Фомкин Роман Николаевич
Энциклопедия клинической урологии

Глава 1. Клиническая анатомия органов мочевыделения

Мочевые органы состоят из двух желез (почек, экскретом которых является моча) и из органов, служащих для накопления и выведения мочи (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

Почка

Почка (от греч. nephros) представляет собой парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1–1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3–5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1/2–1 позвонок. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, extremitas superior и inferior, края латеральный и медиальный, margo lateralis и medialis, и поверхности, facies anterior и posterior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только медиально, но несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе ворота, hilus renatis, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется sinus renalis; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.

Топография почек

Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis et abdominalis lat. dext., левая – в reg. epigastrica et abdominalis lat. sin. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura соli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duodeni; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети – к pancreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально – с flexura coli sinistra (или с начальной частью нисходящей ободочной кишки). Задней поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра – к mm. psoas major et quadratus lumborum, образующими почечное ложе.

Оболочки почки

   Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, capsula adiposa; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительно-тканная фасция почки, fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой – сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.

   Фиксацию почки на своем месте осуществляют:
   • внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса;
   • в меньшей степени – fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки;
   • мышечное ложе почки, образованное mm. psoas major et quadratus lumborum;
   • почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены.
   При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированными у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.

Строение

   Вынутая из полости трупа, фиксированного формалином или другими препаратами, почка имеет на поверхности более или менее ясно выраженные вдавления – фасетки, которые отражают своей формой контуры прилегавшего в момент фиксации органа. В нормальных условиях округлая поверхность почки гладка и несколько лишь уплощена сзади, в части, касающейся диафрагмы и квадратной мышцы.
   На разрезе и по окраске, и по строению вещество почки представляется неравномерным. В наружном слое, бледнее окрашенном, макроскопически видна более однообразная ткань. Местами в ней можно отметить радиальную исчерченность и при достаточном кровенаполнении красные точки, микроскопически соответствующие мальпигиевым клубочкам. Это слой – корковый (substantia corticalis), слой клубочков и извитых канальцев. Толщина его в почке взрослого в среднем достигает 5–7 мм.
   Занимающий центральную часть органа, внутренний, или мозговой, слой (substantia medullaris) прерывается резко выделяющимися по окраске конусовидными образованиями – пирамидами, вершины которых обращены к воротам почки, широкие же основания – к наружному выпуклому краю. Заостренные концы пирамиды в виде сосочков выступают в просвет бухты почечных ворот и охватываются у своего основания, каждая в отдельности или по две-три вместе, воронкообразным расширением чашечек 2-го порядка. Существо пирамиды состоит из группирующихся пучками радиально сходящихся к сосочку прямых канальцев – tubuli recti, из восходящих и нисходящих петлей Генле и собирательных трубочек, по которым стекает моча из коркового слоя к почечному тазу. Конечные отверстия последних (foramina papillaria) в количестве 10–25 можно видеть с помощью лупы на верхушках ординарных сосочков (area cribrosa) и в большем количестве при слиянии нескольких пирамид в один сосочек. Общее число пирамид на каждую почку составляет от 10 до 15. Высота их достигает 5–8 мм. Промежутки между пирамидами заняты отростками коркового слоя, которые в виде балок вдаются в мозговой слой, охватывают пирамиды и, спускаясь вплоть до ворот почки, как бы связывают внутреннюю ее поверхность с наружной.
   Во фронтальном сечении почки эти перегородки между пирамидами имеют форму колонн и носят название бертиниевых колонн (columnae Bertinii). В их пределах располагаются извитые в различных направлениях канальцы – tubuli contorti, благодаря чему и поверхность среза их отличается от соседней ткани пирамид, для которых характерна радиарная исчерченность. Участки ткани с подобной макроскопически видимой радарной штрихованностью, как было выше указано, видны в области коркового слоя (pars radiata). При внимательном обследовании можно убедиться, что они связаны с веществом пирамиды и являются как бы ее отростками, проникающими через мозговой слой вплоть до его периферии. В области одной и той же пирамиды несколько подобных образований могут отграничивать поля кортикального слоя, лишенные радиарной штрихованности – pars convoluta, и выделять в нем обособленные своим внешним видом дольки lobuli corticales.
   Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов позволяют подразделить вещество почки на 5 сегментов: верхний (segmentum superius), верхний передний (segmentum anterius superius), нижний передний (segmentum anterius inferius), нижний (segmentum inferius) и задний (segmentum posterius). Каждый сегмент объединяет 2–3 почечные доли. Одна почечная доля, lobus rendlis, включает почечную пирамиду с прилежащим к ней корковым веществом почки и ограничена междольковыми артериями и венами, залегающими в почечных столбах. Каждая почечная доля в корковом веществе состоит примерно из 600 корковых долек. Корковая долька, tobulus corticalis, состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью, и ограничена соседними междольковыми артериями и венами.
   Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, capsula glomerularis (капсула Шумлянского─Боумена), имеющей форму двустенного бокала, и канальцев. Капсула охватывает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculum rendle. Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubulus contortus proximdalis. За ним следует петля нефрона, ansa nephroni [nephrica] (петля Генле), состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля нефрона переходит в дистальный извитой каналец, tubulus contortus distalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulus renalis colligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами.
   Около 80% нефронов имеют расположенные в корковом веществе почечные тельца и относительно короткую петлю, спускающуюся лишь в наружную часть мозгового вещества. Примерно 1% нефронов полностью располагается в корковом веществе почки. Все это корковые нефроны. У остальных 20% нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество – это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.
   В почке имеется около миллиона нефронов. Длина одного нефрона колеблется от 20 до 50 мм, общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км. Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охватывает воронкообразная малая почечная чашка, calix renalis minor. Иногда в одну малую почечную чашку обращено несколько (2–3) почечных сосочков. Из соединения двух-трех малых почечных чашек образуется большая почечная чашка, calix renalis major. При слиянии друг с другом двух-трех больших почечных чашек образуется расширенная общая полость – почечная лоханка, pelvis renalis, напоминающая по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почки переходит в мочеточник. Малые и большие почечные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют мочевыводящие пути.
   Различают три формы образования почечной лоханки: эмбриональную, фетальную и зрелую. При первой форме большие почечные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку. При второй форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а лоханка не сформирована. При третьей форме наблюдается обычное число малых почечных чашек, которые впадают в две большие почечные чашки; последние переходят в почечную лоханку, откуда начинается мочеточник. По форме почечная лоханка бывает ампулярной, древовидной и смешанной.
   Стенки лоханки, больших и малых почечных чашек имеют одинаковое строение. В стенках различают слизистую, мышечную и наружную адвентициальную оболочки. В стенках малых почечных чашек, в области их свода (начальной части), гладкие мышечные клетки образуют кольцеобразный слой – сжиматель свода. К этому участку стенки малых почечных чашек близко прилежат нервные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Все это и составляет форникальный аппарат почки, роль которого заключается в регулировании количества мочи, выводимой из почечных канальцев в малые почечные чашки, создании препятствия обратному току мочи и поддержании внутрилоханочного давления.

Сосуды и нервы почки

   Кровеносное русло почки представлено артериальными и венозными сосудами и капиллярами, по которым в течение суток проходит от 1500 до 1800 л крови. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Встречаются добавочные артерии почки, которые вступают в ворота почки или проникают в почку через ее поверхность. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь отдаст четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему переднему, нижнему переднему и нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На границе мозгового и коркового веществ междолевые артерии ветвятся и образуют дуговые артерии, располагающиеся над основаниями почечных пирамид. От дуговых артерий в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая приносящая клубочковая артериола (приносящий сосуд), или vas afferens, распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus. Из клубочка выходит выносящая клубочковая артериола (выносящий сосуд), или vas efferens, по диаметру меньшая, чем приносящая артериола. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая артериола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудесной сети, rete mirabile. В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды.
   Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впадающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового и мозгового веществ. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях коркового вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междолевые вены, которые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену, Почечная вена выходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.
   Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов симпатического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образуется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинно-мозговых узлов.

Рентгеноанатомия почки

На рентгенограмме контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных линий; тень почек однородна. Верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой – нижнего края того же позвонка. Форма и величина почки выявляются путем введения кислорода или газа в забрюшинное пространство – пневморетроперитонеум. При пиелографии (после введения контрастного вещества в кровь или ретроградно через мочеточник) тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II поясничных позвонков, видны тени почечных чашек. Состояние артериального русла почки выявляют с помощью артериографии.

Возрастные особенности почки

   У новорожденных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что связано с недостаточным развитием коркового вещества в этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2–3 лет. Длина почки у новорожденного составляет 4,2 см, а масса – 12 г. В грудном возрасте размеры почки увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г.
   В период первого детства длина почки равна в среднем 7,9 см, а масса – 56 г. У подростков длина почки достигает уже 10,7 см, а масса 120 г.
   У новорожденных толщина коркового вещества почки равна примерно 2 мм, а мозгового – 8 мм; их отношение составляет 1: 4. Толщина коркового вещества у взрослого человека по сравнению с таковой у новорожденного увеличивается примерно в 4 раза, а мозгового – только в 2 раза.
   Рост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка. В период с 5–9 лет и особенно в 16–19 лет размеры почки увеличиваются за счет развития коркового вещества, которое продолжается вплоть до окончания пубертатного периода; рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Масса коркового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли нефрона. Почечные лоханки у новорожденного широкие, ампуловидные.
   Фиброзная капсула почки становится хорошо заметной к 5 годам жизни ребенка, а к 10–14 годам по своему строению она близка к фиброзной капсуле взрослого человека. Листки почечной фасции у новорожденного очень тонкие, утолщаются постепенно по мере увеличения возраста ребенка. Жировая капсула почти отсутствует и начинает формироваться лишь к периоду первого детства, продолжая в дальнейшем постепенно утолщаться. К 40–50 годам толщина жировой капсулы почки достигает максимальных величин, а в пожилом и старческом возрасте она истончается, иногда исчезает.
   Топография почек с возрастом изменяется в связи с их опусканием. У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) – уже на уровне середины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ребенка – на 1/2 позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5–7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека.
   В возрасте старше 50 лет, особенно у старых и истощенных людей, почки могут располагаться ниже, чем в молодом возрасте. Во все периоды жизни человека правая почка расположена несколько ниже левой.
   У новорожденного обе почки в области верхнего конца и переднемедиальной поверхности (почти до ворот почки) соприкасаются с соответствующим надпочечником. К правой почке прилежат также печень, слепая кишка и червеобразный отросток. К левой почке прилежит на небольшом участке селезенка; медиальнее ворот находится хвост поджелудочной железы.
   Продольная ось каждой почки у детей до 3–4 лет проходит параллельно позвоночнику, почечные ворота обращены несколько кпереди. К 5–6 годам продольные оси принимают наклонное направление.
   В связи с ростом тела человека изменяются положение почки и относительная длина ее артерии и вены («почечной ножки»). У новорожденного «почечная ножка» относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почечной артерии, и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем «почечная ножка» постепенно принимает горизонтальное положение, а после 50 лет в связи с некоторым смещением почек вниз длина «почечной ножки» увеличивается, и она направлена книзу.

Мочеточник

   Мочеточник (ureter). Разделяется на две части: брюшинную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). На своем пути он имеет три сужения (isthmus ureteris): первое – у места перехода почечной лоханки в мочеточник, второе (среднее) – в месте перекрестка с подвздошными сосудами и третье – в стенке мочевого пузыря. Между сужениями имеются веретенообразные расширения (ampullae). Длина мочеточника 25–30 см.
   В области ворот почки мочеточник лежит позади сосудов, т. е. позади почечной артерии, впереди которой находится почечная вена. Спереди он покрыт передним листком почечной фасции (fascia prerenalis), сзади – задним листком почечной фасции (fascia retrorenalis). Вокруг мочеточника располагается клетчатка, являющаяся продолжением околопочечной клетчатки.
   Мочеточник передней поверхностью спаян с почечной фасцией, которая сращена с париетальной брюшиной. Поэтому при внебрюшинном обнажении мочеточника его следует искать на задней стенке париетальной брюшины.
   Ниже середины большой поясничной мышцы мочеточник спереди пересекает семенные сосуды (vasa testicularis) у мужчин или яичниковые сосуды (vasa ovarica) у женщин. Брюшной отдел мочеточника выше перекрестка называется поясничным, а ниже – подвздошным. Дойдя до пограничной линии (linea terminalis), правый мочеточник пересекает наружную, а левый – общую подвздошные артерии.
   Кнутри от правого мочеточника лежит нижняя полая вена. В верхней части правый мочеточник прикрыт нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, ниже – корнем брыжейки тонкой кишки. Кнаружи от мочеточника расположены восходящая ободочная и слепая кишки. Червеобразный отросток через листок париетальной брюшины может тесно соприкасаться с подвздошным отделом мочеточника, что необходимо иметь в виду, так как при камнях мочеточника, расположенных в данном отделе, болевой симптом может быть принят за острый аппендицит. Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи – нисходящая ободочная кишка, спереди – париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной кишки.
   В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости (spina ischiadica) направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути он перекрещивает запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток. Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.

Сосуды и нервы мочеточника

   Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.
   Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних – в семенные и из нижних отделов – во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение пузыря.
   Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, из средних отделов – в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних – в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.
   Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового сплетения, а в верхних отделах ─ и за счет почечного сплетения. Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения (plexus hypogastricus).

Мочевой пузырь

   Мочевой пузырь (vesica urinaria). Мочевой пузырь человека представляет собой мышечный резервуар, в здоровом состоянии способный задерживать поступающую в него из мочеточников мочу и периодически опорожнять ее по волевому побуждению.
   Его положение, вид и строение в отдельных частях значительно разнятся в зависимости от возраста. Во внешней форме и в отношении к соседним тканям в деталях возможны индивидуальные различия, к тому же резко сказывается функциональный момент. У взрослых мочевой пузырь является органом малого таза, расположенным в переднем его отделе, позади лонного сочленения (symphisis pubis), и лишь переполнение мочой выводит его в область большого таза и полости живота. У новорожденных и 1–2-годовалого ребенка мочевой пузырь должен трактоваться как орган передней брюшной стенки, постепенно «спускающийся» в таз, преимущественно вследствие усиленного роста последнего в вышину и в стороны.
   Во взрослом состоянии форма пузыря различна в пустом и наполненном состоянии. В первом случае он представляется прилежащим к лонному сочленению и за него не выступающим блюдцеобразно спавшимся мешком, в котором можно различать 2 вогнутые стороны: верхнюю, обращенную к брюшной полости, и нижнюю – к тазовой диафрагме у женщин или к предстательной железе у мужчин; просвет его имеет вид щели с соприкасающимися, выстланными слизистой оболочкой стенками. Со стороны брюшной полости форма такого пузыря приближается к треугольной, вершина треугольника обращена к лобку и связана с поднимающейся вверх к пупку lig. umbicale medium (запустевший urachus), основание – кзади, к прилежащей к пузырю прямой кишке у мужчин и влагалищу с маткой у женщин. Боковые задние углы соответствуют месту впадения в пузырь мочеточников.
   Часть пузыря в области отхождения медиальной связки обычно называют вершиной (vertex) пузыря, часть нижнюю, прилежащую к предстательной железе и содержащую устья мочеточников, – основанием (fundus), остальную часть – телом пузыря (corpus vesicae). Увеличение объема и смещение органа происходят за счет тела, отчасти и вершины, основание же составляет неподвижный, фиксированный к диафрагме участок.
   При наполнении пузыря происходит поднятие его верхней стенки, пузырь округляется. При сильном наполнении он поднимается над лобком, нижняя сторона его становится передней, верхняя – задней. Границы, малозаметные изнутри брюшной полости в пустом состоянии, очерчиваются с большей ясностью, переходная складка брюшины поднимается над лобком и заметно углубляется. В сильных степенях наполнения верхний край пузыря может доходить до пупка, а при атоничном пузыре и выше. Рентгенография с наполнением пузыря контрастной жидкостью ясно подтверждает, что форма и положение относительно средней линии сильно могут меняться в зависимости от состояния соседних органов (прямой кишки, матки), находящихся в тазу, петель кишечника (тонкого и толстого). В частности, наполненный пузырь может смещаться из срединного положения, располагаясь вправо или влево от средней линии.
   Емкость пузыря подвержена очень значительным колебаниям не только индивидуальным, но и у одного и того же субъекта в зависимости от состояния соседних с пузырем органов, психических моментов, не говоря уже о патологических состояниях слизистой или мускулатуры пузыря.
   Мочевой пузырь новорожденного ребенка всем своим протяжением прилежит к передней брюшной стенке. В наполненном и пустом состоянии в нем можно различать переднюю и заднюю стороны, форма его веретенообразная или грушевидная, вершина продолжается в просвет urachus, основание – в той же фронтальной плоскости в уретру. Вследствие вертикального положения всей задней стенки мочевого пузыря вплоть до перехода в мочевой канал в нем нет заметных границ для различия тела и основания.
   Эта разница в строении слизистого покрова находится в пределах выделяющегося треугольного участка в полости пузыря – треугольника Льетода (trigonum Lieutaudii), вершина которого составляется отверстием мочеиспускательного канала (orificium urethrae internum) и смотрит кпереди; обращенное же кзади основание образовано более или менее выраженным поперечным валиком между двумя отверстиями мочеточников.

Топография мочевого пузыря

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно – к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно – с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин – матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся, – ретроперитонеально.
Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин – на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помощи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря прикреплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительно-тканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка, a y женщин – лобково-пузырная связка. Kpoме связок, мочевой пузырь укреплен также мышечными пучками, образующими лобково-пузырную и прямокишечно-пузырную мышцы. Последняя имеется только у мужчин. Как у мужчин, так и у женщин мочевой пузырь в определенной степени фиксирован за счет начальной части мочеиспускательного канала и концевых отделов мочеточников, а также предстательной железы у мужчин и мочеполовой диафрагмы у женщин.

Строение мочевого пузыря

   Стенка мочевого пузыря (у мужчин и женщин) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. У наполненного мочой пузыря стенки растянуты, тонкие (2–3 мм). После опорожнения пузырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12–15 мм.
   Слизистая оболочка, tunica mucosa, выстилает изнутри мочевой пузырь и при опорожненном пузыре образует складки. При наполнении пузыря мочой складки слизистой оболочки полностью расправляются. Слизистая оболочка имеет розоватый цвет, подвижна, легко собирается в складки, за исключением небольшого участка в области дна пузыря – треугольника мочевого пузыря, irigonum vesicae, где слизистая оболочка плотно сращена с мышечной оболочкой (см. выше).
   Подслизистая основа хорошо развита в стенке мочевого пузыря. Благодаря ей слизистая оболочка может собираться в складки. В области треугольника мочевого пузыря подслизистая основа отсутствует. Кнаружи от нее в стенке мочевого пузыря находится мышечная оболочка, tunica muscularis, состоящая из трех нечетко отграниченных слоев, образованных гладкой мышечной тканью. Наружный и внутренний слои имеют продольное направление, а средний, наиболее развитый, – циркулярное. В области шейки мочевого пузыря и внутреннего отверстия мочеиспускательного канала средний циркулярный слой наиболее выражен. У начала мочеиспускательного канала из этого слоя образован сжиматель мочевого пузыря, m. sphincter vesicae. Мышечная оболочка мочевого пузыря при ее сокращении (и одновременном раскрытии сжимателя) уменьшает объем органа и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мышцей, выталкивающей мочу, m. detrusor vesicae.

Сосуды и нервы мочевого пузыря

К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии – ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно мочевого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).
Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпатическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, парасимпатическую – по тазовым внутренностным нервам и чувствительную – из крестцового сплетения (из половых нервов).

Рентгеноанатомия мочевого пузыря

Мочевой пузырь при наполнении его контрастной массой на рентгенограмме (в переднезаднем положении) имеет форму диска с гладкими контурами. При боковой проекции на рентгенограмме мочевой пузырь приобретает форму неправильного треугольника. Для исследования мочевого пузыря применяют также метод цистоскопии (осмотр слизистой оболочки), позволяющий определить состояние, цвет, рельеф слизистой оболочки, отверстий мочеточников и поступление мочи в мочевой пузырь.

Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря

   У новорожденных мочеточники имеют извилистый ход. Длина мочеточника достигает 5–7 см. К 4 годам длина его увеличивается до 15 см. Мышечная оболочка в раннем детском возрасте развита слабо.
   Мочевой пузырь у новорожденных веретенообразный, у детей первых лет жизни – грушевидный. В период второго детства (8–12 лет) мочевой пузырь яйцевидный, а у подростков имеет форму, характерную для взрослого человека. Емкость мочевого пузыря у новорожденных равна 50–80 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. К 5 годам он вмещает 180 мл мочи, а после 12 лет – 250 мл. У новорожденного дно пузыря не сформировано, треугольник мочевого пузыря расположен фронтально и является частью задней стенки пузыря. Циркулярный мышечный слой в стенке пузыря развит слабо, слизистая оболочка развита хорошо, складки выражены.
   Топография мочевого пузыря у новорожденного такова, что его верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом, поэтому мочевой пузырь у девочек в этом возрасте не соприкасается с влагалищем, а у мальчиков – с прямой кишкой. Передняя стенка мочевого пузыря расположена вне брюшины, которая покрывает только его заднюю стенку. В возрасте 1–3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза. У подростков дно пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрасте – на уровне нижнего края лобкового симфиза. В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.

Женский мочеиспускательный канал

   Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и представляет собой трубку длиной 3–3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7–8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphragma urogenitale с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера, sphincter urethrae. Наружное отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. В рыхлой оболочке, tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, tunica mucosa, ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, glandulae urethrales.
   Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к nodi lymphatici iliaci, из нижних – к nodi lymphatici inguinalcs.
   Иннервация осуществляется из plexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvini и п. pudendus.

Мужские половые органы

Мужские половые органы делятся на внутренние и наружные: к внутренним относятся яички, предстательная железа, семенные пузырьки, бульбоуретральные железы, семявыносящий проток; к наружным – мошонка и половой член.

Яичко

Яичко, testis (от греч. orchis, s. didymls), – главная парная мужская половая железа смешанной секреции, которая вырабатывает мужские половые гормоны (внутрисекреторная часть) и сперматозоиды (внешнесекреторная часть).

Топография

Яички располагаются в мошонке, куда они опускаются из брюшной полости к моменту рождения. Левое яичко лежит ниже правого.

Строение яичка

Различают 2 поверхности яичка – медиальную и латеральную, facies medialis et lateralis; два края – передний и задний, margo anterior et posterior (вдоль заднего края располагается придаток яичка), два конца – верхний и нижний, extremitas superior et inferior. Паренхима яичка покрыта белочной оболочкой, которая, проникая в нее, образует средостение яичка – mediastiniun testis. От средостения яичка веерообразно идут перегородки яичка, делящие его на 300 долек. В каждой дольке находятся по 2–3 извитых семенных канальца, в которых происходит образование сперматозоидов. Извитые семенные канальцы переходят в прямые семенные канальцы, образующие сеть яичка, rate testis, в средостении. Затем сперматозоиды идут по выносящим канальцам, ductuli efferentes testis, которые открываются в проток придатка яичка. Этот проток продолжается в семявыносящий проток. Семявыносящий проток соединяется с выделительным протоком семенного пузырька и образуется семявыбрасывающий проток; ductus ejaculatorius, прободающий предстательную железу и открывающийся в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Опускание яичка

Яичко закладывается в поясничной области к концу первого месяца внутриутробной жизни. В процессе развития плода яичко опускается из поясничной области в мошонку с помощью связки – проводника яичка. На 3-м месяце внутриутробного развития на месте будущего глубокого пахового кольца появляется выпячивание брюшины, формирующее ее влагалищный отросток, processus vaglnalis peritonei. На 5-м месяце яичко приближается к глубокому паховому кольцу, на 7-м месяце проходит через паховый канал позади влагалищного отростка, который образует влагалищную оболочку яичка. Вместе с влагалищным отростком выпячиваются кнаружи и другие слои передней брюшной стенки, формируя мошонку. В конце 8-го месяца яички обычно находятся в мошонке. Сформировавшаяся серозная полость яичка не сообщается с полостью брюшины, так как верхняя часть влагалищного отростка зарастает к концу внутриутробного периода.
Биологическое значение опускания яичек обусловлено тем, что сперматогенез происходит при более низкой температуре, чем температура в полости тела. В мошонке температура на 2,5–4 °С ниже, чем в полости брюшины.

Оболочки яичка и семенного канатика

   Оболочки яичка соответствуют слоям передней брюшной стенки.
   1. Кожа, cutis, темной окраски, покрыта волосами, содержит сальные и потовые железы, соответствует коже передней брюшной стенки.
   2. Мясистая оболочка, tunica dartis, состоит из эластических и мышечных волокон, соответствует подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки.
   3. Наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, является производным поверхностной фасции живота.
   4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica, образуется из собственной фасции наружной косой мышцы живота.
   5. Мышца, поднимающая яичко, musculus cremaster, состоит из мышечных пучков, ответвившихся от поперечной и внутренней косой мышц живота.
   6. Внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna, производная поперечной фасции живота.
   7. Влагалищная оболочка яичка, производная брюшины. Эта оболочка имеет 2 листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает яичко и придаток яичка, а париетальный – мошонку изнутри, ограничивая серозную полость яичка.
   Серозная полость яичка, cavitas vaginalis testis, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными (синус придатка яичка) или между висцеральным и париетальным листками серозной оболочки, содержащее минимальное количество серозной жидкости.

Придаток яичка

Придаток яичка, epididymis, является добавочной мужской половой железой, расположенной вдоль заднего края яичка. В придатке яичка происходят накопление и дозревание сперматозоидов. Придаток яичка имеет головку, caput epididymidis, тело, corpus epididymidis, и хвост придатка яичка, cauda epididymidis. В придатке яичка находится проток придатка, ductus epididymidis, который образует многочисленные изгибы на всем протяжении придатка яичка. В расправленном виде проток придатка яичка достигает 6–8 м длины. Между придатком яичка и яичком располагается синус придатка, sinus epididymidis, открытый латерально.

Семенной канатик

Семенной канатик, funiculus spernaticus, образуется в процессе опускания яичка. Он представляет собой круглый тяж длиной 15–20 см, простирающийся от глубокого пахового кольца до верхнего конца яичка. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, артерии семявыносящего протока и яичка, вены, нервы, лимфатические сосуды, покрытые оболочками, соответствующими оболочкам яичка.

Семявыносящий проток

   Семявыносящий проток, непосредственное продолжение протока придатка яичка, идет от придатка яичка до заднебоковой стенки мочевого пузыря, где расширяется, образуя ампулу семявыносящего протока.
   Соответственно ходу семявыносящего протока в нем выделяют 4 части:
   1) яичковая часть – располагается позади яичка;
   2) канатиковая часть, располагается в составе семенного канатика;
   3) паховая часть – проходит в паховом канале;
   4) тазовая часть – располагается в полости малого таза.
   Стенка семявыносящего протока состоит из трех слоев: внутренней – слизистой, средней – мышечной и наружной – фиброзной оболочек.

Семенные пузырьки

   Семенные пузырьки, vesiculae seminales, лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек представляет собой сильно извитую трубку, имеющую в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном – 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий выделительный проток, ductus excretorius, который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий проток, ductus ejacula-torius. Последний представляет собой тоненький каналец, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка. Длина семявыбрасывающего протока около 2 см. Стенки мочевых пузырьков состоят из тех же слоев, что и ductus deferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть семени.
   Сосуды и нервы: ductus deferens получает питание из a. ductus deferentis (ветвь a. iliaca interna); семенные пузырьки – из аа. vesicalis inferior, ductus deferentis, rectales. Венозный отток происходит в v. deferentialis, которая впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici iliaci interni.
   Ductus deferens и семенные пузырьки инервируются plexus deferentialis, образованным нервами из plexus hypogastricus inferior.

Половой член

   Половой член, penis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входят такие тела, как парное пещеристое, corpus cavernosum penis, и непарное губчатое, corpus spongiosum penis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью не исчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью.
   Corpus cavernosum penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crura penis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum, которая в промежутке между ними образует septum penis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsalis penis, а на нижней поверхности – для corpus spongiosum penis.
   Corpus spongiosum penis, покрытое tunica albuginea corporis spongiosi, лежит снизу пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена, glans penis, а сзади луковицу – bulbus penis.
   Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, radix penis. Кпереди половой член оканчивается головкой, glans penis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, corpus penis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, dorsum penis. К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется вертикальная щель – наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него – соllum glаndis.
   Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти, preputium. На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, frenulum preputii. Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, glandulae preputiales. Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, smegma preputii, собирающейся в желобе между glans penis и preputium. Между головкой и крайней плотью остается пространство – полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от frenulum preputii, внизу заметен шов, raphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fascia penis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками.
   Величина penis изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительно-тканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, venae cavernosae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.
   Сосуды и нервы: артерии полового члена являются ветвями a. femoralis (аа. pudendae externae) и a. pudenda interim.
   Венозный отток происходит по vv. dorsales penis supcrficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в nodi iymphatici inguinales и узлы полости малого таза.
   Афферентная иннервация проводится по n. pudendus, эфферентная симпатическая – из plexus hypogastricus inferior, парасимпатическая – пп. erigentes.

Мужской мочеиспускательный канал

   Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет собой трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, на головке полового члена. Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.
   1. Pars prostatica, предстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение – colhculus seminalis, семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utnculus prosta-ticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам входа в utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок.
   По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae (гладкомышечный, непроизвольный).
   2. Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sphincter utethrae.
   3. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 см, окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда.
   Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongiosa, и заднюю – остальные две части. Границей между ними служит m. sphincter urethrae, которая препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки – glandulae urethrales. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления – lacunae urethrales; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой не исчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).
   Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна выпрямляется, и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostatica, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphragma urogenitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также lig. suspen-sbrium penis, соединяющей penis с симфизом.
   Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiosa и pars membranacea– 4,5 мм, наружное отверстие – 5,7 мм, середина pars prostatica – 11,3 мм, в области bulbus – 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.
   Артерии мочеиспускательного канала происходят из ветвей a. pudenda interim. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica – из ветвей а. гесtalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea – из a. rectalis inferior и a. perinealis; pars spongiosa – из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis.
   Венозная кровь оттекает к венам penis и к венам мочевого пузыря.
   Лимфоотток происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам prostatae, из pars membranacea и pars spongiosa – к паховым узлам.
   Иннервация осуществляется из nn. perinei и п. dorsalis penis (из п. pudendus), а также из вегетативного сплетения, plexus prostaticus.

   Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного.
   У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.
   В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняют у женщин вся уретра, а у мужчин – предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала, а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.

Бульбоуретральные железы

   Glandulae bulbourethrdles представляют собой две железки, каждая величиной с горошину, которые располагаются в толще diaphragma urogenitale над задним концом bulbus penis, кзади от pars membranacea urethrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области bulbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой.
   Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pudenda interna. Венозный отток происходит в вены bulbus и diaphragma urogenitale. Лимфатические сосуды идут к nodi lymphatici iliaci interni.
   Иннервируются железы из п. pudendus.

Предстательная железа

   Предстательная железа, prostata представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа она выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермин, а потому развивается ко времени полового созревания. Имеются указания и на наличие эндокринной функции железы. Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания (17 лет) становится и железой. Формой и величиной prostata напоминает каштан. В ней различают основание, basis prostatae, обращенное к мочевому пузырю, и верхушку, apex, примыкающую к diaphragma urogenitale. Передняя выпуклая поверхность железы, facies anterior, обращена к лобковому симфизу, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (plexus prostaticus); поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesicalia. Задняя поверхность прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластинкой тазовой фасции (septum rectovesicale), поэтому ее можно прощупать на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per rectum. Urethra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней.
   Семявыбрасывающие протоки входят в железу на задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в pars prostatica urethrae. Участок железы, расположенный между обоими ductus ejaculatorii и задней поверхностью urethrae, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, isthmus prostatae (lobus medius). Остальную, большую, часть составляют lobi dexter et sinister, которые, однако, с поверхности не отграничены резко друг от друга.
   Средняя доля представляет значительный хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания.
   Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, переднезадний – 2 см, вертикальный – 3 см.
   Prostata окружена фасциальными листками, происходящими за счет fascia pelvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, plexus prostaticus.
   Кнутри от фасциальной оболочки находится capsula prostatica, состоящая из гладкой мышечной и соединительной тканей. Ткань prostatae состоит из желез (parenchyma glandularae), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечной ткани, substantia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в duсtuli pwstatici (числом около 20–30), которые открываются на задней стенке предстательной части urethrae по сторонам от colliculus seminalis. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.
   Сосуды и нервы: prostata получает питание из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae. Вены вступают в plexus vesicalis et prostaticus, из которого выносят кровь vv. vesicales inferiores; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.
   Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.
   Нервы происходят из plexus hypogastricus inferior.

   Пути выведения семени в последовательном порядке: tubuli seminiferi recti, rete testis, ductuli efferentes, ductus epididymidis, ductus deferens, ductus ejaculatorius, pars prostatica urethrae и остальные части мочеиспускательного канала.

Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний

   Симптомы урологических заболеваний, т. е. болезней органов мочевой и мужской половой систем, разнообразны.
   Комплекс симптомов урологических заболеваний можно разделить на пять групп:
   1) боль;
   2) расстройства мочеиспускания;
   3) изменения в моче;
   4) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения в сперме;
   5) изменения наружных половых органов у мужчин.

Боль

   Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. Боль в поясничной области чаще характеризует заболевания почки, иррадиация ее в пах – заболевания мочеточника, боль в надлобковой области более характерна для болезней мочевого пузыря, в промежности – для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков. Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их возникновения имеют большое значение для правильной постановки диагноза. Дети старшего возраста указывают достаточно четко локализацию болей в поясничной области, по ходу мочеточника или в половых органах. Пациенты младшего возраста в большинстве своем не могут описать возникшие боли и проявляют их плачем, капризами. Локализуются боли чаще всего в области живота. Рецепторы, которые воспринимают болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-почечные ганглии, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв. Раздражения со стороны мочеточника передаются по симпатической системе и лишь из дистальной его части – по парасимпатической в аортально-почечные ганглии, овариальное (сперматическое), подчревное и тазовое нервные сплетения. Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника – в паховую область, из нижней трети – в половые органы. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника (треугольника Льетода, образуемого устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала) по соматическим нервам брюшной стенки, проекция болей – над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным нервам. Локализация боли – в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным нервам, геникофеморальным нервам, тестикулярному сплетению. Такая обширная иннервация урологических органов создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства. Наиболее выраженным симптомом урологических заболеваний является почечная колика. В основе ее лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их острой окклюзии. При этом происходит резкое повышение внутри-лоханочного давления, которое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору большого мозга, где трансформируется как боль. Спазм мускулатуры лоханки, чашечек или мочеточника еще больше повышает давление в мочевых путях над препятствием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внутричашечного давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую очередь артерий), который увеличивает поток раздражений в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к увеличению органа и растяжению фиброзной капсулы, которая имеет большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов. Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почки и верхних мочевых путей, скопление песка после камнедробления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника.
   Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки являются патогномоничными для почечной колики и могут указывать на то, что обтурация мочеточника наступила в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений. Характерно для почечной колики беспокойное поведение больного – он мечется, не находя успокоения ни в одном из принимаемых положений. Могут отмечаться изменения пульса, артериального давления, температуры тела больного, параметров крови, но эти изменения не являются постоянными. У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике приступ боли продолжается не более 10–15 мин, реже 1–2 ч (в основном у старшей возрастной группы), нередко сопровождается учащенными позывами на мочеиспускание. У 30% детей приступ быстрее купируется после приема теплой ванны. Более постоянны изменения со стороны мочи. Однако на высоте почечной колики могут отсутствовать какие-либо изменения в анализе мочи, так как в этот период почка блокирована, и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении спазма мочеточника и проникновении мочи из пораженной почки в мочевой пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, повышенное содержание белка, наличие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает наличия почечной колики и требует проведения дальнейших диагностических мероприятий – хромоцистоскопии, обзорной рентгенографии мочевой системы и экскреторной урографии. Отсутствие функции почки на стороне боли является подтверждением почечной колики. У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также носят острый характер. В этот период подчас удается пальпировать увеличенную в размере почку. Болевой синдром кратковременный. Уменьшение боли сопровождается исчезновением увеличения почки. В связи со сходной локализацией болей почечную колику необходимо дифференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, внематочной беременности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика. Тупые боли в области почки обычно встречаются при ее хронических заболеваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, больной располагает руку таким образом, что большой палец помещается в поясничной области тотчас ниже XII ребра, а остальные пальцы этой же руки располагаются кпереди на переднебоковой стенке живота. Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, является признаком забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пузырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают у детей: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания ребенок успокаивается. Вскоре он вновь ощущает позыв на мочеиспускание. И уже без боли выделяет еще небольшое количество мочи. В педиатрической практике интерпретации болей при урологических заболеваниях нередко сложны, так как дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников не могут показать место болевых ощущений и обычно указывают на область пупка. Иногда почечная колика у детей может протекать с симптомами перитонита, и тогда их могут ошибочно подвергнуть операции. Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их иррадиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов. Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов, копчика. Поэтому если при боли в области мочевого пузыря не удается найти ее причину со стороны самого пузыря, то ее следует искать в указанных выше органах. При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего – в конце его. В последнем случае боль обусловлена острым воспалением мочевого пузыря. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией обычно воспаленной слизистой оболочки. Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена и задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер. Боль в мочевом пузыре у больных с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов. У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания. Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для уменьшения болевых ощущений. Боль в мочеиспускательном канале обычно вызвана воспалительным процессом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется либо в начале мочеиспускания, либо в конце его, либо отмечается в течение всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными, при хроническом они менее сильны и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и может носить постоянный характер – это обычно бывает при колликулите (т. е. воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль может возникать или усиливаться в конце полового акта. Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадиировать в яички, а при пальпации предстательной железы – в головку полового члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности бывают резкими, усиливаясь при дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы. При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диагностическим приемом является исследование прямой кишки пальцем, которое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной железы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых (бульбоуретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки.
   Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную области. Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные боли возникают и при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли в половом члене могут возникнуть при разрыве кавернозных тел, переломе полового члена, воспалительном процессе кавернозных тел, головки полового члена, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и искривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони).

Расстройства мочеиспускания

   В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 15% принятой им за сутки жидкости (остальные 25% выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Акт мочеиспускания длится не более 20 с, скорость потока мочи в норме от 20–25 мл/с для женщины и до 15–20 мл/с – для мужчин. У мужчин струя мочи по параболе выбрасывается на значительное расстояние.
   Мочеиспускание у человека – акт произвольный, т. е. полностью зависящий от сознания. Оно начинается, как только дан импульс из ЦНС. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен даже при переполнении мочевого пузыря. Начавшееся мочеиспускание может быть прервано соответствующими импульсами.
   Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 250–300 мл, однако в зависимости от обстоятельств (температуры и влажности окружающей среды, эмоционального состояния человека) она может колебаться в широких пределах.
   Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) в первую очередь следует назвать его учащение – поллакиурию. Этот признак характерен для заболевания нижних мочевых путей: мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи; общее количество, выделенное за сутки, не превышает нормы. Если же учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи и суточный диурез значительно превышает норму, то это признак поражения механизма мочеотделения, наблюдающегося при диабете, хронической почечной недостаточности и др. Учащение мочеиспускания может быть резко выраженным, достигая 15–20 раз в сутки и более. Поллакиурию могут сопровождать императивные (повелительные) позывы на мочеиспускание. Учащение мочеиспускания может наблюдаться только днем и при движении, исчезая ночью и в покое, что обычно наблюдается при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опухолях предстательной железы. Постоянная поллакиурия может наблюдаться при хронических заболеваниях мочевого пузыря. Она может возникнуть при приеме некоторых лекарственных средств, например гексаметилентетрамина (уротропина), диуретиков. Поллакиурия нередко сопровождается болезненностью мочеиспускания.
   Олигурия – ненормально редкое мочеиспускание, обычно связанное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания последнего.
   Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания, что обычно вызвано сердечно-сосудистой недостаточностью – образованием скрытых отеков в дневное время при ходьбе и физической нагрузке и уменьшением их ночью, когда условия для сердечной деятельности улучшаются.
   Странгурия – затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болью. При странгурии больной испытывает спазматические сокращения мочевого пузыря, иногда бесплодные или сопровождающиеся выделением небольшого количества мочи, императивные позывы на мочеиспускание.
   Особенно выражена странгурия при патологических процессах, локализующихся в шейке мочевого пузыря.
   Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Истинное недержание может быть постоянным либо проявляться лишь при определенном положении тела (например, при переходе в вертикальное положение) или при значительных физических напряжениях, при кашле, чиханье, смехе. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе обычно наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причинами которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.
   В климактерическом периоде недержание мочи у женщин бывает обусловлено нарушением детрузора и дискоординацией деятельности сфинктеров вследствие гормональной дисфункции.
   При ложном недержании моча непроизвольно выделяется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. К врожденным дефектам можно отнести экстрофию мочевого пузыря, эписпадию, эктопию устья мочеточника в уретру либо во влагалище при уретроректальных свищах. Эти причины характерны прежде всего для детей. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, всегда связаны с травмой. При этом нарушается целость мочевых путей, и образуются свищи, открывающиеся в соседние органы, чаще во влагалище, реже в прямую кишку (мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, пузырно-прямокишечные, уретро-ректальные свищи).
   Недержание мочи – неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном, неудержимом позыве. Может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, иногда при аденоме предстательной железы. У детей ясельного и дошкольного возраста недержание мочи происходит вследствие переполнения мочевого пузыря при длительной интересной игре.
   Энурез – ночное недержание мочи. Наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, в результате интоксикации на почве перенесенных инфекционных заболеваний либо имеющихся в организме очагов воспаления, таких как хронический тонзиллит, холецистит и т. п. При этих неблагоприятных условиях происходит диссоциация импульсов в ЦНС, не возникают устойчивые связи коры, подкорки и спинного мозга при формировании рефлекса на мочеиспускание. В результате этого при недостаточном торможении в ночное время подкорковых центров импульсы, исходящие из наполненного мочевого пузыря, переключаются на уровне спинного мозга и приводят к автоматическому осуществлению акта мочеиспускания, не вызывая пробуждения ребенка.
   Затруднение мочеиспускания сопровождает ряд урологических заболеваний. При этом струя мочи бывает вялой, тонкой, отвесно направляется книзу, либо моча выделяется не струей, а только каплями. При стриктурах уретры струя мочи раздваивается, наблюдаются завихрения и разбрызгивание. При аденоме и раке предстательной железы струя мочи тонкая, вялая, не описывает обычной дуги, а направляется книзу, длительность акта мочеиспускания увеличивается.
   Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполнении мочевого пузыря, болях внизу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может наступить и при отсутствии позывов на него. Чаще всего такая задержка бывает нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмешательств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении. В таких случаях задержку мочеиспускания необходимо отличать от анурии (отсутствие мочи в мочевом пузыре), при которой также отсутствуют позывы на мочеиспускание.
   Острая задержка мочеиспускания обычно возникает вследствие хронического препятствия оттоку мочи. Наиболее частыми ее причинами являются аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, камень и опухоль в просвете мочеиспускательного канала либо шейки мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии акта мочеиспускания имеет значение и диагностическое (позволяет отличить острую задержку мочи от анурии), и лечебное. Частичная задержка мочеиспускания у детей обусловлена различными видами обструкций, нарушающих пассаж мочи на уровне инфравезикальной области (фиброз или склероз шейки мочевого пузыря, клапана уретры, стриктуры уретры, камни и опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, большие по размеру уретероцеле).
   При частичном препятствии к оттоку мочи в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала либо при слабости детрузора, когда вся моча не изгоняется и часть ее остается в мочевом пузыре (остаточная моча), возникает хроническая задержка мочеиспускания. Количество остаточной мочи по мере ослабления детрузора нарастает. Хроническая задержка мочи возникает при аденоме и раке предстательной железы, склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры и др. Если в нормальном состоянии после акта мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 15–20 мл мочи, то при хронической задержке мочи количество ее увеличивается до 100, 200 мл и более (иногда до 1 л и более).
   По мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения мочевого пузыря происходит парез не только детрузора, но и сфинктера. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при позывах на него выделяется лишь небольшое количество мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно, постоянно, по каплям, выделяется моча. Таким образом, у больного наряду с задержкой мочеиспускания имеется недержание мочи. Такое явление называют парадоксальной ишурией. Она наблюдается при аденоме предстательной железы III стадии, при повреждении и заболевании спинного мозга.
   У детей хроническая задержка мочеиспускания наиболее часто регистрируется при атонии мочевого пузыря. Количество остаточной мочи иногда достигает 500–800 мл.
   У больных детского возраста с дивертикулом мочевого пузыря, уретерогидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом нередко констатируется двухэтапная микция: после первого мочеиспускания через 5–10 мин выполняется вторая микция.

Изменения в моче

Количественные изменения мочи

   У здорового человека возможно уменьшение количества выделяемой мочи в жарком сухом климате. Увеличение количества выделенной мочи может быть связано с обильным приемом жидкости и может носить физиологический характер.
   Полиурия – патологическое увеличение количества выделяемой мочи. При этом больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой относительной плотностью (1002–1012). Только при сахарном диабете относительная плотность мочи при полиурии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы. Полиурия обычно сопровождается поллакиурией, при каждом мочеиспускании выделяется большое количество мочи. При урологических заболеваниях полиурия, как правило, указывает на понижение концентрационной способности почки и является признаком почечной недостаточности. Она наблюдается при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, аденоме предстательной железы, осложненных хронической почечной недостаточностью.
   Полиурия характерна также для II (диуретической) стадии острой почечной недостаточности, что является в этом случае благоприятным прогностическим признаком. Она может быть вызвана медикаментозными диуретическими средствами, такими как гипотиазид, лазикс, урегид, маннитол. Крайне редко полиурия носит рефлекторный характер. Опсоурия – позднее отделение большого количества мочи (через сутки и более) после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается чаще всего при сердечной недостаточности, может быть симптомом заболеваний печени и поджелудочной железы.
   Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение диуреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здоровых лиц при уменьшении приема жидкости. В таких случаях моча становится более концентрированной, с высокой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить тогда, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. В урологии и нефрологии олигурия представляет собой один из симптомов острой почечной недостаточности (ОПН) или хронической почечной недостаточности (ХПН), являясь крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Относительная плотность мочи при олигурии низкая. Кроме урологических заболеваний, олигурия может сопровождать все патологические состояния, связанные с потерей большого количества жидкости (понос, рвоту, кровотечение, повышенное потоотделение, лихорадку), а также сердечную недостаточность при развитии отеков. При остром нефрите олигурия связана с нарушением фильтрационной способности мембран клубочков и повышением реабсорбции жидкости из канальцев.
   Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевых путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем его катетеризации можно получить лишь небольшое (не более 20–30 мл) количество мочи.
   Отсутствие мочи в мочевом пузыре может быть связано с тремя видами факторов, которые обусловливают три основные формы анурии:
   а) преренальную анурию;
   б) ренальную анурию;
   в) постренальную анурию.
   Особое место занимает аренальная (ренопривная) форма анурии, обусловленная отсутствием почек, в частности при случайном либо преднамеренном удалении единственной почки.
   Вследствие резкого нарушения кровоснабжения обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии или вены, на почве коллапса, тяжелого шока, дегидратации возникает преренальная анурия.
   При остром гломерулонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксическими ядами (анаэробная инфекция), аллергических реакциях, синдроме длительного раздавливания как результат первичного поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки может возникнуть ренальная (секреторная) анурия.
   Вследствие появления препятствия к оттоку мочи из единственной либо из обеих почек возникает постренальная (экскреторная) анурия. Обтурацию мочеточников могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавление мочевых путей опухолью, случайное наложение лигатур на мочеточники при гинекологических операциях.
   Качественные изменения мочи. Химический состав мочи сложен, известно более 150 ее компонентов.
   Изменения относительной плотности мочи – обычно один из признаков концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия (повышение относительной плотности мочи) не связана непосредственно с заболеваниями почек, а бывает следствием сахарного диабета, гиперпаратиреоза, хронического отравления солями тяжелых металлов.
   Гипостенурия – снижение относительной плотности мочи (колеблется в пределах 1002–1012) вследствие нарушения способности канальцев концентрировать клубочковый фильтрат – наблюдается при почечной недостаточности. При прогрессировании последней возникает изостенурия – состояние, при котором больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой относительной плотности.

   Цвет и прозрачность мочи являются признаками ее качественного состава. Моча здорового человека прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет. Мутность свежевыпущенной мочи может зависеть от примеси солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей наблюдается и у здоровых людей, оно зависит от особенностей питания. Характер выделяемых солей устанавливают при микроскопии осадка мочи. Однако его можно установить и более простым способом, без помощи микроскопа. Так, при наличии мути, обусловленной присутствием уратов (уратурия), моча при нагревании становится прозрачной. Если помутнение мочи исчезает после добавления к ней уксусной кислоты с последующим нагреванием, но с выделением пузырьков газа, это указывает на присутствие в моче карбонатов (карбонатурию). Если помутнение исчезает при указанных выше условиях без образования газовых пузырьков, то это свидетельствует о наличии в моче фосфатов (фосфатурии). Помутнение мочи, которое исчезает при нагревании с добавлением соляной кислоты, характерно для оксалатов (оксалурия).
   Протеинурия – наличие белка в моче. Здоровый человек может выделить за сутки 50 мг белка, который определяют только иммунофоретическим методом. По данным общего анализа мочи содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. При неспецифических и специфических воспалительных поражениях почки уровень содержания белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моче появляется больше белка, то это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломерулярных мембран. Следует различать истинную (почечную) и ложную (внепочечную) протеинурию. Ложная протеинурия зависит от примеси в моче крови и гноя за счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При большей примеси крови в моче уровень содержания белка повышается до 20 г/л и более. Истинная протеинурия является следствием фильтрации белка поврежденными мембранами почечных клубочков.
   Пиурия – гной в моче – может наблюдаться при воспалительных урологических заболеваниях. При значительной пиурии ее можно определить макроскопически. При незначительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов устанавливается при макроскопическом исследовании осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалительном процессе в свежей моче имеются лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом – «живые» клетки. К ним относят клетки Штернгеймера – Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки Штернгеймера – Мальбина – это лейкоциты, увеличенные в размере в 2–3 раза, округлой формы, с многодольчатым ядром, которое обычно темнее протоплазмы. В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии броуновского движения. Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита и чаще всего выявляются при сниженной относительной плотности мочи.
   Те лейкоциты, которые сохранили биологический потенциал, можно выявить, понижая осмотическое давление мочи. При этом если лейкоцит «живой», то его наружная полупроницаемая оболочка пропускает воду внутрь. Лейкоцит увеличивается в размерах, происходит рассредоточение зерен в цитоплазме, в которой возникает броуновское движение. Эти изменения в лейкоцитах можно определить, не прибегая к суправитальной окраске. При повышенной осмотической концентрации мочи (добавлении гипертонического раствора) все эти признаки исчезают. Активные лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита.
   По интенсивности пиурии можно судить о степени воспалительного процесса. Чаще всего пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почки и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.
   Большое значение в диагностике урологических заболеваний имеет макроскопическое исследование мочи – двух– или трехстаканная проба. Эти пробы проводят, в частности, для ориентировочного определения локализации источника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30–50 мл мочи, во второй – всю остальную мочу. Вначале определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, затем подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то можно предполагать наличие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале; если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о поражении предстательной железы или семенных пузырьков. При наличии гноя и в первой, и во второй порциях мочи можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке. Трехстаканная проба может более точно выявить источник пиурии в предстательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья – мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц тазового дна и опорожнении предстательной железы.
   Гематурия – примесь крови в моче – бывает макроскопической и микроскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета «мясных помоев» до интенсивно красного с кровяными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патологических процессах. Макрогематурию следует отличать от уретроррагии – истечения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.
   Всегда можно установить источник гематурии. В этом помогает определение характера гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гематурия), то патологический процесс располагается в передней части уретры. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, тяжелых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аденоме предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.
   Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тотальная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной железы, эндометриоза и шистосоматоза мочевого пузыря и др.
   Для определения характера гематурии может быть применена двух– и трехстаканная проба.
   Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из верхних отделов мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком. Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни имеет место обратная последовательность: боль предшествует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождающейся болями или другими симптомами (тотальная безболевая, или моносимптомная, гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.
   Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеина) и пищевых продуктов (свеклы) моча может стать красной. В этом случае поставить диагноз помогают данные анамнеза и исследования мочи с помощью микроскопа. Макрогематурия может возникнуть при некоторых заболеваниях крови – скорбуте, болезни Верльгофа и др. Гематурия может также возникнуть как осложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами (гепарином, дикумарином). От гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна; при микроскопии эритроциты в ней не определяются.
   Миоглобинурия – наличие в моче миоглобина и окраска ее за счет этого в красно-бурый цвет. Миоглобинурия наблюдается при длительном сдавлении большого количества мышц при попадании людей под обломки зданий и т. п., что может произойти во время землетрясения или военных действий. При этом большое количество миоглобина из размозженных мышц попадает в кровь. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови. Большое количество пигмента фильтруется в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая острую почечную недостаточность. При микроскопии мочи в ней находят коричнево-бурый пигмент – миоглобин.
   Цилиндрурия – присутствие цилиндров в моче – в урологической практике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз. Цилиндрурия может быть истинной или ложной. К истинным цилиндрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, к ложным – цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.
   Бактериурия – присутствие в моче бактерий. При выявлении примеси лейкоцитов в моче необходимо искать и возбудителя воспалительного процесса – неспецифического или специфического (туберкулез). При неспецифическом воспалительном процессе посевы мочи выявляют различную патогенную флору (кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, синегнойную палочку, протей и др.).
   Нормальная моча стерильна. Бактерии в моче появляются только при нарушении почечного фильтра в результате какого-либо патологического процесса. Бактериурии без поражения почек не существует. При бактериоскопическом методе исследования можно определить сам факт наличия микроорганизмов. Их идентификацию проводят бактериологическим способом. При посеве мочи определяют не только тип микроорганизмов, но и их количество в 1 мл. Количественное определение колоний бактерий позволяет отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминации) во время получения мочи от истинной (патологической) бактериурии. Если количество колоний бактерий не превышает III в 1 мл, это свидетельствует о загрязнении мочи. При микробном числе 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и более следует думать об истинной бактериурии как следствии инфекционного воспалительного процесса в мочеполовых органах.
   Пневматурия – выделение с мочой воздуха или газа – крайне редкое состояние. Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в мочевые пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования мочевого пузыря.
   Патологическая пневматурия может возникнуть при попадании воздуха в мочевые пути через кишечно-мочевые или мочеполовые свищи, а также при образовании газа бактериями в мочевых путях, особенно при диабете, или вследствие процессов брожения при замещении мочеточника кишкой.
   Липурия – наличие в моче жира – обычно распознается по пятнам жира на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей при диабете.
   При хилурии – примеси лимфы в моче – моча имеет цвет и консистенцию густого молока. Хилурия возникает при появлении сообщения между крупными лимфатическими сосудами и мочевыми путями, чаще всего на уровне чашечек либо лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалительных, опухолевых процессах, травмах, ведущих к сдавлению грудного протока. Заболевание филяриатозом, в результате которого поражаются одновременно и мочевые, и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией.
   Гидатидурия (эхинококкурия) – присутствие в моче мелких дочерних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почке. Кроме этого, в моче находят пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка находят элементы паразита.
   При исследовании мочи с помощью микроскопа могут быть обнаружены друзы актиномицет, характерные для актиномикоза. При шистосоматозе мочеполовых органов на определенных стадиях развития шистосом в моче могут быть обнаружены их яйца, определение которых является абсолютным признаком данного заболевания.

Патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения в сперме

   Выделения из мочеиспускательного канала. Гнойные выделения из мочеиспускательного канала возникают при его воспалении – уретрите. В моче при этом обнаруживаются уретральные нити, которые при исследовании с помощью микроскопа представлены участками отторгнувшейся и некротизированной слизистой оболочки мочеиспускательного канала с большим количеством лейкоцитов. Такое исследование выделений выявляет в них и различные микроорганизмы (гонококки, трихомонады, неспецифическую флору и др.).
   Сперматорея – потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма и эякуляционных толчков. Непрерывная сперматорея наблюдается при тяжелых поражениях спинного мозга и др. Непроизвольное истечение спермы возможно у больных простатитом в момент сильного напряжения брюшного пресса, особенно при затрудненном акте дефекации, при одновременном интенсивном сокращении прямой кишки и семенных пузырьков. Наличие сперматореи подтверждается микроскопией выделений из мочеиспускательного канала.
   Простаторея – выделение в конце акта мочеиспускания или при дефекации секрета предстательной железы без примеси сперматозоидов. При микроскопии выделений в них находят лецитиновые зерна без сперматозоидов – это подтверждает наличие простатореи. Чаще всего простаторея возникает вследствие механического выдавливания секрета из предстательной железы во время акта дефекации. Однако это возможно только при застое секрета в результате пареза выводных протоков предстательной железы, поэтому простаторею всегда следует считать симптомом патологическим. Если к атонии или гипотонии предстательной железы присоединяется инфекция, в секрете предстательной железы наряду с нормальными его элементами находят лейкоциты и бактерии. Простаторея является частым симптомом хронического простатита.
   Изменения в сперме. В норме в 1 мл эякулята содержится более 60 млн сперматозоидов, из них 80% подвижны в течение 30 мин.
   Асперматизм – отсутствие эякуляции при половом акте. Половое влечение и эрекция сохранены. Асперматизм ведет к бесплодию. Причинами его могут быть закупорка семявыносящих протоков, рубцовые изменения в предстательной железе, заднем отделе мочеиспускательного канала, эктопия семявыбрасывающих протоков, приводящая к извержению семени в мочевой пузырь. При гистологическом исследовании яичка выявляется нормальный сперматогенез.
   Олигозооспермия – недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте: от 30 млн до 5 млн в 1 мл спермы, причем количество подвижных сперматозоидов уменьшено до 30% и ниже, нормальные формы содержатся в количестве лишь 5–10%, число клеток сперматогенеза увеличено до 40% и больше. При гистологическом исследовании яичка обнаруживается, что в большинстве канальцев созревание сперматозоидов доходит только до стадии сперматид. При наличии в 1 мл менее 20 млн активных сперматозоидов беременность не наступает. Олигозооспермия может быть результатом недоразвития яичек, крипторхизма, перенесенных тяжелых инфекций, интоксикаций никотином, алкоголем, воспалительных заболеваний половых органов.
   Азооспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов; она может быть секреторной и экскреторной. При первой форме нарушен сперматогенез в яичке; биопсия яичка выявляет атрофию семенных канальцев, созревание сперматогоний до нормальных сперматозоидов только в отдельных канальцах. Секреторная азооспермия может быть следствием недоразвития яичек, их механического повреждения, водянки оболочек яичка, варикоцеле, дегенеративных изменений и атрофии сперматогенного эпителия после перенесенного воспалительного заболевания яичек. Этот симптом может также наблюдаться при авитаминозах, диабете, облучении, нервно-психических расстройствах. Экскреторная азооспермия наблюдается при рубцовых изменениях семявыносящего тракта вследствие перенесенных воспалительных заболеваний. При биопсии яичка сперматогенез сохранен.
   При некроспермии сперматозоиды, находящиеся в эякуляте в достаточном количестве, неподвижны и не могут быть оживлены помещением в термостат или специальный раствор. Некроспермия возникает вследствие патологических изменений в придатке яичка, где в норме завершается процесс созревания сперматозоидов. Некроспермию могут вызвать и воспалительные процессы в предстательной железе и семенных пузырьках. Диагноз ставят на основании исследования эякулята под микроскопом после специальной окраски эозином.
   Гемоспермия – кровь в сперме. При истинной гемоспермии кровь попадает в сперму в яичке, его придатке, семенных пузырьках, в предстательной железе, и сперма принимает темно-красный или бурый цвет. При ложной гемоспермии кровь смешивается с эякулятом в мочеиспускательном канале, и сперма окрашена алой кровью. Гемоспермия возникает при воспалительных заболеваниях половых органов. В пожилом возрасте гемоспермия может быть признаком рака предстательной железы.

Изменения наружных половых органов у мужчин

   За исключением нормальной эрекции, увеличение полового члена может быть острым и хроническим. Напряженный увеличенный безболезненный при пальпации половой член является симптомом приапизма. Кожа члена не изменена, головка члена не напряжена. В отличие от этого при травме полового члена последний увеличен в размерах, отечен, багрово-синего цвета, пальпация его болезненна. При разрыве одного из кавернозных тел половой член искривлен в противоположную сторону (вследствие накопления в области разрыва крови с образованием гематомы). При хроническом увеличении полового члена необходимо предположить либо наличие хронического перемежающегося приапизма, либо слоновости. Искривление полового члена бывает врожденным вследствие недоразвитости одного из кавернозных тел. Безболезненное искривление в этих случаях наблюдается как в состоянии эрекции, так и в спокойном положении члена. Боль вне эрекции или усиление ее во время эрекции позволяет предположить болезнь Пейрони (фибропластическую индурацию полового члена). Для болезни Пейрони характерно определение уплотненных продольных участков кавернозных тел на разных уровнях вне эрекции.
   Увеличение мошонки может быть общим или только одной половины мошонки. Определение болезненности или боли при пальпации мошонки особенно при повышенной температуре тела свидетельствует о воспалительном процессе в придатках или яичках. Если болезненность не определяется, то необходимо предположить существование у больного или двустороннего гидроцеле, или слоновости. Увеличение мошонки часто можно наблюдать при сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации.
   При болезненном увеличении одной из половин мошонки необходимо предположить наличие воспалившегося гидроцеле, острого эпидидимита, острого орхита. При безболезненном увеличении одной из половин мошонки можно думать или о гидроцеле, или о хроническом орхоэпидидимите (неспецифическом или туберкулезном), или об опухоли яичка (двустороннее увеличение мошонки при опухоли наблюдается редко). Общее увеличение и полового члена, и мошонки с наличием индурации и отечности может говорить о слоновости половых органов.
   Определение при осмотре и пальпации гроздьевидного выбухания кожи мошонки, особенно у молодых людей в положении стоя, которое может исчезать или уменьшаться в положении лежа, может говорить о наличии варикоцеле.
   Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем крипторхизме или агенезии яичек. Определение в мошонке только одного яичка отмечается при одностороннем крипторхизме (с противоположной стороны).
   Следует обратить внимание, что часто, особенно молодые пациенты, не предъявляют жалоб на изменения со стороны наружных половых органов, и поэтому особенно важным при беседе с больным является не только тщательный сбор анамнеза, но и обязательное исследование наружных половых органов.
   В случае если больной предъявляет жалобы на боли в области промежности и головки полового члена, боли в области яичка или его придатка, но при этом исследующий не находит причин, которыми можно было бы объяснить появление этих жалоб, то необходимо помнить, что эти боли могут быть следствием иррадиации из пораженной воспалительным процессом предстательной железы или семенных пузырьков. В этом случае необходимо обязательно произвести ректальное исследование.

Глава 3. Обследование урологического больного

Общеклинические методы исследования

Расспрос

Общеклиническое обследование урологического больного всегда начинают беседой врача с больным. Характер жалоб, связанных со спецификой урологических заболеваний (в особенности болезней половых органов) нередко таков, что больной не может рассказать о них никому, кроме лечащего врача, а иногда стесняется сообщить о них даже ему. Вследствие этого врач должен проявить максимум такта в ходе активного расспроса урологического больного. Контакт между врачом и больным способствует выяснению важных деталей анамнеза заболевания и жизни больного, которые могут существенным образом повлиять на диагностическую и лечебную тактику. В то же время в ходе беседы с больным следует избегать вопросов типа подсказки, так как у некоторых больных могут появиться ятрогенные наслоения на их жалобы и историю заболевания. Во время беседы важно внимательно выслушать больного, получить все необходимые сведения и обязательно успокоить его, подготовить к предстоящему обследованию.
У новорожденных, грудных детей и больных дошкольного возраста анамнестические сведения получают от родителей, которые нередко из-за страха и волнений дают неточную информацию; школьники подчас не всегда правильно оценивают проявление болезни, поэтому врачу необходимо успокоить ребенка и его родителей, найти с ними контакт и внимательно выслушать в спокойной обстановке.

Осмотр

   При общем осмотре больных с тяжелыми заболеваниями почек отмечают бледность кожных покровов, одутловатость лица, отеки конечностей, асцит, при уремии – затемненное сознание, мелкие клонические судороги, подергивание мышц, шумное дыхание Куссмауля, узкие зрачки, запах аммиака изо рта.
   Следует обратить внимание на положение и поведение больного. Например, вынужденное положение на больном боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой может указывать на воспалительный процесс в паранефрии. Весьма характерно поведение больного при почечной колике: он беспокоен, мечется, не может найти удобное положение.
   Иногда расположение руки больного, указывающего локализацию боли в поясничной области, имеет диагностическое значение (см. гл. I).
   При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Обращают внимание на сколиоз: для заболеваний почек более характерен изгиб туловища в сторону заболевания, в то время как при остром радикулите чаще отмечается изгиб туловища в обратную сторону. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию при опухоли почки больших размеров, поликистозе почек, выбухание в надлобковой области при задержке мочи.
   У детей раннего возраста, а также с малой массой тела при осмотре живота иногда удается увидеть образования в левой или правой его половине (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки), а также выбухание в надлобковой области за счет увеличения в объеме мочевого пузыря или пороков развития его шейки или уретры.
   Осмотр наружных половых органов производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом в определенных случаях удается обнаружить изменение размеров мошонки в вертикальном положении тела, в частности при варикозе вен семенного канатика (варикоцеле), и отсутствие такого изменения при водянке оболочек яичка. При осмотре половых органов у детей обращают внимание на объем обеих половин мошонки, наличие или отсутствие в них яичек (крипторхизм, эктопия яичек). У новорожденных и грудных детей можно диагностировать пороки развития уретры (эписпадию, гипоспадию), мочевого пузыря (его экстрофию), а у девочек в различных возрастных группах – выпадение слизистой уретры и ее полипы.
   При исследовании необходимо раскрыть препуциальный мешок полового члена и тщательно осмотреть его головку и внутреннюю поверхность крайней плоти. У новорожденных, грудных и детей дошкольного возраста раскрытие препуциального мешка необходимо производить минимально, только с целью уточнения наличия физиологического или рубцового фимоза.
   Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, водянка его оболочек и др.) проводят диафаноскопию: исследование выполняют в темной комнате, источник света подводят к задней поверхности увеличенной половины мошонки. Для водянки оболочек яичка характерно равномерное просвечивание их содержимого. Непрозрачный выпот в оболочках яичка (гематоцеле, пиоцеле) или плотная ткань увеличенного яичка при его опухоли обусловливает отсутствие просвечивания.
   Нарушение акта мочеиспускания, выявленное при непосредственном наблюдении за ним, в ряде случаев позволяет предположить характер заболевания. При фимозе акт мочеиспускания может осуществляться в два этапа: сначала моча попадает в препуциальный мешок, который значительно растягивается, а затем тонкой струей или по каплям выделяется через суженное отверстие крайней плоти. При инфравезикальной обструкции (аденоме и раке предстательной железы, стриктуре уретры) больной вынужден сильно напрягать брюшной пресс, струя мочи вялая, нередко расщепленная и с разбрызгиванием. Характерен акт мочеиспускания у больных с камнем в мочевом пузыре, когда камень периодически «закладывает» струю мочи, мучительный позыв продолжается, и больной вынужден менять положение тела, чтобы добиться восстановления мочеиспускания.

Пальпация

   Является весьма информативным методом общеклинического исследования мочеполовых органов. Уже первое прикосновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц. Почки следует пальпировать в положении больного на спине, на боку и стоя. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперед.
   Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. У больных почки прощупываются при их смещении или увеличении.
   Пальпацию почки в положении на боку и стоя следует проводить у всех больных. Это позволяет выявить неправильное расположение почки или ее патологическую подвижность.
   Проводить пальпацию почек у новорожденных, грудных и детей дошкольного возраста трудно, если врачу не удалось установить контакта с пациентом. Пальпация должна проводиться теплыми руками. У новорожденных и грудных детей из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших их размеров пальпировать почку удается чаще, чем у детей школьного возраста. При пальпации удается диагностировать увеличенную в размере почку, что наблюдается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли почки, подковообразной почке, рабочей гипертрофии вследствие викарного увеличения единственной почки. Иногда удается пальпировать дистопированную почку, а при аплазии или гипоплазии мышц брюшной стенки (симптоме «сливового живота») – пальпировать нормальные почки.
   При пальпации нижней половины живота у детей с малой массой тела иногда удается пальпировать образование тестоватой консистенции, расположенное латерально от средней линии, в области мочевого пузыря. Чаще этот симптом свидетельствует о наличии большого по размеру дивертикула мочевого пузыря.
   При пальпации полового члена следует обратить внимание на консистенцию кавернозных тел и мочеиспускательного канала, на возможность обнажения головки полового члена. Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек следует искать их в паховом канале. Это исследование рекомендуется проводить в вертикальном и в горизонтальном положениях больного. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают пальпацией их в паховых областях и в области скарповского (бедренного) треугольника. Подвздошные, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы при значительном их увеличении прощупываются путем пальпации живота.
   В диагностике урологических заболеваний важную роль играет трансректальное пальцевое исследование предстательной железы. Его можно проводить в положении больного на боку (обычно на правом) или в коленно-локтевом положении. Наиболее удобно положение больного стоя с наклоном вперед на 90°. Больной стоит, опираясь на кушетку или стул локтями. Указательным пальцем, введенным в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2–3 см в поперечнике и 3–4 см в продольном направлении), консистенцию (обычно эластичная), наличие срединной междолевой бороздки, которая при неизмененной предстательной железе четко определяется. Границы железы обычно четкие, но могут быть сглажены при воспалительных и опухолевых процессах. Одновременно следует определить смещаемость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации.
   При ряде заболеваний предстательной железы приходится прибегать к ее массажу как с лечебной, так и с диагностической целями (получение секрета железы для исследования). Методика получения секрета предстательной железы следующая: указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку больного, врач начинает массаж одной из долей железы нежным поглаживанием в направлении от латеральных ее участков к медиальным. Затем производят поглаживание другой доли железы, после чего скользящим движением по срединной бороздке секрет выдавливают в уретру. Секрет предстательной железы для исследования собирают в пробирку или на предметное стекло. Если после массажа предстательной железы в течение 1/2–1 мин секрет ее из наружного отверстия уретры не выделяется, больного просят помочиться и посылают на исследование первую порцию мочи, в которой будет содержаться выделившийся из уретры вместе с мочой секрет предстательной железы.
   Неизмененные семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощупать крайне редко. При патологическом увеличении они могут прощупываться по обе стороны от средней линии непосредственно над предстательной железой в виде продолговатых образований. Пальпаторно оценивают их плотность, равномерность консистенции, величину, болезненность. Целесообразно прощупывание семенных пузырьков проводить в положении больного на корточках, когда больной как бы садится на палец исследующего.
   Куперовы железы при воспалительных процессах в них удается определить путем ощупывания указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и большим пальцем той же руки, расположенным на коже промежности.
   Железы располагаются по обе стороны от средней линии в толще тканей впереди ануса.

Перкуссия

   Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в животе органа или новообразования. Наличие тимпанита над пальпируемым образованием позволяет с большей долей вероятности предположить его забрюшинную локализацию, тогда как для органа или опухоли, расположенных в брюшной полости, более характерно притупление перкуторного звука.
   Обязательным при обследовании урологического больного является определение симптома Пастернацкого: нанесение коротких несильных ударов ребром ладони по поясничной области в реберно-мышечном углу поочередно с каждой стороны. Симптом Пастернацкого считается положительным при появлении болезненных ощущений, связанных с сотрясением пораженной почки. Наиболее резко он выражен при почечной колике. Однако заболевания окружающих тканей и органов также могут быть причинами возникновения симптома Пастернацкого. Отсутствие симптома не исключает заболевания почки.
   Перкуссию мочевого пузыря производят по средней линии живота, начиная от эпигастрия, кончая лобком. При наполненном мочевом пузыре определяется тупой перкуторный звук над лобком. Определяя перкуторно верхнюю границу мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания, можно судить о наличии или отсутствии в нем остаточной мочи.

Аускультация

Метод исследования является обязательным при всех формах артериальной гипертензии у урологических больных. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслушивается в правом или левом верхних квадрантах живота и сзади в области костовертебральных углов, указывает на возможность стеноза почечной артерии. При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным. При фиброзном и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.

Лабораторные методы исследования

Анализ крови

   Клинический анализ крови выявляет при урологических заболеваниях изменения содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а также количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, протромбина, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
   При биохимическом анализе крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Таката – Ара). Отклонение полученных результатов от нормальных показателей свидетельствует о различной степени гепатопатии. Определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек.
   Для более глубокого изучения функции почек используют сложные биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом определяют кислотно-основное состояние крови, ферментный и электролитный состав крови и мочи, клиренс креатинина и мочевины, экскрецию аминокислот и сахаров с мочой.

Функциональные почечные пробы

   Почка является основным органом, выводящим из организма продукты азотистого метаболизма – мочевину, креатинин, мочевую кислоту, пуриновые основания, индикан. В совокупности эти вещества составляют остаточный (внебелковый) азот, который в норме содержится в сыворотке крови в количестве 3–7 ммоль/л (20–40 мг%).
   Не менее точным методом определения суммарной функции почек является исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови. Азот мочевины является основной частью остаточного азота. Содержание мочевины в сыворотке крови здорового человека составляет 2,5–9 ммоль/л (15–50 мг%), а при тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32–50 ммоль/л (200–300 мг%). Более точным показателем функционального состояния почек является содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здорового человека колеблется в пределах 100–180 мкмоль/л (1–2 мг%), а при далеко зашедшей почечной недостаточности достигает 720–900 мкмоль/л (8–10 мг%) и более. Повышение содержания азотистых шлаков в сыворотке крови означает нарушение азотовыделительной функции почек. Многие заболевания почек и мочевых путей сопровождаются почечной недостаточностью, нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма) и повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови, нередко до значительных цифр.
   Функциональное исследование почек при ряде заболеваний требует более точного установления степени почечной недостаточности, особенно на ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан на вычислении индекса концентрации, который равен отношению концентрации креатинина в моче (С) к содержанию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза (V), получают коэффициент очищения (С). Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (мл) освобождается от исследуемого вещества в почке в 1 мин.
   Истинный объем гломерулярной фильтрации (F) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более приемлем клиренс эндогенного креатинина в связи с простотой его определения. Реабсорбцию воды в канальцах (R) выражают в процентах и определяют по формуле:
   У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 120–130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция – 98–99%. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за определенный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о величине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое значение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени сохранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику. При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говарда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20% случаев показатели теста Говарда оказываются ошибочными (из-за проникновения мочи мимо катетера). Уменьшение выделения ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.

Анализ мочи

   Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же определить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования.
   Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от питьевого режима (в норме от 1005 до 1025), поэтому определения относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми порциях, собранных в течение суток через каждые 3 часа. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют осмолярность мочи, которая в норме должна быть не менее 450–500 ммоль. Обязательным при исследовании мочи является определение белка, сахара, а при необходимости возможно определение ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена. Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет характер и количество форменных элементов в нем (таких как эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского – Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выделенных почками с мочой за 1 мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (проба Нечипоренко). В 1 мл нормальной мочи содержится 2 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– 4 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

лейкоцитов, 1 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– 2 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

эритроцитов, 2–20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.
   При латентном воспалительном процессе в почках для выявления лейкоцитурии используют провокационные тесты – преднизолоновый и пирогеналовый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг преднизолона или внутримышечного – 10 МПД (минимальная пирогенная доза) пирогенала при воспалительном процессе в почках в течение первых 3 ч отмечается повышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток. Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением числа лейкоцитов производить и качественный анализ лейкоцитурии. Появление в моче клеток Штернгеймера – Мальбина и активных лейкоцитов, а также значительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как признаки пиелонефрита.
   Бактериоскопия мочи выявляет только факт присутствия в ней микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическому исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя воспаления, оценить бактериурию количественно и установить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам.
   Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии с успехом применяют тест с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан.
   При подозрении на туберкулез производят бактериоскопию, в том числе и методом флотации осадка, мочи, окрашенного по Цилю – Нильсену. Более четкие результаты дают посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ в течение 1–2 недель, и посев на яично-картофельную среду, при использовании которого ответ получают позже (через 2–2,5 месяца), но он более точный. Еще большую ценность имеет биологический метод – прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции.
   В последние годы получают распространение иммунохимические методы исследования мочи. Среди них наиболее простым является иммуноэлектрофоретический анализ уропротеинов. Этот метод позволяет изучить качественный состав белков мочи с помощью реакции радиальной иммунодиффузии. Одновременно определение концентрации изучаемых белков в крови и моче позволяет оценить клиренсы белков. Для тубулопатий характерны высокие клиренсы низкомолекулярных белков, для гломерулопатий – высокие клиренсы средне– и крупномолекулярных белков. В зависимости от соотношений между клиренсами выделяют селективную и неселективную протеинурию. Выявление селективности протеинурии особенно важно для дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломерулонефрита.
   Применяют также иммунохимический способ дифференцирования клубочковой и внеклубочковой гематурии. Сущность способа состоит в том, что определяют концентрационные соотношения между белками крови и мочи. Если они тождественны, то следует предположить внеклубочковый генез гематурии. При значительных различиях в соотношении белков крови и уропротеинов делают заключение о клубочковом происхождении гематурии.

Исследование выделений из мочеиспускательного канала

Любое отделяемое из мочеиспускательного канала подлежит исследованию. Для этого каплю выделений наносят петлей на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют с помощью микроскопа. При отсутствии самостоятельных выделений аналогичным образом исследуют осадок из слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов, полученный после центрифугирования первой порции мочи. При необходимости проводят окраску по Граму и метиленовым синим.
Обнаружение в моче уретральных нитей свидетельствует о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале или в предстательной железе. При исследовании выделений из мочеиспускательного канала можно обнаружить большое количество лейкоцитов, различные микроорганизмы и простейшие (трихомонады).

Цитологическое исследование мочи при опухолях мочеполовых органов

   Для цитологического исследования чаще всего используют осадок мочи, собранной за сутки. Полученный материал помещают тонким слоем на предметное стекло. Мазок фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому. При микроскопии препаратов возможно обнаружение клеточных элементов из почки, мочевого пузыря или предстательной железы с признаками бластоматозных изменений.
   При опухолях мочевого пузыря более точные данные получают при исследовании материала, полученного путем аспирации из полости мочевого пузыря. Аспирацию производят путем плавного отсасывания мочи сухим шприцем по катетеру из опорожненного мочевого пузыря. Полученный материал помещают в пробирку на 2 ч, после чего из осадка готовят препарат по описанной выше методике.
   Материал для цитологического исследования можно получить и путем аспирации из опухоли мочевого пузыря. Для этого через катетеризационный цистоскоп вплотную к опухоли подводят кончик мочеточникового катетера и производят аспирацию с помощью шприца, постепенно удаляя катетер. Присосавшиеся к кончику катетера отторгшиеся кусочки опухолевой ткани подвергают исследованию. Для диагностики опухолей предстательной железы может быть использовано цитологическое исследование ее секрета, полученного путем массажа железы. Однако большую ценность имеет исследование пунктата из нескольких участков ткани предстательной железы.

Инструментальные и эндоскопические методы исследования

В повседневной урологической практике инструментальные и эндоскопические методы исследования мочевых путей занимают одно из основных мест.

Катетеризация мочевого пузыря

   Этот метод проводят с диагностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения (инстилляция) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации применяют катетеры – инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластичные – из полимеров).
   Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Длина окружности катетера № 18 равна 18 мм, а его диаметр – примерно 6 мм. Наиболее употребительны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, Померанцева – Фолея. Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва».
   Техника введения катетера в мочевой пузырь у женщин проста. В положении женщины на спине с разведенными ногами тщательно обрабатывают ватным шариком, смоченным антисептическим раствором, наружное отверстие мочеиспускательного канала, после чего в условиях стерильности катетер проводят по уретре в мочевой пузырь. При введении металлического катетера следует учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка надавливая на заднюю стенку уретры по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой пузырь. Введение мягкого или полумягкого катетера осуществляется с помощью пинцета.
   Техника введения катетера в мочевой пузырь мужчинам сложнее. В положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков (не сдавливая уретру) средним и безымянным пальцами левой руки и несколько натягивают кпереди, так чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. При этом указательным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. После антисептической обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового члена катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или линиментом синтомицина, правой рукой проводят по уретре, перехватывая его стерильным пинцетом. Это особенно важно у новорожденных, детей грудного и раннего возраста.
   Техника введения металлического катетера у мужчин еще более сложна и требует определенного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускательного канала и приподняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре «клювом» вниз вводят инструмент до наружного сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси является доказательством нахождения его внутреннего конца в мочевом пузыре. Другим подтверждением этого служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду возможности перфорации мочеиспускательного канала (с образованием в нем ложного хода) или шейки мочевого пузыря.
   Опасность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (например, аденомы и рака предстательной железы, стриктуры уретры). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены. Относительными противопоказаниями к катетеризации мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстательной железе.

Бужирование мочеиспускательного канала

   Бужирование применяют с диагностической (для выявления сужения мочеиспускательного канала, его локализации и степени) и лечебной (для расширения суженного участка уретры) целями. Для уточнения локализации камня в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование их бужами.
   До начала бужирования головчатым эластическим бужом определяют примерный диаметр суженного участка (калибровка уретры) и берут металлический буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тонкие бужи (№ 1–3) называются нитевидными (филиформными). Длина мужских бужей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соответствующий изгиб) составляет 24–26 см, женских прямых бужей – 14–16 см.
   Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при введении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытаться провести буж меньшего диаметра. При труднопроходимых стриктурах мочеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими проводниками (бужи Лефора). Вначале по уретре проводят тонкий и гибкий проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспускательному каналу. Сеансы бужирования проводят с интервалом в 1–3 дня. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрита, простатита, эпидидимита) после бужирования назначают антибактериальные препараты.

Пункционная биопсия

   В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия.
   Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специально выполненной люмботомии. При этом хирург имеет возможность дождаться результатов срочного гистологического исследования взятого кусочка почечной ткани и в зависимости от них выбрать дальнейшую тактику действий.
   К инструментальным методам исследования относится закрытая чрескожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только в стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие методы исследования нельзя применить или когда они не дают достаточной информации.
   Исследование выполняют в положении больного на животе с подложенным под эпигастральную область плотным валиком. Для определения положения почки предварительно производят экскреторную урографию. При наличии в рентгеновском кабинете электронно-оптического преобразователя исследование выполняют под контролем телевизора. В этом случае экскреторную урографию производят непосредственно перед манипуляцией.
   Подготовка хирурга, больного и операционного поля такая же, как для операции.
   Пункцию кожи выполняют в точке, лежащей на 10–12 см латеральнее средней линии, чуть ниже XII ребра, ориентируясь по рентгенограммам и учитывая, что левая почка у большинства людей расположена выше правой. Область пункции анестезируют раствором новокаина послойно от кожи до паранефральной клетчатки. Через небольшой (0,5 см) кожный разрез в сторону почки вводят специальную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внутреннего стержня. Когда кончик иглы перфорирует капсулу почки, фиксируют наружный цилиндр и вводят в ткань почки внутренний стержень на глубину 1,5 см. У детей различного возраста толщина паренхимы почки колеблется в пределах от 1,4 до 2,8 см, что должно учитываться при выполнении пункционной биопсии. На стержне имеется специальная выемка, в которую при его повороте попадает почечная ткань. После этого, зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь наружный цилиндр, вырезают столбик почечной ткани длиной 1,5 см, заключенной в выемке иглы. Этим способом удается взять достаточное количество материала для исследования. Можно использовать для пункционной биопсии аспирационную методику. В почку на небольшую глубину вводят троакар, по которому после удаления стержня проводят специальную иглу, соединенную со шприцем. С помощью шприца создают необходимое отрицательное давление в игле. Иглу продвигают вглубь почки, при этом в нее засасывают столбик почечной ткани. Не прекращая аспирации, иглу и троакар извлекают. Основным осложнением закрытой пункционной биопсии почки является кровотечение из места пункции почки с образованием околопочечной гематомы. Вследствие этого исследование противопоказано при повышенной кровоточивости, застойных явлениях в почке, высоком артериальном давлении. Пункционную биопсию предстательной железы применяют для диагностики рака или хронических воспалительных процессов неясного характера. Ее выполняют трансректальным или трансперинеальным способами. Для биопсии предстательной железы предложены различные конструкции специальных троакаров. В целях повышения диагностической ценности исследования рекомендуется брать ткань из различных участков предстательной железы. Техника трансперинеальной биопсии предстательной железы следующая. Больного укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и разведенными ногами. Применяют кратковременный наркоз. Под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, троакаром прокалывают кожу промежности, отступив на 1,5 см кпереди от анального отверстия. Через стенки прямой кишки врач пальцем контролирует направление иглы, подводя ее конец к наружному участку предстательной железы. Введя иглу в ткань предстательной железы на глубину 1–1,5 см, наружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением по муфте троакара небольшого количества спирта для предупреждения возможного попадания опухолевых клеток в пункционный канал. Если очаги уплотнения располагаются в верхних сегментах предстательной железы, то целесообразно производить трансректальную пункционную биопсию. Пункционную иглу вводят под контролем пальца в прямую кишку и над подозрительным участком предстательной железы пунктируют стенку прямой кишки, параректальную клетчатку, а затем ткань предстательной железы. Пункционная игла снабжена предохранителем в виде муфты для предупреждения слишком глубокого введения ее и перфорации мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Для профилактики парапроктита перед исследованием необходимо проводить специальную подготовку: накануне больному ставят очистительную клизму (вечером), дают настойку опия (простую) по 8 капель 3 раза в день и начинают антибактериальную терапию (стрептомицин до 1 г в сутки или колимицин по 175 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно). Это лечение продолжают в течение 3 дней после манипуляции. Пункционную биопсию яичка или его придатка при заболеваниях неясного характера производят под местной анестезией с помощью троакара небольшого диаметра аспирационным способом. С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования пункционная биопсия мочевых и половых органов выполняется под их контролем.

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей

   Цистоманометрия – определение внутрипузырного давления – может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание; резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100–150 мл и внутрипузырном давлении 7–10 см вод. ст., резко выраженный позыв – при заполнении до 250–350 мл и внутрипузырном давлении 20–35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100–150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600–800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10–15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.
   Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45–50 см вод. ст., у мальчиков – 74 см вод. ст., у женщин – 40–45 см вод. ст.; у девочек – 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.
   Урофлоуметрия – метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы – урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250–300 мл у мужчин равна 15–20 мл/с, у женщин – 20–25 мл/с. У детей максимальная скорость тока мочи колеблется в пределах 12–25 мл/с, средняя скорость тока мочи 7–10 мл/с, время мочеиспускания 10–20 с. Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).
   О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовый катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерны снижение по сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального давления и укорочение ПВД.
   Уретроскопия. При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.
   Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы – уретроцистоскопы) позволяет выполнять исследования уретры во время уретроцистоскопии, при выведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря. Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования – уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем протяжении. Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т. е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).
   Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).
   При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых органов у мужчин исследование противопоказано.

Цистоскопия

   Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Цистоскоп был предложен в 1877 г. М. Нитце. Конструктивные усовершенствования позволили создать современный уретроцистоскоп. Цистоскопия является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведения смотровой цистоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т. д.
   Техника цистоскопии заключается в следующем. Ввиду недостаточно эффективного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых путей больному перед исследованием назначают парентеральное введение анальгезирующих препаратов. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоскопию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как операцию. Уретроцистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, если она имеется, мочевой пузырь промывают теплым раствором фурацилина 1: 5000 и наполняют этим же раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить вместимость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 200 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льетода, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы.
   Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Нормальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льетода сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения (гной, кровь) из устьев мочеточников.
   Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2–3 мл 0,4%-ного раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3–5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15–20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10–12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем). Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15–25 см вод. ст., у детей до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление уменьшается, и в лоханке оно в норме составляет 7–10 см вод. ст. у взрослых, 8–18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более. Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить документальные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики.
   Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней давления.
   Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявить особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнить фотопиелографию. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причинами активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях и у детей школьного возраста необходимо прибегать к наркозу.

Рентгенологические методы исследования

Рентгеноанатомия мочевой системы

   Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника. В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20–30°, причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалиях развития, пиелонефрите, нефроптозе, паранефрите и т. д.) направление продольной оси почки может меняться.
   Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточникового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр.
   Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.
   Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.
   Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата «ДИЗА» и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах почки с двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12 × 7 см (у мужчин несколько больше, у женщин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5–2 см ниже левой, и тень ее пересекается XII ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается XII ребром обычно посередине. У 30% людей обе почки расположены на одинаковом уровне, у 5% людей левая почка расположена ниже правой.
   Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорожденных 4,5 × 2,7 см, к году эти размеры увеличиваются вдвое, а к 13–14 годам – в 7 раз. Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.
   Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрите, опухолях, нефрогенной гипертензии и т. д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения – о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрите, педункулите).

   Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой, во втором – лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Внепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная – треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии. Принято различать большие и малые почечные чашечки, размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях.
   Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограммах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку – место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) – часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек.
   Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форникальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение форникального аппарата является основным патологическим звеном в возникновении форникального лоханочно-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подобная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т. д.

   Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических сужения:
   1) в месте перехода лоханки в мочеточник;
   2) над подвздошными сосудами;
   3) в предпузырном отделе (юкставезикальная часть мочеточника);
   4) в интрамуральном отделе.
   Мочеточник состоит из трех цистоидов – веретенообразных резервуаров, между которыми на уретрограмме обычно заметны сужения. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25–30 см, наружный диаметр – 1,0–1,3 см, внутренний диаметр – 0,4–0,6 см.
   Длина мочеточника у новорожденного составляет 5–7 см. В поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9–10 см, к 2 годам – 13–14 см, к 5, 7, 16, 18 годам – 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом также претерпевает значительные изменения: у новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4–6 мм, а у 12-летних детей достигает 10–13 мм. В последующие годы жизни длина данного отдела мочеточника не увеличивается.
   В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка – место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший урахус). Дно – наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин – в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка – суженная часть мочевого пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.
   В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.
   У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50–80 мл, с возрастом он увеличивается. Емкость пузыря для каждого возраста определяется по формуле: 146 − f − (6,1 × на возраст).

   Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лобковый симфиз (curvatura subpubica), вторая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет ровные гладкие контуры и изображается в виде изогнутой полосы неодинакового диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела – передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луковицы) части, а в заднем – мембранозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой).

   Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами Исследование уродинамики. Выведение мочи – это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами – m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мышц, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении, – m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. Longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки. Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент – как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. В. последнем находятся кавернозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детрузорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2–4, чаще 3, динамические секции – в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом.
   Поступление мочи из почки в чашечно-лоханочную систему и опорожнение ее происходят в две фазы, диастола – накопление мочи в чашечке или лоханке, систола – опорожнение. Диастола в чашечке длится 4 с и сменяется систолой продолжительностью 3 с, пауза между ними равна 5–9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью, сокращается 4–5 раз в 1 мин, т. е. каждые 10–12 с, с длительностью систолы 2–3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2–2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.
   Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми цистоидами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цистоидная функция мочеточника позволяет предохранить форникальные аппараты почки от внезапного повышения внутрилоханочного давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждого цистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с. Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических волн сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении. Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льетода и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипузырное давление достигает 35–40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению сокращения мочевого пузыря.

Методы рентгенодиагностики урологических заболеваний

   Рентгенологические методы диагностики имеют важное, часто ведущее, значение при урологических заболеваниях. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследованию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2–3 дней назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером – слабительное средство 30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла).
   Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики «голодного» газообразования в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом.
   Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и газов. Применяют для этой цели много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3–4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером производят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначаются антигистаминные препараты.
   Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретропиелография, антеградная пиелоуретрография, и уретроцистография), ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника.
   Диагностические урорентгеиологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, поскольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на снимке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы.

   Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз. При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учитывать состояние скелета. Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные, и тени их гомогенные.
   Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.
   Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса.
   Добавочные, т. е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами – венными камнями, обызвествленными фиброматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования.

   Экскреторная урография. Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения анатомического и функционального состояния почек лоханок мочеточников, мочевого пузыря и уретры.
   В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества (трийодтраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концентрации 60–76%).
   У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ, и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность выполнения последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.
   Основным противопоказанием к проведению экскреторной урографии является непереносимость больным йодистых препаратов, поэтому наряду с выявлением такой непереносимости в анамнезе больного проводят пробу на индивидуальную чувствительность организма к тому препарату, который будет использован при исследовании. Для этого первый миллилитр основной дозы вводят медленно, наблюдая за состоянием больного. С большой осторожностью экскреторную урографию следует выполнять у людей пожилого возраста, при гипертонической болезни, заболеваниях печени, почечной недостаточности. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является натрия тиосульфат.
   Для проведения экскреторной урографии у больных с удовлетворительной функцией почек достаточно ввести в вену 20 мл 60–75%-ного раствора контрастного вещества. В ряде случаев исследование проводят с двойной или тройной дозой препарата (максимально – 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного).
   У детей доза контрастного вещества рассчитывается исходя из возраста больного, массы его тела, а также функционального состояния почек и печени. Количество вещества определяется исходя из расчета 1–1,5 мл/кг массы тела, но не более 60 мл. И только при сниженной относительной плотности мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Для новорожденных и грудных детей вводится 3–4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от года до 3 лет – 2–3 мл/кг. При нарушении функции печени расчет ведется исходя из минимальной дозы – не более 1 мл/кг массы тела.
   Время выполнения снимков назначают в зависимости от функционального состояния почек больного и задач исследования, учитывая, что нефрограмма (изображение паренхимы почек, насыщенной рентгеноконтрастным веществом) начинает выявляться на 1-й минуте, а экскреция рентгеноконтрастного вещества и изображение лоханки и мочеточников определяются в норме на 3–5-й минуте. Обычно первый снимок делают через 7–10 мин после введения рентгеноконрастного вещества. Последующий – в зависимости от результатов предыдущего(в среднем через 20–25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). У пожилых людей выведение контрастного вещества замедленное. Иногда требуются поздние рентгенограммы (через 1–2 ч и более).
   Урограммы у детей до 3 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы 1, 3, 10, 20 и 40 мин, а у более старших – через 1, 5, 15, 30 и 60 мин. Однако эти интервалы могут быть изменены в зависимости от степени информации урограмм, полученных в первые минуты исследования. При получении достаточно полной информации прибегать к дальнейшему исследованию нецелесообразно. Необходимо помнить о большой чувствительности детского организма и особой радиационной ранимости гонад. При недостаточной информации необходимо выполнение отсроченных снимков: через 2–6 ч.
   При интерпретации урограмм обращают внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и особенности его конфигурации.
   На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках.
   В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии.

   Ортостатическую экскреторную урографию выполняют ТГ в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек.
   Экскреторная урография – это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии являются шок, коллапс, декомпенсированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.
   Применение в урологии методов радиоизотопной индикации с целью диагностики различных заболеваний к настоящему времени получило очень широкое распространение. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали включению этих методов в обязательный комплекс современного урологического обследования. С помощью большинства радиоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя получить с помощью других методов исследования.
   Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного исследования образуют девять диагностических направлений. Для выполнения этих исследований используют четыре вида специальных аппаратов. К первому относятся γ-камеры различных систем. Это наиболее сложная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или области, а затем воспроизводить на телевизионном экране статическое или динамическое изображение (сцинтиграфия) этого органа или области. Изображение фотографируют специальной камерой, количественную обработку информации производят с помощью электронно-вычислительной машины, соединенной с γ-камерой.
   К менее совершенным регистрирующим устройствам относятся сканеры (второй тип аппаратов). Действие этих систем основано на принципе постепенного перемещения датчика радиоактивности в исследуемой области и получения в последующем изображения на бумаге в виде черно-белых либо цветных штрихов различной плотности или цифр. С помощью этих аппаратов можно получить лишь статическое изображение органов или исследуемых областей. К третьему типу аппаратов относятся радиоциркулографы – системы с 2–4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствующих кривых (с помощью самописцев). Подобного типа аппараты чаще всего применяют для исследования функционального состояния почек и нередко называют ренографами. Четвертый тип аппарата – счетчики α-излучения – используют для исследования радиоактивности жидкости.

Ультразвуковые методы исследования

   В последние годы в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхография). Они основаны на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппаратов, с помощью которых можно выполнить одно– и двухмерную эхографию. Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии излучателя и получают сведения о сравнительной однородности тканевых структур и глубине их залегания в виде отраженных сигналов различной амплитуды. О наличии патологического процесса свидетельствуют изменения линейной протяженности и амплитуды отраженных ультразвуковых импульсов. При возвратно-поступательных движениях датчика (двухмерная эхография) на экране электронно-лучевой трубки появляется изображение срезов исследуемого участка тела или органа в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и структуре патологических изменений в них.
   Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочеполовой системы у детей увеличивается с каждым годом. Многие из них далеко не безразличны для растущего детского организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только те методы, которые в данном наблюдении дадут наибольшую информацию для установления правильного диагноза. Начинать обследование следует с наименее травматичных методов, которые позволяют получить достаточно полную информацию. К более сложным видам исследования целесообразно прибегать только при неясности диагноза.
   Правильность плана обследования, обоснованность объема и последовательности используемых методов также важны и при обследовании взрослых. Исходя из задач обследования (выявить заболевание, установить его этиологию и патогенез, участие в «урологическом» заболевании других органов и систем организма, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболевания, выбрать оптимальный способ лечения, оценить его результаты, обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения) врач обязан стремиться получить максимально полную информацию при использовании минимального числа возможных методов. При этом следует отдавать предпочтение и начинать обследование с тех методов, проведение которых не связано с возможностью каких-либо осложнений (УЗИ, урофлоуметрии, радиоизотопных исследований). Из инструментальных и рентгенологических методов следует отдавать предпочтение наиболее информативным и менее травматичным. Так, при нефункционирующей почке или гидронефрозе нередко методом выбора окажется не ретроградная уретропиелография, а ангиография, при опухоли почки комплексное ангиографическое исследование может стать основным, позволив отказаться от предварительной экскреторной урографии, и т. п.

Глава 4. Нарушение уродинамики мочевыводящих путей. Рефлюксы

   Весьма частым нарушением уродинамики при заболевании мочевых органов является обратный ток мочи – рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоханочного давления, а также патологически измененном форникальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы – обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть. Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух основных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).
   Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреждения сводов малых чашечек, могут быть пиелосинусными, пиеловенозными, пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пиелосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтерстициальными.
   При рубцовых изменениях форникальной зоны даже значительное повышение внутрилоханочного давления может не привести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих условиях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид – тубулярный рефлюкс.
   Лоханочно-почечные рефлюксы выявляют, как правило, рентгенологически: при экскреторной урографии и чаще при ретроградной пиелографии. Обнаружение их свидетельствует о значительном повышении внутрилоханочного давления, например при почечной колике на почве окклюзии мочеточника или в связи с нарушением правил выполнения ретроградной пиелографии.
   Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек, и сами могут явиться причинами резорбтивной лихорадки и острого пиелонефрита.
   Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним. Врожденный (первичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс описан в главе 3. Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки, а также вызывающих изменения ее в зоне интрамуральных отделов мочеточников (клапан уретры, гипертрофия семенного бугорка, фиброз и склероз шейки мочевого пузыря, стеноз, фимоз у детей, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, цистит, туберкулез мочевого пузыря и т. п.).
   Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У детей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда вплоть до лоханки почки) рентгеноконтрастным веществом. Урорентгенокинематография при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, является радиоизотопная цисторенография с гиппураном. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиологическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а рефлюкс, возникающий при повышенном внутрипузырном давлении (натуживании, мочеиспускании), – активным.

Глава 5. Неспецифические заболевания мочевыделительных органов

Острый пиелонефрит

Oпределение

Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез

   У женщин молодого возраста пиелонефрит наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. В 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, нередко во время беременности, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма.
   Инфекция развивается чаще восходящим путем. Обструкция мочевых путей (стриктуры, камни, опухоли, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) предрасполагает к инфекции. Бактериурия нередко бывает в пожилом возрасте: у мужчин из-за обструктивных уропатий и снижения бактерицидной активности мочи, а у женщин из-за нарушения опорожнения мочевого пузыря в связи с цистоцеле (грыжей мочевого пузыря), пролапсом матки. Существенную роль играют нервно-мышечные поражения, инструментальные исследования и катетеризация мочевого пузыря. У больных сахарным диабетом (особенно с нейрогенным мочевым пузырем) риск развития восходящей мочевой инфекции и острого пиелонефрита значительно повышен.
   Наиболее часто выделяемый возбудитель – Escherichia coll, на ее счет относят около 75% внебольничных инфекций. В остальных случаях выявляют Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter. Стафилококки и Streptococcus faecalis (энтерококки) вызывают 2–3% случаев приобретенных инфекций.
   Пути проникновения инфекции в почку – гематогенный, уриногенный и др. При гематогенном пути проникновения первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме (например, пневмония, сепсис и др.). Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку реализуется при пузырно-мочеточниковых и особенно пиелоренальных рефлюксах. Нарушение оттока мочи и возникновение повышенного внутрилоханочного давления ведут к разрыву свода щечек и мочевой инфильтрации интерстициальной ткани почки, что сопровождается острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа. Для возникновения острого пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку. Необходимы предрасполагающие факторы, такие как снижение иммунной реактивности организма, тяжелые сопутствующие заболевания (при сахарном диабете пиелонефрит встречается в 4–5 раз чаще). Из местных факторов, предрасполагающих к развитию острого пиелонефрита, основным является нарушение уродинамики. Этому способствуют мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. У женщин нарушение оттока мочи часто наблюдается при беременности, когда происходят выраженные изменения гормонального баланса организма.

Клиническая картина и классификация

   В 1974 г. была принята классификация, согласно которой выделены первичный и вторичный пиелонефриты. В течение острого пиелонефрита различают стадии серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы развиваются у 25–30% больных. К ним относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

   Классификация по условиям возникновения:
   • первичный (без каких-либо предшествующих нарушений почек и мочевых путей);
   • вторичный (в основе лежат органические или функциональные процессы в почках и мочевых путях, снижающие сопротивляемость почечной ткани инфекции и нарушающие пассаж мочи).

   Классификация по морфологии:
   • серозный;
   • гнойный.

   Классификация по пути проникновения инфекции:
   • гематогенный;
   • уриногенный.

   Симптоматика острого пиелонефрита складывается из общих и местных признаков. Сначала острый пиелонефрит проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.
   Общие симптомы: повышение температуры тела, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, тошнота, рвота, воспалительныe изменения в анализах крови.
   Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области на стороне поражения, иногда дизурия, хлопья, муть в моче, полиурия, никтурия, болезненность при поколачивании по пояснице.

Первичный острый пиелонефрит

   Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов – высокая температура тела, боль в поясничной области и изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.
   Температура тела по вечерам достигает 39–40 °С и снижается к утру до 37,5–38 °С. Симптом Пастернацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.
   У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонефрит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными симптомами, лейкоцитурией. Подобная клиническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные мочеиспускания.

Вторичный пиелонефрит

   Отличается от первичного острого пиелонефрита по клинической картине большей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание.
   Самыми частыми причинами вторичного острого пиелонефрита (примерно у 2/3 больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, а у детей – нарушения уродинамики (осложнения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь).
   При наличии камня или другого окклюзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной колики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной клинической картине острого пиелонефрита, чем при первичном воспалительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39 °С, усиливаются общая слабость, адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гнойный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температура тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, возникающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39–41 °С, резкая головная боль, затем потливость с падением температуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особенно младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.
   Для новорожденных и грудных детей характерна резкая гиперпирексия с нечетко выраженными менингеальными признаками, жажда, быстрое снижение массы тела. Отмечается болезненность при мочеиспускании. При пальпации поясничной области дети кричат и пытаются отодвинуть руку врача.

Диагностика

   В диагностике острого первичного пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.
   В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.
   В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (как, например, фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (такие как грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.
   Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера – Мальбина. Активные лейкоциты – это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера – Мальбина).
   Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера – Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.
   Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (такие как кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии – 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и более микроорганизмов в 1 мл мочи.
   Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после предварительной тщательной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1: 5000, 2%-ный раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холодильнике (+4 °С).
   Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев может быть единственным характерным его признаком. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазово-контрастными устройствами ФК и МФА-2.
   В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии в течение 2–6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно производится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.
   Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12–24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и более бактерий в 1 мл.
   Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера – Мальбина – более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой крови и увеличением СОЭ.
   Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул, β-2-микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших (парамеций) в крови – менее 20–24 мин.
   Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите, для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место первичный пиелонефрит, если нарушен – вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.
   Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.
   Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсисом, гриппом и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы.
   Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче – патогномоничные признаки острого пиелонефрита.
   Диагностика вторичного острого пиелонефрита. В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценными для диагностики вторичного острого пиелонефрита являются высокая, гектического характера температура тела и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области пораженной почки.
   Для подтверждения диагноза большое значение имеют лабораторные методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев полной окклюзии мочеточника пораженной почки. В моче содержится большое число активных лейкоцитов (50% и более), и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера – Мальбина. Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет наличие среди уропротеинов белков, молекулярная масса которых не превышает 200 000. Тубулярный тип протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи необходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей пиурия определяется не во всех порциях мочи.
   Как правило, имеются высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15–20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ всегда увеличена в среднем до 40–45 мм/час. Резко выражена токсичность крови (повышение содержания средних молекул и β-2-микроглобулина в 3–4 раза, время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с острым гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолитическим воздействием инфекции и угнетеним функции кроветворной системы в связи с интоксикацией.
   Для установления стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность имеет определение сравнительного лейкоцитоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей. Более высокий лейкоцитоз указывает на сторону заболевания.
   Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25–30% больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом, так как у многих из них имеется двусторонний воспалительный процесс в почках. При одностороннем заболевании повышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов и токсического воздействия на контралатеральную почку.
   Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев позволяет установить наличие, степень и причину нарушения пассажа мочи из почки. Удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в интрамуральном отделе мочеточника или уретероцеле как причину нарушения пассажа мочи.
   Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентгенография мочевой системы позволяет выявить дополнительные тени, подозрительные на камни в почке или мочеточнике, а также увеличенные размеры пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определяется, или (при частичной непроходимости) появляется позже, заполняя расширенные выше препятствия мочеточник, лоханку и чашечки. Это лучше определяется на более поздних урограммах (через 40–50 мин, 1,5 ч и позже). Ультразвуковое исследование выявляет расширение чашечно-лоханочиой системы, нередко с наличием в ней конкремента.
   Ретроградную уретропиелографию следует выполнять только по строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного исследования, а в то же время нужно срочно решить вопрос об оперативном вмешательстве. При этом катетеризация мочеточника может иметь одновременно и лечебное значение.
   Дифференциальная диагностика. Так как основным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симптомом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциальную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом. Пальпируемость почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейкоцитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной является камень в нижней трети мочеточника, то в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с острым воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.

   Лечение острого пиелонефрита на современном этапе представляет ряд трудностей, связанных с наличием антибиотикоустойчивых форм бактерий, изменениями видового состава микрофлоры, аллергизацией значительного числа больных. В каждом отдельном случае необходимо определить форму пиелонефрита – первичную или вторичную. При первичном пиелонефрите антибактериальная терапия в сочетании с дезинтоксикационной и стимулирующей, как правило, бывает эффективной. При вторичном пиелонефрите эффект возможен только при обеспечении дренирования почки, а то и удалении очага нагноения. Назначение противомикробных препаратов (особенно обладающих широким спектром действия) до восстановления оттока мочи является грубейшей ошибкой, которая может стоить больному жизни в результате развития ятрогенного бактериемического шока (А. В. Айвазян, А. М. Войно-Ясенецкий, 1985; Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1986; А. В. Люлько и соавт., 1989). В связи с тем что в патогенезе острого пиелонефрита ведущим является нарушение пассажа мочи, лечение больных следует начинать с незамедлительного восстановления оттока мочи из почки путем катетеризации мочеточника, применения самоудерживающихся катетеров типа стента. Последний более широко используют у женщин, в том числе беременных. Только после восстановления пассажа мочи можно назначать антибактериальные средства. Применение антибактериальной терапии без восстановления пассажа мочи недопустимо, так как чревато развитием бактериемического (бактериотоксического) шока. При отсутствии в течение суток эффекта от консервативной терапии на фоне восстановленного пассажа мочи показано экстренное оперативное вмешательство (удаление конкремента, наложение нефростомы). Антибактериальная терапия приводит и к затушевыванию клинической картины заболевания, а в некоторых случаях даже и к реальному улучшению, но при вторичном остром пиелонефрите такое улучшение кратковременное, поэтому показания к оперативному лечению должны ставиться шире. Зачастую сложность клинической картины, отсутствие уверенности в том, что в почках происходят большие изменения, приводят к колебаниям относительно показанности хирургического вмешательства. При этом теряется драгоценное время, локальный процесс переходит в сепсис, что резко ухудшает прогноз. Нельзя отказывать больному в единственном шансе на выздоровление даже в тех случаях, если имеются противопоказания к операции со стороны других органов и систем. Опасность прогрессирования процесса, особенно при гнойных его формах, столь велика, что превышает операционный риск. При лечении больных острым пиелонефритом следует учитывать, что острое гнойное воспаление может развиться на фоне серозного или ранее существовавшего воспаления интерстициальной ткани. Ю. А. Пытель и И. И. Золотарев (1985) считают, что с клинической точки зрения острый пиелонефрит следует рассматривать как острый гнойный процесс. Такой подход позволяет избежать тяжелых осложнений.
   Оперативное лечение больных острым пиелонефритом заключается в выполнении нефростомии, декапсуляции почки и дренировании за брюшинного пространства. Во время органосохраняющих операций показаны биопсия почки, посев почечной ткани и мочи из лоханки. Это не удлиняет операцию, дает ценную информацию для проведения в послеоперационный период целенаправленной антибактериальной терапии, которая при пиелонефрите является этиотропной.
   При вторичном остром пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевыводящих путей, тяжелом общем состоянии или у больных преклонного возраста применяют чрескожную пункционную нефростомию. Особенно она эффективна при ультразвуковом контроле. Эту минимально травматичную операцию применяют в качестве временного способа дренирования почки и подготовки больного к радикальному оперативному вмешательству. Чрескожная пункционная нефростомия особенно ценна в тех случаях, когда характер окклюзии не позволяет дренировать почечную лоханку путем ее катетеризации и стентирования.
   Антибактериальную терапию при остром пиелонефрите следует начинать сразу же после восстановления пассажа мочи и ее бактериологического исследования.
   Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.
   Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.
   Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.
   Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.
   Синегнойная палочка: высокоэффективен гентамицин, карбенициллин.
   Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.
   Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназы): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.
   Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.
   Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.
   Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.
   Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

   Таблица 1. Антибиотики для лечения пиелонефрита

   У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное.
   У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 суток развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству – декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении – нефрэктомии.
   При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10–12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 недель в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контроля анализов мочи.
   После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2–3 недели. Затем необходимо произвести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, количественный подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурии и характера микрофлоры мочи с чувствительностью ее к антибактериальным средствам и химиопрепаратам.
   При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 месяца на протяжении 2 лет.
   Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.
   При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что является принципиальным.
   При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 суток. от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита. Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 суток, то производят экстренное оперативное вмешательство – уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия) .
   При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, сразу применяют оперативное лечение. В процессе подготовки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации как временная мера допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки. По показаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у детей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоханочной системы целесообразно прибегнуть к чрескожной нефростомии, позволяющей получить адекватный отток мочи из лоханки.
   Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии (механически, специальным инструментом) либо раздроблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого вторичного пиелонефрита.
   Мочеточниковый катетер обеспечивает отток мочи из лоханки почки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериальная терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза крови. Атака острого вторичного пиелонефрита купируется. Однако в моче больных всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса в почке и является показанием к операции.
   При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2–3 суток), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4–6 суток), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело– или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.
   В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операции и не отягощает состояния больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.
   Консервативное лечение с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на применение самых мощных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. И наоборот, своевременное устранение препятствия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановление оттока мочи.

Прогноз

При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведенное антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблагоприятным при развитии осложнений (хронической почечной недостаточности, нефрогенной артериальной гипертензии, мочекаменной болезни, пионефроза).
При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных воспалительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроническую форм либо осложняется гнойно-деструктивными изменениями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своевременности восстановления оттока мочи из почки.

   Лечение инфильтративного паранефрита во многом зависит от тяжести заболевания, на фоне которого он развился. В тех случаях, когда основное заболевание не требует хирургического лечения, назначают ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия или их комбинацию, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию, стимулирующие средства, переливание крови и белковых заменителей.
   Лечение острого гнойного паранефрита оперативное. Подреберной внебрюшинной люмботомией обнажают забрюшинное пространство, вскрывают абсцесс и широко дренируют его полость. Обнажают почку со всех сторон, проводят ревизию всего околопочечного пространства и гнойных полостей пальцем со вскрытием всех карманов и затеков. Нам неоднократно приходилось прибегать к ревизии всего околопочечного пространства, так как при люмботомии жировая капсула не была изменена. Небольших размеров абсцесс локализовался глубоко у верхнего полюса, у ворот почки или у нижнего полюса. Гной необходимо исследовать. В тех случаях, когда паранефрит является осложнением пионефроза, нужно выполнять нефрэктомию, а не ограничиваться дренированием гнойной полости на первом этапе. Современная антибактериальная терапия позволяет снизить до минимума риск развития инфекционных осложнений, в частности перитонита. Если состояние больного тяжелое, операцию выполняют в два этапа: сначала дренируют почку и гнойную полость, а после улучшения общего состояния производят вторичную нефрэктомию.
   Прогноз при остром паранефрите в случае своевременного начала лечения благоприятный.

Цистит

Этиология и патогенез

   Цистит – воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря. Наиболее частыми возбудителями цистита являются кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, протей и другие микроорганизмы. Цистит чаще бывает у женщин, что связано с особенностями строения мочеиспускательного канала и соседством внутренних половых органов, часто поражаемых воспалительным процессом.
   Для возникновения цистита недостаточно проникновения в просвет пузыря микрофлоры. Обычно необходимы предрасполагающие факторы, это-нарушения кровообращения в стенке пузыря, затрудненное и нарушенное мочеиспускание, снижение сопротивляемости организма (переохлаждение, переутомление, перенесенные заболевания и др.).
   Острый цистит бывает первичным и вторичным, а по характеру воспаления различают катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, и гангренозный.

Патологическая анатомия

При катаральном цистите слизистая оболочка его отечна и гиперемирована. При более тяжелых формах цистита (геморрагическом, язвенно-фибринозном) воспаление распространяется на подслизистую оболочку, где возникают очаги гнойной инфильтрации и могут образовываться участки изъязвления слизистой оболочки, покрытые фибринозными пленками. Тяжелые затяжные формы острого цистита могут сопровождаться некрозом и отторжением части стенки мочевого пузыря. При хроническом цистите происходит глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием соединительной ткани и появлением легко кровоточащих грануляций, а иногда кистозных образований или полипозных разрастаний. Хроническое течение интерстициального цистита обычно ведет к сморщиванию мочевого пузыря и уменьшению его емкости.

Симптоматика и клиническое течение

   Клиническая картина. Острый цистит обычно возникает внезапно, через несколько часов после охлаждения или влияния другого провоцирующего фактора. Основные симптомы: частое и болезненное мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря, пиурия. Обычно интервалы между позывами к мочеиспусканию достигают нескольких минут. При интенсивном воспалении они следуют один за другим почти беспрерывно днем и ночью, изнуряя больного, лишая его сна. У некоторых же больных позывы к мочеиспусканию возникают с интервалом 30–40 мин. Мочеиспускание сопровождается интенсивной болью, усиливающейся перед позывом к мочеиспусканию и после него. Позывы к мочеиспусканию носят повелительный характер. В связи с этим появляется ложное недержание мочи.
   Выраженность дизурических расстройств при остром цистите обычно не соответствует тяжести морфологических изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря. Основное значение при этом имеют тип высшей нервной деятельности больного и степень повышения тонуса мышцы, изгоняющей мочу. Длительность заболевания при остром цистите различна. Катаральные формы удается купировать в течение 2–3 сут, более тяжелые – в течение 2 нед. Постепенно затихает боль, прекращается поллакиурия, очищается моча. О выздоровлении можно говорить только после получения нормальных результатов анализа мочи. Если в течение 2 нед не наблюдается тенденции к выздоровлению, показаны цистоскопическое исследование в целях выявления причины, поддерживающей воспалительный процесс, гинекологический осмотр, исследование почек и предстательной железы.
   Для острого цистита характерна тенденция к частому рецидивированию, особенно у женщин. Иногда его атаки повторяются через несколько недель, месяцев. Обычно это связано с инфекционным процессом в соседних или отдаленных органах, с частыми простудами.

Диагностика

Диагностика и дифференциальная диагностика. При остром цистите диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных физикального и лабораторного исследований. Для острого цистита характерны три симптома: боль в области мочевого пузыря, поллакиурия и пиурия. Больной обращается к врачу по поводу первых двух симптомов, но диагноз цистита можно установить только после обнаружения лейкоцитурии. Лейкоциты в большем или меньшем количестве содержатся во всех порциях мочи. Степень лейкоцитурии обычно соответствует выраженности и остроте воспалительного процесса слизистой оболочки. Лейкоциты могут покрывать все поле зрения, обусловливать изменение цвета и прозрачности мочи, в некоторых случаях их количество в поле зрения уменьшается до 30–40. Кроме лейкоцитов в моче выявляют бактерии, эритроциты, слущенный эпителий. Гематурию обычно обнаруживают при микроскопическом исследовании. Макрогематурия наблюдается при локализации процесса преимущественно в области шейки мочевого пузыря. Кровь появляется в 3-й порции мочи или несколько ее капель выделяется после окончания мочеиспускания (терминальная гематурия). Обильное крововыделение (тотальная гематурия) характерно и для геморрагического цистита.

Лечение

Лечение острого цистита, как и других неспецифических воспалительных процессов, включает общеукрепляющие и антибактериальные препараты. При хроническом цистите основные усилия должны быть направлены на ликвидацию причины, поддерживающей воспалительный процесс (удаление камня мочевого пузыря, резекция дивертикула, аденомэктомия и др.). Большое значение в ликвидации воспаления мочевого пузыря занимают инстилляции в пузырь растворов уроантисептиков, колларгола, концентрированных растворов антибиотиков, нитрофуранов,ферментных и других препаратов. Очень важным фактором в лечении цистита нужно считать исключение из рациона продуктов, содержащих вещества, раздражающие слизистую мочевого пузыря. Для повышения резистентности организма применяют поливитамины, пентоксил, ретаболил, рекомендуются больным санаторно-курортное лечение и другие общеукрепляющие мероприятия.

Уретрит

Этиология и патогенез

Воспаление мочеиспускательного канала (уретрит – urethritis) может быть неспецифическим и специфическим (гонорея, трихомоноз). При половом акте заражение может произойти не только гонококком, но и неспецифической микрофлорой, трихомонадами, вирусами и грибами. Поэтому различают гонорейный, трихомонадный, бактериальный, вирусный и кандидотический уретрит. Число больных негонококковым уретритом за последние годы значительно увеличилось и намечается тенденция к росту.частоты этого заболевания. Неспецифический уретрит является в основном следствием заражения половым путем, реже возникает вследствие несоблюдения гигиенических правил, вирусной инфекции, побочного действия препаратов. Различают инфекционный и неинфекционный уретрит. По характеру возбудителя инфекционный уретрит может быть бактериальным (стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, пневмококковый), вирусным, кандидотическим, амебным, хламидийным, мико-плазменным и т. д. Среди неинфекционных уретритов различают аллергический, травматический, конгестивный и обменного характера. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно в мочеиспускательном канале, при вторичном инфекция попадает в мочеиспускательный канал из очага, расположенного в другом органе.
Патогенез уретрита и цистита, возникающих вследствие введения инструментов в полость мочевого пузыря, можно представить следующим образом: внесение бактериальной флоры в стерильную среду; попадание других штаммов бактерий в уже инфицированные мочевыводящие пути; обострение хронической инфекции мочевыводящих путей вследствие манипуляции; травма мочевыводящих путей при манипуляции и открытие ворот для проникновения инфекции в окружающие ткани.

Симптоматика и клиническое течение

   Симптомы уретрита различной этиологии типичные: гнойные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала (начальная пиурия при трехстаканной пробе), локальная боль и чувство жжения во время мочеиспускания. Ткани в окружности наружного отверстия мочеиспускательного канала гиперемированы и отечны. Выделения могут быть слизистыми, гнойно-слизистыми и гнойными. Это зависит от вида микрофлоры и ее вирулентности, формы заболевания. Наиболее сильная боль и обильные выделения отмечаются при острой форме заболевания. При обострении хронического процесса они выражены в меньшей степени. При герпетическом уретрите выделения могут быть скудными.
   При герпетическом уретрите на слизистой оболочке ладьевидной ямки появляются мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. Изъязвляясь, они превращаются в мелкие эрозии.
   Для уретрита характерны следующие осложнения: простатит, эпидидимит, везикулит, поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, суставов и т. д.
   Вторичный бактериальный уретрит развивается при наличии инфекционного заболевания или воспалительного процесса в соседних органах. Первичный острый бактериальный уретрит протекает с меньшей болью и плохо поддается лечению. Больные жалуются на зуд и жжение в мочеиспускательном канале, болезненность при мочеиспускании, незначительные слизисто-гнойные или гнойные выделения. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала и ткани в области его наружного отверстия отечны.

Диагностика

Диагностика острого уретрита не представляет трудностей, основывается на типичных жалобах больного, данных осмотра наружного отверстия мочеиспускательного канала, результатах исследования мочи. При двухстаканной пробе в первой порции мочи содержится большое количество уретральных нитей, а при микроскопическом исследовании – повышенное количество лейкоцитов. При бактерио-скопическом и бактериологическом исследовании отделяемого из мочеиспускательного канала и первой порции мочи выявляют возбудителя заболевания и определяют чувствительность его к антибиотикам и противовоспалительным химиопрепаратам. При пальпации мочеиспускательного канала (особенно у женщин) и при надавливании на него в сторону лобкового симфиза удается прощупать инфильтрат стенки и определить болезненность. Нередко при этой манипуляции из наружного отверствия мочеиспускательного канала выделяется гной. По клинической картине и характеру отделяемого из мочеиспускательного канала невозможно отличить неспецифический бактериальный уретрит от гонорейного. Поэтому при диагностике уретрита необходимо, прежде всего, исследовать мазки из мочеиспускательного канала в целях обнаружения гонококков Нейссера, трихомонад, хламидий.

Лечение

При лечении неспецифического уретрита необходимо учитывать его этиологию и патогенез, чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. При вторичном бактериальном уретрите очень важно устранить причины, поддерживающие заболевание (воспаление семенных пузырьков, предстательной железы и т.д.). Эффективно сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. При неподдающемся антибактериальной терапии процессе назначают инстилляции в мочеиспускательный канал 1–2% раствора колларгола, 0,25% раствора серебра нитрата, 10% раствора димексида, рокала и других средств. При болезни Рейтера антибиотики сочетают с кортикостероидами, постепенно снижая дозы.При кандидозном уретрите назначают нистатин или леворин внутрь (по 2 000 000–3 000 000 ЕД в сутки) и в инстилляциях (по 10 000–20 000 ЕД в сутки), а также микоплазмол, клотримазол, канестен. Если позволяет общее состояние больного, прекращают введение антибиотиков, обусловивших кандидозный уретрит. Сложность противомикробной терапии неспецифических уретритов во многом определяется тем, что неспецифическая инфекция нередко сочетается с трихомонадами, которые не всегда удается выявить у мужчин даже при неоднократных исследованиях (О. Л. Тиктинский, 1984).Наличие у партнерши больного бактериальным неспецифическим уретритом трихомонадного кольпита дает основание установить диагноз смешанного уретрита. В таких случаях в комплекс лечения неспецифического уретрита включают метронидазол или клион, трихекс, флагил и т. д. Хламидийная инфекция чувствительна к тетрациклинам, макролидам. При хламидийном цистоуретрите препараты назначают в больших дозах, продолжительность лечения увеличивают. Тетрациклин и окситетрациклин вводят по 250 или 500 мг 4 раза в сутки. Оптимальным считают назначение по 2 г в сутки тетрациклина или окситетрациклина в течение 14–21 дней при отсутствии противопоказаний 'к их применению. Следует учитывать возможность дисбактериоза и дополнительно назначать нистатин, леворин (А. А. Шаткин и соавт., 1983). Эритромицин обладает аналогичной тетрациклинам антихламидийной активностью. Продолжительность лечения 2,5–3 нед. Даже при длительной терапии у 5–15% больных не удается добиться санации мочеполовых органов. В этих случаях назначают повторно антихламидийные препараты через 7–14 дней.

Прогноз

При своевременном начале лечения острого гонорейного уретрита прогноз вполне благоприятный. В запущенных случаях заболевание может приобрести хронический характер и осложниться образованием стриктуры мочеиспускательного канала (вследствие склерозирующего действия на ткани гонококкового эндотоксина) с присоединением хронического простатита, эпидидимита с развитием бесплодия.

Простатит

Классификация простатита согласно NIDDK/NIH

   1. Острый бактериальный простатит (ОБП).
   2. Хронический бактериальный простатит (ХБП).
   3. Хронический синдром тазовой боли (CPPS):
   • воспалительный CPPS: высокое количество лейкоцитов в сперме / в соке простаты / в моче 3 порции;
   • невоспалительный CPPS: отсутствие лейкоцитов в сперме / в соке простаты / в моче 3 порции.
   4. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит).
   Согласно продолжительности клиники синдром простатита описывают как острый или как хронический, если симптомы болезни присутствуют в течение 3 месяцев.

Острый бактериальный простатит

Этиология

Острый бактериальный простатит (ОБП) является острым инфекционным поражением предстательной железы, которое чаще всего вызывается энтеробактериями, главным образом колиформными и Pseudomonas aeroginosa. Хотя возможна и смешанная бактериальная инфекция, в большинстве случаев ОБП вызываются одним общим штаммом Escherichia colli.

Патогенез

Патогенез ОБП у конкретного больного часто бывает неясным. Распространение инфекции гематогенным или лимфогенным путем возможно, но, по-видимому, происходит нечасто; наиболее типичными являются восходящий путь мочевой инфекции, а также интрапростатический рефлюкс инфицированной мочи через простатическую систему каналов.

Лечение

В зависимости от тяжести заболевания и чувствительности патогена к антибактериальным агентам, клиницист либо госпитализирует больного для парентерального введения антибиотиков, либо назначает их пероральный прием (на амбулаторной основе). Парентеральное введение больших доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия, таких как аминогликозиды, производные пенициллина или цефалоспорины третьего поколения, требуется до нормализации температуры тела и показателей инфекционного процесса. В менее тяжелых случаях можно дать фторхинолоны перорально в течение 10 дней. При условии правильного выбора патогенетически специфической терапии у больных ОБП наблюдается быстрое исчезновение клинической симптоматики. Если соответствующая терапия продолжается до 30 дней, инфекция, как правило, ликвидируется, и хронический простатит не развивается.

Хронический бактериальный простатит

Этиология и патогенез

Патогенетические агенты при хроническом бактериальном простатите (ХБП) и ОБП одни и те же. Изучение результатов обследования больных с документированным ХБП показало, что в 82% случаев имелась инфекция, вызванная одним патогеном, в 10% – двумя патогенами и в 8% – более чем двумя патогенами.
Восходящая уретральная инфекция и интрапростатический рефлюкс инфицированной мочи являются, вероятно, важнейшими факторами распространения инфекции при ХБП. Хотя ХБП может быть результатом неадекватного лечения ОБП. у многих мужчин в анамнезе не обнаруживаются симптомы ранее перенесенного ОБП.

Клиническая картина

   ХБП проявляется разнообразными клиническими признаками. Большинство больных жалуются на умеренную или средней степени дисфункцию мочеиспускания. Многие больные испытывают боли различной интенсивности и чувство дискомфорта в нижней части спины в надлобковой области, половом члене, мошонке и паховых областях. Zermann и соавторы (1999) установили участки наиболее частой локализации боли у мужчин с синдромом простатита:
   • промежность – 46%;
   • мошонка и/или яички – 39%;
   • половой член – 6%;
   • мочевой пузырь – 6%;
   • нижняя часть спины – 2%.
   У некоторых больных возникают гемоспермия и дискомфорт после эякуляции. Иногда отмечаются однократная или рецидивирующие атаки эпидидимита. При трансректальной пальпации предстательной железы обычно не находят специфических признаков: железа может быть нормальной, в различной степени уплотненной, напряженной или размягченной.
   Наиболее характерным клиническим признаком ХБП является его участие в развитии рецидивов мочевой инфекции. Ввиду недостаточного накопления антибиотиков в секреторной системе предстательной железы (где находятся бактерии) возбудители остаются там неизмененными в течение всего курса лечения.

Диагностика

Исследование мочи, простатического секрета и семенной жидкости. Простой анализ средней порции мочи и посев культуры ничего не дают для специфической диагностики простатита; получение нормальных результатов не исключает простатита, а патологические изменения не позволяют установить зону инфекции или воспаления. Выраженная бактериурия у мужчины с рецидивирующей инфекцией мочевых путей должна насторожить клинициста в отношении возможности скрытого течения ХБП. Массаж предстательной железы для микроскопического исследования выдавленного секрета и посева культуры очень важен в диагностике простатического синдрома. Большое значение в диагностике имеет локализация очага инфекции. Клиницист может легко и быстро подтвердить диагноз ХБП методом бактериологической локализации культуры. Этот метод, впервые предложенный в 1968 г. Meares и Stamey, имеет большое практическое значение при правильном его применении. Выделенная моча и выдавленный секрет предстательной железы собираются и делятся на порции, которые нумеруются VB1 – первые 10 мл мочи, VB2 – средняя порция мочи, ПС – простатический сок и VB3 моча после массажа простаты. Для правильной диагностики ХБП необходим тщательный сбор образцов и немедленный посев культур, а также применение бактериологических методов, способных обнаружить небольшое количество бактерий. При ХБП часто возникает рост небольших колоний патогенных бактерий при посеве культуры из простатической жидкости. Поэтому диагноз подтверждается не абсолютным числом бактерий, а выявлением значительно большего их количества в простатическом образце по сравнению с уретральным (VB1) и образцом средней порции мочи (VB2). Исследование сока простаты не может быть заменено исследованием эякулята, так как трудно бывает дифференцировать сперматоциты и лейкоциты в эякуляте, а также количество лейкоцитов и микробов в эякуляте оказывается ниже действительных значений. При условии выявления умеренной пиурии в образцах из уретры и средней порции мочи, по мнению большинства исследователей, присутствие в простатическом секрете более 15 лейкоцитов в поле зрения позволяет диагностировать воспаление предстательной железы. Другим важным признаком воспаления является избыточное количество макрофагов, содержащих капельки жира (овальные жировые тельца), в простатическом секрете. Хотя избыточное количество воспалительных меток в секрете предстательной железы характерно для больных ХБП, тот же признак, к сожалению, имеет место при небактериальных и других типах простатита. Клиницист должен помнить, что один этот симптом не позволяет установить диагноз ХБП. PSA должен быть исследован как при симптоматическом, так и при бессимптомном простатите.
Гистологическое исследование ткани простаты необходимо для верификации диагноза некоторых форм простатита (например, неспецифического гранулематозного) и при подозрении на рак простаты. В последние годы увеличивается количество случаев диагностики простатита при гистологическом исследовании биоптатов, взятых у больных с подозрением на рак простаты, особая форма простатита – гистологический простатит. Однако нет никакой корреляции между клиническими симптомами и гистологическими результатами. Трансректальный ультразвук не является основным методом диагностики простатита. Ролью УЗИ является выявление камней в простате, чтобы измерить размер простаты и ввести иглу при биопсии простаты при подозрении на рак простаты.

Синдром хронической тазовой боли

   Выделяют две формы:
   1) воспалительный (абактериальный) CPPS, когда в сперме, в соке простаты или в моче (VB3) выявляется высокое количество лейкоцитов, а патогенная флора не обнаруживается;
   2) невоспалительный CPPS, когда выявляются нормальные значения анализов спермы, сока простаты или мочи (VB3), но имеются симптомы простатита. Абактериальный простатит по частоте превышает ХБП по меньшей мере в 8 раз, но, к несчастью, происхождение его неясно. Больные предъявляют те же жалобы, что и больные ХБП, за исключением того, что у последних в анамнезе нет хорошо документированных случаев мочевой инфекции. Для этих больных характерно наличие избыточного количества воспалительных клеток в простатическом секрете, однако никакого бактериального возбудителя в культуре не выявляется. Исследования Kirby и соавт. (1982) показали, что абактериальный простатит может быть проявлением медикаментозного простатита, обусловленного интрапростатическим рефлюксом мочи. Многие исследования, проведенные с целью выяснения причин абактериального простатита, позволили исключить грибы, облигатные анаэробы, трихомонаду, вирусы, микоплазму, уреаплазму и хламидии как этиологические факторы. Видеоуродинамическое и обычное уродинамическое исследования с измерением внутриуретрального давления должны быть использованы у больных с CPPS, у которых инфекционный агент не может быть найден. Типичный больной с невоспалительным CPPS – это мужчина молодого или среднего возраста с симптомами простатита при нормальном простатическом секрете. Эти симптомы включают раздражение и различной степени дисфункцию мочеиспускания, однако основными признаками являются боли и ощущение дискомфорта, как бы распределяющегося в области таза. Данные объективного исследования обычно нормальные, за исключением некоторого напряжения предстательной железы и парапростатических мышц и сухожилий. При цистоскопии нередко предполагается наличие обструкции шейки пузыря в сочетании с трабекулярностью пузыря (или без нее). Клинические и уродинамические данные у больных показали, что у большинства из них имелись первичные нарушения тазовой симпатической нервной системы. При исследовании профиля уретрального давления в типичных случаях отмечается высокое максимальное давление закрытия уретры с области наружного уретрального сфинктера, несмотря на «электрическое молчание» наружного сфинктера при электромиографии. Blacklock подтвердил эти данные, дополнительно отметив относительно низкое среднее внутреннее детрузорное давление, что, по его мнению, способствует уменьшению скорости потока мочи. Расценивается данное состояние как синдром спазма шейки пузыря уретры. При обследовании мужчин в возрасте до 50 лет с клиническим диагнозом ХП функциональная обструкция шейки мочевого пузыря выявляется более чем у половины из них, обструкция из-за псевдодиссинергии сфинктера – еще у 24% и нестабильность детрузора – примерно у 50% больных. Таким образом, некоторые формы ХП связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперактивностью α-адренорецепторов (а-АР). Нарушение уродинамики в простатическом отделе уретры, сопровождающееся повышением внугриуретрального давления, часто является причиной возникновения уретропростатических рефлюксов, которым отдельные авторы отвели роль главного этиологического фактора ХП. Хотя эти первичные изменения могут носить и субклинический характер, все же они создают условия для возникновения асептического, или бактериального, воспаления в ткани предстательной железы. Последнее сопровождается выработкой большого количества биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Наличие в этой зоне высоких концентраций биологически активных субстанций приводит к нарушению нервной и гуморальной регуляций тонуса мышечных элементов уретры, предстательной железы и мочевого пузыря, является причиной возникновения динамической интравезикальной обструкции и боли. Под воздействием тех же факторов ухудшается микроциркуляция в тканях, а развивающийся воспалительный отек усугубляет интравезикальную обструкцию. Ликвидация фактора динамической обструкции способствует исчезновению уретропростатических рефлюксов и разрывает порочный круг», что делает применение ά-АБ при ХП патогенетически оправданным.

Дифференциальный диагноз

Симптомы различных мочеполовых и немочеполовых болезней», например стриктуры уретры, рака мочевого пузыря, интерстициального цистита, рака простаты, камней мочеточника, хронического эпидидимита, патологии аноректальной области, миалгии тазового дна и паховой грыжи, могут бьпъ похожими на симптомы, характерные для больных с «синдромом простатита. Поэтому очень важно тщательное индивидуализированное исследование.

Лечение

   Антибиотики рекомендуется применять при хроническом бактериальном простатите и как эмпирическую терапию при воспалительном CPPS. Наиболее эффективными при лечении хронического простатита и воспалительного CPPS считаются препараты 5-фторхинолонового ряда. При хроническом бактериальном простатите и при воспалительном CPPS антибиотики применяются в течение 2 недель после установления диагноза. После этого пациент должен быть повторно осмотрен, и антибактериальная терапия продолжается только в том случае, если при ранее проведенном микробиологическим исследовании выявлена патогенная культура или если пациент сообщает о положительном эффекте лечения и уменьшении боли. Рекомендуется полный период лечения 4–6 недель. Необходимы оптимальные большие дозы и пероральный прием лекарств (Schaeffer AJ., 1999). Если были обнаружены или подозреваются внутриклеточные бактерии, то нужно дать тетрациклины или эритромицины.
   Антибиотики в комбинации с α-блокаторами.
   Многими урологами признана эффективность терапии хронического бактериального простатита и воспалительного CPPS сочетанием антибиотиков с α-адреноблокаторами. Проведенное М. McNaughton-Collins с соавторами (1999) анкетирование среди урологов показало, что 74% специалистов в США назначают α-адреноблокаторы в половине и более случаев ХП. Одна из первых работ по данной проблеме была предпринята D. Е. Osborn и соавторами (1987), которые исследовали эффективность а-адреноблокаторов у больных с невоспалительным CPPS и выявили достоверные преимущества медикаментозной терапии по сравнению с плацебо. В других исследованиях было продемонстрировано снижение симптомов на 57–76% на фоне применения α-адреноблокаторов. В целом около 64% больных констатировали улучшение. Особого внимания заслуживает работа греческих ученых, в которой представлены результаты лечения 270 пациентов с ХП. Авторы констатировали, что наиболее чувствительными к терапии α-адреноблокаторами оказались больные невоспалительным CPPS. Из отечественных работ наибольший интерес представляет исследование В. Ткачука и соавторов (2000), которые изучали эффективность 12-недельного курса монотерапии α-адреноблокаторами у 92 пациентов с ХП. По мнению авторов, положительный результат лечения был достигнут у 98,9% больных. Проведенное в НИИ Урологии Минздрава России (Лопаткин Н. А. с соавт., 2002) исследование эффективности монотерапии α-адреноблокатором (теразозином) больных неинфекционным ХП продемонстрировало, что применение α-адреноблокаторов позволяет достичь улучшения качества жизни у большинства пациентов на фоне заметного статистически достоверного уменьшения симптомов: боли, дизурии и в первую очередь поллакиурии. Исходя из патогенеза XII можно ожидать, что включение α-адреноблокаторов в качестве элемента комбинированной терапии наряду с антибактериальными и (или) противовоспалительными средствами позволит добиться уменьшения частоты рецидивов заболевания и достичь лучших результатов лечения. Противопоказанием к назначению а-адреноблокаторов является застойный простатит.

Другие виды лечения

Введение антибиотиков в ткань простаты может применяться только в особых случаях, когда обычная терапия не в состоянии ликвидировать инфекцию (Mayersak JS, 1998). У больных с хроническим простатитом с тяжелой симптоматикой некоторыми авторами отмечен положительный эффект от ТУРП (Darenkov AF 1989). Кроме того, известно большое количество других физиотерапевтических, физических методов терапии синдрома простатита.

Везикулит

Этиология и патогенез

   Воспаление семенных пузырьков – везикулит (vesicuhtis), сперматоцистит (spermatocystitis) – встречается как следствие воспалительного процесса мочеполовых органов – простатита, коллику-лита, уретрита, эпидидимита. Наиболее частыми возбудителями неспецифического везикулита являются кокковая инфекция (стафилококки, стрептококки) и кишечная микрофлора, которые проникают в семенные пузырьки из задней части мочеиспускательного канала через семявыбрасывающие протоки, предстательную железу, стенку прямой кишки и гематогенным путем. Асептический везикулит наблюдается при застое крови в тазовых венах, длительном половом воздержании, атонии семенных пузырьков (застойный конгестивный везикулит).
   По клиническому течению различают острый и хронический везикулит, по степени распространенности – односторонний и двусторонний. Двустороннее поражение встречается в 80–85% случаев. О. В. Проскура на основании паталогоанатомических признаков выделяет следующие формы везикулита: катаральный или поверхностный (vesicu-litis catarrhalis); глубокий (vesicuhtis profunda); эмпиему семенного канатика (empyema vesiculae seminalis); паравезикулит (paravesi-culitis).
   При катаральном везикулите процесс локализуется в слизистой оболочке семенного пузырька. Она гиперемирована, в поверхностных слоях инфильтрирована и утолщена. Сосуды расширены, эпителий местами десквамирован. Семенной пузырек растянут и наполнен слизисто-гнойным, слизистым или слизисто-геморрагическим содержимым.
   Для глубокого везикулита характерно распространение воспалительного процесса в подслизистый и мышечный слои семенного пузырька. В результате инфильтрации стенка его утолщается, уплотняется, просвет наполняется гнойным содержимым. Семенной пузырек растянут. В некоторых случаях в подслизистом слое семенного пузырька образуются мелкие отдельные абсцессы, вскрывающиеся в его просвет. Эти абсцессы под давлением скапливающегося в них секрета сливаются, растягиваются, образуя в семенном пузырьке полости с гноем. В результате затянувшегося процесса развивается эмпиема. Наступает диффузная инфильтрация стенок семенного пузырька, который превращается в полость с гнойным содержимым. При распространении воспаления и вовлечении в процесс окружающей клетчатки развивается паравезикулит.
   Клиническая картина. Для острого везикулита характерны повышение температуры тела до 38–39 °С, боль в подвздошных областях, промежности и прямой кишке, усиливающаяся при акте дефекации и эякуляции, гемоспермия, нередко озноб. При остром везикулите отмечаются интенсивные болевые приступы с иррадиацией боли преимущественно в крестцово-поясничную область, задний проход и область промежности (так называемая колика семенного пузырька). Мочеиспускание учащено, половая возбудимость повышена, отмечаются частые эрекции и поллюции. Половой акт болезненный и не уменьшает полового возбуждения.
   При адекватном лечении острые воспалительные явления в семенном пузырьке длятся около недели, затем стихают. Инфильтрат постепенно рассасывается, а содержимое пузырька через семявыбрасы-вающий проток поступает в мочеиспускательный канал. При неблагоприятном течении болезни развивается эмпиема семенного пузырька. Содержимое пузырька может изливаться в окружающие органы или мочеиспускательный канал и даже в брюшную полость, обусловливая перитонит (О. В. Проскура, 1970).

Диагностика

   В целях диагностики выполняют ректальное пальцевое исследование и определяют в содержимом семенных пузырьков лейкоциты и эритроциты. При высоком положении семенные пузырьки не прощупываются даже при значительном их увеличении. В таких случаях исследование производят в положении больного на корточках. При пальпации с обеих сторон от средней линии предстательной железы определяются два продолговатых образования. При эмпиеме семенной пузырек прощупывается в виде болезненного плотноэластического грушеобразного образования. При паравезикулите контуры семенных пузырьков расплывчатые. В их области пальпируется плотный, болезненный разлитой инфильтрат.
   Пальпацию семенных пузырьков следует производить крайне осторожно, так как грубое исследование может стать причиной распространения инфекции и даже коллапса.
   Лечение консервативное и хирургическое. В острый период больные нуждаются в строгом постельном режиме. Назначают легкую диету, обеспечивающую нормальную функцию кишечника, тепловые процедуры, сидячие ванны температуры 37–40 °С 2–3 раза в сутки длительностью 15–20 мин, грелку на область промежности, парафиновые аппликации, микроклизмы из горячей воды температуры 40 °С с добавлением 0,5–1 г антипирина 2–3 раза в сутки. Для обезболивания применяют папаверина гидрохлорид, анальгин, в тяжелых случаях – промедол. При повышенной половой возбудимости эффективны бромиды. Суппозитории с наркотическими и арготическими веществами уменьшают гиперемию (Ergotini 0,1; Extr. Belladonnae 0,2; But. Cacao 2,0. По 1 суппозиторию 2–3 раза в сутки). Наряду с этим назначают 2–3 антибиотика широкого спектра действия в сочетании с производными нитрофурана и сульфаниламидными препаратами (В. С. Карпенко, 1985). При эмпиеме семенных пузырьков и угрозе ее прорыва в окружающие органы или брюшную полость гнойник вскрывают через промежность. При длительном течении хронического везикулита применяют пункционную везикулостомию под контролем ультразвука с промыванием семенных пузырьков антисептическими растворами.

Эпидидимит

Этиология и патогенез

   Воспаление придатка яичка – эпидидимит (epididymitis) является одним из частых заболеваний половых органов у мужчин. Различают неспецифический, вызванный гноеродными банальными микроорганизмами, и специфический (гонорейный, сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный, трихомонозный) эпидидимит. Неспецифический эпидидимит встречается у 80–90% больных. Различают 4 группы этиологических факторов неспецифического эпидидимита: инфекционные, инфекционно-некротические, застойные (абактериальные) и травматические. Среди инфекционных эпидидимитов значительное место занимают бактериальные. У взрослых больных преобладает кишечная палочка (52,7%), реже встречаются стафилококки (19,3%), протей (13,4%). У детей чаще обнаруживают стафилококки (37,9%), кишечную палочку выявляют у 29,8% больных, протей – у 1,4%. К инфекционным факторам относят инфекционные и вирусные заболевания (грипп, паротит, пневмония и др.), микоплазмы, хламидии. К абактериальной группе этиологических факторов относятся половые излишества, мастурбация, прерывание полового акта, постоянные запоры, геморрой, то есть те, которые вызывают застой крови в венах органов малого таза и мошонки. Травма органов мошонки способствует возникновению эпидидимита только в 7,7% случаев. Иногда сочетается несколько факторов, например, травматический и инфекционный, наиболее характерный для эпидидимитов, обусловленных эндоурет-ральными манипуляциями (катетеризацией, бужированием, цистоскопией, промыванием мочевого пузыря под давлением). Микроорганизмы проникают гематогенным, лимфогенным путями или ретроградно по семявыводящим протокам.
   Различают острый и хронический неспецифический эпидидимит.
   I О. Л. Тиктинский (1984) предложил следующую классификацию эпидидимитов: 1) инфекционные (бактериальные, вирусные, вызванные микоплазмами, хламидиями); 2) некротически-инфекционные (при перекруте и некротизировании гидатид; обусловленные неполным перекрутом яичка); 3) гранулематозные (вызванные семенной гранулемой); 4) травматические; 5) застойные; 6) в зависимости от течения заболевания – острые серозные и гнойные, хронические, рецидивирующие.
   Клиническая картина. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 38–40 °С, появляются озноб, слабость, недомогание, резкая боль в мошонке с иррадиацией в паховую область, корень полового члена и крестец. При движении боль усиливается, причем она настолько интенсивна, что больной не может передвигаться. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.При эпидидимите определяются увеличение придатка, его уплотнение, напряжение, резкая болезненность. При пальпации иногда боль иррадиирует по ходу семенного канатика и выше, вплоть до поясничной области. Поверхность его гладкая. При пальпации семенного канатика прощупывается утолщенный на всем протяжении и болезненный семявыводящий проток. Кожа мошонки отечная, красная, напряженная, складки ее сглажены, температура кожи мошонки повышена. Воспалительный процесс может остаться ограниченным, но иногда распространяется на яичко (эпидидимоорхит). При этом яичко увеличивается, при пальпации не определяется грань между яичком и придатком. Оба эти образования болезненны, яичко увеличено, уплотнено, иногда бугристое. Острый период обычно длится 5–7 дней. Возможно спонтанное обратное развитие воспалительного процесса: уменьшается отечность мошонки и воспалительного инфильтрата, снижается температура тела, уменьшается боль, однако придаток остается увеличенным, болезненным и плотным при пальпации. Чаще всего при отсутствии лечения воспаление может перейти в абсцедирование. Появляется участок флюктуации. Абсцесс имеет тенденцию к прорыву наружу, вследствие чего придаток спаивается с кожей мошонки.
   Диагностика воспаления придатка обычно не представляет трудностей. Однако надо помнить, что острое начало характерно и для туберкулезного поражения. Поэтому в каждом случае при вялом течении эпидидимита больного нужно тщательно обследовать. Это относится и к случаям абсцедирования со спаянием с кожей мошонки. Решающее значение для дифференциальной диагностики при этом имеет обнаружение микобактерий туберкулеза в пунктате придатка или данные биопсии. Острый неспецифический эпидидимит необходимо дифференцировать также с заворотом яичка, острым поражением гидатид и аллергическим отеком мошонки.
   Лечение. Больным острым эпидидимитом необходим постельный режим. Из диеты следует исключить острые, раздражающие блюда, мошонке создают возвышенное положение (рекомендуют носить плавки). Назначают новокаиновые блокады семенного канатика с добавлением антибиотиков, в первые дни – холод. Когда острые явления стихают, применяют рассасывающую терапию (ультрафиолетовое облучение, тепло, диатермию, токи УВЧ, электрофорез калия йодида). Назначают интенсивную терапию антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидными препаратами.
   При абсцедировании придатка абсцесс вскрывают и рану дренируют. По показаниям производят резекцию придатка, а при тотальном гнойно-воспалительном процессе – эпидидимэктомию.

Прогноз

При неспецифическом эпидидимите прогноз благоприятный. Однако при рецидивировании заболевания может развиться непроходимость придатка и семявыносящего протока, а при двустороннем поражении – наступить бесплодие.

Орхит

Этиология и патогенез

   Воспаление яичка – орхит (orchitis).Орхит часто сочетается с воспалением придатка яичка – эпидидимитом. Острый эпидидимит и острый орхит имеют схожие этиологию, патогенез и клинические проявления, в связи, с чем их нередко объединяют под одним понятием – эпидидимоорхит (epididymoor-chitis). Высокая частота вовлечения в воспалительный процесс паренхимы придатка яичка обусловлена как непосредственным распространением воспалительного процесса перивазальным и интерстициальным путями, так и нарушением крово-, лимфообращения, сдавлением яичка, стазом и гипертензией в протоках придатка и семенных канальцах.
   Орхит может иметь острое и хроническое течение. Различают неспецифический, или банальный, орхит, развивающийся вследствие проникновения банальных гноеродных микроорганизмов (стафило-, стрептококков) и грамотрицательной микрофлоры (кишечной палочки, протея), и специфический (гонорейный, туберкулезный, сифилитический, трихомонозный). Специфический орхит может наблюдаться при эпидемическом паротите, бруцеллезе, болезни Боткина, сыпном тифе, малярии, проказе и т. д. К неспецифическим относятся вирусный орхит, орхит, вызванный микоплазмами, грибами, а также антибактериальный и травматический орхит. Почти в 50% случаев возбудителем неспецифических воспалительных заболеваний мужских половых органов является хламидийная инфекция, передающаяся половым путем.
   Выделяют инфекционный (бактериальный, вирусный; вызванный микоплазмами; хламидийный), некротически-инфекционный (обусловленный неполным перекрутом яичка), гранулематозный (семенная гранулема), травматический и застойный факторы.

Симптоматика и клиническое течение

   Острый орхит начинается внезапно с повышения температуры тела до 39–40 °С, озноба, недомогания, сильной боли в яичке, иррадиирующей по ходу семенного канатика и в поясничную область соответствующей стороны. Яичко увеличено, кожа мошонки гиперемирована. Данные анамнеза указывают на наличие предшествующих или существующих очагов инфекции в организме или заболевание вирусного характера. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Объем яичка быстро увеличивается, оно становится напряженным, болезненным. Поверхность его гладкая, в оболочках обнаруживается выпот.
   При гематогенной инфекции пальпируется резко болезненное, увеличенное яичко. Оно четко отграничено от придатка. Сказанное относится и к семявыносящему протоку. При орхите, обусловленном паротитом, яичко достигает больших размеров, причем оно увеличивается не за счет отека, консистенция его остается плотно эластической. Придаток вовлекается в процесс только у 1–2,5% больных.
   Острые воспалительные явления при остром орхите и эпидимоорхите через 10–15 дней стихают. При развитии гнойного орхита температурная кривая приобретает интермиттирующий, гектический характер, прогрессируют изменения в крови. Отек и болезненность соответствующей половины мошонки нередко увеличиваются. Кожа ее становится гладкой, гиперемированной, иногда спаяна с яичком. Появляются очаги размягчения с образованием абсцесса яичка, придатка. Воспаление может распространиться на семенной канатик.

Диагностика

   У больных острым орхитом и эпидидимитом при диафаноскопии отсутствует симптом просвечивания. При жидкокристаллической термографии над пораженным органом определяют гипертермию. Термоасимметрия достигает 2,5–5 °С при норме 0,4–0,5 °С.
   При ультразвуковом сканировании для экстренного распознавания гнойно-деструктивных осложнений эпидидимоорхита., установлены следующие акустические признаки:
   1) для выраженного серозного процесса в придатке и яичке характерны увеличение органов со снижением их эхогенности и неоднородность эхоструктуры, наличие участков, менее эхогенных по сравнению с неизмененной паренхимой яичка и придатка. Эти изменения автор расценивает как признаки вероятного перехода серозного воспалительного процесса в гнойно-деструктивный. Часто выявляется эхонегативная зона с нежными эхоструктурами вокруг пораженного яичка и придатка, обусловленная инфильтрацией окружающих тканей и реактивной водянкой оболочек яичка;
   2) при гнойно-деструктивном процессе ультразвуковые признаки более наглядные и позволяют установить локализацию и распространенность патологического очага. Абсцесс на эхограммах определяется как различных размеров и формы эхонегативное образование с нечеткими внутренними эхо-сигналами, локализующимися в паренхиме яичка и его придатке. Диагностическая ценность ультразвукового метода возрастает при повторных исследованиях.
   Интерес представляют и данные компьютерной томографии.

Дифференциальная диагностика

Неспецифический орхит следует дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка. Туберкулезное поражение яичка часто начинается с придатка яичка. Опухоль яичка в отличие от орхита начинается с постепенного увеличения яичка без болей и температурной реакции; пальпация яичка, пораженного опухолью, безболезненна. В трудных случаях дифференциальной диагностики решающее значение имеют ультразвуковое исследование и биопсия яичка.

Лечение

Схема лечения острого орхита (орхоэпидидимита) не зависит от условий возникновения заболевания. Рекомендуют обеспечить возвышенное положение мошонки (ношение плавок более целесообразно, чем суспензория), новокаиновую блокаду семенного канатика, в первые дни – холод, после стихания острых явлений – тепло, физиотерапевтические процедуры. В большинстве случаев процесс затихает в течение 2–3 нед. У ряда больных в яичке или придатке остается безболезненный плотный узел, не спаянный с кожей мошонки. В редких случаях, несмотря на лечение, развивается абсцесс, который необходимо вскрыть, участки размягчения рассечь и дренировать. У пожилых людей целесообразно произвести орхиэктомию. При выраженном некрозе показана гемикастрация. Гранулематозный орхит не поддается антибактериальной терапии. Единственный метод лечения – орхиэктомия. Однако лицам молодого возраста и при монорхизме следует назначать в течение 1 нед преднизолон по 20 мг в сутки, а в следующие 3 мес – по 5 мг в сутки (P. Rosi и соавт., 1984). После орхиэктомии возможен рецидив процесса на противоположной стороне. При хламидийной инфекции органов мочеполовой системы назначают тетрациклин, эритромицин, хлорамфеникол, рифампицин. Эффективны также клиндамицин и миокамицин. Курс лечения не менее 2–3 нед. Удовлетворительные результаты получены при сочетании димексида и протеина (В. Н. Глозман, 1986). Для аппликации используют смесь, состоящую из 5–10 мг химопсина, трипсина или химотрипсина и 70% раствора димексида (2 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) с добавлением 2 мл 50% раствора анальгина. Свежеприготовленную смесь ватным тампоном наносят непосредственно на кожу мошонки 2–3 раза в сутки или же этим раствором пропитывают 3–4 слоя марли и накладывают на мошонку, закрепляя суспензорием. При необходимости процедуру повторяют в последующие дни. При этом уменьшаются воспалительные явления, боль, отек мошонки, быстрее нормализуется СОЭ, исчезает лейкоцитоз, замедляется развитие рубцовых изменений в придатке.

Прогноз

При неспецифическом орхите прогноз благоприятный. В редких случаях распространенный септический тромбоз в паренхиме яичка приводит к инфаркту или гангрене органа. Двусторонний орхит в детском, юношеском или молодом возрасте может осложняться бесплодием.

Баланит, баланопостит

   Острое воспаление головки полового члена – баланит (balani-tis) протекает обычно в сочетании с воспалением внутреннего листка крайней плоти – баланопоститом (posthitis). Часто эти процессы сочетаются, поэтому многие авторы пользуются термином «баланопостит» (balanoposthitis). В зависимости от этиологии и клинического течения различают первичный и вторичный, острый и хронический, простой, или ирритативный, эрозивный, круговидный, гангренозный, гнойничково-язвенный, хронический язвенный гипертрофический баланопостит, сморщивание головки полового члена и крайней плоти.
   Первичный баланопостит в большинстве случаев возникает в результате несоблюдения гигиены препуциальной полости или фимоза, когда невозможно обнажить головку полового члена. В препуциальном мешке скапливаются и разлагаются смегма и моча, образуются смегмолиты. Химическое и механическое раздражение приводит к развитию воспалительного процесса головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Присоединение различной бактериальной флоры усиливает воспалительную реакцию.
   Вторичный баланопостит наблюдается при сахарном диабете, гонорее, трихомонозе, сифилисе, инфекционных болезнях, герпесе половых органов, экземе, себоррее и других кожных заболеваниях, доброкачественных и злокачественных новообразованиях. При сахарном диабете баланопостит развивается у больных, страдающих сахарным диабетом, главным образом в старческом возрасте вследствие постоянного орошения головки и кожи препуциального мешка мочой, содержащей повышенное количество сахара и подвергающейся брожению, что создает благоприятные условия для инфицирования. Описаны случаи баланопостита, вызванного дрожжевыми грибами, – балано-постомикоз. Чаще всего он возникает после полового контакта с (Женщиной, страдающей дрожжевым грибковым заболеванием половых органов.

Симптоматика и клиническое течение

   Клиническая картина баланита и баланопостита не зависит от этиологического фактора. Больные жалуются на зуд, жжение и боль в области головки полового члена, обильные гнойные выделения из отверстия препуциального мешка с резким запахом. Иногда они появляются после сдавления препуциального мешка. При остром процессе и наличии фимоза температура тела повышается до 38 °С и больше, отмечаются недомогание, головная боль, увеличиваются паховые лимфатические узлы. В результате ирритативного раздражения появляются частые эрекции и повышается половое возбуждение. Баланопостит может стать причиной приапизма. Постоянное болевое раздражение приводит к снижению адекватных эрекций. Кроме лимфаденита наблюдаются лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов полового члена, которые прощупываются на тыльной его поверхности в виде слабо заметных тяжей) и отек полового члена.
   Кожа головки и крайней плоти полового члена при остром баланопостите гиперемирована, отечна, мацерирована, в запущенных случаях – с изъязвлениями, эрозиями и трещинами. Мочеиспускание нередко нарушено. Баланопостит часто осложняется парафимозом. Нередко головка и крайняя плоть срастаются.
   . Диагностика не представляет трудностей и основывается на характерных жалобах и результатах осмотра. Важно выяснить, является баланопостит самостоятельным заболеванием или осложнением других болезней. Для уточнения этиологии и исключения венерического заболевания и трихомоноза производят исследование содержимого препуциального мешка, реакцию Вассермана. Для исключения сахарного диабета определяют содержание сахара в моче.
   Лечение баланопостита в основном консервативное: тщательная обработка головки полового члена и крайней плоти раствором фурацилина или калия перманганата (1:5000). Пораженную кожу смазывают 0,5–1% раствором серебра нитрата, эритромициновой или синтомициновой мазью, метилурациловой эмульсией. Затем головку полового члена вправляют. Такие процедуры повторяют 3–4 раза в сутки. При сахарном диабете и других инфекциях лечат основное заболевание. При баланитах, вызванных химическими раздражителями, применяют индифферентные вещества, например, масло облепихи и шиповника. При эрозивном и гангренозном баланопостите назначают в больших дозах антибиотики с учетом чувствительности выделенной бактериальной флоры. При баланопоститах, вызванных дрожжевыми грибами, рекомендуют после промывания препуциального мешка и головки полового члена раствором зеленого мыла ванночки из раствора натрия гидрокарбоната, а также смазывание полового члена водным раствором метиленового синего (30:1), 10% раствором бората натрия (буры) в глицерине (М. А. Заиграев и соавт., 1975).
   Если баланопостит развивается у больного фимозом и головку полового члена обнажить не удается, то в препуциальный мешок вводят тонкий катетер и тщательно промывают теплым раствором фурацилина (1:5000), калия перманганата (1:7000) или другой жидкостью. Затем в препуциальный мешок вводят 0,5–1% раствор серебра нитрата или 2–3 мл раствора Люголя на глицерине. Хороший эффект можно получить после введения в препуциальный мешок раствора димексида. После стихания воспаления производят круговое иссечение крайней плоти. При рецидивирующем течении заболевания иногда приходится оперировать в острой стадии, ограничиваясь продольным рассечением крайней плоти.
   Прогноз при простом и эрозивном баланопостите благоприятный. При гангренозном баланопостите выполняют круговое иссечение крайней плоти и ампутируют головку полового члена.

Кавернит

Этиология и патогенез

   Кавернит (cavernitis) – воспаление кавернозных тел полового члена, встречается редко и является следствием закрытой травмы полового члена и мочеиспускательного канала. На месте гематомы возникает воспаление. Заболевание также может возникнуть как осложнение инфекционных заболеваний. Этому способствует также легкая травма находящегося в состоянии эрекции полового члена. Кавернит бывает одно– и двусторонним. Двусторонний кавернит нередко развивается после аденомэктомии, когда длительное время в мочеиспускательном канале находился постоянный катетер либо дренажные трубки. Кроме кавернита у таких больных возникают эпидидимит, эрхоэпидидимит, уретрит.
   Различают острый и хронический, ограниченный и разлитой кавернит. В последнее время в связи с широким применением мощных антибактериальных препаратов острый кавернит встречается редко. Симптоматика и клиническое течение

   Острый кавернит проявляется болью в половом члене, повышением температуры тела, ознобом, затруднением мочеиспускания из-за постоянной эрекции. Половой член отечный, гиперемированный, по ходу кавернозных тел прощупывается инфильтрат, иногда с участками размягчения при интенсивной антибактериальной терапии. При несвоевременном или недостаточном лечении инфильтрат превращается в абсцесс. Описаны случаи самопроизвольного вскрытия абсцесса в просвет мочеиспускательного канала. Ограниченный кавернит локализуется в основном в кавернозных телах мочеиспускательного канала. Встречаются флегмонозная и гангренозная формы кавернита.
   Лечение кавернита консервативное: назначают антибиотики и химиопрепараты широкого спектра действия, местно применяют холод, затем тепловые процедуры, УВЧ, электрофорез антибактериальных препаратов, ультразвук, диадинамофорез калия йодида или гидрокортизона и рассасывающие средства. И. Ф. Юнда (1984) рекомендует назначать бензилпенициллина натриевую соль (по 150 000–200 000 ЕД 6–8 раз в сутки внутримышечно) или гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза в сутки внутримышечно), олеандомицина фосфат (внутрь по 250 мг 4–6 раз в сутки), олететрин (по 0,25 г 4–5 раз в сутки). Курс лечения 5–14 дней. Для стимуляции рассасывания назначают 10% раствор токоферола ацетата (по 2 мл внутримышечно в течение 20–30 дней) или 30% его раствор (по 1 мл внутримышечно через день, 15–20 инъекций), трипсин кристаллический (по 0,005–0,001 г, растворяют в 1–2 мл 2% раствора новокаина, вводят внутримышечно; 6–15 инъекций). При своевременном лечении получают хороший эффект. Противосклеротическую терапию необходимо применять после стихания острого процесса.

   . При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота позволяет определить вне– или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.
   Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабоокрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.
   Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней.. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме, произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, определяется слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося рентгеноконтрастного вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза.
   При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе замедляется, и оно становится заметным на урограмме лишь через 1–2 ч после введения его в вену. При значительных изменениях паренхимы и полной ее атрофии рентгеноконтрастное вещество не выделяется; в некоторых случаях отсутствие его может зависеть от угнетения деятельности почки вследствие острой обструкции, при устранении которой функция почки восстанавливается.
   В поздних стадиях гидронефроза для получения достаточно четкой картины на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную (удвоенную, утроенную) дозу рентгеноконтрастного вещества или инфузионную модификацию урографии.
   Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциальная диагностика

При болях следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, нефроптоза. Обзорная рентгенография или пневмопиелография при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.
При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиелограмме выявляется характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. При поликистозе обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).

Лечение

   лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического прцесса, и сохранение органа.
   Показаниями к пластической операции являются те стадии одно– и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. Увеличение размеров лоханки и возникновение болей в поясничной области при выполнении этого исследования свидетельствуют о нарушении пассажа мочи в данном сегменте. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции, основными из них являются следующие.
   Операция Фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивании их в поперечном направлении. Операция Фоли состоит в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образующим треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента.
   Операция пиелоуретероанастомоза по типу «бок в бок». Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероанастомоза.
   У детей наибольшее распространение получили операции Андерсена – Хаинса и Калп-де-Вирда. Первая из них выполняется при диагностировании стеноза в лоханочно-мочеточниковом сегменте (резекция данного участка и части расширенной внепочечной лоханки с наложением конец в конец пиелоуретероанастомоза). Вторая – при выявлении длинных стриктур мочеточника стенозированный отдел мочеточника вскрывается на всем протяжении, и в переднюю стенку его вшивается предварительно выделенный лоскут из лоханки. При внутрипочечных лоханках, создающих неблагоприятные условия для выполнения перечисленных операций, целесообразно применять операцию уретеро-каликоанастомоза. К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (таких как острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело– и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях: при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Прогноз

В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем – весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.
Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз..

Глава 8. Нефроптоз

Этиология и патогенез

   Вопросы этиологии и патогенеза опущения почки до настоящего времени окончательно еще не изучены. В многочисленных исследованиях, посвященных нефроптозу, высказывались разнообразные, нередко противоречивые взгляды об этиологии и патогенезе этого заболевания. Причины нефроптоза делятся на предрасполагающие и вызывающие.
   Ряд авторов отмечали наследственность как причину опущения почек. С точки зрения современных представлений об этиологии и патогенезе нефроптоза наследственность следует рассматривать как особенность анатомо-физиологического порядка, которая в сочетании с другими неблагоприятными факторами внешней и внутренней среды организма способствует возникновению опущения почки.
   Кроме врожденной предрасположенности к опущению почки и астенической конституции, по мнению некоторых авторов, к причинам, способствующим развитию нефроптоза, нужно отнести всякого рода травмы: прыжок, удар по почечной области, падение с высоты, тяжелый труд, тряскую езду, натуживание при запорах, сильный кашель, сдавление грудной клетки. Нефроптоз иногда является одним из проявлений спланхноптоза. Таким образом, в возникновении опущения почки играют роль многочисленные факторы анатомо-физиологического, механического, врожденного и приобретенного порядка. В результате взаимодействия вышеперечисленных факторов с неблагоприятными факторами внешней среды и может возникнуть нефроптоз.

Патологическая анатомия

   Чаще всего почка опускается вертикально вниз, параллельно средней линии внутрипочечной фасции, которая остается фиксированной. Надпочечники, как правило, не опускаются из-за прочной их фиксации к диафрагме и печени и рыхлой связи с почкой. Благодаря слабому развитию переднего листка околопочечной фасции почка может перемещаться вниз, кнаружи и кнутри. При таком положении почка выпячивает перед собой брюшину, образуя из нее складку, которая со всех сторон покрывает почку. Когда при нефроптозе ножка, удлиняясь до 12–14 см, достигает своего предела, то почка поворачивается вокруг своей переднезадней оси таким образом, что нижний полюс ее приближается к позвоночнику, а верхний полюс отдаляется от него. Иногда почка может принять горизонтальное положение. Кроме того, почка может повертываться вокруг своей вертикальной или поперечной оси. При повороте вокруг продольной оси наружный край становится передним или даже внутренним, а внутренний – задним или наоборот. Если же происходит поворот вокруг поперечной оси, то верхний полюс почки уклоняется кзади, а нижний кпереди – ретроверсия почки, либо наоборот, верхний полюс может опуститься кпереди, а нижний кзади – антеверсия почки (Б. Н. Хольцов).
   Тракция почечных сосудов уменьшает почечный кровоток и способствует возникновению гипертонии, вначале ортостатической, а затем стойкой. Тракция почечной вены ведет к стазу в почке и стволовой части почечной вены. Венозным стазом объясняются встречающиеся при нефроптозе гематурия и пиелонефрит При опущении почки претерпевает заметные изменения и ее ножка – сосуды ножки обычно растянуты и удлинены, иногда вдвое или втрое против нормы, причем калибр их значительно уменьшается. Вместе с сосудами растягиваются и нервы почечного сплетения. При натяжении сосудов почечной ножки иногда нижняя полая вена и аорта изгибаются в сторону почки. Особенно значительные изменения со стороны магистральных сосудов почки бывают у больных нефроптозом, осложненным гипертонией.
   При опущении почки мочеточник искривляется, образуя перегибы и скручивания, проходимость его нарушается, образуются чашечно-лоханочная эктазия и расширение мочеточника выше его перегиба. Почка при этом опускается еще ниже, натягивая сосуды почечной ножки. Нередко между фиброзной и жировой капсулами развиваются воспалительные сращения, что затрудняет отделение последней от почки. Фиброзная капсула иногда бывает утолщенной и плотно сращенной с паренхимой почки (перинефрит).
   При нефроптозе часто страдает и паренхима почки. Некоторые авторы утверждают, что нет подвижной почки со здоровой паренхимой. В опущенной почке часто развиваются явления хронического пиелонефрита.

Клиника и диагностика

   В значительном количестве наблюдений нефроптоз протекает бессимптомно, проходит незаметно для больных и обнаруживается случайно при врачебном осмотре, произведенном по какому-либо поводу, или больные сами прощупывают подвижную «опухоль» в подреберье, животе..
   Гораздо же чаще опущенная почка обусловливает самые различные расстройства, которые зависят либо от изменений в самой почке, вызванных ишемией, гипоксией, венозным стазом с гиперкапнией, пиелонефритом, чашечно-лоханочной эктазией, либо от изменений других органов. Клиническая картина нефроптоза в значительной степени зависит от выраженности тракции растяжения и сужения почечных сосудов, сопровождающихся явлениями гипертонии. Клиника зависит также от степени нарушения уродинамики. Больные часто жалуются на нарушения со стороны органов пищеварения, печени, нервной или мочеполовой системы.
   Не меньшее значение, чем постановка клинического диагноза, имеет всестороннее изучение функциональной способности почек при нефроптозе. С этой целью производятся:
   1) количественные и качественные исследования мочи;
   2) исследование суммарной функции обеих почек:
   а) определение суточного диуреза;
   б) проба Зимницкого;
   в) проба на разведение и концентрацию;
   г) определение степени азотемии;
   д) креатининовая проба Реберга – Тареева;
   3) исследование функции каждой почки в отдельности:
   а) хромоцистоскопия;
   б) экскреторная урография.
   Результаты вышеперечисленных методов исследования сопоставлялись с данными клинического и рентгенологического обследования, что способствовало правильной постановке диагноза, определению показаний и противопоказаний к оперативному лечению нефроптоза.

   Жалобы больных
   Больные обычно жалуются на боли, которые могут проявляться двояко. Чаще всего больные ощущают стеснение в подреберье или постоянные тупые, тянущие боли в поясничной области. Боли прекращаются ночью и в покое на спине и появляются всякий раз, когда больные принимают вертикальное положение, но большей частью наступают при быстрой ходьбе, тряской езде, поднятии тяжестей, во время менструаций, при лежании на здоровом боку. Некоторые больные при переходе в положение стоя ощущают, что у них как будто что-то в животе обрывается. Нередко больные ощущают какое-то постороннее тело в подреберье, которое сковывает движение туловища, мешает глубоко вздохнуть. Боли в основном ощущаются в пояснично-подреберно-подвздошной области и иррадиируют большей частью к пупку, в подложечную, паховую область до яичка или больших срамных губ, вдоль по мочеточнику до пузыря, иногда в прямую кишку. Реже боли иррадиируют в крестец, бедро и колено, напоминая седалищную или бедренную невралгию, и еще реже – в грудь, правую руку, плечо, спину, лопатку и шею, вызывая при этом затрудненное дыхание и напоминая приступы стенокардии. Пальпация почек иногда усиливает боли или вновь вызывает их.
   Кроме вышеописанных болей, у лиц, страдающих нефроптозом, могут возникать острые коликообразные приступы, которые можно сравнить с самыми болезненными почечными коликами. Сопровождаются они тошнотой или рвотой, вздутием живота, напряжением и болезненностью брюшной стенки, иногда повышением температуры, падением и учащением пульса и даже коллапсом, а в некоторых случаях дизурическими явлениями. Возникают боли часто внезапно без всякой видимой причины среди полного благополучия, иногда после физических напряжений.
   Несмотря на частые позывы к мочеиспусканию, количество мочи резко уменьшается, иногда временно наступает рефлекторная анурия, а после прекращения приступа, наоборот, наблюдается полиурия с появлением в моче белка, эритроцитов и даже макрогематурией. При пальпации живота иногда отмечается напряжение брюшной стенки. В подреберье или в соответствующей половине живота нередко пальпируется малоподвижная, очень чувствительная увеличенная почка. Через несколько часов или дней приступ болей постепенно прекращается, указанная опухоль значительно уменьшается или даже исчезает..
   Тупые, ноющие боли при нефроптозе следует объяснить натяжением и скручиванием сосудистой ножки, сопровождающимися ишемией, гипоксией, венозным стазом, гиперкапнией паренхимы почки. Боли зависят также от нарушения уродинамики и явлений пиелонефрита.
   Если причины тупых болей при нефроптозе почти всеми авторами объясняются одинаково, то механизм почечной колики объясняется по-разному. Наиболее частыми причинами возникновения почечной колики являются ущемление почки или внезапное увеличение внутрипочечного давления при острой задержке оттока мочи из лоханки. Вследствие развития острого венозного застоя наступает значительное увеличение объема почки с повышением внутрипочечного давления и острым растяжением малоподатливой фиброзной капсулы, что и обусловливает боли, уменьшение количества мочи, появление в моче белка и крови В противоположность ущемлению гидронефроз при нефроптозе обусловлен в основном нарушением уродинамики. Моча, непрерывно выделяющаяся почкой, скапливается в лоханке и в мочеточнике выше перегиба, вызывая чашечно-лоханочную эктазию. В результате этого наступает раздражение нервных сплетений, окружающих почечную ножку, лоханку, мочеточник.
   Известно, что перегиб и перекручивание сосудов встречаются нечасто и происходят не столько при опущении почки, сколько при ее поворотах. При нефроптозе чаще всего наблюдается перегиб мочеточника. Боли же при ущемлении почки и остро развивающемся гидронефрозе при перегибе мочеточника клинически ничем не отличаются.

   Данные объективного исследования
   Диагноз опущенной почки при применении современных методов исследования не представляет больших затруднений, если иметь в виду только установление уровня ее расположения. Для определения правильной тактики лечения необходимо, кроме установления наличия нефроптоза, уточнить морфологические и функциональные изменения, которые возникли в почке в результате опущения, и установить зависимость болезненных симптомов от ее состояния.
   Одним из способов определения нефроптоза является пальпаторное исследование почки. Больного при этом исследуют в положении на спине (по С. П. Федорову, Guyon), в положении стоя (по С. П. Боткину, Taylor) или в положении стоя с несколько наклонным вперед туловищем (по Kuttner, Leopoutre), в положении на боку с согнутым бедром (по Israel, Lindner). Некоторые авторы рекомендуют исследовать больных в сидячем (Trasiour) или коленно-локтевом положении (Rolett). Glenard пальпацию почки рекомендует производить следующим образом: соответствующую поясничную и подреберную области захватывают одной рукой (левой с правой стороны и наоборот), так чтобы большой палец находился спереди, а средний – сзади, затем другой рукой надавливают на переднюю брюшную стенку по направлению к большому пальцу. Если почка подвижна и смещается при вдохе, то ее удается прощупать большим пальцем.
   Одной только пальпацией почки нельзя установить функциональные и морфологические изменения в ней, определить степень подвижности почки и наличие перегиба мочеточника. Решающее значение для установления этого имеют хромоцистоскопия, внутривенная урография и в первую очередь восходящая пиелография.
   Основным методом диагностики опущения почки является ретроградная пиелография. Чтобы исключить наличие камней почки и мочеточника, необходимо обязательно производить обзорную урограмму. При пиелографии снимки следует производить в положении больного лежа и стоя, так как у значительного числа больных на пиелограмме, произведенной в положении больного лежа, можно не обнаружить отклонений в расположении почки и ее опущения книзу. Исследование в двух положениях позволяет установить не только уровень расположения почки, степень расширения ее полостей, извилистость и перегибы мочеточника, но и наличие поворота почки вокруг сагиттальной, поперечной и вертикальной осей (Р. М. Фронштейн, И. М. Эпштейн, А. Я. Абрамян, Л. П. Крайзельбурд, Lahm, Heim, Salis). При повороте почки вокруг оси ее лоханка становится узкой, а чашечки укороченными и покрытыми тенью лоханки, в связи, с чем контуры их смазываются, и иногда почки на рентгенограмме неразличимы.
   Перегибы мочеточника обнаруживаются, как правило, в поясничном и подвздошном отделах, а в полости малого таза они встречаются крайне редко (Л. П. Крайзельбурд, 1962).
   При нормальной функции почек ретроградную пиелографию при нефроптозе может заменить внутривенная урография. При исследовании мочи нередко наблюдаются микро– и макрогематурия, усиливающаяся во время движения и физических напряжений. Гематурии часто предшествуют боли в почечной области, однако она может наблюдаться и без каких-либо болевых ощущений и носить умеренный характер.
   Гематурия при нефроптозе объясняется, с одной стороны, постоянной травмой опущенной почки, а с другой – расстройством кровообращения при перегибе и перекручивании сосудов.
   Кроме гематурии, в моче очень часто находят белок. Альбуминурия может появляться вследствие нарушения почечного кровообращения в опущенной почке или носить ортостатический характер.

   Дифференциальная диагностика
   Нефроптоз необходимо дифференцировать от опухолей почки и ее аномалий, опухолей брюшной полости, исходящих из кишечника, печени, желудка, брыжейки, сальника; от опухолей поджелудочной железы, яичников и фаллопиевых труб, отшнурованной доли печени и сместившейся селезенки. Сюда относятся также острый и хронический аппендицит и холецистит, панкреатит, гастрит, туберкулез почек, забрюшинные опухоли, перитонит, периметрит, непроходимость кишечника.
   Что касается аномалии и опухолей почки, то те и другие дают настолько характерные изменения на пиелограмме, что постановка их диагноза не представляет особых затруднений.
   Значительно труднее бывает дифференцировать фиксированную опущенную почку с ее дистопией. Распознавание этой аномалии сравнительно легко устанавливается восходящей пиелографией.
   Для отличия нефроптоза от опухолей забрюшинного пространства прибегают к ретропневмоперитонеуму.
   Для дифференциальной диагностики опущения почки и опухолей брюшной полости, исходящих из кишечника, печени, поджелудочной железы, желудка и яичников, используется пиелография. В редких случаях можно использовать и пиелоскопию.

Осложнения нефроптоза

   Нарушение функции почек авторы связывают с нарушением оттока мочи и нарушением ее кровоснабжения в связи с перекручиванием сосудов почечной ножки. При этом создаются благоприятные условия для развития инфекции. Поэтому одним из возможных осложнений, наблюдавшихся при опущенной почке, является пиелит, пиелонефрит или гематурический нефрит, по поводу чего больные нередко и обращаются впервые к врачу.
   Довольно частыми осложнениями опущенной почки являются пиелоэктазия и гидронефроз, зависящие от механического препятствия к оттоку мочи вследствие перегиба.
   В некоторых случаях к гидронефротической почке присоединяется инфекция с последующим образованием пионефроза.
   Близость опущенной почки к печени, желчному пузырю и некоторым органам желудочно-кишечного тракта вызывает целый ряд расстройств со стороны этих органов. В одних случаях, как уже было указано выше, расстройства имеют рефлекторное происхождение, в других же случаях они обусловливаются непосредственным давлением на них опущенной почки.
   Чаще всего наблюдаются вызванные опущенной правой почкой сдавление и перегиб восходящей толстой кишки с последующим расширением слепой кишки. Вокруг этих сдавлений и перегибов нередко образуются воспалительные сращения – периколит.

Классификация

   I. Нефроптоз:
   а) почка подвижная;
   б) почка фиксированная.
   1. Нормальная функция почки.
   2. Субкомпенсированная функция почки.
   3. Декомпенсированная функция почки.
   II. Ротация почки:
   а) вокруг продольной оси;
   б) вокруг поперечной оси.
   1. Нормальная функция почки.
   2. Субкомпенсированная функция почки.
   3. Декомпенсированная функция почки.
   III. Нефроптоз осложненный:
   а) пиелонефрит;
   б) гипертония;
   в) венозный стаз в почке;
   г) пиелоэктазия, гидронефроз, уретерэктазия.
   1. Нормальная функция почки.
   2. Субкомпенсированная функция почки.
   3. Декомпенсированная функция почки.
   Предложенная классификация Д. Д. Мурванидзе является наиболее приемлемой из всех ранее предложенных, однако она не учитывает состояния функции почки и осложнения нефроптоза пиелонефритом, артериальной гипертонией, венозным стазом с явлениями гипоксии и гиперкапнии паренхимы почек и гематурией, что является большим ее недостатком.

Лечение

   Консервативные методы
   Мероприятия, предложенные с целью лечения нефроптоза, долгое время носили только консервативный характер. Для удержания опущенной почки были предложены бандажи и пояса с различными пелотами для укрепления передней брюшной стенки, повышения внутрибрюшного давления и препятствия опущению почки. Вследствие значительного давления на почку и другие органы, неудобств, которые испытывают больные при пользовании ими, и малой их эффективности указанные пелоты признания не получили.

   Оперативные методы лечения
   В повседневной практической работе мы пользуемся следующими показаниями к оперативному лечению нефроптоза:
   1) оперативному лечению подлежат больные с опущением почки, если они страдают постоянными болями или приступами почечной колики, делающими их нетрудоспособными;
   2) оперативное лечение показано больным с желудочно-кишечными расстройствами и нервными явлениями, если таковые зависят от нефроптоза и не снимаются после консервативного лечения;
   3) нарушение оттока мочи, вызванное фиксацией почки (перинефрит);
   4) необычно низкое положение или перегиб мочеточника под углом (по данным пиелографии);
   5) повороты почки вокруг своей оси и ущемление сосудов почки;
   6) хронический пиелит и пиелонефрит, пиелоэктазия и гидронефроз, поддерживаемые неблагоприятными условиями для оттока мочи из опущенной почки;
   7) оперативному лечению подлежат больные с гематурией, нефролитиазом и другими заболеваниями почки, связанными с ее опущением;
   8) опущение почки, развившееся в результате травмы;
   9) оперативному лечению подлежат больные нефроптозом, осложненным артериальной гипертонией.
   В зависимости от конкретной клинической ситуации, перечисленные показания к оперативному лечению нефроптоза могут быть относительными, абсолютными и жизненными (гематурия, вызванная венозным стазом).

Оперативные доступы к почке

   Успешное выполнение операции во многом зависит от оперативного доступа, который обеспечивается рациональным разрезом, его величиной и направлением.
   Для выполнения операции на почке существует два пути ее обнажения:
   а) внебрюшинный;
   б) чрезбрюшинный.
   Наиболее употребляемым является внебрюшинный доступ. Впервые анатомически обосновал и предварительно разработал этот доступ на трупах родоначальник почечной хирургии Simon. Он рекомендовал обнажать почку через треугольник Лесгафта, проводя разрез от последнего ребра по наружному краю длинного сгибателя спины вниз по прямой линии к верхушке крыла подвздошной кости. Этим способом в 1869 г. и были произведены две первые в мире нефрэктомии. Предложенный Simon разрез, по данным В. Е. Проскурина, отвечает условиям наименьшей ранимости тканей, но представляет ограниченное и недостаточное поле действия для хирурга. В связи с этим позднее появились новые предложения для внебрюшинного доступа к почке, которые обеспечивают к ней более широкий подход. Наиболее известным из них является косой поясничный разрез, предложенный в 1874 г. Bergmanh. Для более свободного доступа к почке и к мочеточнику на всем протяжении Israel модифицировал этот разрез, изменив направление его нижнего конца больше кпереди и книзу.
   Разрез Bergmanh – Israel начинается от угла между XII ребром и краем спинальных мышц и идет книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от нее на 1,5–2 поперечных пальца. При этом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. По рассечении последней обнажают и перерезают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота. Вслед за этим перерезают нижнюю и заднюю зубчатую и внутреннюю косую мышцы, пояснично-спинную фасцию и поперечную мышцу живота. Обнажают околопочечную жировую клетчатку и переходную складку париетальной брюшины. Брюшной мешок ассистент отодвигает рукой кнутри. Как можно глубже вскрывают почечную фасцию и почку тупо выделяют из жировой клетчатки.
   Увеличивая разрез Simon кверху, Lucas и Morris предложили обнажать верхнюю треть почки. При этом иногда приходится резецировать XII ребро. Czerny отодвинул разрез Simon кпереди, a Gujon слегка изогнул в том же направлении его нижний конец.
   Konig для свободного доступа к почке предложил продлить разрез Simon книзу и кпереди, a Bardenhauer кверху и книзу наперед. При операциях с высоко расположенной и фиксированной сращениями у диафрагмы почкой Реаn предложил поперечный разрез, идущий от наружного края прямой мышцы кзади. Janssen приподнял его немного выше, к XII ребру.
   Наиболее распространенным является косопоперечный пояснично-брюшинный разрез по С. П. Федорову, который начинается на уровне или над XII ребром и проводится в косопоперечном направлении к средней линии живота по направлению к пупку. При этом разрезе рассекают кожу, подкожную клетчатку, волокна широкой мышцы спины, наружной косой, задненижней зубчатой и внутренней косой мышц живота, а также пересекают волокна и апоневроз поперечной мышцы живота. Отодвинув брюшинный мешок кнутри, вскрывают почечную жировую клетчатку и почку тупо выделяют. Так как перечисленные доступы к почке сопровождаются пересечением мышц живота, что ведет в послеоперационном периоде к атрофии брюшной стенки с образованием послеоперационных грыж (И. П. Погорелко, Н. М. Волкович, В. А. Покотило, Н. Ф. Богоявленский, Г. А. Валяшко, Bir, Schprengei, Kocher), то с развитием почечной хирургии предлагались новые, менее травматичные и более широкие подходы к почке. В последнее время некоторые авторы (И. И. Сабельников и В. В. Ившин, 1954; М. Д. Джавад-Заде, 1957; Sziberth, 1957; Foerey, 1957) начали рекомендовать межмышечный доступ к почке. Наиболее полно анатомичtски обосновал межмышечные доступы к почке И. П. Погорелко (1955), предложивший следующие доступы:
   1) заднелатеральный;
   2) заднемедиальный межмышечный;
   3) задний косопоперечный с пересечением широкой мышцы спины при положении больного на животе;
   4) передний межмышечный доступ к почке.
   Предлагаемые И. П. Погорелко межмышечные доступы обеспечивают свободный и малотравматичный доступ только к передней или задней поверхности почки, лоханке и мочеточнику в верхнем его отделе. При нефропексиях по поводу опущения почки с фиксированным перегибом мочеточника в среднем его отделе необходима значительно большая зона доступности к почке, чем при межмышечных доступах. В связи с этим межмышечные доступы, предлагаемые И. П. Погорелко, несмотря на их достоинства, не всегда могут быть применены.
   Для производства операции на почке, кроме внебрюшинного метода обнажения, существует чрезбрюшинныи подход. Правда, в настоящее время чрезбрюшинный подход к почке из-за опасности инфицирования брюшной полости применяется крайне редко, а если им и пользуются, то только при удалении чрезмерно больших опухолей почки, тазовой ее дистопии, нередко для пересечения перешейка подковообразной почки или геминефрэктомии, т. е. во всех случаях, когда экстраперитонеально невозможно подойти к сосудистой ножке почки. При трансперитонеальном обнажении почки можно пользоваться разрезом по средней линии живота. Этот разрез удобен при манипуляции на перешейке подковообразной почки, в остальных случаях он неприменим, так как ограничивает возможности доступа к почке. Кроме этого разреза, при чрезбрюшинном обнажении почки можно пользоваться поперечным разрезом или дугообразным, идущим параллельно реберной дуге от мечевидного отростка и спускающимся параректально вниз. Хороший доступ к почке обеспечивается параректальным разрезом справа или слева.
   Несмотря на обилие предложенных разрезов для обнажения почки как трансперитонеально, так и экстраперитонеально, при операциях на почке по поводу нефроптоза пользуются доступом, предложенным С. П. Федоровым, с той лишь разницей, что мышцы не рассекаются, а тупо раздвигаются в стороны.

   Классификация оперативных методов.
   I. Автопластические методы нефропексии:
   а) за капсулу почки;
   б) путем укрепления фасциального влагалища почки;
   в) фасциальным и мышечным лоскутом;
   г) кожным лоскутом.
   II. Аллопластические методы нефропексии:
   а) простая нефропексия;
   б) сочетанная нефропексия.
   К сочетанным методам мы относим те случаи, где нефропексию приходится сочетать с устранением окклюзии почечной артерии, обтурации мочеточника спаечным процессом, добавочным сосудом или камнем. Иногда нефропексию приходится дополнять удалением опухоли или кисты почки, аппендэктомией и устранением другой патологии.

Профилактика

   Не менее сложным вопросом является и профилактика нефроптоза.
   Профилактические меры должны быть направлены на устранение таких предрасполагающих и вызывающих причин, как тяжелый физический труд, резкое исхудание, травмы поясничной области, авитаминозы.
   Среди причин нефроптоза у женщин значительный удельный вес составляет потеря упругости передней стенки живота в результате повторных беременностей. Профилактические мероприятия при этом должны быть направлены на укрепление передней брюшной стенки. С этой целью назначаются гимнастика, массаж живота, ношение бандажа-корсета.
   Одной из причин опущения почки может служить резкое исхудание. Недопущение развития и своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к нарушению питания, общему исхуданию, а также своевременное назначение полноценного питания служат профилактикой нефроптоза.
   Выше отмечалось, что нефроптоз следует рассматривать как результат взаимодействия организма с неблагоприятными условиями внешней среды. Поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на их устранение (устранение повторных травм почечной области, недопущение физической работы в полусогнутом состоянии, резкого сотрясения туловища и др.).
   Основное значение в профилактике нефроптоза имеют общее гармоничное физическое развитие организма, нормальные условия труда и отдыха, рациональное питание и санитарно-просветительная работа среди населения.

Глава 9. Опухолевые заболевания органов мочеполовой системы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП), или простаты, – одно из наиболее частых заболеваний мужчин старше 40–50 лет. Оно настолько распространено, что многие врачи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы ДГП успела развиться. Гистологически она обнаруживается у 60% 60-летних пациентов и более чем у 40% мужчин этого возраста проявляет себя клинически. Около 20% пациентов, достигших 60 лет, отмечают значительное ухудшение качества жизни, обусловленное расстройством мочеиспускания.
Демографическая ситуация во всем мире и в нашей стране, характеризующаяся увеличением доли пожилых людей среди населения, выводит ДГП в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем.

Этиология

Окончательно не изучена. Несомненную роль играют гормональные сдвиги, наступающие у мужчин по мере старения организма. Нельзя исключить влияние наследственных факторов, так как известны случаи заболевания лиц мужского пола в одной семье.

Патогенез

   После 60 лет происходит постепенное снижение уровня плазматического тестостерона за счет ослабления его синтеза в клетках Лейдига. Синтез тестостерона угнетается не только в яичках, но и в коре надпочечников. Наряду с этим возрастает количество эстрогенов в результате увеличения их продукции в клетках Сетроли. Угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции гонадотропного гормона передней доли гипофиза, что приводит к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы. В начале заболевания процесс развивается диффузно под слизистой оболочкой уретры. В последующем простата увеличивается неравномерно, преимущественно впереди от простатической части уретры (задней уретры) с формированием средней доли и экзофитно – от латеральных участков простаты с образованием боковых долей. Просвет мочеиспускательного канала приобретает щелевидную форму, что ведет к нарушению пассажа мочи по нижним мочевым путям.
   В основе обструкции наряду с постепенным сужением мочеиспускательного канала (механический компонент) лежит повышение тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы и задней уретры (динамический компонент).
   Повышенный тонус симпатической нервной системы, ответственный за возникновение динамического компонента инфравезикальной обструкции, обусловливает и нарушение кровообращения органов малого таза. Стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря снижают уровень тканевого метаболизма, приводят к расстройству биоэнергетики и функции детрузора.

Клиническая картина

Заболевание проявляется симптомами нарушения мочеиспускания и функции почек.

Таблица 2. Симптомы нарушения мочеиспускания при ДГП

   Больные просыпаются ночью для того, чтобы помочиться. Уменьшается напряжение струи мочи; характерно ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Зачастую происходит затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться.
   При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания резко возрастает риск острой задержки мочи. К нарушению акта мочеиспускания постепенно присоединяется патология верхних дыхательных путей – восходящий пиелонефрит, быстро приобретающий хроническую форму, и, как его следствие, хроническая почечная недостаточность.
   К осложнениям ДГП относят образование камней и дивертикулов мочевого пузыря, уретерогидронефроз. Расширенные вены слизистой мочевого пузыря – последствие увеличения объема предстательной железы – часто служат источником микро– и макрогематурии.

Диагностика

   Многие из симптомов нарушения мочеиспускания не являются строго специфичными для ДГП и наблюдаются при раке простаты, простатите, нейрогенных расстройствах мочеиспускания и т. д. Для постановки точного диагноза и назначения необходимого лечения важно применять правильную методику обследования больного.
   Согласно рекомендациям 4-й международной консультации по ДГП алгоритм обследования пациента с жалобами на расстройство мочеиспускания включает:
   1) сбор анамнеза;
   2) измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-бальной шкале (IPSS) (см. табл. 3);
   3) оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL) (см. табл. 3);
   4) пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
   5) общий анализ мочи;
   6) определение мочевины и креатинина в сыворотке крови;
   7) оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов;
   8) УЗИ предстательной железы, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС);
   9) уродинамическое исследование (урофлоуметрия);
   10) определение наличия и количества остаточной мочи (RV);
   11) выявление уровня простатоспецифического антигена (ПСА) и в случае необходимости определение фракций ПСА – свободного простатоспецифического антигена в крови;
   12) при повышении уровня ПСА или изменениях, обнаруженных во время ПРИ с целью дифференциальной диагностики рака простаты и ДГП, показана трансректальная мультифокальная биопсия простаты.

   Таблица 3. Международная система суммарной оценки симптомов заболеваний простаты в баллах (IPSS)

   Оценка качества жизни
   1. Суммарный балл симптоматики.
   Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты – IPSS – представляет собой анкету из 7 вопросов, касающихся степени выраженности симптомов нарушения мочеиспускания.
   Каждому из ответов присваиваются баллы от 0 до 5. Пациент имеет возможность выбрать один из шести ответов в зависимости от степени выраженности каждого отдельного симптома. Таким образом, сумма баллов может варьировать от 0 до 35 (от отсутствия симптомов до очень выраженных проявлений заболевания).

   По результатам анкетирования пациенты могут быть разделены на следующие группы:
   • 0–7 баллов – легкая симптоматика;
   • 8–19 баллов – умеренная симптоматика;
   • 20–35 баллов – тяжелая симптоматика.

   Суммарный балл симптоматики обозначается как IPSS [0–35]

   2. Оценка качества жизни (QOL)
   Ответы на вопрос о качестве жизни могут варьироваться от «прекрасного» до «очень плохого» (или от 0 до 6 баллов).
   Хотя этот единственный вопрос не может полностью охватить влияние на качество жизни симптомов нарушения мочеиспускания, предполагающих наличие инфравезикальной обструкции, тем не менее он может быть использован в качестве ценной отправной точки в беседе врача с пациентом, касающейся этой важной проблемы.

   Ответ на вопрос о качестве жизни обозначается символом QQL [0–6].
   Симптоматический статус пациента может быть выражен следующим образом: IP5S = (0–35), QOL = (0–6).

Лечение

Показания к трем основным видам лечения приведены в табл. 4.

Таблица 4. Показания и противопоказания к основным направлениям лечения ДГП

   Динамическое наблюдение показано пациентам с мягкой симптоматикой, а также больным, качество жизни которых не страдает из-за имеющихся нарушений. Наблюдение за такими больными предполагает объяснение больным важности контроля над собственным образом жизни, за ПСА – простатспецифическим антигеном, а также важность регулярной сдачи анализов крови и мочи, проведения УЗИ и урофлоуметрии.
   Динамическое наблюдение подразумевает периодическое (раз в 6 месяцев) посещение уролога, выполнение базовых обследований (приведены выше). В конце каждого контрольного обследования врач возвращается к вопросу определения тактики дальнейшего лечения, и в случае усугубления симптоматики динамическое наблюдение может быть заменено активным лечением.
   Оперативное лечение требуется больным с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, а также тем, у кого имеются противопоказания к медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что она будет неэффективной.
   «Золотым стандартом» оперативного лечения ДГП во всем мире признана трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР). Операция выполняется при помощи специального эндоскопического инструмента – резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала. Первоочередным этапом трансуретральной резекции является ретроградная уретроцистоскопия. Оцениваются функциональное состояние наружного сфинктера, осматриваются семенной бугорок, шейка мочевого пузыря. При введении промывной жидкости шейка, в норме замкнутая, открывается свободно и пропускает инструмент в мочевой пузырь. Аденоматозные узлы предстательной железы вызывают сужение просвета мочеиспускательного канала, боковые доли перекрывают последний. Эндоскопическая картина напоминает занавески на окне. Инструмент с усилием продвигается вперед, и далее можно видеть изменение картины в случае увеличения средней доли аденомы. Она имеет шарообразную форму, расположена на 6 ч по циферблату. Просвет мочеиспускательного канала до зоны шейки мочевого пузыря имеет треугольную форму. Длина мочеиспускательного канала увеличена, он имеет сложную, кривую форму. Зона треугольника деформирована, трудно достижима для катетеризации. Тщательный осмотр мочевого пузыря необходим для исключения новообразований, камней, дивертикулов.
   После осмотра уретры и мочевого пузыря приступают к электрорезекции. Подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань, превращая ее в мелкие кусочки, которые удаляются обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.
   К другим видам оперативного лечения относят: чрезпузырную, позадилобковую (по Милину) энуклеацию узлов, удаление аденомы предстательной железы промежностным доступом по Янгу, создание надлобкового мочепузырного свища.
   Эффективность хирургического вмешательства, выполненного по показаниям и на высоком техническом уровне, составляет 80–90%. Наряду с высокой результативностью существует определенный риск развития интра– и послеоперационных осложнений (кровотечения, склероза шейки мочевого пузыря, ретроградной эякуляции, недержания мочи, стриктуры уретры, воспаления ложа удаленной предстательной железы).
   Работы последних лет показали, что у 10–20% больных с восстановленной проходимостью мочеиспускательного канала после оперативного лечения ДГП сохраняются или даже усиливаются дооперационные симптомы расстройства мочеиспускания, что обусловлено сложностью патогенеза нарушения мочеиспускания при этом заболевании, не укладывающегося в рамки представления о механической инфравезикальной обструкции.

   Малоинвазивное лечение
   Многочисленные новые методы лечения (трансуретральная и трансректальная гипертермия, термо-, крио-, микроволновая терапия, лазерная коагуляция и вапоризация, игольчатая аблация, использование простатических стентов, баллонная дилатация предстательной железы) находятся в стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ, уступают по эффективности и радикальности как хирургическому, так и медикаментозному лечению.
   Медикаментозная терапия назначается больным с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, а также отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам.
   Медикаментозное лечение в последние годы находит все более широкое применение.

   Современная классификация препаратов в зависимости от их происхождения и точки приложения в патофизиологии развития гиперпластического процесса в предстательной железе

   α -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-адреноблокаторы:
   • α -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-адреноблокаторы селективного действия (альфузозин, теразозин, доксазозин, празозин);
   • α -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-адреноблокатор (тамсулозин).
   Альфузозин назначают по 5 мг 2 раза в день независимо от еды. Первую дозу рекомендуется принять на ночь.
   Теразозин: начальная доза 1 мг. Дозу постепенно увеличивают (в течение 2–3 недель) до 5 мг в день однократно. Рабочими дозами считаются 5 мг и 10 мг раз в день. Принимать препарат предпочтительнее вечером, перед сном.
   Доксазозин: начальная доза 1 мг. Дозу постепенно увеличивают (в течение 2-х недель) до 4 мг в день однократно. Рабочими дозами считаются 4 мг и 8 мг раз в день. Принимать препарат предпочтительнее вечером, перед сном.
   Празозин: начальная доза 500 мг. Постепенно ее титруют в течение месяца и повышают до достижения клинического эффекта (обычно 3–4 мг в день при 2–3-кратном приеме).
   Тамсулозин: принимают по 400 мг 1 раз в день независимо от приема пищи.

   Ингибиторы 5-α-редуктазы:
   • синтетические (финастерид);
   • растительного происхождения (препарат Serenoa repens – пермиксон).
   Финастерид рекомендуют принимать по 5 мг 1 раз в день независимо от приема пищи.
   Пермиксон принимают по 160 мг 2 раза в день во время или сразу после еды.

   Другие препараты растительного происхождения:
   • таденан, трианол;
   • таденан назначают по капсуле 2 раза в день (1 капсула – 50 мг).

   Прочие:
   • полиеновые антибиотики (мепартрицин, леворин);
   • аминокислотные комплексы (балометан, парапростин);
   • экстракты органов животных (роверон).
   Несмотря на хороший эффект гормональных препаратов, частота и выраженность побочных реакций, возникающих на фоне подобного лечения, делают его нецелесообразным. В настоящее время гормональную терапию при ДГП не применяют.

   Выбор препаратов
   Выбор медикаментозного средства для конкретного больного зависит от категории, к которой относится больной.

   Категории больных ДГП:
   1) со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

< 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы (объем простаты < 50 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) – любой препарат из группы α -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-адреноблокаторов;
   2) с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

> 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы (объем простаты < 50 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) – препараты растительного происхождения или динамическое наблюдение;
   3) с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

> 10 мл/сек) при увеличении объема предстательной железы > 50 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– ингибиторы 5-α-редуктазы;
   4) со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

< 10 мл/сек) при увеличении предстательной железы > 50 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Это наиболее тяжелая категория пациентов, у которых риск возникновения острой задержки мочи очень велик. В данной ситуации наиболее эффективно комбинированное лечение.

Рак предстательной железы

Распространенность заболевания колеблется от 2–3% в нашей стране до 12% от всего числа злокачественных заболеваний у мужчин в США.

Этиология

Причина возникновения рака предстательной железы окончательно не выяснена. Многие клиницисты считают, что возникновение рака предстательной железы обусловлено нарушениями эндокринной регуляции баланса половых гормонов, связанными с изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе при качественных сдвигах гормонообразования в надпочечниках и половых железах.

Патологическая анатомия

   Рак предстательной железы развивается из эпителия альвеолярно-трубчатых желез органа. Особенно часто злокачественный процесс возникает в периферийных ее отделах, преимущественно в каудальном, что отличает рак предстательной железы от аденомы, развивающейся из слизистых желез в парауретральной краниальной части органа.
   Рак предстательной железы распространяется в пределах органа, выходит за его пределы – капсулу предстательной железы, проникает в соседние органы, метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Распространение опухоли за пределы капсулы определяет плохой прогноз заболевания.

   Гистологическая классификация рака предстательной железы.
   1. Дифференцированные формы:
   а) крупноячеистая аденокарцинома;
   б) светлоклеточный тубуло-альвеолярный рак;
   в) темноклеточный тубулярный рак;
   г) криброзный рак;
   д) слизепродуцирующая аденокарцинома;
   е) переходноклеточный рак;
   ж) плоскоклеточный рак.
   2. Малодифференцированные формы:
   а) анапластическая анедокарцинома;
   б) солидный рак;
   в) скиррозный рак.
   3. Недифференцированные формы:
   а) мелкоклеточный рак;
   б) полиморфноклеточый рак.
   4. Неклассифицируемые формы.

   При описании каждой формы следует отметить, имеются ли прорастание капсулы железы и окружающих тканей, периневральное и периваскулярное распространение опухоли.
   Необходимо указать, что частота различных гистологических форм рака предстательной железы может широко варьируется по данным разных исследователей и зависит от характера анализируемых наблюдений.

Классификация

   Для практического применения используют классификацию Международного агентства по изучению рака по системе TNM. В классификации используются следующие обозначения первичной опухоли:
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– отсутствуют клинические проявления (признаки) опухоли, либо рак выявляется случайно при биопсии и гистологическом исследовании материала, удаленного в ходе операции;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– внутрикапсулярные опухоли (одиночные или множественные), выявляемые при пальпации, окруженные нормальной тканью предстательной железы;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль ограничена пределами железы:
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль распространяется за пределы капсулы с вовлечением или без него латеральных углублений и (или) семенных пузырьков;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– фиксированная опухоль, распространяющаяся на окружающие стриктуры.

   В ходе распространения по лимфатическим путям обычно поражаются запирательные, подвздошные и подчревные комплексы лимфатических узлов, определяющие категорию N.
   Костные метастазы являются типичным проявлением гематогенного распространения рака предстательной железы, определяющим категорию М. Наиболее часто поражаются кости таза, позвоночника, бедра. При висцеральном метастазировании чаще поражаются легкие, печень, надпочечники.

   Классификация TNM (Mayo Foundation 1996).
   1. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

обнаружение опухоли < 5% ТУРП.
   2. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

обнаружение опухоли > 5% ТУРП.
   3. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

случайная находка при биопсии.
   4. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

опухоль занимает < половины одной доли.
   5. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

опухоль занимает > половины одной доли.
   6. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

опухоль занимает обе доли.
   7. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

односторонняя экстракапсулярная инвазия.
   8. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

билатеральная экстракапсулярная инвазия.
   9. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

инвазия семенных пузырьков.
   10. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

вовлечение шейки мочевого пузыря, прямой кишки или наружного сфинктера.
   11. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

распространение опухоли на мышцы или тазовое дно.

Клиническая картина

   Клиническая картина рака предстательной железы имеет две основные особенности. Первая состоит в том, что заболевание может длительно протекать бессимптомно, поэтому ранние симптомы болезни обычно не наблюдаются. Вторая особенность заключается в чрезвычайном разнообразии симптоматики, что затрудняет выделение четко очерченных клинических групп. Таким образом, пока нет возможности установить ранние симптомы болезни, а можно говорить лишь о первых клинических проявлениях рака предстательной железы. К сожалению, они очень часто свидетельствуют о далеко зашедшем процессе.
   Начальный рак предстательной железы может быть обнаружен при профилактическом осмотре или случайно при пальцевом исследовании через прямую кишку по поводу какого-нибудь другого заболевания. У большинства больных выраженные симптомы появляются при распространенном раке. До появления метастазов основные жалобы больных ничем не отличаются от жалоб, предъявляемых при аденоме предстательной железы, и сводятся к различным расстройствам акта мочеиспускания.

   Нарушение мочеиспускания
   До появления метастазов больные в основном жалуются на различные расстройства со стороны мочеиспускания. Первые проявления болезни часто характеризуются учащением позывов на мочеиспускание, причем ночное мочеиспускание более учащено, чем дневное; отмечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая, тонкая струя мочи с перерывами, иногда моча выделяется каплями, при этом бывает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. У некоторых больных появляется болезненность при мочеиспускании (причем боли могут возникать перед, а также в конце мочеиспускания; несколько больных отмечали болезненность на протяжении всего акта мочеиспускания).
   Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря сочетается с наличием того или иного количества остаточной мочи. Иногда, несмотря на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, остаточная моча отсутствует. При наличии большого количества остаточной мочи отмечаются очень частые мочеиспускания малыми порциями, иногда каплями.
   Наблюдались случаи, когда задержка мочи, наступившая внезапно, без каких-либо предварительных расстройств мочеиспускания, явилась первым и единственным проявлением развивающегося рака предстательной железы.

   Гематурия
   Гематурия иногда не сопровождается другими симптомами, но в ряде случаев в результате образовавшихся в мочевом пузыре сгустков крови она приводила к затрудненному мочеиспусканию и даже к полной задержке мочи.
   Видимо, гематурия при раке, как и при аденоме предстательной железы, часто зависит от венозного стаза вследствие сдавления опухолью вен мочевого пузыря в шеечном его отделе и лишь в некоторых случаях появляется в результате прорастания опухолью стенки мочевого пузыря.

   Мочевая инфекция
   Появление воспалительного процесса в мочевом пузыре обостряет дизурические явления. Иногда этому способствует повторная катетеризация мочевого пузыря. В последнем случае моча, бывшая до катетеризации прозрачной, становится мутной, позывы к мочеиспусканию учащаются, появляется или усиливается боль при мочеиспускании. У некоторых больных воспалительный процесс распространяется на верхние отделы мочевых путей – почечную лоханку, почку. Вследствие этого развиваются пиелит и гнойничковые процессы в паренхиме почки с повышением температуры и ухудшением общего состояния. Иногда рак предстательной железы сопровождается наличием камней в мочевом пузыре. При этом учащается дневное мочеиспускание, появляется «закладывание» струи мочи, мочеиспускание становится еще более болезненным. В некоторых случаях наблюдается отхождение мелких конкрементов с мочой.

   Боли
   По мере роста опухоли предстательной железы, а иногда и в начале развития рака в ней возникают болевые ощущения в заднем проходе, чувство давления в промежности, боли в пояснице, крестце, ногах и по ходу седалищных нервов. У многих больных, несмотря на наличие указанных явлений, в начале заболевания рентгенологически обнаружить метастазы в костях не удается.

   Нарушение дефекации
   Несомненным препятствием к прорастанию рака предстательной железы в прямую кишку является предстательно-брюшинный апоневроз Денонвилье, состоящий из двух плотных фиброзных пластинок, одна из которых окружает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая – переднюю стенку прямой кишки. Этим, видимо, и объясняется тот факт, что прорастание рака предстательной железы в прямую кишку встречается крайне редко.
   Вместе с тем наблюдаемый иногда интенсивный рост опухоли в сторону прямой кишки, вызывающий сдавливание просвета последней, приводит к тяжелому запору, боли при дефекации, тенезмам, ложным позывам.

   Почечная недостаточность
   Наряду с указанными симптомами у больных раком предстательной железы нередко появляются признаки нарушения динамической деятельности мочевых путей и последующей функциональной недостаточности почек.
   В тех случаях, когда опухоль, распространяясь вдоль семенных пузырьков, достигает значительного размера, происходит сдавление мочеточников в месте впадения их в мочевой пузырь. В результате развивается расширение мочеточников, затем почечных лоханок, а вместе с ними и угнетение функции почек. При этом, особенно в тех случаях, когда значительно страдают обе почки, появляются ноющие боли в поясничной области, нарастают явления азотемии, что клинически проявляется общей слабостью, быстрой утомляемостью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита. В дальнейшем к этим симптомам присоединяются сильная головная боль, изнуряющая рвота, прогрессирующее похудание.

   Костные метастазы
   Появление метастазов усугубляет тяжесть состояния больных. Метастазы рака предстательной железы локализуются чаще всего в костях таза и пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Реже поражаются грудные и шейные позвонки, ребра, череп, шейка бедра, еще реже – другие кости скелета. Метастазы в костной системе у некоторых больных появляются довольно рано, а иногда служат причиной пояснично-крестцовых болей, в то время как другие жалобы отсутствуют. Дизурических явлений может не быть, и характер основного заболевания устанавливается только после обнаружения на рентгенограммах костей характерных для рака предстательной железы изменений.
   Иногда приходится видеть больных с рентгенологически обнаруженными костными метастазами рака предстательной железы, которые в течение определенного периода клинически себя совершенно не проявляют.

   Поражение лимфатических узлов
   Особый интерес представляет поражение при раке предстательной железы лимфатических узлов. Б. Н. Хольцов (1930) в описании этого заболевания указал на то, что «при поражении тазовых лимфатических узлов может появиться отек нижних конечностей, мошонки, полового члена». По его мнению, причина этого отека заключается в сдавлении тазовых вен и лимфатических путей опухолью предстательной железы и тазовых лимфатических узлов.
   Ведущим симптомом рака предстательной железы может быть увеличение паховых лимфатических узлов на одной стороне.

   Редкие признаки
   Наряду с типичными симптомами рака предстательной железы встречаются редкие клинические проявления этого заболевания, зависящие главным образом от необычной локализации метастазов.
   К числу редких относятся метастазы в яичко, его придаток, половой член, глазницу, кожу.
   К редким признакам заболевания относят также геморрагический синдром.

Диагностика

   Диагностика складывается из клинического (анамнез, осмотр, пальпация) и лабораторного (анализы крови и мочи) обследований. Основным клиническим методом исследования является ректальная пальпация предстательной железы, при которой выявляются бугристость деревянистой плотности, часто без четких границ, узел в железе. При лабораторном исследовании можно получить дополнительные данные, такие как ускорение СОЭ, анемия при далеко зашедшем процессе, наличие белка в моче, увеличение мочевины крови, повышение содержание в крови простатической фракции кислой фосфатазы. Из методов определения суммарной функции почек мы пользуемся пробой Зимницкого, определением мочевины и креатинина в сыворотке крови, радиоизотопной ренографией и выделительной урографией. Практика ведения больных раком предстательной железы показала, что этих исследований вполне достаточно для суждения о функции почек.
   При цистоскопии и цистографии удается обнаружить выбухающие в мочевой пузырь узлы с неровными контурами, что отличает их от аденомы предстательной железы. Дополняют рентгенологическое исследование тазовой флебографией через глубокую тыльную вену полового члена для выявления метастазов в паравенозные лимфатические узлы, которые можно обнаружить и лимфографически. Для выявления метастазов рака предстательной железы в кости можно применить, кроме рентгенографии костей, изотопные методы исследования. Для окончательного подтверждения диагноза и выявления гистологической формы опухоли применяется пункционная, или открытая, биопсия. Она может производиться трансректально, перинеально и трансуретрально. Кроме того, оперативная биопсия может быть осуществлена позадилобковым и чреспузырным доступами.

   Клинико-диагностическое значение определения PSA
   Простатспецифический антиген является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы.
   По своей природе PSA – это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при раке предстательной железы уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Клиническая ценность PSA значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует характеру патологического процесса, протекающего в предстательной железе.
   В сыворотке крови PSA находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 10% от общего количества антигена.
   При интерпретации полученных результатов необходимо осторожно подходить к оценке нормы данного теста. До сих пор не существует единого мнения о верхней границе нормы PSA. В скрининговых программах, как правило, уровень пограничного значения принимается равным 4 нг/мл. С другой стороны, установлено, что до 20% больных с морфологически подтвержденным раком простаты имеют уровень PSA до 4 нг/мл.
   Поэтому более оправдана оценка уровня нормы для каждого обследуемого в соответствии с возрастом.

   Таблица 5. Значение нормы общего PSA с учетом возраста по данным CIS bio international, Франция

   Другими критериями оценки патологического процесса в простате, которые мы считаем необходимым упомянуть, хотя они и не находят широкого клинического применения, являются расчет плотности PSA (PSA D) и оценка изменения уровня антигена с течением времени (PSA V).
   Расчет PSA D производится простым делением уровня PSA на объем предстательной железы, измеряемый при ректальном ультразвуковом исследовании. Результат деления, не превышающий 0,15 нг/мл, свидетельствует о доброкачественном процессе в железе. В то же время повышение уровня PSA определяется не только объемом железы, но и другими сопутствующими патологическими изменениями в простате, а изменение объема железы зависит от методики исследования и опыта специалиста. Увеличение уровня PSA происходит быстрее у больных раком простаты, так как злокачественное поражение растет быстрее. Это позволило вычислить изменение уровня PSA с течением времени и сравнить эти показатели с таковыми у больных с гиперплазией предстательной железы. По данным Oesterling (1993), верхняя граница ежегодного приращения уровня PSA должна составлять не более 0,75 нг/мл. Показатель необходимо рассчитывать, используя повторные исследования PSA в течение года. Однако из-за необходимости быстрой и точной диагностики рака простаты эти исследования пока широко не используются. Увеличение уровня PSA при нормальных данных пальцевого ректального исследования является высокоспецифичным только при очень больших значениях (около 20 нг/мл и выше). Поэтому при высоких цифрах общего PSA биопсия предстательной железы проводится в обязательном порядке, не дожидаясь результатов исследования уровня свободного РSA. Уровень общего PSA более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение региональных лимфатических узлов у 66% больных (Stamey, 1990). Исследованиями Rana (1992) показано, что результаты PSA более 100 нг/мл указывают на 100-процентное метастазирование (региональное или отдаленное). Основным для клинициста является осознание возможности выявления с помощью измерения PSA субклинических форм рака простаты без признаков экстракапсулярной инвазии (стадии Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), когда возможна радикальная простатэктомия.
   Дифференциальная диагностика рака предстательной железы должна проводиться с аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, камнями предстательной железы и саркомой ее.

Лечение

   Выбор методов лечения и последовательность их применения зависят от стадии заболевания, общего состояния больного и чувствительности опухоли к тому или иному воздействию. План лечения строго индивидуален и, естественно, может и должен меняться в процессе его осуществления.
   При радикальной (расширенной) или тотальной простатэктомии по поводу рака всю предстательную железу удаляют одним блоком вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, окружающей клетчаткой, а при необходимости с тазовыми лимфатическими узлами.
   В зависимости от оперативного доступа к предстательной железе при раке различают промежностную, позадилобковую, чреспузырную и трансректальную простатэктомию. Ишиоректальный доступ ввиду травматичности в настоящее время применяется очень редко.
   Если предстательную железу отделяют от прямой кишки со стороны промежности, а затем производят позадилобковую тотальную простатэктомию, говорят о радикальной операции комбинированным доступом.
   Удаление предстательной железы возможно при раке I и II стадий (T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), когда нет противопоказаний к операции со стороны общего состояния больного.

   Осложнения радикальных операций
   Осложнения могут возникнуть как в процессе самой операции, так и после нее. Среди осложнений, возникающих во время операции, наблюдаются повреждения мочеточников и прямой кишки, а также кровотечение.
   Во избежание повреждения мочеточников рекомендуется провести в них катетеры тотчас после вскрытия мочевого пузыря, а выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков выполнять с максимальной осторожностью. Если устья мочеточников отыскать трудно, внутривенно вводят раствор индигокармина. После обнаружения повреждения мочеточника следует произвести неоимплантацию его в мочевой пузырь. При повреждении прямой кишки дефект в ее стенке ушивают. Согласно данным литературы частота повреждений мочеточников и прямой кишки при промежностном и позадилобковом оперативных доступах приблизительно одинакова.
   При подозрении на фибринолитическое кровотечение рекомендуется возместить кровопотерю эритроцитной массой и ввести внутривенно фибриноген в количестве 3–6 г. При массивной кровопотере количество вводимого фибриногена может быть доведено до 12 г.
   Из осложнений послеоперационного периода наблюдаются недержание мочи, сужение уретропузырного анастомоза, остеит лобковых костей и импотенция. Недержание мочи может быть постоянным либо возникать только при ходьбе или физическом напряжении.
   Как правило, после радикальных операций по поводу рака предстательной железы наступает импотенция. Однако ее следует расценивать как закономерное следствие простатэктомии, а не как осложнение.

   Выбор оперативного доступа
   Как видно из сказанного выше, осложнения после радикальной операции по поводу рака предстательной железы наблюдаются довольно часто как при промежностном, так и при позадилобковом доступе. Поэтому единого мнения о преимуществе того или другого доступа среди урологов не существует, хотя, начиная с 50-х гг., появляется все больше сообщений об операциях позадилобковым доступом. Некоторые урологи, оперировавшие ранее промежностным путем, в последние годы полностью перешли на позадилобковую простатэктомию при раке.
   Основным достоинством этого доступа является широкое обнажение тазовых органов, позволяющее удалить вместе с предстательной железой регионарные лимфатические узлы и околопростатическую клетчатку.
   Паллиативные операции при раке предстательной железы выполняют главным образом для отведения мочи. К ним прибегают чаще всего тогда, когда радикальная операция невозможна из-за распространенности процесса или плохого общего состояния больного, если гормональное лечение недостаточно или недейственно.
   При полной задержке мочи или наличии большого количества остаточной мочи в процессе гормонального лечения приходится прибегать к регулярной (1–3 раза в сутки) катетеризации мочевого пузыря. Если при длительном гормональном лечении и регулярной катетеризации пузыря мочеиспускание все же не восстанавливается, а азотемия стойко держится или нарастает, возникают показания к цистостомии, направленной на выведение больного из состояния азотемии. С успехом применяют трансуретральную резекцию предстательной железы. Она показана больным, у которых гормонотерапия не устраняет задержки мочи или затрудненного мочеиспускания. Операцию производят с помощью электрорезектоскопа.
   Важное преимущество трансуретральной резекции перед цистостомией при раке предстательной железы состоит в том, что она избавляет больных от постоянного надлобкового мочепузырного свища.
   Основными противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции являются уросепсис и острый воспалительный процесс в органах мочевой системы, стойкая почечная недостаточность, отсутствие эффекта от лечения постоянным катетером в течение 2–3 недель, камни мочевого пузыря, не поддающиеся литотрипсии, варикозно расширенные вены задней уретры и шейки мочевого пузыря.
   Когда трансуретральная электрорезекция противопоказана или невыполнима ввиду стриктуры уретры или другой причины, препятствующей свободному введению резектоскопа, показана эпицистостомия в сочетании с трансвезикальной электрорезекцией.
   Трансвезикальная электрорезекция избавляет больных от необходимости повторной операции для восстановления мочеиспускания и закрытия надлобкового свища.
   Появились сообщения о новом паллиативном криохирургическом методе лечения рака предстательной железы, применяемом главным образом при полной или частичной задержке мочи. Важно отметить, что некоторые урологи, в частности Soanes с соавт. (1970), наблюдали после криодеструкции первичной опухоли регрессию отдаленных метастазов. Они связывают это явление с противоопухолевой аутоиммунизацией – выработкой в организме при криодеструкции раковой ткани особых противоопухолевых антител.
   Необходимо подчеркнуть, что описанные паллиативные вмешательства могут быть эффективными при почечной недостаточности на почве рака предстательной железы лишь тогда, когда нет сдавления опухолью тазовых отделов мочеточников. В противном случае при олигурии или анурии показано дренирование верхних мочевых путей (уретеростомия, уретерокутанеостомия, пиело– или нефростомия).
   Злокачественные, гормональнозависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических (корпускулярных и волновых), фармакологических (химических, биологических и т. п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцированности опухоли, с учетом состояния больного.
   Локализованные случаи рака предстательной железы высокой степени дифференцированности (T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) могут быть извлечены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнительной терапии).
   Простатэктомия выполняется позадилонным или чреспромежностным доступом.
   Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных. Спорным является вопрос: следует ли предпочитать лучевое лечение операции в ранних стадиях. В отношении случаев стадии T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, особенно при сохранении сексуальной функции, можно рекомендовать мегавольтную лучевую терапию тормозным излучением бетатрона и динамическое наблюдение больного после лечения без применения фармакологических средств.
   Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.
   При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов к настоящему времени не существует методов лечения, которые позволили бы надеяться на излечение. Для таких больных фармакологическое лечение является лучшим методом, а ремиссия заболевания может быть значительной.
   Лечение рака предстательной железы эстрогенами, предложенное Хаггинсом в 1941 г., основано на том, что эстрогены подавляют активность гипофиза, вступают с андрогенами в конкуренцию на периферических тканевых рецепторах и путях метаболизма, оказывают прямое отрицательное влияние на метаболизм тканей предстательной железы.
   Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений.
   В прошедшие годы при раке предстательной железы широко применялись синестрол (по 2–4 мл 2%-ного раствора в сутки внутримышечно), диэтилстильбэстрол (по 2,0 мл 3%-ного раствора внутримышечно). Существуют таблетированные формы препаратов – этинил эстрадиол (микрофоллин). Его назначают по 0,001 г 3 раза в день перорально. Депо-эстрогены представлены полиэстрадиолом (экстрадурин). Его назначают по 160–240 мл 1 раз в 2–4 недели в/м. Отмечено снижение частоты кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих менее 1 мг эстрогенов в сутки в пересчете на активность диэтилстильбэстрола.
   Для усиления специфического действия эстрогенов были созданы фосфорилированные эстрогенные препараты – «Хонван», «Фосфэстрол» – для внутривенного введения, назначаемые курсами. Их применение позволяет действовать на клетки злокачественной опухоли избирательно. Доказана высокая эффективность эстрамустина – комбинированного препарата эстрацита («Лео», Швеция) – при лечении распространенных форм рака предстательной железы. Продолжается изучение эффективности полихимиотерапии с использованием 5-фторурацила, циклофосфамида, производных нитрозаминомочевины, винкристина, метотрексата, которые эффективны в 13–50% случаев от числа наблюдений.
   Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.
   Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа.
   В результате развития молекулярной биологии врачи получили новые средства для воздействия на эндокринную систему. Созданы препараты пептидной природы, являющиеся агонистами (аналогами) рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона гипофиза. Их применение в виде систематических инъекций, трансназальных ингаляций («Супрефакт»), длительно функционирующих подкожных депо («Золадекс», Германия) позволяет достигать мощного антиандрогенного эффекта, поддерживать длительную клиническую ремиссию злокачественного заболевания без известных побочных явлений гормонотерапии.
   Длительное течение рака предстательной железы в поздней стадии может вызывать осложнения, связанные с обструкцией верхних и нижних мочевых путей. В случае острой задержки акта мочеиспускания, нарастания остаточной мочи следует воздержаться от отведения мочи путем эпицистостомии, а предпочесть выполнение паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУР), создать таким образом воронкообразный канал в опухолевом инфильтрате и предоставить больному возможность опорожнять мочевой пузырь самостоятельно. При нарастании почечной недостаточности, уретерогидронефроза вследствие суправезикальной обструкции, вызванной распространением опухолевого инфильтрата в зону мочеточниковых устий и мочепузырного треугольника, целесообразно выполнять одностороннюю чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым наведением.

Прогноз

Перспектива течения рака предстательной железы зависит от степени дифференцированности и от стадии заболевания.

Опухоли почки

Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2–3% от числа всех новообразований. Злокачественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть опухолями Вильмса.

Этиология

В генезе опухолей почки могут играть роль факторы различного рода – гормональные, лучевые, химические. По-видимому, опухоли почки, как и большинства других органов, представляют собой заболевания полиэтиологические.

Классификация

   В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.
   1. Опухоли почечной паренхимы:
   а) доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоид;
   б) злокачественные опухоли: рак (аденокарцинома), фибро-, мио-, липо-, ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса;
   в) вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.
   2. Опухоли почечной лоханки:
   а) доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома;
   б) злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

   Весьма важна классификация злокачественных опухолей почки по стадиям процесса. Наиболее распространена четырехстадийная классификация.
   1. Опухоль в пределах почечной капсулы.
   2. Вовлечение сосудистой ножки или околопочечной жировой клетчатки.
   3. Поражение регионарных лимфатических узлов.
   4. Наличие отдаленных метастазов.

   Международное агентство по изучению рака предложило классификацию злокачественных опухолей почки по системе TNM, где Т (tumor) – стадия первичной опухоли, N (noduli lymphatici) – регионарные лимфатические узлы, М (metastases) – отдаленные метастазы.
   В этой классификации приняты следующие обозначения:
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль малых размеров, не меняющая контура почки;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– большая опухоль, изменяющая почечный контур, однако не нарушающая непрерывности почечной капсулы;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– распространение опухоли в околопочечную ткань;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль проникает в прилежащие органы или брюшину;
   0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– поражение одного регионарного гомолатерального лимфатического узла;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– поражение билатеральных или множественных контралатеральных регионарных лимфатических узлов;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– несмещаемые метастатические регионарные лимфатические узлы;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– поражение региональных лимфатических узлов;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– не выполнены минимальные требования для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– отсутствие отдаленных метастазов;
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– наличие отдаленных метастазов;
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– не выполнены минимальные требования для распознавания отдаленных метастазов.
   Таким образом, при опухоли паренхимы почки, имеющей большие размеры и изменяющей контур почки, однако не нарушающей непрерывности почечной капсулы (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), при отсутствии признаков поражения регионарных лимфатических узлов (N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), без отдаленных метастазов (М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) следует применить сокращенную форму описания стадии заболевания – T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   Кроме обозначений TNM, для характеристики распространенности опухолевого процесса применяют индекс V, описывающий поражение почечной вены опухолью. При отсутствии опухолевого тромба в вене устанавливают значение индекса V -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, поражение почечной вены опухолью обозначают – V -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, распространение опухолевого тромба на нижнюю полую вену – V -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.

Патологическая анатомия

   Злокачественное поражение почки может быть в любом ее сегменте. Величина опухоли почки бывает различной: от едва различимых простым глазом узелков до образований очень больших размеров.
   Макроскопически раковая опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой или овальной формы, которые делают поверхность почки бугристой. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), оранжевого или желтого (от наличия липоидных веществ), серого (от распада мукоидов). Иногда отмечается петрификация паренхимы, в редких случаях – обызвествление всей опухоли. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины.
   Консистенция опухоли мягкоэластическая. Она растет в сторону фиброзной оболочки, растягивая ее тем самым, деформируя почку, но возможен рост в сторону чашечно-лоханочной системы, когда опухоль частично или даже полностью ее заполняет. Весьма характерно для рака почки прорастание в почечную и нижнюю полую вену в виде языка. Опухоли небольшого размера окружены четкой, видимой на глаз капсулой.
   Гистологическое строение аденокарциномы почки разнообразно, однако саще всего выявляют тяжи и скопления крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, содержащей гликоген и липоиды.
   Значительно более редкими формами опухоли, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании, являются липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, саркомы, гамартомы. Из них чаще всего встречаются гемангиомы и саркомы.
   Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путями. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных.
   На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10–15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В то же время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага.
   На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов стоят костные метастазы (в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого, бедренных костях, своде черепа).
   Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Реже метастазы опухоли почки встречаются в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах.
   Помимо отдаленных и регионарных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

Клиническая картина

   Клинические проявления опухоли почечной паренхимы делят на местные и экстраренальные. Среди последних важное значение имеет ухудшение общего самочувствия в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечаются общая слабость, потеря аппетита, похудание.
   Такой симптом, как повышение температуры тела, наблюдается у 20–30% больных раком почки. Иногда данное проявление болезни оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38–39 °С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание. Гиперпирексия при опухоли почки представляет собой неблагоприятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного лечения температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах.
   Снижение массы тела как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает похудение.
   Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции и возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проявлением опухоли почки может быть полицитемия, или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки.
   Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания.
   В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертензии. У 5–10% больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется этим симптомом. Механизмы развития артериальной гипертензии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключаются, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью, а также обескровливании клубочков в результате артерио-венозного шунтирования в ткани опухоли. Связь артериальной гипертензии с опухолью почки подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэктомии.
   К местным симптомам относят боль, пальпируемую опухоль и гематурию. Боль обусловливается прорастанием фиброзной капсулы, растяжением ее и давлением опухоли на окружающие почку ткани и околопочечное нервное сплетение. Характер боли чаще тупой, ноющий. Характерна иррадиация в пах, бедро. Боль в области почки часто возникает вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков.
   Гематурия бывает вследствие распада растущей в полость лоханки опухоли или как результат венозного стаза при сдавлении и тромбозе почечной вены. Гематурия при раке почки чаще всего «безболевая». Она не сопровождается болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Последнее обстоятельство нередко служит причиной позднего обращения больного к врачу.
   Гематурия при опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустков может не быть.
   Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почки, которые бывают чаще тупыми, ноющими, реже по типу почечной колики. Тупые, ноющие боли, иногда с иррадиацией в пах, в бедро, зависят от растяжения опухолью фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, от натяжения почечной сосудистой ножки. Острые боли возникают преимущественно вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови при тотальной гематурии.
   Пальпируемая опухоль представляет собой наиболее характерный, однако, наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки.
   Наиболее четко пальпируются новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки. При этом прощупывается плотное, бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образование, уходящее в подреберье.
   Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может быть прощупан неизмененный нижний сегмент почки вследствие смещения ее книзу.
   Для лучшего выявления прощупываемой почки или опухоли следует проводить пальпацию в различных положениях тела (на спине, на противоположном боку, стоя). Симптом баллотирования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности прощупываемого образования к почке или, во всяком случае локализации его в забрюшинном пространстве.
   Важным местным симптомом опухоли почки служит варикоцеле на стороне поражения почки. Причинами его при злокачественной опухоли почки могут быть сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью, перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу, сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфатических узлов, тромбоз нижней полой вены. При этих состояниях повышается давление в левой почечной или нижней полой вене, и возникает обратный венозный ток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика. Внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на наличие опухоли почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического» варикоцеле возникает как слева, так и справа и не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение.
   Стойкое варикоцеле является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе.
   Выделяют также группу симптомов, развивающихся вследствие метастазирования опухоли почки. Метастазы рака почки в легкие проявляются кровохорканием (это первый клинический симптом), рентгенологически метастазы имеют округлую форму. Множественные метастазы могут имитировать картину пневмонии или туберкулеза легких.
   Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств. Иногда такие боли расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т. п. При метастазировании в позвоночник могут развиться нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может явиться патологический перелом на месте метастаза. Рентгенологически костные метастазы рака почки характеризуются остеодеструкцией, они чаще одиночные, имеют овальную форму.
   Регионарные метастазы в лимфатические узлы обычно клинически не проявляются.

Диагностика

   Диагностика опухолей почек основана на выявлении клинических симптомов, лабораторном и инструментальном методах исследования.
   При осмотре и пальпации обычно выявляют лишь далеко зашедшие опухоли почки. О большой опухоли почки может свидетельствовать деформация живота. При осмотре можно также обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены – расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.
   Пальпация почки, пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности. К методам лабораторной диагностики относятся общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови выявляют неспецифические изменения: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию, иногда протеинурию и лейкоцитурию, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.
   Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина. Характерными неспецифическими для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня α -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-глобулина (синдром Штауффера).
   В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (такие как реакция радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков: ферритина, трансферрина, альбумина и др.
   Инструментальное обследование целесообразно начинать с цистоскопии, которая на высоте гематурии позволяет установить, что причиной ее является заболевание почки. Радиоизотопное сканирование выявляет дефекты накопления изотопа без четких контуров. При ультразвуковом сканировании опухоль почки будет иметь неровные контуры, в то время как солитарная киста и другие доброкачественные объемные образования имеют ровные очертания.
   Заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование, которое позволяет в большинстве случаев не только подтвердить наличие опухоли, но и установить стадию течения злокачественного процесса. На обзорной урограмме выявляются изменения конфигурации почки, иногда меняются петрификаты в ткани почки. Если обзорная урограмма малоинформативна, то применение томографии и ретропневмоперитонеума значительно расширяет возможности определения границ почки и опухоли. На экскреторных урограммах удается видеть деформацию и оттеснение чашечек или лоханки, ампутацию чашечек, дефекты наполнения в лоханке с неровными контурами. Еще большей информативностью обладает инфузионная урография, позволяющая получить более четкое изображение почки и мочевыводящих путей. К ретроградной пиелографии, которая не всегда желательна, прибегают лишь тогда, когда другие методы урографии не дают четких данных о наличии опухоли. Значительное место в диагностике опухолей почек отводится аортографии и селективной почечной ангиографии. На ангиограммах можно отметить беспорядочную патологическую васкуляризацию опухоли, скопление контраста в виде «озер», «лакун», «лужиц». Дифференциальная диагностика рака почки должна проводиться с солитарной кистой почки, поликистозом, карбункулом почки, особенно после применения массивных доз антибиотиков, туберкулезом почки и другими заболеваниями. Эта диагностика основана на учете клинических проявлений, характерных для данных заболеваний, а также на анализе лабораторных и особенно рентгенологических данных.

Лечение

   Единственным радикальным методом лечения опухолей почки является нефрэктомия. Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэктомия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности).
   Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный.
   Существуют различные модификации внебрюшинного люмботомического доступа. При этом доступе наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний сегмент почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этого мобилизовать всю почку. При доступе по Нагаматцу соблюдаются два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение почки вместе с жировой оболочкой.
   Преимущество трансперитонеального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен.
   Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается наличие внутрибрюшинно расположенной опухоли, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий.
   В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки. Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с нефрэктомией выполняют резекцию кишки или печени.
   Показанием к резекции почки при раке ее является в основном или опухоль единственной почки, или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной из почек может иметь метастатическое происхождение. При значительных технических трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи ворот почки, магистральных почечных сосудов и др.) эта операция может быть выполнена в экстракорпоральных условиях.
   Непременным условием радикальности оперативного лечения следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, наличие которых устанавливают при венографии до операции, удаление увеличенных парааортальных и паракавальных лимфатических узлов.
   Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии.
   Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотерапия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов.
   В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия.

Прогноз

Прогноз зависит, прежде всего, от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения наблюдаются у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Первичные эпителиальные опухоли лоханки и мочеточника встречаются в 8–10% от числа всех опухолей почек.

Этиология

Этиологические факторы развития новообразований почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникновения опухолей мочевого пузыря.
Различают папилломы, паппилярный, плоскоклеточный рак и аденокарциному лоханки. Первые два вида опухолей имеют ножку, а плоскоклеточный рак может быть с ороговением клеток и без него. Папиллярные опухоли переносятся с током мочи и могут имплантироваться в мочеточнике и мочевом пузыре. Кроме переноса с током мочи, опухоли лоханки метастазируют лимфогенно в регионарные лимфоузлы и другие органы.

Патогенез

Независимо от вида содержащихся в моче канцерогенных агентов важную роль в патогенезе и профессиональных, и так называемых спонтанных опухолей лоханки играет застой мочи. Именно поэтому в лоханке, где срок пребывания мочи исчисляется секундами, опухоли возникают значительно реже, чем в мочевом пузыре, в котором моча находится часами, а в мочеточнике, который вообще не является резервуаром для мочи, первичные опухоли возникают еще реже. Особенностями патогенеза опухолевой лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых, склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении – сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная, опухоль. Отдаленные метастазы встречаются крайне редко.

Патологическая анатомия

   Патологоанатомическая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом не отличается от строения новообразований мочевого пузыря. Принято различать следующие основные группы опухолей:
   1) папиллома;
   2) папиллярный (сосочковый) рак;
   3) плоскоклеточный рак.
   Последняя форма встречается реже других. Папиллома вначале имеет типичное строение (с длинными ветвистыми ворсинками, на тонкой ножке), но постепенно ее основание утолщается, ворсины становятся короткими, начинается погружной рост эпителия – папиллома превращается в рак.

Клиническая картина

Основными симптомами эпителиальных опухолей лоханки будут боль, гематурия и пальпируемая опухоль (почка). Боли объясняются прорастанием капсулы и ножки почки, а при закупорке лоханочно-мочеточникового сегмента сгустком крови или ворсинами (опухолевым эмболом) возникают приступы колики. Гематурия является следствием отрыва ворсин и распада опухоли. Почка пальпируется в тех случаях, когда она увеличивается за счет роста опухоли или вследствие развития гидро– и пионефроза.

Диагностика

Нередко в моче, кроме эритроцитов, выявляются лейкоцитурия и альбуминурия. В осадке мочи сравнительно часто удается обнаружить атипичные клетки опухоли или кусочки ворсин. В анализе крови отмечаются снижение количества эритроцитов (следствие интоксикации и гематурии) и высокая СОЭ.
Для уточнения диагноза применяют цисто-, хромоцистоскопию, рентгенологическое обследование. При цистоскопии можно выявить, из какого устья мочеточника выделяется моча с примесью крови, а иногда видна выпадающая в пузырь ворсинчатая опухоль. Хромоцистоскопия позволяет отметить снижение или полное отсутствие функции мочевыведения на стороне поражения. На обзорных урограммах иногда видны инкрустированные участки опухоли и увеличение контуров почки. При инфузионной, экскреторной или ретроградной урографии можно видеть дефекты наполнения в лоханке, деформацию ее, ампутацию чашечек. В тех случаях, когда контрастное вещество перекрывает тень опухоли, целесообразно произвести ретроградную пиелографию с введением в лоханку воздуха или кислорода. На пневмопиелограммах нередко более отчетливо видны дефекты наполнения и деформация лоханки. При опухолях мочеточника выявляются дефект наполнения и расширение мочеточника выше опухоли, стаз контрастного вещества.

Лечение

Лечение эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника только оперативное. При опухолях лоханки и верхней половины мочеточника производится нефроуретерэктомия с иссечением устья мочеточника. При опухолях нижней трети мочеточника можно произвести резекцию его с устьем. В таких случаях операция заканчивается наложением уретероцистонеоанастомоза, или мочеточник замещается лоскутом из стенки мочевого пузыря (операция Боари, Демеля). При более значительных дефектах мочеточника можно применить пластику его отрезком тонкой кишки.

Опухоли мочевого пузыря

Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако, наиболее частая локализация их – мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.
Большинство (95%) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря.

Этиология

В этиологии опухолей мочевого пузыря важную роль играет воздействие производных ароматических аминов (индол, скатол и др.), а также застой мочи в пузыре. По-видимому, немалую роль имеют загрязнение среды химическими соединениями, выхлопными газами, курение и другие факторы. Эти вещества попадают в организм и выделяются с мочой, оказывая карциногенное воздействие.

Патогенез

Опухоли мочевого пузыря, как правило, локализуются в области треугольника или шейки пузыря, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным. Значением стаза мочи может быть объяснена большая частота возникновения опухолей мочевого пузыря у мужчин в пожилом возрасте.
В генезе опухолей мочевого пузыря большое значение имеют и канцерогенные факторы окружающей среды. Установлено, что канцерогенные химические вещества попадают в мочевой пузырь и воздействуют на его слизистую оболочку преимущественно уриногенным путем.

Патологическая анатомия

   Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Под вторичными понимают опухоли, которые исходят из соседних органов и прорастают в мочевой пузырь.
   Различают также опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. Доброкачественные неэпителиальные опухоли – фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы – встречаются в клинической практике крайне редко. Несколько чаще наблюдаются злокачественные неэпителиальные опухоли – саркомы. Эти опухоли развиваются у людей любого возраста, встречаются чаще у мужчин. Саркомы обладают свойством давать ранние и распространенные метастазы в легкие, плевру, печень и другие органы, регионарные лимфатические узлы, инфильтрируют стенку мочевого пузыря и переходят на органы таза.
   Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря – папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого строения. Что касается папиллом мочевого пузыря, то такое понимание далеко не всегда соответствует действительности, так как среди них встречается множество пограничных и переходных форм, что дает основание говорить о потенциально злокачественных папилломах. Известно, что после удаления, казалось бы, доброкачественных папиллом через разные периоды времени может наступить рецидив опухоли, имеющей раковый характер. Папиллома мочевого пузыря является не столько самостоятельной доброкачественной опухолью, сколько начальной стадией бластоматозного процесса, ведущего к раку.

   Для практического врача удобна следующая морфологическая классификация:
   1) типичная папиллярная фиброэпителиома;
   2) атипичная папиллярная фиброэпителиома;
   3) папиллярный рак;
   4) солидный (первично-инфильтрирующий рак).

   Представленные группы опухолей являются различными стадиями одного и того же определенного, закономерно прогрессирующего пролиферативного процесса.
   Солидный, или первично инфильтрирующий, рак. Эта форма отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонна к быстрому распространению вглубь стенки мочевого пузыря и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное воспаление опухоли, буллезный отек в ее окружности).
   Рост раковой опухоли ведет к постепенно усиливающемуся прорастанию стенки мочевого пузыря и заполнению опухолевыми массами его просвета. Стенка мочевого пузыря резко утолщается и теряет эластичность. Захватывая мочеточниковые устья, опухоль, как правило, не прорастает в просвет мочеточника, а лишь сдавливает его извне. При этом создается стойкое препятствие оттоку мочи из почки, происходит резкое расширение мочеточника и лоханки, к которому быстро присоединяется инфекция.
   Случаи распространения рака мочевого пузыря на мочеиспускательный канал чрезвычайно редки.
   Выйдя за пределы мочевого пузыря, рак прорастает соседние ткани и органы: клетчатку малого таза, прямую кишку, предстательную железу, матку, влагалище, кожу живота. Рак, расположенный у верхушки пузыря, может распространиться в брюшную полость и вызвать обсеменение брюшины.
   Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные (подвздошные и вышележащие забрюшинные) лимфатические узлы. По мере погружения опухоли в толщу стенки пузыря в связи с инвазией опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов может появиться возможность метастазирования в отдаленные органы (легкие, печень, скелет), однако такие метастазы наблюдаются редко.

Классификация

   Наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря, предложенная Международным агентством по изучению рака.
   В классификации стадий первичной опухоли мочевого пузыря приняты следующие обозначения:
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– преинвазивная карцинома (рак in situ);
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– папиллярная неинвазивная опухоль;
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль не распространяется на lamina proprie;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль с инвазией поверхностных слоев мышцы детрузора (включая не более половины слоя мускулатуры);
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль с инвазией глубоких слоев детрузора;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль с инвазией перивезикальной ткани;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль с инвазией соседних органов (например, предстательной железы, матки или влагалища);
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоли, фиксированные к брюшной стенке или костям таза;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– не выполнены минимальные требования для оценки состояния первичной опухоли.

Клиническая картина

Основными симптомами при опухолях мочевого пузыря являются расстройство мочеиспускания, гематурия, пиурия; иногда прерывистый акт мочеиспускания. Гематурия является более частым и ранним симптомом. При папиллярных фиброэпителиомах она обусловлена травматизацией ворсин, а при злокачественных опухолях – распадом последних. Распад опухоли и присоединение инфекции обусловливают появление дизурии. Опухоли мочевого пузыря, локализующиеся чаще всего в области шейки, сравнительно рано сдавливают устья мочеточников, что ведет к появлению стаза мочи, а это благоприятствует возникновению пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и уремии.

Диагностика

   В диагностике опухолей мочевого пузыря клиническое исследование малоинформативно. При лабораторном исследовании мочи в осадке могут быть обнаружены атипичные клетки опухоли. При обильной гематурии и интоксикации выявляются анемия, ускоренная CОЭ.
   Основными методами диагностики опухолей мочевого пузыря являются инструментальное и рентгенологическое исследования. Широкое применение находит цистоскопия с биопсией опухоли. При хромоцистоскопии можно выяснить функциональную способность почек. Из рентгенологических методов большей информативностью обладают ретроградная и осадочная (введение в пузырь взвеси сернокислого бария) цистография, перицистография (введение в паравезикальную клетчатку кислорода). Осадочная цистография в сочетании с перицистографией позволяют выяснить толщину стенки пузыря в области локализации опухоли и решить вопрос о стадии процесса. Экскреторная урография разрешает вопрос о функциональном состоянии почек. Ангиографические методы (тазовая флебография, артериография и лимфография) применяются реже, но при необходимости они могут помочь решить вопрос о возможности радикальной операции.
   Дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря должна проводиться с сифилисом, туберкулезом, хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом и другими заболеваниями.

Лечение

   Лечение опухолей мочевого пузыря может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение заключается в применении лучевой и медикаментозной терапии. Оперативное лечение разделяется на эндовезикальное инструментальное и трансвезикальное хирургические вмешательства. К эндовезикальным вмешательствам относятся эндовезикальная электрокоагуляция и трансуретральная электрорезекция (ТУР). Трансвезикальная электрорезекция на вскрытом мочевом пузыре дает больше рецидивов, нередко бывают имплантационные метастазы по ходу разреза тканей брюшной стенки в рубце. Часто применяется простая резекция мочевого пузыря или резекция мочевого пузыря с уретероцистонеостомией. Некоторыми урологами рекомендуются резекция шейки мочевого пузыря с предстательной железой и семенными пузырьками и формирование пузыря из тела и дна его и неоимплантацией мочеточников. При обширном поражении пузыря опухолью производится тотальная цистэктомия с пересадкой мочеточников в непрерывный кишечник, в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки (операция Бриккера) или выведением их на кожу. Цистэктомия может быть одномоментной и двухмоментной (предварительное отведение мочи в кишечник или на кожу). При операции Бриккера один конец изолированного сегмента кишки ушивается наглухо, а другой выводится на кожу.
   При невозможности радикальной операции производятся паллиативные вмешательства: наложение эпицистостомы для отведения мочи при сдавлении шейки мочевого пузыря, пиело– или пиелонефростомия при сдавлении устьев мочеточников, а для остановки массивного кровотечения из опухоли осуществляется эмболизация или лигирование внутренних подвздошных артерий.
   Лучевая терапия проводится в предоперационном и послеоперационном периодах, как самостоятельный метод при неоперабельных опухолях, Наиболее часто применяют телегамматерапию и другие источники высоких энергий. Химиотерапевтические методы лечения в чистом виде малоэффективны. Их целесообразно сочетать с оперативным лечением. Применяются циклофосфан, хризомаллин, сарколизин, а для внутрипузыриого введения целесообразны ТиоТЭФ и дибунол.

Прогноз

При своевременном комбинированном лечении опухолей мочевого пузыря прогноз можно считать благоприятным. Однако больные должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.

Опухоли мочеиспускательного канала

Новообразования мочеиспускательного канала могут быть доброкачественными и злокачественными. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные.

Этиология

Причины возникновения новообразований мочеиспускательного канала не изучены до конца. Экзогенные и эндогенные причины канцерогенеза при опухолях мочевого пузыря, полового члена распространяются также на опухоли уретры.
Дисгормональные изменения второй половины жизни женщины могут сопровождаться образованием полипов задней стенки мочеиспускательного канала. Частота рака мочеиспускательного канала у женщин намного выше, чем у мужчин. Наиболее важными факторами возникновения рака мочеиспускательного канала у мужчин считают хроническое воспаление, рубцовые стриктуры и травмы.

Патогенез

   Для остроконечных кондилом вирусной природы доказано значение передачи вируса при половом контакте, что приводит к развитию новообразований как на покровах наружных половых органов, так и на слизистой оболочке дистальной части уретры. В процессе заболевания могут возникать тотальное поражение большей части мочеиспускательного канала, малигнизация.
   Полипы задней стенки мочеиспускательного канала у женщин часто имеют железистое строение, в начале заболевания являются плоскими образованиями, с течением времени развиваются экзофитно и могут вызывать сдавление просвета уретры и нарушения мочеиспускания. Возможна малигнизация. Рак мочеиспускательного канала у мужчин может возникать в любом отделе уретры, чаще всего в бульбомембранозной части, распространяться экзофитно или эндофитно – с поражением спонгиозного и кавернозного тел, тканей промежности и мошонки.
   Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы (паховые и тазовые).
   Гистологически различают переходноклеточный и сквамозный рак. Случаи аденокарциномы уретры являются редкими. Результаты гистологических исследований указывают на большое число низкодифференцированных злокачественных опухолей мочеиспускательного канала. К числу редко встречающихся опухолей следует относить аденокарциному куперовых желез, саркому и меланому уретры.
   Клиническая классификация стадий рака мочеиспускательного канала также проводится по системе TNM.

Клиническая картина

Ранние стадии новообразований уретры не имеют клинических проявлений. Возможны появление болей при мочеиспускании, его учащение и затруднение. Инициальная гематурия является важным симптомом заболевания. Больные отмечают жжение в мочеиспускательном канале, появляются мутные выделения.
Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть источниками кровотечения и выявляются визуально. Поздние стадии характеризуются объемным процессом в зоне поражения, нарушениями мочеиспускания или признаками генерализации заболевания.

Диагностика

При объемных процессах по ходу мочеиспускательного канала у мужчин исследование начинают с осмотра наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки, а также двуручным приемом пальпации. Существенную помощь при пальпации мембранозной и бульбозной уретры оказывает специальный прием: указательный палец руки в перчатке, смазанной вазелином, вводят в анальное отверстие и пальпируют переднюю зону промежности между большим и указательным пальцами. Решающая роль в диагнозе опухоли уретры у мужчин принадлежит ретроградной уретроцистоскопии, биопсии подозрительных участков ткани.

Лечение

   При опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит от строения опухоли, ее типа и расположения, степени дифференцированности и распространенности по категориям TNM.
   При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у женщин, имеющих типичное клиническое проявление, лечение оперативное. Операция заключается в клиновидной резекции задней стенки уретры, завершается сшиванием подвижной слизистой оболочки уретры над зоной резекции.
   При кондиломах уретры и мелких папилломах проводят лечение химиотерапевтическими препаратами (инстилляция линимента или 5%-ного геля 5-фторурацила, ТиоТЭФ) или хирургически. Оперативное вмешательство при локализации новообразований в ладьевидной ямке состоит в задней меатотомии и электроэксцизии или лазерном испарении. Внутриуретральные опухоли малых размеров ранней стадии удаляются эндоскопически методом электрорезекции.
   Воздействие лазерным излучением через кварцевое моноволокно при помощи операционного лазерного уретроцистоскопа также эффективно, особенно при метастатических переходноклеточных опухолях мочевого пузыря, имплантировавшихся в уретре.

   Профилактика рака мочеиспускательного канала не имеет существенных отличий от профилактики рака мочевого пузыря и полового члена. Необходимо обратить внимание на лечение хронических уретритов, предотвращение заражения вирусными остроконечными кондиломами при случайных половых связях. Рекомендуется своевременное удаление полипов задней стенки мочеиспускательного канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря необходимо всегда начинать контрольный его осмотр с ретроградной ирригационной уретроскопии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии уретральных имплантационных метастазов.

Прогноз

При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают метастазы, и поэтому прогноз заболевания значительно хуже. Общая 5-летняя выживаемость составляет около 25%, а в случаях лимфатического метастазирования результат зависит от своевременности диагностики, объема проведенных лечебных мероприятий, как и от степени дифференцированности и строения самой первичной опухоли.

Опухоли семенного пузырька

Чаще опухолевое поражение семенных пузырьков возникает вследствие вовлечения их в опухолевый процесс, исходящий из соседних органов (прямой кишки, предстательной железы). Различают доброкачественные и злокачественные новообразования семенного пузырька, также эпителиальные и неэпителиальные опухоли.

Клиническая картина

Характерными единственными признаками заболевания могут быть гемоспермия и болезненные ощущения в глубине малого таза, связанные с обструкцией экскреторных и семявыносящих путей. В остальных проявлениях клиническая картина похожа на проявления рака предстательной железы.

Диагностика

Существенными признаками опухолей семенного пузырька являются увеличение и уплотнение предстательной железы и семенных пузырьков при ректальной их пальпации в положении больного сидя на корточках. Большое значение имеют анализ секрета предстательной железы и семенных пузырьков, получаемых раздельно, а также исследование эякулята. При цитологическом анализе секрета, полученного при ректальной пальпации, могут быть выявлены комплексы злокачественных клеток. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков является очень ценным методом, позволяющим заподозрить опухоль в ранней стадии и выявить распространенность процесса. Рентгеновская компьютерная томография, пункционная трансперинеальная везикулография и генитография необходимы при определении распространенности процесса и дифференциальной диагностике с распространенными воспалительными заболеваниями, обструктивными состояниями и их осложнениями. Трансперинеальная биопсия предстательной железы и семенных пузырьков под трансректальным ультразвуковым наведением позволяет подтвердить диагноз морфологически.
Дифференциальная диагностика с туберкулезным процессом, острым и хроническим везикулитом, абсцессом и эмпиемой семенного пузырька, как и с опухолями предстательной железы, должна быть проведена в первую очередь.

Лечение

При лечении опухолей семенного пузырька используется такой же подход, как и при хирургических вмешательствах при раке предстательной железы. Выполняют расширенные операции простатовезикулоэктомии с окружающей клетчаткой и регионарными путями лимфатического оттока.

Прогноз

При злокачественных опухолях семенных пузырьков прогноз неблагоприятный, что связано с выявлением опухолевого поражения, как правило, в поздней стадии.

Опухоли яичка

Доброкачественные опухоли яичка сравнительно редки.
Злокачественные опухоли диагностируются чаще. Среди злокачественных опухолей в 95% случаев обнаруживаются опухоли эмбрионального происхождения (тератомы и др.).

Этиология

Многочисленными исследованиями доказано предрасполагающее к возникновению опухоли влияние крипторхизма, травм яичка, микроволновой и ионизирующей радиации. Имеются указания на химические механизмы канцерогенеза с участием соединений цинка, кадмия, меди, при экзогенном поступлении эстрогенов и нарушений функции гипоталамо-гипофизарного звена эндокринной системы.

Патогенез

Различают опухоли герминогенной и негерминогенной природы. У взрослых соотношение этих опухолей 95% к 5%, у детей – 76% к 24%. Злокачественные опухоли яичка герминогенной природы начинают рост из интратубулярного очага сперматогенного эпителия. Опухоль увеличивается в процессе роста, становится пальпируемой и может заместить ткани яичка. Местное распространение опухоли заключается в инвазии придатка яичка, его оболочек и семенного канатика. При поражении лимфатической системы в первую очередь страдают забрюшинные (редко тазовые и паховые) лимфатические узлы. Гематогенное распространение возникает прямым путем в ходе инвазии и непрямым – через грудной лимфатический проток и вены. Из числа отдаленных органов от метастазов в первую очередь страдают легкие. Поражения костной системы являются редкими.

Патологическая анатомия

   Опухоли собственно яичка подразделяются на две группы:
   1. Опухоли одного гистологического типа:
   • семинома;
   • сперматоцитарная семинома;
   • эмбриональный рак;
   • опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса);
   • полиэмбриома;
   • тератомы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией);
   • хорионкарцинома.
   2. Опухоли более чем одного гистологического типа.

   Эти группы опухолей представляют собой весьма сложные и разнообразные формы. Возможны любые комбинации из гистологических типов, представленных в 1-й группе, например семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая из представленных гистологических форм может быть различной степени дифференцировки.
   Кроме того, в яичке могут встречаться опухоли, происходящие из стромы полового тяжа.
   1. Хорошо дифференцированные формы:
   • опухоли из клеток Лейдига;
   • опухоль из клеток Сертоли;
   • гранулезоклеточная опухоль.
   2. Смешанные формы. При этом виде опухолей возможно чередование различных гистологических форм этой группы.
   3. Не полностью дифференцированные опухоли.
   4. Возможно возникновение вторичных (метастатических) опухолей.

Классификация

   Для практического применения используют классификацию стадий опухолей яичка, разработанную Международным агентством по изучению рака. Классификация имеет следующие обозначения:
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка, не вызывает его деформации и увеличения;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль не выходит за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль прорастает белочную оболочку и/или придаток яичка;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль распространяется за пределы яичка и придатка в мошонку и (или) семенной канатик.
   Индексы N и М определяются, как и при других злокачественных заболеваниях.

Клиническая картина

   Наиболее частыми симптомами являются очаговое уплотнение в форме узла, как правило, одностороннее увеличение размеров яичка, изменение формы его или отечность половины мошонки. Перечисленные проявления, как правило, не сопровождаются болью, однако по мере увеличения присоединяются боли в самом яичке и по ходу семенного канатика.. Системное метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызывает увеличение пакетов лимфатических узлов или боли в спине, животе, грудной клетке, затруднение дыхания, признаки илеофеморального тромбоза, пневмонии и др.
   Острая боль в яичке и его увеличение симулируют клиническую картину острого эпидидимоорхита. Присоединение водянки оболочек яичка в 10% наблюдений характерно для опухолевого поражения.
   Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) в 5–10% могут проявляться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) – преждевременным половым созреванием, гирсутизмом и выраженным развитием вторичных половых признаков у мальчиков. У детей чаще всего опухоли диагностируются в возрасте 1–2 лет и в пубертатный период.
   Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.

Диагностика

   Главным признаком опухоли яичка является уплотнение участка в яичке. Эта зона более плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обеих рук..
   Диафаноскопия позволяет отличить опухоль, не пропускающую свет, от кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным и высокоинформативным приемам обследования.
   Среди лабораторных методов применяют клиническое, биохимическое и иммунохимическое исследования крови, мочи. Следует обращать внимание на активность ферментов лактатдегидрогеназы, спектр иммуноглобулинов крови, особенно на опухолевые маркеры и концентрацию гормонов.
   Опухолевые маркеры отражают родственные связи между тканью опухоли и эмбриональными тканями – онко– и онтогенезом. Маркеры опухолей, называемые онкоэмбриональными, имеют большое диагностическое значение. К ним относят, в частности, карциноэмбриональный антиген (КЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и человеческий хорионический гонадотропин (ХГТ). Появление высоких концентраций перечисленных маркеров означает, что специализированные клеточные гены, утратившие в процессе дифференцировки способность к их выработке, вновь активны. В ходе канцерогенеза хорионэпителиома продуцирует большое количество ХГТ.
   Для диагностики состояния пораженного яичка применяются диафаноскопия, ультразвуковое исследование яичка брюшной полости и забрюшинного пространства при поиске дистопированного яичка и опухоли, из него исходящей.
   Рентгенологические исследования являются основополагающими в распознавании метастазирования опухолей яичка. Прямая лимфангиоаденография выявляет поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства, средостения, она абсолютно необходима всем больным с опухолями яичка, поскольку они рано распространяются по лимфатической системе и образуют массивные опухолевые ее поражения. Рентгеновское исследование органов грудной клетки необходимо при оценке метастатического поражения легких и средостения. Экскреторная урография и венокаваграфия позволяют выявить нарушения транспорта мочи из почек и изменения венозной системы при больших забрюшинных лимфатических метастазах.
   Дифференциальная диагностика. При объемных образованиях яичка дифференциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение ее величины и формы. Особое внимание должно быть уделено воспалительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положительных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетического лечения врач должен подозревать опухоль. При водянке оболочек яичка (гидроцеле), протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать яичко, рекомендуются диагностическая пункция водянки, аспирация жидкости и ее цитологическое исследование, решение вопроса об оперативном лечении водянки.

Лечение

   Главными проблемами лечения являются своевременность и последовательность выполнения предоперационного облучения, удаления первичного очага, диагностической и лечебной лимфаденэктомии и химиотерапевтического воздействия.
   Оперативное вмешательство (фуникулоорхиэктомия, лимфаденэктомия) необходимо практически во всех случаях, поскольку позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Аспирационная пункционная или открытая биопсия может считаться приемлемой в случае единственного яичка, в остальных ситуациях она может стимулировать диссеминацию процесса.
   При злокачественных опухолях у детей (рабдомиосаркома – орхиобластома и эмбриональная карцинома) требуется применение, так же как у взрослых больных, комплексной терапии: орхиэктомии, расширенной резекции окружающих тканей, расширенного удаления ретроперитонеальных лимфатических узлов, химио– и радиотерапии.
   Операция выполняется через разрез в паховой области. На семенной канатик, выделенный с окружающими тканями, накладывают мягкий резиновый турникет и после этого выделяют, ревизуют, яичко. При опухоли яичка семенной канатик пережимается, его элементы перевязываются на уровне вскрытого внутреннего пахового кольца, яичко удаляют. Операцию завершают реконструкцией пахового канала и дренированием мошонки на одни сутки.
   Негерминогенные опухоли, особенно семинома, имеют высокую радиочувствительность. При этих заболеваниях выполняют предоперационное облучение, радикальное удаление первичного очага, облучение зоны забрюшинных лимфатических узлов. Химиотерапия повышает эффективность лечения в поздних стадиях.
   Тератобластома и эмбриональноклеточный рак яичка требуют удаления яичка и придатка и последующего оперативного удаления всех лимфатических узлов забрюшинного пространства и окружающей клетчатки (операция лимфаденэктомии по методу Шевассю). В послеоперационном периоде проводят дополнительное облучение и химиотерапевтическое лечение.
   Тератомы у детей чаще всего не являются злокачественными и не сопровождаются метастазированием, поэтому при их лечении достаточно ограничиться орхиэктомией.
   Проведение химиотерапии одним лекарственным препаратом более не может считаться приемлемым.
   В качестве успешно применяемых схем полихимиотерапии при опухолях яичка рекомендуют сочетать сарколизин (мальфален) и комплекс, предусматривающий использование метотрексата, винбластина, адриабластина, цисплатина.

Профилактика

Профилактика злокачественных опухолей яичка затрагивает в первую очередь проблему своевременного выявления и лечения крипторхизма – низведения в мошонку или удаления неполноценного яичка. Прочие пути профилактики касаются предотвращения травм мошонки, диспансеризации, уменьшения радиационного фона, производственных вредностей и экологии.

Прогноз

При опухолях яичка прогноз зависит от вида опухоли, степени ее злокачественности и стадии заболевания. Внедрение программ комбинированного лечения и полихимиотерапии резко улучшили результаты, позволяющие в настоящее время прийти к заключению, что рак яичка может быть излечен. Излечимы больные семиномой яичка ранних стадий.

Опухоли придатка, белочной оболочки яичка и семенного канатика

Они разделяются на доброкачественные и злокачественные, а по происхождению – на эпителиальные, неэпителиальные, тератоидные и метастатические.

Клиническая картина

Характерным признаком является появление плотного очага в придатке яичка, чаще в хвостовом его отделе.

Диагностика

При объемных процессах придатка яичка, его оболочек и семенного канатика диагноз основывается на результатах пальпации, диафаноскопии (просвечивания), выявляющей плотную непросвечиваемую ткань, и ультразвукового исследования мошонки, при необходимости дополняемых рентгенорадиологическими методами.

Дифференциальная диагностика

   В первую очередь дифференциальная диагностика проводится с кистозными образованиями придатка яичка и семенного канатика и воспалительными заболеваниями органов мошонки. Отличие опухолевых заболеваний от воспалительных заключается в результатах лечения антибактериальными и противовоспалительными препаратами «по улучшению» местных проявлений. Окончательный диагноз может быть установлен только на основании морфологического исследования удаленной ткани и тонкоигольной пункционной биопсии.
   Большое клиническое значение в диагностике опухолей придатка и оболочек яичка имеют выявление и отличение отростка яичка и отростка головки придатка яичка (гидатида Морганьи). Отросток яичка обнаруживается при обследовании почти у 90% здоровых мужчин, он расположен на верхней поверхности яичка и имеет округлую форму размером обычно менее 10 мм, является рудиментом мюллерова протока.
   При объемных процессах семенного канатика необходимо помнить о возможности неполного опущения яичек при полиорхизме.

Лечение

При доброкачественных опухолях – лечение оперативное, органосохраняющее (вылущивание опухоли, резекция придатка или его удаление). При злокачественных опухолях проводят комбинированное лечение. Такое лечение сочетает в себе проведение операции, лучевой терапии и химиотерапии в последовательности, которую устанавливает онколог.

Прогноз

При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный. Плохой прогноз заболевания определяется поздней стадией, низкой дифференцированностью и распространенностью опухолевого процесса.

Опухоли полового члена

Опухоли полового члена могут быть доброкачественными и злокачественными. Они также подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные.
Наиболее распространены доброкачественные эпителиальные опухоли. Рак полового члена встречается, как правило, у мужчин с необрезанной крайней плотью.

Этиология

Важное значение имеет канцерогенное действие разлагающейся смегмы. К предрасполагающим факторам относят фимоз, хронические воспалительные процессы в области головки полового члена и крайней плоти.

Патогенез

Рак полового члена начинается с небольшого по величине очага, который можно рассматривать как предрак, в ходе развития заболевания опухоль поражает кожные покровы, головку полового члена и переходит на кавернозную и спонгиозную ткани. Опухоль может быть сосочковой, плоской или выглядеть как язва. Метастазы распространяются гематогенно, а также регионарными лимфатическими путями, к числу которых относят бедренные и подвздошные, а также глубокие паховые лимфатические узлы ввиду развитых пересечений лимфатических путей в этой области.

Классификация

   Клиническая классификация стадий заболевания разработана Международным агентством по изучению рака (система TNM). Классификация имеет следующие обозначения:
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– неинвазивный рак;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– нет признаков первичной опухоли;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль менее 2 см в диаметре, поверхностная или экзофитная;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль размерами 2–5 см с минимальной инфильтрацией;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль более 5 см в диаметре или опухоль меньшей величины с глубокой инфильтрацией, включая уретру;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– опухоль, прорастающая в соседние структуры.
   Индексы N и М характеризуются так же, как и при других локализациях рака.

Клиническая картина

   Практически все болезненные состояния головки полового члена и крайней плоти можно рассматривать как имеющие отношение к возникновению клинической картины опухоли полового члена. На ранних этапах заболевания клинические проявления не выражены, особенно в случае фимоза, когда процесс развивается под узкой крайней плотью. Опухоль полового члена может выглядеть как очаговое покраснение или бугорок, уплотнение, сосочковый вырост или язва. Рак полового члена развивается наиболее часто в области венечной бороздки. При фимозе обращают на себя внимание обильные выделения, иногда кровянистые, характерный запах, сопутствующий деструктивному процессу. Боль не является характерной. При метастазировании могут выявляться увеличенные лимфатические узлы, позже присоединяются вторичные местные и общие проявления заболевания. Диагностика. Распознавание опухолей полового члена в ранней стадии может быть затруднено из-за полиморфных проявлений заболевания, а также из-за сужения крайней плоти. В последнем случае осмотр и пальпация могут быть выполнены после рассечения или циркулярного иссечения крайней плоти. В поздней стадии диагноз не вызывает затруднений. Основное значение в установлении правильного диагноза имеет результат биопсии.
   Распространенность злокачественного опухолевого процесса устанавливается на основании пальпации, ультразвукового исследования и рентгенорадиологических методов (рентгенографии легких, лимфангиоаденографии, рентгеновской компьютерной томографии).
   Дифференциальная диагностика. Различают новообразования полового члена в первую очередь на основании биопсии и отпечатков очага на стекле с последующим цитологическим исследованием. Лабораторные исследования плазмы крови помогают установить диагноз сифилиса, определенные надежды возлагаются на иммунохимические определения опухолевых маркеров. Остроконечные кондиломы вирусной природы можно рассматривать как самостоятельную болезнь, передаваемую половым путем с инкубационным периодом до 6–8 месяцев. Кондиломы чаще располагаются в области венечной борозды и на внутреннем листке крайней плоти в виде мелких белых или розовых сосочковых опухолей малого размера, с течением времени увеличивающихся и иногда малигнизирующихся. Папилломы невирусного происхождения имеют ворсинчатую поверхность, ножку, всегда подозрительны в отношении рака и требуют биопсии.
   Лейкоплакия полового члена представляет собой белесоватый участок поверхности головки с четкими границами. Как и лейкоплакия, кожный рог полового члена относят к дискератозам, он имеет вид ногтевой пластинки, может приводить к малигнизации.

Лечение

   Вирусные кондиломы распознаются без затруднений, обязательными являются одновременное обследование и лечение сексуальных партнеров. Назначение местных аппликаций 5%-ной мази 5-фторурацила, электрокоагуляция или лазерное удаление опухоли при ранних стадиях являются эффективными. При рецидивном характере кондилом рекомендуются биопсия и испарение излучением лазера.
   Лечение злокачественных опухолей полового члена почти всегда комбинированное, проводится онкологами, радиологами. Сочетают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и полихимиотерапию.
   Операция включает удаление первичного очага в пределах здоровых тканей (для ранних стадий – органосохраняющее, для более поздних – органоуносящее – эмаскуляция) в сочетании с удалением регионарных паховых и подвздошных лимфатических узлов (операция Дюкена). Комплексное лечение с использованием блеомицина, метотрексата, полихимиотерапии позволяет уменьшить число органоуносящих операций и улучшить результаты лечения.

Профилактика

Профилактика возникновения вирусных остроконечных кондилом полового члена, передаваемых половым путем при случайных связях, заключается в использовании презервативов и сексуальных моногамных отношениях.
Предотвращение рака полового члена в первую очередь состоит в соблюдении гигиены – удалении смегмы из препуциального мешка. Для этого необходимо регулярное его промывание. Соблюдение этого правила должно выполняться с детского возраста.

Прогноз

При опухолях полового члена прогноз может считаться вполне благоприятным. При комбинированном лечении 5-летняя выживаемость достигает 60–70% больных, при поздних стадиях она значительно ниже.

Глава 10. Повреждения мочеполовых органов

Травмы органов мочеполовой системы бывают открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными с повреждением других органов и систем. В мирное время чаще бывают закрытые повреждения органов мочевыделения, в то время как в военное время преобладают огнестрельные ранения.

Травмы почек

   Повреждения почек делятся на закрытые (без нарушения целости кожи) и открытые. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов; по стороне повреждения различают правосторонние, левосторонние и двусторонние повреждения.
   Закрытые травмы почек среди повреждений паренхиматозных органов брюшной полости занимают второе место после травм печени. Механизм закрытых травм почек сложен. Он обусловлен силой и направлением удара, местом приложения травмирующего агента, физическими свойствами почки, телосложением больного, развитием мускулатуры, общим состоянием пострадавшего в момент получения травмы. Повреждения почек чаще всего бывают при прямой травме поясничной области: ушибах, падении на твердый предмет и т. д. Патологически измененная почка (гидронефроз, пионефроз) травмируется при приложении незначительной силы. Почка может быть травмирована при инструментальном обследовании больного (так называемые ятрогенные повреждения при заведении мочеточникового катетера, пункционной биопсии, паранефральной блокаде и т. д.). Повреждения почек делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые.
   По степени повреждения различают:
   1) ушибы почки, повреждения паранефральной клетчатки и фиброзной капсулы почки с мелкими разрывами паренхимы;
   2) среднетяжелыми травмами следует считать подкапсульный разрыв паренхимы, разрывы почки, не проникающие в лоханку и чашечки. Сюда же могут быть отнесены некоторые повреждения паренхимы почки с проникновением в чашечки;
   3) к тяжелым травмам почки следует относить разрывы паренхимы с проникновением в чашечку и лоханку, а также отрывы сегмента почки;
   4) самыми тяжелыми травмами почек являются размозжение органа и отрыв его от сосудистой ножки. Такие повреждения часто бывают сочетанными, сопровождаются массивным кровотечением и нередко заканчиваются летальным исходом.
   Симптомы при травме почек делятся на общие и местные. Общие симптомы при изолированной травме почек обусловлены степенью повреждения органа и массивностью кровопотери. Они типичны для внутреннего кровотечения любой этиологии. Основными местными симптомами повреждения почки являются гематурия, боль в поясничной области и припухлость ее. Гематурия при травме почек бывает микро– и макроскопической, а по времени возникновения различают первичную, вторичную, возникающую через 10–12 дней, и позднюю (через 3 недели и позднее). Интенсивность и продолжительность гематурии не всегда соответствуют степени тяжести повреждения почки.
   Боли в поясничной области чаще всего обусловлены травмой окружающих почку тканей, кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и растяжением фиброзной капсулы почки. При закупорке мочеточника сгустком крови боли могут быть коликообразными.
   При пальпации отмечается напряжение мышц поясничной области. Иногда удается пальпировать болезненную урогематому. В более поздний срок могут иметь место парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.
   При отрыве почки или ее размозжении клиническая картина обусловливается в основном внутренним кровотечением, что требует неотложных мероприятий по выведению больного из тяжелого состояния и срочного оперативного вмешательства.
   В большинстве случаев клинические проявления позволяют констатировать травму почки, а степень тяжести повреждения органа устанавливается с помощью специальных методов исследования. Цистоскопия и хромоцистоскопия позволяют решить вопрос о стороне повреждения выраженности гематурии, и, что очень важно, по интенсивности выделения окрашенной индигокармином мочи можно установить наличие и функциональную способность другой почки. Основным методом диагностики травмы почки является рентгенологическое исследование: экскреторная или инфузионная урография и ангиография.
   На экскреторных и инфузионных урограммах видны затеки контрастированной мочи под капсулу почки и в паранефральную клетчатку, деформация чашечек и лоханки, снижение и отсутствие функции почки. Кроме того, урография позволяет выявить наличие и функцию контралатеральной почки. Однако это исследование можно проводить лишь при артериальном давлении не ниже порогового, т. е. не ниже 70–80 мм рт. ст. При ангиографии в сосудистую и паренхиматозную фазы видны затеки контрастного вещества за контуры сосудов и капсулы почки. Ретроградная пиелография позволяет с большой долей вероятности подтвердить наличие и характер повреждения почки, однако это исследование нужно и можно применять лишь тогда, когда другие методы не позволяют установить диагноз.
   Радиоизотопные методы обследования при травме почки позволяют выявить нарушения секреторного и эвакуаторного сегментов и дефекты накопления изотопа, соответствующие участкам повреждения органа. Очаговые изменения в почке выявляются и при ультразвуковом сканировании.
   Для уточнения диагноза не всегда необходимо применять все перечисленные методы исследования, но если ни одним из них не удается установить характер и степень травмы почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, необходимо производить диагностическую люмботомию.
   Около 80% больных с изолированной травмой почек лечатся консервативно в условиях стационара. Лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10–15 дней, применении гемостатических и антибактериальных препаратов. Консервативное лечение применяется при легких травмах почек, т. е. без профузной гематурии, при отсутствии симптомов внутреннего кровотечения и нарастающей урогематомы. Оперативное лечение показано при сочетании травмы почки и внутренних органов, а также с целью ушивания ран почки и остановки кровотечения. Характер вмешательства на почке решается в зависимости от имеющихся повреждений. Всегда нужно стремиться произвести органосохраняющую операцию – ушивание ран почки и лоханки, обработку раны при отрыве сегмента почки, ушивание капсулы и т. д. При необходимости удаления поврежденной почки нужно убедиться в наличии другой почки и ее функциональной полноценности, что определяется с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии или же по ангиограммам. Если же эти исследования не проводились, наличие второй почки выясняется на операционном столе, путем трансабдоминальной пальпации или же с помощью следующего приема. В вену больного вводится индигокармин. Мочеточник травмированной почки предварительно пережимается, а в мочевой пузырь заводится катетер. Выделение по катетеру окрашенной мочи свидетельствует о наличии второй почки и ее функциональной полноценности. Пренебрежение этими требованиями может вести к трагическим последствиям.
   При отрыве почки от сосудистой ножки целесообразно, если позволяют условия, произвести аутотрансплантацию органа.
   Открытые повреждения почек могут быть колото-резаными и огнестрельными, изолированными и комбинированными. Диагностика повреждений почек при таких травмах основана на наличии гематурии и мочи в отделяемом из раны. При сочетанных открытых повреждениях клинические проявления обусловлены тем, какие органы повреждены, и тяжестью травмы этих органов. При необходимости детализации характера травмы почки производится урологическое или ангиографическое исследование. Лечение открытых повреждений почек всегда оперативное, а характер операции решается при ревизии органа.

Травмы мочеточников

Изолированные повреждения мочеточников при закрытой травме живота почти не встречаются, а при комбинированных травмах диагностика ранения этих органов затруднена из-за тяжести общего состояния больного, обусловленного повреждением других органов. Лишь появление мочевых затеков или вытекание мочи из раны наводят на мысль о повреждении мочеточников. Чаще всего мочеточники травмируются при операциях на органах таза или при внутримочеточниковых манипуляциях (катетеризации, экстракции камней и др.). Основными симптомами травмы мочеточника являются гематурия, боли в местах затеков мочи, повышение температуры тела, а при лигировании мочеточника на первый план выступают приступообразные боли в поясничной области, являющиеся следствием нарушения пассажа мочи, резко болезненная при пальпации почка и отсутствие выделения мочи на стороне травмы. Повреждение обоих мочеточников сопровождается анурией. При несвоевременной диагностике и лечении травма мочеточников ведет к образованию мочевого свища, возникновению перитонита или флегмоны забрюшинного пространства и тазовой клетчатки.
Лечение повреждений мочеточников только оперативное. При раннем распознавании травмы накладывается первичный шов мочеточника на катетере, а при наличии явлений воспаления в окружающих тканях показаны раскрытие забрюшинного пространства и дренирование его. Одновременно необходимо произвести наложение нефропиелостомы с целью предупреждения затеков мочи и прогрессирования парауретеральной флегмоны. При стихании воспалительных явлений предпринимается операция по восстановлению нарушенного пассажа мочи путем наложения уретероанастомоза, уретероцистонеостомии, замещения мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря (операция Боари или Демеля) или же отрезком тонкой кишки.

Травмы мочевого пузыря

   Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми, а по локализации делятся на внутри– и внебрюшинные. Разрывы мочевого пузыря составляют 5–12% среди повреждений внутренних органов. Внутрибрюшинные разрывы чаще всего наступают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре. Основными проявлениями таких повреждений являются симптомы перитонита, выраженность которых зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Кроме того, отмечаются дизурические расстройства с выделением кровавой мочи небольшими порциями или чистой крови. Основная масса мочи поступает через разрыв пузыря в брюшную полость, обусловливая клинику воспаления брюшины.
   Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, как правило, бывают при переломах костей таза. Пузырь повреждается вследствие ранения его отломками костей таза или при растяжении его связками, фиксирующими мочевой пузырь к стенкам таза. Чаще бывает один разрыв, но иногда бывают и несколько ран. Встречается также сочетание ранения пузыря с повреждением заднего отдела уретры.
   При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря основными симптомами будут гематурия, боль внизу живота, появление тупости над лобком и в подвздошных областях, не исчезающей после опорожнения мочевого пузыря, а также определение болезненности и пастозности клетчатки таза при исследовании через прямую кишку или через влагалище у женщин.
   Диагностика повреждений мочевого пузыря основывается на клинических проявлениях, а также на данных катетеризации, при которой вытекает мало мочи с примесью крови. При проникновении же клюва катетера в брюшную полость может выделиться большое количество мочи. Некоторые данные о травме мочевого пузыря можно получить при проведении пробы Зельдовича. При этой пробе количество выведенной жидкости должно соответствовать количеству введенной, что свидетельствует о целости мочевого пузыря. Однако наиболее ценные сведения о травме мочевого пузыри можно получить при нисходящей и особенно ретроградной цистографии, которая производится в различных проекциях, а также после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости. При этом выявляется затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря, а на рентгенограммах после опорожнения пузыря можно обнаружить остатки контрастного вещества в паравезикалыюм пространстве или в брюшной полости. Цистоскопическое исследование применяется редко, так как оно не всегда выполнимо и может способствовать внесению инфекции, а также превращению неполных разрывов в полные.
   Лечение повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинных разрывах во время лапаротомии ушивается рана мочевого пузыря, санируется, а при необходимости и дренируется брюшная полость, а моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря производится цистостомия, и рана пузыря ушивается кетгутовыми швами. Необходимо следить, чтобы при ушивании раны пузыря в области шейки не прошить устья мочеточников. Оперативное вмешательство заканчивается наложением эпицистостомы и обязательным дренированием паравезикального пространства по Буяльскому через запирательное отверстие или через промежность.
   Резаные и огнестрельные повреждения мочевого пузыря диагностируются на основании локализации ранения, вытекания мочи из раны, а также дизурических явлений и гематурии. Вульнография и хирургическая обработка раны позволяют выявить детально характер повреждения и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Травмы уретры

   Повреждения уретры среди травм мочеполовых органов занимают первое место по частоте. Травмы уретры у женщин бывают крайне редко. Повреждения уретры бывают закрытыми и открытыми. При воздействии прямого удара повреждается, как правило, бульбозная часть уретры, которая раздавливается между костями таза, к которым она фиксирована, и травмирующим предметом. Висячий отдел уретры благодаря своей подвижности повреждается очень редко. Наиболее часто травмируется задний отдел уретры (перепончатая и простатическая части). Травма этого отдела уретры чаще всего возникает при переломах костей таза. Различают непроникающие и проникающие повреждения уретры. К первым относят повреждения слизистой и фиброзной оболочек, а проникающие повреждения делятся на неполные и полные.
   Основными симптомами повреждения уретры являются боль в промежности, задержка мочеиспускания, болезненные позывы на мочеиспускание и уретроррагия (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания). При осмотре можно обнаружить гематому промежности, а при пальцевом исследовании прямой кишки выявляется затек мочи в парауретральную клетчатку. Как правило, над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь. Степень повреждения уретры и его локализация устанавливаются с помощью ретроградной уретрографии, при которой выявляется затекание контрастного вещества в парауретральное пространство. Заведение катетера в уретру с диагностической целью нужно считать нецелесообразным, так как с помощью этого метода не удается решить вопрос о характере повреждения уретры, но можно нанести дополнительную травму и занести инфекцию в мочеиспускательный канал.
   При оказании первой помощи больным с повреждением уретры с целью выведения мочи можно произвести надлобковую капиллярную пункцию. При повреждении уретры больным необходимо производить оперативное вмешательство. Оно может заключаться только в наложении эпицистостомы и дренировании урогематомы (при тяжелом общем состоянии больного или отсутствии опытного хирурга) или же преследовать цель не только отведения мочи, но и восстановления целости уретры. Последнее может быть осуществлено путем иссечения краев поврежденной уретры, проведения трансуретрально трубки, на которой производится сшивание концов уретры (первичный шов уретры). Некоторые урологи не производят сшивания концов уретры, а оперативное вмешательство заканчивают проведением трубки через поврежденную уретру и дренированием урогематомы. В таких случаях восстановление непрерывности уретры происходит путем образования соединительно-тканного рубца на трубке. Как при наложении первичного шва, так и при тунелизации разорванной уретры в послеоперационном периоде требуется длительное бужирование уретры. При невозможности восстановительного вмешательства при оказании первой хирургической помощи развивается стриктура уретры. Проходимость ее восстанавливается после выхода больного из тяжелого состояния (сращения перелома костей таза и ликвидации других повреждений) в специализированном лечебном учреждении.

Травмы мошонки

При закрытой травме мошонки может иметь место ушиб яичка, разрыв его или размозжение. Диагностика травм мошонки не представляет никаких трудностей. Лечение ушибов яичка консервативное (постельный режим, ношение суспензория, в первые дни местно холод, а затем сухое тепло, антибиотики). При больших скоплениях крови показана операция: опорожнение гематомы, ушивание разрывов яичка или его удаление при размозжении. Открытые повреждения мошонки и яичек лечатся только оперативно.

Травмы полового члена

Среди закрытых повреждений полового члена различают ушибы, вывихи и переломы (разрыв кавернозных тел). Ушибы подлежат консервативному лечению. При вывихах ушивается связочный аппарат основания полового члена, а при переломах накладываются швы на дефект белочной оболочки. При открытых повреждениях полового члена производится обработка ран по общим правилам хирургии.

Глава 11. Варикозное расширение вен семенного канатика. Варикоцеле

Частота распространения варикозного расширения вен семенных канатиков у мальчиков и мужчин колеблется в пределах 8–20%. Одним из клинических проявлений венозной гипертензии в почке может быть расширение вен семенного канатика. Увеличивается соответствующая половина мошонки, возникают неприятные ощущения в ней, тянущие боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении. На стороне поражения в мошонке при ощупывании определяются узловато расширенные вены семенного канатика. Со временем происходит изменение консистенции и размеров яичка вплоть до его атрофии. Варикоцеле может приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяющей способности спермы наступает без какого-либо соответствия степени варикоза вен семенного канатика.

Этиология

   Как правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки, нарушение гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 10% случаев, нарушения венозной циркуляции в последней могут вызывать правостороннее варикоцеле. При весьма редкой аномалии впадения правой яичковой вены в левую почечную вену гипертензия в системе левой почечной вены приводит к возникновению двустороннего варикоцеле.
   Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное затрудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического артериовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врожденная или приобретенная артериовенозная фистула), вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздьевидное сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возможен и врожденный клапанный дефект яичковой вены (в 20% наблюдений у детей не регистрируется повышенное венозное давление).
   Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее в артериальном артериомезентериальном «пинцете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела больного. В клиностазе он больше, и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены. В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращен и направлен центробежно из почечной вены вниз в гроздьевидное сплетение. В горизонтальном положении больного направление венозного тока восстанавливается и становится обычным – из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в положении лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикоз гроздьевидного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с раннего возраста, или больной знает о его существовании на протяжении многих лет. Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.
   При возникновении в почечном сосудистом русле артериовенозной фистулы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро. В основе его патогенеза лежит фистульная венная гипертензия в почке. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно расширенного гроздьевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.

Патогенез.

В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в гроздьевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены, а не развития коллатералей, крайне редки и относятся к разряду казуистических. Тенденции к уменьшению стадии варикоцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невыраженность варикоза вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы, прежде всего наступающие при этом нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикоза вен гроздьевидного сплетения и изменениями спермы.

Симптоматика и клиническое течение

   При обследовании больных по поводу варикоцеле должны быть решены следующие задачи:
   1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венной гипертензии в почке;
   2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.);
   3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую);
   4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении;
   5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто– и в клиностазе.
   Обследование больного начинают с осмотра. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле – изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. Показательным является прием Иваниссевича: у больного, находящегося в лежачем положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавления канатика, наполнение вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевидное сплетение быстро наполняется. Уже при осмотре больного можно предугадать характер гипертензии в почечной вене (стойкая или преходящая), выяснить наличие атрофии яичка и степень ее выраженности на стороне поражения.

Диагноз

   Лабораторные методы диагностики включают: анализ мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии, иммунобиохимическое исследование крови и мочи. Эти показатели имеют значение для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризует тяжесть нарушений почечной венозной гемодинамики) и для оценки результатов предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы. Следует иметь в виду, что, в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин – овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертильности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.
   Селективная почечная венография позволяет распознать стеноз почечной вены, его происхождение, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй – в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных в орто– и клиностазе, изображение почечных вен и их коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не исчезает, если изменить положение тела.
   При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентеральный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в перикавальном отделе почечной вены виден дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении, в положении лежа перикавальный отдел вены хорошо контрастируется, яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении только верхней трети (короткий рефлюкс).
   Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Выясняют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, венами мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижней полой вены и др. Полученные сведения определяют действия хирурга в ходе оперативного лечения, облегчают поиски дополнительных венозных стволов.
   Венозное давление измеряют в орто– и клиностазе в почечной и нижней полой венах.

Лечение

   Показаниями к рентгенэндоваскулярной окклюзии яичковой вены являются наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены и все случаи рецидивирования почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного селективной почечной венографией.
   У детей при выполнении склеротерапии необходимо помнить о малом диаметре сосудов, что иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда.
   При выявлении аномального расположения венозной системы необходим индивидуальный подход к выбору тактики лечения.
   Противопоказанием к окклюзии является выявление при флебографии единственного ствола яичковой вены при выраженной гипертензии в левой почке, а также при констатации извитого вида яичковой вены, наличии кольцевидной почечной вены.
   Операция Иваниссевича Перевязка (пересечение левой яичковой вены) прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение и варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Для его сохранения предложено было имплантировать проксимальный конец пересеченной яичковой вены в бок общей подвздошной вены (проксимальный тестикулоилеакальный венозный анастомоз) или же соединить его с проксимальным концом пересеченной в средней трети большой подкожной вены бедра (проксимальный тестикулосафенный венозный анастомоз).
   Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблюдается в 1,5–2% наблюдений, при применении различных оперативных вмешательств – в 3,7–32% случаев.

Глава 12. Пузырно-влагалищные свищи

Этиология

Существует несколько основных причин возникновения и формирования пузырно-влагалищых свищей.

• Гинекологическая травма

   Повреждения мочевых путей при выполнении гинекологических операций являются самым распространенным видом травмы, приводящей к развитию пузырно-влагалищных свищей. Анализ причин и условий, способствующих или непосредственно сопровождающих повреждение мочевого пузыря, позволяет говорить о факторах риска. Так, в 60% случаев травма мочевому пузырю наносится при удалении доброкачественных новообразований матки (фибромиомы) или кистозных опухолей придатков. В отдельных пособиях, написанных гинекологами, приводятся ссылки на высокую опасность образования мочеполовых свищей у женщин, подвергающихся расширенным и рискованным операциям при удалении злокачественных новообразований матки и придатков. Такая опасность реально существует, особенно при вовлечении терминальных отделов мочеточников в опухолевый конгломерат.
   И все же мочевые свищи после экстирпации злокачественных новообразований внутренних половых органов встречаются реже, составляя 30% по отношению к общему числу мочепузырно-влагалищных свищей. После родовспомогательных пособий урогенитальные фистулы отмечаются у 4% и после проведенной лучевой терапии – у 6% пациентов.
   При удалении фибромиоматозной матки урогенитальные свищи возникают у 70% оперированных – после радикального трансабдоминального вмешательства и у 30% – при влагалищном удалении матки. Наиболее существенными факторами риска являются:
   ● размеры удаляемого образования;
   ● выраженность сращений с нижними мочевыми путями;
   ● направления роста опухоли;
   ● анатомические особенности – узкий таз, короткое туловище, высокая степень адипозности;
   ● предшествующие вмешательства в тазу;
   ● степень наполнения мочевого пузыря;
   ● недостаточная подготовленность оперирующей бригады.
   Наибольшее число повреждений возникает при больших размерах удаляемого образования со всеми перечисленными факторами риска, как, например врастание одного или нескольких фиброматозных узлов в маточно-пузырный угол. Иногда случайно рассекается переполненный мочевой пузырь, что может явиться следствием длительного нахождения пациентки в предоперационной палате, о чем «забывают» оперирующий или анестезиолог. Представляется, что стихийное стечение непреднамеренных условий и обстоятельств в совокупности и становится основной причиной повреждения мочевого пузыря.
   Непосредственными условиями развития свища являются: прямое рассечение, десерозация при отделении опухоли от детрузора, пересечение сосудов, питающих заднюю стенку мочевого пузыря. Такие типы насильственной травмы возникают при интимных предлежаниях удаляемых образований матки и придатков, а также в случаях остановки возникающих обильных кровотечений. Попытки захватить кровоточащий сосуд «вслепую» приводят к усилению кровотечения, растяжению и размятию тканей мочевого пузыря. Последующий некроз и омертвение тканей ведут к имбибиции мочи в разволокненную стенку влагалища и формированию свища. Хотя повреждения мочевого пузыря ведут к образованию фистул в различные органы, наиболее часто формируются пузырно-влагалищные.
   От тяжести повреждения мочепузырной стенки зависят и сроки начала истечения мочи из влагалища. Так, при обширном «вычленении» задней стенки мочевого пузыря моча выделяется во влагалище сразу после операции, однако, чаще ее поступление обнаруживается спустя 8–10 дней после вмешательства и является полной неожиданностью как для оперирующего, так и для пациентки. Необычным является и отсутствие мочевого перитонита, хотя экстирпация матки при трансабдоминальном подходе выполняется в брюшной полости. Оценивая патогенетические этапы формирования мочепузырного свища, следует отметить, что поврежденная стенка мочевого пузыря оказывается прикрытой как окружающими тканями, так и сальником – этим «сторожем» брюшной полости. По-видимому имеют значение и гидродинамические условия, при которых моча устремляется по пути наименьшего сопротивления.
   Ранения задней стенки мочевого пузыря, которые констатируются наиболее часто, возникают при узком операционном поле, глубоком залегании сосудистой сети, ее многочисленности, особенно венозных сплетений. Широкие и тонкостенные вены обильно кровоточат при малейшем прикосновении. Операционное поле почти мгновенно оказывается заполненным кровью, что приводит к торопливым и не всегда оправданным интенсивным попыткам любым путем остановить кровотечение. Залегающие под брюшиной, покрывающей тазовые органы, многочисленные венозные стволы при их повреждении сопровождаются быстрым образованием расслаивающей гематомы. Кровоостанавливающими зажимами захватывается и стенка мочевого пузыря, прошивание или перевязка которой ведут к некрозу и образованию фистулы. Свищ может образоваться в результате грубого отслаивания стенки мочевого пузыря от опухоли.

• Акушерская травма

   Основную причину образования акушерских свищей многие специалисты усматривают в неквалифицированном ведении родов (Д. В. Кан, 1986; H. Hedlund и E. Lindstedt, 1987). Так, в развитых странах обеспечен высокий уровень специализированных методов ведения родов и родоразрешения и, соответственно, низкий процент мочевых свищей. W. Fischer и D. Lamm (1972) на 72300 родов наблюдали 0,001%, a G. Stark (1989) выявил два свища на 4630 родов (0,05%).
   В то же время остается высоким процент акушерских свищей у пациентов в развивающихся странах (Н. К. Терещенко, 1987; N. K. Bissada и соавт., 1984; S. D. Arrowsmith, 1994). Существует несколько отягчающих условий, ведущих к повреждению мочевого пузыря в акушерской практике. Среди основных отмечается необходимость оказания оперативного родоразрешения или расширенный объем вмешательства, связанный с осложнениями в родах. В этих случаях, особенно при удалении матки в связи с ее самопроизвольным разрывом или по причине возникшего послеродового кровотечения, опасность ранения мочевого пузыря резко возрастает. Пузырно-влагалищные свищи могут возникнуть при наложении полостных акушерских щипцов, родоразрешении кесаревым сечением или в момент экстирпации послеродовой матки.
   Некроз участка мочевого пузыря с одновременным ущемлением передней стенки влагалища между головкой плода и задней поверхностью симфиза многими специалистами считается ведущей причиной образования пузырно-влагалищных фистул (W. C. Keetek, 1988; T. E. Elkins и соавт., 1988).

• Лучевая травма

   Известны высказывания многих признанных специалистов-гинекологов об излечении рака женских половых органов в результате воздействия лучевой энергии. Возможно, это и так. Однако близость мочевого пузыря к шейке матки, где наиболее часто локализуется опухолевый процесс, создает явную угрозу тяжелых повреждений, начиная от различной степени выраженности лучевого цистита до глубокого некроза детрузора или мочепузырного треугольника. В силу отчетливого фиксирования последний повреждается наиболее часто. Предшествующая лучевая терапия омрачает перспективу устранения свища из-за обескровливания тканей и резкого снижения репаративных свойств. Пострадиационные циститы сопутствуют проводимой лучевой терапии у 60–80% пациенток. Мочеполовые свищи формируются у 2–10% после комбинированного и лучевого лечения рака шейки матки {И. М. Киселева, 1982; K. C. Rodratze и соавт., 1987; Н. J. Buchbaum и J. D. Schmitd, 1978; V.Villasanta, 1972). Интервал между окончанием проведения лучевой терапии и образованием пузырно-влагалищного свища составляет в среднем от 6 месяцев до двух лет. Известны наблюдения, когда свищ формировался через 10–15 лет.
   Постлучевые пузырно-влагалищные свищи локализуются преимущественно в области дна мочевого пузыря, достигают больших размеров, и нередко в процесс вовлекаются одно или оба устья мочеточника.
   У работающего в урологическом стационаре врача, который хотя бы один раз в своей практике лечил пациентку с постлучевым пузырно-влагалищ-ным свищем, навсегда остаются в памяти страдания пациентки и неимоверные трудности лечения этого тяжелого осложнения.

• Онкологические свищи

К числу редких, но чрезвычайно сложных разновидностей пузырно-влагалищных свищей относятся фистулы, возникающие при прорастании злокачественных опухолей таза. К таким новообразованиям относятся различные виды рака шейки матки, ее придатков, злокачественных опухолей влагалища, рак сигмовидной или прямой кишки. Следует отметить, что комбинация лучевой терапии и гистерэктомии драматически увеличивает риск формирования свищей (A. G. O'Quinn и соавт, 1980; R. C. Вoronow, 1986). Помимо прямого врастания опухоли в стенку влагалища или мочевого пузыря, в зоне инфильтрации имеется отечность контактирующих стенок, что исключает возможность наложения адаптирующих швов.

Разнообразные по этиологии свищи

   В эту группу можно включить пузырно-влагалищные свищи, которые вызваны неожиданными ситуациями. Среди них свищи, причиной которых стали хулиганские действия или насильственные акты полового извращения.
   Встречаются пузырно-влагалищные свищи, возникшие при дорожно-транспортных авариях и, в частности, при многооскольчатом переломе, когда костный отломок лонной кости может насквозь перфорировать мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища. Описываются наблюдения свищей, возникающих при ошибочном введении в мочевой пузырь концентрированного раствора нашатырного спирта, вызывающего почти молниеносный некроз пузырной и влагалищной стенок.
   Помимо прямого или косвенного повреждения мочевых путей, способствующими условиями являются:
   • тучность пациентки;
   • короткое туловище;
   • диабет;
   • повышенная ломкость сосудов;
   • гипертоническая болезнь.
   Нужно отметить большое разнообразие необычных причин возникновения пузырно-влагалищных свищей, к лечению которых можно приступать только в условиях специализированной урогинекологической клиники после детального изучения условий их формирования. Преобладание этиологических факторов зависит от уровня и качества акушерско-гинекологической помощи.

Классификация причин возникновения пузырно-влагалищных свищей

   I. Врожденные
   II. Приобретенные:
   1. Послеоперационные:
   а) расширенная тазовая гистерэктомия;
   б) влагалищная гистерэктомия;
   в) суспензия шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры;
   г) передняя кольпорафия;
   д) тазовая лапароскопия;
   е) биопсия шейки матки.
   2. Постлучевые.
   3. Инфильтрирующий рак женских тазовых органов.
   4. Тяжелые и затяжные роды с крупным плодом, ягодичные роды.
   5. Воспалительные заболевания и прежде всего туберкулез.
   6. Инородные тела, введенные во влагалище или мочевой пузырь.
   7. Спонтанно-идиопатические.

Симптоматика пузырно-влагалищных свищей

   Классическим проявлением нарушений целостности стенок мочевого пузыря и влагалища является непроизвольное выделение мочи из влагалища, которое может возникать непосредственно после гинекологической операции либо спустя несколько дней и даже недель. Утечка мочи сразу после оперативного вмешательства предполагает «незамеченное» повреждение или перфорацию мочевого пузыря. Свищи, возникающие в ближайшем послеоперационном периоде и именуемые «поздними», развиваются постепенно. Оперированная женщина, ожидая выздоровления, неожиданно обнаруживает подтекание мочи из влагалища. Продолжающееся упорное промокание является типичным последствием деваскуляризации и некроза тканей. В генезе образования «позднего» свища играет роль ненадежное или опасное наложение швов с захватом стенки мочевого пузыря. Доказательством являются многочисленные наблюдения лигатурных камней, которые упорно образуются как в полости мочевого пузыря, так и в зоне повреждения стенки влагалища.
   Характерно, что пузырно-влагалищные свищи после лучевой терапии возникают спустя месяцы, а то и годы. Д. В. Кан (1986) писал, что большинство фистул возникают на протяжении 1,5–2 лет по завершении курса облучения. Основной причиной их образования являются высокие дозы лучевой энергии и постепенное омертвение облученных тканей.
   Размер и локализация свища определяют степень потери мочи. У большинства пациенток имеется тотальная инконтиненция и лишь у некоторых могут сохраняться эпизоды самостоятельного акта. Чаще всего это зависит от верхушечной локализации, иногда пациентка пытается изменить положение тела с тем, чтобы меньше мокнуть во время сна.
   Небольшие по размерам свищи предопределяют умеренное подтекание мочи, причем у пациенток может сохраняться прототип естественного акта мочеиспускания. Однако следует подчеркнуть, что изредка нормальный объем выделяемой мочи, явно не укладывающийся в клиническую картину травмы стенки мочевого пузыря, больше характерен для комбинаций одновременного унилатерального повреждения мочеточника.
   Большие размеры свища сопровождаются тотальным истечением мочи во влагалище в каком бы положении не находилась больная. Обширным свищам сопутствуют тяжелый воспалительный процесс, инкрустирующий цистит, мацерация нежных кожных покровов внутренней поверхности бедер. Нередко пациентки справедливо проявляют нетерпение, настаивая на спешном выполнении вмешательства по закрытию мочевлагалищного свища. Обстоятельства складываются так, что никакие усилия содержать в опрятности наружные половые органы не эффективны. Последствия длительной мацерации бывают поистине удручающими – постоянная гиперемия, зуд и экзематозность внутренней поверхности бедер, паховых складок и наружных половых органов причиняют мучительные страдания, лишая пациентку сколько– нибудь сносного пребывания в обществе, коллективе, семье. Можно определенно говорить о трагических нравственных последствиях столь ужасного состояния пациентки, которое не сравнимо с имевшимися проявлениями основного заболевания.
   Время, прошедшее с момента образования свища, имеет первостепенное значение, поскольку распознанное повреждение мочевого пузыря во время операции может быть легко ушито. К сожалению, оперирующие гинекологи боятся прикоснуться к мочевым путям и в спешном порядке разыскивают уролога. С другой стороны, клиническая практика изобилует примерами диагностики пузырно-влагалищных свищей спустя 24–48 часов после операции, когда становится проблематичной реоперация. Хирургу необходимо преодолеть психологический барьер и получить информацию о вовлечении в зону повреждения одного или обоих устьев мочеточников. Достаточно полный объем сведений можно получить с помощью ультразвукового сканирования.

Диагностика

   При больших урогенитальных свищах диагноз устанавливается на основе констатации потери мочи через влагалище и на первом этапе не представляет сложности. Тщательный анамнез, проведенный оперирующим гинекологом, позволяет составить представление об особенностях нанесения травмы и ее объеме. Именно этим определяются дальнейшие направления диагностики: выявление составляющих анатомических особенностей свища, их количества, преимущественной локализации, отношения устьев мочеточников к свищевому отверстию, шейке мочевого пузыря, степени деформации мочепузырного треугольника, определение сопутствующих повреждений уретры или прямой кишки.
   Наибольшую информативность дают традиционные методы исследований, которые начинаются с осмотра влагалища в зеркалах. Отдавливая ретрактором заднюю стенку влагалища, обнаруживают быстрое заполнение его полости мочой, причем почти всегда выделяются обильные примеси хлопьев белого цвета. Их наличие объясняется отпаданием гнойно-некротических тканей содержимого с краев формирующегося грануляционного вала. Непрерывным высушиванием полости удается путем поднятия передней стенки выявить свищевое отверстие. Источником освещения служит лампочка цистоскопа либо индивидуальный рефлектор. В случаях обширного повреждения во влагалище может пролабировать слизистая мочевого пузыря е подлежащими слоями мышечных образований. Подобная конфигурация свища предопределяет и выбор хирургической тактики, предусматривающей вворачивание стенки мочевого пузыря, что затрудняет процедуру расщепления сросшихся стенок. Отметим, что достичь полного разобщения можно одинаково хорошо как при чреспузырном, так и при чрезвлагалищном доступах.
   Нередко свищи имеют извилистый ход, а открывающееся во влагалище отверстие оказывается прикрытым грануляционными разрастаниями слизистой, что создает трудности для осмотра и бужирования.
   Влагалищное исследование позволяет оценить подвижность передней стенки, выявить узость входа или имеющиеся рубцы в области шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры. Выделение частиц кала вместе с мочой свидетельствует о наличии ректовагинально-мочепузырного свища. В комплекс до-операционной диагностики, помимо тщательного гинекологического исследования, обязательно должны включаться цистоскопия, экскреторная урография, вагинография и ультразвуковое сканирование.
   К методам объективной и убедительной информации относятся цистоскопия и хромоцистоскопия, выполнение которых должно быть обязательным. Цистоскопия позволяет определить емкость мочевого пузыря и растяжимость детрузора, локализацию и размер свищевого отверстия, отношение устьев мочеточников к краям фистулы, состояние задней уретры, а также выраженность воспалительного компонента. Проводить цистоскопию следует с предварительным тампонированием влагалища, чем упреждается утечка мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с выраженной складчатостью. Отсутствие воспалительной реакции подтверждается белесоватостью рубца. Расположенные вблизи свищевого отверстия устья мочеточников, особенно при их втяжении или деформации, следует подвергнуть катетеризации. Катетер можно оставить на весь период операции или даже на послеоперационный срок.
   Осложняющим условием являются инкрустированные лигатуры, снятие которых проводится при эндоскопических манипуляциях, преследующих цель их рассечения и удаления. Цистоскопия позволяет обнаружить число свищей – обычно это одно отверстие, но может встречаться два, неодинаковых размеров, между которыми имеются соединяющие мостики.
   При больших свищах не всегда удается полноценно провести ознакомительную цистоскопию, для облегчения предложены многочисленные дополнительные приемы. Опыт нашей клиники показывает, что простым приемом является надевание на рабочую часть цистоскопа презерватива. Наполнением этого резервуара растягивается полость мочевого пузыря и открывается возможность полноценного осмотра.
   К числу диагностических приемов относятся пробы с красящими мочу веществами, которые просты, безопасны и информативны. Так, при сомнениях в целостности мочеточниковой стенки, для исключения или подтверждения мочеточниково-влагалищно-пузырного свища, предварительно введенный во влагалище тампон может окраситься в голубой цвет после внутривенной инъекции индигокармина. Окраска тампона прямо указывает на дефект мочеточника, который может открываться либо непосредственно во влагалище, либо в мочевой пузырь и затем во влагалище. Для разгадывания диагностического ребуса следует на следующий день провести прицельное исследование, введя синьку только в мочевой пузырь. Если имеется ход из его полости во влагалище, тампон будет окрашен спустя 10–15 мин.
   Некоторыми клиницистами (W. E. Goodwin и P. T. Scardino, 1980; Д. В. Кан, 1986) проводится вагиноскопия для обнаружения свищевого отверстия со стороны влагалища. Даже в случае отчетливой идентификации свища при последующем оперативном вмешательстве возникают такие же трудности.
   Помимо приведенных методов, для обследования пациенток с пузырно-влагалищными свищами воз пикает необходимость использования рентгенологических исследований. Так, обзорная урография подтверждает наличие вторичного (лигатурного) камня мочевого пузыря, его размеры и преимущественную локализацию. Иногда он достигает гигантских размеров. К числу методов, документирующих вовлечение в зону поражения верхних мочевых путей, относится экскреторная (инфузионная) урография. S. B. Lagundoul и соавт. (1976), W. E. Goodwin и P. T. Scardino (1980) отмечают, что почти все пузырно-влагалищные свищи сопровождаются «ненормальной» экскреторной урографией и рекомендуют проводить этот вид исследования всем пациенткам перед операцией. Однако это далеко не всегда так. Приведенные сведения касаются только изменений при изолированных пузырно-влагалищных свищах и свидетельствуют о том, что у каждой четвертой пациентки следует разрабатывать тактику лечения с учетом выполнения уретероцистоанастомоза.
   Обязательно ли проведение экскреторной урографии у всех больных с пузырно-влагалищными свищами? Отнюдь. Изредка, при отсутствии пиело – и уретеропиелоэктазии, что с достоверностью выявляется ультрасонографией в масштабе реального времени, можно не выполнять экскреторную урографию.
   Такие рекомендации встречаются в литературе, однако, жизнь вносит свои коррективы.
   Вместе с тем подтверждаемое ультразвуком расширение мочеточника обязывает к выполнению контрастного исследования верхних мочевых путей. Характерным признаком вовлечения мочеточника в зону пузырно-влагалищного свища является расширение его тазового отрезка.
   Несостоятельность замыкательного аппарата устья мочеточника может сопровождаться пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Для диагностики этого осложнения Д. В. Кан (1988) осуществлял вагинографию путем введения во влагалище катетера Фолея с большим объемом баллончика и заполнения его асептическим раствором. Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150–200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь и далее в несостоятельное устье мочеточника.
   Из современных методов для распознавания рассматриваемой патологии, как уже указывалось, используется ультразвуковое сканирование. Помимо изучения анатомического и функционального состояния почек и верхних мочевых путей, для диагностики повреждений мочеиспускательного канала этот метод использовали Д. Л. Перепечай и соавт. (1988); М. Б. Афанасьев (1995). Трансвагинально введенным датчиком радиального сканирования при заполненном стерильным раствором мочевом пузыре получают сведения, касающиеся размеров и локализации дефекта мочеполовой перегородки, строения стенок свищевого хода и изменения близлежащих тканей. Следует отметить, что данный метод имеет ограниченное применение из-за сложностей трактовки и неубедительности получаемой информации.
   У отдельных больных, особенно при сморщенном мочевом пузыре, основные функциональные параметры могут быть получены многопрофильным уро-динамическим обследованием.

Классификация генитальных свищей у женщин

   В основу любой классификации, касающейся особенностей пузырно – и уретровлагалищных свищей, должны быть положены следующие критерии:
   • анатомическая локализация поражения;
   • размеры возникшего дефекта;
   • состояние тканей, вовлеченных в зону свища.
   Самой первой классификацией явилось предложение J.M.Sims (1852) рассматривать несколько вариантов:
   • уретровлагалищная фистула или наличие дефекта в стенке уретры;
   • свищи шейки мочевого пузыря и захватывающие область треугольника;
   • свищи, вовлекающие тело или дно мочевого пузыря;
   • маточно-пузырные свищи.
   Следующую попытку классифицировать пузырно-влагалищные свищи предпринял B.N.Mahfour (1930). На основании большого опыта лечения 300 пациенток автор выделил семь анатомических групп свищей:
   1) пузырно-влагалищные;
   2) пузырно-шеечно-влагалищные;
   3) уретровлагалищные;
   4) пузырно-шеечно-маточные;
   5) пузырно мочеточниково-влагалищные;
   6) уретро-шеечно-маточные;
   7) мочеточниково-влагалищные.
   Данная классификация отличалась детализацией, учитывала важные анатомические особенности и поэтому казалась сложной для клинического применения.
   Стремясь упростить классификацию, G. B. Thomas (1945) предлагал ограничиться выделением трех групп:
   1) юхто-цервикальные;
   2) средневлагалищные;
   3) юхто-уретральные.
   Сюда же R. G. Krishnan (1949) совершенно обосновано добавляет четвертую группу – комбинированные свищи.
   Придерживался упрощенной классификации и J. C. Moir (1961), разделяя все свищи на три простые группы:
   1) высокие свищи;
   2) средние свищи, вовлекающие уретропузырный сегмент;
   3) уретровлагалищные свищи.
   J. B. Lawson (1972) предложил удобную в практическом использовании классификацию:
   1) юхто-уретральные свищи, вовлекающие шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру с повреждением сфинктерного механизма;
   2) средневлагалищные без вовлечения сфинктера и треугольника;
   3) высокие свищи, или юхто-цервикальные, открывающиеся в передний свод или в шеечный канал, с возможным вовлечением мочеточников;
   4) массивные свищи – это комбинация всех перечисленных разновидностей (обширный тканевой дефект, через который возможен пролапс мочевого пузыря).
   R. H. Hamlm и E. C. Nicholson (1969) упростили все классификации, рассматривая с анатомической стороны трудности, встречающиеся при хирургической коррекции:
   1) простые пузырно-влагалищные свищи;
   2) простые прямокишечно-влагалищные свищи;
   3) простые уретровлагалищные свищи;
   3) сложные высокие прямокишечно-влагалищные свищи;
   5) пузырно-маточные свищи;
   6) сложные мочевые свищи:
   • тотальная деструкция уретры;
   • некроз шейки мочевого пузыря и треугольника с открывающимися одним или двумя устьями мочеточников во влагалище;
   • обширные рубцы, деформирующие влагалище.
   Следует отметить, что сложные построения классификаций или их подробная детализация порой трудны для повседневной клинической практики.
   Д. В. Кан (1978) объединил все виды мочеполовых фистул в клиническую классификацию:
   1. Пузырные свищи:
   • пузырно-влагалищные;
   • пузырно-маточные;
   • пузырно-придатковые.
   2. Мочеточниковые свищи:
   • мочеточниково-влагалищные;
   • мочеточниково-маточные.
   3. Уретровлагалищные и пузырно-уретровлагалищные свищи.
   4. Комбинированные свищи: мочеполовые и мочекишечные.
   5. Сложные мочеполовые свищи.
   По необычному принципу делаются попытки строить классификации в последние годы. Так, T. E. Elkins и C. Fitzpatrick (1993) делят свищи с хирургической точки зрения на легко– и труднокорригируемые. Среди последних выделяют свищи диаметром более 4–5 см и имеющиеся одновременно повреждения уретры, мочеточников или прямой кишки; юхто-цервикальные свищи, верхний край которых не обозревается; рецидивирующие свищи.
   W. G. Hurt (2000) предлагает анатомическую классификацию генитоуринарных свищей:

Предоперационная подготовка

   Анализ обширной литературы, посвященной пузырно-влагалищным свищам, дает основание считать, что традиционные вопросы предоперационной санации мочеполовых органов освещены недостаточно. Действительно, даются рекомендации проводить лечение воспалительных инкрустирующих и мацерирующих процессов. Однако перед планируемым вмешательством следует максимально устранить инфекцию в почках и верхних мочевых путях. Особых приемов требует лечение гнездящейся инфекции в промежности и преддверии влагалища: хороший санирующий эффект оказывают регулярные подмывания, нанесение различных дезинфицирующих кремов, сидячие ванны и последующее смазывание цинковой пастой. Эффективно воздействуют на вульвовагинальную инфекцию современные препараты: полижинакс (капсула вечером перед сном в течение 12 дней без перерывов) и перорально атрикан 250 по 1 капсуле утром и вечером (4 дня). При выраженных раздражениях на внутренней поверхности бедер с успехом используются антимикробные и противогрибковые кремы.
   Разработаны принципы санации, определены продолжительность и последовательность подготовительных этапов, однако общие установки далеки от реальности, с которой приходится сталкиваться. Вопрос об идеальных сроках выполнения реконструктивной операции у пациенток с пузырно-влагалищными свищами является главным, но спорным, и, как показывает опыт, его нельзя решать однозначно или стандартно. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3-х до 6-ти месяцев после повреждения для того, чтобы добиться максимального стихания вызванной хирургическим вмешательством воспалительной реакции. Основным преимуществом раннего закрытия является устранение длительного психологического дискомфорта. Некоторые специалисты предпочитают безотлагательное проведение репарации (J. J. Blandy и соавт., 1991), что можно расценивать как идеальный вариант «короткого выжидания» для устранения мочевых свищей, другие (V. J. O’Connor и соавт., 1973) ратуют за позднее вмешательство. Определяющим условием, несомненно, является полная санация региона пузырно-влагалищного свища.
   Подвижность влагалищной стенки, наряду с достаточной емкостью мочевого пузыря и отсутствием вовлеченности устьев мочеточников в зону свища, являются благоприятными прогностическими факторами.
   Окончательное заключение о нормальной эпителизации в зоне свища выносится на основании визуальной оценки, которая включает:
   • исчезновение кровоточивости, разрыхлений и отека тканей, когда воспаление и демаркация вовлеченных в свищ тканей не началась;
   • нормальный цвет эпителия;
   • достаточную подвижность тканей;
   • отсутствие воспалительной реакции.
   Судя по тому, когда выполняется восстановление естественного тока мочи, следует различать:
   а) немедленное закрытие (операция выполняется в сроки до 3-х дней);
   б) отсроченное закрытие (фистулопластика, выполняемая до 3-х недель);
   в) позднее закрытие (спустя более 4-х недель).
   Касаются эти основополагающие принципы типичных ситуаций. Как же поступать в условиях, далеких от стандартных?
   К примеру, необходимость снятия и изъятия лигатур, преимущественно шелковых или нерассасывающихся синтетических типа капрона или монофиламента, абсолютно ясна и понятна всем практикующим в урогинекологии. У отдельных пациенток удалить нерассасывающиеся лигатуры из-за их недоступности невозможно. Они могут быть сокрыты в глубине оставшейся шейки матки, которая фиксируется к краям свищевого отверстия. В конгломерате тканей и рубцовых формирований суженный отдел влагалища затрудняет или делает невозможным детальный осмотр – при растягивании тканей начинается кровоточивость и дальнейшие попытки ревизии раны и поисков участков некроза прекращается. Отсутствие явных признаков воспаления или ослизнения раневой поверхности позволяют считать санацию урогенитальной зоны законченной.
   Малая емкость мочевого пузыря, опасность кровотечения и предполагаемая нерадикальность ставят врача перед необходимостью предпринимать рискованное по своим последствиям одномоментное вмешательство. К особенностям техники относятся:
   • обязательное удаление всех инородных образований – лигатур, конкрементов, некротических тканей;
   • иссечение воспаленных тканей, непосредственно предлежащих к свищевому отверстию;
   • комбинирование доступа, поскольку расщепление пузырно-влагалищной перегородки увеличивает свищевое отверстие;
   • герметичное ушивание влагалищной стенки;
   • дренирование мочевого пузыря двумя трубками для последующего проведения систематического орошения полости мочевого пузыря;
   • необходимость санации влагалища на протяжении не менее 3-х недель после операции ушивания пузырно-влагалищного свища.

Лечение

   На протяжении более полутора столетий предлагались многочисленные методы и модификации ушивания пузырно-влагалищных свищей. Если анализировать основные принципы, которыми следует руководствоваться при составлении плана хирургического лечения, то их можно сформулировать следующим образом:
   1) хорошая визуализация зоны свища;
   2) адекватное выделение свищевого хода;
   2) использование для закрытия хорошо васкуляризированных тканей;
   3) максимально герметичное ушивание;
   4) многослойное закрытие;
   5) ушивание без натяжения;
   6) недопустимость образования между слоями «мертвого» пространства;
   7) адекватное дренирование мочевого пузыря не менее 12–14 дней;
   8) отсутствие инфекции.
   Консервативное лечение пузырно-влагалищных свищей имеет ограниченное распространение, хотя Д. В. Кан (1988) указывает на 2% (результативности) подобного рода тактики. У ряда пациенток успешного закрытия свища можно добиться путем тщательного промывания антисептическими растворами мочевого пузыря, фиксацией на 20–40 дней постоянного катетера и при условии санирующей антибактериальной терапии кольпита и вагинита.
   Имеются отдельные сообщения о закрытии малых пузырно-влагалищных свищей путем фульгурации – прижигания тканей искрой переменного тока высокой частоты (L.R. Molina и соавт., 1989). Характерно, что эта техника применяется в лечении пузырно-маточных свищей. Достаточно эффективным является и метод электрокоагуляции (M. D. Stovsky и соавт., 1994). Однако ведущей тактикой остаются методы открытой хирургии.
   Хирургические вмешательства из-за пузырно-влагалищных свищей относятся к категории наиболее частых в урогинекологии и имеют специфические приемы.
   Поскольку преимущественно повреждается мочевой пузырь, к особенностям травмы следует отнести избирательную локализацию ранений области дна, межмочеточниковой складки, задней стенки пузырно-уретрального соустья. Локализацией этих повреждений обусловливаются и приемы хирургической техники ушивания дефектов. Свищ должен сформироваться до предпринимаемого вмешательства по ликвидации. Обязательными условиями при определении показаний к ушиванию пузырно-влагалищных свищей являются:
   ♦ отсутствие отечности, некротических тканей и инкрустации в зоне свища;
   ♦ достаточное кровоснабжение тканей в области свища;
   ♦ отсутствие инфекции в почках, верхних и нижних мочевых путях;
   ♦ эстрогенная насыщенность организма женщины для улучшения процессов заживления тканей;
   ♦ использование нерезорбирующего шовного материала.
   Помимо перечисленных общих условий, для ликвидации свища имеют решающее значение локализация и степень вовлечения соседних тканей и органов.
   Условиями, непосредственно влияющими на прогноз лечения пузырно-влагалищных свищей, являются:
   ♦ число я объем предшествующих операций;
   ♦ размеры свища;
   ♦ состояние устьев мочеточников;
   ♦ адекватная мобилизация стенки влагалища и мочевого пузыря;
   ♦ этиология гинекологического заболевания (доброкачественное, злокачественное), при лечении которого сформировался свищ;
   ♦ наложение атравматичньгх швов без натяжения;
   ♦ опыт оперирующего.

Общие принципы оперативного лечения

   Наилучшие шансы успешного закрытия пузырно-влагалищного свища имеются при первой восстановительной операции.
   Для закрытия типичных акушерско – или преимущественно гинекологических пузырно-влагалищных свищей используется три доступа – трансвезикальный, влагалищный и трансабдоминальный. Последний всегда сопровождается вскрытием полости мочевого пузыря, а в ряде зарубежных монографий они и вовсе отождествляются. В отдельных руководствах, посвященных проблемам лечения пузырно-влагалищных свищей и подготовленных специалистами-гинекологами, вовсе отсутствуют ссылки на возможность трансвезикального ушивания свища. Поэтому при выборе доступа следует руководствоваться правилом: «каждой пациентке – своя операция». Нередко трансвезикальный и влагалищный доступы противопоставляются, причем гинекологи предпочитают оперировать снизу, в то время как урологи – сверху. Это неправильно. Выбор доступа определяется размером и локализацией свища и, главное, отношением устьев мочеточников к краям свищевого отверстия. Несомненно, имеет значение и тот метод, которым владеет оперирующий. Оценивая отношение мочеточникового устья к краю свищевого отверстия, всегда следует опасаться неудачи, если после пластического закрытия моча непосредственно проникает в зону швов. В этих сомнительных ситуациях следует решаться на выполнение уретероцистонеоанастомоза, если устье мочеточника предлежит непосредственно в реконструируемую область.
   Обязательными условиями, определяющими успех хирургического излечения пузырно-влагалищных свищей, при всех видах доступов являются:
   • оптимальный временной интервал между возникшим повреждением и операцией по ликвидации свища;
   • хорошо обнаженное операционное поле с личной обозримостью зоны хирургических манипуляций;
   • полное иссечение свища, чтобы освежение краев было достаточным;
   • оптимальный размер площади при раздельной мобилизации пузырной и влагалищной стенок;
   • отсутствие натяжения сшиваемых однородных тканей и многоукладное закрытие свища;
   • выведение устьев мочеточника из зоны соприкосновения с краями ушитого свища;
   • отведение мочи в сроки до 2-х недель;
   • нормальное психическое и общесоматическое состояние пациентки.
   Необходимо еще раз подчеркнуть обязательное санирования мочевых путей и влагалища перед пластической операцией, что осуществить в полной мер иногда не удается. Причина может крыться в оставшихся шелковых лигатурах, которые инкапсулируются, и рассмотреть их как влагалищно, так и при цистоскопии не удается. Вместе с удалением шелковых нитей во время операции следует максимально иссекать грануляционно измененные ткани, что облегчает последующее закрытие свища.
   Несомненно, что одним из наиболее сложных аспектов является исцеление пациенток со свищами, возникшими после удаления злокачественных опухолей матки, придатков и влагалища. Раковые заболевания этих органов влияют как на локальное состояние тканей в малом тазу, так и на процессы заживления в целом.
   В этом плане могут возникнуть опасения, связанные с наличием рецидива опухоли гениталий и тогда уже ставится в целом под сомнение целесообразность восстановительной операции и закрытия мочевого свища. Беря на себя проведение сложной операции, оперирующий уролог должен получить четкий ответ об отсутствии метастазов или прогрессирующего роста рака. Исчерпывающий ответ дает биопсия из уплотненных и подозрительных участков культи влагалища или оставшегося участка шейки матки. Трансвагинальный доступ отличается хорошей видимостью, пространственностью для действий оперирующего и, что не менее важно, – физиологичностью. Однако применяется он ограничено из-за невозможности контроля за устьями мочеточников, так как захват или подтягивание их к зоне свищевого края, проведение иглы через интрамуральный отдел мочеточника может сузить просвет и вызвать тяжелые нарушения уродинамики с неблагоприятными последствиями послеоперационного пассажа мочи. Трансвагинально ушиваются низко расположенные, небольших диаметров, хорошо сформированные пузырно-влагалищные свищи.
   Нередко при этом доступе обнаруживается пролабирование небольшого участка одной из стенок мочевого пузыря, чаще нижней, слизистая, которой выпячивается в свищевое отверстие. Здесь нужно уметь найти правильный выход из создавшейся ситуации и, главное, разъединить пузырно-влагалищную перегородку. Оперирующего не должен смущать тот факт, что после мобилизации свищевого отверстия размер его увеличивается. Последовательное и раздельное наложение швов помогает избежать захвата и подтягивания в рану одного или обоих устьев мочеточников.
   Влагалищные методы ушивания свищей. Действительно, его достоинства очевидны:
   • отсутствие лапаротомного разреза;
   • ненарушение целостности и отсутствие травматичной растяжки мочевого пузыря;
   • сравнительная простота технического воплощения послойного ушивания свища;
   • быстрое выздоровление пациентки;
   • отсутствие летальности.
   Классический метод закрытия пузырно-влагалищного свища включает иссечение свищевого хода, чтобы освежить края и удалить рубцовое кольцо, разобщение пузырной и влагалищной стенок и раздельное их ушивание с разнонаправленным наложением швов.

Осложнения

   Интраоперационными осложнениями являются кровотечение и повреждение мочеточников. Важно остановить кровотечение и добиться надежного гемостаза. Образование гематомы может привести к разрыву линии швов и формированию рецидивного свища. Кровотечение, возникшее во время выделения влагалищного лоскута, следует останавливать путем прошивания тонкими рассасывающимися нитями, стараться избегать использования коагулятора.
   Для успеха операции решающее значение имеет прочность первых двух слоев.
   Длительное дренирование мочевого пузыря является существенным для успеха операции. Для уменьшения спазма мочевого пузыря даются антихолинергические препараты, а прием пероральных антибиотиков продолжается до удаления катетеров на 10–14-е сутки после операции. Перед удалением дренажей выполняется цистограмма, чтобы документально подтвердить целостность мочевого пузыря.
   Послеоперационные осложнения можно разделить на ранние и поздние. Ранние осложнения – влагалищную инфекцию, спазм мочевого пузыря или кровотечение – следует активно лечить, чтобы избежать рецидивирования свища.
   Влагалищное кровотечение лечится введением влагалищных тампонов с соблюдением постельного режима. Отсроченные осложнения включают укорочение и стеноз влагалища, нераспознанные повреждения мочеточников, а также подтекание мочи и рецидив свища. Стеноз и укорочение влагалища являются результатом чрезмерного иссечения стенки влагалища и лечатся путем вагинопластики.
   Нераспознанная вначале обструкция мочеточника или подтекание мочи должны лечиться наложением чрескожной нефростомии, чтобы обеспечить пролонгированный период заживления. Ретроградных манипуляций, таких, как ретроградная пиелография и уретроскопия, следует избегать в ближайшем послеоперационном периоде, поскольку они могут привести к расхождению краев послеоперационной раны. Рецидив свища является наиболее серьезным послеоперационным осложнением. Свищ может быть закрыт повторно из влагалищного доступа с применением дополнительных мер, таких, как внедрение лоскута Martius или брюшинного лоскута.

Чреспузырный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей

   Распространенным вариантом доступа через мочевой пузырь является обнажение его передней стенки, широкое разведение краев с целью обозрения полости.
   Осматривается свищевое отверстие, определяется его локализация, размеры, отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Имеющиеся перемычки, разделяющие свищ на отдельные отверстия, рассекаются и иссекаются.
   Трансвезикальные доступы не всегда обеспечивают хорошую экспозицию в зоне образования фистулы, особенно у тучных пациенток. Для мобилизации свища и полного иссечения окаймляющего рубца приходится широко вскрывать мочевой пузырь, вводить во влагалище раздуваемый мячик, с помощью которого приподнимается дно мочевого пузыря.
   Фиброзное кольцо можно иссекать не все сразу, а поэтапно, начиная с наиболее глубокого расположения одного из краев. Затем следует наложение первого, определяющего шва, которым захватываются края влагалищной стенки, отступя на 0,5–1 см от края. Лучшим шовным материалом является дексон №2 – атравматичный, прочный, с большим сроком рассасывания, не вызывающий отека ткани и воспалительной инфильтрации.
   Дефект влагалищной стенки ушивается достаточно прочно и герметично. Особое внимание при ушивании пузырной стенки следует обратить на дистанционное отношение устья мочеточника к свищевому отверстию.
   Обычно расстояние становится отчетливо определяемым, как только сближаются края мочевого пузыря. Между ушитыми стенками влагалища и мочевого пузыря не должно оставаться «мертвого пространства», т.е. полости, в которой может скапливаться раневое содержимое.
   Дренирование мочевого пузыря лучше осуществить наложением цистостомы, которая, как правило, гарантирует адекватное отведение мочи и раневого содержимого. Во влагалище водится асептичный мазевый тампон, смоченный в растворе антибиотиков. Тампон следует менять ежедневно на протяжении 5–6 суток, а надлобковый дренаж удаляется на 12–14-й день. Гладкое послеоперационное течение позволяет восстановить адекватный акт мочеиспускания уже в ближайшем послеоперационном периоде.

Трансабдоминальный доступ ушивания пузырно-влагалищных свищей

   Абдоминальный доступ для закрытия свища показан:
   1) когда нужно вскрывать брюшную полость для выполнения сопутствующих операций;
   2) при обширных свищах;
   3) при вовлечении мочеточников;
   4) при комбинированных свищах.
   Техника операции: из нижнесрединного лапаротомного доступа вскрывается таз. Стенка мочевого пузыря рассекается в сагиттальном направлении с переходом на верхнюю и заднюю, мобилизуя которые, удается достичь свища. Накладываются по два шва на каждую стенку мочевого пузыря для облегчения последующего ушивания. Отделяется мочевой пузырь от влагалища, затем иссекается свищ вместе с фиброзным кольцом, делать это следует весьма аккуратно, чтобы не повредить жизнеспособные ткани. Для облегчения диссекции стенки влагалища в него вводят длинный зажим, в котором зажат шарик, пальпируемый в ретровагинальной зоне. Стенка влагалища ушивается двухрядными швами. Затем ушивается дефект мочевого пузыря, причем рекомендуется это делать послойно хромированным кетгутом. Между влагалищем и мочевым пузырем вводится сальниковый лоскут. Брюшная полость ушивается наглухо, катетер Фолея оставляется на две недели.

Лечение постлучевых пузырно-влагалищных свищей

К наиболее тяжелым повреждениям тканей мочевого пузыря и влагалища приводит лучевая терапия. Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, несоразмерная направленность луча и отсутствие протекторной терапии при водят к развитию обширных постлучевых повреждений мочевого пузыря и терминальных отделов мочеточников. Облитерации последних ведут к постлучевым стриктурам вследствие рубцевания. Там, где эти тяжелые осложнения сочетаются с образованием свищей мочевого пузыря, становится вовсе проблематичным адекватное излечение пациенток. Даже изолированные пузырно-влагалищные свищи, возникающие вследствие лучевой терапии, лечатся трудно. Связано это со многими факторами: большими размерами свища, локализацией его в области треугольника, обширной зоной лучевого повреждения соседних тканей, вовлечением устьев мочеточников и резким угнетением репаративности облученных тканей.
Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии.

Лечение гигантских пузырно-влагалищных свищей

   Под гигантскими пузырно-влагалищными свищами подразумеваются те их виды, диаметр которых превышает 5 см (N. K Bissada и D. Mc Donald, 1983).
   Ликвидация подобных свищей представляет собой нестандартное пособие, поскольку возникают большие технические трудности, ибо в травмированную зону подтягиваются один или оба мочеточника и возникающий конгломерат можно устранить только путем многоэтапных вмешательств. Усугубляется ситуация и наличием малой емкости мочевого пузыря.
   Может быть осуществлено три типа операций:
   – типичное чрезбрюшинное ушивание свища + детубуляризация кишечника для увеличения емкости мочевого пузыря;
   – использование васкуляризированной кишечной стенки или сегмента желудка для замещения задней стенки мочевого пузыря;
   – пересадка мочеточников в кишечник.
   Последний вариант предусматривает создание мочевого резервуара по методике Mainz Pouch-II.

Комбинированные свищи (пузырно-прямокишечно-влагалищные)

   Среди разновидностей комбинированных свищей у женщин наиболее сложной разновидностью являются пузырно-прямокишечно-влагалищные.
   Пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи характеризуются обширностью повреждения. Нередко дефект задней стенки мочевого пузыря достигает в диаметре 5–7 см, локализуется в области треугольника мочевого пузыря и к свищевому отверстию примыкает вплотную устье одного или обоих мочеточников. В каллезном рубце вовлеченное устье деформируется, а нередко и суживается.
   Распознавание пузырно-влагалищно-толстокишечных свищей не представляет сложности – оценка жалоб и клинический осмотр позволяют с исчерпывающей полнотой распознать обширность повреждения. Так, в ближайшем послеоперационном периоде, а чаще на следующий день после операции отмечается истечение мочи во влагалище. Вскоре, однако, во влагалище начинают поступать и каловые массы. Последнее не оставляет сомнений в наличии поврежденной толстой кишки.
   Уточняется диагноз в отдаленном (3–4 недели) периоде, когда стихают явления послеоперационного отека тканей, уменьшается или ликвидируется мочевая инфекция, формируется свищ с грануляционным валом. Влагалищное исследование дает представление о размерах разрушения тканей, однако наиболее достоверную информацию можно получить при цистоскопии. Поскольку отсутствует достаточная емкость мочевого пузыря, предложены многочисленные варианты, облегчающие осмотр. Наиболее простым приспособлением является осмотр цистоскопом, на осветительную лампочку которого надет презерватив, так называемая кондомная цистоскопия. Достаточная среда и простота выполнения позволяют детально осмотреть локализацию, размеры и отношение устьев мочеточников к свищевому отверстию. Важное значение имеет состояние тканей, окружающих свищ, поскольку воспалительная инфильтрация активно поддерживается попадающими в полость мочевого пузыря каловыми массами. Устья мочеточников дифференцируются с трудом, и это обстоятельство делает выполнение экскреторной урографии обязательным.

Сочетанные урогенитальные свищи

   Среди разновидностей комбинированных свищей, возникающих преимущественно после удаления злокачественных, а чаще доброкачественных опухолей гениталий, редко упоминаются самостоятельно существующие повреждения мочевого пузыря и мочеточника.
   Так, перевязка мочеточника, чаще левого, и одновременное иссечение стенки мочевого пузыря при расширенной гистерэктомии по поводу громоздких фибромиом, заполняющих малый таз, не остаются незамеченными. Наиболее отчетливо фиксируется повреждение мочевого пузыря, и усилия оперирующей бригады сосредоточиваются на устранении последствий этой явной травмы. Не исключается и вариант, при котором ушивание детрузора мочевого пузыря сопровождается незамеченным захватыванием мочеточника, перевязыванием его пристеночно или прошиванием на весь диаметр. В условиях непрекращающегося кровотечения предпосылки для тотальной перевязки наиболее очевидны.
   В послеоперационном периоде острая окклюзия мочеточника нивелируется отсутствием выраженного болевого синдрома, устраняемого приемами аналгетиков, назначаемых обычно для снятия послеоперационных болей.
   Истечение мочи из влагалища направляет усилия врачей на распознавание вида повреждения, его объема и локализации. Хотя важнейшей предпосылкой успешности последующих лечебных приемов является топическое отношение устья мочеточника к свищевому отверстию, правильное распознавание степени повреждения крайне затруднительно. Традиционная трактовка при локализации свища в проекции устья мочеточника однозначна – имеется сложный, мочеточниково-влагалищно-пузырный свищ.
   В большей степени правильному распознаванию помогает экскреторная урография, при которой вы является различной степени уретеропиелоэктазия. Опять же расширение верхних мочевых путей может быть расценено как вовлечение нижней трети мочеточника в спаечный конгломерат. Частичное сохранение проходимости изолированно перевязанного мочеточника может сопровождаться умеренной пиелоэктазией, а отсутствие пиелонефрита и вовсе ведет к нивелированию клинической картины.
   Отчетливую информацию о степени нарушения оттока мочи, уровне обструкции и конфигурации участка перевязки дает чрескожная антеградная пиелоуретерография. Каскадная деформация тазового отдела мочеточника позволяет выявить границу тотальной гибели того отрезка мочеточника, который подвергся лигации, денудации или раздавливанию.
   Если резюмировать многочисленные условия, которые определяют результаты лечения пузырно-влагалищных свищей, их молено свести в такие группы:
   1. Этиология свища: свищи, возникшие после родовспомогательных пособий или гинекологических вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний, лечатся с более благоприятным прогнозом.
   2. Размеры и локализация свищей: локализованные в области шейки, равно как и большие свищи с вовлечением устьев мочеточников, соседних органов (толстая кишка), таят особенно большой риск неудач по сравнению с вероятным излечением малых свищей.
   3. Число предшествующих неудачных вмешательств увеличивает опасность плохого прогноза.
   4. Умение и опыт оперирующего: чем они больше, тем вероятнее успех излечения свища.

Глава 13. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем.

Этология

   Основными причинами ХПН являются:
   1) первичное поражение клубочкового аппарата почек (хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз);
   2) первичные поражения канальцев (хроническая гиперкальциемия, врожденная оксалатемия, хронические отравления тяжелыми металлами, такими как кадмий, свинец, ртуть и др.);
   3) вторичные поражения канальцев – хронический пиелонефрит;
   4) двусторонние аномалии почек и мочеточников (гипоплазия почек, губчатая почка, поликистоз почек, нейромышечная дисплазия мочеточников, последняя характерна для детского возраста);
   5) хронический интерстициальный нефрит при передозировке фенацетина;
   6) обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли, забрюшинный фиброз) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктура уретры, аденома и рак предстательной железы, рак мочевого пузыря) мочевых путей с присоединением хронического пиелонефрита;
   7) системные коллагеновые заболевания (склеродермия, волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит);
   8) заболевания почек обменного генеза (сахарный диабет, подагра с мочекислой нефропатией, первичный гиперпаратиреоидизм).

Патогенез

   Под влиянием этиологических факторов уменьшаются количество функционирующих нефронов и клубочковая фильтрация, развиваются фибропластические процессы с замещением нефронов соединительной тканью; в сохранившихся нефронах имеет место компенсаторная гиперфильтрация, что способствует их прогрессирующему поражению и усугублению структурных изменений. Повышенная нагрузка на функционирующие нефроны является основным неиммунным механизмом прогрессирования ХПН. Резкое снижение массы действующих нефронов при ХПН обусловливает развитие следующих основных патогенетических факторов.
   1. Нарушение выделительной функции почек и задержка в организме продуктов азотистого обмена – мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индола и др., токсическое влияние этих веществ на ЦНС и другие органы и ткани. В настоящее время большое значение в качестве «уремических токсинов» придается таким продуктам белкового метаболизма, как гуанидин и его производные, полиамины, миоинозитол, а также вещества с молекулярной массой от 300 до 5000 дальтон (так называемые «средние молекулы»).
   2. Нарушение водного баланса имеет большое значение в развитии клиники ХПН. Механизм этих нарушений включает анатомическое повреждение мозгового слоя почки. Уцелевшие нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту значительно большее количество растворимых веществ, чем нормальные нефроны, для чего им необходимо увеличить объем выводимой мочи. Поэтому уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи, развиваются никтурия, полиурия. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развиваются изостенурия, а затем гипостенурия. В полиурической фазе развиваются симптомы дегидратации. В дальнейшем теряется способность почек к разведению мочи, в терминальном периоде количество мочи резко уменьшается, возможны клинические проявления гипергидратации.
   3. Нарушение электролитного баланса. При ХПН достаточно долго почки сохраняют способность выделять с мочой натрий в количестве, приблизительно равном поступившему, за счет адаптационных механизмов. По мере прогрессирования ХПН механизмы адаптации истощаются, и может развиться клиника солевого истощения. Развивается гипонатриемия, уменьшается объем внеклеточной жидкости, гипотензия может стать выраженной, компенсаторно резко суживаются сосуды почек, и тем самым усугубляется нарушение почечных функций. У многих больных в терминальной стадии ХПН наблюдается задержка натрия в организме, что может стать важной причиной выраженной артериальной гипертензии, осложняющей течение ХПН. У большинства больных с ХПН почки длительное время поддерживают нормальный калиевый баланс. При прогрессировании ХПН нарушения калиевого гомеостаза проявляются развитием гиперкалиемии или реже – гипокалиемии. Гиперкалиемия наблюдается при терминальной почечной недостаточности в стадии олигоанурии или при выраженном ацидозе. Гипокалиемия более характерна для ранних полиурических стадий ХПН или для преимущественно канальцевой формы ХПН. Большие изменения претерпевает также фосфорно-кальциевый обмен. При ХПН происходит снижение всасывания кальция в кишечнике, развивается гипокальциемия, которая по мере прогрессирования почечной недостаточности становится более выраженной. Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона, развивается вторичный гиперпаратиреоз, играющий, с одной стороны, компенсаторную роль, с другой – выраженную патологическую роль (так как развиваются системный остеопороз, остеомаляция, деформация костей, полинейропатия). Наряду с гипокальциемией развивается выраженная фосфатемия, что в свою очередь снижает всасывание кальция в кишечнике.
   4. Нарушение кислотно-щелочного равновесия. При ХПН ацидоз обусловлен снижением экскреции с мочой кислотных валентностей, выраженной потерей с мочой бикарбонатов, нарушением способности канальцев секретировать водородные ионы и снижением клубочковой фильтрации.
   5. Гормональные нарушения у больных ХПН. У многих больных нарушен углеводный обмен, что выражается в гипергликемии, нарушении толерантности к глюкозе, нередко в гиперинсулинемии, увеличении глюконеогенеза. У больных с тяжелой стадией ХПН развивается поражение репродуктивной системы – синдром уремического гипогонадизма.
   6. Развитие анемии при ХПН усугубляет ее клинические проявления. Анемия обусловлена уменьшением продукции эритропоэтина, увеличением продукции ингибитора эритропоэза, функциональной неполноценностью костного мозга, усилением гемолиза эритроцитов, влиянием «уремических токсинов», нарушением всасывания железа и кровопотерей в связи с нарушением при ХПН функции тромбоцитов.
   7. Нарушение функции почечной прессорно-депрессорной системы – повышение продукции ренина и понижение – простагландинов, снижающих артериальное давление, что способствует развитию артериальной гипертонии.

Патологическая анатомия

Для ХПН характерно постепенное сморщивание и уменьшение размеров почек. При ХПН количество почечных клубочков уменьшается до 200–400 тыс. вместо 2 млн у здоровых людей. Гипертрофия оставшихся клубочков происходит в связи с их неспособностью к регенерации погибающих нефронов и необходимостью компенсировать функцию склерозированных нефронов. Склероз клубочков сопровождается запустеванием соответствующих канальцев, эпителий которых атрофируется. В отличие от клубочков канальцы способны к регенерации. Наряду с атрофированными канальцами в форме трубочек встречаются гипертрофированные канальцы, а также небольшие кисты.

Клиническая картина

   Для ХПН характерно медленно прогрессирующее течение с периодами ухудшения и улучшения, нередко с многолетним периодом относительной компенсации. При прогрессировании ХПН клиническая картина характеризуется рядом синдромов.

   Астенический синдром
   Больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость, вялость, нередко выраженная апатия, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности.

   Дистрофический синдром
   Больные жалуются на сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины. Больные отмечают также выраженную слабость, значительное похудание. Лицо одутловатое, бледно-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна настоящая кахексия.

   Желудочно-кишечный синдром
   Симптоматика желудочно-кишечного синдрома следующая: сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, тяжесть и боли в подложечной области после еды, поносы, возможно повышение кислотности желудочного сока, а в дальнейшем – обычно снижение; в поздних стадиях ХПН могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, выраженный энтероколит, нарушение функции печени. Приблизительно у половины больных отмечается жажда, причем она не провоцируется приемом мочегонных средств. У некоторых больных бывает мучительная икота.

   Сердечно-сосудистый синдром
   Прежде всего практически у 100% больных выявляется артериальная гипертензия. Следствиями артериальной гипертензии являются: головные боли, боли в области сердца, снижение зрения, гипертрофия и дилатация левого желудочка.
   У 70% больных с ХПН имеется поражение миокарда по типу миокардиодистрофии.
   Поражение миокарда у больных с ХПН проявляется болями в области сердца постоянного характера, одышкой, сердцебиением, перебоями в области сердца, глухостью тонов, в тяжелых случаях – левожелудочковой недостаточностью.
   В терминальной стадии ХПН развивается перикардит. Он проявляется интенсивными постоянными болями в области сердца, усиливающимися при кашле, глубоком вдохе; одышкой, набуханием шейных вен, правожелудочковой недостаточностью; шумом трения перикарда; конкордантным подъемом интервала ST с одновременной его вогнутостью или диффузным снижением вольтажа зубцов ЭКГ.

   Плевропульмональный синдром
   Поражение легких при ХПН может проявиться в виде следующих форм: уремический пневмонит, нефрогенный отек легких, острые пневмонии.
   Клинически уремический перикардит проявляется сухим кашлем, коробочным оттенком перкуторного звука, жестким или ослабленным везикулярным дыханием, небольшим количеством сухих или влажных хрипов, усилением легочного рисунка на рентгенограмме.
   Клинически нефрогенный отек легких может протекать латентно или проявляться одышкой или приступами удушья, кашлем с отделением мокроты, иногда пенистой, розовой. Больной занимает вынужденное положение, покрыт холодным потом, тоны сердца глухие; при аускультации определяется большое количество влажных хрипов, преимущественно в нижних отделах. Для своевременной диагностики нефрогенного отека легких необходимы ежедневный контроль массы тела, а также рентгенография легких.
   Больные с ХПН в большей степени предрасположены к острым пневмониям, которые, как правило, дают типичную клиническую картину.
   У ряда больных с ХПН может развиться уремический плеврит. Фиброзный плеврит проявляется интенсивными болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, кашле, шумом трения плевры. Экссудативный плеврит характеризуется выращенной одышкой, цианозом, резким ослаблением везикулярного дыхания на стороне поражения вплоть до его исчезновения, появлением тупого звука при перкуссии легких.

   Костно-суставной синдром чрезвычайно характерен для ХПН. Поражение скелета и мягких тканей, развивающееся вследствие нарушенного обмена у больных ХПН, называется еще почечной остеодистрофией.
   В настоящее время почечные дистрофии делят на две большие подгруппы: почечная фиброзная остеодистрофия (или фиброзный остеит, вторичный гиперпаратиреоз) и почечная остеомаляция.

   Синдром эндокринных дисфункций
   Гормональные дисфункции, как правило, характерны для выраженной стадии ХПН. Изменения уровней гормонов в плазме крови больных представлены в табл. 1.

   Таблица 6. Типичные изменения гормонов плазмы при ХПН (С. И. Рябов, 1982)

   Анемический синдром
   Выраженность анемии коррелирует с уровнем креатинина, мочевины, клубочковой фильтрации. Вследствие анемии развиваются дистрофические изменения в органах и тканях, снижается толерантность к физическим нагрузкам.

   Нарушение кислотно-щелочного равновесия
   По механизму возникновения различают метаболический ацидоз гломерулярного и канальцевого происхождения. Гломерулярный ацидоз развивается при заболеваниях почек с преимущественным поражением клубочков, в первую очередь при хронических нефритах. Метаболический ацидоз в этих случаях развивается в сравнительно поздних стадиях заболевания. Канальцевый ацидоз развивается при заболеваниях, поражающих преимущественно канальцы почек, – хроническом пиелонефрите, интерстициальном нефрите и др. Канальцевый ацидоз более выражен и более устойчив, чем клубочковый.

   Электролитные нарушения
   При выраженных стадиях ХПН, особенно в терминальной стадии, наблюдается гиперкалиемия. Концентрация натрия в крови меняется несущественно, хотя в целом имеется тенденция к его снижению, особенно при неоправданно строгом соблюдении бессолевой диеты. Динамика концентрации хлора несущественна. При неукротимой рвоте и поносе может появиться гипохлоремия, что способствует слабости, снижению аппетита. В терминальной стадии часто отмечается тенденция к гиперхлоремии. Концентрация кальция в крови всегда отчетливо снижается. Концентрация магния в крови больного, как правило, несколько повышена. Концентрация фосфора в крови больного также имеет тенденцию к повышению.

   Нарушения водного баланса
   Нарушения гомеостаза жидкостей тела представляют собой одно из наиболее частых и ранних проявлений ХПН и выражаются в полиурии, никтурии, гипоизостенурии.

Лабораторные данные

   Наиболее надежными показателями, отражающими деятельность почек и выраженность почечной недостаточности, являются креатининемия в сопоставлении с креатининурией и клубочковой фильтрацией. Некоторые специалисты по-прежнему предлагают определять при ХПН остаточный азот крови. В остаточном азоте наибольшее значение имеет мочевина. Нарастание концентрации в крови характерно для ХПН и отражает тяжелое нарушение функции почек. При далеко зашедших случаях почечной недостаточности возможно повышение содержания мочевой кислоты, что может быть причиной появления симптомов подагры.
   Общий анализ крови характеризуется прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкоцитозом, тромбоцитопенией.
   При компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании, как правило, определяется значительное уменьшение почек в размерах. Это можно видеть и на обзорной рентгенографии почек.

Лечение

   При ХПН лечение больных комплексное. Оно включает в себя консервативную терапию (диету, дезинтоксикационную терапию), а также диализ и трансплантацию почки.
   Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения. Из диетических мероприятий при умеренной гиперазотемии рекомендуются:
   • малобелковая пища (от 60 до 20 г в сутки);
   • обеспечение энергетической потребности приемом пищи, богатой жирами (сливочное масло до 100 г в сутки, свиное сало) и углеводами (картофель);
   • прием витаминов и микроэлементов;
   • контроль адекватного поступления натрия: значительное ограничение при гипернатриемии и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии гипертонии;
   • потребление достаточного количества жидкости (1500–2000 мл) при контроле за суточным диурезом.
   При сохраненной водовыделительной функции почек целесообразно обильное введение жидкости, а для алкализации плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5%-ный раствор натрия гидрокарбоната (до 500 мл), 5–20%-ный раствор глюкозы (300–500 мл), при упорной рвоте – 3%-ный раствор натрия хлорида (до 200–300 мл). При отеках, обусловленных снижением осмотического давления плазмы, применяют 20%-ный раствор глюкозы с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина). При гипокальциемии применяют кальция глюконат (10%-ный раствор до 50 мл в сутки внутримышечно).
   С целью снижения катаболических процессов назначают анаболические гормоны из расчета 100 мг в сутки: 5%-ный раствор тестостерона пропионата, метандростенолон по 0,005 г 3 раза в день, метиландростендиол в таблетках по 0,025 г 4 раза в день. Лечение проводят в течение 20 дней, затем после 10-дневного перерыва – повторный 20-дневный курс.
   Для улучшения почечной микроциркуляции следует длительно применять трентал, троксевазин, компламин, курантил.
   Для стимуляции диуреза назначают 10–20%-ный раствор глюкозы с инсулином и маннитом по 500 мл внутривенно капельно. Возможно также применение диуретиков из группы фуросемида.
   При активации нефротоксического синдрома необходимо длительное применение кортикостероидов.
   При высокой гиперазотемии полезно промывание желудка и кишечника 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната, которое способствует удалению азотистых шлаков. Эту процедуру проводят натощак, перед едой, 1 раз в день. Методы консервативной терапии ХПН с успехом применяются у больных с умеренными проявлениями уремической интоксикации при отчетливо сохраненной водовыделительной функции почек и гиперазотемии, не превышающей 22 моль/л мочевины.
   В поздних стадиях ХПН консервативная терапия, как правило, малоэффективна, в связи, с чем возникает необходимость в применении очищения крови методами диализа.
   В настоящее время для лечения больных с терминальной стадией ХПН все чаще используют постоянный перитонеальный диализ. Механизм его действия основан на том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже гемодиализа, а по некоторым показателям даже выше.
   Для лечения больных с ХПН в настоящее время с большим успехом применяется гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который периодически подключают к больному.
   Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5–6 ч, его повторяют 2–3 раза в неделю. Показания к более частому проведению диализа возникают при быстром усилении уремической интоксикации.
   Осложнения гемодиализа связаны с почечной недостаточностью и с многократным применением диализа. К ним относится прогрессирующая анемия. В результате высокого давления могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность. Особенно опасны выпотной и сухой перикардит. Часто бывают инфекционные осложнения. Прогрессирующая нейропатия характерна для ХПН и может прогрессировать в ходе многочисленного гемодиализа.
   Оперативное лечение заключается в проведении трансплантации почки. Показанием к пересадке почки, так же как и для гемодиализа, является терминальная стадия ХПН, развившаяся на почве хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, коралловых камней почек, поликистоза почек, гидронефроза, вторичных аномалий развития и некоторых системных заболеваний. Противопоказаниями следует считать крайне тяжелое состояние больного, язвенную болезнь, психические заболевания, эндокринные расстройства.

Список использованной литературы

   1. Алапик Г. Я., ГенесС. Г., Буртянский И. Л. Урология. 1962.
   2. Бабкин С. И., Астафьев Г. В., Кряжева Е. Г. Урология. 1959.
   3. Бельчиков И. С. Тезисы докл. IV республиканской конф. рентгенол., радиол, и онкологии Эстонской ССР. Таллин, 1963.
   4. Берман Н. А., Каганский В. Е. Вопросы онкологии. 1960. № 7. С. 71–74.
   5. Берман Н. А., Каганский В. Е. Вопросы онкологии. 1963. № 7. С. 79–85.
   6. Блохин Н. Н. Тр. 27-го Всес. съезда хирургов. М., 1962. С. 492–499.
   7. Брин Д. Г., Сокольская И. А. Тр. 2-й Всес. конф. урол. М., 1954. С. 91–93.
   8. Викторов И., Патращков Т. Урология. Киев,1963. С. 27–29.
   9. Воловельский Л. Н. Вопр. физиол. и патол. эндокр. желез. Тез. докл. Харьков, 1961. С. 25–26.
   10. Гальчивов В. И. Урология. Ростов,1959. С. 55–57.
   11. Гельфер П. И. Урология. Харьков,1962. С. 66–70.
   12. Гзиришвили А. З. Тр. 3-й Всес. конф. урол. М., 1960. С. 152–154.
   13. Гольдберг В. В. Урология. 1955. С. 24–37.
   14. Дунаевский Л. И. Повреждения почек и мочеточников: Многотомное руководство по хирургии. Хирургия мочевых и половых органов и забрюшинного пространства Москва,1959. С. 145–169.
   15. Ермоленко В. А. Поликистоз почек Москва, 2002.
   16. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Доброкачественная гиперплазия простаты Москва,2002..
   17. Маринбак E. Б. Опухоли яичка и его придатка. М.: Медицина, 1972.
   18. Маринбах Е. Б., Арье В. М. Лечение эстрогенорезистентных форм рака предстательной железы // Урология и нефрология. 1974. № 4. С. 68–74.
   19. Маринбах Е. Б., Корольчук В. П., Арье В. М., Хазанов В. Г. Применение препарата эстрацит при раке предстательной железы. Материалы 8-й Московской городской онкологической конференции. М., 1977. С. 174.
   20. Маринбах Е. Б., Хазанов В. Г., Минакова Е. И., Шувалов Е. Л. Протонная гипофизэктомия в лечении эстрогенорезистенгного рака предстательной железы. Материалы 1-й конф. урологов закавказских республик. Тбилиси, 1977. С. 269–271.
   21. Матвеев Б. П. Регрессия метастазов рака предстательной железы в легкие // Урология и нефрология. 1967. № 6. С. 45–46.
   22. Минакова Е. И., Виноградов В. И. Местные повреждения после облучения головного мозга узким пучком протонов // Медицинская радиология. 1975. № 7. С. 33–37.
   23. Мураткин Д. С. Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника. М., 1961.
   24. Никольский Л. Д., Латышев М. М. Криохирургия при раке предстательной железы // Урология и нефрология. 1976. № 2. С. 35–38.
   25. Оленева Е. Н. Об основных и дополнительных путях лимфогенного метастазирозания при раке мужских половых органов // Урология и нефрология. 1968. № 4. С. 45–50.
   26. Ольховская И. Г., Матвеев Б. П. Изменения в лимфатических узлах после лимфографии // Урология и нефрология. 1969. № 3. С. 28–31.
   27. Осадчук В. И. К вопросу о дифференциальной диагностике опухолей предстательной железы // Вестник рентгенологии. 1966. № 1. С. 44–46.
   28. Перельман В. М., Чеченин М. Г. О рентгенодиагностике метастазов рака простаты в костный скелет // Урология и нефрология. 1974. № 4. С. 55–57.
   29. Погожева Л. И. Новообразования мочевого пузыря. М., 1967.
   30. Портной А. С. Патогенетические механизмы аденомы и рака предстательной железы. Л.: Медицина, 1970.
   31. Портной А. С., Гродзовская Ф. Л. Функциональное состояние гипоталамо-адренокортикальной системы у больных раком простаты и эффективность гормонотерапии // Урология и нефрология. 1974. № 4. С. 46–52.
   32. Пытель А. Я. О влиянии функционального состояния печени на течение рака простаты и эффективность эстрогепотерапии // Урология и нефрология. 1973. № 5. С. 47–49.
   33. Пытель А. Я. Опухоли мочевого пузыря: Руководство по клинической урологии. Заболевания мочевого пузыря, уретры и мужских половых органов. Урология детского возраста. Новообразования надпочечников. М., 1970. С. 109–183.
   34. Пытель А. Я. Опухоли почек и верхних мочевых путей: Руководство по клинической урологии. Заболевааания почек и верхних мочевых путей. М., 1969. С. 542–592.
   35. Пытель А. Я., Нанобашвили Г. И. Тазовая флебография и ее диагностическое значение. Ташкент: Медицина, 1965.
   36. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Травмы мочеполовых органов: Неотложная урология. М.: Медицина, 1985. С. 184–238.
   37. Ревенко Т. А., Чирах С. X., Бабоша В. А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. Киев, 1978.
   38. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика болезней костей и суставов. М.: Медицина, 1964.
   39. Русанов А. А. Повреждения уретры и полового члена: Многотомное руководство по хирургии. Хирургия мочевых и половых органов и забрюшинного пространства. Ростов,1959. С. 476–496.
   40. Русанов А. А. Разрывы уретры. М., 1953.
   41. Рыбинский В. С., Чеченин М. Г., Демьянова Л. А. О некоторых вопросах диагностики рака предстательной железы // Урология и нефрология. 1973. № 5. С. 49–51.
   42. Тиктинский О. Л., Новиков И. Ф. О влиянии этимизола на больных раком предстательной железы // Урология и нефрология. 1974. № 3. С. 55–57.
   43. Трапезникова М. Ф. Опухоли почек. М., 1978.
   44. Урология / Под ред. Н. А. Лопаткина. Москва,1992. С. 341–368.
   45. Устименко Е. М. Травмы почек. М., 1981.
   46. Шапиро И. Н. Опухоли мочевого пузыря: Многотомное руководство по хирургии. Хирургия мочеполовых органов и забрюшинного пространства. М., 1959. С. 371–399.
   47. Шапиро И. Н. Опухоли почек, лоханок и мочеточников: Многотомное руководство по хирургии. Хирургия мочеполовых органов и забрюшинного пространства. М., 1959. С. 263–279.
   48. Шипилов В. И. Рак мочевого пузыря. М., 1983.

   1. Alivizalos G., Delivcliotis C., Mitropoulos D. et al. Does free to total ratio of prostate-specific antigen alter decision-making on prostatic biopsy? //Urology. V.48. Suppl. P. 71–75.
   2. Babaian R. J., Kojima M., Ramirez E. I. et al. Comparative analysis of prostate specific antigen and its indexes in the detection of prostate cancer // J. Urol. (Baltimore). 1996. V. 156. P. 432–437.
   3. Badalament R. A., Miller M. C., Peller P. A. еt al. An algorithm for predicting nonorgan confined prostate cancer using the results obtained from sextant core biopsies with prostate specific antigen level // Urol. (Baltimore). 1996. V. 156. P. 1375–1380.
   4. Black W. C., Welch H. G. Advances in diagnostic imaging and overestimations of disease prevalence and the benefits of therapy // New Engl. J. Med. 1993. V. 328. P. 1237–1243.
   5. Bolla M., Van Poppel H. Prostate cancel. An insight into screening and local treatment // Europ. J. Cancer. V. 32A. P. 1434–1435.
   6. Boring C. C., Squires T. S., Long T. Cancer statistics 1992 // С. A. Cancer J. Clin. 1992. V. 42. P. 19–38.
   7. Evans C. P., Gadendran V., Tewari A. et al. The proportional decrease in prostate specific antigen level best predicts the duration of survival after hormonal therapy in patients with metastalic carcinoma of the prostate // Lint. 1. Urol. 1996. V. 78. P. 426–431.
   8. Fenclcy M. R., McLean A., Webb J. A. W. et al. Age corrected prostate specific antigen in symptomatic benign prostatic hyperplasia // J. Urol. (Baltimore). 1994. V. 151. P. 312A.
   9. Oesterling J. E., Jacobsen S. J., Chute C. G. et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men: establishment of age-specific reference ranges // JAMA. 1993. V. 270. P. 860–864.
   10. Oesterling J. E., Martin S. K., Bergstraih E. J. et al. The periurcthral glands do not have a clinically significant effect on the scrum PSA concentration //Abstract submitted to the 1995 Annual American Urological Association Meeting. Las Vegas. 1995. April. 24–28.
   11. Romics I., Wurz U., Bach D. The prognostic value of prostate specific antigen in the follow-up of patients after radical prostatectomy // Int. Ural. Nеphrol. 1995. V. 27. P. 319–324.
   12. Schaller J., Akiyama K., Tsuda R. el al. Isolation. Сharacterization and ammoacid sequence of gamma-scminoprolein, a glycoprolein from human seminal plasma // Burop. J. Biochem, 1987. V. 170. P. 111–120.

Фомкин Роман Николаевич Энциклопедия клинической урологии

Глава 1. Клиническая анатомия органов мочевыделения

Почка

Топография почек

Оболочки почки

Строение

Сосуды и нервы почки

Рентгеноанатомия почки

Возрастные особенности почки

Мочеточник

Сосуды и нервы мочеточника

Мочевой пузырь

Топография мочевого пузыря

Строение мочевого пузыря

Сосуды и нервы мочевого пузыря

Рентгеноанатомия мочевого пузыря

Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря

Женский мочеиспускательный канал

Мужские половые органы

Яичко

Топография

Строение яичка

Опускание яичка

Оболочки яичка и семенного канатика

Придаток яичка

Семенной канатик

Семявыносящий проток

Семенные пузырьки

Половой член

Мужской мочеиспускательный канал

Бульбоуретральные железы

Предстательная железа

Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний

Боль

Расстройства мочеиспускания

Изменения в моче

Количественные изменения мочи

Патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения в сперме

Изменения наружных половых органов у мужчин

Глава 3. Обследование урологического больного

Общеклинические методы исследования

Расспрос

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Лабораторные методы исследования

Анализ крови

Функциональные почечные пробы

Анализ мочи

Исследование выделений из мочеиспускательного канала

Цитологическое исследование мочи при опухолях мочеполовых органов

Инструментальные и эндоскопические методы исследования

Катетеризация мочевого пузыря

Бужирование мочеиспускательного канала

Пункционная биопсия

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей

Цистоскопия

Рентгенологические методы исследования

Рентгеноанатомия мочевой системы

Методы рентгенодиагностики урологических заболеваний

Ультразвуковые методы исследования

Глава 4. Нарушение уродинамики мочевыводящих путей. Рефлюксы

Глава 5. Неспецифические заболевания мочевыделительных органов

Острый пиелонефрит

Oпределение

Этиология и патогенез

Клиническая картина и классификация

Первичный острый пиелонефрит

Вторичный пиелонефрит

Диагностика

Прогноз

Хронический пиелонефрит

Этиология и патогенез

Патологическая анатомия

Классификация

Лечение

Прогноз

Карбункул почки

Патологическая анатомия

Фомкин Роман Николаевич
Энциклопедия клинической урологии