены кровью, слизью и т. д. Хотя выполнение вышеуказанных этапов обычно приводит к раскрытию рта пострадавшего, необходимо убедиться в этом.
   После выполнения тройного приема Сафара на дыхательных путях (выполнение его занимает несколько секунд) необходимо сделать 3–9 вдохов в легкие пострадавшего. Если при этом грудная клетка не раздувается, можно заподозрить обструкцию дыхательных путей инородным телом. В этом случае необходимо очистить полость ротоглотки с помощью отсоса, который обязательно должен быть в реанимационном наборе. Если отсоса нет (в случае проведения реанимации вне стен больницы), инородное тело нужно попытаться извлечь пальцами. Для этого указательный палец вводят глубоко в глотку к основанию языка, пытаясь пальцем, как крючком, извлечь инородное тело. При этом важно не протолкнуть его дальше в дыхательные пути.
   Для удаления инородных тел из дыхательных путей до недавнего времени рекомендовались 2 приема:
   1) удар по спине (4 резких удара ладонью между лопаток), что создает значительные перепады давления в дыхательных путях, способствующие смещению инородного тела;
   2) сдавливание живота или нижних отделов грудной клетки (производят 3–5 надавливаний на нижнюю часть грудной клетки или верхнюю часть живота, во время которых выжимают воздух из легких, создавая искусственный кашель). Однако эффективность этих приемов остается спорной.
   Кроме того, возможны довольно грозные осложнения: разрыв печени и желудка, регургитация; сдавление грудной клетки может вызвать фибрилляцию желудочков.
   Этап В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
   Существует 2 метода экспираторной искусственной вентиляции легких – изо рта в рот и изо рта в нос. При проведении искусственной вентиляции легких методом изо рта в рот реаниматор одной рукой запрокидывает голову больного и большим и указательным пальцем этой же руки плотно зажимает нос. Другая рука разгибает шею, т. е. постоянно обеспечивается проходимость дыхательных путей. Затем после глубокого вдоха реаниматор, плотно обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути пострадавшего. При этом грудная клетка пациента должна подняться. При отнимании рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох пациента можно сделать после того, как грудная клетка опустилась и приняла первоначальное положение.
   В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот или когда вентиляция через рот по каким-то причинам невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие герметичности между ртом реаниматора и пострадавшего, травма в области рта), эффективен способ изо рта в нос.
   При этом способе одной рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед. При этом рот закрывается. Далее, как и при предыдущем способе, делают глубокий вдох, губами обхватывают нос пострадавшего и производят выдох. Искусственная вентиляция легких у взрослых проводится с частотой 12 дыхательных движений в минуту, т. е. легкие пострадавшего нужно раздувать каждые 5 с. У новорожденных и грудных детей воздух вдувают одновременно в рот и в нос с частотой 2 раза в минуту.
   В арсенале вспомогательных средств для проведения экспираторной искусственной вентиляции легких имеются ручные дыхательные приборы: мешок Амбу, ДП, воздуховоды. Сестра обязана уметь работать с этими приспособлениями.
   При использовании мешка Амбу сестра находится со стороны головы больного. Одной рукой она запрокидывает голову больного и одновременно плотно прижимает маску к лицу: носовую часть маски – I пальцем, а подбородочную – II; III–V пальцами подтягивается подбородок больного кверху, при этом рот закрывается и дыхание осуществляется через нос.
   Для более эффективного проведения искусственной вентиляции легких мешком Амбу, а также в случае обструкции носовых ходов используют воздуховоды. Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая доступ воздуха. Необходимо помнить, что введение воздуховода не гарантирует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется запрокидывание головы. Воздуховод вводят в рот выпуклостью вниз, а затем поворачивают на 180°.
   При использовании S-образной трубки Сафара необходимо одной рукой зажимать нос, а другой стараться закрыть углы рта, чтобы обеспечить герметичность системы.
   Этап С. Наружный массаж сердца
   Сочетание массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови и не может устранить гипоксию в отсутствие вентиляции. Поэтому массаж сердца необходимо сочетать с искусственной вентиляцией легких.
   Если сердечно-легочная реанимация проводится одним человеком, то после каждых двух нагнетаний воздуха в легкие реаниматор 15 раз производит сдавление грудины. При чередовании вентиляции и массажа пауза должна быть минимальной. Обе манипуляции проводят с той стороны, где стоит реаниматор.
   Если реанимацию осуществляют два реаниматора, то соотношение «вентиляция / массаж» изменяется. Раздувание легких производят после каждого 5-го надавливания на грудину. Таким образом, в первом случае соотношение «вентиляция / массаж» равняется 2:15, во втором – 1:5.
   Нужно следить, чтобы нагнетание воздуха следовало за компрессией грудной клетки, а не производилось одновременно.
//-- Стадия II. Восстановление самостоятельного кровообращения --//
   Этап D. Лекарственная терапия при сердечно-легочной реанимации
   Лекарственная терапия входит в круг мероприятий, которыми должна владеть сестра отделения реанимации. Она обязана знать фармакологическое действие препаратов, применяемых во время реанимации, их дозировки и возможные осложнения. Необходимо, чтобы все эти препараты находились в одном месте, а наличие их ежедневно контролировалось.
   Адреналин. Показания: остановка сердца; анафилактический шок; неэффективная дефибрилляция.
   Доза: разовая доза – 1 мг (1 мл 0,1 %-ного раствора); из-за кратковременности эффекта делают повторные инъекции каждые 5 мин. Максимальная суточная доза – 5 мл. Путь введения: внутривенно, интратрахеально, внутрисердечно.
   Особенности: разрушается в щелочной среде, поэтому нельзя вводить вместе с натрия гидрокарбонатом.
   Норадреналин. Показания: циркуляторный шок; острая гипотензия; остановка сердца.
   Доза: для непрерывной инфузии 8 мг препарата разводят в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы. Инфузию производят под контролем артериального давления, которое должно быть не менее 90–100 мм рт. ст.; при остановке сердца дозировка такая же, как и у адреналина.
   Путь введения: внутривенно капельно.
   Особенности: инфузию проводят под строгим контролем артериального давления и диуреза. При уменьшении пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим давлением) скорость инфузии уменьшают. Нельзя резко прерывать инфузию.
   Кальций (глюконат, хлорид). Показания: угнетение сократительной функции миокарда.
   Доза: разовая доза – 5 мл 10 %-ного (0,5 г) раствора кальция хлорида, 10 мл 10 %-ного раствора (1 г) кальция глюконата; при необходимости инъекцию повторяют через 10 мин.
   Путь введения: внутривенно, внутрисердечно. Интратрахеально не вводится!
   Особенности: нельзя вводить вместе с натрия гидрокарбонатом – эти соединения образуют нерастворимый кальция карбонат; экстравазальное попадание его вызывает местные повреждения.
   Атропин. Показания: брадикардия (менее 50 уд./мин); атриовентрикулярная блокада (за исключением полной).
   Доза: разовая доза – 0,5 мг; повторяют при необходимости каждые 5 мин; максимальная суточная доза – 2 мг; в 1 мл 0, 1 %-ного раствора – 1 мг.
   Путь введения: внутривенно, внутримышечно, интратрахеально.
   Особенности: доза менее 0,5 мг может вызвать брадикардию центрального происхождения; противопоказан больным глаукомой; может вызвать галлюцинации, задержку мочи.
   Натрия гидрокарбонат. Показания: метаболический ацидоз при остановке сердца; выраженный респираторный ацидоз.
   Путь введения: только внутривенно.
   Особенности: остерегаться чрезмерного введения; возможен метаболический алкалоз.
   Этап Е. Электрокардиографическая диагностика
   При проведении реанимационных мероприятий необходимо как можно быстрее записать ЭКГ для определения вида остановки сердца.
   Различают 3 вида остановки сердца.
   1. Асистолия – полное отсутствие биоэлектрической и механической активности сердца. На ЭКГ регистрируется прямая линия.
   2. Фибрилляция желудочков.
   3. Электромеханическая диссоциация (идиовентрикулярный ритм, «неэффективное» сердце). При этом виде остановки сердца на ЭКГ могут регистрироваться единичные желудочковые комплексы QRS, однако сократительная функция отсутствует, поэтому артериальное давление не определяется.
   Этап F. Дефибрилляция
   Фибрилляция желудочков является, как правило, спонтанно необратимым состоянием. Если при других видах остановки сердца (асистолия, «неэффективное» сердце) наружный массаж сердца приводит к возобновлению обменных процессов в миокарде, а они в свою очередь – к спонтанному возобновлению сердечной деятельности, то при фибрилляции желудочков единственным методом лечения является дефибрилляция.
//-- Стадия III. Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная терапия --//
   Если все этапы I и II стадий сестра может и обязана проводить самостоятельно, без помощи врача, то в III стадии сестра выполняет его назначения. Успех во многом зависит от квалифицированного сестринского ухода. Таким больным всегда проводится ИВЛ – от нескольких часов до нескольких дней. Параметры вентиляции устанавливаются врачом, однако сестра должна знать, что для снижения внутричерепного давления (при лечении отека мозга) искусственная вентиляция легких проводится в режиме умеренной гипервентиляции. То есть артериальное Р(СO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) поддерживается на уровне 25–30 мм рт. ст. Р(O -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) в артериальной крови следует поддерживать более 100 мм рт. ст., pH артериальной крови – в пределах 7,3–7,6. Сестра постоянно контролирует и фиксирует анализы кислотно-основного состояния (КОС) в карте наблюдения и при отклонении этих показателей от вышеуказанных норм немедленно сообщает врачу. Естественно, что около больного, перенесшего реанимацию, должен быть круглосуточный сестринский пост. Недопустимо уходить из палаты, не оставив себе замены (оставив больного без наблюдения). Важным аспектом сестринского наблюдения за больными с постреанимационной болезнью является термометрия, которая должна проводиться несколько раз в день.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

//-- Острая сердечно-сосудистая недостаточность --//
   Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникает при поражении сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца, острые миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца); при нарушениях мозгового кровообращения и травмах черепа; при экзогенных и эндогенных интоксикациях (острые отравления, сепсис, печеночно-почечная недостаточность, ятрогенная интоксикация); вследствие гиповолемии (гиповолемический или геморрагический шок); во время или после гипоксии; в результате анафилактического шока.
   Острая левожелудочковая недостаточность является одной из наиболее часто встречающихся форм сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, митральным пороком сердца, гипертонической болезнью, коронарным склерозом. Левожелудочковая недостаточность приводит к отеку легких. Отек легких может возникнуть в любое время дня и ночи. Состояние больного резко ухудшается. Нарастают одышка и акроцианоз. Сознание обычно спутанное, отмечается психомоторное возбуждение. Дыхание клокочущее; выделяется большое количество пенистой мокроты белого или розоватого цвета. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
//-- Острая правожелудочковая недостаточность --//
   Острая правожелудочковая недостаточность возникает при эмболии и тромбозе концевых ветвей легочной артерии, инфаркте миокарда правого желудочка. Частой причиной ее является быстрое переливание цитратной крови без одновременного введения препаратов кальция, быстрая инфузия растворов, которые могут вызвать спазм легочных сосудов (гипертонические растворы глюкозы, рентгеноконтрастные вещества).
   Клинически правожелудочковая недостаточность характеризуется выраженным акроцианозом, тахикардией и одышкой. Отмечаются резкое набухание и пульсация подкожных вен, особенно вен шеи. Появляются периферические отеки.
   Печень увеличивается в размерах. ЦВД резко повышается, достигая 200–250 мм рт. ст. Лечение острой правожелудочковой недостаточности зависит от причины, ее вызвавшей. При быстром переливании большого количества жидкостей показано прекращение инфузии; при переливании цитратной крови – введение 10 мл 10 %-ного раствора кальция глюконата. При повышении сопротивления легочных сосудов (переливание гипертонических растворов глюкозы, введение рентгеноконтрастных веществ) показан эуфиллин. Обоснованно применение средств, усиливающих сократительную способность миокарда (сердечные гликозиды), уменьшающих объем циркулирующей крови (диуретики). При вторичном характере правожелудочковой недостаточности проводят комплексное лечение недостаточности левого сердца.
//-- Инфаркт миокарда --//
   Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.
   Клиническая картина. Наиболее ярким и постоянным симптомом острого инфаркта миокарда является приступ интенсивной боли. Чаще всего боль локализуется за грудиной в области сердца и может иррадиировать в левую руку, плечо, в шею и нижнюю челюсть. Боль носит сжимающий, распирающий или давящий характер. Продолжительность болевого приступа при остром инфаркте миокарда составляет от 20–30 мин до нескольких часов. Длительность болевого приступа и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина отличают острый инфаркт миокарда от приступа стенокардии. Боль часто сопровождается чувством страха смерти и нехватки воздуха. Больные возбуждены, беспокойны, стонут от боли.
   Боль является основным, но не единственным характерным симптомом инфаркта миокарда. Как правило, повышается температура тела до 38–38,3 °C. Появляется нейтрофильный лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается скорость оседания эритроцитов. Увеличивается активность ряда ферментов – лактатдегидрогеназы и ее изоферментов, креатинфосфокиназы. ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются изменения сегмента ST, зубца Q и зубца Т. Смещение сегмента ST вверх и вниз от изоэлектрической линии появляется уже в первые часы инфаркта миокарда.
   Тяжесть инфаркта миокарда определяется осложнениями. Самая частая причина смерти при инфаркте миокарда – кардиогенный шок.
   Клиническая картина кардиогенного шока имеет ряд характерных признаков.
   1. При осмотре больного отмечаются заостренные черты лица, кожные покровы бледные, местами цианотичные, холодный липкий пот. Сознание спутанное, больной заторможен, на окружающее почти не реагирует.
   2. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижается.
   3. Тяжелым прогностическим симптомом является анурия или олигурия. Мочеотделение не превышает 20 мл/ч.
   Наиболее частое осложнение инфаркта миокарда – нарушение сердечного ритма и проводимости. У больных инфарктом миокарда развивается аритмия.
   В числе других осложнений при инфаркте миокарда встречаются отек легких, аневризма сердца, тромбоэмболия сосудов в различных органах, перикардит, плеврит.
//-- Острая дыхательная недостаточность (ОДН) --//
   Острая дыхательная недостаточность – такое патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен.
   Клиническая картина. Одним из основных симптомов острой дыхательной недостаточности является одышка. Частота дыхательных движений возрастает до 30–40 в минуту; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Однако не всегда острая дыхательная недостаточность сопровождается одышкой. Так, при поражениях центральной нервной системы, отравлении барбитуратами появляется патологическое дыхание. При острой дыхательной недостаточности больные возбуждены, иногда эйфоричны.
   По мере усиления гипоксии и гиперкапнии появляются спутанность сознания, двигательное возбуждение, судороги. В финальных стадиях острой дыхательной недостаточности развивается гипоксическая кома. Кожные покровы при острой дыхательной недостаточности обычно имеют синюшную окраску (цианоз).
   Для начальных стадий острой дыхательной недостаточности характерно увеличение артериального давления и пульса. При усилении гипоксии развиваются гипотензия и брадикардия.
   Радикальным средством лечения острой дыхательной недостаточности является искусственная вентиляция легких. Показанием к искусственной вентиляции легких служат нарастание клинических признаков острой дыхательной недостаточности и ухудшение газового состава крови.
//-- Астматический статус --//
   Астматический статус отличается от типичного приступа удушья при бронхиальной астме отсутствием эффективного кашля с отхождением мокроты и чувствительности к бронходилатирующим средствам.
   Клиническая картина. Больные принимают вынужденное положение – сидят, опершись руками о край кровати. Такое положение помогает вспомогательной мускулатуре участвовать в акте дыхания. На расстоянии слышны свистящие сухие хрипы. Больной делает короткий вдох, затем практически без паузы следует мучительный выдох. Появляется умеренный акроцианоз. Самый тревожный признак – отсутствие мокроты. Мокрота образует плотные пробки, обтурирующие просвет бронхов, развивается синдром «немого легкого»: дыхание неравномерное, при аускультации определяются зоны «молчания» участков легких. Нарастает дыхательная недостаточность. Если разрешения синдрома «немого легкого» не произошло, больной впадает в гиперкапническо-гипоксическую кому. Это состояние требует проведения реанимационных мероприятий.
//-- Острая почечная недостаточность (ОПН) --//
   Различают преренальную, постренальную и ренальную формы острой почечной недостаточности. В клинической картине острой почечной недостаточности выделяют 4 стадии.
   I стадия – начальное действие стрессового фактора (отравление, кровопотеря, шок и другие причины). Специфические симптомы отсутствуют, клиническая картина зависит от причины, вызвавшей острую почечную недостаточность.
   II стадия – олигоанурия. Больных беспокоят отсутствие аппетита, тошнота, часто рвота; появляются периферические отеки; могут развиться асцит, гидроторакс, отек легкого; отмечаются разнообразные нарушения нервно-психической деятельности – от головных болей и сонливости до сопора и комы. Эта стадия длится от нескольких дней до нескольких недель (в среднем 10–14 дней).
   III стадия – восстановление диуреза. Эта стадия состоит из фазы начальной олигурии (суточное количество мочи менее 400 мл), которая сменяется фазой полиурии (более 800 мл мочи).
   IV стадия – выздоровление. В этой стадии нормализуется диурез и – самое главное – азотемия. Самым доступным и информативным методом контроля функционального состояния почек является почасовой диурез. В норме он составляет 60 мл/ч. Выделение мочи в количестве менее 50 мл/ч указывает на сниженную перфузию почек, менее 30 мл/ч – на анурию.
   В отделении реанимации больному вводят постоянный катетер. Строго соблюдают правила асептики, так как наиболее частой причиной смерти являются инфекционные осложнения.
   Принципы интенсивной терапии острой почечной недостаточности. Постренальная почечная недостаточность лечится хирургическим путем.
//-- Острая кровопотеря --//
   Пусковым механизмом в развитии геморрагического шока является острая кровопотеря. В клинической картине геморрагического шока различают 3 стадии.
   I стадия – компенсированный обратимый геморрагический шок. Больные в сознании, несколько возбуждены. Кожные покровы бледные, холодные. Умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериальное давление остается на нормальных цифрах, хотя сердечный выброс снижен. Количество выделяемой мочи снижается до 20–35 мл/ч, отмечается олигурия.
   II стадия – декомпенсированный обратимый геморрагический шок. Усиливаются бледность кожных и слизистых покровов, тахикардия. Артериальное давление снижается. Усугубляется имеющаяся олигурия вплоть до анурии. Ухудшение мозгового кровотока проявляется спутанностью сознания и одышкой. Стойкая гипотония, анурия, акроцианоз указывают на неэффективность лечения и наступление последней стадии геморрагического шока – необратимой.
   III стадия проявляется еще более глубокими нарушениями. О необратимом геморрагическом шоке можно говорить, если у больного, несмотря на проводимое лечение, более 12 ч сохраняются гипотензия, угнетение сознания, анурия, акроцианоз.
   Принцип ведения больных с острой кровопотерей. При поступлении в отделение реанимации больного с кровотечением медицинская сестра, не дожидаясь назначений врача, проводит следующие манипуляции:
   1) катетеризацию периферической вены катетером для струйного введения растворов;
   2) катетеризацию мочевого пузыря;
   3) взятие крови для определения групповой принадлежности по системе АВО и резус-фактора;
   4) наложение электродов с целью проведения кардиомониторирования;
   5) введение назогастрального зонда при кровотечении из желудка для контроля кровотечения и проведения лечебных процедур;
   6) регистрацию основных показателей состояния больного в карте наблюдения.
   Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-трансфузионная терапия. Естественно, что она проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней (например, во время операций). При острой кровопотере инфузию проводят одновременно в 2 или даже в 3 вены. Традиционным лечебным средством при кровопотере является консервированная донорская кровь.
   1. Величина кровопотери 20 % ОЦК (объема циркулирующей крови) (до 1 л). Трансфузионная среда: коллоидные кровезаменители (полиглюкин) в сочетании с кристаллоидными растворами (соотношение 1:1). Общий объем инфузии – до 2,5 л.
   2. Величина кровопотери до 50 % объема циркулирующей крови (до 2,5 л). Трансфузионная среда: коллоидные и кристаллоидные кровезаменители (соотношение 1:2)+ донорская кровь или эритроцитарная масса (не менее 1–1,5 л). Общий объем инфузии – 5–6 л.
   3. Величина кровопотери свыше 50 % объема циркулирующей крови (свыше 2,5 л). Трансфузионная среда: коллоидные и кристаллоидные растворы (соотношение 1:2) + донорская кровь или эритроцитарная масса. Объем донорской крови не должен превышать 2–2,5 л.

Раздел 12
Острые отравления

   У большинства реанимационных больных в первые часы знакомства с ними неизвестно вещество, вызвавшее отравление. Поэтому всем больным с симптомами острого отравления, поступившим в отделение реанимации, необходимо:
   1) катетеризовать или пунктировать вену для проведения инфузионной терапии;
   2) ввести постоянный катетер в мочевой пузырь;
   3) ввести зонд в желудок.

ОТРАВЛЕНИЯ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ

   Отравление снотворными прежде всего сопровождается торможением функции центральной нервной системы. Выраженность угнетения функций центральной нервной системы зависит от степени отравления (табл. 8).
   При I степени отравления отмечается глубокий сон, при II – клиническая картина соответствует состоянию наркоза.
   При наиболее тяжелых отравлениях (III–IV степень) развивается кома. Характерной чертой коматозного состояния при отравлении барбитуратами является угнетение дыхания вплоть до его остановки.
   При легкой и умеренной степени отравления гемодинамические показатели в пределах нормы, рефлексы сохранены, зрачки умеренно сужены, объем диуреза не изменен. При тяжелых и крайне тяжелых отравлениях зрачки расширены, артериальное давление падает, рефлексы угнетаются, появляется олигурия. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

   Таблица 8
//-- Токсические средства и антидоты --//

//-- Лечение --//
   Отравление уксусной кислотой
   При отравлении уксусной кислотой имеются местные (химический ожог рта, пищевода, желудка, гортани) и общие повреждения (связанные с резорбцией яда).
   Клиническая картина выражается в появлении сильных болей в животе и полости рта, упорной рвоте с кровью, затруднении дыхания и глотания. Резко снижается диурез (вплоть до анурии). При осмотре полости рта видны глубокие ожоги, некроз охватывает всю слизистую, а иногда и мышечный слой.
   Ожог гортани на фоне повышенной саливации и ограниченной подвижности обожженного надгортанника может привести к механической асфиксии.
   Резорбция яда сопровождается массивным внутрисосудистым гемолизом, так как уксусная кислота растворяет липидную строму эритроцитов. Продукты гемолиза блокируют почечные канальцы, что приводит к развитию острой почечной недостаточности.
   В более поздние сроки возможны перфорации пищевода и желудка, кровотечения, нарушения дыхания из-за стеноза гортани.

Раздел 13
Кровотечение

   Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего, и от незамедлительных действий врача зависит его судьба. По механизму возникновения кровотечения делятся на механические (разрыв или раздавливание сосуда) и нейротрофические (нарушение проницаемости сосуда при развитии патологического процесса в его стенке вследствие различных заболеваний – скарлатины, цинги, гемофилии и др.).
   Различают артериальные, артериовенозные, венозные и капиллярные кровотечения. Паренхиматозным называют капиллярное кровотечение из паренхиматозного органа. Различают кровотечения наружные – выход крови во внешнюю среду и внутренние, при которых кровь изливается в замкнутую полость тела или в просвет полого органа. Выделяют скрытое кровотечение, которое определяется только специальными методами исследования.
   Травматические кровотечения делят на первичные и вторичные. Первичное кровотечение является следствием повреждения сосуда. Вторичное кровотечение связано с выталкиванием тромба из сосуда при повышении артериального давления или ликвидации спазма сосуда (раннее вторичное кровотечение). Оно может произойти вследствие гнойного расплавления тромба или разъедания стенки сосуда (позднее вторичное кровотечение).

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

   Патофизиология. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Тяжесть его обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови. Быстрая потеря 30 % объема циркулирующей крови ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. При незначительном, но длительном кровотечении гемодинамика изменяется мало и больной может жить даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л. Снижение объема циркулирующей крови приводит к уменьшению венозного давления и сердечного выброса. В ответ на это происходит выброс надпочечниками катехоламинов, что ведет к спазму сосудов, в результате чего уменьшается сосудистая емкость и тем самым поддерживается гемодинамика на безопасном уровне.
   При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах.
   Олигурия (уменьшение количества мочи) вначале имеет рефлексогенный характер, а в стадии декомпенсации переходит в анурию (прекращение выделения мочи почками), развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока.
   Клиническая картина. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащение дыхания, в тяжелых случаях – дыхание типа Чейна-Стокса, снижение венозного и артериального давления. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.
   Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.
   Определение содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита необходимо производить сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величины кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже и достигает максимума через 1/2–2 суток. Наиболее ценными показателями являются гематокрит и относительная плотность крови, они отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой. При плотности 1,057–1,054, гемоглобин 65–62 г/л, 44–40 кровопотеря составляет до 500 мл, при плотности 1,049–1,044, гемоглобин 53–38 г/л, 30–23 – более 1000 мл.
   Снижение центрального венозного давления в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК). Оно измеряется в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита объема циркулирующей крови и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема форменных элементов – глобулярного объема и др. Методика исследования основана на введении определенного количества индикаторов (краситель Эванса синий, радиоизотопы и др.) в сосудистое русло. По концентрации разведенного в крови индикатора определяется объем циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают объем циркулирующей крови и глобулярный объем. Должные показатели объема циркулирующей крови и ее компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела и пол больных. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит объема циркулирующей крови, глобулярного объема, объема циркулирующей плазмы, т. е. величину кровопотери.
   Следует учитывать, что судить о величине кровопотери приходится прежде всего по клиническим признакам, а также по совокупности лабораторных данных.
   Лечение. Терапию следует начинать максимально быстро, так как своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопотере еще до определения группы крови и совместимости следует начать введение кровезамещающих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение объема циркулирующей крови переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы также можно использовать в случае необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.
   Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателя гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Ацидоз корригируется введением бикарбоната натрия, трисамина, лактасола. Применение препаратов, повышающих сосудистый тонус (вазопрессоры), противопоказано до полного восстановления объема крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и снимают спазм периферических сосудов. Показана кислородотерапия, особенно эффективна гипербарическая оксигенация, применяющаяся после остановки кровотечения.

ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

//-- Наружное кровотечение --//
   Основным признаком наличия раны является наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый при артериальном, темно-вишневый при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро привести к смерти. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки может наступить опасное осложнение – воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене в правую половину сердца, а затем в легочную артерию и закупорки крупных или мелких ветвей ее.
//-- Внутреннее кровотечение --//
   Наблюдается при травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда. Диагностика внутренних кровотечений более сложна, чем наружных. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезенки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый – 120–140 уд./мин, артериальное давление снижается. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.
   Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения трудно определить. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Поэтому имеет значение цвет и состояние изливающейся крови: пенистая алая кровь – признак легочного кровотечения, рвота кофейной гущей – желудочного или дуоденального. Черный дегтеобразный стул (мелена) является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; выделение из прямой кишки алой крови – кровотечения из сигмовидной или прямой кишки. Гематурия – признак кровотечения из почек или мочевыводящих путей.
   В этих случаях для выявления источника кровотечения необходимо выбрать специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации кровотечения: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы – бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуодено-, ректоромано– и колоноскопия – при желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют ультразвуковые, рентгенологические и радиологические методы исследования. Особое значение они приобретают для определения скрытых кровотечений, которые имеют незначительные или нехарактерные проявления. Для диагностики внутренних кровотечений разработан радиоизотопный метод. Сущность его состоит в том, что радионуклид (обычно коллоидный раствор золота) вводится внутривенно, при этом вместе с изливающейся кровью он накапливается в тканях, полости или просвете внутренних органов. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживают методом радиометрии.
//-- Кровотечение в замкнутые полости тела --//
   Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа, спинномозговой канал, грудную и брюшную полость, перикард, полость сустава. Эти кровотечения характеризуются определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.
   Гемоперитонеум
   Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум – связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и т. д. На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин может наблюдаться выпячивание заднего свода влагалища, что определяется при влагалищном исследовании. Больные с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в строгом наблюдении, определении гемоглобина и гематокрита в динамике; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита.
   Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с применением «шарящего» катетера и лапароскопия. При установлении диагноза показана экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановка кровотечения.
   Гемоторакс
   Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс – обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких, в том числе и операционной, осложнением ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблюдается при повреждении межреберных и внутренней грудной артерии. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном гемотораксе занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением сильного и массивного кровотечения, не свертывается, так как в крови, истекающей из легкого, имеются антикоагулирующие вещества.
   Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения легких и средостения. В тяжелых случаях отмечаются беспокойство больного, боли в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и снижение артериального давления. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание, дыхание ослаблено. Степень анемии зависит от величины кровопотери.
   Вследствие асептического воспаления плевры (гемоплеврит) в плевральную полость поступает и серозная жидкость. При инфицировании гемоторакса из поврежденного бронха или легкого развивается тяжелое осложнение – гнойный плеврит. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией.
   Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляется плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого.
   Гемоперикард
   Наиболее частой причиной гемоперикарда (скопление крови в околосердечной сумке) является кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже – при разрыве аневризмы сердца, абсцессов миокарда при сепсисе и др. Наличие в перикарде до 200 мл крови сопровождается неопасными для жизни симптомами, скопление 400–500 мл крови угрожает жизни больного. Отмечаются беспокойство больного, боли в области сердца, испуганное выражение лица, одышка, тахикардия, частый, слабого наполнения пульс. Артериальное давление снижено. Отмечаются смещение или исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. При нарастании этих признаков может наступить опасное осложнение – тампонада сердца. При подозрении на гемоперикард производят диагностическую пункцию. При медленном развитии гемоперикарда, небольшом скоплении крови возможно проведение консервативного лечения (покой, холод), пункции перикарда; в тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения. Скопление крови в полости черепа, чаще вследствие травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.
   Гемартроз
   Гемартроз – скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и т. д.), при гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При значительном кровотечении функция сустава ограничена, контуры его сглажены, возникает зыбление, а при повреждении коленного сустава – баллотирование надколенника. Для уточнения диагноза и исключения костных повреждений производится рентгенологическое исследование. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.
   Гематома
   Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы, иногда очень значительных размеров. Например, при переломе бедренной кости количество выделившейся крови достигает 500 мл и более. Наиболее опасны гематомы, образующиеся при разрыве и размозжении крупных магистральных сосудов. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже, при развитии капсулы, образуется ложная аневризма. Наряду с общими симптомами острой анемии для пульсирующей гематомы характерны два основных признака: синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при выслушивании. Конечность при повреждении магистральной артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, наблюдаются нарушения чувствительности, пульс на дистальных отделах артерии не определяется. В таких случаях показана экстренная операция с целью восстановления кровоснабжения конечности.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

   При большинстве кровотечений из мелких артерий и вен, а также из капилляров происходит самопроизвольная остановка кровотечения. Либо необходимо применить другие способы остановки кровотечения.
//-- Методы временной остановки кровотечения --//
   Наложение жгута. Наиболее надежным методом является наложение жгута, однако он применяется главным образом в области конечностей. К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или через подмышечную впадину здоровой стороны прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды с одной стороны. При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. Наложение жгута для сдавления брюшной аорты опасно из-за того, что может произойти травма внутренних органов. Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую трубку (жгут Эсмарха) или ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, а с другой – крючком. При установленном артериальном или в сомнительных случаях при массивном кровотечении накладывают жгут выше места повреждения. Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом (полотенце, простыня и пр.), т. е. создают мягкую прокладку. Жгут сильно растягивают и накладывают ближе к цепочке или крючку, делают жгутом 2–3 тура, последующие витки ослабляют, затем крючок прикрепляют к цепочке. Обязательно указывается время наложения жгута, так как сдавление жгутом артерии более 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней опасно из-за омертвения конечности. Контролем правильного наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и легкая «восковая» бледность кожи конечности. При необходимости транспортировки раненого на сроки более 1,5–2 ч следует периодически на короткое время (10–15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом поврежденный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь несколько выше или ниже того места, где он находился раньше. В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой – через 30 мин, летом – через 50–60 мин.
   После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, в холодное время года конечность укутывают во избежание отморожения. Пострадавшего со жгутом транспортируют в лежачем положении после введения анальгетиков, транспортировку осуществляют в первую очередь.
   Грубое и длительное сдавление тканей жгутом может привести к парезам и параличам конечности как вследствие травматического повреждения нервных стволов, так и в результате ишемического неврита, развивающегося в результате кислородного голодания. Кислородное голодание тканей ниже наложенного жгута создает благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т. е. для роста бактерий, размножающихся без доступа кислорода. Учитывая опасности развития тяжелых осложнений, лучше производить временную остановку кровотечения наложением пневматической манжетки на проксимальную часть конечности. При этом давление в манжетке должно несколько превышать артериальное давление.
   Пальцевое прижатие артерии
   Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном выполнении ведет к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, так как трудно продолжать прижатие сосуда более 15–20 мин. Прижатие артерии производится на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия – поперечный отросток VI шейного позвонка, подключичная – I ребро, плечевая – область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия – лобковая кость. Хорошо удается прижатие плечевой и бедренной артерий, плохо – сонной артерии. Еще труднее прижать подключичную артерию, которая располагается за ключицей. Поэтому при кровотечении из подключичной и подмышечной артерий лучше фиксировать руку максимальным заведением ее назад. При этом наступает сдавливание подключичной артерии между ключицей и I ребром.
   Пальцевое прижатие артерии особенно важно при подготовке к наложению жгута или смене его, а также как прием при ампутации конечности.
   Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из предплечья или кисти; ноги в коленном суставе – при кровотечении из голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах.
   Другие методы временной остановки кровотечения
   Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности является хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевого и коленного суставов.
   Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя ее, а затем фиксируют давящей повязкой. Тугая тампонада противопоказана при ранениях области подколенной ямки, так как в этих случаях часто развивается гангрена конечности. Давление грузом (мешочек с песком) или в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом) используют при внутритканевых кровотечениях, часто его применяют как метод профилактики послеоперационных гематом.
   К прижатию сосуда в ране пальцами прибегают в экстренных ситуациях, иногда во время операций. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает руку спиртом (йодом) и прижимает или сжимает сосуд в ране, останавливая кровотечение.
   При кровотечении из поврежденных глубоко расположенных сосудов основания конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кровотечения применить невозможно, можно использовать наложение зажима в ране на кровоточащий сосуд. Следует помнить, что при этом может наступить травма важного органа. Поэтому нужно попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.
   Временное шунтирование сосуда является способом восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца поврежденной артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Он может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.
//-- Методы окончательной остановки кровотечения --//
   Эти методы делятся на 4 группы:
   1) механические;
   2) физические;
   3) химические и биологические;
   4) комбинированные.
   Механические методы
   Перевязка сосуда в ране и на протяжении. После временной остановки кровотечения производят первичную хирургическую обработку, ревизию раны, рассечение мягких тканей по ходу сосудистого пучка. Выделяют центральный и периферический концы сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают.
   Перевязка сосуда на протяжении применяется при невозможности обнаружить концы сосуда в ране (ранения наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кровотечениях, когда поврежденный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата. В таких случаях, исходя из топографо-анатомических данных, в ране находят, обнажают и перевязывают сосуд. Однако этот метод не гарантирует прекращения кровотечения из периферического конца поврежденной артерии и коллатералей.
   При невозможности изоляции концов сосуда производят перевязку сосуда вместе с окружающими мягкими тканями. В тех случаях, когда сосуд захвачен зажимом, но перевязать его не удается, приходится зажим оставлять в ране на долгое время – до 8–12 дней, пока не произойдет надежного тромбирования сосуда.
   Закручивание сосуда. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закрутить его.
   Тампонада раны. Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны. Тампоны применяются сухими или смачиваются антисептическим раствором. Типичным примером остановки кровотечения является передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении.
   При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипсирование сосудов — зажим сосудов серебряными клипсами. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют части органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезенки). Иногда накладывают специальные швы, например на край поврежденной печени.
   В настоящее время для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат) и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.
   Сосудистый шов. Различают ручной сосудистый и механический швы. Основное показание к наложению сосудистого шва – необходимость восстановления проходимости магистральных артерий.
   Циркулярный сосудистый шов накладывают вручную с помощью атравматических игл. Идеальным является соединение сосуда конец в конец. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения); в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Циркулярный сосудистый шов можно наложить с помощью танталовых скрепок, колец Донецкого. Механический шов достаточно совершенен и не сужает просвета сосуда.
   Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шва его укрепляют с помощью фасции или мышцы.
   При наличии в стенке большого дефекта, образовавшегося в результате ранения или операции (после удаления опухоли), применяют заплаты из биологического материала (фасция, апоневроз, стенка вены, мышцы).
   Чаще всего используют аутовену (большая подкожная вена бедра или поверхностная вена предплечья). В качестве трансплантатов в хирургии сосудов используют ауто– и аллотрансплантаты артерий или вен, широко применяются ксенотрансплантаты из синтетических материалов. Реконструкция производится наложением анастомоза конец в конец или вшиванием трансплантата.
   Физические методы
   Термические способы остановки кровотечения основываются на свойстве высоких температур свертывать белки и способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение они приобретают для борьбы с кровотечением во время операций. При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяются в хирургии.
   Диатермокоагуляция (применение токов высокой частоты) – основной термический способ остановки кровотечения. Его широко используют при кровотечениях из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, при остановке кровотечения из мелких сосудов мозга. Основное условие применения диатермокоагуляции – сухость раны, а при ее проведении не следует доводить ткани до обугливания, так как это само по себе может вызвать кровотечение.
   Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение) применяется у больных с желудочным кровотечением (язва), страдающих повышенной кровоточивостью (гемофилия), при онкологических операциях.
   Криохирургия — местное применение холода при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.
   Химические и биологические методы
   Кровоостанавливающие вещества делятся на средства резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное – при непосредственном контакте с кровоточащими тканями.
   Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание крови, целесообразно также переливание свежей консервированной крови малыми дозами (100–150 мл), плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Эти препараты эффективны при кровотечениях, связанных с врожденной или вторичной недостаточностью отдельных факторов свертывания крови при ряде заболеваний (пернициозная анемия, лейкозы, геморрагические состояния и др.).
   В настоящее время широко используются ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Кровотечения, связанные с повышением фибринолитической активности крови, наблюдаются при операциях на легких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, при переливании больших доз крови. Биологические антифибринолитические препараты – трасилол, контрикал, инипрол; синтетические – аминокапроновая кислота, амбен, дицинон.
   Викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К. Как лечебное средство применяется при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Применение его показано при острых гепатитах и обтурационных желтухах, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, желудочно-кишечных кровотечениях, при язвенной болезни, геморроидальных и длительных носовых кровотечениях.
   Для процесса превращения протромбина в тромбин нужно очень малое количество ионов кальция, которые обычно уже имеются в крови. Поэтому применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства целесообразно только в случаях переливания массивных доз цитратной крови, ибо при взаимодействии кальция с цитратом последний утрачивает свои антикоагулирующие свойства.
   Широко используются гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении из раны печени применяется своеобразный биологический тампон: мышечная ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Особое значение в хирургии имеет применение фибринной губки, биологического антисептического тампона, гемостатической и желатиновой губок. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки.
   Тромбин – препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин. Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях различного происхождения. Перед употреблением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия. Растворами препарата пропитывают стерильные марлевые салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность.
   Противопоказано применение тромбина при кровотечениях из крупных сосудов, так как возможно развитие распространенных тромбозов со смертельным исходом.
   Комбинированные методы
   Для усиления гемостаза иногда комбинируют различные способы остановки кровотечения. Среди наиболее распространенных методов следует отметить окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одновременное применение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов и биологических тампонов и др.

Раздел 14
Переливание крови

Показанием для переливания крови, ее заменителей и компонентов служат анемия, нарушения белкового и водно-солевого баланса организма, необходимость в парентеральном питании. Кровь переливают также во время крупных оперативных вмешательств, сопровождающихся кровотечениями. Шоковое состояние является абсолютным показанием к переливанию крови. Кровь переливают также для стимуляции гемопоэза.
Противопоказаниями к переливанию крови являются активный туберкулез легких и костей, тромбозы и эмболии в анамнезе, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, воспалительные заболевания печени и почек, особенно в остром периоде, некоторые аллергические заболевания (отек Квинке), экземы.

ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

   Перед переливанием крови необходимо определить группу крови и резус-принадлежность больного, провести пробу на индивидуальную совместимость (реакция на стекле) крови донора и сыворотки больного.
   Обычно все манипуляции, связанные с переливанием крови, выполняет медсестра под строгим контролем врача, в том числе и определение группы крови.
//-- Определение группы крови --//
   В настоящее время больным переливают исключительно одногруппную кровь. В крови человека обнаружено более 300 антигенов. Все форменные элементы крови, белки плазмы, а также ткани имеют свою антигенную структуру, различную у каждого человека. По сочетаниям антигенов, содержащихся только в эритроцитах, можно выделить 1,5 млн. групп крови. Основой гемотрансфузий являются группы крови системы АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Деление крови на группы в этой системе основано на обнаружении в эритроцитах групповых антигенов (агглютиногенов) А и В, а в сыворотке крови – соответствующих им антител (агглютининов) а и b. При соединении соответствующих агглютиногенов и агглютининов (А и а или В и b) происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов и их разрушение (гемолиз).
   Группа крови человека является его биологической особенностью, которая не изменяется в течение всей жизни. Известно 4 группы крови по системе АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(табл. 9).

   Таблица 9
//-- Группы крови системы АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

--//

   Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглютинирующие сыворотки 4 групп двух серий.
   Определение крови с помощью стандартных сывороток называется «простой реакцией». Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят обозначения групп сывороток.
   Сначала на тарелку наносят по 1–2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10–15 раз меньше, чем сыворотки.
   За реакцией наблюдают не более 5 мин, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации.
   Различают 4 классические реакции, характерные для четырех групп крови (табл. 10).

   Таблица 10
//-- Возникновение агглютинации эритроцитов (+) при смешивании крови со стандартными сыворотками --//

   Агглютинация, образование «песка» в капле со смесью свидетельствуют о наличии группового антигена.
   Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции – определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих, соответственно, А (II) и В (III) группы крови.
   В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты групп А и В. Через 5 мин определяют результат по наличию агглютинации, которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II) группы, агглютинины а и b в крови 0 (I) группы и отсутствие агглютинации в крови AB (IV) группы.
//-- Определение резус-фактора --//
   У 85 % людей в крови имеется еще один агглютиноген – резус-фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (Rh-). Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора.
   Определение Rh-принадлежности крови также производит медицинская сестра под наблюдением врача.
   Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46–48 °C и стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева – одной серии, справа – другой в 3 ряда для трех исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 мин, после чего рассматривают в проходящем свете.
   Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее – об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.
   В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

сыворотка, приготовленная особым способом на полиглюкине.
   В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3–5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.
   Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 %-ного раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 °C и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.
   Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.
//-- Проба на индивидуальную совместимость --//
   Для пробы на индивидуальную совместимость используют сыворотку (не плазму!) крови реципиента и консервированную кровь (эритроциты, лейкоциты) донора.
   Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день или накануне. Для получения сыворотки у больного берут 4–5 мл крови из вены в чистую пробирку без стабилизатора. После свертывания крови от сгустка отделяется сыворотка, которая служит для проведения проб на совместимость.
   Первая проба на совместимость по группе системы АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

производится при комнатной температуре. На тарелку наносят 2 капли сыворотки крови больного, туда же добавляют маленькую каплю донорской крови в соотношении 1:10 и перемешивают покачиванием или стеклянной палочкой.
   При отсутствии агглютинации через 5 мин (не более!) надо считать, что кровь совместима. Если появляется агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита.
   После проведения первой пробы необходимо провести пробу на совместимость по Rh-фактору. Для этого существует 2 доступных метода – реакция в сывороточной среде и в желатине.
   Первый метод: на чашку Петри наносят 1–2 капли сыворотки больного и маленькую каплю донорской крови, после чего ее на 10 мин ставят в водяную баню (46–48 °C). Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости.
   Второй метод: на дно пробирки помещают маленькую каплю донорской крови, добавляют 2 капли подогретого 10 %-ного раствора желатина и 2 капли сыворотки крови больного. Через 10 мин инкубирования в водяной бане при температуре 46–48 °C в пробирку добавляют 5 мл подогретого изотонического раствора хлорида натрия. Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.
   Следует отметить, что изоиммунные антитела и антитела других систем выявляются теми же методами, что и антитела анти-Rh, а некоторые – как антитела системы АВ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Поэтому несовместимость крови донора по этим антителам может быть выявлена при выполнении указанных проб на совместимость.
   После определения групповой принадлежности крови и резус-фактора подбирают соответствующую донорскую кровь, желательно одногруппную. Резус-отрицательным реципиентам переливают только резус-отрицательную кровь. Проверяют паспортные данные ампул, флаконов или пластиковых мешков с консервированной кровью (дата взятия, номер операционного журнала, название учреждения, фамилии врача и донора). Группа крови на этикетке должна быть четко обозначена и продублирована цветной полоской: синей – для II группы, красной – для III группы, желтой – для IV группы. Обращают внимание на целость и герметичность упаковки. Отстоявшаяся кровь должна иметь прозрачный желтоватый или зеленоватый верхний слой (плазма) и темно-красный нижний (эритроциты), не содержать сгустков, пленок, хлопьев. Розовая окраска слоя плазмы указывает на гемолиз крови. Непригодную кровь для трансфузии не используют.
//-- Подготовка к переливанию крови --//
   Если кровь холодная, ее согревают при комнатной температуре (не более часа). В случае необходимости срочного вливания недостаточно согретой крови его производят медленно, так как может произойти остановка сердца. Переливание крови желательно производить не ранее чем через 2 ч после еды.
   До начала гемотрансфузии с помощью набора стандартных сывороток определяют группу крови донора (консервированной крови) и желательно повторно – группу крови реципиента. Проводят пробу на индивидуальную совместимость и экстренную пробу на совместимость по резус-фактору.
//-- Требования к флаконам с консервированной кровью --//
   Кровь хранится в холодильнике при температуре 4–6 °C. Сроки годности консервированной крови зависят от метода ее заготовки, состава консервирующих растворов, указанных на флаконе. Переливать кровь можно, если:
   1) плазма над осевшими эритроцитами прозрачная, т. е. нет гемолиза;
   2) сохранена этикетка с данными о заготовке крови донора, заполненная врачом, делавшим забор крови;
   3) флакон с кровью цел, нет трещин, цела упаковка;
   4) флакон с консервированной кровью не имеет сгустков, примесей и пленок.
   Если кровь заготовлена во флаконах, то срывают диск металлического колпачка, обнажая резиновую или пластиковую пробку, обрабатывают ее спиртом и 5 %-ным раствором йода, после чего прокалывают двумя толстыми иглами – длинной и короткой (длинная игла при переворачивании флакона должна находиться выше уровня крови). К короткой игле подсоединяют стерильную систему для переливания (фабричную пластиковую одноразового использования или специально приготовленную). Перед заполнением системы форменные элементы и плазму перемешивают повторными медленными переворачиваниями флакона и вращением по оси. Производят венепункцию или венесекцию и соединяют канюлю заполненной системы с иглой или катетером.
//-- Биологическая проба --//
   Биологическая проба является завершающей пробой на совместимость. С нее начинается переливание. Струйно переливают 10–15 мл крови (эритроцитной массы, взвеси, плазмы), затем в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии явлений несовместимости (одышка, гиперемия лица, боли в животе, пояснице, беспокойство) вводят вновь 10–15 мл и опять наблюдают в течение 3 мин. Такую процедуру повторяют трижды. При отсутствии реакции продолжают вливание. В случае несовместимости, помимо описанных выше жалоб больного, становится малым и частым пульс, учащается и делается поверхностным дыхание, кожа лица приобретает сначала цианотично-красную окраску, затем бледнеет. В таких случаях, не дожидаясь развития гемотрансфузионного шока, необходимо на время прекратить переливание крови.
   При переливании крови больному под наркозом при оценке биологической пробы должны учитываться объективные показатели (частота и наполнение пульса, артериальное давление, окраска кожного покрова, гемолиз, окраска мочи).
   Заканчивают вливание, оставляя во флаконе 5–10 мл крови, и хранят его 2 суток в холодильнике на случай поздних осложнений и необходимости исследования крови. Затем отмачивают этикетку с флакона, высушивают и вклеивают в историю болезни.
   По окончании гемотрансфузии больной 2 ч остается в постели. Первую порцию мочи показывают врачу и отправляют на анализ. Измеряют диурез, температуру тела.
   Из осложнений гемотрансфузии наиболее опасны воздушная эмболия, тромбофлебиты и тромбоэмболии, посттрансфузионный гепатит. Могут наблюдаться также местные инфекционные осложнения в зоне венепункции и венесекции.
//-- Осложнения при переливании крови --//
   Большинство осложнений при переливании крови обусловлены ошибками, допущенными в процессе подготовки или осуществления переливания крови.
   1. Все осложнения, обусловленные ошибками, допущенными при проведении серологических проб (ошибки в определении групповой, индивидуальной и биологической совместимости, резус-фактора).
   К этой группе относится гемотрансфузионный шок. Наступающие в этих случаях гемолиз или несовместимость белковых компонентов плазмы крови донора и реципиента приводят к тяжелым нарушениям функций жизненно важных органов. Клинические проявления: во время транфузии или через некоторое время после нее у пациента появляются признаки беспокойства, стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли в области почек и внизу живота, тошнота и рвота, пульс учащается, снижается АД, ухудшается сердечная деятельность, появляются холодный пот, головокружение, цианоз, бледность.
   Затем наступает потеря сознания, паралич сфинктеров, иногда смерть.
   Лечение гемотрансфузионного шока состоит в быстром прекращении переливания крови, немедленном выполнении двусторонней паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому, капельном переливании 500–750 мл одногруппной, индивидуально и биологически совместимой крови и проведении общих противошоковых мероприятий (согревание, введение глюкозы, сердечно-сосудистых, антигистаминных препаратов).
   2. Осложнения, вызванные ошибками в технике переливания крови и нарушением асептики. К этой группе относят осложнения: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца и развитие септического процесса.
   3. Осложнения, вызванные недостаточным обследованием донора или пациента. К этой группе осложнений относятся заражения пациента СПИДом, сифилисом, малярией, гепатитом.
   4. Переливание негодной гемолизированной или инфицированной крови может привести к гемотрансфузионному шоку или сепсису Профилактика – соблюдение всех правил хранения крови (в холодильнике при температуре 2–6 °C), процесса подготовки к переливанию, т. е. определение годности крови, ее групповой и биологической совместимости и т. д.
   5. Осложнения, связанные с сенсибилизацией реципиента: у особо чувствительных пациентов может развиться анафилактический шок.
   Первая помощь:
   1) п/к 0,1 % раствор адреналина – 1,0;
   2) в/в 10 % раствор хлорида кальция, 10–20 мл (медленно!);
   3) антигистаминные препараты, гормоны;
   4) 500 мг аскорбиновой кислоты.
//-- Меры по предупреждению ВИЧ-инфекции и сывороточного гепатита при трансфузиях донорской крови и ее компонентов --//
   Профилактику сывороточного гепатита должна обеспечить система следующих мероприятий:
   1) тщательное врачебное, серологическое и биохимическое обследование всех категорий доноров при каждой кроводаче;
   2) максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;
   3) регулярное эпидемиологическое расследование случаев сывороточного гепатита и СПИДа;
   4) выявление доноров – источников сывороточного гепатита, СПИДа и отстранение их от донорства.
   Все категории доноров при каждой кроводаче подлежат комплексному клинико-лабораторному обследованию с обязательным исследованием крови на австралийский антиген, на определение АлАТ, АсАТ и СПИД.
   Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены:
   1) перенесенные в прошлом вирусные гепатиты В и С, независимо от давности заболевания;
   2) наличие австралийского антигена в сыворотке крови;
   3) наличие антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови;
   4) наличие вируса СПИДа в сыворотке крови;
   5) наличие хронических заболеваний печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;
   6) наличие клинических и лабораторных признаков патологии печени;
   7) контакт в семье или в квартире с больным вирусным гепатитом на период 6 месяцев с момента его госпитализации;
   8) получение за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов.
   Для переливания крови и ее компонентов использовать только одноразовые системы.
   В каждом отделении ЛПУ:
   1) тщательное ведение журнал регистрации переливания крови (ф-9) с указанием всех реквизитов препарата крови, учреждения, приготовившего препарат, даты заготовки крови, фамилии, имени и отчества донора и соответствующего реципиента, номера истории болезни и даты трансфузии;
   2) тщательная регистрация каждой трансфузии крови и ее препаратов в истории болезни реципиента;
   3) вклеивание в истории болезни документов, сопровождающих кровь и ее компоненты таким образом, чтобы сохранить всю имеющуюся в них информацию (Выписка из приказа М3 СССР от 12.07.1989 г. № 408).

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

   Получают кровезаменители из сравнительно недорогого и доступного сырья, большинство их не теряет своих свойств при хранении и транспортировке, поэтому можно иметь необходимый их запас. Противошоковые, дезинтоксикационные качества некоторых кровезаменителей очень высоки, но до сих пор не удалось получить препарат, который может выполнять важнейшую функцию крови – доставку кислорода к тканям.
   Иногда при переливании крови прибегают к комбинированному вливанию других веществ, в основном противошоковых жидкостей. При этом нужно помнить, что в систему для переливания крови нельзя добавлять растворы, содержащие спирт и хлористый кальций. Если больному переливают раствор, содержащий спирт, и возникает необходимость в добавлении крови, то это можно сделать лишь после того, как через систему будет пропущен физиологический раствор.
   Классификация:
   1) препараты противошокового действия;
   2) препараты дезинтоксикационного действия;
   3) препараты для парентерального питания.
   Многие кровезаменители обладают комплексным действием.
//-- Противошоковые препараты --//
   Как противошоковое средство ранее применяли простой изотонический раствор поваренной соли, затем различные солевые жидкости. Но все эти жидкости быстро покидают сосудистое русло, поэтому действие их весьма кратковременно. В настоящее время получены противошоковые препараты с высокими терапевтическими качествами, такие как полиглюкин и желатиноль.
   Полиглюкин является полисахаридом. Благодаря высокому молекулярному весу препарат циркулирует в кровяном русле 3–7 суток, постепенно покидая его. Он не оказывает отрицательного действия на организм реципиента. В редких случаях могут возникнуть стеснение в груди, затрудненное дыхание, гиперемия лица, тахикардия.
   Для предупреждения этой реакции следует производить биологическую пробу на реактивность. После введения первых 15 и последующих 30 капель препарата надо сделать перерыв на 2–3 мин. В случае развития реакции вливание следует прекратить, внутривенно ввести 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, сердечные средства и антигистаминные препараты. Хранить полиглюкин следует в сухом месте при комнатной температуре.
   Желатиноль представляет собой 8 %-ный раствор частично гидролизированной желатины. Его получают из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота (пищевой желатины). Это прозрачная, янтарного цвета жидкость с выраженными коллоидными свойствами. Хранят ее при температуре 4–6 °C. Желатиноль повышает и стабилизирует артериальное давление за счет объема циркулирующей плазмы. Реакций и осложнений не вызывает. Противопоказан при острых заболеваниях почек. Если на дне флакона определяется осадок, препарат к вливанию непригоден.
//-- Дезинтоксикационные препараты --//
   К препаратам дезинтоксикационного действия относятся гемодез (поливинилпирролидон низкомолекулярный) и реополиглюкин (полиглюкин низкомолекулярный).
   Гемодез – прозрачная, слегка желтоватая жидкость, представляющая собой водно-солевой раствор, содержащий 6 % низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП). Может длительно храниться при температуре до +20 °C. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного поливинилпирролидона связывать токсины и быстро выводить их из организма (большая часть выводится почками). Препарат является прекрасным адсорбентом.
   Реополиглюкин – препарат низкомолекулярного декстрана. Вызывает депонирование крови, ликвидирует стаз эритроцитов, снижает вязкость крови, что ведет к улучшению кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе почек, с последующим улучшением их функции и повышением диуреза.
//-- Препараты для парентерального питания --//
   Для парентерального питания, помимо плазмы человеческой крови, используют гетеробелковые препараты и гидролизаты. Источником получения гетеробелковых заменителей служат животные белки: кровь крупного рогатого скота и белок молока – казеин. Недостатком гетеробелковых заменителей является их анафилактогенность, т. е. видовая специфичность.
   Из крови крупного рогатого скота, казеина получают также белковые гидролизаты, которые полностью лишены белковой специфичности и, следовательно, анафилактогенности. Под действием кислот или протеолитических ферментов молекула белка подвергается глубокому расщеплению и утрачивает присущее цельному белку свойство стойко восстанавливать нарушенную гемодинамику, поэтому они неэффективны при шоке. Наличие в этих препаратах жизненно важных аминокислот делает их ценным средством для парентерального питания.
   Из белковых гидролизатов для парентерального питания применяют гидролизин Л-103, гидролизат казеина ЦОЛИПК, аминопептид. Все они содержат ряд аминокислот, в том числе незаменимых.
   Гидролизин Л-103 представляет собой прозрачную коричневатого цвета жидкость, полученную из крови крупного рогатого скота. Хранится при комнатной температуре.
   Гидролизат казеина ЦОЛИПК – раствор аминокислот и простейших пептидов. Имеет вид прозрачной желто-коричневой жидкости со специфическим запахом. Хранится при комнатной температуре.
   Аминопептид – это раствор аминокислот и пептидов, полученных путем ферментативного расщепления крови крупного рогатого скота. Жидкость соломенного, желтого или коричневого цвета. Хранится при комнатной температуре.
   Основные правила применения белковых гидролизатов
   Белковые гидролизаты вводят внутривенно в сочетании с 5–10 %-ным раствором глюкозы. Все гидролизаты следует вводить только капельным путем начиная с 20 капель в минуту, а затем, если больной хорошо переносит вливание, число капель можно увеличить до 40. Более быстрый темп введения приводит к развитию осложнений (головная боль, недомогание, тошнота, чувство жара) и потере препарата, так как аминокислоты не успевают усваиваться организмом. Рекомендуется сочетать переливание гидролизатов с насыщением организма витаминами, основываясь на том, что витамины увеличивают использование аминокислот, стимулируя синтез белка.
   В последние годы много внимания уделяется получению жировых препаратов для парентерального питания. В настоящее время созданы жировые эмульсии из хлопкового, соевого и кукурузного масла. В них содержится от 10 до 20 % жира. Жировые частички измельчены настолько, чтобы исключить возникновение жировой эмболии.
   Жировая эмульсия ЛИПК представляет собой 10 %-ную эмульсию кукурузного масла в воде. Это жидкость молочно-белого цвета. Вводят ее внутривенно капельным путем. Перед введением ставят пробу на переносимость. С этой целью капельно (по 10–20 капель в минуту) в течение 5 мин вводят раствор глюкозы, а затем с той же скоростью в течение 10 мин – эмульсию. Если реакция не возникает, препарат можно вводить. Закончив вливание ЛИПК, повторно в течение 10 мин вводят раствор глюкозы. Целесообразно одновременное использование белковых гидролизатов и жировых эмульсий.
   Аминокровин содержит расщепленный белок крови человека, по различным причинам не использованной для переливания. Раствор аминокровина коричневого цвета, прозрачен, имеет специфический запах. Возможно появление небольшого осадка, легко расходящегося при взбалтывании. Хранится при комнатной температуре.
   Компоненты и препараты крови принадлежат к кровезаменителям, получаемым из крови человека. Сюда относятся эритроцитная, лейкоцитная и тромбоцитная массы, плазма, а также препараты плазмы.
   В ряде случаев необязательно, а иногда и нежелательно переливать цельную кровь, а более показано переливание ее фракций. Например, при лечении малокровия лучшие результаты получают при переливании эритроцитной массы. В тех случаях, когда требуется восполнить потери белка и нежелательно вводить эритроциты, применяют плазму или сыворотку крови.
//-- Основные правила хранения и переливания компонентов и препаратов крови --//
   Эритроцитную массу переливают по тем же правилам, что и цельную кровь. Лейкоцитная масса должна быть перелита в день приготовления. Тромбоцитную массу нельзя хранить при температуре выше нуля.
   Хотя наличия групповых факторов не установлено ни в лейкоцитах, ни в тромбоцитах, их переливают с учетом групповой и резус-совместимости.
   Показания к применению и правила переливания плазмы
   Плазма, подобно крови, обладает комплексными лечебными свойствами. Ее применяют с целью стимуляции, дезинтоксикации, парентерального питания. Для удобства хранения плазму подвергают высушиванию, а перед переливанием разводят дистиллированной водой до нужных концентраций. Дистиллированная вода должна быть прозрачной, без мути и хлопьев. Перед переливанием плазмы производят троекратную биологическую пробу; у проб на совместимость не проводят.
   Сыворотку получают из плазмы путем ее дефибринирования или из крови после свертывания. В сыворотке отсутствует ряд белков свертывающей системы, поэтому она является менее полноценным лечебным препаратом, чем плазма. Из плазмы приготовляют большое количество препаратов: альбумин, гамма-глобулин, фибриноген, тромбин, антигемофильный глобулин.
   Альбумин – один из важнейших белков крови. Выпускается в виде 5–10–20 %-ного раствора. По сравнению с плазмой в меньших дозах эффективнее увеличивает объем циркулирующей крови, меньше содержит ионов натрия, что имеет значение при борьбе с отеками.
   Фибриноген – один из белков свертывающей системы крови. Применяется для гемостаза. Под действием тромбина фибриноген превращается в сгусток – нерастворимый белок фибрин.
   Антигемофильная плазма применяется при гемофилии А. При этом заболевании в крови больного имеется дефицит так называемого восьмого фактора крови – антигемофильного глобулина. Этот фактор нестоек, быстро инактивируется в процессе хранения. Через час после хранения в нативном состоянии в плазме фактически исчезает антигемофильный глобулин. С целью его сохранения плазму замораживают или высушивают сразу после взятия крови.

Раздел 15
Уход за больным

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

   Уход за больным – совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений, выполнению врачебных назначений. Многие правила и требования ухода за больными известны с глубокой древности.
   На заре развития медицины, когда врач был бессилен перед большинством болезней, только правильный уход мог возвращать больным и раненым здоровье. С тех пор наука раскрыла причины и механизмы развития многих болезней, разработала эффективные средства их лечения. Научно-технический прогресс вооружил медицину современной техникой, высокоэффективными лекарственными средствами, привел к разработке сложнейших методов хирургического вмешательства, но это ни в коей мере не снизило значения правильно организованного ухода в восстановлении здоровья и трудоспособности человека. Значение ухода особенно возрастает при резком увеличении числа больных и пораженных, например в военное время.
   История донесла до нас многочисленные свидетельства того, как высокоорганизованный уход за больными и ранеными спасал тысячи человеческих жизней. Опыт советской военной медицины ярко иллюстрирует значение ухода, способствовавшего возвращению в строй раненых и больных бойцов и офицеров Советской армии в годы Великой Отечественной войны.
   Нередко приходится слышать: больного не вылечили, а выходили. И это зачастую бывает справедливо. Известно немало случаев, когда самоотверженность ухаживающих, создание наиболее благоприятных физических и психологических условий, строгое соблюдение гигиенических требований и неукоснительное выполнение предписаний врача возвращали жизнь, казалось бы, безнадежным больным. Известно и другое: больные, лишенные надлежащего ухода, выздоравливают медленно, а нередко плохой уход становится причиной тяжелых осложнений и даже смерти больного.
   Организация ухода в больничных условиях – обязанность медперсонала. Дома это делают близкие больного при консультации и под контролем медработников. Уход требует не только определенных знаний и навыков, но и высоких нравственных качеств. Болезнь и физические страдания могут порождать повышенную раздражительность, чувство тревоги и неудовлетворенности, иногда даже безысходности, недовольство усилиями близких. Преодолевать такие тягостные ощущения нужно чуткостью и тактом. Важно ограждать больного от влияния отрицательных факторов, отвлекать его от чрезмерного внимания к своему состоянию.
   Правильный уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения. Сдержанное, ровное и спокойное отношение помогает поддержать необходимое терпение у больного, осуществить предписанные врачом рациональный режим и лечение. Умение создать оптимистический настрой у больного – весомый вклад в дело его выздоровления. Одна и та же болезнь у разных людей протекает по-разному. Важно помнить, что личностные и психологические факторы существенно влияют на течение болезни и ее исход.
   На переживания человека во время болезни влияют не только ее характер и возможные последствия, но и домашняя и служебная обстановка, ограничения и неудобства, связанные с лечением, и т. д. Правильный уход предполагает знание основ психологии больного.
   Человеку угрожает множество различных заболеваний – кратковременных и легких, продолжительных и тяжелых. Последние могут приковать больного к постели, привести к необходимости пребывания в больнице, потере трудоспособности или инвалидности. Это не может не сопровождаться теми или иными нарушениями социальных связей больного, изменением отношений с ближайшим окружением, не затрагивать его душевного равновесия. Нарушение привычных условий существования и стабильности внутреннего мира приводят к беспокойству, страху, тревогам. Определенную роль в этом отношении играет и прошлое больного. Аналогичные заболевания, перенесенные операции, смертельные заболевания в семье вызывают особенно сильное волнение у больного. Его страхи и опасения питает все то, что он видит, слышит, представляет, когда-то уже читал.
   Более мужественно переносят болезни люди спокойные, уравновешенные, умеющие управлять своими чувствами, способные к борьбе с трудностями и препятствиями. Иначе ведут себя люди, слабые духом, легко впадающие в отчаяние. Люди, чаще подверженные заболеваниям, переносят их с большим спокойствием, чем заболевшие впервые в жизни. Больные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль (артисты, спортсмены, военнослужащие), с большей тревогой относятся к факту заболевания.
   Наряду с этим встречаются и противоположные реакции, когда больной не только недооценивает степень тяжести своего состояния, но даже отрицает сам факт его наличия.
   У хронических больных могут наблюдаться глубокие психические изменения. Больные замыкаются в себе, занимаются и интересуются лишь собой. Они могут стать пессимистами, обидчивыми, завистливыми, даже ненавистниками, в других случаях – равнодушными, бесчувственными ко всему. Наряду с этими реакциями можно наблюдать проявления настоящего героизма, когда больной самоотверженно сопротивляется тяжелому недугу. При общении с тяжелобольным надо стараться мобилизовать его волю и выдержку, веру в выздоровление.
   Знание особенностей психологии больных позволяет устанавливать правильные взаимоотношения между больным и ухаживающим, что облегчает уход за больным. Собственная оценка болезни самим больным не всегда соответствует ее действительной серьезности. Встречаются пациенты, убежденные в неизлечимости одолевшего их недуга. Они часто впадают в паническое настроение, поглощены изучением собственной болезни, ищут «особые» пути лечения. Такие больные необоснованно требуют к себе повышенного внимания различных специалистов, ища подтверждение собственным опасениям. Другие люди, напротив, не любят лечиться, не верят в возможность серьезных недугов и нередко пренебрежительно относятся к советам врача. Из отношения людей к болезням складывается и отношение к роли врачей в обществе: уважение и понимание (большинство), недоверие и осторожность (меньшинство), неверие и полное отрицание (единицы).
   С успехами медицины связаны мечты и повседневные интересы всего общества и отдельных его индивидуумов. Понятно, что ни к одной профессии не проявляется столь больших требований, как к медицинской. Вместе с тем зачастую люди, допуская, что они не могут компетентно обсуждать проблемы, скажем, кибернетики, генетики или электроники, считают себя вполне сведущими в вопросах медицины. Наибольшее непонимание между врачом и больным возникает вследствие несоответствия между их представлениями о характере заболевания. На стороне первого профессиональные знания, основанные на современных данных медицинской науки и личного опыта, другой же противопоставляет этому субъективную оценку своих ощущений и непрофессиональные суждения. Однако при явном нарушении здоровья большинство людей ищут общения с врачом, от которого ждут не только избавления от физического недуга, но и облегчения душевных страданий, связанных с заболеванием.
   Врачу доверяют самые интимные стороны жизни, сокровенные мысли, которыми порой не делятся даже с очень близкими людьми. В этой связи чрезвычайно многогранна и сложна роль врача. Взаимоотношения врача с пациентом далеко не всегда строятся просто и однозначно. Врачебная этика стала складываться уже в далекой древности, а этика больного пока еще не сформулирована. Некоторые пациенты полагают, что по отношению к медицинским работникам у них есть только права и нет никаких обязанностей. Такое представление может оказаться вредным и иметь нежелательные последствия для больного. В интересах пациента полностью довериться врачу, беспрекословно выполняя все его рекомендации.
   Искаженное (сознательно или случайно) изложение истории болезни может иметь самые непредвиденные последствия. Основой хорошего взаимопонимания врача и больного всегда служит полное доверие и взаимное уважение. У некоторых больных, относящихся даже весьма доброжелательно к своим лечащим врачам, появляется иногда стремление игнорировать врачебные назначения для самоутверждения, иногда наперекор врагу перед своими знакомыми. Конечно, такие вольности не всегда кончаются тяжелыми осложнениями, но больные не могут оценить степень допускаемого ими в этих случаях риска. Маленький невинный обман может иметь и серьезные последствия. Доверие к врачу – такой же необходимый элемент (а в некоторых случаях – и более важный), как прием лекарств, выполнение процедур и других назначений. Эффективность последних зависит от того, насколько больной верит своему врачу, от степени подчинения его разумным требованиям, от характера их взаимоотношений. Значительным бременем во врачебной практике являются элементы преувеличения признаков болезни или их искусственное создание, надуманный рассказ о них, к которым прибегают отдельные лица, руководствуясь иногда корыстными целями (льготами, связанными с болезнью). Им неведомо, что в основе диагноза лежит чрезвычайно сложный анализ проявлений болезни, взаимосвязанных между собой и многократно изучаемых, подтверждаемых различными способами. Картина болезни состоит из многочисленных слагаемых, которые улавливаются, как правило, быстро и достоверно.
   Научной медицине во все времена противопоставлялись религиозные догмы, различные верования, знахарство, не всегда в прямом согласии с ней находилась и народная медицина. Нет необходимости доказывать, что в наши дни только профессиональная медицина, стоящая на базе современных научных достижений, в состоянии квалифицированно решать вопросы лечения больных. Очевидно, что в условиях высокой коммуникабельности и бума информации больному подчас трудно устоять перед искушением попробовать дефицитное модное лекарство, воспользоваться разрекламированными отнюдь не в медицинской прессе лечебными рекомендациями. Повышенный интерес к своему здоровью – вещь естественная, однако назначение того или иного метода обследования, а также конкретные лечебные предложения принадлежат только лечащему врачу. Об этом всегда должен помнить и сам больной, и ухаживающие за ним.
   Уход подразделяют на общий и специальный. Общий уход включает гигиеническое содержание помещения, в котором находится больной, поддержание надлежащего гигиенического состояния самого больного, заботу об удобной постели, чистоте ее и одежды больного, организацию питания больного, оказание помощи при приеме пищи, туалете, физиологических отправлениях и т. д., четкое и своевременное выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений, а также непрерывное наблюдение за динамикой самочувствия и состояния больного.

ОБЩИЙ УХОД

   Объем ухода зависит от состояния больного, в соответствии с которым врач может назначить ему строгий постельный режим (не разрешается сидеть), постельный режим (можно двигаться в постели, не покидая ее), полупостельный режим (можно ходить по помещению) и так называемый общий режим, когда двигательная активность больного существенно не ограничивается. Естественно, что чем меньше она ограничена, тем в большей степени больной может обслуживать себя сам. Однако даже возможность полного самообслуживания не освобождает близких от необходимости ухода за больным, создания при этом максимально возможного комфорта, соответствующего психологического климата, обеспечения рекомендованного врачом режима питания и рациона, наблюдения за состоянием больного и выполнением им врачебных назначений.
   Комната, предназначенная для больного, должна быть просторной, светлой, по возможности защищенной от шума и изолированной. Обилие воздуха и света, оптимальный температурный режим в помещении оказывают благоприятное влияние на организм при любом заболевании. При отсутствии кондиционера помещение проветривают. В городе предпочтителен приток воздуха в ночное время, так как днем он в большей степени загрязнен пылью и газами (особенно в районах большого скопления транспорта). Для защиты больного от холодного потока воздуха во время проветривания комнаты его тело хорошо прикрывают одеялом, а голову – полотенцем или шарфом, лицо оставляют открытым. Летом окна могут быть открыты круглосуточно, зимой открывать фрамуги (форточки) следует 3–5 раз в сутки. Недопустимо вместо проветривания окуривать помещение различными ароматизирующими средствами.
   Температура в помещении должна быть постоянной, в пределах 18–20 °C (особенно важно, чтобы помещение остывало к утру), относительная влажность воздуха должна составлять 30–60 %. При необходимости повышения влажности в комнате устанавливают сосуды с водой либо кладут увлажненную ветошь на отопительные батареи, для уменьшения влажности помещение усиленно проветривают. Обилие дневного света необходимо больному, вид солнца и неба благоприятно влияет на его настроение и состояние. Силу света следует уменьшать лишь при заболевании глаз и некоторых болезнях нервной системы.
   Электрические лампочки должны быть прикрыты матовыми абажурами, а ночью оставляют включенными лишь осветительные приборы низкого накала (ночники).
   Необходимо тщательно поддерживать чистоту помещения. Уборку следует проводить не реже 2 раз в день: оконные рамы, двери, мебель вытирают влажной ветошью, пол моют или протирают щеткой, обернутой влажной ветошью. Ковры, портьеры и другие предметы, где может скапливаться пыль, предпочтительно удалить либо часто вытряхивать или чистить пылесосом. Всегда необходимы шумозащитные меры: изоляция от транспортных и уличных шумов, снижение громкости звучания телевизоров, радиоприемников, разговор вполголоса (но не шепотом, так как больной может истолковать это как попытку скрыть тяжесть его состояния).
//-- Транспортировка больного и смена постельного белья --//
   Очень важна правильная транспортировка больного. Тяжелобольных перевозят осторожно, избегая толчков, на специальном кресле, каталке или переносят на носилках. Носилки с больным несут 2 или 4 человека, идя не в ногу и коротким шагом. Переноску на руках и перекладывание больного могут осуществлять 1, 2 или 3 человека. Если больного переносит 1 человек, то он подводит одну руку под лопатки, а другую – под бедра больного; при этом больной держит несущего руками за шею. Для тяжелобольных необходимы подкладная клеенка, резиновый круг, подкладное судно, мочеприемник. Постель больного должна быть достаточной длины и ширины, с ровной поверхностью, удобной и опрятной. Желательно использовать многосекционный матрац, поверх которого кладут простыню, при необходимости под простыню подкладывают клеенку. В ряде случаев, например при поражениях позвоночника, под матрац кладут твердый щит. Желательно такое размещение кровати, которое позволяет подойти к больному с обеих сторон, кровать не следует ставить рядом с источниками обогрева помещения. Тяжелобольным помогают раздеться, снять обувь, в особых случаях при необходимости одежду осторожно разрезают.
   Смену постельного белья тяжелобольным нужно производить умело, не создавая для них неудобной позы, вынужденного мышечного напряжения, не причиняя боли. Больного бережно передвигают на край постели, освободившуюся часть простыни скатывают, как бинт, вплоть до тела больного; на этой части постели расстилают свежую простыню, на которую и перекладывают больного. Если больному запрещены движения даже в постели, для смены постельного белья пользуются специальными приемами.
   Складки чистой простыни тщательно расправляют, края ее прикрепляют безопасными (английскими) булавками к матрацу. Меняя рубашку тяжелобольному, подводят руку под спину, поднимают рубашку до затылка, снимают рукав с одной руки, потом с другой; если одна рука повреждена, сперва освобождают здоровую. Надевают рубашку начиная с больной руки, затем через голову опускают ее к крестцу, тщательно расправляя складки. Если больному совсем нельзя двигаться, применяют рубашку-распашонку.
//-- Туалет больного --//
   Тяжелобольным кожу половых органов и заднего прохода следует обмывать после каждой дефекации и мочеиспускания. Для этой цели лучше использовать приспособления для клизмы (кружку Эсмарха с резиновой трубкой и наконечником с краником). Под ягодицы лежащего на спине больного подкладывают судно. Струю воды или слабого раствора перманганата калия направляют на промежность, одновременно ватным тампоном проводят по направлению от половых органов к заднему проходу. Другим тампоном осушают кожу промежности в том же направлении. В случаях непроизвольного мочеиспускания или дефекации следует как можно быстрее заменить клеенку и подкладную пеленку (а при необходимости – постельное и нательное белье) и обязательно обмыть половые органы, промежность и ягодичную область.
   Важнейшее значение имеет соблюдение правил личной гигиены. Необходимы ежедневный утренний и вечерний туалет, чтобы кожа была чистой и нормально функционировала. Следует помнить, что кожу больного загрязняют выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, микробы и пыль, а кожу промежности – выделения мочеполовых органов и кишечника.
   При отсутствии противопоказаний больного с разрешения врача моют в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если ванна и душ противопоказаны, то, кроме умывания, его ежедневно обтирают ватным тампоном, смоченным кипяченой или туалетной водой, а лучше – водкой или одеколоном.
   Лицо, шею и верхнюю часть туловища следует мыть ежедневно, руки – перед каждым приемом пищи. При строгом постельном режиме ноги моют не реже трех раз в неделю, ставя для этого на кровать тазик.
   Подмышечные области, паховые складки, складки кожи под грудными железами, особенно у тучных больных с повышенной потливостью, регулярно моют с мылом и протирают лосьонами во избежание опрелости.
   Тяжелобольные, истощенные и находящиеся длительное время в постели, нуждаются в особенно тщательном уходе за кожей во избежание образования пролежней в местах, подвергающихся длительному давлению.
   Пролежни
   Пролежень – омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.
   Причины возникновения:
   1. Недостаточный уход за больным;
   2. Слишком большой или слишком низкий вес пациента;
   3. Сухость кожи;
   4. Недержание мочи или кала;
   5. Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей;
   6. Анемия;
   7. Ограниченная подвижность.
   Виды пролежней
   Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.
   Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.
   Степень II: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.
   Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).
   При пролежнях III–IV степени главный метод лечения – хирургический.
   Места образования. Пролежни образуются в большей степени в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны).
   Причины образования. Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта – от давления зубного протеза и т. д. Основные причины локализации пролежней – давление и время. Если наружное давление на протяжении длительного времени (больше 2 ч) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно.
   Лечение. Ультрафиолетовое облучение, электростатический душ, биооклюзионные повязки, смазывание: 10 %-ным камфорным спиртом при 1 стадии, мазью «Солкосерил» при 2 стадии; при 3 и 4 стадии – хирургическое лечение, перевязки, мазь «Ируксол», общеукрепляющие мероприятия.
   Профилактика. Тщательный уход за кожей (протирание), регулярная смена белья и перемена положения больного в постели обязательно каждые 2 ч, применение специального массирующего (водного, пневматического и т. д.) матраца и других специальных приспособлений.
   Особое место в лечении должно занимать питание больного. В рационе должна преобладать богатая белками пища. В сутки должно быть выпито не менее 1,5 литра жидкости.
   Волосы моют теплой водой с мылом и осторожно расчесывают, ногти систематически стригут. У больных, длительно находящихся на постельном режиме, на подошвенной стороне стоп иногда образуются толстые слои ороговелости. Их удаляют во время мытья ног при помощи пемзы, а иногда и специальных отшелушивающих мазей по назначению врача.
   Необходим тщательный уход за полостью рта. Зубной щеткой не реже двух раз в день чистят зубы и спинку языка; после каждого приема пищи больной должен полоскать рот. Тяжелобольным зубы протирают ватным шариком, смоченным в 0,5 %-ном растворе гидрокарбоната натрия (пищевой соды) или в 5 %-ном растворе тетрабората натрия (буры), в слабом растворе перманганата калия.
   Полость рта промывают с помощью резинового баллона или поильника слабыми растворами пищевой соды, буры, перманганата калия. Для этого больному придают положение с несколько наклоненной вперед головой, чтобы жидкость легче стекала и не попадала в дыхательные пути, при этом оттягивают угол рта для лучшего ее оттока.
   Уши регулярно моют теплой водой с мылом. Серу из слухового прохода осторожно удаляют ватным жгутиком, предварительно закапав в наружный слуховой проход несколько капель 3 %-ного раствора перекиси водорода. При этом голову наклоняют в противоположную сторону, а ушную раковину слегка оттягивают назад и вверх. Не следует удалять серу из ушей спичкой, шпилькой и т. п. предметами, так как при этом можно случайно проколоть барабанную перепонку, а также повредить наружный слуховой проход, что может стать причиной наружного отита. Нельзя также самостоятельно удалять серную пробку.
   При выделениях из глаз, склеивающих ресницы и веки (чаще встречается у детей), во время утреннего туалета глаза осторожно промывают теплой водой при помощи ватного тампона. При выделениях из носа и образовании корок их удаляют, предварительно размягчив, для чего в нос закапывают вазелиновое масло или глицерин; нос осторожно прочищают ватным фитильком.
   Больным, которым предписан постельный режим, подают судно. Перед употреблением в чисто вымытое и продезинфицированное судно наливают немного воды. Судно подводят под ягодицы, подсовывая свободную руку под крестец и приподнимая больного так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна. Испражнения нужно сразу же слить, затем тщательно вымыть судно горячей водой и продезинфицировать. После акта дефекации проводят указанный выше туалет промежности и кожных складок вокруг заднего прохода.
   Мочеприемник подают хорошо вымытым и теплым. После каждого мочеиспускания мочу выливают, мочеприемник промывают раствором перманганата калия или содой. Женщины при мочеиспускании пользуются судном.
//-- Питание больных --//
   Рациональное питание больных – существенный элемент в лечении и уходе, так как характер пищи и режим питания могут благоприятно повлиять на течение заболевания и ускорить выздоровление. Основные принципы питания – сбалансированность пищи (правильное соотношение белков, углеводов, жиров, минеральных солей, витаминов) и рациональный режим. Лучше есть четыре раза в день: завтрак – 25 % суточного рациона, второй завтрак – 15 %, обед – 35 % и ужин – 25 %. Пищу принимают с 3–4-часовыми промежутками в одни и те же часы. По возможности надо разнообразить меню и хорошо сервировать стол.
   Суждения о пользе избыточного питания больных в большинстве случаев признаны неверными; нерационально также и кормление тяжелобольных деликатесами и продуктами, содержащими жир. При многих заболеваниях врач назначает специальную диету или рекомендует индивидуальный режим питания, особые способы кулинарной обработки пищи, включение в рацион определенных пищевых продуктов. Этим советам надо неукоснительно следовать. Ни в коем случае нельзя самим вводить какие-либо ограничения в питании. Особенно опасны проводимые по собственной воле разгрузочные дни и тем более голодание (см. «Лечебное питание»).
   Усиленное питание врач нередко рекомендует при резком истощении, сопровождающем некоторые тяжелые лихорадочные заболевания, изнурительных инфекционных и паразитарных болезнях. Усиленное питание иногда назначают детям с нарушением обмена веществ и некоторым тяжелобольным в климатических условиях Крайнего Севера.
   Щадящую диету (с исключением раздражителей: химических – пряности, механических – обильная и твердая пища, термических – очень горячая или холодная пища) назначают в первую очередь при заболеваниях пищеварительной системы, почек, сердца и сосудов, ожирении, диабете. При ряде заболеваний (особенно желудочных) рекомендуется дробное питание (более частое и малыми порциями). Однако для каждой болезни лечащий врач устанавливает индивидуальную диету, которую хорошо должны знать лица, осуществляющие уход.
   Лежачих, ослабленных и лихорадящих больных следует кормить только свежеприготовленной пищей из продуктов высокого качества. Не следует кормить больного блюдами, приготовленными впрок. Тяжелобольных следует кормить в часы, когда их состояние улучшается. При этом протертую и измельченную пищу дают с ложки небольшими порциями, питье же и жидкую пищу (бульон, кисель, протертый суп) – из поильника. Для приема пищи не следует прерывать дневной сон больного.
//-- Наблюдение за больным --//
   Наблюдение за состоянием больного – важное условие успешного лечения. Лечащему врачу необходимо сообщать обо всех изменениях, происходящих с больным. Обращают внимание на психическую деятельность: нет ли нарушения сознания, настораживающих отклонений в поведении больного, изменений в эмоциональной сфере. Положение тела больного может быть активным, вынужденным или пассивным. Активное положение – это обычная или достаточная подвижность больного, при пассивном отмечается его обездвиженность или малая подвижность. Для некоторых болезней характерно вынужденное положение больного, например при согнутых в коленях и приведенных к животу ногах уменьшается боль при некоторых заболеваниях органов брюшной полости; сидячее или полусидячее положение облегчает дыхание при удушье. При ряде заболеваний отмечаются судорожные подергивания определенных групп мышц или общие судорожные припадки, при их появлении нужно вызвать врача.
   Обращают внимание на изменение окраски кожи, повышение или понижение температуры тела, появление высыпаний, зуда, перемены в выражении лица, которые могут указывать на улучшение или ухудшение состояния. Бледность и легкую желтизну кожи и видимых слизистых оболочек лучше выявлять при дневном свете. При появлении на коже сыпи надо обратить внимание на ее цвет, вид, а также характер распространения. Результаты всех этих наблюдений надо довести до лечащего врача. Нередко ценной информацией для врача служат данные о резких изменениях цвета мочи и кала больного. Необходимо следить также за переносимостью лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, амидопирина, ацетилсалициловой кислоты и т. д.).
   При появлении кожных высыпаний, зуда, жжения языка, тошноты, позывов на рвоту надо воздержаться от очередного приема лекарства и сообщить об этом врачу.
   Всем больным измеряют температуру тела утром между 7 и 9 ч, когда она бывает наиболее низкой, и вечером – между 17 и 19 ч. При некоторых заболеваниях ее приходится измерять каждые 2 ч (даже ночью).
   При уходе за больными пожилого и старческого возраста надо учитывать особенности их организма – снижение его приспособительных возможностей и соответствующее изменение психики. Многие заболевания у людей пожилого возраста протекают атипично, вяло, без выраженной температурной реакции, с присоединением тяжелых осложнений, что требует особого наблюдения.
   Пожилые люди нередко проявляют повышенную чувствительность к нарушениям температуры окружающей среды, питанию, изменениям светового и звукового режима, ряду лекарственных препаратов. Подверженность этих больных инфекциям и воспалительным процессам обязывает к особо тщательному гигиеническому уходу.
   Эмоциональная неустойчивость, легкая ранимость психики, а при сосудистых заболеваниях мозга – резкое снижение памяти, интеллекта и самокритики, капризность и беспомощность, а подчас и неопрятность требуют особого внимания и терпения к таким больным со стороны близких. Назначаемые им успокаивающие и снотворные средства необходимо давать в строгом соответствии с предписаниями врача.
   Учитывая подверженность пожилых и старых людей застойным явлениям, сопровождающимся воспалением легких, рекомендуется в пределах допустимого поддерживать их активность (чаще поворачивать и т. п.). Нередко врач стремится ограничить постельный режим этим больным, прописывает им массаж и дыхательную гимнастику Все это надо обязательно выполнять, несмотря на то, что такие процедуры и сокращение срока постельного режима иногда вызывают недовольство больных.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

   Кроме общего ухода, при различных заболеваниях необходимы дополнительные мероприятия, связанные с особенностями того или иного патологического процесса.
//-- Заболевания органов дыхания --//
   Тяжелобольных регулярно поворачивают в постели во избежание осложнений, при одышке им придают сидячее или полусидячее положение с опущенными ногами и опорой для рук (при возможности используют кресло), обеспечивают приток в комнату свежего воздуха.
   Во время озноба больного укрывают добавочным одеялом, дают горячий чай, обкладывают грелками.
   Большое значение имеет полноценное откашливание мокроты, которое подчас зависит от соответствующего положения больного. Так, отхождение мокроты можно облегчить, если больной лежит на здоровом боку. По указанию врача следует своевременно начать дыхательную гимнастику, постепенно расширяя комплекс упражнений. При наблюдении за состоянием органов дыхания определяют частоту и ритм дыхания, количество выделенной за сутки мокроты, ее характер (примесь крови, гноя, пищи, запах). Мокроту собирают в специальную банку с завертывающейся крышкой. Для устранения запаха на дно банки наливают раствор перманганата калия. Фиксируют жалобы больного, характер и периодичность возникновения болей, кашля, одышки.
   Лекарственное лечение и различные процедуры проводят строго по рекомендации врача (см. «Дыхательная система»). При появлении выраженного кровохарканья или приступов удушья больные нуждаются в безотлагательной врачебной помощи.
//-- Сердечно-сосудистые заболевания --//
   Основная задача ухода – обеспечить постельный при обострении и правильный тренировочный режим при улучшении состояния.
   Симптомы сердечной недостаточности – одышка, синюшность, кашель, кровохарканье – могут усиливаться или ослабевать, поэтому надо внимательно следить за такими изменениями. Особую тревогу должен вызвать внезапный приступ удушья, сопровождающийся синюшностью лица, а иногда и выделением пенистой мокроты розового цвета.
   Это может свидетельствовать о приступе сердечной астмы, отеке легких, требующих безотлагательной врачебной помощи. До прибытия врача больному придают полусидячее положение или приподнимают головной конец кровати, опускают вниз ноги, открывают окно для притока свежего воздуха.
   При появлении отеков необходимо ориентировочно определять количество жидкости в рационе и измерять объем выделяемой мочи. Прием жидкости и поваренной соли резко ограничивают.
   Возникающее чувство жажды и сухость во рту можно облегчить, давая больному питье малыми порциями (1–2 глотка), увлажняя полость рта фруктовой мякотью (лимон, апельсин). Исключение из рациона солений, пряностей, сладких блюд также способствует снижению чувства жажды. При головокружении и резкой головной боли у людей, страдающих гипертонической болезнью, срочно вызывают врача.
   До его прибытия обязательно проводят рекомендованные им ранее назначения: ставят горчичники на заднюю поверхность шейно-грудного отдела позвоночника, применяют рекомендованные лекарственные средства и т. д. При возникновении болей за грудиной у больного, страдающего стенокардией, необходимо дать ему нитроглицерин.
   При приступе сердцебиения больному дают рекомендованные лечащим врачом средства. Попытки самостоятельного лечения сердечных приступов путем приема различных разрекламированных лекарств весьма опасны.
   При отсутствии эффекта вызывают врача.
//-- Заболевания желудочно-кишечного тракта --//
   Эти заболевания могут сопровождаться резкими болями различной локализации, расстройством функции желудочно-кишечного тракта, что требует срочного вызова врача. До выяснения диагноза не следует давать болеутоляющих и слабительных средств, ставить клизмы, грелки, искусственно вызывать рвоту во избежание серьезных осложнений; изменение картины болезни может послужить причиной диагностической ошибки. Рвотные массы и испражнения следует сохранить до прихода врача.
   При хронических заболеваниях желудка и кишечника и особенно при их обострении рекомендуется строго соблюдать диету и другие врачебные предписания.
   При заболеваниях печени и желчного пузыря особое значение придается строгому соблюдению диеты, употреблению достаточного количества витаминов. Прием болеутоляющих и желчегонных средств, тюбажи и тепловые процедуры разрешаются только по назначению врача.
//-- Опухолевые заболевания --//
   Уход за этими больными имеет свои особенности. В общении с больным необходимо стремиться к тому, чтобы он не испытывал страха и чувства обреченности. Нужно поддерживать у больного оптимистический настрой, основанный на бесспорных реальных возможностях современной медицины.
   При подавляющем большинстве опухолевых заболеваний независимо от стадии процесса может быть достигнут значительный лечебный эффект. В целом ряде случаев, особенно если лечение начато на ранних этапах болезни, достигается практическое выздоровление. Но даже при тяжелых формах хороший уход облегчает страдания и нередко приводит к длительным светлым периодам в течении заболевания. Такие больные, как правило, подолгу находятся на постельном режиме, поэтому особое значение при уходе за ними приобретает предупреждение пролежней. Лекарства (в том числе обезболивающие и снотворные препараты) дают строго по назначению врача. Фиксация пораженных конечностей, твердый щит при болях в позвоночнике могут существенно облегчить страдания.
//-- Травмы, раны, ожоги --//
   Уход за хирургическими больными требуется в основном при нетяжелых, не требующих госпитализации повреждениях, после оказания квалифицированной медицинской помощи в поликлинике или травматологическом пункте. К числу таких травм относятся прежде всего несложные закрытые переломы костей кисти, стопы, пальцев, лучевой кости, лодыжки и некоторые другие. Если больному наложена гипсовая повязка, то дома надо прежде всего позаботиться о сохранении целости повязки. Гипс приобретает должную прочность только после полного высыхания, поэтому в первые сутки повязку не закрывают одеждой, чтобы не замедлять испарения влаги, предохраняют ее от давления, перегибов и т. п. Поврежденную конечность держат в приподнятом положении, это уменьшает отек тканей, который всегда развивается после перелома и может сделать повязку тесной, сдавливающей поврежденную конечность. Такое сдавление проявляется усилением болей, синюшной окраской кожи пальцев, их онемением, нарушением подвижности. При этих признаках необходимо немедленно обратиться к врачу.
//-- Заболевания женских половых органов --//
   Уход за больной, кроме общих мероприятий, может включать влагалищные спринцевания, введение лекарственных средств во влагалище. Туалет наружных половых органов проводят два раза в день (утром и вечером), при выделениях из половых органов, особенно у больных, страдающих маточными кровотечениями, необходимы более частое подмывание и смена подкладных пеленок или гигиенических повязок. Если больной разрешено ходить, подмывание лучше проводить в ванной или туалетной комнате.
//-- Заболевания органов мочевыделительной системы --//
   Среди этих больных немало пожилых людей, что требует особенно строгого соблюдения правил общего ухода, так как неопрятность может вызвать ухудшение их состояния. Необходимо ежедневно наблюдать за количеством и окраской мочи, ритмом мочеотделения, своевременно сообщая об этом врачу. Важны также сведения о характере, месте и времени возникновения болей, их продолжительности, распространении на другие области, частоте позывов на мочеиспускание, его задержке, ложных позывах или непроизвольном мочеиспускании. При задержках мочеиспускания по рекомендации врача можно поставить теплую грелку на низ живота, над лоном, очистительную клизму, полезно также переменить положение. Восстановить рефлекс на мочеиспускание иногда помогает шум вытекающей в раковину воды при открытии крана. У больных хроническим воспалением почек появление резкой головной боли, сонливости, подергивания отдельных мышечных групп, тошноты и рвоты должно настораживать, так как возможно развитие почечной недостаточности.
   При хронических поражениях почек и недостаточности их функции очень важна диета. Чаще всего больным рекомендуют ограничение продуктов, содержащих белки (особенно животные) и поваренную соль, при отеках – ограничение приема жидкости. Пища должна быть обильно витаминизирована, особенно витамином С. Эти больные чувствительны к холоду, поэтому им нужны теплые одежда и постель, рациональный тепловой режим, защита от переохлаждения.
   У больных, перенесших операцию, надо следить за временными дренажами, применяемыми для отведения мочи из мочевого пузыря. Дренажи могут закупориваться сгустками крови, слизью, отложениями солей, что приводит к задержке мочи. Необходимо своевременно промывать дренажную трубку, а если нет возможности восстановить проходимость, то следует заменить ее новой. Делает это врач или специально обученная медсестра. С целью профилактики инфекции все дренажные трубки, обеспечивающие отток мочи, соединяются со стерильными сосудами для сбора мочи. Волосы на коже, окружающей дренажную трубку, тщательно выбривают. Если после операции рекомендовано постоянное ношение мочеприемника, необходимо знать правила ухода за ним: по мере наполнения его снимают, выливают мочу и промывают проточной водой. Периодически (не реже 1 раза в 2–3 суток) мочеприемник кипятят или обрабатывают дезинфицирующими растворами (перманганатом калия, фурацилином и др.). Для больных с ограниченным объемом движений особое значение имеют своевременная смена повязки, протирание тела и смена белья.
//-- Заболевания уха, горла, носа --//
   При острых и хронических гнойных отитах несколько раз в день по предписанию врача проводят тщательный туалет уха. При закапывании капель, которые следует подогреть до температуры тела, больной должен лежать на боку, ушную раковину нужно оттянуть кзади и кверху и влить капли, после чего больному следует полежать 10–15 мин.
   При наложении на ухо согревающего компресса, назначенного врачом, для плотного прилегания его в центре салфетки делают продольный разрез, через который ушную раковину выводят наружу При полоскании горла важно, чтобы раствор был теплым. При флегмонозной ангине или заглоточных гнойниках следует промывать больному рот (с помощью резиновой груши), если он не может делать это сам.
   При назначении ингаляции, если ингалятора нет, можно дышать водяным паром из кастрюли, снятой с огня. Во избежание ожога дыхательных путей пар подводят ко рту через трубку из свернутой бумаги. Длительность ингаляции определяет врач.
   Капли в нос (или эмульсии) в предварительно подогретом виде можно вводить больному, находящемуся в сидячем положении с запрокинутой головой, но лучше в положении лежа на спине.
//-- Заболевания глаз --//
   Уход за офтальмологическими больными имеет ряд особенностей. Необходимо научить больного или ухаживающих за ним лиц под руководством медперсонала проводить специальные манипуляции: промывать глаза, впускать глазные капли, вводить мази, накладывать повязки на глаз. При закапывании пипеткой глазных капель (обычно одной-двух на слизистую оболочку нижнего века) больному предлагают смотреть вверх, влажным ватным тампоном оттягивают нижнее веко вниз, чтобы кончик пипетки не касался глаза, век или ресниц; в противном случае пипетку после процедуры необходимо простерилизовать, что особенно важно при инфекционных заболеваниях глаза.
   Для закладывания мази за веки используют стерильную стеклянную палочку, больной при этом должен смотреть вверх. Мазь осторожно кладут на переходную складку конъюнктивы оттянутого нижнего века, затем предлагают больному закрыть глаз и в это время палочку удаляют, вытягивая ее горизонтально в направлении к виску; палочка не должна касаться слизистой оболочки глаза. После этого слегка массируют сомкнутые веки. Повязки накладывают на глаз для защиты, согревания и создания покоя при его ранении и заболеваниях. Сначала на закрытые веки кладут несколько слоев марли, потом рыхлыми пластами вату, чтобы она заполнила глазную впадину. Глаз забинтовывают, ширина бинта должна быть 4–5 см. Часто ограничиваются только легкой повязкой, которую накладывают от мочки уха на стороне больного глаза косо через глаз и далее через темя на противоположную сторону головы.
   При уходе за больными с заразными заболеваниями глаз принимают меры для предупреждения распространения инфекции. Пипетки и глазные палочки кипятят после каждого употребления. После выполнения процедуры тщательно моют руки чистой проточной водой с мылом, протирая их затем раствором фурацилина в разведении 1:5000 или 70 %-ным спиртом.
   Для такого больного надо иметь отдельные медикаментозные средства, пипетку и стеклянную палочку. Использованные ватные шарики, повязки и прочее складывают в отдельные закрывающиеся сосуды и затем сжигают.
//-- Болезни детей --//
   Уход за детьми требует определенных знаний и навыков, заботливого отношения к больному ребенку. Если ребенок заболел, нужно вызвать врача, измерить температуру, умыть ребенка, надеть на него чистое белье и уложить в постель. Если он не хочет ложиться, нужно умерить его двигательную активность, передвинуть на светлое место удобное кресло, рядом поставить столик и положить на него предметы для рисования, рукоделия, предложить ему книгу или спокойную, интересную для него игру.
   Больному ребенку нельзя давать лекарства без рекомендации врача. Особенно опасно при болях в животе прикладывать грелку и давать слабительное. Если болезнь начинается со рвоты или поноса, до прихода врача кормить больного нельзя, при жажде можно дать лишь кипяченую воду или слегка подслащенный чай. Заболевшему выделяют отдельную посуду, полотенце, горшок с крышкой, чистый тазик. Пеленку или горшок с испражнениями ребенка сохраняют до прихода врача. При наличии в семье других детей заболевшего ребенка изолируют от них.
   Уход за больным ребенком, помимо применения лекарств, включает соблюдение правил личной гигиены, содержание в чистоте помещения и постели, белья и одежды, правильное питание, предоставление больному доступных развлечений и игрушек, ласковое, спокойное и терпеливое обращение с ним, точное выполнение врачебных назначений. Желательно, чтобы за больным ребенком ухаживала мать. При этом она должна особенно строго следить за чистотой своего тела, одежды, обуви, чаще мыться, носить на голове косынку.
   Каждое утро необходимо умыть ребенка, перестелить постель. Если больному нельзя ходить, его умывают в постели, предварительно подготовив таз, ковш с водой, мягкое полотенце, зубную щетку, зубную пасту и т. д.
   При утреннем туалете нос и уши прочищают ватными жгутиками, прополаскивают рот раствором, рекомендованным врачом. Полоскать полость рта желательно после каждого приема пищи.
   Подмывание больного ребенка в зависимости от его состояния проводят ежедневно утром и вечером, для этого используют тазик, сложенную в несколько раз пеленку, вату или чистую ветошь, смочив их в теплой воде. По разрешению врача больного можно купать при температуре воды 37–38 °C не более 5 мин, чтобы не утомлять его; затем ребенка вытирают теплой простыней и кладут в согретую постель. После купания ему дают горячий чай, лучше из поильника.
   Для предупреждения опрелостей кожные складки (в паху и подмышках) после водных процедур хорошо обтирают, а при красноте, особенно в паху, области заднего прохода и на ягодицах, смазывают вазелиновым маслом или лекарственными препаратами, содержащими витамин А.
   Особенно тщательным должен быть гигиенический уход за ребенком грудного возраста. Чтобы не причинять болевых ощущений и не утомлять малыша, который болезненно реагирует на каждое прикосновение, умывают его ватой, смоченной кипяченой водой, осторожно вытирают шею, протирают кожу за ушами и все кожные складки.
   При желудочно-кишечных заболеваниях руки ребенка моют несколько раз в день и обязательно перед едой; каждую руку кладут в тазик и моют отдельно с мылом, затем вытирают полотенцем. Ногти должны быть острижены. При заболевании, протекающем в легкой форме или форме средней тяжести, ребенка сажают на горшок или позволяют пользоваться общим туалетом; тяжелобольному подкладывают судно.
   Регулярно проветривают постельные принадлежности в течение 1,5–2 ч. Ребенка в это время тепло одевают, помещают в удобное для него место (на диван, в кресло). После утреннего туалета производят уборку комнаты, где лежит больной, на 20–30 мин открывают форточку или окно. Малыша в это время укрывают или выносят в другую комнату и следят, чтобы он не раскрылся. При уборке помещения вначале удаляют пыль тряпкой, смоченной в воде или дезинфицирующем растворе. Батареи отопления, двери, кровать, предметы ухода также протирают мокрой ветошью, паркетные полы лучше чистить пылесосом.
   Пыль с мебели и пола убирают во время проветривания. Зимой форточку затягивают марлей, чтобы холодный воздух не проникал в комнату струей, а распределялся равномерно.
   Все лишние вещи из комнаты больного желательно вынести. Кроватку ставят в таком месте, чтобы из форточки или окна воздух непосредственно не попадал на ребенка, но не рядом с печкой или батареями отопления; не следует завешивать ее одеялом, простыней. Ребенок должен лежать в хорошо освещенном месте, но не лицом к свету, так как яркий свет утомляет и раздражает глаза. Складки или неровности в постели могут вызвать раздражение кожи и даже появление пролежней. На кровати не должно висеть ничего лишнего (одежды, белья и пр.). Под простыню кладут клеенку. Ребенка накрывают теплым мягким одеялом или простыней в зависимости от температуры. Необходимо тщательно следить за чистотой кровати и постели, чтобы исключить возможность инфекции.
   Постельное и нательное белье меняют ежедневно. Около кроватки ставят столик с предметами ухода. Лекарства и другие предметы, которые могут вызвать неприятные эмоции у ребенка, держат отдельно. Курить в помещении, где находится больной ребенок, недопустимо.
   Одежда ребенка должна быть легкой, удобной и просторной, чтобы не нарушать кровообращения. Для игр в кровати очень хороши пижамы из ситца и теплые кофточки. При домашнем режиме, когда врач разрешает больному ходить, лучше всего теплая пижама. Чистое белье хранят в предназначенном только для больного месте (шкафу, тумбочке), грязное убирают в отдельный ящик или мешок. Белье, загрязненное рвотой или испражнениями, складывают в специальный бачок (можно в ведро с крышкой) с дезинфицирующей жидкостью (по рекомендации врача). Перед стиркой раствор сливают, а белье кипятят.
   Кормить больного ребенка следует в те же часы, что и обычно (в соответствии с возрастом), но иногда по совету врача дают ему еду чаще и небольшими порциями. Если ребенок ест четыре раза в день (завтрак, обед, полдник и ужин), можно ввести второй завтрак или кормить перед сном (тертое яблоко, кефир, другая еда по назначению врача).
   У больных детей с пониженным аппетитом насильственное кормление обычно вызывает отрицательную реакцию, тошноту или рвоту даже при одном виде пищи. Во время еды ребенок должен удобно сидеть. При тяжелом заболевании его кормят в кровати, положив под спину подушку и создав упор для ног. Можно посадить ребенка и в кресло, на ручках которого укрепляют столик-доску, а под ноги ставят скамеечку.
   Лихорадящему больному дают легкоусвояемую пищу: молочные, протертые овощные и мясные (отварные) блюда, кефир, фрукты и др. В связи с повышением температуры и усиленной потерей воды необходимо увеличить количество потребляемой жидкости. Это способствует очищению полости рта и предупреждает поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, возникновение поноса.
   Заболевание значительно влияет на весь организм и психику ребенка, его поведение. Он в большей степени, чем здоровый, нуждается в отдыхе. Усилению обмена веществ, улучшению кровоснабжения, созданию бодрого настроения способствует деятельное, активное состояние ребенка. Этой цели могут служить детские игры, которые должны развлекать его, но не утомлять.
   В зависимости от состояния здоровья характер игр и сами игрушки надо менять в течение дня. Лучше отказаться от крупных, ярких и тяжелых игрушек. Они, как и громкие звуки и яркие краски, могут оказаться слишком сильными раздражителями для нервной системы.
   Ребенку не следует давать сразу много игрушек. Это создает беспорядок в кровати, утомляет его, рассеивает внимание. Удобен для игр, рукоделия, а также для кормления накроватный столик на ножках с бортиками по краю. Рукоделие надолго отвлекает ребенка, но и здесь нужна помощь взрослых.
   Надо помнить, что у больного утомление от игры наступает раньше, чем он проявит это своим поведением. На полу лучше играть в спокойные игры, не требующие активных движений. На пол стелют коврик, на котором малыш может сидеть и играть.
   Оценка отношения ребенка к играм, его поведение могут быть использованы для характеристики течения заболевания и раннего выявления начинающихся осложнений или возникновения нового заболевания.
   Изменения в психике ребенка проявляются и в утрате некоторых приобретенных навыков: ребенок начинает рисовать мелко, не раскрашивает нарисованного, перестает делать сюжетные рисунки, нередко рисует одни каракули и т. д.
   Восстановлению нарушенной деятельности нервной системы способствует сон. Во время болезни важно охранять покой ребенка и добиваться, чтобы сон был глубоким и достаточно длительным (не менее 2–3 раз в течение дня). Полезно затенить лампы, сократить до минимума шумы в комнате (громкие разговоры, радио, телевизор и др.). В то же время не рекомендуется создавать дома больничную обстановку. Родители должны сохранять спокойствие, не обсуждать громко состояние больного, температуру тела, заключения и назначения врачей, так как это может вызвать у детей (особенно старшего возраста) беспокойство и даже ухудшить их состояние. Внешний вид и выражение лица родителей, родственников, их уверенность в движениях, жестах, словах много значат для эмоциональной сферы ребенка; он быстро заражается чужими эмоциями, будучи легко внушаемым и склонным к подражанию.

Раздел 16
Взятие, хранение и транспортировка материала

Рациональное использование дополнительных диагностических методов в практической медицине позволяет получать информацию о состоянии организма и применять ее в интересах диагностики болезней, а также для контроля за лечением больного.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

   К написанию отдельной главы, посвященной взятию, хранению и транспортировке биоматериала от больного, нас побудило несколько факторов, свидетельствующих о значимости этой проблемы. Во-первых, достижения теоретических наук (физики, химии, биологии, являющихся источником методических приемов для выявления и количественного определения компонентов биологических жидкостей) приводят к постоянному увеличению и усложнению диагностических биохимических тестов. Во-вторых, совершенствуются старые и появляются новые инструментальные методы диагностики, увеличивается доля инвазивных методик (неадекватный выбор и выполнение которых могут приводить к серьезным неблагоприятным последствиям).
   Необходимо четко понимать, что чрезвычайно ответственным этапом, имеющим важное значение для правильной интерпретации результатов исследований, является этап непосредственного получения результата, т. е. взаимосвязанная цепочка мероприятий, включающая сбор материала, его хранение, транспортировку (а нередко – и подготовку больного).
   Несоблюдение элементарных правил на этом этапе приводит к ошибкам (от неверно полученных результатов до отсутствия самого материала) в диагностике (и, естественно, к ошибкам в выборе тактики и средств лечения) и требует повторного проведения исследований, которые, как мы уже отмечали ранее, инвазивны, технически сложны и могут привести к развитию осложнений у пациента (в том числе и психологической травмы). Большой арсенал дополнительных диагностических методов накладывает огромную ответственность на всех медицинских работников лечебно-профилактических учреждений. От врача зависят выбор метода обследования и оценка полученных результатов, врач должен четко представлять цель назначаемого исследования и понимать, какую информацию он может получить при обследовании конкретного пациента (существуют разработанные стандарты обследования пациента в зависимости от нозологии). Этап непосредственного получения результата должен обеспечиваться медицинской сестрой. Следует отметить различные формы участия медицинской сестры при заборе материала:
   1) непосредственный сбор материала медсестрой: забор крови для биохимических исследований, сбор желудочного отделяемого и т. д.;
   2) помощь врачу при заборе материала: забор пунктатов из полостей, забор материала для цито– и гистологического исследования и т. д.
   Сбор мокроты, мочи, кала выполняется самим пациентом, медсестра в этом случае должна объяснить больному, как это правильно сделать, и подготовить больного. Вне зависимости от формы участия медицинской сестры при заборе материала она должна обеспечить посуду и оборудование для проведения исследования: пробирки и склянки, предметные и покровные стекла, лотки и штативы, шприцы, зонды и т. д., а также дальнейшую транспортировку материала. При этом независимо от характера полученного материала все пробирки и склянки должны быть промаркированы специальным карандашом (не допускается прикладывание и приклеивание бумажных листов маркировки) с указанием фамилии больного, номера истории болезни, даты забора и метода исследования, на которое направляется материал. Транспортировка любого материала должна осуществляться в собственном контейнере.
   В литературе нам встречались разрозненные сведения по данной проблеме, в большинстве они освещены в соответствующих справочниках: справочники по эндоскопии, лабораторным методам исследования в клинике и т. д. Это побудило нас к написанию данной главы с целью объединения и систематизации сведений.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

//-- Кровь --//
   Одним из самых распространенных лабораторных исследований является анализ крови. Наиболее широко применяется так называемый общий клинический анализ. Забор крови в этом случае, как правило, осуществляется лаборантами общих клинических лабораторий. Для исследования крови на общий клинический анализ кровь берут из пальца, обычно утром, до физической нагрузки и проведения различных диагностических и лечебных процедур. Во избежание так называемого «пищеварительного» лейкоцитоза целесообразно брать кровь натощак. В экстренных случаях (при ургентных ситуациях) подобные ограничения не соблюдаются, о чем следует помнить при трактовке результатов.
   Все используемое оборудование должно быть стерильным. Также необходимо наличие лотка, ваты и спирта. Способ взятия крови: тщательно протерев кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца (лучше IV) ватным шариком, смоченным спиртом, делают укол копьем или скарификатором. Первую выступившую каплю крови вытирают, из следующих (свободно поступающих) капель набирают необходимое количество крови (во избежание искажения результатов не допускается надавливание на палец для получения капель крови). Для приготовления мазка крови каплю крови наносят на сухое обезжиренное предметное стекло и быстро (до высыхания) готовят тонкие мазки с помощью шлифовального стекла, краем которого одним движением продвигают по предметному стеклу каплю. После завершения процедуры место укола повторно обрабатывается новым шариком со спиртом.
   В отделениях медицинские сестры гораздо чаще встречаются с забором крови из вены для лабораторных исследований.
   Технология взятия крови из вены для лабораторных исследований
   Для биохимического исследования крови по нескольким параметрам (исследование обмена Солкой, липидов, активности ферментов и др.) следует направлять в лабораторию венозную кровь в химической пробирке 8–10. Результаты исследования во многом зависят от техники взятия крови, используемых при этом инструментов, сосудов, в которых хранится кровь. При взятии крови игла должна быть с коротким срезом и достаточно больших размеров, чтобы не травмировать противоположную стенку вены и не вызвать повреждения эритроцитов с последующим гемолизом. Для многих веществ имеется очень высокий перепад концентраций между эритроцитами и плазмой, так что даже незначительный гемолиз может обусловить резкое повышение концентрации определенных веществ в плазме (калия, активности КФ, АСаТ, АЛаТ, ЛДГ). В вене должен быть создан минимальный стаз (продолжительный стаз крови в венах руки повышает концентрацию кальция, общего белка).
   Кровь брать сухим охлажденным шприцем, спускать без иглы в сухую пробирку не встряхивая.
   Клинический анализ крови
   Кровь на клинический анализ берется из вены во флакон с трилоном в количестве 2 мл. После взятия кровь аккуратно перемешивается с консервантом. При необходимости повторить отдельные гематологические тесты пациента направляют в лабораторию для взятия крови из пальца. Лаборант в отделении берет у пациента натощак кровь из пальца. Не рекомендуется взятие крови после физической нагрузки, после применения медикаментов, особенно при в/м или в/в введении их, после воздействия рентгеновских лучей и физиотерапевтических процедур. Повторные исследования необходимо производить в одни и те же часы, так как морфологический состав крови подвержен колебаниям на протяжении суток. При невыполнении вышеуказанных правил результаты исследований будут несравнимы между собой и могут привести к ошибочному толкованию.
   Кровь для определения группы и резус-фактора
   Из вены 5,0–6,0 мл в сухую пробирку без предварительной подготовки. Каждая пробирка с приклеенной этикеткой, на которой Ф. И. О., группа крови, Ph фактор, № истории болезни:
   1) на С-реактивный белок;
   2) на ревматоидный фактор;
   3) для определения титра антистрептолизина-0.
   Натощак из вены в сухую пробирку 5,0 мл можно все в одну пробирку, но три разных направления.
   Для определения титра антистрептокиназы
   Натощак 6,0–7,0 мл крови в пробирку, содержащую 5 %-ный раствор цитрата натрия (из расчета 0,1 мл на 1 мл крови).
   Для определения антител к различным группам крови (у беременных)
   Также, как на группу крови и Ph-фактор. В сухую пробирку.
   Для определения антител в ткани щитовидной железы
   Натощак в сухую пробирку 5,0 мл крови.
   Для определения Циркулирующих иммунных комплексов
   В течение 1 ч после забора кровь доставить в лабораторию. В сухую пробирку забрать 4,0 мл крови из вены.
   Для определения иммуноглобулинов классов LA и М.
   Натощак в сухую пробирку 5,0 мл крови из вены. Кровь доставить в лабораторию в день забора.
   Для определения Т и В лимфоцитов
   Натощак во флакон с консервантом забрать кровь из вены до метки на флаконе, аккуратно перемешать. Доставить обязательно в день забора. В направлении указать количество лейкоцитов и лимфоцитов из последнего клинического анализа крови.
   Посев крови на стерильность
   Берут у постели пациента или в перевязочной стерильным шприцем. Нельзя пользоваться шприцем со «стерильного стола», нельзя проверять проходимость шприца и иглы воздухом, чтобы избежать попадания микроорганизмов из воздуха. Посев на питательные среды необходимо проводить во время подъема температуры, в начале появления лихорадки до начала антибактериального химиотерапевтического лечения или через 12–24 ч после последнего введения. Кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70 %-ным спиртом, затем 5 %-ный настойкой йода, затем снова спиртом. Если у пациента стоит подключичный катетер, можно воспользоваться им для получения крови. Для этого дают свободно стечь некоторому количеству крови в пробирку, затем набирают кровь в шприц. Посев крови осуществляется у постели пациента в две среды: «Двойную» и «Среду для контроля стерильности» по 5 мл в каждый флакон. Для этого предварительно снимается бумажный колпачок вместе с ватно-марлевой пробкой, а бумажный вкладыш прокалывается иглой и выпускается кровь. При посеве крови на второй флакон со средой часть крови должна остаться в шприце, что уменьшает риск загрязнения посева. Флаконы со средами выдаются баклабораторией и могут храниться в отделении до нужного момента в холодильнике при температуре 4, 6 °C, перед посевом среды согреваются при комнатной температуре. Засеянные среды хранятся при комнатной температуре, затем доставляются в лабораторию.
   Кровь на гемокультуру (тифопаратифозную группу инфекций)
   Забор крови производится на высоте подъема температуры в любое время суток на среду «Желчный бульон». Следует помнить, что бактериемия при брюшном тифе предполагается впервые 10–15 дней от начала заболевания. Кровь забирается с соблюдением правил асептики и у постели пациента засевается в питательную среду (5 мл, крови на 50 мл среды). Содержимое флакона тщательно перемешивается и доставляется в баклабораторию. Если посев осуществлен после 15.00, он оставляется при комнатной температуре до утра и направляется в лабораторию.
   Кровь на серологические исследования
   1. РНГА с риккетсиозным диагностикумом.
   2. РНГА с сальмонеллезным 0 комплексным фа-диагностикумом.
   3. РНГА с дизентерийными диагностикумами.
   4. РНГА с псевдотуберкулезным и кишечноиерсениозным диагностикумами.
   5. Реакция Райта-Хеддельсона на бруцеллез.
   5–7 мл крови из локтевой вены забирают в стерильную пробирку натощак, дважды через 10–14 дней (для получения парных сывороток). Это поможет определить фазу инфекционного процесса и степень иммунного ответа организма.
   Кровь на коагулограмму
   Кровь берется до метки в пробирки, взятые в лаборатории накануне.
   При исследовании свертывающей и антисвертывающей систем крови (показатели коагулограммы) следует выполнить следующий порядок забора крови:
   1) кровь брать строго натощак;
   2) кожа над местом прокола обрабатывается спиртом (не эфиром!). Прокол производят после высыхания спирта.
   Желательно кровь брать без наложения жгута, так как перетяжка конечности активирует свертывание крови, тромбоцитарный гемостаз и особенно фибринолиз. При плохих венах допустимо кратковременное (лишь во время входа иглы в вену, не более 2-х мин) наложение слабой перетяжки – не более 30 мм ртутного столба. Пункция должна быть по возможности малотравматичной.
   Длительные поиски вены, как и очень медленный ток крови из иглы, снижают точность исследования. Кровь в пробирки, предварительно взятые в лаборатории, набирают свободным током, перемешивая ее с антикоагуляцитом покачиванием или легким встряхиванием (без вспенивания). Интенсивное встряхивание и вспенивание усиливает гемолиз эритроцитов, что искажает многие параметры коагулограммы. Первые 5–6 капель крови выпускаются на тампон и для исследования не берутся, так как в них может быть заметная примесь тканевого тромбопластина.
   3. При назначении нескольких исследований сначала берется кровь на коагулограмму, протромбированный индекс, фибриноген.
   Кровь на фибриноген, протромбин
   Кровь берется до метки, в пробирки, накануне взятые в лаборатории, и аккуратно перемешивается. (Технология взятия крови, как 13.13).
   Кровь на холестерин, фракции липопротеидов
   Кровь берется в сухую пробирку, 3–5 мл. Рекомендуется предварительное голодание.
   Кровь на билирубин, трансаминазу, К, Ма
   Не рекомендуется принимать аскорбиновую кислоту. Кровь берется в сухую пробирку и доставляется в количестве 7–10 мл.
   Кровь на вирусные гепатиты
   В сухую центрифужную пробирку забрать 5,0 мл венозной крови. Пробирку с кровью закрыть резиновой пробкой. К каждой пробирке приложить направление. В направлении указать:
   1) Ф.И.О. пациента;
   2) отделение, палату;
   3) дату забора крови;
   4) диагноз.
   Забор крови на СПИД
   1. В сухую центрифужную пробирку забрать 4–5 мл венозной крови.
   2. Пробирки с кровью нужно пронумеровать. Номера на пробирках и направлениях должны совпадать. Пробирки закрываются ватно-марлевой или резиновой пробкой и устанавливаются в контейнер с уплотнителем (вата, поролон).
   3. Категорически запрещается забор крови в пробирки с отбитыми краями.
   4. Работать с исследуемым материалом только в резиновых перчатках, все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчником. Особое внимание следует обращать на условия забора крови, чтобы исключить заражение. Работать надо осторожно во избежание случайных уколов иглой, разбитой посудой.
   5. Кровь может храниться в холодильнике не более суток. Не подлежат доставке в лабораторию гемолизированная и проросшая кровь. Каждая пробирка маркируется, составляется направление в 2-х экземплярах.
   Доставка крови на СПИД
   Забранную кровь необходимо доставить в лабораторию в день забора с 8.30 до 10.00.
   1. Кровь доставляется в лабораторию в жестяном контейнере.
   2. Отдельно доставляется направление со сведениями об обследуемых лицах.
   Необходимо указать:
   1) диагноз;
   2) регистрационный номер;
   3) номер истории болезни;
   4) отделение, палату;
   5) Ф. И. О. (полностью);
   6) пол;
   7) возраст;
   8) домашний адрес (полностью);
   9) код;
   10) дату забора крови;
   11) дату доставки материала;
   12) фамилию лица, забравшего материал.
   Направления доставляются в 2-х экземплярах:
   – 1 экземпляр – направление на каждого обследуемого,
   – 2 экземпляр – общее направление, где списком перечислены сведения о всех обследуемых.
   Укладка для забора крови на форму 50
   1. Бикс.
   2. Шприцы с иглами одноразовыми, не менее 2-х.
   3. Чистые перчатки.
   4. Стеклянные чистые, сухие пробирки с резиновыми пробками.
   5. Штатив.
   6. Стерильные ватные тампоны.
   7. 70-градусный этиловый спирт.
   8. 1–2 %-ный водный раствор борной кислоты для закапывания в глаза.
   9. 1–2 %-ный раствор проторгола для закапывания в нос.
   10. 6 % раствор перекиси водорода.
   11. Лейкопластырь.
   12. Флакон с сухим марганцовокислым калием.
   Забор крови на RW
   Кровь берется в сухую пробирку 3–5 мл. В направлении указать:
   1) ЛПУ, Ф. И. О. пациента;
   2) отделение, палату;
   3) дату забора крови;
   4) диагноз.
   Кровь на гормоны
   Кровь берется в сухую пробирку 6–8 мл натощак. Доставляется в лабораторию в тот же день.
   Порядок работы процедурной медсестры с кабинетами и отделениями переливания крови
   1. Выдача крови, кровезаменителей в плановом порядке по требованию лечащего врача проводится с 9.00 до 11.00.
   2. Заявки на кровь, компоненты крови, кровезаменители выписываются на форменных аптечных бланках с указанием количества, Ф. И. О. пациента, диагноза, № истории болезни и доставляются в ОПК до 14.00, вместе с историей болезни.
   3. В экстренных случаях требование на кровь, кровезаменители подписывает заместитель главного врача по медицинской части и кровь получают в течение дня.
   4. Кровь на операцию заказывает завотделением или лечащий врач, по заявке. Верхнюю часть требования заполняет лечащий врач или завотделением, нижнюю сотрудники ОПК.
   При получении крови необходимо поставить число, название отделения, операцию, фамилию сотрудника, получившего кровь.
//-- Моча --//
   Наиболее часто в клинике выполняется общий анализ мочи. Для этого исследования собирают всю порцию утренней мочи после тщательного туалета половых органов (у женщин при наличии менструаций, любых выделений из влагалища и кровянистых выделений из прямой кишки при обострении хронического геморроя мочу собирают после катетеризации мочевого пузыря с соблюдением правил асептики). Мочу необходимо собирать в совершенно чистую и сухую посуду, хранить ее до проведения исследования (при невозможности немедленной транспортировки) можно не более 1–2 ч в холодном месте. Применение консервирующих веществ нежелательно.
   В некоторых случаях при химическом исследовании мочи (наличие белка, глюкозы и т. д.) требуется изучение показателя за некоторый временной промежуток (как правило, сутки). В этом случае необходимо собрать «суточную» мочу, т. е. всю мочу, выделенную пациентом за сутки. Нередко больным назначают анализы мочи, известные по имени автора, предложившего метод. Правильный забор материала в этом случае непосредственно влияет на точность получаемого результата.
   Метод Каковского – Аддиса заключается в подсчете числа форменных элементов в суточном объеме мочи с помощью счетной камеры. Классический вариант исследования требует строгого соблюдения правил хранения мочи на протяжении длительного периода. Мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь (поскольку имеющаяся моча накопилась за предыдущие сутки), а затем в течение 24 ч собирает мочу в сосуд (3-литровую банку) с несколькими каплями (4–5) формалина и 2–3 кристаллами тимола. Хранить сосуд с мочой необходимо в холодильнике. В крайних случаях можно собирать мочу за 10–12 ч, обычно в ночные часы (в этом случае точность результата значительно страдает).
   Метод Нечипоренко сводится к определению количества форменных элементов в 1 мл мочи с помощью счетной камеры. В этом случае берут одноразовую (утреннюю) порцию мочи в середине мочеиспускания.
   Метод Амбурже — определение количества форменных элементов, выделенных с мочой за 1 мин, с помощью счетной камеры. Мочу для данного исследования собирают в течение 3 ч (180 мин).
   Приведенные методы количественного исследования элементов мочевого осадка могут быть использованы для распознавания скрытой (не обнаруженной при ориентировочной микроскопии осадка) лейкоцитурии, для выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии и оценки степени их тяжести, для динамического наблюдения за этими симптомами в ходе терапии. При отрицательных результатах количественного исследования лейкоцитурии и при подозрении на латентно текущее воспалительное заболевание почек повторный подсчет лейкоцитов обычно проводят после провокационной пробы. Наибольшее распространение получил преднизолоновый тест (при выполнении других провокационных проб принцип их проведения не меняется).
   Преднизолоновый тест – определение степени лейкоцитурии по методу Нечипоренко до и после внутривенного введения преднизолона. Утром больной опорожняет мочевой пузырь. Мочу выливают. Через 1 ч собирают мочу (контрольная порция), после чего внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. После инъекции с интервалом в 1 ч собирают 3 порции мочи, подлежащие, как и контрольная порция, исследованию по Нечипоренко (следовательно, при каждом мочеиспускании берут только среднюю порцию мочи). Еще раз исследуют мочу через 24 ч после введения преднизолона.
   Микробиологическое исследование мочи обычно проводится до начала антибактериальной терапии (в норме моча является стерильной). После тщательного туалета наружных половых органов в стерильную посуду собирают среднюю порцию свободно выпущенной мочи в количестве 3–5 мл. Следует помнить, что взятие мочи с помощью катетера связано с риском инфицирования, поэтому не следует злоупотреблять подобным способом забора. Катетеризация мочевого пузыря (для микробиологического исследования) показана для разграничения воспалительного процесса в почках и мочевом пузыре. С этой целью мочевой пузырь опорожняют и вводят 50 мл раствора, содержащего 40 мг неомицина и 10 мг полимиксина. Через 10 мин берут пробы мочи для исследования (при локализации процесса в мочевом пузыре моча остается стерильной, при инфекции в почках отмечается бактериурия). Микробиологическое исследование мочи должно проводиться как можно быстрее после ее получения от больного, чтобы избежать размножения находящихся в ней микроорганизмов. При невозможности скорейшей ее транспортировки допускается хранение в холодильнике при 4 °C на протяжении не более 24 ч.
   Для оценки динамики удельного веса мочи в течение суток проводится проба Зимницкого. Для этого больной должен собрать 8 порций мочи (в разные сосуды) с интервалом в 3 ч. При маркировке проб в этом случае необходимо указывать временной интервал.
//-- Кал --//
   Собирать кал надо в чистую и сухую посуду, желательно стеклянную. Необходимо избегать примеси к испражнениям мочи и отделяемого из половых органов. Исследовать кал необходимо не позднее 8–12 ч после его выделения; в течение этого времени (при невозможности обеспечить немедленную транспортировку) собранный материал следует хранить при температуре 3–5 °C. Если надо знать точное количество испражнений, то посуду, в которую их собирают, следует предварительно взвесить.
   Перед копрологическим исследованием больному отменяют медикаменты (особенно слабительные и препараты на жировой основе). Если целью исследования является обнаружение скрытых кровотечений (реакция Грегерсена), то в предшествующие анализу 3 дня больной должен избегать пищи, содержащей продукты, которые наравне с кровью могут быть катализаторами в реакциях, направленных на ее обнаружение (к ним относятся рыба, мясо и все виды зеленых овощей).
   Для обнаружения в кале простейших материал должен исследоваться сразу после его выделения, еще в теплом состоянии (в противном случае погибшие в остывшем кале вегетативные формы простейших быстро подвергаются действию протеолитических ферментов). Выделение простейших с калом происходит непостоянно, поэтому исследование необходимо повторять 3–4 раза с интервалами в 2–3 дня. Для исследования кала с целью обнаружения гельминтов в лабораторию следует направлять все выделенное количество фекалий.
//-- Содержимое желудочно-кишечного тракта --//
   Исследование содержимого желудочно-кишечного тракта выполняется для суждения об этиологической роли условно-патогенных микроорганизмов при различных желудочно-кишечных расстройствах (в том числе при диагностике кишечного дисбактериоза), в этом случае важно знать критерии качественного и количественного соотношения видов микробов в различных отделах желудочно-кишечного тракта.
   Из полости рта материал для исследования берут стерильным ватным тампоном до приема пероральных медикаментозных средств и приема пищи, но не ранее чем через 4–5 ч после местного лечения. Забор следует производить с обычно видимой на глаз воспалительно измененной области (гиперемия, отек, гной, пленки и т. д.). При наличии гноя его следует удалить первым («пробным») тампоном.
   Из пищевода и желудка материал получают при эзофагоскопии и гастроскопии. Возможно направление на исследование промывных вод желудка. На бактериологическое исследование могут быть направлены рвотные массы.
   Материал из тонкого кишечника берут через желудок с помощью специально сконструированного зонда. При использовании последнего следует помнить, что его открывают на определенном участке, а после взятия содержимого снова закрывают (с целью разграничения желудочного и кишечного содержимого и исключения взаимопримесей).
   В толстом кишечнике исследованию подвергаются испражнения, собранные стерильной деревянной палочкой или петлей. При необходимости изучения микрофлоры воспалительно измененных участков слизистой оболочки взятие содержимого может производиться с пораженных участков при ректороманоскопии и колоноскопии.
   Желчь получают при зондировании двенадцатиперстной кишки, на исследование направляют все 3 порции полученной желчи.
   Любой материал, в том числе и содержимое желудочно-кишечного тракта, для проведения микробиологического исследования должен быть доставлен в лабораторию в течение 1 ч (при увеличении времени транспортировки значительно нарушаются экологические взаимоотношения между различными видами микроорганизмов).
   Содержимое желудка может исследоваться с целью изучения желудочной секреции. Исследование желудочной секреции складывается из двух основных этапов – желудочного зондирования (которое выполняется непосредственно в отделении), проводимого с использованием стимуляторов секреции желудка, результатом которого является получение желудочного содержимого в различные периоды секреторной деятельности желудка, и непосредственного исследования полученного желудочного содержимого (которое выполняется в условиях лаборатории). В настоящее время приоритетным считается многомоментное исследование желудочной секреции тонким зондом, преимущество которого заключается в получении чистого желудочного сока на протяжении длительного времени (т. е. на различных этапах секреторной деятельности желудка).
   Зондирование лучше проводить в специальном помещении в спокойной обстановке. Исследование начинают утром натощак (желательно после 14-часового голодания, что можно легко рассчитать, учитывая последний прием пищи накануне вечером). Конец тонкого зонда, представляющего собой полую резиновую трубку диаметром 4–5 мм и длиной 1,5 м с метками на расстоянии 50–55 и 70–75 см от слепого конца зонда, помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько неторопливых глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу (не допускается насильственное продвижение зонда). Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний его конец находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента минус 100. В случае необходимости (при неуверенности в местоположении зонда, опущении желудка и т. д.) положение зонда можно контролировать рентгенологически. После введения зонда полностью извлекают содержимое желудка натощак, что составляет отдельную порцию для исследования. Надо стремиться, чтобы от введения зонда до извлечения порции натощак прошло не более 5 мин (т. е. максимально сократить время длительности латентного периода возбуждения желудочных желез). Затем в течение 1 ч собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации (базальный секрет), а потом уже начинают активную стимуляцию работы слизистой оболочки желудка, после чего желудочный сок собирают также в течение 1 ч. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят по 5 мин через 10-минутные интервалы или непрерывно, отмечая при этом 15-минутные порции желудочного секрета. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного сока (тщательно промаркированные) направляют в лабораторию для физико-химического исследования.
   Стимуляции работы слизистой оболочки желудка можно достичь с использованием активных стимуляторов желудочной секреции. Можно использовать 7 %-ный отвар сухой капусты. Технология его приготовления достаточно трудоемка, поэтому чаще используют медикаментозную стимуляцию гистамином. Для этого пациенту подкожно вводят гистамина дигидрохлорид из расчета 0,08 мг на 10 кг массы тела. Для исключения возможных побочных эффектов при применении гистамина можно использовать гастрин из расчета 2 мкг на 1 кг массы или пентагастрин из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела.
//-- Мокрота --//
   Мокрота – это выделяемый при кашле патологически измененный трахеобронхиальный секрет, который с диагностической целью может подвергаться изучению общих свойств, а также микроскопическому и бактериологическому исследованию.
   Свежевыделенную мокроту собирают в чистую сухую широкогорлую склянку («плевательницу»). Больным следует разъяснить, что исследованию подлежит только мокрота, отделившаяся при кашле, а не при отхаркивании. Чтобы предотвратить попадание в мокроту посторонних примесей, перед ее сбором больному необходимо выполнить туалет ротовой полости и прополоскать рот кипяченой водой (должна собираться мокрота, а не слюна при сплевывании). Наиболее достоверное представление о состоянии дыхательных путей можно получить, исследуя содержимое трахеобронхиального дерева, полученное при бронхоскопии.
   Желательно как можно скорее доставить собранный материал для исследования в лабораторию, при задержке транспортировки можно хранить мокроту в холодильнике или прохладном месте не более 2–3 ч при 4 °C. Для микробиологического исследования необходимо собрать утреннюю порцию мокроты.
//-- Экссудат и транссудат --//
   Выпотные жидкости, которые скапливаются в серозных полостях, получают для исследования при пункции полости (непосредственно процедуру пункции полости выполняет врач, на этом этапе медицинская сестра оказывает помощь в качестве ассистента). Весь полученный при пункции материал собирают в чистую сухую посуду, добавляют цитрат натрия (из расчета 1 г на 1 л жидкости) и тотчас отправляют в лабораторию.
//-- Отделяемое ран --//
   Нередко забор материала из ран для микроскопического и микробиологического исследования выполняется медицинскими сестрами на перевязках. Следует помнить, что раневое отделяемое берут стерильными ватными тампонами со стенок или со дна раны после удаления гноя, но до обработки раны растворами антисептиков (нельзя опускать ватный тампон в отделяемое раны и направлять для исследования гной). Тампоны немедленно (до высыхания) отправляют в лабораторию. После аналогичной подготовки раны (для взятия посева) можно делать раневые отпечатки, используя стерильные предметные стекла, прикладывая их к определенным участкам раны.
//-- Материал для морфологического исследования --//
   С целью верификации (подтверждения) диагноза из патологических образований (поверхностно расположенных и пальпируемых, обнаруженных при инструментальных методах исследования и найденных интраоперационно) материал для цитологического исследования возможно получить с помощью пункционной биопсии. Непосредственно манипуляцию выполняет врач, для забора медицинской сестре необходимо подготовить чистые (а во время операции – стерильные) сухие обезжиренные предметные стекла и шприцы объемом 5–10 мл с широким диаметром иглы. Выполнение процедуры должно происходить с соблюдением всех правил асептики. Полученный материал тонким слоем наносится на предметное стекло и высушивается (не допускается соприкосновение стекла с влажным материалом с другими предметами при его транспортировке до полного высыхания). Забор материала в виде столбика ткани для гистологического исследования осуществляется с помощью специальных биопсийных игл или биопсийных щипцов. Полученный материал погружается в формалин.
   Материал для гистологического исследования может быть получен во время операции (любая ткань, орган или его часть, полученные во время оперативного вмешательства, должны быть отправлены на гистологическое исследование, даже при кажущемся бесспорным диагнозе). В этом случае материал должен быть промыт и освобожден от содержимого (это в первую очередь касается полых органов: нельзя направлять на исследование желчный пузырь, содержащий желчь, толстую кишку при кишечной непроходимости, заполненную калом, и т. д.). Подготовленный материал необходимо сразу же полностью залить формалином и направить в патогистологическую лабораторию (допускается хранение в течение суток в холодном месте). При наличии нескольких фрагментов необходимо транспортировать их в разной посуде.
//-- Разное --//
   Забор отделяемого из глаз, ушей, половых органов и свищей производится врачом стерильными ватными тампонами, которые помещаются в стерильные пробирки и должны быть доставлены в лабораторию не позднее 1–2 ч с момента забора. При заборе материала из парных органов не допускается использование одного тампона.

Раздел 17
Особенности работы медицинской сестры детского отделения

ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

   Детская больница – это лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для детей до 14 лет, нуждающихся в стационарном обследовании, специализированной помощи, лечении и уходе.
   Детское отделение для детей раннего возраста состоит из палат и полубоксов на 1–2 пациентов, имеющих раздельный санузел. Сестринский пост расположен так, чтобы медсестра имела возможность видеть всех детей.
//-- Обязанности постовой медсестры --//
   Заступившая на дежурство медсестра проводит обход больных вместе с медсестрой, сдающей дежурство. Особое внимание уделяется тяжелобольным детям. Следует обращать внимание на состояние палат. Постовая медсестра проводит утренний туалет детей грудного возраста и помогает в проведении туалета старшим детям, измеряет температуру тела, взвешивает детей, собирает материал для анализов, доставляет его в лабораторию, вклеивает результаты анализов в истории болезни, выполняет все врачебные назначения, записывает в истории болезни данные о выполненных назначениях, раздает лекарственные препараты. Во время обхода помогает врачу. Обеспечивает и контролирует соблюдение лечебно-охранительного режима в отделении, осуществляет транспортировку пациентов на исследование и процедуры. Осуществляет контроль за питанием и кормит тяжелобольных детей. По назначению врача вызывает специалистов из других отделений.
//-- Обязанности палатной медицинской сестры --//
   Медсестра принимает вновь поступивших детей, осматривает кожу и волосистую часть головы ребенка, знакомит его с правилами внутреннего распорядка, режимом дня, гигиеническими требованиями. Докладывает о вновь поступивших лечащему врачу. По истории болезни сверяет назначения, выписывает направления на лабораторные исследования, отмечает консультации других специалистов. Каждое утро составляет сводку движения больных и два экземпляра порционных требований.
//-- Обязанности медицинской сестры грудного отделения --//
   Медсестра выполняет все манипуляции и процедуры данного отделения. Проводит работу по профилактике внутрибольничной инфекции. Контролирует кормление детей, сама кормит тяжелобольных детей и детей, находящихся в отделении без матери. Помогает матерям и обучает их уходу за больным ребенком. Проводит с матерями беседы на актуальные темы.
   Санитарно-противоэпидемический режим заключается в необходимости максимальной изоляции, разобщении детей и постоянной работе по профилактике внутрибольничных инфекций. С целью профилактики внутрибольничных инфекций необходимо соблюдать санитарно-профилактический и противоэпидемический режим, для чего необходимо проводить гигиенические процедуры всем детям, осуществлять влажную уборку, проветривание и кварцевание палат, кипячение посуды, регулярное медицинское обследование медицинского персонала. При попадании инфекции в отделение необходимо принять срочные меры, направленные на предупреждение ее распространения.
   В отделении, где возник случай инфекционного заболевания, устанавливается карантин.

ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

//-- Взятие материала на менингококк --//
   Показания:
   1) выделение возбудителя у пациентов с менингококковой инфекцией;
   2) выделение возбудителя при подозрении на менингококковую инфекцию;
   3) обследование контактных лиц;
   4) обследование бактерионосителей после санации.
   Материал берут до чистки зубов, полоскания ротоглотки антисептическими средствами, лечения антибиотиками и другими лекарственными средствами. Материал берут натощак или через 3–4 ч после еды.
   Примечания
   1. Анализ слизи, посеянной на чашки с плотной питательной средой, выполняется на месте.
   2. Если материал берется тампоном, смоченным в питательной среде, то его доставляют в лабораторию.
   3. Чашку Петри или пробирку с посевом транспортируют в лабораторию в биксе (термоконтейнере, металлическом пенале) между слоями пеленки. На дне бикса находится грелка (температура 37–38 °C) для предупреждения от охлаждения и высыхания.
   4. Направление транспортируется отдельно от исследуемого материала.
   5. Окончательный результат посева получают на четвертый день с момента взятия.
   Необходимо приготовить:
   1) герметично закрытые стеклянные пробирки с ватными тампонами на металлическом стержне в биксе или крафт-пакетах;
   2) пробирку или флакон с питательной средой;
   3) чашку Петри с питательной средой;
   4) шпатель в крафт-пакете;
   5) бикс для транспортировки;
   6) пеленку;
   7) грелку;
   8) термометр;
   9) штатив;
   10) стеклограф;
   11) перчатки;
   12) бланк-направление (по форме № 204/у).
   Последовательность действий:
   1) вымыть руки;
   2) надеть перчатки;
   3) стеклографом поставить номер на чашке Петри (пробирке), соответствующий номеру на пробирке;
   4) поставить пробирку в штатив;
   5) усадить ребенка к источнику света;
   6) вторая медсестра усаживает ребенка на свои колени, левой рукой фиксирует руки ребенка, а правой удерживает его лоб.
   Направление (образец заполнения)
   1. Куда направляется – бактериологическая лаборатория.
   2. Кто направляет – поликлиника, больница, ее адрес, Ф. И. О. врача.
   3. Ф. И. О. больного, его возраст (в поликлинике – номер участка, в больнице – номер отделения и палаты).
   4. Диагноз или другое обоснование для обследования – обследование, мазок на менингококковую инфекцию.
   5. Номер пробирки.
   6. Дата и час забора материала.
   7. Подпись медсестры.
//-- Взятие материала на палочку Борде-Жангу --//
   Показания:
   1) для подтверждения диагноза у лиц с подозрением на коклюш;
   2) обследование контактных лиц (при наличии кашля);
   3) обследование бактерионосителей после их санации.
   Примечания
   1. Чаще всего возбудитель высевается в первые 2 недели заболевания.
   2. Забор материала производят натощак или через 2–3 ч после еды.
   3. Для предупреждения охлаждения взятого материала во время транспортировки чашки Петри и пробирки находятся в биксе между слоями пеленки. На дно бикса кладется грелка с температурой 37–38 °C.
   4. Результат посева получают через 72 ч.
   Необходимо приготовить:
   1) герметично закрытые стерильные пробирки с ватными тампонами на металлическом стержне в биксе или крафт-пакетах;
   2) чашку Петри с питательной средой;
   3) шпатель в крафт-пакете;
   4) бикс для транспортировки пробирок;
   5) штатив;
   6) пеленку;
   7) грелку;
   8) термометр;
   9) стеклограф;
   10) перчатки;
   11) бланк направления.
   Последовательность действий:
   1) вымыть руки;
   2) надеть перчатки;
   3) поставить номер на чашке Петри или пробирке (стеклографом), соответствующий номеру в направлении;
   4) поставить пробирку в штатив;
   5) правильно усадить ребенка к источнику света.
//-- Взятие материала на бациллу Леффлера --//
   Показания:
   1) выделение возбудителя при подозрении на дифтерию для подтверждения диагноза;
   2) обследование бактерионосителей после их санации;
   3) обследование больных с ларинготрахеитом, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллярным абсцессом;
   4) обследование больных с ангинами при наличии налетов;
   5) обследование детей, поступающих в детские дома, школы-интернаты, специализированные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы и туберкулезом;
   6) обследование детей, нуждающихся в оперативном лечении по поводу лор-патологии.
   Примечания
   1. Взятие материала производят натощак или через 2 ч после еды.
   2. Взятый материал сразу же сеют на чашку Петри с питательной средой.
   3. Рекомендуется брать материал на границе между здоровой тканью и пленками.
   4. Мазок из зева берут до приема антибиотиков и других лекарственных средств.
   5. При транспортировке на дальние расстояния применяют среды обогащения или тампоны, смоченные 5 %-ным раствором глицерина в изотоническом растворе натрия хлорида.
   6. Доставка в лабораторию должна производиться не позже 3 ч после взятия материала.
   Необходимо приготовить:
   1) две герметично закрытые стерильные пробирки с ватными тампонами на деревянном стержне в биксе или крафт-пакетах;
   2) шпатель в крафт-пакете;
   3) бикс для транспортировки пробирок;
   4) штатив;
   5) пеленку;
   6) термометр;
   7) стеклограф;
   8) перчатки;
   9) бланк-направление.
//-- Бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору: --//
   1) обследование детей при подозрении на острую кишечную инфекцию (ОКИ);
   2) обследование контактных;
   3) обследование бактерионосителей после санации;
   4) обследование детей до 2 лет, госпитализируемых в стационар;
   5) обследование детей, вновь поступающих в детские дома, школы-интернаты, специализированные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы и туберкулезом.
   Примечания
   1. Кал для бактериологического исследования собирают у детей младшего возраста с пеленки, у всех остальных – из горшка.
   2. Рекомендуется собирать кал в первые часы заболевания и до начала лечения.
   3. При дисфункции кишечника материал берут из свежевыделенных испражнений (лучше слизисто-гнойные комочки, которые содержат наибольшее количество возбудителей).
   4. Рекомендуется брать 3–5 г испражнений из последней порции (в ней находится больше возбудителей).
   5. Хранить взятый материал не более 2 ч в холодильнике.
   6. Результат посева получают на 4–5-е сутки.
   Необходимо приготовить:
   1) герметично закрытые стерильные пробирки с ватными тампонами на металлическом (деревянном) стержне в биксе или крафт-пакете;
   2) пробирку или флакон с консервантом (30 %-ный раствор глицерина и 70 %-ный физиологический раствор);
   3) стерильный флакон с крышкой;
   4) чашку Петри с питательной средой;
   5) шпатель в крафт-пакете;
   6) бикс для транспортировки;
   7) штатив;
   8) пеленку;
   9) стеклограф;
   10) перчатки;
   11) бланк-направление.
//-- Взятие кала на яйца гельминтов --//
   Показания:
   1) обследование детей, находящихся на стационарном лечении;
   2) при поступлении в детское дошкольное учреждение;
   3) при посещении плавательного бассейна;
   4) при подозрении на гельминтозы;
   5) контрольное обследование после проведенного лечения;
   6) обследование детей дошкольных учреждений;
   7) обследование детей первых четырех классов школ.
   Примечания
   1. При обследовании материал берут из горшка или пеленок.
   2. Горшок должен быть чистым, предварительно обработанным кипятком.
   3. Кал берут из разных мест шпателем и помещают его во флакон с широким горлом.
   4. В лабораторию взятый материал доставляют в течение 30 мин с момента взятия.
   5. Перед взятием соскоба на энтеробиоз ребенка не следует подмывать.
//-- Взятие материала на аскаридоз и трихоцефалез --//
   Необходимо приготовить:
   1) чистый горшок или пеленку;
   2) стеклянный флакон с широким горлом;
   3) шпатель;
   4) стеклограф;
   5) перчатки;
   6) бланк-направление.
   Последовательность действий:
   1) вымыть руки;
   2) надеть перчатки;
   3) пронумеровать стеклографом флакон согласно номеру направления;
   4) осмотреть кал;
   5) взять кал из трех разных мест;
   6) поместить кал в стеклянный флакон и закрыть пробкой;
   7) вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках;
   8) снять перчатки;
   9) вымыть руки;
   10) оформить направление;
   11) доставить взятый материал в лабораторию.
//-- Взятие материала на энтеробиоз --//
   Необходимо приготовить:
   1) прозрачную липкую ленту или деревянные лопаточки-спички с косо срезанными концами, предварительно замоченные в глицерине на 1 ч;
   2) шпатель, деревянную палочку;
   3) флакон с глицерином и пипеткой;
   4) предметные стекла;
   5) стеклограф;
   6) перчатки;
   7) бланк-направление.

ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У РЕБЕНКА (КЛИНИКА, УХОД ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ)

   Инфекционная больница предназначена для изоляции и лечения инфекционных больных. Специальный противоэпидемический режим позволяет оградить больных и медицинский персонал от заноса и распространения внутрибольничной инфекции.
   Медицинская сестра приемного отделения заполняет всю необходимую документацию на вновь поступающего больного, помогает врачу осмотреть ребенка, проводит забор материала для лабораторного исследования и санитарную обработку больного, собирает личные вещи ребенка, подлежащие дезинфекции. Записывает в журнале приема больных данные о дезинфекции санитарного транспорта, выдает эвакуатору талон или ставит штамп на путевке водителю о проведенном обеззараживании. Извещает постовую сестру о поступающем больном. Обеспечивает доставку ребенка в отделение. Контролирует проведение после приема больного заключительной дезинфекции в помещении.
   С острыми кишечными заболеваниями больные поступают в профильное отделение полубоксового плана; с воздушно-капельными инфекциями – в диагностические боксы. Все лечебные манипуляции выполняются в боксах или полубоксах.
//-- Грипп --//
   Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, высокой лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей.
   Инкубационный период – от нескольких часов до 1–1,5 суток. Заболевание начинается остро – с высокой температуры (38–40 °C), озноба, слабости, мышечных и суставных болей, головной боли, головокружения. Дети раздражительны, капризны. Появляются першение в горле, затрудненное носовое дыхание, сухой болезненный кашель.
   При осмотре лица определяется умеренный цианоз губ, гиперемия мягкого и твердого неба. В дальнейшем температура снижается, отмечается обильное потоотделение. По клиническому течению выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные формы гриппа.
   Клинические симптомы у детей первого года жизни выражены неярко. Отмечаются бледность кожи и падение массы тела, дети отказываются от груди.
   Течение гриппа более тяжелое из-за частого присоединения бактериальных инфекций и развивающихся гнойных осложнений.
   У детей в возрасте от 1 года до 3 лет заболевание протекает крайне тяжело. Развивается нейротоксикоз. Часто возникает ларинготрахеит, осложняющийся синдромом крупа, вторичные осложнения. Смертность высокая.
//-- Аденовирусная инфекция --//
   Аденовирусная инфекция – заболевание, характеризующееся поражением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника, умеренно выраженными симптомами интоксикации.
   Инкубационный период – 4–7 дней. Начало заболевания острое. Повышается температура тела, появляются кашель, обильные серозные выделения из носа, боль в горле при глотании, рвота, приступообразные боли в животе. Развивается конъюнктивит.
   Постепенное развитие заболевания характерно для детей первого года жизни. Ребенок становится беспокойным, вялым, появляются срыгивание, частый и жидкий стул. Увеличиваются печень и селезенка. Прекращается нарастание массы тела.
   При уходе за больными детьми уделяется большое внимание личной гигиене больного. Необходимо проводить регулярный туалет кожи и слизистых оболочек рта и носа. По мере необходимости медсестра меняет постельное и нательное белье больного. При смене нательного белья влажную кожу ребенка следует вытереть насухо. Для профилактики пневмонии рекомендуется чаще переворачивать больного в постели, попросить его делать глубокие вдохи.
//-- Менингококковая инфекция --//
   Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических проявлений. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный. После перенесенного заболевания развивается прочный иммунитет.
   Инкубационный период – от 2 до 10 дней. Клинические проявления зависят от формы менингококковой инфекции. Выделяют локализованные, генерализованные и редкие формы.
   Менингококковый назофарингит. Чаще развивается у детей старше 2 лет. Симптомы: головная боль, першение в горле, болезненность при глотании, кашель, слизисто-гнойное отделяемое из носа. Слизистая глотки гиперемирована, отечна, с большим количеством гиперплазированных фолликулов. Температура тела субфебрильная.
   Менингококцемия. Начало острое. Температура тела – 38–39 °C, головная боль, ребенок очень беспокойный. Через 6–24 ч на коже появляется сыпь. Ее элементы асимметричны, пятнисто-папулезного характера, с локализацией на ягодицах и голеностопных суставах. В дальнейшем они превращаются в геморрагические до 10–15 см в диаметре. Часто наблюдаются носовые и желудочные кровотечения, кровоизлияния в склеры и другие слизистые. Появляются одышка, тахикардия, снижение артериального давления.
   Молниеносная форма сопровождается развитием инфекционно-токсического шока. Заболевание начинается бурно, с повышения температуры, появления сыпи, развиваются признаки острой почечной недостаточности. Артериальное давление резко падает, пульс частый, нитевидный. Рвота цвета кофейной гущи. Нарастает одышка, отмечаются потеря сознания и судороги. Резко выражен менингеальный синдром.
   Менингит. Начинается остро, на фоне легких катаральных явлений. Появляются потрясающий озноб, высокая температура, сильная головная боль, беспокойство, многократная рвота, не приносящая облегчения. Повышенная чувствительность на световые и звуковые раздражители. К концу первых суток появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. У детей первого года жизни менингеальные симптомы часто отсутствуют. Для детей грудного возраста характерны выбухание родничка и симптом Лесажа. При тяжелом течении наблюдаются психомоторное возбуждение, судороги, спутанность сознания, расстройство дыхания, выраженные симптомы интоксикации.
   Уход
   Больные дети нуждаются в постоянном внимании медсестры и тщательном уходе. Необходимо согреть больного, часто менять его положение в постели, проводить туалет ротоглотки и кожных покровов, ставить очистительные клизмы. Так как при менингококцемии нарушается питание кожи, то очень быстро образуются пролежни, в связи с этим необходимо ежедневно обтирать тело теплой водой с добавлением спирта. Слабым дезинфицирующим раствором смочить ватный тампон и протереть язык, десны и зубы.
   При уходе за тяжелобольными детьми необходимо своевременно отсасывать слизь из дыхательных путей, проводить катетеризацию мочевого пузыря. Обо всех изменениях в состоянии больного немедленно докладывают врачу.
   Мероприятия в очаге
   Детей, контактировавших с больным ребенком, разъединяют сроком на 10 дней, за очагом устанавливают медицинское наблюдение. 2 раза в сутки проводят термометрию, ежедневно осматривают слизистую оболочку носоглотки и кожные покровы ребенка. Взрослые и дети, контактировавшие с больным ребенком, подлежат бактериологическому исследованию на менингококк. Выявленные носители подвергаются лечению и изоляции до получения отрицательных бактериологических исследований на менингококк.
   С целью профилактики всем контактным с больным генерализованной формой менингококковой инфекции вводят однократно внутримышечно человеческий иммуноглобулин: детям первого года жизни – 1,5 мл, в возрасте от 2 до 7 лет – 3 мл.
   В дошкольных детских учреждениях во время карантина запрещено:
   1) принимать новых детей;
   2) переводить контактных детей в другие группы.
   Ежедневно в очаге проводятся гигиенические мероприятия: влажная уборка, частое проветривание, облучение ультрафиолетовыми бактерицидными лампами.
//-- Дифтерия --//
   Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся фиброзным воспалением в месте внедрения возбудителя и выраженными симптомами интоксикации. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие клинические формы дифтерии: дифтерию ротоглотки, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, у новорожденных – пупочной ранки.
   Дифтерия ротоглотки. Клиническая картина у непривитых и привитых детей разная. У невакцинированных детей с дифтерией ротоглотки различают локализованную (легкую), распространенную (средней тяжести) и токсическую (тяжелую) формы.
   При легкой форме налеты не выходят за пределы миндалин. В первые дни заболевания отмечается высокая температура, симптомы интоксикации слабо выражены, появляется головная боль, отмечается снижение аппетита, кожа бледная, боль в горле при глотании, увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы.
   Для токсической дифтерии характерны тяжелая интоксикация, отек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. Температура 39–41 °C, общая слабость, сильная головная боль, озноб, кожа бледная, анорексия, повторная рвота, снижение артериального давления, адинамия, бред.
   Дифтерия гортани. Общая интоксикация выражена умеренно. В зависимости от распространенности процесса круп подразделяют на локализованный (дифтерия гортани) и распространенный (дифтерия гортани, трахеи и бронхов). Для дифтерийного крупа характерно постепенное начало. Появляются кашель (от влажного до грубого «лающего»), небольшая осиплость голоса, температура 37,5–38 °C. Эта стадия продолжается 1–3 дня.
   При стенотической стадии развиваются афония, беззвучный кашель, нарастающее стенотическое дыхание. Усиливается интоксикация. При переходе в стадию асфиксии появляются обильное потоотделение, цианоз, тахикардия, выпадение пульса на высоте вдоха. Может наступить остановка сердца.
   Дифтерия носа. Появляются затрудненное носовое дыхание, необильные серозно-гнойные или сукровичные выделения. Слизистая оболочка носа гиперемирована и отечна. На носовой перегородке образуются язвы. Температура тела нормальная.
   У вакцинированных детей заболевание возникает на фоне сниженного антитоксического иммунитета.
   Уход
   1. Тщательное наблюдение за состоянием ребенка.
   2. Соблюдение постельного режима (от 7 до 45 дней).
   3. Запрещается самостоятельно садиться и переворачиваться в постели.
   4. Кормление детей в положении лежа.
   5. При невозможности самостоятельного глотания – кормление детей через зонд.
   6. Пища должна быть полужидкой или жидкой.
   7. Обеспечение спокойной обстановки.
   8. Проведение гигиенических мероприятий по уходу за носоглоткой и полостью рта.
   9. Частые санитарно-гигиенические мероприятия в боксе.
   Мероприятия в очаге
   До госпитализации больного в стационар проводится текущая дезинфекция, после изоляции – заключительная. Детей, находившихся в контакте с заболевшим ребенком, разобщают на 7 дней.
   За очагом устанавливают медицинское наблюдение (ежедневный двукратный осмотр с термометрией, однократное бактериологическое исследование).
   В очаге проводят иммунизацию детей, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Ранее вакцинированным проводят контроль состояния иммунитета. Дети с низким содержанием дифтерийного анатоксина в крови подлежат иммунизации.
//-- Коклюш --//
   Коклюш – острое инфекционное заболевание, основным симптомом которого является спазматический кашель. Инкубационный период продолжается от 3 до 15 дней. По клиническому течению выделяют три периода.
   1. Катаральный, продолжительностью 1–2 недели. Характеризуется незначительным подъемом температуры, сухим кашлем, небольшими слизисто-серозными выделениями из носа.
   2. Спазматический период (2–4 недели). Появляются приступы спазматического кашля, чувство жжения позади грудины. Во время приступа кашля лицо ребенка краснеет, шейные вены набухают, глаза слезятся, голова вытягивается вперед, язык до предела высовывается изо рта.
   3. Период разрешения. Приступы кашля становятся реже, кашель теряет свой типичный характер, постепенно наступает выздоровление.
   Уход
   1. Помещение, где находится больной, необходимо часто проветривать.
   2. Регулярно проводить влажную уборку.
   3. Показаны продолжительные прогулки на свежем воздухе.
   4. Во время приступа кашля ребенка необходимо усадить или взять на руки.
   5. Кормление осуществляют маленькими порциями.
   Мероприятия в очаге
   1. Контактные дети, ранее не привитые, разобщаются на 14 дней.
   2. Если больной ребенок лечится дома, то контактные дети разобщаются на срок до 25 дней.
   3. Неиммунизированным детям первого года жизни показано введение противококлюшного иммуноглобулина в дозе 6 мл (по 3 мл через день).
   4. Дети, болевшие коклюшем, разобщению не подлежат. Они находятся в течение 25 дней под медицинским контролем.
   5. В очаге проводятся влажная уборка и проветривание помещения.
//-- Скарлатина --//
   Скарлатина – острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже.
   Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры, общей слабости, недомогания, боли в горле, часто рвоты. В течение 1–2 дней появляется сыпь, быстро распространяющаяся налицо, шею, туловище и конечности. Сыпь имеет вид мелких точечных элементов, близко расположенных друг к другу. Кожа гиперемированная, сухая.
   Главный симптом скарлатины – ангина (катаральная, фолликулярная, лакунарная). Миндалины, дужки, края мягкого неба ярко гиперемированы («пылающий зев»). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Первые дни язык обложен белым налетом, со 2–3-го дня начинает очищаться, становится ярко-красным («малиновый язык»).
   Острый период длится 4–5 дней, затем состояние больных улучшается.
   Уход
   1. Регулярное проветривание помещений, влажная уборка.
   2. Уход за слизистой оболочкой рта.
   3. Контроль за характером и объемом мочи.
   Мероприятия в очаге
   1. Контактные дети, посещающие дошкольные учреждения, подлежат разобщению на 7 дней.
   2. За ними устанавливается медицинское наблюдение.
   3. Ежедневно проводятся термометрия, осмотр кожи и слизистых оболочек.
   4. Если ребенок лечится дома, контактные дети и взрослые, работающие в молочной промышленности, хирургическом стационаре и родильном доме, подлежат медицинскому наблюдению в течение 17 дней.
   5. В очаге проводятся влажная уборка и проветривание.
//-- Корь --//
   Корь – высококонтагиозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей и слизистой оболочки глаз, появлением на коже пятнисто-папулезной сыпи.
   Инкубационный период продолжается от 7 до 17 дней. В клинической картине выделяют три периода: катаральный, период высыпания (продромальный) и период пигментации (реконвалесценции).
   1. Катаральный период продолжается 3–4 дня. Заболевание начинается с подъема температуры до 38–39 °C, обильных выделений из носа, сухого кашля, признаков конъюнктивита: гиперемия слизистой оболочки глаз, слезотечение, светобоязнь. На 2–3-й день заболевания на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов появляются пятна Вельского – Филатова – Коплика – мелкие пятнышки белого цвета, окруженные узкой каймой гиперемии.
   2. Период высыпания начинается с подъема температуры и появления пятнисто-папулезной сыпи с величиной отдельных элементов от 2–3 до 4–5 мм в диаметре. Свободные от сыпи участки кожи имеют обычный фон. Характерна этапность высыпания, распространяющегося сверху вниз. В период высыпания симптомы интоксикации нарастают.
   3. Период пигментации начинается с 3–4-го дня от начала высыпания. Нормализуется температура тела, уменьшаются катаральные явления, постепенно угасает сыпь. Сыпь исчезает в той же последовательности, в какой появилась. Пигментация остается на 1–2 недели.
   Уход
   Рекомендуется обеспечить постоянный приток свежего воздуха. Желательно, чтобы прямой свет не попадал в глаза ребенку. Тщательный гигиенический уход за кожей и слизистыми оболочками.
   Промывание глаз кипяченой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната несколько раз в день. Сухие губы смазывают борным вазелином. Полоскать рот кипяченой водой, отваром коры дуба, ромашки. Ребенка необходимо чаще поить.
   Мероприятия в очаге
   Контактные дети разобщаются на 17 дней. Тщательный медицинский контроль с ежедневной термометрией, осмотром кожи и слизистых оболочек. Всем контактным, не болевшим корью и не вакцинированным от нее, срочно вводят живую коревую вакцину.
   В очаге проводят влажную уборку с использованием мыльно-содового раствора и частые проветривания.
//-- Краснуха --//
   Краснуха – острое инфекционное заболевание, характеризующееся кореподобной сыпью, незначительными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей и увеличением затылочных лимфатических узлов.
   Инкубационный период продолжается от 15 до 24 дней. В конце инкубационного периода увеличиваются затылочные лимфатические узлы.
   Катаральный период короткий. Температура субфебрильная, небольшой насморк и кашель. Через 1–2 дня на лице и шее появляется сыпь, быстро распространяющаяся по всему телу. Сыпь пятнистого характера, значительно меньше коревой, элементы не сливаются между собой, сохраняются в течение 2–3 дней, затем быстро исчезают, не оставляя пигментации и шелушения. Больных краснухой изолируют на 5 дней с момента высыпания. Дети, бывшие в контакте с больным, обычно не разобщаются.
//-- Ветряная оспа --//
   Ветряная оспа – высококонтагиозное инфекционное заболевание, характеризующееся появлением на коже и слизистых оболочках пузырьковой сыпи. Инкубационный период продолжается от 11 до 21 дня.
   Заболевание начинается остро, с повышения температуры и появления сыпи на волосистой части головы, лице, туловище и конечностях. Сыпь представляет собой бледно-розовые пятна, превращающиеся через несколько часов в папулы, а затем в везикулы, окруженные зоной гиперемии и наполненные прозрачным содержимым. На подошвах и ладонях сыпь отсутствует, к концу первых суток пузырьки подсыхают, а на их месте образуются буроватые корочки. Отпадая, они не оставляют следов. Для элементов сыпи характерен полиморфизм. Каждое новое высыпание сопровождается подъемом температуры.
   Уход
   Состоит в гигиеническом содержании больных. Рекомендуется часто менять нательное и постельное белье, контролировать чистоту рук пациента. Важное значение имеет уход за слизистыми оболочками рта и глаз.
   Мероприятия в очаге
   Дети до 7 лет, бывшие в контакте с больным, разобщаются на 21 день. За очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией и осмотром. Уборка помещений проводится с использованием мыльно-содового раствора и тщательным проветриванием.
//-- Эпидемический паротит --//
   Эпидемический паротит (свинка) – инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением железистых органов (яичек, слюнных и поджелудочной желез), а также центральной нервной системы.
   Инкубационный период продолжается от 11 до 23 дней. Заболевание начинается остро – с быстрого подъема температуры, общего недомогания, болезненности в околоушной области и при жевании. К концу первых суток появляется припухлость перед ушной раковиной и за углом нижней челюсти, болезненная при пальпации. Выводное отверстие протока на слизистой оболочке щек отечное и гиперемированное. На больной стороне прекращается выделение слюны. Через 1–2 дня в воспалительный процесс вовлекается вторая железа. Заболевание сопровождается поражением центральной нервной системы: головной болью, нарушением сна, слабо выраженными менингеальными симптомами; часто развивается воспаление мягких мозговых оболочек. Лихорадка продолжается 3–4 дня. Припухлость желез исчезает к 8–10-му дню заболевания.
   Уход
   Важное значение имеют уход за полостью рта, соблюдение постельного режима и диеты.
   Мероприятия в очаге
   Дети до 10 лет, находившиеся в контакте с больным, разобщаются на 21 день. Дети старше 10 лет не разобщаются. За очагом устанавливается медицинское наблюдение. Рекомендуются влажная уборка с использованием мыльно-содового раствора и частое проветривание.

Раздел 18
Профилактические прививки

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

   Важным элементом в формировании здоровья ребенка является безопасная вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний. Основной целью активной иммунизации является создание искусственного (приобретенного) иммунитета против различных инфекционных заболеваний. В ответ на введение вакцины (анатоксина) вырабатывается специфический иммунитет против определенного возбудителя. Для проведения активной иммунизации используются различные виды биологических препаратов, одними из которых являются вакцины и анатоксины.
   Активную иммунизацию применяют в основном для профилактики заболеваний, так как иммунитет начинает вырабатываться после определенного периода времени. Для лечения активную иммунизацию используют очень ограниченно. Для получения устойчивого и длительного иммунитета необходимо поддерживать определенный уровень антител в организме. С этой целью проводят повторную вакцинацию в определенные сроки и через определенные интервалы времени. Соблюдение интервалов между введениями прививочного антигена необходимо, так как не сразу возникает «отрицательная фаза иммунитета», т. е. организм не сразу после иммунизации реагирует на новое антигенное раздражение развитием иммунитета. Укорочение интервалов между введением прививочного антигена может привести к осложнениям и вызвать повышенные реакции и осложнения.
   Попадая в организм, любая вакцина вызывает тесно связанные между собой реакции, обусловленные сохранением постоянства внутренней среды. Если речь идет о здоровом ребенке, то эти изменения будут временными и часто клинически никак не проявляются. Реже развиваются кратковременные реакции, не вызывающие серьезных расстройств. Для каждого вида прививок они, как правило, строго характерны. Поствакцинальное осложнение – это патологические явления, возникающие после вакцинации и не свойственные обычному вакцинальному процессу.
   Основной объем прививочной работы регламентирован календарем профилактических прививок (утв. приказом от 31 января 2011 г. № 51н) (табл. 11).

   Таблица 11
//-- Национальный календарь профилактических прививок --//

Продолжение табл. 11

Окончание табл. 11

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

   Примечания
   1. Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.
   2. При нарушении сроков иммунизации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.
   3. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.
   4. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится.
   5. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.
   6. Иммунизация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).
   7. При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.
   8. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
   9. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1–11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.

ОРГАНИЗАЦИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ

//-- Противопоказания к вакцинации (медицинские) --//
   1. Острые заболевания, протекающие с лихорадкой или значительными соматическими расстройствами. Иммунизацию проводят сразу же после выздоровления.
   2. Измененный иммунитет:
   1) у больных с иммунодефицитными заболеваниями;
   2) у больных с онкологическими заболеваниями;
   3) у пациентов, получивших большие дозы облучения;
   4) у пациентов, получающих большие дозы кортикостероидов, антиметаболитов, алкилирующих веществ.
   3. Осложнения после ранее проведенных прививок. Абсолютное противопоказание – анафилактический шок, развившийся в течение суток после иммунизации.
   4. Неврологические расстройства.
   5. Анафилаксия к яичному белку и содержащимся в вакцинах антибиотикам.
   6. Беременность.
   Ревакцинируют детей, не инфицированных туберкулезом и с отрицательной реакцией Манту.
   Ревакцинируют детей, не инфицированных туберкулезом и с отрицательной реакцией Манту, не получивших прививку в 7 лет.
//-- Вакцинация детей, не привитых по календарю --//
   Общим правилом вакцинации является проведение всех необходимых прививок с положительными интервалами согласно календарю прививок. Пропуск одной прививки не влечет за собой повторения всей серии, вакцинация продолжается, как если бы необходимый интервал был сохранен. При этом используются те же вакцины, которые рекомендованы для данного возраста.
   Вакцинация в более позднем возрасте защищает вакцинированного, но подвергает ребенка риску заражения в наиболее опасном для него возрасте. Более поздняя прививка снижает показатели охвата и способствует поддержанию циркуляции возбудителя.
   При нарушении календаря прививок допускается одновременное проведение всех необходимых прививок разными шприцами в разные участки тела. Для проведения последующих прививок минимальный интервал должен составлять 4 недели.
   С целью исключения контаминации не допускается совмещение в один день БЦЖ с другими парентеральными манипуляциями.
   Приказ от 31 января 2011 г. № 51-н определяет перечень прививок по эпидпоказаниям, в нем изложены основные положения об организации и проведении профилактических прививок.
//-- Иммунопрофилактика туберкулеза --//
   Применяется живая вакцина БЦЖ, при щадящей иммунизации – БЦЖ-М (с двукратно уменьшенной антигенной нагрузкой).
   Противопоказания к применению:
   1) недоношенность с массой тела при рождении менее 2000 г;
   2) внутриутробная инфекция;
   3) гнойно-септические заболевания новорожденных;
   4) гемолитическая болезнь новорожденных;
   5) конъюгационная желтуха;
   6) перинатальные повреждения центральной нервной системы, требующие стационарного лечения;
   7) острые заболевания, врожденные пороки развития с выраженной декомпенсацией и другие заболевания.
   Постоянные противопоказания:
   1) инфицирование туберкулезом или туберкулез в анамнезе;
   2) осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ;
   3) иммунодефицитные состояния врожденного характера;
   4) онкологические заболевания;
   5) врожденные ферментопатии;
   6) прогрессирующие неврологические заболевания. Временные противопоказания к ревакцинации БЦЖ: острые и хронические заболевания в стадии обострения; приобретенные иммунодефицитные состояния.
   Дети, не привитые в родильном доме, вакцинируются в поликлинике после выздоровления.
   Недоношенные дети – при достижении массы более 2000 г вакциной БЦЖ-М. Детей старше 2-месячного возраста, не привитых в родильном доме, вакцинируют после предварительной постановки туберкулиновой пробы. Другие прививки проводят через 2 месяца после прививок БЦЖ.
   Прививка против туберкулеза вакцинами БЦЖ, БЦЖ-М. Необходимо приготовить:
   1) вакцину БЦЖ или БЦЖ-М;
   2) растворитель вакцины;
   3) шприц (2 мл) однократного применения;
   4) пилку;
   5) пинцет в дезинфицирующем растворе;
   6) стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки) в крафт-пакете;
   7) холодовой элемент с ячейками;
   8) светозащитный конус для вакцины БЦЖ;
   9) 70 %-ный этиловый спирт;
   10) лоток для размещения прививочного материала;
   11) лоток для использованного материала (без остатков крови и живой вакцины);
   12) перчатки;
   13) емкости с 0,2 %-ным раствором жавеля для промывания и обеззараживания использованных шприцев и игл;
   14) пинцет для снятия использованных игл и извлечения шприцев и игл после дезинфекции;
   15) емкости с 0,2 %-ным раствором жавеля для обеззараживания использованных ампул.
   Последовательность действий:
   1) вымыть руки;
   2) надеть перчатки;
   3) проверить наличие письменного разрешения на прививку и соответствие ее допустимым срокам;
   4) извлечь из холодильника и обеззаразить дезинфицирующим раствором Холодовой элемент;
   5) поставить холодовой элемент на лоток и закрыть его 3-слойной марлевой салфеткой;
   6) достать из холодильника вакцину БЦЖ или БЦЖ-М и растворитель;
   7) проверить наличие этикетки, срок годности, целость ампулы, внешний вид вакцины и растворителя;
   8) поставить вакцину в ячейку холодового элемента;
   9) накрыть ампулы светозащитным конусом;
   10) вымыть руки;
   11) надеть маску;
   12) извлечь пинцетом из крафт-пакета 2 стерильных шарика, смочить их спиртом и отжать излишки спирта;
   13) обработать спиртом шейку ампулы с вакциной;
   14) надпилить ампулу пилочкой и повторно обработать;
   15) надпиленный конец ампулы накрыть марлевым колпачком и вскрыть ее;
   16) кончик ампулы с марлевым колпачком сбросить в емкость с дезраствором на 4 ч;
   17) вскрытую ампулу поставить в ячейку холодового элемента, накрыть марлевым колпачком и светозащитным конусом;
   18) ампулу с растворителем протереть спиртом, надпилить шейку, повторно обработать спиртом и вскрыть;
   19) вскрыть упаковку шприца на 2 мл;
   20) собрать шприц;
   21) набрать в шприц 2 мл растворителя;
   22) с сухой вакцины убрать светозащитный конус и марлевый колпачок;
   23) медленно ввести в ампулу растворитель, при этом тщательно смывая частицы вакцины со стенок ампулы;
   24) тщательно перемешать вакцину;
   25) накрыть ампулу стерильным марлевым колпачком и светозащитным конусом;
   26) иглу и шприц тщательно промыть в первой емкости с дезраствором – 0,2 %-ным жавелем;
   27) пинцетом снять иглу со шприца и погрузить его в разобранном виде во вторую емкость с 0,2 %-ным раствором жавель-солида;
   28) руки обработать спиртом;
   29) обработать двумя ватными шариками, смоченными спиртом, кожу наружной поверхности левого плеча ребенка на границе верхней и средний трети;
   30) взять ампулу и вращательно-поступательным движением поршня в шприце перемешать вакцину, так как микобактерии адсорбируются на стенке ампулы;
   31) набрать в туберкулиновый или инсулиновый шприц 0,2 мл вакцины;
   32) вытеснить из шприца воздух и избыток вакцины. Для этого надеть на иглу разовый колпачок и удалить вакцину на ватный шарик, плотно прижатый к канюле иглы;
   33) использованный колпачок и шарик положить в емкость с 0,2 %-ным раствором жавель-солида;
   34) ампулу с оставшейся вакциной закрыть марлевой салфеткой и светозащитным конусом;
   35) обработать руки спиртом;
   36) обработать спиртом место инъекции;
   37) обхватить левой рукой плечо ребенка и натянуть кожу места инъекции;
   38) срез иглы шприца направить вверх;
   39) ввести 0,1 мл вакцины в поверхностный слой кожи;
   40) при правильном введении на коже образуется папула беловатого цвета диаметром 8 мм, исчезающая через 15–20 мин;
   41) нельзя обрабатывать место инъекции спиртом или любым другим антисептиком, так как спирт инактивирует вакцину;
   42) промыть шприц и иглу в емкости с дезраствором, пинцетом снять иглу и погрузить шприц в разобранном виде во вторую емкость с 0,2 % раствором жавеля;
   43) ампулу с остатками вакцины, недостаточными для проведения прививки другому ребенку, положить в емкость с 0,2 %-ным раствором жавель-солида;
   44) вымыть и обработать антисептиком руки в перчатках;
   45) снять перчатки;
   46) вымыть руки.

   Примечания
   1. Предупредить родителей ребенка о появлении местной специфической реакции на прививку через 4–6 недель или через 1–2 недели после ревакцинации в виде красного пятна, папулы, везикулы (пустулы), язвочки (или без нее), рубчика до 10 мм.
   2. Зарегистрировать прививку:
   1) в родильном доме – в истории развития новорожденных (учетная форма № 97/у), обменной карте (учетная форма № 113/у), журнале профилактических прививок (учетная форма № 64/у);
   2) в поликлинике – в карте профилактических прививок (учетная форма № 63/у), в истории развития ребенка (учетная форма № 112/у), в журнале учета профилактических прививок (учетная форма № 64/у);
   3) в школе – в индивидуальной карте ребенка (учетная форма № 26/у), журнале (учетная форма № 64/у).
   3. Обязательно указать дату выполнения прививки, дозу (0,05 мг БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М), номер серии препарата, институт-изготовитель, в дальнейшем – реакцию на прививку, которую проверяет медсестра через 1, 3, 6 и 12 месяцев, отмечая при этом диаметр папулы, язвочки, рубчика, наличие регионального лимфаденита.
//-- Осложнения, возникающие после вакцинации --//
   1. Усиление местной реакции, проявляющееся увеличением диаметра инфильтрата свыше 10 мм. Чаще встречается у детей с аллергической реактивностью.
   2. Регионарный лимфаденит. Характеризуется увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Проявляется через 4–8 недель после прививки. Характеризуется длительным течением.
   3. Холодный абсцесс возникает при подкожном введении вакцины или присоединении вторичной инфекции. Чаще развивается через 1–8 месяцев после вакцинации, при этом образуется плотный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями и безболезненный при пальпации.
   Течение заболевания медленное и вялое. При заживлении образуется звездчатый рубец.
   4. Келоидные рубцы – соединительнотканные опухолевидные образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, беловато-телесного или ярко-розового цвета, плотные на ощупь, диаметром 1 см и более. Келоидные рубцы самостоятельно не рассасываются. Чаще наблюдаются у девочек в препубертатном и пубертатном возрасте.
   Редкие осложнения:
   1) поражения глаз;
   2) поражения костей;
   3) возникновение волчанки на месте вакцинации;
   4) генерализованная инфекция.
//-- Иммунопрофилактика полиомиелита --//
   Для профилактики полиомиелита применяются живая и инактивированная вакцины. Прием вакцины осуществляется за 1 ч до еды. Прививочная доза – 2 капли.
   Примечания
   1. Прием пищи и питья в течение 1 ч после прививки запрещаются.
   2. Предупредить родителей о том, чтобы:
   1) ребенок спал в отдельной кроватке;
   2) имел индивидуальное постельное белье и полотенце;
   3) имел индивидуальный горшок;
   4) не выплевывал вакцину.
   Это связано с тем, что вакцинированный ребенок в течение 2 месяцев выделяют вакцинный вирус через кишечник, поэтому представляет опасность для непривитых детей.
   После вакцинации, как правило, не появляется выраженных клинических реакций, так как вакцина обладает наименьшей реактогенностью среди всех вакцинных препаратов.
   Осложнения наблюдаются крайне редко, появляются у детей с отягощенным неврологическим анамнезом или родовой травмой и проявляются в виде:
   1) судорожных реакций;
   2) вялого пареза конечностей;
   3) аллергических осложнений;
   4) незначительного повышения температуры.
   Выполнение прививки против полиомиелита (ОПВ)
   Необходимо приготовить:
   1) вакцину ОПВ;
   2) пинцет в дезинфицирующем растворе;
   3) стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки) в крафт-пакете;
   4) холодовый элемент с ячейками;
   5) 70 %-ный этиловый спирт;
   6) лоток для размещения ОПВ;
   7) лоток для использованного материала;
   8) перчатки;
   9) емкость для промывания использованной капельницы с 3 %-ным раствором хлорамина.
   Последовательность действий:
   1) вымыть руки;
   2) надеть перчатки;
   3) проверить письменное разрешение на прививку и соответствие ее допустимым срокам;
   4) извлечь из холодильника и обеззаразить дезинфицирующим раствором холодовый элемент;
   5) поставить холодовый элемент на лоток и закрыть его 3-слойной марлевой салфеткой;
   6) достать из холодильника вакцину ОПВ;
   7) проверить наличие этикетки, срок годности, целость флакона, внешний вид вакцины;
   8) поставить вакцину в холодовый элемент;
   9) вымыть руки;
   10) надеть маску;
   11) извлечь пинцетом из крафт-пакета 2 стерильных шарика, смочить их спиртом;
   12) обработать спиртом флакон с полиомиелитной вакциной;
   13) снять пинцетом алюминиевый колпачок и резиновую пробку флакона;
   14) извлечь из упаковки и зафиксировать на флаконе капельницу;
   15) попросить ребенка открыть рот;
   16) накапать на слизистую рта прививочную дозу вакцины (2 или 4 капли в зависимости от активности используемого препарата);
   17) заменить капельницу и поставить флакон с вакциной на холодовый элемент;
   18) использованную капельницу сбросить в емкость с 3 %-ным раствором хлорамина;
   19) вымыть и обработать антисептиком руки в перчатках;
   20) снять перчатки;
   21) вымыть руки.
   Примечания:
   1) предупредить родителей о времени приема пищи;
   2) предупредить родителей о необходимости сообщить в поликлинику о наличии реакций;
   3) зарегистрировать прививку и зафиксировать сведения о появившихся реакциях на нее в соответствующих документах.
//-- Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М) --//
   Иммунизация проводится препаратом, сочетающим в себе коклюшную вакцину, дифтерийный и столбнячный анатоксины, – адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС); если содержание антигенов уменьшено, ее называют АКДС-М.
   Для иммунизации против дифтерии и столбняка используют адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин – АДС-анатоксин; с уменьшенным содержанием антигенов – АДС-М. АД, АС – это адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины.
   После иммунизации местные реакции могут развиться в течение первых 2 суток. Характеризуются появлением гиперемии кожи, отеком мягких тканей (в диаметре до 5 см) или небольшим (не более 2 см) инфильтратом в месте введения вакцины. Возможны общие реакции в виде кратковременного повышения температуры, слабости, головной боли.
   Контроль прививочной реакции проводят через 1 ч и через 24 ч после вакцинации.
   Осложнения:
   1) инфильтрат свыше 2 см в диаметре;
   2) абсцесс;
   3) флегмона;
   4) лихорадка;
   5) интоксикация;
   6) упорный пронзительный крик;
   7) судороги;
   8) энцефалопатия;
   9) аллергическая сыпь;
   10) синдром крупа;
   11) астматический и геморрагический синдромы;
   12) анафилактический шок;
   13) обострение хронических болезней.
   Осложнения и реакции на иммунизацию появляются в течение первых трех суток.
   Выполнение прививок против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М)
   Необходимо приготовить:
   1) вакцину;
   2) шприц на 2 мл однократного применения;
   3) пилку;
   4) пинцет в дезинфицирующем растворе;
   5) стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки) в крафт-пакете;
   6) холодовый элемент с ячейками;
   7) 70 %-ный этиловый спирт;
   8) лоток для размещения прививочного препарата;
   9) лоток для использованного материала;
   10) перчатки;
   11) емкость с 3 %-ным раствором хлорамина;
   12) пинцет для снятия использованных игл и извлечения шприцев и игл после дезинфекци;
   13) емкость с 5 %-ным раствором хлорамина и 20 %-ный раствор хлорамина для обеззараживания использованных ампул.
   Последовательность действий:
   1) вымыть руки;
   2) надеть перчатки;
   3) проверить наличие письменного разрешения на прививку и соответствие ее допустимым срокам;
   4) извлечь из холодильника холодовый элемент и обеззаразить его дезинфицирующим раствором;
   5) поставить холодовый элемент на лоток и закрыть его 3-слойной марлевой салфеткой;
   6) достать из холодильника ампулу с вакциной;
   7) встряхнуть ампулу с вакциной до получения гомогенной смеси;
   8) смочить ватный шарик спиртом и обработать им ампулу;
   9) пилкой надпилить ампулу;
   10) смочить второй шарик спиртом и вновь протереть ампулу. Если прививочный препарат находится во флаконе, необходимо обработать металлический колпачок, удалить центральную его часть, обработать резиновую пробку шариком со спиртом и оставить его на флаконе;
   11) поставить ампулу или флакон в ячейку холодового элемента;
   12) вскрыть упаковку и собрать шприц;
   13) взять ампулу (флакон) в левую руку и набрать в шприц 0, 5 мл вакцины;
   14) сменить на шприце иглу; перед сменой иглы втянуть поршнем шприца вакцину из иглы;
   15) прижать к канюле иглы сухой ватный шарик и, не снимая колпачка, вытеснить воздух из шприца;
   16) сбросить ватный шарик в лоток для использованного материала;
   17) если в ампуле (флаконе) осталась вакцина, прикрыть ампулу (флакон) с иглой стерильным марлевым колпачком и поставить в ячейку холодового элемента;
   18) обработать руки спиртом;
   19) двумя шариками, смоченными спиртом, обработать кожу в области верхненаружного квадранта ягодицы или кожу подлопаточной области (при подкожном введении школьникам АДС-М, АД-М-анатоксинов);
   20) снять с иглы колпачок;
   21) ввести 0,5 мл вакцины АКДС, АКДС-М внутримышечно, АДС-М, АД-М – школьникам – подкожно;
   22) место инъекции обработать шариком, смоченным спиртом;
   23) использованный шприц и иглу промыть в первой емкости с 3 %-ным раствором хлорамина;
   24) снять пинцетом иглу со шприца;
   25) погрузить разобранный шприц во вторую емкость с 3 %-ным раствором хлорамина;
   26) если ампула (флакон) с вакциной пустая, сбросить ее в лоток для отработанного материала;
   27) вымыть и обработать антисептическим препаратом руки в перчатках;
   28) снять перчатки;
   29) вымыть руки;
   30) предупредить о возможных реакциях на прививку;
   31) зарегистрировать прививку, а позднее – сведения о реакции на нее в соответствующих документах;
   32) если прививка проводилась ребенку из группы риска, отследить возможные осложнения.
//-- Иммунопрофилактика кори --//
   После введения вакцины иммунитет против кори образуется через 20–30 дней после вакцинации и сохраняется в течение нескольких лет.
   После иммунизации у некоторых привитых с 6-го по 18-й день могут развиться кореподобные реакции: повышение температуры, легкие катаральные явления, атипичная и необильная кореподобная сыпь. Контроль прививочной реакции проводят через 1 ч, на 6-е и 18-е сутки.
   Осложнения развиваются очень редко и проявляются в виде лихорадки, интоксикации, катаральных явлений, сыпей и аллергических реакций.
   Выполнение прививки против кори вакциной ЖКВ
   Необходимо приготовить:
   1) вакцину ЖКВ;
   2) растворитель;
   3) шприц на 2 мл одноразовый;
   4) пилку;
   5) пинцет в дезинфицирующем растворе;
   6) стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки) в крафт-пакете;
   7) холодовый элемент с ячейками;
   8) светозащитный конус для вакцины ЖКВ;
   9) 70 %-ный этиловый спирт;
   10) лоток для размещения прививочного материала;
   11) лоток для использованного материала (без остатков крови и живой вакцины);
   12) перчатки;
   13) емкость с 3 %-ным раствором хлорамина для промывания и обеззараживания использованных шприцев и игл;
   14) пинцет для снятия использованных игл и извлечения шприцев и игл после дезинфекции;
   15) емкость с 5 %-ным раствором хлорамина и 20 %-ным раствором хлорной извести для обеззараживания использованных ампул.
   Последовательность действий:
   1) вымыть руки;
   2) надеть перчатки;
   3) проверить наличие письменного разрешения на прививку и соответствие ее допустимым срокам;
   4) извлечь из холодильника и обеззаразить дезинфицирующим раствором холодовый элемент;
   5) поставить холодовой элемент на лоток и закрыть его 3-слойной марлевой салфеткой;
   6) достать из холодильника вакцину ЖКВ и растворитель;
   7) проверить наличие этикетки, срок годности, целость ампулы, внешний вид вакцины и растворителя;
   8) поставить вакцину в ячейку холодового элемента;
   9) вымыть руки;
   10) надеть маску;
   11) вскрыть ампулу (флакон) с сухой вакциной и растворителем, соблюдая правила асептики;
   12) поставить ампулу с вакциной в ячейку холодового элемента; накрыть марлевым колпачком и светозащитным конусом;
   13) вскрыть упаковку и собрать шприц;
   14) набрать в шприц 0,5 мл растворителя;
   15) ввести растворитель в ампулу с вакциной и перемешать до полного ее растворения;
   16) набрать в шприц 0,5 мл и втянуть вакцину из иглы в шприц;
   17) поменять иглу на шприце;
   18) вытеснить воздух;
   19) использованный шарик сбросить в емкость с 3 %-ным раствором хлорамина;
   20) обработать руки спиртом;
   21) ампулу закрыть стерильным марлевым колпачком и светозащитным конусом и поставить в холодовый элемент;
   22) двумя шариками, смоченными в спирте, обработать кожу ребенка в подлопаточной области или на границе нижней и средней трети наружной поверхности плеча;
   23) снять с иглы колпачок и сбросить его в 3 %-ный раствор хлорамина;
   24) ввести ребенку 0,5 мл вакцины;
   25) обработать место инъекции спиртом;
   26) все последующие этапы аналогичны технике выполнения предыдущей манипуляции.
//-- Иммунопрофилактика эпидемического паротита --//
   Живую паротитную вакцину выпускают вместе с растворителем и вводят в дозе 0,5 мл подкожно.
   Чаще всего вакцинальный процесс протекает бессимптомно. Иногда на 4–12-й день могут повыситься температура, появиться насморк, покашливание, гиперемия зева. Эти симптомы проходят в течение 1–3 дней. Контроль прививочной реакции проводится через 1 ч, на 4-е и 12-е сутки.
   Осложнения развиваются крайне редко и протекают в виде болей в животе, лихорадки, рвоты и аллергических реакций. Крайне редко на 5–21-й день после прививки может развиться менингит.

Раздел 19
Питание детей

   Питание – это главный путь воздействия на организм ребенка, обеспечивающий правильное физическое и нервно-психическое развитие, процессы биологической и социальной адаптации.
   Ребенок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психофизиологическим развитием и формированием всех органов и систем.
   Современные основы рационального питания на первом году жизни обусловлены:
   1) физиологичностью питания (преимущественно пристеночный тип пищеварения из-за неразвитого полостного пищеварения);
   2) достаточностью (восполнение всех необходимых пищевых компонентов);
   3) адекватностью питания энергозатратам.

ВИДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ

   В зависимости от того, получает ли ребенок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания:
   1) естественное;
   2) смешанное;
   3) искусственное.
   1. Естественное вскармливание – это питание детей грудного возраста материнским молоком из груди матери. Ребенок первые 4–6 месяцев должен получать только грудное вскармливание.
   К естественному вскармливанию относят также вскармливание сцеженным материнским молоком (пастеризованным), но при этом:
   1) снижается иммунобиологическая ценность продукта;
   2) денатурируются некоторые белки;
   3) повышается бактериальная загрязненность;
   4) отсутствует тесный контакт матери и ребенка.
   Возможно вскармливание донорским сцеженным молоком, а также молоком из груди кормилицы; в последнем случае в 4 раза снижено содержание иммунных белков и отсутствуют сывороточные альбумины.
   1. Смешанное вскармливание. При этом виде питания в связи с недостатком грудного молока вводят докорм молочными смесями (от 1/3 до 3/4 общего объема молочного питания). Грудное молоко составляет при этом не менее 2/3, но более 1/4 от общего питания.
   2. Искусственное вскармливание. Искусственным называется вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока, если в рационе грудное молоко полностью отсутствует или составляет менее 1/4 от общего объема питания.
   Потребность детей первого года жизни в энергии, белках, жирах и углеводах дана в расчете г/кг массы тела.
//-- Естественное вскармливание --//
   Самой идеальной пищей является женское молоко. Раннее начало грудного вскармливания оказывает благоприятное действие на здоровье ребенка и матери. При раннем прикладывании ребенка к груди быстрее устанавливается сосательный рефлекс, создается нормальная биологическая среда в кишечнике, повышается уровень иммуноглобулинов и других факторов защиты против инфекции.
   Биохимический состав молока устанавливается не сразу. В первые 3 дня после родов выделяется молозиво, с 4–5-го дня – переходное молоко и только со 2–3-й недели – зрелое молоко.
   Молозиво – густая жидкость желтого цвета с повышенным содержанием белка, близкого к белкам сыворотки крови ребенка. Содержание солей и витаминов в нем в несколько раз выше, чем в зрелом грудном молоке. Энергетическая ценность достигает 150 кал в 100 мл.
   Из-за содержания в молозиве различных факторов защиты (высокая концентрация иммуноглобулинов класса А) оно имеет важное антисептическое значение для ребенка первых часов и дней жизни, когда происходит максимальное бактериально-вирусное его обсеменение. Молозиво – это единственный оптимальный продукт питания для новорожденного. Оно обладает иммунной активностью по отношению к различным микроорганизмам. Антитела молозива и молока в просвете кишечника обезвреживают чужеродные антигены, не всасываясь в кровь.
   Первыми порциями молозива начинается пассивная энтеральная иммунизация новорожденного, не имеющего еще собственно сформировавшейся системы защиты. Со 2–3-го дня концентрация иммуноглобулинов в грудном молоке снижается, но из-за увеличения объема секреции молока ежедневная доза их практически не изменяется.
   Биологические и химические свойства грудного молока оценивают в сравнении с коровьим.
   По своей структуре теплое молоко максимально соответствует составу тканей ребенка, являясь неантигенным.
   Белки грудного молока – лактоальбумин, лактоглобулины, иммуноглобулины, казеиноген. Грудное молоко содержит необходимый набор аминокислот.
   В грудном молоке преобладают ненасыщенные жирные кислоты (в том числе линолевая, которая не синтезируется в организме), необходимые для развития мозга, миелинизации, нервных волокон, мембранных структур и рецепторов в проводящей системе сердца, мышечной ткани, надпочечниках и т. д.
   Расщепление жира начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока. Это стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует развитию его эвакуаторной способности и более раннему выделению панкреатического сока. Жиры являются основным источником энергии у детей на естественном вскармливании.
   Углеводы в грудном молоке содержатся в достаточно большом количестве. Основной их компонент – бета-лактоза. В тонком кишечнике она усваивается медленно и доходит до толстого кишечника, где стимулирует рост грамположительной бактериальной флоры, участвует в синтезе витаминов группы В, влияет на состав липидов, уменьшает содержание лецитина. Олигоаминосахара женского молока стимулируют рост бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.
   Ферменты. В женском молоке содержится до 70 ферментов – диастаза, трипсин, липаза и др. Это компенсирует временную низкую ферментативную активность пищеварительного тракта и обеспечивает усвоение большого объема пищи.
   Важное значение для организма ребенка имеет минеральный состав пищи. Количество минеральных солей в грудном молоке меньше, чем в коровьем. На грудном вскармливании ребенок получает в 3 раза меньше хлорида кальция, чем на искусственном вскармливании (профилактика гипертонической болезни). Содержание кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем (2:1 и 1:1 соответственно), но кальций грудного молока усваивается лучше (минерализация костной ткани).
   В грудном молоке в необходимой концентрации содержатся железо, медь и цинк, но к 3–4-му месяцу лактации уровень их содержания снижается. Оно богаче витаминами A, D и С.
   В состав женского молока входят простагландины, влияющие на секрецию желудочного сока и слизи, сокращение гладких мышц, микроциркуляцию, транспорт воды, глюкозы и ионов.
   Неклеточные защитные факторы — иммуноглобулины, особенно иммуноглобулин А, лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза, интерферон, бифидум-фактор, антистафилококковый фактор – обеспечивают защиту ребенка от инфекции. Макрофаги молока обладают фагоцитарной активностью и способствуют формированию местного иммунитета в кишечнике детей.
   Модуляторы роста (биологически активные факторы) – это этаноламин, таурин, фосфорэтаноламин. Таурин – свободная аминокислота, необходимая для формирования и развития сетчатки глаза и головного мозга, участвует в передаче нервных импульсов, способствует сократительной функции миокарда, обладает антиоксидантными и антитоксическими свойствами. Его содержание особенно высоко в молозиве (5,4 мг в 100 мл), а в зрелом молоке составляет 3,7 мг в 100 мл. Из груди матери ребенок получает относительно стерильное молоко с температурой, благоприятной для пищеварения.
   Процесс кормления грудью является основой хорошего эмоционального состояния и правильного биологического развития ребенка, способствует более раннему становлению психомоторных функций. Те ощущения, которые испытывает ребенок при сосании груди матери, положительно влияют на взаимопонимание матери и ребенка.
   Существует несколько способов расчета необходимого питания. Одним из них является объемный способ: ребенок в возрасте от 2 до 6 недель должен получать суточное количество молока, равное 1/5 массы его тела, от 6 недель до 4 месяцев – 1/6 массы тела, от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела, от 6 до 9 месяцев – 1/8 массы тела.

ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ

   Лактация – выделение грудного молока из молочной железы – энерго– и материалоемкий процесс. Женщина должна увеличить пищевую ценность пищи на 700 ккал. Энергетическая ценность рациона должна составлять 3000 ккал, пища должна содержать 88 г белка, 88 г жира, углеводов 450–500 г. В период грудного вскармливания женщине необходимо полноценное питание, чтобы сохранить полноценный состав грудного молока, обеспечить пищевые потребности ребенка, сохранить свое здоровье. Полноценное питание может быть при ежедневном употреблении в пищу 150–200 г мяса, 100–150 г творога, 20–30 г сыра, 50 г масла, в том числе 15–20 г сливочного и 25–30 г растительного, 1 яйца, 0,5 л молочных продуктов, 600 г овощей, 200 г фруктов, не более 500 г хлеба. Потребление жидкости увеличивается до 2 л. Жидкость должна быть по потребности, искусственное завышение объема жидкости не приводит к усилению лактации. Нормальный диурез свидетельствует о достаточном количестве жидкости в диете. Желательно, чтобы перед каждым кормлением женщина могла выпить стакан кефира, компота или чая с молоком.
   При кулинарной обработке предпочтение отдается вареной, приготовленной на пару пище. Принимать пищу кормящая мать может 5–6 раз в сутки. Пища кормящей матери должна быть разнообразной.
   При сбалансированном питании кормящая мать без ущерба для своего организма обеспечивает питание ребенка. Отклонения от сбалансированного питания противопоказаны кормящей матери.
   Для женщины, страдающей аллергией, необходима коррекция питания. Следует учитывать, что пищевая аллергия у детей чаще появляется на добавки, которые используются в пищевой промышленности при выращивании овощей и приготовлении пищи.
   Часто при кормлении грудью могут возникнуть авитаминозы, так как витамины не образуются в организме человека или при кормлении грудью возникает их недостаточное количество.
   Многие женщины испытывают дефицит витамина С, витаминов группы В, b – каротина, витамина Е. К причинам витаминной недостаточности относятся алиментарные факторы или заболевания, ведущие к авитаминозу. Иногда они встречаются комбинированно у кормящей женщины. Чаще всего алиментарная витаминная недостаточность связана с неправильным витаминным набором. Отсутствие или недостаточное употребление овощей и фруктов в рационе приводит к дефициту витамина С, употребление рафинированных продуктов (сахара, изделий из муки высшего сорта, очищенного риса и др.) – витаминов группы В, при вегетарианской диете возникает дефицит витаминов В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и D.
   Следует учитывать снижение витамина С в продуктах в зимне-весенний период, это же касается и витаминов А и D в яйцах и молочных продуктах.
   Имеет значение неправильное хранение и кулинарная обработка продуктов, приводящая к дефициту витаминов А, С, В и фолиевой кислоты.
   При дефиците полноценных белков может возникнуть недостаточность в организме многих витаминов.
   Минеральные вещества являются незаменимой составной частью рациона кормящей матери. Их дефицит может привести к заболеваниям как матери, так и ребенка. Так, при употреблении в пищу преимущественно молочных продуктов может развиться анемия у матери, так как, несмотря на хорошее усвоение кальция, в молочных продуктах содержится мало магния и микроэлементов, способствующих кроветворению.
   При кулинарной обработке потеря кальция, магния, фосфора, железа и других микроэлементов растительного происхождения составляет 10 %, животного – 15–20 %. При длительной варке, размораживании мяса в воде потеря всех минеральных веществ увеличивается.
//-- Микроэлементы --//
   Йод. Потребность в йоде составляет 150 мкг. Поступление йода с йодированной солью составляет 100–200 мкг в сутки. Физиологической дозой является доза до 400 мкг в сутки.
   Фтор. Недостаток фтора способствует снижению прочности костей, развитию зубного кариеса. Фтор содержится в морской рыбе, продуктах моря, а также в чае. Суточная потребность для кормящей матери – 0,5–1,0 мг.
   Цинк содержится в мясе, внутренних органах животных, яйце птиц. Суточная потребность составляет 15 мг, при одностороннем питании кормящей матери злаковыми и бобовыми у ребенка может возникнуть нарушение роста.
   Медь является элементом кроветворения, при ее дефиците может нарушиться образование гемоглобина, ферментообразование. Источником меди в питании являются мясные продукты, печень, рыба, крупы, картофель. Ее дефицит возникает при однообразном молочном питании, белковой недостаточности.
   Селен. Источником селена являются морская рыба и морепродукты, яйца, печень, дрожжи. Суточная потребность в селене составляет 50–100 мкг. Он способствует предупреждению окисления жиров и повреждения клеток.
   Для растущего организма, для нормального его развития необходимы и другие микроэлементы, но обычно они содержатся в достаточном количестве в продуктах питания кормящей матери.
   Вредное действие веществ, принятых с пищей кормящей матерью, может оказывать влияние на ребенка. Уже через несколько часов после кормления у ребенка возникают боли в животе, которые проявляются беспокойством. Желудочно-кишечные расстройства могут наблюдаться при чрезмерном потреблении матерью винограда, огурцов, слив, кураги, инжира. Аллергические реакции могут возникать при употреблении шоколада, орехов, томатов, икры, креветок.
   Кормящей матери запрещается употреблять в пишу: алкоголь, продукты, содержащие кофеин (безалкогольные напитки, крепкий чай, кофе и др.), острую пищу (салаты, экзотические блюда и т. д.), продукты, вызывающие образование газов (брокколи, зеленый перец), некачественные продукты (рыба из зараженных водоемов, обработанные пестицидами продукты и т. д.).
   Многие лекарственные вещества, принимаемые матерью, переходят к ребенку с грудным молоком. Одни лекарства попадают к ребенку быстро и в больших количествах, другие – в незначительных количествах. Риск попадания лекарств может усиливаться при комбинированном применении лекарственных средств. В случае если молока много, концентрация лекарственных средств может быть меньше. Характер проявления действия лекарств может быть различен и зависит от свойств этих лекарств. Наиболее часто появляется сонливость, общее беспокойство, отказ от груди, срыгивание во время и после кормления, желудочно-кишечные расстройства, жидкий стул или, наоборот, запор. Могут появиться аллергические высыпания, в тяжелых случаях – признаки тяжелых отравлений с явлениями нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, судороги, повреждение функции внутренних органов.
   Антибиотики быстро проникают в грудное молоко в больших количествах. При их приеме развиваются желтуха, расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушаются функции органов кроветворения, почек, печени, могут ухудшиться слух и зрение. Они могут быть причиной дисбактериоза, аллергических высыпаний.
   Сульфаниламидные препараты могут вызвать или усилить у новорожденного желтуху.
   Ацетилсалициловая кислота может вызвать расстройства желудочно-кишечного тракта, а также мелкоточечные кровоизлияния в кожу. Это относится и к ее комбинированным препаратам (асфен, аскофен и др.), при приеме которых в грудное молоко попадает фенацетин, превращающий гемоглобин в метгемоглобин.
   Кофеин и вещества, содержащие его, отрицательно влияют на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывают рвоту, повышают нервную возбудимость ребенка.
   Анальгин и его аналоги являются опасными препаратами при длительном их поступлении в организм ребенка.
   Парацетамол накапливается в организме новорожденного, почки не могут его выводить, нарушается функция почек.
   Снотворные препараты, такие как барбитал, фенобарбитал, седуксен, оказывают тормозящее воздействие на центральную нервную систему.
   Средства, снижающие артериальное давление, могут вызвать у кормящей матери интоксикацию.
   Нежелательно употребление препаратов, регулирующих работу надпочечников, щитовидной железы.
   Кормящая мать должна строго следовать рекомендациям медработников, ни в коем случае не заниматься самолечением. Курсы лечения не должны быть длительными.

Раздел 20
Пути введения лекарственных веществ у детей

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

   Пути введения лекарственных веществ принято делить на энтеральные и парентеральные. Энтеральные пути введения – через рот и прямую кишку а парентеральные – это все остальные пути. Академик В. М. Карасик предложил иное деление путей введения: без нарушения целостности покровов и с их нарушением.
   Введение без нарушения целостности покровов – введение во все естественные отверстия тела: через рот, прямую кишку, ингаляционно, под язык, в полость носа, конъюнктивальный мешок, уретру, мочевой пузырь, влагалище, в отверстия сальных желез и др. Часть этих путей введения – через рот, прямую кишку, посредством ингаляции и под язык – используют для получения в основном резорбтивного эффекта, а остальные – для получения местного действия; при этом лекарственное вещество может всосаться с любой слизистой оболочки и кожи. Поэтому даже местно лекарственное вещество можно применять у детей только в терапевтической дозе, рекомендуемой для приема через рот.
   Прием внутрь наиболее удобен, но сложность заключается в том, что еще до попадания в систему кровообращения принятое внутрь лекарственное средство может исчезнуть, т. е. подвергнуться пресистемной элиминации. У детей до 15 лет всасывание лекарственных веществ (активное и пассивное) происходит очень медленно, в результате чего в плазме крови создаются небольшие концентрации, иногда недостаточные для получения терапевтического эффекта.
   Новорожденным опасно вводить гиперосмолярные растворы, так как это может спровоцировать возникновение у них некротизирующего энтероколита.
   Некоторые вещества назначают под язык (нитроглицерин) или прикладывают к слизистой оболочке внутренней поверхности щеки (трансбуккальное введение – препараты простогландинов, окситонин, нифедипин и др.). При таком способе введения вещество быстро всасывается в кровь, почти не подвергаясь пресистемной элиминации.
   На введенное через прямую кишку лекарственное вещество меньше воздействуют разрушающие факторы. Всасывание происходит через геморроидальные вены, кровь по которым, минуя печень, попадает в нижнюю полую вену, т. е. значительно меньше подвергается пресистемной элиминации. Слизистая оболочка прямой кишки у детей младшего возраста очень нежная и легкораздражимая; возникающие рефлексы ведут к быстрому опорожнению кишечника и уменьшению биодоступности лекарственного вещества. Раздражение может стать причиной проктитов. Растворы лекарств, введенные в виде клизмы (после очистительной клизмы), могут всосаться очень быстро, создав высокую концентрацию в плазме крови, почти равную таковой после внутривенного введения.
   Ингаляции газов и парообразных веществ, особенно растворимых в липидах, быстро приводят к всасыванию вещества и развитию резорбтивного эффекта, так как площадь поверхности альвеол очень велика, а тонкий слой их клеток и клеток эндотелия сосудов, их окружающих, не препятствуют проникновению таких веществ. При назначении лекарственных средств путем ингаляции следует учитывать, что у детей (особенно младшего возраста) слизистая оболочка дыхательных путей легко подвергается раздражению, реагирует на него обильным отделением секрета и набуханием, что может нарушить проходимость дыхательных путей. Особенно большую осторожность нужно соблюдать при вдыхании кислорода, который вызывает не только раздражение, но и повреждение слизистых оболочек, а у недоношенных угнетает синтез сурфактанта (вещество, поддерживающее альвеолы в расправленном состоянии).
   Вливание небольших количеств водных растворов в трахею или бронхи приводит быстрому их всасыванию. При этом эффект получается почти такой же, как от внутривенного введения препарата. Этот способ используют при реанимации больных с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности. Липидорастворимые вещества хорошо всасываются со слизистой оболочки носа. Таким способом вводят растворимые в липидах фентанил (наркотический анальгетик) и кетамин (средство общей анестезии) для обезболивания.
   Нанесение лекарственных веществ на кожу в основном вызывает местный эффект, но она не представляет собой непреодолимого барьера. При нанесении лекарственных веществ на кожу у детей следует учитывать, что чем младше ребенок, тем нежнее кожа, тоньше ее роговой слой и через нее легче происходит всасывание любого вещества. Поэтому при нанесении лекарств на кожу ребенка их следует назначать в дозах, не превышающих доз для приема через рот. Иначе могут возникнуть тяжелые нежелательные эффекты. С особой осторожностью следует наносить лекарства на поврежденную кожу (ожог, рана, мацерация в области опрелостей), так как в этой области всасывание происходит особенно легко и лекарство может вызвать тяжелую интоксикацию, иногда даже со смертельным исходом (например, от нанесения присыпки с борной кислотой).
   Другие способы применения лекарственных веществ без нарушения целостности покровов используют для получения местного действия. Необходима осторожность при закапывании растворов в полость носа ребенка, так как раздражающее вещество может вызвать рефлекторную остановку дыхания.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ

//-- Введение лекарственных веществ с нарушением целостности покровов --//
   Инъецируют либо препараты, не всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта, либо таким способом водят лекарство больному, неспособному принять его через рот (бессознательное состояние, рвота, судороги), а также при необходимости получить быстрый и более интенсивный лекарственный эффект.
   Введение лекарства под кожу производят наиболее часто. Вещество всасывается из подкожной клетчатки постепенно, создавая и поддерживая в течение какого-то периода времени активную концентрацию в крови. Создают специально утяжеленные препараты, чтобы лекарство всасывалось медленнее. Тогда от одной инъекции можно получить эффект, продолжающийся целый день (новоциллин) или неделю (бициллин-1). В подкожной клетчатке имеется значительное число чувствительных рецепторов, реагирующих на вещества раздражающего и обезвоживающего характера, а также изменяющих pH тканей. Поэтому введение растворов таких веществ вызывает резкую боль и нарушает состояние ребенка. Естественно, следует избегать подкожных инъекций любых средств, вызывающих раздражение подкожной клетчатки (кальция хлорид, сердечные гликозиды).
   При внутримышечном введении всасывание лекарств происходит быстрее и в плазме крови скорее создается высокая концентрация, чем после подкожного или перорального введения. Но этот высокий уровень сохраняется на протяжении более короткого периода времени.
   Ни подкожные, ни внутримышечные инъекции не должны производиться детям с нарушениями гемодинамики и дыхания, так как при этом всасывание вещества из места введения нарушено, а в плазме крови не создается необходимой концентрации, даже после повторных введений. Внутримышечное введение ряда лекарственных средств может вызвать серьезные осложнения. Они могут быть следствием прямого токсического действия на мышечную ткань или возникать из-за нарушений кожного покрова и обмена веществ в мышцах. Повторные инъекции антибиотиков в мышцы бедра могут вызвать фиброз мышцы, индурацию и даже контрактуру.
   Наиболее высокую концентрацию вещества (и немедленно) можно создать в крови внутривенным его введением. Это используют при экстренной терапии у детей, находящихся в состоянии коллапса и угнетения центральной нервной системы.
   Другие способы введения лекарств таким детям неэффективны. При реанимации новорожденных нередко растворы вводят в пупочную вену, по которой кровь через венозный (аронциев) проток попадает в нижнюю полую вену. Следует, однако, учесть, что даже сразу после рождения лишь 50 % введенного вещества попадает в общий кровоток, а остаток вместе с кровью устремляется в печень. Хотя функция этого органа у новорожденного еще недостаточно сформирована, все же часть веществ (особенно тех, что быстро захватываются печенью) задерживается и инактивируется либо внутрипеченочно, либо оказывает на нее токсическое влияние. Длительное вливание в вену пуповины опасно: это может способствовать проникновению инфекции с развитием некроза печени, тромбозу воротной вены и вазоренальной гипертензии. Поэтому вливание в пупочную вену не должно быть длительным (не более суток), следует скорее переходить на вливание в другие вены, из которых введенное вещество не попадает сразу в печень, а распределяется по всему организму. К внутривенному введению надо относиться с большей осторожностью и вводить препарат медленно, даже в самых критических случаях. Иначе после быстрого введения может возникнуть высокая концентрация лекарственного вещества в небольшом объеме крови, которое, попав в центральную нервную систему или сердце, вызовет интоксикацию, хотя в сосудистом русле в целом препарата может и не быть.
   Растворы, вливаемые внутривенно новорожденным, не должны быть гипертоническими, иначе они могут повредить эндотелий сосудов, способствовать образованию тромбов и привести к нарушению функции гематоэнцефалического барьера, облегчая попадание в мозг циркулирующих в крови веществ, и способствовать возникновению внутримозговых геморрагий. Следует учесть отсутствие различий в величине осмотического давления в плазме крови и цереброспинальной жидкости у новорожденных. Увеличение осмотического давления плазмы крови (вливанием 20 %-ного раствора сорбита или 8,4 %-ного раствора натрия гидрокарбоната) сопровождается одновременным повышением осмотического давления цереброспинальной жидкости, что способствует развитию субдуральных и субарахноидальных геморрагий.

НАРУЖНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ

   Наружное применение лекарственных средств рассчитано на их местное действие, так как через неповрежденную кожу всасываются только жирорастворимые вещества. Наружным способом можно воздействовать и на слизистые оболочки глаза, носа, уха и т. д.
//-- Закапывание капель в нос --//
   Показания к применению
   1. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и носоглотки.
   2. Острый средний отит.
   3. Синуситы.
   Лекарственные средства, применяемые для закапывания капель в нос
   1. Лекарственные средства сосудосуживающего действия:
   1) 0,05 %-ный или 0,025 %-ный раствор нафтизина (санорина);
   2) 0,05 %-ный раствор галазолина (детям после 1 года жизни). Детям до одного года не рекомендуется из-за возможной передозировки;
   3) 0,01 %, 0,025 %, 0,005 %-ные растворы називина.
   2. Лекарственные средства антисептического действия: 15 %-ный или 20 %-ный раствор сульфацил-натрия.
   3. Противовирусные лекарственные средства: человеческий лейкоцитарный интерферон.
   4. Иммуностимуляторы: 0,01 %-ный раствор тимогена.
   Необходимо приготовить:
   1) капли в нос;
   2) раствор фурацилина в разведении 1:5000 (2 %-ный раствор натрия бикарбоната для промывания носа);
   3) вазелиновое масло;
   4) ватные турунды;
   5) резиновый баллон с катетером;
   6) стерильный материал (ватные жгутики в крафт-пакете);
   7) стерильные пипетки в мензурке;
   8) лоток для оснащения;
   9) лоток для промывных вод;
   10) две емкости для промывания резинового баллона с дезинфицирующим раствором (фурацилин в разведении 1:5000);
   11) пинцет в дезинфицирующем растворе;
   12) перчатки.
//-- Закапывание капель в глаза --//
   Показания к применению
   1. Профилактика гонобленнореи.
   2. Расширение зрачков для диагностического исследования.
   3. Конъюнктивиты.
   4. Травма конъюнктивы и роговицы.
   Лекарственные средства, применяемые для закапывания капель в глаза
   1. 20 %-ный или 30 %-ный раствор сульфацил-натрия.
   2. Гаразон, софрадекс.
   3. 0,1 %-ная или 0,05 %-ная суспензия преднизолона, 0,1 %-ная суспензия дексаметазона.
   4. 0,1 %-ный раствор атропина.
   5. 0,3 %-ный раствор гентамицина сульфата.
   Необходимо приготовить:
   1) глазные капли (комнатной температуры);
   2) пипетку (количество пипеток зависит от количества лекарственного препарата, для каждого препарата необходима своя пипетка);
   3) стерильные шарики;
   4) антисептические растворы для промывания глаз.
//-- Закапывание капель в уши --//
   Показания к применению: воспалительный процесс в среднем ухе (острый средний отит), при этом лекарственное вещество воздействует на барабанную перепонку, ограничивает воспалительный процесс, способствует уменьшению болевых ощущений.
   Лекарственные средства, применяемые для закапывания в ухо
   1. Капли, обладающие антимикробным действием (антибактериальные и сульфаниламидные препараты).
   2. Антисептические средства (1 %-ный раствор резорцина, 0, 1 %-ный раствор риванола).
   3. Капли сложного состава (гаразон, отинум, софрадекс и др.).
   Необходимо приготовить:
   1) капли в уши, обязательно прочитав название лекарственного препарата и подогрев до температуры тела, для чего поставить флакон в емкость с горячей водой;
   2) стерильные пипетки в мензурке;
   3) стерильные ватные турунды.
   Осложнения:
   1) болезненные ощущения в ухе;
   2) головная боль;
   3) головокружение;
   4) шум в больном ухе.
//-- Согревающий компресс на ухо --//
   Показания к применению: острый средний отит.
   Противопоказания к применению
   1. Лихорадка с температурой тела 38 °C и выше.
   2. Гнойный средний отит.
   3. Воспаление сосцевидного отростка.
   4. Гнойные процессы наружного уха.
   5. Экзематозное поражение кожи околоушной области.
   6. Пиодермии.
   7. Нарушение целости кожи.
   Между кожей и наложенной на нее влажной тканью образуется слой паров, согретых до температуры тела. Согревающий компресс вызывает равномерное длительное расширение кровеносных сосудов и прилив крови не только к коже и подкожной клетчатке, но и к глубжележащим тканям и органам. Компресс состоит из трех слоев: внутреннего – влажного, среднего – изолирующего и наружного – утепляющего. Каждый последующий слой больше предыдущего на 2 см.
   Компрессы бывают:
   1) масляные (камфорное, растительное масла);
   2) спиртовые (этиловый спирт). Для детей до 3 лет – 20–25 %-ный раствор, детям старше 3 лет – 45 %-ный раствор;
   3) масляно-спиртовые (соотношение 1:1). Масляные компрессы накладываются на 6–8 ч, лучше всего на ночь. Спиртовые компрессы – на 4 ч (быстрее испаряются и высыхают); температура раствора – 38–39 °C.
   Осложнения: при неправильно наложенном компрессе происходит ускоренное испарение жидкости. Это может привести к быстрому охлаждению кожи.
   Необходимо приготовить:
   1) раствор этилового спирта или камфорное масло, подогретые до нужной температуры;
   2) марлевую салфетку, сложенную в 6–8 слоев;
   3) вощеную бумагу;
   4) вату;
   5) бинт.
   Дополнение: согревающие компрессы можно применять при местных воспалительных процессах в коже, подкожном жировом слое, суставах, ушибах (через сутки после травмы).
//-- Постановка круговых горчичников --//
   Показания к применению
   1. Противовоспалительное средство при заболеваниях органов дыхания.
   2. Боли.
   3. Как отвлекающее средство.
   Противопоказания к применению
   1. Высокая температура (38 °C и выше).
   2. Заболевания кожи (аллергическая реакция на горчицу, пиодермия).
   3. Нарушение целости кожи.
   4. Резкое снижение или отсутствие кожной чувствительности.
   5. Кровотечения.
   6. Злокачественные новообразования.
   В состав горчицы входят эфирное горчичное масло, которое выделяется из нее при температуре 40–45 °C. Горчичники раздражают кожу и вызывают прилив крови к ней. В результате рефлекторной реакции возникает гиперемия глубжележащих внутренних органов.
   Горчичники, пригодные к употреблению, издают острый запах горчичного масла.
   Детям раннего возраста горчичники ставят к телу наружной стороной (без горчицы) или через тонкую ткань (бумагу).
   Горчичник фабричного изготовления представляет собой прямоугольный кусок бумаги, покрытый слоем горчичной муки.
   Необходимо приготовить:
   1) горчичники;
   2) горячую воду (40–45 °C, более высокая температура воды разрушает эфирное горчичное масло);
   3) одеяло, пеленку, подгузник, сверху еще одну пеленку, сложенную в несколько слоев;
   4) ватные тампоны, смоченные в вазелиновом масле.
//-- Применение грелки --//
   Показания к применению
   1. Согревание недоношенных детей.
   2. Согревание больных детей.
   3. Боли спастического характера.
   4. Рассасывание воспалительного очага.
   5. Ушибы мягких тканей.
   Противопоказания к применению
   1. Острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит и др.).
   2. Повреждения кожи.
   3. Первые сутки после ушиба.
   4. Кровотечения.
   5. Инфицированные раны.
   6. Злокачественные новообразования.
   Грелка (сухое тепло) вызывает усиление кровоснабжения внутренних органов, рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры и оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Грелка представляет собой резиновый мешок с завинчивающейся крышкой, в который наливают горячую воду. Эффект зависит от температуры воды в грелке и продолжительности процедуры.
   Новорожденным с нарушением микроциркуляции, при гипотрофии, недоношенным и маловесным детям, пациентам с нарушениями кожной чувствительности следует применять грелку с большой осторожностью.
   Осложнения: ожог кожи и развитие пигментации.
   Необходимо приготовить:
   1) грелку резиновую;
   2) теплую воду (температура 60–70 °C). Для согревания недоношенных детей температура воды должна быть не выше 45 °C;
   3) полотенце;
   4) пеленки;
   5) одеяло.
   Для согревания новорожденных используют кувез, термоматрац, термозащитную пленку, шерстяные вязаные комплекты.
//-- Применение пузыря со льдом --//
   Действие сухого холода (пузырь со льдом) снижает потребность клеток мозга в кислороде, сужает кровеносные сосуды кожи и более глубоко расположенных тканей и органов, уменьшает чувствительность периферических нервных рецепторов.
   Показания к применению
   1. Асфиксия и перинатальное повреждение центральной нервной системы.
   2. Кровотечение.
   3. Сильная лихорадка с температурой 38 °C и выше.
   4. Острые воспалительные процессы в брюшной полости.
   5. Травмы черепа.
   6. Укусы насекомых.
   7. Ушибы (в первые сутки).
   Примечание: нельзя замораживать в морозильной камере воду, налитую в пузырь, так как образовавшаяся большая поверхность льда может привести к переохлаждению участков тела и отморожению.
   Необходимо приготовить:
   1) пузырь для льда;
   2) воду (температура 14–16 °C);
   3) пеленки.
   При перинатальном повреждении центральной нервной системы, асфиксии, лихорадке, черепно-мозговых травмах пузырь со льдом подвешивают на 20–30 мин на расстоянии 3–4 см от нужного участка тела.

Раздел 21
Антропометрия и гигиенические процедуры у детей

АНТРОПОМЕТРИЯ

//-- Измерение массы тела --//
   Примечание: измерение массы тела проводится в утренние часы и до приема пищи; желательно, чтобы ребенок был без одежды. Для оценки физического развития ребенка полученные данные сопоставляются с расчетными стандартными величинами.
   Массу тела у детей до 2 лет измеряют на электронных или чашечных весах. В разные возрастные периоды массу тела измеряют детям до 6 месяцев лежа на спине, после 6 месяцев – сидя. Масса тела детям старше 2 лет измеряется на рычажных медицинских весах.
   Необходимо приготовить:
   1) весы медицинские. Чашечные медицинские весы состоят из корпуса, лотка, затвора, подвижного коромысла с гирьками и двумя шкалами измерений (верхняя – в г, нижняя – в кг);
   2) пеленку;
   3) емкость с дезинфицирующим раствором.
//-- Измерение длины тела --//
   Измерение длины тела у детей раннего возраста
   У детей до 1 года длина тела измеряется горизонтальным ростомером с двумя вертикальными ограничителями: неподвижной стенки и подвижной планки. Подвижная планка передвигается по сантиметровой шкале, нанесенной с левой стороны доски ростомера. Раздевать ребенка необязательно, необходимо снять с него шапочку, пинетки и верхнюю одежду.
   Необходимо приготовить:
   1) ростомер горизонтальный;
   2) пеленку;
   3) емкость с дезинфицирующим раствором.
   Измерение длины тела у детей старшего возраста
   Длину тела детей от 1 года до 3 лет измеряют при помощи вертикального ростомера, где вместо нижней площадки используют откидную скамейку, а отсчет ведут по шкале слева.
   Длину тела у детей старшего возраста измеряют при помощи вертикального ростомера. На вертикальной доске имеются две шкалы, проградуированные в сантиметрах: справа – для измерения роста в положении стоя, слева – в положении сидя.
   По доске перемещается планка. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения роста в положении сидя.
//-- Измерение окружности головы и грудной клетки --//
   Примечания
   1. Измерение окружности головы и грудной клетки осуществляется с помощью сантиметровой ленты.
   2. У детей раннего возраста окружность груди определяется в состоянии покоя, у старших детей – в покое, при вдохе и выдохе.
   Необходимо приготовить:
   1) сантиметровую ленту;
   2) мыло;
   3) дезинфицирующий раствор.
   Измерение окружности груди у девочек пубертатного возраста У девочек с развитыми грудными железами ленту проводят спереди на уровне верхнего края IV ребра под молочными железами. Попросить девочку руки опустить вдоль тела, не отводить руки в стороны или вперед и не поднимать плечи.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

//-- Гигиена грудного ребенка --//
   Примечания:
   1) соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий – это главное требование при уходе за ребенком;
   2) предметы ухода хранятся отдельно в стерильных упаковках и чистых прокипяченных стеклянных банках с крышками;
   3) грудному ребенку проводят утренний и текущий туалеты и гигиенические ванны;
   4) при наличии секрета слуховые проходы очищают ватной турундой;
   5) по мере необходимости подстригают ногти.
   Необходимо приготовить:
   1) вазелиновое или растительное масла;
   2) детский крем;
   3) присыпку;
   4) слабый раствор марганцовки;
   5) кипяченую воду;
   6) ватные шарики в крафт-пакете;
   7) пинцет в дезинфицирующем растворе;
   8) лоток для оснащения;
   9) лоток для использованного материала;
   10) пеленку;
   11) фартук;
   12) бак для использованного белья.
//-- Проведение гигиенической ванны --//
   Показания к проведению: гигиена тела и закаливание ребенка.
   Противопоказания: тяжелые заболевания; температура тела выше 38 °C.
   Примечания
   1. Первые 2–3 месяца жизни ребенка купают только в кипяченой воде с добавлением светло-розового раствора калия перманганата. Раствор предварительно фильтруют от нерастворившихся кристаллов, которые при попадании на кожу ребенка могут вызвать ожог.
   2. В течение 6 месяцев гигиенические ванны проводят ежедневно, с 6 месяцев – через день.
   3. Температура воды в ванне – 37–38 °C, для недоношенных детей – 37,5–38 °C.
   4. При ополаскивании используется вода с температурой на 1 °C ниже.
   5. Продолжительность ванны: 1-й год жизни – 5–7 мин, 2-й год жизни – 8–10 мин, дети старше 2 лет – 10–15 мин.
   6. Детей раннего возраста 1–2 раза в неделю купают с мылом.
   7. Гигиенические ванны проводят в одно и то же время, за 1–1,5 ч до сна, но не ранее 1 ч после кормления.
   8. Нельзя оставлять ребенка в ванне одного.
   9. Необходимо следить за состоянием ребенка (дыхание, цвет кожи, движения).
   10. Температура воздуха в помещении 22–24 °C.
   Необходимо приготовить:
   1) емкости с холодной и горячей водой;
   2) емкость с профильтрованным раствором перманганата калия (1:10 000);
   3) кувшин с теплой водой для ополаскивания;
   4) ванночку для купания;
   5) водный термометр;
   6) рукавичку из фланели;
   7) детское мыло;
   8) большое махровое полотенце;
   9) емкость со стерильным растительным маслом (детский крем);
   10) дезинфицирующий раствор для обработки ванны.

Раздел 22
Уход за больными при болезнях внутренних органов

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

//-- Артериальная гипертензия --//
   Артериальная гипертензия – это повышение артериального давления. Нормальные показатели систолического артериального давления колеблются в пределах 100–120 мм рт. ст., диастолического – 60–80 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления наблюдается при эмоциональных и физических нагрузках.
   Если артериальное давление повышается у больного постоянно и длительно, это приводит к серьезным изменениям в различных органах и системах организма.
   Резкое повышение артериального давления, которое сопровождается сильной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, называется гипертоническим кризом. Затянувшийся гипертонический криз опасен возможностью развития нарушений мозгового кровообращения, ухудшения кровообращения в сосудах сердца вплоть до возникновения инфаркта миокарда. При гипертоническом кризе больным назначают строгий постельный режим, им можно ставить горчичники на затылок или сделать горячую ножную ванну. При появлении болей за грудиной больному дают нитроглицерин.
   При гипертоническом кризе больному внутримышечно по назначению врача вводят гипотензивные средства (8–10 мл 5 %-ного раствора дибазола, 10 мл 10 %-ного раствора сульфата магния, 0,5–1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина, 0,5–1 мл 5 %-ного раствора пентамина) и мочегонные средства (40–80 мг лазикса внутривенно).
   Внутривенное введение гипотензивных средств проводят под контролем артериального давления. Больной после этого должен находиться в постели не менее 2–2,5 ч.
   Отеки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возникают как следствие недостаточности правого желудочка сердца, переполнения вен большого круга кровообращения и повышения в них давления. У больных увеличивается печень, появляются отеки подкожной клетчатки и полостей.
   Боли в области сердца возникают при различных заболеваниях как сердечно-сосудистой системы, так и других органов и систем. При стенокардии появляются загрудинные боли давящего или сжимающего характера. Боли распространяются на левое плечо, лопатку, левую половину шеи. Боли сопровождаются чувством страха и быстро проходят после приема нитроглицерина.
//-- Инфаркт миокарда --//
   Острый период инфаркта миокарда длится обычно 2 недели. В этот период больные нуждаются в тщательном уходе и наблюдении медсестры, так как должны соблюдать строгий постельный режим. Больному противопоказаны все активные движения. Сестра следит за артериальным давлением, пульсом больного, кормит и поит его, проводит утренний туалет и все гигиенические процедуры.
   Со 2-й недели происходит постепенное рубцевание некротизированного участка миокарда соединительной тканью. Этот процесс длится 4–5 недель. Со 2-й недели больному разрешают поворачиваться в кровати, затем садиться, вначале с помощью сестры, а затем самостоятельно.
   Сестра должна присутствовать при первых движениях больного, следить за его пульсом и общим состоянием. Начиная со 2–3-й недели больному назначают лечебную физкультуру и массаж конечностей. Начиная примерно с 3-й недели больному разрешают вставать с постели. Медсестра должна находиться рядом с больным, который в свою очередь должен всегда иметь с собой нитроглицерин или валидол.
   Больным, перенесшим инфаркт миокарда, регулярно (1 раз в 3 дня) определяют протромбин (показатель свертываемости крови), так как указанные больные длительное время получают антикоагулянты непрямого действия. При малейших признаках появления кровоточивости (гематурия) сестра сообщает об этом врачу.
   Больным инфарктом миокарда назначают специальную диету В первые дни болезни питание ограничено фруктовыми соками. В последующие дни больным дают паровые котлеты, овощные пюре. Из рациона исключают продукты, которые могут вызвать вздутие кишечника, запоры. В период активизации режима меню еще более расширяют за счет отварного мяса, рыбы. Сестра следит за функцией кишечника. Во все периоды болезни больному должен быть обеспечен психический покой. Посещение больных должно строго ограничиваться и регулироваться.
//-- Ревматизм --//
   Это заболевание воспалительного характера, связанное со стрептококковой инфекцией (возникновение ревматизма связывают с бета-гемолитическим стрептококком группы А). В патогенезе ревматизма существенное значение придается также аллергии и аутоаллергическим механизмам. Проявляется прежде всего поражением сердца с образованием пороков, суставов, реже – нервной системы и других внутренних органов. Болезнь протекает с обострениями, которым обычно за 1–2 недели предшествуют ангина или фарингит.
   В типичных случаях через 1–2 недели после перенесенной ангины развиваются лихорадка (38–39 °C), острый полиартрит. Больной жалуется на сильные боли в суставах, слабость, потерю аппетита. Однако могут быть и лишь умеренно выраженные артралгии. Основной синдром при ревматизме быстро подвергается обратному развитию при лечении, хотя иногда наблюдаются повторные летучие боли в суставах. Поражаются при ревматизме коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные суставы. Наиболее частым и характерным проявлением ревматизма служит поражение сердца – ревмокардит, который может быть первичным и возвратным (при наличии сформировавшегося порока сердца). В процесс могут вовлекаться любые оболочки сердца, но наиболее часто миокард.
   Иногда первичный ревмокардит протекает без выраженных клинических проявлений и диагностируется значительно позже по наличию сформировавшегося порока сердца.
   Иногда о поражении сердца свидетельствует развитие у больного сердечной недостаточности.
   Лечение при атаке ревматизма проводят в стационаре. Вначале назначают полупостельный режим (при более тяжелом течении – постельный), который постепенно расширяют. При острых болях в суставах медсестра придает больному удобное положение. По назначению врача делаются согревающие компрессы и повязки на область пораженных суставов. При признаках сердечной недостаточности больным следует продолжать строго соблюдать постельный режим. Противовоспалительную терапию проводят ацетилсалициловой кислотой по 4–6 г, амидопирином по 2–3 г, бутадионом по 0,45 г в день, индометацином, бруфеном. При наличии выраженного обострения ревматического процесса с яркими воспалительными проявлениями назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). В начале лечения назначают также антибиотики (пенициллин до 1 000 000 ЕД в сутки в течение 10–12 дней). Своевременное и настойчивое лечение указанными препаратами позволяет предотвратить прогрессирование болезни.
   Широко применяется круглогодичная медикаментозная профилактика обострений ревматизма. При этом больному вводят 1 раз в месяц внутримышечно 1 500 000 ЕД бициллина-5.
//-- Сердечная недостаточность хроническая --//
   Сердечная недостаточность развивается в результате различных поражений миокарда (миокардиты, ишемическая болезнь сердца и др.). Характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда и проявляется нарастающей одышкой (вначале при нагрузке, а потом и в покое), цианозом, который возникает в результате нарушения газообмена, тахикардией, периферическими отеками, увеличением печени.
   При легкой степени заболевания для восстановления сердечной деятельности вполне достаточно строгого соблюдения постельного режима. Поэтому медицинская сестра обязана следить, чтобы больные не вставали с постели. Все физиологические отправления должны выполняться в палате, подкладные судна подаются в постель. Больных умывают, причесывают и проводят все мероприятия по личной гигиене.
   При тяжелой сердечной недостаточности больному необходимо создать в постели удобное положение, под спину и под голову положить несколько подушек или поднять подголовник. Можно посадить больного в мягкое удобное кресло или поперек кровати, подложив под спину достаточное количество подушек, а под ноги подставив небольшую скамеечку. Необходимо помнить, что длительный постельный режим чреват образованием пролежней, поэтому под крестец больного кладут резиновый круг, покрытый сверху простыней. Постель должна быть удобной, мягкой. За кожей должен быть обеспечен тщательный уход, так как вследствие отеков она истончается, становится сухой, легко возникают трещины, через которые просачивается отечная жидкость, и создаются благоприятные условия для инфицирования кожи. Если больной не может самостоятельно умываться, ежедневно утром и на ночь следует обтирать ему кожу ватой или полотенцем, смоченными водой или каким-либо дезинфицирующим раствором (камфорный спирт, водка, одеколон и др.). Купание больного в ванне производится только с разрешения врача. Медицинская сестра должна следить за регулярным опорожнением кишечника у больного и по назначению врача ставить очистительную клизму. После дефекации больного следует подмыть. В палате и прилегающем коридоре должна быть абсолютная тишина. Больного необходимо оградить от волнений, неприятных известий, утомительных разговоров. Палату нужно часто проветривать.
   В комплексной терапии большую роль играет лечебное питание. Пищевой рацион строится таким образом, чтобы увеличить диурез путем назначения щадящих диет с ограничением жидкости, поваренной соли и некоторым ограничением белков и жиров (диета № 10 и № 10а). Применяются также разгрузочные дни (яблочные, творожные, молочные и др.). Пищу надо давать небольшими порциями 5–6 раз в день. Последний прием пищи должен быть не позже чем за 3 ч до сна. В пищевой рацион включают нежирное мясо и достаточное количество углеводов (сахар, варенье, кисели), фрукты, витамины группы В и С.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

//-- Основные симптомы при заболеваниях органов дыхания --//
   Основные симптомы при заболеваниях органов дыхания – это кровохарканье, легочное кровотечение, одышка, дыхательная недостаточность, кашель, мокрота, боли в грудной клетке, озноб и лихорадка.
   Эти симптомы встречаются чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца. Легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся.
   Кровохарканье и особенно легочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины – проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с томографией, бронхоскопии, бронхографии, иногда – ангиографии. Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.
   Больному назначают полный покой. Ему следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадания крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства.
   Для остановки кровотечения парентерально вводят викасол, хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновую кислоту, дицинон. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.
   Одышка является одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания.
   Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадипноэ) вплоть до полной остановки дыхания (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха и встречается, например, при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуется затруднением выдоха, в частности при спазме мелких бронхов и скоплении в их просвете вязкого секрета) и смешанную.
   Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина ее возникновения в большинстве случаев связана с изменением газового состава крови – повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом pH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждением дыхательного центра и изменением частоты и глубины дыхания.
   Дыхательная недостаточность — состояние, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытии дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе легких). Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности.
   Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости – спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы.
   В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.
   Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определение частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 вдохов в минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30–40 и более вдохов в минуту. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образуя графическую кривую частоты дыхания. При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания.
   При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию. Под оксигенотерапией (кислородной терапией) понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях (менее 70 мм рт. ст.).
   Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувства жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т. д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь, содержащую до 80 % кислорода (чаще всего 40–60 %). Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогена, содержащего 95 % кислорода и 5 % углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60–70 % гелия и 30–40 % кислорода. При отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50 % кислорода и 50 % этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.
   В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха.
   Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30–60 мин несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
   Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и легких. Кашлевый рефлекс способствует отхаркиванию. Кашлевый толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели.
   Механизм кашля состоит в том, что человек делает глубокий вдох, затем голосовая щель закрывается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются и давление воздуха в легких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными телами, скопившимися в дыхательных путях, с силой выбрасывается через рот. Содержимое дыхательных путей не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким небом.
   По характеру кашель может быть сухой (без отхождения мокроты) и влажный (с отделением мокроты). Кашель значительно отягощает основное заболевание. Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает саднение в горле и не сопровождается выделением мокроты. При влажном кашле мокрота выделяется, причем более жидкая легче отхаркивается.
   Мокрота – патологические выделения из дыхательных путей при кашле. Появление мокроты всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в легких или бронхах. Для оценки мокроты как признака заболевания органов дыхания необходимо учитывать в первую очередь ее количество, консистенцию, цвет, запах и примеси. По характеру мокрота может быть слизистая, серозная, гнойная, смешанная и кровянистая. Наличие кровянистой мокроты или прожилок крови в ней должно настораживать медицинскую сестру. Об этом немедленно необходимо сообщить врачу. При наличии полости в легких у больного выделяется много мокроты.
   Для лучшего отхождения мокроты необходимо найти наиболее удобное положение больного – так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2–3 раза в день по 20 мин. Медицинская сестра должна следить, чтобы больной регулярно это делал.
   Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу из темного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения мокроту из карманной плевательницы переливают в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в темном прохладном месте.
   Для исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную после сна, либо все суточное количество мокроты. Мокроту лучше собирать утром до приема пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокие вдохи и покашливание. Материал собирают в чистую стеклянную баночку или в специальную стерильную плевательницу, закрытую плотной крышкой. Количество мокроты для обычного анализа должно быть не более 3–5 мл.
   Медицинская сестра должна следить, чтобы карманные плевательницы или банки для мокроты всегда были чистыми. Для этого ежедневно нужно хорошо промывать их теплой водой и кипятить в течение 30 мин в 2 %-ном растворе гидрокарбоната натрия. На дно плевательницы наливают 5 %-ный раствор карболовой кислоты, 2 %-ный раствор перманганата калия или 3 %-ный раствор хлорамина. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором, а затем содержимое выливают в канализацию. В противотуберкулезных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах.
   Появление крови в мокроте в виде прожилок или большого количества алой крови указывает на легочное кровотечение.
   Обычно боли связаны с вовлечением в процесс плевры и возникают при плевритах и воспалении легких.
   При болях медсестра старается придать больному удобное положение, по назначению врача поставить горчичники, дать обезболивающие препараты.
   Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. При этом необходимо согреть больного, обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем. При значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует вытереть сухим полотенцем и сменить белье.
   Очень важно, чтобы он ни одной минуты не находился в мокром белье. Медицинская сестра должна следить за пульсом, артериальным давлением, дыханием больного и при малейшем ухудшении в состоянии больного срочно вызвать врача.
//-- Абсцесс легкого --//
   Абсцесс легкого представляет собой гнойное расплавление участка легкого с последующим образованием одной или нескольких полостей, часто отграниченных от окружающей легочной ткани фиброзной стенкой. Нагноения легкого чаще всего возникают как осложнение острой пневмонии, бронхоэктазов, а также при попадании в бронхи инородного тела, ранениях легкого, опухолях. Реже инфекция попадает в легкое из отдаленных очагов воспаления с током крови или по лимфатическим сосудам.
   Острый абсцесс легкого до вскрытия в дренирующий бронх проявляется лихорадкой с повышенным потоотделением, ознобом, недомоганием, сухим кашлем, иногда болями в груди неопределенного характера. После прорыва полости в бронх появляется кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты с неприятным запахом, иногда с примесью крови. В чем состоят особенности лечения и ухода за больным? Назначают антибиотики. Показано назначение отхаркивающих средств. При расположении абсцесса в нижних долях целесообразно проводить дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати. При выделении большого количества мокроты больного помещают в отдельную палату. Медсестра замеряет количество выделившейся мокроты. Своевременно начатое лечение обычно приводит к выздоровлению. При неэффективности лечения в течение 6–8 недель больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции.
   Острый абсцесс легкого может перейти е хронический процесс. Он имеет более плотную капсулу с развитием фиброза легочной ткани вокруг него. У больного наряду с признаками полости в легких обнаруживаются повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти – вид часовых стекол. Болезнь течет волнообразно, с периодическими обострениями – с высокой лихорадкой, увеличением количества типичной трехслойной мокроты. Больным назначают высококалорийную диету с добавлением витаминов.
//-- Астма бронхиальная --//
   Бронхиальная астма – аллергическое заболевание, которое характеризуется приступами удушья или затрудненного дыхания, обусловленными спазмом мелких бронхов.
   Заболевают чаще молодые люди. Аллергизирующее действие оказывают пыль, различные пахучие вещества, некоторые пищевые продукты. Бронхиальная астма может возникнуть также после перенесенной острой инфекции дыхательных путей, острого бронхита, пневмонии; иногда ей предшествуют синуситы, риниты. Приступы чаще развиваются в сырую холодную погоду. Определенное значение могут иметь нервно-психические факторы.
   Начало приступа обычно постепенное, у больного усиливается кашель, нарастает одышка. На высоте приступа больной отмечает ощущение сдавления в груди, нехватки воздуха. Он сидит опираясь руками о край постели, что облегчает участие вспомогательных мышц в дыхании. Кашель первоначально сухой, постепенно начинает отходить мокрота. При объективном исследовании обращает на себя внимание выраженная одышка с отчетливым затруднением выдоха, который заметно удлинен. Число дыханий в минуту может быть увеличено или нормально, на расстоянии слышны характерный свист, хрипы. Грудная клетка находится в состоянии вдоха, подвижность ее ограничена. Возможен цианоз губ и слизистых оболочек.
   Для предупреждения приступов астмы при наличии признаков инфекции бронхов показана антибактериальная терапия. Необходимы санация, активное лечение очагов инфекции в верхних дыхательных путях и в синусах.
   Таким больным всегда полезно применение средств, успокаивающих нервную систему: валерианы, пустырника, при необходимости диазепама, хлордиазепоксида. При часто повторяющихся приступах и отсутствии эффекта от применения бронхолитических средств, перечисленных выше, необходимо назначение кортикостероидов: преднизолона в дозе 60 мг внутривенно или 20–30 мг в сутки внутрь в течение нескольких дней с последующим снижением и отменой этого препарата по достижении клинического эффекта. Приступы астмы иногда удается прекратить при перемене климата. У некоторых больных для профилактики приступов эффективно курортное лечение на Южном берегу Крыма.
   Медицинская сестра при уходе за больными бронхиальной астмой не должна пользоваться кремами с сильным запахом, духами и т. д., так как все это может спровоцировать приступ.
//-- Бронхит --//
   Бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов, обусловленное инфекцией или вдыханием раздражающих веществ. Выделяют острый и хронический бронхит.
   Острый бронхит может быть одним из симптомов общего инфекционного заболевания, например при гриппе. Развитию болезни часто предшествует охлаждение.
   Болезнь проявляется кашлем, часто повышением температуры, чувством саднения за грудиной, ухудшением общего самочувствия. Одновременно возможны общие симптомы инфекционного заболевания. Болезнь протекает тяжелее у пожилых и ослабленных лиц.
   Хронический бронхит – хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов, связанное чаще всего с инфекцией. Способствует возникновению болезни длительное курение, вдыхание пыли, содержащей раздражающие вещества. Болезнь часто осложняется нарушением проходимости бронхов в связи с бронхоспазмом и приводит к развитию эмфиземы легких, бронхоэктазов.
   Если заболевание протекает с повышенной температурой, больному необходим постельный режим. Назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. При кашле рекомендуется употребление горячего молока с содой или боржоми, показано применение кодеина, либексина. При наличии астматического компонента показано введение бронхорасширяющих средств (эуфиллин, алупент). При нарушении отхождения мокроты назначают отхаркивающие. Большое значение имеет дыхательная гимнастика, климатолечение, например на Южном берегу Крыма.
//-- Плеврит --//
   Плеврит – это воспалительные изменения плевры с отложением на ней частиц фибрина (фибринозный, сухой плеврит) или с развитием выпота в плевральную полость (серозный, серозно-фибринозный, геморрагический или гнойный плеврит). Болезнь протекает с общим недомоганием, болями в грудной клетке, с повышением температуры. Боли, связанные с плевритом, усиливаются при дыхании, кашле, имеют ограниченную локализацию.
   Лечение проводят противовоспалительными средствами. Местно применяют горчичники. При резкой боли назначают кодеин, промедол. При отсутствии видимой причины болезни и подозрении на туберкулез проводят специфическое противотуберкулезное лечение (фтивазид, ПАСК, стрептомицин). При экссудативном плеврите врач проводит пункцию плевральной полости, а сестра помогает ему. При пункции получают жидкость лимонно-желтого цвета, при наличии фибрина в ней обнаруживают сгусток. В плевральной жидкости определяют содержание белка и исследуют осадок. При плеврите концентрация белка превышает 3 %, а в осадке определяются лейкоциты, в основном лимфоциты. Больные плевритом нуждаются в постельном режиме, частой смене белья.
//-- Пневмония крупозная --//
   Крупозная пневмония – это воспаление легких с поражением доли или целого легкого и вовлечением в процесс плевры. Болезнь развивается остро и вызывается обычно пневмококком. Болезнь начинается остро. После сильного озноба повышается температура до 39 °C, появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, сухой кашель. Пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании.
   Больные лечатся в стационаре. Необходимы соблюдение постельного режима, щадящая диета. Сестра осуществляет мероприятия по общему уходу за больным. Лечение проводят антибиотиками. При отсутствии сердечной недостаточности обеспечивают обильное питье. Если у больного появляются признаки сердечной недостаточности, сестра должна немедленно вызвать к больному врача. При болях в груди по назначению врача сестра ставит пациенту банки, горчичники.
   В остром периоде крупозной пневмонии у больных иногда развивается психоз с выраженным психомоторным возбуждением. В это время больные нуждаются в пристальном наблюдении медсестры.
   При улучшении состояния необходима лечебная и дыхательная гимнастика.
//-- Пневмония очаговая --//
   Очаговая пневмония – это воспаление легких с поражением небольшого их участка. Заболевание чаще развивается у ослабленных лиц, страдающих другими заболеваниями, после операции, травмы. Нередко ему предшествует катаральное состояние дыхательных путей с распространением инфекции на легочную ткань (поэтому болезнь называют также бронхопневмонией). Заболевание вызывается различными микроорганизмами (пневмококком, стафилококком, вирусами и др.).
   Симптомы разнообразны, зависят иногда от характера основного заболевания, на фоне которого возникла пневмония. В некоторых случаях ухудшается лишь общее состояние и диагноз можно установить только при рентгенологическом исследовании. Чаще же отмечаются повышение температуры, кашель с небольшим количеством мокроты, возможна одышка.
   Лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия: левомицетином, цепорином. При необходимости используют кислород, сосудистые средства и дыхательные аналептики (кордиамин, камфора). Показаны также средства, разжижающие мокроту (например, настой термопсиса). По назначению врача сестра ставит больному банки, горчичники, наблюдает за его общим состоянием.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

//-- Основные симптомы при заболевании желудочно-кишечного тракта --//
   Боли, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, задержка стула, частый жидкий стул, метеоризм), желтуха.
   Боли относятся к наиболее частым симптомам заболеваний пищеварительной системы. Механизм их возникновения может быть различным. Боли, появляющиеся при нарушении моторной функции органов пищеварения (спазме или, наоборот, растяжении), носят название висцеральных. Эти боли наблюдаются, например, при кишечной колике, печеночной колике, неосложненной язвенной болезни и т. д., отличаются схваткообразным или, напротив, ноющим, диффузным характером, распространяются (иррадиируют) в различные участки тела. В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается листок брюшины, покрывающий пищеварительные органы, например при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, и начинают раздражаться его нервные окончания, появляются перитонеальные боли, обычно четко локализованные, постоянные, носящие острый, режущий характер, усиливающиеся при движении и сопровождающиеся напряжением мышц брюшной стенки.
   При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, наличие или отсутствие распространения с места их возникновения (иррадиации), продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела; влияние на их исчезновение различных лекарственных препаратов. Кроме того, необходимо иметь в виду, что боли в животе могут появляться не только при заболеваниях органов пищеварения, но и при болезнях сердца (инфаркте миокарда), органов дыхания (крупозной пневмонии), неврологических заболеваниях, что может стать иногда причиной диагностических ошибок.
   При не совсем ясной картине болей в животе не следует сразу назначать лекарственную терапию (обезболивающие, слабительные), грелки, клизмы, промывание желудка. Если при неосложненной язвенной болезни использование грелки способствует уменьшению болевых ощущений, то при остром аппендиците или ущемленной грыже применение тепла может принести непоправимый вред. Промывание желудка, безусловно показанное при отравлениях, может значительно ухудшить состояние больного с инфарктом миокарда, протекающим с болями в животе (абдоминальная, или гастралгическая форма).
   Кроме болей, при заболеваниях органов пищеварения часто встречаются различные диспепсические расстройства, к которым относятся тошнота, отрыжка (непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества пищи), изжога (ощущение жжения за грудиной или в подложечной области), нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор (задержка стула), понос (частый жидкий стул) и др. Диспепсические расстройства также требуют уточнения причин их возникновения и соответствующего лечения.
   К числу диспепсических расстройств относится и рвота. Рвота представляет собой сложнорефлекторный акт непроизвольного выбрасывания содержимого желудка или кишечника через пищевод, глотку, рот, носовые ходы. Рвота встречается при различных заболеваниях: повышении внутричерепного давления («центральная» рвота), отравлениях (гематогенно-токсическая рвота), многих заболеваниях внутренних органов (при язвенной болезни и опухолях желудка, болезнях желчного пузыря и поджелудочной железы, почечной колике и др.).
   При наличии рвоты уточняют время ее возникновения (утром, сразу после приема пищи, спустя несколько часов после еды), объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, реакцию, характер остатков пищи, наличие патологических примесей, в частности желчи, сгустков крови и др. Рвота как симптом имеет не только важное диагностическое значение. Частая и обильная (неукротимая) рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: обезвоживанию, электролитным сдвигам, сопровождающимся в свою очередь расстройствами сердечной деятельности, нарушениями функций почек и т. д.
   Во время рвоты важно своевременно оказать помощь больному, так как рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии пациента, могут попасть в дыхательные пути, вызывая тяжелую инспираторную одышку, а затем и аспирационную пневмонию. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, подставляют тазик, а к углу рта подносят лоток или полотенце.
   Рвотные массы при необходимости лабораторного (например, бактериологического) исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия.
   Лечение больных, у которых имеется рвота, зависит от вызвавших ее заболеваний. Если рвота связана с каким-либо отравлением, то проводят промывание желудка. В некоторых случаях (опухолевое или рубцовое сужение выходного отдела желудка) применяется хирургическое лечение. При упорной рвоте, сопровождающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жидкости, растворов электролитов. Особого внимания и наблюдения медицинской сестры требуют больные, у которых в рвотных массах имеется примесь крови.
   Рвота «кофейной гущей» свидетельствует о желудочном кровотечении. В этом случае к больному срочно вызывают врача, а на живот кладут пузырь со льдом.
   К диспепсическим расстройствам, часто встречающимся у гастроэнтерологических больных, относится также метеоризм (вздутие живота). Метеоризм развивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой и дающих при их переваривании большое количество газов (капуста, черный хлеб и т. д.), при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушении состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз), кишечной непроходимости.
   При наличии метеоризма проводят обследование больных с целью установления его причины и выбора тактики лечения основного заболевания.
   Для борьбы с метеоризмом назначают диету, предусматривающую исключение капусты, бобовых, свежего хлеба, ограничение картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Больным рекомендуют прием активированного угля или карболена (по 0,5–1 г 3–4 раза в день), при наличии показаний – ферментных препаратов – фестала, дигестала и др. Назначают ветрогонные травы (настой ромашки, укропа). При резко выраженном метеоризме применяют газоотводную трубку.
   Если у больного отмечается отрыжка с запахом тухлых яиц, это свидетельствует о патологической задержке пищевых масс в желудке. Отрыжка также может быть воздухом, кислым содержимым желудка – все это говорит о нарушении переваривающей способности желудка, что может быть следствием гастрита или другого заболевания.
   Изжога связана с забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Изжога наблюдается чаще всего при гастритах с повышенной кислотностью желудочного сока. Сочетание изжоги с периодическими ночными болями может быть признаком язвенной болезни желудка. Назначаются обволакивающие, Н-2 блокаторы.
   При заболеваниях желудочно-кишечного тракта медсестра контролирует состояние функции кишечника у больного. При этом необходимо следить за регулярностью опорожнения кишечника, характером стула, его консистенцией, окраской. Так, появление дегтеобразного стула – признак желудочно-кишечного кровотечения. В этом случае медсестра немедленно вызывает врача, а больного укладывает в постель. Вызова врача требует также появление в испражнениях больного прожилок крови, слизи. При лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта огромное значение имеет соблюдение правильного режима питания. Врач назначает больному определенную диету, а медсестра должна тщательно следить за выполнением ее больным.
   При заболеваниях печени, желчных протоков и желчного пузыря у больных наблюдается иногда желтуха. Желтуха при заболеваниях печени является следствием нарушения нормального оттока желчи, которое обусловлено либо механическим препятствием (опухоль, камень), либо повышением проницаемости печеночных капилляров при поражениях печеночных клеток.
   Кожа и видимые слизистые оболочки при желтухе приобретают желтый цвет. Содержание в крови билирубина и желчных кислот возрастает. Моча становится темной. Желчные кислоты, откладываясь в коже, вызывают кожный зуд. Недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к обесцвечиванию кала. Избыточная концентрация желчных кислот в крови является причиной брадикардии и гипотонии.
   Прогрессирующее поражение ткани печени ведет в конечном итоге к полному нарушению антитоксической функции печени. Накопление ядовитых продуктов в крови приводит к почечной коме.
   Всем больным желтухой показан постельный режим. Большое значение имеет соблюдение диеты.
//-- Гастрит острый --//
   Острый гастрит обычно связан с токсикоинфекцией в результате употребления в пищу недоброкачественных продуктов питания, иногда зависит от приема лекарств, аллергии к пищевым продуктам. Каковы основные симптомы острого гастрита? Заболевание начинается довольно остро, иногда бурно. Проявляется недомоганием, головной болью, рядом диспепсических нарушений, тошнотой, рвотой, болью в подложечной области. Чаще заканчивается выздоровлением в течение 1–2 дней. При более тяжелом течении могут быть озноб, лихорадка, повторная рвота, нарушение стула, явления общей интоксикации. При отравлении растворами кислот и щелочей гастрит характеризуется глубокими некротическими изменениями стенки желудка, наличием ожога слизистой оболочки рта, губ, пищевода. Больные испытывают резкие боли в обожженной области, имеются явления общей интоксикации с развитием шока.
   Больным острым гастритом по назначению врача сестра проводит промывание желудка. Медсестра следит также за тем, чтобы больной в течение 1–2 дней находился на строгой диете. В последующие 4–5 дней рекомендуется соблюдать щадящую диету. При гастритах назначают слабительное, при выраженных болях в животе вводят папаверин, платифиллин под кожу.
//-- Гастрит хронический --//
   Хронический гастрит – это поражение слизистой оболочки желудка, приводящее к постепенной ее атрофии. Возникает при систематических погрешностях в диете, злоупотреблении алкоголем, некоторых других заболеваниях. Больных беспокоят чувство тяжести в подложечной области вскоре после еды, тошнота, отрыжка, реже – рвота. Болезнь может протекать с обострениями, которые провоцируются чаще всего погрешностями в диете.
   Целесообразно соблюдение механически щадящей диеты с исключением алкогольных напитков, копченостей, острых приправ, консервов. При снижении желудочной секреции можно назначать мясные и овощные бульоны, препараты желудочного сока, хлористоводородную кислоту. При упорных болях, ощущении тяжести в животе показано применение спазмолитических средств (реглан, папаверин, но-шпа).
//-- Гепатит --//
   Гепатит – это поражение печени, обусловленное воздействием инфекционных и токсических факторов. Различают острый и хронический гепатит. Наиболее частой причиной острого гепатита является вирус, вызывающий болезнь Боткина. Кроме того, острые гепатиты могут быть обусловлены воздействием токсических агентов, а также злоупотреблением алкоголем.
   Для острого гепатита характерны увеличение печени, появление желтухи, снижение аппетита, слабость, изменение лабораторных показателей (увеличение содержания билирубина). Эти проявления в случае интоксикации сочетаются с другими ее симптомами, с поражением костного мозга, нервной системы, почек и т. д. Течение болезни может быть разнообразным: от легкого, малосимптомного до тяжелого, быстро прогрессирующего, вплоть до развития печеночной комы.
   Лечение проводят дифференцированно в зависимости от этиологии поражения. Назначают полупостельный режим, диету, содержащую достаточное количество витаминов, белка, жидкости (вливание глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия).
   Хронический гепатит чаще развивается как исход острого вирусного гепатита. На его прогрессирование влияет и нарушение иммунных процессов. Болезнь может длительно протекать скрыто, выявляясь иногда лишь при развитии цирроза печени. Нередко больные жалуются на боли в области печени (обычно тупые), снижение аппетита, горечь, сухость во рту, диспепсические явления. При обследовании обнаруживают увеличение печени, иногда селезенки, в крови возможно повышение уровня билирубина.
   Больному необходим рациональный режим, в период обострения режим должен быть более строгим, в течение некоторого времени необходимо пребывание в стационаре. Имеет значение соблюдение полноценной диеты с достаточным содержанием белков и витаминов, особенно группы В, аскорбиновой кислоты. Важно воздержание от алкоголя и приема лекарств, ухудшающих функцию печени.
//-- Желчнокаменная болезнь --//
   Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием камней в желчном пузыре или общем желчном протоке. Этому способствуют нарушения обмена холестерина и некоторых солей, инфекции желчевыводящих путей, нарушения оттока желчи из пузыря. Камни могут состоять из холестерина, билирубина, солей кальция.
   Типичными проявлениями болезни являются желчная колика и диспепсические явления. При колике появляются боли в правом подреберье, часто очень сильные, отдающие в правое плечо и лопатку. Боли могут появиться через 2–3 ч после еды (часто после употребления жирной пищи), иногда после длительной тряской езды. Боль сопровождается тошнотой, рвотой. Если приступ связан с движением камня в желчных путях и закупоркой их, то возникает выраженная желтуха. При этом могут быть признаки обострения холецистита с повышением температуры, изменениями в крови. Однако нередко обострение желчнокаменной болезни может проявиться одним диспепсическим синдромом с чувством полноты в подложечной области, отрыжкой, иногда рвотой. При этом боли в правом подреберье могут быть выражены незначительно.
   Лечение и профилактика заключаются прежде всего в правильном питании, ограничении употребления жирной пищи, приеме желчегонных.
   Своевременному опорожнению желчного пузыря способствует дробное питание, т. е. больному дают небольшое количество пищи примерно каждые 4 ч. С этой же целью больной должен выпивать 6–8 стаканов жидкости в день. Так как движения диафрагмы способствуют опорожнению желчного пузыря, больные вне периода обострения заболевания должны двигаться, совершать физические упражнения и пешеходные прогулки. В период желчной колики необходимы диета, введение атропина, а при сильных болях – промедола. Вне обострений показано санаторно-курортное лечение. При возникновении тяжелых осложнений, а также при частых обострениях желчнокаменной болезни необходимо хирургическое вмешательство.
//-- Кровотечение желудочное и кишечное --//
   Такое кровотечение является симптомом ряда разнообразных заболеваний желудка, кишечника, печени, пищевода и др. Нередко медсестра первая наблюдает у больного дегтеобразный стул и рвотные массы в виде кофейной гущи, что обусловлено действием желудочного сока на гемоглобин. При кровотечении из толстого кишечника в кале появляется примесь алой крови. При обнаружении этих симптомов сестра немедленно вызывает к больному врача. Небольшие кровотечения распознаются с трудом, иногда лишь при наличии хронической железодефицитной анемии или при исследовании кала на скрытую кровь.
   Массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта может сопровождаться быстрым развитием коллапса, острой постгеморрагической анемией.
   Желудочно-кишечными кровотечениями осложняются чаще всего язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, рак желудка, цирроз печени с портальной гипертензией и расширением вен пищевода, а также геморрагические диатезы, эзофагиты и др. Кровотечения из толстого кишечника могут быть вызваны раком, геморроем, неспецифическим язвенным колитом.
   Больных с массивным кровотечением госпитализируют в хирургическое отделение. Показано соблюдение строгого постельного режима, по показаниям – переливание крови, введение хлорида кальция, викасола.
   Сестра следит, чтобы в начальный период кровотечения больные не принимали никакой пищи. В дальнейшем разрешается холодная жидкая пища, содержащая молоко, желе, яичные белки. Диета постепенно расширяется.
//-- Цирроз печени --//
   Цирроз печени – хроническое заболевание печени, протекающее с нарушением ее функций и увеличением органа. Чаще цирроз печени является исходом вирусного гепатита, протекающего иногда длительно без характерных клинических симптомов. Другая важная причина болезни – злоупотребление алкоголем.
   У больных отмечаются слабость, плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, носовые кровотечения. Пальцы у страдающих циррозом печени могут принимать форму барабанных палочек, ногти – часовых стекол. Возможна гиперемия ладоней, образование на теле больного характерных сосудистых звездочек. Больные выглядят чаще истощенными. Нередко наблюдается асцит – скопление жидкости в брюшной полости. При нарастании асцита врач проводит пункцию брюшной полости, а медсестра помогает ему.
   Прогрессирование цирроза печени с нарушением ее функции может привести к печеночной коме. Медсестра должна внимательно следить за состоянием больного, а при ухудшении самочувствия пациента немедленно вызвать к нему врача. Для печеночной комы характерны нарушение нервной деятельности, бессонница, апатия, сонливость, периодические раздражительность и агрессивность. Обычно нарастает желтуха. Смерть может наступить при нарастании интоксикации, гипотонии, гипотермии, явлений геморрагического диатеза.
   Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, с достаточным содержанием полноценного белка (до 200 г вдень).
   При асците и задержке жидкости ограничивают поваренную соль. Назначают витамины группы В. При наличии жировой дистрофии (у лиц, страдающих алкоголизмом) показаны метионин, холина хлорид. При асците и отеках вводят мочегонные: фуросемид, гипотиазид, верошпирон.
//-- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки --//
   Язвенная болезнь характеризуется возникновением язв на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Болезнь протекает с периодическими обострениями и ремиссиями (иногда длительными), встречается у мужчин в 4–5 раз чаще, чем у женщин.
   Развитию болезни способствуют наследственные факторы, длительное психоэмоциональное напряжение, особенности питания с нарушением его ритма и частым употреблением продуктов, оказывающих выраженное сокогонное действие. В некоторых случаях очевидна роль воздействия на слизистую оболочку таких лекарств, как ацетилсалициловая кислота, а также длительного лечения кортикостероидами.
   Наиболее характерные симптомы — боли в подложечной области, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога), кровотечения. Боли в животе могут иррадиировать в позвоночник, обычно они связаны с приемом пищи и появляются через 30–40 мин (ранние) или 1,5–2 ч (поздние) после приема пищи. Поздние боли обычно имеют место при язвах двенадцатиперстной кишки.
   Для них характерны боли натощак, ночные, уменьшающиеся сразу после приема пищи. Иногда на высоте болей возникает рвота, которая приносит облегчение больному. Изжога наступает обычно после еды, реже – натощак и ночью и связана с забрасыванием желудочного сока в нижний отдел пищевода. Аппетит при язвенной болезни сохранен, однако из-за страха перед болями больные избегают иногда принимать пищу. Нередко болезнь может длительно протекать бессимптомно, проявляясь внезапным кровотечением с рвотой в виде кофейной гущи, дегтеобразным стулом, быстрым развитием анемии, постгеморрагического шока. Эти осложнения, как и прободение язвы, могут развиться на высоте других клинических проявлений заболевания и требуют госпитализации в хирургическое отделение. Если рвота «кофейной гущей» возникла у больного в стационаре, медсестра немедленно вызывает врача. О внутреннем кровотечении может свидетельствовать появление у больного внезапных обмороков.
   Иногда в период обострения больные худеют, у них отмечаются астеноневротические и вегетативные расстройства со склонностью к брадикардии, потливости и т. д.
   Обострения болезни обычно наблюдаются весной и осенью и могут сменяться длительными ремиссиями. Какой режим питания необходим больному язвенной болезнью?
   Лечение и профилактика язвенной болезни состоят прежде всего в соблюдении диеты и регулярного режима питания, прекращении курения, ограничении физической нагрузки и действия факторов, травмирующих психику. Особенно важно соблюдение этих мероприятий весной и осенью. Лечение обострения болезни предусматривает соблюдение режима покоя, включая постельный режим в условиях стационара. Диета должна быть достаточно калорийной и не возбуждать моторную и секреторную функцию желудка. Питаться следует 5–6 раз в сутки. Исключают острые и соленые продукты и приправы, жареные блюда, сало, копченую рыбу. Рекомендуются вегетарианские протертые супы с добавлением сливок, нежирное мясо в отварном виде, яйца всмятку, омлеты, кисели, сливочное масло, фруктовые соки. Постепенно следует расширять диету, включая употребление сухарей и белого хлеба, каш, макарон, нежирной ветчины, творога, сметаны. Ограничивают прием соли. Медицинская сестра следит за режимом питания больного.
   Применяют ощелачивающие и вяжущие средства (например, викалин по 1–2 таблетки 3–4 раза в день после еды). Сходным действием обладают альмагель и фосфалюгель. Одновременно назначают спазмолитические и холинолитические средства: папаверин с платифиллином или в комбинации с экстрактом белладонны, атропин по 5–15 капель внутрь или по 1 мл 0,1 %-ного раствора под кожу 2 раза в день (наступление эффекта атропина оценивается по появлению сухости во рту). Седативный эффект достигается назначением препаратов брома, валерианы, транквилизаторов (мепротан, диазепам). В период выздоровления при отсутствии признаков скрытого желудочного кровотечения проводят физиотерапию (грелки, согревающие компрессы, в дальнейшем грязевые, парафиновые аппликации, диатермия). При упорном течении, а также при осложнениях язвенной болезни (прободение, перерождение язвы в рак, стеноз привратника) необходимо оперативное вмешательство.
   Лечение язвенных кровотечений может быть консервативным (при однократной необильной кровопотере) и хирургическим (прежде всего при остром массивном кровотечении).
   Вне обострения язвенной болезни показано санаторно-курортное лечение. Больные подлежат диспансерному наблюдению с проведением курсов противоязвенного лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

//-- Основные симптомы при заболеваниях почек --//
   Основные симптомы у больных с болезнями почек связаны с изменением процесса отделения мочи и проявляются разнообразными нарушениями диуреза.
   Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Общее количество мочи, выделяемой человеком в течение суток (суточный диурез), колеблется в пределах от 1000 до 1800 мл, однако может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от физиологических условий или наличия тех или иных заболеваний.
   Уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки (олигурия) встречается, например, при повышенном потоотделении, уменьшении потребления жидкости, в период появления и нарастания отеков у больных с сердечной недостаточностью, при остром воспалении клубочков почек (остром гломерулонефрите), отравлении нефротоксичными ядами.
   Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь называется анурией. Такое состояние встречается, например, при шоке, тяжелой травме, отравлении солями тяжелых металлов, нарушении оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников (вследствие сдавления мочеточников опухолью или обтурации их просвета камнем). При отсутствии своевременной помощи оно приводит к быстро нарастающей интоксикации организма продуктами азотистого обмена и смерти больного.
   От анурии необходимо отличать ишурию — задержку мочи, обусловленную невозможностью опорожнить мочевой пузырь.
   Увеличение суточного диуреза (иногда до 20 л и более в сутки) называется полиурией. Полиурия бывает при приеме большого количества жидкости, лечении мочегонными препаратами, сахарном и несахарном диабете.
   Учащенное мочеиспускание (свыше 6 раз в сутки) называется поллакиурией и встречается чаще всего при воспалении мочевого пузыря (цистите) и предстательной железы (простатите), аденоме предстательной железы, а также заболеваниях, сопровождающихся полиурией. Поллакиурия при острых циститах нередко сочетается с болезненным мочеиспусканием (странгурией).
   Болезненные, учащенные и затрудненные мочеиспускания объединяются в понятие дизурические расстройства.
   К нарушениям диуреза относится и недержание мочи, которое может быть выражено в течение всего дня или же только ночью (энурез).
   В нормальных условиях 60–80 % суточного количества мочи выделяется днем (в период с 8 до 20 ч). При некоторых заболеваниях (хронической сердечной недостаточности) за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы. Такое изменение суточного ритма выделения мочи носит название никтурии.
//-- Нефрит острый --//
   Острый нефрит – болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в почечных клубочках. Развивается вследствие иммунных расстройств. Первые проявления возникают обычно вскоре после перенесенной острой инфекции (ангина, фарингит). Болезнь наблюдается в любой возрастной группе, но чаще у молодых мужчин и детей.
   У одних больных наблюдается почти бессимптомное течение, у других – выраженные расстройства. Иногда сам больной отмечает появление мочи цвета мясных помоев, отеки на лице, под глазами, что придает лицу характерный вид. Артериальное давление повышено, иногда развивается энцефалопатия с судорогами и нарушением сознания, снижением зрения. Медсестра должна внимательно следить за состоянием больного и при признаках энцефалопатии немедленно вызвать к больному врача.
   В остром периоде больные подлежат стационарному лечению с соблюдением постельного режима. Назначается диета с ограничением жидкости до 700–800 мл в день, соли. При развитии признаков почечной недостаточности ограничивается потребление белка. При наличии очагов инфекции необходимо кратковременное лечение антибиотиками в течение 7–10 дней. При отеках и высоком артериальном давлении назначают мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид, этакриновая кислота, или урегит).
   При гипертонической энцефалопатии вводят сульфат магния (10–20 мл 25 %-ного раствора внутривенно), применяют резерпин, допегит, гемитон.
   В остром периоде болезни медсестра должна следить за суточным диурезом больного. После окончания острого периода болезни медсестра следит за тем, чтобы больной избегал переохлаждения и физических нагрузок. Категорически запрещается употребление спиртных напитков.
//-- Нефрит хронический --//
   Хронический нефрит – заболевание с двусторонним поражением паренхимы почек с постепенным снижением их функций. Болезнь протекает хронически, иногда с обострениями, характеризуется чаще длительным многолетним течением.
   Выделяют несколько вариантов течения заболевания. Нефрит гипертонического типа характеризуется повышением артериального давления и изменениями в моче (протеинурия, цилиндрурия). Нефрит нефротического типа проявляется отеками, выраженной протеинурией, повышением уровня холестерина в сыворотке крови. Латентный нефрит обычно обнаруживают при исследовании мочи, в которой находят белок или эритроциты. Терминальный нефрит — конечная стадия нефрита любого типа. Характеризуется хронической уремией (повышенным содержанием мочевины в крови больного), артериальной гипертонией, диспепсическими явлениями, анемией и т. д. При неблагоприятном течении болезни может развиться уремическая кома.
   При обострении нефрита с артериальной гипертонией или отеками показан постельный режим, диета с ограничением поваренной соли. Вне обострения при сохранной функции почек ограничение пищевого и двигательного режима зависит от клинических проявлений, в частности тяжести гипертонии. Калорийность пищи должна соответствовать характеру работы и массе тела больного. Необходимо достаточное количество животного белка (мясо, молочные продукты, яйца), фруктов и овощей.
   При нефротическом, а иногда и смешанном нефрите применяют сочетанное лечение кортикостероидами (преднизолоном) и цитостатическими средствами. При артериальной гипертонии и отеках применяют мочегонные препараты: фуросемид, гипотиазид. Показано курортное лечение в жарком сухом климате.
   При уремии, которая характеризуется тошнотой, рвотой, запахом аммиака изо рта, сухостью и зудом кожи, больные требуют тщательного наблюдения медсестры, которая контролирует суточный диурез, артериальное давление, осуществляет общий уход. Для удаления из организма азотистых шлаков сестра по назначению врача ставит больному высокие очистительные клизмы, проводит промывание желудка. Больным категорически запрещаются спиртные напитки.
//-- Пиелонефрит --//
   Пиелонефрит – воспалительный процесс паренхимы почек и почечных лоханок, связанный с инфекцией мочевыводящих путей. Заболевание обычно имеет двусторонний характер и протекает остро или хронически.
   Острый пиелонефрит характеризуется обычно симптомами острой инфекции и поражения мочевыводящих путей. Часто имеет место на фоне нарушения оттока мочи вследствие урологических заболеваний, а также при беременности, сахарном диабете. Болезнь начинается остро: с озноба, повышения температуры, болей в поясничной области и учащенного болезненного мочеиспускания.
   Назначают антибиотики. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 л жидкости в день), постельный режим. Медсестра следит, чтобы больные избегали переохлаждения, соблюдали диету. В разгар болезни и в период выздоровления больным назначается диета с пониженным содержанием соли, исключением острых продуктов. В рацион вводятся молочные продукты, соки, мочегонные. Употребление алкоголя запрещается.
   Хронический пиелонефрит развивается, как правило, после острого. Он протекает с периодическими обострениями с появлениями расстройств мочеиспускания, болей в пояснице.
   Лечение при обострении пиелонефрита проводят антибиотиками. Назначают фурадонин по 0,1 г 3 раза в день в течение 20 дней. При отсутствии выраженного эффекта, сохраняющихся значительных изменениях в моче возможно применение других противоинфекционных средств (5-НОК, неграм). При почечной недостаточности антибактериальные средства следует применять в меньших дозах, так как они плохо выделяются почками и накапливаются в организме. Некоторый бактериостатический эффект вне обострения пиелонефрита может поддерживаться назначением клюквенного экстракта. При тяжелой гипертонии и почечной недостаточности необходимо соблюдение более строгой диеты (ограничение соли и белка).
   Профилактика хронического пиелонефрита состоит в эффективном, достаточно длительном лечении инфекций мочевых путей, в раннем хирургическом лечении заболеваний, нарушающих отток мочи.
//-- Почечнокаменная болезнь --//
   Почечнокаменная болезнь характеризуется образованием камней в мочевыводящих путях. Камни почек чаще встречаются у мужчин, обычно с одной стороны. Развитию болезни способствуют нарушение минерального обмена, изменения кислотно-основного состояния, особый характер пищи и питьевой воды, недостаточность некоторых витаминов, особенно А и В, в меньшей степени D, застой мочи в связи с другими урологическими заболеваниями, инфекция мочевыводящих путей.
   Типичные проявления мочекаменной болезни – почечная колика, гематурия (появление крови в моче), отхождение камней с мочой. Течение мочекаменной болезни разнообразно. Заболевание может длительное время протекать бессимптомно, иногда вне обострения возможны небольшие тянущие боли в поясничной области, а в моче обнаруживаются кристаллы различных солей.
   Почечная колика связана с перемещением камня по мочевыводящим путям или с нарушением выделения мочи. Боли при почечной колике резкие, жгучие, раздирающие, локализуются чаще в пояснице и отдают в них по ходу мочеточника. Мочеиспускание учащено, болезненно. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом. Если мочекаменная болезнь возникает на фоне инфекции мочевых путей, то приступы колики сопровождаются ознобом с повышением температуры и появлением в моче большого количества лейкоцитов.
   Назначают пантопон или промедол с атропином, теплую ванну. При явных признаках перемещения почечного камня желательно более обильное теплое питье. При затянувшемся приступе, обусловленном ущемлением камня, показана катетеризация мочеточников, а иногда оперативное вмешательство. При почечной колике медсестра не отходит от больного до снятия болей.
   Профилактика мочекаменной болезни состоит в достаточном употреблении жидкости (до 2–3 л в день). Если в моче обнаруживают фосфатные и карбонатные камни, то в диете должны быть ограничены молоко, молочные продукты, яйца. При наличии в моче уратов ограничивают употребление мяса, шоколада, бобов, назначают мол очно-растительную диету. Если в осадке много оксалатов, из пищи исключают щавель, молоко, орехи, шоколад, рекомендуются яблоки, груши. Большое значение имеет своевременное активное лечение инфекции мочевых путей. Показано курортное лечение.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ

//-- Основные симптомы при заболеваниях крови --//
   Изучением заболеваний крови и кроветворных органов занимается раздел внутренних болезней, называемый гематологией.
   Наиболее распространенными гематологическими заболеваниями являются анемии (малокровие) и гемобластозы – заболевания кроветворной ткани опухолевой природы. Встречаются также заболевания, обусловленные нарушением свертывающей системы крови (гемостаза). К ним относятся различные геморрагические диатезы — гемофилия, тромбоцитопения и др.
   Заболевания крови проявляются изменением окраски кожи и видимых слизистых оболочек. На коже больного появляются кровоизлияния. Лимфатические узлы, как правило, увеличены. Острый лейкоз и лимфогранулематоз сопровождаются лихорадкой неправильного типа.
//-- Анемии --//
   Анемии представляют собой заболевания, характеризующиеся снижением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови вследствие их общего уменьшения в организме.
   В зависимости от происхождения выделяют:
   1) постгеморрагические анемии, возникающие вследствие кровопотерь (острых или хронических);
   2) анемии, развивающиеся в результате нарушенного кровообразования;
   3) анемии, обусловленные повышенным кроворазрушением (гемолитические).
   Анемии также часто классифицируют по степени насыщения эритроцитов гемоглобином (цветовому показателю). Могут быть анемии с низким (гипохромные), нормальным (нормохромные) и высоким (гиперхромные) цветовым показателем.
   Острая постгеморрагическая анемия чаще всего бывает обусловлена массивным желудочно-кишечным кровотечением (например, при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка и толстой кишки), легочным кровотечением (при туберкулезе, раке легкого), маточным кровотечением и другими источниками кровопотери.
   Из хронически протекающих анемий наиболее распространенными являются железодефицитные и В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-дефицитные анемии. Железодефицитные анемии относятся к группе гипохромных анемий и сопровождаются снижением цветового показателя до 0,6–0,8 и ниже. При этом также уменьшается диаметр эритроцитов (микроцитоз), появляются эритроциты неправильной формы (пойкилоцитоз).
   В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-дефицитная анемия (анемия Аддисона – Бирмера) относится к анемиям, обусловленным нарушением кровообразования, и связана с недостатком поступления в организм витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Прежде эта анемия носила название пернициозной (злокачественной), поскольку из-за несовершенства методов ее лечения часто наступала смерть больных.
   К развитию железодефицитных анемий часто приводят повторные кровотечения (желудочно-кишечные, маточные и т. д.). Повторные беременности, если они возникают с короткими интервалами, также в ряде случаев приводят к дефициту железа. Более редкими причинами железодефицитных анемий являются легочные кровотечения, кровотечения из мочевых путей, глистные инвазии (анкилостомидоз), нарушения всасывания железа, дефицит железа в пище.
   Основной причиной развития В-дефицитной анемии служит поражение слизистой оболочки желудка с последующим прекращением секреции соляной кислоты, пепсина и так называемого внутреннего фактора Кастла – гликопротеина (гастромукопротеина), секретируемого обкладочными клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка и необходимого для всасывания витамина В. Факторами, приводящими к поражению слизистой оболочки желудка, могут в свою очередь быть наследственная предрасположенность и аутоиммунные нарушения (выработка антител к обклад очным клеткам).
   Другими, более редкими причинами возникновения В-дефицитной анемии являются нарушения его всасывания в связи с поражением кишечника, глистные инвазии широким лентецом, который поглощает много витамина В, обширные хирургические операции на желудке и тонкой кишке.
   В связи с дефицитом витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

нарушается образование эритроцитов в костном мозге. Содержание гемоглобина снижается в меньшей степени, так что цветовой показатель повышается до 1,2–1,5 (таким образом, анемия является гиперхромной). При этом увеличиваются также размеры эритроцитов (макроцитоз), изменяется их форма (пойкилоцитоз).
   Большое значение имеет уход за кожными покровами. У больных с анемиями нередко отмечаются сухость и трещины кожных покровов, наблюдаются изменения ногтей, которые становятся утолщенными, иногда даже вогнутыми (ложкообразными) и легко ломаются. Большое внимание следует уделять уходу за полостью рта, поскольку при анемиях часто возникают трещины в углах рта, развиваются воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта (стоматит), отмечаются боли в языке и явления его воспаления (глоссит).
   Нужно регулярно измерять температуру тела, которая у больных с В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-дефицитной анемией может повышаться в период обострений заболевания.
   У пациентов, страдающих анемией Аддисона – Бирмера, кроме того, часто наблюдаются признаки поражения периферической нервной системы: нарушается болевая чувствительность, они перестают также отличать горячее от холодного. В связи с этим требуется большая осторожность при подаче больным грелки, применении других тепловых процедур. В противном случае у пациентов могут возникнуть тяжелые ожоги. У больных с анемией Аддисона – Бирмера встречаются и нарушения регуляции функции мочеиспускания, что иногда приводит к непроизвольному мочеиспусканию и недержанию мочи.
   Особое внимание при уходе за больными с анемиями необходимо уделять наблюдению за состоянием сердечно-сосудистой системы. Нужно постоянно осуществлять контроль за частотой пульса и уровнем артериального давления.
   При анемиях обычно отмечается наклонность к тахикардии и артериальной гипотонии. Увеличение частоты сердечных сокращений и прогрессирующее падение артериального давления (вплоть до развития шока и коллапса) могут быть признаками обильного кровотечения, которое может внезапно возникнуть или возобновиться у больных с острой и хронической постгеморрагической анемией.
   При лечении больных с анемиями большую роль играет правильная организация питания. При этом следует иметь в виду, что, например, у больных с железодефицитными анемиями нередко наблюдается извращение вкуса, когда больные охотно едят мел, зубной порошок, уголь, сырую крупу и другие несъедобные вещества.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

//-- Сахарный диабет --//
   Сахарный диабет представляет собой заболевание, вызванное абсолютной или относительной недостаточностью выработки инсулина в b-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и характеризующееся возникновением вследствие этого различных нарушений обмена веществ в организме.
   В настоящее время выделяют первичный, или истинный, сахарный диабет, связанный с непосредственным поражением b-клеток поджелудочной железы, и вторичный, или симптоматический, обусловленный нарушением функций других эндокринных желез, например гиперфункцией гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы.
   Первичный сахарный диабет в свою очередь разделяют на инсулинзависимый и инсулиннезависимый. Инсулинзависимый сахарный диабет (диабет I типа) бывает, как правило, генетически обусловленным, характеризуется нередко острым началом, возникает часто в молодом возрасте и отличается наклонностью к тяжелому течению с развитием кетоацидоза. При инсулиннезависимом сахарном диабете (диабет II типа) нарушения обмена веществ бывают менее выраженными, эта форма заболевания нередко протекает скрыто, так что для ее выявления приходится применять специальные пробы.
   Развернутая клиническая картина сахарного диабета является достаточно типичной. Одним из ведущих симптомов служит полиурия (увеличение количества выделяемой за сутки мочи), иногда достигающая 10 л и более, которая обусловливается осмотическими свойствами высокой концентрации глюкозы в моче. Возникающая жажда связана в таких случаях с обезвоживанием организма и сопровождается появлением выраженной сухости во рту. Поскольку с мочой выделяется глюкоза, не только поступившая с пищей, но и образовавшаяся в организме из белков и жиров, то при инсулинзависимом сахарном диабете прогрессирует похудение больных. К другим симптомам относятся повышенный аппетит (булимия), кожный зуд, особенно выраженный в области промежности и половых органов, слабость, сонливость, снижение работоспособности.
   Длительное течение сахарного диабета способствует развитию тяжелых сосудистых изменений (ангиопатии), что проявляется поражением сосудов сетчатки глаза (ретинопатия), почек (нефропатия), вызывает прогрессирование атеросклероза, повышает риск развития инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей.
   В условиях дефицита инсулина в первую очередь страдает углеводный обмен. Замедление поступления глюкозы в мышцы и жировую ткань, нарушение синтеза гликогена и перехода углеводов в жиры, увеличение выхода глюкозы из клеток приводят к повышению содержания ее в крови (гипергликемия) и последующему появлению (при уровне гипергликемии выше 8,8 ммоль/л) глюкозы в моче (глюкозурия).
   При скрытой форме сахарного диабета содержание глюкозы в крови, определенное натощак утром, оказывается нормальным и заболевание выявляется лишь при проведении дополнительных проб на толерантность к глюкозе (т. е. способность организма усваивать прием определенного количества сахара).
   Уход за больными, страдающими сахарным диабетом, предусматривает тщательное проведение общих мероприятий по уходу и, кроме того, включает в себя ряд специальных вопросов, связанных с особенностями лечения таких пациентов.
   У больных сахарным диабетом на фоне упорного зуда и сниженной устойчивости к патогенным микроорганизмам часто отмечаются различные изменения кожных покровов – сухость, легкое шелушение, расчесы, фурункулез. В связи с этим необходимо тщательно следить за чистотой кожных покровов, своевременным приемом больными гигиенической ванны. Моча, содержащая сахар, является хорошей питательной средой для различных бактерий; попадание ее на кожные покровы промежности вызывает сильный зуд и развитие опрелостей.
   Данное обстоятельство обусловливает необходимость регулярного подмывания больных. Из-за нарушений белкового обмена у больных сахарным диабетом, находящихся на постельном режиме, легко образуются пролежни, что требует своевременного применения комплекса мер, направленных на их профилактику.
   На фоне низкой сопротивляемости организма у больных сахарным диабетом часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки полости рта (стоматит). Профилактика таких осложнений требует систематического ухода за полостью рта, своевременной санации ее стоматологом.
   Больных сахарным диабетом необходимо регулярно взвешивать, поскольку динамика массы тела (похудение тучных больных или, наоборот, прибавка в весе больных, у которых тяжелое течение заболевания сопровождалось похудением), как правило, достаточно хорошо отражает эффективность проводимого лечения.
   У больных сахарным диабетом часто выявляются сопутствующие заболевания органов дыхания (бронхиты, пневмонии) и сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др.). Нередко на этом фоне возникают инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения, острая или хроническая сердечная недостаточность. Все это обусловливает необходимость постоянного наблюдения за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем: сбора мокроты на различные анализы, подсчета частоты дыхания и определения свойств пульса, измерения артериального давления, контроля за динамикой отеков и т. д.
   При лечении больных сахарным диабетом следует уделять большое внимание правильной организации питания, тем более что соблюдение соответствующей диеты может быть основным методом лечения больных с легкими формами заболевания.
   При назначении диеты нужно учитывать калорийность пищевого рациона, массу тела больного и ее соотношение с идеальной, энергетические затраты организма. Больным сахарным диабетом с нормальной массой тела назначают обычно диету № 9, богатую белками, но с уменьшением количества углеводов. Полностью исключают сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные, торты и другие сладости. Ограничивают также употребление продуктов, богатых холестерином (жирные сорта мяса, яйца). В качестве заменителей кондитерских изделий можно использовать специальные сорта печенья, бисквитов и других продуктов, содержащих ксилит, сорбит, фруктозу. Рекомендуют продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы (например, черный хлеб), а также богатые витаминами (свежие овощи, несладкие фрукты). Оптимальным считается 4–5-разовый режим питания.
   Лечение больных с инсулинзависимым сахарным диабетом осуществляют с использованием инсулина. При лечении больных в настоящее время чаще всего сочетают применение препаратов инсулина короткого действия (суинсулина или моноинсулина) с введением инсулина пролонгированного действия (суспензия цинк-инсулина, инсулин-семилонг суспензия, инсулин-ультралонг суспензия).
   Конкретная комбинация и частота введения каждого из препаратов могут быть различными. Инсулин дозируют в интернациональных единицах и выпускают во флаконах по 5 мл, содержащих 200 ЕД инсулина (при этом 0,1 мл раствора содержит 4 ЕД). Расчет необходимой дозы инсулина (обычно кратной 4 ЕД) проводят с учетом показателей глюкозурии и гипергликемии, исходя из того, что 1 ЕД инсулина сберегает от 2 до 5 г глюкозы.
   Инсулин чаще всего вводят подкожно. При этом нужно избегать инъекций инсулина в одно и то же место, так как может произойти исчезновение подкожной жировой клетчатки в участках повторных инъекций (липодистрофия). При необходимости одновременного применения простого инсулина и инсулина пролонгированного действия их не рекомендуют вводить в одном шприце из-за возможности связывания простого инсулина. Больной должен принять пищу не позднее чем через 30 мин после инъекции инсулина.
   При передозировке инсулина возможно падение содержания глюкозы в крови ниже нормального уровня (гипогликемия). Клинически гипогликемические состояния проявляются слабостью, потливостью, чувством голода, сердцебиением, головокружением, дрожанием конечностей, иногда – психическим возбуждением и потерей ориентации.
   В более тяжелых случаях возникает гипогликемическая кома, проявляющаяся потерей сознания, бледностью кожных покровов, развитием судорог. Иногда при гипогликемической коме может наступить смерть больного.
   При появлении признаков гипогликемии больной должен тотчас съесть кусочек белого хлеба, несколько кусочков сахара или конфет, ложку меда или варенья, выпить стакан сладкого чая.
   Если состояние не улучшается, прием сладостей следует повторить. При развитии гипогликемической комы необходимо внутривенно ввести 40–60 мл 40 %-ного раствора глюкозы.
//-- Заболевания щитовидной железы --//
   Диффузный токсический зоб — заболевание, характеризующееся повышением функции щитовидной железы. Больные бывают раздражительными, вспыльчивыми, суетливыми, легко возбудимыми. При диффузном токсическом зобе часто отмечают прогрессирующее похудение. У больных диффузным токсическим зобом отмечаются различные глазные симптомы – расширение глазной щели, блеск глаз, пучеглазие и др.
   Прогрессирующее пучеглазие в ряде случаев может привести к патологическим изменениям конъюнктивы и роговицы, что требует регулярного промывания конъюнктивального мешка раствором фурацилина, закапывания глазных капель с антибиотиками и витаминами, закладывания за веки глазной мази.
   Гипотиреоз — заболевание, характеризующееся снижением функции щитовидной железы. Пациенты со снижением функции щитовидной железы обычно становятся вялыми, апатичными, сонливыми, теряют интерес к окружающему. В связи с этим от медицинского персонала, осуществляющего уход за такими больными, особенно требуется спокойное, ровное, терпеливое отношение к пациентам.
   При гипотиреозе увеличивается отложение подкожно-жирового слоя. Регулярное взвешивание больных позволяет судить о динамике массы тела, что в свою очередь нередко отражает тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.
   В результате нарушений обмена веществ, сопровождающихся повышением или, напротив, снижением основного обмена, у больных с заболеваниями щитовидной железы изменяется температура тела: она становится повышенной у больных с диффузным токсическим зобом и сниженной у пациентов с гипотиреозом. Поскольку температура тела при этих заболеваниях нередко отражает тяжесть их течения, термометрию целесообразно проводить несколько раз в день, фиксируя полученные данные в температурном листе. У больных с диффузным токсическим зобом отмечаются чувство жара, повышенная потливость, привычка легко одеваться. Необходимо в связи с этим, с одной стороны, следить за температурой окружающей среды, не допуская перегревания больных, а с другой стороны – оберегать пациентов от сквозняков, способных привести к простудным заболеваниям. При уходе за больными с гипотиреозом, часто зябнущими, следует, наоборот, следить за тем, чтобы температура окружающей среды не была слишком низкой, с целью согревания обеспечить пациентов грелками. Необходимо тщательно ухаживать за кожными покровами больных гипотиреозом. Кожа у таких пациентов становится грубой, утолщенной, легко шелушится, что требует применения специальных смягчающих и питательных кремов.
   При заболеваниях щитовидной железы нередко страдает сердечно-сосудистая система. У больных диффузным токсическим зобом часто отмечаются тахикардия, артериальная гипертензия, различные нарушения ритма, иногда развитие симптомов сердечной недостаточности. У больных гипотиреозом, напротив, обнаруживают снижение артериального давления и урежение частоты сердечных сокращений. Поэтому при уходе за больными с заболеваниями щитовидной железы необходимо регулярно следить за частотой пульса, измерять артериальное давление, отмечая выявляемые изменения.
   Лечение больных диффузным токсическим зобом заключается в назначении диеты с повышенным содержанием белков и витаминов, применении антитиреоидных средств: мерказолила, препаратов йода и др.
   При значительном увеличении щитовидной железы, выраженных симптомах повышенной функции щитовидной железы, безуспешности консервативной терапии применяют оперативное лечение. Больные с гипотиреозом нуждаются в проведении заместительной терапии, систематическом приеме тиреоидных препаратов.
   Серьезным осложнением диффузного токсического зоба является тиреотоксический криз, который может быть спровоцирован психической травмой, оперативным вмешательством, снижением дозы или отменой антитиреоидных препаратов. При тиреотоксическом кризе отмечаются резкое психическое возбуждение больных, повышение температуры тела до 39–41 °C, учащение пульса до 150–200 ударов в минуту, иногда с развитием мерцательной аритмии, боли в животе, тошнота, рвота, понос. Прогрессирование тиреотоксического криза может привести к потере сознания, развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. При появлении признаков тиреотоксического криза медсестра срочно информирует врача. Применяют кортикостероидные средства, мерказолил, препараты йода, сердечные гликозиды.

Раздел 23
Общие сведения об инфекционных болезнях. Уход за больными

ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА

   На весь заразный период инфекционных больных госпитализируют в инфекционные больницы или специально приспособленные отделения. При госпитализации больных медицинская сестра следит за санитарной обработкой, текущей дезинфекцией. В основу устройства инфекционной больницы положен принцип поточно-пропускной системы: больной при поступлении проходит по системе больничных помещений, не возвращаясь в те из них, где он уже был.
   В приемном отделении осуществляются первичная санитарная обработка, дезинфекция и дезинсекция вещей, обезвреживание выделений. В инфекционном отделении проводят лечение и заключительную дезинфекцию и контроль за бактерионосительством перед выпиской.
   Кроме приемного отделения и лечебных помещений, в каждой инфекционной больнице предусматриваются санитарный пропускник (в больших больницах их несколько), дезинфекционная камера, прачечная. Санитарно-технические устройства, пищевой блок и хозяйственные постройки размещают на достаточном удалении от лечебных корпусов. Инфекционные отделения могут размещаться в отдельных самостоятельных строениях (павильонная система) или в двух– и многоэтажных корпусах. Инфекционная больница должна иметь не менее 3 изолированных отделений, предназначенных для различных инфекций. В каждом из них оборудуют одну палату для изоляции больных с невыясненным диагнозом или со смешанными инфекциями. Для инфекционных больниц на 100 коек и более положено иметь специальное диагностическое отделение.
   Помещения в инфекционной больнице должны быть светлыми, чистыми, с засеченными окнами (на теплый период года). Площадь на одного больного в среднем составляет 7–8 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Каждая инфекционная больница должна иметь клиническую, бактериологическую лаборатории, морг.
   Прежде всего пациент поступает в приемное, изолированное от лечебного, отделение. Больных, доставленных санитарным транспортом, принимают в боксах, предназначенных для определенных заболеваний (брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, менингит и т. п.). Транспорт дезинфицируют. Бокс имеет отдельный вход и выход, из бокса в коридор приемного отделения ведут двойные застекленные двери. Все двери бокса запирают на ключ. Врач осматривает больного непосредственно в боксе, устанавливает предварительный диагноз, после чего больного направляют в соответствующее отделение.
   Устройство бокса исключает встречу одного больного с другим. В боксе должны быть халаты для персонала, кушетка, письменный стол, стулья, набор медикаментов для неотложной помощи, шприцы с иглами, стерилизатор, стерильные пробирки с тампонами для взятия мазков из зева на дифтерию, консервирующая смесь в пробирках для взятия испражнений на кишечную группу возбудителей.
   При осмотре в приемном отделении может быть выявлена смешанная инфекция. В этом случае больного также помещают в отдельную палату или бокс.
   На каждого больного в приемном отделении заводят историю болезни по установленному образцу. Отмечают номера домашних и служебных телефонов родственников или соседей. На специальном бланке дежурная медицинская сестра указывает перечень вещей больного, оставленных в больнице, ставя в известность об этом самого больного (если он в сознании) или сопровождающее его лицо. На кухню направляется требование с указанием назначенного больному стола.
   Личное белье больного направляют в дезинфекционные камеры в плотно закрывающемся мешке с номером, соответствующим номеру истории болезни. При завшивленности белье подвергают специальной обработке.
   В приемном отделении решается вопрос о способе доставки больного в отделение (на носилках, на каталке, пешком).
   Дежурный врач или фельдшер приемного отделения после осмотра больного производят первые экстренные лечебные назначения и указания на необходимые срочные анализы. У всех детей, поступающих на госпитализацию, в приемном отделении берут мазки слизи из носоглотки на дифтерийную палочку. У больных с кишечными заболеваниями – посев кала на кишечную группу возбудителей.
   Из приемного отделения больные поступают в лечебные, а в неясных случаях – в провизорные отделения больницы. Отсюда после уточнения диагноза их переводят в соответствующую палату согласно заболеванию.
   При очень тяжелом состоянии и резко выраженном психомоторном возбуждении больного направляют в соответствующее отделение больницы или в отделение реанимации без осмотра в приемном покое. Всю документацию в таком случае заполняет сестра в отделении с извещением в приемный покой. В каждом инфекционном отделении выделяют 1–2 палаты для особо тяжелых больных, по необходимости устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры.
   Санитарная обработка больного включает: мытье в ванне, под душем, обработку волосистых частей тела инсектицидными растворами при обнаружении педикулеза. Удаленные волосы при педикулезе сжигают. Ногти на руках и ногах состригают. Мочалки и губки после каждого больного складывают в специальные кастрюли с маркировкой, дезинфицируют и тщательно кипятят. Ванны моют горячей водой и обрабатывают дезинфицирующими веществами. У ослабленных больных санитарная обработка ограничивается влажным обтиранием.
   Инфекционные палаты должны отвечать определенным гигиеническим требованиям: кубатура на одного больного должна составлять 18–22 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

; расстояния между кроватями – не менее 1 м; температура воздуха 18–20 °C с приточно-вытяжной вентиляцией (фрамуги должны открываться даже зимой через каждые 2–3 ч); палаты должны быть светлыми.
   Регулярная уборка палат и других помещений больницы производится только влажным методом с применением дезинфицирующих растворов. Каждого больного, если позволяет состояние здоровья, еженедельно моют в ванне или под душем с обязательной сменой нательного и постельного белья. Тяжелобольных обтирают, часто меняют белье, следят за состоянием кожи и слизистых оболочек, проводят профилактику пролежней. В отделении необходимо иметь постоянный запас инсектицидных препаратов, дезинфицирующих веществ, активность которых регулярно проверяют лабораторно.
   Протирка полов в палатах и коридорах должна производиться не менее 2 раз в день.
   Грязную посуду заливают дезрастворами, кипятят и не вытирают, а просушивают. Остатки пищи заливают дезраствором: 0, 2 %-ным раствором жавеля или 3 %-ным раствором хлорамина, а затем выбрасывают в канализацию или выгребную яму.
   Белье больного, испачканное испражнениями и мочой, замачивают в растворе хлорамина. Далее его кипятят и стирают. Предметы ухода за больными (судна, грелки, круги, горшки) должны быть индивидуальными.
   Игрушки в детском отделении могут быть только резиновыми или пластмассовыми, которые легко дезинфицировать, кипятить. Мягкие игрушки в инфекционных отделениях категорически запрещаются. В помещении уборных должны стоять бачки с дезрастворами для дезинфекции суден, горшков, полок и гнезд для горшков.
   Старшая сестра отделения должна следить за тем, чтобы в отделении всегда был достаточный запас белья. Матрацы с кроватей выписанных больных отправляют в дезинфекционную камеру и используют только после дезинфекции.
   Медицинская сестра должна помнить, что питание больного, особенно ослабленного интоксикацией, лихорадкой, диспепсическими явлениями, – важнейший метод восстановления его здоровья. Необходимо следить за передачами больным, чтобы к ним не попали продукты, абсолютно противопоказанные при данном заболевании (например, копчености, молочные продукты при брюшном тифе и др.).
   В отделении выделяют несколько сестринских постов и четко распределяют служебные обязанности. Рекомендуется выделять процедурную медицинскую сестру, в обязанности которой входит выполнение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, подготовка систем для капельных и струйных инфузий. В палатах интенсивной терапии работают наиболее квалифицированные медицинские сестры.
   Для выполнения различных диагностических и лечебных процедур выделяют специальные комнаты (например, для ректороманоскопии, спинномозговых пункций и т. д.). В кабинете для ректороманоскопии работает, как правило, специально выделенная медицинская сестра. Она готовит больных к этой процедуре, помогает врачу при ее проведении и содержит в полном порядке ректоскопы, реостат, лампочки и т. п. Эта же сестра обычно проводит лечение микроклизмами.
   Медицинская сестра инфекционного отделения быстро сообщает врачу о переменах в состоянии больных, внимательно следит за изменениями назначений врача, выполняет их без промедления; вовремя подклеивает полученные результаты анализов в историю болезни. Указанные врачом в истории болезни лечебные и диагностические назначения сестра переносит в соответствующие тетради или на индивидуальные карты назначений, принятые в данном отделении.
   Медицинская сестра отделения постоянно инструктирует поступающих больных о режиме в отделении, санитарно-гигиенических навыках и правильном питании при данном инфекционном заболевании.
   Выписка больных возможна не ранее обязательных сроков изоляции при исчезновении клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах бактериологического исследования. Кратность последнего зависит от специальности и места работы больного.
   Пациент покидает отделение в своей одежде, предварительно обработанной в дезинфекционной камере больницы. Посещение больных родными или знакомыми в инфекционных отделениях, как правило, не допускается.
//-- Инфекционный контроль --//
   Инфекционный контроль – это система эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, основанная на результатах эпидемической диагностики.
   Целью инфекционного контроля являются снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций. Госпитальная инфекция – это любые инфекционные заболевания, проявившиеся в условиях стационара. К госпитальным инфекциям также относятся случаи инфицирования медицинских работников ЛПУ, возникшие в результате их профессиональной деятельности. Требования к выполнению санитарно-противоэпидемического и стерилизационно-дезинфицирующего режимов регламентируются приказами М3 СССР от 23.03.1976 г. № 288, от 31.07.1978 г. № 720 и др.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

   Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения (далее изделия) направлены на профилактику внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений.
   Дезинфекцию изделий проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов-вирусов (в том числе возбудителей парентеральных вирусов гепатитов, ВИЧ-инфекции), бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов (включая грибы рода Кандида) – на изделиях медицинского назначения, в их каналах и полостях.
   Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у пациента. После дезинфекции изделия применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают пред стерилизационной очистке и стерилизации. В качестве средств дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации используют только разрешенные в установленном порядке в Российской Федерации физические и химические средства.
   При выборе средств следует учитывать рекомендации изготовителей изделий, касающиеся воздействия конкретных средств (из числа разрешенных в нашей стране для данной цели) на материалы этих изделий. При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации допускается использование только того оборудования (установки, моечные машины, стерилизаторы и др.), которое разрешено в установленном порядке к промышленному выпуску и применению (в случае импортного оборудования – разрешенного к применению) в Российской Федерации.
   Емкости с растворами дезинфицирующих, моющих, стерилизующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надпись с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления (для готовых к применению средств, разрешенных для многократного использования, указывают дату начала использования средства).
//-- Дезинфекция физическими методами --//
   1. Физический метод дезинфекции надежен, экологически чист и безопасен для персонала, поэтому в тех случаях, когда позволяют условия (оборудование, номенклатура изделий и т. д.) при проведении дезинфекции изделий предпочтение следует отдать этому методу
   2. Дезинфекцию с использованием физического метода выполняют:
   1) способом кипячения в дистиллированной воде или в воде с добавлением натрия двууглекислого (сода пищевая);
   2) паровым методом (в паровом стерилизаторе – автоклаве);
   3) воздушным методом (в воздушном стерилизаторе).
   3. Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резины. Перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений, промывая водопроводной водой. Отсчет времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания воды.
   4. Паровым методом дезинфицируют изделия из стекла, металлов, резины, латекса, термостойких полимерных материалов. Предварительная очистка изделий не требуется. Их складывают в стерилизационные коробки и помещают в паровой стерилизатор. Дезинфекция осуществляется воздействием водяного насыщенного пара под избыточным давлением.
   5. Дезинфекцию воздушным методом изделий из стекла, металлов, силиконовой резины проводят без упаковки в воздушных стерилизаторах. Этим методом можно дезинфицировать только изделия, не загрязненные кровью (табл. 12).

   Таблица 12
//-- Дезинфекция физическими методами --//

Окончание табл. 12

//-- Дезинфекция химическим методом --//
   1. Дезинфекцию химическим методом проводят способом погружения изделий в раствор в специальных емкостях из стекла, пластмасс или в покрытых эмалью без повреждений. Наиболее удобно применение специальных контейнеров, в которых изделия размещают на специальных перфорированных решетках. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором. Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, может быть использован способ двукратного протирания салфеткой из бязи или марли, смоченной в растворе дезинфицирующего вещества. Способом протирания не рекомендуется использовать средства, содержащие альдегиды (Глутарал, Глутарал-Н, Сайдекс, Гигасепт ФФ, Бианол, формалин и др.), а также Дезоксон-1 и Дезоксон-4 во избежание побочного токсичного эффекта.
   2. Для дезинфекции изделий разрешены к применению дезинфицирующие средства отечественного и зарубежного производства из следующих основных химических групп: хлорсодержащие средства, средства на основе перекиси водорода, на основе спиртов, альдегидов катионных поверхностно-активных веществ.
   3. Более щадящим действием по отношению к материалам, из которых изготавливаются медицинские изделия, обладают альдегидсодержащие средства: Глутарал, Глутарал-Н, Бианол, Сайдекс, Гигасепт ФФ, Лизоформин-3000, Дезаформ, Альдазан-2000, Секусепт-Форте и др. Эти средства рекомендованы для изделий из стекла, металлов, резин, полимерных материалов, в том числе термолабильных.
   Недостатком многих средств из этой группы является их способность фиксировать органические загрязнения на поверхности и в каналах изделий. Во избежание этого изделия необходимо отмыть от загрязнений с соблюдением противоэпидемических мер, а затем дезинфицировать, в соответствии с методическими указаниями по применению средства.
   4. Применение спирта этилового синтетического ректификованного рекомендовано только для дезинфекции инструментов из металлов. Для дезинфекции изделий не только из металлов, но и других материалов разрешены к применению средства на основе спиртов и катионных ПАВ: Гибитан, Велтосепт. Средства, содержащие спирты, также обладают свойством фиксировать загрязнения органического происхождения, что обусловливает необходимость предварительного отмывания загрязненных изделий перед дезинфекцией с соблюдением противоэпидемических мер.
   5. Хлорсодержащие средства (Хлорамин Б или ХБ, ДП-2, Присепт, Клорсепт и др.), а также большинство средств на основе перекиси водорода (перекись водорода с 0,5 %-ным моющего средства, Пероксимед, ПВК и др.) предназначены для дезинфекции изделий из коррозионно-стойких металлов, а также других материалов – резин, пластмасс, стекла. Для дезинфекции изделий медицинского назначения допускается применение перекиси водорода медицинской и технической (марки А и Б).
   6. Дезинфицирующие средства с моющим действием, такие как Пероксимед, нейтральные анолиты, Лизетол АФ, Виркон и другие могут быть использованы для дезинфекции изделий медицинского назначения и предстерилизационной очистки на одном этапе обработки. Дезинфекцию изделий химическим методом осуществляют одним из средств по режимам, представленным в таблице 13.
   Режимы дезинфекции даны в пяти вариантах:
   1) (первая строка) – при вирусных гепатитах, ВИЧ-инфекции, энтеровирусных, ротавирусных инфекциях;
   2) (вторая строка) – следует применять для предупреждения гнойных заболеваний, кишечных и капельных инфекций бактериальной этиологии, острых респираторных вирусных инфекций (грипп, аденовирусные заболевания и др.);
   3) (третья строка) – при туберкулезе;
   4) (четвертая строка) – при кандидозах;
   5) (пятая строка) – при дерматофитиях. В тех случаях, когда в таблице 13 приведен один вариант режима (средства КолдСпор, Деконекс Денталь ББ и др.), он распространяется на всех возбудителей;
   6) при отсутствии обоснованных показаний к проведению дезинфекции по режимам для инфекции бактериальной этиологии (исключая туберкулез) дезинфекцию проводят по режимам для вирусных инфекций.

   Таблица 13
//-- Дезинфекция химическим методом --//

Продолжение табл. 13

Окончание табл. 13

Таблица 14
//-- Перечень дезинфекционных средств и методических документов по их применению --//

Продолжение табл. 14

Окончание табл. 14

//-- Предстерилизационная очистка --//
   1. Пред стерилизационную очистку изделий медицинского назначения осуществляют после их дезинфекции и последующего отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной питьевой водой. Предстерилизационную очистку лигатурного шовного материала (нити хирургические шелковые крученые, нити хирургические капроновые крученые, шнуры хирургические полиэфирные) в ЛПУ не проводят.
   2. Для пред стерилизационной очистки используют средства, указанные в таблице 15, в том числе электрохимические активированные растворы (католиты, анолиты), вырабатываемые в диафрагменных электрохимических установках, разрешенных к промышленному выпуску в установленном порядке.
   Раствор, содержащий перекись водорода и моющее средство (Лотос, Лотос-автомат, Астра, Айна, Маричка, Прогресс), готовят в условиях ЛПУ, применяя перекись водорода медицинскую или техническую (марки А и Б). Для снижения коррозионного действия моющих растворов, содержащих перекись водорода с моющим средством Лотос и Лотос-автомат, целесообразно использовать ингибитор коррозии – 0,14 %-ный олеат натрия.
   3. Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизированным (с помощью специального оборудования) способом.
   Предстерилизационную очистку ручным способом осуществляют в соответствии с таблицей 16, используя емкости из пластмасс, стекла или покрытых эмалью (без повреждений).
   Методика проведения предстерилизационной очистки механизированным способом должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию.
   4. При наличии у средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств (в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) предстерилизационная очистка изделий на этапе замачивания или кипячения в растворе может быть совмещена с их дезинфекцией в соответствии с таблицами 16, 17, 18.
   5. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде.
   При замачивании или кипячении в моющем растворе изделия полностью погружают в раствор моющего средства, заполняя им каналы и полости изделий.
   Мойку осуществляют с помощью ерша, ватно-марлевых тампонов, тканевых салфеток; каналы изделий промывают с помощью шприца. Использование ерша при очистке резиновых изделий не допускается.

   Таблица 15
//-- Средства предстерилизационной очистки --//

Продолжение табл. 15

Окончание табл. 15

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

   Таблица 16
//-- Предстерилизационная очистка ручным способом с применением замачивания в моющем растворе --//

Продолжение табл. 16

Окончание табл. 16

Окончание табл. 17

   Для предстерилизационной очистки растворы средств «Биолот», «Биолот-1», «Бланизол», «Пироксимед», «Септодор», «Векс-Сайд», а также средство «Гротанат Борербад», католиты и анолиты используют однократно; растворы средств «ЛУЧ», «ЗИФА», «Дюльбак ДТБ/Л» (Дюльбак-макси) – двукратно**.
   Растворы остальных средств допускается применять до загрязнения (появление первых признаков изменения внешнего вида), но не более чем в течение времени, указанного в методическом документе по применению конкретного средства4*.
   При применении растворов, содержащих перекись водорода с моющим средством, растворов моющих средств «Лотос», «Лотос-автомат», «Астра», «Айна», «Маричка», «Прогресс», а также натрия двууглекислого, неизмененный раствор можно использовать до шести раз в течение рабочей смены.
   Сушку изделий из натурального латекса проводят в соответствии с режимом, указанным в инструкциях по применению этих изделий (табл. 19).

   Таблица 18
//-- Дезинфекция и предстерилизационная очистка, совмещенные в одном процессе --//

Продолжение табл. 18

Окончание табл. 18

   Начат «___»_______20__ г. Окончен «___»_______20__ г.
//-- Стерилизация --//
   Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят с целью умерщвления на них всех патогенных и непатогенных микроорганизмов, в том числе их споровых форм.
   1. Стерилизацию осуществляют физическими (паровой, воздушный, в среде нагретых шариков) и химическими (применение растворов химических средств, газовый) методами, указанными в таблицах пп. 15.1–15.3. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий.
   2. При стерилизации паровым, воздушным и газовыми методами изделия, как правило, стерилизуют упакованными в стерилизационные упаковочные материалы; при паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки без фильтров и с фильтрами.
   Могут быть использованы только упаковочные материалы, разрешенные к применению в Российской Федерации.
   При воздушном методе, а также в отдельных случаях при паровом и газовом методах, допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках).
   Паровой метод стерилизации
   1. При паровом методе стерилизации стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением, температурой 120–132 °C; стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах).
   2. Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозионно-стойких материалов, стекла, шприцы с пометкой 200 °C, хирургическое белье, перевязочный и шовный материал, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т. д.), латекса, отдельных видов пластмасс.
   3. Резиновые перчатки перед стерилизацией пересыпают внутри и снаружи тальком для предохранения от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают отдельно в марлю или бумагу и в таком виде помещают в стерилизационную коробку или в другую упаковку. В целях уменьшения неблагоприятного воздействия пара резиновые перчатки, как и другие изделия из резины, стерилизуют при температуре 120–122 °C.
   Воздушный метод стерилизации
   1. При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством является сухой горячий воздух температурой 160 и 180 °C, стерилизацию осуществляют в воздушных стерилизаторах.
   2. Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких материалов, шприцы с пометкой 200 °C, инъекционные иглы, изделия из силиконовой резины.
   Стерилизация воздушным методом (сухой горячий воздух)
   Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85 °C до исчезновения видимой влаги.
   Качество стерилизации воздушным методом зависит от равномерности распределения горячего воздуха в стерилизационной камере, что достигается правильной загрузкой стерилизатора. Изделия загружают в таком количестве, которое допускает свободную подачу воздуха к стерилизуемому изделию.
   Примечания
   Конкретные виды зарубежных упаковочных материалов однократного применения, рекомендованные для стерилизации воздушным методом, а также сроки сохранения в них стерильности изделий указаны в методических документах по применению упаковок.
   Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных в бумаге мешочной влагопрочной, бумаге крепированной – 20 суток.
   Кратность использования бумаги мешочной влагопрочной, бумаги крепированной – 2 раза, бумаги упаковочной высокопрочной – 3 раза.
   Изделия, простерилизованные без упаковки, помещают на «стерильный стол» и используют в течение одной рабочей смены (6 ч).
   Стерилизация растворами химических средств
   1. Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку изделия нельзя простерилизовать в упаковке, а по окончании стерилизации их необходимо промыть стерильной жидкостью (питьевая вода, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида), что при нарушении правил асептики может привести к вторичному обсеменению простерилизованных изделий микроорганизмами.
   Данный метод следует применять для стерилизации изделий, в конструкцию которых входят термолабильные материалы, то есть в тех случаях, когда особенности материалов изделий не позволяют использовать другие официально рекомендуемые методы стерилизации. Конструкция изделия должна позволять стерилизовать его растворами химических средств. При этом необходим хороший доступ стерилизующего средства и промывной жидкости ко всем стерилизуемым поверхностям изделия.
   2. Для стерилизации растворами химических средств используют средства, указанные в таблице 20, в том числе электрохимически активированные растворы, вырабатываемые в диафрагменных электрохимических установках типа «СТЭЛ», а также вырабатываемые другими установками, разрешенные к выпуску, согласно инструктивно-методическим документам, утвержденным в установленном порядке в Российской Федерации.
   3. При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости из стекла, металлов, термостойких пластмасс, выдерживающих стерилизацию паровым методом или покрытые эмалью (эмаль без повреждений).
   4. Температура растворов, за исключением специальных режимов применения перекиси водорода и средства «Лизоформин-3000», должна составлять не менее 20 °C для альдегидосодержащих средств и не менее 18 °C для остальных средств.
   5. Стерилизацию проводят при полном погружении изделий в раствор, свободно их раскладывая. При большой длине изделия его укладывают по спирали. Разъемные изделия стерилизуют в разобранном виде. Каналы и полости заполняют раствором.
   6. Во избежание разбавления рабочих растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них изделия должны быть сухими.
   7. После стерилизации все манипуляции проводят строго соблюдая правила асептики. Изделия извлекают из раствора с помощью стерильных пинцетов (корнцангов), удаляют раствор из каналов и полостей, а затем промывают в стерильной жидкости, налитой в стерильные емкости, согласно рекомендациям методического документа по применению конкретного средства. При каждом переносе из одной емкости в другую освобождение каналов и полостей и их заполнение свежей жидкостью осуществляют с помощью стерильного шприца, пипетки или иного приспособления.
   8. Промытые стерильные изделия после удаления остатков жидкости из каналов и полостей используют сразу по назначению или помещают (с помощью стерильных пинцетов, корнцангов) на хранение в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток.

   Таблица 20
//-- Стерилизация растворами химических средств --//

Продолжение табл. 20

Окончание табл. 20

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

    -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

//-- Обработка игл для рефлексотерапии --//
   Письмо зам. гп. госуд. санит. врача РФ Ш6РЦ/1830 от 21.09.1992 г.
   В соответствии с ОСТ 25.1-005-87 «Устойчивость медицинских металлических инструментов к средствам дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации, рекомендованным ОСТом 42-21-2-85», а также игл из серебра или сплавов серебра.
   Дезинфекция — погружение в 70-градусный раствор спирта на 90 мин.
   Предстерилизационная очистка — по ОСТУ 42-21-2-85 с использованием СМС «Биолот» или СМС «Лотоса» с перекисью водорода.
   Стерилизация — паровой, воздушный или химический метод по ОСТ-42-21-2-85.
   Обработку игл из серебра и платины проводить согласно ОСТ-42-21-2-85.
   Иглы из серебра и сплавов серебра дезинфицируются спиртом; предстерилизационная очистка по ОСТ-42-21-2-85. Стерилизация только воздушным методом.
//-- Обработка перчаток --//
   1. Дезинфекция перчаток проводится одним из способов:
   1) погружение в 3 %-ный раствор хлорамина на 60 мин, затем промывание проточной водой и высушивание;
   2) погружение в 6 %-ный раствор перекиси водорода на 60 мин, прополаскивание в проточной воде и высушивание;
   3) погружение в 0,5 %-ный раствор СМС с 6 %-ным раствором перекиси водорода на 60 мин, прополаскивание в проточной воде и высушивание;
   4) погружение в 0,03 %-ный раствор нейтрального анолита на 60 мин, прополаскивание в проточной воде и высушивание.
   2. Стерилизация перчаток.
   Перед стерилизацией перчатки подвергают предстерилизационной очистке по ОСТу 42-21-2-85. Стерилизацию проводят следующим способом:
   Паровой метод стерилизации водяным насыщенным паром под повышенным давлением в паровом стерилизаторе-автоклаве. Для этого перчатки внутри и снаружи пересыпают тальком (предварительно тщательно высушив), каждую перчатку перекладывают бязевой салфеткой, затем каждую пару заворачивают отдельно в пеленку или бязевый мешочек и в таком виде закладывают в стерилизационные коробки (биксы). Стерилизуют при 1-м режиме t 20 °C, 1,1 атм. в течение 45 мин. Химконтроль: бензойная кислота, ИС на 120 °C.
//-- Дезинфекция помещений, предметов обстановки --//
   2-кратное протирание ветошью, смоченной в растворе:
   1) хлорамин Б – 1 %-ный раствор;
   2) перекись водорода 3 %-ного, раствор с моющим средством;
   3) лизоформин 3000, лизоформин-специаль, амоцид;
   4) 0,2 %-ный раствор жавель-солид.
//-- Обработка ветоши --//
   1. Погружение в один из растворов на 60 мин перед использованием:
   1) хлорамин Б 1 %-ный раствор;
   2) гипохлорид Са 0,5 %-ный раствор.
   2. Кипячение в 2 %-ном содовом растворе – 15 мин.
   3. Кипячение в дистиллированной воде – 30 мин.
   4. Лизоформин-специаль 2 %-ный – 4 ч.
//-- Порядок проведения текущей уборки --//
   1. Влажная уборка процедурного кабинета проводится не менее 2 раз в сутки, при необходимости чаще: утром перед началом рабочего дня и в конце рабочей смены. Влажную уборку всегда необходимо сочетать с дезинфекцией и бактерицидным облучением помещения. Для дезинфекции могут быть использованы 1 %-ный раствор хлорамина с добавлением 0,5 %-ного раствора моющего средства, 1,5 %-ного раствора лизоформина-специаль, 1,5 %-ного раствора амоцида, раствора нейтрального анолита согласно методическим указаниям к раствору.
   2. Медсестра или санитарка для уборки надевает халат и перчатки. В специальную емкость наливается дезраствор и закладывается чистая ветошь для обработки поверхностей. Протираются все поверхности двукратно с интервалом 15 мин в строгой последовательности – стол для стерильного материала, шкафы для стерильных растворов, оборудования, манипуляционные столы, стулья, кушетки для больных.
   3. Для уборки используется специально выделенный уборочный инвентарь, имеющий четкую маркировку с указанием помещения, вида уборочных работ и специальное место хранения.
   4. После влажной уборки включаются бактерицидные потолочные или настенные облучатели на 60 мин, после чего проветривается помещение.
   5. Уборочный инвентарь после использования подвергается дезинфекции.
//-- Порядок проведения генеральной уборки --//
   Генеральная уборка проводится один раз в неделю. В помещениях предварительно проводят уборку с применением растворов моющих средств для удаления механических и других загрязнений с целью более эффективного воздействия на обрабатываемые поверхности дезинфицирующего средства. Затем помещение (пол, стены), оборудование протирают ветошью, обильно смоченной одним из дезрастворов: 6 %-ным раствором перекиси водорода с 0,5 %-ным моющего средства, 5 %-ным раствором хлорамина, 1 %-ным активированным раствором хлорамина, 0,75 %-ным раствором Лизоформина-3000, 3 %-ным раствором Амоцида, 0,5 %-ным раствором Бионола из расчета 200 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

обрабатываемой поверхности. При применении растворов перекиси водорода и хлорамина возможно использование для орошения поверхностей распыливающей аппаратуры.
   Время дезинфекционной выдержки 60 мин. После экспозиции поверхность протирают стерильной ветошью. После дезинфекции помещение облучают ультрафиолетовым светом (прямым или отраженным), включая настенные и потолочные бактерицидные облучатели ОБН-200 или ОБН-350 один облучатель на 30 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

помещения, ОБН-150 или ОБН-300 на 60 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

на 2 ч с последующим проветриванием. Персонал при проведении генеральной уборки использует чистый халат, обувь, ватно-марлевую маску, клеенчатый фартук, перчатки.
   Генеральная уборка проводится по графику, утвержденному завотделением. Ответственным лицом за проведение генеральной уборки является старшая медицинская сестра отделения.
//-- Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения --//
   1. Качество предстерилизационной очистки (ПСО) проверяют путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остаточных количеств крови и путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств. Контроль качества ПСО проводят ЦГСЭН и дезинфекционные станции – ежеквартально.
   Самоконтроль в ЛПУ проводят:
   1) в центральных стерилизационных отделениях (ЦСО) – ежедневно;
   2) в отделениях – не реже 1 раза в неделю (организует и контролирует его старшая медсестра, акушерка).
   2. Контролю подлежат: в ЦСО – 1 % от каждого наименования изделий, обработанных за смену, в отделениях – 1 % одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее 3–5 единиц.
   3. В случае положительной пробы на кровь или остаточные количества щелочных компонентов моющих средств всю партию контролируемых изделий, из которых отбирали на контроль, подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов. Результаты контроля отмечаются в журнале учета качества ПСО изделий медицинского назначения по форме № 366/у.
//-- Технология постановки амидопириновой пробы --//
   Смешивают равные количества спиртового раствора амидопирина, 30 %-ной уксусной кислоты и 3 %-ного раствора перекиси водорода (по 2–3 мл).
   На нестерильную вату наносят вышеуказанный реактив. Через несколько секунд при отсутствии цветовой реакции на вате этой ватой протирают поршень шприца, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю внутри. Затем заливают реактивы в цилиндр шприца, пропускают их через шприц на другую ватку (проверяется цилиндр шприца).
   После чего на шприце закрепляют иглу, вновь наливают в цилиндр реактив и пропускают через шприц и иглу (проверяется игла):
   1) при наличии кровяных загрязнений на вате появляется сине-зеленое окрашивание. Окрашивание может наблюдаться при наличии на шприце остатков лекарственных средств, тройного раствора и хлорамина;
   2) при положительных пробах повторный контроль инструментов проводят ежедневно до получения 3-кратного отрицательного результата.
//-- Технология постановки азопирамовой пробы --//
   Готовят 1,0–1,5 %-ный раствор солянокислого анилина в 95 %-ном этиловом спирте.
   Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темноте при +4 °C (в холодильнике) 2 месяца; в комнате при комнатной температуре от +18 до +23 °C не долее месяца. Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств.
   Непосредственно перед постановкой пробы готовят рабочий раствор, смешивая равные объемные количества азопирама и 3 %-ной перекиси водорода. Рабочий раствор может быть использован в течение 1–2 ч. При более длительном хранении может появиться спонтанное розовое окрашивание реактива. При температуре выше +25 °C рабочий раствор розовеет быстрее, поэтому его рекомендуется использовать в течение 30–40 мин.
   Нельзя подвергать проверке горячие инструменты; а также держать раствор на ярком свете или вблизи нагревательных приборов.
   Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют в случае необходимости: 2–3 капли наносят на кровяное пятно. Если не позже чем через 1 мин появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, – реактив пригоден к употреблению; если окрашивание в течение 1 мин не появляется, реактивом пользоваться нельзя.
//-- Технология постановки фенолфталеиновой пробы --//
   Готовят 1 %-ный спиртовой раствор фенолфталеина. Наносят на вымытое изделие 1–2 капли раствора. При наличии остаточных количеств моющего средства появляется розовое окрашивание. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ СТЕРИЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИКАТОРОВ СТЕРИЛИЗАЦИИ ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180 НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ФИРМЫ «ВИНАР»

   1. Общие положения
   1.1. Настоящие методические рекомендации предназначены для всех медицинских работников здравоохранения, выполняющих работу, связанную с обеззараживанием и стерилизацией медицинского инструментария и изделий медицинского назначения.
   1.2. Индикаторы стерилизации производства НПФ «Винар» являются средством контроля режимов стерилизации, исключающих возможности использования при обследовании и лечении больных инструментов и материалов, простерилизованных в неисправных или неправильно эксплуатируемых аппаратах. Индикаторы позволяют определять не только температуру, которая достигалась в процессе стерилизации, но и время ее воздействия на стерилизуемые объекты.
   1.3. Индикаторы ИС-120 и ИС-132 предназначены для одновременного контроля в паровых стерилизаторах по ГОСТ 19569-80 температуры и времени стерилизации изделий медицинской техники, а также наличие пара при стерилизации. Индикатор ИС-120 применяется для режима стерилизации: температура 120+2 °C (давление пара 0,11+0,02 МПа) за время 45+3 мин, индикатор ИС-132 – температура 132+2 °C (давление пара 0,20+0,02 МПа) за время 20+2 мин.
   1.4. Индикаторы ИС-160 и ИС-180 предназначены для одновременного контроля в воздушных стерилизаторах по ГОСТ 22649-83 температуры и времени стерилизации изделий медицинской техники. Индикатор ИС-160 применяется для режима стерилизации, температура 160+3 °C за время 150+5 мин, индикатор ИС-180 – температура 180+3 °C за время 60+5 мин.
   1.5. Индикатор представляет собой полоску бумаги, на одной стороне которой нанесен индикаторный слой, изменяющий свой цвет до цвета эталона при соблюдении режима стерилизации. НПФ «Винар» изготавливает также индикаторы стерилизации, на второй стороне которых нанесен адгезионный слой. Эталон представляет собой полоску бумаги, одна сторона которой окрашена в цвет, с которым должен совпадать цвет индикатора при соблюдении режима стерилизации.
   1.6. Индикаторы изготавливаются в соответствии с ТУ 480-153-001 (согласовано с Министерством здравоохранения Российской Федерации 10 июня 1993 г.)
   2. Применение индикаторов
   Для контроля режимов стерилизации с различными температурными параметрами следует применять соответствующий индикатор стерилизации.

   Таблица 21

   Стерилизация считается эффективной, если цвет всех индикаторов, заложенных в камеру стерилизатора, соответствует цвету эталона или темнее эталона.
   Цвет индикатора светлее эталона в какой-либо точке стерилизатора указывает на неэффективную стерилизацию. При этом использование всей партии изделий запрещается.
   3. Методика Контроля Работы Стерилизаторов Индикаторами Ис-120, Ис-132, Ис-160, Ис-180
   Контролю подлежат все паровые и воздушные стерилизаторы, используемые для стерилизации медицинских инструментов и изделий медицинского назначения. При этом контролируется каждый цикл стерилизации. Количество полосок индикатора, которые закладываются для контроля одного цикла стерилизации, зависит от размеров камеры стерилизатора.

   Таблица 22

   За зонами контроля закрепляются номера. В каждую зону помещается не менее одной контрольной упаковки с индикаторной полоской. В качестве контрольной упаковки используются пакеты, свертки, стерилизационные коробки с инструментами, материалами. Более удобны индикаторы с адгезионным слоем, которые наклеиваются на поверхность упаковок.
   По окончании цикла стерилизации индикаторы из контрольных упаковок извлекаются для сравнения с эталоном. Если цвет полосок в одной или нескольких контрольных упаковках светлее эталона, вся партия считается нестерильной.
   Отработанные индикаторы подклеиваются в журнал учета стерилизации, в выделенные для этого дополнительные колонки. Документирование индикаторов позволяет предоставить накопленную информацию контролирующим органам и использовать для ретроспективного анализа при неудовлетворительном бактериологическом контроле. Индикаторы, заложенные в упаковки с инструментами, материалами, проверяет медицинский персонал перед проведением процедуры. Изделия запрещается использовать, если цвет индикатора светлее эталона.
//-- Санитарно-гигиенический режим при анаэробной инфекции --//
   Источник инфекции – больные газовой гангреной в любой форме: эмфизематозной, отечно-токсичной, смешанной, газово-гнойной. Основной путь передачи – контактный.
   Обработку помещений, предметов, изделий проводят 6 %-ным раствором перекиси водорода с 0,5 %-ным СМС.
   Загрязненное белье перед стиркой обрабатывают кипячением в 2 %-ном растворе питьевой соды в течение 120 мин.
   Уборку помещений проводят не реже 2 раз в день 6 %-ной перекисью водорода с 0,5 %-ным СМС в защитных средствах и облучают бактерицидными лампами 1,5–2 ч.
   Уборочный инвентарь после использования автоклавируют при температуре 132 °C в течение 20 мин, хранят отдельно. Операционная, перевязочная оборудуются бактерицидными облучателями. Во время операции хирург и операционная медсестра надевают клеенчатые фартуки, которые потом обрабатываются 6 %-ной перекисью водорода с 0,5 %-ным СМС.
   Перевязочный материал используется однократно, после операции перед уничтожением автоклавируется в специальном биксе 20 мин при температуре 132 °C. Категорически запрещается выбрасывать материал без обеззараживания.
   После операции весь инструментарий погружают в 6 %-ный раствор перекиси водорода с 0,5 %-ным СМС на 60 мин или кипятят в течение 90 мин. Затем проводят предстерилизационную очистку и стерилизацию по ОСТУ 42-21-2-85.
   Кроме этого можно использовать для дезинфекции следующие растворы: Сайдекс, Лизоформин-3000, Бионол, Гигасепт по режиму стерилизации.
//-- Современные антисептические средства, применяемые для дезинфекции и стерилизации --//
   Лизоформин-3000
   Концентрат для чистки, дезинфекции и стерилизации инструментов (включая гибкие эндоскопы), для чистки и дезинфекции поверхностей и инвентаря.
   1. Общие сведения
   1.1. Препарат производится в виде жидкого концентрата голубоватого цвета со специфическим запахом. Срок годности концентрата 2,5 года. Рабочие растворы готовят путем разведения концентрата водой. Рабочие растворы могут применяться многократно и сохраняют свою активность в течение 14 дней от момента приготовления.
   1.2. Лизоформин-3000 предназначен для дезинфекции изделий медицинского назначения (включая гибкие эндоскопы), поверхностей, уборочного материала при инфекциях бактериальной (включая туберкулез) и вирусной (включая гепатит В, ВИЧ-инфекцию) этиологии, кандидозах, дерматофитиях.
   1.3. При обработке инструментов, сильно загрязненных кровью и другими органическими веществами, для предотвращения фиксирующего действия и совмещения предстерилизационной очистки с дезинфекцией в одной процедуре рекомендуется использование препаратов: Лизоформин-3000 + Бланизол, в концентрациях 0,25–0,5 % в зависимости от степени загрязнения.
   2. Приготовление рабочих растворов
   2.1. При приготовлении рабочих растворов используют стеклянные, эмалированные (без повреждений) или полиэтиленовые емкости с крышками.
   2.2. Рабочие растворы необходимой концентрации готовят путем разбавления водой (температура не выше комнатной) жидкого концентрата препарата.
   2.3. При приготовлении рабочих растворов сначала следует налить в емкость воду, а потом добавить концентрат препарата.
   2.4. При приготовлении рабочих растворов пользуются расчетом, приведенным в таблице 23.

   Таблица 23
//-- Приготовление рабочих растворов препарата --//

   3. Применение Лизоформина-3000
   3.1. Растворы препарата применяют для дезинфекции:
   – изделий медицинского назначения (включая гибкие эндоскопы) из стекла, металла, пластмасс, резин на основе силиконового и натурального каучука;
   – поверхностей помещений (пол, стены), мебели, санитарно-технического оборудования;
   – уборочного материала (половые тряпки, ветошь).
   3.2. Дезинфекцию растворами препарата осуществляют способом погружения (изделия медицинского назначения, уборочный инвентарь). При проведении дезинфекции способом погружения емкости плотно закрывают крышками на время дезинфекционной выдержки.
   3.3. Режим дезинфекции растворами препарата при инфекционных заболеваниях различной этиологии представлены в таблице 24.

   Таблица 24
//-- Режимы дезинфекции --//

Окончание табл. 24

   3.4. Изделия медицинского назначения полностью погружают в емкость с раствором, заполняют с помощью вспомогательных средств (шприцы, пипетки) полости и каналы изделий, удаляя при этом пузырьки воздуха. При дезинфекции сложных по конструкции изделий, например эндоскопов и медицинских инструментов к ним, используют технологию обработки, указанную в действующих инструктивно-методических документах по обработке этих изделий. Разъемные изделия помещают в раствор в разобранном виде.
   3.5. После окончания дезинфекционной выдержки изделия медицинского назначения извлекают из раствора препарата, удаляя его из каналов, и переносят в емкость с питьевой водой для отмыва остатков препарата. Отмывание осуществляют при полном погружении изделий в воду при соотношении объема воды к объему, занимаемому изделиями, не менее чем 3:1.
   Изделия из металла и стекла отмывают последовательно в 2-х водах по 5 мин.
   Изделия из пластмасс и резин отмывают последовательно в 2-х водах по 10 мин.
   Гибкие эндоскопы отмывают последовательно в 2-х водах по 15 мин.
   Каналы изделий промывают с помощью шприца или водоструйного насоса в течение 3–5 мин.
   Изделия высушивают о помощью чистых тканевых салфеток и хранят в медицинском шкафу.
   3.6. Помещение, мебель, санитарно-техническое оборудование однократно протирают ветошью, смоченной в растворе препарата, из расчета 200 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

обрабатываемой поверхности.
   3.7. Уборочный материал погружают в емкость с раствором препарата. После дезинфекции его прополаскивают и высушивают.
   4. Применение Лизоформина-3000 для стерилизации изделий
   4.1. Стерилизацию изделий проводят в стеклянных, эмалированных (без повреждения эмали) или пластмассовых емкостях, закрывающихся крышками, 8 %-ным раствором Лизоформина-3000, имеющим умеренно повышенную температуру.
   4.2. Для приготовления 8 %-ного раствора Лизоформина-3000 к 920 мл питьевой воды, нагретой до 50 °C, добавляют 80 мл исходного раствора средства комнатной температуры, быстро перемешивают и накрывают крышкой.
   4.3. Изделия, подлежащие стерилизации, погружают в раствор сразу же после его приготовления. Полости и каналы изделий заполняют с помощью шприца, пипетки.
   4.4. Время стерилизационной выдержки в растворе 1 ч. Раствор используют однократно.
   4.5. После окончания стерилизационной выдержки изделия извлекают стерильными пинцетами из раствора Лизоформина-3000, удаляют раствор из каналов и переносят последние в стерильную емкость со стерильной питьевой водой для отмыва изделий от остатков средства.
   Емкости, используемые при отмыве стерильных изделий от остатков средства, предварительно стерилизуют паровым методом при температуре 132 °C, в течение 20 мин. Воду для отмыва изделий стерилизуют в стеклянных емкостях аналогично.
   Отмывание осуществляют при полном погружении изделий в воду при соотношении объема воды к объему, занимаемому изделиями, не менее чем 3:1.
   Гибкие эндоскопы отмывают последовательно в двух водах по 15 мин.
   4.6. Отмытые от остатков Лизоформина-3000 стерильные изделия извлекают из воды, помещают в стерильную простыню, удаляют с помощью стерильного шприца или иного приспособления оставшуюся в каналах воду и перекладывают изделия в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней.
   Срок хранения изделий не более 3-х суток.
   4.7. Все манипуляции в процессе стерилизации и отмывания изделий проводят в асептических условиях. Работу осуществляют в стерильных перчатках.
   5. Меры предосторожности
   5.1. Применение раствора препарата должно проводиться в проветриваемых помещениях, имеющих естественное или принудительное проветривание.
   5.2. Дезинфекция помещений проводится в отсутствие больных.
   5.3. Емкости с препаратом при его хранении и использовании должны быть закрыты и открываться только по необходимости (погружение, ручная обработка, выемка изделий).
   5.4. Работа персонала с препаратом в обусловленных «Методическими указаниями» режимах может осуществляться без применения средств защиты органов дыхания, но с обязательной защитой кожи рук резиновыми перчатками.
   5.5. При работе с препаратом избегать его попадания в глаза и на незащищенную кожу.
   5.6. Не допускать к работе с препаратом лиц с повышенной чувствительностью к химическим веществам.
   5.7. Хранить препарат и его рабочие растворы отдельно от лекарственных средств, в местах, недоступных детям.
   6. Первая помощь при отравлении
   6.1. При разливе концентрата Лизоформина-3000 на большой площади и при длительном нахождении в этом помещении возможно острое отравление средством, которое выражается в раздражении слизистых оболочек глаз (жжение, резь, слезотечение, зуд, покраснение), верхних дыхательных путей (першение в носу, горле, насморк, кашель), головокружении, тошноте, покраснении кожи.
   Пострадавшего следует вынести на свежий воздух. Показан прием теплого молока с пищевой содой.
   6.2. При попадании средства на кожу следует немедленно промыть это место большим количеством воды.
   6.3. При попадании средства в глаза следует немедленно промыть их под струей воды в течение 15 мин, затем закапать 30 %-ный раствор сульфацила натрия.
   Гибкие эндоскопы отмывают последовательно в двух водах по 15 мин.

   Бланизол
   1. Высокоэффективное, концентрированное средство для мытья медицинских инструментов (также эндоскопов). Применяется и как усилитель моющих свойств катионных дезинфицирующих средств, а также для очищения поверхностей. Раствор Бланизола малотоксичен.
   2. Приготовление рабочих растворов
   Рабочие растворы Бланизола готовят в емкостях из любого материала в соответствии со следующим расчетом.

   Таблица 25

   3. Применение Бланизола только в разведенном виде!
   3.1. Бланизол применяется для мытья мединструментов из любых материалов (включая гибкие эндоскопы), добавляется к дезсредствам Лизоформин-3000, Дезоформ, Лизоформин-специаль для усиления моющих свойств этих препаратов, для чистки водостойких поверхностей в соответствии с режимом.

   Таблица 26

Окончание табл. 26

   После обработки – промывание водой в течение 5–15 мин.
   4. Меры предосторожности и оказание первой помощи
   4.1. При приготовлении рабочих растворов следует избегать попадания препарата на кожу и в глаза.
   4.2. Все работы со средством необходимо проводить в резиновых перчатках.
//-- Методические указания СКСЭН № 4398 от 23.03.1995 г., г. Москва --//
   Лизоформин-специаль
   1. Общие положения
   1.1. Средство Лизоформин-специаль предназначено для дезинфекции поверхностей помещений, санитарно-технического оборудования, кухонного инвентаря и уборочного материала с целью профилактики внутрибольничных инфекций (кроме туберкулеза) вирусной этиологии, а также кандидозов.
   1.2. Лизоформин-специаль представляет собой жидкий бесцветный концентрат, который хорошо смешивается с водой, обладает моющими средствами и не повреждает обрабатываемые объекты.
   2. Приготовление рабочих растворов Лизоформина-специаль
   2.1. Рабочие растворы готовят в емкостях из любого материала в соответствии со следующим расчетом:

   Таблица 27

   3. Применение Лизоформина-специаль
   3.1 Лизоформин-специаль применяется для дезинфекции поверхностей помещений, санитарно-технического оборудования и уборочного материала (ветошь) в соответствии с режимами, представленными в таблице 28.
   3.2. Предметы обстановки, пол, стены протирают раствором средства необходимой концентрации из расчета 150 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

обрабатываемой поверхности.
   3.3. Санитарно-техническое оборудование протирают раствором средства необходимой концентрации из расчета 200 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

обрабатываемой поверхности.
   3.4. Уборочный текстильный материал (ветошь) замачивают в растворе средства, в емкости, плотно закрытой крышкой. По окончании дезинфекции – прополаскивают.

   Таблица 28
//-- Режимы дезинфекции поверхностей и уборочного материала средством Лизоформин-специаль --//

Окончание табл. 28

   4. Меры предосторожности и первой помощи
   4.1. Лизоформин-специаль – малоопасное соединение. При приготовлении рабочих растворов средства следует избегать попадания его на кожу и в глаза.
   4.2. Все работы со средством проводить в перчатках.
   4.3. При работе с препаратом соблюдать правила личной гигиены. После работы лицо и руки вымыть с мылом.
   4.4. Хранить средство отдельно от лекарственных препаратов в местах, недоступных детям.
   4.5. При попадании средства в глаза и на кожу – обильно промыть их водой.
   4.6. В случаях попадания средства в желудок – промыть его большим количеством воды.

   Клорина
   1. Растворы средства «Клорина» применяют для дезинфекции поверхностей помещения, жесткой мебели, белья, санитарно-технического оборудования, уборочного материала.
   1.1. Поверхности помещения, жесткую мебель, санитарно-техническое оборудование протирают дезинфицирующим раствором из расчета 150 мл/м. Сильно загрязненные участки протирают дважды.
   1.2. Белье замачивают в растворе Клорины из расчета 5 л на
   1 кг сухого белья с последующей стиркой и полосканием.
   1.3. Уборочный материал обеззараживают при полном погружении в дезинфицирующий раствор.
   2. Расчет приготовления рабочих растворов Клорины (табл. 29)

   Таблица 29

   3. Меры предосторожности
   3.1. Клорина – препарат умеренной токсичности. При работе с ним необходимо избегать попадания на кожу, в глаза, в органы дыхания. При приготовлении рабочих растворов использовать ватно-марлевую повязку.
   3.2. Все работы с растворами от 0,5 до 5 % можно проводить без средств защиты органов дыхания, кожу рук необходимо защищать резиновыми перчатками.
   3.3. Емкости для замачивания белья, уборочного материала должны быть плотно закрыты.
   3.4. После проведения обработки помещение проветрить.
   3.5. При работе со средством Клорина необходимо соблюдать правила личной гигиены. Запрещается пить, курить, принимать пищу. После работы лицо и руки вымыть с мылом.
   3.6. Препарат хранить отдельно от лекарственных средств в местах, недоступных детям.
   4. Режимы дезинфекции объектов растворами средства Клорина при инфекциях различной этиологии (включая внутрибольничные инфекции):

   Таблица 30

   Дезоформ – средство для дезинфекции изделий медицинского назначения.
   1. Общие сведения
   1.1. Дезоформ – жидкий концентрат голубого цвета со специфическим запахом. Срок годности концентрата 2 года. Рабочие растворы готовят путем разведения концентрата водой. Рабочие растворы применяются многократно и сохраняют свою активность в течение 14 дней с момента приготовления при соблюдении условий.
   1.2. Дезоформ предназначен для дезинфекции изделий медицинского назначения (включая гибкие эндоскопы) при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной (включая гепатит В, ВИЧ-инфекцию).
   2. Приготовление рабочих растворов
   2.1. При приготовлении рабочих растворов используют стеклянные, эмалированные без повреждения эмали или полиэтиленовые емкости с крышками.
   2.2. Рабочие растворы необходимой концентрации готовят путем разбавления содой (температура не выше комнатной) жидкого концентрата средства.
   2.3. При приготовлении рабочих растворов сначала следует налить в емкость воду, а потом добавить концентрат средства.
   2.4. При приготовлении рабочих растворов пользуются расчетом, приведенным в таблице 31.

   Таблица 31
//-- Приготовление рабочих растворов средства --//

   3. Применение Дезоформа
   3.1. Растворы средства применяют для дезинфекции изделий медицинского назначения (включая гибкие эндоскопы) из металла, стекла, пластмасс, резин на основе силиконового и натурального каучука.
   3.2. Дезинфекцию растворами средства осуществляют способом погружения. При проведении дезинфекции способом погружения емкости плотно закрывают крышкой на время дезинфекционной выдержки.
   3.3. При обработке сильно загрязненных инструментов кровью и другими органическими веществами для предотвращения фиксирующего действия и совмещения предстерилизационной очистки с дезинфекцией в одной процедуре рекомендуется использование препаратов Дезоформ + Бланизол, в концентрациях 0,25–0,5 % в зависимости от степени загрязнения.
   3.4. Режим дезинфекции растворами средства представлен таблице 32.

   Таблица 32
//-- Режим дезинфекции --//

   3.5. Изделия медицинского назначения полностью погружают в емкость с раствором и заполняют им с помощью вспомогательных средств (шприцы, пипетки) полости и каналы изделий, удаляя при этом пузырьки воздуха. Для предотвращения коррозии не следует превышать время дезинфекционной выдержки.
   3.6. После окончания дезинфекционной выдержки изделия медицинского назначения извлекают из раствора препарата, удаляя его из каналов, и переносят в емкость с питьевой водой для отмыва от остатков препарата. Отмывание осуществляют при полном погружении изделий в воду при соотношении объема воды к объему, занимаемому изделиями, не менее чем 3:1. Изделия из металла и стекла отмывают последовательно в трех водах по 5 мин, изделия из пластмасс и резины, а также гибкие эндоскопы отмывают последовательно в трех водах по 10 мин. Каналы изделий промывают водой с помощью шприца или водоструйного насоса в течение 3–5 мин, не допуская попадания пропущенной воды в емкость с отмываемыми изделиями.
   Изделия высушивают с помощью чистых салфеток и хранят в медицинском шкафу
   4. Меры предосторожности
   4.1. Приготовление рабочих растворов средства следует проводить в отдельном, хорошо проветриваемом помещении или в вытяжном шкафу В том случае, когда таких условий нет, работу проводить в средствах индивидуальной защиты: очки, респиратор типа РПГ-67, перчатки.
   4.2. Емкости со средством при его хранении должны быть закрыты.
   4.3. Не допускать к работе со средством лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания и чувствительных к химическим веществам.
   5. Первая помощь при отравлении
   5.1. При несоблюдении мер предосторожности возможно острое отравление средством, которое выражается в резком раздражении органов дыхания (першение в горле и носу, кашель, затрудненное дыхание), слизистых оболочек глаз (жжение, резь, слезотечение, зуд), головокружении, тошноте.
   Пострадавшего немедленно вынести на свежий воздух. Прополоскать горло, нос и рот. Показан прием теплого молока с питьевой содой (1 ч. л. соды на стакан молока). При необходимости обратиться к врачу.
   5.2. При попадании средства на кожу немедленно промыть пораженный участок. При попадании средства в глаза немедленно промыть их струей воды и закапать 1–2 капли 30 %-ного раствора сульфацила натрия и обратиться к врачу.

   Трихлороль
   1. Общие сведения
   1.1. Трихлороль предназначен для проведения профилактической и текущей заключительной дезинфекции при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, дерматофитиях и кандидозах.
   1.2. Растворы Трихлороля применяют для дезинфекции и очистки поверхностей и санитарно-технического оборудования, дезинфекции белья и уборочного материала (ветоши).
   1.3. Поверхности помещения, мебели, санитарно-техническое оборудование (ванны, раковины, унитазы) протирают ветошью, обильно увлажненной раствором Трихлороля, из расчета 150 мл м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

поверхности. Не требует добавления моющих средств.
   1.4. Белье, уборочный материал (ветошь) замачивают в растворе Трихлороля из расчета 5 л/кг сухого белья, а затем стирают и прополаскивают.
   1.5. Режимы дезинфекции приведены в таблице 33.
   2. Режимы дезинфекции объектов растворами средства Трихлороль при инфекциях различной этиологии
   3. Приготовление рабочих растворов
   3.1. Рабочие растворы Трихлороля готовят путем размешивания его в воде, лучше подогретой до 50–60 °C, до полного растворения.
   3.2. При приготовлении рабочих растворов пользуются расчетами, приведенными в таблице 34 (в графе 2 приведены расчеты при фасовке средства в пакеты по 40 г, в графе 3 – при более крупной фасовке).

   Таблица 33

Таблица 34
//-- Приготовление рабочих растворов --//

Окончание табл. 34

   4. Меры предосторожности
   4.1 При работе со средством следует избегать его распыления и попадания на кожу, в глаза и органы дыхания. При приготовлении рабочих растворов необходимо использовать четырехслойную ватно-марлевую повязку.
   4.2. К работе со средством Трихлороль не допускаются лица с повышенной чувствительностью к хлорным препаратам.
   4.3. Все работы с рабочими растворами следует проводить с защитой кожи рук резиновыми перчатками.
   4.4. Работу с растворами от 0,5 до 2 % можно проводить без средств защиты органов дыхания.
   4.5. Емкости для замачивания белья, ветоши должны быть плотно закрыты.
   4.6. Обработку помещения растворами средства следует проводить в отсутствие больных.
   4.7. При работе с Трихлоролем необходимо соблюдать правила личной гигиены. Запрещается курить, пить и принимать пищу во время работы со средством. После работы лицо и руки следует вымыть водой с мылом.
   4.8. Хранить Трихлороль следует отдельно от лекарственных средств, в местах, недоступных детям.
   5. Признаки острого отравления и меры первой помощи
   5.1. При несоблюдении мер предосторожности возможно острое отравление средством Трихлороль, которое проявляется в раздражении слизистых оболочек глаз и органов дыхания (насморк, першение в носу, горле, кашель, слезотечение, резь в глазах). При попадании на кожу порошка Трихлороля появляются покраснение, зуд и отечность.
   5.2. При появлении первых признаков острого отравления пострадавшего необходимо вывести на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение, обеспечить покой.

   Амоцид
   1. Общие положения
   1.1. Амоцид – средство для проведения заключительной, текущей и профилактической дезинфекции поверхностей, белья и выделений пациента при инфекциях.
   1.2. Амоцид представляет собой жидкий концентрат зеленого цвета, хорошо смешивается с водой, обладает моющими свойствами.
   2. Приготовление рабочих растворов Амоцида
   Рабочие растворы готовят в емкости из любого материала в соответствии расчетами, приведенными в таблице 35.

   Таблица 35

   3. Применение Амоцида
   3.1. Растворы Амоцида применяют для обеззараживания поверхностей помещений (пол, стены, жесткая мебель и т. д.), санитарно-технического оборудования (ванны, раковины, унитазы), белья и выделений пациента (мокрота, моча, фекалии) в соответствии с режимами дезинфекции, представленными в таблице 36.

   Таблица 36
//-- Режимы дезинфекции объектов препаратом Амоцид --//

Окончание табл. 36

   3.2. Предметы обстановки, пол, стены, протирают ветошью, смоченной в растворе препарата. Норма расхода препарата 150–200 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   3.3. Белье замачивают в 1 %-ном растворе препарата 5 л/кг сухого белья. После дезинфекции белье прополаскивают водой и стирают.
   3.4. Мокроту заливают 5 %-ным раствором Амоцида в соотношении 1:1.
   3.5. Мочу заливают 5 %-ным раствором Амоцида в соотношении 1:1.
   3.6. Фекальные массы заливают 5 %-ным раствором Амоцида в соотношении препарата к фекалиям 2:1.
   4. Меры предосторожности
   4.1. Емкости с препаратом следует закрывать.
   4.2. Избегать попадания препарата в глаза и на кожу, защищать кожу рук резиновыми перчатками.
   4.3. После работы с препаратом помещения следует проветривать.
   5. Первая помощь при отравлении
   5.1. При нарушении мер предосторожности могут возникнуть признаки раздражающего действия на коже, слизистых оболочках глаз и в органах дыхания.
   5.2. При раздражении органов дыхания пострадавшего следует немедленно вывести на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение. Рот и носоглотку прополоскать водой. Показан прием теплого молока с пищевой содой (1 ч. л. на стакан молока).
   5.3. При попадании препарата на кожу немедленно промыть пораженное место водой.
   5.4. При попадании препарата в глаза немедленно промыть их струей воды в течение нескольких минут. Закапать раствор 30 % сульфацила натрия.
   Утверждено зампредседателя ГКСЭН РФ № 01–19/3-11 10.02.1994 г., Москва

   Аэродезин 2000 – средство для дезинфекции
   1. Общие сведения
   1.1. Средство Аэродезин 2000 производства фирмы «Лизоформ» (Германия) предназначено для дезинфекции небольших по площади, а также труднодоступных поверхностей оборудования и аппаратуры при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, трихофитиях и кандидозах.
   1.2. Аэродезин 2000 представляет собой прозрачный бесцветный раствор, готовый к применению. В состав средства в качестве действующих веществ входят: пропанол (32,5 %), этанол (18 %) и глутаровый альдегид (0,1 %).
   1.3. Аэродезин 2000 по параметрам острой токсичности относится к IV классу малоопасных соединений по ГОСТ 12.1.007-76 (ЛД50 при введении в желудок составляет 22,5 мл/кг), не оказывает местно-раздражающего действия на кожу и вызывает умеренное раздражение слизистых оболочек глаз.
   2. Применение Аэродезина 2000
   2.1. Аэродезин 2000 выпускается в виде готового раствора в канистрах емкостью 1 л и больше с насадками для распыления, применяется для обеззараживания поверхностей, которые повреждаются под воздействием спиртов, способом орошения.
   2.2. При проведении дезинфекции поверхности следует равномерно оросить средством (с расстояния не менее 30 см) до полного смачивания при норме расхода не более 50 мл на кв. метр. Раствор Аэродезина быстро высыхает, не оставляя на поверхностях следов.
   2.3. Время дезинфекции при инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, дерматофитиях и кандидозах составляет 30 мин.
   3. Меры предосторожности
   3.1. К работе со средством Аэродезин 2000 не допускаются лица моложе 18 лет и все лица, имеющие противопоказания согласно Приказу М3 РФ № 700 от 19.06.1984 г.
   3.2. Средство Аэродезин 2000 огнеопасно! Категорически запрещается проводить обработку вблизи огня и обрабатывать нагретые поверхности.
   3.3. Хранить средство следует отдельно от лекарственных средств в прохладном месте, вдали от источников тепла, в местах, недоступных детям.
   3.4. При работе со средством Аэродезин 2000 необходимо соблюдать норму расхода – 50 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, обрабатывать не более 2 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

поверхности.
   3.5. При работе избегать попадания аэрозоля в лицо и глаза.
   4. Признаки острого отравления и меры первой помощи
   4.1. При несоблюдении предосторожностей возможны острые отравления средством Аэродезин 2000.
   4.2. При завышении нормы расхода возможно появление раздражения слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей (резь в глазах, слезотечение, першение в горле). В этом случае пострадавшего необходимо вывести на свежий воздух; показано теплое питье.
   4.3. При попадании средства в глаза следует немедленно промыть их большим количеством воды, закапать 2 капли 30 %-ного сульфацила натрия.
   4.4. При попадании препарата внутрь – промыть желудок большим количеством воды, после этого дать выпить воду с пищевой содой.
   4.5. В случае необходимости после оказания первой помощи обратиться к врачу.

   АХД-2000, АХД-2000-специаль
   Жидкое антисептическое средство для обработки рук и дезинфекции кожи.
   Применение: применяется в неразбавленном виде.
   Обработка рук хирурга: нанести 5 мл средства и втирать в кожу кистей и предплечий до высыхания, уделяя особое внимание концам пальцев и ногтевым ложам. Через 2,5 мин процедуру повторить.
   Гигиеническая обработка рук: нанести 3 мл средства и втирать в кожу кистей рук в течение 30 с.
   Дезинфекция кожи: смочить подлежащий дезинфекции участок кожи; время выдержки 15 с.

   Косметические средства для гигиены Ваза-софт
   Высокоэффективное средство с антибактериальным действием для кожи применяется для мытья рук перед хирургической и после гигиенической дезинфекции, для общего мытья тела и волос, для купания и ванн, для ухода за грудными детьми, пригоден для чувствительной к щелочному мылу кожи.

   Майола-Х5 крем
   Майола-крем – высокоэффективный антибактериальный крем для ухода за кожей и телом. Действует как антибактериальное и дезодорирующее средство, отторгает «чужие» микроорганизмы, устраняет раздражение кожи, вызванное регулярным применением чистящих, моющих, дезинфицирующих средств, восстанавливает естественный слой кожи.
   Применение: для повседневного ухода за кожей, особенно сухой и потрескавшейся, для общего ухода за кожей рук хирургов, персонала операционных залов, медсестер и санитарок, для ухода за кожей в случаях экзематозных заболеваний и аллергических воспалений, для профилактики профессиональных дерматозов.

   Фриш-спрей
   Дезодорант для ног. Эффективное дезодорирующее средство с дезинфицирующим действием для кожи ног:
   1) охлаждает и расслабляет горячие и усталые ноги;
   2) дезодорирует носки и кожаную обувь;
   3) обладает антибактериальным и дезодорирующим действием;
   4) имеет свежий приятный запах.
   Применение: для профилактики и лечения грибковых заболеваний ног – обильно смочить кожу ног препаратом.
   Для дезинфекции обуви – обрызгать препаратом внутреннюю поверхность обуви.

   Биотензит-дезинфектант
   Средство предназначено для гигиенической обработки рук медицинского персонала, рук хирургов. Готовое к применению дезинфицирующее средство.
   Состав: смесь спиртов и хлоргексидин биглюконат. Антимикробная активность эффективна в отношении бактерий, грибов, вирусов.
   Указания по применению: гигиеническая обработка рук. 3 мл средства наносят на кисти рук и втирают в кожу в течение 30 с.
   Обработка рук хирургов: перед применением средства руки моют теплой проточной водой туалетным или жидким мылом в течение 2 мин, высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем 5 мл средства наносят на кисти рук и втирают в кожу в течение 2,5 мин, после этого снова наносят на кисти рук 5 мл средства и втирают в течение 2,5 мин. Время обработки составляет 5 мин.
   Меры предосторожности: использовать только для наружного применения. Не наносить на раны и слизистые оболочки, Избегать попадания средства в глаза. При случайном попадании в глаза их следует тщательно промыть водой и закапать 30 %-ный раствор сульфацила натрия (альбуцида). Легко воспламеняется! Не допускать контакта с открытым пламенем и включенными нагревательными приборами. Хранить при температуре 5–25 °C, отдельно от лекарств, в месте, недоступном для детей. При случайном отравлении через рот обильно промыть желудок водой комнатной температуры с добавлением сорбента (6–8 таблеток активированного угля на стакан воды), обеспечить покой и тепло пострадавшему. Не сливать в неразбавленном виде в канализацию.
   По истечении указанного срока годности использование средства запрещается.

   Секусепт-форте
   Средство для дезинфекции изделий медицинского назначения (включая гибкие эндоскопы) при инфекциях бактериальной (включая туберкулез) и вирусной этиологии (включая гепатиты В и ВИЧ-инфекцию)
   1. Общие сведения
   1.1. Секусепт-форте представляет собой жидкость зеленого цвета с запахом отдушки. Срок годности средства 2 года, рабочие растворы Секусепта-форте готовят ежедневно.
   1.2. Секусепт-форте обладает бактерицидным, туберкулоцидным, фунгицидным и вирулицидным действием.
   1.3. Рабочие растворы вызывают умеренное раздражение кожи и слизистых оболочек глаз, не оказывают раздражающего действия на органы дыхания. Препарат является слабым аллергеном.
   2. Приготовление рабочих растворов средства Секусепт-форте (табл. 37)

   Таблица 37

   3. Применение растворов Секусепт-форте
   3.1. Растворы средства Секусепт-форте применяют для дезинфекции изделий медицинского назначения (включая гибкие эндоскопы) из любых, в том числе термолабильных материалов (стекло, металлы, пластмассы, резина).
   3.2. Дезинфекцию проводят в специальных емкостях, закрывающихся крышкой, при полном погружении изделий в дезинфицирующий раствор с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде.
   3.3. Во избежание фиксации на поверхности изделий или в каналах крови или других органических загрязнений перед дезинфекцией их удаляют с поверхности изделий салфеткой, увлажненной водой или раствором средства. Каналы изделий промывают водой или раствором средства с соблюдением противоэпидемических мер.
   3.4. После дезинфекции изделия промывают водой в течение 2 мин.
   Режимы дезинфекции изделий медицинского назначения (в том числе гибкие эндоскопы) растворами средства Секусепт-форте при инфекциях различной этиологии, включая внутрибольничные инфекции (табл. 38).

   Таблица 38

   4. Меры предосторожности
   4.1. Приготовление рабочих растворов средства следует проводить в отдельном, проветриваемом помещении. В том случае, когда таких условий нет, работу следует проводить в средствах индивидуальной защиты: герметичные очки, респиратор типа РПГ-67 с патроном марки А и перчатки.
   4.2. Емкости с рабочими растворами средства при обработке изделий медицинского назначения должны быть закрыты.
   4.3. Избегать попадания средства в глаза и на кожу.

   Септодор
   Средство обладает хорошими очищающими свойствами, не вызывает коррелирующего действия, не повреждает изделия из термолабильных материалов. Средство предназначено для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (Фирма «Дорвейт ЛТД», Израиль).
   1. Применение рабочих растворов
   Рабочие растворы средства готовят путем добавления соответствующих количеств концентрата к питьевой воде (табл. 39).

   Таблица 39
//-- Количество ингредиентов для приготовления рабочих растворов средства Септодор --//

   2. Применение средства Септодор
   2.1. Средство применяют для пред стерилизационной очистки изделий медицинского назначения, изготовленных из резин, стекла, пластмасс, металлов, в том числе стоматологических инструментов. Предстерилизационную очистку проводят после дезинфекции.
   2.2. Предстерилизационную очистку изделий проводят ручным способом в соответствии с этапами и режимами, указанными в таблице 40.
   3. Меры предосторожности
   3.1. Приготовление рабочих растворов средства и все работы с ним нужно производить с защитой кожи рук резиновыми перчатками.
   3.2. При проведении работ следует избегать разбрызгивания и попадания средства в глаза и на кожу.
   3.3. При проведении всех работ нужно соблюдать правила личной гигиены. После работы лицо, руки моют водой с мылом.
   3.4. Средство хранят отдельно от лекарственных препаратов в местах, недоступных детям.

   Таблица 40
//-- Режимы предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения средством Септодор --//

Окончание табл. 40

   4. Первая помощь при случайном отравлении
   4.1. При попадании средства на кожу следует немедленно промыть пораженное место водой.
   4.2. При попадании средства в глаза необходимо немедленно промыть их под струей воды в течение 10 мин, затем закапать 30 %-ный раствор сульфацила натрия. При необходимости обратиться к врачу.
   4.3. При попадании средства в желудок дать выпить пострадавшему несколько стаканов воды, промыть желудок. Обратиться к врачу.

   Таблица 41
//-- Предстерилизационная очистка гибких и жестких эндоскопов --//

Окончание табл. 41

Таблица 42
//-- Предстерилизационная очистка инструментов к эндоскопам 0,2 %-ным раствором средства с температурой не менее 18 °C --//

Окончание табл. 42

   Зарегистрировано Госсанэпиднадзором РФ № 0029-02 от 10.04.1994 г.

   Септодор-форте
   Средство для дезинфекции изделий медицинского назначения, включая эндоскопы и стоматологический инструментарий.
   1. Общие положения
   1.1. Средство Септодор-форте представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом.
   1.2. Септодор-форте оказывает антимикробное действие на бактерии (включая микобактерии туберкулеза), вирусы (включая вирусы гепатита и СПИДа), патогенные грибы.
   1.3. Средство Септодор-форте предназначено для дезинфекции изделий медицинского назначения из металлов, резины, стекла, пластмасс (включая эндоскопы и стоматологические инструменты), поверхностей в помещениях и санитарно-технического оборудования при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной (включая гепатиты и ВИЧ-инфекцию), грибковой (кандидозы, дерматофитии) этиологии в ЛПУ
   2. Приготовление рабочих растворов
   Рабочие растворы средства Септодор-форте готовят в посуде из любого материала путем смешивания концентрата с водопроводной водой (табл. 43).

   Таблица 43
//-- Приготовление рабочих растворов --//

   3. Применение растворов средства Септодор-форте
   3.1. Растворы средства применяют при дезинфекции изделий медицинского назначения из различных материалов (включая гибкие и жесткие эндоскопы) медицинские инструменты к гибким эндоскопам, а также стоматологические инструменты (в том числе вращающиеся), а также поверхностей помещений, аппаратов, приборов, жесткой мебели, санитарно-технического оборудования.
   3.2. Дезинфекцию изделий медицинского назначения проводят способом погружения в дезинфицирующий раствор, заполняя каналы и полости изделий, избегая образования воздушных пробок. Сложные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Дезраствор должен покрывать изделие не менее чем на 1 см.
   3.3. Септодор-форте обладает фиксирующими свойствами, в связи с чем перед дезинфекцией при наличии видимых загрязнений ихудаляют, промывая изделия в емкости с водой, соблюдая при этом противоэпидемические меры индивидуальной защиты.
   Особо тщательно промывают изделия, имеющие каналы и полости. Промывные воды, использованные салфетки и емкости после промывания в них изделий подвергают дезинфекции кипячением или одним из дезинфицирующих средств по режимам, рекомендованным при вирусных инфекциях (табл. 44).
   3.4. После дезинфекции изделия медицинского назначения промывают водопроводной водой в течение 3 мин.
   3.5. Дезинфекцию поверхностей в помещениях (пол, стены, двери и т. д.) жесткой мебели, поверхностей приборов, аппаратов, сантехнического оборудования проводят способом протирания ветошью, смоченной в растворе средства из расчета 150 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. После дезинфекции помещение проветривают в течение 30 мин.
   4. Меры предосторожности
   4.1. К работе со средством не допускаются лица моложе 18 лет и лица с аллергическими заболеваниями и чувствительные к химическим веществам.
   4.2. При приготовлении рабочих растворов строго избегать разбрызгивания и попадания в глаза, на кожу.
   4.3. Емкости с дезинфицирующим раствором для обработки изделий медицинского назначения должны быть закрыты.
   4.4. Все работы со средством Септодор-форте должны быть в закрытых помещениях.
   Хранить в прохладном, темном месте отдельно от лекарственных препаратов, в местах, недоступных детям.

   Таблица 44
//-- Режим дезинфекции растворами средства Септодор-форте --//

Окончание табл. 44

   5. Меры первой помощи при случайном отравлении
   5.1. При случайном попадании средства на кожу возможно появление эритемы, отека, зуда кожи и последующего развития дерматита. Поэтому необходимо немедленно смыть средство большим количеством воды, затем смазать кожу смягчающим кремом.
   5.2. При попадании средства (концентрата) в глаза появляются сильные боли, резкий блефароспазм, гиперемия, отек, обильное слезотечение. Необходимо немедленно промыть глаза водой в течение 10 мин и сразу обратиться к врачу.
   5.3. При попадании средства в желудок необходимо выпить несколько стаканов воды, обратиться к врачу.
   Зарегистрировано Госсанэпиднадзором РФ от 29.05.1997 г. № 10034.

   Септодор, Септодор-Арома
   Средства, предназначены для дезинфекции поверхностей в помещениях, предметов обстановки, санитарно-технического оборудования, посуды, белья, предметов ухода за больными в лечебно-профилактических и детских учреждениях при инфекциях бактериальной (включая туберкулез) этиологии, дерматофитиях, кандидозах, респираторных вирусных инфекциях (грипп, парагрипп).
   1. Общие сведения
   1.1. Средство Септодор и Септодор-Арома – прозрачные концентраты со слабым специфическим запахом, хорошо смешиваются с водой. В состав средств в качестве действующих веществ входит смесь четвертично-аммониевых соединений (50 %), в состав Септодор-Арома дополнительно входит отдушка – 0,1 %. Срок годности средств – 5 лет, рабочих растворов – 24 ч.
   1.2. Средства Септодор, Септодор-Арома обладают антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая микробактерии туберкулеза), грибов рода Кандида, дерматофитов, вирусов гриппа и парагриппа.
   1.3. Средства Септодор и Септодор-Арома по ингаляционному воздействию в насыщенной концентрации средства относятся к IV классу малоопасных соединений. Концентрат оказывает выраженное местно-раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки глаз, обладает сенсибилизирующим действием.
   2. Приготовление рабочих растворов
   2.1. Рабочие растворы средства готовят в технической посуде путем смешивания концентрата с водопроводной водой (табл. 45).
   3. Применение растворов
   3.1. Септодор и Септодор-Арома применяют для обеззараживания поверхностей в помещениях, предметов обстановки, посуды и санитарно-технического оборудования в соответствии с режимами, указанными в таблице 46.
   3.2. Предметы ухода за больными погружают в раствор средств или тщательно их протирают увлажненной в растворе ветошью. После окончания дезинфекции их тщательно промывают водой.

   Таблица 45
//-- Приготовление рабочих растворов --//

Окончание табл. 45

   3.3. Поверхности в помещениях (пол, стены и т. д.), предметы обстановки протирают ветошью, смоченной в растворе средств из расчета 150 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Сильно загрязненные поверхности обрабатывают дважды.
   Санитарно-техническое оборудование тщательно очищают с помощью щетки или ерша, по окончании дезинфекции ванну, раковину, унитаз ополаскивают водой. Расход средств 150–200 мл/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   3.4. Белье погружают в раствор средства из расчета 5 л рабочего раствора на 1 кг сухого белья.
   После окончания дезинфекции белье стирают и прополаскивают.
   3.5. Посуду освобождают от остатков пищи и погружают в раствор. После дезинфекции посуду промывают проточной водой в течение 5–10 мин.
   4. Меры предосторожности
   4.1. Приготовление рабочих растворов средств Септодор и Септодор-Арома и все работы с ними нужно проводить в резиновых перчатках.
   4.2. Обработку поверхностей можно проводить в присутствии больных.
   4.3. При всех работах следует избегать разбрызгивания и попадания средства в глаза и на кожу.
   4.4. При работе со средствами необходимо соблюдать правила личной гигиены.
   Запрещается пить, курить и принимать пищу на рабочем месте.
   По окончании работ лицо и руки моют водой с мылом.
   4.5. Средства следует хранить отдельно от лекарственных препаратов в местах, недоступных детям.

   Таблица 46
//-- Режимы обеззараживания объектов --//

   5. Первая помощь при отравлении
   5.1. При несоблюдении мер предосторожности, при попадании средства на кожу и в глаза возможны местные раздражающие реакции с последующим развитием гиперемии и отека. При контакте с кожей возможно развитие дерматита.
   5.2. При попадании средств на кожу следует немедленно промыть пораженное место с водой.
   5.3. При попадании средства в глаза необходимо немедленно промыть их под струей воды в течение 10 мин, затем закапать 30 %-ный раствор сульфацила натрия. При необходимости обратиться к врачу.
   3.3. При попадании средства в желудок дать выпить пострадавшему несколько стаканов воды, промыть желудок, обратиться к врачу.

   Лизетол АФ
   Препарат для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (фирма «Шюльке и Майер», Германия).
   1. Общие сведения
   1.1. Лизетол АФ – жидкость зеленого цвета со специфическим запахом. Рабочие растворы Лизетола АФ обладают моющим действием, не корродируют изделия из металлов, стабильны в течение 7 суток.
   1.2. Рабочие растворы Лизетола можно использовать многократно. Растворы, используемые для дезинфекции, меняют по мере загрязнения (образование хлопьев в растворе) или изменения цвета по сравнению с первоначальным.
   1.3. Лизетол АФ обладает бактерицидной, вирулицидной, фунгицидной и туберкулоцидной активностью.
   1.4. Лизетол АФ предназначен для дезинфекции при инфекциях бактериальной (включая туберкулез) и вирусной этиологии, дерматофитиях, а также для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения.
   2. Приготовление рабочих растворов
   2.1. При приготовлении и хранении рабочих растворов Лизетола АФ используют стеклянные, эмалированные (без повреждения эмали) и полиэтиленовые емкости с крышками.
   2.2. При приготовлении рабочих растворов пользуются расчетами, приведенными в таблице 47.

   Таблица 47
//-- Приготовление рабочих растворов Лизетола АФ --//

   3. Применение Лизетола АФ
   3.1. Растворами Лизетола АФ проводят дезинфекцию и предстерилизационную очистку (раздельно или при совмещении в один этап) изделий медицинского назначения из стекла, металла, полимерных материалов, в том числе термолабильных.
   3.2. Для дезинфекции изделий незагрязненных и загрязненных кровью или другими органическими веществами следует погружать их сразу после применения в емкость с раствором так, чтобы он полностью покрывал изделия. Каналы изделий должны быть заполнены раствором без образования воздушных пробок. Разъемные изделия необходимо дезинфицировать в разобранном виде. Режимы дезинфекции представлены в таблице 48. При совмещении дезинфекции с предстерилизационной очисткой следует руководствоваться режимами, изложенными в п. 3.6.
   3.3. После дезинфекции изделия тщательно прополаскивают теплой проточной водой (не менее 1 мин) или промывают последовательно теплой водой в течение 5 мин.
   Контроль качества дезинфекции изделий медицинского назначения проводят в соответствии с приложением.

   Таблица 48
//-- Режимы дезинфекции изделий медицинского назначения --//

   Контроль качества дезинфекции изделий медицинского назначения проводят в соответствии с приложением.
   3.4. Предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения, совмещаемую с дезинфекцией, осуществляют в соответствии со следующими этапами обработки:
   1) замачивание изделий в растворе;
   2) мойка каждого изделия в растворе;
   3) ополаскивание проточной водой;
   4) ополаскивание дистиллированной водой.
   3.5. Режим предстерилизационной очистки должен соответствовать режимам, указанным в таблице 49.

   Таблица 49

   3.6. Замачивание изделий в растворе проводят при полном погружении и заполнении каналов.
   3.7. Мойку каждого изделия – наружной и внутренней поверхности – осуществляют с помощью ватно-марлевого тампона или ерша, каналов – с помощью шприца.
   4. Меры предосторожности
   4.1. К работе с Лизетолом АФ не допускаются лица моложе 18 лет, а также лица, имеющие противопоказания.
   4.2. Работу следует проводить в помещении, имеющем естественную или приточно-вытяжную вентиляцию.
   4.3. Емкости с растворами Лизетола АФ следует держать закрытыми.
   4.4. Приготовление рабочих растворов Лизетола АФ и работа с ними должны проводиться с защитой кожи рук перчатками.
   4.5. Препарат следует хранить в темном, прохладном месте, вдали от источников тепла, отдельно от лекарственных средств.

   Гигасепт ФФ
   Средство для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения фирмы «Шюльке и Майер ГмбХ» (Германия).
   1. Общие сведения
   1.1. Гигасепт ФФ – жидкость зеленого цвета со специфическим запахом. Рабочие растворы Гигасепта ФФ не корродируют изделия из металлов, стабильны в течение 16 суток.
   1.2. Гигасепт ФФ обладает бактерицидной, туберкулицидной, вирулицидной, фунгицидной и спороцидной активностью.
   1.3. Гигасепт ФФ оказывает умеренно раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки. Обладает слабыми сенсибилизирующими свойствами. В насыщающих концентрациях паров клинических проявлений интоксикации не вызывает.
   1.4. Гигасепт ФФ предназначен для дезинфекции изделий медицинского назначения (за исключением предметов ухода за больными) при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, туберкулезе, дерматомикозах, а также для стерилизации изделий медицинского назначения.
   2. Приготовление рабочих растворов
   2.1. При приготовлении и хранении рабочих растворов Гигасепта ФФ используют стеклянные, эмалированные (без повреждения эмали) и полиэтиленовые емкости с крышками. При приготовлении рабочих растворов средства пользуются расчетом, приведенным в таблице 50.

   Таблица 50

   3. Применение Гигасепта ФФ
   3.1. Растворами Гигасепта ФФ дезинфицируют и стерилизуют изделия медицинского назначения из стекла, металла, полимерных материалов, в том числе термолабильных (хирургические и стоматологические элементы для наркозно-дыхательной аппаратуры и др.).
   3.2. Рабочие растворы Гигасепта ФФ можно использовать многократно в течение 16 суток с момента приготовления. Во избежание разбавления рабочих растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них изделия должны быть сухими. Растворы, используемые для дезинфекции, меняют по мере загрязнения (образование хлопьев в растворе).
   3.3. Изделия медицинского назначения погружают в емкость с раствором полностью. Каналы и полости изделий должны быть заполнены раствором без образования воздушных пробок. Разъемные изделия необходимо обрабатывать в разобранном виде (табл. 51).
   3.4. После стерилизации все манипуляции проводят строго соблюдая правила асептики. Изделия извлекают из растворов с помощью стерильных пинцетов, удаляют раствор из каналов и полостей, трижды по 5 мин промывают в стерильной воде, налитой в стерильные емкости. При каждом переносе изделий из одной емкости в другую освобождение каналов и полостей и их заполнение свежей водой осуществляется с помощью стерильного шприца, пипетки или иного приспособления.

   Таблица 51
//-- Режимы дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения --//

   3.5. Промытые стерильные изделия после удаления остатков воды из каналов и полостей укладывают с помощью стерильных пинцетов в стерильную стерилизованную коробку, выложенную стерильной простыней. Срок хранения простерилизованных изделий не более трех суток.
   4. Меры предосторожности
   4.1. К работе с Гигасептом ФФ не допускаются лица моложе 18 лет.
   4.2. Во время приготовления рабочих растворов Гигасепта ФФ и проведения с ними работ в открытых емкостях (погружение изделий в раствор и извлечение из него) необходимо защищать органы дыхания респираторами типа РПГ-67 или РУ-67, кожу рук перчатками, глаза очками. Во время дезинфекционной и стерилизационной выдержки емкости с раствором должны быть закрыты.
   4.3. Работы с препаратом следует проводить в помещении с естественной или приточно-вытяжной вентиляцией.
   4.4. Избегать попадания препарата на кожу и в глаза.
   4.5. Исходный препарат и его рабочие растворы хранить в закрытых емкостях отдельно от лекарственных средств, в местах, недоступных для больных и детей.

   Сайдекс
   Средство для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения.
   Дезинфекции должны подвергаться все изделия, использованные при различных манипуляциях у пациентов.
   Для дезинфекции и стерилизации препарат Сайдекс применяют только в активированном виде.
   При наличии на изделии видимых загрязнений их удаляют тканевой салфеткой, изделие промывают в емкости с водой и затем дезинфицируют.
   Используемые салфетки и емкости для промывания дезинфицируют кипячением или одним из дезинфицирующих средств.
   Дезинфекция и стерилизация изделий препаратом Сайдекс
   Активированный (рабочий) раствор препарата Сайдекс, предназначенный для дезинфекции и стерилизации, готовят одинаково.
   Перед началом работы Сайдекс активируют прилагаемым к раствору активатором, высыпая его в канистру, после активации раствор приобретает зеленый цвет. Активированный раствор может быть использован многократно (10 раз) в течение 14 суток с момента активации.
   Примечание: во избежание разбавления препарата Сайдекс при многократном его использовании, погружать в раствор следует только сухие изделия.
   Дезинфекцию и стерилизацию изделий препаратом Сайдекс проводят в эмалированных емкостях (кастрюля, ведро, бак с крышкой) или в специально изготовленных емкостях, в частности в стерилизационных дезинфекционных лотках Сайдекс при полном погружении изделий в раствор, обеспечивая заполнения всех каналов этим раствором.
   Время дезинфекции для термолабильных инструментов, гибких и жестких эндоскопов, металлических инструментов – 15 мин.
   При дезинфекции изделий, обсемененных микробактериями туберкулеза, экспозиция 90 мин.
   Затем изделия извлекают из раствора и переносят в емкость с питьевой водой, где отмывают металлические изделия в течение 5 мин, остальные – в течение 15 мин.
   Стерилизация раствором Сайдекса осуществляется для изделий; из металла – 4 ч, из полимерных материалов в течение 10 ч. При проведении стерилизации все манипуляции проводят в асептических условиях.
   После окончания стерилизационной выдержки изделия извлекают из раствора Сайдекса и отмывают их, используя стерильные емкости для воды, воду и инструменты. Работу проводят в стерильных перчатках.
   Отмытые от остатков препарата стерильные изделия извлекают из воды, помещают в стерильную простыню, удаляют с помощью стерильного шприца или иного приспособления оставшуюся в каналах воду, перекладывают изделия в стерильный бикс, выложенный стерильной простыней.
   Стерильные изделия хранят не более 3-х суток. Емкости, используемые при отмыве стерилизованных изделий от остатков Сайдекс, и воду для отмыва предварительно стерилизуют паровым методом при температуре 132 °C в течение 20 мин.
   Меры предосторожности и условия применения препарата
   При длительном контакте и при пользовании на больших поверхностях препарат Сайдекс может оказывать раздражающее действие на слизистые оболочки глаз, кожу и органы дыхания. Поэтому работу с препаратом следует проводить в халате, перчатках, очках.
   1. Не допускать к работе с препаратом работников с повышенной чувствительностью к химическим веществам.
   2. Емкость с препаратом необходимо плотно закрывать.
   3. Следует избегать попадания препарата в глаза и на кожу.
   Первая помощь при острых отравлениях Сайдексом
   1. При аварийных ситуациях (разлив препарата на большой площади) в случае несоблюдения мер предосторожности возможно острое отравление препаратом Сайдекс, которое выражается в раздражении слизистых оболочек глаз (жжение, резь, слезотечение), верхних дыхательных путей (першение в носу, насморк, кашель), головокружении, затрудненном дыхании, тошноте, учащенном пульсе. Пострадавшего следует немедленно вывести на свежий воздух.
   2. Показан прием теплого молока с пищевой содой. При необходимости пострадавшего следует направить в медпункт для оказания врачебной помощи.
   3. В случае попадания на кожу препарата, если отсутствует жжение, но могут появиться покраснение, отечность, желтые пятна, следует немедленно промыть пораженное место водой.

   Пресепт (таблетки, гранулы)
   Пресепт – дезинфицирующие средства более удобны и эффективны для обработки твердых поверхностей по сравнению с гипохлоритами и фенолами.
   Полный спектр биоцидного воздействия на микроорганизмы достигается благодаря уникальным свойствам дихлоризоцианурата натрия, обеспечивающего высокоэффективную дезинфекцию даже при наличии органического загрязнения. Длительное хранение не влияет на степень активности препарата.
   Дезинфицирующие средства Пресепт обеспечивают удобный, практичный и рациональный подход к дезинфекции. Пресепт-таблетки рекомендуются для обработки рабочих поверхностей и инструментов во всех больницах и детских учреждениях. Пресепт-гранулы высокоэффективны для удаления и нейтрализации различных органических загрязнений (табл. 52).

   Таблица 52
//-- Режимы дезинфекции различных объектов растворами средств Пресепт при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии (включая гепатиты и ВИЧ-инфекцию) --//

   ДП-2 – препарат для дезинфекции
   Общие сведения
   1. ДП-2 – порошок белого цвета с запахом хлора. Содержание активного хлора 40 %.
   Активно действующее вещество – трихлориизоциануровая кислота. Гарантийный срок хранения препарата 3 года. Препарат хорошо растворяется в воде, растворы его бесцветны и прозрачны. Водные растворы активны в течение суток.
   2. Растворы ДП-2 обладают широким спектром антимикробного действия. Гибель кишечной палочки, шигелл, сальмонелл, синегнойной палочки, вульгарного протея, стафилококка, стрептококка вызывают растворы ДП-2 в концентрации 0,0004–0,004 % (по активному хлору) в течение 5–25 мин, возбудителей чумы и мелиоидоза в 0,004–0,002 % концентрация в течение 5–60 мин, вирусов гриппа и энтеровирусов в 0,04–0,2 % концентрациях в течение 20–30 мин, патогенных дерматофитов и микобактерий туберкулеза в 0,01 %-ной концентрации в течение 5–60 мин, спор бацилл в 0,2–0,4 %-ной концентрации в течение 180–190 мин соответственно (табл. 53).
   3. Белковые примеси на обеззараживаемых объектах значительно снижают активность препарата. Изменение реакции среды существенно не отражается на антимикробной активности ДП-2. Препарат снижает свою активность только при щелочных значениях pH (9–12), с повышением температуры (40–50 °C) эффективность препарата возрастает.
   По уровню острой токсичности ДП-2 относится к умеренно опасным веществам (III класс опасности по ГОСТу 12.1.007-76). При попадании на кожу 0,02–0,04 %-ных рабочих растворов (по активному хлору) раздражающего действия не наблюдается, но высокие концентрации вызывают ее раздражение.

   Таблица 53
   Режим обеззараживания растворами ДП-2 при кишечных и капельных инфекциях

Продолжение табл. 53

Окончание табл. 53

Таблица 54
//-- Дозировочная таблица --//

Окончание табл. 54

   Методические указания по приготовлению дезрастворов хлорсодержащих препаратов
   1. Дезинфицирующие средства следует хранить в темном, сухом прохладном и хорошо проветриваемом помещении на стеллажах, в плотно закрытой таре. При неправильном хранении хлорсодержащих препаратов они быстро разлагаются с потерей активного хлора.
   2. Для разведения растворов необходимо иметь 10-литровую емкость (эмалированные бачки или ведро с крышкой, мерная емкость) для хлорамина, хлорной извести, деревянную лопату, эмалированный ковш. Для приготовления 1 %-ного раствора хлорамина берут 100 г хлорамина, растворяют в небольшом количестве теплой воды и добавляют воды до 10 л.
   3. Для приготовления одного ведра хлорно-известковой взвеси на 9 л воды берут 1 кг хлорной извести, содержащей 25 % активного хлора, сначала также растворяют 1 кг извести в 2–3 л воды, постоянно помешивая деревянной лопаткой до образования равномерной взвеси, а потом доливают воду до метки 10 л. В течение первых 4-х ч отстаивания необходимо не менее 3-х раз перемешать смесь, чтобы активный хлор полностью перешел в раствор. Через 24 ч отстаивания определяют содержания активного хлора в растворе, после чего раствор осторожно сливают в другую емкость. Из осветленного раствора хлорной извести готовят раствор нужной концентрации (1, 3, 5 %). Растворы хлорной извести применяют для дезинфекции выделений, для обеззараживания одноразовых систем, шприцев, для влажной уборки помещений. Если растворы хранятся в темном, прохладном месте, их можно использовать в течение 5–6 дней.
   Отбор проб дезинфектантов (хлорсодержащих препаратов и их растворов)
   1. Пробы сухих препаратов хлорной извести и хлорамина из бочек, барабанов, полиэтиленовых пакетов берутся на глубине не менее 15 см, в количестве 20 г (3/4 части 50 мл стеклянной банки). Отдельно берутся пробы из отсыревших и загрязненных мест.
   2. Маточные растворы хлорсодержащих препаратов при взятии пробы не перемешиваются, проба в количестве не менее 25 мл берется из осветленной части раствора осторожно, чтобы исключить попадание в него комочков.
   3. Рабочие растворы хлорсодержащих препаратов перед взятием тщательно перемешиваются.
   4. Взятая проба помещается в сухую чистую стеклянную посуду, которая закрывается пробкой.
   На каждую пробу выписывается направление с указанием:
   1) наименования и сорта препарата, № партии, из какой упаковки взята проба (бочка, барабан, полиэтиленовый мешок, пакет);
   2) наименования учреждения, отделения;
   3) даты отбора проб;
   4) фамилии лиц, отбиравшего пробу.
   5. Заявка на потребное количество дезинфицирующих средств на ЛПУ составляется в соответствии с нормами расхода дезпрепаратов в ЛПУ.
   Документация:
   1) журнал учета расхода дезсредств;
   2) журнал приготовления дезсредств;
   3) папка с результатами химического контроля сухого препарата и дезрастворов на содержание активного хлора;
   4) инструкции по приготовлению дезрастворов.
   6. Химический контроль на содержание АДВ проводится:
   1) при поступлении новой партии;
   2) при хранении не реже 1 раза в 3 месяца;
   3) при необходимости.
   Химический контроль маточных растворов (10 %-ный раствор хлорной извести и 5 %-ный раствор гипохлорита натрия) проводится при каждом разведении.
   В случае приготовления маточных растворов на отделениях проводится выборочный химический контроль (каждое отделение контролируется по графику 1 раз в 7 дней).
   Химический контроль рабочих растворов хлорамина проводится 1 раз в неделю.
   Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими, моющими и стерилизующими средствами
   1. К работе со средствами не допускаются лица моложе 18 лет, страдающие аллергическими заболеваниями, беременные женщины и кормящие матери.
   2. Приготовление рабочих растворов средств, дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию проводят в специальном помещении с естественной или искусственной приточно-вытяжной вентиляцией.
   3. Емкости с рабочими растворами в процессе обработки должны быть плотно закрыты крышками. Все работы со средствами выполнять в резиновых перчатках, герметичных очках,
   4-слойной марлевой маске.
   4. Если в методических указаниях по применению средства имеются рекомендации по защите органов дыхания респираторами (РУ 60 М или РПГ-68) следует неукоснительно соблюдать.
   5. Необходимо строго соблюдать последовательность и точно выполнять все этапы дезинфекции, очистки, систематически проводить контроль за качеством и полнотой щелочных компонентов моющих средств, обеспечивая максимальное удаление их остатков с обрабатываемых объектов.
   6. После окончания работ со средствами помещение проветрить.
   7. Хранить средства в отдельном помещении, в прохладном месте, закрытым в шкафу отдельно от лекарственных препаратов, в местах, недоступных детям. Все дезинфицирующие, моющие средства и их растворы должны иметь этикетки с указанием названия и концентрации.

ДЕЗИНСЕКЦИЯ

   Дезинсекция – это комплекс мер, направленных на борьбу с насекомыми.
   Подразделяется на профилактическую и истребительную.
   Профилактическая дезинсекция в инфекционном отделении состоит в создании условий, которые препятствовали бы появлению и размножению различных насекомых в помещениях отделения, на территории больницы, на белье и теле больного. Необходимо поддерживать чистоту на территории больницы, своевременно удалять пищевые отбросы и мусор, привлекающие мух и тараканов. Немаловажное значение имеет соблюдение больными и медицинским персоналом правил личной гигиены и гигиены жилища.
   Истребительная дезинсекция состоит в уничтожении насекомых в местах их обитания и выплода, пребывания на белье и вещах больного и т. д.
   Могут использоваться механический, физический и химический способы.
   Механический способ дезинсекции состоит в подметании полов, обметании стен помещений. Для уничтожения летающих насекомых используются липкая бумага, различные хлопушки.
   Физический способ заключается в кипячении белья для уничтожения вшей и гнид, использовании пара и горячего воздуха в дезинфекционных камерах.
   Химический способ дезинсекции состоит в использовании для уничтожения членистоногих различных химических веществ (инсектициды) и средств, отпугивающих насекомых и клещей (репелленты). Инсектициды могут проникать в организм членистоногих контактным путем (через кутикулу членистоногого), через кишечный тракт вместе с отравленной пищей и через дыхательные пути вместе с воздухом.
   Многие инсектициды (например, метилацетофос и карбофос) действуют на членистоногих двумя или тремя путями. В настоящее время наиболее широко используются инсектициды фосфорорганического ряда (хлорофос, дихлофос, карбофос, трихлорметафос-3, метилацетофос), реже – растительные инсектициды (пиретрум – из бутонов персидской, кавказской ромашки) и гексахлоран.
   Так как ДДТ способен накапливаться в организме человека и животных и может длительное время сохраняться в окружающей среде (последним свойством обладает и гексахлоран), эти два препарата для целей дезинсекции допускаются с ограничениями (используются лишь при отсутствии других инсектицидов). Инсектициды, за исключением пиретрума, являются ядами, и при работе с ними следует соблюдать меры предосторожности (использование резиновых перчаток, респираторов и др.).
   Важным мероприятием истребительной дезинсекции является санитарная обработка завшивленных больных. При обнаружении у поступающего больного головного педикулеза медицинская сестра должна с помощью ручной машинки остричь у больного волосы (с последующим их сжиганием) и провести обработку волосистой части головы одним из препаратов.
   Существует три типа инсектицидов против головных вшей.
   1. Малатион (препараты на его основе Педилин).
   2. Фенотрин (препарат Паразидоз)
   3. Перметрин (Ниттифор).
   При лечении инсектицидами препарат необходимо наносить дважды, сделав недельный перерыв между применениями. Время, в течение которого необходимо держать препарат на волосах, варьируется от 10 мин до 12 ч. Затем его нужно смыть и расчесать влажные волосы гребнем, чтобы удалить мертвых вшей. При таком лечении погибают все личинки и взрослые вши (если у них только не выработалась сопротивляемость к препарату). Однако не все яйца могут быть уничтожены. Поэтому через неделю лечение необходимо повторить, чтобы избавиться от вылупившихся паразитов.
//-- Вычесывание вшей --//
   Это довольно-таки простой способ избавления от вшей. После мытья головы надо тщательно вычесать влажные волосы частым гребнем. Если повторить эту процедуру четыре раза в течение 14 дней, то будет нарушен жизненный цикл вшей.
   В начале процедуры помойте голову обычным шампунем, слегка просушите волосы полотенцем и обильно нанесите кондиционер.
   Расчешите волосы расческой с крупными редкими зубцами, а затем частым гребнем тщательно прочешите волосы от корней до кончиков. Под воздействием влаги и кондиционера вши станут малоподвижными и будут застревать между зубцами гребня. Периодически вытирайте гребень салфеткой или промывайте под краном. Обработайте таким образом всю голову, после чего тщательно просушите волосы полотенцем, расчешите крупной расческой и снова частым гребнем для удаления оставшихся вшей.
//-- Другие способы лечения --//
   Растительные средства лечения. Шампуни и лосьоны, содержащие эфирные масла, такие как масло чайного дерева и розмарина, также могут применяться для избавления от вшей, однако их эффективность не доказана. Помните также о том, что эфирные масла обладают очень сильным эффектом, и их нельзя использовать слишком часто из-за возможного раздражения кожи головы.
   Электрические расчески. Для избавления от вшей можно использовать специальные электрорасчески на батарейках, которые убивают насекомых разрядом электрического тока. Обычно такие расчески стоят довольно дорого. К тому же их можно использовать только на сухих волосах, что дает вшам возможность перебраться в безопасное место.
   Одежду и белье завшивленного больного следует немедленно сложить в мешок или простыню, обработанные каким-либо инсектицидом (0,5 %-ным водным раствором метилацетофоса, 0,15 %-ной водной эмульсией карбофоса, 0,5 %-ным раствором хлорофоса), и направить в дезинфекционную камеру.
   Каждая больница, имеющая более 75 коек, должна быть оснащена стационарной дезинфекционной камерой. Дезинфекционные камеры используются для дезинфекции и дезинсекции одежды, белья, постельных принадлежностей и других предметов. В зависимости от действующего начала различают паровые, пароформалиновые и горячевоздушные камеры. В паровых камерах (температурный режим – 100–120 °C) нельзя обрабатывать меховые, кожаные, резиновые вещи и синтетические ткани. В пароформалиновых камерах распыление формалина усиливает бактерицидное действие паровоздушной смеси, что позволяет использовать щадящий режим обработки при температуре 42–59 °C; в таких камерах можно обрабатывать вещи, портящиеся при температуре выше 50–60 °C (меховые, кожаные и др.).
   Пароформалиновые камеры могут работать и по паровоздушному методу (без распыления формалина) при температуре 80–98 °C, например для обработки постельных принадлежностей. Современные пароформалиновые стационарные камеры выпускаются с электронагревом. Горячевоздушные камеры могут использоваться только для дезинсекции, поэтому не имеют широкого распространения.

ГИГИЕНА БОЛЬНОГО

   К больничному белью относятся простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, кальсоны, косынки, халаты, пижамы, полотенца и др. Чистое белье хранится в бельевой, находящейся в отделении. Грязное – в отдельном помещении, расположенном недалеко от отделения, в специальных ящиках или бачках. По мере накопления они опорожняются, и белье отправляют в прачечную. Все белье должно иметь метку и штамп отделения.
   В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и своевременную отправку грязного белья в прачечную. Один раз в 7–10 дней производится банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены. Белье, загрязненное выделениями или кровью, замачивают в осветленном растворе хлорной извести, сушат и затем направляют в прачечную.
   Ножки кровати снабжаются колесиками для удобства передвижения. Имеются также особые подставки, которые подводятся под головной и ножной концы кровати и закрепляются. С их помощью кровать несколько приподнимают над полом и легко передвигают. Такой способ передвижения кровати не беспокоит и не утомляет больных.
   Для тяжелобольных, нуждающихся в возвышенном положении, пользуются подголовниками, а также функциональными кроватями, состоящими из трех подвижных секций. С помощью ручек можно плавно и бесшумно придать больному удобное для него положение в постели.
   Возле кровати ставят прикроватный столик, где хранятся вещи больного. Тяжелобольные пользуются специальными столиками, которые передвигаются и могут быть использованы для еды или чтения.
   В связи с тем, что больной большую часть времени находится в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной. Постельное белье – простыни, пододеяльники, наволочки – должно быть чистым, белым. Простыни на постелях тяжелобольных не должны иметь рубцов и швов, а наволочки – узлов и застежек на стороне, обращенной к больному.
   Одновременно с постельным бельем больной получает полотенце. Поверх сетки кровати кладут матрац, достаточно толстый, без бугров и впадин. Для ухода за больным очень удобен матрац, состоящий из отдельных секций.
   Подушки должны быть достаточных размеров, мягкие (перовые, пуховые). Одеяла в зависимости от сезона должны быть байковыми или шерстяными и обязательно мягкими. Наматрацник следует чаще чистить и проветривать, чтобы удалить неприятный запах, а при необходимости дезинфицировать.
   Постель больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделением кала должна иметь специальные приспособления. Чаще всего пользуются подкладным резиновым судном, а матрац и подушку обшивают клеенкой. Кроме того, для таких больных применяют специальные матрацы, состоящие из трех частей: средняя часть имеет приспособление для судна.
   Постельное белье таким больным меняют чаще, чем обычно – по мере загрязнения. Если у больной женщины имеются обильные выделения из половых органов, то для сохранения чистоты постели под пациентку подкладывают клеенку и сверху небольшую простынку – подстилку. Подстилку меняют не реже 2 раз в сутки, а при надобности и чаще.
   Если больному нужно придать полусидячее положение в постели, то, помимо подголовника, ему нужно сделать упор для ног, чтобы больной не сползал.
   Постель больного регулярно – утром, на ночь и перед дневным отдыхом – необходимо перестилать. Санитарка стряхивает крошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если же пациенту нельзя двигаться, то нужно переложить его вдвоем на край кровати, затем, расправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и переложить больного на убранную половину постели. То же самое проделать с другой стороны.
   Простыня должна быть такого размера, чтобы матрац был закрыт ею сверху, по бокам и со стороны торцов. Края простыни следует подогнуть под матрац.
   Смена простыни под тяжелобольным требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв голову пациента, нужно убрать подушки. Затем помогают ему повернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся половине постели, находящейся за спиной больного, скатывают грязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. После этого он окажется лежащим на чистой простыне лицом к противоположному краю кровати. Далее убирают грязную и расправляют чистую простыню.
   Если больному нельзя совершать активных движений, простыню можно сменить таким способом. Начиная с головного конца кровати скатывают грязную простыню, приподнимая вдвоем с санитаркой голову больного и верхнюю часть туловища. На место грязной кладут скатанную в поперечном направлении чистую простыню и расправляют ее на освободившемся месте. Затем на чистую простыню кладут подушку и опускают на нее голову больного. Далее, приподняв таз больного, грязную простыню сдвигают к ножному концу кровати. На ее месте расправляют чистую. После этого остается удалить грязную простыню. Расправив чистую простыню до конца матраца, заправляют ее края под матрац.
   Оба способа смены простыни при всей ловкости ухаживающих неизбежно причиняют много беспокойства больному. Поэтому иногда целесообразнее перестелить постель, переложив его на каталку.
   Нижняя подушка должна быть из пера, а верхняя – из пуха. Их кладут таким образом, чтобы нижняя лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней, а верхняя упиралась в стенку кровати. Больному дают одеяло с пододеяльником, лучше всего байковое, так как оно хорошо проветривается и дезинфицируется; летом можно давать тканевые одеяла.
   В стационаре смена белья проводится после гигиенической ванны один раз в 7–10 дней. Неопрятным, потливым и очень ослабленным больным по мере надобности белье меняют чаще.
   Рубашки тяжелобольному меняют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают рубашку со спины к шее. Приподняв руки больного, снимают рубашку через голову, а затем освобождают от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной. Чистую надевают в обратном порядке: сначала, начиная с больной руки, надевают рукава, затем надевают рубашку через голову и расправляют вдоль спины.
   Больных, длительное время находящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, необходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в области паховых складок может привести к нарушению целости кожи и образованию пролежней. Подмывание производят слабым раствором калия перманганата или другим дезинфицирующим веществом. Раствор должен быть теплым (30–32 °C). Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. Чаще всего подмывают женщин.
   При подмывании под ягодицы подкладывают судно. Больная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных суставах и немного разведя в бедрах. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливают на наружные половые органы к заднему проходу (сверху вниз) один раз. После этого сухим ватным тампоном в том же направлении протирают кожу. Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора перманганата калия.
   Мужчин подмывать значительно проще. Положение больного на спине, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подкладывают судно и направляют струю воды на промежность и паховые складки. Ватным тампоном протирают кожу, затем сухим ватным тампоном вытирают ее насухо. Если имеются опрелости в паховых складках, их смазывают вазелином или любым жиром.
   Подкладное судно — специальное приспособление для осуществления испражнения и мочеиспускания больного в кровати при уходе за больным, который по тем или иным причинам не может испражняться в туалете. Существует несколько видов судна для ухода за больным. Для того чтобы правильно подобрать судно, необходимо ответить на несколько вопросов: как высоко над уровнем матраца больной может приподнимать таз; какой комплекции больной: худой он или полный; предполагается ли больному ставить очистительную клизму.
   Классическое судно имеет высокие края по всему периметру, и потому оно самое вместительное. Оно может быть сделано либо из резины, либо из твердых материалов: металла или пластмассы.
   Резиновое судно. Вместительность резинового судна меньше, чем металлического или пластмассового. Резиновое судно обычно применяют при уходе за больными худощавой комплекции, так как при соприкосновении с мягкими стенками резинового судна у больного не сдавливаются мягкие ткани в области крестца, что важно для профилактики пролежней, и не возникает болезненных ощущений. Срок службы резинового судна довольно короткий, так как при интенсивном использовании оно быстро теряет герметичность. Резиновое судно неудобно использовать у малоподвижных больных, так как при вынимании судна из-под такого больного судно может деформироваться и его содержимое пролиться на кровать.
   Пластиковое судно. Судно из пластика должно быть светлого цвета, чтобы можно было определить цвет его содержимого (кала и мочи). К сожалению, в продаже можно встретить судна из пластика синего или зеленого цвета. Такие судна менее удобны при уходе за больным.
   Классические судна из твердых материалов удобнее всего использовать при постановке очистительных клизм, так как они наиболее вместительны (их объем до 3 л).
   Судно «Ладья». Особенность этого судна состоит в том, что его передняя часть, которая вставляется под крестец при уходе за больным, очень низкая. Такое судно хорошо использовать у тех больных, которые не могут высоко приподнимать таз или испытывают сильные боли при изменении положения в кровати. Судно «Ладья» вмещает жидкости меньше, чем пластиковое, и его не рекомендуется использовать при постановке очистительной клизмы при уходе за больным.
   Судна можно приобрести в аптеках, но не во всех. Они также продаются в магазинах медицинского оборудования и техники. В магазинах выбор больше, чем в аптеках. Если у больного возникает потребность освободить кишечник, пациента прежде всего следует отгородить от других больных ширмой. Перед употреблением судно ополаскивают теплой водой и оставляют в нем немного воды. Откинув одеяло, больного просят согнуть ноги в коленях и помогают ему, подводя левую руку под крестец, приподнять таз. Держа правой рукой открытое судно за трубку, подводят его под ягодицы так, чтобы промежность оказалась над большим отверстием, а трубка – между бедрами в сторону колен. Прикрыв больного одеялом, оставляют его на время одного. Затем судно вынимают из-под больного, прикрывают крышкой и уносят.
   После освобождения от содержимого судно следует тщательно вымыть щеткой, продезинфицировать.
   Больные, находящиеся на строгом постельном режиме, вынуждены совершать в постели мочеиспускание. Для этого существуют особые сосуды – мочеприемники. Мочеприемник (утка) – предмет для ухода за больными, которые неспособны передвигаться самостоятельно. Служит для сбора мочи при мочеиспускании. Утка представляет собой пластиковую или стеклянную емкость или полиэтиленовый пакет с выступающим с узкого конца горлышком. В варианте для мужчин горлышко круглого сечения, в него вставляется пенис, а в варианте для женщин горлышко особой анатомической формы, приставляется к промежности. Для дефекации, а у женщин и для мочеиспускания используется судно. Применение утки, в отличие от судна, не вынуждает приподнимать таз перед использованием, что существенно в случае травм или операций на тазобедренной области. Уткой называется потому, что по форме похож на плывущую утку – туловище и шея очевидны.
   Кроме того, существуют прикроватные, носимые (ножные) и детские мочеприемники.
   Прикроватные мочеприемники — данный тип мочеприемников предназначен для использования в стационарных условиях, когда больной находится в постоянном лежачем состоянии. Такой мочеприемник прикрепляется к кровати пациента и периодически заменяется медицинским персоналом.
   Носимые ножные мочеприемники предназначены для пациентов, которые ходят и ведут активный образ жизни. Требования к ножным мочеприемникам очевидны и просты – главное, чтобы пациенту было комфортно перемещаться и он чувствовал себя свободно. Обычно комплектуются двумя лентами для крепления к ноге. Эти мочеприемники не ограничивают социальные функции пациента.
   Детские мочеприемники — малые мочеприемники (стандартный объем – 100 мл) предназначены для сбора мочи для последующего анализа. Существуют мочеприемники для мальчиков, девочек и универсальные, которые подходят для детей обоих полов.
   Для стрижки ногтей используют маленькие ножницы. Стричь следует так, чтобы не поранить кожу. После процедуры ножницы дезинфицируют, протирают ваткой, смоченной спиртом или 0,5 %-ным раствором хлорамина.
   Больные в стационаре принимают гигиеническую ванну или душ не менее одного раза в неделю. Если ванна и душ противопоказаны, то вместо них ежедневно делают обтирания. Особенно это относится к тем больным, которые нуждаются в повторных подмываниях (непроизвольное испражнение или мочеиспускание). Лицо, шею полагается мыть ежедневно. Если больной находится на строгом постельном режиме, умываться ему помогают медицинская сестра и санитарка. Руки следует мыть утром, перед едой и после всякого загрязнения в течение дня, особенно после посещения туалета.
   Ноги нужно мыть ежедневно на ночь теплой водой с мылом. Больному, находящемуся на постельном режиме, ноги следует мыть 2–3 раза в неделю, поставив тазик на кровать.
   Кожа половых органов и заднего прохода в обычных условиях требует ежедневного обмывания. Ходячие больные для этой цели пользуются биде, лежачих подмывают не менее 2 раз в сутки.
   Подмышечные области, паховые складки, складки кожи под молочными железами, особенно у тучных людей, у пациентов с повышенной потливостью, требуют частого мытья. В противном случае развиваются опрелости. Защитные свойства кожи при этом снижаются, а микробы получают возможность проникать в организм и вызывать заболевание.
   Больным, длительное время находящимся в постели, требуется постоянное наблюдение за волосами. Мужчин стригут коротко, раз в неделю проводят гигиеническую ванну и моют голову. Женщинам, имеющим длинные волосы, их ежедневно расчесывают густым гребешком, индивидуальным для каждой больной. Чужими расческами пользоваться категорически запрещается. Короткие волосы расчесывают от корней к концам. Длинные разделяют на параллельные пряди и медленно расчесывают от концов, стараясь их не дергать. Густой гребень, смоченный в растворе уксуса, хорошо вычесывает перхоть и грязь.
   Чтобы лучше промыть голову, следует применять различные шампуни, детское мыло. Если состояние больного позволяет, голову ему моют во время гигиенической ванны. Если больной длительное время не встает, голову ему моют в постели. Во время намыливания следует хорошо протереть кожу под волосами. Затем волосы ополаскивают и насухо вытирают, после чего тщательно расчесывают. За состоянием волосистой части головы больных сестра следит ежедневно.
   Ходячие больные ежедневно чистят зубы утром или вечером. После приема пиши прополаскивают рот подсоленной водой (1/4 ч. л. поваренной соли на стакан воды) или слабым раствором калия перманганата.
   Тяжелобольным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, после каждого приема пищи медицинская сестра должна протирать рот. Для этого она берет пинцетом ватный шарик и смачивает его в 5 %-ном растворе борной кислоты, или 2 %-ном растворе натрия гидрокарбоната, или слабом растворе калия перманганата, или в теплой кипяченой воде. После этого больной ополаскивает рот.
   У тяжелобольных часто развивается стоматит – воспаление слизистой оболочки полости рта. Появляются боль при приеме пищи, слюнотечение, повышается температура.
   Местное лечение проводится обезболивающими, антисептическими и кератопластическими препаратами и их сочетаниями в виде паст, гелей («Холисал», «Камистад», солкосерил, актовегин).
   Лечение стоматита проводится растворами антисептиков (наиболее эффективны 3 %-ная перекись водорода, калия перманганат, метрогил, трихопол, диоксидин) или антибиотиками (пенициллин, гентамицин и т. д.), а также препаратами Орасепт, Тантум Верде.
   Полость рта и съемные протезы обрабатывают слабыми растворами щелочей (2–4 %-ный раствор буры, соды), анилиновыми красителями, препаратами йода (раствор Люголя, «Йокс») и, обязательно, противогрибковыми мазями (1 %-ная нистатиновая, 5 %-ная левориновая, «миконазол-гель» и др.).
   Иногда у больных появляются сухость губ и болезненные трещины в углах рта. Для облегчения состояния на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную водой, а потом смазывают губы любым жиром. Не разрешается широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки, пользоваться зубной щеткой. Полоскать рот следует после каждого приема пищи.
   У больных с высокой температурой или тяжелым нарушением кровообращения иногда встречается афтозный стоматит, при котором появляется очень неприятный запах изо рта, удручающе действующий на больного и окружающих. Борьба с афтозным стоматитом заключается в лечении основного заболевания, а также полоскании рта веществами, уничтожающими запах: 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната или 1 %-ным раствором натрия хлорида, другими антисептиками и дезодорантами полости рта.
   Зубные протезы на ночь следует снять, тщательно промыть с мылом и до утра хранить в чистом стакане, а утром снова промыть и надеть.
   В наружном слуховом проходе выделяется желтовато-коричневая масса – сера, скопления которой могут образовать серные пробки и послужить причиной снижения слуха. Уход за здоровыми ушами выражается в регулярном мытье их теплой водой с мылом. Ни в коем случае не следует чистить наружный слуховой проход острыми предметами. Так можно повредить барабанную перепонку или стенки прохода.
   Серную пробку удаляют из уха струей воды. Это делает медицинская сестра под наблюдением врача после предварительного осмотра им больного. Больного сажают, плечи прикрывают клеенкой и дают ему держать почкообразный лоток. В шприц емкостью 100 мл набирают воду с температурой 37 °C. На наконечник шприца надевают резиновую трубку, чтобы во время промывания не поранить слуховой проход. Оттянув ушную раковину кзади и кверху, направляют струю воды по верхнезадней стенке слухового прохода. Серная пробка вымывается целиком или отдельными частями. Слуховой проход после промывания высушивают ватой, навернутой на зонд, и протирают спиртом.
   Если из уха выделяется гной, то наружный слуховой проход следует регулярно очищать сухим или влажным способом.
   Для сухой очистки берут ушной зонд с нарезкой и навертывают на него немного ваты так, чтобы она выдавалась над концом зонда в виде кисточки. Вату берут первым и вторым пальцами левой руки, кладут на нее конец зонда так, чтобы он не доходил до ее края. Слегка сжимая вату пальцами левой руки вместе с зондом, правой рукой вращают зонд по ходу часовой стрелки. Намотанную ватную кисточку обжигают, пронося над пламенем спиртовки. Затем огонь сбивают энергичным движением руки. Обжиганием достигается стерилизация поверхностного слоя ваты. Обработанной таким образом ватной кисточкой вытирают гной в наружном слуховом проходе. Вводить кисточку в слуховой проход нужно очень осторожно, оттянув ушную раковину кзади и кверху. Чтобы использованную вату снять с зонда, необходимо, придерживая ее марлевой салфеткой или кусочком ваты, вращать зонд против часовой стрелки. Процедуру очистки повторяют каждый раз свежей обожженной ватной кисточкой, пока слуховой проход не станет сухим.
   Если в слуховом проходе имеются гнойные корки, которые сухим способом удалить трудно, их можно вымыть так же, как серную пробку. Шприц в этом случае наполняют не водой, а слабым дезинфицирующим раствором перманганата калия или борной кислоты (37 °C).
   После процедуры больной должен наклонить голову в сторону промытого уха. После того как из уха вытекли остатки жидкости, слуховой проход тщательно очищают сухим способом и на 2–3 ч вводят в него стерильную полоску марли (турунду).
   Очистить полость носа от выделений можно сухим и влажным способом. Слизь и гной удаляют из носовых ходов ватной кисточкой, смоченной вазелином, ментоловым, персиковым или каким-нибудь другим маслом.
   Если в носу много сухих корок, то можно его промыть из специальной леечки или из чайной ложки. Для промывания берут слабые дезинфицирующие растворы (перманганат калия, борную кислоту), подогретые перед вливанием. Влитый в одну половину носа раствор вытекает через другую или через рот и стекает в лоток, поддерживаемый больным.
   Больного необходимо предупредить, чтобы во время промывания носа он не делал глотательных движений и не разговаривал, так как при этом инфицированная жидкость через евстахиеву трубу может попасть в среднее ухо и вызвать воспаление.
   Глаза промывают в случаях, когда имеются выделения, склеивающие ресницы, а также при химических ожогах. Голову больного слегка запрокидывают назад, подставляя с височной стороны лоток для стекания жидкости. Промывание делают дистиллированной водой, холодной кипяченой водой, физиологическим раствором. При ожогах для промывания глаз берут жидкость в зависимости от причины ожога. Перед выполнением процедуры медицинская сестра тщательно моет руки.
   Жидкость набирают в резиновый баллон или специальный сосуд – ундинку. Сильной струей жидкости промывают сначала края сомкнутых век, затем первым и вторым пальцами левой руки их раздвигают и промывают глазное яблоко, направляя струю от виска к носу.
   Для промывания глаз можно использовать просто стерильный комочек ваты, который смачивают в соответствующей жидкости и отжимают над глазом.

Раздел 24
Уход за хирургическими больными

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

   Фельдшерско-акушерский пункт проводит оказание экстренной хирургической доврачебной помощи, занимается профилактикой хирургических заболеваний и травматизма в одном или нескольких сельских населенных пунктов.
   Участковая больница занимается оказанием экстренной и неотложной хирургической и травматологической врачебной помощи, проводит профилактическую работу, руководит работой фельдшерско-акушерских пунктов своего района.
   Центральные районные больницы (ЦРБ) также оказывают хирургическую помощь при острых хирургических заболеваниях и травмах, проводят плановое лечение хирургических заболеваний, в своем объеме используя свои возможности и ресурсы. Областная больница – кроме всего вышеперечисленного, оказывает специализированную хирургическую помощь: урологическую, пульмонологическую, онкологическую и т. п.
   Городские больницы оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь жителям города по месту проживания или в плане дежурства.
   Хирургические кафедры медицинских вузов кроме практической хирургической помощи ведут научные исследования хирургических проблем.
   Научно-исследовательские институты проводят специальную хирургическую помощь, внедряют инновационные методы лечения хирургических больных.
   Специализированные отделения открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до 3 млн населения. Они предназначаются для оказания больным хирургической помощи:
   1) по соответствующей специальности:
   а) отделения хирургии сосудов, хирургии легких, проктологические, урологические и т. п.;
   б) ожоговые отделения, в том числе специализирующиеся по ожогам глаз, дыхательных органов; хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулеза и т. п.;
   2) по специфике – онкологические отделения, неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.;
   3) по реконструкции строения и восстановления внешнего облика и функций, утраченных после травм, ожогов и хирургических вмешательств; после ампутаций – пластическая хирургия; в педиатрии – детская хирургия. Общехирургические отделения открываются от 60 коек и более, специализированные – на 25–40 коек.
   Большая часть городских и областных больниц являются клиническими, на их базе работают хирургические кафедры медицинских институтов. Хирургические койки имеются также в специальных клиниках медицинских институтов, не входящих в городскую сеть, в научно-исследовательских центрах федерального подчинения. Организация экстренной хирургической помощи осуществляется круглосуточно посредством дежурств хирургических бригад в тех населенных пунктах, где для этого есть специалисты, силы и средства.
//-- Организация работы хирургического отделения --//
   Отделения хирургического профиля должны размещаться в одном корпусе с приемным покоем, операционным блоком, отделением интенсивной терапии и реанимации, так как они функционируют комплексно. Палатные отделения организуются на 60 и более коек.
   Согласно СНиП 31-06-2009 «Общественные здания и сооружения» (утв. приказом Министерства регионального развития РФ от 1 сентября 2009 г. № 390), отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть 30 коек. В палатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), процедурная (18 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), перевязочная (22 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), столовая (с числом мест не менее 50 % от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), ванная (12 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), клизменная (8 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), уборная (мужская, женская, для персонала). Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), ординаторская (10 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), комната старшей медсестры (10 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), сестры-хозяйки (10 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

).
   В клиниках предусматриваются кабинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные классы достаточной емкости на учебную группу. В палатах хирургического отделения на одну койку предусмотрено 7 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   Большинство палат в секции планируется на 4 койки, две – двухкоечные палаты, две – однокоечные. Оптимальное число коек в палате – 3. Перед входом в палату имеется небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Кровати в хирургическом отделении должны быть функциональными. В палате должна быть прикроватная тумбочка на 1–2 человек, общий стол, стулья, мусоросборник с возможностью дезинфекции.
   Температура в палате должна быть на уровне 20 °C. Оптимальная влажность воздуха составляет 50–60 %, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, на окнах – жалюзи, по небходимости должны быть ширмы. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры.
   Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат и равномерный доступ к ним. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.). Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъема больных и вечером перед сном. Не реже одного раза в месяц проводится генеральная уборка, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно берутся пробы воздуха для бактериологического исследования. Организация труда медицинского персонала регламентируется «Типовыми правилами внутреннего распорядка», на основании которых составляются правила для различных учреждений в зависимости от их назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня, предуматривающий рациональные условия работы медицинского персонала и оптимальные условия для нахождения больных и их выздоровления. Выполнение норм и принципов врачебной деонтологии и этики – важное условие в общении между персоналом и больными, а также их родственниками.
//-- Организация работы хирургического отделения поликлиники --//
   В поликлинике обеспечивается прием и лечение больных с амбулаторными хирургическими заболеваниями. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.
   Хирургическое отделение поликлиники и травмпункт должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже.
   При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большем числе хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача.
   Хирургический кабинет должен быть оборудован столом, 2 табуретами, кушеткой для осмотра больных, ширмой, негатоскопом и т. п. Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой.
   Все комнаты хирургического отделения должны иметь умывальники. Посещение больными хирургического кабинета – без верхней одежды, головных уборов и в бахилах или сменной обуви. Не менее двух раз проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, а также кварцевание. По окончании дневной работы производится полная уборка кабинета.
   Больные с неотложной хирургической патологией и травмами (вывихи, переломы, ранения) принимаются в первую очередь. Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, направляет на плановую и экстренную госпитализацию больных, решает вопросы нетрудоспособности. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т. п., а также инвалидов ВОВ). Хирург поликлиники поддерживает связь с хирургическими стационарами, соблюдая преемственность лечения.
   Весь персонал обязан хорошо знать свои обязанности и владеть методами своей работы, иметь соответствующую квалификацию и опыт работы. Сестра хирургического кабинета должна четко знать и выполнять правила асептики и антисептики, помогать врачу в организации приема больных. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки, мытья инструментов, технике заготовки материала для стерилизации. Она должна умело помогать врачу и сестре при проведении некоторых действий (уметь раздевать, придерживать при перевязке и т. д.), соблюдать правила асептики и антисептики.

ПОДГОТОВКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ БРНГАДЫ И ОБРАБОТКА РУК

   Кожа рук содержит много микробов не только на поверхности, но и в порах, многочисленных складках, в волосяных мешочках, потовых и сальных железах.
   Перед операцией каждый член хирургической бригады должен:
   1) принять гигиенический душ;
   2) обрезать ногти, заусенцы, снять кольца, часы и т. д.;
   3) переодеться (операционный костюм, тапочки, бахилы, шапочка);
   4) надеть фартук (должен быть от уровня сосков до пола);
   5) обработать руки (по Альфельду).
   Щетки стерилизуются в автоклаве (основной режим). Щетка берется сестрой за щетину, несется щетиной вверх к хирургу и ловится хирургом на лету. Мыло одноразовое, маленький кусочек, не возвращается после намыливания, а держится в руке со щеткой. Руки поливаются водой от кисти к локтю. Обработка рук щеткой: ладонная поверхность пальцев → тыльная поверхность пальцев → межпальцевые ложа → межпальцевые складки → повторяем все для другой руки → возвращаемся на первую руку кисть руки до лучезапястного сустава → на вторую руку → предплечье до средней трети первой руки → на вторую руку → предплечье до локтевого сгиба первой руки → предплечье до локтевого сгиба второй руки. Щетка движется взад-вперед. При смывании мыла под проточной водой рука руку не моет, качество смыва проверяется в зеркале над раковиной. Первая щетка бросается в раковину, мыло при этом остается в руках. Вторая щетка также ловится на лету. Ею моют только до средней трети предплечья (демаркационная зона). Стерильная салфетка сестрой разворачивается на всю длину, хирург выставляет руку ладонью вверх и ловит салфетку на лету. Хирург берет салфетку за кончик и вытирает пальцы от периферии к центру, отработанный участок салфетки заворачивается внутрь. Медсестра смачивает марлевый шарик 96 %-ным спиртом и бросает его хирургу, шарик внутри руки, движения ладонями словно втираем крем, до границы между средней и нижней третью. Классические методы обработки рук хирурга:
   1) способ Фюрбрингера:
   а) мыть руки в теплой воде щеткой с мылом 10 мин;
   б) ополоснуть 80 %-ным спиртом в течение 1 мин;
   в) погрузить руки в раствор сулемы 1: 1000 на 1–2 мин;
   2) способ Альфельда:
   а) мыть руки с мылом двумя стерильными щетками под струей теплой воды (1 щетка – на 5 мин);
   б) вытереть руки стерильной салфеткой;
   в) обработать марлевым шариком с 96 %-ным спиртом в течение 5 мин;
   г) смазать кончики пальцев слабой спиртовой йодной настойкой;
   3) способ Спасокукоцкого – Кочергина:
   а) мыть руки в двух эмалированных тазах с 0,5 %-ным теплым раствором NH -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

OH по 3 мин в каждом;
   б) насухо вытереть руки стерильной салфеткой;
   в) обработать руки марлевым тампоном с 96 %-ным спиртом в течение 5 мин;
   Современный метод обработки рук хирурга (EN-1500):
   1) руки мыть теплой водой с мылом в течение 2 мин, затем высушить руки стерильной салфеткой;
   2) ногтевые ложа и околоногтевые области обработать одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком;
   3) нанести антисептик на кожу кистей и предплечья порциями, тщательно втирая:
   а) тереть ладонью о ладонь;
   б) тереть левой ладонью по тыльной стороне правой и наоборот;
   в) тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами не менее одной мин;
   г) тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки;
   д) поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук;
   е) поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки;
   На одну обработку 10 мл антисептика. После полного испарения антисептика надевают стерильные перчатки. Для обработки рук применяют следующие растворы антисептиков:
   1) первомур С-4 (2,4 или 4,8 %);
   2) церигель;
   3) хлоргексидина биглюконат (гибитан);
   4) септоцид;
   6. Надеть стерильный халат.
   После проверки на стерильность сестрой содержимого бикса она берет стерильными руками халат далеко вытянутыми руками перед собой, берет за ворот халата и расправляет его, на вытянутых руках медсестра поворачивает халат внутренней стороной к хирургу и удерживает руками халат у входа в рукава в верхней их части в месте стыка швов, прикрывая свои руки халатом. Хирург одновременно продевает в халат обе руки. Медсестра натягивает халат и забрасывает полы на плечи хирурга, тесемки завязывает сзади санитарка.
   7. Надеть маску.
   Маску медсестра берет из бикса корнцангом и подает хирургу. Он разворачивает ее и берет за две верхние завязки, подносит к лицу, закрывая подбородок, рот и нос. Сзади санитарка берет верхние завязки из рук хирурга ближе к маске и завязывает их над ушами. Нижние завязки санитарка берет самостоятельно и завязывает их.
   8. Надеть перчатки:
   1) проверка на герметичность: край растянуть, быстро накрутить на себя, проверить герметичность каждого пальца надавливанием, вытряхнуть лишний тальк;
   2) медсестра разворачивает перчатку, выворачивая манжетку наружу и удерживая ее четырьмя пальцами рук под манжеткой, а оба больших пальца отводит в сторону Хирург стремительно вводит руку в перчатку и поднимает ее вверх. Смена перчаток и халата во время операции:
   1) перчаток: снимаются хирургом, палец большой под манжету и «стреляем перчатку словно из рогатки»
   2) халата: сзади санитарка развязывает, затем на уровне сосков хирург берет халат и максимально стягивает, затем руки разводятся впереди, затем санитарка стягивает халат с одной стороны, с другой стороны, потом руки обрабатываются спиртом. Подготовка больного к операции:
   1) гигиенический душ;
   2) сбривание волос без мыла на сухую кожу (делается не позже, чем за 1 ч до операции);
   3) обработка 70 %-ным спиртом;
   4) премедикация;
   5) очерчивают зону операционного поля больше на см 15, затем от линии разреза к периферии по радиусам обрабатывают антисептиком два раза;
   6) ОП отгораживают двумя простынями и двумя пеленками (с боков), при этом используют бельевые цапки.
   Обработка ОП по Филончикову – Гроссиху: четырехкратное смазывание ОП 10 %-ным спиртовым раствором йода:
   1) за 5–10 мин до операции (два раза);
   2) непосредственно перед разрезанием кожи;
   3) перед наложением швов;
   4) после наложения швов.
   Обработка ОП по Баккалу: то же, что и Филончикова – Гроссиха, но с брилиантовым зеленым.
   Обработка ОП по Спасокукоцкому: обрабатывают NH -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

OH 0,5 %-ным дважды и один раз 70 %-ным этанолом.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

   Стерилизацию перчаток обычно производят в автоклаве, для чего перчатки проверяют, тщательно пересыпают тальком изнутри и снаружи, обертывают марлевой салфеткой.
   Можно стерилизовать перчатки в сухожаровой камере или кипячением. Предварительно вымытые щетки погружают на 2–3 ч в дезинфицирующий раствор и только после этого стерилизуют кипячением.
   Хирургический инструментарий тщательно моют в проточной воде и насухо вытирают. Затем его закладывают на 30 мин в подогретый до 50 °C раствор стирального порошка, куда добавлено несколько таблеток пергидроля. После этого вновь моют в проточной воде и насухо вытирают. Только после такой обработки кипятят в дистиллированной воде в течение 30 мин или стерилизуют в сухожаровой камере. После гнойных операций инструменты в растворе детергента следует выдерживать 90 мин, а кипятить дробно в течение 2 ч. Режущие инструменты не кипятят, а погружают на 2 ч в 96 %-ный этиловый спирт. Наборы инструментов, подготовленные для экстренной операции, могут быть простерилизованы в автоклаве при 1,5 ат (147,1 кПа) в течение 40 мин.
   Мочеточниковые катетеры и инструменты с оптической системой стерилизуют или в парах формалина в течение 48 ч, или наливают 25–30 мл чистого формалина, или обмывают в растворе оксицианида ртути (1:1000).

ВЫВИХИ

//-- Вывихи нижней челюсти --//
   В зависимости от направления смещения суставной головки подразделяются на передние и задние; смещение головки кнаружи или кнутри сочетается с переломом мыщелкового отростка. Вывихи бывают двусторонними и односторонними, острыми (от нескольких часов до нескольких дней), застарелыми (от нескольких недель до нескольких месяцев), привычными (возникают неоднократно).
   Передний вывих может возникнуть при травме, максимальном открывании рта, что чаще всего имеет место при зевании, рвоте, откусывании большого куска пищи, введении эндотрахеальной трубки, при введении желудочного зонда, удалении зубов, введении слепочной ложки, раскрывании рта роторасширителем и др. Способствующими факторами могут быть расслабление связочно-суставного аппарата, уменьшение высоты суставного бугорка, изменение формы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.
   Наиболее часто встречающийся передний вывих возникает в результате смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка.
   Клинически проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), выделением слюны изо рта, болью в области височно-нижнечелюстных суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. При двустороннем вывихе подбородок смещен книзу, при одностороннем – в здоровую сторону. Кпереди от наружных слуховых проходов определяется углубление, а под скуловой дугой – выпячивание. При внутриротовом обследовании определяется резко смещенный кпереди венечный отросток. Рентгенологически в боковой проекции видна суставная головка в необычном месте – кпереди от суставного бугорка.
   Вправляет вывих врач. Больного усаживают на низкий стул, голова его должна упираться в стену, подголовник или спинку стула. Врач располагается лицом к больному. Большие пальцы врача, обернутые марлей или уголками полотенца, укладываются на жевательные поверхности моляров нижней челюсти или на альвеолярный отросток ретромолярной области, остальные пальцы врача обхватывают наружную поверхность нижней челюсти. Большими пальцами врач надавливает на челюсть и смещает ее книзу (головка в это время опускается ниже суставного бугорка), а затем остальными пальцами смещает подбородочный отдел челюсти кверху. При этом головка скользит по суставному бугорку и возвращается на свое место в суставную впадину. Поскольку челюсть смещается кзади довольно быстро, то врач в этот момент должен убрать пальцы с зубов, чтобы предотвратить их прикусывание.
   Вправление вывиха нужно производить медленно, давая возможность расслабиться жевательным мышцам. После вправления необходимо на 10–12 дней наложить фиксирующую пращевидную повязку или произвести лигатурное связывание зубов верхней и нижней челюстей.
   Если вывих не поддается вправлению (застарелый), то необходимо произвести проводниковую анестезию 2 %-ным раствором новокаина. После вправления вывиха челюсть должна быть иммобилизована.
   Вправление застарелых вывихов производят медленно, раскачивая челюсть и разрывая при этом рубцовые тяжи.
   Привычные вывихи нижней челюсти возникают в результате значительного растяжения суставной капсулы, неправильного лечения острых вывихов (пренебрежение иммобилизацией после вправления), а также при маловыраженных суставных бугорках.
   Лечение привычных вывихов заключается в более длительном сроке иммобилизации (до 15–20 дней), длительном ношении ортопедических аппаратов.
   Стационарное лечение показано при безуспешности вправления вывихов. В стационаре при привычных вывихах производят операцию с целью увеличения высоты суставного бугорка и уменьшения размеров суставной капсулы.
//-- Вывихи ключицы --//
   Механизм травмы непрямой – падение на вытянутую руку, на плечевой сустав. Нередко возникают у борцов, акробатов, гимнастов. 90 % вывихов наблюдаются в акромиально-ключичном сочленении, реже – в грудинно-ключичном.
   Отмечается выстояние акромиального конца ключицы кверху, грудинного – кпереди, реже кзади, положительный симптом клавиша; при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прекращении давления вновь приподнимается кверху. Все эти манипуляции и движения рукой в плечевом суставе вызывают значительную болезненность.
   При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча путем потягивания за руку выстояние ключицы не увеличивается, как при полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом перемещается книзу.
   Больных с полным вывихом необходимо госпитализировать, с частичным – можно лечить в травматологическом пункте. Первая помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболивающих средств (50 %-ный раствор анальгина – 2 мл внутримышечно).
//-- Вывихи плеча --//
   Вывихи наблюдаются при падении на вытянутую и отведенную кзади руку.
   Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка опустить руку вызывает резкую боль. Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, головка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под клювовидным отростком.
   Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматический вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по несколько раз в день. Внешние признаки травмы (боль, отек, кровоизлияние) обычно отсутствуют. Многие больные вправляют вывих самостоятельно.
   Лица преклонного возраста иногда не обращаются за медицинской помощью в ближайший период после травмы. Появляющаяся через 6–8 дней гематома клетчатки в области предплечья и локтевого сустава вызывает у них беспокойство и является поводом для обращения за помощью. К этому времени невправленный свежий вывих плеча превращается в застарелый. Закрытое вправление в таких случаях нередко не удается и требуется оперативное вмешательство.
   При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения подкрыльцовой артерии и плечевого сплетения.
   Обычно больные сами находят такое положение, при котором уменьшается боль в плечевом суставе. Они поднимают и поддерживают руку здоровой рукой. Не нужно пытаться насильственно опустить руку.
   При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предплечье подвешивают на косынку. Вводят обезболивающие средства (50 %-ный раствор анальгина – 2 мл). Вправление вывиха в амбулаторных условиях лучше не производить, за исключением привычного вывиха, который вправляют часто сами пострадавшие.
   При задержке госпитализации необходимо вывих вправить после анестезии. За 20–30 мин до вправления подкожно вводят 1 %-ный раствор морфина – 1 мл и 0,1 %-ный раствор атропина – 0,5 мл. В полость плечевого сустава длинной иглой инъецируют 30 мл 1 %-ного раствора новокаина. Через 10 мин по достижении хорошей анестезии вправляют вывих.
   Нельзя производить никаких насильственных действий, помня, что основное условие вправления – хорошее расслабление мышц пострадавшего. Вправление вывиха плеча проводит врач. После вправления накладывают повязку Дезо. При неудаче вправления вывиха показана госпитализация в травматологическое отделение.
//-- Вывихи предплечья --//
   Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже – передние и боковые. Вывихи могут сочетаться с переломами костей, составляющих локтевой сустав.
   Механизм травмы: падение на кисть руки, попадание в станок, автомобильные травмы.
   При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется характерная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, движения в суставе резко ограничены и болезненны. При попытке разгибания в суставе определяется пружинистое сопротивление.
   При переднем вывихе предплечье удлинено в сравнении со здоровой конечностью, в области локтевого отростка определяется западение, функция ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых вывихах нередко имеется повреждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти.
   Проводится шинирование локтевого сустава. Длина шины – от верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе. Введение обезболивающих средств. Госпитализация в травматологическое отделение.
   При задержке госпитализации вывих должен быть вправлен. Вправление заднего вывиха производят под местной анестезией. Длинную иглу вводят между локтевым отростком и плечом до упора в кость и появления в шприце крови. Затем инъецируют 20 мл 1 %-ного раствора новокаина. Через 10 мин приступают к вправлению. Медицинская сестра фиксирует плечо. Врач сгибает руку под углом 100° и делает тракцию (вытяжение) за пальцы кисти. Тракцию следует производить равномерно, без рывков. Через несколько минут предплечье вправляют с характерным щелчком. Восстанавливаются свободные движения в локтевом суставе. Руку подвешивают на косынку (в условиях стационара накладывают гипсовый лонгет).
   При переднем вывихе руку сгибают под острым углом в локтевом суставе, отводят от туловища и производят тракцию за верхнюю треть предплечья по направлению длинной оси плеча. Через несколько минут по достижении хорошего расслабления мышц медсестра смещает плечо кпереди. Вывих вправляется. Аналогичным образом вправляют боковые вывихи.
   У детей младшего возраста могут наблюдаться подвывихи головки лучевой кости. Механизм травмы: взрослый резко дергает за кисть ребенка, которого он ведет за руку. Ребенок жалуется на боль в области локтя. Рука согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. Отека и гематомы, как правило, не бывает. Подвывих можно вправить. Руку осторожно сгибают в локтевом суставе и производят тракцию за предплечье. Через некоторое время предплечье переводят в положение супинации. В это время можно услышать характерный щелчок. Боль проходит, ребенок начинает свободно двигать рукой в локтевом суставе.
//-- Вывихи бедра --//
   Вывихи бедра – относительно редкое повреждение. Они происходят при внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колене ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты. Различают задние вывихи (более 90 % всех вывихов), надлонные и запирательные.
   При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь; при надлонном – выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой (пупартовой) связкой; при запирательном – нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи.
   Больного укладывают на носилки на спину. Конечность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то положения, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами обычно невозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротировать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезболивания вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола подкожно. Не следует предпринимать попыток вправления вне стационара.
   Вправление вывиха возможно только под наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.
//-- Вывихи голени --//
   Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная ситуация – сдавление бампером автомобиля, внутриавтомобильные травмы. Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а голень относительно свободна. При вывихах происходит разрыв связок коленного сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.
   У больного отмечается ступенеобразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных сосудов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствует. При травме малоберцового нерва стопа свисает («конская стопа»), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между первой и второй плюсневыми костями.
   Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят подкожно обезболивающие средства. При наличии шока проводят противошоковую терапию.
   Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. При подозрении на повреждение подколенных сосудов лучше направить больного в многопрофильный стационар, где, помимо травматологов, имеются и сосудистые хирурги.
   При задержке госпитализации необходимо вправить вывих. За полчаса до вправления подкожно вводят 1 мл 1 %-ного раствора морфина и 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина. Пострадавшего укладывают на спину. В коленный сустав путем пункции вводят 30 мл 1 %-ного раствора новокаина. Через 10–15 мин, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят тракцию (вытяжение) за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, другой смещает голень кпереди (при заднем вывихе), кзади (при переднем вывихе), кнутри или кнаружи (при боковых вывихах). После вправления – фиксация задней шиной от верхней трети бедра до концов пальцев.
//-- Вывихи голеностопного сустава --//
   Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе комбинируются с переломами лодыжек. Вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной костей (подтаранный вывих стопы).
   В этом случае отмечаются значительное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавлении стопы и вызывают ее деформацию с выступанием вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома тыла стопы.
   Проводят шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Вводят обезболивающие.

ПЕРЕЛОМЫ

//-- Переломы свода черепа --//
   Наблюдаются вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственных травм. Могут быть закрытыми и открытыми. Кости свода черепа могут повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома без смещения, вдавленного перелома.
   Местные проявления – гематома в области волосистой части головы, рана при открытом повреждении, вдавления, видимые или выявляемые при пальпации. Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов, дыхательных расстройств, параличей.
   После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода черепа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить обстоятельств при получении травмы и событий, предшествовавших травме (ретроградная амнезия). Он может быть в состоянии ступора или комы. Чем тяжелее травма черепа, тем серьезнее нарушение сознания. Для черепно-мозговой травмы характерна брадикардия.
   Нередко перелом свода черепа получают лица, находящиеся в алкогольном опьянении. В этих случаях диагноз травмы головного мозга может быть снят только после вытрезвления больного и осмотра нейрохирургом или невропатологом.
   Следует также помнить, что внутричерепные гематомы могут развиваться подостро. После потери сознания, возникающей сразу после травмы, пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько суток) вновь впадает в бессознательное состояние.
   Если пострадавший в сознании и удовлетворительном состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану головы накладывают асептическую повязку.
   При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одежды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Расстегивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания при тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или кровопотери. Пострадавшего госпитализируют в нейрохирургическое отделение.
   При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание через маску. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано, так как это может усугубить расстройство дыхания.
   При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание аппаратом АНД через маску. Внутривенно вводят 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 40 мг лазикса. При двигательном возбуждении вводят 1 мл 1 %-ного раствора димедрола или 1 мл 2 %-ного раствора супрастина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркотические анальгетики не следует.
   При задержке госпитализации пострадавшего укладывают на спину в постель с небольшой подушкой. К голове прикладывают пузырь со льдом.
//-- Переломы основания черепа --//
   Часто наблюдается при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.
   В раннем периоде отмечается истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из ушей, из носа, общемозговые симптомы. В более поздний период появляются симптом очков (кровоизлияние в области глазниц), кровоизлияние под склеры и конъюнктивы, ликворея из носа и ушей, явления менингизма (ригидность затылочных мышц больным проверять нельзя).
   Тампонада носа, ушей. Интубация при кровотечении в носоглотку. Госпитализация в нейрохирургическое отделение.
//-- Повреждения зубов --//
   Травматические повреждения зубов встречаются в виде перелома коронки зуба или вывиха зуба. Иногда бывает перелом корня зуба. Повреждаются чаще всего фронтальные зубы. Вывих или перелом зуба возникает под воздействием удара спереди назад или снизу вверх, иногда во время удаления зуба.
   Для перелома коронки характерны боль и наличие острых краев оставшейся части зуба, зияние пульповой камеры или корневого канала. Нередко бывает кровотечение из поврежденной десны или пульпы. Вывих зуба диагностируется на основании значительной подвижности и выстояния зуба из лунки. Больные иногда предъявляют жалобы на невозможность плотно сомкнуть челюсти. Для вколоченного вывиха характерны смещение коронки зуба внутрь альвеолярного отростка челюсти и нарушение окклюзии. Диагноз уточняют осмотром корневой части вывихнутого или удаленного зуба, зондированием и рентгенологическим исследованием.
   Обезболивание осуществляется путем инфильтрационной анестезии 2 %-ным раствором новокаина, наложением ватного шарика с камфоро-фенолом на вскрывшуюся культю пульпы (1 г карболовой кислоты, 3 г камфоры и 2 мл этилового спирта).
   При неполном вывихе зуба больного следует направить к стоматологу поликлиники, где будут произведены вправление и фиксация зуба к соседним зубам при помощи металлической лигатуры, гладкой назубной шины или быстротвердеющей пластмассы. Если данные электроодонтодиагностики свидетельствуют о гибели пульпы, то через 20–25 дней после фиксации зуб следует трепанировать, удалив омертвевшую пульпу, а канал запломбировать, предварительно обработав его антисептиками.
   Полностью вывихнутый зуб следует промыть раствором антибиотиков, запломбировать канал и поместить в лунку; фиксация зуба к соседним зубам осуществляется в течение 3–4 недель. Оставшийся после перелома коронки корень из лунки следует удалить. В некоторых случаях (корни фронтальных зубов) корень может быть оставлен для использования его при протезировании.
//-- Переломы тела нижней челюсти --//
   Под действием прямой механической травмы переломы в области тела нижней челюсти встречаются наиболее часто. Перелом происходит, как правило, в так называемых местах слабости: по средней линии, на уровне клыков или подбородочных отверстий, в области нижнего восьмого зуба и угла нижней челюсти. Переломы могут быть одинарные, двойные, тройные, множественные. Смещение костных отломков происходит в зависимости от направления удара, тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти, и расположения щели перелома.
   В связи с тем, что переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, их следует считать открытыми, а следовательно, и первично инфицированными.
   Больные жалуются на боль в месте повреждения челюсти, усиливающуюся при разговоре, открывании рта, приеме пищи, невозможность плотно сомкнуть зубы.
   При осмотре полости рта отмечается ограничение открывания рта, кровотечение из поврежденной слизистой оболочки, обильное выделение слюны, нарушение прикуса.
   Пальпаторно определяется подвижность отломков челюсти, резкая болезненность, иногда крепитация. При множественных переломах нижней челюсти возможно западение языка, что чревато угрозой дислокационной асфиксии. Нередко повреждение нижней челюсти сопровождается кратковременной потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией, что свидетельствует о сочетании перелома с сотрясением головного мозга.
   При позднем обращении больного за квалифицированной помощью (более 2–3 дней после травмы) из щели перелома может выделяться гной. Для точного определения локализации перелома и степени смещения отломков обязательно рентгенологическое исследование.
   При переломах нижней челюсти в области тела помощь должна предусматривать обезболивание, создание покоя поврежденному органу и профилактику воспалительных осложнений.
   Пострадавшему производят иммобилизацию отломков челюсти при помощи подбородочной, пращевидной или стандартной транспортной повязки, повязки Померанцевой – Урбанской или лигатурного связывания зубов бронзо-алюминиевой проволокой сечением 0,5 мм.
   Всех больных с переломами тела нижней челюсти госпитализируют в стоматологический стационар. Зуб, который расположен в щели перелома и может препятствовать срастанию кости, удаляют, лунку ушивают, с тем чтобы открытый перелом нижней челюсти перевести в закрытый. Осуществляют межчелюстную фиксацию проволочными или ленточными назубными шинами.
   При западении языка его следует прошить лигатурой и фиксировать к шее или одежде, пропустив лигатуру между зубами. С целью обезболивания больному подкожно вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола, внутримышечно – 2 мл 50 %-ного раствора анальгина, антибиотикотерапия.
//-- Переломы верхней челюсти --//
   Повреждения верхней челюсти неогнестрельного происхождения возникают под действием механической травмы тупым твердым предметом. Смещение костных отломков происходит в зависимости от направления удара. Тяжесть состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа, основной кости, решетчатого лабиринта, орбиты, костей носа, скуловых костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически могут располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно проходят в участках пониженной прочности, т. е. в местах соединения верхних челюстей между собой или с другими костями лицевого и мозгового черепа.
   При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой мозговой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.
   Для перелома верхней челюсти характерны боль, кровотечение из слизистой оболочки полости рта, носовой полости или верхнечелюстной пазухи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияний в конъюнктиве, веках и в подглазничной области. Отмечается нарушение смыкания зубов; при пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти.
   Нарушен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу мягкого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.
   В зависимости от тяжести общего состояния и степени поражения головного мозга раненого следует направить в специализированный стационар в положении лежа на животе или на боку (профилактика асфиксии). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков в качестве временной иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки или пращевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную нижнюю челюсть.
   В качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной дощечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а выступающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками к головной повязке или шапочке. Подбородочную пращу и головную шапочку можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке полости рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока и асфиксии.
   Все пострадавшие с переломами верхней челюсти нуждаются в стационарном лечении в специализированных отделениях хирургической стоматологии или нейрохирургии. В стационаре осуществляют лечебную иммобилизацию костных фрагментов консервативными или оперативными методами. Назначают постельный режим, противовоспалительные, седативные, обезболивающие средства, рациональное питание. Гигиенический уход за полостью рта осуществляется медицинской сестрой.
//-- Переломы ключицы --//
   Переломы ключицы возникают при падении на вытянутую руку, плечевой сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.
   Для переломов со смещением характерна деформация ключицы, ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический – опускается книзу.
   У детей часто встречаются переломы по типу «зеленой ветки» и поднадкостничные, при которых нет смещения отломков. Определяется только небольшая локальная припухлость и болезненность в месте перелома; ребенок щадит руку, прижимая ее к туловищу здоровой ручкой.
   Иммобилизация заключается в подвешивании руки на косынку или прибинтовывании ее к туловищу. После обезболивания места перелома возможна репозиция отломков, иммобилизация восьмиобразной повязкой или кольцами Дельбе. Показана госпитализация в травматологическое отделение. Транспортируют больного в положении сидя.
//-- Переломы верхнего конца плечевой кости --//
   Большинство пострадавших – лица пожилого возраста; механизм травмы – падение на локоть, на область плечевого сустава. Чаще всего наблюдаются переломы хирургической шейки плеча, отрывы большого бугра, реже – переломы анатомической шейки.
   Пострадавшие отмечают резкую боль в области плечевого сустава. Руку, согнутую в локте и прижатую к туловищу, поддерживают здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме, там же определяется резкая болезненность при пальпации и осторожных движениях. Редко можно почувствовать крепитацию отломков. При позднем обращении за специальной помощью (через сутки и более) в области локтевого сустава и предплечья может появиться гематома.
   Руку подвешивают на косынку, при сильных болях – фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Вводят для обезболивания 2 мл 50 %-ного раствора анальгина. У пациентов пожилого возраста вследствие сильных болей, травматического шока может наступить обострение хронических возрастных заболеваний (стенокардия и др.), поэтому нужно принять меры для купирования приступа, вплоть до применения наркотических анальгетиков. Необходима госпитализация в травматологическое отделение.
//-- Переломы диафиза плеча --//
   Переломы диафиза плеча возникают как вследствие непрямой травмы (падение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и при прямом ударе по плечу. При переломах в средней трети может быть поврежден лучевой нерв.
   Имеются все классические признаки перелома: укорочение и деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация отломков.
   При повреждении лучевого нерва кисть свисает в ладонную сторону активное тыльное разгибание кисти и отведение большого пальца невозможны.
   Необходимо произвести иммобилизацию перелома транспортными шинами ЦИТО, надувными или лестничными шинами. Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Для обезболивания вводят 2 мл 50 %-ного раствора анальгина или 1 мл 2 %-ного раствора морфина. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.
//-- Переломы костей, составляющих локтевой сустав --//
   Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Окончательно диагноз уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава – одна из самых частых в детском возрасте.
   Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается гематомой, быстро развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка со смещением отломков путем пальпации можно определить щель между отломками. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков.
   Производят шинирование локтевого сустава, вводят обезболивающее – 2 мл 50 %-ного раствора анальгина.
   При сильных болях вводят наркотические анальгетики. Применяют холод для уменьшения отека.
   Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. При задержке госпитализации проводят пункцию гематомы с соблюдением принципов строгой асептики и введение 20 мл 1 %-ного раствора новокаина.
//-- Переломы диафиза костей предплечья --//
   Может произойти перелом как обеих костей, так и одной (локтевой или лучевой). Перелом наступает вследствие прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости предплечья может сопровождаться вывихом другой.
   При переломах обеих костей отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, смещение отломков.
   Предплечье иммобилизуют лестничной или деревянной шиной, накладывая ее от нижней трети плеча до основания пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вводят обезболивающее (50 %-ный раствор анальгина – 2 мл). При необходимости вводят наркотические анальгетики. Затем необходима госпитализация в травматологическое отделение.
//-- Повреждения лучезапястного сустава и кисти --//
   Механизм травмы – падение на кисть руки. У больного отмечается сильная боль в месте перелома, при смещении отломков – деформация кистевого сустава. Объем сустава увеличен за счет излияния крови. Движения резко ограничены и болезненны.
   Необходимо шинировать перелом, наложив шину от основания пальцев до верхней трети предплечья. При сильных болях вводят 2 мл 50 %-ного раствора анальгина.
//-- Переломы пястных кистей и фаланг пальцев кисти --//
   Возникают чаще в результате непосредственного удара. Наблюдаются деформация (при переломах со смещением), припухлость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при переломах ногтевых фаланг.
   Переломы фаланг пальцев шинируют шпателем, прибинтовывая его с ладонной стороны. При переломах нескольких костей шину накладывают с ладонной стороны от концов пальцев до середины предплечья.
   При открытых и множественных повреждениях больных направляют в специализированные травматологические отделения кисти, при закрытых изолированных – в травматологические пункты.
//-- Переломы ребер --//
   Переломы ребер могут быть изолированными и множественными. Причина перелома – падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, автомобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер.
   При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возникнуть флотация (парадоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха – выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.
   У больного отмечаются резкая локальная боль в месте перелома ребра, крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее.
   Неотложная помощь: обезболивание, возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации – межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.
   Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому пациента следует направить в травматологический пункт. При множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, – госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсированным дыханием – госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
//-- Переломы грудины --//
   Переломы грудины наблюдаются при прямой травме – ударе кулаком, падении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.
   Отмечаются резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания.
   Осуществляют обезболивание (2 мл 50 %-ного раствора анальгина внутримышечно), пострадавшему придают возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. Если перелом грудины сопровождается смещением, показана госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
//-- Переломы позвоночника --//
   Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании или переразгибании шеи. Наблюдаются при падении на голову, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомашине не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести.
   Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередко придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем туловищем. При полном перерыве спинного мозга наступает паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи. Паралич вначале вялый и только через 2–3 суток переходит в спастический. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
   Нельзя переводить больного в сидячее и вертикальное положение, пытаться наклонить голову. Больного осторожно перекладывают на носилки (на спину), голову помещают на плотный валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. При наличии специальных самоотвердевающих носилок фиксируют голову и шею пациента. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое, нейрохирургическое (при повреждении спинного мозга) или реанимационное отделение.
   Повреждения грудных и поясничных позвонков наблюдаются при падении на спину, реже – при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падении с высоты, автомобильных авариях, при резком сгибании туловища.
   Отмечается боль в области сломанного позвонка, особенно при надавливании на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка. У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и поясницы (симптом вожжей).
   Осмотр больного и транспортировку осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состоянии возбуждения вследствие опьянения или черепно-мозговой травмы, нельзя разрешать садиться, вставать, резко поворачивать туловище.
   При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать пострадавшего можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это особенно важно для пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, которые получили травму при падении с высоты. Для того чтобы переложить пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один располагается возле головы и шеи пострадавшего, второй – туловища, третий – ног. Подложив руки, поворачивают пострадавшего на спину по команде «повернули», после укладывания на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги – в области коленных суставов и лодыжек. У головы пострадавшего устанавливают носилки, на которые в районе места расположения поясницы кладут валик из полотенца или одежды. Приподнимают больного по команде «подняли», обращая внимание на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продвигает носилки под пострадавшего, которого опускают на них по команде «положили».
   При наличии шока проводят противошоковую терапию, вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол). Необходима госпитализация в травматологическое отделение, при множественных травмах и шоке – в реанимационное отделение.
   Если перелом позвоночника не сопровождается повреждением спинного мозга, пострадавшего укладывают на спину на кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под поясничную область подкладывают валик в виде мешочка с песком. Под головой больного должна быть плоская подушка. В дальнейшем осуществляют общий уход за пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г 3 раза в день).
//-- Переломы костей таза --//
   Наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной сагиттальной плоскости, падении с большой высоты.
   Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.
   Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промежности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей болезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения – положительный симптом «прилипшей пятки» (больной не может поднять прямую ногу, а сгибая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели). Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков.
   Пострадавшего укладывают на носилки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (положение «лягушки»). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин). Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив повреждение органов живота.
   При наличии шока показаны противошоковые мероприятия. Больного транспортируют в положении лежа на спине с валиком под коленями. Шинирование не требуется. При задержке госпитализации производят внутритазовую новокаиновую блокаду. Пострадавшего следует госпитализировать в травматологическое, реанимационное (при наличии шока) отделение.
//-- Переломы лопатки --//
   Чаще всего возникают вследствие прямого удара и нередко сочетаются с множественными переломами ребер. По клиническим признакам установить диагноз можно только предположительно на основании наличия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, резкой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке поднять руку. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании в стационаре.
   Изолированный перелом лопатки относится к амбулаторным травмам, лечение его проводят в травматологическом пункте. В качестве первой помощи достаточно подвесить руку на косынке, ввести обезболивающие средства.
   При задержке госпитализации или если предстоит длительная транспортировка, в подмышечную впадину вкладывают валик из ваты и больную руку прибинтовывают к туловищу повязкой Дезо.
//-- Переломы верхнего конца бедра --//
   Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы (падение дома с высоты роста, реже – на улице).
   Различают медиальные переломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых пациентов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля, падение с высоты) наблюдаются чрезвертельно-подвертельные переломы.
   При переломах отмечается боль в области тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, быстро появляются припухлость и гематома в области большого вертела бедренной кости. Попытка приподнять ногу вызывает сильную боль в месте перелома. При некоторых видах переломов возможно укорочение конечности. Поколачивание по пятке вызывает боль в области тазобедренного сустава.
   Производят шинирование перелома шиной Дитерихса, вводят обезболивающее средство (2 мл 50 %-ного раствора анальгина). У пожилых пациентов травма бедра способна вызывать обострение сопутствующих возрастных заболеваний, поэтому может потребоваться помощь для купирования приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т. д. Пострадавшего следует госпитализировать в травматологическое отделение.
//-- Переломы диафиза бедра --//
   Перелом диафиза бедра происходит в результате приложения большой силы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода), падения с высоты, у грузных людей – в результате резкого поворота туловища при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождаются смещением отломков.
   Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; определяются ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков. Перелом бедра может осложниться шоком.
   Вводят обезболивающие средства (2 мл 50 %-ного раствора анальгина). Перелом необходимо правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной шиной типа шины Дитерихса, лестничными шинами, надувными шинами.
   При наличии шока проводят противошоковую терапию. Производят инъекцию 2 %-ного раствора промедола (1 мл), сердечно-сосудистых средств (кордиамин – 2 мл).
   Пострадавшего транспортируют в положении лежа на носилках, госпитализируют в реанимационное (при наличии шока) или травматологическое отделение.
   Шину Дитерихса врач накладывает вдвоем с медсестрой, которая приподнимает сломанную ногу, положив руки под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь можно не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин обкладывают ватой область коленного и голеностопного суставов, снимают туфли на высоких каблуках, затем прибинтовывают подстопник. По внутренней и наружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный костыли, которые соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы внутренний упирался в пах, а наружный – в подмышечную впадину. Создают умеренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины конечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Костыли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату.
   Надувную шину разворачивают, медсестра производит вытяжение ноги за стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает полотнище шины под ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирования переносят пострадавшего на носилки.
   При отсутствии стандартных транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т. п. Можно также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыжками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т. д.). Помощник соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывают бинтами или косынками обе ноги вместе в области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в области бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а другая – ниже. Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности.
//-- Повреждения коленного сустава --//
   Повреждения менисков часто наблюдаются при занятиях спортом. Механизм травмы – резкий поворот бедра при фиксированной голени.
   В острых случаях для повреждения мениска наиболее типична так называемая блокада коленного сустава. Нога согнута в колене под углом 120–130°, при попытке согнуть или разогнуть ногу ощущается пружинистое сопротивление. Пальпация с внутренней (чаще) или наружной стороны щели коленного сустава болезненна.
   Обычно иммобилизации не требуется, пострадавшего укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик.
   Гемартроз – излияние крови в полость коленного сустава. Возникает вследствие повреждения мягкотканных образований сустава (жировых тел, связок, менисков, капсулы), реже – вследствие переломов костей, составляющих коленный сустав. Количество излившейся крови обычно составляет 40–50 мл, но в отдельных случаях может достигать 100 мл.
   Объем поврежденного сустава значительно увеличен, однако боль обычно умеренная, если нет переломов костей. При надавливании большими пальцами обеих рук на надколенник определяется зыбление – «баллотирование надколенника». Сгибание в суставе ограничено и болезненно. Иммобилизация коленного сустава транспортной шиной. Госпитализация в травматологическое отделение. При задержке госпитализации – пункция коленного сустава. В быту травма происходит при «подворачивании» ноги в коленном суставе, в спорте – при падении партнера на прямую ногу, прыжках с большой высоты и т. п.
   Помимо боли, в суставе отмечается избыточное отведение голени кнаружи (при повреждении внутренней боковой связки), кнутри (при повреждении наружной боковой связки). Эти симптомы проверяют на разогнутом суставе. При повреждении передней крестообразной связки наблюдается симптом «переднего выдвижного ящика»: ногу сгибают в колене под прямым углом и обеими руками подают голень кпереди. Если связка повреждена, отмечается избыточное смещение голени кпереди. Для повреждения задней крестообразной связки характерен симптом «заднего выдвижного ящика». При отрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху, определяется дефект связки. Как оказывается неотложная помощь при повреждении? Иммобилизация коленного сустава транспортной шиной. Госпитализация в травматологическое отделение.
   Переломы надколенника – относительно частая травма, возникающая при падении на коленный сустав, с ударом надколенником по твердой поверхности (асфальт, лед, пол в квартире и т. д.). Одновременно нередко происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома. Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.
   Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят обезболивающие средства (50 %-ный раствор анальгина – 2 мл). Осуществляют госпитализацию в травматологическое отделение.
//-- Переломы костей голени --//
   Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже – только одной (большеберцовой или малоберцовой). Механизм травмы как прямой (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямой (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором – косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы. При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и укорочение голени, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
   Переломы диафиза голени подлежат обязательному шинированию лестничными шинами, шинами ЦИТО или надувными. Шину накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят 50 %-ный раствор анальгина – 2 мл или 2 %-ный раствор промедола – 1 мл. Транспортировка лежа на носилках в травматологическое отделение.
//-- Повреждения голеностопного сустава и стопы --//
   Больные с этими повреждениями составляют наиболее многочисленный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте встречаемости травмы распределяются следующим образом: растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, переломы основания V плюсневой кости, переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы, плюсневых костей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы. Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев стоп и т. д.).
   Наиболее часто встречаются переломы пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.
   Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.
   Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы («стопа как подушка»), уплощение продольного свода стопы; отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.
   Проводят шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Вводят обезболивающие препараты.
   Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами лодыжки с подвывихами стопы, переломами пяточных костей, подтаранными вывихами стопы, множественными переломами плюсневых костей и их вывихами. Больных направляют в травматологическое отделение. Остальных больных для оказания помощи доставляют в травматологический пункт.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ

//-- Предоперационная подготовка больных с заболеваниями сердца --//
   Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболические гормоны).
   Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить в кислородной палатке. Наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 30–45 % кислорода, в течение 30–40 мин, повторяемое в течение дня от 4 до 8 раз. Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы.
   Назначают витамины группы В, кокарбоксилазу (по 100 мг внутримышечно), витамин С, АТФ, а также ретаболил (по 50 мг 2 или 1 раз в неделю внутримышечно) и неробол (по 10 мг внутрь), что способствует улучшению синтеза белков, ликвидации нарушений электролитного баланса.
   При нарушении сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия) необходимо назначать препараты, содержащие калий (хлорид калия по 1 г 4–6 раз в сутки или панангин), рекомендуется внутривенно назначать смесь, содержащую 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 10 мл раствора панангина, 10 ЕД инсулина, 10 мл 5 %-ного раствора витамина С, 100 мг кокарбоксилазы.
   Благодаря назначению инсулина усиливаются окислительные процессы, улучшается сердечная деятельность, что способствует восстановлению нормального ритма сердца. При пароксизмальной тахикардии по назначению врача рекомендуется вводить сердечные гликозиды (0,5–0,7 мл 0,05 %-ного раствора строфантина внутривенно), изоптин (внутрь по 0,02 г 3–4 раза в день), обзидан (по 10 мг 2–3 раза вдень), новокаинамид (10 мл 10 %-ного раствора внутривенно капельно).
   Для ликвидации гипотонии назначают 0,1 %-ный раствор нитрата стрихнина. Его введение начинают с 0,4 мл подкожно, прибавляя ежедневно по 0,2 мл до 1 мл или продолжают вводить по 1 мл подкожно в течение 7 дней до операции. Нитрат стрихнина можно сочетать с внутривенным введением 40 %-ного раствора глюкозы.
   Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца (со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом), кроме вышесказанного, включает в себя назначение постельного режима: при болевом синдроме (боли в области сердца) необходимо применять быстродействующие нитраты (нитроглицерин по 0,5 мг в таблетках под язык), а позднее – длительно действующие нитриты (сустак, эринит, нитросорбит).
   Хорошего эффекта достигают назначением спазмолитиков в сочетании с анальгетиками. При сильных болях в области сердца по назначению врача вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола с 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата подкожно, 2 мл 2 %-ного раствора но-шпы внутримышечно.
   Учитывая эмоциональную лабильность больных, следует назначать и седативные препараты.
   Предоперационная подготовка больных с сопутствующей гипертонической болезнью начинается с первых же дней поступления в стационар, так как именно в эти дни чаще всего отмечено возникновение гипертонических кризов. Гипотензивную терапию проводят под контролем за артериальным давлением для стабилизации его показателей, после чего препараты продолжают давать в поддерживающих дозах. Обычно назначают гипотензивный препарат, который до госпитализации был наиболее эффективным у данного больного. Используют различные гипотензивные препараты и их сочетания (дибазол, гемитон, раунатин, резерпин и др.) в дозировке соответственно стадии заболевания.
   При гипертоническом кризе вводят 5–10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния внутримышечно или внутривенно, 3–4 мл 1 %-ного раствора дибазола внутримышечно. Дают также мочегонные препараты (гипотиазид по 50–100 мг, фуросемид по 0,04 г или лазикс, верошпирон, урегит и др.).
//-- Предоперационная подготовка больных с заболеваниями органов дыхания --//
   В предоперационной подготовке при заболеваниях органов дыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации.
   В лечении дыхательной недостаточности особое место уделяется оксигенотерапии и дыхательной гимнастике.
   При обострениях хронического бронхита назначают отхаркивающие микстуры с термопсисом и йодидом калия. Эффективны ингаляции раствора протеолитического фермента трипсина, который можно вводить внутримышечно (0,005 г трипсина растворяют в 2–3 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят 1 раз в день на протяжении 15–20 дней).
   При бронхиальной астме, кроме бронхолитиков, для улучшения функции дыхания назначают десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол по 0,05 г 3 раза в день), тавегил, пипольфен по 4 мл 2,5 %-ного раствора внутримышечно, ингаляции алупента.
   Для ликвидации или уменьшения воспалительного процесса в легких по назначению врача вводят антибиотики: пенициллин (по 250 000 ЕД каждые 4 ч), стрептомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 5–7 дней), кефзол (по 500 мг 4 раза в день), а также сульфаниламидные препараты: норсульфазол (по 1 г 4 раза в день), сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.
   Для уменьшения интоксикации организма при нагноительных легочных заболеваниях (абсцессы легких и бронхоэктатическая болезнь) наиболее эффективна бронхоскопия с санацией бронхиального дерева, которую производит врач в специально оборудованном кабинете.
   При этом производится отсасывание мокроты с последующим промыванием бронха и введением в его просвет растворов антибиотиков.
   Дезинтоксикационная терапия предусматривает парентеральное введение большого количества жидкости (кровь, кровезаменители, плазма, гидролизаты, физиологические растворы) с добавлением кардиотонических препаратов.
//-- Предоперационная подготовка больных с заболеваниями мочеполовой системы --//
   Для улучшения функции почек в первую очередь назначают диету с ограничением жидкости, соли, животных белков (диета № 7), что способствует уменьшению отеков. Для увеличения диуреза применяют мочегонные средства (фуросемид, урегит, гипотиазид).
   Для борьбы с инфекцией санируют полость рта. Используют антибактериальные средства.
//-- Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом --//
   При небольших хирургических вмешательствах у больных компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корригировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета.
   В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести лишь половину необходимой дозы инсулина. Больных, получающих пероральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому предстоит небольшая операция), надо перевести на лечение инсулином. Пероральные препараты вновь назначают после заживления операционных ран. В послеоперационный период медицинская сестра должна регулярно отправлять на анализ мочу и по назначению врача кровь больного диабетом для своевременной ликвидации опасных осложнений.
   При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного психических ситуациях применяют транквилизаторы. При диабете повышена потребность в аскорбиновой кислоте и витаминах комплекса В, нередко развиваются гиповитаминозы, поэтому показано широкое профилактическое применение этих витаминов.
   Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов (булка, печенье, сахар). При гипогликемической коме необходимо внутривенно ввести 50 мл 40 %-ного раствора глюкозы (при отсутствии эффекта – повторно). Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. Об изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует доложить врачу; плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничка на коже и т. д.
//-- Предоперационная подготовка к операциям на брюшной стенке и органах брюшной полости --//
   Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, у которых в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что затрудняет деятельность сердца и легких. При предоперационной подготовке больных в течение нескольких дней тренируют; укладывают на кровать с опущенным головным концом и после вправления внутренностей на область грыжевых ворот кладут груз – обернутый полотенцем клеенчатый мешок с песком, приучая организм к повышению внутрибрюшного давления. Большое значение имеют очищение кишечника слабительными, клизмами и соответствующая диета, ибо после таких вмешательств иногда возникает парез кишечника.
   Подготовка определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак, полип), кислотностью желудочного сока. Перед операцией больного переводят на диету, создающую минимум шлаков. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности дают ощелачивающие препараты, водно-солевые растворы.
   При нарушении эвакуации из желудка в связи с опухолью, воспалительным или рубцовым процессом особое значение приобретает промывание желудка перед сном слабым теплым раствором хлористоводородной кислоты или соды (в зависимости от кислотности) до чистой воды. Эта манипуляция способствует улучшению аппетита, снижению интоксикации, улучшению сократимости желудка в связи с поднятием тонуса его стенок. При стенозе рано утром в день операции из желудка зондом удаляют содержимое.
   При нарушении функции печени назначают безжировую диету, витамины, глюкозу и инсулин. При обтурационной желтухе из-за дефицита витамина К возникает склонность к кровотечениям. Поэтому при подготовке к операции назначают викасол, хлорид кальция; кровь и плазму переливают небольшими порциями. При подготовке к операции на кишечнике основную роль играют освобождение кишечника от каловых масс, подавление кишечной микрофлоры в целях профилактики инфицирования и недостаточности швов. Строгую диету проводят 3–4 дня: жидкая, полужидкая, высококалорийная с минимумом шлаков пища. Голодать не следует, так как это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. В течение 2–3 дней дают внутрь сульфат магния, утром и вечером ставят клизмы, назначают антибиотики, влияющие на кишечную флору. При анемии, истощении, обезвоживании переливают кровь, белковые препараты и растворы электролитов.
//-- Предоперационная подготовка к операциям на грудной стенке и органах грудной полости --//
   Эти операции требуют общей подготовки и тщательного бритья подмышечной впадины.
   Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если больных госпитализируют в общехирургическое отделение, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмечается высокая лихорадка, они сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококалорийной пищей, переливанием крови и кровезаменителей.
   Для освобождения бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение (без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокроту). Борьбе с воспалительным процессом и инфекцией способствуют сульфаниламиды, антибиотики, ферментные препараты, применяемые в виде инъекций, ингаляций. Для трахеобронхиального туалета проводят трахеобронхоскопию с отсасыванием секрета и введением растворов соответствующих препаратов.
//-- Предоперационная подготовка к операциям на щитовидной железе --//
   Больные с тиреотоксическим зобом крайне неуравновешенны, раздражительны, их нервно-психическая и сердечно-сосудистая системы весьма неустойчивы. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливание 40 %-ного раствора глюкозы и введение инсулина. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмоционального напряжения применяют бромиды, валериану, аминазин, седуксен, димедрол, пипольфен.
   В целях уменьшения тиреотоксикоза дают препараты, тормозящие функцию щитовидной железы (дийодтирозин, мерказолил), раствор Люголя. После операции существует опасность возникновения надпочечниковой недостаточности, в связи с чем за 1–2 дня до операции вводят гидрокортизон.

Редактор П. Вяткина Справочник медицинской сестры

Раздел 1 Этика и деонтология сестринского процесса

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ РОССИИ

СЕСТРА И БОЛЬНОЙ (ПСИХОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ)

ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЕЗНИ: БОЛЕЗНЬ КАК КРИЗИСНАЯ СИТУАЦИЯ

СЕСТРА У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

Раздел 2 Введение в специальность

ЮРИДИЧЕСКАЯ БАЗА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

ПРИМЕРНЫЕ ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ПЕРСОНАЛА

СТАЦИОНАР: ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И РЕЖИМ

Раздел 3 Питание больных в лечебном учреждении

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЕТИЧЕСКИХ СТОЛОВ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В ЛПУ С ПОЗИЦИИ ПЕРЕДАЧ И ПОСЕЩЕНИЙ

Раздел 4 Медицинские манипуляции

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА

ПОРЯДОК РАБОТЫ ПРОЦЕДУРНОГО КАБИНЕТА

ОСОБЕННОСТИ ИНЪЕКЦИЙ

ТЕХНОЛОГИЯ НАКЛАДЫВАНИЯ ЖГУТА

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРАВИЛА УХОДА ЗА ПОДКЛЮЧЕННЫМ КАТЕТЕРОМ

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ И ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С у МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

МЕСТНЫЕ ОТВЛЕКАЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ

КЛИЗМЫ

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. ЗОНДИРОВАНИЕ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ

Раздел 5 Эндоскопические манипуляции

БРОНХОСКОПИЯ

ЭЗОФАГОСКОПИЯ

ГАСТРОСКОПИЯ

ДУОДЕНОСКОПИЯ

ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ

ТОРАКОСКОПИЯ

ЛАПАРОСКОПИЯ

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

КОЛОНОСКОПИЯ

Раздел 6 Асептика и антисептика

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

АСЕПТИКА

АНТИСЕПТИКА

Раздел 7 Десмургия

ТИПЫ повязок НА ОТДЕЛЬНЫЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ ТЕЛА

ЖЕСТКИЕ ПОВЯЗКИ

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Раздел 8 Основы анестезиологии

КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Раздел 9 Хирургическая операция и предоперационная тактика

ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Раздел 10 Термические поражения

ПОНЯТИЕ О ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

ОЖОГИ

ЭЛЕКТРОТРАВМА

ОТМОРОЖЕНИЯ

Раздел 11 Основы реанимации и терминальные состояния

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Раздел 12 Острые отравления

ОТРАВЛЕНИЯ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Раздел 13 Кровотечение

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Раздел 14 Переливание крови

ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Раздел 15 Уход за больным

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ОБЩИЙ УХОД

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Раздел 16 Взятие, хранение и транспортировка материала

Редактор П. Вяткина
Справочник медицинской сестры

Раздел 1
Этика и деонтология сестринского процесса

Раздел 2
Введение в специальность

Раздел 3
Питание больных в лечебном учреждении

Раздел 4
Медицинские манипуляции

Раздел 5
Эндоскопические манипуляции

Раздел 6
Асептика и антисептика

Раздел 7
Десмургия

Раздел 8
Основы анестезиологии

Раздел 9
Хирургическая операция и предоперационная тактика

Раздел 10
Термические поражения

Раздел 11
Основы реанимации и терминальные состояния

Раздел 12
Острые отравления

Раздел 13
Кровотечение

Раздел 14
Переливание крови

Раздел 15
Уход за больным

Раздел 16
Взятие, хранение и транспортировка материала

Раздел 17
Особенности работы медицинской сестры детского отделения

Раздел 18
Профилактические прививки

Раздел 19
Питание детей

Раздел 20
Пути введения лекарственных веществ у детей

Раздел 21
Антропометрия и гигиенические процедуры у детей

Раздел 22
Уход за больными при болезнях внутренних органов

Раздел 23
Общие сведения об инфекционных болезнях. Уход за больными

Раздел 24
Уход за хирургическими больными