Ирина Витальевна Милюкова
Настольная книга гипертоника

Введение

   Слово «гипертония» вообще-то обозначает повышенное напряжение (тонус) мышц. Однако по традиции именно этим словом часто называют повышенное артериальное давление. Более правильный термин – артериальная гипертензия (гипертензия – это повышенное внутрисосудистое давление жидкости, в частности, крови, а также лимфы).
   Гипертоническая болезнь – это хроническое заболевание, для которого характерно постоянное (в начальных стадиях – периодически) повышенное артериальное давление. При этом, в отличие от других форм артериальной гипертензии, повышение артериального давления при гипертонической болезни – это не следствие какого-то другого заболевания (почек, органов эндокринной системы и др.). Можно сказать, что гипертоническая болезнь – это только, или всего лишь повышенное давление. Вернее, хотелось бы так сказать, но…
   «Тихим убийцей» называют гипертонию медики. Она – фактор риска большого количества заболеваний, она осложняет течение многих заболеваний, а кроме того, сама по себе является опасным заболеванием. Определенные органы – органы-мишени – поражаются при гипертонической болезни почти неизбежно, если она доходит до своей III стадии. Поэтому на вопрос: «Идти ли к врачу, если у вас повышено артериальное давление?» можно ответить одним словом – да.
   Итак, вы посетили врача и прошли все необходимые обследования. В результате в карточке появились определенные записи: диагноз и назначенные лекарства, возможно, какие-то ограничения и рекомендации по образу жизни. Что означает этот диагноз, зачем принимать эти лекарства, действительно ли нужны эти ограничения и насколько необходимо следовать этим рекомендациям?
   Как правило, обычный человек, не имеющий медицинского образования, может только запомнить свой диагноз и в общем-то бездумно принимать (или не принимать – что, впрочем, более бездумно) прописанные препараты. У врача зачастую просто не хватает времени (а также и обычных, «немедицинских», слов), чтобы объяснить пациенту, что все-таки с ним происходит и почему необходимо выполнять то или иное назначение. Между тем и практический опыт, и официальная медицинская статистика свидетельствуют, что при любом заболевании прогноз более благоприятен, если человек активно участвует в лечении, адекватно воспринимая свою болезнь.

Какое давление считать повышенным

   По определению ВОЗ, верхнее (систолическое) давление считается повышенным начиная с показателя 140 мм рт. ст., нижнее (диастолическое) – с 90 мм рт. ст. Выделяют три степени повышения давления:
   • до 160/100 мм рт. ст. – гипертензия 1-й степени (мягкая);
   • до 180/110 мм рт. ст. – гипертензия 2-й степени (умеренная);
   • свыше 180/110 мм рт. ст. – гипертензия 3-й степени (тяжелая).

   Таблица 1
   Классификация (ВОЗ)

   В принципе все знают, что в норме артериальное давление должно быть 120/80 или 110/70 мм рт. ст. Однако все «нормы» в медицине больше относятся к человеку как биологическому виду Homo sapiens, то есть к населению в целом, чем к каждому конкретному индивидууму. Например, для многих людей нормальное, обычное давление – 90/60, и они, как уверяют, при этом хорошо себя чувствуют. (Правда, как-то один врач сказал по этому поводу своей пациентке: «Если у вас все время такое давление, то откуда вы знаете, что значит хорошо себя чувствовать?») Но даже если ваше действительно нормальное давление – 110/70 – вдруг начнет повышаться и достигнет всего лишь, скажем, 125/85, вы уже можете почувствовать себя не очень хорошо: головные боли, головокружение и т. п. Между тем при таком давлении не надо принимать никаких лекарств, потому что оно считается нормальным. Однако для вас оно – ненормально, и даже такое незначительное повышение может означать, что произошел какой-то сбой в регуляции артериального давления. Иными словами – что это может быть начало гипертонической болезни.
   Первоначальная причина такого сбоя, то есть причина первичной артериальной гипертензии (то есть такой, которая не обусловлена какими-то другими заболеваниями), или, иными словами, гипертонической болезни, не известна. Несомненно, существует генетическая предрасположенность к ней, но механизм этот еще до конца не изучен. Эта генетическая предрасположенность, как и во всех подобных случаях, реализуется при определенных условиях, то есть, как говорят в медицине, при наличии факторов риска. Такие факторы риска для гипертонической болезни в общем-то те же, что и для подавляющего большинства других заболеваний, особенно сердечно-сосудистых: питание, недостаточная физическая активность, лишний вес, стрессы, курение и т. п. – словом, то, что называется «образ жизни». Правда, особое значение для развития гипертонической болезни имеет «злоупотребление» поваренной солью.
   Статистика свидетельствует, что в России повышенным артериальным давлением страдают более 50 миллионов человек, в разных возрастных группах – от 10 % до 45 % населения. Распространенность диастолической гипертензии (повышение «нижнего» давления) растет с возрастом по крайней мере до 55–60 лет; распространность изолированной систолической гипертензии («верхнее» давление выше 160 мм рт. ст., «нижнее» – менее 90) – до 80 лет. А в целом получается, что более 50 % людей старше 65 лет страдают той или иной формой артериальной гипертензии. Систолическая гипертензия отмечается среди женщин несколько чаще, чем среди мужчин.

Разные «гипертонии»

   В подавляющем большинстве случаев – 85–90 % – артериальная гипертензия не связана ни с какими другими заболеваниями и обозначается термином «первичная эссенциальная (то есть наступающая по неизвестным причинам) артериальная гипертензия», или «гипертоническая болезнь».
   Вторичной гипертензией называют состояние, при котором повышение артериального давления обусловлено заболеваниями не сердечно-сосудистой, а других систем организма. Принципиальное отличие вторичной гипертензии от первичной заключается в том, что, если причина ее устранима, то есть заболевание, ее вызвавшее, излечимо, то и гипертензия проходит. Соответственно, для лечения назначаются не гипотензивные средства, а лекарства для устранения основного заболевания.
   В целом на долю вторичной гипертензии приходится очень небольшой процент случаев артериальной гипертензии – 10–15 %, при этом чаще всего это гипертензия, связанная с двусторонним поражением почек, и лишь 1–2 % случаев обусловлены другими заболеваниями, в основном эндокринной системы: феохромоцитомой, синдромом Кушинга, первичным альдостеронизмом (синдромом Конна), гипертиреозом и др.
   Около 5 % случаев приходится на вазоренальную гипертонию, которая обусловлена сужением почечных артерий вследствие атеросклероза или других причин.
   В особую форму выделяют злокачественную артериальную гипертензию. Это довольно редкая форма – она встречается примерно у одного из двухсот человек, имеющих повышенное давление (у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин). Злокачественная артериальная гипертензия – это особая быстро прогрессирующая форма гипертонической болезни. Она может либо сразу начинаться как злокачественная, либо становиться таковой на более поздних стадиях. Злокачественная гипертония отличается тем, что при ней очень быстро развиваются повреждения стенки артериол, некроз и склероз артериол.
   Злокачественная гипертония характеризуется быстрым, иногда в течение нескольких месяцев, тяжелым течением, с устойчиво высоким артериальным давлением на протяжении всего дня (без ночного снижения), с быстрым развитием поражения органов-мишеней. Соответственно, за короткое время могут развиться почечная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения. Иногда отмечается быстрое похудание; в крови может быть повышена СОЭ. Если вовремя не начато адекватное лечение, то злокачественная гипертензия может очень быстро – за несколько месяцев – привести к трагическому исходу.
   «Ситуационное» повышение давления может отмечаться и у здоровых людей, особенно как реакция на такой эмоциональный стресс, каким является сам факт измерения давления. («Вдруг окажется, что со мной что-то не так?») Подобное явление так и называют – «реакция на белый халат», или «гипертония белого халата».

Перед тем как идти к врачу

   В наше время очень многие (если не большинство) не обращаются к врачу до тех пор, пока в буквальном смысле «ноги носят». При этом выдвигается (иногда бессознательно) определенный набор аргументов, убедительных на взгляд человека, не обладающего медицинскими знаниями.
   Аргумент первый. «Я просто переутомился, переволновался, в помещении душно и т. д., и поэтому у меня поднялось давление и немножко болит голова».
   У здорового человека не поднимается давление от того, что он «переволновался». Вернее, оно, может быть, и поднимается, но очень незначительно и лишь на секунды, после чего тут же возвращается к норме, так что человек даже не замечает этого микроскопического «скачка» давления. Если же заметил – значит, механизм заболевания уже запущен. Возможно, именно стрессом, такое бывает: происходит как бы скачок из «психо-» (сфера психики, души) в «сома-» (телесная, физическая сфера). То есть длительные, сильные неприятные переживания могут буквально в один момент вызвать вполне реальный, ощутимый, физический (и химический) сбой в организме и запустить тем самым механизм развития какого-то заболевания. Такое, повторим, бывает часто, но к сожалению, обратный «скачок» случается гораздо реже. То есть когда стресс уже позади, когда все вроде бы пережито, в организме совсем не обязательно все снова «встает на место». Запущенный механизм так просто не остановить – необходимо принять определенные меры, пусть даже на первых, начальных стадиях это не обязательно должны быть лекарственные препараты.
   Аргумент второй. «Лучше не знать, что у меня серьезное заболевание, все равно ничего не поделаешь».
   Особенно мужчины очень «любят» этот аргумент. А между тем он основан на весьма распространенном заблуждении исключительно по причине незнания современных достижений медицины и, что может быть еще важнее, фармакологии. В настоящее время заболевания, с которыми невозможно бороться, можно перечислить по пальцам. Это, конечно, не значит, что неизлечимых болезней нет. Но без особого преувеличения можно сказать, что не существует неконтролируемых болезней, то есть любую болезнь, как правило, можно хоть как-то держать в узде. Исключения из этого правила – как раз запущенные случаи, когда человек обращается к этим самым достижениям медицины слишком поздно.
   К этому аргументу логически примыкает следующий.
   Аргумент третий. «Не хочу жить на лекарствах».
   В начальных стадиях гипертонической болезни часто можно обойтись без лекарств, если строго выполнять «нелекарственные» рекомендации врача по изменению образа жизни (подробнее об этом ниже). Однако при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний (которые, напомним, являются причиной смерти № 1 в современном мире) всетаки приходится принимать несколько препаратов, и выбор, к сожалению, заключается не в том, чтобы жить на лекарствах или жить без лекарств. Более точная формулировка звучит так: жить на лекарствах или не жить без них. И «работать на лекарства» – это только, так сказать, одна сторона вопроса. Другая же – это то, что лекарства работают на вас.
   Аргумент четвертый. «Чем травиться химией, не лучше ли обратиться к нетрадиционной медицине?»
   Всевозможным оздоровительным методикам будет отведена в этой книге отдельная глава. Многие из них несомненно полезны, однако они ни в коем случае не могут подменить собой «научное» лечение гипертонии. Подумайте хотя бы о том, что за последние десятилетия средняя продолжительность жизни увеличилась как минимум в полтора раза (в начале ХХ века она составляла около 40 лет), и это только благодаря достижениям научной медицины.
   Аргумент пятый. «Я чувствую себя беспомощной „овцой”, когда прихожу к врачу. Я не понимаю, что со мной будут делать, и вынужден слепо вручить свою судьбу в чужие руки».
   Страх и беспомощность порождаются в первую очередь недостатком знаний, поэтому как раз настоящая книга, и в частности следующая глава, может оказаться очень полезной тем, кто так думает. В ней мы расскажем, как работают сердце и сосуды – сердечно-сосудистая система.

Как устроено сердце

Сердце – это «мешочек» грушевидной формы (величиной примерно с кулак «хозяина») с толстыми мышечными стенками, расположенный в грудной клетке, за грудиной. Полость сердца разделена на четыре камеры. Во-первых, внутренняя перегородка делит его на две половины – правую и левую. В них содержится разная кровь: в левой половине – артериальная, в правой – венозная, и в норме (если нет врожденного порока сердца – незаращения отверстия в этой перегородке) между ними нет сообщения, то есть артериальная и венозная кровь не смешиваются. Во-вторых, каждая половина тоже делится на две камеры – верхнюю (предсердие) и нижнюю (желудочек), но обе эти перегородки не сплошные – в каждой имеется отверстие, через которое кровь из предсердия поступает в желудочек. Обратно – из желудочка в предсердие – кровь не проходит, потому что отверстия снабжены специальными клапанами. Створки этих клапанов открываются в желудочек, а когда желудочек наполняется кровью, они под давлением крови захлопываются.
Клапан, закрывающий отверстие между правым предсердием и правым желудочком, имеет три створки и соответственно называется трехстворчатым (или трикуспидальным). Клапан в перегородке между левым предсердием и левым желудочком имеет две створки, но называется чаще не двухстворчатым, а митральным, потому что внешне чем-то напоминает митру – головной убор высшего духовенства.

Путь крови в организме, или круги кровообращения

   Давайте проследим путь крови в организме и вспомним (или узнаем заново), что такое круги кровообращения.
   Из левого желудочка ярко-алая артериальная кровь выбрасывается в аорту – главную артерию организма, которая сначала идет вверх (восходящая часть), затем образует дугу и поворачивает вниз (нисходящая часть). Нисходящая часть аорты до диафрагмы называется грудной аортой, а ниже диафрагмы – брюшной аортой. От аорты отходят крупные артерии, которые разветвляются на все более мелкие так, что в конечном счете какая-нибудь артерия приносит кровь к какому-нибудь органу. В частности, от дуги аорты отходят правая и левая коронарные (или венечные) артерии, питающие само сердце.
   Каждая артерия в каждом органе ветвится на еще более мелкие артериолы, а потом – на совсем тоненькие капилляры, которые буквально оплетают каждую клетку этого самого органа. Клетка забирает из артериальной крови кислород, необходимый ей для того, чтобы в ней мог происходить обмен веществ, и отдает отработанные продукты этого обмена, в том числе углекислый газ. Цвет крови меняется – теперь он не алый, а темно-красный, почти вишневый.
   Капилляры (в которых течет уже эта темная, венозная кровь) собираются в более крупные сосуды – венулы, а они – в еще более крупные вены, и в конце концов собранная таким образом со всего организма венозная кровь (в которой содержится не только углекислый газ, но и множество других ненужных веществ) притекает в правое предсердие по двум полым венам – верхней и нижней. Этот путь крови и называется большой круг кровообращения.
   Из правого предсердия венозная кровь попадает в правый желудочек, а из правого желудочка– в легочную артерию. Легочная артерия ведет в легкие, там она ветвится на все более мелкие артерии и артериолы, потом на капилляры, которые здесь оплетают каждую альвеолу. Альвеолы – пузырьки, наполненные воздухом, как бы крошечные воздушные шарики на концах самых мелких бронхов (бронхиол). Из альвеол, собственно, и состоит ткань легких. По капилляру, подошедшему к альвеоле, может «протиснуться» только один эритроцит. Стенки и капилляров, и альвеол такие тонкие, что здесь без труда происходит газообмен: эритроцит (точнее, содержащийся в нем гемоглобин) отдает в альвеолу углекислый газ и забирает из нее кислород – тот самый, который мы перед этим вдохнули. Кровь снова становится артериальной, ярко-алой, и течет дальше по все более крупным сосудам, которые, сливаясь между собой, образуют четыре легочные вены. Они впадают в левое предсердие. Это малый, или легочный, круг кровообращения. На этом пути, как видим, артериальная кровь течет по венам, а венозная – по артериям.
   А дальше – все повторяется: левое предсердие, левый желудочек, аорта и так далее. Таким образом, оба круга кровообращения образуют своего рода восьмерку, или знак бесконечности.

Почему сердце бьется

   Сердце иногда называют насосом, и это отнюдь не ради красного словца. Функция сердца называется насосной даже у медиков. Задача сердца – беспрестанно нагнетать кровь в сосуды, и, как и любой орган или часть тела, оно в совершенстве приспособлено для выполнения этой задачи. Этот относительно небольшой орган за сутки перекачивает около 14 тонн крови и сокращается примерно 100 тысяч раз.
   Когда мы говорим, что в организме что-то сокращается, то всегда имеем в виду какую-нибудь мышцу. В данном случае это сердечная мышца – миокард – средний, самый мощный и толстый слой трехслойной стенки сердца. Мышца эта отличается от всех других мышц в организме. По своему строению она поперечно-полосатая, то есть такая же, как скелетные мышцы, которыми мы можем управлять. Но сердечной мышцей мы управлять не можем: подобно гладким мышцам внутренних органов, она сокращается без участия нашей воли.
   Все клетки сердечной мышцы обладают тремя свойствами: возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Помимо этого в сердце есть совершенно особенные клетки, способные вырабатывать электрические импульсы, то есть самовозбуждаться (это свойство называется автоматизмом).
   Целая группа таких клеток расположена в стенке правого предсердия, неподалеку от того места, где в него впадает верхняя полая вена – самая крупная вена организма. Группа этих клеток получила название «синусовый (синусный) узел». Другое ее название – «водитель ритма». Это самый главный очаг возбуждения в сердечной мышце, в норме именно он задает ритм сердечных сокращений. Клетки синусового узла в обычных условиях возбуждаются 60–80 раз в минуту. И вот что происходит каждый раз.
   Возникнув в синусовом узле, возбуждение распространяется по направлению к правому, а затем к левому предсердию, а также к еще одной группе таких же особых клеток, которая расположена между правым предсердием и желудочками и называется поэтому атриовентрикулярный узел (от латинских слов «атриум» – предсердие, и «вентрикулус» – желудочек). Предсердия до этого были расслаблены и наполнились кровью. Теперь, «охваченные возбуждением», они сокращаются и выталкивают часть крови в желудочки. Между тем возбуждение, достигшее атриовентрикулярного узла, проводится дальше по так называемому пучку Гиса, который идет в межжелудочковой перегородке и разветвляется на две ножки – правую и левую, соответственно ведущих к каждому желудочку. Возбужденные желудочки тоже начинают сокращаться (эта фаза называется систолой), давление в них возрастает и становится больше, чем в предсердиях – в результате трехстворчатый и митральный клапаны захлопываются. Благодаря этому при дальнейшем нарастании давления (поскольку желудочки продолжают сокращаться) кровь не попадает обратно в предсердия, а выбрасывается в отходящие от сердца сосуды – аорту и легочную артерию.
   Далее кровь направляется в свой длинный путь по организму, а желудочки, сделав свое дело, «отдыхают» – расслабляются (это называется диастолой). Предсердия же к этому моменту уже давно расслаблены и заполняются новой порцией крови. Впрочем, «давно» – это слишком сильно сказано, так как все описанные события занимают менее чем одну секунду. Если же они происходят быстрее или медленнее, или если нарушается слаженная, согласованная работа предсердий и желудочков, например, из-за нарушения проводимости между ними, или если специализированные «самовозбуждающиеся» клетки всех этих пучков и узлов по какой-то причине «перебивают» своими импульсами размеренный ритм синусового узла, то возникают разные виды аритмии.

При чем здесь давление

   Кровь не могла бы продвигаться по сосудам, если бы не было давления. Оно создается, во-первых, силой сердечных сокращений, во-вторых, количеством крови, которое сердце выбрасывает при каждом сокращении, а в-третьих, сопротивлением стенок сосудов току крови. Величина давления зависит также от количества циркулирующей крови (то есть всей крови, находящейся в данный момент во всех сосудах), вязкости крови, от колебания давления в брюшной и грудной полостях (вследствие дыхательных движений) и от многих других факторов.
   Максимальный уровень давления достигается во время систолы – сокращения левого желудочка сердца. При этом сердце выталкивает объем крови, равный примерно 60–70 мл. Казалось бы, не так уж много, однако такое количество крови не может пройти сразу через мелкие кровеносные сосуды (особенно капилляры), поэтому эластичные стенки аорты – самой крупной артерии – растягиваются, и давление в ней повышается. Это и есть так называемое систолическое («верхнее» в просторечье) давление. В крупных сосудах оно достигает в норме 100–140 мм рт. ст.
   Затем, во время диастолы – паузы между сокращениями желудочков сердца – растянутые стенки аорты и крупных артерий начинают сокращаться (сжиматься) и за счет этого проталкивать кровь дальше, в более мелкие сосуды – капилляры. Давление крови в сосудах постепенно падает и к концу диастолы становится минимальным – 70–80 мм рт. ст. в крупных артериях. Именно эти колебания давления человек воспринимает как пульс.
   Чем дальше от сердца расположены сосуды, тем меньше в них давление. Например, если в аорте оно составляет 140/90 мм рт. ст., то в крупных (но более мелких, чем аорта) артериях – примерно 120/75 мм рт. ст. В артериолах разница между систолическим и диастолическим давлением почти отсутствует, то есть давление там более или менее постоянное и равняется около 40 мм рт. ст. В капиллярах оно снижается до 10–15 мм рт. ст. Затем, в венах, давление снижается все больше и больше, и в крупных венах (которые подводят кровь к предсердиям) оно фактически равняется нулю и даже может быть отрицательным.
   Как это так? Что это значит – отрицательное давление?
   Дело в том, что за «ноль» здесь принимается атмосферное давление. То есть величина 120/80 мм рт. ст. означает, что верхнее давление на 120, а нижнее – на 80 мм рт. ст. больше атмосферного. Стало быть, в крупных венах давление крови может равняться атмосферному или быть чуть ниже.

Как регулируется давление

   В окружающем мире все меняется буквально ежесекундно, а большинство параметров живого организма при этом должны оставаться более или менее постоянными.
   Для некоторых параметров допустим довольно значительный диапазон колебаний (например, частота сердечных сокращений, или пульс, концентрация большинства гормонов в крови и пр.), для других этот диапазон весьма узок. К таким параметрам как раз и относится артериальное давление (а также, например, температура тела, количество эритроцитов в крови и др.). То есть на улице может быть сегодня жара, а завтра дождь, атмосферное давление может колебаться от 750 до 770 мм рт. ст., а мы сами то бежим за автобусом, то лежим на диване, то радуемся, то печалимся – а артериальное давление «имеет право» слегка повыситься или понизиться лишь на несколько секунд, после чего «обязано» вернуться к своей обычной величине.
   Как же это достигается, как организм контролирует давление и какие механизмы запускает, чтобы оно не «скакало»? И по каким причинам это не всегда удается?
   Одна из причин повышения кровяного давления – увеличение сердечного выброса, то есть когда сердце сокращается сильнее обычного, а кровь при этом должна проходить через суженные крупные артерии, потерявшие нормальную эластичность. Это обычная (к сожалению) ситуация у пожилых людей.
   Другая причина – сужение мелких артерий (артериол) под воздействием нервных импульсов симпатической нервной системы.
   Симпатическая нервная система является частью автономной, или вегетативной, нервной системы, «управляющей» функциями внутренних органов. Она никак не зависит от нашего сознания. Мы не можем (если мы не йоги) по своему желанию замедлить сердечные сокращения, усилить перистальтику кишечника и т. п.
   Вегетативная нервная система делает это «сама» (именно поэтому ее также называют автономной). Причем в процессе жизнедеятельности организма иногда требуется замедлить сокращения сердца, а иногда – ускорить, иногда понизить артериальное давление, а иногда – поднять, иногда усилить, например потоотделение, а иногда свести его к минимуму – и так же обстоит дело со всеми функциями всех внутренних органов. Эти, по сути, прямо противоположные, эффекты могут осуществляться благодаря тому, что в вегетативной нервной системе существует своего рода разделение труда: есть симпатические нервные волокна, а есть парасимпатические, и внутренние органы иннервируются и теми, и другими (табл. 2).
   Симпатическая нервная система активизируется всегда, когда организм оказывается в ситуации стресса, и вызывает так называемую «реакцию борьбы или бегства».

   Таблица 2
   Эффекты возбуждения симпатической и парасимпатической нервной системы

Большая роль в регуляции артериального давления принадлежит почкам, причем регуляция эта осуществляется несколькими путями. Когда артериальное давление повышается, почки увеличивают выведение соли и воды из организма, благодаря чему снижается объем циркулирующей крови и давление нормализуется. И наоборот, если артериальное давление падает, почки уменьшают выведение соли и воды.
Кроме того, в почках вырабатывается особое вещество – ренин, которое «запускает» целый ряд химических превращений, в результате чего давление повышается. Подробнее об этой системе регуляции давления – ренин-ангиотензин-альдестероновой системе – будет рассказано в главе о лекарствах против гипертонии.

На приеме у врача

   Итак, вы пришли к врачу – терапевту или, еще лучше, к кардиологу. Вопреки распространенному мнению, врач начинает не с того, что набрасывается на больного с различными инструментами…
   Постановка диагноза – это своего рода расследование, и начинается оно с выслушивания жалоб пациента, а затем следует тщательный опрос – сбор анамнеза.
   Опрос этот всегда проводится по определенному плану: врач уточняет жалобы больного, расспрашивает о том, когда и как «это» началось, и собственно нужное направление поисков истины примерно определяется уже на этом этапе. Далее оно становится все более четким едва ли не с каждым вопросом: чем болел этот человек раньше (начиная с детства), чем болеют его родственники, кем он работает, имеет ли вредные привычки ит.п.
   В конце такого опроса может быть уже очень многое ясно. Недаром врачи говорят: «Анамнез – половина диагноза».
   В частности, если на основании жалоб врач подозревает гипертоническую болезнь, то он подробно расспросит, нет ли или не было ли у вас заболеваний почек, какие лекарства вы принимали, какие возбуждающие средства. После чего вам, конечно же, измерят давление.

Измерение давления

   Для измерения давления используется простой прибор – манометр (сфигмоманометр). Руку выше локтя плотно обматывают специальной манжеткой, которая накачивается либо вручную (при помощи соединенной с ней резиновой груши), либо «автоматически» после нажатия определенной кнопки (если используется электронный манометр). При этом манжетка пережимает артерии руки. Потом из манжетки медленно выпускают воздух. Манометр «ловит» тот момент, когда давление (систолическое, то есть «верхнее») в плечевой артерии станет чуть-чуть больше, чем давление в манжетке: в этот самый момент порция крови «прорывается» через место пережатия и ударяет о стенки сосуда ниже этого места. Именно звук этого удара – так называемый тон Короткова – слышит через фонендоскоп тот, кто измеряет давление (обычным, неэлектронным сфигмоманометром). Давление в манжетке в этот момент считается «систолическим». Далее воздух продолжает выходить из манжетки, соответственно давление в ней падает, и по артерии проходят все бо́льшие порции крови. Наконец в какой-то момент давление в манжетке становится настолько слабым, что она не пережимает артерию и не мешает току крови даже во время диастолы, то есть расслабления сердца. Измеряющий давление в этот момент перестает слышать тоны Короткова (или они становятся очень слабыми). Соответствующее давление в манжетке считается диастолическим («нижним»).
   Диагноз «гипертоническая болезнь» никогда не поставят на основании только одного измерения давления.
   Чтобы поставить диагноз «гипертоническая болезнь», необходимо по возможности провести суточное мониторирование артериального давления или измерить его неоднократно – по крайней мере по два раза в разные три дня.
   Результаты суточного мониторинга в норме: средние величины артериального давления – до 135/85 мм рт. ст. Максимум 20 % зарегистрированных значений может превышать 140/90 мм рт. ст. Ночью артериальное давление снижается по крайней мере на 10 %.
   Но и этого мало. Далее необходимо определить, является артериальная гипертензия (то есть повышенное давление) первичной или вторичной, то есть не обусловлена ли она заболеваниями почек, некоторыми эндокринными болезнями, приемом определенных лекарственных препаратов и т. п. Для этого врач может назначить несколько лабораторных и других исследований. Результаты их, во-первых, помогут исключить «посторонние» причины повышения давления и, таким образом, поставить диагноз «гипертоническая болезнь», а во-вторых – определить стадию гипертонической болезни.
   Часто врач измеряет давление на обеих руках. Если разница превышает 10–15 мм рт. ст., то это может свидетельствовать о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты. Причинами непроходимости могут быть атеросклероз, эмболия или тромбоз подключичной или плечевой артерии, расслаивающая аневризма аорты, аномальное положение сосудов, воспаление сосудов (васкулит).
   Нередко давление измеряют и на ногах. Если оно оказывается ниже, чем на руках, на 20 мм рт. ст. (или больше), но симметрично на обеих ногах, то это указывает на поражение брюшной аорты. Если же разные показатели получаются при измерении давления на правой и левой ногах, то, скорее всего, поражена подвздошная или бедренная артерия.
   Для диагностики гипертонической болезни необходимо не только установить, что показатели систолического и диастолического давления действительно повышены, но и исключить причины вторичной гипертензии. Для этого врач может (а точнее, должен) назначить некоторые диагностические исследования. Кроме того, эти исследования необходимы для определения стадии гипертонической болезни. Потому что для определения стадии учитывают не только и не столько цифры, сколько поражение разных органов из-за постоянно повышенного давления. Поэтому необходимо исследовать состояние и функцию определенных органов, которые чаще всего поражаются при гипертонической болезни. Они так и называются – органы-мишени. Это прежде всего сами сосуды (почти постоянно находящиеся «под давлением»), крупные и мелкие (периферические), а также почки и сетчатка глаза.

Лабораторные и инструментальные исследования

Креатинин сыворотки крови

   Этот анализ позволяет оценить функцию почек. Креатинин – конечный продукт обмена креатина, который синтезируется в основном в почках. Креатинин полностью выводится из организма почками, и это его свойство используют для оценки клубочковой фильтрации. Для этого определяют клиренс креатинина в сыворотке крови и моче.
   Клиренсом («очищением») называется объем плазмы в миллилитрах, который при прохождении через почки полностью освобождается от какого-либо вещества за 1 минуту. Клиренс креатинина – основной метод оценки клубочковой фильтрации. Этот показатель рассчитывается по специальной формуле и имеет разные значения для мужчин и женщин.
   Концентрация креатинина в сыворотке крови у здоровых людей более или менее постоянна – 1–2 мг/дл, или 60–125 мкмоль/л. Увеличение концентрации креатинина обычно говорит о снижении азотовыделительной функции почек, в первую очередь – о нарушении клубочковой фильтрации. Это бывает при так называемых паренхиматозных заболеваниях почек, например при гломерулонефрите.
   Уменьшение концентрации креатинина иногда отмечается при уменьшении мышечной массы.

Электролиты сыворотки (минеральные вещества)

   Минеральные соли – это простые химические вещества, которые состоят из атома какого-то металла (натрия, калия и др.) и кислотного остатка. При этом атом металла имеет положительный заряд, а кислотный остаток – отрицательный. «Сухая» соль существует в виде кристаллов, а в воде растворяется, и это выражается в том, что две ее части (с противоположными зарядами) «плавают» в воде как бы сами по себе. Эти части, имеющие заряд, называются ионами, или электролитами. Соответственно, бывают положительно заряженные ионы и отрицательно заряженные ионы. К положительным ионам относятся натрий, калий, кальций, магний; к отрицательным – хлориды, фосфаты и бикарбонаты. Это и есть основные электролиты организма.
   Соотношение между положительными и отрицательными ионами должно поддерживаться на постоянном уровне. Причем электролиты содержатся в различных жидкостях организма в разных концентрациях. Различные же жидкости организма – это жидкость внутри клеток, жидкость во внеклеточном пространстве и, конечно, жидкая часть крови (плазма).
   Лабораторными методами можно определить концентрацию электролитов в плазме крови и сделать вывод о нарушении их баланса. Чаще всего бывают нарушения баланса натрия, калия, кальция, магния и фосфатов.
   При повышенном артериальном давлении наибольшее значение имеет определение концентрации калия и натрия в крови: уровень калия может быть снижен, а натрия – повышен. В этом случае потребуются дополнительные исследования.

Определение тиреотропного гормона (ТТГ)

   Это исследование делается для того, чтобы исключить гипертиреоз – повышение функции щитовидной железы, при котором усиливаются все процессы, происходящие в организме, и в том числе повышается кровяное давление. Тиреотропный гормон (ТТГ), вырабатываемый гипофизом, активизирует деятельность щитовидной железы и увеличивает синтез ее «личных» (тиреоидных) гормонов – тироксина, или тетрайодтиронина (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) и трийодтиронина (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

). Норма ТТГ – 0,2–3,2 мМЕ/л.
   Если его концентрация повышена, то это свидетельствует о снижении функции щитовидной железы. То есть тиреотропный гормон как бы старается «подстегнуть» ее деятельность. И наоборот, при повышении функции щитовидной железы тиреотропный гормон «может отдохнуть», соответственно его концентрация в крови снижена. В обоих случаях врач назначит другие анализы для определения теперь уже уровня собственных гормонов щитовидной железы.

Определение уровня глюкозы в крови

   Определение уровня глюкозы в крови необходимо для того, чтобы выявить у больного возможный сахарный диабет. Дело в том, что сахарный диабет – слишком распространенное заболевание (по данным ВОЗ, на сегодняшний день на земном шаре сахарным диабетом больны 150 миллионов человек), как и гипертоническая болезнь, так что велика вероятность сочетания этих двух заболеваний у одного и того же человека. А это осложняет течение как одной, так и другой болезни.
   Анализ крови «на сахар» сдают натощак, то есть надо ничего не есть с утра. В норме содержание глюкозы (натощак) составляет 3,5–5,6 ммоль/л (или 60–100 мг/дл) в цельной крови или 4,4–6,2 ммоль/л (80–110 мг/дл) в плазме крови.
   Иногда бывает так называемая физиологическая (то есть «нормальная») гипергликемия: кратковременное незначительное (до 7,8 ммоль/л) повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, после интенсивной физической нагрузки, сильного эмоционального стресса.
   Однако если при двух повторных анализах уровень глюкозы в крови натощак превышает 7,2 ммоль/л (выше 130 мг/дл), то у больного можно диагностировать сахарный диабет. Подтверждением диагноза является содержание сахара свыше 11,1 ммоль/л при постановке теста на толерантность к глюкозе (определение глюкозы в крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы).
   В течение 3 дней перед проведением теста пациент должен съедать не менее 200 г углеводов в сутки. Лекарства, снижающие или повышающие уровень глюкозы в крови, следует исключить. За 8 часов до проведения теста нельзя принимать никакую пищу.

   Таблица 3
   Оценка результатов теста на толерантность к глюкозе

Тест на толерантность к глюкозе (или глюкозотолерантный тест) проводится следующим образом. Сначала определяют уровень сахара в крови натощак; обычно кровь берут из пальца, то есть определяют уровень глюкозы в капиллярной крови. Затем пациенту дают выпить 75 г глюкозы, которую растворяют в 250–300 мл воды (в воду можно добавить лимон или лимонную кислоту). После этого содержание глюкозы в капиллярной крови определяют через 120 минут (табл. 3).
Концентрация глюкозы в капиллярной крови через 2 ч более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л указывает на нарушение толерантности к глюкозе. Толерантность (от латинского слова tolerantia – «терпение, терпимость») означает в данном случае способность организма справиться с повышением содержания глюкозы в крови, вовремя среагировать на это повышение за счет усиленной выработки инсулина. Нарушение этой способности может объясняться несколькими причинами, самая частая из которых – скрытый сахарный диабет. Другая нередкая причина – метаболический синдром (см. ниже).

Анализ мочи

   Анализ мочи – это всегда и биохимический анализ (определение содержания некоторых веществ в моче – белка, глюкозы), и микроскопический анализ осадка мочи. В случаях артериальной гипертензии для определения ее причины либо стадии гипертонической болезни (степени поражения почек) большое значение имеет присутствие белка в моче – протеинурия.
   «Теоретически» белок в моче присутствует всегда, но в очень малых количествах – у здорового человека выделяется с мочой 10–50 мг белка в сутки. На практике же используемыми методами обнаружить такие незначительные количества невозможно, поэтому принято считать, что в норме белка в моче нет.
   У взрослых появление белка в моче иногда обнаруживается случайно при обследовании по какому-нибудь поводу. После одного-единственного анализа, при котором выявлен белок в моче, пугаться еще нет причин, однако необходимо сделать повторные анализы.
   Во-первых, в некоторых случаях белок в моче может появляться через некоторое время после того, как человек встал с постели, – это называется ортостатическая протеинурия, и у большинства людей при этом не отмечается никаких нарушений функции почек. То же можно сказать о перемежающейся протеинурии – когда белок в моче то обнаруживается, то нет.
   Более серьезный признак – постоянная и устойчивая протеинурия: белок в моче присутствует всегда (обнаруживается при всех анализах) и это не зависит от перемены положения тела. У некоторых больных и в этом случае нет никаких других проявлений поражения почек, но чаще все же постоянная, устойчивая протеинурия указывает на какое-то заболевание почек. Обычно для точной диагностики определяют общее количество белков в моче, выделенной за сутки. В норме оно должно быть менее 150 мг (даже 50 мг) в сутки. Небольшое повышение этого показателя может говорить о воспалительных заболеваниях почек (например, пиелонефрите). Значительная протеинурия – более 2 г белка в сутки – обычно бывает у больных с нефротическим синдромом – тяжелым заболеванием почек.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

   ЭКГ – самый старый и испытанный метод исследования состояния сердца. В медицинскую практику электрокардиограмма вошла в конце 1920-х годов.
   Сердце сокращается потому, что в нем возникают электрические импульсы. Они создают электрические токи, которые распространяются по всему телу и по своей интенсивности достаточны для того, чтобы регистрировать их с любых точек поверхности тела. Для записи ЭКГ небольшие металлические электроды помещают на руки, ноги и грудь пациента. Электроды улавливают силу и направление электрических токов в сердце при каждом его сокращении и передают в записывающий аппарат. В результате получается кривая, на которой можно различить зубцы, расположенные на определенном расстоянии друг от друга и имеющие определенную величину (высоту и ширину) и определенное направление (вверх или вниз). При этом все эти характеристики различаются в разных отведениях – то есть на кривых, полученных при регистрации токов сердца с разных точек поверхности тела.
   Зубцы обозначают буквами латинского алфавита: P, Q, R, S и T. Каждый зубец соответствует определенной стадии возбуждения сердечной мышцы: зубец P появляется при возбуждении предсердий, комплекс зубцов QRS – желудочковый, зубец Т возникает «на выходе» сердечной мышцы из состояния возбуждения.
   По ЭКГ можно выявить недостаточное кровоснабжение сердца, нарушение сердечного ритма, увеличение массы сердечной мышцы или «неучастие» части сердечной мышцы в сердечных сокращениях вследствие ее рубцовых изменений, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда. Некоторые нарушения сердечного ритма можно определить только по ЭКГ. Для определения стадии гипертонической болезни большое значение имеет гипертрофия (то есть увеличение) левого желудочка сердца, что может свидетельствовать о развитии сердечной (левожелудочковой) недостаточности.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

   Этот метод основан на том, что от разных тканей и жидкостей ультразвуковые волны отражаются по-разному, так как разные ткани имеют разную акустическую плотность.
   Отраженный сигнал ультразвука – «эхо» – передается в компьютерную систему и отображается на экране дисплея в виде ярких точек, которые сливаются в изображение исследуемого объекта. По результатам УЗИ можно определить размеры и форму многих органов (сердца, печени, поджелудочной железы и др.), измененные участки и жидкость в плевральной или брюшной полости, наличие камней в почках и желчном пузыре. Метод УЗИ безвреден и не имеет противопоказаний.
   При артериальной гипертензии чаще всего назначают УЗИ почек – для определения их размеров и структуры, для исключения опухоли надпочечников, и УЗИ сердца – эхокардиографию — для выявления или исключения гипертрофии левого желудочка.
   Иногда требуется допплеровское УЗИ для выявления (или исключения) стеноза почечных артерий. Эффект Допплера заключается в том, что, когда ультразвук отражается от движущегося объекта, он меняет свою частоту: она уменьшается при отдалении от датчика и увеличивается при приближении. Амплитуда этих изменений – так называемый сдвиг частот – зависит от скорости движения объекта. А значит, по величине этого сдвига (допплеровского сдвига) можно определить, как изменяется во времени скорость объекта. «Объектом» допплеровского исследования в медицине всегда являются сосуды, точнее – ток крови. Помимо почечных артерий таким методом исследуются артерии нижних конечностей, сонные артерии, артерии основания головного мозга.

Рентген грудной клетки

   Рентгеновские лучи были открыты в 1895 году, хотя тогда они еще не назывались рентгеновскими. Название это они получили по имени своего первооткрывателя – немецкого физика В. К. Рентгена.
   Первый рентгеновский аппарат был сконструирован русским изобретателем радио А. С. Поповым в 1903 году. Прошло сто лет, но рентгенологические методы по-прежнему широко применяются в медицине и остаются незаменимыми для обследования больных.
   Рентгенологическое исследование успешнее всего применяется для таких частей тела, где смыкаются друг с другом ткани разной плотности. Например, рентгенограмма грудной клетки, где рядом расположены легкие (заполненные воздухом), кости (ребра, грудина), мягкие ткани (мышцы, сосуды), дает объективную информацию о размерах и конфигурации сердца, размерах и положении крупных сосудов (аорты и легочной артерии), о состоянии легких и легочного кровообращения, о наличии избыточной жидкости в тканях легких или вокруг них и т. д. Много информации можно получить и при рентгенологическом исследовании костей (при переломах и др.).
   Рентгенологическое исследование включает две основные методики: рентгеноскопию и рентгенографию. При рентгеноскопии врач может, например, наблюдать на экране сердце и сосуды «в действии» или движения легких при дыхании, причем с разных сторон – если попросит пациента повернуться боком на 45 градусов и т. д. При рентгеноскопии пациент получает довольно высокую дозу радиации, поэтому к данному методу прибегают лишь в трудных случаях, чтобы уточнить диагноз.
   При гипертонической болезни очень важно выявить вовремя гипертрофию левого желудочка сердца, которая обнаруживается иногда уже на ранних стадиях и свидетельствует о развитии сердечной недостаточности.

Исследование глазного дна

При исследовании глазного дна примерно у 95 % людей, страдающих артериальной гипертензией, обнаруживается так называемая ретинопатия – патологические изменения сетчатки глаза, связанные с поражением кровеносных сосудов глаза. Эти изменения могут быть обусловлены как гипертонической болезнью, так и общим атеросклерозом, и часто они сочетаются у людей с артериальной гипертензией. Атеросклеротическая ретинопатия развивается при атеросклеротическом поражении небольших артерий, кровоснабжающих глаз. Из-за утолщения стенок артерии частично блокируются, и кровоснабжение сетчатки ухудшается. Само по себе утолщение стенок сосудов обычно не приводит к нарушению зрения, но указывает на то, что человек страдает атеросклерозом, а значит, скорее всего, кровеносные сосуды в других органах тоже повреждены. С помощью офтальмоскопа врач может видеть утолщенные кровеносные сосуды и признаки нарушения кровообращения сетчатки.
Гипертоническая ретинопатия развивается при тяжелой артериальной гипертензии, а также при токсикозе беременности. Если заболевание прогрессирует, возможны кровоизлияния в сетчатку. Из-за нарушения кровообращения в сетчатке некоторые ее участки повреждаются; с годами откладываются жировые включения. При повышенном внутричерепном давлении возможно развитие отека диска зрительного нерва. Гипертоническая ретинопатия приводит к нарушению зрения.

Стадии гипертонической болезни

   Выделяют три стадии гипертонической болезни.
   I стадия — нестойкое, умеренно повышенное давление; поражения органов нет. Основные жалобы: головные боли, головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами; у некоторых людей – неопределенные боли в сердце, сердцебиение, одышка. Однако чаще не бывает никаких жалоб.
   II стадия – повышение давления стойкое; появляются изменения сосудов глазного дна и артерий, питающих сердечную мышцу. На ЭКГ и Эхо-КГ определяется увеличение массы левого желудочка. Неопределенные боли в сердце в этой стадии нередко превращаются в стенокардию. При УЗИ определяются признаки утолщения стенки артерий. Возможно образование атеросклеротических бляшек в крупных артериях.
   – Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 ммоль/л у мужчин, 107–124 ммоль/л у женщин.
   – Снижение СКФ меньше 60 мл/мин/1,73 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

или клиренса креатинина меньше 60 мл/мин.
   – В моче небольшое количество белка (микроальбуминурия) – 30–300 мг/сут. Отношение альбумин/креатинин в моче 22 мг/г (2,5 мг/моль) у мужчин и 31 мг/г (3,5 мг/моль) у женщин.
   III стадия – в зависимости от того, какие поражаются органы (органы-мишени), больному с III стадией гипертонии угрожают следующие опасности:
   – Цереброваскулярные заболевания (нарушения мозгового кровообращения): ишемический или геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака.
   – Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность.
   – Поражения почек: нефропатия (у больных диабетом), хроническая почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 мкмоль/л у женщин), протеинурия (более 300 мг/сутки).
   – Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий, проявляющееся в симптомах.
   – Поражение сетчатки глаз (гипертоническая ретинопатия): кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Лечение гипертонической болезни

   Можно ли вылечить гипертонию совсем, навсегда? К сожалению, нет. Целью лечения является снижение абсолютного сердечно-сосудистого риска. А для этого необходимо:
   – определить общий сердечно-сосудистый риск;
   – уточнить изменяемые факторы этого риска (лишний вес, курение и т. п.);
   – выбрать наиболее эффективную стратегию и начать лечение.

   Определение общего сердечно-сосудистого риска
   При определении общего сердечно-сосудистого риска учитываются следующие основные факторы риска:
   – Уровень систолического или диастолического артериального давления.
   – У пожилых людей имеет значение уровень пульсового давления (то есть разницы между систолическим и диастолическим).
   – Возраст: старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин. – Курение.
   – Уровень холестерина больше 5,0 ммоль/л и/или уровень «плохого» холестерина больше 3,0 ммоль/л, и/или уровень «хорошего» холестерина меньше 1,0 ммоль/л у мужчин и меньше 1,2 ммоль/л у женщин. Надо сказать, что еще не так давно ученые были менее строги в плане холестерина: допускались чуть-чуть большие уровни общего и «плохого» холестерина и чуть-чуть меньшие – «хорошего».
   – Ранние сердечно-сосудистые заболевания у родственников (в возрасте до 65 лет у женщин, до 55 – у мужчин).
   – Уровень глюкозы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (норма – 3,5–5,6 ммоль/л (или 60–100 мг/дл) в цельной крови или 4,4–6,2 ммоль/л (80–110 мг/дл) в плазме крови).
   – Нарушение толерантности к глюкозе (для определения этого делают глюкозотолерантный тест).
   – Абдоминальное ожирение (по «мужскому» типу). Его можно определить с помощью обыкновенного портновского «сантиметра»: измерить окружность талии (ОТ). У женщин должно получиться максимум 88 см, у мужчин – 102. Если «намерилось» больше – значит, имеется абдоминальное ожирение.
   Как видите, некоторые факторы риска устранить невозможно (например, пожилой возраст или наследственную предрасположенность), но другие – можно если не устранить, то хотя бы контролировать. Причем многое для этого может сделать сам больной человек.
//-- * * * --//
   Если бы это была книга для врачей, то следующая глава была бы посвящена лекарственным препаратам, снижающим артериальное давление (гипотензивным, или антигипертензивным препаратам). Правда, в начале ее было бы обязательно сказано несколько слов о необходимости изменения образа жизни при гипертонии: ограничении поваренной соли в питании, умеренных физических нагрузках, избавлении от лишнего веса, отказе от курения и т. п.
   Но эта книга – не для врачей, а для обыкновенных людей без медицинского образования, людей, страдающих гипертонической болезнью. Вообще-то любому человеку нелишне знать, «что делают лекарства в его организме», ведь тогда ему будет гораздо легче выполнять все лекарственные назначения врача. Однако участие самого больного в лечении главным образом сводится все-таки к изменению образа жизни. Между прочим, врачи тоже придают этому фактору огромное значение, и во многих случаях первым пунктом в пошаговой инструкции по лечению гипертонии стоит МОЖ – «модификация образа жизни» (табл. 4). Поэтому прежде чем говорить о лекарственном лечении, мы постараемся подробнейшим образом раскрыть сущность этого важнейшего лечебного мероприятия. Тем более что в начальной (I) стадии, когда отсутствуют поражения органов, во многих случаях удается нормализовать или, по крайней мере, контролировать артериальное давление без применения лекарственных препаратов, а только как раз за счет изменения образа жизни.

   Таблица 4
   Влияние изменения образа жизни на уровень артериального давления (АД)

В более поздних стадиях, когда больной вынужден принимать несколько лекарств постоянно, значение этого фактора в лечении не только не умаляется, но даже возрастает.

«Модификация образа жизни»

   То, что называется «здоровым образом жизни», складывается из нескольких составляющих:
   1. Питание.
   2. Борьба с лишним весом.
   3. Режим труда и отдыха, включая здоровый и достаточный сон.
   1. Физическая активность.
   2. Борьба с вредными привычками.
   3. Умение сохранять душевное равновесие, или
   преодоление стрессов. Итак, что мы можем и должны сделать сами.

Питание при гипертонической болезни

   Прежде всего при гипертонической болезни необходимо ограничить употребление поваренной соли. С чем это связано? При гипертонии довольно часто нарушается некий «химический механизм» в организме, называемый натриево-калиевым насосом. Суть его в том, что натрий должен находиться в основном в межклеточной жидкости, а калий – во внутриклеточной, то есть в самих клетках (то есть калий и натрий как бы выталкивают один другого). При нарушении этого механизма увеличивается количество внутриклеточного натрия, а это, в свою очередь, приводит к тому, что повышается чувствительность клеток к воздействию симпатической нервной системы (проще говоря – к адреналину). А именно симпатические стимулы вызывают сужение сосудов и, как следствие, повышение кровяного давления.
   Кроме того, соль снижает активность липаз – ферментов, способствующих расщеплению и перевариванию жиров. Одновременно соль усиливает проницаемость стенок сосудов для холестерина.
   По всем этим причинам при гипертонии количество поваренной соли, употребляемое в сутки, не должно превышать 5 г. Это соответствует примерно 1,5–2 г натрия. Такое количество натрия человек получит из естественных продуктов (если, конечно, он не голодает), поэтому не надо подсаливать пищу в процессе приготовления. Необходимо исключить из рациона соленые продукты и блюда. Содержание поваренной соли в сыре в 20 раз больше, чем в твороге; в колбасах, особенно копченых, – в 20–25 раз больше, чем в мясе; в овощных консервах – в 7– 10 раз больше, чем в натуральных овощах; то же касается и хлеба в сравнении с мукой.
   Большое значение имеет достаточное потребление кальция и магния. Калий способствует выведению из организма излишков натрия и воды и тем самым снижению давления. Калием богаты такие продукты, как тыква, арбузы, кабачки, курага, изюм, яблоки, картофель.
   Магний оказывает сосудорасширяющее действие, поэтому при гипертонической болезни хороший эффект дает магниевая диета. В нее включены овсяная, гречневая, перловая и пшенная крупы, пшеничные отруби, морковь, сухофрукты, отвар шиповника, абрикосовый сок.
   Магниевая диета назначается в виде трех последовательных рационов – каждый на 3–4 дня. [1 - Приводится по: Полная медицинская энциклопедия для всей семьи / В.Г. Лифляндский (общая редакция), В.В. Закревский, С. А. Болдуева и др. – СПб.: Сова; М.: ЭКСМО-Пресс, 2002.] Рационы содержат от 0,8 до 1,2 г магния.

   Первый рацион
   1-й завтрак
   Гречневая каша с жареными пшеничными отрубями – 150 г.
   Чай с лимоном.
   2-й завтрак
   Морковь тертая с добавлением растительного масла – 100/5 г.
   Обед
   Борщ со слизистым отваром из отрубей – 250 г. Каша пшенная с курагой – 150 г. Отвар шиповника – 100 г.
   Полдник
   Сок абрикосовый – 100 г.
   Ужин
   Суфле творожное – 150 г. Чай с лимоном.
   На ночь
   Отвар шиповника – 100 г.
   На весь день
   Хлеб с отрубями – 125 г.

   Второй рацион
   1-й завтрак
   Каша овсяная молочная – 250 г Чай с лимоном.
   2-й завтрак
   Размоченный чернослив – 50 г.
   Обед
   Щи со слизистым отваром из отрубей – 250 г. Мясо отварное со свеклой, тушенной с растительным маслом, – 50/160 г. Яблоко.
   Полдник
   Салат из моркови с яблоками – 100 г. Отвар шиповника – 100 г.
   Ужин.
   Крупеник гречневый с творогом – 250 г. Чай.
   На ночь
   Сок морковный – 100 г.
   На весь день
   Хлеб с отрубями – 125 г.

   Третий рацион
   1-й завтрак
   Тертая морковь – 150 г. Каша пшенная молочная – 250 г. Чай с лимоном.
   2-й завтрак
   Курага размоченная – 100 г. Отвар из пшеничных отрубей – 100 г.
   Обед
   Суп овсяный с овощами и слизистым отваром
   из отрубей – 250 г. Кура отварная – 85 г. Котлеты капустные – 200 г. Отвар шиповника – 200 г.
   Полдник
   Яблоки свежие – 100 г.
   Ужин
   Суфле творожное – 150 г. Морковно-яблочные котлеты – 200 г. Чай.
   На ночь
   Сок томатный – 100 г.
   На весь день
   Хлеб с отрубями – 250 г. Сахар – 30 г.

   Этим можно было бы, по сути, ограничиться в рекомендациях по питанию для людей с гипертонической болезнью, если бы гипертоническая болезнь представляла собой всего лишь повышенное давление. Но поскольку она является фактором риска многих других заболеваний, в первую очередь – сердечно-сосудистой системы (в частности, атеросклероза), и нередко сочетается с ними, это тоже необходимо учитывать в питании. Если кроме гипертонической болезни человек страдает, например, сахарным диабетом, рекомендации по питанию еще больше усложняются. Наконец, очень многие из таких больных, если не большинство, имеют избыточный вес.
   Все это заставляет вспомнить общие принципы «здорового питания», которые не так уж сложны и вовсе не связаны со сплошными ограничениями.
   1. Режим приема пищи должен быть 4–5-разовый, с примерно одинаковым распределением количества продуктов. При таком режиме нагрузка на желудочно-кишечный тракт будет минимальной. Переполненный желудок может стать причиной болей в сердце.
   2. Калорийность принимаемой пищи не должна превышать энергозатрат, а для людей с избыточной массой тела – быть несколько ниже расхода энергии. Суточная энергетическая потребность организма (в килокалориях, ккал) зависит от возраста, пола и образа жизни. Взрослым, не занятым тяжелым физическим трудом, требуется по разным данным от 1800 до 2500 ккал; причем с возрастом калорийность пищи необходимо уменьшать.
   3. Содержание жира в дневном рационе не должно превышать 55–75 г, причем долю растительных масел можно повысить до 35–40 %. Наиболее полезными считаются оливковое, а также льняное масло. Необходимо резко ограничить, если вообще не исключить, потребление продуктов, богатых животными жирами: сала, жирных свинины, говядины и баранины, колбасных изделий, сливочного масла, жирных сливок и сметаны, кремов, а также продуктов, богатых холестерином: яичных желтков, почек, икры рыб, мозга, печени.
   4. По возможности надо уменьшить потребление продуктов, содержащих много легкоусвояемых углеводов: белого сахара, варенья, блюд из манной и рисовой круп, пшеничного хлеба из муки высшего сорта, печенья и других кондитерских изделий, мороженого, конфет, шоколада.
   5. Рацион следует обогащать пищевыми волокнами, которые содержатся в овощах, фруктах и ягодах. К тому же белок, содержащийся в растительных продуктах, снижает концентрацию холестерина в сыворотке крови.
   6. Основные способы кулинарной обработки блюд – отваривание, приготовление на пару, запекание, тушение. Жареную пищу можно употреблять только больным молодого возраста при отсутствии явных атеросклеротических изменений в сосудах и при начальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний. Нежелательно протирать пищу, так как интенсивная механическая обработка пищевых продуктов сопровождается, как правило, большими потерями витаминов и минеральных веществ.
   При избыточной массе тела ограниченная по калорийности диета может дать выраженный гипотензивный эффект. Установленный уровень ограничения калорийности составляет максимально 30 % от рекомендуемой для людей данного пола, возраста и физической активности. Чтобы ускорить снижение веса, рекомендуются разгрузочные дни по 2–3 раза в неделю. Калорийность в разгрузочные дни, как правило, составляет 800–1000 ккал.
   Желательно, чтобы количество углеводов при низкокалорийной диете не менее чем в 2 раза превышало количество белков, так как ограничение углеводов неблагоприятно скажется на системе кроветворения и на обмене жиров.

Зеленый чай

   Япония среди всех развитых стран занимает последнее место по распространенности гипертонической болезни. А в Японии, как известно, чрезвычайно распространен зеленый чай, который все жители пьют при каждом приеме пищи. Между прочим, в XVII–XVIII веках зеленый чай, привезенный из Китая, был достаточно распространен и в России, но затем был вытеснен черным чаем.
   Зеленый и черный чай производят из одного и того же чайного листа, но разница в технологии их изготовления определяет их различную биологическую ценность и вкус. Для получения зеленого чая сырье подвергают тепловой обработке, при которой погибают ферменты чайного листа, что позволяет сохранить от окисления вещества, содержащиеся в чайном листе. Поэтому по химическому составу зеленый чай ближе к чайному «натуральному» листу. В нем не образуются темноокрашенные фенольные соединения. Зеленый чай очень богат витаминами.
   Основная задача при производстве зеленого чая – сохранить лечебные природные биологически активные вещества свежих листьев таким образом, что бы они смогли высвободиться – экстрагироваться – в чай во время заваривания. Вот как достигается эта цель.
   После сбора свежесорванные чайные листья слегка подвяливают на открытом воздухе. Чем меньше время такого подвяливания, тем ближе по своим характеристикам зеленый чай к белому. Как только листья становятся мягкими и увядшими на вид, их в течение некоторого времени сушат, как бы «обжаривают» в раскаленном воздухе. Это предотвращает листья от чрезмерного окисления (то есть ферментации), хотя некоторые зеленые чаи могут быть немного, на 2–3 %, ферментированы. Процесс сушки зеленого чая также может быть различным, например, в закрытой духовке или на открытом огне с дымком, что вносит разнообразие во вкусовые оттенки зеленого чая. После сушки производится скручивание чайных листочков. Эта процедура также может выполняться по-разному, что придает многим сортам зеленого чая уникальный вид.
   Различают несколько видов зеленого чая.
   Слабоскрученные «унчи» – почти без скручивания, натурально засушенные чаинки выглядят как трава. К ним относятся и сплющенные плоские чаи, например, знаменитый чай «Лун Цзин».
   Сильноскрученные по поперечной оси листьев – имеют вид чешуек или шариков. Как правило, эти чаи маркируют как «Gunpowder» (порох). В Китае подобные чаи называются «жемчужными».
   Сильноскрученные по продольной оси листьев – чаинки имеют форму длинных спиралеобразно закрученных «палочек», «проволочек» и т. п. Типичным примером подобного чая является японский чай «паучьи лапки». Скручивание чаинок, с одной стороны, значительно увеличивает длительность хранения заварки, сохраняя ее лучшие качества, а с другой стороны, скручивание позволяет регулировать извлечение эфирных масел и других активных составляющих в процессе заваривания. Чем сильнее скручен зеленый чай, тем выше его экстрактивность.
   Существует четыре разновидности зеленого чая:
   • крупнолистовой;
   • мелколистовой (брокен);
   • порошковый;
   • плиточный.
   Наиболее качественный – крупнолистовой зеленый чай. Даже в Китае его отдельные раритетные сорта очень дороги.
   Мелколистовой зеленый чай достаточно дешев и имеет слабовыраженный аромат и вкус. Порошковый зеленый чай предназначен в основном для знаменитой японской чайной церемонии. Плиточный чай обычно используется в специфических рецептах – с молоком, маслом и т. д.

   Знатоки рекомендуют для заваривания различных видов чая использовать воду различной температуры:
   • черный, полностью ферментированный чай – 90–95 °C;
   • зеленый, неферментированный чай – 65–80 °C.
   Согреть перед завариванием чайник-заварник – очень важно в технологии заваривания. В холодном чайнике температура заваривания может снижаться на 10–20 °C, заварка прогревается неравномерно, режим заваривания нарушается, и результат получается не самый лучший.
   Рекомендуется насыпать чай не просто горкой, а сделать заварником пару встряхивающих круговых движений, как бы «размазать» засыпанный внутрь чай по стенкам нагретого заварника. Заливать заварку кипятком можно в один или несколько приемов. Cтандартной схемой для заваривания черного чая является заваривание в два приема: сначала чай заливают кипятком на объем примерно 1/3 заварника, чаю дают разбухнуть 1–2 минуты, и потом доливают кипяток, далее уже настаивают заварку до готовности. Ни в коем случае не следует заварник подогревать, а тем более кипятить заварку. Черный чай заваривается в среднем 3–5 минут, заварка низкого качества – сушонг – 10–12 минут. Зеленые чаи и оолонги завариваются 1–3 минуты.
   Черный чай выдерживает не более двух заварок. Заварив первую заварку сразу же долейте кипятка, разрыв между первым и вторым завариванием – не более десяти минут.
   Белый и зеленый чай в среднем выдерживают до 3–4 заливок.

Мед в питании людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями

   Для лечения сердечных заболеваний врачи использовали мед с давних времен. Например, Авиценна рекомендовал больным принимать мед, смешанный с соком граната, богатого витамином С. Научное обоснование применение меда получило после того, как были установлены его химический состав, биологические, питательные и диетические свойства. При лечении сердечных заболеваний необходимы все составные элементы меда.
   35 % содержания сахаров в меде составляет глюкоза. После приема меда глюкоза быстро всасывается в кровь и используется как энергетический материал для сердечной мышцы и других тканей. Мед улучшает способность печени обезвреживать токсины, что очень важно для сердечных больных. При сердечной недостаточности венозное и артериальное кровообращение затруднено и в результате наступает накопление продуктов обмена, токсичных для организма человека. Лечение медом уменьшает эти нарушения. Ценным лечебным качеством меда является улучшение диуреза, что способствует выделению продуктов обмена и уменьшению отеков. Сложный состав пчелиного меда нормализует функции нервной системы. Это необходимо, так как при сердечных заболеваниях нарушаются окислительные процессы и развиваются депрессивные явления. После приема даже одной чайной ложки меда уставший или истощенный человек чувствует себя лучше, и усталость уменьшается.
   Влияние пчелиного меда на сердечную мышцу изучалось экспериментально на оперативно удаленном сердце лягушки, которое помещалось в стеклянный сосуд с питательным раствором и продолжало пульсировать в течение многих часов и даже дней. Если к питательному раствору прибавлялось вредное для сердца вещество (например, хлористый калий), то пульсация постепенно уменьшалась и останавливалась. Затем к поврежденному раствору со слабо пульсирующим сердцем прибавляли 10 %-ый раствор меда, и сердце начинало нормально сжиматься и распускаться. В эксперименте было доказано, что мед возбуждает сердечную мышцу даже после прекращения сердечной деятельности на несколько минут.
   Многие врачи отмечали, что мед при сердечных заболеваниях оказывает драгоценную помощь ослабевшей сердечной мышце. Сердечная деятельность улучшается при введении в организм фруктозы пчелиного меда. Мед не только повышает работоспособность сердца, но и является для него пищей. Мед способствует расширению коронарных сосудов сердца и улучшению коронарного кровообращения. В клинике проводилось лечение свыше 500 больных с заболеванием и сердца (миокардит, миокардиосклероз, аритмия, легочное сердце), и дыхательной системы (бронхит, эмфизема, бронхиальная астма). Больные внутрь в течение 1–2 месяцев по 100–140 г в сутки принимали мед, распределенный на небольшие порции (по одной чайной ложке), и параллельно проводились ингаляции меда. У всех больных наблюдалось улучшение сердечной деятельности, кровяного давления и диуреза. Уменьшились слабость и боли в области сердца, нормализовался сон, повышались настроение и жизненный тонус.
   При регулярном приеме в точных дозах мед расширяет кровеносные сосуды сердечной мышцы, усиливает приток кислорода в ткани и улучшает обменные процессы клетки. В некоторых странах из меда производятся патентованные медикаменты для инъекций. Например, итальянские биохимики создали из меда препарат «М2», который вводится внутривенно при операциях. Его действие состоит в повышении притока крови к сердечной мышце, так как недостаточное снабжение сердца кровью (ишемия миокарда) после травмы и операций может быть причиной инфаркта. Подобные лекарства употребляются для предотвращения инфарктов миокарда.
   Хорошее действие оказывает мед на уменьшение отеков сердечного происхождения, так как одновременно с улучшением деятельности сердечной мышцы улучшается и диурез. Мед содержит флавин, расширяющий канальцы почек.
   Результаты лечения медом сердечных заболеваний получаются еще лучше, если мед сочетать с другими продуктами пчеловодства – маточным молочком и цветочной пыльцой.
   Не следует принимать мед в больших количествах с горячим чаем, так как при энергичной работе сердца это приведет к усиленному потоотделению. Такая дополнительная нагрузка на больное сердце нежелательна, и рекомендуется употреблять мед только небольшими порциями (по одной чайной или столовой ложке 2–3 раза в день) с молоком, творогом, фруктами и другими пищевыми продуктами.
   Для лечения гипертонической болезни важно то, что в меде, кроме других веществ, содержится ацетилхолин, обладающий свойством понижать высокое кровяное давление. В домашних условиях при лечении гипертонии хороший терапевтический эффект наблюдается при применении следующего средства: по одному стакану морковного сока и сока столовой свеклы, один стакан сока хрена (натертый хрен предварительно настаивают с водой в течение 36 часов), один стакан меда и сок одного лимона хорошо перемешать деревянной лопаточкой в эмалированном сосуде и перелить в стеклянную банку с плотной крышкой; хранить в прохладном месте. Принимать по одной чайной ложке 3 раза в день за час до еды или через 2–3 часа после еды. Продолжительность лечения – около двух месяцев. При ослабленной сердечной мышце весьма полезно сочетать мед с продуктами, богатыми витамином С. Например, 1 столовую ложку сухих плодов шиповника залить 2 стаканами кипятка, кипятить 10 минут, охладить, процедить и добавить 1 столовую ложку меда. Принимать по 1/4–1/2 стакана 2–3 раза в день. Напиток хранить в хорошо закрывающейся посуде.

Борьба с лишним весом

   Избыточный вес является универсальным фактором риска: легче перечислить заболевания, которые никак не связаны с ним. Поэтому борьба с ожирением – это надежная профилактика многих заболеваний, и в том числе гипертонической болезни. А поскольку справиться с избыточным весом невозможно без физических нагрузок – получается, что одновременно мы боремся и с другим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний – недостаточной физической активностью.
   Для людей, страдающих гипертонической болезнью, особенно важно то, что, снижая массу тела, человек одновременно снижает и артериальное давление. Артериальное давление снижается примерно на 5–20 мм рт. ст. на каждые «сброшенные» 10 кг веса.
   Причины лишнего веса – это избыточное потребление пищи (причем пищи слишком жирной, слишком сладкой и вообще слишком калорийной) и малоподвижный образ жизни, так что избавиться от лишнего веса теоретически очень просто: надо меньше есть и больше двигаться, то есть уравнять «приход» и «расход» калорий. Точнее, следует израсходовать все калории, что вы получили за день, сколько бы их ни было, пусть даже очень мало. Сколько же калорий можно съесть, чтобы все они «сгорели»?
   На так называемый основной обмен – то есть на то, чтобы поддерживать жизнедеятельность организма в условиях полного покоя, комфортной температуры окружающего воздуха и т. п. – тратится примерно 1 ккал на килограмм массы тела в 1 час (у взрослых и более или менее здоровых людей). Это значит, что человеку весом 60 кг требуется около 1400 ккал в сутки – но только если он вообще ничего не будет делать, лишь расслабленно сидеть в удобном кресле в условиях абсолютного комфорта.
   Ученые давно подсчитали, что взрослому здоровому мужчине, не занимающемуся тяжелым физическим трудом, в сутки требуется в среднем 2800–3000 ккал, а женщине – немного меньше, примерно 2400–2600 ккал.
   Однако сказанное относится к людям с нормальным весом. При избыточном же весе будет как раз хорошо, если организм израсходует не поступающие извне калории, а уже имеющиеся «на складе» – в местах жировых отложений.
   Возникает вопрос: если все так просто, то отчего же столько людей не могут избавиться от лишнего веса, почему это превращается в такую проблему? На это есть и объективные, и субъективные причины.
   Объективные причины – это особенности конституции людей, склонных к ожирению:
   • Нарушения функции гипоталамуса, связанные с возрастом, что приводит к снижению чувствительности центра насыщения и недостаточному подавлению центра голода.
   • Организм обладает способностью превращать в тепло лишние калории, поступившие с пищей, – это называется адаптивный термогенез. Люди, у которых эта способность нормальная, могут употреблять избыточное количество пищи и не полнеть. У людей, предрасположенных к ожирению, эта способность снижена, и лишние калории превращаются в жир.
   • Генетический дефект в самой жировой ткани, например, снижение чувствительности к липолитическим (расщепляющим жир) гормонам, в результате чего уменьшается распад жира и увеличивается его образование.
   Субъективные причины заключаются в том, что человек с избыточным весом именно потому имеет этот вес, что всю жизнь много ест и мало двигается, и уверен, что иначе невозможно. Поэтому бесполезно взывать к его «силе воли». Она у него может быть ничуть не слабее, чем у любого другого (худощавого), – но только не в сфере еды и физкультуры.
   И все-таки попробуйте подсчитать, хотя бы ради интереса, сколько калорий вы съедаете в среднем каждый день и сколько из них – «сжигаете» (табл. 5 и 6).
   Большинство овощей и фруктов доставляют очень малое количество калорий, которое в наших приблизительных расчетах учитывать необязательно.
   У людей, предрасположенных к ожирению, превышение калорийности рациона всего лишь на 100 ккал в сутки (по сравнению с энергетическими затратами) может привести к прибавке веса на 5 кг в год. Между тем чтобы «сжечь» всего лишь 0,5 кг жира, надо либо в течение 10 часов ездить верхом, либо 16 часов танцевать фокстрот, либо пройти со средней скоростью (около 5 км в час) примерно 100 км.
   Но для полного человека меньше есть – примерно то же самое, что для курильщика бросить курить, поскольку и переедание, и курение относятся к вариантам так называемого зависимого поведения. Сломать этот стереотип поведения без помощи профессионального психолога очень трудно. «Пищевые привычки» вообще трудно поддаются искоренению, потому что формируются в раннем детстве.
   Многие люди с избыточным весом могут увлечься какой-нибудь экзотической диетой (типа «по группам крови»), но, как правило, это увлечение проходит сразу после того, как человеку удается сбросить несколько килограммов. И он тут же набирает их снова. Все специалисты сходятся на том, что эффективнее сбавлять вес понемногу, поэтому здесь не стоит действовать «наскоком». Быстрое снижение веса не принесет пользы ни здоровью, ни, между прочим, внешности.

   Таблица 5
   Калорийность некоторых пищевых продуктов

Таблица 6
Расход энергии при физической активности

   Для начала приучите себя к не таким уж значительным ограничениям, касающимся сахара и жиров. Постарайтесь также уменьшить количество употребляемой жидкости.
   • Постепенно приучите себя пить кофе и чай (да и другие напитки, например кефир) без сахара. На деле это очень просто: убавляйте, скажем, каждые 3–4 дня количество сахара, которое вы кладете обычно, на 1/2 чайной ложки. Акцентируйте внимание на вкусе чая (кофе и т. п.) как таковом, а не на его сладости.
   • Если вы не в силах отказаться от шоколада – лучше пейте горячий шоколад и готовьте его самостоятельно из какао-порошка по следующему рецепту: разведите ложку порошка кипятком и добавьте не больше 1 чайной ложки обезжиренного молока. Сахар – не «по вкусу», а немножко меньше (по тому же принципу, что с чаем и кофе).
   • Когда варите суп, всегда сливайте первый бульон. Он не полезен никому, кроме ослабленных людей, перенесших тяжелое инфекционное заболевание, хирургическую операцию, или изнуренных непосильным физическим трудом.
   • Выбирайте обезжиренные молочные и кисломолочные продукты.
   • Если вы очень любите жареную пищу – придется купить тефлоновую сковороду, на которой можно готовить без масла.
   • Плюшки, булочки с маком и прочие пирожки попробуйте заменить «сухими» выпечными из
   делиями, например, несладким печеньем типа «Мария», сушками, сухарями.
   • Если вы любите пирожные с масляным кремом или взбитыми сливками – это проблема. Заменить их нечем, и в этом пункте придется применить силу воли.
   Эти самоограничения не надо вводить сразу, одним махом – достаточно, если на привыкание к каждому вы потратите неделю или даже две.
   А затем можно приступить к более радикальным мерам. Например, такое старое доброе средство, как разгрузочные дни раз в неделю или хотя бы в две недели. Всего один день – это не так уж трудно, причем разгрузочный день совсем не то же самое, что полное голодание.

   Однодневные диеты (разгрузочные дни)
   Предлагаем попробовать несколько однодневных (для начала) диет в разгрузочные дни, которые к тому же полезны при других заболеваниях, очень часто сопутствующих ожирению, – при атеросклерозе, гипертонической болезни, уже имеющемся сахарном диабете, недостаточности кровообращения, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре и др.

   Молочная (или кефирная) диета
   По 200–250 г молока, кефира, простокваши (можно пониженной жирности) на прием пищи, 6 раз в день, всего за день 1,2–1,5 л.

   Творожная диета
   По 100 г творога 9 % жирности (или меньшей жирности) 5 раз в день + 1 л жидкости за день: 2 стакана чая, 1 стакан отвара шиповника, 2 стакана нежирного кефира.

   Творожно-кефирная (творожно-молочная) диета
   По 60 г творога 9 % жирности и 1 стакану кефира (или молока) 5 раз в день; всего на день 300 г творога и 1 л кефира (молока).

   Фруктово-овощные диеты
   Свежие сырые овощи и фрукты в различных сочетаниях 5 раз в день по 250–300 г без соли с добавлением растительного масла или сметаны. Наиболее предпочтительны огурцы, кабачки, тыква, морковь, салат, яблоки, крыжовник, клюква.

   Что же касается «другой стороны медали» в борьбе с лишним весом – а именно, физической активности, – то об этом в отдельной главе.

Право на отдых

   Большинство людей согласны с тем, что для здоровья необходимо правильно питаться. Очень многие согласны (хотя бы теоретически) и с тем, что для здоровья необходимы определенные физические нагрузки. Но почему-то далеко не все понимают, что для здоровья совершенно необходимо попросту отдыхать.
   Между тем это настолько важный параметр «здорового образа жизни», полноценной деятельности, сохранения молодости и даже хорошего внешнего вида, что давно уже пора бы создать специальную науку об отдыхе. Тогда, по этой науке, отдых логично подразделился бы на основных составляющих: 1) отдых каждый день; 2) отдых каждую неделю и 3) отдых каждый год.
   С точки зрения физиологии отдых – это особое состояние клетки, находясь в котором она восстанавливает свой нормальный химический состав. Наиболее полный физиологический отдых – это сон, когда большинство клеток организма, и главное – клетки головного мозга, пребывают в состоянии отдыха. Но на протяжении всего дня во время бодрствования разные клетки работают с неодинаковой интенсивностью – одни устают больше, другие меньше. Чтобы дать отдохнуть отдельным группам клеток, не обязательно спать – достаточно переменить деятельность или хотя бы переключить внимание. Это и называется отдыхом с точки зрения уже не физиологии, а самого человека.
   Причем если забота о еженедельном отдыхе (не говоря уже о ежегодном) связана со множеством трудностей (хотя бы финансовых) и не зависящих от нас обстоятельств, то обеспечить себе ежедневный отдых – вполне в нашей власти.
   Ежедневный «прожиточный минимум отдыха» складывается из нескольких «порций». Во-первых, это, конечно, здоровый и достаточный сон. Во-вторых, это отдых во время бодрствования. Сюда относятся «передышки» во время работы, причем неважно какой – у станка, за компьютером, с лопатой на садовом участке или дома со шваброй, а также отдых на досуге – после работы.

Отдых во время работы и на досуге

   При тяжелой физической работе следует устраивать перерывы по 10–15 минут через каждые полтора часа в первой половине рабочего дня и 10– 15-минутные перерывы через каждый час – во второй половине рабочего дня. При работах на станках целесообразно устраивать 5-минутный перерыв через 2 часа после начала работы и такой же перерыв во второй половине рабочего дня – через полтора часа после обеда. Люди, занятые канцелярским трудом, должны делать 5-минутный перерыв через 2 часа после начала работы и два 5-минутных перерыва во второй половине рабочего дня: через полтора часа после обеда и еще через час.
   Время после работы, называемое досугом, все люди проводят по-разному. В соответствии с этим людей можно разделить (конечно, условно) на две основные группы. Первые проводят его отнюдь не как досуговое, а как еще одно рабочее – сверхурочное. Вторые весь вечер отдыхают на диване перед телевизором, и надо сказать, что переутомление им скорее всего не грозит, даже если они и заслуживают упреков домочадцев. Наверное, трудно спорить с тем, что эта 2-я группа состоит почти исключительно из лиц мужского пола.
   Что же касается 1-й группы, то она неоднородна, и, в свою очередь, делится на две подгруппы. Одни люди (преимущественно женщины), придя домой с работы, вроде бы меняют род деятельности: занимаются домашним хозяйством, помогают детям делать уроки и т. п. Однако отдыхом эту перемену деятельности назвать никак нельзя, потому что такой человек весь день выполняет те или иные обязанности. Другие люди (в основном мужчины), закончив рабочий день, продолжают «дело своей жизни»: писатели пишут, изобретатели изобретают, учителя проверяют тетради, врачи консультируют родственников и знакомых, журналисты гоняются за новой информацией, а бизнесмены ведут деловые переговоры. Здесь вроде бы об отдыхе и говорить не приходится, и тем не менее, если человек увлечен своей работой, он может продержаться в подобном режиме довольно долго.
   Скорее всего, никого из тех, кто принадлежит к этой, 1-й группе, – ни женщин, проводящих весь вечер у плиты, ни мужчин, по сути так и не возвращающихся домой с работы, – не удастся переделать. Разве что предложить компромисс…
   Вечером попробуйте выделить час – всего один час! – именно на отдых. Посвятите этот час себе. Почитайте что-нибудь. Посмотрите телепередачу. Послушайте любимую музыку. Примите ванну с какими-нибудь солями, травами или ароматическими маслами. Наконец, просто помечтайте, желательно о чем-нибудь недостижимом – дайте волю своей фантазии. Главное – оторваться от повседневных забот.
   Вряд ли вам удастся сделать это с первого раза. Даже отдыху надо учиться заново, если вы забыли, что это такое. Но с каждым днем этот час отдыха будет проходить все более плодотворно, особенно если устраивать его в заранее определенное время (если возможно – в одно и то же).

Сон

   Значение полноценного, достаточного сна для здоровья невозможно переоценить. У человека же, страдающего артериальной гипертензией, постоянное недосыпание «в размере» всего лишь часа-двух ежедневно может вызвать подъем артериального давления.
   На вопрос «сколько надо спать» ответить однозначно нельзя. Потребность в сне различается у разных людей, хотя и не сильно: одним достаточно 6–7 часов, другим и 8 мало. Люди же, которые умудряются выспаться за 4 часа или даже меньше, представляют собой столь редкий феномен, что эта особенность, например, знаменитых людей фиксируется в их биографиях. Таковы были Суворов, Альберт Эйнштейн, Маргарет Тэтчер, Наполеон и некоторые другие.
   Большинству людей требуется ежедневный сон продолжительностью 7–8 часов, и обеспечить себе столь длительный отдых бывает трудно по двум причинам. Первая – это так называемая бессонница, которая чаще всего связана с тревожностью, депрессией, нервозностью, переутомлением, с навязчивыми мыслями и страхами (в том числе по поводу самой бессонницы). Вторая причина тоже весьма распространена – это желание многих людей, особенно женщин (которое тоже можно назвать навязчивым), обязательно переделать все дела, пусть даже в ущерб своему здоровью. Что тут скажешь? Снотворные в этом случае вряд ли помогут… Возможно, вам пригодится такой совет. Поскольку час утреннего подъема, как правило, диктуется обстоятельствами, отсчитайте от этого часа назад 6–7–8 часов, необходимые лично вам, чтобы выспаться, и вычислите таким образом час обязательного отхода ко сну. И пусть он будет определен так же строго, как час пробуждения утром. Правда, здесь необходимо сделать некоторую поправку. Согласно некоторым исследованиям, лучше всего спать на один час меньше, чем вам требуется по вашим ощущениям.
   Тем, кто страдает бессонницей, можно посоветовать использовать простые средства, прежде чем прибегнуть к снотворным препаратам.
   • Придумайте какой-нибудь ритуал отхода ко сну, состоящий из 2–3-х действий. Например: приняли ванну, выпили чаю, послушали спокойную музыку. Повторяя эти действия изо дня в день, вы будете как бы обучать свой организм засыпанию.
   • Не старайтесь ложиться спать в одно и то же время – ложитесь в постель только тогда, когда чувствуете, что буквально засыпаете на ходу.
   • Снотворным действием обладают горячее молоко и мед.
   • Примите перед сном теплую получасовую ванну с добавлением экстракта хвои и морской соли (температура воды – не больше 37–38 °C).
   • Наполните маленькую подушечку сухими пахучими травами (валерианой, душицей, мятой, мелиссой) и положите ее на ночь рядом со своей подушкой.
   • Лежа с закрытыми глазами, «закатите» их, как будто хотите увидеть что-то у себя за головой. Это движение глаз – нормальное для 1-й стадии медленного сна («полудремы»), и таким способом вы сможете спровоцировать ее наступление.
   • Последовательно напрягайте и тут же расслабляйте разные группы мышц. Лежа на спине, вытянув руки по бокам, закрыв глаза, сделайте сначала пять медленных глубоких вдохов и выдохов. Потом напрягите мышцы лба, сосчитайте до пяти и расслабьте их. Затем напрягите все мышцы лица и снова расслабьте. То же самое – с мышцами подбородка, шеи и так далее, сверху вниз: мышцы груди, живота, передней поверхности бедра. Наконец напрягите ступни и подожмите пальцы ног. Теперь то же самое проделайте с мышцами задней поверхности тела. Прижмите голову к подушке и расслабьте, затем мышцы шеи сзади, верхней части спины и так далее, до самых ступней, которые на этот раз надо вытянуть. В конце упражнения расслабьтесь полностью и снова сделайте 5 глубоких и медленных вдохов и выдохов.
   • Лежа в постели (на спине, на боку или на животе – в зависимости от того, как вы привыкли засыпать), приподнимите прямую руку на 15–20 см и держите ее на весу минуты две. Приподнимите ногу и удерживайте ее на весу тоже около двух минут. Расслабьтесь на несколько секунд и повторите оба упражнения.
   • Иногда помогает немножко замерзнуть: встаньте с постели и походите раздетым по комнате, а почувствовав, что замерзли, ложитесь под теплое одеяло. Иногда бывает достаточно даже просто откинуть одеяло и несколько минут полежать обнаженным.
   • «Считать овец (или слонов)», чтобы заснуть, – хороший способ, если правильно им пользоваться: как можно ярче представлять себе каждую овцу, которая, например, протискивается в кошару через узкий проход (или каждого слона, продирающегося сквозь джунгли).

Выходной день

   Даже если вы очень устаете каждый день и не умеете отдыхать каждый день – все-таки хроническая усталость не грозит вам, если вы способны полностью отдохнуть в выходные дни за всю неделю: выезжаете за город, или ходите в кино, в театр, в музеи, в гости, или устраиваете у себя дома веселую вечеринку с друзьями, или посвящаете все выходные любимому делу.
   В странах, где люди живут хорошо, уик-энд – дело святое. Съездить на загородную виллу, прокатиться на яхте, поужинать в дорогом ресторане, провести день в гольф-клубе и т. д. В странах, где живут не очень хорошо, на субботу и воскресенье нередко откладываются все дела, которые не удалось сделать за неделю. Причем дела эти того же рода, от которых мы уставали всю неделю.
   Побегать по магазинам, сделать генеральную уборку в квартире и так далее. И это вместо того, чтобы воспользоваться двумя выходными днями для «энергетической подзарядки».
   С точки зрения энергетики «подзарядиться» человек может от трех источников. Во-первых, от других людей, причем для этого необязательно быть «энергетическим вампиром». Многие люди подзаряжаются энергией общения, то есть как бы обмениваются энергией, что идет на пользу всем участникам такого общения. Однако этот источник может и подвести, особенно если люди вокруг вас, ваши близкие, точно так же измотаны, как и вы. Другие два источника не подводят никогда. Это природа и искусство. В природе – в любом ее явлении и проявлении – заключена энергия Творца (с большой буквы). В искусстве – живописи, музыке, поэзии – тоже заключена энергия творца (с маленькой буквы).
   Люди, которые проводят выходные дни на природе (хотя бы в парке), никогда не «дойдут» до хронической усталости. Как правило, не доходят до этого и те, кто в выходные дни посещает музеи, театры, поэтические вечера, концерты. Словом, тех, кто проводит выходные дни подобным образом, агитировать нет нужды.
   Но многим из тех, кто привык откладывать на воскресенье все недоделанные дела, далеко не так просто в одночасье изменить стиль жизни. Совершите хотя бы часовую прогулку по самым красивым, любимым вами местам своего города.
   Ну и конечно, чрезвычайно полезен «активный отдых», иными словами – физические упражнения.

Физические упражнения

   В настоящее время доказано, что у людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями, в три раза реже встречаются сердечно-сосудистые заболевания – атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь. А кроме того, недостаточная физическая активность (гиподинамия) является значимым фактором риска таких заболеваний, как сахарный диабет, дегенеративные заболевания суставов, остеохондроз и даже простая простуда. Потому что недостаточная физическая активность приводит к снижению защитных сил организма, его устойчивости к действию различных неблагоприятных факторов, а также к психоэмоциональным перегрузкам. Уровень смертности от рака тоже ниже среди людей, находящихся в хорошей физической форме, чем среди тех, кто ведет малоподвижный образ жизни.
   В Институте исследования аэробики в Далласе проводились многолетние наблюдения 10000 мужчин и 3000 женщин, в результате чего оказалось, что среди тех, кто регулярно занимался бегом, была самая низкая смертность от рака. Причем разница в показателях смертности более чем убедительна: среди «бегающих» мужчин смертность от рака в 4 раза меньше, чем среди «малоподвижных», а у «бегающих» женщин вероятность умереть от рака снижается в 6 раз.
   Регулярные физические упражнения (два 2-часовых занятия в неделю, а еще лучше – по 1 часу каждый день) – бег трусцой, гребля, теннис, плавание – вообще увеличивают продолжительность жизни и, по подсчетам немецких ученых, в среднем прибавляют человеку 6–9 лет жизни.
   Однако физические упражнения, как и вообще физические нагрузки, бывают разные. Одни из них полезны практически всем, другие кому-то полезны, а кому-то могут навредить, третьи не полезны никому. Существует целая область в медицине, изучающая влияние физических упражнений на организм, – лечебная физкультура. Специалисты, работающие в этой области, подразделяют все физические нагрузки и упражнения на разные типы и виды, беря за основу этих классификаций разные признаки.
   Прежде всего физические упражнения подразделяют на аэробные и анаэробные. Наверное, всем знакомо слово «аэробика»? Так принято называть ритмическую гимнастику под музыку, однако точно такой же «аэробикой» являются любые аэробные упражнения – бег трусцой, ходьба, плавание и др. В чем же суть аэробных нагрузок и чем они отличаются от анаэробных?

Аэробика в широком смысле слова

   Основа основ жизни – это биохимия, то есть то, что происходит со всеми молекулами организма, в каждой клетке тела; или – то, что называется обмен веществ. Обмен веществ – понятие, которое у всех на слуху, используется оно постоянно (нарушения обмена веществ, обменные заболевания и т. п.), но далеко не все представляют себе, что это такое.
   Суть обмена веществ прекрасно отражена в его названии. Живой организм постоянно обменивается различными веществами с окружающей средой. Из окружающей среды он берет всякие вещества, причем некоторые использует в готовом виде, а некоторые «разбирает на кирпичики», чтобы потом из этих кирпичиков «сложить» (синтезировать) другие нужные ему вещества. Одновременно вещества, которые ему уже не нужны, он тоже «в себе» разбирает на кирпичики и эти кирпичики выкидывает в окружающую среду (а какие-то вещества выкидывает прямо так, не разбирая).
   Таким образом, мы едим вовсе не для того, чтобы наполнить желудок и кишечник вкусной пищей, после чего «выбросить» ее из себя известно каким путем. Мы дышим не для того, чтобы заполнить воздухом «пузырьки» (альвеолы) легких. Из пищи нам нужны питательные вещества, которые являются «кирпичиками» для построения собственных тканей и «топливом». Чтобы «топливо» могло сгореть, необходим кислород – ради него мы и наполняем воздухом легкие. И все это делается ради того, чтобы в каждой клетке организма мог происходить этот самый обмен веществ, то есть чтобы могли осуществляться целые цепочки химических реакций, в результате которых образуются необходимые для жизни вещества и разрушаются вещества ненужные.
   В мышечных клетках – а именно они работают, когда мы совершаем какое-либо движение, – эти химические реакции могут «складываться» в разные цепочки, или, можно сказать, обмен веществ может происходить несколькими путями. Это зависит от того, как происходит восполнение основного «топлива» для мышечных сокращений, каковым является химическое соединение, называемое АТФ (аденозинтрифосфорная кислота). Запасы АТФ в организме относительно невелики – их хватило бы всего на 0,1 секунды работы мышц.
   К счастью, существуют удивительно быстрые и разнообразные механизмы ее восполнения. При этом даже интенсивные тренировки не увеличивают запасы АТФ, но зато существенно влияют на механизмы ее распада и восстановления.
   Источников (и, соответственно, механизмов) восполнения запасов АТФ (ее ресинтеза) существует три, и в разных условиях вступают в действие разные механизмы.
   Креатиновый путь – самый быстрый, самый оперативный. Для этой цепочки химических реакций мышцам не нужен кислород, и никаких побочных – вредных – продуктов распада веществ не образуется. Казалось бы, все идеально, но в таком режиме мышцы могут работать только около 30 секунд с умеренной силой или 6–8 секунд – с предельной.
   Лактатный путь тоже не требует кислорода; расходуется гликоген мышц и печени, запасы которого несколько увеличиваются при тренировке. Лактатный путь обеспечивает от 20–30 секунд до 2–3 минут мышечной работы, а иногда его хватает и на значительно большее время. Это зависит от характера мышечной деятельности. Лактатный путь – не экономный, он вызывает накопление молочной кислоты в организме и «закисляет» кровь.
   Этот путь является основным при выполнении силовых, скоростных и скоростно-силовых нагрузок, которые продолжаются в течение относительно короткого временного отрезка.
   Сделаем примечание: «не требует кислорода» – это, конечно, не значит, что мы можем не дышать. Это значит только то, что мышечным клеткам не требуется дополнительного кислорода для обменных процессов.
   Аэробный путь ресинтеза АТФ можно сравнить с тяжелой артиллерией. Он начинает работать не сразу, а по мере поступления кислорода к мышцам. Возможности этого механизма зависят от системы дыхания и, особенно, от системы кровообращения. «Пищей» для его осуществления являются белки, жиры организма, многие ферменты, различные кислоты – то есть резервы поистине неисчерпаемы. Другим преимуществом аэробного механизма является почти полное отсутствие побочных продуктов распада.
   У каждого человека возможности использовать этот путь энергообеспечения нагрузки разные, и их можно измерить. Для этого определяется величина МПК – максимальное потребление кислорода. Именно МПК измеряют при велоэргометрии и тредмил-тесте – нагрузочных тестах для исследования состояния сердечно-сосудистой системы.
   Тренировка, особенно в видах спорта, требующих выносливости, увеличивает МПК в 2 раза и более.
   Таким образом, все физические нагрузки можно подразделить на 2 вида.
   1. Анаэробные (креатиновый и лактатный пути), при которых восполнение АТФ происходит без кислорода. Это короткие мощные нагрузки – бег на короткие дистанции, подъем тяжестей, кратковременные гимнастические упражнения.
   2. При такой тренировке гипертрофируются мышцы, но она не оказывает положительного влияния на сердце, сосуды, легкие. Наоборот, сердечно-сосудистая и дыхательная системы как бы получают при мощных анаэробных нагрузках удар хлыстом. На деле это может привести к подъему артериального давления или приступу стенокардии.
   2. Аэробные — небольшой или средней интенсивности физические упражнения, выполняемые в течение довольно длительного временного отрезка, чаще всего так называемого циклического характера: бег, плавание, ходьба на лыжах.
   При таких нагрузках мышцы изменяются в гораздо меньшей степени, но существенно увеличиваются возможности многих систем организма.
   Но все хорошо в меру. Чрезмерно по длительности и интенсивности аэробные нагрузки могут привести к патологической гипертрофии (то есть к утолщению, увеличению массы) сердечной мышцы, что также опасно: в первую очередь развитием внезапных нарушений сердечного ритма, иногда без каких-либо предвестников.
   На практике редко встречаются чисто анаэробные или аэробные нагрузки. Ведь человек, занимаясь физическими упражнениями, всегда может ускорить или усилить их выполнение, а может замедлить и проделать несколько дыхательных упражнений. Поэтому обычно о физической нагрузке можно сказать только, что она преимущественно анаэробная или преимущественно аэробная.

Как еще классифицируют физические упражнения

   Число теоретических возможных, качественно различающихся движений у человека достигает 7,17×10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Поэтому специалисты по лечебной физкультуре вынуждены были подразделить все физические упражнения на какие-то типы, виды или категории. Помимо подразделения по принципу «аэробные или анаэробные» существует еще несколько классификаций.
   Так, все средства, применяемые в лечебной физкультуре, условно можно разделить на гимнастические и негимнастические. Гимнастические средства – это общеразвивающие, силовые, скоростно-силовые упражнения, упражнения в расслаблении и растягивании, упражнения на координацию движений, а также статические и динамические дыхательные упражнения, в том числе все методики волевого управления дыханием.
   Негимнастические средства – это ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, катание на лыжах, коньках, гребля. К негимнастическим средствам относятся и динамические циклические дозированные физические нагрузки, которые задаются при помощи различных устройств и приспособлений (тренажеров): велоэргометр, тредбан, специальные ступеньки и т. п. К этой же группе можно отнести игры (в том числе спортивные), массаж и естественные физические факторы.
   Еще одна (хотя и весьма условная) классификация физических упражнений, применяемых в лечебной физкультуре, это подразделение их на общеразвивающие, дыхательные и специальные.
   Общеразвивающие упражнение улучшают кровообращение, усиливают обмен веществ, укрепляют опорно-двигательный аппарат и в целом оказывают как общее, так и местное воздействие. Их, в свою очередь, классифицируют следующим образом.
   1. По анатомическому признаку: упражнения для мышц верхней конечности, плечевого пояса, шеи, туловища, тазового пояса, нижних конечностей. Эти упражнения избирательно воздействуют на те или иные мышечные группы, а за счет этого – и на деятельность тех или иных внутренних органов.
   2. По признаку активности:
   – Активные упражнения человек выполняет самостоятельно и сознательно. Они составляют, так сказать, основную массу средств лечебной физкультуры. Среди этой группы можно особо выделить упражнения на расслабление мышц. Такие упражнения имеют многостороннее воздействие на весь организм: снижают мышечный тонус, успокаивают нервную систему, ускоряют восстановительные процессы в организме. Расслаблению мышц конечностей способствуют встряхивания и маховые движения; расслабления мышц всего тела можно достичь, например, погружением в теплую ванну, а также посредством «волевых импульсов», то есть «работая» исключительно головой.
   – Пассивные упражнения выполняются с чьей-нибудь помощью, в том числе с помощью самого занимающегося. Они применяются при параличах конечностей, в начальный период лечения инфаркта миокарда, при переломах костей. Упражняемые мышцы при пассивных движениях должны быть полностью расслаблены. Эти упражнения оказывают слабое физиологическое воздействие на организм, которое обусловливается степенью и скоростью растягивания мышц и длительностью их расслабления. В момент растягивания теплопродукция мышечной ткани повышается, просвет сосудов сужается и, соответственно, кровоснабжение мышцы ухудшается; зато в следующий момент – при расслаблении мышцы – рефлекторно происходит все наоборот: кровообращение улучшается, повышается поглощение кислорода в мышцах (примерно в 3 раза, по сравнению с состоянием покоя), улучшается их эластичность.
   Физические упражнения подразделяют также по выраженности физиологических сдвигов, происходящих в организме под влиянием нагрузки. Соответственно, физические упражнения могут быть малой, умеренной, большой и максимальной интенсивности.
   – Упражнения малой интенсивности не вызывают существенных сдвигов физиологических функций и не оказывают выраженного тренирующего эффекта. Однако даже такие незначительные дополнительные нагрузки отчасти предупреждают отрицательные последствия гиподинамии, а кроме того, благотворно влияют на центральную нервную систему. Упражнения малой интенсивности – это движения с участием мелких мышечных групп, выполняемые в медленном темпе, с небольшой амплитудой. Сюда же относятся статические напряжения отдельных групп мышц. Такие упражнения назначаются на первом этапе занятий лечебной физкультурой. Они в целом нормализуют гемодинамические показатели: частоту сердечных сокращений, частоту и глубину дыхания и т. п., но при длительном выполнении упражнений малой интенсивности тоже развивается утомление, что может отрицательно сказаться на деятельности сердечно-сосудистой системы.
   – Упражнения умеренной интенсивности способствуют усилению окислительных процессов в мышцах и распаду в них гликогена, они умеренно активизируют сердечно-сосудистую и дыхательную системы, благодаря чему создаются аэробные условия для работы мышц. Упражнения умеренной интенсивности чаще всего используются в лечебной физкультуре. К таким упражнениям относятся ходьба в медленном и среднем темпе, упражнения для верхних и нижних конечностей, выполняемые с большой амплитудой и в медленном или среднем темпе, упражнения для мышц туловища и т. п.
   – Упражнения большой и максимальной интенсивности вызывают значительное напряжение всех жизненных функций организма. Мышечная деятельность при этом имеет анаэробный характер, и «кислородный долг» «погашается» затем в течение довольно длительного времени. Однако в этот восстановительный период обмен веществ продолжает усиливаться, поэтому можно сказать, что упражнения большой и максимальной интенсивности действуют еще долго после того, как они уже закончились. Скоростной бег, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, упражнения с отягощением, упражнения для больших мышечных групп, выполняемые с большой амплитудой и большой скоростью, – все это сопровождается серьезной нагрузкой на организм, поэтому при выполнении таких упражнений требуется строгий врачебный контроль.
   Особую группу составляют так называемые идеомоторные упражнения. Это, собственно говоря, «мысленная гимнастика». Никакого волшебства здесь нет: яркое представление какого-то движения вызывает возбуждение определенных нейронов в головном мозге, а вслед за этим активизируются и соответствующие двигательные нервные клетки. Это способствует, например, регенерации (то есть восстановлению) поврежденных периферических нервов.
//-- * * * --//
   При разных заболеваниях те или иные виды упражнений оказывают особенно «прицельное» воздействие. Например, для сердечно-сосудистой и дыхательной систем такими специальными упражнениями являются дыхательные; при гипертонической болезни – упражнения на расслабление мышц (мышечная релаксация); при многих заболеваниях центральной нервной системы – упражнения на координацию движений и равновесие; при заболеваниях органов пищеварения – упражнения для мышц брюшного пресса, а при многих заболеваниях органов малого таза – упражнения для укрепления мышц тазового дна; при переломах костей и атрофии мышц применяются статические изометрические упражнения и т. д.
   Правда, не следует ожидать, что лечебный эффект от физических упражнений наступит очень быстро – как от таблеток.
   Период привыкания к физическим нагрузкам длится 4–6 недель. Его называют «втягивающим» периодом, и главная цель в это время – почувствовать «вкус движений» и перевести свой организм в новый рабочий режим.
   Затем начинается основной период – период развития двигательных навыков, умений и качеств, и продолжается он от 3 до 12 месяцев. За это время можно стать сильным, быстрым, выносливым, ловким и гибким – и «практически здоровым», но чтобы оставаться таким и дальше, необходим 3-й период – поддерживающий, который не заканчивается никогда.

Все под контролем

   Занятия физкультурой обязательно подразумевают какой-то контроль за теми сдвигами, которые происходят в организме. Особенно важно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы, и не только тем, у кого она не в порядке, но и всем остальным. Довольно объективным показателем в этом смысле является частота сердечных сокращений, или пульса.
   Самостоятельно подсчитать пульс несложно, хотя для этого и требуется некоторый навык. Пульс можно прощупать на лучевой артерии на запястье. Для этого надо положить левую руку на какую-нибудь опору, по высоте примерно на уровне сердца, ладонью кверху; обхватить левое запястье правой рукой так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а указательный, средний и безымянный (желательно и мизинец) – на ладонной его поверхности, у наружного края, «в ряд». Какой-нибудь из этих пальцев наверняка нащупает пульсирующую артерию. Если это не удается, можно попробовать найти пульсирующую сонную артерию на передне-боковой поверхности шеи.
   Итак, вы подсчитали пульс, допустим, в начале и в конце занятия физическими упражнениями, у вас получилась некая величина – и что? Как узнать, «хороший» это пульс или плохой?
   В норме в состоянии покоя пульс равен 60–80 ударам в минуту. При физической нагрузке пульс повышается, весь вопрос в том – насколько, у кого и при каких нагрузках.
   Установлено, что максимальной физической работе, а следовательно, и максимальному потреблению кислорода, всегда соответствует определенная частота сердечных сокращений (ЧСС), которая тоже называется максимальной. У здорового человека она постоянна и зависит в основном от возраста, пола и общей физической подготовки (табл. 7).
   Однако это частота максимальная, до которой не надо себя доводить. При самостоятельных занятиях лучше ограничиться 50 %-ным повышением пульса. Например, вам 50 лет и ваш обычный пульс – 80 ударов в минуту, максимальная частота сердечных сокращений – в среднем 160, то есть повышение обычного пульса на 100 % – на 80 ударов в минуту. 50 %-ное повышение, таким образом, составит 40 ударов, то есть максимально допустимый для вас пульс получится 120 ударов в минуту. Причем через 5–10 минут после нагрузки он должен вернуться к норме.

   Таблица 7
   Максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) у мужчин в зависимости от возраста

   Люди относительно молодые (до 35–40 лет) и практически здоровые («без диагнозов») в принципе могут сами приблизительно оценить степень своей подготовленности к физическим нагрузкам. Вот два простых теста.
   1) Подняться по лестнице на 4-й этаж. Если после этого вы способны подниматься еще выше (то есть не испытываете никаких неприятных ощущений), значит, у вас вполне удовлетворительная физическая подготовка. Чтобы убедиться в том, что и состояние сердца вполне удовлетворительное, надо сосчитать пульс: если он составляет 100–120 ударов в минуту – это очень хорошо, если 120–140 – удовлетворительно, если же пульс превысил 140 ударов в минуту, то это означает, что состояние сердечно-сосудистой системы должно внушает опасения. Такой человек почувствует слабость и одышку уже на 3-м этаже.
   2) Проба с приседаниями по Н. М. Амосову. Встаньте прямо, ноги вместе, руки вдоль туловища. Сосчитайте пульс и сделайте 20 приседаний в медленном темпе, поднимая руки вперед и разводя колени в стороны; туловище должно быть прямым. Пожилые люди могут при этом держаться за спинку стула. Сделав 20 приседаний, снова сосчитайте пульс. У вас отличное сердце, если пульс участился не более чем на 25 %; удовлетворительное – если на 25–50 %; если же частота пульса увеличилась на 75 % и более, то это говорит о том, что состояние сердечно-сосудистой системы неудовлетворительное.
   Людям пожилым и, в частности, страдающим повышенным давлением не следует проводить самостоятельно даже таких простых проверок. Им необходимо обратиться к врачу, который скорее всего назначит нагрузочные тесты для определения степени переносимости физических нагрузок. Результаты этих тестов позволят установить ту частоту сердечных сокращений, которую нельзя превышать ни при каких нагрузках.
   Еще один показатель, по которому можно было бы судить о воздействии физических нагрузок на организм, – это частота дыхания. В норме она составляет 16–18 вдохов (и естественно выдохов) в минуту.
   Самостоятельно подсчитать частоту дыхания, казалось бы, еще проще, чем пульс: даже находить ничего не надо, собственные вдохи и выдохи каждый человек хорошо ощущает и так, особенно если еще и положить одну ладонь на грудь, а другую – на живот. Однако на практике все несколько сложнее. Дело в том, что дыхание в большей степени, чем любая другая функция организма, подвержена нашему волевому влиянию. Человеку практически ничего не стоит немного замедлить или ускорить дыхание на 30–60 секунд, чтобы получить «нужную» (нормальную) частоту дыхания. Поэтому результаты самостоятельного подсчета этого показателя следует рассматривать лишь как ориентировочные.

Режим физических нагрузок при гипертонической болезни

   Лечебная физкультура рекомендуется больным с гипертонической болезнью I и II стадий без осложнений. При III стадии тоже могут применяться в лечебных целях физические упражнения, но здесь необходимо учитывать имеющиеся осложнения.
   При назначении лечебной физкультуры врач должен определить двигательный режим, наиболее благоприятный для данного больного. Принято выделять три двигательных режима: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.
   Щадящий режим при гипертонической болезни назначается, как правило, в первые недели или, иногда, месяцы после выписки из стационара, а также при ухудшении состояния здоровья. Лечебная гимнастика при этом режиме состоит в основном из упражнений по мышечной релаксации, простейших ритмичных гимнастических упражнений, затем включаются динамические циклические упражнения (в основном ходьба).
   Щадяще-тренирующий режим назначается по мере того, как повышается устойчивость организма к физическим нагрузкам. Определить это можно с помощью специальных функциональных проб. Занимаясь в этом режиме, человек должен самостоятельно (помимо занятий с методистом) применять циклические динамические упражнения и мышечную релаксацию. Основное упражнение в этом режиме – ходьба, от медленной до ускоренной. Ограниченно можно использовать другие циклические упражнения (бег трусцой). Положительное влияние оказывают дозированные нагрузки на велотренажерах и других аппаратах. Что касается гимнастических упражнений, то увеличивается количество повторений, включаются упражнения для разнообразных мышечных групп, увеличивается время занятий. Надо заметить, что только гимнастика позволяет совершенствовать навыки мышечной релаксации, которые весьма необходимы в частности и при упражнениях высокой интенсивности.
   Тренирующий режим назначается при дальнейшем улучшении состояния людям, которые уже легко переносят нагрузки щадяще-тренирующего режима. Тренирующий режим подразумевает по возможности ежедневные регулярные тренировки, в основном это ускоренная ходьба и медленный бег. Можно включить занятия на велотренажерах или езду на велосипеде, а также и другие циклические упражнения (по желанию) – греблю, плавание и т. п. Обязательно надо делать утреннюю зарядку, а перед сном и после больших физических нагрузок – мышечную релаксацию. Если же нет возможности заниматься бегом, плаванием и другими циклическими упражнениями в должном объеме, надо разучить (и выполнять) усложненные комплексы гимнастики с большим количеством повторений.

Выбираем упражнения

   Любую мышечную деятельность (которую мы все равно совершаем постоянно, даже если в целом наш образ жизни можно назвать «сидячим») можно условно отнести к одному из двух видов: статической (изометрической) или динамической.
   Изометрические нагрузки – это, например, удержание груза руками, неподвижное стояние, сидение и даже лежание (если вы лежите в неудобной позе на неудобной кровати).
   Изометрические нагрузки связаны с напряжением мышц, при котором, во-первых, не происходит никакого движения в суставах, а во-вторых, отсутствует фаза расслабления мышц. Подобные нагрузки значительно затрудняют местный кровоток.
   К изометрическим можно отнести и так называемые силовые нагрузки, когда напряжение мышц достигает высокого уровня, а движения в суставах весьма незначительны. Силовые упражнения – это, например, отжимания руками от пола в положении лежа лицом вниз, подтягивания на перекладине, медленные приседания, перемещение тяжелых предметов.
   Динамическая мышечная деятельность всегда связана с движениями в суставах, причем движения эти могут быть ритмичными (циклическими) или неритмичными (ациклическими). А еще можно сказать: упорядоченными и беспорядочными.
   При динамических циклических нагрузках напряжение и расслабление ритмично сменяют друг друга, подобно тому, как работает сердце: систола – диастола. Именно такой ритм наиболее естественен, а значит, и благоприятен для сердечно-сосудистой системы.
   Ритмичные сокращения скелетной мускулатуры можно назвать периферическим сердцем. Мышцы при этом лучше всего снабжаются кровью, а количество раскрытых капилляров увеличивается в десятки раз.
   При динамических ациклических (неритмичных) движениях напряжение мышц хотя и сменяется расслаблением, но это происходит хаотично, как получится. Таковы, например, нагрузки в таких видах спорта, как фигурное катание на коньках, теннис, баскетбол, волейбол.
   Большинство естественных движений, совершаемых человеком, а также большинство двигательных актов в быту и на производстве являются смешанными и включают и изометрический, и динамический компонент, и, в той или иной мере, мышечное расслабление.
   В лечебной же гимнастике используются в основном ритмические повторения одних и тех же движений и, соответственно, ритмическая смена напряжения и расслабления.
   Итак, никому не полезны, а для многих опасны так называемые силовые упражнения: отжимания руками от пола в положении лежа лицом вниз, подтягивания на перекладине, медленные приседания, перемещение тяжелых предметов.
   С осторожностью, и то далеко не всем больным, можно играть в теннис, волейбол, баскетбол, заниматься фигурным катанием на коньках. При такой простой изометрической нагрузке, как сжатие ручного динамометра, артериальное давление может увеличиться к концу минутной пробы на 15–80 мм рт. ст., и это при том, что человек совершает усилие, равное примерно половине своей максимальной силы.
   Для сердечно-сосудистой системы наиболее полезны так называемые динамические циклические нагрузки, при которых напряжение и расслабление ритмично сменяют друг друга. (В подобном режиме работает само сердце: систола – диастола.) Мышцы при этом лучше всего снабжаются кровью.
   Самым простым из физических упражнений такого рода является обыкновенная ходьба.

Мышечная релаксация

   Этот вид упражнений совершенно точно не имеет никаких противопоказаний, и его полезно практиковать всем. Однако упражнения на расслабление – мышечная релаксация – оказывают совершенно особое воздействие именно при повышенном давлении. Воздействие это заключается в том, что она существенно снижает артериальное давление.
   Механизм здесь следующий: при расслаблении всех мышц количество импульсов от нервных окончаний (проприорецепторов), находящихся в мышцах, уменьшается, и нервные центры, ответственные в числе прочего и за величину артериального давления, «успокаиваются».
   Но овладеть навыками мышечной релаксации не так легко, как может показаться на первый взгляд. Большинство людей не способны полностью расслабиться даже во сне.
   «Если положить ребенка или кошку на песок, – писал К. С. Станиславский в своей знаменитой книге «Работа актера над собой», – дать им успокоиться или заснуть, а после осторожно приподнять, то на песке оттиснется форма всего тела. Если проделать такой же опыт со взрослым человеком, то на песке останется след лишь от сильно вдавленных лопаток и крестца, остальные же части тела благодаря постоянному, хроническому, привычному напряжению мышц слабее соприкоснутся с песком и не отпечатаются на нем».
   Предлагаемые ниже упражнения не только помогут вам научиться «спать как ребенок или кошка», но и, возможно, позволят уменьшить дозу лекарств, принимаемых для снижения давления.
   Технике релаксации уделяется огромное внимание практически во всех оздоровительных системах, связанных с физическими упражнениями – и западных, и восточных. Начнем с «научной» методики релаксации.

Релаксация в положении лежа

   Легче всего овладеть релаксацией в позе лежа на спине (рис. 1).
   Под голову надо положить невысокую подушку, голову слегка повернуть в сторону (любую – как удобнее), так как при этом легче расслабляются мышцы шеи.
   Руки слегка согнуты в локтевых суставах, ладони повернуты вниз. Ноги слегка разведены и немного согнуты в коленях (для чего под колени надо положить мягкий валик).
   Стопы при полной релаксации несколько разворачиваются наружу.

   Рис. 1. Правильная (вверху) и неправильная (внизу) поза для релаксации в положении лежа на спине

   На этом ваши движения заканчиваются. Дальнейшие «упражнения» выполняются мысленно.
   1. Попробуйте последовательно уменьшать напряжение в разных группах мышц: лица (мимических и жевательных мышц), шеи, плечевого пояса, рук, ног, давая себе краткие и четкие инструкции: «Разгладить лоб», «Глаза спокойные, веки тяжелые», «Язык приподнят к нёбу», «Возникает ощущение тяжести всех мышц и всего тела, ощущение тепла». Сделайте 3–4 таких «упражнения» с интервалом в 30 секунд.
   2. Проследите мысленно за своим дыханием, как бы рисуя перед собой вертикальную линию: вверх – вдох, вниз – выдох. Дыхание должно быть ровным, спокойным. При таком дыхании степень расслабления мышц повышается. Выполнять 3–5 раз с интервалом в 30 секунд.
   3. Мысленно произнесите слово «я» – на вдохе. Почувствуйте, как грудная клетка наполняется воздухом (можно «подумать» и эти слова: «Грудная клетка наполняется воздухом»). На выдохе произнесите мысленно: «Расслабляюсь». При этом вы должны ощутить приятную тяжесть в мышцах, покой и тепло. Выполнять 3–5 раз с интервалом в 30 секунд.
   4. Переключайте внимание на различные группы мышц, произнося про себя: «Моя правая рука расслаблена», «Моя левая рука расслаблена», «Рука тяжелая и теплая», «Моя правая нога расслаблена» и т. д. Затем попробуйте расслабить мышцы всего тела («Все мое тело расслаблено»). Выполнять 2–3 раза с интервалом в 1 минуту.

Релаксация в положении сидя

Основная поза для релаксации в положении сидя – это так называемая поза «кучера» (рис. 2).

   Рис. 2. Правильная (слева) и неправильная (справа) поза «кучера»

   В этой позе, несмотря на то что нет опоры для туловища, можно очень хорошо отдохнуть, но только если все мышцы тела расслаблены.
   При правильной позе «кучера» равновесие сохраняется без смещения туловища вперед или назад; голова мягко опущена, ноги согнуты под прямым углом и немного расставлены; руки, согнутые в локтях, лежат на бедрах, кисти расслабленно свисают и обращены кнутри (друг к другу).
   Плечевые суставы должны находиться на одной вертикальной линии с тазобедренными, иначе туловище будет слишком наклонено вперед, а это приведет к напряжению мышц шеи и спины. Это самая распространенная ошибка при выполнении упражнений в позе «кучера».
   Другая поза, в которой можно достичь релаксации, – это поза «авиапассажира» (рис. 3). Спина и затылок опираются о спинку кресла или валик для головы, руки, согнутые в локтях, лежат на подлокотниках, ноги слегка расставлены, носки немного врозь.
   Для большего удобства можно подложить мягкие валики под поясницу и колени.

   Рис. 3. Поза «авиапассажира»

   Приняв позу «кучера» или «авиапассажира», выполните те же четыре упражнения, что и в положении лежа, а затем – комплекс специальных упражнений в положении сидя.
   1. Максимально поднять плечи, стремясь «достать» ими уши (вдох). Полностью расслабить мышцы плечевого пояса (выдох) (рис. 4).

   Рис. 4
   1. Отвести в сторону правую руку и правую ногу (вдох); опустить с расслаблением (выдох). Повторить то же левой рукой и левой ногой (рис. 5).
   2. С напряжением поднять руки, согнутые в локтевых суставах (вдох); с расслаблением опустить руки (выдох) (рис. 6).

Рис. 5

3. Опереться руками на сиденье стула и приподнять ноги (вдох); сделать круговые движения ногами вперед («велосипед») (3–4 оборота). Вернуться в исходное положение, руки опустить, расслабиться (выдох) (рис. 7).

Рис. 6

Рис. 7

5. Обе руки и одну ногу вытянуть вперед с напряжением, как бы отталкиваясь от стены (вдох). Расслабить вытянутую ногу, поддерживая ее руками, сцепленными «в замок» под коленом (выдох) (рис. 8).

Рис. 8

6. Поставить стопы на одной линии, одну перед другой вплотную. Встать со стула без помощи рук (вдох). Вернуться в исходное положение, напрягая мышцы лишь настолько, насколько необходимо, чтобы сохранить равновесие (выдох) (рис. 9).

Рис. 9

Релаксация в положении стоя

   В положении стоя тоже можно расслабиться, хотя и не полностью (иначе вы не устоите на ногах). Просто встаньте так, чтобы вам было максимально удобно, и выполните несколько специальных упражнений.
   1. Свободно помахать руками (одна вперед, другая назад) (рис. 10). Дыхание произвольное.
   2. Стоя на одной ноге на невысокой скамеечке, другой ногой делать свободные расслабленные движения вперед-назад (рис. 11). Дыхание произвольное.

Рис. 10

   Рис. 11
   1. Сделать полноценный (то есть с переносом центра тяжести тела) шаг вперед и с напряжением поднять руки вперед и вверх (вдох). Приставить вторую ногу и опустить руки; расслабить мышцы шеи, рук, плечевого пояса и неопорной ноги (выдох). Потом шагнуть другой ногой (рис. 12).
   2. Упереться руками в стену, немного наклонив туловище вперед. Расслабленно ходить на месте, приподнимая поочередно только пятки (рис. 13). Дыхание произвольное.

Рис. 12

   Рис. 13
   1. Наклониться вперед, с напряжением развести руки в стороны; расслабленно уронить предплечья (руки при этом сгибаются в локтях; мышцы плеч остаются напряженными). Опустить руки и голову (уронить), максимально расслабив все мышцы (рис. 14). Дыхание произвольное.
   2. С напряжением поднять руки через стороны вверх. Последовательно расслаблять мышцы рук начиная с кистей, как бы складывая руки, и расслабленно опустить их (рис. 15).

Рис. 14

Рис. 15

Релаксация по системе йогов

Шавасана. Исходное положение: лежа на спине, ноги врозь и слегка развернуты наружу, руки вдоль тела ладонями кверху; глаза закрыты. На вдохе поднимите правую ногу на 5–10 см над полом и с напряжением подержите ее так несколько секунд. Прочувствуйте, сколько усилий вы на это затрачиваете. На выдохе расслабленно опустите («уроните») ногу на пол и сравните это состояние расслабления с предшествующим напряжением. Затем, также на вдохе, поочередно поднимайте левую ногу, правую руку, левую руку, каждый раз подключая другие группы мышц, то есть напрягая мышцы таза, спины, брюшного пресса, шеи, лица. На выдохе каждый раз расслабляйте все «поработавшие» мышцы. Каждую позу повторите 3–5 раз. В заключение задержите дыхание и прочувствуйте напряжение всех мышц тела, после чего расслабьтесь.
Тигриная релаксация. Исходное положение: лежа на животе, руки вдоль тела. На вдохе поднимите согнутые в локтях руки и положите левую щеку на тыльную сторону левой руки. Правую ногу согните в колене и приведите ее к правому локтю. Найдите удобное и приятное вам положение тела. На выдохе расслабьте мышцы бедер, таза и все мышцы тела. Выполните эту позу в другую сторону.

Самомассаж

   При гипертонической болезни хороший эффект дает самомассаж головы. Самомассаж можно делать дома или на работе, сразу после гимнастических упражнений, в процессе дозированной ходьбы (буквально «на ходу») и др., главное – чтобы окружающий воздух, будь то в помещении или на улице, был достаточно теплым (желательно не ниже 20–22 °C), так как при низкой температуре мускулатура рефлекторно напрягается в ответ на массажные движения.
   Самомассаж головы делают сидя, мышцы шеи и мимические мышцы при этом расслаблены. Пальцы обеих рук симметрично располагаются сначала на шее, затем на затылке и на лбу. Работают подушечки пальцев, в основном средний, указательный и безымянный.
   Сначала выполняется легкое поглаживание, когда пальцы просто скользят по коже, не смещая ее. Затем делается растирание – массажный прием, при котором рука массажиста, производя надавливание, смещает ткани. Рука не скользит по коже, а поступательными движениями образует впереди себя кожно-мышечную складку в виде валика, производя сдвигание и растягивание тканей. В заключение проводится разминание мышц круговыми движениями. Суть этого приема состоит в прерывистом или непрерывном захватывании мышцы, приподымания мышцы, сдавливания и смещения ее. Основные приемы самомассажа головы показаны на рис. 16.

Рис. 16. Самомассаж головы

Для снижения артериально давления можно рекомендовать и точечный массаж. В данном случае используется успокаивающий вариант точечного массажа: плавные, медленные вращательные движения подушечкой пальца с постепенным нарастанием силы давления, кожу при этом сдвигать не надо. Продолжительность массирования каждой точки – 1,5–2 минуты. За один сеанс можно обработать 5–6 точек. Основные точки, наиболее эффективные для снижения артериального давления, показаны на рис. 17.

Рис. 17. Точки, наиболее эффективные для снижения артериального давления

Тренировка капилляров

   Капилляры – самые мелкие сосуды в организме, но именно от них зависит «здоровье клетки».
   Ведь именно капилляры питают каждую клетку, и по ним же «отводятся» из клетки ненужные ей вещества – продукты обмена. То есть от состояния капилляров зависит обмен веществ.
   И тем не менее научная медицина не уделяет этой части кровеносной системы достаточного внимания. В принципе это понятно: любой «непорядок» в крупных сосудах довольно быстро приводит к катастрофе всего организма (инфаркты, инсульты, разрывы аорты и т. д.), тогда как нарушения капилляров накапливаются незаметно, подспудно. Ну что страшного – один капиллярик как-то не так работает, одна клетка что-то там недополучила… Однако рано или поздно количество переходит в качество, такие клетки начинают составлять большинство – и возникают симптомы уже на уровне не клетки, а целого органа.
   И все-таки были в медицине ученые, понимавшие значение этих крошечных сосудов для здоровья всего организма. Одним из них был Александр Соломонович Залманов.

Капилляротерапия по Залманову

   Александр Соломонович Залманов родился в России в 1875 г., но бо́льшую часть жизни проработал в крупнейших клиниках Европы. А. С. Залманов изучал, без преувеличения, все области медицины, желая ввести единство и логику там, где до сих пор господствует разделение. Взгляды его близки тому, что мы называем сегодня «естественной медициной». Ученый утверждал, что нет ни одной болезни, нет ни одного функционального расстройства, при котором бы не страдали капилляры и капиллярное кровообращение. Ведь основа жизни – это состояние клетки, а все что происходит с клеткой, напрямую зависит от капилляров.
   Недостаточность капиллярного орошения является ключом ко всем клеточным перерождениям.
   Даже частично восстанавливая капиллярное кровообращение, тем самым автоматически восстанавливают кровоснабжение во всех тканях в целом. Наполовину отмершие клетки возобновляют нормальный метаболизм.
   Омоложение организма начинается с кожи, которая становится гладкой, эластичной и лучше снабжается кровью. Движения суставов становятся более гибкими, дыхание – более интенсивным; увеличивается кровоснабжение коронарных артерий, а тем самым улучшается питание миокарда. Нормализуется деятельность сердца и восстанавливается его ритм.
   Метод, предложенный Залмановым, называется «капилляротерапия» – способ глубинного воздействия на капилляры, а точнее – на обменные процессы, происходящие на уровне капилляров. Изучив воздействие на капилляры многих физиотерапевтических методов, Залманов пришел к выводу, что лучше всего – ванны. Регулируя температуру воды, меняя концентрацию растворяемых в лечебных ваннах веществ, можно приспособить бальнеотерапию к каждой болезни.
   В отличие от многих оздоровительных систем, в которых используются водные процедуры, Залманов отдавал предпочтение теплым ваннам, а не холодным. Больной ложится в ванну (или делает местные ванночки, например ручные – при панариции) с водой температуры 35–36 °C, и лишь очень постепенно температура воды доводится до 40–42 °C. Такая ванна вызывает значительное расширение сосудов, и тепло проникает вглубь тела. А тепло – это жизнь.
   Тепло – вид энергии, при помощи которой можно изменить организм и улучшить его энергетический баланс. Тепло в чистом виде есть та же энергия для организма. Внешним согреванием частично можно заменить внутреннее согревание (питание, снабжение кислородом, мышечную и умственную работу, приятные эмоции). Повышение температуры всегда вызывает ускорение химических реакций. Гипертермические процедуры снабжают организм теплом без всяких затрат с его стороны, тогда как при инфекционной болезни организму приходится производить дополнительное тепло с заметным ущербом для своего энергетического баланса.
   Скипидарные ванны. У больных с ревматизмом, невритами, стенокардией, последствиями ранений, облитерирующим эндартериитом и многими другими заболеваниями скипидарные ванны в концентрации от 20 до 120 мл на 170–200 л воды вызывают как бы «перевоспитание» малых сосудов, настоящую сосудистую гимнастику. В зависимости от величины кровяного давления у пациента применяется белая скипидарная эмульсия («белая» ванна) или желтый раствор скипидара («желтая» ванна). Вообще скипидарные ванны дают хорошие результаты при лечении:
   – общих и местных артериитов, стенокардии и артериитов нижних конечностей;
   – ишиаса, невритов и полиневритов;
   – деформирующих артрозов и ревматизма;
   – последствий полиомиелита и одностороннего паралича, болезни Бехтерева, последствий инфаркта миокарда;
   – повышенного артериального давления;
   – последствий различных травм;
   – послеоперационных рубцов и спаек.
   Надо отметить, что скипидарные ванны нельзя сделать самостоятельно. Метод Залманова – строго научный метод (проверенный, кстати, и в петербургских лечебных учреждениях); так, для «белой эмульсии» имеется 18 градаций, для дозировки «желтого раствора» – 10 градаций. Для смешанных ванн – 12 градаций. Тщательно разработаны и режимы ванн: начальная температура, скорость повышения температуры, конечная температура, время пребывания больного в воде, количество ванн и многое другое. Совершенно необходимым условием является и полное, тщательное предварительное обследование больного и постановка правильного диагноза.

Вибрационные упражнения для капилляров

«Вторым сердцем» называл капилляры известный японский натуропат Кацудзо Ниши. Он считал, что для того чтобы дать импульс ослабевшим, потерявшим эластичность капиллярам, не нужно заниматься изнурительными видами спорта и нагружать себя сверх меры. Скорее наоборот, такая активность принесет только вред.
Достаточно сначала просто заставить каждую клеточку своего организма вибрировать, ведь в нашем организме вибрации происходят постоянно, но при недостатке физической активности интенсивность их для поддержания тонуса сосудов слишком мала.

Упражнение «Золотая рыбка»

   Цель этого упражнения – усилить вибрацию и раскрыть максимальное количество капилляров.
   Лягте на спину на ровную поверхность – либо на кровать (если она достаточно твердая), либо на пол, подстелив нетолстое одеяло или коврик. Руки вытянуты вверх. («Верхом» мы, чтобы не путаться, будем называть то направление, где находится голова, независимо от исходного положения – сидя, лежа или стоя.)
   Ноги тоже вытянуты, носки ног отогните «на себя», с опорой на пятки, однако сильно напрягаться не надо – наоборот, постарайтесь по возможности расслабиться.
   Теперь потянитесь пяткой правой ноги вниз, а обеими руками – вверх и немного влево. Потягивайтесь, считая мысленно до семи. Затем тянитесь левой ногой, обе руки при этом тянутся вверх и немного вправо. Опять же досчитайте до семи.
   Это как бы подготовительная часть упражнения, а теперь – основная часть.
   Руки подложите под шею и затылок так, чтобы голова оказалась чуть-чуть приподнята над полом; ноги плотно сомкните, носки ног тяните «на себя» – так, чтобы пятки чуть-чуть оторвались от пола. И начинайте вибрировать всем телом влево-вправо, как рыбка, извивающаяся в воде.
   Выполняйте эти движения в течение 1,5–2 минут.
   Сразу у вас, возможно, не получится поймать нужный ритм, движения поначалу могут быть неритмичными, «дергаными». В таком случае остановитесь и попробуйте начать еще раз. Обратите внимание на то, что колебания должны происходить строго в одной плоскости – фронтальной, то есть влево-вправо.
   Правильно ли вы делаете это упражнение, проверить очень легко: когда вы войдете в ритм и если вибрация совершается строго во фронтальной плоскости, у вас возникнет очень приятное ощущение комфорта, если не сказать – эйфории!
   Собственно, именно по этой причине мы и предлагаем начать с этого упражнения: оно поможет вам сразу же ощутить благотворное влияние оздоровительной системы Ниши.

Упражнение «Перевернутый жук»

   Это упражнение выполняется в положении лежа, так что вы можете делать его каждое утро перед тем, как встать с кровати (если, повторим, кровать у вас достаточно твердая!).
   Лягте на спину, под шею и затылок подложите твердую подушку – так, чтобы вам было удобно, чтобы не надо было напрягать мышцы шеи. Поднимите руки и ноги перпендикулярно полу, носки ног тяните «на себя» (стопы параллельно полу). Руки и ноги не напряжены, даже слегка согнуты соответственно в локтевых и коленных суставах.
   Дальше все очень просто: трясите обеими руками и ногами – как дрыгает лапками жук, перевернутый на спину.
   Как и «Золотая рыбка», это упражнение тоже вызовет у вас приятные ощущения и поднимет настроение. Цель его – опять же восстановить или усилить вибрацию.

Упражнение «Смыкание стоп и ладоней»

   Это упражнение Кацудзо Ниши называл «пятым правилом здоровья» и придавал ему очень большое значение. По сути, оно координирует работу правой и левой половины тела (функции и мышц, и нервов, и внутренних органов) и вообще восстанавливает полное равновесие в организме: между созидательными и разрушительными биохимическими процессами, между симпатической и парасимпатической нервной системой, между физическими и душевными силами, а также нормализует кислотно-щелочное равновесие. Наконец, с энергетической точки зрения оно «выравнивает ауру».
   Сначала – подготовительная часть упражнения.
   Лягте на спину на твердую ровную поверхность, подложив под шею небольшой валик.
   Сложите руки ладонями друг к дружке перед грудью. Ноги разведите в стороны, согнув в коленях и стараясь не отрывать от пола. Плотно сомкните подошвы ног друг с другом.
   • Нажимайте подушечками пальцев обеих рук друг на друга – 10 раз.
   • Нажимайте ладонями рук друг на друга – 10 раз.
   • Руки со сложенными ладонями вытяните вверх (за голову), затем медленно проведите ими вниз, над лицом, до пояса, словно рисуя ровную
   • линию посередине тела. Пальцы при этом все время направлены к голове – 10 раз.
   • Разверните сомкнутые ладони так, чтобы пальцы были обращены книзу (к ногам), и двигайте сложенные руки от паха до пупка – 10 раз.
   • Вытяните руки с сомкнутыми ладонями вперед (перпендикулярно полу) и как бы рассекайте ими воздух (словно топором) – 10 раз.
   • Максимально вытяните руки, не размыкая ладоней, вверх (за голову), затем опустите до отказа вниз (к ногам) – 10 раз.
   • Держа сложенные руки на уровне солнечного сплетения (пальцы обращены к голове), двигайте сомкнутыми ступнями ног вперед-назад, но так, чтобы они оставались сомкнутыми.
   • То же самое, но одновременно двигайте сомкнутыми руками в направлении, противоположном движению ногами.
   Теперь переходите к основной части упражнения.
   Собственно, она заключается в том, что вы, держа ладони и стопы сомкнутыми, закрываете глаза и остаетесь в этом положении 10–15 минут. При этом руки располагаются перпендикулярно к телу (пальцы «смотрят» в потолок).

Борьба с курением

   Перечень вредных привычек бесконечен: к ним можно было бы с полным правом отнести и пристрастие к гамбургерам, и сидение перед телевизором после трудового дня, проведенного сидя на стуле, и сутулость осанки, не говоря уже о многочисленных недостатках характера, которые тоже зачастую порождаются привычкой. Но и в медицине, и в быту под вредными привычками принято подразумевать прежде всего курение и злоупотребление алкоголем. Причем относительно алкоголя речь может идти о таких категориях, как употребление и злоупотребление, так как некоторые исследователи даже считают полезным алкоголь в малых дозах. Что же касается курения, то нет таких количеств табака, которые были бы полезны. Можно сказать, что курение наносит и самому человеку, и его окружающим больше вреда, чем, наверное, все остальные вредные привычки вместе взятые.
   Риск возникновения ишемической болезни сердца (ИБС), связанный с курением, все-таки зависит от количества ежедневно выкуриваемых сигарет: для выкуривающих полпачки сигарет в день риск составляет 1,66 (по сравнению с некурящими), для выкуривающих больше пачки – 2,40. Вероятность внезапной смерти от ИБС у курящих в 4,5 раза выше, чем у некурящих. А теперь самое главное: если человек прекращает курить, все эти дополнительные риски начинают снижаться и через пять лет сводятся к единице: то есть риск ИБС и инфаркта становится таким, как если бы человек не курил никогда.
   Даже человеку без медицинского образования нетрудно представить (и поверить), что курение повышает вероятность заболевания раком легкого. Действительно, тут все понятно: ведь сигаретный дым поступает в легкие, вот они и страдают. Связь между курением и болезнями сердца и сосудов представить сложнее, однако она не менее тесная.
   Во-первых, курение стимулирует выброс адреналина, и потребность сердечной мышцы в кислороде сразу резко повышается. Если коронарные артерии здоровы, то они смогут обеспечить нужный приток крови и эта потребность будет удовлетворена, но у курильщика «со стажем» они редко бывают здоровыми.
   Во-вторых, никотин (который только сначала попадает в легкие, а потом, как и все другие вещества, – в кровь) повышает способность кровяных пластинок (тромбоцитов) – к агрегации (слипанию), что приводит к образованию микротромбов и закупорке мельчайших кровеносных сосудов, питающих стенку крупных артерий. Это, в свою очередь, ведет к нарушению питания стенок артерий. Образованию тромбов у курящих способствует и то, что у них заметно повышается содержание в крови фибриногена – белка, участвующего в свертывании крови. Никотин стимулирует выброс в кровь таких мощных биологически активных соединений, как адреналин и норадреналин, а сердце активно их захватывает из кровотока. В результате в сердечной мышце активизируется обмен веществ, что требует увеличения доставки кислорода за счет более частых сокращений сердца. А это крайне опасно при функционально неполноценных коронарных артериях. Все это может стать непосредственной причиной развития инфаркта миокарда при наличии бляшек в просвете коронарных артерий.
   В-третьих, курение гораздо резче, чем можно было бы предположить, повышает уровень «плохого» холестерина в крови.
   В этом смысле с никотином не может сравниться ни один продукт, даже очень богатый холестерином (например, яичный желток). Поэтому у курильщика с наследственной или приобретенной гиперлипидемией опасность инфаркта возрастает в несколько раз.
   Одна выкуренная сигарета увеличивает число сердечных сокращений на 8–10 ударов в минуту, а в целом никотин заставляет сердце курящего сокращаться лишних 11–14 тысяч раз в сутки.
   Вот несложный, но весьма показательный арифметический расчет. Умножив 11 000 лишних сокращений сердца сначала на 365 дней, а затем на 40 лет – средний стаж курильщика – получим цифру 160 600 000. Это то количество дополнительных ударов, на которые курильщик обрекает свое сердце. Если принять средний пульс человека за 60, то в сутки сердце производит 86 400 ударов. За год это уже 31 500 000 сокращений. За 70 лет – 2 207 000 000 ударов. Из простой пропорции видно, что сердце курильщика с сорокалетним стажем совершает на 7,3 % сокращений больше, чем сердце некурящего человека. При продолжительности жизни 70 лет – это 5,1 года. На столько, как минимум, сокращает курильщик себе жизнь только за счет поражения сердца.

Бросать курить сразу или постепенно уменьшать «дозу»?

   Среди курильщиков немного найдется таких, кто считал бы, что курить – полезно, и не мечтал бы избавиться от этой привычки. Но по статистике это удается довольно небольшому проценту любителей табака. Правда, этот процент заметно возрастает среди людей, перенесших инфаркт миокарда (когда «гром уже грянул»), и становится еще больше среди перенесших второй инфаркт, но даже и тут он далек от 100 %. Что же касается третьего инфаркта, то можно сказать так: среди курильщиков мало кто доживает до него.
   Казалось бы, задача ясна: надо бросить курить. Причем из любой книги, посвященной этому вопросу, и от любого специалиста, занимающегося проблемой курения, вы можете узнать, что бросать надо сразу, а не постепенно; постепенно – это только обманывать себя.
   Однако, даже приняв твердое решение, курильщик, как правило, не в состоянии сразу перестать курить. Некоторые, правда, обладают необходимой для этого силой воли, но большинство людей пугает перспектива мучиться в течение неопределенного времени и ежечасно (!) бороться с самим собой. И разговоры про силу воли тут обычно не помогают.
   Таким людям лучше не ставить перед собой невыполнимых задач, а пойти другим путем – медленно снижать количество выкуриваемых за день сигарет. Но для многих даже этот, отнюдь не радикальный способ трудноосуществим.
   То, что предлагается ниже, нельзя даже назвать способом бросить курить. Это своего рода уловки, психологические игры, более подходящие для людей, во-первых, склонных к самоанализу, во-вторых – азартных. Полностью отказаться от привычки курить после этих игр, может быть, кому-то и удастся, но большинству – вряд ли. Но хорошо уже, если вы снизите количество выкуриваемых сигарет, потому что оно тоже влияет на степень риска инфаркта.
   С большой долей вероятности можно предсказать, что благодаря этим играм вы проверите, какова же ваша чисто физиологическая доза. Скорее всего она окажется меньшей, чем вы полагали, так как около половины своей дневной нормы сигарет вы наверняка выкуриваете по чисто психологическим причинам. Предложенные игры как раз и помогут отказаться от этой половины. Избавиться же от «физиологической половины» можно посредством иглоукалывания, кодирования или гомеопатических препаратов.
   Важное предупреждение: какой бы способ вы ни выбрали, сначала вы будете то и дело срываться: забывать записывать, нарушать собственные запреты и т. п. Важно знать, что это обычное явление в процессе изменения зависимого поведения. Не надо корить себя за подобные срывы – надо просто идти дальше.

Способ первый (для людей, склонных к самоанализу): когнитивный подход

   Когнитивный – означает «познавательный». Речь идет о том, чтобы разобраться в причинах курения, точнее – в причинах каждой выкуренной сигареты.
   Курение относится к варианту так называемого зависимого поведения. Психологи считают, что первый шаг, который должен быть сделан для изменения любого зависимого поведения, – осознание проблемы. Второй шаг – это понять, от чего же конкретно зависит это зависимое поведение. Применительно к курению этот второй шаг осуществляется следующим образом: вы в течение нескольких дней записываете повод для закуривания каждой сигареты. Запись в первый день может выглядеть, например, так:
   1-я – с утренним кофе.
   2-я – чтобы окончательно проснуться.
   3-я – первый «обязательный» перекур на работе.
   4-я – начальник сделал выговор, надо успокоиться.
   5-я – второй «обязательный» перекур на работе.
   6-я – надо сосредоточиться…
   10-я – долго нет автобуса…
   15-я – надо занять руки во время беседы…
   20-я – после ужина…
   Перед сном, когда вся дневная норма выкурена, припишите в каждой строчке достигнутый результат или примечание. Вполне вероятно, что во второй строчке вы, не кривя душой, запишете: «Проснулся», а в шестой – «Сосредоточился». Но вряд ли вы с полным правом напишите в десятой строчке, что «автобус тут же пришел» (хотя и такое бывает). А, например, в третьей, пятой и пятнадцатой строчках можно приписать только что-нибудь вроде «Ну и что?»

Способ второй (упрощенный вариант первого способа)

Подходит для азартных людей. Перед тем как закурить очередную сигарету, не записывайте никаких поводов, а просто запишите время – час с минутами. Уже после пяти-шести записей (то есть после пяти-шести сигарет) вам захочется удлинить интервал. Еще больший азарт появится на второй день: сравнивая записи, сделанные накануне, вы невольно будете стремиться к тому, чтобы к определенному часу количество выкуренных сигарет уменьшалось.
Это своего рода игра с самим собой, причем с неизбежным выигрышем. В первые же дни ваша суточная доза снизится раза в полтора практически без усилий с вашей стороны.

Способ третий: постановка маленьких задач

   Он заключается в том, чтобы ставить перед собой «очень маленькие задачи», а именно – постепенно вводить для себя маленькие запреты, относящиеся к месту, времени и обстоятельствам курения. Например, сначала запретите себе курить на улице на ходу. Дома отведите себе одно место для курения, допустим, кухню, но одновременно введите запрет на обстоятельства: не курить во время приготовления пищи. На работе запретите себе первый «обязательный» перекур (или второй – это не имеет значения).
   Не курите с утра натощак – по крайней мере выпейте хотя бы стакан воды. Не курите сразу после еды – переждите хотя бы минут десять. Выберите два или три часа из двадцати четырех, в течение которых вы не будете курить. Это должно быть строго определенное время: например, не курить с 12.00 до
   14.00. Возможно, со временем вам удастся устроить и второй подобный перерыв, а там и третий.

Как сохранить душевное равновесие

Гипертоническая болезнь и характер

   Еще в старину врачи разделяли сосудистых больных на два типа: «бледные гипертоники» и «красные гипертоники». «Красные» гипертоники – это так называемые «гиперсангвиники», люди с очень живым характером, чрезвычайно эмоциональные, активные, вспыльчивые. В юности они склонны легко краснеть. С годами такие люди могут приближаться по темпераменту к холерикам: растет раздражительность, агрессивность и нетерпимость, расстраивается сон. И параллельно этому возрастает вероятность возникновения гипертонии. Особое место среди представителей этого типа занимают люди «апоплексического» телосложения: плотные, крепкие мужчины, чрезвычайно энергичные, по натуре лидеры. Они больше других предрасположены к кровоизлияниям в мозг (инсультам).
   «Бледные» гипертоники не менее эмоциональны, но они умеют сдерживать проявление своих эмоций. Как правило, это весьма положительные, трезвые, надежные люди с повышенным чувством ответственности, которое держит их в постоянном напряжении. По темпераменту это чаще всего флегматики.
   Кстати, о темпераментах. Древнегреческие врачи Гиппократ, а затем Гален (во II веке до н. э.) описали четыре основных темперамента в зависимости от преобладания той или иной «жидкости» в организме. Это так называемая гуморальная (то есть «жидкостная») классификация людей.
   1. Холерический темперамент – преобладание желчи в организме. Натура горячая, вспыльчивая, страстная, иногда одержимая. Пример такого темперамента – Д’Артаньян из «Трех мушкетеров». В современной психологии ему соответствует определение «сильный, неуравновешенный, подвижный».
   2. Меланхолический – преобладание «черной желчи». Натура чувствительная и тонкая, человек настроения, причем чаще мрачного. Его часто одолеваются тревожные мысли, страхи и беспричинная тоска. Пожалуй, самый яркий литературный персонаж с меланхолическим темпераментом – это Пьеро из сказки «Золотой ключик». Это тип «слабый, неуравновешенный, подвижный».
   3. Сангвинический – преобладание крови. Человек широкой души, сильный, мужественный, хорошо владеющий собой. Литературных героев с таким темпераментом очень много – это в полном смысле слова «герои». «Сильный, уравновешенный, подвижный».
   4. Флегматический – преобладание слизи, лимфы. Спокойный созерцатель, не любящий суеты и вообще лишних движений. Из литературных персонажей первым делом на ум приходит Обломов. Однако в нем есть и «примесь» меланхолика, что вообще характерно для русского темперамента («русская хандра»). «Сильный, уравновешенный, малоподвижный».
   …Через 20 столетий великий русский физиолог Иван Петрович Павлов, изучая (на собаках) влияние центральной нервной системы на особенности поведения, выделил три основных свойства нервной системы: силу, уравновешенность и подвижность процессов возбуждения и торможения. В зависимости от сочетания этих свойств получилось четыре основных типа высшей нервной деятельности:
   1. Сильный, уравновешенный, подвижный – соответствует типу сангвиника.
   2. Сильный, уравновешенный, инертный – соответствует типу флегматика.
   3. Сильный, неуравновешенный, подвижный – соответствует типу холерика.
   4. Слабый, неуравновешенный – соответствует типу меланхолика
   А вот что говорит современная наука по поводу «психологического» предрасположения к гипертонической болезни.
   Гипертоническая болезнь нередко развивается у людей с определенными чертами характера. Вот какие черты выделяют исследователи:
   • ригидность [2 - Слово «ригидность» в просторечии означает «упертость».] самооценки;
   • отсутствие динамичности в определении связей между характерологическими особенностями личности и окружающей средой;
   • • высокий уровень тревоги;
   • зависимость и повышенная интенсивность эмоциональной агрессивности;
   • низкая конформность;
   • нарушение уровня социальной адаптации.

   Еще в 1970-х годах проводились экспериментально-психологические исследования, показавшие, что для людей, склонных к гипертонической болезни, характерны переживание конфликтов «в себе», без видимой эмоциональной окраски, то есть подавление внешних проявлений эмоций.
   К гипертонии склонны личности «внутренне напряженные, скрытые, упрямые, неудовлетворенные собой и окружением, враждебно настроенные, чувствительные к критике, тревожно-мнительные, неспособные к нормальной реализации своих потребностей».
   Другие исследователи выделяют следующие типы эмоционального склада людей, склонных к гипертонии:
   1) тревожно-мнительные, с затяжными отрицательно окрашенными эмоциональными реакциями;
   2) взрывные, раздражительные, неуравновешенные, но сильные и работоспособные;
   3) склонные к аутохтонным колебаниям настроения – циклоиды;
   4) устойчиво спокойные, неэмоциональные;
   5) устойчиво жизнерадостные, веселые.
   Бо́льшая часть больных – тревожно-мнительные, но, как мы видим, даже «устойчиво жизнерадостные» имеют риск «срыва» в регуляции артериального давления.
   Уже в ранние детские годы большинству больных гипертонией присущи определенные черты: с одной стороны, общительность, решительность, умение постоять за себя, с другой – трудность адаптации в незнакомой обстановке (что проявлялось в неуверенности и стеснительности). В дальнейшем у них формируются такие черты личности, как сдержанность и целеустремленность, прямолинейность и категоричность в суждениях, обязательность и принципиальность, в сочетании с некоторой ригидностью. Они часто испытывают затруднения в тех случаях, когда требовалось принять компромиссное решение. Иногда эти черты словно маскируются тревожностью и мнительностью.
   Помимо эмоциональной ригидности, тревожной мнительности, внутреннего напряжения, для возникновения гипертонической болезни необходим и некий внешний эмоционально-стрессовый фактор. Косвенным подтверждением этому служит тот факт, что во время блокады Ленинграда гипертоническая болезнь была чрезвычайно распространена среди населения.
   А вот еще одно исследование. [3 - Райковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М., 1979.] Анализ эмоционального реагирования 68 больных гипертонической болезнью показал, что в поведении это вежливые, уравновешенные, уживчивые люди, которые подавляют свои сильные, глубокие агрессивные тенденции: «Они испытывают эмоции злобы, гнева, претензии и обиды и даже неприязни и ненависти… Однако они страшатся этих чувств и старательно их сдерживают». У человека, охваченного страхом или гневом, возбуждается симпатическая нервная система («реакция борьбы или бегства») и вследствие этого повышается артериальное давление. Если такие эмоции возникают часто или существуют постоянно, то это создает благоприятные условия для развития гипертонической болезни.
   Особый интерес представляют исследования особенностей личности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И при ИБС (ишемической болезни сердца), и при гипертонической болезни больные достоверно чаще находились в условиях психоэмоционального стресса. У больных ИБС это было следствием неспособности переключаться с одного вида активности на другой, неумения отдыхать, склонности перегружать себя работой, а у больных гипертонической болезнью – результатом внутриличностного конфликта, приводящего к неудовлетворению жизненно важных потребностей.

Тип поведения и сердечно-сосудистые заболевания

   Уже довольно давно была установлена связь между типом поведения и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В основном имелась в виду ИБС – ишемическая болезнь сердца (и ее последствия и проявления – стенокардия и инфаркт миокарда). Американские психологи выделили два типа поведения – тип А и тип Б. В соответствии с этой несложной классификацией, люди с поведением типа А характеризуются немалыми амбициями, честолюбием и настойчивым стремлением к успеху, повышенным чувством ответственности. Они очень работоспособны, им всегда не хватает времени, они не умеют отдыхать и практически никогда не расслабляются. Конкуренция и соперничество порождают в них азарт и толкают к великим свершениям, правда, только в том случае, когда они чувствуют, что контролируют ситуацию. Если же нет – человек типа А может впасть в ярость или в депрессию, в зависимости от темперамента.
   Люди с поведением типа Б обычно лишены тщеславия, они спокойны и уравновешены, редко связывают себя жесткими обязательствами и сроками и легко пожертвуют дополнительной работой (даже сулящей большие выгоды) ради отдыха. Их можно было бы назвать сибаритами. Сталкиваясь с жизненными невзгодами, они переносят их стойко, так как склонны философски смотреть на жизнь
   Долгое время считалось, что заболеваемость ИБС среди людей с поведением типа А почти в два раза выше, чем у лиц с поведением типа Б. Однако в середине 1980-х годов американские ученые более детализированно исследовали связи между типом поведения и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании участвовали 60 мужчин, которых распределили не только на типы А и Б, но и одновременно еще на два типа: лица с сильной и слабой тенденцией к выражению аффекта, иными словами, вспыльчивые и сдержанные. В результате получились четыре группы:
   • группа а: люди с поведением типа А, энергичные, красноречивые, как правило, обаятельные, с сильным выражением экспрессии, хотя и контролирующие себя;
   • группа b: люди с поведением типа А, сдержанные, напряженные, не выражающие своих эмоций;
   • группа с: люди с поведением типа Б, расслабленно-спокойные (философы и сибариты);
   • группа d: люди с поведением типа Б, подчиняющиеся, не уверенные в себе, сдержанные, напряженные. Риск коронарных заболеваний оказался высоким в группах b и d и низким– в группах а и с.
   Из этого следует, что, когда человек «кипит внутри», страдает его сердце. Но когда он выплескивает этот «кипяток» наружу, могут пострадать сердца окружающих. Так что же делать?

Куда «сбросить» адреналин

   «Теперь мы можем выражать и гнев, и отчаяние, и разные другие чувствования, не производя различного рода движений мускулатуры, но ведь нельзя себе представить какого-либо зверя, лежащего и гневающегося часами, без всяких мышечных проявлений своего гнева. А наши предки ничем особенно не отличались от диких зверей, и точно так же и у них каждое чувствование переходило в работу мышц.
   Когда гневается, например, лев, то у него это выливается сейчас же в форму драки, испуг зайца сейчас же переходит в деятельность мышц другого рода – бег и т. д. И у наших зоологических предков все выливалось так же непосредственно в какую-либо деятельность, каждое его чувствование выражалось деятельностью скелетной мускулатуры: то он в страхе убегал от опасности, то в гневе сам набрасывался на врага, то защищал жизнь своего ребенка и т. д.» (Павлов И. П. Полн. собр. соч. Т. 4. С. 331–332).
   А нам что делать – куда бежать и с кем бороться? Хорошо тем, кто занимается экстремальными видами спорта: серфингом, дайвингом, горными лыжами и т. п. Кстати, хотя пока таких исследований не проводилось, но очень вероятно, что эти люди реже страдают гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но если вы никогда не занимались ничем подобным, то очевидно, такие экстримы чужды вашей натуре. Да к тому же и опасно, уже имея повышенное давление, вдруг заняться, например, прыжками с парашюта. Возможно, найдутся более мягкие способы «сбросить адреналин»?
   В Японии давно придумали такие способы: там на многих крупных предприятиях существуют специальные комнаты отдыха, в которых стоят резиновые манекены, изображающие начальников. Японский рабочий, когда у него появляется желание «разобраться» с начальником, может отправиться в такую комнату и, по крайней мере отчасти, воплотить свою мечту в реальность, поколотив манекен. В Америке в некоторых магазинах продаются специальные одноразовые очень дешевые тарелки, предназначенные для битья в случае стресса.
   У нас таких специальных тарелок нет, но просто дешевые – есть, а к тому же в каждом доме наверняка найдется несколько пустых бутылок, которые можно разбить, если у вас «сердце заходится» от ярости. Другой способ – мять обычный детский пластилин: небольшой кусочек пластилина можно всегда носить в кармане (пусть даже и завернув в платок) и при первых же признаках «бури» – в вашу ли сторону, или с вашей стороны – с силой сдавить его пальцами и мять, пока буря не пройдет. Третий способ – в клочья разрывать бумагу, желательно какую-нибудь «шумную», вроде технической кальки. Это тоже неплохо помогает для сбрасывания лишнего адреналина.

Работа с чувствами

   Практически во всех языках есть похожие на русские выражения – «кровь закипела от гнева», «сердце защемило от тоски» и подобные. То есть люди всегда интуитивно понимали, что наши чувства, хорошие или плохие, сразу же отражаются на сердце, сосудах и крови.
   Чувства материальны, и они обладают энергией. Соответственно, добрые чувства несут энергию здоровья, злые, недобрые, темные чувства способствуют умножению отрицательной энергии, которая оказывает разрушительное воздействие на наш организм.
   «Теоретически» это понимает, наверное, каждый человек, но в действительности бывает очень трудно подавить в себе негативные эмоции. Тем более что «давить» их – не самый лучший выход: ведь именно подавленные, вытесненные, «не пережитые» (или, как говорят психологи, «неотреагированные») эмоции являются причиной очень многих болезней. Этим вопросом занимается особая отрасль психологии – психосоматика.
   Безобидные способы «сбрасывания адреналина», о которых мы уже рассказали, помогают «отреагировать» негативные эмоции. Но еще более эффективный путь – это не допускать появления таких эмоций. Казалось бы, как это – не допускать появления эмоций? Ведь они на то и эмоции, чтобы рождаться в нас независимо от нашего сознания. Тем не менее парадокса тут нет. Какие чувства в каких ситуациях мы испытываем во многом зависит от нашего понимания, и даже можно сказать – от мировоззрения, а это уже целиком и полностью находится в компетенции сознания, разума.
   Например, бывает, какой-то человек вызывает у нас неприязнь. Неприязнь чаще всего имеет одну из двух причин: либо этот человек кажется нам недостойным нас, либо, наоборот, мы подспудно ощущаем, что он в чем-то выше нас. В первом случае мы видим в нем отрицательные черты, во втором – ищем их (и, как правило, находим). Однако попробуем раз и навсегда принять, что мы сами не лучше и не хуже других (а значит, и этого неприятного нам человека тоже). Попробуем найти в этом человеке (раз уж мы не лучше его!) какую-нибудь черту, хотя бы одну, которая нам нравится, любую – хотя бы голубые глаза. Мысленно усилим в нем эту черту. Не то чтобы мы после этого полюбим его – нет, но мы переставим некий акцент и увидим его не только плохим. Самое удивительное, что примерно то же самое произойдет и с ним. Чаще всего наши чувства по отношению к комуто – взаимны.
   Очень распространенная эмоция, которую, наверное, испытывают все, но кто чаще, кто реже, – это обида. На самом деле обидчивость – это черта не характера, а скорее мировоззрения, отношения к миру, к людям и к себе. Обидеть вас могут только двумя, так сказать, способами: или случайно, или намеренно. Других вариантов нет. Если вас обидели случайно, то, согласитесь, обижаться глупо, это собственно и не обида по существу. Человек, возможно, имел в виду совсем не то, что вы ему приписали. Если же вас обидели специально, то этому непременно есть причина. Может быть, вы сами обидели этого человека «первым способом», то есть случайно? А он в ответ обидел вас уже намеренно. Но в таком случае обижаться опять же нет смысла. А чтобы каждый раз, когда вы обижаетесь, не размышлять попусту, по какому из двух вариантов вас обидели, и если по второму – то в чем виноваты именно вы, лучше раз и навсегда признать, что для обиды вообще никогда не бывает причин. Вы удивитесь, насколько легче вам станет жить.
   Конечно, невозможно изменить свое сознание за один день. Это каждодневная и весьма кропотливая работа: каждый раз, когда вас охватывает гнев, ярость, когда вы испытываете обиду и т. п., разбираться – почему именно в этой ситуации вы ТАК разволновались и как нужно изменить свои мысли, чтобы больше не волноваться по этой причине. Поэтому параллельно с работой по изменению мировоззрения можно использовать своего рода психологические уловки и даже определенные физические упражнения, которые помогут вам сохранять душевное равновесие.
   Если вы чем-то возмущены и готовы вотвот взорваться, то выполните одно из предлагаемых ниже «упражнений на равновесие» (или все подряд).
   – Постойте на одной ноге, поджав под себя другую (как цапля); можно несколько раз подпрыгнуть.
   – Поставьте ноги «в одну линию» (левая впереди, пятка приставлена к носку правой) и имитируйте руками движение крыльев ветряной мельницы примерно в течение 30 секунд. Если потеряли равновесие, походите по комнате и попробуйте еще раз.
   – Вдохните и поднимите руки в стороны, на выдохе поставьте левую ногу впереди правой (вплотную к ней, как в предыдущем упражнении) и закройте глаза. Постойте так, сколько получится.
   Если вы испытываете тревогу и беспокойство – ваши действия должны зависеть от причины этих чувств. Тревожность и мнительность не всегда являются бесполезной тратой энергии. Беспокойство о здоровье – собственном или кого-то из близких, о предстоящем экзамене или о техническом состоянии автомобиля – это стимул к совершенно разумным и оправданным действиям. Но бывают ситуации, которые в психологии называются неконтролируемыми, – когда от вас ничего не зависит. Беспокойство в таких ситуациях вроде бы абсолютно бесполезно – и тем не менее оно нередко овладевает человеком настолько, что буквально парализует его. Но как прогнать тревожные мысли? Пытаться просто пренебречь ими или не обращать внимания – так ведь это как раз тот самый случай, когда психолог советует «не нервничать», но именно этому совету вы не в состоянии последовать. Если просто пытаться прогнать тревожные мысли, то они, скорее всего, не отвяжутся. Но можно прибегнуть к весьма эффективной уловке. Раз уж никак нельзя не волноваться, отведите себе специальный час в день на это дело. Зная, что у вас есть этот «час для тревоги», вы сможете отложить свое беспокойство на потом, сказать себе: у меня для этого будет сегодня специальное время.
   Специальный час «для тревоги» можно устроить перед сном, и проводить этот час надо определенным образом, а именно: возьмите лист бумаги и запишите в одном столбце – конкретные поводы для тревоги, а в другом – все возможные последствия и решения. Как минимум с половиной поводов сразу будет покончено, то есть станет ясно, что «не повод для беспокойства». А что же делать с оставшимися? Во-первых, сам факт, что вы их записали, уже значительно снизит уровень тревожности. Хотя, скорее всего, это произойдет не в первый день, а через некоторое время, когда вы запишете один и тот же страх не один раз. Вы как бы привыкнете к нему и одновременно – отодвинете от себя, увидите его со стороны и, возможно, поразитесь его абсурдности.

Фитотерапия при гипертонической болезни

   Фитотерапия существует около трех тысяч лет, так что она несомненно проверена временем. Наши далекие предки поразительно тонко, до мельчайших подробностей знали окружающую их природу, свою местность, растительный и животный мир. Видимо, в результате наблюдения за животными люди узнали о первых лекарственных растениях. Вековой опыт народов приводил к накоплению очень обширных и точных, хотя и чисто эмпирических знаний о химических свойствах веществ, особенно растительного происхождения, о лечебных и токсических их свойствах. У всех народов земного шара, даже у самых отсталых, имеются разнообразные средства лечения и самолечения; многие из этих средств при проверке их научной медициной оказывались весьма действенными и разумными.
   Обширный фонд первобытной фитотерапии отчасти стал затем достоянием народной медицины и профессионального врачевания в более цивилизованных обществах, но отчасти был утрачен.
   Как лекарственное сырье в фитотерапии применяются все части растения: цветки (соцветия), листья, плоды, семена, почки, кору, траву (стебли с листьями и цветками), корни и корневища, и собирать их нужно в то время, когда они содержат максимальное количество биологически активных веществ. В подземных органах это время накопления запасов питательных веществ, в надземных – период от начала цветения до образования плодов.
   Основные лекарственные формы в фитотерапии – это настои, настойки, отвары, экстракты, порошковые формы, а также свежий сок растения.
   Настой, или напар: определенное количество сухого или свежего лекарственного сырья (корней, листьев или травы) заливают определенным же количеством крутого кипятка, плотно закрывают, тепло укутывают и настаивают несколько часов (плоды, кору, корни – обычно 6–8 часов), после чего либо процеживают и отжимают, либо кипятят 5– 10 минут, остужают и фильтруют.
   «Холодный» настой: свежую или сухую измельченную траву настаивают в холодной кипяченой или в ключевой чистой воде указанное время.
   Настойка: готовятся из сухого сырья, обычно бывают 10%или 20 %-ные. Определенное количество почек, цветков, корней и т. д. настаивают в определенном количестве водки или спирта в плотно закрытой посуде в течение 1–3 недель – либо в темном прохладном месте, либо в теплом и солнечном. Периодически встрахивают. Когда настойка готова – отфильтровывают.
   Отвары бывают двух видов. В первом случае измельченное сырье заливается кипятком и кипятится под крышкой в течение 5–30 минут; если растение содержит дубильные вещества – дольше. Второй способ приготовления – нагревать смесь на водяной бане (лучше всего в фарфоровой посуде) или настаивать в термосе.
   Мази: порошок из разных частей лекарственных растений или растертые плоды и семена смешиваются в указанном количестве с растительным или сливочным маслом, а иногда с жиром или медицинским солидолом, после чего смесь подогревают на малом огне или водяной бане до получения нужной консистенции.
   Экстракты. Для получения экстракта (густой вытяжки) берут измельченные части лекарственного растения, заливают его кипятком (весовое соотношение 1:5 или 1:10), настаивают 6–8 часов, плотно закрыв, а затем кипятят на малом огне до тех пор, пока не останется третья или пятая часть жидкости. Процеживают, отжимают и сливают в бутылочки.
   Отвары и настои можно хранить сутки, самое большее – двое суток, в холодном месте. Отвары всегда принимают за 10–15 минут до еды в теплом виде.
   Из одного и того же сырья можно приготовить разный объем отвара и настоя. Например, суточная доза листьев брусники для ребенка 10 лет – 3 г. Из этого количества можно приготовить и 1 %-ный (3 г на 300 мл воды), и 3 %-ный (3 г на 100 мл воды) отвар. Суточная доза распределяется равномерно на 3–4 приема. В остром периоде болезни назначают более высокие концентрации, с профилактической целью – более низкие.
   Большое количество жидкости в отваре и настое должно быть при лечении острых респираторных заболеваний, при инфекционно-воспалительных процессах мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. А при болезнях сердечно-сосудистой системы, гломерулонефритах жидкость следует ограничить.
   Целебные травы подбираются индивидуально, с учетом основного и сопутствующих заболеваний, и начинать надо всегда с простых сборов, усложняя их, если надо, в процессе лечения. Один из принципов фитотерапии – непрерывность и длительность (до 1,5–5 месяцев, иногда дольше). Многие травы назначаются с учетом сезона и времени суток.
   Вопреки распространенным убеждениям, фитотерапия отнюдь не лечит причину заболевания. Фитотерапевтические средства (за редким исключением типа общеукрепляющих) ориентированы, как правило, на конкретные симптомы, то есть на внешние проявления болезни. Еще один миф о фитотерапии – это якобы ее абсолютная безопасность и экологическая чистота, а также отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов. Ничего подобного. Травы – те же лекарства, они в принципе не могут быть совершенно «безвредными»; не могут они быть и экологически чистыми, если растут на экологически грязной почве в экологически грязном воздухе, а противопоказаний в фитотерапии довольно много. Вот, в частности, какие травы (по алфавиту) не рекомендуется принимать при гипертонической болезни:
   • Алоэ – одно из самых излюбленных домашних лечебных средств. Соком алоэ или настойкой листьев на вине лечат малокровие, туберкулез, воспаление легких, язву желудка и многое другое. Однако это растение не поможет гипертоникам.
   • Бессмертник – длительное его применение противопоказано при гипертонии.
   • Валериана – при передозировке действует возбуждающе и может нарушать сердечную деятельность.
   • Зверобой – при длительном применении вызывает сужение кровеносных сосудов и повышает давление.
   • Крапива – противопоказана при повышенной свертываемости крови, так как «сгущает кровь», а значит, не рекомендуется и при гипертонической болезни и атеросклерозе.
   • Лимонник китайский – противопоказан при нервном возбуждении, бессоннице, повышенном
   • кровяном давлении, нарушениях сердечной деятельности.
   • Солодка при продолжительном приеме повышает артериальное давление, может вызвать задержку жидкости в организме вплоть до появления отеков, ослабить либидо.
   • Элеутерококк, как и китайский лимонник, хотя повышает адаптацию организма к стрессам и другим «достижениям» цивилизации, но при этом и повышает кровяное давление, поэтому страдающим гипертонической болезнью нужно быть с ним осторожнее (принимать только с разрешения лечащего врача).

   А теперь приведем рецепты, полезные для людей с повышенным артериальным давлением.

   Чеснок: 1 стакан измельченного чеснока настоять в 0,5 л водки; принимать по 1 ч. л. до еды.
   Боярышник: 1 чайную ложку цветков или плодов заварить 1 стаканом кипятка; принимать по 1 ст. л. 2–3 раза в день за 30 минут до еды.
   Сок калины с медом. Отжать сок из свежих ягод и тщательно перемешать его с медом (1: 2). Перед употреблением разбавлять кипяченой водой. Пить по стакану 2–3 раза в день.
   Сок черноплодной рябины понижает артериальное давление и обладает сосудорасширяющими свойствами. Его применяют в начальной стадии гипертонии: пьют по 50 мл 3 раза в день за полчаса до еды в течение 10–30 дней. А можно заменить сок плодами черноплодной рябины: по 100 г 3 раза в день, тоже за полчаса до еды.
   Смородина: 1) отвар листьев принимать по 1/4 стакана 2–3 раза в день; 2) отвар сушеных плодов: 2 столовые ложки ягод залить стаканом кипятка и держать на небольшом огне 10 минут. Настаивать в теплом месте в течение часа. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день.
   Зверобой: 1 столовые ложки смешать с 1/2 чайной ложки ромашки аптечной. Водный настой принимать по 1/4 стакана 2–3 раза в день.
   Стакан сока свеклы, стакан сока моркови, стакан сока хрена, сок одного лимона и стакан жидкого меда смешать. Принимать по 1 столовой ложке 2–3 раза в день за час до еды или после еды.
   Отвар трав: пустырник (3 части), сушеница (3 части), багульник (2 части), хвощ полевой (1 часть), крушина (1 часть). 2 столовые ложки смеси залить 500 мл кипятка. Подержать на слабом огне 10 минут, настаивать 30 минут. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день после еды. Помогает снизить давление и вес.
   Отвар картофельной шелухи: 4–5 картофелин на 0,5 л воды, кипятить 15 минут. Пить ежедневно 1–2 чашки отвара.
   Цветки одуванчика: 10 г цветков прокипятить в 200 мл воды, настаивать в течение 20–30 минут, процедить. Принимать по 1 столовой ложке отвара 3–4 раза в день.

   Сбор, рекомендуемый при гипертонии с недостаточностью функции почек, особенно осенью и весной (наряду с основным сбором против гипертонии):
   кора вербы – 5 г;
   цветки и листья одуванчика лекарственного —10 г; трава полыни обыкновенной – 10 г;
   трава тысячелистника – 15 г.
   Взять 5 г смеси, заварить 150 мл кипятка, остудить, процедить. Принимать по 1/4 стакана утром и перед обедом за 10–15 минут до приема основного настоя. Этот отвар необходим для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта, его не следует принимать постоянно. Курс – 1 неделя, затем недельный перерыв.

   Сбор мочегонный:
   можжевельник (ягоды) – 1 часть;
   береза (листья) – 1 часть;
   одуванчик лекарственный (корень) – 1 часть.
   1 столовую ложку смеси заварить в стакане кипятка, настаивать до охлаждения; процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Мумие

   Это вещество издавна считалось на Востоке чудодейственным средством, происхождение его оставалось загадочным, несмотря на более чем четырехтысячелетний опыт его применения в народной медицине.
   В природе мумие встречается в виде натеков, корочек и массивных скоплений на стенках полостей в высокогорных скалах. Но так же, как и руда, мумие в естественном залегании – это только сырье, в котором балласта может быть в 2, а может и в 15 раз больше, чем биологически активного вещества – собственно мумие.
   Скопление мумие обычно обнаруживается там, где обитают пищухи, летучие мыши, мыши-сеноставки, архары, реже – белки и дикие голуби, а также растут целебные растения, которыми могут питаться эти животные: арча, шиповник, можжевельник, ревень, лишайники, пырей, мята, чабрец, полынь, валериана. Иначе говоря, мумие можно считать затвердевшими экскрементами этих животных.
   Лечебные свойства мумие достаточно хорошо изучены. Это мощный биостимулятор, активирующий иммунную систему, усиливающий восстановительные процессы в поврежденных тканях, а также обладающий общеомолаживающим и общеукрепляющим эффектом. При этом рост опухолевых клеток не стимулируется этим средством, так что его успешно используют в перерывах между курсами противоопухолевого лечения для устранения нежелательных последствий химио– и радиотерапии.

   ! В период лечения мумие категорически запрещается употреблять алкоголь!

   При гипертонии полезно принимать перед сном водный раствор 0,1–0,2 г мумие в течение 15–20 дней.
   Как отличить настоящее мумие от подделки? Настоящее мумие имеет черный цвет, блестящую поверхность, горький вкус; легко растворяется в воде без осадка, а при разминании становится пластичным.

Лекарственная терапия гипертонической болезни

   Главный принцип лечения гипертонической болезни – ступенчатость. Это означает, что сначала назначают один какой-нибудь препарат – с учетом пола, возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов риска. Затем в течение 1–2 месяцев наблюдают за изменениями артериального давления.
   Если лечебный эффект не достигается, врач может назначить другой препарат либо добавить еще один препарат, то есть назначить комбинацию из двух препаратов. Если и это не приводит к ожидаемому эффекту, назначается комбинация из трех препаратов.
   Исследования, проведенные американскими учеными, показывают, что люди, понимающие для чего им необходимо принимать то или иное лекарство, гораздо лучше выполняют назначения врача и, как следствие, лучше (и дольше) живут. Поэтому прежде чем рассказывать о препаратах, снижающих артериальное давление (гипотензивных), попробуем разъяснить по возможности доступным языком некоторые вопросы, касающиеся лекарств. Некоторые из этих вопросов возникают у многих людей, принимающих лекарства; другие – не возникают почти ни у кого, потому что для того чтобы задать вопрос, надо обладать хотя бы минимальной базовой информацией.
   Итак, ответы на ваши вопросы о лекарствах – заданные и не заданные…

Общие сведения о лекарствах

«Названия разные, а лекарство одно?»

   В аптеке иногда можно услышать от фармацевта загадочную фразу: «Этого лекарства нет, но есть такое-то; возьмите его».
   Система названий (номенклатура) лекарств довольна сложна.
   Прежде всего, каждое лекарство имеет химическое название, раскрывающее его молекулярный состав. Так, например, химическое название обыкновенной пищевой соды – бикарбонат (или гидрокарбонат) натрия, обыкновенной марганцовки – перманганат калия и т. д. Эти два названия еще можно запомнить, однако в подавляющем большинстве случаев химическое наименование лекарства трудно даже выговорить человеку, знакомому с химией только в пределах школьной программы. Поэтому в данном справочнике мы не будем приводить химические названия лекарств.
   Помимо химического каждое лекарство имеет международное название, которое утверждается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и является как бы «опознавательным»: под каким бы торговым названием фирма-производитель ни выпускала лекарство, она всегда указывает и это, единое для всех, всем понятное название. Иначе возникла бы большая путаница.
   Компания-разработчик нового лекарственного средства получает патент – исключительные права на производство данного препарата в течение семнадцати лет. Но, как правило, примерно десять лет из этих семнадцати уходит на клинические испытания – проверку эффективности и безопасности лекарства; таким образом, только около семи лет фирма производит препарат, так сказать, в одиночку. По прошествии этого срока другие фармацевтические компании приобретают право продавать лицензионную версию данного лекарства. Лицензионная версия может отличаться от патентованного лекарственного средства неактивными составляющими, а также размером, цветом, формой. По безопасности и эффективности различия не должны превышать 20 %, а на деле редко превышают 10 %.
   Фирменные (торговые, коммерческие) названия лекарств могут быть любыми, однако они должны быть по возможности короткими, простыми и легко запоминающимися – для удобства потребителя. Поэтому иногда названия заключают в себе как бы показание к использованию данного лекарства: диабетон – для лечения сахарного диабета (международное название – гликлазид), ритмонорм – для лечения аритмии (международное название – пропафенон). Некоторые названия, если перевести их на русский язык, дают исчерпывающее представление об оказываемом ими действии. Так, спазмолитин означает «избавление (разрешение) от спазма» (от греч. spasm + lysis), анальгин – «отсутствие боли» (от греч. an + algos), панадол – «полное отсутствие боли» (от лат. pan +
   + a + doleur) и т. д. Но часто фирменные названия не несут в себе никакой дополнительной информации о лекарстве (подобно тому, как мало что говорят о человеке его имя и фамилия).

О дозах

Фармакологический эффект любого лекарства проявляется в зависимости от его дозы. Чем выше доза, тем сильнее выражен эффект. Но только до известного предела. Для каждого лекарства существует максимальный терапевтический эффект, по достижении которого дальнейшее увеличение дозы не только бесполезно, но и опасно.
Минимальная доза, при которой начинает проявляться действие лекарства, так и называется – минимальная терапевтическая доза. Однако на практике она редко бывает достаточной, и чаще всего препарат назначают в несколько большей дозе: это средняя терапевтическая доза. Наконец, существуют максимально допустимые дозы, при превышении которых начинает проявляться токсическое действие лекарства, – высшая разовая доза и высшая суточная доза.

«Что делает лекарство в организме?»

   Великий русский физиолог и фармаколог И. П. Павлов говорил: «Врач должен знать, что он делает в организме своими лекарствами». Но в то время ни один врач этого не знал. Только в начале ХХ века произошел первый прорыв на этом фронте: в 1905 году ученые смогли объяснить действие адреналина, который к тому времени применялся в качестве сосудосуживающего средства.
   Механизмы действия разных лекарств и по сей день изучены в разной степени, представления о них постоянно дополняются, детализируются и даже принципиально меняются. Однако с уверенностью можно сказать: ни одно лекарственное средство не вызывает никаких принципиально новых процессов в организме, «не запускает» новых химических реакций, а только влияет на скорость протекания уже существующих, созданных самой природой. Все, что происходит с организмом под действием лекарства, обозначают термином фармакодинамика (и это слово встретиться вам в аннотации к лекарству).
   Те изменения, которые происходят в организме под воздействием лекарств, обозначают термином фармакологические эффекты. Каждое лекарственное средство оказывает характерные именно для него фармакологические эффекты, причем, как правило, разносторонние, и с лечебными целями используются только некоторые из них. Такие фармакологические эффекты называются основными – в противоположность побочным, то есть бесполезным или нежелательным, эффектам.
   Фармакологический эффект – это то, что можно наблюдать воочию, или измерить, или выявить определенными диагностическими исследованиями. Однако один и тот же фармакологический эффект может быть достигнут разными способами, и эти способы называются механизмами действия. Например артериальное давление можно снизить за счет уменьшения объема циркулирующей крови (приняв мочегонное), или за счет расширения сосудов (приняв какое-либо сосудорасширяющее средство), или за счет уменьшения силы сердечных сокращений и потребности сердца в кислороде (приняв антагонисты кальция или бета-адреноблокаторы) и т. д. Каждый из этих эффектов, в свою очередь, тоже может быть достигнут разными способами: например, сосуды расширяются и при непосредственном воздействии на их гладкие мышцы, и в результате блокирования рецепторов, которые находятся в сосудах и воспринимают возбуждение симпатической нервной системы (одна из функций которой – суживать сосуды).
   Большинство лекарственных средств воздействуют именно на специфические рецепторы. К таким рецепторам относятся холинорецепторы, адренорецепторы, опиатные, дофаминовые, гистаминовые рецепторы и др. Вообще рецепторы – это молекулы белков, обладающие сродством к определенным биологически активным веществам.
   Многие лекарства воздействуют на ферменты. Ферменты – это белковые молекулы, которые в организме являются катализаторами различных химических реакций (то есть ускоряют их). Причем в отличие от химических катализаторов, определенный фермент действует только на определенное вещество или на химические связи строго определенного типа. Например, фермент лактаза расщепляет только молочный сахар лактозу, а амилаза – только крахмал и гликоген. Лекарственные вещества могут тормозить или усиливать активность определенного фермента. Вещество, усиливающее активность фермента, называется индуктором, а вещество, тормозящее эту активность, – ингибитором.
   Лишь относительно немногие лекарства (например, осмотические диуретики) проявляют свое действие без влияния на какие-либо специфические рецепторы и ферменты.

«Что делает организм с лекарством?»

   Все, что происходит с лекарством в организме, обозначается термином «фармакокинетика».
   Прежде всего, имеет значение путь введения лекарства в организм. Для длительной базовой терапии чаще всего лекарство назначают внутрь, что означает – таблетка, капсула, драже и пр., которые надо попросту проглотить. Это наиболее удобный путь введения лекарства, имеющий, однако, свои недостатки. Лечебный эффект при приеме лекарства внутрь зависит от многих факторов. Так, некоторые препараты следует принимать натощак, другие – после еды. Есть лекарства, которые необходимо принимать в определенное время суток. Однако даже соблюдение всех правил приема внутрь, в частности, применение правильной дозы, еще не гарантирует, что в крови будет создана нужная концентрация препарата. Ведь лекарство сначала всасывается в желудочно-кишечном тракте (в основном в тонкой кишке), и если всасывание в желудочно-кишечном тракте почему-либо нарушено (например, при воспалительных заболеваниях кишечника), то в кровь попадет меньшая доза лекарства. Кроме того, некоторые лекарства способны «навредить по пути»: так, есть препараты, которые раздражают слизистую оболочку желудка и способствуют образованию язвы. Это, например, аспирин и многие другие нестероидные противовоспалительные препараты.
   Некоторые лекарства надо не проглатывать сразу, а держать под языком, где они рассасываются и поступают непосредственно в мелкие кровеносные сосуды, находящиеся на нижней поверхности языка. Это называется сублингвальное введение. Эффект при этом наступает гораздо быстрее, чем при приеме внутрь, так как лекарство минует желудочно-кишечный тракт. Препаратов, которые можно принимать таким способом, относительно немного, прежде всего – всем известный нитроглицерин, применяемый для снятия приступов стенокардии.
   Инъекции (в просторечии – уколы) могут быть подкожные, внутрикожные, внутримышечные и внутривенные. При инъекционном введении лекарств первое и главное условие – соблюдение стерильности. Инъекционный способ введения имеет очень много достоинств: во-первых, он дает возможность точно дозировать лекарство; во-вторых, лечебный эффект наступает быстро – значительно быстрее, чем при приеме лекарственного средства внутрь, при ректальном введении и др.; в-третьих, лекарство не разрушается в желудочно-кишечном тракте.
   Помимо названных путей введения лекарства существуют и другие: ректальное (через прямую кишку, в свечах или клизме), ингаляционное (в аэрозолях), трансдермальное (пластырь, пропитанный лекарственным веществом, который наклеивают на кожу) и др.
   После того как лекарство принято тем или иным способом, происходит его распределение и депонирование в организме. Лекарственное вещество может распределяться в организме довольно равномерно или неравномерно. Неравномерное распределение связано с тем, что многие вещества не способны проникать через так называемые биологические барьеры. К таким барьерам относятся:
   – гематоэнцефалический – препятствующий попаданию вещества из крови в центральную нервную систему (от греч. haimatos – кровь и enkephalos – головной мозг);
   – гематоофтальмический – препятствующий попаданию вещества из крови в ткани глаза (от греч. ophthalmos – глаз);
   – плацентарный – препятствующий попаданию вещества из организма матери в организм плода.
   Лекарственные вещества, которые способны преодолевать биологические барьеры (прежде всего гематоэнцефалический), распределяются в организме равномерно, но их действие все-таки зависит в основном от чувствительности к ним тканей и органов. Например, средства для наркоза в большинстве своем равномерно распределяются в тканях головного и спинного мозга, но воздействуют в первую очередь на центры головного мозга, так как последние обнаруживают к ним большую чувствительность, чем образования спинного мозга.
   Распределяясь в организме, лекарственное вещество может частично депонироваться (откладываться) в некоторых тканях и органах, а затем постепенно высвобождается из такого «депо», поступает в кровь и действует как бы вторично (как если бы его снова ввели в организм).
   Многие лекарственные вещества, попадая в кровь, соединяются с белками плазмы и становятся неактивными во всех отношениях: не оказывают фармакологического действия, не подвергаются никаким превращениям и не выделяются из организма. Но определенное количество лекарства постоянно высвобождается из таких соединений и действует. Благодаря этому обеспечивается продолжительный эффект подобных лекарств.
   Большинство лекарственных веществ, попадая в организм, подвергается в нем тем или иным превращениям. В общем и целом эти превращения сводятся к тому, что активное вещество переходит в менее активную форму и выводится из организма. Такое «обезвреживание» лекарств происходит в основном в печени под воздействием специальных (микросомальных) ферментов, вырабатываемых ею. Активность этих ферментов зависит от многих факторов: возраста, состояния печени, действия других лекарственных средств и пр. Например, у новорожденных система этих ферментов еще несовершенна, поэтому многие лекарственные препараты оказываются для них токсичными.
   Активность микросомальных ферментов снижена и у людей пожилого возраста, поэтому многие лекарственные препараты им назначаются в меньших дозах. Кроме того, у мужчин она выше, чем у женщин, так как синтез микросомальных ферментов стимулируется мужскими половыми гормонами.
   При заболеваниях печени «обезвреживание» лекарственного вещества замедляется, а значит, его воздействие на организм усиливается и продлевается.
   Существуют лекарственные препараты, повышающие активность микросомальных ферментов печени. Это, например, фенобарбитал, гризеофульвин, рифампицин.
   Если человек принимает эти лекарства одновременно с другими препаратами (глюкокортикоидами, пероральными противозачаточными средствами и др.), то действие последних может ослабляться (так как они быстрее «обезвреживаются»). Известны и лекарственные средства, которые, наоборот, снижают активность микросомальных ферментов печени, например, фуразолидон, метронидазол и др. При сочетании с этими веществами действие других лекарств может усиливаться (так как они медленнее «обезвреживаются»).
   В конечном итоге лекарство должно быть выведено из организма – либо пройдя определенные превращения, либо в неизмененном виде. Существует несколько путей выведения лекарств.
   В первую очередь, это выведение с мочой через почки – таким способом выводится едва ли не большинство лекарственных веществ. Поэтому при нарушениях функции почек многие лекарственные препараты противопоказаны.
   Другой путь выведения – через печень – лекарственное вещество поступает с желчью в желудочно-кишечный тракт и выделяется с каловыми массами.
   Существуют также лекарственные средства, которые выводятся с потом, слюной, секретом бронхиальных и других желез. Летучие вещества выделяются через легкие с выдыхаемым воздухом.
   Многие лекарственные вещества могут выделяться с грудным молоком, поэтому в период кормления грудью (лактации) женщинам нельзя принимать эти лекарства, особенно такие, которые представляют опасность для ребенка (например, вещества, угнетающие дыхательный центр, в частности препараты группы морфина).

О побочных эффектах лекарств

   «Отец фармакологии» немецкий ученый Пауль Эрлих в начале ХХ века определил идеальное лекарственное средство как «магическую пулю», которая попадает точно в заданную цель. Однако таких средств, действующих строго избирательно, практически не существует и поныне, и лекарственные препараты, не оказывающие никаких побочных эффектов, наверное, можно пересчитать по пальцам. Большинство же лекарств вызывает те или иные побочные реакции, которые можно подразделить на две основных категории: неаллергической и аллергической природы. Строго говоря, аллергические реакции являются не столько побочными эффектами лекарства, сколько особенностями конкретного человека.
   Неаллергические побочные эффекты специфичны для данного вещества (но при этом у разных людей проявляются в разной степени). При увеличении дозы побочные эффекты усиливаются.
   – Неаллергические побочные эффекты нередко связаны с механизмом основного действия лекарства. Например, цитостатики угнетают размножение клеток, в первую очередь – опухолевых, но также и клеток крови, что приводит к значительному снижению количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови.
   – Побочные эффекты могут быть связаны также со способом введения лекарства в организм. Так, ацетилсалициловая кислота и многие другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при длительном применении повреждают слизистую оболочку желудка, что может привести к образованию язвы. Многие препараты, принимаемые внутрь (перорально), одновременно воздействуют на желудочно-кишечный тракт и вызывают такие побочные реакции, как тошнота, боли и дискомфорт в области желудка, поносы или запоры, метеоризм.
   – Применение некоторых лекарств приводит к нарушениям деятельности ЦНС. Так, нейролептики, транквилизаторы, седативные средства, да и многие другие лекарства могут вызывать сонливость, головокружение, затуманивание зрения ит.п.
   При легких и даже умеренных побочных реакциях, как правило, не требуется отменять данный препарат – часто бывает достаточно снизить дозу, уменьшить частоту приема или изменить время приема. Иногда в подобных случаях целесообразно использовать одновременно так называемые корригирующие средства – например, принять легкое слабительное, если основное лекарство вызвало запор. Назначая препараты, которые непосредственно воздействуют на печень, врач обычно параллельно прописывает медикаменты, защищающие печень от повреждения (гепатопротекторы).
   В случае тяжелых побочных реакций, потенциально опасных для жизни, следует немедленно прекратить прием препарата; мало того – обычно требуются неотложные меры для борьбы с возникшим осложнением. К таким реакциям относится, например, анафилактический шок.
   Однако бывает, что, несмотря на тяжелые побочные эффекты, все-таки приходится принимать данный препарат по жизненным показаниям. Таковы, например, химиотерапевтические средства, применяемые для лечения онкологических заболеваний, или иммунодепрессанты, назначаемые после трансплантации органа. В таких случаях вступает в силу второй принцип медицины – из двух зол выбирать меньшее.

О привыкании, зависимости и других последствиях приема лекарств

   Последствия эти, естественно, не обязательны, но возможны. При длительном применении некоторых лекарственных препаратов действие их может ослабляться или усиливаться.
   При ослаблении действия говорят о привыкании (толерантности) к лекарству. Организм действительно привыкает к воздействию некоторых препаратов, и для достижения прежнего лечебного эффекта требуются все бо́льшие дозы. Это может быть обусловлено двумя обстоятельствами. Во-первых, ферменты печени, которые «обезвреживают» лекарственные вещества, как будто «приобретают опыт» в обращении с данным препаратом, и его расщепление (обезвреживание) осуществляется слишком быстро. Во-вторых, при длительном применении лекарства со временем уменьшается число рецепторов, с которыми оно взаимодействует. Отчасти это происходит из-за их блокады продуктами метаболизма (расщепления) лекарства. Таков, например, механизм развития так называемой нитратной толерантности.
   Особая ситуация возникает при длительном применении противомикробных средств – антибиотиков, противовирусных препаратов и др. Дело в том, что ни один антибиотик не способен уничтожить все до единой бактерии, а те, что «выживают», заодно еще и «закаляются» – приобретают устойчивость к данному препарату, или резистентность. Этот термин относится, строго говоря, к микроорганизмам (бактериям, вирусам и пр.), а не к макроорганизму (человеку).
   В случае развития привыкания (толерантности) есть два выхода: либо увеличить дозу препарата, либо заменить его другим, альтернативным, средством. В случае же возникновения резистентности увеличивать дозу нет смысла, так что единственный выход – перейти на другой препарат. Иногда после перерыва возможно возвращение к первоначальному антибиотику.
   Некоторые лекарства могут накапливаться в организме – например те, которые медленно выводятся или медленно обезвреживаются, и в этом случае эффекты принимаемых препаратов со временем (или при повторном введении) усиливаются. Это называется кумуляцией (от лат. cumulare – накапливать).
   Некоторые препараты вызывают так называемую лекарственную зависимость. Она заключается в том, что человек испытывает все более сильную потребность снова и снова принимать какое-то лекарство, чтобы ощутить его эффект. Чаще всего лекарственная зависимость развивается при применении препаратов группы морфина и других наркотических анальгетиков.
   Прекращение приема сопровождается в этом случае крайне тягостным психическим и физическим состоянием: депрессией, нарушениями функций сердечно-сосудистой системы, расстройствами пищеварения и др. Подобные явления, возникающие при отмене препарата, называют абстинентным синдромом.
   Термином синдром отмены обозначают появление рецидивов заболевания после резкого прекращения приема лекарства.

Особенности приема лекарств в пожилом возрасте

   Действие лекарственных средств во многом зависит от особенностей организма: его общего состояния, индивидуальной чувствительности, возраста, массы тела и пр. Особенно большая осторожность необходима при назначении лекарств детям, беременным женщинам, женщинам, кормящим грудью, и, конечно, пожилым людям.
   В пожилом возрасте увеличивается чувствительность к лекарствам, особенно некоторых фармакологических групп. Так, для пожилого человека дозы препаратов, угнетающих центральную нервную систему (снотворных, нейролептиков, препаратов группы морфина, бромидов), а также сердечных гликозидов и мочегонных средств должны быть уменьшены вдвое; дозы сильнодействующих и ядовитых лекарственных препаратов составляют 2/3 дозы для взрослого.
   Все это объясняется многими факторами. В процессе старения происходит постепенное обезвоживание организма, уменьшается объем циркулирующей крови – и, соответственно, концентрация веществ (в том числе и лекарственных), растворенных в крови, повышается. При этом и печень, «обезвреживающая» лекарства, и почки, выводящие их из организма, работают медленнее, поэтому в организме пожилого человека происходит кумуляция (накопление) лекарственных веществ. У пожилых людей побочные реакции на лекарства отмечаются в среднем в два раза чаще, чем у молодых, и реакции эти, как правило, более тяжелые.
   Ситуация осложняется тем, что пожилым людям, как правило, приходится принимать несколько (нередко – очень много) лекарств по поводу имеющихся у них хронических заболеваний, и многие из этих лекарств несовместимы друг с другом. К тому же часто бывает, что разные препараты прописываются разными врачами-специалистами, и один врач может быть не осведомлен о назначениях своих коллег. Поэтому больной всегда должен сообщать каждому врачу, какие лекарства он уже принимает.
   Нередко человек вынужден принимать 10–15 разных таблеток в сутки, и в этом случае полезно составить для себя график приема лекарств, расписав его по часам. Самостоятельно это сделать не всегда возможно – ведь некоторые препараты предпочтительно (или обязательно) принимать в определенное время дня, например только в утренние часы; прием других лекарств строго привязан к приемам пищи. В составлении такого графика сумеет помочь лечащий врач.

О хранении лекарств

   В аннотации к лекарственному препарату обычно указываются условия его хранения. Они могут различаться в том, что касается температуры окружающего воздуха (одни препараты прекрасно сохраняются при комнатной температуре, другие необходимо держать «в прохладном месте»). Но по крайней мере одно условие хранения справедливо для всех лекарств: они не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей. Для многих препаратов этого недостаточно – хранить их следует «в темном месте»; это условие, впрочем, отчасти обеспечивается тем, что такие лекарства выпускаются в емкостях темного стекла.
   Другое общее условие хранения – в сухом месте: лекарства не рекомендуется держать, например в ванной, так как там слишком влажный воздух.
   Наконец, самое главное условие хранения всех препаратов заключается в том, что они должны быть недоступны для детей. Надо сказать, что родители часто недооценивают степень самостоятельности своих малышей: полутора-двухгодовалый ребенок лет уже вполне способен открыть холодильник или любой незапертый шкафчик, если тот ему «по росту», а трехлетний без труда влезет на стул или даже стол, чтобы достать до висящей на стене полки.
   Кроме того, есть и некоторые общие правила, касающиеся хранения определенных лекарственных форм:
   – Настои и отвары можно хранить в прохладном месте обычно не более 2–3 дней, но лучше всего готовить их непосредственно перед применением.
   – Настойки могут храниться довольно долгое время, как правило, в темном месте при комнатной температуре в хорошо закупоренных емкостях.
   – Эмульсии можно хранить не более 3–4 дней в прохладном месте.
   – Мази надо хранить в хорошо закупоренных емкостях или в тубах, в прохладном темном месте.
   – Суппозитории надо хранить в сухом и прохладном месте, завернутыми в целлофан, фольгу или влагостойкую бумагу.
   – Большинство растворов для инъекционного введения готовят непосредственно перед применением.
   Каждые три месяца необходимо делать ревизию домашней аптечки и без колебаний выбрасывать лекарства, срок годности которых истек.

Лекарства, снижающие артериальное давление

   Для снижения артериального давления применяются лекарственные препараты, принадлежащие к разным фармакологическим группам.
   Основные препараты:
   • Диуретики (мочегонные).
   • Бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, небивалол, бетаксолол, бисопролол, эсмолол, талинолол и др.
   • Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов): верапамил, анипамил, нифедипин, фелодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, амлодипин, дилтиазем и др.
   • Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл, фозиноприл и др.
   • Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II: вальсартан, кандесартан, лосартан и др.
   Существуют также так называемые препараты центрального действия – альфа-адреноблокаторы и агонисты I-имидазолиновых рецепторов – клонидин, допегит, гуанфацин, моксонидин, рилменидин. Но чаще всего они применяются при гипертонических кризах.

Диуретики (мочегонные)

   Мочегонные средства (диуретики) применяются для увеличения диуреза – количества выделяемой мочи. С мочой из организма выводится избыток натрия и жидкости. Мочегонные, и, прежде всего, тиазидовые, – это препараты, которые в первую очередь назначают при артериальной гипертензии, а также при выраженной недостаточности кровообращения, заболеваниях почек и других состояниях, когда требуется усилить деятельность почек.
   Все мочегонные средства облегчают выведение из организма избытка жидкости, но механизм их действия может быть разным. В настоящее время диуретики делят на три основные группы: 1) салуретики; 2) калийсберегающие и 3) осмотические диуретики.
   К салуретикам относятся прежде всего тиазидовые и тиазидоподобные препараты (гипотиазид, циклометиазид и др.), а также препараты других фармакологических групп, в частности, фуросемид и этакриновая кислота, которые выделяются в подгруппу так называемых петлевых диуретиков. Тиазиды повышают выведение из организма натрия и воды, но также значительно увеличивают выведение калия. Петлевые диуретики обладают наиболее мощным мочегонным действием.
   Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение ионов натрия из организма и одновременно уменьшают выделение ионов калия. Основные представители этой группы препаратов – спиронолактон, триамтерен, амилорид.
   Осмотические диуретики (маннит, мочевина, сорбит) повышают осмотическое давление в клубочках и канальцах почек и тем самым препятствуют обратному всасыванию воды. Наиболее мощные осмотические диуретики (в частности, маннит) применяются для того, чтобы вызвать форсированный диурез, что необходимо при острых отравлениях, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности. Используются они и при отеке мозга.
   При лечении больных с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью применение мочегонных препаратов должно быть регулярным, ежедневным, без перерывов. Однако при гипертонической болезни это могут быть очень малые дозы, так что иногда мочегонный эффект даже не отмечается самим больным. В малых дозах диуретики обычно не вызывают тяжелых побочных эффектов.
   Одной из наиболее частых нежелательных реакций при назначении многих диуретиков (в больших дозах) является уменьшение содержания калия в крови (гипокалиемия), а также магния. Признаки развития гипокалиемии – нарастающая слабость, вялость, отсутствие аппетита, запоры. В некоторых случаях пациенты нуждаются в препаратах, содержащих калий и магний (для возмещения их потери). В период лечения необходимо использовать побольше продуктов, богатых солями калия (картофель, морковь, свекла, абрикосы, изюм, овсянка, пшено, говядина), а кроме того, ограничить потребление натрия (поваренной соли).
   Людям, страдающим диабетом, если они принимают мочегонные, следует чаще контролировать содержание сахара в крови.

Бета-адреноблокаторы

   Слово «адреналин» знакомо всем. И даже в среде людей, далеких от медицины, оно употребляется в общем правильно. Выброс адреналина в кровь происходит во всех случаях, когда мы можем сказать, что сердце «разрывается», или «ушло в пятки», или «зашлось от гнева», или «поет от счастья» и т. п. (Хотя вообще-то адреналин присутствует в крови всегда, только в меньшем количестве.) Именно под воздействием адреналина учащается пульс и увеличивается сила сердечных сокращений, повышается артериальное давление, расширяются зрачки, несколько усиливается работа слюнных, потовых и других желез, ослабляется перистальтика кишечника, расслабляются бронхи. Во всех органах адреналин находит «свои» рецепторы – особые «приемники» на клеточных мембранах, «настроенные» именно на адреналин. Они так и называются – адренорецепторы.
   Препараты группы бета-адреноблокаторов – атенолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол, эсмолол, талинолол и др. – блокируют такие рецепторы, расположенные в сердечной мышце и в сосудах, и тем самым снижают систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и сердечный выброс. Благодаря всему этому потребность сердечной мышцы в кислороде уменьшается, а значит, и удовлетворить ее становится легче.
   Препараты этой группы различаются по своей избирательности – способности действовать на адренорецепторы, находящиеся именно в сердечной мышце и сосудах.
   При ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в последние годы широко применяются препараты метопролол и небиволол. Последний обладает способностью усиливать синтез оксида азота – мощного эндогенного (то есть вырабатывающегося в организме) сосудорасширяющего вещества.
   Бета-адреноблокаторы не назначают при выраженной брадикардии (частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту), атриовентрикулярной блокаде II–III степени, выраженной артериальной гипотензии (систолическом, то есть «верхнем», давлении менее 90 мм рт. ст.), кардиогенном шоке, бронхиальной астме, перемежающейся хромоте, индивидуальной непереносимости.
   Для бета-адреноблокаторов характерен синдром отмены – учащение приступов стенокардии, повышение артериального давления после прекращения приема препарата. Поэтому даже при появлении побочных эффектов не следует резко отказываться от лекарства, а надо постепенно снижать дозу после консультации и под наблюдением врача.

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

   Для нормальной работы сердца необходимо определенное соотношение ионов калия и кальция в межклеточной жидкости. Последние, проникая из межклеточной жидкости в клетки, активируют биоэнергетические процессы, протекающие в клетке. Ток ионов кальция через мембраны регулируется нейромедиаторами – ацетилхолином, катехоламинами, серотонином, гистамином и др.
   Транспорт ионов кальция происходит через специальные каналы, имеющиеся в мембране клетки. (Правда каналами они названы весьма условно – на самом деле это особые белки, в структуре которых есть специфические участки – рецепторы, распознающие ионы кальция.) Эти каналы называют кальциевыми, или «медленными», каналами – в отличие от «быстрых» каналов, через которые транспортируются другие ионы.
   Кальциевые каналы в разных органах несколько различаются между собой. Разные типы кальциевых каналов принято обозначать буквами латинского алфавита – L, T, N, P, Q и т. д. В клетках миокарда содержатся в основном кальциевые каналы L-типа, в клетках синусового узла (в котором в норме вырабатываются все импульсы, вызывающие возбуждение сердечной мышцы) – каналы Т-типа, в гладкомышечных клетках сосудов – каналы трех типов– L, T и R.
   Ионы кальция играют очень важную роль в работе сердечно-сосудистой системы. Они обеспечивают работу синусового узла, а также участвуют в проведении электрических импульсов, регулируют процессы возбуждения и сокращения в мышечной клетке.
   Некоторые лекарственные вещества, получившие название антагонисты кальция (т. е. «действующие противоположно кальцию»), способны тормозить прохождение ионов кальция через «медленные» каналы мембраны. Это приводит к уменьшению сократимости гладкомышечных клеток, к нарушению выработки и проведения электрических импульсов в миокарде. Все вместе существенно влияет на потребность миокарда в кислороде, ритм сердечных сокращений, сердечный выброс, а также на уровень артериального давления. Антагонисты кальция иначе называют «блокаторами медленных кальциевых каналов», «блокаторами входа кальция» и т. п.
   Антагонисты кальция принадлежат к трем различным по химической структуре группам:
   1) производные фенилалкиламинов: верапамил, верапамил SR, анипамил;
   2) производные 1,4-дигидропиридинов: нифедипин, нифедипин SR, нифедипин GITS, фелодипин, фелодипин ER, никардипин, никардипин ER, исрадипин, лацидипин, амлодипин;
   3) производные бензотиазепинов: дилтиазем, дилтиазем PP, дилтиазем SL, клентиазем.
   Препараты каждой из трех групп существенно различаются по фармакологическим эффектам, имеют преимущественное влияние на разные органы и ткани и, соответственно, разные показания к применению.
   Производные дигидропиридинов (нифедипин, фелодипин и др.) влияют в основном на сосуды, поэтому их предпочтительнее использовать при артериальной гипертензии, чем при ИБС. Дело в том, что при мощном расширении сосудов возможно рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений и соответственно повышение потребности миокарда в кислороде.
   Препараты двух других групп – производные фенилалкиламинов и бензотиазепинов – уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, замедляют проведение импульсов в проводящей системе сердца, а на сосуды действуют в меньшей степени, поэтому их используют в основном при ИБС. Все антагонисты кальция расширяют артерии и тем самым уменьшают постнагрузку – сопротивление сосудов после сокращения сердца. В настоящее время существует три поколения антагонистов кальция.
   Первое поколение представлено препаратами с обычной длительностью действия: верапамил, дилтиазем, нифедипин («короткодействующие» антагонисты кальция).
   Второе поколение – это препараты с длительным действием (около 12 часов): верапамил SR, нифедипин SR, нифедипин GITS, фелодипин ER, никардипин ER.
   Третье поколение – это препараты амлодипин и лацидипин; длительность их действия достигает 24 часов и определяется высоким сродством к липидам клеточной мембраны или длительной связью с рецепторами.
   Чаще всего применяются препараты 2-го и 3-го поколений, так как они имеют простой режим дозирования (прием один или два раза в сутки).
   Антагонисты кальция могут вызывать запоры, приливы крови к лицу, тошноту, слабость, головокружение, отеки лодыжек. В сочетании с бета-адреноблокаторами эти препараты (кроме нифедипина) могут усугубить сердечную недостаточность.
   Блокаторы кальциевых каналов не назначают на длительный срок беременным женщинам.

Ингибиторы АПФ

   Термин «ингибитор» означает «прекращаюший действие (чего-либо)» (от лат. inhibeo – удерживаю, останавливаю). Что же блокируют эти препараты и для чего это нужно?
   В настоящее время известно, что в основе развития (и прогрессирования) большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежат так называемые нейрогормональные расстройства – нарушения в деятельности нейрогормональных систем. Одной из таких систем является ренин-ангиотензин-альдостероновая система, регулирующая, в частности, артериальное давление. Она работает следующим образом.
   При нарушении деятельности высших сосудодвигательных центров, расположенных в коре больших полушарий мозга и подкорковых центрах, возникает спазм артериол (мелких артерий) большого круга кровообращения, в том числе артериол почек. Это приводит к тому, что специальные клетки в области приводящих сосудов почечных клубочков выделяют вещество ренин. Ренин воздействует на особый белок плазмы крови, называемый ангиотензиногеном, который превращается в ангиотензин I. Как ангиотензиноген, так и ангиотензин I – вещества вполне «безобидные» и, вопреки своему названию (от греч. angio + tensio – сосудистое напряжение), не оказывают влияния на артериальное давление. Однако далее ангиотензин I под воздействием особого фермента превращается, в свою очередь, в ангиотензин II – мощное биологически активное вещество, вызывающее сужение кровеносных сосудов. Этот фермент так и называется – ангиотензинпревращающий фермент (АПФ).
   Как и все биологические вещества, ангиотензин II «находит» специфические ангиотензиновые рецепторы в различных органах и тканях и через них разворачивает свое действие. Различают ангиотензиновые рецепторы I и II типов.
   Ангиотензин II при повышении его уровня в крови вызывает самые разнообразные эффекты:
   – повышает секрецию гормона альдостерона корой надпочечников. Это сопровождается задержкой натрия (а значит и жидкости) в организме, что способствует поддержанию высокого давления;
   – изменяет структуру сердечной мышцы и способствует развитию гипертрофии левого желудочка;
   – повышает «жесткость» миокарда и ускоряет так называемую программируемую гибель клеток миокарда;
   – способствует разрастанию соединительной ткани в миокарде и стенках сосудов;
   – стимулирует отложение соединительной ткани между мышечными волокнами.
   Устранить или уменьшить все эти негативные воздействия ангиотензина II можно двумя путями:
   1) нейтрализовать (инактивировать) ангиотензинпревращающий фермент и таким образом не допустить превращения «безвредного» ангиотензина I в «опасный» ангиотензин II;
   2) блокировать рецепторы ангиотензина II (причем только I типа) и таким образом лишить его возможности реализовать свое действие.
   Соответственно в медицине используются две группы препаратов, влияющих на ангиотензиновую систему:
   1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
   2) антагонисты рецепторов ангиотензина II.
   В последние годы появилась еще одна группа препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, – прямые ингибиторы ренина.

   Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензинпревращаюшего фермента, в результате чего образование ангиотензина II уменьшается и он не оказывает или оказывает существенно меньшее действие.
   Ингибиторы АПФ в зависимости от химической структуры классифицируются следующим образом:
   – содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл;
   –
   содержащие карбоксильную группу: эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл;
   – содержащие фосфильную группу: фозиноприл.
   Все эффекты, оказываемые ингибиторами АПФ, можно подразделить на четыре большие группы:
   1. Кардиопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сердце):
   – восстановление соответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой к нему кислорода;
   – снижение нагрузки на левый желудочек;
   – уменьшение объема и массы левого желудочка.
   2. Вазопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сосуды):
   – уменьшение атеросклеротического процесса;
   – улучшение функции эндотелия (внутренней выстилки сосудов);
   – предупреждение повреждения («разрыва») атеросклеротической бляшки;
   – снижение свертывания крови;
   – снижение артериального давления;
   – улучшение тонуса сосудов.
   3. Нефропротективное действие (то есть оказывают благоприятное воздействие на почки):
   – снижение давления в клубочках почек;
   – увеличение выведения натрия из организма;
   – уменьшение выведения белка;
   – уменьшение выведения калия.
   4. Влияние на обмен веществ:
   – нормализация обмена липидов (жиров);
   – повышение чувствительности тканей к инсулину.
   Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают многоплановое воздействие, поэтому практически нет такого сердечно-сосудистого заболевания, при котором бы они не использовались.
   Эти препараты имеют сравнительно немного противопоказаний: двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия (повышенное содержание калия в крови), индивидуальная непереносимость, состояние после трансплантации почки.
   При чрезмерном снижении давления эти препараты способны вызывать чувство слабости, сонливость и головокружение. Они также иногда вызывают сухой кашель, который может появиться через несколько недель после начала лечения; повышение уровня калия в крови (это особенно актуально при почечной недостаточности); кожную сыпь и нарушения вкусовых ощущений. Все эти осложнения, за исключением кашля, чрезвычайно редки. Иногда развивается ангионевротический отек (отек Квинке).

   ! Категорически запрещается назначать любой препарат из этой группы, если у больного в прошлом был ангионевротический отек на какой-либо ингибитор АПФ!

   В начале лечения ингибиторами АПФ иногда возникает так называемый «эффект первой дозы»: резкое снижение артериального давления; поэтому первоначальная доза в большинстве случаев должна составлять 1/2 от планируемой. Для того чтобы отчасти предупредить снижение давления, необходимо за 24–48 часов до первого приема ингибитора АПФ прекратить принимать мочегонные средства. «Эффект первой дозы» практически отсутствует у препарата этой группы периндоприла (престариума).
   После каждого увеличения дозы ингибиторов АПФ требуется контроль уровня калия в крови и клиренса креатинина. Эти препараты необходимо отменить, если креатинин сыворотки повышается в два раза.
   • Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности!
   • Ингибиторы АПФ не назначают кормящим матерям.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

   Эти препараты применяются в основном в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ, главным образом при непереносимости последних. Основное показание к применению – гипертоническая болезнь.
   Антагонисты рецепторов ангиотензина II препятствуют действию ангиотензина II на специальные участки клеток (рецепторы), которые воспринимают «указания» ангиотензина II о повышении артериального давления.
   Ангиотензиновые рецепторы (АТ-рецепторы) подразделяются на несколько типов: АТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, АТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, АТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и АТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Влияние ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему, структуру миокарда и стенок сосудов осуществляется в основном через АТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-рецепторы.
   Фармакологические эффекты антагонистов рецепторов ангиотензина II аналогичны действию уже описанных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, хотя механизм действия другой.
   Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют почти такие же побочные эффекты, что и ингибиторы АПФ, но, в отличие от последних, препараты этой группы не вызывают кашля.

Прямые вазодилататоры

   Вазодилататоры используются в основном для снятия гипертонических кризов и только по особым показаниям – в комплексной терапии ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, при сердечной недостаточности (хронической и острой).
   Многие лекарства способны расширять кровеносные сосуды, но к группе прямых вазодилататоров относят только те, которые действуют непосредственно на сокращение гладкомышечных клеток стенок периферических (дистальных) сосудов. В первую очередь, это органические нитраты, нитропруссид натрия, молсидомин, гидралазин, диазоксид.
   Вазодилататоры расширяют дистальные сосуды – венулы и/или артериолы.
   Если расширяются венулы, то тем самым уменьшается приток венозной крови к сердцу, благодаря чему снижается преднагразука на миокард.
   Если расширяются артериолы, то снижается сосудистое сопротивление, в результате чего снижается постнагрузка на миокард.
   В том и другом случае уменьшается потребность миокарда в кислороде, улучшается деятельность сердца, снижается артериальное давление.
   Все периферические вазодилататоры должны применяться при обязательном контроле артериального давления и строгом соблюдении дозы. Эти средства могут слишком сильно снизить артериальное давление, вызвать коллапс, привести к ухудшению кровоснабжения сердца.

Индивидуальный подход в лечении артериальной гипертензии

В лечении артериальной гипертензии при неэффективности одного лекарства могут использоваться разнообразные комбинации лекарственных препаратов. Выбор препаратов определяется множеством факторов: предыдущим опытом лечения, имеющимися противопоказаниями к приему некоторых лекарств, тем, принимает ли больной другие лекарства (от других, сопутствующих заболеваний), наличием других факторов риска (изменения на ЭКГ, нарушение функции почек, повышенное содержание холестерина в крови и др.), вредных привычек (курение) и др.

Рациональные комбинации из двух препаратов

   • Диуретик (гидрохлортиазид 6,25 мг или индапамид) + бета-блокатор (небивалол, карведилол, бисопролол).
   • Диуретик + ингибитор АПФ.
   • Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина.
   • Бета-блокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый).
   • Антагонист кальция (дигидропиридиновый и негидропиридиновый) + ингибитор АПФ.
   • • Антагонист кальция + диуретик.
   • Антагонист кальция + блокатор рецепторов ангиотензина.
   • Бета-блокатор + альфа-блокатор.
   При неэффективности возможные следующие комбинации:
   • Ингибитор АПФ + альфа-блокатор.
   • Дигидропиридиновый и недигидропиридиновый антагонисты кальция.
   • • Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор.
   • Блокатор рецепторов ангиотензина + бетаадреноблокатор.
   • Ингибитор АПФ + блокатор рецепторов ангиотензина.
   • Альфа-блокатор с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, антагонистами кальция, диуретиками.

Принципы лечения гипертонии у пожилых людей

   Начинать лечение гипертонии всегда надо с модификации образа жизни, то есть с нелекарственных методов, и для пожилых людей это имеет особое значение в связи с особенностями применения лекарств в пожилом возрасте. Тем не менее обычно все-таки приходится прибегать и к лекарственным препаратам.
   Для лечения изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых наиболее эффективны тиазидные диуретики, антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина. Нередко требуется уменьшение начальной дозы препаратов.
   Контрольные измерения давления у пожилых людей проводятся сначала в положении лежа, а затем – в положении стоя. Если разница достигает (или превышает) 30 мм рт. ст., то это говорит о выраженном ортостатическом снижении давления.
   Диастолическое – «нижнее» – давление не следует снижать меньше 60–70 мм рт. ст.
   Людям старше 80 лет в качестве мочегонного назначают индапамид ретард – препарат продленного действия.

Лечение гипертонии, сочетающейся с сахарным диабетом

   Целевой уровень артериального давления – меньше 130/80 мм рт. ст.
   • Препараты первого выбора – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. При их неэффективности назначают препараты в следующей очередности:
   • Антагонисты кальция или агонисты I-имидазолиновых рецепторов (моксонидин).
   • Тиазидные диуретики в низких дозах.
   • Бета-адреноблокаторы: небиволол, карведилол.
   • Периндоприл с индапамидом. Контроль артериального давления проводится в положении стоя.
   При нефропатии (поражении почек) обязательно назначают ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина.

Лечение гипертонии в сочетании с метаболическим синдромом

Большое значение имеет немедикаментозное лечение.
Препараты первого выбора – блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы АПФ. При их неэффективности назначают антагонисты кальция или агонисты I-имидазолиновых рецепторов (моксонидин). Следует избегать бета-блокаторов (кроме небиволола, карведилола, бисопролола). В качестве мочегонного средства назначают индапамид.

Что такое «метаболический синдром»

   Еще в 1922 году Г. Ф. Ланг обратил внимание на частое сочетание следующих заболеваний и состояний: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ИБС, ожирение, нарушение липидного и пуринового обмена. Однако только в конце ХХ века было сформулировано понятие о метаболическом сердечно-сосудистом синдроме – от слова «метаболизм», означающего «обмен веществ». По определению ВОЗ, под метаболическим синдромом подразумевается следующее сочетание:
   во-первых (один или более компонентов):
   • наличие нарушения толерантности к глюкозе;
   • сахарный диабет;
   • инсулинорезистентность;
   во-вторых (два или более компонентов):
   • повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст.;
   • повышение уровня триглицеридов в крови более 1,7 ммоль/л;
   • снижение холестерина ЛПВП («хорошего») менее 0,9 ммоль/л у мужчин и менее 1,0 ммоль/л у женщин;
   • ожирение по абдоминальному типу: индекс Т/Б более 0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин; ИМТ более 30 кг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

;
   • микроальбуминурия (наличие белка в моче) более 20 мг/сут.

   Вообще синдромом в медицине называют определенное сочетание симптомов, которое нельзя назвать заболеванием – например, потому что каждый из этих симптомов может быть обусловлен своей отдельной причиной. Однако метаболический синдром, как оказалось, имеет одну главную причину – ожирение, или, если сказать мягче, «весьма избыточный» вес.
   Это раньше долгое время отложения жира рассматривались как некий «склад» жировых клеток, в котором ничего особенного не происходит. То есть он, конечно, дополнительная тяжесть и дополнительная нагрузка для организма, но сам по себе инертен. Теперь же доказано, что жировые отложения, особенно и в первую очередь – на животе, – это огромный «гормональный орган», вырабатывающий множество биологически активных, причем исключительно вредных для организма, веществ – что-то вроде особых «гормонов», которых у человека с нормальным весом в организме нет.
   Эти «гормоны» – словно армия некомпетентных и «вредных» чиновников в аппарате управления, которые вмешиваются во все и при этом все путают и портят. В данном случае они «портят» и «путают» обмен веществ, нарушая слаженность и упорядоченность всех процессов и реакций, которые составляют это понятие. Рано или поздно развивается болезнь – ишемическая болезнь сердца (и, как следствие, инфаркт миокарда), или сахарный диабет, или и то и другое. Причем применительно к конкретной человеческой жизни это всегда бывает «рано».
   Справедливости ради надо сказать, что пока еще ученые в точности не знают, что первично, а что вторично – ожирение или инсулинорезистентность. Однако факт остается фактом: у людей с абдоминальным ожирением очень часто имеется инсулинорезистентность.
   Скорее всего, эти факторы влияют один на другой, в результате чего образуется порочный круг. Не трудно догадаться, на какое из его звеньев человек может повлиять сам.

Десять заповедей лекарственной терапии артериальной гипертензии (по документам ВОЗ, 1986) [4 - Справочник терапевта. 2-е изд., доп. и перераб. / Под ред. Б. И. Шулутко. – Ростов н/Д: Феникс, 2001.]

   Разумеется, ВОЗ «составила» эти заповеди для врачей, но их полезно знать и пациентам, если мы признаем, что без участия самого больного лечение какой бы то ни было болезни не может быть успешным.
   1. Артериальное давление следует снижать постепенно.
   2. Лечение зависит от индивидуальных особенностей больного, тяжести болезни, степени гемодинамических нарушений и других болезненных состояний.
   3. Препараты необходимо назначать ступенчато, начиная с одного препарата, за исключением случаев тяжелой артериальной гипертензии.
   4. Комбинированное лечение имеет преимущества перед терапией одним препаратом в больших дозах, так как при комбинированном лечении можно применять более низкие дозы каждого из препаратов и таким образом уменьшать побочные действия.
   5. Следует избегать назначения неадекватных доз любого препарата.
   6. Никогда не прекращайте лечение резко, не отменяйте внезапно один препарат.
   7. Новейший препарат не обязательно наилучший. Освойте ограниченное количество препаратов и применяйте их.
   8. Предпочтительнее применять препараты, не влияющие на настроение и душевное состояние, так как они создают меньшую помеху для деятельности.
   9. Лечение большинства больных должно продолжаться в течение неопределенного срока. Не меняйте схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть простым, по возможности необходимо принимать одну таблетку в день.
   10. Имейте терпение и приучайте к терпению больного.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИНФАРКТ, СТЕНОКАРДИЯ, ИБС

Наверное, всем сегодня известно, что в современном мире самой частой причиной смерти является инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – это не заболевание как таковое, а осложнение другого заболевания – ишемической болезни сердца (ИБС). Но и она, в свою очередь, является осложнением еще более «общего» заболевания – атеросклероза. Артериальная гипертензия является значимым фактором риска всех этих заболеваний.

Что такое атеросклероз

   Что является первопричиной атеросклеротического процесса, то есть что запускает его, – на этот вопрос ученые все еще не знают точного ответа. Но известны два фактора, без которых его не бывает, – это нарушение липидного обмена (повышенное содержание «плохого» холестерина в крови) и хроническое повреждение эндотелия – внутренней выстилки сосудов.
   Эндотелий – очень хрупкая структура, поэтому многие факторы вызывают ее повреждение, например, любое, даже незначительное, нарушение химического состава крови (повышение содержания сахара при сахарном диабете). Повышенное кровяное давление – один из самых мощных таких факторов. Кроме того, повышенная хрупкость эндотелия предопределена и генетически.
   К месту повреждения эндотелия тут же спешат особые клетки, циркулирующие в крови, – моноциты, разновидность лейкоцитов (белых кровяных телец). Физиологи называют их «дворниками организма» – за то, что моноциты способны, двигаясь наподобие амеб, быстро перемещаться в те места в организме, где надо «кого-нибудь убрать»: микробы, погибшие лейкоциты, поврежденные клетки. Выполняя свои прямые обязанности, моноциты проникают в поврежденный эндотелий и под него, чтобы «навести порядок».
   Туда же устремляются и тромбоциты, потому что это тоже их прямая обязанность – «залатать» место повреждения в стенке сосуда. К делу подключаются и все остальные факторы свертывания крови.
   Тут на сцену выходит «плохой» холестерин. Липопротеиды низкой плотности – ЛПНП (в которых он содержится), если содержание их в крови повышено, тоже проникают в стенку артерии (в гладкомышечные клетки) и в моноциты-макрофаги, которые с этого момента называются пенистыми клетками.
   Сначала они образуют жировые полоски, затем эти полоски превращаются в фиброзные бляшки, состоящие из гладкомышечных клеток, соединительной ткани и холестерина.

Что такое «плохой» холестерин

   Липиды (жироподобные вещества) крови представлены триглицеридами и холестерином.
   Холестерин – воскоподобное вещество, жирное на ощупь, желтого цвета, вырабатывается печенью в самом организме и необходимо для его нормальной жизнедеятельности. Холестерин в большом количестве содержится в головном мозге, надпочечниках, жировой ткани, а также входит в состав оболочек почти всех клеток. Так что, даже если совершенно исключить из рациона продукты, содержащие холестерин (например, стать строгим вегетарианцем), он все равно будет присутствовать в организме.
   И триглицериды, и холестерин циркулируют в крови не в «чистом виде» виде, а в соединении с белками, в результате чего образуются вещества, называемые липопротеидами («жиро-белки»). Эти липопротеиды бывают разные: и выглядят по-разному, и свойства имеют разные, и ведут себя по-разному.
   «Липопротеиды с холестерином» бывают двух видов. Один вид – это очень мелкие частицы, их называют липопротеидами высокой плотности, или сокращенно ЛПВП. Содержащийся в них холестерин называют «хорошим холестерином»: он не только не вызывает атеросклероза, но, наоборот, препятствует его развитию.
   Другой вид – более крупные и рыхлые частицы, и называются они липопротеидами низкой плотности [5 - Слово «плотность» в этих названиях означает не то, что одни «плотнее», чем другие, а то, что в одном и том же объеме крови более мелких частиц поместится больше, чем крупных.], или ЛПНП. В норме это основная фракция липопротеидов крови. Тем не менее содержащийся в них холестерин называется «плохим» холестерином, потому что атеросклероз развивается при повышении его уровня более 80 %.
   «Липопротеиды с триглицеридами» тоже бывают двух видов: хиломикроны и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Хиломикроны в норме определяются в крови только у детей грудного возраста после кормления; ЛПНОП в низких концентрациях содержатся в плазме крови, взятой натощак.
   В норме липиды в крови распределяются по «правилу 1, 2, 3, 4, 5» (в единицах измерения ммоль/л; табл. 8):

   Таблица 8
   Нормальное содержание липидов в крови

Риск развития атеросклероза возрастает при пониженном содержании ЛПВП в крови, а также при повышенном содержании ЛПНП и ЛПОНП.

Как распознать атеросклероз на ранней стадии

   Атеросклеротические бляшки растут очень медленно, поэтому и сужение просвета сосудов происходит медленно и постепенно. Для подобных ситуаций – медленных, постепенных изменений – в организме имеются компенсаторные механизмы, то есть возможности приспособиться к этим изменениям. В течение довольно долгого времени сердце еще будет справляться с дополнительными трудностями: биться чуть-чуть быстрее или чуть-чуть сильнее, для того чтобы протолкнуть по слегка суженным сосудам необходимое количество крови.
   Это «чуть-чуть» выразится, может быть, в незначительном повышении артериального давления, которого человек даже не заметит; в том, что пульс, участившийся во время физической нагрузки, придет в норму спустя не одну, а две минуты после нее; в том, что вы не так быстро побежите за автобусом или сделаете дополнительную остановку, поднимаясь пешком на седьмой этаж.
   Это состояние могло бы продолжаться очень долго, если бы не тот факт, что атеросклерозом первыми, как правило, поражаются коронарные артерии, питающие само сердце. И тогда развивается ИБС – ишемическая болезнь сердца. Но это уже не ранняя стадия атеросклероза.
   Если поражены в большей степени сосуды мозга (вторая, «излюбленная», локализация атеросклероза), то поначалу может немного ухудшиться память на недавние события, чего сам человек тоже сразу не заметит. Просто все чаще будет слышать от друзей и родных: «Ты что, забыл? Я же тебе говорил!»
   Бывает, что больше всего страдают от атеросклероза артерии нижних конечностей, и тогда возникает ишемия скелетных мышц. Ее основное проявление – это перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие человека остановиться), но поначалу человек может только отметить, что ноги стали как-то больше мерзнуть, чем раньше, а также обратит внимание на некоторую бледность кожи на ногах и ногтей. Самый печальный исход атеросклероза сосудов нижних конечностей – ампутация ноги из-за развития гангрены. Среди многих факторов риска особое значение именно при этой форме атеросклероза имеет курение. Если больной, страдающий перемежающейся хромотой, прекращает курить, то прогрессирование болезни замедляется.
   Таким образом, на ранних стадиях атеросклероза проявления его столь малозаметны, что только очень озабоченный своим здоровьем человек пойдет к врачу. Поставить диагноз атеросклероза на ранних стадиях, когда никаких жалоб еще нет, можно только с помощью специальных диагностических исследований, а для этого человек должен обратиться к врачу чисто профилактически, «на всякий случай».
   Однако, если у вас повышенное давление, то вероятность наступления этого «всякого случая» повышается, поскольку это очень значимый фактор риска атеросклероза.
   О факторах риска в медицине говорят тогда, когда одну-единственную главную причину какого-то заболевания определить невозможно, причем таких заболеваний большинство. Для атеросклероза установлено девять таких факторов, и они очень логично делятся на три группы в зависимости от того, в какой степени человек сам может повлиять на них.
   I. Факторы риска, которые мы не можем ни устранить, ни даже как-то повлиять на них:
   • возраст старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин;
   • принадлежность к мужскому полу;
   • наследственная предрасположенность.
   II. Факторы риска, которые мы не способны совершенно исключить, но можем контролировать их, «держать в узде»:
   • повышенное содержание некоторых липидов в крови, а именно – атерогенных фракций (прежде всего ЛПНП);
   • повышенное артериальное давление;
   • сахарный диабет.
   III. Факторы риска, устранить которые полностью в нашей власти:
   • избыточный вес;
   • курение;
   • недостаточная физическая активность.
   Во многих развитых странах борьба с факторами риска, предпринятая заранее, то есть первичная профилактика атеросклероза и ИБС, существенно снизила заболеваемость ИБС. В исследованиях, проведенных в конце 70–80-х годов XX века в нескольких странах (США, Бельгии и др.), людям с высоким риском ИБС рекомендовали соблюдение диеты с низким содержанием холестерина, отказ от курения, снижение массы тела, физические тренировки, при необходимости – лечение гипертонии и сахарного диабета. В результате этих мероприятий общая смертность в указанной группе снизилась на 18 %, смертность от ИБС – на 21 %, заболеваемость ИБС – на 25 %. Иными словами, из каждых двадцати человек, умерших от инфаркта, пятеро могли остаться в живых.

Что такое ИБС

   Для того чтобы совершать ту колоссальную физическую работу, которая на нее возложена, сердечной мышце требуется много энергии, а значит, – кислорода. Поэтому она должна и сама хорошо снабжаться кровью, так как именно из артериальной крови все клетки организма получают кислород.
   Во все органы и ткани артериальная кровь поступает по артериям, и эти артерии должны иметь эластичные, упругие стенки, неповрежденную внутреннюю оболочку и просвет определенного диаметра, иначе орган или участок ткани, который они снабжают кровью, не получит достаточного питания. Именно недостаточное питание органа или ткани и называется ишемией.
   Если атеросклерозом поражены коронарные артерии, питающие сердце, то таким органом, «сидящим на голодном пайке», оказывается сердечная мышца. И всякий раз, когда ей приходится совершать дополнительное усилие, возникает несоответствие между ее потребностью в кислороде и его доставкой к ней.
   ИБС может долгое время протекать бессимптомно, но в конечном итоге обязательно заявит о себе: либо приступом стенокардии (чаще всего), либо сразу инфарктом миокарда (тоже не редкость), либо нарушениями ритма и проводимости сердца. Иногда ИБС проявляется в том, что у человека довольно быстро развивается сердечная недостаточность.

Что такое стенокардия

   Слово «стенокардия» переводится с латинского как «сужение (или сжимание, сдавление) сердца». Это слово довольно точно описывает характер болей при стенокардии – чувство давления, сжимания в области сердца. Однако «сужено, сжато, сдавлено» при этом, конечно, не само сердце, а коронарные артерии, питающие сердечную мышцу.
   При любой дополнительной нагрузке (по сравнению с теми, которые человек совершает обычно) сердце вынуждено работать в усиленном режиме. Мы пробежались за автобусом, подняли тяжесть, плотно поели – значит, в ту или иную часть тела, тому или иному органу требуется больше кислорода, то есть больше артериальной крови, доставку которой может обеспечить только сердце.
   Но сердце – это все-таки не «пламенный мотор». Сердечная мышца, совершающая дополнительное усилие, в свою очередь, нуждается в большем количестве кислорода, то есть в большем количестве артериальной крови, а значит, она работает еще и на то, чтобы доставить больше крови самой себе – по коронарным артериям. И если коронарная артерия в каком-то месте поражена атеросклеротическим процессом, то есть сужена, то снабжаемый ею участок сердечной мышцы недополучает питания (насыщенной кислородом крови).
   Но работа есть работа, и на тот случай, когда кислорода поступает недостаточно, в организме имеются иные способы получения энергии, правда, они очень неэкономные и болезненные. В клетке включаются другие химические реакции, в ходе которых образуется молочная кислота. Примерно такой же процесс происходит в мышцах нетренированного человека, если ему пришлось совершить интенсивную физическую работу, – мышцы в этом случае болят из-за того, что в них накапливается молочная кислота. Так же и по той же причине болит и сердечная мышца во время приступа стенокардии. В целом же ишемический «каскад» – последовательность событий, происходящих в сердечной мышце, от провоцирующего фактора (повышения нагрузки) до возникновения боли – очень сложный и включает семь или восемь этапов.

Стенокардия напряжения и стенокардия покоя

   Обычно на первых стадиях ИБС приступ стенокардии действительно возникает при каком-либо повышении нагрузки, и тогда говорят о стенокардии напряжения. Как правило, это сжимающая, давящая боль за грудиной, которая продолжается несколько минут и проходит в покое, а после приема нитроглицерина прекращается через 1–2 минуты. Правда, в медицине слишком много исключений из правил, и стенокардия тоже может протекать по-разному.
   Некоторые больные описывают ощущения, возникающие при стенокардии, не как боль, а как некий дискомфорт; другие ощущают боль в левом плече или предплечье, а иногда боль отдает в лопатку, в спину, в горло, челюсти, зубы, в правую руку, в верхнюю часть живота.
   За словами «физическая нагрузка» тоже скрываются самые разные ситуации. Для некоторых опасной нагрузкой является напряжение при дефекации. У многих приступ возникает сразу после выхода на улицу в холодную, ветреную погоду – при первом вдохе холодного воздуха, и практически у всех зимой, в холодную погоду, приступ наступает при меньшей физической нагрузке, чем летом. Провоцирует стенокардию также даже относительно небольшая физическая нагрузка сразу после приема пищи.
   Иногда встречается так называемая ночная стенокардия, при которой приступы возникают ночью. Нередко им предшествуют волнующие сновидения, сопровождающиеся учащением пульса, подъемом артериального давления, изменениями дыхания, то есть тоже своего рода «физическая нагрузка».
   В особую форму выделяется вариантная стенокардия, в том числе стенокардия покоя. Обычно приступы при этом не связаны с нагрузкой; они возникают в одно и то же время суток, часто – в ранние, предутренние часы, и обусловлены спазмом крупной коронарной артерии. Это называется динамической коронарной обструкцией. Приступ быстро прекращается после приема нитроглицерина. Этот вариант стенокардии нередко сопровождается нарушениями ритма сердца. Прогноз при стенокардии покоя хуже, чем при стенокардии напряжения.

Стабильная и нестабильная стенокардия

   При стабильной стенокардии ощущения, испытываемые во время приступа, и обстоятельства, предшествующие его возникновению, более или менее определенны для данного больного. Что касается частоты приступов, то у некоторых они случаются по нескольку раз в день, а у других – лишь изредка, перемежаясь со «светлыми промежутками» длительностью в несколько недель, месяцев или даже лет.
   Если приступы возникают при меньшей, чем прежде, физической нагрузке или вообще в покое, ночью; если они случаются чаще, чем раньше; если они длятся дольше; если боли стали интенсивнее, – все эти изменения обозначают термином нестабильная стенокардия.
   Диагноз «нестабильная стенокардия» ставят и в том случае, если приступы появились впервые или не более двух месяцев назад и возникают при небольшой физической нагрузке (при ходьбе на расстояние менее 500 метров).
   В просторечье нестабильную стенокардию называют прединфарктным состоянием. И она действительно может быть предвестником инфаркта миокарда – примерно у 30 % таких больных инфаркт случается в течение трех месяцев с момента появления нестабильной стенокардии.

   ! Любые изменения в течении стенокардии – это серьезный повод для немедленного обращения к кардиологу.

Как поступать при приступе стенокардии

   • Прекратите физическую нагрузку; сядьте, а по возможности – лягте.
   • Положите под язык одну таблетку нитроглицерина или впрысните одну дозу нитроминта (аэрозоль).
   • Подождите две минуты и, если боль не прошла, примите еще одну таблетку нитроглицерина (или одну дозу нитроминта).
   • Если боль не проходит в течение пяти минут, вызывайте «скорую помощь».
   Нельзя класть на грудь холод! Приступ стенокардии может быть обусловлен спазмом коронарных артерий, а под действием холода сосуды еще больше сужаются, что может усугубить ситуацию.

Что такое инфаркт миокарда

   Инфаркт миокарда – это омертвение (некроз) участка сердечной мышцы по причине резкого уменьшения или прекращения его кровоснабжения. При инфаркте миокарда коронарная артерия, питающая этот участок сердечной мышцы, более чем в 90 % случаев бывает пораженной атеросклерозом, то есть в ней имеется атеросклеротическая бляшка. Изза бляшки просвет артерии сужен, но это еще не приводит к катастрофе, а проявляется «всего лишь» стенокардией, которая может протекать довольно стабильно на протяжении многих лет.
   Однако такое положение вещей само по себе очень зыбко, нестабильно и легко нарушается. Для этого достаточно даже незначительных изменений самой бляшки: со временем она не только растет, но и обызвествляется, а затем, как следствие, растрескивается или разрывается. Организм, а конкретно – свертывающая система крови, воспринимает это как повреждение стенки сосуда и отвечает соответствующими действиями: пытается остановить или предупредить кровотечение путем образования тромба – кровяного сгустка. Стремительно растущий тромб полностью или почти полностью закупоривает и без того суженную артерию. Поступление крови в соответствующий участок сердечной мышцы фактически прекращается, и этот участок «умирает».
   Пораженный участок может быть разным по величине и располагаться в разных отделах сердечной мышцы, чаще всего – в левом желудочке, реже – в правом желудочке или предсердиях. Субэндокардиальный инфаркт обычно распространяется не более чем на треть толщи миокарда; если же на каком-то участке поражен весь миокард – такой инфаркт называется трансмуральным.
   По жалобам и наблюдаемым симптомам никогда нельзя определить, насколько обширен инфаркт. Это выявляется только по ЭКГ. Возможно, если у кого-то из ваших близких (или у вас) был инфаркт, вам приходилось слышать или видеть написанными загадочные слова «с зубцом Q» и «без зубца Q». Они означают не отсутствие или наличие зубца Q – он есть и на нормальной электрокардиограмме, но там он едва заметен, так что выделяют его, можно сказать, условно. При трансмуральном инфаркте зубец Q очень резко изменяется: становится высоким (точнее, глубоким, так как направлен вниз) и широким. При субэндокардиальном инфаркте этого не происходит, но может измениться зубец R, и обязательно изменяется конечная часть желудочкового комплекса.

Как заподозрить инфаркт

   Некоторые больные за несколько дней или даже недель до инфаркта замечают, что их «обычная» стенокардия усиливается: приступы становятся чаще и сильнее, хуже снимаются нитроглицерином, сопровождаются одышкой и слабостью.
   Довольно часто инфаркт миокарда случается вскоре после физического или психического перенапряжения или непосредственно во время него. Появляются сильные давящие или сжимающие загрудинные боли, по характеру напоминающие стенокардию, но интенсивнее и продолжительнее – более 20–30 минут. Характерное для инфаркта ощущение – будто сердце сдавливает тяжелая рука. После приема нитроглицерина боли несколько уменьшаются, но полностью не проходят.
   Иногда, особенно у людей, страдающих сахарным диабетом, инфаркт миокарда начинается с нарастающей одышки и возникновения «мозговых» симптомов, с болей в верхней половине живота, с нарушения ритма сердца, а «типичные» боли так и не появляются.
   Примерно в 20 % случаев симптомы при инфаркте ограничиваются ощущением некоторого дискомфорта в области сердца – такой инфаркт называется «немым». Человек не придает значения этим ощущениям, думает, что все пройдет, – и в редких случаях действительно проходит. Впоследствии при случайном обследовании на ЭКГ обнаруживается, что когда-то человек перенес инфаркт. Однако значительно чаще «немой» инфаркт имеет трагические последствия.
   Боли при инфаркте не так уж редко ощущаются не в сердце, а в других органах и частях тела.
   • Боли в животе, которые, в отличие от болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, редко бывают острыми и не усугубляются при прикосновении к животу. Боли в животе могут сопровождаться вздутием живота, ощущением жжения «под ложечкой» и тошнотой. Эти явления более характерны для инфаркта задней стенки сердца.
   • Боли в нижней челюсти и шее, распространяющиеся на обе стороны челюсти, иногда на обе стороны шеи.
   • Боль в руке или плече, как правило, с левой стороны, но иногда она распространяется на правую руку. В редких случаях болит только правая рука. Боль обычно давящая, не острая, и распространяется по руке вниз, к запястью и пальцам. В отличие от травмы, точное место боли указать трудно.

   ! Если у вас при появлении каких-либо из этих симптомов возникло хотя бы малейшее подозрение на то, что это может быть инфаркт, немедленно вызывайте «скорую»!

   Многие эффективные методы лечения могут использоваться в первые 6–12 часов после болевого приступа, и именно на первые часы приходится наибольший процент смертности от инфаркта.

Что такое сердечная недостаточность

   Эти слова могут быть продолжением или дополнением к любому диагнозу сердечно-сосудистого заболевания. Сами по себе они обозначают не конкретную болезнь, а состояние, при котором сердце не способно обеспечить необходимое кровоснабжение различных органов и тканей. Это состояние можно было бы назвать «усталостью сердца», но только эта усталость не проходит после отдыха.
   Сердечная недостаточность всегда развивается как осложнение какого-либо сердечно-сосудистого заболевания. Чаще всего это ИБС и стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда; нередко – пороки сердца и кардиомиопатии, и довольно часто – артериальная гипертензия. Во всех этих случаях сердечная мышца ослабевает. При артериальной гипертензии сердечная мышца вынуждена преодолевать повышенное сопротивление в сосудах, что со временем истощает ее. При ИБС и стенокардии она находится «на полуголодном пайке», поэтому ей тяжело выполнять ту работу, что прежде. После перенесенного инфаркта на ней остается рубец, а рубец – это соединительная ткань, которая не способна к тем действиям, для которых предназначена мышечная. В зависимости от размеров рубцовых изменений этот участок сердечной мышцы частично или полностью «выключается»: не принимает возбуждения и не сокращается.
   Во всех этих случаях сердце больше не может работать с таким количеством крови, как бы не успевает прокачать его. Кровь застаивается и в предсердиях, и уже на подходе к сердцу – в венах большого круга кровообращения и в легочных артериях, да и в самых отдаленных местах – в капиллярах. А коль скоро объем крови больше, то растет и давление в сосудах. На этот случай в организме имеются аварийные механизмы: плазма, то есть жидкая часть крови, начинает просачиваться через стенки сосудов в ткани. В результате возникают отеки: сначала – в области лодыжек и обычно к концу дня, позднее они становятся все более распространенными и не исчезают после ночного сна. Появляются и внутренние отеки, которые не заметны при осмотре, но о которых свидетельствует быстрое увеличение массы тела – иногда на 1,5 кг за сутки или более 2 кг за 5 дней.
   Застой крови в легочных артериях и капиллярах малого круга кровообращения приводит к тому, что жидкость из кровяного русла просачивается в ткани легких, в результате чего возникает одышка. Это происходит при физических нагрузках или, наоборот, в покое, во время сна, поскольку при этом застой крови усугубляется. Характерен также сухой, упорный кашель, тоже, как правило, усиливающийся ночью.
   Из-за застоя крови в сосудах почек нарушается процесс фильтрации (образования мочи), и больные с сердечной недостаточностью отмечают уменьшение количества мочи. Нередки жалобы на частое мочеиспускание ночью.
   И еще один симптом сердечной недостаточности – прогрессирующая слабость и утомляемость.
   В зависимости от степени нарушения движения крови по сосудам – гемодинамики – и поражения органов хроническую сердечную недостаточность подразделяют на три (фактически – четыре) стадии. Стадии, как правило, необратимы, то есть первая переходит во вторую, а затем в третью, причем лечение хотя и замедляет, но не останавливает этот процесс. Однако можно улучшить свое состояние и надолго затормозить прогрессирование заболевания. Для этого необходимы все те же две составляющие: регулярный прием выписанных врачом лекарств и изменение образа жизни.

Гипертоническая болезнь и нарушения мозгового кровообращения

Еще большее значение гипертоническая болезнь как фактор риска имеет для всевозможных нарушений мозгового кровообращения, и особенно – для развития инсульта.

Инсульт

   Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и нарушением его функций. Различают геморрагический и ишемический инсульт, и это различение имеет очень большое значение, поскольку и лечение в этих двух случаях весьма различается.
   Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) возникает вследствие разрыва артерии или «просачивания» эритроцитов сквозь ее стенку. Главные причины этого – гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга. Геморрагический инсульт чаще случается днем, после физической или эмоциональной нагрузки: головная боль, потеря сознания, покраснение лица, рвота, могут быть судороги, нарушения дыхания. На стороне, противоположной очагу поражения, развиваются параличи конечностей. Повышается температура тела до 38–39 °C. Нередко отмечаются менингеальные симптомы.
   Ишемический инсульт – это, по сути, инфаркт мозга. Некротический очаг возникает при затруднении или прекращении притока крови к какому-то отделу мозга. Причины этого – тромбоз и эмболия мозговых сосудов, длительный спазм сосудов, падение сердечной деятельности у людей, страдающих коронарной и церебральной недостаточностью. Случается в любое время суток, нередко во время сна. В большинстве случаев происходит внезапно, но иногда (при тромбозе) развивается постепенно: сначала ощущается онемение в руке, затем в щеке, дальше – нарушается речь и появляются очаговые симптомы (обусловленные локализацией поражения). Сознание обычно сохраняется. При эмболии быстро появляются очаговые симптомы, нередко – кратковременная потеря сознания, иногда – локальные судорожные припадки.
   Инсульт – инвалидизирующее заболевание: только 20 % больных восстанавливаются полностью и возвращаются к труду. У многих случаются повторные инсульты.
   В случае инсульта артериальное давление нельзя снижать быстро, его необходимо нормализовать очень осторожно, медленно. Больным назначают сосудорасширяющие средства, ферменты, растворяющие тромбы (стрептокиназа, фибринолизин), при падении сердечной деятельности – сердечные гликозиды, а также антикоагулянты и средства, улучшающие «выживание» мозговой ткани (глиатилин и др.).
   Восстановительный период длится долго. У многих больных после инсульта восстанавливаются все или почти все функции. Как правило, в первые несколько дней невозможно предсказать, насколько улучшится состояние больного. Около половины пациентов с односторонним параличом и большинство – с менее тяжелыми симптомами, частично восстанавливаются к моменту выписки из больницы. Остаточные нарушения затрагивают чаще и в большей степени верхние конечности, чем нижние.

Транзиторные ишемические атаки

   Так называют расстройство функций головного мозга вследствие временного нарушения кровоснабжения мозга. Это состояние чаще всего бывает у людей, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями сердца. С возрастом частота транзиторных атак увеличивается.
   Транзиторная ишемическая атака развивается внезапно и продолжается обычно от 2 до 30 минут.
   В редких случаях она длится более 1–2 часов, еще реже – вплоть до одних суток. Симптомы зависят от того, какая часть мозга не получает достаточного кровоснабжения. Если поражены сосуды, отходящие от сонной артерии, то обычно наступает преходящая слепота на один глаз или расстройства чувствительности и слабость мышц. Если артерии, снабжающие задне-нижние отделы головного мозга, то появляются головокружение, двоение в глазах, общая слабость. Помимо этого могут возникать и другие симптомы:
   – потеря чувствительности в руке, ноге или на одной стороне тела;
   – частичная потеря зрения или слуха;
   – нечленораздельная речь;
   – непроизвольное мочеиспускание;
   – неустойчивость и шаткость походки;
   – обмороки.
   Иногда отмечаются трудность в подборе нужного слова или в его произнесении, неспособность распознать части тела, необычные движения.
   В отличие от симптомов инсульта, все эти явления обратимы. Однако транзиторные ишемические атаки могут происходить до нескольких раз в день, а могут возникать с интервалами в несколько лет. Примерно у трети людей, перенесших транзиторную ишемическую атаку, в дальнейшем случаются инсульты.
   Лечение транзиторной ишемической атаки направлено на предотвращение инсульта. Назначают препараты, снижающие свертывание крови, а также нейропротекторы – лекарства, «защищающие» нервную ткань.

Почечная недостаточность при гипертонической болезни

   Поражение почек при гипертонической болезни нередко приводит к развитию почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность – это хроническое расстройство обмена веществ, обусловленное необратимым нарушением функций почек. Обычно это состояние наступает как исход хронических болезней, при которых происходит повреждение (склерозирование, сморщивание) почечных клубочков. При этом компенсаторные возможности почек очень высоки: хроническая почечная недостаточность возникает только при утрате 75 % функционирующей почечной ткани.
   Хроническая почечная недостаточность развивается в несколько стадий, которые определяются содержанием азотистых шлаков в крови и скоростью клубочковой фильтрации жидкости. Симптомы связаны с нарушением трех основных функций почек:
   – азотовыделительной – вследствие чего развивается уремия;
   – гомеостатической – в результате этого нарушается кислотно-основное состояние, соотношение кальция и фосфора и др.;
   – эритропоэтической – вследствие этого развивается анемия.
   В начальной стадии хронической почечной недостаточности отмечаются снижение работоспособности, утомляемость, тошнота и отсутствие аппетита, головные боли. Затем появляется сухость кожи, кожный зуд (из-за повышенного выделения шлаков через кожу). Могут быть боли в костях, патологические переломы. Отмечается стойкое повышение артериального давления.
   Лекарственная терапия имеет целью прежде всего корректировать нарушения, которые возникают при хронической почечной недостаточности. Для возмещения потери кальция назначают препараты кальция: глюконат кальция, 10 % раствор хлористого кальция. Содержание калия, магния и фосфора в организме, наоборот, чаще повышается, поэтому принимать препараты калия, магния (панангин, аспаркам, хлористый калий) можно только под контролем состава крови. При анемии применяются препараты железа, фолиевая кислота. Обычно рекомендуется прием так называемых сорбентов (например, активированного угля), адсорбирующих в кишечнике токсические вещества.
   В поздних стадиях почечной недостаточности проводятся гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, трансплантация почек.

Гипертонический криз

   Гипертонический криз возникает обычно у людей с гипертонической болезнью, часто после волнения, особенно связанного с отрицательными эмоциями, после физических перегрузок, при перемене погоды. Криз может произойти и без видимых причин. Повышение давления сопровождается тошнотой, шумом в ушах и в голове, головокружением, головной болью, слабостью. Могут появиться неустойчивость походки, ощущение жара, сердцебиение, боль в сердце, ощущение сжимания за грудиной и нехватки воздуха, нарушение слуха и зрения. Криз может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.
   Гипертонический криз – неотложное состояние: больному необходимо как можно скорее оказать квалифицированную помощь. А вот что можно сделать до приезда «скорой»?
   1. Измерьте давление. Выясните у больного, какое давление для него обычно. Если он своего обычного давления не знает, а давление у него выше, чем 150/90 – можно считать, что причина плохого самочувствия – гипертонический криз.
   2. Уложите больного в постель – полусидя или с высокой подушкой под головой.
   3. Дайте больному нитроглицерин – 2 дозы в аэрозоле или 1 капсулу под язык.
   4. Дайте любое успокоительное – седуксен, элениум, реланиум: разжевать 1–2 таблетки, запить водой.
   5. Сделайте горячую ножную ванну, можно с горчицей; поставьте горчичники на заднюю поверхность шеи и затылок; положите грелку на икроножные мышцы.
   6. Дайте 1–2 таблетки дибазола, папазола, дротаверина, но-шпы.
   Если больной раньше не лечился от гипертонии, не давайте ему сильнодействующих средств (которые могут посоветовать и принести соседи или родственники). Эти таблетки могут слишком резко понизить давление, что чревато осложнениями вплоть до коллапса.
   7. Если больной лечится от гипертонии, то нужные таблетки у него, скорее всего, есть. Дайте те и столько, сколько он скажет, но на всякий случай прочитайте инструкцию. Больше максимальной разовой дозы не давайте.
   Даже если удалось снять приступ своими силами, все равно не откладывайте визит к врачу.

Артериальная гипертензия и беременность

Беременность высокого риска

   Выявление беременности высокого риска необходимо для того, чтобы женщина, которая нуждается в интенсивной медицинской помощи, получила бы ее своевременно и в полном объеме.
   Факторы риска подразделяются прежде всего на преконцепционные (имеющиеся до зачатия) и пренатальные (возникающие после зачатия).
   Некоторые заболевания беременной женщины могут представлять опасность как для нее, так и для плода. Самые важные из них – хроническое повышение артериального давления, заболевания почек, диабет, тяжелое заболевание сердца, серповидно-клеточная анемия, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка и нарушения свертывающей системы крови.
   Прежде чем женщина забеременеет, у нее уже могут быть некоторые заболевания и нарушения, которые увеличивают риск во время беременности, причем это могут заболевания не только гинекологические, но и других систем и органов.
   У женщины, которая имела осложнения при предыдущей беременности, повышена вероятность развития тех же осложнений при последующих беременностях. Кроме того, имеют значение и некоторые демографические и конституциональные факторы (возраст будущей матери, вес тела, рост), а также семейный анамнез.
   На риск беременности влияет возраст женщины. У девушек в возрасте 15 лет и младше более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного. У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления, диабет, наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов.

Диагностика и лечение гипертонии во время беременност

   Нормальные изменения системы кровообращения во время беременности сопровождаются дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, поэтому беременная женщина или женщина, собирающаяся иметь ребенка, должна сообщить врачу, что у нее имеется или когда-либо было обнаружено заболевание сердечно-сосудистой системы.
   Беременность затрудняет диагностику заболеваний сердца. Во время беременности объем крови увеличивается и появляются шумы (звуки, образуемые кровью, бурно проходящей через сердце), что может заставить врача ошибочно предполагать сердечную патологию, когда она в действительности отсутствует. Кроме того, расширяются вены, сердце сокращается быстрее и иначе выглядит при рентгенологическом исследовании.
   Если женщина, у которой артериальное давление слегка повышено (от 140/90 до 150/100 мм рт. ст.), стремится забеременеть, или выясняется, что она беременна, то врач обычно отменяет лекарства, которые она принимала для снижения артериального давления (гипотензивные лекарства). Вероятность того, что лекарства будут вредить плоду, может быть больше, чем польза от их приема для женщины. Чтобы контролировать артериальное давление, женщине рекомендуют ограничить потребление соли и уменьшить физическую активность.
   Беременная женщина, у которой артериальное давление повышено умеренно (от 150/90 до 180/ 110 мм рт. ст.), как правило, должна продолжить принимать гипотензивные средства. Однако некоторые лекарства, безопасные для женщины, могут вредить плоду. Гипотензивные препараты, которые чаще всего назначают беременным, – это метилдопа и гидралазин. Лекарства, снижающие артериальное давление путем выведения из организма избыточной жидкости (мочегонные средства), уменьшают объем крови у беременной женщины, но могут оказывать влияние на рост плода. Если для снижения артериального давления женщина принимала мочегонное средство, то после установления беременности оно обычно заменяется на метилдопу. Если необходимо, кроме того дается гидралазин.
   Каждый месяц женщине проводят исследование функции почек, а с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) отслеживают рост плода. Роды обычно индуцируют (то есть вызывают искусственно), как правило, на 38-й неделе беременности.
   Беременная со значительно повышенным артериальным давлением (180/110 мм рт. ст.) нуждается в специальном наблюдении и уходе. Беременность может очень резко повысить артериальное давление, что иногда приводит к отеку мозга, инсульту, почечной недостаточности, сердечной недостаточности и может закончиться смертью женщины. У таких беременных чаще происходит преждевременная отслойка плаценты от стенки матки, при этом доставка плоду кислорода и питательных веществ резко прекращается и плод может погибнуть. Даже если плацента не отслаивается, повышенное артериальное давление может уменьшать кровоснабжение плаценты, что замедляет рост плода. Если женщина не хочет прерывать беременность, ей требуются более сильнодействующие лекарственные средства для снижения артериального давления. Обычно такую женщину госпитализируют во второй половине беременности или даже ранее, чтобы обеспечить защиту ее и плода.

Преэклампсия и эклампсия

   Преэклампсия – это повышение артериального давления, сопровождаемое появлением белка в моче (протеинурией) и задержкой жидкости (отеками); осложнение развивается между 20-й неделей беременности и концом 1-й недели после родов. Эклампсия – это более тяжелая форма данного заболевания, которая сопровождается судорогами или комой.
   Преэклампсия встречается у 5 % беременных женщин. Она чаще возникает при первой беременности и у женщин, уже имеющих повышенное артериальное давление или заболевания кровеносных сосудов. Эклампсия развивается у 1 из 200 женщин с преэклампсией и обычно имеет летальный исход, если лечение не начато быстро. Причина преэклампсии и эклампсии неизвестна. Основная опасность преэклампсии – преждевременная отслойка плаценты от стенки матки.
   При преэклампсии артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст., лицо или руки отечны, а в моче присутствует белок в значительном количестве. Если во время беременности артериальное давление у женщины заметно повышается, но остается ниже 140/90 мм рт. ст., считается, что у нее также имеется преэклампсия.
   Новорожденные, которые родились у женщин с преэклампсией, в 4–5 раз более подвержены различным расстройствам здоровья в первые дни после рождения, чем дети, родившиеся у матерей без этого осложнения. Новорожденные могут иметь недостаточный вес, поскольку плацента функционирует недостаточно, или быть недоношенными.
   В отличие от обычного повышения артериального давления (артериальной гипертензии), преэклампсия и эклампсия не поддаются лечению мочегонными средствами (лекарствами, которые удаляют избыточную жидкость из организма) и диетой с низким содержанием соли. Женщине рекомендуют употреблять нормальное количество соли и жидкости. Важен постельный режим. Часто женщине также советуют лежать на левом боку, так как в этом положении меньшее давление оказывается на крупную вену в брюшной полости (нижнюю полую вену), которая несет кровь к сердцу, что улучшает кровообращение. Чтобы снизить артериальное давление и предотвратить судороги, может назначаться сульфат магния (магнезия) внутривенно.
   Для женщины с легкой преэклампсией может быть достаточно постельного режима дома, но ее должен осматривать врач каждые 2 дня. Если ее состояние быстро не улучшается, женщину обычно госпитализируют. Если же с заболеванием не удается справиться и в больнице, то беременность прерывают как можно скорее.
   Женщину с тяжелой преэклампсией госпитализируют и назначают постельный режим. Жидкости и сульфат магния, вводимые внутривенно, обычно уменьшают симптомы. За 4–6 часов лечения артериальное давление обычно удается снизить до нормального уровня, затем проводится родоразрешение. Если артериальное давление остается высоким, то, прежде чем предпринять родоразрешение, назначаются дополнительные лекарства.
   Основное осложнение тяжелой преэклампсии и эклампсии – это так называемый HELLP-синдром, который включает следующие нарушения:
   • гемолиз (разрушение эритроцитов);
   • повышение содержания ферментов печени, указывающее на ее повреждение;
   • снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения), указывающее на нарушение свертываемости крови. Это осложнение представляет собой потенциально наибольшую опасность во время и после родов для матери и ребенка.
   HELLP-синдром более вероятен, когда лечение преэклампсии начато поздно. При возникновении синдрома беременность прерывают путем кесарева сечения – самым быстрым и доступным методом в том случае, если шейка матки раскрылась недостаточно для быстрого родоразрешения влагалищным путем.
   После родоразрешения за женщиной наблюдают для выявления возможных признаков эклампсии. Нередко (до 25 %) эклампсия возникает после родов, обычно в первые 2–4 дня. По мере того как состояние женщины постепенно улучшается, ей разрешают ходить. Для поддержания нормального артериального давления обычно назначают легкое седативное (успокаивающее) средство. Пребывание в стационаре может длиться от нескольких дней до недель, в зависимости от тяжести состояния и осложнений. Даже после возвращения домой женщине часто приходится принимать лекарства для нормализации артериального давления. Обычно в течение нескольких месяцев после родов необходимо посещать врача по крайней мере каждые 2 недели. Артериальное давление может оставаться высоким от 6 до 8 недель. Если оно остается высоким более длительный период, то причина, скорее всего, не связана с преэклампсией.
   У женщины, перенесшей преэклампсию или эклампсию, повышена вероятность ее повторного возникновения, особенно если у женщины хронически повышено артериальное давление.

Несколько слов о нетрадиционном лечении

   Еще несколько лет назад в главе о нетрадиционных методах лечения были бы сплошные предостережения. Действительно, в постсоветское время страну буквально захлестнула информация о всевозможных системах и методах оздоровления и исцеления от всех болезней. Люди, не имеющие никакого представления не то что о медицине, а хотя об анатомии и физиологии (предметы, которые изучают на первых курсах медицинских институтов), почерпнувшие сведения об этом разве что в школьных учебниках по анатомии, стали предлагать методы «лечения», испытанные вроде бы на самих себе, и создавать целые «системы» – оздоровления, омоложения, очищения и т. п. Чего стоит хотя бы метод «очищения» с использованием многолитровых клизм – только врачи, работающие в больницах, знают, что не проходило дежурства без того, чтобы в приемный покой не был доставлен хотя бы один такой «очищенный».
   Множество людей бросилось в это море информации – одни лечиться, а другие лечить. Самые предприимчивые быстро «осваивали» иглоукалывание, остеопатию, медои ядолечение, медицину древнеиндийскую, древнекитайскую, древнетибетскую, «открывали в себе» экстрасенсорные способности, придумывали экзотические диеты. На фоне фактического развала системы здравоохранения многие больные и здоровые обращались ко всевозможным целителям или лечились и «омолаживались» по «оздоровительным» книгам, которыми были завалены полки книжных магазинов. Собственно, их и сейчас немало, и тем не менее ситуация за последние годы несколько изменилась, и надо признать – в лучшую сторону.
   Сегодня многие врачи освоили (и не наспех) нетрадиционные методы лечения и либо работают в так называемых центрах альтернативной медицины, где используются только (или в основном) такие методы, либо сочетают их в своей практике с традиционными, научными методами (теми же лекарственными препаратами). Конечно, можно обращаться в такие центры и к таким врачам. Необходимо только предварительно, что называется, навести справки – действительно ли это медицинский центр. Если да, то в нем обязательно будут проводиться, например, современные диагностические исследования – УЗИ, МРТ, лабораторные анализы, – которыми ни один разумный врач, какую бы «медицину» он ни практиковал, никогда не будет пренебрегать. Обязательно будет также вестись статистика – сколько процентов больных, обратившихся в этот центр, излечились и, соответственно, не излечились.
   Еще одно важное предупреждение: для человека, которому поставлен диагноз «Гипертоническая болезнь 2 или 3 стадии» (да и диагноз любой другой серьезной болезни), не просто нежелательно, а опасно обращаться к каким-либо оздоровительным системам, подразумевающим отмену всех лекарственных препаратов. Надо отдавать себе отчет в том, что ни один из целителей никогда не сможет гарантировать вам успех. Вы спросите: а разве обычный врач – сможет? В определенной мере да. В распоряжении современного врача – такое количество и разнообразие лекарственных препаратов, проверенных предварительно на десятках тысяч людей, что какой-нибудь из них (а точнее – какаянибудь из рекомендуемых комбинаций) практически наверняка позволит удерживать артериальное давление на приемлемом – то есть безопасном для жизни – уровне.
   Нельзя не учитывать, что во второй половине ХХ века образ жизни «цивилизованного» человека менялся только к худшему (в отношении здоровья): мы стали все меньше двигаться, есть все менее натуральные продукты, дышать все менее чистым воздухом и т. п. Между тем средняя продолжительность жизни, еще в начале ХХ века составлявшая сорок с небольшим лет, к настоящему времени увеличилась до семидесяти с лишним лет, и произошло это только благодаря успехам современной медицины.

Список литературы

   Жданова О. Н., Стефанович И. В. Заболевания сердца. – СПб.: БХВ-Петербург, 2005.
   Милюкова И. В., Евдокимова Т. А. Большая энциклопедия оздоровительных гимнастик / Под общ. ред. Т. А. Евдокимовой. – М.: АСТ; СПб.: Сова, 2007.
   Милюкова И. В. Главная книга диабетика. – М.: АСТ; СПб.: Сова, 2008.
   Милюкова И. В. Как понять результаты анализов. Диагностика и профилактика заболеваний. – М.: АСТ; СПб.: Сова, 2008.
   Наталевич Э. С., Королев В. Д. Депрессии в начальных стадиях гипертонической болезни: клиника, диагностика, лечение. – Минск: Наука и техника, 1998.
   Полная медицинская энциклопедия для всей семьи / В. Г. Лифляндский (общая редакция), В. В. Закревский, С. А. Болдуева и др. – СПб.: Сова; М.: ЭКСМО-Пресс, 2002.
   Райковский Я. Экспериментальная психология эмоций. – М., 1979.
   Руководство по медицине: диагностика и терапия. В 2-х т. / Пер. с англ., под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. – М.: Мир, 1997.
   Справочник терапевта. 2-е изд., доп. и перераб. / Под ред. Б. И. Шулутко. – Ростов н/Д: «Феникс», 2001.

Ирина Витальевна Милюкова Настольная книга гипертоника