-------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  Дмитрий Александрович Мантров
|
|  Энциклопедия клинической онкологии
 -------

   Мантров Дмитрий Александрович
   Энциклопедия клинической онкологии


   Часть 1. Общая онкология


   I. История онкологии

   Опухоль – это патологическое избыточное, не координированное организмом, потенциально беспредельное разрастание ткани, состоящее из качественно измененных клеток, для которых характерны нарушение созревания, морфологический, метаболический и функциональный атипизм.
   Опухолевыми заболеваниями человек страдает с древнейших времен. Первые описания опухолей датируются временами Гиппократа. При раскопках гробниц Древнего Египта у останков мумий обнаружены новообразования костей.
   Наряду с этим человек пытался найти способы лечения новообразований (в том числе и хирургические), что находит отражение в медицинских трудах ученых Древнего Египта, Китая, Индии и др. Переломными моментами в изучении вопроса о возникновении и росте опухолей стали изобретение микроскопа и развитие патологической анатомии. Особенно значимыми явились работы Вирхова по клеточной патологии во второй половине XIX в. Чрезвычайно важными для развития онкологии были экспериментальные исследования на животных.
   Основоположником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М. А. Новинский, который в 1876 г. впервые в мире осуществил успешную перевивку злокачественных опухолей от взрослых собак щенкам. Работы по трансплантации опухолей Иенсена, Эрлиха, Бешфорда, Н. Н. Петрова и ряда других исследователей позволили изучить природу и характерные особенности опухолевых тканей и клеток. Одним из таких исследований является доказательство автономности опухолей и постепенного нарастания их злокачественности. На перевивных новообразованиях изучались различные морфологические, биохимические свойства опухолевой ткани, особенности роста опухолей. Кроме того, пересаженные опухоли послужили для разработки и испытания новых способов лечения и, в частности, для изучения вопросов химиотерапии.
   В изучении причин опухолей выдающуюся роль сыграли наблюдения над так называемым профессиональным раком. В 1775 г. английский хирург П. Потт первым описал рак кожи мошонки у трубочистов, который явился результатом длительного загрязнения сажей, продуктами перегонки каменного угля, частицами дыма. Эти наблюдения стимулировали японских исследователей Ямагиву и Ичикаву (1915—1916) на создание экспериментальной модели рака: они смазывали кожу ушей кроликов каменноугольной смолой. Позднее благодаря работам Хигера, Кука, Кинеуея и их сотрудников (1932, 1933) было установлено, что действующим канцерогенным началом различных смол являются полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), в особенности бензапирен. Это вещество достаточно распространено в окружающей человека среде. В настоящее время наряду с углеводородами известны канцерогенные вещества, принадлежащие к другим классам химических соединений, – циклические амины, нитрозосоединения, аминоазосоединения, афлатоксины и т. д.
   В 1932 г. А. Лакассань доказал, что некоторые опухоли могут быть экспериментально вызваны большими количествами гормонов эстрогенов, а в 1944 г. Ч. Хаггинс предложил лечить этими веществами рак предстательной железы у человека.
   Отдельные наблюдения над профессиональными заболеваниями человека и многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать рентгеновские и ультрафиолетовые лучи, радий и радиоактивные вещества. В полной мере доказательства этого были получены после открытия искусственной радиоактивности (Ирен и Фредерик Жолио-Кюри). Появились широкие возможности использования радиоактивных изотопов для искусственного получения опухолей у животных и изучения процесса канцерогенеза.
   Открытие Раусом (1910, 1911) вирусной природы некоторых сарком кур явилось важным этапом в истории онкологии. Эти исследования стали основой вирусной концепции этиологии рака и послужили началом многих исследований в этом направлении, которые привели к открытию ряда вирусов, вызывающих опухоли у животных (вирус папилломы кроликов Шоупа, 1933; вирус рака молочных желез мышей Битнера, 1936; вирусы лейкозов мышей Гросса, 1951; вирус «полиомы» Стюарта, 1957 и др.). Для изучения вопросов этиологии и патогенеза опухолей человека большое значение имеют исследования по эпидемиологии рака, показывающие несомненное влияние климатических, бытовых, профессиональных и других экзогенных, а также эндогенных факторов на возникновение и рост определенных форм злокачественных опухолей. В разных странах установлены значительные различия в распространенности разных форм рака в различных местах земного шара. Так, например, за вторую половину XX в. в связи с интенсивным развитием в странах Западной Европы, особенно в Англии и США, тяжелой промышленности и других вредных производств, что связано с загрязнением атмосферы городов, а также распространением курения резко увеличилась заболеваемость раком легкого. Известно преобладание рака печени в развивающихся странах Африки, что может быть связано с недостаточностью белкового питания и наличием паразитарных заболеваний печени. Эти факты неоспоримо доказывают влияние факторов окружающей среды на развитие злокачественных процессов в клетках и тканях.
   Первые в России работы по экспериментальной индукции опухолей каменноугольной смолой и химически чистыми канцерогенными веществами были проведены Н. Н. Петровым и Г. В. Шором с сотрудниками. Работы по изучению патогенеза опухолей, особенно по выяснению роли нарушений функций нервной системы в опухолевом процессе, проводили в СССР М. К. Петрова, А. А. Соловьев, С. И. Лебединский и др. Все больший интерес вызывают проблемы иммунологии опухолей, что связано с существованием специфических антигенов опухолей (Зильбер Л. А., 1948). Выяснению роли мезенхимы и взаимоотношениям опухоли и организма были посвящены работы А. А. Богомольца, Р. Е. Кавецкого и их сотрудников.
   В 1910 г. было издано первое в России руководство Н. Н. Петрова «Общее учение об опухолях». В начале XX в. о вирусной природе злокачественных опухолей высказывались И. И. Мечников и Н. Ф. Гамалея. Эксплантацией тканей опухолей занимались А. А. Кронтовский, Н. Г. Хлопин, А. Д. Тимофеевский и их сотрудники.
   Изучение морфологии, биохимических свойств различных опухолей нашло отражение в трудах М. Ф. Глазунова, Н. А. Краевского и других патологоанатомов. Современные гистологические и цитологические исследования на молекулярном уровне (Ю. М. Васильев) расширили наши представления о свойствах опухолевых клеток и тканей.
   Много исследований было проведено в сфере изучения этиологии опухолей. Л. А. Зильбер создал вирусогенетическую концепцию опухолей. Его работы по изучению иммунологических свойств новообразований привели к исследованию опухолевых антигенов, что в конечном счете привело к открытию специфического печеночного α-фетопротеина. Эти результаты позволили разработать ценную диагностическую реакцию на рак печени.
   Воздействие радиоактивного излучения и канцерогенных углеводородов позволило получить экспериментальные злокачественные опухоли у обезьян.
   Проводились большие исследования по изучению химических канцерогенных веществ. В 1937 г. впервые в мире была доказана возможность получения опухолей у животных в результате введения экстрактов из тканей людей, умерших от рака. Так появились представления об эндогенных бластомогенных веществах (Л. М. Шабад). Эта теория была в дальнейшем развита как в СССР (Л. М. Шабад и др., М. О. Раушенбах), так и за рубежом (Лакассань, Бойланд).
   Изучение канцерогенных углеводородов потребовало разработки точных количественных методов их обнаружения в различных элементах внешней среды. Результаты этих исследований позволили выработать рекомендации и мероприятия по профилактике рака.
   Первым онкологическим учреждением в России был основанный на частные средства в 1903 г. Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве. В советские годы он был реорганизован в существующий уже 75 лет Московский онкологический институт имени П. А. Герцена – одного из создателей московской школы онкологов. По инициативе Н. Н. Петрова в 1926 г. был создан Ленинградский институт онкологии, носящий его имя. В 1951 г. в Москве был основан крупный Институт экспериментальной и клинической онкологии, сейчас Онкологический научный центр РАМН имени Блохина. Крупные институты онкологии существуют также в Киеве, Минске, Алма-Ате, Ереване, Ташкенте, Тбилиси, Ростове-на-Дону, Баку и других городах.
   Научно-исследовательские онкологические институты, а также институты рентгенорадиологии ведут подготовку специалистов-онкологов разного профиля через аспирантуру и ординатуру. Усовершенствование врачей в области онкологии проводится на кафедрах онкологии в институтах усовершенствования врачей.
   В России существует четкая система организации онкологической помощи. Она включает комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление опухолей, разработку наиболее эффективных методов лечения и профилактики. Эта система, возглавляемая онкологическими институтами, опирается на большую сеть (около 250) онкологических диспансеров.
   В 1954 г. организовано Всесоюзное научное общество онкологов. Отделения этого общества работают во многих городах. Многие из них приобрели определенную самостоятельность, организовали областные ассоциации онкологов. Проводятся межобластные, республиканские конференции с участием онкологических институтов. Общество онкологов России организует съезды и конференции, а также входит в состав Международного противоракового союза, объединяющего онкологов большинства стран мира. Эта международная организация существует с 1933 г. и провела более десятка международных противораковых конгрессов, один из которых состоялся в Москве в 1962 г.
   Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует специальный Отдел рака, организацией и работой которого руководили в течение многих лет наши онкологи. В 1965 г. в Лионе (Франция) было создано связанное с ВОЗ Международное агентство по изучению рака (МАИР), в научной и издательской работе которого принимает участие ряд стран.
   Врачи-онкологи России активно участвуют в международных конгрессах, работают в постоянно действующих комиссиях и комитетах Международного противоракового союза, ВОЗ и МАИР, принимают активное участие в международных симпозиумах по различным вопросам онкологии.
   Наибольший размах приобрела экспериментально-онкологическая и клиническая работа по химиотерапии опухолей. Эта новая отрасль онкологии бурно развивается и уже дала существенные результаты. К традиционным методам лечения опухолей – хирургическому и лучевому – добавилось медикаментозное лечение. Синтез новых препаратов, правильная организация работы по изучению противоопухолевых препаратов во многих клиниках одновременно и в контролируемых условиях обещают новые успехи химиотерапии опухолей.
   Сначала лечение опухолей находилось целиком в руках хирургов. В дальнейшем стали все шире применять методы лучевого лечения, которые для некоторых локализаций и стадий злокачественных опухолей стали методом выбора. Начиная с 40-х гг. XX в. стали применять и лекарственное лечение опухолей. В настоящее время все чаще приходится прибегать к комбинированному методу лечения, включая и иммунотерапию.
   Таким образом, современная онкология (от греческого оnсоs– «опухоль», logos – «слово», «наука») является молодой наукой – ей не более 100 лет, а развитие ее произошло лишь в XX в. Задачами онкологии как науки являются выяснение этиологии новообразований, разработка профилактики их возникновения и развития, ранняя диагностика и успешное лечение.
   В последние годы именно достижения онкоиммунологии, онкогенетики (а точнее сказать, биотерапии рака) стимулировали новый этап в науке, новые надежды на окончательную победу над страшным недугом. Разрабатываются новые вакцины, новые методы генной терапии рака. Сообщения из различных стран, институтов и центров онкологии столь многочисленны, что порой уже становится трудно уследить за всеми новостями. К сожалению, в целом Россия еще далека от мировых успехов, из-за недостаточной материальной базы в большинстве больниц и диспансеров нет возможности применять новые высокотехнологичные методы лечения. Остается надеяться, что с решением экономических проблем России решатся и эти проблемы.


   II. Организация онкологической помощи в России

   Онкологическая служба – система организации онкологической помощи населению. Представляет собой совокупность специализированных онкологических учреждений и структур общей лечебной сети, оказывающих помощь больным злокачественными новообразованиями и руководствующихся документами, регламентирующими организацию онкологической службы.
   Важным звеном в структуре онкологической службы является понятие о клинических группах онкологических больных.
   Под клиническими группами онкологических больных понимают такие большие группы больных, которые требуют от врача схожей тактики в диагностике и лечении. Важно отличать классификацию по стадиям от классификации по клиническим группам больных. В основу первой классификации положен принцип учета распространенности опухоли, а в основу второй – прогноз заболевания.
   Выделяют следующие клинические группы больных.
   Группа I – больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями.
   Данная группа включает 2 подгруппы:
   1) Iа – больные, подозрительные на наличие злокачественного новообразования. Они должны быть обследованы в течение 10 дней, после чего диагноз злокачественного новообразования должен быть подтвержден или отвергнут. Из этой группы больные могут перейти во II либо в IV клиническую группу. Документация на этих больных не заводится, кроме записей в истории болезни или амбулаторной карте;
   2) Iб – больные с предопухолевыми или фоновыми заболеваниями. Это лица, подлежащие диспансеризации и лечению по месту жительства. В амбулаторной карте делается отметка о прохождении очередного диспансерного осмотра, состоянии больного, проводимом лечении. При обнаружении опухоли больной переводится во II или IV клиническую группу.
   Группа II – больные, подлежащие специальному лечению. Тактика лечения этой категории больных разрабатывается совместно с онкологом либо принимается консилиумом онкологов и заинтересованных специалистов. В этой группе есть еще IIа подгруппа – это больные, подлежащие радикальному лечению, т. е. больные, имеющие реальные шансы на излечение. При оформлении документации на больного II клинической группы заполняется форма № 1090 «Извещение о больном, с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования», которая направляется в организационно-методический кабинет онкологического диспансера. Диагностикой и лечением больных этой группы занимаются врачи специализированных онкологических учреждений, общей лечебной сети, а также врачи отделений, которым при лицензировании разрешено лечение отдельных групп онкологических больных. При выписке из стационара на эту группу больных заполняется форма № 027—1-У «Выписка из медицинской карты больного злокачественными новообразованиями».
   Группа III – больные, излеченные от рака. Диспансерный учет этой группы осуществляется врачами поликлиники онкологического диспансера, районными врачами-онкологами. На этих больных заводятся карта амбулаторного больного, а также карта диспансерного наблюдения. В эту группу могут попасть только больные из группы II.
   Группа IV – больные с первично распространенным раком либо прогрессированием заболевания. При установлении первично распространенного рака IV или III стадии, опухоли визуальной локализации составляется форма № 027—2-У «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». Эта форма составляется тем врачом, который впервые установил запущенность процесса. В случае прогрессирования ранее установленного злокачественного новообразования составление протокола не предусмотрено.
   Как и всякая другая, онкологическая служба имеет свою организацию и структуру, в рамках которой осуществляется взаимодействие отдельных ее элементов. Необходимо отметить, что очень большую роль в диагностике и лечении онкологических больных играют врачи и медперсонал общей лечебной сети.
   В обязанности врачей поликлиник входит следующее:
   1) диспансеризация больных Iб клинической группы;
   2) обследование больных Iа клинической группы в соответствии с возможностями учреждения. По приказу № 590 срок обследования ограничен 10 днями; если ЛПУ не в состоянии уложиться в этот срок, то оно обязано направить больного в то лечебное учреждение, где возможно обследование;
   3) проведение курсов полихимиотерапии или выполнение отдельных этапов лечения (например, хирургического) по рекомендациям врачей-онкологов;
   4) симптоматическая терапия больным IV клинической группы.
   Постоянный контроль качества оказанной лечебно-диагностической помощи осуществляют главный врач ЛПУ и его заместитель по лечебной части. Периодический контроль также осуществляет главный внештатный специалист (онколог) по данному региону путем проведения проверок и разборов «Протоколов на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». Кроме того, контроль и оценку этой деятельности медицинское учреждение получает при лицензировании.
   В поликлиниках обязательно должен функционировать смотровой кабинет, который является их структурным подразделением. Задачей смотрового кабинета является профосмотр всех женщин, обратившихся впервые в течение текущего года. Руководство и контроль его деятельности осуществляет главный врач. Контроль деятельности онкологического кабинета осуществляется также главным врачом поликлиники или больницы, чьим структурным подразделением является кабинет. В организационно-методическом отношении врач онкологического кабинета подчиняется главному врачу регионального онкологического диспансера.
   Основными задачами врача онкологического кабинета являются следующие:
   1) проведение приема больных, обращающихся в поликлинику по поводу новообразований (Iа группа);
   2) организация консультативной помощи и лечение отдельных групп онкологических больных (II группа);
   3) осуществление диспансерного наблюдения за больными, излеченными от злокачественных новообразований (III группа), и их лечение;
   4) проведение анализа причин отказа в госпитализации онкологических больных и принятие мер по их госпитализации в стационар;
   5) осуществление учета онкологических больных;
   6) проведение систематического разбора врачебных ошибок с врачами амбулаторно-поликлинической сети;
   7) ежегодный отчет районного врача-онколога в краевой (региональный) онкологический диспансер.
   Таким образом, районный врач-онколог проводит диспансеризацию III клинической группы онкологических больных, консультативный прием Iб и Iа клинических групп, частично лечение II клинической группы (в пределах возможностей лечебного учреждения и квалификации врача-онколога).
   Следующей составной частью онкологической службы является онкологический диспансер. Нужно отметить, что это основное структурное звено службы, где осуществляются организационно-методическая диагностическая работа, а также оказание населению специализированной медицинской помощи.
   Основными задачами онкологического диспансера являются:
   1) оказание квалифицированной консультативной и лечебной помощи в полном объеме больным злокачественными новообразованиями на территории, обслуживаемой диспансером;
   2) обеспечение своевременной госпитализации и лечения онкологических больных;
   3) освоение и внедрение новых методов в диагностике и лечении онкопатологии;
   4) оказание методической помощи врачам общей лечебной сети в проведении профосмотров;
   5) осуществление полного учета всех онкологических больных;
   6) организация и проведение диспансерного наблюдения за онкобольными;
   7) проведение анализа потребности во врачебных кадрах и лекарственных средствах для лечения онкологических больных;
   8) составление годового отчета.
   В решении этих задач участвуют несколько функциональных подразделений онкологического диспансера, количество которых зависит от численности населения на обслуживаемой территории и количества коек в диспансере.
   Основными задачами поликлинического отделения являются диагностика больных Iа и II клинических групп, составление плана лечения больных II клинической группы, диспансерное наблюдение за больными в III клинической группе и амбулаторное лечение больных II клинической группы.
   В диспансере выделяют диагностические отделения (лабораторно-диагностическое, отделение УЗИ, рентгенологическое, эндоскопическое, которые работают в режиме уточнения, подтверждения или исключения диагноза злокачественного новообразования, а также для контроля состояния больного в процессе лечения), а также следующие лечебные отделения:
   1) радиологическое отделение, врачи которого проводят лучевую терапию больным II и иногда IV клинических групп;
   2) хирургическое отделение, врачи которого проводят хирургический этап лечения больных II клинической группы или выполняют диагностическое оперативное вмешательство как последний этап диагностики больных Iа клинической группы.
   В структуре диспансера возможно открытие узкопрофильных отделений: торакального, гинекологического, маммологического, голова-шея, химиотерапевтического и так далее, где оказывается специализированная медицинская помощь соответствующему контингенту больных.
   Подразделением для ведения организационно-методической, статистической работы и координации деятельности онкологических учреждений в составе онкологического диспансера является организационно-методический кабинет. Задачи этого кабинета следующие:
   1) осуществление учета онкологических больных;
   2) проведение сверки данных об умерших от злокачественных новообразований;
   3) осуществление контроля правильности и полноты проведения учета онкологических больных в других онкологических учреждениях.
   4) контроль над онкологической ситуацией в регионе (контроль качества и объема лечения, анализ заболеваемости, запущенности, смертности, разбор протоколов запущенности);
   5) организационно-методический кабинет направляет ежегодный отчет в вышестоящие учреждения (отдел здравоохранения Администрации края (области), Министерство здравоохранения РФ).
   Важную роль в структуре онкологической помощи населению России играют региональные онкологические центры. Наиболее крупные из них:
   1) НИИ онкологии им. П. А. Герцена, г. Москва;
   2) НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, г. Санкт-Петербург;
   3) НИИ онкологии, г. Ростов-на-Дону;
   4) НИИ онкологии, г. Томск;
   5) НИИ онкологии г. Екатеринбург.
   Задачами региональных научно-исследовательских институтов являются следующие:
   1) методическое руководство и координация деятельности онкоучреждений;
   2) разработка мероприятий по повышению квалификации по онкологии врачей и среднего медперсонала;
   3) анализ причин запущенности заболеваемости по региону;
   4) периодическое осуществление проверки обоснованности диагноза и правильности лечения;
   5) лечение отдельных форм онкологической патологии по регионам;
   6) проведение научно-исследовательской работы по поиску новых методов диагностики и лечения онкологических больных, фундаментальные исследования канцерогенеза.
   Головным онкологическим учреждением России является онкологический научный центр РАМН. Функции и задачи ОНЦ РАМН совпадают с региональными НИИ. Он является головным учреждением. В состав ОНЦ РАМН входят 3 НИИ: клинический институт, институт экспериментального канцерогенеза, институт эпидемиологии.
   Необходимо отметить, что на базе большинства диспансеров созданы кафедры и курсы онкологии мединститутов и университетов. Они занимаются обучением студентов основам онкологии, подготовкой кадров для диспансеров в ординатуре, проведением лечения больных совместно с врачами онкологических отделений и диспансеров, составлением планов лечения и разбором врачебных ошибок.


   III. Этиологические факторы опухолей


   Агенты, которые вызывают образование опухолей, называются онкогенами. По природе выделяют следующие основные группы факторов, приводящих к онкогенезу:
   1) химические;
   2) физические;
   3) вирусные;
   4) генетические.


   1. Химический онкогенез

   К химическому онкогенезу относят пищевой онкогенез, действие канцерогенных веществ, гормональный онкогенез.

   Пищевой онкогенез
   Во многих исследованиях доказан факт возникновения опухолей под воздействием пищевых продуктов, которые сами по себе не являются химическими канцерогенами. В своих работах Беркит объяснял низкую заболеваемость раком кишечника в африканских странах высоким содержанием в пище растительных волокон, что способствует быстрой эвакуации кишечного содержимого. В рационе западных стран, напротив, низкое содержание растительных волокон, что приводит к замедлению пассажа пищи по кишечнику. Медленное продвижение пищевого комка по кишечнику приводит к увеличению количества и активности анаэробных бактерий, ферменты которых, как предполагается, вызывают дегидрогенацию желчных кислот с образованием канцерогенных веществ. Таким образом, необходимо обращать внимание на качественный состав пищи. Медленный пассаж также продлевает время действия любых находящихся в пище канцерогенных веществ. Питание с повышенным содержанием животных жиров по статистике связано с увеличением частоты возникновения рака кишечника и молочной железы. В настоящее время изучается влияние высоких доз витамина C, витамина E, β-каротина и селена, которые оказывают защитный эффект, что скорее связано с их антиоксидантным действием.

   Влияние канцерогенных веществ
   Канцерогенные вещества – это вещества, которые достоверно вызывают образование опухоли или по крайней мере вызывают увеличение частоты заболеваемости раком. Большое количество канцерогенных веществ было выявлено во время экспериментов на животных, но из-за разницы в дозах, вызывающих эффект, и метаболических различий между видами нельзя полностью переносить результаты этих исследований на людей. Рассмотрим наиболее значимые в плане возникновения опухолей у людей канцерогенные вещества.
   Достоверно выявить канцерогенный эффект той или иной группы веществ довольно сложно, что связано с отсутствием данных об этиологии большинства (95%) опухолей у человека, в большинстве случаев опухоли имеют многофакторное происхождение. Кроме того, большинство агентов, обладающих канцерогенными свойствами, являются причиной опухолей в относительно небольшом количестве случаев. Исключением являются факторы, связанные с курением.
   Действие большей части химических канцерогенов связано с изменениями в ДНК, которые могут происходить в виде повреждения пуриновых и пиримидиновых оснований, деления хромосом, разрывов цепей и образования перекрестных связей. Часть химических канцерогенных веществ действует эпигенетически, т. е. они вызывают изменения в регулирующих рост белках без нарушений в геноме. Остальные могут действовать синергично с вирусами (дерепрессия онкогенов) или могут служить инициаторами для других канцерогенных веществ.
   По механизму действия выделяют:
   1) непосредственные или прямо действующие, канцерогенные вещества, т. е. те, которые действуют локально, в месте поступления в организм и не подвергаются метаболическим изменениям;
   2) вещества, вызывающие опухоли только после метаболических преобразований в более активные формы внутри организма, называются проканцерогенами, а активные канцерогенные производные называются окончательными канцерогенными веществами.
   Также канцерогены различаются по активности.
   В экспериментальных условиях были определены минимальные концентрации некоторых веществ, обязательно вызывающие развитие опухоли. Например, для сахарина это 10 г/кг/д (огромная доза – канцерогенное вещество с низкой активностью), для 2-нафтиламина – 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


г/кг/д, бензидина – 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


г/кг/д и афлатоксина B -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


г/кг/д (наиболее мощное известное канцерогенное вещество).
   Рассмотрим наиболее значимые и изученные группы канцерогенов.
   Полициклические углеводы: первым описанным канцерогенным веществом была сажа. П. Потт в 1775 в Лондоне установил, что сажа являлась причиной рака мошонки у трубочистов (так называемого профессионального рака). Сажа из дымоходов накапливалась в складках кожи мошонки, что приводило к развитию рака в ней. Позднее были определены активные канцерогенные вещества в саже и угольной смоле – это группа полициклических углеводов, наиболее активными из которых были бензапирен и дибензантрацен. В экспериментальных исследованиях на животных с применением малых количеств этих полициклических углеводов было доказано участие их в развитии рака кожи.
   Курение сигарет: как было сказано выше, курение сигарет приводит к повышению риска возникновения рака. В особенности таких его форм, как рак легкого, мочевого пузыря, гортани и пищевода. Курение сигарет с фильтром и более новых сигарет с низким содержанием никотина и смол ненамного уменьшает риск. Имеются также доказательства того, что риск развития рака, связанного с курением, повышается не только у курильщика, но и у некурящих членов семьи и сотрудников. Рассчитано, что количество смертных случаев от рака из-за курения больше, чем от всех других известных канцерогенных веществ вместе взятых.
   В сигаретном дыме содержится множество канцерогенных веществ, наиболее важными из которых являются полициклические углеводы (смолы). Хотя они являются прямо действующими канцерогенными веществами в коже, при развитии рака мочевого пузыря и легких они выступают как проканцерогены. Метаболизм их можно представить в следующем: вдыхаемые полициклические углеводы после преобразования в печени при помощи микросомального фермента арилгидроксилазы превращаются в эпоксиды. Эпоксиды (окончательные канцерогенные вещества) являются активными соединениями, связывающимися с аминокислотой гуанином в ДНК, что ведет к злокачественному преобразованию. При изучении рака легкого у курильщиков активность арилгидроксилазы была намного выше, чем у некурящих и курильщиков, не имеющих рака. Риск развития рака варьирует в различных исследованиях, но было установлено, что у человека, выкуривающего 1 пачку сигарет в день в течение 10 лет (10 лет «накопления»), он приблизительно в десять раз выше, чем у некурящего. Если курильщик бросает курить, то снижение риска возникновения рака до уровня некурящего происходит приблизительно через 10 лет.
   Ароматические амины: воздействие ароматических аминов (бензидина, нафтиламина) вызывает увеличение частоты возникновения рака мочевого пузыря (впервые их действие было обнаружено у рабочих кожной и химической отраслей промышленности). Ароматические амины по механизму действия являются проканцерогенами, которые проникают в организм через кожу, легкие и кишечник, и их канцерогенный эффект проявляется в основном в мочевом пузыре. В организме они трансформируются в канцерогенные метаболиты, которые выделяются почками. Накопление мочи в мочевом пузыре усиливает канцерогенный эффект в слизистой оболочке. Различные биологические виды имеют неодинаковую чувствительность к действию ароматических аминов. Человек и собаки наиболее восприимчивы, крысы и кролики – намного меньше. Эти различия подтверждают то, что проканцерогены (которые должны преобразоваться в организме в окончательные канцерогенные вещества) могут оказывать различные влияния на разные виды из-за различий в метаболических процессах. Эти различия являются серьезным препятствием в изучении канцерогенности новых лекарств.
   Цикламаты и сахарин: эти вещества являются искусственными подсластителями, которые широко используются больными с сахарным диабетом. Чаще всего большие количества этих веществ приводили к раку мочевого пузыря у экспериментальных животных. Четких доказательств канцерогенности их для человека нет, так как не определены их окончательные метаболиты.
   Азокрасители: эти красители раньше использовались как продовольственные окрашивающие вещества, пока не было доказано, что они вызывают развитие опухолей печени у крыс. После этого были запрещены. Менее опасные представители этой группы, такие как трипановый синий и синька Эванса, до сих пор используются для окраски гистологических препаратов.
   Нитрозамины: вещества взаимодействуют с нуклеиновыми кислотами и цитоплазматическими макромолекулами. Нитрозамины образуются путем преобразования нитритов в желудке. Нитриты находятся практически во всех продуктах, так как они часто используются как консерванты, главным образом в мясных продуктах – ветчине, колбасе и т. д. Прямое локальное действие нитрозаминов является наиболее важной причиной возникновения рака пищевода и желудка. Заметное снижение заболеваемости раком желудка в последние 2 десятилетия в США произошло благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. Высокая заболеваемость раком желудка в Японии связана с потреблением больших количеств копченой рыбы (содержащей полициклические углеводы), а не благодаря высокому содержанию нитрозаминов в продуктах.
   Афлатоксин: это ядовитый метаболит, выделяемый грибом Aspergillus flavus, который, как предполагается, является основной причиной рака печени у людей. Гриб растет на неправильно хранимом продовольствии, особенно зерне и арахисе. В Африке поступление больших количеств афлатоксина с пищей сопровождается высокой частотой возникновения гепатоцеллюлярного рака. Метаболизм афлатоксина заключается в окислении печеночными ферментами, что приводит к появлению канцерогенного вещества, которое связывает гуанин в ДНК клеток печени. Попадание больших количеств токсина вызывает острый некроз клеток печени, сопровождаемый регенераторной гиперплазией и развитием рака. При поступлении меньших количеств (афлатоксин – очень мощное канцерогенное вещество) в течение длительного периода преобладает канцерогенный эффект.
   Бетельный лист: жевание бетельного листа и бетельного ореха в Шри-Ланке и некоторых областях Индии связано с высокой заболеваемостью раком ротовой полости. Канцерогенный агент не был идентифицирован, но, как полагают, он присутствует или в бетельном орехе, или в измельченном известняке, или в табаке, которые обычно жуют вместе с бетельным листом.
   Противоопухолевые лекарства: некоторые лекарства, используемые для лечения опухолей (алкилирующие агенты типа циклофосфамида, бисульфана, хлорамбуцила и тиотефа), воздействуют на синтез нуклеиновых кислот в опухолевых клетках, в нормальных клетках и могут вызывать злокачественные мутации. Наиболее частым неопластическим осложнением химиотерапии рака является такое заболевание крови, как лейкемия.
   Асбест: асбест широко использовался как изоляционный и огнеупорный материал. Самое большое индивидуальное поражение асбестом происходило у рабочих верфей во время Второй мировой войны. Кроцидолит (разновидность асбеста), имеющий самые тонкие волокна (диаметр < 0,5 мм), представляет наибольшую опасность. Асбестоз также ведет к быстрой фиброзной пролиферации в плевре, что приводит к образованию волокнистых бляшек, которые вместе с фиброзом легочной ткани являются надежными радиологическими индикаторами запыления легких асбестом. Асбест способствует развитию двух типов злокачественных опухолей:
   1) злокачественная мезотелиома – это редкое новообразование развивается из мезотелиальных клеток, главным образом в плевре, но также может наблюдаться в брюшине и перикарде. Почти все пациенты со злокачественной мезотелиомой имеют в анамнезе работу с асбестом;
   2) бронхогенная карцинома – у людей, работавших с асбестом, риск возникновения рака легкого приблизительно в два раза выше, чем в популяции; риск значительно возрастает, если человек курит.
   Промышленные канцерогенные вещества: было выявлено множество других агентов, вызывающих развитие опухолей, связанных с профессиональными вредностями. Рабочие в сельском хозяйстве больше подвержены заболеваемости раком кожи и в меньшей степени раком легких, что связано с мышьяком, который входит в состав некоторых пестицидов. У шахтеров повышение заболеваемости раком легкого связано с ингаляцией тяжелых металлов, таких как никель, хром и кадмий. Винилхлорид, используемый в производстве поливинилхлорида, связан с возникновением злокачественных сосудистых новообразований (ангиосарком) печени.

   Гормональный онкогенез
   Эстрогены — у больных с гормонально-активными (синтезирующими эстроген) опухолями яичника (зернисто-клеточная опухоль) или с постоянными нарушениями овуляции (возникающими в результате повышения уровня эстрогенов) часто развивается рак эндометрия. Эстрогены вызывают гиперплазию эндометрия, которая сопровождается сначала цитологической дисплазией, переходящей затем в неоплазию.
   Гормоны и рак молочной железы – поскольку у мышей только женского пола развивался рак молочной железы после воздействия фактора молока Биттнера, было доказано, что эстрогены так или иначе причастны к возникновению заболевания. После введения мужским особям мышей эстрогенов они становились в одинаковой степени восприимчивыми к возникновению рака. Однако массовые обследования пациенток, принимающих оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, показали, что риск развития рака молочной железы увеличивается незначительно. Современные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов не увеличивают риска развития рака молочной железы.
   Другим фактом гормонального онкогенеза было применение диэтилстилбэстрола (синтетический эстроген) в высоких дозах с 1950 по 1960 г. для лечения угрожающего выкидыша. У детей, которые внутриутробно были подвержены влиянию диэтилстилбэстрола, было определено значительное увеличение заболеваемости светлоклеточной аденокарциномой, которая является редким раком влагалища и развивается у молодых женщин между 15 и 30 годами.
   Стероидные гормоны — использование оральных контрацептивов и анаболических стероидов иногда связывают с возникновением доброкачественных печеночноклеточных аденом. Также было описано несколько случаев возникновения печеночноклеточного рака.


   2. Физический (лучевой) онкогенез

   Многие виды излучений могут приводить к развитию опухолей, наиболее вероятно в результате прямого эффекта на ДНК или из-за активации клеточных онкогенов.

   Ультрафиолетовое излучение
   Солнечное ультрафиолетовое излучение играет роль в возникновении различных видов рака кожи, включая плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак и злокачественную меланому. Новообразования кожи особенно часто возникают у светлокожих людей, находящихся длительно на солнце. Это объясняется недостаточным защитным эффектом кожного пигмента меланина. Напротив, рак кожи, включая меланому, очень редко наблюдается у темнокожих рас. Ультрафиолетовый свет, как полагают, стимулирует формирование связей между пиримидиновыми основаниями в молекуле ДНК. В норме измененная молекула ДНК быстро восстанавливается. Рак развивается при неэффективном функционировании механизмов репарации ДНК, что наблюдается у пожилых людей и у людей с пигментной ксеродермой.

   Рентгеновское излучение
   Первые рентгенологи, занимавшиеся изучением рентгеновского излучения, подвергались воздействию излучения с малой проникающей способностью. Часто у них развивался лучевой дерматит, что приводило к увеличению заболеваемости раком кожи. По мере увеличения проникающей способности излучения, у последующего поколения рентгенологов увеличилась заболеваемость лейкемией. Современные рентгенологи имеют высокоэффективные защитные средства против рентгеновского излучения. В 50-х гг. полагали, что увеличенный тимус является причиной обструкции дыхательных путей у грудных детей. Поэтому дети с респираторным дистресс-синдромом подвергались лучевой терапии шеи для уменьшения размеров тимуса, что привело к возникновению у большого количества этих детей папиллярного рака щитовидной железы через 15—25 лет. Одним из осложнений радиотерапии злокачественных опухолей является развитие индуцированных излучением злокачественных новообразований, обычно сарком, через 10—30 лет после лучевой терапии. Диагностические рентгенологические исследования используют настолько малые дозы радиации, что они не приводят к увеличению заболеваемости раком. Единственное исключение – это рентгенологическое исследование брюшной полости во время беременности, которое может привести к развитию лейкемии у плода.

   Радиоизотопы
   Канцерогенный эффект радиоактивных материалов впервые был определен в результате расследования причин возникновения большого количества остеосарком у рабочих фабрики, где использовались радийсодержащие краски в производстве люминесцентных циферблатов. Эти рабочие собирали волокна кисточек в тонкий пучок языком и губами, глотая, таким образом, большие количества радия. Радиоактивный радий попадает в кости, что и приводит к развитию остеосарком. Профессиональная вредность, обусловленная работой с радиоактивными полезными ископаемыми в шахтах Центральной Европы и Западной Америки, связана с увеличением заболеваемости раком легких.
   Торотраст, радиоактивный препарат, содержащий радиоактивный торий, использовался в радиологической диагностике с 1930 по 1955 г. Торотраст накапливается в печени и увеличивает риск возникновения нескольких типов рака печени, включая ангиосаркому, печеночноклеточный рак и холангиокарциному (рак из желчных протоков).
   Радиоактивный йод, который используется для лечения некоторых болезней щитовидной железы, приводит к увеличению риска развития рака, который возникает через 15—25 лет после лечения. Риск такой терапии оценивается по характеру первичной болезни, терапевтическому эффекту и возрасту пациента.

   Радиоактивное загрязнение
   Особенно крупной катастрофой, связанными с массивным радиоактивным загрязнением, является авария на Чернобыльской атомной электростанции в 1986 г., когда в атмосферу попали радиоактивный йод и ряд других радиоактивных изотопов, что привело к поражению десятков тысяч людей.
   Памятна атомная бомбардировка Хиросиме и Нагасаки, после которой у людей значительно увеличилась заболеваемость лейкемией и раком молочной железы, легких и щитовидной железы. Жители Маршальских островов случайно подверглись воздействию радиоактивных осадков во время атмосферного испытания ядерной бомбы на юге Тихого океана. Радиоактивные осадки были богаты радиоактивным йодом, что привело к развитию множественных новообразований щитовидной железы.
   Вся доза облучения, получаемая человеком при рентген– и радиоизотопных исследованиях, исходящая от атомных электростанций и т. п. в настоящее время составляет менее 1% от общего облучения; остальная доза приходится на излучения радиоактивных пород, непосредственно Земли и космических лучей (на неустранимое фоновое излучение).


   3. Генетический онкогенез

   В большинстве случаев генетическая предрасположенность к развитию новообразований возникает из-за унаследованной потери одного или нескольких генов подавления (супрессии) опухоли. Гены супрессии опухолей кодируют синтез веществ, регулирующих рост тканей. Потеря обеих генов, как правило, приводит к развитию опухолей. Потеря даже одного гена р53 приводит к нарушению и снижению функции клеток и неоплазии.

   Таблица 1. Гены супрессии опухолей у человека

   Новообразования с наследованием по законам Менделя
   Ответственные за возникновение опухолей гены могут быть доминантными или рецессивными. Если ген является доминантным, то осуществляется синтез молекул, вызывающих образование опухоли. Если ген является рецессивным, то для развития опухоли необходимо отсутствие нормальных генов, необходимых для поддержания нормального контроля над ростом.
   Ретинобластома – это редкое злокачественное новообразование сетчатки наблюдается у детей, и в 10% случаев оно является наследственным. Морфологические признаки семейной ретинобластомы не отличаются от ненаследственной формы. Однако семейная форма имеет характерные особенности: она обычно двусторонняя, при хромосомном анализе обязательно обнаруживается нарушение структуры длинного плеча 13 хромосомы (13q14, ген ретинобластомы Rb1), в некоторых случаях происходит спонтанное выздоровление. При этом личности с регрессировшей опухолью становятся носителями гена ретинобластомы и передают его потомству. Ретинобластома передается по доминантному типу в результате высокой частоты делеции первоначально нормальной 13 хромосомы. Таким образом, Rb1 ген является геном супрессии опухоли. При недавних исследованиях было обнаружено присутствие подобных нарушений в 13 хромосоме при некоторых других опухолях, включая остеосаркому и мелкоклеточный недифференцированный рак легкого. Кроме того, у выживших после семейной ретинобластомы, как оказалось, имеется высокий риск возникновения мелкоклеточного недифференцированного рака легких, особенно, если они курят сигареты.
   Опухоль Вильмса (нефробластома) – злокачественное новообразование почки, которое развивается главным образом у детей. Во многих случаях определяется делеция части 11 хромосомы. Спорадические и семейные случаи имеют механизм сходный с таковым при ретинобластоме. Также нарушения в 11 хромосоме (11p13) идентифицируются при других типах опухолей. WT-1 также является геном супрессии опухоли.
   Другие унаследованные новообразования также имеют наследственную предрасположенность. Ранее полагали, что они наследуются по доминантному типу, но это представление было переоценено после открытия рецессивных генов супрессии опухолей.
   1. Нейрофиброматоз (1 тип болезни Реклингаузена) – эта опухоль характеризуется развитием множественных нейрофибром и пигментированных пятен неправильной формы на коже (цвета «кофе с молоком»). При нейрофиброматозе, NF-1 ген (хромосома 17q11) или отсутствует, или имеет нарушенное строение, что ведет к потере NF-1 супрессорного белка. NF-1 белок, как предполагается, регулирует активность производных (гуанин-связывающие «G» белки) протоонкогена. При потере NF-1 рост-активирующий эффект G белков ничем не компенсируется.
   2. Множественный эндокринный аденоматоз – проявлением данного заболевания являются доброкачественные новообразования в щитовидной, паращитовидных железах, гипофизе и мозговом веществе надпочечников.
   3. Семейный полипоз кишечника – полипоз кишечника характеризуется многочисленными аденоматозными полипами в кишечнике. Имеется потеря гетерозиготности на длинном плече 5 хромосомы, APC гена. В конечном итоге развивается рак кишечника у всех пациентов, которым не выполняется колонэктомия. Данное заболевание является самым наглядным доказательством теории многочисленных толчков, последовательно приводящих к возникновению злокачественного новообразования. Синдром Гарднера – вариант, при котором кишечные полипы сочетаются с доброкачественными новообразованиями и кистами в костях, мягких тканях и коже.
   4. Синдром невоидного базальноклеточного рака – это нарушение характеризуется диспластическими меланоцитарными невусами и базальноклеточным раком кожи.

   Новообразования с полигенетическим наследованием
   Многие распространенные новообразования являются семейными в меньшей степени, т. е. они возникают у родственных личностей более часто, чем в популяции вообще.
   Рак молочной железы – родственники (матери, сестры, дочери) женщин, заболевших раком молочной железы в предменопаузном периоде, имеют повышенный риск возникновения рака молочной железы (в пять раз выше, чем в общей популяции).
   Рак кишечника – рак кишечника обычно наблюдается в семьях с наследственным семейным полипозом кишечника.


   4. Вирусный онкогенез

   ДНК– и РНК-вирусы могут стать причиной неоплазий. Существуют различные методики для выявления присутствия вирусного генома в клетке:
   1) определение вирус-специфичных антигенов на инфицированных клетках;
   2) методом гибридизации обнаруживаются вирус-специфичные последовательности нуклеиновых кислот;
   3) обнаружение вирус-специфичной мРНК.

   Онкогенные РНК-вирусы
   Онкогенные РНК-вирусы (ретровирусы, которые раньше назывались онкорнавирусами) являются причиной многих новообразований у экспериментальных животных. Роль ретровирусов была доказана и для некоторых опухолей человека.
   1. Японская T-клеточная лейкемия. Эта форма лейкемии была впервые описана в Японии. Ретровирус (человеческий T-лимфоцитарный вирус I типа [HTLV-I]) был выделен из клеток этой опухоли. Предполагают, что вирус играет прямую этиологическую роль.
   2. Опухоли, связанные с ВИЧ-инфекцией. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является ретровирусом (лентивирусом), который поражает в основном Т-лимфоциты (хелперы) человека и вызывает развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Доказана роль этого вируса в онкогенезе злокачественных B-клеточных лимфом при СПИДе.
   3. Другие опухоли – имеются неточные доказательства вирусного происхождения некоторых опухолей кроветворной системы. Биоптаты тканей, взятых от многих пациентов с лейкемиями и лимфомами, содержат вирусную обратную транскриптазу, а также имеются сообщения о выделении вируса в культурах или идентификации вирусной нуклеиновой кислоты в ДНК опухолевых клеток при лейкемии.

   Онкогенные ДНК-вирусы
   Несколько групп ДНК-вирусов могут быть причиной новообразований у человека.
   Вирусы папилломы — эти вирусы вызывают доброкачественные эпителиальные новообразования в коже и слизистых оболочках, включая обычные бородавки, остроконечные кондиломы и рецидивирующие папилломы гортани (палилломатоз гортани).
   Вирус Эпштейна—Барра (EBV) – этот герпес-вирус является причиной инфекционного мононуклеоза – широко распространенного острого инфекционного заболевания. Также он причастен к развитию лимфомы Беркита и назофарингеального рака.
   Вирус гепатита В – этот вирус, как полагается, является причиной печеночноклеточого рака в Африке, где наблюдается высокая заболеваемость гепатитом В и имеется большое количество носителей данного вируса. Длительная пролиферация печеночных клеток (регенерация) в ответ на вирусное повреждение, вероятно, является основным фактором, предрасполагающим к неопластической трансформации.
   Открытие американскими учеными Н. Temin и D. Baltimore в 1970 г. обратной транскриптазы значительно подкрепило идею вирусного происхождения опухолей. Впервые же вирусную теорию происхождения опухолей сформулировал отечественный исследователь Л. А. Зильбер (1946). Он был первым, кто предложил идею об интеграции вирусного и клеточного генетического материала. Суть вирусно-генетической: теории заключается в том, что вирус впрыскивает свой геном в геном клетки. Обосновавшись в клеточной ДНК, ген вируса становится частью наследственного аппарата клетки, размножается вместе с ней и таким образом сохраняется в дочерних поколениях. При благоприятных условиях (например, под влиянием мутагенов) ген вируса из латентного состояния переходит в активное, что приводит к стойким наследственным изменениям клетки. Клетка превращается из нормальной в опухолевую, которая и служит затем источником роста опухоли. При всей привлекательности вирусной концепции происхождения опухолей едва ли все опухоли человека и животных имеют вирусную этиологию. Но тем не менее значительные успехи, достигнутые за последние годы именно в области онковирусологии, привели к созданию теории онкогенов, которая в настоящее время получила наибольшее признание, среди теорий канцерогенеза.
   Как оказалось, все опухолеродные вирусы в своем геноме содержат специфические последовательности нуклеотидов, ответственные за способность превращать нормальные клетки в опухолевые. Эти последовательности нуклеотидов получили название онкогены, так как кодируемые этими генами белки необходимы для трансформации клетки. Чаще всего вирусы содержат 1—2 таких гена в своем геноме. А всего известно на сегодняшний день около 30 вирусов онкогенов. Американские исследователи R. Hubner и О. Todaro в 1972 г. впервые высказали предположение, что вирусные онкогены имеют клеточное происхождение. И действительно оказалось, что онкогены не являются исходно присущими вирусам, а захвачены ими из генома тех клеток, в которых они обитали. Сейчас клеточное происхождение вирусных онкогенов является общепринятым и никем не оспаривается. Аналоги всех вирусных онкогенов были обнаружены в клеточных геномах самых различных клеток – от дрожжевых до человека. Клеточные аналоги вирусных онкогенов в нормальных клетках из-за своей неактивности названы «молчащими» генами, или протоонкогенами. Общее число генов человека примерно 100 тыс. Полагают, что среди них имеется около 100 истинных протоонкогенов. Функция клеточных протоонкогенов в нормальных клетках недостаточно ясна, хотя все исследователи соглашаются, что эти гены выполняют какую-то важную биологическую функцию в клетках. Преобладает мнение, что эти гены активны в процессе дифференциации и развития клеток, что они регулируют синтез белка, необходимого для роста и деления клеток.
   В неизмененной форме клеточные протоонкогены не способны трансформировать клетки. Эту способность они приобретают, если по тем или иным причинам изменяется их структура или нарушается контроль над ними, что приводит соответственно к продукции структурно измененного белка либо к избыточной, неадекватной или аномальной их экспрессии. В опухолевых клетках активные протоонкогены называются клеточными онкогенами, или трансформирующими генами. При переносе этих генов из трансформированных клеток в нормальные они способны превращать их в опухолевые.
   Таким образом, в основе современной теории канцерогенеза – теории онкогенов (R. Huebner, G. Todaro) – лежит предпосылка, что главным звеном опухолевой трансформаций является клеточный онкоген, вернее, переход его из неактивного состояния (протоонкогена) в активную форму. Этот переход происходит под влиянием различных факторов – физических, химических канцерогенов, онковирусов. Активация онкогена – это самое начальное событие в канцерогенезе.



   IV. Классификация опухолей

   В онкологии используют следующие классификации опухолей:
   1. По клиническому течению. Выделяют опухоли доброкачественные и злокачественные. Доброкачественным опухолям свойственны экспансивный рост, они не инфильтрируют окружающую ткань, зрелые, формируют псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не характерно метастазирование. Злокачественные опухоли, напротив, незрелые, растут, инфильтрируя окружающие ткани, преобладает клеточный атипизм, часто метастазируют.
   2. Гистогенетическая классификация. В зависимости от того, из какой ткани развилась опухоль, различают следующие гистогенетические варианты:
   1) эпителиальной ткани;
   2) мышечной ткани;
   3) соединительной ткани;
   4) сосудов;
   5) меланинобразующей ткани;
   6) системы крови;
   7) нервной системы и оболочек мозга;
   8) тератомы.
   3. По степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ). В основу этой классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые – клеточного.
   4. Онконозологическая классификация – согласно Международной классификации болезней (МКБ).
   5. По распространенности процесса – международная система TNM, где Т (tumor) – характеристика опухоли, N (nodus) – наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) – наличие отдаленных метастазов.
   Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу.
   Деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике, имеются свои исключения. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак по данным гистологического исследования трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.
   В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Успешное взаимодействие между патологоанатомами и лечащими врачами может быть достигнуто только на основе общепринятой номенклатуры и схожести во взглядах на сущность самого патологического процесса. Это подразумевает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной терминологии, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.
   В большей степени таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных новообразований. Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит главным образом от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации датируется 1968 г., второе было в 1974 г., третье – в 1978 г., четвертое – в 1987 г. В настоящее время приняты критерии, определенные редакцией пятого издания (1997). Все изменения, дополнения и уточнения, последовательно принимавшиеся комитетом по ТNМ-классификации Международного противоракового союза, были направлены на то, чтобы категории, определяющие стадию заболевания, формировали максимально однородную по прогнозу группу больных.
   ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию оперирует тремя основными категориями:
   Т (опухоль) – характеризует распространенность первичной опухоли;
   N (узел) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов;
   М (метастаз) – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
   Существует также категория G, характеризующая степень дифференцировки ткани опухоли, имеет значение дополнительного критерия злокачественности опухоли.
   Каждая отдельная локализация опухоли может быть определена по клиническим (клиническая классификация) и патоморфологическим (патологическая классификация) данным. Рассмотрим общие принципы ТNМ-классификации.
   Клиническая классификация проводится до лечения на основании результатов физикальных, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов, цитологического и гистологического исследования биоптатов, хирургической ревизии.
   Первичная опухоль (Т). В рамках клинической классификации категория Т может иметь следующие значения. Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно. Такая ситуация возникает при опухолях внутренних органов у больных, которым хирургическая ревизия не может быть выполнена в связи с вескими противопоказаниями или отказом пациента от операции. Без хирургической ревизии невозможно уточнить категорию Т при опухолях почки, поджелудочной железы, желудка, яичников и др.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– первичная опухоль не определяется. Это нередкая ситуация в клинической онкологии. По некоторым данным среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи у 8% из них выявить первичную локализацию не удается. У некоторых больных рак молочной железы манифестирует метастазом в подмышечный лимфатический узел Зоргиуса, а рак легкого первоначально может проявляться метастазами в надключичные лимфатические узлы. Первичный очаг локализации может проявиться значительно позже, но иногда его не находят ни хирурги, ни патологоанатомы. У больных с канцероматозом брюшной полости в запущенных случаях первичную локализацию опухоли можно лишь предположить. Диагноз в таких случаях формулируют как «распространенную злокачественную опухоль с неуточненной первичной локализацией».
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


(carcinoma in situ, преинвазивная карцинома, внутриэпителиальная форма рака) – начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков инвазии через базальную мембрану и диссеминации опухолевого процесса. Она обычно оказывается находкой патогистолога, исследующего полип, язву, эрозию и пр.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения первичной опухоли с пограничными тканями и органами. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли. Для опухолей молочной железы, щитовидной железы, мягких тканей таким критерием является максимальный размер опухоли. Так, опухоль молочной железы с максимальным размером не более 2 см обозначается Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, больше 2 см, но не больше 5 см соответствует Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, больше 5 см обозначается Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Первичная опухоль мягких тканей меньше 5 см обозначается Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, больше 5 см – Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. У больных с опухолями пищеварительного тракта категорию Т определяет не размер опухоли, а глубина инвазии в стенку пораженного органа. При раке желудка инвазия слизистой и подслизистой оболочек обозначается Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, инвазия мышечного слоя соответствует Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, инвазия серозной – Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Максимальный размер опухоли при этом не учитывается.
   Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная (с преимущественным внутренним ростом) опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозную оболочку, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная (с наружным ростом) опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Характеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ), и зависит она от уровня инвазии по Кларку. При опухолях некоторых локализаций (в поджелудочной железы, шейке или тела матки, яичников, предстательной железы) определение цифровых символов категории Т у больных зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется на окружающие ткани. В случае если оно распространяется, то определяют, насколько далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, распространение ее на шейку – Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, инвазию придатков или влагалища – Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Категория Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз независимо от объема поражения.
   Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. Категория N служит для характеристики поражения только регионарных лимфатических узлов. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные, для чего используется категория М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Итак, в рамках TNM-классификации категория N может принимать следующие значения:
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


заменяют патологической категорией рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, раке шейки и тела матки, поджелудочной железы, яичников, раке кожи, злокачественных опухолях мягких тканей, костей учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


; категорий N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


и N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


для этих локализаций не существует. При раке толстой кишки учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, больше 4 лимфатических узлов – N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. При раке желудка также учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, от 7 до 15 – N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, больше 15 – N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения расценивают как N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, ограниченно подвижные, фиксированные друг к другу метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   Отдаленные метастазы (М). В данной классификации эта категория может принимать значения М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда могут служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


изменяют на категорию М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL – легкие, РLЕ – плевра, ОSS – кости, ВRА – головной мозг, НЕР – печень, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.
   Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.
   Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   РТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– первичная опухоль не может быть оценена гистологически.
   рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.
   рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– преинвазивная карцинома.
   рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.
   Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется символами рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.
   рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.
   рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.
   Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рМ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, рМ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   рМ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.
   рМ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.
   рМ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– отдаленные метастазы подтверждены результатами гистологического исследования.
   Гистопатологическая дифференцировка ткани опухоли (G), характеризующая степень злокачественности опухоли, которую в рамках TNM-классификации обозначают символами G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– степень дифференцировки ткани не может быть установлена.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– высокая степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– средняя степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– низкая степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недифференцированная опухоль.
   Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественна опухоль, выше ее инвазивность и способность к метастазированию, поэтому хуже прогноз. Однако, чем ниже степень дифференцировки, тем чувствительнее опухоль к лучевым и цитостатическим лекарственным воздействиям. Таким образом, степень дифференцировки ткани опухоли существенно влияет на программу лечения онкологического больного и служит одним из критериев прогноза. При некоторых локализациях первичной опухоли категория G определяет стадию заболевания (опухоли мягких тканей, костей, щитовидной железы, предстательной железы).
   Система ТNМ позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Однако 6 степеней категории Т, 4 степени категории N, 3 степени категории М в сумме обусловливают 72 варианта характеристик опухоли. С учетом 4 степеней категории G число вариантов существенно возрастает, и практическое использование классификации становится затруднительным.
   В целях уменьшения числа классификационных характеристик близкие по прогнозу варианты группируют в 5 стадий: 0, 1, 2, 3, 4.
   К 0 стадии относят рак любой локализации без регионарных и отдаленных метастазов, когда первичная опухоль не выходит за пределы эпителия (карцинома на месте, T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


).
   1 стадия характеризуется отсутствием регионарных и отдаленных метастазов при всех локализациях, кроме рака желудка. Первичная опухоль 1 стадии соответствует Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


или Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Рак желудка Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


с 1—6 метастазами в лимфатические узлы (N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


) также относится к 1 стадии. Таким образом, к 1 стадии относятся злокачественные опухоли всех локализаций, соответствующие Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


или Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


и рак желудка Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   2 и 3 стадии характеризуются прогрессирующим ростом первичной опухоли (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


), появлением метастазов (N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


) и прогрессирующим (N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


) метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Общим признаком первых трех стадий является отсутствие отдаленных метастазов, т. е. М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   Наличие отдаленных метастазов (М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


) независимо от характеристики категорий Т и N определяется как 4 стадия злокачественного новообразования. Поэтому общая формула большинства злокачественных опухолей 4 стадии выглядит так: Т любое N любое М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Однако 4 стадия не исчерпывается злокачественными опухолями с отдаленными метастазами. Так как объединение по стадиям формирует однородные по прогнозу группы, к 4 стадии относятся также первичные распространенные опухоли без отдаленных метастазов или опухоли с распространенными регионарными метастазами (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N любое М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


при раке шейки или тела матки, раке почки; Т любое N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


при раке почки; Т любое N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


,N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


,N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


при раке мочевого пузыря; Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


или Т любое N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


при раке предстательной железы). К 4 стадии относится также любая недифференцированная опухоль щитовидной железы (G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


) независимо от характеристики категорий Т, N, М.


   V. Превращение протоонкогенов в клеточные онкогены


   Для объяснения феномена превращения клеточных протоонкогенов в активные онкогены предложено несколько возможных механизмов.


   Активация клеточных протоонкогенов путем трансдукции

   Под трансдукцией понимают захват и включение клеточных генов в вирусный геном. Захват генов роста и пролиферации, заблокированных в зрелой, закончившей дифференциацию клетке, и включение их в вирусный геном, где они оказываются под влиянием мощных вирусных промоторов, приводят их к реактивации, разблокированию. При возвращении таких раскрепощенных генов в клетку при очередном цикле вирусной инфекции они уже не поддаются контролю регуляторных элементов клеточного генома. Это приводит к их избыточной экспрессии и навязыванию клетке безудержной пролиферации.
   Таким образом, допускается, что опухолевая трансформация может быть обусловлена избыточной экспрессией нормальных генов, вышедших из-под контроля регуляторных элементов клеточного генома. Однако не исключается, что протоонкогены в результате трансдукции какой-то степени повреждаются. Повреждение клеточного гена изменяет его функцию: ген роста и пролиферации начинает функционировать как ген раковый.


   Активация клеточных онкогенов в результате повреждения клеточной ДНК, хромосомной перестройки

   Хромосомные повреждения могут повлечь за собой изменения функции отдельных генов. Одним из возможных механизмов повреждения ДНК и активации протоонкогенов может быть хромосомная транслокация – перенос генетического материала с одной хромосомы на другую. Необходимым условием для активации протоонкогена при транслокации является его перемещение в локус с функционирующим промотором или в зону активной транскрипции. В качестве примера можно привести транслокацию между 9 и 22 хромосомами, приводящую к образованию филадельфийской хромосомы, которая играет существенную роль в индукции хронического миелоидного лейкоза.


   Активация протоонкогенов за счет инсерции, транспозиции генетического материала

   Активация клеточного протоонкогена происходит при внесении в клеточный геном чужеродного генетического материала, причем этот материал должен быть внесен в определенной позиции, по соседству с протоонкогеном. Это приводит к тому, что мощная вирусная «промоторная ДНК» превращает «молчащий» ген в функционально активный. По существу здесь имеет место подключение к протоонкогену сильного промотора и переключение его функции на новый контрольный регулятор. Такие промоторы не обязательно должны быть экзогенной (вирусной) природы. Они могут иметь и эндогенную природу (клеточную, в результате внутригеномной рекомбинации)


   Амплификация (умножение) протоонкогенов

   Образование дополнительных количеств копий протоонкогенов приводит к усилению их экспрессии, что сопровождается увеличением продукции кодируемых ими онкобелков, стимулирующих клеточный рост. Предполагают, что инфекция опухолеродными вирусами может сопровождаться амплификацией протоонкогенов.


   Точечная мутация

   Мутация, затрагивающая очень небольшой участок протоонкогена (один нуклеотид из тысячи), может привести к изменению качества белка – продукта онкогена. Стимуляция им роста сохраняется, однако он перестает подчиняться контрольным механизмам клетки.



   VI. Стадии опухолевого роста


   В патогенезе опухолевого роста выделяют 3 стадии: стадию трансформации нормальной клетки в опухолевую, или инициации; стадию размножения опухолевых клеток, или активации, промоции; стадию опухолевой прогрессии.


   Стадия трансформации

   Она заключается в том, что в какой-то одной исходной клетке под влиянием канцерогенов происходит превращение одного из ее «молчащих» генов (протоонкогенов) в онкоген, и она приобретает главное свойство опухолевой клетки – способность к беспредельному неконтролируемому размножению. При этом допускается, что трансформация может происходить двумя путями – мутационным и эпигеномным (внехромосомным). Мутационный путь предполагает прямое воздействие канцерогена на геном, в результате чего возникают структурные изменения в молекуле ДНК. В результате этих преобразований происходят активация клеточного онкогена и его экспрессия. Эпигеномный путь предусматривает, что канцерогены не обязательно воздействуют на геном клетки, а влияют на другие регуляторные молекулы клетки, в результате чего возникает устойчивое нарушение внутриклеточного метаболизма, которое необходимо для активации онкогена и последующей малигнизации клетки. Нужно отметить, что эти вторичные изменения происходят уже в дочерних поколениях той клетки, на которую когда-то воздействовал канцероген. Мутационный и эпигеномный механизмы канцерогенеза не исключают друг друга, и вполне возможно, что разные канцерогены действуют по тому или другому пути.
   Процесс злокачественной трансформации начинается с воздействия одного инициирующего фактора, но для его продолжения и завершения, по-видимому, необходимы дополнительные факторы. Эти дополнительные факторы получили название промоторов. Факторы промоции сами по себе не являются канцерогенными, но резко усиливают эффекты действия инициирующих факторов. Промоторами являются, например, гормональные вещества, воспаление. Ряд соединений может обладать как инициирующими, так и канцерогенными свойствами.
   Согласно современным представлениям опухолевая трансформация – это многоступенчатый, растянутый во времени процесс, который возникает в результате последовательного включения нескольких клеточных онкогенов, принадлежащих к разным группам. Пока выявлены 2 группы онкогенов. Одна наделяет клетки способностью к неограниченному неконтролируемому росту, иными словами, клетки становятся бессмертными. Эта способность, вероятно, обусловлена синтезом онкобелков со свойствами факторов роста или их рецепторов. Неадекватное накопление этих онкобелков приводит либо к непрерывной стимуляции деления, либо к аномальной стимуляции пролиферации собственными факторами роста. Другая группа онкогенов делает клетки туморогенными, т. е. способными проявлять свой трансформированный фенотип. Последнее должно быть связано с накоплением онкобелков, влияющих на функции клетки, вызывающие фенотипические изменения. Установлено, что для превращения нормальной клетки в опухолевую необходимы кооперация между онкогенами, сочетанное действие продуктов онкогенов разного типа.
   В результате трансформации появляется одиночная измененная клетка. Для опухоли характерно, что она растет из самой себя. Опухоль представляет собой популяцию потомков той единственной клетки, в которой произошла опухолевая трансформация.


   Стадия активации, или промоции

   Сущность этой стадии заключается в том, что в трансформированной клетке происходит экспрессия генетических изменений, и она начинает размножаться; Для того чтобы развилась опухолевая болезнь (солидная опухоль), количество опухолевых клеток должно достигнуть критической величины, когда они уже не могут быть ликвидированы обычным клеточным окружением. Считается, что при достижении опухолью 1 см в диаметре и массы в 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


клеток создается достаточно предпосылок для того, чтобы процесс стал необратимым.


   Прогрессия опухоли

   Под опухолевой прогрессией понимают приобретение опухолью качественно новых свойств по мере ее развития. Повышенная изменчивость опухолевых клеток в силу имеющихся генетических изменений делает ее популяцию неоднородной. В процессе развития опухоли образуются клоны клеток с различными свойствами, что создает условия для естественного отбора клеток. И хотя одной из характерных особенностей опухолевой ткани является ее автономность, независимость от регулирующих влияний организма, следует отметить, что автономность опухолевых клеток относительна, особенно на начальных этапах. Наиболее зависимые, наименее жизнеспособные клетки уничтожаются организмом, остаются наименее зависимые, наиболее агрессивные клетки. Вот почему злокачественная опухоль всегда прогрессирует в сторону повышения ее злокачественности, автономности, снижения степени дифференцировки, все большей потери свойств ткани, из которой она происходит.



   VII. Патологоанатомические аспекты опухолей


   Согласно теории для развития опухоли необходимо два толчка. Первый связан с первой встречей с канцерогенным фактором – этот момент называется инициирование, а канцерогенное вещество, вызывающее это изменение, – инициатор. Второе воздействие, которое стимулирует неопластический рост, называется промоцией, а агент – промотором. Сейчас доказан факт существования этих этапов – многократных толчков (пять и более). Доказано, что очень многие факторы могут вызывать эти толчки и что каждый толчок производит изменения в геноме подвергающейся воздействию клетки, которые передаются потомству (неопластическому клону). Период между первым толчком и возникновением клинически определяемой опухоли назван скрытым (латентным) периодом. У оставшихся в живых после атомной бомбардировки жителей Хиросимы и Нагасаки самое большое число случаев лейкемии зарегистрировано приблизительно через 10 лет после события, а некоторых раковых опухолей – еще на 20 лет позже. Длинный скрытый период объясняет трудность идентификации канцерогенных агентов для наиболее часто встречающихся новообразований. В течение скрытого периода в поврежденной клетке невозможно найти структурные или функциональные нарушения. При более точных методах исследования можно определить эти изменения, особенно в геноме, но они не выявляются морфологически.
   Как было сказано выше, скрытый период охватывает промежуток времени между инициированием канцерогенного процесса и клиническим обнаружением опухоли. Последовательные многократные толчки, которые являются необходимой частью канцерогенеза, происходят в течение первой части этого периода, который длится от нескольких лет до 3 или более десятилетий, в результате чего образуется первая неопластическая клетка. При последующем делении этой клетки и ее потомства (злокачественный клон) образуется клинически обнаруживаемое новообразование (приблизительно 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


клеток); этот период длится еще несколько месяцев или лет, составляя последний этап скрытого периода. В большинстве препаратов на этих этапах не выявляется никаких клинических или морфологических нарушений. Однако в некоторых случаях определяются промежуточные состояния, которые характеризуются отличным от неопластического типом роста. Такие изменения названы предопухолевыми (предраковыми).
   Очень важно распознать предопухолевые повреждения, так как при удалении измененной ткани предупреждается развитие опухолей. Несмотря на то что гиперплазия и метаплазия не опасны в плане развития опухоли, постоянное воздействие патогенного фактора может привести к трансформации их в дисплазию, которая имеет высокий риск преобразования в опухоль. Ниже приводятся некоторые предопухолевые изменения в тканях и органах, приводящие к развитию злокачественных процессов соответствующих локализаций:
   1) гиперплазия эндометрия – рак эндометрия;
   2) гиперплазия молочной железы (дольчатая и протоковая гиперплазии) – рак молочной железы;
   3) цирроз печени – печеночноклеточный рак;
   4) дисплазия шейки матки – плоскоклеточный рак шейки матки;
   5) дисплазия мочевого пузыря – переходноклеточный рак;
   6) дисплазия кожи – плоскоклеточный рак;
   7) дисплазия эпителия бронхов – рак легкого;
   8) железистая метаплазия пищевода – аденокарцинома пищевода;
   9) язвенный колит – рак кишечника;
   10) атрофический гастрит – рак желудка;
   11) аутоиммунный тиреоидит Хашимото – злокачественная лимфома, рак щитовидной железы.

   Нужно отметить, что собственно метаплазия не является предопухолевым состоянием, но она может переходить в дисплазию, которая является предопухолевым состоянием.


   Значение дисплазии

   Эпителиальная дисплазия является предопухолевым состоянием, связанным с повышенным риском возникновения рака. Проще говоря, от дисплазии до рака – один короткий шаг. В шейке матки синонимом выраженной дисплазии является термин «цервикальное внутриэпителиальное новообразование». Необходимо заметить, что преинвазивная карцинома – это истинная опухоль со всеми особенностями злокачественных новообразований, кроме инвазивности. Тяжелая дисплазия шейки матки и преинвазивная карцинома имеют одинаковое клиническое значение и лечатся одинаково.
   Риск возникновения инвазивного рака зависит от:
   1) выраженности дисплазии – чем она тяжелее, тем больше риск;
   2) продолжительности дисплазии – чем больше срок существования дисплазии, тем больше риск;
   3) локализации дисплазии.
   Дисплазия в мочевом пузыре имеет более выраженный риск перерасти в рак, чем цервикальная дисплазия, при которой может пройти несколько лет, прежде чем возникнет инвазивная карцинома.
   Различия между дисплазией и раком. Дисплазия и преинвазивная карцинома отличаются от истинного рака двумя важными свойствами: инвазивностью и реверсивностью.
   1. Отсутствие инвазивности: аномальная ткань при дисплазии и преинвазивной карциноме не проникает через базальную мембрану. Так как эпителий не содержит ни лимфатических, ни кровеносных сосудов, пролиферирующие клетки не распространяются за пределы эпителия. Поэтому полное удаление диспластической области приводит к полному выздоровлению. Рак, напротив, разрушает базальную мембрану и распространяется из первичного очага по лимфатическим и кровеносным сосудам, поэтому удаление первичного очага не приводит к излечению.
   2. Реверсивность: диспластическая ткань, особенно при незначительно выраженной степени, может иногда спонтанно возвращаться к нормальному состоянию, а рак является необратимым процессом. Однако тяжелая дисплазия может быть необратима.


   Признаки дисплазии

   Термин «дисплазия» должен использоваться ограниченно при наличии нарушений роста клеток, что проявляется в виде следующих форм:
   1) изменения ядер:
   а) дисплазия характеризуется увеличением и абсолютных размеров ядра, и относительных (относительно цитоплазмы) – увеличение ядерно-цитоплазматического отношения;
   б) увеличение содержания хроматина (гиперхромия);
   в) нарушение структуры и расположения хроматина (образование крупных глыбок);
   г) нарушения строения ядерной мембраны (утолщение и сморщивание);
   2) изменения цитоплазмы: цитоплазматические нарушения при дисплазии возникают из-за нарушения нормальной дифференцировки, например недостаточной кератинизации в ороговевающих клетках и недостатка слизеобразования в железистом эпителии;
   3) увеличение скорости деления клеток: в ороговевающем эпителии увеличение скорости деления клеток характеризуется присутствием митотических фигур в большом количестве слоев эпителия (в нормальном состоянии митозы обнаруживаются только в базальном слое). Морфологически при дисплазии митозы нормальные;
   4) нарушенное созревание: диспластические эпителиальные клетки сохраняют сходство с базальными стволовыми клетками, несмотря на продвижение их вверх в эпителии; т. е., нормальное дифференцирование (образование кератина) будет нарушено.
   Дисплазия обычно разделяется на легкую, умеренную и выраженную.


   Диагностика дисплазий

   1. Макроскопическое исследование: эпителиальная дисплазия, включая преинвазивную карциному, является обычно бессимптомной и во многих случаях при макроскопическом исследовании слизистой оболочки патологии не выявляется. Дисплазия иногда может быть выявлена при помощи специальных методов исследования (например, кольпоскопия для цервикальной дисплазии, флюоресцентная бронхоскопия при бронхиальной дисплазии). Тест Schiller для определения цервикальной дисплазии основан на недостатке клеточной дифференцировки диспластического эпителия – при окрашивании шейки раствором йода нормальные клетки эпителия окрашиваются в коричневый цвет вследствие содержания в них гликогена; диспластический эпителий остается неокрашенным из-за отсутствия гликогена в нем.
   2. Микроскопическое исследование: мазки делаются путем соскабливания эпителия для цитологической диагностики. Цитологические находки в мазках должны подтверждаться биопсией. Микроскопическая оценка ядерных и цитоплазматических изменений в диспластической ткани позволяет поставить диагноз и определить степень выраженности дисплазии. Критерии для цитологического диагноза дисплазии разработаны для шейки матки, мочевого пузыря и легких. В новообразованиях другой локализации, например в ЖКТ и молочной железе, очень трудно отличить дисплазию от других эпителиальных изменений, связанных с воспалением и регенерацией (восстановление и регенерация включают в себя пролиферацию клеток, при этом может наблюдаться клеточная дезорганизация различной степени; такие изменения часто объединяются под менее точным термином «атипия»).
   Массовое цитологическое обследование по Papanicolaou цервикальных мазков обеспечивает раннее обнаружение и лечение цервикальной дисплазии. Широкое распространение в США использования мазков по Papanicolaou способствовало поразительному снижению возникновения рака шейки матки за последние 20 лет. Результаты цитологического обследования других органов оказались менее успешными. Хотя дисплазия может диагностироваться в легких (мазки из мокроты), мочевом пузыре (мазки из мочи), желудке (щеточная биопсия) и кишечнике (промывные воды), полное удаление всего диспластического эпителия в этих тканях затруднительно. В результате массовое исследование на дисплазии в этих тканях не рекомендуется, и ранняя диагностика дисплазий не влияет на статистику обнаружения рака в этих органах.
   Опухоль (новообразование, неоплазма) – это особый вид клеточно-тканевой реакции, в основе которой лежит нерегулируемое и беспредельное размножение клеток той или иной тканевой принадлежности, т. е. опухоль является нарушением формообразовательных процессов. Каждая опухоль имеет свой клеточный источник, или опухолевый зачаток. По современным представлениям опухолевый зачаток может возникнуть из развивающихся клеток любой ткани любого органа в результате опухолевой трансформации недифференцированных клеток камбиального резерва и обособления клеточного клона, который является начальной реализацией опухолевого роста. Опухолевый зачаток, возникающий из клеток той или иной конкретной ткани, определяет гистогенетическую принадлежность опухоли. Определение гистогенеза доброкачественных опухолей обычно не вызывает затруднений, так как в большинстве случаев клеточно-тканевой состав доброкачественных новообразований обнаруживает отчетливое структурное сходство с клетками и тканями, в которых они возникают. Выяснение гистогенеза злокачественных опухолей нередко сопряжено со значительными трудностями, так как клеточно-тканевые элементы злокачественных новообразований в ходе опухолевой прогрессии подвергаются глубокой структурно-функциональной анаплазии или катаплазии и утрачивают признаки сходства с исходной тканью.
   Макроскопически по внешнему виду как доброкачественные, так и (особенно) злокачественные опухоли отличаются чрезвычайным разнообразием, которое определяется характером или типом роста опухоли и особенностями строения тканей и органов, в которых они развиваются.
   Различают 3 вида роста опухоли:
   1) экспансивный;
   2) инфильтративный;
   3) аппозиционный.
   При экспансивном росте опухоль растет, отодвигая окружающие ткани. Окружающие опухоль ткани атрофируются, замещаются соединительной тканью, и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсулой). Экспансивный рост опухоли обычно медленный, характерен для зрелых доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли, например фибросаркома, рак почки, могут расти экспансивно.
   При инфильтративном росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Границы опухоли при инфильтративном росте четко не определяются. Инфильтративный рост опухоли обычно быстрый и характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования проникают в нормальную ткань и формируют выросты из неопластических клеток, простирающиеся во все стороны. Злокачественные новообразования обычно не формируют капсулы. Раки и саркомы имеют сходный характер инвазии, несмотря на различия в их гистогенезе. Прорастание базальной мембраны отличает инвазивный рак от внутриэпителиального (или in situ) рака. После проникновения через базальную мембрану злокачественные клетки могут прорастать лимфатические и кровеносные сосуды, что является первым шагом к системному распространению. Инфильтрирующие неопластические клетки имеют тенденцию распространяться по пути наименьшего сопротивления; в конечном счете происходит разрушение ткани. Механизмы, участвующие в инвазии, еще не достаточно изучены. К ним предположительно относятся синтез протеаз, потеря контактного ингибирования и уменьшение адгезивных свойств клеток. Размер поля инфильтрации сильно варьирует. Например, при раке желудка резецируется больший объем тканей, чем при лейомиосаркоме, так как эпителиальные раковые клетки обладают большим инфильтрирующим потенциалом, чем опухолевые гладкие миоциты.
   Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле. Примером такого роста могут служить десмоиды передней брюшной стенки.
   По отношению к просвету полого органа различают эндофитный и экзофитный рост опухоли. В полых органах, имеющих просвет (желудочно-кишечный тракт, трахея, бронхи, матка, желчный или мочевой пузырь и др.), нередко возникают опухоли, обладающие экзофитным типом роста, когда основная масса опухоли выступает в просвет или полость органа. Если же опухоль целиком распространяется в толще стенки полого органа, то такой тип роста называют эндофитным. Эндофитным ростом обладают многие раки. Экзофитный рост характерен для большинства полипообразных опухолей (железистых или аденоматозных полипов) на тонкой ножке или широком основании. К экзофитным опухолям относятся и папилломатозные опухоли, возникающие в кожных покровах или слизистых оболочках. Раки различных органов также могут обладать экзофитным ростом и значительно выступать в просвет полого органа, иногда приобретая полусферическую или грибовидную форму. В некоторых опухолях к моменту их обнаружения в результате несоответствия уровня кровоснабжения тканевой массы новообразования развиваются выраженные дегенеративные и некробиотические процессы. Это нередко приводит к изъязвлению опухоли, вследствие чего она приобретает новую форму, как, например, блюдцеобразный рак желудка. Кроме этого, вторичные изменения в опухоли могут быть представлены очагами отека и ослизнения (миксоматоза), аррозией сосудов, полостями распада с образованием кист, зонами фиброза, рубцевания и даже обызвествления с костеобразованием.
   При микроскопическом исследовании в большинстве доброкачественных и злокачественных опухолей могут быть выделены две составные части – паренхима и строма опухоли. Паренхимой опухоли является главный клеточный компонент, который и определяет гистогенетическую принадлежность данного новообразования. К строме опухоли причисляют кровеносные и лимфатические сосуды, рыхлую соединительную ткань, словом, все находящиеся в опухоли клеточные элементы, не имеющие неопластической природы, т. е. не связанные с гистогенетическим источником данного новообразования. Опухоли, в которых удается четко выделить опухолевую паренхиму и опухолевую строму, обычно называют органоидными. Новообразования, в которых резко преобладают опухолевые клетки, а структурные признаки стромы почти не выражены, принято называть гистиоидными.
   Количество и характер стромы определяют консистенцию опухоли, степень ее кровоснабжения. К элементам стромы опухоли относят и клетки реактивной инфильтрации. Например, обильную инфильтрацию стромы рака молочной железы или рака желудка лимфоцитами и плазматическими клетками расценивают как проявление иммуноморфологической реакции, и она считается благоприятным прогностическим признаком. Строма большинства злокачественных эпителиальных опухолей (раков), так же как и злокачественных опухолей мезенхимального происхождения (сарком), обязательно содержит то или иное количество кровеносных и лимфатических сосудов. В злокачественных новообразованиях в последние годы обнаружены биологически активные факторы, способствующие новообразованию сосудов и опухоли. Это, по-видимому, является одной из форм высокой адаптации опухолевых клеток к самоподдержанию и безграничному размножению. Стимулируемый опухолью ангиогенез обеспечивает ее питание во многих случаях в ущерб окружающим здоровым тканям. Большинство доброкачественных опухолей могут быть радикально излечены различными современными методами (такими как хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей, криодеструкция и др.). Некоторые доброкачественные новообразования из-за своей локализации иногда приобретают клинически злокачественное течение. Например, доброкачественные опухоли, расположенные в области спинно-мозгового канала (в позвоночнике или прилежащих мягких тканях), могут привести к сдавлению корешков или самого спинного мозга с возникновением глубоких расстройств в иннервируемых за счет этих отделов тканях или органах. При такой локализации даже доброкачественная опухоль не всегда может быть радикально, т. е. полностью удалена, так как широкое хирургическое вмешательство в этих случаях чревато опасностью повреждения прилежащих жизненно важных органов. Когда же после операции в тканях остаются элементы даже доброкачественной опухоли, она может рецидивировать. Естественно, что вероятность возникновения рецидива опухоли значительно выше после нерадикальных лечебных мероприятий, осуществляемых по поводу злокачественных новообразований. Особенно часто рецидивы возникают после хирургических операций, проводимых по поводу опухолей с диффузным типом роста, когда опухолевые элементы в виде небольших комплексов, групп или отдельных клеток широко распространяются по ткани пораженного органа. Наиболее опасный в плане рецидивирования период – это первый год после удаления опухоли, затем частота рецидивирования уменьшается. Рецидив опухоли может возникнуть и после, казалось бы, эффективного лекарственного или лучевого лечения за счет сохраняющихся жизнеспособных опухолевых клеток. По прошествии значительного периода после операции не исключена возможность возникновения нового рака в оперированном органе.
   Плохой прогноз при диффузных раках, растущих по типу скирра. Это опухоли с мощным развитием стромы, обычно имеющей фиброзный характер, в которой изолированно, иногда на значительном удалении друг от друга, расположены мелкие солидные комплексы опухолевых клеток (именно они и представляют собственно паренхиму опухоли).
   Способность клеток злокачественных новообразований к инвазии приводит к возникновению вторичных, или метастатических, опухолей. Точный механизм образования метастазов еще не может считаться окончательно выясненным. Во всяком случае появление метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных от первичного опухолевого очага органах не может быть объяснено лишь способностью клеток рака или саркомы проникать в просвет сосудистого русла и пассивным распространением этих клеток по системе циркуляции. В процессе оседания таких циркулирующих опухолевых клеток в тех или иных органах и возникновения из них вторичных опухолевых узлов участвуют, по-видимому, более сложные биологические механизмы. Метастазирование рака в регионарные лимфатические узлы может происходить за счет непрерывного роста опухолевых клеток по лимфатическим сосудам. Такой же рост может осуществляться по периневральным влагалищам – адвентициальным оболочкам нервных стволов.
   Большинство злокачественных эпителиальных опухолей (раки) метастазируют лимфогенным путем, опухоли мезенхимального происхождения (саркомы) метастазируют гематогенно. Гематогенный путь метастазирования характерен для такой опухоли, как хорионэпителиома (или хорионкарцинома), которая гистогенетически связана с элементами трофобласта, обладающего и в норме инвазивными свойствами. В поздних стадиях роста как раков, так и сарком метастазирование может приобретать смешанный характер, т. е. вторичные опухолевые узлы могут возникать и лимфогенным, и гематогенным путями. Проникновение опухолевых клеток в кровеносное русло чаще происходит в его венозной части. Вены опухолей обычно особенно тонкостенны, иногда они построены по типу синусов – сосудов с очень широким просветом и капиллярной структурой стенки, состоящей фактически из одного слоя эндотелия, сквозь который достаточно легко проникают опухолевые клетки. Попав в сосудистое русло, клетки злокачественных опухолей могут распространяться по току крови и ретроградно. Многие виды сарком в большом проценте случаев метастазируют в легкие. Некоторые раки (молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы) часто дают метастазы в кости. Такое излюбленное метастазирование, или тропность, ряда опухолей к определенным органам и тканям, несомненно, также обусловлено определенными биологическими механизмами. Необходимо помнить, что метастазы, возникшие гематогенно, могут сами стать новым источником, например, вторичного лимфогенного метастазирования.
   Кроме циркуляторного (через кровеносную или лимфатическую систему), может наблюдаться и так называемое имплантационное метастазирование, которое возникает на основе контактного переноса клеток рака, например папиллярного рака яичников на серозные листки прилежащей брюшины. Образование имплантационных метастазов наблюдают в результате нарушения принципа абластики при операциях по поводу злокачественных опухолей. Метастазы в этих случаях возникают в тканях, прилежащих к зоне бывшей операции.
   Сроки возникновения метастазов для разных видов опухолей различны. В случаях, когда злокачественная опухоль обладает признаками определенной морфологической зрелости, например при высокодифференцированных раках кожи, метастазирование может долго отсутствовать, несмотря на значительные размеры и длительное существование первичного опухолевого очага. Напротив, резко анаплазированные, незрелые раки, как, например, малодифференцированные раки бронхов или предстательной железы, уже при очень малых размерах (так называемые малые, или микрораки) могут сопровождаться ранним и массивным метастазированием в отдаленные органы.
   Первичный узел злокачественного новообразования по мере своего увеличения в размерах неизбежно приводит к нарушению функции органа или ткани, в которых он расположен. Опухоли желудочно-кишечного тракта сопровождаются секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями. Опухоли респираторного тракта, как правило, приводят к возникновению дыхательной недостаточности. Опухоли эндокринных органов могут обладать повышенной гормональной активностью. Системные опухолевые процессы типа лейкозов ведут к глубоким нарушениям гемопоэза со всеми вытекающими отсюда последствиями – анемией, лейкопенией, геморрагическими явлениями, нарушениями иммунитета. Помимо непосредственного расстройства функции пораженного органа, опухоль обычно оказывает и общее системное влияние на весь организм. Естественно, что степень такого влияния возрастает по мере увеличения общей массы опухоли, как в первичном очаге, так и за счет метастазов. Кроме того что увеличивающаяся масса опухолевой ткани расходует для своих пластических и энергетических нужд необходимые организму белки, углеводы и иные важные продукты обмена, эта же масса опухоли в процессе метастазирования выключает важные в функциональном отношении участки органов и систем. Одновременно и параллельно с этим процессом совершаются вторичные дистрофические и некробиотические явления в опухолевых узлах. Как продукты обмена опухолевых клеток, так и продукты распада опухолевой ткани резорбируются в организме, что, увеличивая нагрузку детоксицирующих (печень) и элиминирующих (кишечник, почки) систем, постепенно приводит к нарушению их физиологической функции и нарастанию интоксикации. Все эти отрицательные моменты усугубляются расстройствами сердечно-сосудистой (за счет нарушения гемодинамики, анемии и интоксикации) и нейроэндокринной систем при метастатическом поражении соответствующих органов, глубокими нарушениями функции иммунитета за счет блокады или подавления иммунокомпетентных органов (костного мозга, лимфатической системы). Совокупность всех этих расстройств в организме-опухоленосителе и представляет собой содержание прогрессирующего опухолевого процесса, который по мере истощения компенсаторных возможностей одной или нескольких жизненно важных физиологических систем организма обычно и приводит к смертельному исходу.
   Кровоснабжение опухоли
   Кровоснабжение опухоли осуществляется из кровеносного русла организма посредством предсуществующих в окружающей ткани сосудов. Кроме того, под воздействием продуцируемого опухолями вещества белковой природы – ангиогенина – происходит новообразование капиллярной сети стромы опухоли. Сосуды опухоли также характеризуются атипизмом – наиболее часто они представлены сосудами синусоидного типа с тонкими стенками и широким просветом; стенка опухолевых сосудов зачастую представлена одним слоем эндотелиальных клеток, располагающихся непосредственно на ткани новообразования, либо составлена клетками самой опухоли (незамкнутая система кровообращения в опухоли). Отмечается также выраженная неравномерность распределения сосудов в опухолевой ткани.
   Отмеченные особенности кровоснабжения опухолей предрасполагают к трофическим нарушениям и развитию в ткани новообразований вторичных изменений в виде кровоизлияний, венозного застоя, отека, тромбоза сосудов, некрозов, различных видов дистрофий, воспаления.



   VIII. Основные свойства злокачественных новообразований


   Свойства опухолей, отличающие их от других форм роста и определяющие их сущность:
   1) органоидность;
   2) беспредельность роста;
   3) атипизм;
   4) нецелесообразность;
   5) относительная автономность;
   6) прогрессия.


   Органоидность

   Опухоль состоит из паренхимы и стромы. Паренхима – собственная ткань опухоли, составляющая главную ее массу и определяющая ее рост и характер. Строма состоит из соединительной ткани; в ней проходят питающие опухоль сосуды и нервы.


   Беспредельность роста

   Раковые клетки «бессмертны», они способны делиться бесконечно, сколько угодно раз (нормальные клетки максимально совершают лишь 30 делений – порог Хайфлика). Опухолевый рост прекращается лишь в результате гибели макроорганизма – носителя опухоли.
   Нарушение роста клеток – один из главных признаков опухоли; он используется для определения доброкачественности или злокачественности новообразований.
   Чрезмерная пролиферация клеток заключается в том, что неопластические клетки могут делиться более быстро, чем нормальные клетки. Возникающее в результате этого скопление клеток в тканях обычно принимает определенную форму, однако при лейкемии опухолевые клетки распределяются в костном мозге и крови и не формируют ограниченную массу. Важно понимать, что общее число неопластических клеток может увеличиваться, даже если скорость роста низкая. Так, при хронической лимфоцитарной лейкемии накопление неопластических клеток возникает из-за нарушения их дифференцировки. При этом нарушается нормальный клеточный цикл, так как клетка не созревает и не погибает в сроки, в которые обычно погибают нормальные клетки.
   1. Скорость роста и злокачественность – скорость пролиферации неопластических клеток значительно варьирует. Некоторые новообразования растут настолько медленно, что рост их измеряется в годах; другие распространяются настолько быстро, что увеличение размера может наблюдаться в течение нескольких дней. Очевидно, что степень злокачественности новообразования зависит от скорости роста: чем быстрее опухоль растет, тем более злокачественной она является.
   2. Оценка скорости роста – клинически скорость роста новообразования может измеряться временем, которое необходимо для увеличения размеров опухоли в два раза. Это время изменяется от нескольких дней при лимфоме Беркитта до многих месяцев для большинства злокачественных эпителиальных новообразований и до многих лет для некоторых доброкачественных новообразований. Грубым гистологическим признаком скорости роста является митотический индекс, который обычно определяется как число митотических фигур на 1000 опухолевых клеток в наиболее активной области новообразования. Как правило, чем выше митотический индекс, тем больше скорость роста новообразования. Однако есть много исключений из этого правила. Более точные методы основаны на определении связанных с клеточным циклом антигенов типа циклинов и ЯАПК (ядерный антиген пролиферирующей клетки).


   Атипизм

   Атипизм – это совокупность биологических свойств, отличающих новообразованную ткань от исходной ткани. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств получило название анаплазии (от греч. ana – «обратно», plasis – «образование») или катаплазии (от греч. kata – «сверху вниз», plasis – «образование»). Термин «катаплазия» наиболее принят в современной литературе. Различают морфологический, функциональный, антигенный атипизм и атипизм обмена веществ (метаболический).
   Морфологический атипизм подразделяют на тканевой и клеточный.

   Тканевой атипизм
   Тканевой атипизм характеризуется нарушением размеров, формы и взаимоотношений тканевых структур. Например, в эпителиальных, в частности железистых, опухолях нарушены величина и форма желез, утрачивается дольчатое строение органа, соотношение паренхимы и стромы широко варьирует – в одних случаях паренхима преобладает над стромой, в других, наоборот, строма преобладает над паренхимой. Нарушение взаимоотношения тканевых структур в опухолях из покровного эпителия проявляется в том, что эпителиальный пласт кожи может располагаться в толще дермы, а не на поверхности. В опухолях мезенхимального происхождения (соединительно-тканных, мышечных) пучки волокон отличаются длиной, толщиной, хаотичным расположением. Атипизм стромы может проявляться количественными и качественными характеристиками волокнистого компонента, а также соотношением клеточного и волокнистого компонентов. Атипичными могут быть и сосуды. Обычно они тонкостенные, представленные нередко одним слоем эндотелиальных клеток, либо их стенку образуют опухолевые клетки. Просвет их широкий. Атипизм сосудов создает предпосылку для развития вторичных изменений в опухолях, обусловленных расстройствами кровообращения. Тканевой атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.

   Клеточный атипизм
   Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме клеток, ядер и ядрышек, полиплоидии, изменении ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер, появлении множества митозов.
   Опухолевые клетки отличаются разнообразием размеров, формы и плотности ядер. Нередко ядра бывают крупные, гиперхромные, содержат несколько ядрышек, иногда гипертрофированных. Изменение размеров ядер опухолевых клеток в определенной степени может быть связано со сдвигом в них числа хромосом (количества ДНК). Для опухолевых клеток характерна анэуплоидия, т. е. количество ДНК, отличное от диплоидного набора хромосом, при этом чаще всего оно повышено и может соответствовать триплоидному или полиплоидному набору хромосом. Однако необходимо знать, что диплоидное нормальное число хромосом может иногда встречаться и в новообразованиях высокой степени злокачественности. Кроме того, связи между степенью плоидности и гистологическим строением опухоли, ее пролиферативной способностью или другими свойствами новообразования не обнаружено.
   Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. При пролиферации доброкачественных или медленно растущих злокачественных опухолей неопластические клетки имеют тенденцию к дифференцировке. Например, клетки, составляющие липому (доброкачественное новообразование из адипоцитов), схожи со зрелыми адипоцитами при микроскопическом исследовании. По мере увеличения степени злокачественности степень дифференцировки уменьшается. Иногда клеточный полиморфизм так значителен, что опухолевые клетки по внешнему виду становятся непохожими на клетки исходной ткани или органа. Порой гистологическое строение злокачественной опухоли упрощается, и она становится мономорфной (например, в низкодифференцированных мезенхимальных опухолях). Когда происхождение клетки не может быть установлено при микроскопическом исследовании (т. е. клетки новообразования не имеют аналогов среди нормальных клеток), новообразование называют недифференцированным, или анапластическим. Анапластические опухоли различных органов очень похожи друг на друга, что очень затрудняет морфологическую дифференциальную диагностику.
   В злокачественных новообразованиях нарушения дифференцировки определяются и в цитоплазме, и в ядре клетки. Эти изменения аналогичны таковым при дисплазии, но здесь они более выражены. Они включают плеоморфизм (многообразие форм клеток), увеличение размеров ядра, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромию ядер, увеличение ядрышек, нарушение распределения хроматина в ядре, нарушение строения ядерной мембраны и др. Выраженность этих цитологических нарушений увеличивается по мере увеличения степени злокачественности.
   Неопластические клетки иногда могут дифференцироваться по иному пути, чем клетки, из которых они развились. Например, в неопластическом железистом эпителии эндометрия иногда образуются и железистые, и ороговевающие эпителиальные клетки (аденосквамозный рак). Для обозначения этого явления используется термин «опухолевая метаплазия».
   Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митотического режима. Митотический режим охватывает ряд параметров, характеризующих митоз с различных сторон: митотический индекс, отражающий митотическую активность, т. е. процент делящихся клеток от всей популяции; процентное соотношение делящихся клеток, находящихся на разных стадиях митоза; относительное количество всех патологических митозов; процентное содержание отдельных видов патологических митозов. Установлено, что в клетках опухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальных условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы клеточного деления. Патология митоза в опухолевых клетках подтверждает воздействие онкогенных факторов на генетический аппарат клетки, что и определяет нерегулируемый рост опухоли. Главными особенностями митотического режима клеток злокачественных опухолей являются резкий рост числа патологических митозов и разнообразие их видов. Страдает преимущественно метафаза, высок процент К-метафаз со слипанием или рассеиванием гиперспирализованных хромосом, отставанием хромосом и их фрагментов в метафазе. Часто встречаются трехгрупповые метафазы, метафазы с рассеиванием и массовой фрагментацией хромосом, асимметричные, многополюсные и моноцентрические митозы. Отдельные виды патологии митоза могут быть характерными для определенных типов опухолей, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия при дифференциальной диагностике опухолей разного гистогенеза и уточнении гистогенетической принадлежности новообразования.
   Атипизм ультраструктур, выявляемый при электронно-микроскопическом исследовании, выражается в увеличении числа преимущественно свободно лежащих рибосом, полисом, появлении аномальных митохондрий. Цитоплазма скудная, ядра крупные, округлой или неправильной формы, с маргинальным или диффузным расположением хроматина. Выявляются многочисленные мембранные контакты ядра, митохондрий и эндоплазматической сети, которые в нормальной клетке выявляются очень редко. Все эти признаки характерны для незрелых недифференцированных клеток. Однако при электронно-микроскопическом исследовании можно выявить клетки со специфической дифференцировкой для той ткани, из которой берет начало новообразование. Этот признак часто используется для установления гистогенеза опухоли. Многие исследователи пытались найти специфические для опухолевых клеток электронно-микроскопические признаки, однако, до настоящего времени такие признаки найдены не были. Поэтому поставить диагноз только на основании электронно-микроскопического исследования нельзя.
   К нарушениям в поверхностной мембране в опухолевых клетках относятся:
   1) нарушение активности ферментов мембраны;
   2) нарушения проницаемости, мембранного транспорта и электрического заряда;
   3) уменьшение содержания гликопротеинов;
   4) разрушение микротрубочек и микрофиламентов цитоскелета.
   Нормальные клетки в культуре растут упорядоченно, плотно связанными монослоями. Деление клеток прекращается при наличии контакта с другими клетками (контактное ингибирование). Напротив, опухолевые клетки растут дезорганизованно, многослойно, в виде пластов, которые наслаиваются друг на друга. Потеря контактного ингибирования – важная характеристика неопластических клеток. Предполагается, что она вместе с недостатком прочности связей между отдельными клетками опухоли может частично объяснять способность злокачественных неопластических клеток метастазировать.
   Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей.
   Признаки тканевого и клеточного атипизма очень важны, так как они лежат в основе морфологической диагностики опухолей, установления их степени зрелости или злокачественности.

   Функциональный атипизм
   Ряд опухолей, особенно зрелых (дифференцированных), могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани. Например, опухоли, исходящие из клеток островкового аппарата поджелудочной железы, выделяют инсулин; опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют большое количество соответствующих гормонов и дают характерные клинические синдромы, позволяющие диагностировать в клинике эти новообразования. Опухоли из печеночных клеток выделяют билирубин и бывают нередко окрашены в зеленый цвет. Незрелые (недифференцированные) клетки опухоли могут терять способность выполнять функцию исходной ткани (органа), в то же время слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках (например, желудка).

   Антигенный атипизм
   В настоящее время установлено, что опухоли значительно отличаются от исходных нормальных тканей по своей антигенной структуре. Антигенная характеристика опухоли включает в той или иной степени 3 признака:
   1) утрату некоторых антигенов, свойственных исходной нормальной ткани;
   2) появление специфических опухолевых антигенов;
   3) сохранение некоторых антигенов исходной ткани.
   Исчезновение антигенов – некоторые неопластические клетки утрачивают антигены, которые имелись на нормальных клетках. Имеются доказательства связи степени потери антигенов с биологическим поведением новообразований. Иными словами, чем больше потеря антигенов, тем более злокачественным является новообразование. В опухолях мочевого пузыря, например, те раковые новообразования, которые потеряли ABO-антигены групп крови, имеют большую тенденцию к инвазивному росту и метастазированию, чем раковые новообразования, которые сохранили эти антигены.
   Благодаря применению иммуногистохимических методик, в частности моноклональных антител, удалось обнаружить самые незначительные антигенные различия между клетками (в одну детерминанту) и дать их количественную оценку. На основании полученных результатов антигены опухолевых клеток могут быть разделены на 4 группы:
   1) антигены промежуточных и микрофиламентов;
   2) дифференцировочные антигены клеточной мембраны;
   3) секреторные антигены;
   4) антигены экспрессии онкогенов.
   В промежуточных филаментах обнаружено 5 основных типов белков: десмин, виментин, цитокератин (прекератин), белок глиальных филаментов, белок нейрофиламентов. В клетках мезенхимального происхождения промежуточные волокна состоят из виментина, в миогенных клетках – из десмина, в эпителиальных – из цитокератина, в клетках глии – из белка глии, в нервных клетках – из так называемых белков нейрофиламентов. Иммуногистохимическое изучение с помощью моноклональных антител белков промежуточных волокон в опухолевых клетках различных эпителиальных и мезенхимальных новообразований показало, что в них стойко сохраняются те белки, которые характерны для промежуточных волокон нормальных клеток, явившихся источником развития данной опухоли, причем сохранность белков не зависит от степени катаплазии опухолевых клеток и зрелости новообразования в целом.
   Дифференцировочные антигены клеточной мембраны играют разнообразную и важную роль в процессах дифференцировки и функционирования клеток. Созревая, клетка теряет одни мембранные антигены и приобретает другие, может изменяться и количественное соотношение отдельных антигенов. Последовательность изменения антигенной структуры мембран стабильна и строго специфична для каждой стадии дифференцировки определенного типа клеток. Важно то, что мембранные антигены, характерные для определенных стадий дифференцировки нормальных клеток, в той или иной степени сохраняются и в опухолевых клетках, указывая, таким образом, на степень дифференцировки опухолевых клеток, а в ряде случаев и на гистогенез.
   Опухолевые клетки могут синтезировать и секретировать разнообразные гормоны, обладающие антигенными свойствами. Как известно, существуют 3 основных типа гормонов: стероидные, гликопротеидные и полипептидные. Стероидные гормоны иммуногистохимически выявляются в опухолях из стромальных клеток яичника и яичка, в раке надпочечника. Из гликопротеидных гормонов наибольшее значение имеет иммуногистохимическое выявление хорионического гонадотропина, который является маркером трофобластических опухолей и эмбрионального рака яичка, а также тиреоглобулина, характерного для опухолей щитовидной железы из фолликулярных клеток. Полипептидные гормоны вырабатываются эндокринными клетками APUD-системы. Опухоли из этих клеток принято называть апудомами. Благодаря применению иммуногистохимических методик идентификация апудом может быть проведена с большой точностью.

   Метаболический атипизм
   Метаболический (обмена веществ) атипизм опухолевой ткани выражается в избыточном количестве нуклеиновых кислот, холестерина, гликогена. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, т. е. цитохромоксидазы, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза.
   Синтез и секреция различных веществ опухолевыми клетками имеют важное значение по двум причинам:
   1) их присутствие может указывать на существование новообразования в организме, т. е. они выступают в роли маркеров опухоли;
   2) они могут привести к возникновению клинических проявлений (паранеопластических синдромов), не связанных с прямым влиянием опухоли на ткани.
   Рассмотрим некоторые группы веществ, выделяемых опухолевыми клетками и тканями.
   Онкофетальные антигены – антигены, которые обычно экспрессируются только во внутриутробном периоде, но могут обнаруживаться на неопластических клетках. Наиболее изученными являются канцероэмбриональный антиген и α-фетопротеин.
   Канцероэмбриональный антиген (обычно обнаруживаемый в тканях энтодермального происхождения) был выявлен в большом количестве злокачественных новообразований, происходящих из тканей, которые развиваются из эмбриональной энтодермы, например в раке кишечника и поджелудочной железы и в некоторых случаях рака желудка и легких. Приблизительно у 30% пациентов с раком молочной железы также обнаруживается этот антиген, который можно определить иммуногистохимическими методами на опухолевых клетках или измерить его уровень в сыворотке. Карциноэмбриональный антиген не специфичен для рака, так как небольшое увеличение его уровня в сыворотке также наблюдается при некоторых неопухолевых болезнях, например язвенном колите и циррозе печени. Карциноэмбриональный антиген имеет большое значение не столько в диагностике опухолей, сколько в текущем определении эффективности терапии и в ранней диагностике рецидивов.
   α-фетопротеин в норме синтезируется клетками желточного мешка и эмбриональными клетками печени. В постнатальном периоде он синтезируется в опухолях из примитивных герминативных клеток половых желез (эмбриональный рак или рак из желточного мешка) и в раковых опухолях печени. α-фетопротеин может быть обнаружен в тканях иммуногистохимическими методами. Как и карциноэмбриональный антиген, α-фетопротеин может обнаруживаться и при других неопухолевых заболеваниях, например при циррозах печени.
   Ферменты – повышение активности в сыворотке простат-специфической кислой фосфатазы наблюдается при раке предстательной железы, обычно после прорастания капсулы железы опухолью. Измерение простат-специфического эпителиального антигена более чувствительно и используется сейчас во многих странах при массовых обследованиях у пожилых людей. Уровни неспецифических цитоплазматических энзимов типа лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышаются при многих новообразованиях и просто указывают на увеличенный метаболизм и некроз клеток.
   Иммуноглобулины – в новообразованиях из B-лимфоцитов (некоторые В-клеточные лимфомы, миелома) часто синтезируются иммуноглобулины. Так как эти новообразования являются моноклональными, то синтезируется только один тип иммуноглобулинов. Синтез иммуноглобулинов имеет большое диагностическое значение, если число клеток опухоли достаточно для синтеза такого количество иммуноглобулинов, что при электрофорезе белков плазмы образуется моноклональная полоса.
   Чрезмерная секреция гормонов – в высокодифференцированных новообразованиях из эндокринных клеток часто наблюдается чрезмерный синтез гормонов. Повышенная продукция возникает благодаря не только увеличению числа клеток, но также и нарушению нормальных механизмов регуляции синтеза.
   Эктопическая продукция гормонов – синтез гормонов клетками, которые в норме их не синтезируют (так называемая эктопическая продукция гормонов), может наблюдаться в некоторых злокачественных новообразованиях. Это явление возникает в результате дерепрессии генов, связанных с неопластическим процессом.
   Возможность использования гистохимических методов для отличия опухолевых клеток от нормальных и патологически измененных основана на сохранении в опухолевых клетках гистохимических признаков соответствующих нормальных гомологичных клеток. Так, например, было установлено, что новообразования щитовидной железы на основании гистохимических свойств опухолевых клеток могут быть идентифицированы в гистогенетическом плане как дифференцирующиеся в сторону А-клеток (низкая активность сукцинатдегидрогеназы), С-клеток (низкая активность сукцинатдегидрогеназы, положительная аргирофильная реакция) или В-клеток (очень высокая активность сукцинатдегидрогеназы). Это важно в практическом отношении, так как новообразования этого органа различного гистогенеза имеют неодинаковые клиническое течение и прогноз. С помощью гистохимических методов можно идентифицировать опухоли из апудоцитов – эндокринных клеток APUD-системы, которая, как известно, объединяет периферические эндокринные клетки, расположенные среди паренхиматозных клеток различных органов. Необходимо вместе с тем отметить, что гистохимические свойства клеток могут изменяться в силу различных физиологических сдвигов и патологических процессов как опухолевого, так и неопухолевого характера, поэтому гистохимических критериев, пригодных для объективизации первичной диагностики опухолевой клетки, в настоящее время не существует.


   Относительная автономность

   Автономность – это самостоятельный, независимый от организма рост опухоли. Несмотря на то что опухоль кровоснабжается из общего круга кровообращения, иннервируется ЦНС, подвержена гормональным влияниям, наблюдается ее независимость от многих факторов, оказывающих в норме регулирующее воздействие на процессы роста. Примером автономности новообразований может служить сохранение опухолей жировой ткани даже в случаях развития кахексии организма-опухоленосителя. Вместе с тем следует подчеркнуть, что автономность опухоли является относительной, поскольку дистресс-синдром и такой физиологический фактор, как беременность, вызывают ускорение роста новообразований.
   Гормональная зависимость новообразований: многие новообразования, которые не вызваны гормонами, тем не менее имеют гормональную зависимость роста. Клетки таких новообразований, как предполагается, имеют рецепторы на мембранах для связывания гормонов; когда действие гормона ограничивается, рост часто замедляется, но не останавливается. Эти свойства используется для лечения некоторых опухолей.
   1. Рак предстательной железы – этот рак почти всегда зависит от андрогенов. Удаление обоих яичек или введение эстрогенов часто приводит к значительной – хотя и временной – регрессии раковой опухоли.
   2. Рак молочной железы – этот рак часто, но не стопроцентно, зависит от эстрогенов и менее часто от прогестерона. Гормональная зависимость обусловлена присутствием на мембране клеток рецепторов для эстрогена и прогестерона. При данных опухолях обязательно необходимо определять с помощью биохимических или иммунологических методов чувствительность опухолей к данным гормонам. Удаление яичников или лечение препаратами, блокирующими рецепторы к эстрогенам, например тамоксифеном, устраняет влияние эстрогенов и вызывает временный регресс эстроген-зависимых опухолей молочной железы, но этот регресс – временный.
   3. Рак щитовидной железы – хорошо дифференцированные раковые новообразования щитовидной железы зависят от тиреотропного гормона (ТТГ). Для лечения широко используется введение гормонов щитовидной железы, которые подавляют синтез ТТГ.


   Нецелесообразность

   Опухолевый рост, не приносящий никакой пользы для организма, а, наоборот, угнетающий все защитно-приспособительные его системы, является абсолютно нецелесообразным в Дарвиновском понимании.


   Прогрессия опухолей

   Под прогрессией опухоли понимают стойкое необратимое качественное изменение одного или нескольких свойств опухоли. Согласно теории прогрессии опухолей отдельные свойства злокачественных опухолей могут значительно варьировать, появляться независимо друг от друга и комбинироваться, что составляет основу независимой прогрессии различных признаков опухоли. В соответствии с теорией прогрессии доброкачественные опухоли представляют собой одну из стадий прогрессии, не всегда реализующуюся в виде злокачественной опухоли. Поэтому доброкачественные новообразования разделяют на опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независимость прогрессии отдельных свойств опухоли определяет непредсказуемость ее поведения. Примерами прогрессии опухолей служат переход доброкачественной опухоли в злокачественную (малигнизация), превращение опухоли из гормонально-неактивной в гормонально-активную, развитие метастазов и т. п.



   IX. Системные проявления опухолей в организме

   Помимо местных нарушений, опухоли оказывают влияние на организм в целом.
   1. Иммунодепрессия.
   Развитие иммунодепрессии связывают с избыточной продукцией глюкокортикоидов, с продукцией опухолью особого белка, ингибирующего иммунный ответ хозяина и способствующего размножению трансформированных клеток.
   2. Раковая кахексия.
   Под раковой кахексией понимают синдром крайнего истощения организма, возникающий при развитии злокачественной опухоли. Раковая кахексия является результатом действия множества факторов. Во-первых, опухоль является ловушкой азота. Она перехватывает у тканей аминокислоты, причем опухоль извлекает азот не только из пищи, но и образуемых при метаболизме тканевых белков. Возникает дефицит аминокислот, тем самым ослабляется синтез белков в других тканях. Во-вторых, опухоль является своеобразной ловушкой и для глюкозы. Глюкоза в опухолевых тканях с аномально высокой скоростью метаболизируется до молочной кислоты. Это в конце концов может привести к гипогликемии. Нехватка энергии сказывается на синтетических процессах. Это усиливает состояние кахексии. В-третьих, опухоль является и ловушкой для жиров. Жиры мобилизуются из депо. В-четвертых, опухоли успешно конкурируют с нормальными тканями за целый ряд витаминов, поглощая их значительно интенсивнее. Это также влияет на процессы синтеза различных веществ. И, наконец, организм реагирует на опухоль как на стрессорный фактор. Отсюда возрастает продукция глюкокортикоидов, стимулирующих катаболизм тканевых белков.
   3. Анемия.
   Опухоль выделяет вещества, угнетающие эритропоэз в костном мозге, снижающие содержание железа крови. В опухолевых клетках снижается синтез железосодержащих белков (гемоглобина, миоглобина).
   4. Венозные тромбозы.
   Злокачественные опухоли часто сопровождаются повышенной свертываемостью крови и тромбозами вен, реже артерий. Для больных со злокачественными опухолями характерны спонтанные, повторяющиеся тромбозы глубоких или поверхностных вен, локализующиеся в необычных для тромбоза местах – на руках, шее, груди. Эти тромбозы нередко могут быть первыми проявлениями наличия опухолевой болезни. Патофизиологические процессы, лежащие в основе опухолевой гиперкоагуляции, не совсем понятны. Допускают, что эндотелий вновь образующихся капилляров в опухолях в силу своего несовершенства способен активировать свертывающую систему крови. Кроме того, злокачественные клетки, прорастающие в кровеносные сосуды окружающей ткани, поражают их эндотелий и тем самым активируют свертывающую систему крови. Рост опухоли часто сопровождается разрушением клеток и высвобождением тромбопластина. И, наконец, установлено, что большинство опухолевых клеток синтезируют сериновую протеазу, часто называемую опухолевым прокоагулянтом А. Этот фермент обладает способностью непосредственно активировать фактор X свертывания крови.
   5. Активация перекисного окисления липидов.
   Опухоль является ловушкой витамина Е, одного из мощных естественных антиоксидантов. К тому же опухоль снижает активность каталазы, фермента, разлагающего перекись водорода.
   6. Продукция эктопических гормонов.
   Вследствие генетической лабильности и аномальной функции генома опухолевая клетка может начать не свойственную данной ткани продукцию гормона.
   7. Продукция ростовых факторов, разнообразных биологически активных веществ.
   8. Интоксикация.
   Биологически активные вещества различной природы, продуцируемые опухолью, наряду с продуктами распада самой опухоли могут поступать в кровь, разноситься по организму и вызывать общую интоксикацию.
   9. Метастазирование злокачественных опухолей.
   Образование вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани. Метастазы возникают только при злокачественных новообразованиях.
   К числу факторов, способствующих развитию метастазов, относятся слабые межклеточные контакты, высокая подвижность опухолевых клеток, более высокое гидростатическое давление в опухолевом узле по сравнению с окружающими тканями, более низкие значения рН в опухолевой ткани (закисленная среда) по сравнению с окружающими тканями (движение клеток осуществляется по градиенту рН), выделение опухолевыми клетками многочисленных протеаз, например коллагеназы.
   Метастазирование складывается из нескольких этапов:
   1) проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда;
   2) перенос опухолевых клеток током крови или лимфы;
   3) остановка опухолевых клеток на новом месте (метастаз – от греч. meta stateo – «иначе стою»);
   4) выход опухолевых клеток в периваскулярную ткань;
   5) рост метастаза.
   В зависимости от путей метастазирования выделяют следующие виды метастазов: лимфогенные, гематогенные, имплантационные и смешанные. Для одних гистогенетических групп опухолей (например, сарком) характерны гематогенные метастазы, для других (например, рака) – лимфогенные. Метастазы, как правило, растут быстрее, чем основная опухоль, и поэтому нередко крупнее ее. Время, необходимое для развития метастазов, различно. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного узла, в других – они развиваются через несколько лет после его появления. Встречаются также так называемые латентные, или дремлющие, метастазы, которые могут развиться через 7—10 лет после радикального удаления первичной опухоли.
   Лимфогенные метастазы – лимфогенные метастазы характерны для раков и меланом, но иногда таким путем могут метастазировать и саркомы, для которых более характерно гематогенное метастазирование. Злокачественные клетки по лимфатическим путям вначале попадают в регионарные лимфатические узлы, где их распространение может быть временно остановлено в результате действия иммунного ответа. При хирургическом лечении вместе с опухолью удаляются и регионарные лимфатические узлы, что предотвращает развитие ранних метастазов.
   Гематогенные метастазы – попадание опухолевых клеток в кровоток, как полагают, происходит на ранних этапах развития многих злокачественных новообразований. Большинство этих злокачественных клеток, как предполагается, разрушаются иммунной системой, но некоторые из них покрываются фибрином и задерживаются в капиллярах (антикоагуляты, например гепарин, которые предотвращают окутывание клеток фибрином, снижают опасность возникновения метастазов у экспериментальных животных). Метастазы возникают только тогда, когда в тканях остается в живых достаточное количество опухолевых клеток. Продукция неопластическими клетками опухолевого фактора ангиогенеза стимулирует рост новых капилляров вокруг клеток опухоли и способствует васкуляризации растущего метастаза.
   Метастазирование по полостям тела (обсеменение) – попадание злокачественных клеток в серозные полости тела (например, плевру, брюшину или перикард) или субарахноидальное пространство может сопровождаться распространением клеток по этим полостям (трансцеломические метастазы). Например, прямокишечно-пузырное пространство (у мужчин) и прямокишечно-маточное пространство и яичники (у женщин) – наиболее частая локализация метастазов в брюшину у больных раком желудка. Для подтверждения метастазирования используется цитологическое исследование жидкости из этих полостей на наличие атипичных клеток.
   Дремлющие метастазы – опухолевые клетки, которые распространяются по всему организму, могут оставаться неактивными (или по крайней мере очень медленно расти) на протяжении многих лет. Для разрушения таких метастазов после проведения радикального хирургического лечения первичного очага обязательно проводится курс химиотерапии. До применения химиотерапии при некоторых типах диссеминированного рака, включая злокачественную лимфому, хорионкарциному и опухоли из герминативных клеток яичек, не удавалось получить удовлетворительных результатов. После начала применения химиотерапии результаты лечения резко улучшились. Наличие дремлющих метастазов не позволяет говорить о полном излечении больного. Для оценки эффективности лечения при опухолях используется критерий выживаемости в течение 5 лет после лечения (пятилетняя выживаемость). Однако выживаемость в течение 10 и 20 лет почти всегда ниже, чем выживаемость в течение 5 лет, что объясняется поздней активацией дремлющих метастазов.
   Локализуются метастазы наиболее часто в месте первой капиллярной сети, которая образуется из сосудов, несущих кровь от места первичной локализации опухоли. Некоторые типы рака имеют характерные места метастазирования, хотя точные механизмы этого не известны. Причина остановки опухолевого эмбола может быть чисто механической – диаметр сосуда оказывается меньше диаметра опухолевой клетки, но место остановки опухолевого эмбола может определяться еще и тем, что на поверхности сосудов различных органов существуют специальные рецепторы, которые могут быть родственны опухолевым клеткам.
   Наиболее часто метастазы развиваются в лимфатических узлах, печени, легких, редко – в мышце сердца, скелетных мышцах, коже, селезенке, поджелудочной железе. Промежуточное место по частоте локализации метастазов занимают ЦНС, костная система, почки, надпочечники. Раки предстательной железы, легких, молочной железы, щитовидной железы и почек наиболее часто метастазируют в кости, рак легких – в надпочечники.


   X. Диагностика злокачественных новообразований


   Под диагностикой злокачественного новообразования понимают процесс построения полного диагноза, который предпринимает врач, проводя целенаправленные действия с целью установить или отвергнуть диагноз злокачественного новообразования, а также оценить степень его распространения.
   Диагностический процесс в онкологии, как и всякий другой, можно представить как сбор и анализ информации, получаемой в ходе обследования больного. Как и в других дисциплинах, обследование включает опрос, объективный осмотр, данные лабораторных и инструментальных исследований. В онкологии, как нигде, необходимо использование достоверной информации о характере процесса. Достоверность информации зависит от нескольких причин: это количество передаточных звеньев от очага патологического процесса до врача и различия в данных обследования при наличии патологии или ее отсутствии. Эти положения необходимо уточнить и пояснить ввиду их особой важности.
   Клиницисты редко задумываются о количестве и надежности этапов передачи данных от источника информации (в нашем случае – опухоль) до конечного пункта – врача. Однако этот момент является ключевым при оценке результатов того или иного обследования. Например, данные морфологического исследования практически никогда не подвергаются сомнению, и достоверность этого метода оценивается крайне высоко (истинно положительные результаты от 94 до 98%). Это связано с тем, что исследованию подвергается непосредственно сама опухоль, и вероятность объективной, т. е. не зависящей от специалиста, ошибки минимальна, хотя всегда существует вероятность субъективной ошибки (т. е. зависящей от специалиста: квалификации, особенностей окраски, взятия наиболее характерного участка и т. д.). Вероятность объективной ошибки в этом случае зависит от наличия в препаратах, взятых для морфологического исследования, характерных отличительных признаков опухоли от неопухолевой ткани. В тех случаях, когда информация с объекта (опухоли) без передаточных звеньев передается к врачу, вероятность объективной ошибки равна вероятности отсутствия характерных отличительных признаков опухоли в исследуемом объекте.
   Подтверждением этого могут служить методы диагностики, когда имеется несколько звеньев передачи. При этом сигнал от объекта ослабевает, и информация становится менее достоверной. Например, при визуализации опухоли при помощи рентгенографического исследования только в 60—80% достигаются истинно положительные результаты. Это связано прежде всего с количеством передаточных звеньев от исследуемого объекта до врача. Даже не принимая во внимание опытность врача, другие субъективные факторы, при рентгенографии мы имеем 3 передаточных звена: опухоль – рентгеновские лучи – снимок – врач. На любом этапе визуализации вероятна ошибка. В этом случае суммарная ошибка будет зависеть от количества передаточных звеньев. Кроме количества передаточных звеньев, имеет большое значение величина сигнала от опухоли и его отличие от сигнала неизмененных тканей. Так, опухолевый маркер PSA (простат-специфический антиген) при раке предстательной железы или белок Бен-Джонса при плазмоцитоме является патогномоничным признаком опухолевого процесса, потому что концентрация этих белков превышает норму в крови в несколько раз, в тканевой жидкости – в десятки, а в опухоли – в тысячи раз.


   Принципы построения диагноза

   Современный онкологический диагноз состоит, как правило, из нескольких компонентов. Структуру онкологического диагноза можно представить следующим образом:
   1) характеристика патологического процесса;
   2) характеристика клинико-морфологического варианта болезни;
   3) локализация процесса;
   4) стадия заболевания, характеризующая распространенность процесса;
   5) характеристика лечебного воздействия.
   На первое место ставится характеристика, отражающая морфологию процесса, например рак, лимфогранулематоз, меланома и т. д. В онкологии особое место занимает морфологическое подтверждение диагноза. В основном это цитологический и гистологический методы. Учитывая, что в онкологии большинство методов лечения в той или иной степени приводят к инвалидности пациента, необходимо подчеркнуть: только морфологическое подтверждение диагноза дает право начинать специфическое противоопухолевое лечение. Но в ряде случаев могут быть исключения, например, если опухоль находится в труднодоступном для взятия биопсийного материала месте или состояние больного не позволяет заняться верификацией диагноза. Примерами первого исключения могут служить рак почки, внеорганные опухоли забрюшинного пространства, рак желудка при подслизистом росте. К состояниям, не позволяющим заниматься морфологической верификацией диагноза, можно отнести компрессионный синдром при лимфоме средостения, когда лучевая терапия назначается по жизненным показаниям либо когда имеется сочетание злокачественного новообразования и декомпенсированного заболевания внутренних органов, резко затрудняющее обследование. В этом случае в диагнозе указывается метод подтверждения, а именно: лимфогранулематоз, синдром сдавления верхней полой вены, установлен рентгенологически. Или: центральный рак левого легкого, установлен рентгенологически, свежий инфаркт миокарда, НК -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


степени.
   Как только состояние улучшится, врач должен все свои силы приложить для получения морфологической верификации.
   На втором месте в онкологическом диагнозе указывается клинико-морфологический вариант течения данного заболевания. В большинстве случаев это место остается неуказанным, в этом случае подразумевается, что в диагнозе фигурирует наиболее часто встречающаяся форма опухоли. Например: лимфогранулематоз, лимфогистиоцитарный вариант или рак правой молочной железы, отечно инфильтративная форма или рак правой молочной железы Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   В последнем примере не указан вариант рака молочной железы. Это связано с тем, что у больной наиболее часто встречающаяся форма – узловая, и в силу сложившейся традиции этот пункт диагноза пропускается.
   Локализация процесса обычно указывается уже в самом названии нозологической единицы, например рак пищевода, центральный рак легкого и т. д. Однако почти всегда требуется уточнение локализации опухоли в самом органе, а для парных органов обязательно уточняется сторона поражения: рак абдоминального участка пищевода, рак верхней трети желудка, рак левой молочной железы, центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого, центральная локализация и т. п.
   После установления факта наличия опухолевого процесса у больного необходимо оценить степень распространенности этого процесса в пораженном органе и организме в целом. Оценка этой распространенности выражается в указании локализации опухоли в органе, если это необходимо, то формы роста, а также стадии заболевания. Стадию заболевания принято выражать по международной классификации ТNМ или в системе клинической классификации.
   Как правило, в клиническом диагнозе фигурируют обе эти классификации, так как они нивелируют те недостатки, которые присущи каждой классификации, и взаимно дополняют друг друга.
   В определении стадии предполагаемой или подтвержденной опухоли помогают знания о закономерности роста и распространения злокачественного процесса. Так, при определении стадии лимфом в набор обязательных диагностических мероприятий входит трепанобиопсия плоских костей и стернальная пункция, в то время как при других злокачественных новообразованиях эта процедура выполняется только по показаниям. Существуют методы диагностики, которые можно отнести к обязательной диагностической программе. Одними из таких универсальных методов, кроме физикального обследования, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенография органов грудной клетки. Для ряда опухолей бывает весьма важным установить не только распространенность в организме, но и локализацию в пораженном органе (категория Т). От этих особенностей во многом зависит выбор метода лечения злокачественных новообразований. Так, при раке желудка нижней трети II стадии и раке желудка верхней трети II стадии показаны совершенно разные подходы к лечению при одинаковом росте и морфологии. В первом случае возможна субтотальная резекция, тогда как во втором случае речь идет о проксимальной резекции, или гастрэктомии. Еще более чувствительная разница может быть продемонстрирована на примере рака молочной железы. Одна и та же стадия опухоли у разных больных (рак молочной железы Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


II стадия) имеет совершенно разные подходы при внутренней и наружной локализации. Так, если при наружной локализации бывает достаточно мастоэктомии по Пейти или Мадену либо радикальной органосохраняющей операции в сочетании с лучевой терапией, то при внутренней локализации приходится планировать комплексное или комбинированное лечение вкупе с мастоэктомией, лучевой и химиотерапией.
   Знание о наиболее характерных путях метастазирования (распространения) данного вида злокачественного новообразования позволяет выявить наличие или отсутствие этих самых метастазов, что позволяет судить о распространенности процесса. А это в свою очередь позволяет выбрать для больного правильную тактику лечения, избежать неоправданного оперативного вмешательства или лучевого лечения. Так, при обнаружении метастаза Шницлера при ректальном исследовании при раке желудка ставится под сомнение целесообразность какого-либо оперативного вмешательства.
   Таким образом, диагноз с указанием распространенности опухоли в органе и организме можно представить как рак верхней трети желудка T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


IIIA стадия или рак молочной железы наружная локализация Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


IIIА стадия.
   Следующий пункт, который необходимо помнить при составлении онкологического диагноза, это то лечение, которое больной получает в настоящее время или получал когда-либо. Если факт наличия опухоли был в прошлом, то указываются вид лечения и год выявления опухоли.
   Лечение может быть в виде монотерапии (т. е. состоять из какого-то одного вида воздействия на опухоль или хирургического лечения) либо из двух методов воздействия (комбинированное лечение). Лечение называется комплексным, если применяются три и более методов лечения. Например, рак поперечно-ободочной кишки Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


II стадия после хирургического лечения в 1992 г., или рак левой молочной железы IIIА стадия Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


после комбинированного лечения в 1991 г., или рак щитовидной железы III стадия Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


в процессе комплексного лечения.
   Более сложной является формулировка диагноза при случаях прогрессирования злокачественного новообразования после некоторого периода благополучия. Ошибочным является пересматривание стадии процесса. Необходимо помнить, что стадию злокачественного новообразования после ее установления, уточнения на операции и проведенного лечения никто не имеет права менять. В таких случаях для обозначения прогрессирования к диагнозу делается приписка: «Прогрессирование заболевания» с указанием конкретного органа или процесса, например: фибросаркома мягких тканей бедра после комплексного лечения в 1990 г., прогрессирование заболевания, метастазы в легкие.
   Большие затруднения также вызывает формулировка диагноза при первично-множественных злокачественных новообразованиях. В этих случаях, если опухоли эпителиального происхождения, на первое место ставится формулировка: «Первично-множественный рак». Если имеет место опухоль или опухоли неэпителиального происхождения, то ставится формулировка: «Первично-множественные злокачественные новообразования». Для обозначения временного интервала между выявлением первично-множественных опухолей предусмотрены определения: «метахронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет более 6 месяцев, «синхронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет менее 6 месяцев. Далее в хронологическом порядке указываются злокачественные новообразования с указанием года выявления и способа лечения, например: первично множественный метахронный рак, рак правой молочной железы Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


II стадия после комплексного лечения в 1995 г. или рак левого легкого Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


IV стадия в 1997 г., симптоматическое лечение.
   В случае «синхронных» опухолей: первично множественные синхронные злокачественные опухоли, рак восходящего отдела ободочной кишки Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


II стадия токсико-анемическая форма после хирургического лечения в 1992 г. или меланома кожи правой голени рТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, уровень инвазии IV, в процессе комбинированного лечения 2000 г.
   Правильность в постановке диагноза в медицине имеет ведущее значение, но как нигде остро этот вопрос стоит в онкологии. Дело в том, что в онкологии весьма важен принцип адекватности лечения стадии процесса. Даже совершенное знание классификации не застраховывает от ошибок. Классификации имеют такую неприятную особенность, как их периодический пересмотр. Поэтому, прежде чем писать диагноз в карту больного или историю болезни, необходимо заглянуть в последний пересмотр классификации.
   Другой особенностью постановки диагноза в онкологии является то, что процесс этот носит, как правило, коллективный характер. Следуя древней истине, что «один ум хорошо, а два лучше», в большинстве случаев диагноз должен выставляться коллективно: либо консилиумом, либо ВКК в поликлинике, либо клиническим разбором. Положительное значение этого метода состоит в том, что врач, представляющий больного на разбор, сам еще раз систематизирует те данные, рассмотрев и обсудив которые, его коллеги должны либо согласиться с ним, либо высказать свое несогласие. Консилиумом также решается тактика лечения больного, делается прогноз на обозримое будущее. Естественно, течение болезни может внести свои коррективы в лечение, однако в таком случае врачебная этика требует вновь созыва консилиума. Необходимо помнить, что один, даже трижды гениальный, специалист не застрахован от ошибок, так как имеет только одну точку зрения. Методы лечения в онкологии отличаются своей радикальностью и часто весьма агрессивны, нередко приводят к инвалидизации больного. Поэтому отсутствие утвержденного плана лечения может привести к оправданным жалобам больных, а иногда и к судебным искам против ЛПУ и врачей.
   Весь процесс постановки диагноза злокачественного новообразования можно представить в несколько этапов:
   1) сбор и критическая оценка жалоб;
   2) выяснение динамики развития заболевания и условий, способствовавших возникновению;
   3) физикальное исследование больного, включая осмотр и пальпацию пальпируемого органа и зон метастазирования;
   4) дополнительное специальное обследование больного, направленное на визуализацию опухоли, получение морфологического подтверждения диагноза и оценка распространенности процесса.
   1. Сбор и оценка жалоб. Больной, как правило, акцентирует свое внимание на 2—3 жалобах, поэтому необходимо расспросить его о других возможных жалобах активно. Задача врача состоит в том, чтобы нарисовать для себя более полную картину заболевания у данного больного. Необходимо учитывать, что еще до появления жалоб, указывающих на локальное поражение органа, могут появиться симптомы общей интоксикации.
   2. Физикальное исследование, как правило, следует непосредственно за расспросом больного. Осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия дают ориентировочные данные о характере процесса, распространенности его в организме. При осмотре можно увидеть поверхностно лежащие опухоли (на коже, губе, в полости рта). При пальпации можно выявить опухоли органов, доступных для пальпации (молочной железы, лимфоузлов, щитовидной железы и т. д.). Опухоль пальпируется в виде достаточно плотного узла, отмечаются размеры образования, состояние поверхности, связь с окружающими тканями. Обязательной является пальпация зон регионарного лимфооттока, оценивается состояние регионарных лимфоузлов.
   Нельзя пренебрегать обычным обследованием больного, так как во время исследования могут быть обнаружены находки, которые могут направить диагностический процесс в русло, отличное от того, что казалось целесообразным при первом знакомстве с больными.
   После того как врач собрал данные о болезни пациента, динамике развития заболевания, провел физикальное обследование больного, наступает период обследования больного при помощи дополнительных специальных методов обследования.

   Необходимо помнить несколько важных правил, которых следует придерживаться при обследовании больного.
   1. Последовательность обследования – необходимо так спланировать обследование, чтобы безопасные для здоровья и жизни методы выполнялись в первую очередь, а наиболее опасные – в последнюю. Также необходимо двигаться «от простого к сложному», т. е. начинать с простых методов диагностики и заканчивать более сложными. Например, при подтверждении наличия метастазов в печени в первую очередь надо выполнить ультразвуковое исследование, затем лапароскопию и только затем лапаротомию. При составлении плана обследования необходимо помнить о времени обследования. Необходимо так планировать обследование больного, чтобы период диагностики сократить до минимума. Особенно это важно для больных стационара. Примерный план обследования больного с наличием метастаза аденокарциномы невыясненной первичной локализации в надключичном лимфоузле слева можно составить следующим образом.
   1-й день: клиническое обследование, осмотр, пальпация, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, молочных желез, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, почек, предстательной железы, яичников, матки – для женщин.
   2-й день: получение данных предыдущего исследования, консультация гинеколога, ЛОР-врача, рентгенография придаточных пазух носа, ректороманоскопия или колоноскопия.
   3-й день: получение данных предыдущего исследования, маммография, фиброгастроскопия.
   4-й день: внутривенная урография, фибробронхоскопия.
   5-й день: ирригография, если не удалось осмотреть всю ободочную кишку.
   Естественно, это весьма приблизительная схема, и в зависимости от местных условий и возможностей возможны коррективы.
   Однако следует заметить, что перемещение рентгенографии желудка на 1-й или 2-й день обследования вынудит ждать 3—4 дня, пока кишечник не очистится от бария. Перемещение ирригографии удлинит обследование на 1—2 дня.
   2. Необходимо постараться получить визуализацию опухоли. Особенно это касается опухолей внутренней локализации. Например, получение ультразвукового изображения опухоли головки поджелудочной железы говорит врачу гораздо больше, чем косвенные данные о наличии опухоли, например увеличение ретрогастрального пространства при рентгенографии желудка.
   3. При обследовании врач должен стараться получить данные, имеющие кардинальное значение для подтверждения или исключения диагноза опухолевого процесса, а так же оценки распространенности процесса. Например, при наличии у больного лимфы или лимфогранулематоза кардинальным методом исследования будет морфологическое исследование.
   4. Достаточность данных. Если у врача имеются бесспорные данные о характере патологического процесса в органе и его распространенности, то проведение дальнейшего обследования нецелесообразно.
   5. Целесообразность планируемого обследования. Есть правило, которого необходимо придерживаться: опасность от диагностической или лечебной процедуры не должна превышать опасности заболевания. Так, например, для выполнения трансторакальной пункции или лапароскопии должны быть веские основания, и в таких случаях надо решить вопрос о достаточности данных для установления диагноза, возможности замены этого обследования на другое, менее опасное. В таких случаях необходимо помнить, что даже в самых умелых руках при ряде манипуляций можно потерять больного.


   Характеристика основных методов диагностики, применяемых в онкологии

   Ультразвуковой метод исследования (эхолокация, УЗИ, сонография, ультразвуковая томография) прочно занял одно из ведущих мест среди средств диагностики. Появившись в 70-е гг., на сегодняшний день он стал рутинным и обязательным методом в онкологии. Врачи по достоинству оценили его положительные качества – безопасность, неинвазивность, доступность, возможность проведения исследования без длительной подготовки, а самое главное – достоверность получаемой информации.
   Ни один из методов исследования на сегодняшний день не претерпел такого бурного развития, такого числа смены поколений аппаратуры. Объясняется это развитие еще и отсутствием альтернативы УЗИ. Другого такого метода, позволяющего безопасно и безболезненно визуализировать опухоль и такого же доступного, просто нет.
   Достоинства метода состоят в том, что при помощи ультразвука выявляются не только признаки, указывающие на злокачественный характер процесса, но и состояние окружающих тканей, дается возможность увидеть прорастание опухоли в соседние органы, выявить отдаленные метастатические очаги в печени, почках, лимфоузлах. Необходимо помнить, что количество ошибок (ложно-патологических заключений) составляет 10—30%. Ошибки, связанные с пределом разрешающих возможностей метода, составляют весьма значительный процент, и ни один врач не защищен от них. Объективные ошибки следует разделить на 3 группы:
   1) зависящие от акустической плотности опухолевого образования. Например, в случае, если опухоль занимает весь орган;
   2) зависящие от локализации и размера патологического очага. Например, достоверность диагностики опухоли размером в 1 см в щитовидной железе или в забрюшинном пространстве;
   3) зависящие от состояния окружающих тканей. Например, при возникновении опухоли на фоне фиброаденоматоза, когда плотность узла и измененной ткани практически одинакова.
   Кроме ошибок, имеющих объективные причины, существуют и субъективные. Связано это в основном с опытом врача, проводящего исследование. Естественно, даже опытный специалист не застрахован от ошибок, но замечено, что для того, чтобы уверенно ставить диагноз, специалист-эхолог должен провести не менее 1000 исследований данного органа. В заключение следует отметить, что метод УЗИ зарекомендовал себя практически незаменимым в сочетании с прицельной биопсией. Несмотря на все большее внедрение методов КТ и ЯМР, ультразвуковое исследование еще долго будет в обязательной диагностической программе.
   Рентгенологический метод обследования является одним из основных и старых методов диагностики злокачественных опухолей. Это связано с доступностью, распространенностью, практической безопасностью, простотой и высокими диагностическими возможностями. Основные задачи рентгенологического метода в онкологии – ранняя диагностика опухолей, уточнение степени распространенности и оценка результатов проведенного лечения. В настоящее время рентгенологический метод является основным методом диагностики опухолей скелета, доклинических форм рака молочной железы, периферических опухолей легких, средостения. Рентгенологический метод является важной составной и обязательной частью обследования у больных раком желудка, ободочной кишки, мочевого пузыря, центральным раком легкого и т. д. Однако в этом случае рентгенологические данные подкрепляются находками УЗИ и эндоскопического методов исследования.
   Необходимо остановиться на ряде методик, лежащих в пограничной области и требующих участия врача-клинициста и рентгенолога. Это касается таких методов исследования, как метросальпинография, дуктография, пневмокистография при кистах молочной железы, внутривенная урография на фоне ретропневмоперитонеума, полицистография и т. д. При тесной работе клинициста и рентгенолога выполнение таких методик значительно повышает качество диагностики, а в дальнейшем и лечения в учреждении.
   Но, как и другие методы, рентгенологический при всех его положительных качествах не лишен и диагностических ошибок. Все ошибки можно разделить на 2 большие группы: объективные и субъективные.
   Объективные ошибки в большинстве своем связаны с разрешающими возможностями аппаратуры, что включает в себя качество пленок, экранов, физические свойства рентгенологических лучей, плотность и размеры новообразований, глубину их залегания, наличие контрастной среды. Разрешается возможность метода сегодня – 0,5—1,0, при наличии в опухоли микрокальцинатов – до 0,1—0,3 см. Дополнительное контрастирование повышает возможности метода.
   Субъективные ошибки, как и в других случаях, чаще обусловлены неопытностью врачей-рентгенологов, недостаточным знанием нозологии и анатомии пораженного органа, нарушением методологии и последовательности проведения и описания результатов исследования.
   Для того чтобы максимально снизить частоту ложноотрицательных заключений, необходимо пользоваться правилом: при обследовании каждого больного первоочередным является подтверждение или исключение опухолевой патологии. Значительно уменьшить количество ошибок позволяет компьютерная томография. Ее основные преимущества – возможность визуализации опухолей, прежде труднодоступных для исследования, возможность оценки распространенности опухоли на окружающие ткани. Отрицательная сторона этого метода – увы, высокая стоимость и малая доступность. Кроме того, этот метод не лишен субъективных ошибок, и об этом необходимо помнить клиницистам при интерпретации данных.
   Эндоскопические методы обследования больных прочно заняли свое место в диагностике опухолей тех локализацией, которые раньше были малодоступны или недоступны для визуального обследования. Достоинством эндоскопических методов исследования является возможность одновременного выполнения диагностических и лечебных манипуляций (в некоторых случаях довольно сложных), а при сочетании эндоскопии с морфологическим методом значительно повышается информативность обследования.
   Эндоскопия является методом динамического наблюдения за больными Iа клинической группы (с предопухолевыми заболеваниями). Этот метод постепенно занимает место в скрининге (отборе) ранних опухолевых поражений внутренних органов.
   Сегодня можно обследовать с помощью эндоскопов:
   1) жестких: прямая кишка, полость матки, брюшная полость, плевральная полость, средостение, шейка матки, мочевой пузырь, крупные суставы, мочеиспускательный канал;
   2) гибких: брюшная полость, плевральная полость, трахеобронхиальное дерево, гортань, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, прямую кишку, мочевой пузырь.
   Как правило, ошибки, возникающие при эндоскопическом исследовании, трудно разделить на субъективные и объективные, которые зависят от качества аппаратуры, состояния больного. Ошибки могут возникать:
   1) в процессе визуального выявления опухолевой патологии;
   2) в процессе интерпретации макроскопических находок;
   3) в процессе взятия морфологического материала.
   Оценки только визуальных признаков рака недостаточно, так, например, частота гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и ЖКТ составляет 25—59,6%, гиподиагностики 8—15%. Поэтому понятна та настойчивость, с которой эндоскописты пытаются морфологически подтвердить диагноз. Так, например, если ставится вопрос о брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, иногда приходится по 6—7 раз проводить ректороманоскопию с целью получения морфологического подтверждения диагноза. Такая настойчивость оправдывается высокой травматичностью вмешательства и, безусловно, приводит к инвалидности больного после него. Диагностические ошибки чаще бывают связаны с взятием для биопсии участка некроза, недостаточным количеством материала, неправильным выбором метода биопсии, неудачей при проведении манипуляций.
   В целом соблюдение правильных методических подходов, последовательности осмотра и описания, высокое качество аппаратуры дают возможность использовать эндоскопический метод как один из основных, а иногда и как главный метод диагностики злокачественных новообразований.
   Ядерно-магнитно-резонансная томография. Этот метод появился относительно недавно, в его основе лежит ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – свойство атомов вещества поглощать электромагнитные излучения. В результате действия постоянного магнитного поля на атомы происходит переориентация спина ядер атомов с нечетными спинами вдоль электромагнитного поля. Если вдруг появляется сила, отклоняющая электрическую ось атома, например высокочастотное электромагнитное поле, то электрическая ось ядра может отклоняться вдоль новой составляющей. Это отклонение принято называть процессией. При исчезновении силы, отклоняющей электрическую ось ядра атома, последняя возвращается в первоначальное положение за какое-то время (время релаксации). Частоту, при которой происходит отклонение оси ядра под действием высокочастотного электромагнитного поля, называют резонансной. Резонансная частота для каждого вида атомов строго постоянна. Можно зафиксировать суммарный эффект в зависимости от распределения атомов, с которыми мы настроимся на резонансную частоту. Естественно, что таким образом был выбран водород, так как он обладает нечетным спином, постоянен в организме и его нетрудно ввести в резонанс при помощи ВЧ поля V = 10 мгг и при напряженности поля 0,25 в/м.
   Изображения носят совершенно иной принципиальный характер, чем при рентгеновском исследовании. При ЯМР-исследовании мы получаем изображение распределения атомов водорода и состояние водородсодержащих сред.
   Вместе с КТ этот метод все чаще используется для диагностических целей в онкологии.
   Радионуклидная диагностика – принцип этого метода диагностики основан на способности определенных органов и тканей накапливать в своей паренхиме радионуклиды или радиофармакологические препараты. Прогресс в этой области обусловлен прежде всего разработкой и совершенствованием аппаратуры, а также разработкой новых радиофармакологических препаратов. Аппаратура совершенствуется в области избирательности, чувствительности, а также в способах обработки данных и их визуализации. Учитывая, что больной при обследовании испытывает лучевую нагрузку, важен контроль качества и дозировки препаратов.
   Радионуклидное исследование может проводиться в двух режимах:
   1) положительная сцинтиграфия, когда целью исследования ставится поиск накопления изотопа в органах и тканях в не характерных для этого местах;
   2) негативная сцинтиграфия – поиск «дефектов» накопления изотопов в органах в виде «холодных» узлов.
   В качестве примера позитивного метода можно привести исследования лимфоузлов шеи с помощью йода. Накопление изотопа вне щитовидной железы говорит о наличии в лимфоузлах метастазов.
   Иллюстрацией второго подхода (негативной сцинтиграфии) является использования изотопа технеция при сцинтиграфии костей или золота при исследовании печени. Наличие «холодных» узлов говорит о наличии участков, не поглощающих изотоп, т. е. это могут быть участки, не содержащие функционирующей паренхимы печени.
   Отрицательными сторонами радиоизотопного обследования являются трудно преодолимые проблемы, связанные с опасностью и лучевой нагрузкой на организм больного, громоздкостью аппаратуры, необходимостью специального оборудования, специальных средств защиты больного и персонала. Кроме того, этот метод имеет относительно низкую разрешающую способность.
   Существование других альтернативных методов диагностики опухолей (эндоскопии, рентгенографии, УЗИ, КТ) и их распространенность мешают развитию радиоизотопного метода, отодвигая его на второй план. Играет роль плохая оснащенность специальным оборудованием (на область, край, как правило, имеются 2—3 лечебных учреждения, имеющих радиоизотопные лаборатории), а аппаратов УЗИ в десятки раз больше. С другой стороны, в ряде случаев метод радионуклидной диагностики незаменим, если необходимо оценить функциональную активность метастатических очагов. Например, I – щитовидная железа, Au – лимфатические очаги, селезенка, Tc – костная ткань, Р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– меланома. Видимо, радионуклидные методы еще долго будут занимать свое место в арсенале средств обследования онкологического больного.
   Морфологическая диагностика является наиболее достоверным и решающим методом верификации опухолей на тканевом и клеточном уровне, от точности которого зависят последующее лечение и жизнь больного.
   Биопсия – микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков тканей и клеточных элементов. В лечебную практику все шире внедряются срочные биопсии (экспресс-биопсии) – исследование материала во время операции.
   В зависимости от объема и способа получаемых тканей различают следующие виды биопсий.
   1. Пункционная биопсия (пункционно-аспирационная) подозрительных очагов мягких тканей, молочной или щитовидной желез, сомнительных образований в легком или в других доступных местах – ее проводят с помощью обычного или специального сухого шприца с тонкой или толстой иглой через кожу или слизистую. Метод наименее травматичен, прост и потому приобрел наиболее широкое применение. Полученный материал подвергают цитологическому исследованию.
   2. Инцизионная биопсия – иссечение части патологического очага или опухолевого узла, которое выполняют обычно в пограничной с неизмененной тканью зоне. Инцизионную биопсию выполняют скальпелем, биопсионными щипцами или другими специальными устройствами с браншами.
   3. Эксцизионная биопсия – удаление всего патологического очага для гистологического исследования (лимфатического узла, опухоли). При доброкачественных опухолях эксцизионная биопсия (например, секторальная резекция молочной железы) одновременно является лечебной.
   4. Трепанобиопсия проводится с помощью специальных игл, позволяющих высекать столбик тканей, подозрительных на злокачественную опухоль, пригодный для гистологического исследования.
   5. Кюретаж – в первую очередь это относится к получению соскоба из полости матки. В онкогинекологии диагностическое выскабливание проводят фракционно (раздельно) с разных стенок матки.
   6. Прицельная биопсия – биопсионное исследование, выполняемое под контролем эндоскопа, мониторов ультразвукового или рентгенологического аппаратов.
   7. Эксфолиативная цитодиагностика (эксфолиация – слущивание) – получение материала на цитологическое исследование методом слущивания клеточных элементов с подозрительных участков с помощью специальных щеточек, абразивных баллончиков, шпателей и других устройств.
   8. Биопсия содержимого серозных полостей проводится под местной анестезией путем пункции серозной полости специальной иглой или троакаром (лапаро– или торакоцентез). Жидкостное содержимое эвакуируют шприцем, электроотсосом. Асцитическая жидкость может быть удалена самотеком. При невозможности быстрой доставки материала в цитологическую лабораторию добавляют консервант (4—5%-ный раствор гидроцитрата натрия). При большом объеме полученной жидкости для исследования направляют последнюю порцию.



   XI. Принципы лечения злокачественных новообразований


   В настоящее время ведущими способами лечения в онкологии являются комплексный и комбинированный методы, суть которых заключается в сочетании как местного воздействия на опухоль (лучевой, хирургический), так и общего (химио-, гормоно– и иммунотерапии). Поскольку до сих пор вопрос об этиологии остается невыясненным и первичная профилактика не представляется возможной, то терапия основывается на знании отдельных патогенетических звеньев опухолевого процесса и направлена на ликвидацию первичного очага и метастазов. Важными являются профилактика развития метастазов и противорецидивное лечение в будущем. Целесообразно было бы для этого использовать методы, корригирующие нарушения в организме, приведшие к развитию опухолевого процесса: иммуно– и гормонотерапию. Однако на этом пути возникают трудности. Во-первых, у онколога нет зачастую адекватных средств воздействия на опухолевую клетку. Во-вторых, весьма сложно предсказать результат применения того или иного средства ввиду многоплановости физиологических воздействий на опухоль. В-третьих, и это главное, онкологу приходится иметь дело уже с манифестированной формой опухоли, когда одной корригирующей терапии уже недостаточно.
   Поэтому основными методами лечения злокачественных новообразований сегодня являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.
   Однако эти методы в качестве монотерапии применяются сравнительно редко. Причиной для проведения монотерапии каким-либо одним видом лечения может послужить полная адекватность применяемого метода характеру и стадии заболевания, что гарантирует полное излечение. В качестве примера этой ситуации можно привести тактику лечения рака нижней губы I—II стадии при благоприятном прогнозе, когда лучевая терапия является методом выбора. Монотерапию также назначают, когда неоправданно велика опасность развития осложнений при применении других методов, а ожидаемый эффект незначителен. Например, при раке молочной железы после 60 лет назначение химиотерапии нецелесообразно.
   Методом комбинированной терапии обозначается сочетание лучевого и хирургического методов лечения, предполагающее радикальную операцию и адекватное по дозировке и объему облучение.
   Под термином комплексной терапии подразумевается сочетание всех трех основных компонентов лечения: лучевого, хирургического и медикаментозного. Реже под термином комплексной терапии подразумевается любое сочетание хирургического и лучевого методов с лекарственным. Естественно, эти методы не являются альтернативными по отношению друг к другу, однако в ряде случаев можно выделить какой-то метод как базовый, а другие – как вспомогательные.
   Исходя из морфологических и клинико-биологических особенностей все опухоли можно разделить условно на 3 большие группы.
   Первая группа характеризуется высокой дифференцировкой клеток, относительно медленным ростом, регионарным распространением. У пациентов этой группы хороших результатов можно добиться с помощью локальных методов лечения или их комбинации – лучевого и хирургических методов. При распространении процесса за пределы органа к локальным методам добавляются методы общего воздействия: химио– и гормонотерапия, однако, как правило, эффект от их применения оставляет желать лучшего ввиду, как правило, низкой чувствительности опухоли к этим воздействиям. К подобным заболеваниям можно отнести рак шейки матки, высокодифференцированный рак щитовидной железы, рак гортани, нижней губы, кожи и т. д.
   Ко второй группе относятся опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, ранним метастазированием, низкой дифференцировкой, высокой чувствительностью к химиотерапии. Основным методом лечения таких опухолей является химиотерапия, однако с адекватным воздействием на первичный очаг в виде лучевой терапии. Наиболее адекватной этой ситуации будет комбинация в виде химиолучевого метода. Хирургический метод и гормонотерапия носят явно вспомогательный характер: хирургический – ввиду явной неадекватности, гормонотерапия – вследствие, как правило, низкой чувствительности. К подобным опухолям можно отнести лимфомы, лимфогранулематоз, мелкоклеточный рак легкого и т. д.
   К третьей группе можно отнести опухоли, которые на определенном этапе развития носят локализованный регионарный характер, хотя и имеют тенденцию к раннему метастазированию. Морфологически это, как правило, умеренно дифференцированные раки, обладающие инфильтративным ростом. В лечении таких больных ведущим методом будет комплексный, так как ни один из методов лечения, примененный отдельно, не дает сколько-нибудь удовлетворительных результатов. К этой группе можно отнести рак легкого, желудка, молочной железы, большинство сарком, меланому кожи. Применение комплекса мер, направленных на лечение, приводит к суммированию клинических эффектов, обеспечивая порой вполне приемлемые результаты.


   Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей

   Хирургический метод лечения злокачественных новообразований является наиболее древним в историческом плане, и до 50-х гг. ему не существовало достойной альтернативы. Однако применение хирургического метода в качестве единственного метода не может удовлетворить онкологов по своим результатам. Хирургическая техника сегодня подошла к границам своих возможностей, и увеличение радикализма ведет к травме, не совместимой с жизнью. Результаты хирургического лечения еще как-то могут удовлетворить врача при лечении локальных опухолей, и совершенно не удовлетворительны при лечении локально распространенных опухолей, т. е. в III стадии. Несмотря на то что в ряде случаев и локализаций хирургический метод рассматривается как самостоятельный, однако сегодня в большинстве своем операция это только этап, хотя и немаловажный, в комплексном и комбинированном лечении опухолей.
   Все операции, выполняемые при злокачественных новообразованиях, можно разделить на две большие группы: лечебные и диагностические. К диагностическим операциям относят те, к которым прибегают как к последнему средству диагностики. Такие операции служат для получения данных о морфологии опухоли, распространенности в организме. Иногда диагностические операции после уточнения диагноза переходит в лечебные (при раке пищевода, желудка, легкого). Диагностические находки во время операции должны быть подтверждены морфологически. Лечебные операции условно можно разделить на радикальные, условно радикальные и паллиативные.
   1. Радикальные оперативные вмешательства при раке предусматривают удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком (принцип блочности) с регионарными лимфатическими узлами (принцип зональности) и в объеме анатомического футляра (принцип футлярности). Примерами такой операции являются мастэктомия по Холстеду, Пейти, Маддену при раке I—II стадии, гастрэктомия, экстирпация прямой кишки. Представляет интерес развитие хирургического метода лечения опухолей в историческом плане, в особенности опухолей тех локализаций, для которых были за последнее время разработаны эффективные методы комплексной терапии. В качестве примера проследим эволюцию хирургического метода при раке молочной железы.
   Естественно, что первыми операциями на молочной железе при раке были иссечения опухоли с участками интактной ткани молочной железы. Позже такие операции стали называть секторальными резекциями. Ввиду частого развития местных рецидивов и метастазов объем операций постепенно увеличивался до объема удаления всей молочной железы. Однако мастэктомия не могла отвечать запросам онкологов ввиду опять-таки частого развития метастазов в подмышечных и подключичных лимфатических узлах. Впервые удовлетворительные результаты были получены Холстедом, когда он в 1891 г. опубликовал данные о 13 больных, а в 1894 г. подробно описал операцию, которой впоследствии было присвоено его имя. Суть операции заключалась в том, что вместе с молочной железой удалялись малая и большая грудная мышцы, подмышечная, подключичная и часть подлопаточной клетчатки. Естественно, что дальнейшее улучшение результатов связывалось с увеличением объема операции, что привело к появлению сверхрадикальных операций. Такая операция предложена Урбаном и С. А. Холдиным в 1951 г., когда была предложена мастэктомия с удалением загрудинных лимфатических узлов. Однако такой радикализм оказался неоправданным, так как с практически теми же отдаленными результатами, возросло количество осложнений. То есть движение по пути увеличения объема привело в тупик. Однако выход из этой ситуации был найден в решении прямо противоположном, казалось бы, основной идее, заложенной в операции. В середине XX в. стали энергично развиваться методы комплексного и комбинированного лечения опухолей. С одной стороны, после мастэктомии по Холстеду остается значительный дефект мягких тканей на грудной клетке, с другой – весьма часто такое серьезное осложнение, как лимфостаз верхней конечности. Поэтому поиски велись в направлении операции меньшего объема без уменьшения радикализма. Такая операция была предложена в 1948 г. английскими хирургами Пейти и Дайсоном. Суть заключалась в том, что вместе с молочной железой удалялась малая грудная мышца с поключичной и подмышечной клетчаткой, а большая грудная мышца оставалась. Как выяснилось, результаты 5-летней выживаемости у операции по Пейти и Холстеду практически не отличались, особенно в ранних стадиях рака молочной железы, и постепенно мастэктомия по Пейти вытеснила мастэктомию по Холстеду. Дальнейшим развитием этого направления была предложенная в Нью-Йорке в 1958 г. Мадденом модифицированная мастэктомия, когда во время операции сохранялась малая грудная мышца, однако без ущерба для радикальности. Результаты 5-летней выживаемости были сравнимы с мастэктомией по Пейти и Холстеду при сочетании с лучевой и химиотерапией. В настоящее время дискутируется вопрос об органосохраняющих операциях при ранних стадиях рака молочной железы, это так называемая квадрантэктомия с подмышечной лимфодиссекцией. Радикальность такой операции при условии добавления в программу лечения химиотерапии или лучевой терапии не меньше, чем у мастэктомии. Нужно заметить, что объем операций за столетие вновь вернулся к исходной точке, однако на совершенно новом качественном уровне, и результат от операции выгодно отличается в пользу меньших по объему, но подкрепленных комбинированной терапией вмешательств. Подобная тенденция наблюдается практически для всех локализаций, для которых разработаны достаточно эффективные методы комплексного и комбинированного лечения. В частности, это рак щитовидной железы, шейки матки, прямой кишки, гортани и др.
   2. Условно радикальными операциями считаются те вмешательства, когда при местно распространенном опухолевом процессе у хирурга создается впечатление, что ему удалось убрать опухоль в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. Естественно, что в таких условиях встает вопрос о дополнении лечения комбинацией с лучевой или химиотерапией.
   Радикализм операции напрямую связан с точным выполнением такого принципа онкологии, как абластика. Под понятием абластики понимается комплекс мер, направленных на препятствие распространению опухолевых клеток по организму во время операции, а также на возможно полное удаление опухоли. В понятие абластики, кроме радикализма, можно включить такие понятия, как футлярность, зональность, блочность, легирование вен в ходе операций перед перевязкой артерий, смена белья, перчаток и инструментов в ходе операции. Онкологические операции требуют точного и неукоснительного выполнения принципа абластики. Этот тезис можно подкрепить следующим примером. Большинство хирургических стационаров выполняют онкологические операции, однако результаты 5-летней выживаемости при такой распространенной патологии, как рак желудка, обычно составляют около 12%, в то время как в онкологических стационарах – 30—37%. Объясняется это, как правило, занижением стадии заболевания и неадекватностью оперативного вмешательства степени распространения опухолевого процесса в организме. Понятие радикализма весьма условно, и, кроме понятия хирургического радикализма, т. е. удаления органа или его части с путями лимфооттока в объеме, адекватном стадии заболевания, необходимо выделять понятие биологического радикализма. Надо заметить, что операции, выполненные даже в I стадии, не являются радикальными в полном смысле этого слова, так как даже в I стадии в крови определяются циркулирующие опухолевые клетки, а в послеоперационном периоде выявляются отдаленные метастазы. Проводя разделение операций по принципу радикальности, кроме радикальных вмешательств, можно выделить группы условно радикальных и паллиативных операций. Когда заходит речь об условно радикальных операциях, то, как правило, речь идет о больных в III стадии заболевания, в дополнение к оперативному лечению которых потребуется комбинированное или комплексное лечение.
   3. К паллиативным операциям относят те виды хирургических вмешательств, которые ставят своей задачей облегчение страданий больного, связанных с ростом опухоли. К таким осложнениям можно отнести стеноз или обтурацию полого органа желудочно-кишечного тракта, кровотечение, выраженный болевой синдром. В ряде случаев при условии применения дополнительного лечения это позволяет продлить жизнь больному на месяцы и даже годы. Примерами подобной ситуации могут служить рак молочной железы, семинома яичка, нефробластома, рак предстательной железы.
   Хирургическое лечение больного может проводиться только после получения точных данных о характере и распространенности опухолевого процесса.
   Перед операцией у хирурга должен быть ответ на четыре главные вопроса:
   1) локализация первичной опухоли, распространенность опухоли в органе, ее границы;
   2) форма роста опухоли:
   а) эндофитная;
   б) экзофитная;
   в) смешанная;
   3) гистологическое строение опухоли:
   а) гистологическая принадлежность;
   б) степень дифференцировки опухоли;
   4) стадия заболевания.
   Сочетание местных и общих критериев определяет тактику хирурга в каждом конкретном случае. При определении тактики огромное, если не решающее, значение играет такое понятие, как операбельность. Под операбельностью понимается такое состояние больного, которое позволяет провести хирургическое лечение больного. Состояние, исключающее возможность проведения хирургического лечения, принято называть иноперабельностью. Нельзя путать понятие операбельности и резектабельности. Под резектабельностью, которая определяется интраоперационно, понимается техническая возможность удаления опухоли. Как видно из определения, понятие операбельности гораздо шире резектабельности. Кроме того, операбельность определяется до операции, резектабельность – интраоперационно.
   Кроме принципов абластики, при проведении онкологических операций необходимо соблюдать принципы антибластики. Эти принципы предполагают воздействие на опухолевые клетки до, во время и после операции с целью предотвратить развитие рецидива заболевания. К таким методам можно отнести физическое (лучевое, термическое) и химиотерапевтическое воздействие на опухолевые клетки, т. е. комплексную и комбинированную терапии.


   Принципы лучевого лечения злокачественных опухолей

   Как и хирургический метод лечения, лучевая терапия является методом локально-регионального воздействия на опухоль. Исторически этот метод более молодой, чем хирургический. Первые публикации на эту тему относятся к началу XX в. Так, в 1913 г. профессор В. М. Зыков приводит несколько наблюдений комбинированного лечения больных опухолями головы и шеи, где, кроме хирургического метода, применялась лучевая терапия. Современная лучевая терапия – это метод противоопухолевого лечения с помощью ионизирующего излучения различного вида. Сегодня, кроме традиционного γ-излучения радиоактивного кобальта, применяется высокоэнергетическое тормозное излучение ускорителей, излучение, получаемое от искусственных изотопов: фосфора-32, йода-131, золота-198, иридия-192, цезия-137.
   Механизм биологического действия радиации в общем виде можно связать с образованием свободных радикалов из образовавшихся пар ионов с очень коротким периодом существования. Затем происходит образование свободных радикалов из молекул воды путем ее ионизации. Присутствие кислорода обеспечивает эффект радиолиза.
   В настоящее время принято считать, что гибель клеток прежде всего связана с поражением ядерной ДНК, ДНК-мембранного комплекса. Эти процессы сопровождаются нарушением регуляции энергетического обмена в клетке, изменением проницаемости мембран, что ведет либо к непосредственной гибели клетки, либо к задержке клеточного деления, либо к гибели клетки через ряд делений. Наиболее вероятным является механизм действия радикалов на ДНК, в результате которого происходит активация гена р53. Это в свою очередь инициирует синтез белка Р53, что вызывает механизм апоптоза (программированной гибели клеток). Различные опухолевые клетки обладают разной радиочувствительностью, которая зависит от ряда факторов. Еще в 1906 г. был сформулирован основной закон радиочувствительности, согласно которому чувствительность клеток прямо пропорциональна пролиферативной активности и обратно пропорциональна дифференцировке. Другими факторами, влияющими на радиочувствительность клеток, являются фаза клеточного цикла, метаболическая активность клеток, оксигенация тканей.
   При определении показаний к лучевому лечению злокачественных опухолей необходимо обратить внимание на такие аспекты опухолевого процесса, как:
   1) локализация опухоли;
   2) характер роста;
   3) темпы роста;
   4) степень ее распространенности в органе;
   5) гистологическая структура и степень дифференцировки;
   6) пути распространения;
   7) возможность выполнения и объем предполагаемой операции, а также необходимо учитывать состояние больного.
   Клиницисту приходится решать довольно сложную задачу. С одной стороны, ему необходимо подвести как можно большую дозу к месту расположения опухоли, а с другой – он ограничен радиочувствительностью окружающих здоровых тканей. Метод, позволяющий повысить чувствительность опухоли и снизить чувствительность организма к лучевой терапии с помощью физических воздействий или химических веществ, называется методом радиомодификации. В принципе, вопрос увеличения разрушающего действия на клетки опухоли и защиты окружающих тканей сводится к вопросу использования кислородного эффекта. В основе этого феномена лежат наблюдения Томплиссона и Грея, в которых была показана прямая зависимость наличия зон некроза от величины бессосудистой зоны. Это наблюдение стимулировало использование высокого давления кислорода в тканях для увеличения поражающего действия ионизирующего излучения. Первоначально с 1955 г использовали метод гипербарической оксигенации. Затем была предпринята попытка найти препарат, который, обладая малой токсичностью, с одной стороны, увеличивал бы радиочувствительность гипоксических клеток, а с другой – не влиял бы на чувствительность нормоксических клеток. Таким требованиям отвечал противотрихомонадный препарат метронидазол (трихопол, флагил), положив начало исследований электронно-акцепторных соединений. В качестве радиомодификатора было предложено использовать гипергликемию. Механизм действия гипергликемии основан на эффекте самозакисления, т. е. образования молочной кислоты из глюкозы, и, как следствие, повышения радиочувствительности опухоли. В последнее время в качестве радиомодификатора предложено использовать неионизирующие излучения (гипертермия).
   Кроме этих методов, применяют метод суммирования доз в месте расположения опухоли при облучении с различных полей. При таком режиме облучения происходят незначительное по эффекту облучение окружающих тканей и подведение максимальной дозы к месту локализации опухоли. Для этой же цели служит и фракционное подведение дозы к опухоли, т. е. в виде нескольких сеансов. Это вызвано необходимостью сохранить репаративные способности окружающих тканей.
   По месту расположения в программе комбинированного лечения лучевая терапия может быть пред-, интра– и послеоперационной. Предоперационная терапия применяется с целью воздействия на опухоль с целью девитализации опухолевых клеток и профилактики рецидивов и метастазов в послеоперационном периоде. Нередко после облучения опухоль значительно уменьшается в размерах, что облегчает проведение хирургического этапа. В настоящее время используются 2 основные методики дистанционного предоперационного облучения:
   1) ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон дозой 2 Гр до суммарной дозы 40—45 Гр за 4—4,5 недели ( дробно-протяженный режим);
   2) облучение в тех же полях в течение 4—5 дней дозами в 4—5 Гр до суммарной дозы в 20—25 Гр (облучение крупными фракциями). Преимущество данного метода облучения состоит в том, что, кроме уменьшения продолжительности курса предоперационного лечения, можно добиться более сильного поражения опухоли. Однако, учитывая поражение окружающих тканей, планировать этот режим облучения можно только тогда, когда проведение радикальной операции не вызывает сомнений.
   Лучевая терапия может применяться в виде интраоперационного облучения. Преимуществами этого метода лучевой терапии являются то, что опухоль на время операции становится доступной для непосредственного подведения излучения, сводится до минимума облучение окружающих здоровых тканей, а также появляются возможности для паллиативной лучевой терапии неудалимых опухолей. Однако этот метод при всех его положительных моментах несет и ряд сложностей: необходимость наличия в операционной бетатрона или вывода ускорителя, возможность облучения персонала во время вмешательства, однократность лучевой терапии, относительно высокая стоимость лечения.
   В послеоперационном режиме лучевая терапия применяется, как правило, в тех случаях, когда во время операции происходит уточнение диагноза, появляются новые данные о морфологии опухоли. Типичным примером может послужить ситуация, когда после мастэктомии по поводу рака молочной железы происходит увеличение стадии с I на III. Естественно, что в план комплексного лечения, кроме химио– и гормонотерапии, будет включена и лучевая терапия на вероятные места развития метастазов: парастернальные, надключичные группы лимфоузлов. Однако суммарные дозы в этом режиме будут гораздо больше, чем в случае предоперационного облучения, и составляют 40—50 Гр при среднем или мелком фракционировании.
   Интересно проследить изменения в тактических вопросах, решаемых в лучевой терапии за последние 25 лет, произошедшие в США (с 1956 по 1985 г.). Распределение дозы по полю: 1956 г. – равномерное; 1985 г. – применяется тактика суживающегося поля, т. е. неравномерное распределение дозы по полю. Толерантность тканей: 1956 г. – облучение на уровне толерантности на всем протяжении курса; 1985 г. – разовые дозы ниже уровня толерантности, последняя достигается только в конце лечения. Акцент на необходимости доведения дозы до максимального уровня: 1956 г. – нет необходимости доведения дозы до максимального уровня; 1985 г. – доза планируется с учетом размера опухоли; максимальная доза применяется при больших опухолях, дозы, не превышающие толерантности при субклинических стадиях, при режиме предоперационного облучения доза меньше, чем при радикальном облучении. Роль лучевой терапии: 1956 г. – приоритет лучевой терапии; приоритет комбинированного лечения. Форма поля: 1956 г. – прямоугольные и квадратные; 1985 г. – применение коллимации для снижения действия на здоровые ткани.
   Эти данные иллюстрируют динамику изменений в тактике применения лучевой терапии. Если в первое время становления лучевая терапия рассматривалась в какой-то мере как альтернатива в первую очередь хирургическому методу, то на сегодняшний день лучевая терапия может рассматриваться только как составляющий компонент комбинированного лечения. Однако при опухолях ряда локализаций лучевая терапия может быть использована в качестве «метода выбора». Это такие локализации, как рак нижней губы I—II стадий, базалиомы и рак кожи. Но чаще лучевая терапия используется в качестве одного из методов лечения в плане комбинированного лечения, например при лечении лимфогранулематоза, рака шейки матки, легкого, прямой кишки.
   Нужно сказать о роли паллиативной лучевой терапии. При соответствующих условиях и лечении больные с метастазами в позвоночник могут прожить годы, и задача врача – обеспечить больному более или менее комфортное существование. Задачу продолжительного обезболивания может решить облучение места локализации метастаза.


   Принципы химиотерапии злокачественных новообразований

   Химиотерапия злокачественных опухолей – это использование с лечебной целью препаратов, либо тормозящих пролиферацию, либо необратимо повреждающих опухолевые клетки. Как лечебный метод химиотерапия появилась в 50-х гг. XX в., хотя первые успешные попытки лекарственного лечения рака относятся к 1941 г., когда Хаггинс с сотрудниками провели лечение рака предстательной железы эстрогенсодержащими препаратами. Однако годом рождения химиотерапии в современном понимании этого термина следует считать 1942 г., когда Гудман и Гилман отметили влияние некоторых производных иприта на быстро делящиеся ткани, в том числе и лимфоидную. Естественно, эта находка натолкнула на мысль об использовании этих препаратов или их аналогов для лечения злокачественных опухолей. Эта работа привела к появлению в 1946 г. препарата эмбихина.
   Следует отличать понятия «химиотерапия», под которым понимается любое лекарственное воздействие на опухоль, предпринимаемое с целью торможения ее роста, и «лекарственная терапия». В последнем случае речь идет о применении препаратов синтетического и природного происхождения, гормонов, их аналогов и блокаторов гормонов, а также других противоопухолевых средств. Поэтому под термином «химиотерапия» в более узком смысле чаще понимается лекарственное воздействие на опухолевую клетку препаратами негормонального происхождения (антибиотиками, антиметаболитами, алкалоидами и т. д.). Воздействие на опухолевые клетки с помощью гормонов, их аналогов, антагонистов гормонов носит название «гормонотерапии».
   К основным принципам химиотерапии опухолей относятся следующие:
   1) подбор препарата производится в соответствии со спектром чувствительности конкретной опухоли данной локализации и морфологии;
   2) выбор оптимальной дозы, режима и способа введения препарата должен обеспечивать отсутствие необратимых изменений здоровья пациента;
   3) необходимо учитывать факторы, требующие коррекции дозы и режима введения препарата, во избежание осложнений химиотерапии.
   По характеру и режиму проведения курса химиотерапию принято разделять на моно– и полихимиотерапию. Монохимиотерапия в настоящее время используется довольно редко, например, если больной ослаблен, а также при проведении малоинтенсивного курса поддерживающей терапии. Гораздо чаще используется полихимиотерапия, т. е. комбинация из 2—3 цитостатиков или гормонов. В схемы полихимиотерапии, как правило, включают препараты, имеющие сходный спектр противоопухолевой активности, но различные по механизму действия на опухолевую клетку.
   Существуют некоторые принципы построения схем полихимиотерапии.
   1. Токсикологический принцип: в комбинацию целесообразно включать препараты обладающие различной токсичностью, у которых при совместном применении противоопухолевый эффект потенцируется, а токсический – суммируется. Примером может служить схема СОРР, назначаемая при лечении лимфогранулематоза. Как дальнейшее развитие этого принципа можно рассматривать появление схем, содержащих, кроме цитостатика, антидот для снижения токсичности препарата.
   2. Биохимический принцип: включение в схемы препаратов с различным биохимическим действием (например, антибиотики, антиметаболиты и алкилирующие препараты).
   3. Цитокинетический принцип: заключается в синхронизации клеточных циклов опухоли, для того чтобы, подействовав специфически активным в данную фазу препаратом, уничтожить максимально возможное количество клеток. Например, при помощи винкристина можно добиться задержки большинства клеток в фазе М, после чего во время предполагаемого вступления клеток в фазу S или G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


назначают специфичный для этой фазы препарат, например цитарабин или циклофосфан. Необходимо особо остановиться на вопросе комбинации препаратов в схемах химиотерапии. Как правило, к использованию рекомендуются только препараты, прошедшие клинические испытания на достаточно большом количестве больных, из различных вариантов сочетания препаратов выбираются наиболее оптимальные и наименее токсичные.
   По отношению к программе лечения химиотерапию принято разделять на пред– и послеоперационную, соответственно неоадъювантную и адъювантную.
   Адъювантной химиотерапией называют такой режим химиотерапии, при котором опухоль уже удалена, а целью проведения химиотерапии является борьба с имеющимися микрометастазами.
   Неоадъювантной химиотерапией считают такой режим проведения курсов полихимиотерапии, при котором опухоль не удалена, а при помощи химиотерапии создаются более благоприятные условия для оперативного лечения (например, уменьшение размеров опухоли).
   Необходимо, кроме того, выделять симптоматическую химиотерапию, которая проводится при явно неоперабельной опухоли. Подобные курсы химиотерапии чаще используются для снятия болевого синдрома или получения временного улучшения состояния больного, например при наличии компрессионного синдрома.
   Можно спорить о целесообразности проведения химиотерапии до или после операции, но в настоящее время сложились правила, которых следует придерживаться при назначении адъювантной химиотерапии:
   1) у каждого больного должны быть четко определены стадия и морфологическая верификация процесса;
   2) химиотерапию целесообразно проводить при тех заболеваниях, при которых химиотерапия улучшает прогноз даже в случае генерализованной стадии процесса;
   3) адьювантную химиотерапию рекомендуется начинать непосредственно сразу после операции, длительностью не менее года;
   4) интервалы между курсами не должны быть длительными;
   5) адъювантная химиотерапия должна проводиться в лечебных дозах;
   6) полихимиотерапия предпочтительнее, чем монохимиотерапия.


   Классификации химиопрепаратов

   Нужно отметить, что все препараты, используемые в онкологии, условно принято разделять на синтетические и природные по происхождению или способу получения.
   Синтетические препараты в свою очередь можно разделить на следующие группы.
   1. Алкилирующие препараты. Механизм действия алкилирующих препаратов состоит в следующем: они способны диссоциировать в водных растворах с образованием алкильных группировок, которые могут свободно связываться с нуклеофильными центрами белков, нуклеиновых кислот, липидов, аминокислот. Предполагается, что цитотоксичность этой группы препаратов связана с образованием внутри– и межмолекулярных связей в ДНК, что изменяет матричные свойства ДНК как носителя информации. Наиболее характерные препараты из группы алкилирующих агентов:
   а) хлорэтиламины: эмбихин, хлорбутин, допан, сарколизин, асалин, циклофосфан, ифосфамид;
   б) производные этиленимина: тиофосфамид, дипин, бензотэф, фотрин, фторбезотэф, имифос;
   в) производные полиспиртов: дегранол, миелобромол;
   г) эфиры метансульфооксикислот: миелосан;
   д) производные нитрозомочевины: нитрозометилмочевина, ССNU, BCNU, метил-CCNU, стрептозоцин.
   2. Антиметаболиты. Препараты этой группы, несмотря на различия в химическом строении, обладают сходным механизмом действия. Они обладают сходным строением с жизненно важными для опухолевой клетки метаболитами и, когда включаются в обмен, блокируют его. Наиболее характерные препараты из группы антиметаболитов:
   а) антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат;
   б) антагонисты пурина: меркаптопурин;
   в) антагонисты пиримидина: фторурацил, фторафур, цитарабин.
   3. Различные синтетические препараты. К этой группе относят препараты механизм действия которых в настоящее время не до конца выяснен, но они не могут быть отнесены ни к антиметаболитам, ни к алкилирующим препаратам.
   а) проспидин;
   б) дакарбазин;
   в) спиробромин;
   г) натулан;
   д) цисплатин.
   4. Антибиотики. В эту группу включены противоопухолевые препараты, полученные из мицелия плесневых грибов. Эта группа довольно разнообразна по составу и механизму действия. Выделяют несколько групп противоопухолевых антибиотиков.
   Антрациклины. Механизм действия опосредованный, через несколько механизмов: взаимодействие с ДНК, свободно-радикальный механизм, прямое действие на мембраны клеток. К этой группе относятся адриабластин, рубомицин, фарморубицин, карминомицин.
   Актиномицины. По химическому строению это хромопротеиды. Механизм противоопухолевого действия связан с ингибированием транскрипции ДНК и синтезом предшественников рРНК. Сюда относится дактиномицин.
   Группа ауреловой кислоты. По химическому составу близки к хромомицину А, состоят из агликона и моносахаров. Механизм действия связан с подавлением ДНК-зависимого синтеза РНК. Представители: митрамицин, оливомицин.
   Флеомицины. По химическому строению эта группа представлена комплексом полипептидов, а также моносахаров. Механизм действия связывают с образованием свободных радикалов и индукции повреждений ДНК. Представители: блеомицин, блеомицитин, пепломицин.
   Прочие антибиотики: брунеомицин, митомицин С.
   Препараты растительного происхождения. В эту группу входят алкалоиды растительного происхождения, полученные из луковиц безвременника великолепного (колхамин), барвинка розового (винкристин и винбластин) и производные подофиллотоксина (этопозид, тенипозид), тиса тихоокеанского (таксол, паклитаксел, таксотер).
   Характерной особенностью механизма действия этой группы препаратов является блокада клеточного цикла в определенной фазе: препараты барвинка розового – в метафазе за счет ингибирования синтеза РНК, а препараты подофиллотоксина тормозят клеточный цикл в фазе G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   5. Ферментные препараты: L-аспарагиназа. В настоящее время это единственный препарат, числящийся в этой группе. Механизм действия: создание дефицита аспарагина в опухолевых клетках.
   В качестве примера схемы химиотерапии можно привести одну из наиболее часто используемых схем CAF, включающую циклофосфан – 400 мг/м, доксорубицин (адриабластин) – 40 мг/м, фторурацил – 400 мг/м. Препараты вводятся 1 раз в 7 дней.
   Как видно из схемы, в ней используются антиметаболит (циклофосфан), антибиотик (адриабластин), фторурацил (антиметаболит). Эти препараты имеют разный механизм воздействия на опухолевые клетки, различную токсичность, но их сочетание наиболее эффективно, что и было подтверждено многочисленными клиническими испытаниями.
   Как любой другой метод лечения, химиотерапия злокачественных новообразований имеет и оборотную, отрицательную, сторону. Это связано прежде всего с большим количеством осложнений.
   Различают 5 степеней интенсивности побочного действия противоопухолевых препаратов.
   Степень 0 – нет изменений самочувствия больного и лабораторных данных.
   Степень 1 – минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного, изменения показателей не требуют коррекции.
   Степень 2 – умеренные изменения, нарушающие нормальную активность больного, изменения лабораторных показателей требуют коррекции.
   Степень 3 – резкие нарушения, требующие симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.
   Степень 4 – непосредственная опасность для жизни, требуется немедленная отмена химиотерапии.
   После ликвидации токсических явлений химиотерапия продолжается только в значительно сниженных дозах.

   К наиболее частым и опасным осложнениям химиотерапии относятся следующие:
   1) повышение температуры. Проявляется повышением температуры выше 37,5 °С. Купируется введением смеси, состоящей из преднизолона, анальгина, димедрола;
   2) диспепсические расстройства, чаще в виде тошноты и рвоты. Как правило, тошнота и рвота при проведении химиотерапии носят центральный характер. Купирование эметогенных проявлений строится в две линии. Первая линия: антагонисты серотонина – зофран, новобан, китрил. Вторая линия: назначение бензамидов – церукала;
   3) аллергическая реакция. Проявляется крапивницей, гиперемией и кожным зудом. Купирование аллергической реакции достигается проведением десенсибилизирующей терапии;
   4) нарушения вводно-электролитного баланса, связанные с длительной рвотой или диареей. Лечение заключается в коррекции водно-электролитных нарушений;
   5) гиперкальциемия. Чаще возникает при удачном лечении метастазов рака в кости. Лечение: водная нагрузка в сочетании с глюкокортикоидами, лазиксом, бифосфонатами;
   6) кардиотоксичность. Проявляется одышкой, тахикардией, изменениями ЭКГ. Профилактика: мониторинг за больным, отслеживание суммарной дозы кардиотоксичных препаратов, применение кардиопротектора: ICRF-187 или кардоксана. При появлении признаков кардиотоксичности лечение кардиологами;
   7) ототоксичность. Проявляется шумом в ушах, затем снижением слуха на оба уха. При возникновении ототоксичности требуются отмена препаратов и замена их в схемах на нетоксичные, назначение поливитаминов, прозерина, гемодеза, витаминов;
   8) нефротоксичность. Это осложнение проявляется изменением лабораторных показателей: повышение креатинина, мочевины и мочевой кислоты крови, однако в тяжелых случаях может привести к олиго– и анурии. Нефротоксичность обусловлена повреждением почечных канальцев. Профилактика: введение препаратов, не обладающих нефротоксичностью. Лечение – дезинтоксикационная терапия, водная нагрузка одновременно со стимуляцией диуреза;
   9) токсическое действие на легочную ткань. Возможно развитие клинической картины пневмонии вплоть до фиброза легких. Лечение заключается в своевременном отмене курса химиотерапии, назначении антибактериальной терапии, бронхолитиков;
   10) нейротоксичность. Проявляется в виде хронической или острой энцефалопатии, мозжечковых нарушений, арахноидитов, периферических нейропатий. Лечение заключается в отмене курса химиотерапии и симптоматическом лечении совместно с невропатологом;
   11) миелосупрессия. Является наиболее часто встречающимся осложнением. Проявляется угнетением красного и белого ростка крови: анемии, лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоз. Профилактика заключается в обязательном контроле состояния показателей крови не менее 1 раза в 3 дня. Лечение: коррекция соответствующих гематологических показателей на фоне интенсивной антимикробной терапии;
   12) диарея. Лечение состоит в отмене химиотерапии, проведении инфузионной терапии;
   13) мукозиты. Лечение: диета, прием анестезина или новокаина перед едой, прием метилурацила, местно – винилин, масло шиповника, облепихи, отвар коры дуба, 1%-ный раствор метиленового синего;
   14) флебиты. Возникают, как правило, на месте введения препарата в вену. Местно применяют гепариновую и троксовазиновую мази.


   Симптоматическая терапия онкологических больных

   Симптоматическая терапия онкологических больных – это раздел онкологии, с которым чаще всего приходится сталкиваться врачам общей лечебной сети и который, к сожалению, пока еще часто сводится только к назначению средств для купирования болевого синдрома. В современном понимании симптоматическая терапия направлена на ликвидацию или смягчение наиболее тягостных для больного симптомов заболевания. К таким симптомам можно отнести следующие проявления роста опухоли:
   1) нарушения в эмоциональной сфере больного;
   2) болевой синдром;
   3) патологические выпоты в серозных полостях;
   4) гипертермия;
   5) диспепсические расстройства;
   6) отеки;
   7) одышка;
   8) осложнения воспалительного и инфекционного характера.
   Все причины возникновения этих состояний можно разделить на следующие группы нарушений:
   1) осложнения, непосредственно связанные с ростом опухоли (сдавление, инфильтрация или деструкция);
   2) осложнения, связанные с осложнениями опухолевого роста (аррозивные кровотечения, нагноение некротизировавшихся опухолей);
   3) осложнения, связанные с поздними осложнениями противоопухолевого лечения (фантомные боли, спаечные процессы, нарушения минерального обмена, гормонального статуса, лучевые изменения тканей);
   4) осложнения, связанные с паранеопластическими процессами;
   5) осложнения, связанные с изменениями в психоэмоциональной сфере больного;
   6) состояния, вызванные хроническими сопутствующими и острыми интеркуррентными заболеваниями.
   На особенностях коррекции нарушений в психоэмоциональной сфере онкологического больного необходимо остановиться более подробно.
   1. Медицинские аспекты. Несмотря на внушительные успехи медицинской науки, сам факт существования такой категории заболеваний, как онкологические заболевания, держит общество в состоянии скрытого или явного страха. Никто сегодня не может дать гарантии полного излечения при наличии онкологического заболевания. В силу низкой медицинской культуры населения, а может, недостаточной эффективности существующих методов лечения диагноз «рак» воспринимается сегодня больным и окружающими как синоним смертельного приговора. Необходимо подумать и о сопутствующих травматизирующих моментах, таких как угроза рецидива, специфика и травматичность оперативных вмешательств, нередко приводящих к инвалидизации, обывательское представление о «заразности» рака, резкое снижение или полная утрата трудоспособности. Вполне естественной в такой ситуации является изоляция или самоизоляция больного. Кроме того, вышеперечисленных моментов вполне достаточно, чтобы больной вполне реально для себя рассматривал как один из вариантов решения этих проблем суицидальный вариант. По степени тяжести травмирующих психику больного на второе место после самого факта диагноза «рак» необходимо поставить фактор боли. К сожалению, необходимо констатировать, что проблема противоболевой терапии у нас в стране не решена, так как она тесно связана с проблемой наркомании. Однако в России процесс назначения противоболевых средств настолько затруднен, что больные имеют право на «легальные пытки».
   2. Социальные аспекты. Эти проблемы порождены прежде всего экономической ситуацией в стране. Кризисное положение экономики тяжело отражается на состоянии здоровых людей, а тем более оно гораздо тяжелее для онкологических больных. Недоступность и дороговизна лекарств, отсутствие квалифицированного ухода за больным, отсутствие действенного законодательства, определяющего статус онкологического больного, еще более погружают больного в атмосферу безысходности. Нужно признаться, что проблемы онкологических больных оставались и остаются проблемами самих больных, их родственников, и врачей.
   3. Психоэмоциональные аспекты. Невозможно при анализе психологических проблем не упомянуть о той атеистической идеологии, которая еще в самом недавнем прошлом навязывалась государством. Религиозная модель мира была очень органична для России, и смерть являлась естественным завершением земной жизни и переходом к жизни небесной. Кроме врачей, в облегчении судьбы умирающего человека в этом последнем акте жизни принимали участие многочисленные религиозные организации, от него не скрывали неблагоприятного прогноза. Вековые традиции религии и культуры создавали психотерапевтический каркас, благодаря которому умирающий человек не чувствовал себя обманутым и покинутым в последний момент.
   Тотальный оптимизм, свалившийся на головы наших соотечественников после Октябрьского переворота 1917 г., выразился в новой морали. «Советский гуманизм» выразился в признании ценности только этой, земной, жизни и, как следствие, ввел деонтологическую формулу «лжи во спасение», по которой больному не полагалось говорить правду о диагнозе, а тем более о прогнозе. В результате это стало одной из причин недоверия больных к врачу. Выражение, что «врачи не говорят правды», стало расхожим.
   Ситуацию, когда, с одной стороны, есть больной, понимающий, что умирает, а с другой – врач и родственники, вынужденные говорить неправду, иначе как трагической не назовешь. И в противовес этому уход из жизни с мыслью, что завершается только один из этапов существования, уход с верой в иную жизнь, что завершение жизненного пути сопровождается осознанием выполнения собственного долга, может наполнить понятие смерти совершенно иным пониманием.
   Следует особо отметить, что большая роль в поддержке таких больных принадлежит хосписам. С одной стороны, эти учреждения обеспечивают адекватную противоболевую терапию, а с другой – щадящее моральное окружение. Не секрет, что больной раком находится как бы в двойном кольце: самоизоляция сочетается с изоляцией от общества. Ценность общения в таком положении крайне высока. Кроме того, в хосписе возможна и необходима индивидуальная и коллективная психотерапия, что значительно улучшает психическое состояние больного, помогая ему смириться с мыслью о смерти, нормализуя его взаимоотношения с родственниками.
   Противоболевая терапия является основой симптоматической терапии онкологических больных. Стратегия борьбы с болевым синдромом у больных с распространенными формами заболевания требует соблюдения ряда принципов:
   1) контроль за болью достигается профилактическим применением средств в фиксированные часы, не дожидаясь возобновления болей;
   2) применение этих средств должно минимально ограничивать повседневную активность больного, обеспечивать нормальный сон или его незначительное продление;
   3) если обезболивающий эффект анальгетика становится недостаточным, то целесообразно назначение более сильного анальгетика.
   Базисными препаратами противоболевой терапии являются: из неопиоидных препаратов – парацетамол (панадол) и аспирин, из слабых опиоидных аналгетиков – кодеин, этилморфин (дионин), промедол, из сильных опиатов – морфин, омнопон и сангезик. В качестве средств, потенцирующих аналгетический эффект при совместном применении с базисными препаратами, могут применяться кортикостероиды, противосудорожные препараты (фенлипсин), антидепрессанты (амитриптилин), транквилизаторы, нейролептики.
   Хотя давно замечено, что эффект анальгетиков потенцируется комбинацией с другими препаратами, однако надо сказать, что на первых порах необходимо избегать применения препаратов в комбинации. Это обусловлено желанием врачей иметь в запасе возможно больший арсенал средств противоболевой терапии.
   Важнейшим принципом коррекции болевого синдрома у онкологического больного является поэтапность, или ступенчатость, назначения аналгетических средств, т. е. от слабых к более сильным.
   Различают 3 этапа в проведении противоболевой терапии.
   На первом этапе противоболевой терапии показано назначение аспирина или парацетамола. Этот подход оправдан при наличии метастазов в кости, поражении серозных оболочек, вовлечении в процесс мышц, подкожной клетчатки и отсутствии поражения крупных нервных стволов.
   Вторым этапом назначаются слабые опиаты (промедол, кодеин). Бывает весьма полезно сочетание с нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами.
   Третий этап противоболевой терапии заключается в переходе к назначению сильных опиатов – морфина, омнопона, сангезика, которые могут применяться как отдельно, так и в сочетании со средствами, потенцирующими их действие. Необходимо помнить, что существуют препараты с продленным аналгетическим эффектом (морфилонг).
   В арсенале противоболевых средств, кроме традиционного назначения анальгетиков имеется такое мощное средство как фармакологическая или хирургическая денервация. Способ весьма прост, надежен и достаточно эффективен. Следует отметить, что при использовании этого способа обезболивания больной не теряет в большинстве случаев двигательную активность, может обслуживать сам себя, не испытывая при этом необходимости в повторном введении аналгетиков.
   Кроме противоболевой терапии аналгетиками, можно попытаться достичь опосредованного аналгезирующего эффекта у больных при помощи других, достаточно эффективных средств. Зная, что боль нередко сопровождает воспаление, можно значительно уменьшить боль за счет назначения противовоспалительной терапии при наличии перифокального воспаления (кортикостероиды, салицилаты, антибиотки и др.). Иногда неплохим средством борьбы с болью является лучевая терапия, проведенная на очаг поражения. Естественно, эти средства дают только временный эффект, но нельзя забывать, что наличие этих средств значительно расширяет арсенал противоболевых средств врача.
   Значительные трудности представляет симптоматическая терапия при выпотах в серозные полости – плевральную, брюшную, перикардиальную. Для эффективности и оправданности лечебных мероприятий необходимо выяснить механизм образования выпота. Выделяют центральный и периферический механизмы. Первый возникает в результате накопления жидкости в полости, когда его причиной становится блокада путей лимфатического и венозного оттока опухолевыми массами или метастазами в лимфатические узлы. Периферический механизм образования выпота предполагает непосредственное опухолевое поражение самих серозных оболочек (канцероматоз). Для отличия необходимо помнить, что выпоты центрального генеза, как правило, оказываются транссудатами и не содержат опухолевых клеток, они, как правило, представляют собой слегка опалесцирующую соломенно-желтую жидкость. Периферический выпот чаще имеет свойства экссудата, содержит опухолевые клетки, непрозрачен, нередко носит геморрагический характер.
   Первое действие, которое предпринимает врач, – эвакуация выпота. Особенно это актуально, если имеется непосредственная опасность для жизни (тампонада сердца, дыхательная недостаточность). Жидкость обязательно посылается на цитологическое исследование, оцениваются прозрачность и цвет. Однако постоянная эвакуация жидкости не рациональна вследствие больших потерь белка с жидкостью. Независимо от характера и происхождения выпота в качестве симптоматической меры можно рекомендовать терапию диуретиками (предпочтительнее калийсберегающими) – триампуром, верошпироном.
   Дальнейшее лечение зависит от характера накопившейся жидкости. При периферическом механизме возникновения выпота показано введение в серозные полости цитостатиков. В этом случае арсенал вводимых в полости химиопрепаратов весьма ограничен. Например, рекомендуется вводить в брюшную полость при асците тиофосфамид, сарколизин, фторурацил, циклофосфан, блеомицин, цисплатин. Внутриплеврально рекомендуется вводить те же препараты с добавлением эмбихина и цитарабина. Внутриплеврально рекомендуется применение только тиофосфамида и фторурацила. При невозможности введения препаратов в полости показано введение в полость препаратов с местно раздражающим действием (таких как делагил, левомицитин, тетрациклин, гидрокортизон). Механизм действия этих препаратов заключается в следующем: развившееся асептическое воспаление уменьшает транссудацию и вызывает развитие спаек (шварт), что приводит к уменьшению объема полостей. При центральном механизме возникновения выпота показаны попытки системной химиотерапии без введения их в серозные полости, а также применение местно раздражающих препаратов при повторных эвакуациях выпота.



   XII. Принципы профилактики онкологических заболеваний

   Первичная профилактика должна быть направлена на ограничение контакта человека с канцерогенными факторами и торможение развития опухолевого процесса в латентном периоде.
   Первичная профилактика может быть разделена на онкогигиеническую и лекарственную (биохимическую) профилактику.
   Задачами онкогигиенической профилактики являются выявление и максимальное устранение возможности воздействия на человека канцерогенных факторов. Онкогигиеническая профилактика включает законодательные, технологические, санитарно-просветительные мероприятия, направленные на снижение так называемой «канцерогенной нагрузки» на население.
   Лекарственная профилактика решает задачи предотвращения бластомогенного эффекта путем применения определенных химических препаратов, продуктов и соединений, а также биохимического мониторинга действия канцерогенов на организм человека.
   Существенное значение для профилактики рака имеет борьба с загрязнением жилища канцерогенными факторами. Это прежде всего выбор безопасных строительных материалов, состояние газовых плит, рациональные способы приготовления пищи (без пережаривания), использование безопасных материалов бытовой химии и эффективная вентиляция помещений. Наиболее радикальным способом профилактики является запрещение производства и использования химических канцерогенных соединений.
   Наибольшую опасность могут представлять канцерогенные воздействия в условиях крупного промышленного производства. В этих случаях нужно говорить о принципах борьбы с профессиональными онкологическими заболеваниями. Их можно представить в следующем.
   1. Контроль контакта с канцерогенами. Большое значение имеют средства индивидуальной защиты и личной гигиены. Сюда же следует отнести и мониторинг, проводимый физико-химическими и биологическими методами. Целесообразны проведение регулярных биохимических исследований, изучение изменений в биологических системах, а также определение канцерогенов в моче и крови у работников.
   2. Обязательным и важным звеном является регулярный профосмотр, когда осуществляется специальный медицинский контроль органов и систем, являющихся мишенями для действия канцерогенов на конкретных производствах. Например, с помощью цистоскопии можно своевременно обнаружить и лечить предопухолевые изменения в мочевом пузыре и в 10 раз уменьшить риск развития рака.
   3. Контроль модифицирующих факторов и борьба с ними, изучение условий среды: температуры, влажности, а также контроль эндогенного уровня диспозиции, т. е. определение состояния метаболических систем, уровня β-глюкуронидазы, бензпиренгидроксилазы. Изучение наследственной предрасположенности к онкологическим заболеваниям (полипозу кишечника, пигментной ксеродерме).
   4. Эпидемиологический мониторинг, включающий в себя тщательный контроль заболеваемости опухолями и определение эффективности примененных мероприятий.
   При выработке стратегии в отношении канцерогенных лекарственных препаратов и лучевых методов лечения важной является оценка соотношения риска и пользы. Назначение этих средств приемлемо для злокачественных новообразований и недопустимо для лечения неопухолевых. При лечении рака применение канцерогенных противоопухолевых препаратов и облучение считаются вполне допустимыми, так как они могут спасти жизнь онкологическим больным, хотя и создают риск возникновения опухолей у части больных через 10—15 лет. Разрешено также применение канцерогенных иммунодепрессантов, когда их вводят по жизненным показаниям при трансплантации органов.
   В случаях, когда возникновение опухоли связано с действием биологических агентов, предпринимаются меры по предупреждению возникновения и лечению вирусных, бактериальных и паразитарных заболеваний.
   Учитывая достоверно установленный риск развития некоторых форм рака в связи с курением, должны осуществляться комплексная, закрепленная законодательно борьба с курением (запрещение курения в общественных местах, запрещение рекламы сигарет), санитарно-просветительская работа (в школах, среди студентов и рабочих, в больницах и поликлиниках – особенно среди беременных женщин, в санаториях и домах отдыха) и лечебные воздействия (психотерапия, аутотренинг, акупунктура, гипноз, применение антиникотиновых жевательных резинок с анабазином, витаминотерапия и т. п.).
   Опасность рака также связана с употреблением алкогольных напитков, увеличивающих риск возникновения злокачественных опухолей полости рта, глотки, гортани и пищевода. Увеличение риска отмечалось начиная с дозы более 40 г этанола в день и связано с уровнем потребления алкоголя. Курение усиливало канцерогенную опасность алкоголя, особенно в отношении пищевода.
   Большое значение в возникновении рака кожи имеет мода на загар, распространившаяся во второй половине ХХ в. Для усиления загара используют мази с фотосенсибилизаторами на основе производных псоралена, часть которых обладает канцерогенными свойствами (установлено в опытах на животных). Для профилактики рака важно ограничить неумеренную инсоляцию. Опасность могут представлять бесконтрольное производство и применение косметики.
   Помимо вредных привычек, риск возникновения рака зависит от культурных и национальных традиций.
   Обрезание крайней плоти у некоторых народов резко снижает риск возникновения рака полового члена.
   Так, среди еврейского населения широко распространено обрезание крайней плоти у новорожденных, поэтому опухоли полового члена в этой популяции являются скорее казуистическими, в то время как обрезание крайней плоти у взрослых не приводит к снижению заболеваемости раком этой локализации.
   Следует учитывать, что в продуктах питания содержатся и антиканцерогенные вещества, в частности β-каротин, витамины А, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, С, Е, селен, антиоксиданты, содержащиеся в значительных количествах в зеленых овощах (салате, капусте) и фруктах. Многие агенты, содержащиеся в пищевых продуктах, могут оказывать модифицирующее влияние на канцерогенез. Так, показано, что пищевые волокна, содержащиеся в оболочке неочищенного зерна, в овощах и фруктах, тормозят развитие опухолей. Увеличение содержания соли повышает риск развития рака желудка. Опасность возникновения опухолей полости рта и пищевода возрастает при употреблении пряной и горячей пищи, в особенности горячего чая.
   В настоящее время реальна профилактика рака среди лиц с наследственной предрасположенностью к его развитию. Выявление факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к возникновению рака, имеет важное теоретическое и практическое значение. Показана значительная индивидуальная вариабельность в особенностях метаболизма канцерогенов, степени повреждения ДНК и ее репарации. Отмечено, что риск возникновения рака зависит от индивидуальных особенностей метаболизма канцерогенов, что определяется полиморфизмом аллелей соответствующих генов.
   Предрасположенность к раку может быть вызвана и экспозицией родителей к канцерогенам, что диктует необходимость антенатальной охраны плода.
   В последнее время все больше работ посвящено лекарственной профилактике рака. По мере изучения и углубления знаний о механизме канцерогенеза возникли реальные предпосылки для поиска химико-фармакологических средств, способных затормозить или даже предотвратить развитие опухоли. Их применение особенно необходимо в группах повышенного онкологического риска, к которым в первую очередь следует отнести больных с предопухолевыми заболеваниями (в том числе и лиц с наследственно обусловленными опухолевыми заболеваниями), лиц с профессиональными канцерогенными воздействиями, а также подвергшихся воздействию в экстремальных ситуациях (таких как радиационные катастрофы, разовые выбросы канцерогенов и т. д.).
   Поиск лекарственных средств ведется целенаправленно с учетом многостадийности процесса канцерогенеза, включающего инициацию, промоцию и прогрессию опухолей. Возможности воздействия на инициацию достаточно обширны: от препятствия проникновению канцерогенов в организм и их эндогенному синтезу из предшественников до ингибирования образования канцерогенных метаболитов и их аддуктов и стимулирования репарации ДНК. Установлено тормозящее влияние на канцерогенез аскорбиновой кислоты (витамина С), α-токоферола, галловой кислоты, ряда других соединений. Не исключено, что учащение в ряде случаев возникновения рака желудка и кишечника может быть связано с эндогенным образованием канцерогенов за счет взаимодействия нитрата натрия с аминосоединениями. В пользу этого предположения говорят данные эпидемиологических исследований, установивших существование обратной корреляции между заболеваемостью раком желудка и потреблением населением свежих фруктов и овощей, богатых аскорбиновой кислотой и некоторыми другими витаминами.
   Как известно, в процессе биотрансформации потенциальных канцерогенных веществ (или проканцерогенов) в организме образуются электрофильные соединения (канцерогенные метаболиты), взаимодействующие с различными нуклеофильными центрами клетки, включая нуклеиновые кислоты и белок. Метаболические превращения ксенобиотиков проходят обычно в 2 фазы: образование реакционно-способных радикалов в первой фазе и образование конъюгированных соединений, обеспечивающих инактивацию и экскрецию метаболитов, во второй фазе. На всех этапах этих превращений возможны активные действия. Ключевым центром биопревращений является система многоцелевых оксидаз клетки. Стимуляция ферментов этой системы при помощи барбитуратов, полихлорированных бифенилов, некоторых ПАУ может ускорить метаболические превращения и привести к образованию неактивных в канцерогенном отношении соединений. Также известно, что использование ингибиторов системы многоцелевых оксидаз может экранировать окислительные реакции и тормозить образование канцерогенных метаболитов. Наиболее часто используют следующие ингибиторы: антиоксиданты SKF-525, пропилгаллат, бензонафтофлавон, 5,8-бензофлавон и т. д.
   Образовавшиеся в организме канцерогенные метаболиты активно конъюгируют с глюкуроновыми и эфиросерными кислотами, а также образуют фосфатные соединения. Чаще всего образовавшиеся парные соединения неактивны, они могут переноситься из одного органа в другой и экскретироваться из организма. Однако кинетика конъюгированных соединений такова, что они под влиянием специфических ферментных систем подвергаются гидролизу, а высвободившиеся канцерогенные метаболиты малигнизируют клетки. Вот почему целесообразно проведение исследований как по усилению образования парных соединений, так и по ингибированию ферментов, гидролизующих их. В качестве индукторов конъюгации используют бензилизоцианат, индол-3-карбинол и др., а в качестве ингибиторов β-глюкуронидазы – 1,4-сахаролактон.
   Перспективны также исследования по связыванию канцерогенных метаболитов или блокированию их взаимодействия с ДНК. Установлено защитное действие гуанина, гуанозина, аденозина, цитидина. Экранирующим эффектом обладают также глютатеин, цистеин, цистамин. Реально использование также стимуляторов репарации ДНК, в первую очередь эксцизионной репарации.
   Экспериментальными исследованиями показана возможность воздействия также и на второй этап канцерогенеза – промоцию. Этот этап более растянут во времени и может продолжаться у человека до 40 лет. Клетки, малигнизированные на этапе инициации, подвергаются селекции и под влиянием промоторов могут начать активно пролиферировать, формируя опухоль. Основная задача в этот период – нормализация дифференцировки клетки. Положительно воздействуют на эти процессы синтетические ретиноиды, витамин А, бутират натрия, β-каротин, некоторые антиоксиданты (витамин Е, селен, бутилгидроксианизол), антипролиферативные агенты (α-дифторметил-орнитин), циклические нуклеотиды, фитоадаптогены, иммуномодуляторы, антидиабетические и гипохолестеринемические препараты.
   Особенно показано применение этих антипромоторных препаратов для профилактики новообразований у лиц, имеющих предопухолевые заболевания. Таким образом, лекарственная профилактика злокачественного роста, основанная на известных к настоящему времени механизмах канцерогенеза, многообразна и разнопланова, и, несмотря на ограниченность наших знаний, результаты лабораторных исследований могут быть успешно использованы на практике. Рекомендованы для клинического применения ретиноиды (этретинат, изотретиноин), α-дифторметилорнитин (эфлорнитин), антиэстроген тамоксифен, ингибиторы β-глюкуронидазы (SLA, поглюкар и т. д.).
   Таким образом, представленный материал свидетельствует о решающем воздействии неблагоприятных внешних факторов на процесс возникновения и развития онкологических заболеваний у людей.
   Характерно, что многие из этих факторов (курение, переедание) способствуют развитию не только рака, но и других хронических неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, обменных). Все это позволяет создать интегральную программу профилактики хронических неинфекционных заболеваний, основанную на рекомендациях по здоровому образу жизни населения.
   Систематические исследования по онкоэкологии, большой объем знаний, накопленных в области эпидемиологии опухолей, механизмов канцерогенеза, свидетельствуют о реальной возможности контроля над биосферой и очищения ее от канцерогенных факторов, а значит, создания здоровой среды для существования здорового человека.



   Часть 2. Частная онкология


   I. Опухоли слизистой оболочки полости рта


   Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей.
   Злокачественные опухоли, возникающие в полости рта, – это преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. Среди злокачественных опухолей области головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани.
   В поликлиниках обращаемость больных по поводу рака слизистой оболочки полости рта весьма различна – от 0,3 до 2,5%. Эти показатели во многом зависят от профиля поликлинического учреждения.
   Рак органов полости рта развивается у мужчин в 5—7 раз чаще, чем у женщин. В Норвегии и Финляндии рак языка с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в то время как в Англии соотношение мужчин и женщин составляет 3 : 1, в США – 4 : 1, во Франции – 7 : 1.
   Наиболее часто болеют люди в возрасте 60—70 лет. Обычно в возрасте старше 40 лет число заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте старше 80 лет. Однако рак органов полости рта нередко встречается у молодых людей, описаны заболевания у 4-летних детей.
   Большинство клиницистов изучающих проблему рака слизистой оболочки полости рта, распределяют органы по частоте поражения следующим образом (от большей частоты к меньшей): язык (55%), щека (12—15%), дно полости рта (10—12%), альвеолярный край верхней челюсти (5—6%), альвеолярный край нижней челюсти (5—6%), небо (6—7%).


   Этиология и патогенез

   На современном этапе развития медицинской науки профилактика рака стала возможной благодаря успехам исследований по выявлению бластомогенных факторов, изучению закономерностей канцерогенеза.

   Воздействие химических соединений
   Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в странах Азии, Африки и среднеазиатских республиках стран СНГ, показали, что у 5,5% лиц, длительно и регулярно употребляющих «нас», на слизистой оболочке полости рта выявляются предраковые изменения, а заболеваемость их раком в 60 раз выше, чем остальной части населения. В состав «наса» входят измельченный табак, древесная зола, растительные масла, известь либо измельченный ракушечник. Иногда в него добавляют листья перца. Все это смешивают и в виде порошка закладывают под язык, за щеку или нижнюю губу. Всасывание алкалоидов, содержащихся в табаке, вызывает эйфорию. Такую процедуру повторяют до 10—20 раз в сутки. В Индии, Шри-Ланке, некоторых странах Ближнего Востока описанную выше смесь заворачивают в листья бетеля (вьющийся кустарник из семейства перечных) и в таком виде вводят в полость рта. Механизм влияния «наса» изучен не до конца. Вероятно, он связан с местно раздражающим действием извести и перца, которые добавляют с целью вызвать гиперемию и тем самым ускорить всасывание веществ, вызывающих эйфорию. В то же время можно предположить участие в канцерогенезе веществ, которые содержатся в самом табаке.
   Основанием для такого предположения служат результаты наблюдений над теми, кто имеет привычку жевать табак. У них также наблюдаются высокая частота поражения слизистой оболочки полости рта предраковыми процессами и увеличение заболеваемости раком этой локализации.
   Лекарственные препараты
   Кроме того, следует учитывать возможность канцерогенного воздействия некоторых лекарственных препаратов, применяемых местно на протяжении длительного времени, при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта (раздражающие, прижигающие вещества, гормоносодержащие мази).

   Хроническая механическая травма
   В клинической практике известно много примеров, подтверждающих возможность развития рака органов полости рта на месте многократной механической микротравмы. Такая травма может быть нанесена разрушенной коронкой зуба, острым краем пломбы, зубом, расположенным вне зубной дуги, твердыми зубными отложениями, некачественно изготовленными протезами и краем базиса съемного протеза при изменении протезного ложа, если больной своевременно не производит замену протеза или его перебазировку.
   Хроническая термическая травма
   Длительное многократное воздействие повышенной температуры на слизистую оболочку полости рта отмечается при употреблении горячей пищи и курении, так как в зоне сгорания табака температура достигает 400 °С. Особенно опасен в этом отношении момент докуривания сигареты.
   Классическим примером, иллюстрирующим роль многократной термической травмы в канцерогенезе, является развитие рака у лиц, курящих бидиз, т. е. вводящих горячий конец сигареты в полость рта. При этом в слизистой оболочке возникают дегенеративные процессы, сопровождающиеся повышением порога болевой (термической) чувствительности. В результате наступает «привыкание» к горячему, что таит в себе угрозу усиления термического воздействия.

   Электрохимическое воздействие
   При возникновении гальванического тока у больных с металлическими протезами в ряде случаев развиваются патологические процессы в слизистой оболочке с выраженными явлениями гиперплазии и гиперкератоза. Со временем это может привести к возникновению у больного рака.

   Ионизирующее излучение
   Воздействие этого классического канцерогенного фактора следует учитывать у больных, получавших лучевую терапию по поводу опухолей той или иной локализации, во время проведения которой в зону облучения попадает слизистая оболочка полости рта. Грубые дегенеративно-дистрофические изменения в слизистой оболочке, возникающие и сохраняющиеся в течение длительного времени после завершения лучевой терапии являются фоном, на котором может развиваться рак.
   Другим возможным источником ионизирующей радиации, оказывающей воздействие на слизистую оболочку полости рта, является табак, при сгорании которого вместе с дымом в рот попадают радиоактивный полоний, свинец, висмут. Правда, концентрация этих веществ невелика, но при длительном интенсивном курении эффект их действия может кумулироваться.

   Биологические факторы
   Роль биологических факторов в возникновении опухолей органов полости рта изучена не до конца. Есть сведения о том, что назофарингеальный рак, рак и меланома слизистой оболочки могут вызываться вирусами. А. В. Чаклин с соавторами (1976) считают, что сифилитическая инфекция предрасполагает к развитию рака слизистой оболочки полости рта. То же самое можно сказать и о туберкулезе.
   Что же касается банальной микрофлоры полости рта, то ее роль в канцерогенезе определяется тем, в какой мере она задерживает заживление травматических повреждений, трофических язв, способствует возникновению и поддержанию хронических воспалительных процессов. С таких позиций оценивают участие грибковой микрофлоры в канцерогенезе.

   Курение
   Как уже отмечалось, курение оказывает многофакторное влияние на слизистую оболочку полости рта: воздействие химических канцерогенов, ионизирующей радиации, термическое повреждение. Под влиянием этого комплекса воздействий в слизистой оболочке возникают изменения, характерной чертой которых является гиперкератоз, а при курении марихуаны – гиперплазия с образованием папиллом. Выраженность указанных изменений зависит от длительности и интенсивности курения, а также от индивидуальной чувствительности тканей. С. R. Reddy с соавторами (1974) и ряд других авторов рассматривают гиперкератоз у курильщиков как своеобразную защитную реакцию, благодаря которой уменьшается поступление химических канцерогенов в глубокие слои эпителия, ослабляется воздействие на эпителий малых слюнных желез. Такое толкование механизма действия курения заслуживает внимания, так как позволяет объяснить отсутствие прямой зависимости между выраженностью изменений со стороны слизистой оболочки полости рта у курильщиков в виде гиперкератоза и частотой возникновения рака.

   Алкоголь
   В литературе встречаются указания на то, что у лиц, длительно и регулярно принимающих в день 150 г и более крепких алкогольных напитков, вероятность возникновения рака слизистой оболочки полости рта и глотки возрастает в 10 раз. Таким образом, связь хронического алкоголизма с заболеваемостью раком органов полости рта не вызывает сомнения.
   Что же касается механизмов влияния алкоголя на канцерогенез, то он достаточно сложен и не сводится лишь к местному воздействию на слизистую оболочку полости рта. Л. Н. Попова и М. В. Бусыгина (1970), обследовавшие 871 больного хроническим алкоголизмом, у 73,1% из них выявили те или иные поражения слизистой оболочки полости рта. Столь высокую распространенность поражений слизистой оболочки полости рта они объяснили тем, что эти больные обычно не соблюдают правил гигиены, уклоняются от регулярного посещения стоматолога, часто злоупотребляют острой пищей. Другой механизм влияния алкоголя на канцерогенез связан со снижением общей иммунологической реактивности организма у хронических алкоголиков.
   По данным литературы, курение и одновременное употребление алкоголя в значительной мере повышают риск возникновения рака органов полости рта [Szpirglas Н., 1977]. Этот же автор считает, что по сравнению с непьющими и некурящими вероятность возникновения таких опухолей выше у пьющих в 1,25 раза, у курящих – в 1,5 раза, у пьющих и курящих – в 6 раз. С. Deckers и R. de Baets (1979) объясняют этот синергизм действия тем, что алкоголь, растворяя некоторые канцерогенные вещества, облегчает проникновение их через поверхностные слои эпителия. В связи с этим A. Weaver с соавторами (1979) ставят вопрос об опасности применения зубных эликсиров, содержащих в своем составе алкоголь.
   Таким образом, алкоголь можно отнести к числу так называемых модифицирующих факторов, которые сами по себе не являются канцерогенами, но в совокупности с ними оказывают влияние на канцерогенез [Freedman A., Shklar G., 1978].
   С этих позиций можно оценивать и роль питания в возникновении опухолей органов полости рта. Обсуждается вопрос о возможной канцерогенности пластмасс, используемых для изготовления базиса съемных протезов [Серебров А. И., Донецкая О. Л., 1976].
   Протезы. Среди тех, кто длительно пользуется съемными протезами с пластмассовым базисом, у 42—73% выявляются изменения со стороны слизистой оболочки в виде гиперемии, участков гиперкератоза, гиперплазии, изъязвления и даже малигнизации.
   Можно выделить несколько причин малигнизации.
   Во-первых, возможна индивидуальная непереносимость пластмассы, содержащихся в ней низкомолекулярных компонентов и красителей [Нападов М. А. и др., 1976; Перзашкевич Л. М., 1981].
   Во-вторых, механическая травма слизистой оболочки нерационально изготовленными либо пришедшими в негодность протезами [Любенко О. Г., 1981].
   В-третьих, воздействие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и разлагающихся остатков пищи, которые скапливаются на пористой поверхности протеза при нарушении правил пользования им и ухода за ним [Рыбаков А. И., 1968; Wagner J. V., 1979].
   В целом же рационально изготовленный и применяемый с соблюдением всех правил съемный протез защищает слизистую оболочку от травмы во время приема плотной пищи и тем самым препятствует возникновению в ней предраковых изменений.


   Классификация

   Несмотря на то что большинство злокачественных опухолей полости рта имеют микроскопическое строение плоскоклеточного рака, в клинической практике приходится встречаться (правда, редко) с многочисленными видами новообразований.
   Среди опухолей полости рта различают образования доброкачественной и злокачественной природы.
   Согласно международной гистологической классификации опухоли органов полости рта могут исходить из:
   1. Многослойного плоского эпителия.
   2. Железистого эпителия.
   3. Мягких тканей.
   4. Миелогенной системы.
   5. Опухоли спорного и неясного генеза.
   6. Неклассифицируемые опухолеподобные состояния.
   Из доброкачественных опухолей чаще встречаются эпителиальные – плоскоклеточная папиллома. Опухоли, исходящие из железистого эпителия, возникают из малых слюнных желез, в большом количестве располагающиХся в толще слизистой полости рта. Эти новообразования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез.
   Среди злокачественных опухолей органов полости рта ведущее место занимают эпителиальные, в 90—95% случаев они имеют строение плоскоклеточного ороговевающего рака.
   Это легко продемонстрировать, если привести Международную гистологическую классификацию опухолей полости рта и ротоглотки, опубликованную в нашей стране в 1974 г. (Wahi P. N.) и получившую широкое применение.
   I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия.
   1. Доброкачественные:
   а) плоскоклеточная папиллома.
   2. Злокачественные:
   а) интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ);
   б) плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома).
   II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.
   III. Опухоли, исходящие из мягких тканей.
   1. Доброкачественные:
   а) фиброма;
   б) липома;
   в) лейомиома;
   г) рабдомиома;
   д) хондрома;
   е) остеохондрома;
   ж) гемангиома (капиллярная, кавернозная);
   з) доброкачественная гемангиоэндотелиома;
   и) доброкачественная гемангиоперицитома;
   к) лимфангиома (капиллярная, кавернозная, кистозная);
   л) нейрофиброма;
   м) неврилеммома (шваннома).
   2. Злокачественные:
   а) фибросаркома;
   б) липосаркома;
   в) лейомиосаркома;
   г) рабдомиосаркома;
   д) хондросаркома;
   е) злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома);
   ж) злокачественная гемангиоперицитома;
   з) злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома);
   и) злокачественная шваннома.
   IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.
   1. Доброкачественные:
   а) пигментный невус;
   б) непигментный невус.
   2. Злокачественные:
   а) злокачественная меланома.
   V. Опухоли спорного или неясного гистогенеза.
   1. Доброкачественные:
   а) миксома;
   б) зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»);
   в) врожденная «миобластома».
   2. Злокачественные:
   а) злокачественная зернисто-клеточная опухоль;
   б) альвеолярная мягко-тканная саркома;
   в) саркома Капоши.
   VI. Неклассифицированные опухоли.
   VП. Опухолеподобные состояния:
   1) обычная бородавка;
   2) сосочковая гиперплазия;
   3) доброкачественное лимфоэпителиальное поражение;
   4) слизистая киста;
   5) фиброзное разрастание;
   6) врожденный фиброматоз;
   7) ксантогранулема;
   8) пиогенная гранулема;
   9) периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулид);
   10) травматическая неврома;
   11) нейрофиброматоз.
   Как видно из приведенной гистологической классификации, опухоли органов полости рта, весьма различные по генезу, бывают как доброкачественного, так и злокачественного характера. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются эпителиальные – плоскоклеточная папиллома (из многослойного плоского эпителия). Она обычно располагается на небольших отростках соединительной ткани и имеет соединительно-тканную ножку или широкое основание. Снаружи папиллома покрыта эпителием, находящимся на разных стадиях пролиферации. По поверхности эпителий в состоянии гиперкератоза; под ним эндофитные эпителиальные выросты, глубоко погруженные. Основание ножки папилломы переходит в нормальную слизистую оболочку.
   Опухоли, исходящие из железистого эпителия, возникают из малых слюнных желез, в большом количестве располагающихся в толще слизистой оболочки полости рта. Эти новообразования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез, околоушной и др. Поэтому опухоли малых слюнных желез полости рта следует классифицировать по Международной гистологической классификации.
   Значительно реже встречаются 2 другие группы новообразований: из меланогенной системы и мягких тканей.
   Среди злокачественных опухолей органов полости рта ведущее место занимают эпителиальные. Значительно реже наблюдаются меланомы и саркомы. Описывают обычно единичные наблюдения меланомы. Чаще сообщают о меланоме, локализующейся на небе. Лишь в единичных работах, где обобщены литературные данные более чем о 100 больных, подробно дается клиническая и морфологическая характеристика меланомы полости рта. Саркомы встречаются реже и могут иметь различное строение. В последние десятилетия о саркомах органов полости рта стали писать чаще. Описана даже хондросаркома языка. Однако в структуре злокачественных опухолей органов полости рта саркомы занимают последнее место.
   Злокачественные опухоли органов полости рта эпителиального происхождения в большинстве случаев (90—95%) имеют строение плоскоклеточного ороговевающего рака. Другие виды рака встречаются значительно реже. Согласно приведенной Международной гистологической классификации опухолей полости рта следует выделять следующие виды эпителиальных злокачественных новообразований.
   1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ) встречается редко. Характеризуется тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и проявляет выраженный клеточный полиморфизм при сохраненной базальной мембране.
   2. Плоскоклеточный рак прорастает подлежащую соединительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде пучков, тяжей или неправильной формы гнезд. Клетки имеют сходство с многослойным эпителием.
   3. Разновидности плоскоклеточного рака:
   а) веррукозная карцинома микроскопически характеризуется большими пластами ороговевшего эпителия с булавовидными эндофитными эпителиальными выростами, она довольно быстро разрушает окружающие ткани;
   б) веретеноклеточная карцинома построена из опухолевых клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому. Нередко это приводит к диагностическим ошибкам. Очаги ороговения и митоза обнаруживаются редко. Этот вид рака обладает более высокой степенью злокачественности по сравнению с предыдущим;
   в) лимфоэпителиома (опухоль Шминке) развивается чаще в небных миндалинах, носоглотке и задней трети языка – областях, богатых лимфоидной тканью. Лимфоэпителиома более подробно будет описана в главе, посвященной опухолям глотки. По современным представлениям эта опухоль считается разновидностью плоскоклеточного рака.
   Последнее десятилетие знаменуется довольно активным изучением клиницистами ВОНЦ совместно с патологоанатомами степени злокачественности плоскоклеточного рака. Это весьма важная проблема, так как она увязывает вопрос оценки опухолевого роста и планирования лечения не только с локализацией и распространенностью новообразования, но и с особенностями его микроскопического строения и степенью малигнизации. Предложено несколько классификационных схем установления степени злокачественности плоскоклеточного рака, причем авторы в основе их построения использовали различные критерии и оценки. Например, в Международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки основными характеристиками для определения степени злокачественности являются пролиферация и дифференциация опухолевой ткани. Устанавливаются 3 степени малигнизации.
   I. Многочисленные эпителиальные жемчужины; значительное клеточное ороговение с межклеточными мостиками; менее двух митотических фигур в поле зрения при большом увеличении; атипичные митозы и многоядерные гигантские клетки редко обнаруживаются; минимальный ядерный и клеточный полиморфизм.
   П. Эпителиальные жемчужины редки и даже отсутствуют; не обнаруживается ни ороговения отдельных клеток, ни наличия межклеточных мостиков; 2—4 митотические фигуры с редкими атипичными митозами в поле зрения при большом увеличении; умеренный полиморфизм клеток и ядер; редкие многоядерные гигантские клетки.
   III. Эпителиальные жемчужины видны редко; ничтожное клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков; более 4 митотических фигур с большим количеством атипичных митозов в поле зрения при большом увеличении; отчетливый клеточный и ядерный полиморфизм, частые многоядерные гигантские клетки.
   Как видно из приведенного описания, оценка степени злокачественности плоскоклеточного рака, основанная только на различных морфологических критериях, является субъективной. При определении степени злокачественности плоскоклеточного рака необходимо учитывать также локализацию, степень распространенности опухолевого процесса и особенности клинического течения заболевания. Весьма важно в вопросах лечения и прогноза получить с помощью микроскопического исследования информацию о степени дифференциации опухоли. Сообщаются данные о различном происхождении рака передней половины языка и корня. Авторы утверждают, что первый имеет эктодермальное происхождение, а второй – энтодермальное, различна и степень дифференцировки. Эти обстоятельства в основном объясняют различное клиническое течение и разную чувствительность к лучевому воздействию рака передней и задней половины языка.
   Нет сомнения, что проблема определения степени злокачественности с помощью гистологических методов должна изучаться многопланово. По-видимому, для характеристики новообразования необходимо учитывать значительно больше особенностей морфологического строения клетки в целом, протоплазмы, ядра и других элементов. Предраковые процессы в полости рта развиваются довольно часто. В 1976 г. группа ученых во главе с И. И. Ермолаевым (по линии Комитета) разработала классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта.
   1. Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные):
   а) Болезнь Боуэна.
   2. Процессы с малой частотой озлокачествления (факультативные):
   а) лейкоплакия веррукозная;
   б) папилломатоз;
   в) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;
   г) послелучевой стоматит.
   Болезнь Боуэна (дискератоз) в Международной гистологической классификации выделена в группу предраковых состояний. Многие исследователи относят это заболевание к интраэпителиальному раку.
   Лейкоплакия – плоские, беловатой окраски участки слизистой оболочки. При ощупывании они гладкие и мягкие. Плоские лейкоплакии иногда могут не изменяться в течение многих месяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь.
   Лейкокератоз – разрастания плоского эпителия, поверхностные слои которого имеют наклонность к ороговению, а глубокие – к разрастанию полиморфных клеток с митозами. При осмотре они обычно выглядят как разной формы и величины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой оболочкой языка, щеки и мягкого неба. При ощупывании участка лейкокератоза определяются плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Часто на таких участках можно видеть бородавчатые разрастания или трещины и изъязвления, весьма подозрительные на рак. Два указанных предраковых заболевания слизистой оболочки полости рта клинически могут проявляться в виде диффузной и очаговой формы.
   Папилломатоз – сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием. В большинстве случаев папилломы развиваются при усиленном развитии лейкокератоза, поэтому эпителий папиллом склонен к ороговению и имеет белесоватую окраску. Часто в них развиваются воспаление, некроз и изъязвление.
   Кроме указанных в классификации форм красной волчанки и красного плоского лишая, послелучевого стоматита, необходимо еще учитывать хронические язвы и трещины, развивающиеся от пролежней, вызванных протезами от частых повреждений корнями, острыми краями кариозных зубов, многократных прикусываний слизистой оболочки и т. д.
   В диагностике предопухолевых процессов большое значение имеет микроскопическое исследование. Эти процессы гистологически характеризуются многими изменениями, прежде всего нарушением созревания эпителия. Теряются контакт между рядом лежащими клетками и полярность базальных клеток, происходит атипичное ороговение клеток, изменяются формы и размеры клеток и ядер, характер митозов. Иногда определяются многие из этих признаков, и при условии отсутствия инвазии гистологи часто склонны относить эти процессы к карциноме in situ.
   В развитии рака слизистой оболочки полости рта из названных предопухолевых заболеваний значительную роль играют неблагоприятные факторы. К ним относятся курение, разнообразные инфекционно-токсические процессы, раздражающие факторы (алкоголь, кислоты, пряности, горячая пища и т. д.). Поэтому устранение неблагоприятных факторов и одновременно лечение предраковых заболеваний нужно рассматривать как реальную предпосылку к профилактике рака органов полости рта. Санации полости рта и исправлению протезов следует придавать большое значение. Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта заключается в использовании хирургических методов – иссечения, криодеструкции, электрокоагуляции. Вмешательство выполняют, отступив на 5 мм от края поражения. Если процесс занимает значительную часть органа, можно осуществить поэтапную криодеструкцию или электрокоагуляцию отдельных участков поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10—15 дней не привело к результату, следует заподозрить рак. И так как иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию пунктата и отпечатков или к биопсии, которая нередко может быть осуществлена путем иссечения очага поражения в пределах здоровых тканей.
   Клиническое течение рака слизистой оболочки полости рта. Начальный период развития рака органов полости рта нередко характеризуется бессимптомным течением: появляются безболезненные узелки, поверхностные язвы или трещины, постепенно увеличивающиеся. Редко приходится наблюдать больных, которые жалуются на боли в ранней фазе развития рака. Однако вскоре начинают появляться различные признаки заболевания – боли, кровотечения, саливация, неприятный запах изо рта. Все эти признаки обусловливаются нарушением целости слизистой оболочки, присоединением вторичной инфекции и другими анатомическими и функциональными нарушениями.
   Описаны многочисленные классификации рака органов полости рта, в основе которых учитываются разнообразные анатомические особенности проявления рака. Можно было бы даже подразделить все классификации на группы в зависимости от анатомических форм опухолей. Так, в одних классификациях описывают 4 анатомические формы:
   1) скиррозную;
   2) мозговидную;
   3) разлитую;
   4) щелевидную.
   Другие авторы выделяют еще бородавчатые формы, скрытые, псевдополипозные.
   Н. Н. Петров (1952) подразделяет рак органов полости рта на папиллярные, язвенные и узловые формы. Примерно такой же точки зрения придерживаются и другие специалисты. Имеется большая группа классификаций, где авторы пытаются все многообразие анатомических форм рака органов полости рта подразделить на 2 формы, например бородавчатые и инфильтрирующие, экскретирующие и инфильтративные, язвенные и узловатые, экзо– и эндофитные.
   Однако в настоящее время нет ясной и общепризнанной классификации анатомических форм указанного заболевания. В то же время разработка этих вопросов имеет исключительно большое значение. Клинический опыт показывает, что анатомические формы рака органов полости рта, как и гистологическое строение, локализация и распространенность, во многом определяют клиническое течение, выбор метода лечения и прогноз.
   Мы еще больше утвердились в высказанном много лет назад мнении о том, что следует выделять 3 фазы, или периода, развития рака органов полости рта: начальный, развитый и период запущенности.
   Начальный период нередко характеризуется бессимптомным течением. В это время больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т. д. В этом периоде нужно очень тщательно осматривать органы ротовой полости, так как установлено, что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения слизистой оболочки не были выявлены. Редко приходится видеть больных, которые жалуются на боли в ранней фазе развития.
   Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются в этом периоде примерно у четверти больных. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто это наблюдается при раке задних отделов полости рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляется по ложному пути.
   При возникновении нарушения целостности слизистой оболочки, присоединении вторичной инфекции и при других анатомических и функциональных нарушениях появляются боли, кровотечения, саливация, неприятный запах изо рта.
   В начальном периоде развития рака органов полости рта мы выделяем 3 анатомические формы:
   а) язвенную;
   б) узловую;
   в) папиллярную.
   Язвенная форма наблюдается наиболее часто, причем одинаково часто наблюдается как быстрое, так и медленное увеличение язвы. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это относится и к следующим формам.
   Узловая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или затвердением в подлежащих тканях. В последних случаях слизистая оболочка над затвердением может быть неизмененной. Уплотнения, как правило, имеют четкие границы, развиваются быстрее, чем язвенная форма.
   Папиллярная форма выражается появлением плотных выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой, развиваются быстро.
   Таким образом, рак органов полости рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются экзо– или эндофитные формы опухолей с деструктивными или продуктивными изменениями.
   Развитый период характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших опухолях, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в ту или иную область головы, чаще в ухо, височную область. Обычно усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта – спутник распада и инфицирования опухоли. Перечисленные симптомы встречаются наиболее часто.
   В развитом периоде рака слизистой оболочки полости рта мы выделяем 2 анатомические формы, которые в свою очередь также подразделяются на несколько групп.
   1. Экзофитная форма:
   а) папиллярный рак представлен опухолью грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами; такие опухоли имеют четкие границы, располагаются поверхностно и наблюдаются у четверти всех больных;
   б) язвенный рак встречается несколько чаще, чем папиллярный; характеризуется наличием язвы с краевым опухолевым валиком активного роста. Несмотря на увеличение язвы, последняя все же остается поверхностной, а опухолевый валик как бы ограничивает процесс. В дальнейшем язва увеличивается и принимает вид кратера. Однако долгое время она остается отграниченной; такое состояние не может расцениваться как проявление инфильтрирующего роста.
   Образование язвы обычно происходит в результате распада центральных или поверхностных участков опухоли. Язвенный рак мы наблюдали в 30,8% случаев, папиллярный – в 11,1% [Климанова Н. А., 1981].
   2. Эндофитная форма:
   а) язвенно-инфильтративная форма встречается часто (по нашим данным, в 41,1%). Обычно язва располагается на массивном опухолевом инфильтрате. Границы инфильтрата определить невозможно, он распространяется в глубокие ткани. Язвы часто принимают вид глубоких щелей. Иногда они невелики, и тогда опухоль имеет сходство со следующим анатомическим видом;
   б) инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением. Слизистая оболочка при этих, реже встречающихся (6,1%), но исключительно злокачественных, новообразованиях не изъязвляется.
   Подразделение рака органов полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные с отграниченным типом роста.
   При сравнении анатомических форм начального периода развития опухоли и развитого можно отметить, что не всегда в развитом периоде опухоль повторяет свою начальную форму. Нередко в начальном периоде развития опухоли можно предполагать возможное направление роста опухоли. Однако в каждом конкретном случае точно определить по анатомической форме начального периода дальнейшее развитие рака в развитом периоде затруднительно.
   Период запущенности. Рак органов полости рта быстро распространяется, разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными, злокачественными. Рак языка быстро инфильтрирует дно полости рта; рак слизистой оболочки альвеолярного края челюсти – костную ткань, щеку, дно полости рта; рак щеки – кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет рак корня языка, распространяющийся на глотку и небные дужки. Следует отметить, что рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней. Такой же точки зрения придерживаются многие другие клиницисты. Лечить рак органов задней половины полости рта также значительно труднее.
   Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (в 62—70%) и в корне. Значительно реже возникает на нижней поверхности языка, редко – на дорсальной поверхности и кончике. Рак корня языка, по нашим данным, наблюдается в 27%; по данным других авторов – в 20—40%.
   Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще всего относится к I и II степени злокачественности, опухоли задней части языка – к III и принадлежат часто к анапластическому виду. Злокачественные опухоли из малых слюнных желез в языке (чаще аденокарциономы) развиваются примерно в 1,5—3%. В задней части языка иногда возникают злокачественные лимфомы.
   При первичном обращении больных установлено, что наименьшие опухоли определяются при локализации их на кончике языка (диаметр около 2 см). Размеры опухолей возрастают от кончика к основанию языка: средняя треть – около 3 см, корень языка – около 3,5—4 см.
   Рак дна полости рта, по нашим наблюдениям, составляет 20% всех плоскоклеточных раков полости рта. При этом около 3% приходится на аденокарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез.
   В ранних стадиях развития рака дна полости рта больные обращаются редко. Чаще приходится встречаться с процессами с присоединившейся вторичной инфекцией и сопровождающимися болью. Нередко при первичном обращении определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и в мышцы дна полости рта. В этом же периоде примерно у одной трети больных устанавливаются регионарные метастазы.
   Рак слизистой оболочки щеки. Гистологическая картина такая же, как при раке языка и дна полости рта. Однако злокачественные опухоли малых слюнных желез встречаются реже. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично со стороны миндалин, губы и кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных наблюдаются редко, исключение составляют опухоли ретромолярной области, распространяющиеся на миндалины и дужки.
   Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома-цилиндрома, аденокарцинома). Несколько реже здесь наблюдаются смешанные опухоли (полиморфные аденомы), дифференциальная диагностика которых часто затруднительна даже для гистологов. Плоскоклеточный рак на твердом небе развивается редко. На мягком небе новообразования из малых слюнных желез наблюдаются редко, и большинство опухолей составляет плоскоклеточный рак. Такая морфологическая особенность опухолей твердого и мягкого неба в значительной мере отражается на их клиническом течении.
   Плоскоклеточный рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызывает неприятные ощущения или боли. Больные обычно быстро обращаются к врачам, когда опухоль еще небольшая. Новообразования из малых слюнных желез длительное время остаются инкапсулированными, достигая иногда больших размеров. У таких больных первая и основная жалоба – наличие опухоли на твердом небе. По мере увеличения новообразования усиливается давление на слизистую оболочку, появляется участок изъязвления, присоединяется инфекция, возникают боли. Следует иметь в виду, что аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в первоначальный период длительное время имеют сходство и сохраняют тенденцию к инкапсулированному росту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры.
   Рак слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака.
   Проявляет себя довольно рано, так как в процесс вовлекаются зубы, и появляется зубная боль. Нередко даже по поводу этих болей производятся лечение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способствует распространению раковой опухоли в зубную лунку, а затем в кость. В начальном периоде опухоль обычно локальная, при дотрагивании она кровоточит. Инфильтрация подлежащей костной ткани (альвеолярного края нижней или верхней челюсти) происходит спустя несколько месяцев и должна рассматриваться как позднее проявление заболевания. Степень распространения опухоли на кость определяется рентгенологически, однако нужно иметь в виду, что нередко хронические заболевания зубов также вызывают деминерализацию костной ткани. Раковая опухоль десен в зависимости от локализации распространяется также на слизистую оболочку щеки, неба или дна полости рта. Регионарное метастазирование наблюдается рано и диагностируется примерно у трети больных.
   Регионарное метастазирование. Рак органов полости рта обычно рано метастазирует в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. По различным данным, частота регионарного метастазирования при всех стадиях распространенности рака составляет 40—76%. Некоторые авторы указывают, что частота регионарного метастазирования превышает 85%.
   Как было отмечено, частота регионарного метастазирования, а также локализация метастазов во многом зависят от локализации рака в полости рта и особенностей лимфообращения органа. При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и быстрее, чем передней, метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах. По данным различных авторов, метастазы на шее при раке передней половины языка диагностируются в 35—45%, при раке задней половины – в 70—75%.
   При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярного края нижней челюсти метастазирование происходит чаще в подчелюстные лимфатические узлы. В подбородочные узлы метастазирование наблюдается реже и встречается при раке передних отделов указанных органов. Рак задних отделов метастазирует чаще в средние и верхние яремные лимфатические узлы. Из опухолей, располагающихся на внутренней поверхности десен, метастазирование происходит еще в позадиглоточные узлы.
   При раке языка и других органов полости рта наблюдается этапность метастазирования, отмечаются случаи развития контралатеральных и двусторонних метастазов на шее. В общем при раке слизистой оболочки полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи.
   Здесь уместно упомянуть о дискуссии, которая постоянно происходит вокруг вопроса о возможности клинической диагностики метастазов в лимфатических узлах шеи при раке слизистой оболочки полости рта. Одни клиницисты считают, что такая диагностика вполне возможна, если учесть совокупность многих клинических признаков: давность заболевания, анатомическую форму, локализацию опухоли и т. д. Другие отрицают такую возможность, утверждая, что для точной диагностики одних пальпаторных данных недостаточно. Однако все авторы не исключают вероятности отсутствия метастазов примерно у половины больных. Нам представляется, что даже при большом опыте специалистов возможны диагностические ошибки – случаи как гипер-, так и гиподиагностики.
   Мы считаем, что в вопросах диагностики регионарного метастазирования рака органов полости рта, так же как и в распознавании первичной опухоли, кроме общеклинических диагностических приемов, нужно шире использовать цитологическое исследование пунктата.
   В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко. В литературе США имеются сообщения, что среди больных раком органов полости рта отдаленные метастазы наблюдаются в 1—5%. Аналогичные сведения по разбираемому вопросу сообщают и другие авторы. Редкость метастазирования в отдаленные органы подтверждается также секционными материалами, когда исследованию подвергаются исключительно запущенный рак органов ротовой полости.

   Стадии опухолевого процесса рака слизистой оболочки полости рта в соответствии с отечественной классификацией
   I стадия. Опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
   II стадия:
   а) опухоль до 2 см в наибольшем измерении, прорастает в подлежащие ткани на глубину до 1 см. Регионарные метастазы не определяются;
   б) опухоль I или IIа стадии, определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения. Отдаленные метастазы не определяются.
   III стадия:
   а) опухоль до 3 см в наибольшем измерении. При раке языка край инфильтрации определяется по средней линии или переходит на слизистую оболочку дна полости рта. При остальных локализациях рака слизистой оболочки полости рта инфильтрация распространяется на одну из соседних анатомических областей. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
   б) опухоль I, IIa или IIIa стадии. Определяются множественные смещаемые регионарные метастазы или ограниченно смещаемые метастазы на стороне поражения или контралатеральные. Отдаленные метастазы не определяются.
   IV стадия:
   а) опухоль поражает почти всю анатомическую область, распространяется на окружающие мягкие ткани и кости лицевого скелета. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
   б) опухоль любой степени распространения с несмещаемыми или отдаленными метастазами.
   Определение степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта по системе TNM производится согласно классификации Международного комитета, созданной в 1973 г., прошедшей период клинического испытания в 1974—1977 г. и подтвержденной в 1978 г.

   Долечебная клиническая классификация TNM
   Т – первичная опухоль;
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– первичная опухоль не наблюдается;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, антрум, шею и т. д.;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно;
   N – регионарные лимфатические узлы;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– регионарные лимфатические узлы не поражены;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– пальпируются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– пальпируются смещаемые лимфатические узлы на противоположной поражению стороне или с обеих сторон;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– пальпируются несмещаемые регионарные лимфатические узлы;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– оценить состояние лимфатических узлов невозможно;
   М – отдаленные метастазы;
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– отдаленные метастазы не определяются;
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– отдаленные метастазы определяются;
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– определить присутствие отдаленных метастазов невозможно.

   Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM
   рТ – первичная опухоль;
   рТ – категории являются аналогичными Т категориям;
   pN – регионарные лимфатические узлы;
   pN – категории являются аналогичными N категориям;
   рМ – отдаленные метастазы;
   рМ – категории являются аналогичными М категориям.

   Группировка по стадиям

   Рак органов полости рта в связи с вышеописанными особенностями клинического течения часто очень рано становится запущенным. Среди других причин запущенности следует указать на ошибочность диагностики, отрицательные заключения биопсии, медленное клиническое обследование и нерадикальное лечение. Имеются даже сообщения, что количество больных с запущенными стадиями заболевания среди всех впервые обратившихся составляет 90%. По другим данным – 78—40%.


   Дифференциальная диагностика

   Дифференциальную диагностику рака языка и слизистой оболочки полости рта чаще приходится проводить с опухолями, развившимися из малых слюнных желез, и воспалительными процессами, реже – сифилисом, туберкулезом, зобом корня языка.
   Новообразования малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль и др.) встречаются редко и локализуются обычно в задних отделах языка. Растут они медленно и чаще сбоку от средней линии языка или реже – посередине, имеют округлую форму и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. На ощупь такие опухоли чаще плотны. Их диагностика не всегда легка, и часто помогает цитологическое исследование пунктата. Воспалительные процессы обычно развиваются после травмы рыбьей косточкой или другим инородным телом и протекают поверхностно с образованием чаще болезненного инфильтрата. Под влиянием противовоспалительного лечения такие неспецифические инфильтраты довольно быстро уменьшаются.
   Сифилис и туберкулез языка наблюдаются крайне редко. Сифилитический инфильтрат или язва обычно диагностируются исследованием крови на специфические реакции. Туберкулезные язвы языка развиваются на спинке языка у больных туберкулезом легких. Указанные специфические воспалительные процессы должны быть подтверждены гистологическим исследованием биопсийного материала.
   Зоб корня языка у всех 6 наших больных принимался первоначально за опухоль. Однако шаровидная форма образования, которое выступает в просвет глотки, характерный темно-вишневый цвет и срединная локализация обычно позволяют заподозрить зоб корня языка.


   Лечение

   Наибольшее применение нашли сочетанные и комбинированные методы. Наименее эффективным оказался хирургический метод как самостоятельный, однако в сочетании с лучевой терапией или лекарственным лечением оперативный этап стал в значительной степени определять результаты лечения.
   Лечение подразделяется на 2 этапа: лечение первичного очага и лечение регионарных метастазов.
   Лучевая терапия – наружное и внутреннее облучение, контактная терапия источниками нейронов калифорния-252.
   Комбинированное лечение – комбинация предоперационной γ-терапии с последующей электроэксцизией – операция выполняется после спадания лучевой реакции. 5-летнее выздоровление, по данным ряда авторов, составляет 25—50%.
   Хирургический этап лечения первичного опухолевого очага, его планирование зависят от локализации и стадии рака. При раке языка после окончания предоперационной лучевой терапии через 2—3 недели (срок обусловлен лучевой реакцией слизистой оболочки) независимо от результатов облучения, даже при полной регрессии, призводят электрорезекцию половины языка. При этом даже при полной резорбции опухоли при гистологическом исследовании препарата находят остаточные элементы рака.
   По результатам работы А. П. Зыкова (1979) сочетанное лучевое лечение рака языка I—II стадии приводило к 62,1% пятилетнего излечения. Однако и в этой группе до 40% нуждаются в половинной резекции языка.
   При раке языка III стадии объем резекции всегда расширяется за счет частичного удаления тканей полости рта, корня языка и противоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка распространяется на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти или врастает в нее, выполняется расширенная операция – субтотальная резекция языка дна полости рта и сегмента нижней челюсти. Оптимальным доступом при этом будет внутриротовой с рассечением щеки. Благодаря этому разрезу свободно удаляется в едином блоке с пораженной нижней челюстью и клетчатка подчелюстного треугольника. Иногда объем операции в зависимости от распространенности процесса расширяют до полного удаления языка с резекцией корня, половины полости рта и нижней челюсти. При удалении половины нижней челюсти жевательная мышца отсекается от нижней челюсти для прикрытия в будущем линии швов ротовой полости. К комбинированным операциям мы относим вмешательства, заключающиеся в удалении пораженного органа вместе с соседней областью полости рта, куда опухоль проросла.
   К расширенным комбинированным операциям относят одновременные операции на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования. Проводятся при наличии регионарных метастазов.
   При местно распространенном раке и метастазах на шее выполняются расширенные комбинированные операции под интурационным наркозом через трахеостому. В первом этапе выполняется футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи или операция Крайля с обязательным прикрытием сосудистого пучка шеи. Вторым этапом выполняется операция на первичном очаге.
   Разработаны варианты комбинированных операций с учетом сопоставления локализации рецидивов с особенностями строения мышечной системы различных анатомических областей полости рта и ротоглотки (В. Л. Любаев, 1985).
   Было установлено, что рост больших по размерам опухолей происходит вдоль направления волокон мышц, составляющих язык, дно полости рта, ретромолярную область. На основании этого предложен новый тип комбинированных операций, в основу которых положено удаление 2-х и более анатомических областей со всеми составляющими их мышцами, причем последние пересекаются у места их прикрепления (II вариант комбинированных операций). Использование их привело к значительному снижению рецидивов в 2—2,5 раза и улучшению пятилетних результатов с 23,8% после типичных с резекцией тканей в пределах одной анатомической области и с 32% комбинированных операций по 1 типу (резекция в пределах 2-х и более анатомических областей в границах 2—4 см здоровых тканей) до 51,8%.
   Хирургический метод прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расширенных и комбинированных операций. Многие хирурги применяют различные доступы к органам полости рта: через рот, путем рассечения нижней губы, щеки, различные виды рассечения нижней челюсти.
   При раке языка, по мнению большинства авторов, необходима половинная резекция языка. Показатели смертности после расширенных операций составляют 4—49%. Многие специалисты считают, что объем операции должен определяться с учетом клинических данных и хирургическое вмешательство нужно комбинировать с лучевой терапией. Так, при раке передних отделов языка предлагают экономные, при раке задних отделов – широкие иссечения. Данные об отдаленных результатах хирургического лечения противоречивы – 5-летняя выживаемость составляет 20—40%.
   Анализ литературных данных свидетельствует, что благоприятные результаты хирургического вмешательства достигнуты благодаря применению электрохирургии (обеспечивает лучшие условия для гемостаза, абластики). При расширенных операциях 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 40%. Указанные операции травматичны, тяжелы, опасны осложнениями и дают значительную летальность. Хирургический метод (электроэксцизия) как самостоятельный должен использоваться при раке альвеолярных краев верхней и нижней челюсти и щек при I стадии.
   После выполнения комбинированной операции (блок тканей дна полости рта и нижней челюсти + 4—5 см отступив от края опухоли) оставшуюся часть языка подшивают к слизистой оболочке полости рта, восстанавливая целостность полости рта. Линию швов укрывают жевательной мышцей и последнюю фиксируют к окружающим тканям узловыми швами, швами на подкожную клетчатку и кожу. Костные фрагменты нижней челюсти фиксируют назубными шинами. Питание больного производится через носо-пищеводный зонд.
   В послеоперационном периоде уделяют внимание:
   1) организации полноценного питания как парентерального (жировые эмульсии, аминокислотные смеси), так и энтерального (питательные смеси – энпиты);
   2) изоляции дыхательных путей (трахеостомия) и создание благоприятных условий для послеоперационного ведения раны (дренирование);
   3) использование массивной противовоспалительной терапии антибиотиками широкого спектра действия по чувствительности микрофлоры больного, антисептических средств (диоксидин).
   Трахеостомическая трубка удаляется в сроки от 3-х до 4 недель, назубные шины – через 1 месяц, тогда же возобновляется нормальное питание.
   В зависимости от вариантов распространения опухоли и ее локализации может производиться:
   1) электрорезекция дна полости рта с одновременной резекцией в едином блоке 1/3 или 1/2 языка;
   2) с одномоментной краевой резекцией альвеолярного края нижней челюсти или резекцией внутренней части нижней челюсти, к которой примыкает опухоль;
   3) с одновременной сквозной резекцией нижней челюсти;
   4) с иссечением клетчатки и лимфатических узлов шеи в едином блоке.
   При удалении опухолей дна полости рта, при которых показаны рассечение и резекция нижней челюсти, естественно стремление к сохранению ее непрерывности (наш опыт различных вариантов операций). Эти операции более косметичны, но чаще дают гнойно-некротические осложнения в ране.
   При местно распространенном раке в переднем отделе дна полости рта выполняют различные виды резекций: краевую, клиновидную (без нарушения и с нарушением нижней челюсти) и сквозную резекцию.
   В зависимости от объема операции используются следующие доступы:
   1) через рот;
   2) путем рассечения нижней губы и кожи подбородочной области;
   3) через подбородочную и подчелюстную области.
   При распространенности рака дна полости рта, но с локализацией в боковом и задних отделах объем операции определяется степенью вовлечения в процесс слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти языка, небных дужек и регионарных лимфатических узлов. Во всех случаях, когда решается вопрос об объеме резекции нижней челюсти, необходимо продумать возможность сохранения ее непрерывности. После резекции нижней челюсти костные края должны быть обработаны и тщательно ушиты мягкими тканями.
   В последние годы как конкурирующий способ при раке органов полости рта в передних отделах (доступных подведению криоаппликаторов) при ограниченных формах I—II стадии, небольших рецидивных и остаточных опухолях, как конкурирующий метод успешно применяется метод криогенного воздействия. Последний используется в плане комбинированного и самостоятельного лечения. При наличие регионарных метастазов криогенное воздействие производится на первичном очаге одновременно с шейной диссекцией. Трехлетняя выживаемость при раке I—II стадии и ограниченных рецидивах составляет до 90%.
   При отсутствии показаний к использованию различных методов лечения решается вопрос о паллиативном воздействии. Одними из этих методов являются перевязка и резекция наружных сонных артерий (H. H. Петров рекомендовал перевязку и резекцию наружной сонной артерии и десимпатизацию этих сосудов). Цель перевязки – остановка кровотечения, болей, повышение чувствительности опухоли к лучевому воздействию.
   Операции при раке альвеолярных краев верхней и нижней челюсти и твердого и мягкого неба после предоперационной лучевой терапии нужно производить широко, отступая от краев опухоли на 3—4 см. При резекции альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба широко вскрываются полость носа и придаточные пазухи. Операции проводятся электрохирургическим путем через рот, нередко с дополнительным рассечением губы или щеки. Послеоперационные дефекты закрывают обтурирующими протезами и пластическим замещением дефектов с использованием шейных лоскутов, Филатовского стебля.
   Для замещения дефектов щеки возможно использование шейно-подкожного лоскута и кожного лоскута с лобной области. С успехом применяют дельтопекторальный лоскут, кожно-мышечный грудной лоскут на большой грудной мышце, кожно-островковый лоскут на большой грудной мышце, питающую ножку а. toracoacromialis (Kasber, Bahhidi).

   Тактика воздействия на зоны регионарного метастазирования
   После излечения первичной опухоли при отсутствии метастазов в шейных лимфатических узлах большинство онкологов считают, что необходимо удалять шейную клетчатку. Они обосновывают такую тактику отсутствием надежных признаков точной диагностики регионарных метастазов, что характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. По данным разных авторов, метастазы находили в неувеличенных лимфатических узлах в 20—40% случаев. По данным онкологического института, Густава Русси (1979), метастазы обнаружены в 40%.
   Противники таких операций предъявляют следующие аргументы:
   1) операции на лимфатических путях шеи травматичны;
   2) они сопровождаются летальностью от 3,6—12%;
   3) дают неудовлетворительные косметические и функциональные результаты;
   4) по назначению эти вмешательства осуществляются только у 21% больных;
   5) при раке языка и дна полости рта, если быть последовательным, с профилактической целью нужно проводить двухсторонее иссечение клетчатки шеи – тяжелое оперативное вмешательство, ведущее к циркуляторным нарушениям мозга.
   При наличии метастазов тактика ясна – комбинированное лечение: на первом этапе – предоперационное облучение, на втором этапе – операция на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования. Через 2 недели проводят операцию на лимфатических путях шеи с другой стороны.
   Профилактические операции на лимфатических узлах шеи проводятся при раке слизистой полости рта при III—IV стадиях (двухстороннее иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи).



   II. Опухоли щитовидной железы


   Доброкачественные опухоли

   Доброкачественные опухоли щитовидной железы имеют в основном эпителиальное происхождение и представлены различными видами аденом.
   По последним данным в щитовидной железе различают 3 типа клеток, дающих начало как доброкачественным, так и злокачественным опухолям: фолликулярные, или А-клетки; клетки Ашкинази, или В-клетки; парафолликулярные, или С-клетки. Из А– и В-клеток развиваются фолликулярные, папиллярные и трабекулярные аденомы, из С-клеток – солидные.
   Большинство аденом принадлежат к фолликулярному типу.
   Аденома наиболее часто наблюдается у женщин, особенно в 30—40 лет.

   Клиника
   Опухоль обычно единичная, мягкой и плотной консистенции, с гладкой поверхностью, четкими контурами; смещается при глотании. Обычно аденома протекает клинически бессимптомно, увеличивается медленно и равномерно.
   Явления нарушения функции со стороны щитовидной железы не выражены, но иногда могут отмечаться симптомы тиреотоксикоза.

   Диагноз
   Диагноз устанавливается на основании наличия опухоли в щитовидной железе, ее медленного увеличения, гладкой поверхности, четких контуров. Указанные признаки могут иметь место и в начальных стадиях развития рака щитовидной железы. Из вспомогательных методов исследования применяется пункция опухоли. Но окончательный диагноз устанавливается после операции.

   Лечение
   Оперативное лечение показано при всех единичных (солитарных) узлах в щитовидной железе.
   Поскольку нельзя исключить малигнизацию, наиболее целесообразным является полное удаление пораженной доли. Радикальное лечение дает хорошие результаты и благоприятный прогноз.
   Неэпителиальные доброкачественные опухоли щитовидной железы редки. Встречаются фиброма, лейомиома, гемангиома, тератома, хемодектома. Эти опухоли в противоположность эпителиальным не имеют характерных признаков при развитии в щитовидной железе, а по строению и течению не отличаются от аналогичных новообразований других органов.
   При доброкачественных опухолях щитовидной железы (после подтверждения экспресс-патогистологического исследования) выполняется резекция доли.


   Злокачественные опухоли

   Рак щитовидной железы составляет 0,4—1% всех злокачественных новообразований. Частота заболеваний раком щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами выражается в соотношениях 2,5 : 1, 3,5 : 1. Наиболее часто заболевание отмечается в возрасте 40—60 лет. Нередко рак щитовидной железы встречается в молодом и даже детском возрасте. Причем в последние годы число заболеваний в детском и юношеском возрасте увеличивается.

   Этиология и патогенез
   Сегодня наиболее признанной является следующая теория возникновения опухолей в щитовидной железе. Возможность возникновения опухоли обусловлена чаще всего генетическими аномалиями клеток железы. Они могут быть унаследованы от родителей или приобретены на протяжении жизни. Каждый день в организме человека благодаря этим генетическим недостаткам появляются тысячи аномальных клеток (в том числе и злокачественных). Но не у всех людей, имеющих эти аномалии, возникают опухоли. Иммунная система человека «узнает» такие клетки и обезвреживает. Для того чтобы образовалась опухоль, необходимо, чтобы или противоопухолевый иммунитет был угнетен, или количество опухолевых клеток было очень большим. Такая ситуация может возникнуть, если щитовидная железа испытает влияние факторов, которые провоцируют образование опухолевых клеток (ионизирующее облучение, химические мутагены) или стимулируют деление клеток железы (повышенная продукция ТТГ, йодовая недостаточность). В таких условиях появляется группа опухолевых клеток, которую иммунная система не смогла обезвредить. Эти клетки дают начало опухоли, которая растет автономно. Фактически опухоль можно вообразить как «новый орган в организме», который имеет тенденцию к увеличению своих размеров, имеет определенную функциональную активность (может вырабатывать гормоны) и не отвечает на регуляторные влияния организма.
   Все больше накапливается фактов о роли гормональных нарушений в развитии рака щитовидной железы. Между щитовидной железой и гипофизом имеется тесная взаимосвязь. Передняя доля гипофиза продуцирует тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует функциональную активность щитовидной железы. Если продукция ТТГ повышена, в щитовидной железе возникают пролиферативные процессы, на фоне которых могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли. В свою очередь избыточное количество тиреоидных гормонов угнетает ТТГ. На этом основан метод гормонотерапии рака щитовидной железы.

   Патологическая анатомия
   Рак щитовидной железы из А– и В-клеток образует папиллярную, фолликулярную аденокарциномы и недифференцированный рак. Из С-клеток развивается солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный). Все раковые опухоли можно разделить на 2 большие группы – дифференцированные (папиллярные и фолликулярные аденокарциномы) и недифференцированные (недифференцированный рак). Первые наблюдаются наиболее часто (до 60—80% всех случаев раков щитовидной железы), развиваются медленно, имеют благоприятный прогноз. Папиллярная аденокарцинома отличается лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы шеи (до 40—60%). Фолликулярная аденокарцинома чаще метастазирует гематогенным способом в отдаленные органы (легкие и кости – до 7—17%).
   Недифференцированный рак составляет до 10—20% всех раковых опухолей щитовидной железы, развивается очень быстро.
   Средняя длительность заболевания у большинства больных не превышает одного года, отличается как обширным местным распространением опухоли, так и генерализованным метастазированием. Солидный рак с амилоидозом стромы занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными опухолями.

   Классификация
   Классификация рака щитовидной железы по стадиям:
   1) стадия I – ограниченная опухоль в пределах щитовидной железы;
   2) стадия II – опухоль почти таких же размеров, но имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах;
   3) стадия III – инфильтрирующий рост опухоли;
   4) стадия IV – прорастание соседних органов или отдаленные метастазы.

   Классификация рака щитовидной железы по системе TNM:
   Т – первичная опухоль;
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль не прощупывается;
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– одиночная опухоль в толще железы, нет ограничения смещаемости или деформации или дефекта при сканировании пальпаторно нормальной железы;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– множественные опухоли или одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, нет ограничения смещаемости;
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль распространяется за пределы железы, что выражается в ее неподвижности или инфильтрации окружающих структур;
   N – регионарные лимфатические узлы;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– лимфатические узлы не прощупываются;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– лимфатические узлы расцениваются как не пораженные метастазами;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– лимфатические узлы расцениваются как пораженные метастазами;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются смещаемые лимфатические узлы с противоположной или с обеих сторон;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– лимфатические узлы расцениваются как не пораженные метастазами;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– лимфатические узлы расцениваются как пораженные метастазами;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– несмещаемые лимфатические узлы;
   М – отдаленные метастазы;
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков отдаленных метастазов;
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются отдаленные метастазы.

   Клиника
   Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях развития скудная. Основной местный симптом – опухоль щитовидной железы, которая не отличается от аденомы. Рак щитовидной железы может развиваться в неизмененной железе или на почве предшествующего зоба. В последнем случае иногда отмечаются изменение темпов развития опухоли, ее уплотнение. Окончательная связь между зобом и раком щитовидной железы не установлена, но клинические данные не исключают такой возможности. В анамнезе большинства больных содержатся указания на длительное существование предшествующей опухоли. При гистологическом исследовании имеются определенные данные о возможности озлокачествления некоторых форм аденом щитовидной железы, которые могут рассматриваться как предраковые новообразования.
   При распространении рака за пределы капсулы щитовидной железы появляются симптомы, связанные с нарушением функции соседних органов (гортани, трахеи, пищевода и пр.): охриплость, одышка, боли при глотании. Но эти симптомы являются уже поздними. В связи с высокой частотой метастазирования часто наблюдаются увеличенные лимфатические узлы на шее по ходу сосудисто-нервного пучка, а также симптомы, обусловленные отдаленными метастазами.
   При раке щитовидной железы иногда наблюдаются так называемые скрытые формы заболевания, при которых первичная опухоль в щитовидной железе очень маленькая и не определяется, а на первый план в картине болезни выступают метастазы, главным образом в лимфатических узлах шеи (так называемая аберрантная струма).
   Отличительной чертой клинического течения рака щитовидной железы является его относительно благоприятный прогноз в молодом возрасте у женщин и неблагоприятный – в пожилом возрасте у мужчин. Указанные особенности можно объяснить преобладанием в первой группе больных дифференцированных форм рака.

   Диагноз
   В начальных стадиях развития заболевания диагностика рака щитовидной железы трудна. Ошибки достигают 40—50%. Поэтому любая опухоль в щитовидной железе должна рассматриваться как потенциальная возможность рака. При выявлении увеличенных лимфатических узлов на шее необходимо тщательное комплексное исследование щитовидной железы для исключения регионарных метастазов.

   Дифференциальный диагноз
   Дифференциальный диагноз в последнем случае проводится с туберкулезным лимфаденитом, системными заболеваниями (лимфогранулематозом и пр.). Рак щитовидной железы также следует дифференцировать с хроническими неспецифическими тиреоидитами Риделя и Хашимото. Ценным методом диагностики является пункция опухоли, которая в 60—90% позволяет диагностировать злокачественную опухоль. Иногда производится рентгенологическое исследование области расположения щитовидной железы после введения газа в окружающее железу межфасциальное пространство (пневмотиреоидография). При показаниях производится контрастное исследование сосудистой системы щитовидной железы (артериография). Дополнительным методом является также диагностика с радиоактивным йодом, которая выявляет дефекты накопления изотопа соответственно узлам опухоли.

   Лечение
   Основным методом лечения рака щитовидной железы является оперативный. Вид оперативного вмешательства (субтотальная резекция или тиреоидэктомия, иссечение шейной клетчатки) определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания. Если перед операцией (при ТАПБ) или во время нее выявлен рак щитовидной железы, то необходимо удалить всю железу, а также регионарные лимфоузлы (расположенные рядом с железой, в них рак дает первые метастазы). Такое удаление лимфоузлов называется дисекцией.
   При распространенном процессе, недифференцированных формах рака применяется комбинированное лечение, при котором операция сочетается с лучевым воздействием в пред– или послеоперационном периодах. Применяется самостоятельное лучевое лечение, если диагностируются отдаленные метастазы, причем в этих случаях преимущество имеет радиоактивный йод. При комплексном лечении больных с распространенными формами заболевания используются, помимо лучевого, гормональный и лекарственный методы.

   Прогноз
   При раке щитовидной железы прогноз зависит от стадии, гистологической структуры опухоли, пола и возраста больных. Папиллярные и фолликулярные аденокарциномы развиваются медленно и после радикальных операций имеют благоприятный прогноз. При солидных и низкодифференцированных формах рака прогноз неблагоприятный. В целом 3 года живут после радикального лечения 70—80% больных, 5 лет – 0—60%.

   Неэпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы очень редки. К ним относятся различные виды сарком, гемангиоэндотелиомы, злокачественные хемодектомы. Эти опухоли характеризуются весьма неблагоприятным прогнозом. По своему строению и клиническому течению они не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций.



   III. Опухоли центральной нервной системы. Опухоли головного мозга


   Опухоли головного мозга составляют 4,7—8% всех новообразований и 4,2% всех органических заболеваний центральной нервной системы. Встречаются во всех возрастных группах, однако чаще всего в возрасте 20—40 лет. Опухоли, располагающиеся в полости черепа, могут быть первичными и метастатическими.
   Первичные опухоли центральной нервной системы составляют 1,4% от всех злокачественных опухолей и 2,4% от онкологической летальности. У детей они встречаются с большей частотой (20—25% от всех опухолей детского возраста) и являются второй причиной смертности.


   Этиология и патогенез

   Этиология и патогенез первичных опухолей головного мозга изучены недостаточно. Причины образования первичных опухолей головного мозга неизвестны. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о возможном существовании для некоторых из них генетического этиологического фактора. Другие потенциальные онкогенные факторы включают воздействие некоторых химических веществ, супрессию иммунной системы и предшествующее облучение головы в лечебных целях. Причинами вторичных опухолей головного мозга, очевидно, всегда являются первичные опухоли, развивающиеся в какой-либо другой части организма. Иногда люди узнают, что они больны раком, только при появлении симптомов вторичной опухоли. Как только с помощью исследований устанавливают, что опухоль головного мозга является метастазом, а не первичным поражением, могут потребоваться дальнейшие тесты, чтобы выявить первичную опухоль и попробовать ее излечить.


   Классификация

   Многочисленные классификации строятся на 2 принципах:
   1) топографо-анатомическом;
   2) патоморфологическом, учитывающем гистогенетическую природу, гистологическое строение и биологические свойства опухоли.
   Топографо-анатомическая классификация основана на известном предположении Кушинга – разделять все внутричерепные образования на 2 группы: супратенториальные опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом, и субтенториальные, располагающиеся в задней черепной ямке.
   Патоморфологическая классификация берет свое начало от 1926 г., когда Кушинг и Бейли предположили, что гистологическое многообразие и клеточный состав нейроэктодермальных опухолей в каждом случае отражают тот или иной этап морфологической дифференциации эпителия медуллярной трубки на пути его превращения в различные типы зрелой ткани. В дальнейшем были предложены другие патоморфологические классификации, уточняющие и развивающие классификацию опухолей мозга.

   Классификация опухолей ЦНС (ВОЗ)
   I. Опухоли нейроэктодермальной ткани.
   1. Астроцитома:
   а) пилоцитарная астроцитома;
   б) субэпиндимальная гигантоклеточная астроцитома;
   в) астробластома;
   г) анапластическая злокачественная астроцитома.
   2. Олигодендроглиальные опухоли:
   а) олигоденроглиома;
   б) анапластическая злокачественная олигоастроглиома.
   3. Опухоли эпендимы и хориоидального сплетения:
   а) эпендимома с вариантами;
   б) анапластическая злокачественная эпендимома;
   в) папиллома хориодного сплетения;
   г) злокачественная папиллома хориодного сплетения.
   4. Опухоли клеток шишковидной железы:
   а) пинеоцитома;
   б) пинеобластома.
   5. Нейрональные опухоли:
   а) ганглиоцитома;
   б) ганглиоглиома;
   в) ганглионейробластома;
   г) злокачественная ганглиобластома и ганглиобластома;
   д) нейробластома.
   6. Малодифференцированные и эмбриональные опухоли:
   1) глиобластома;
   2) медуллобластома;
   3) медуллоэпителиома;
   4) полярноклеточная (веретеноклеточная) спонгиобластома;
   5) глиоматоз мозга.
   II. Опухоли, исходящие из оболочек нерва.
   III. Опухоли из мозговых оболочек и родственных тканей:
   1) менингиомы;
   2) менингиальные саркомы;
   3) ксантоматозные опухоли;
   4) первичные меланотичные опухоли;
   5) другие опухоли.
   IV. Злокачественные первичные лимфомы.
   V. Сосудистые опухоли.
   VI. Зародышевые опухоли.
   VII. Другие дизонтогенетические опухоли.
   VIII. Сосудистые пороки развития.
   IX. Опухоли передней доли гипофиза.
   X. Прорастание опухолей из близлежащих тканей.
   XI. Метастазы.
   XII. Неклассифицируемые опухоли.

   Наибольшим признанием в нашей стране пользуется классификация Л. И. Смирнова, в основу которой положен гистогенетический принцип. В соответствии с этой классификацией первичные опухоли головного мозга подразделяются на:
   1) нейроэктодермальные;
   2) оболочечно-сосудистые;
   3) опухоли гипофиза.


   Клиника

   Все клинические симптомы опухолей головного мозга делят на 3 группы:
   1) общемозговые;
   2) смещения (дислокации) мозга;
   3) очаговые. Общемозговые симптомы позволяют заподозрить опухоль головного мозга, а очаговые – определить ее локализацию.

   Нейроэктодермальные опухоли происходят из нейроэктодермального зародышевого листка. Они составляют 55% всех первичных опухолей головного мозга.
   Неврилеммома (невринома) – доброкачественная инкапсулированная опухоль корешков черепных нервов, возникающая в полости черепа. Обычно исходным местом роста опухоли являются волокна вестибулярной части слухового нерва, реже – волокна тройничного нерва или других нервов.
   Элендимома – доброкачественная, медленно растущая опухоль, связанная со стенками желудочков мозга. Чаще всего располагается в виде узелка в полости IV желудочка, реже – в боковом желудочке. Нередко встречаются злокачественные формы этой опухоли под названием «эпендимобластома».
   Олигодендроглиома встречается сравнительно редко, растет медленно в белом веществе полушарий головного мозга, где достигает значительных размеров. Опухоль склонна к слизистому перерождению и обызвествлению, которое легко диагностируется рентгенологически. Реже олигодендроглиома встречается в стволе мозга и зрительных нервах. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста.
   Пинеалома – опухоль, развивающаяся из шишковидной железы. Наблюдается сравнительно редко. Встречается чаще в детском возрасте у мальчиков. Располагаясь над четверохолмием, пинеалома сдавливает сильвиев водопровод и часто выступает в полость III желудочка.
   Астроцитома составляет 40% всех нейроэктодермальных опухолей головного мозга. Несмотря на доброкачественную природу, может расти инфильтративно, нередко содержит большие кистозные полости. У взрослых астроцитомы встречаются чаще в больших полушариях, у детей – в мозжечке.
   Мультиформная спонгиобластома (глиобластома) – внутримозговая злокачественная, быстро и инфильтративно растущая опухоль. Чаще развивается в пожилом возрасте у мужчин и располагается в больших полушариях головного мозга. Опухоль достигает иногда больших размеров, прорастая в мозолистое тело и врастая в полость мозговых желудочков. Метастазов обычно не дает.
   Медуллобластома – наиболее злокачественная нейроэктодермальная внутримозговая, инфильтративно растущая опухоль, способная метастазировать по субарахноидальному пространству в спинной мозг и мозговые желудочки. Чаще развивается у детей в области средней линии мозжечка и отличается особой злокачественностью. После удаления обычно дает рецидивы. У взрослых медуллобластома чаще локализуется в больших полушариях головного мозга.
   Общемозговые симптомы нейроэктодермальных опухолей (головная боль, рвота, застойные соски зрительных нервов, психические расстройства, головокружение, изменение пульса) обусловлены повышением внутричерепного давления, нарушением циркуляции ликвора. Степень выраженности общемозговых симптомов зависит главным образом от места расположения опухоли и особенностей ее роста.
   Головные боли – наиболее частый, ранний и характерный симптом опухолей головного мозга. Они могут быть диффузными и местными. Диффузные головные боли обычно носят приступообразный, распирающий характер, иногда усиливаются с переменой положения головы и тела в пространстве. Местные головные боли зависят от раздражения растущей опухолью чувствительных окончаний черепных нервов, участвующих в иннервации твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета и диафрагмы турецкого седла.
   Рвота – частый и ранний симптом заболевания. Как правило, рвота возникает одновременно с головной болью, часто при перемене положения головы и тела. Появляется независимо от приема пищи, обычно натощак, без предварительной тошноты, отрыжки и боли в животе.
   Застойные соски зрительных нервов являются наиболее ценным объективным симптомом повышения внутричерепного давления при опухолях головного мозга. Характерны кратковременные затуманивания и утрата зрения с быстрым восстановлением его. В далеко зашедшей стадии заболевания может развиться атрофия зрительных нервов со значительным снижением остроты зрения, вплоть до слепоты.
   Психические расстройства как общемозговой симптом наблюдаются обычно в поздней фазе развития первичных доброкачественных опухолей головного мозга. При злокачественных первичных и особенно метастатических опухолях больших полушарий психические расстройства возникают сравнительно рано и отличаются большим постоянством и выраженностью. Они проявляются в ослаблении внимания, снижении памяти, развитии общей вялости, безучастности, безынициативности.
   Головокружение выражается в чувстве неуверенности больного в определении своего положения в пространстве, ощущении кажущегося вращения своего тела и окружающих предметов; может сопровождаться тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, появлением холодного пота, шума в ушах, обморочным состоянием.
   Симптомы смещения (дислокации) мозга. При опухолях больших полушарий мозга, особенно височной доли, часто выявляются симптомы сдавления и смещения среднего мозга. Эти признаки проявляются в виде пареза взора вверх, вялой реакции зрачков на свет, расстройства конвергенции, слуха, двусторонними патологическими рефлексами и угасанием коленных рефлексов. При опухолях задней черепной ямки часто выявляется синдром опущения миндалин мозжечка и ущемления их в большом затылочном отверстии. Он проявляется резким усилением головной боли, вынужденным положением головы, рвотой, сердечно-сосудистыми нарушениями, поперхиванием, прогрессирующим нарушением дыхания, тоническими судорогами в конечностях.
   Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли головного мозга, что в свою очередь непосредственно зависит от морфологической структуры.
   Основную группу нейроэктодермальных опухолей составляют внутримозговые опухоли, поражающие лобную, височную, теменную доли мозга, мозжечок. Реже встречаются опухоли слухового нерва, желудочков мозга.
   Психомоторные нарушения характерны для опухолей лобных долей. Они выражаются в снижении критики, замедленности движений и мышления. Иногда наблюдаются нарушения психики по типу растормаживания низших инстинктов: прожорливость, эйфория с циничными шутками сексуального характера, дурашливость, неопрятность. Наблюдаются моторные затруднения речи, лобная атаксия (расстройство равновесия), парез мимических мышц нижней половины лица противоположной стороны, повышение тонуса мускулатуры конечностей противоположной стороны (симптом зубчатки), хватательный рефлекс. Часто наблюдаются общие или фокальные эпилептические припадки, которые начинаются с поворота глаз и головы в сторону, противоположную патологическому очагу, или появляются джексоновские судороги в виде судорог стоп, кистей, лицевой мускулатуры.
   При поражении опухолью передней центральной извилины возникают явления раздражения в виде джексоновских судорог или выпадения в виде парезов и параличей, повышение глубоких рефлексов, исчезновение брюшных рефлексов и появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма и др.). После припадков наступают преходящие парезы в этих группах мышц.
   При поражении задней центральной извилины наблюдаются кратковременные приступы парестезии или джексоновские судороги с чувствительной аурой.
   Эпилептические припадки с характерными слуховыми, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями в качестве предвестников наблюдаются при опухолях височной доли.
   Часто наблюдается квадрантная гемианопсия, переходящая затем в гемианопсию (выпадает половина поля зрения, противоположная очагу). Раннее проявление этого важнейшего симптома указывает на глубокое расположение опухоли. При локализации опухоли в левой височной доле, в верхней извилине, где располагается речеслуховой анализатор, развивается сенсорная афазия с утратой способности понимать знакомую речь. Если опухоль локализуется на стыке височной и затылочной долей в левом полушарии, возникает амнестическая афазия, больной теряет способность правильно называть видимые, хорошо знакомые ему предметы, заменяя их общеупотребительное наименование описанием назначения. Опухоли височной доли вызывают нарушение узнавания запахов. Иногда у больного могут возникать сноподобные состояния, и окружающая обстановка кажется чужой или уже виденной. Общемозговые симптомы при опухолях височной доли обычно резко выражены.
   Расположение височной доли в непосредственной близости к отверстию мозжечкового намета, в которой находится средний мозг, обусловливает особую частоту дислокационных симптомов при височных опухолях. У таких больных выявляются парез взора вверх, спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм и пирамидные симптомы.
   Нарушения мышечно-суставного, кинетического чувства пространства и чувства локализации, главным образом в верхней конечности, характерны для опухолей теменных долей мозга.
   Доброкачественные опухоли верхней теменной доли длительное время проявляются эпилептическими припадками, которые начинаются либо с чувствительной ауры (парестезии), либо с поворота глаз и головы в противоположную сторону. В дальнейшем очаговые симптомы нарастают: нарушается ощущение положения руки в пространстве, мышечно-суставное чувство. При поражениях опухолью нижней теменной доли мозга выявляется астереогноз, т. е. утрачивается способность определять предмет на ощупь. Больному недоступно действие, требующее пространственной ориентировки (надеть халат). Утрачивается способность больного различать пальцы, правую и левую стороны. При поражении доминантного (чаще левого) полушария мозга наблюдается расстройство чтения, письма, счета.
   Нарушения статики и походки характерны для опухолей червя мозжечка. В начале болезни эти явления выражены слабо, но по мере роста опухоли выступают все ярче, и больные в конце концов утрачивают способность самостоятельно стоять и ходить. При попытке встать больные чаще падают назад. Также может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном ее вперед или назад. При опухолях полушария мозжечка симптоматика обычно бывает односторонней и проявляется гипотонией мышц конечностей и нарушением координации движений на стороне очага. Выявляются снижение корнеальных рефлексов и крупноразмашистый нистагм. Краниографически определяются истончение и укорочение спинки турецкого седла, а у детей еще и расхождение швов, пальцевые вдавления, истончение костей свода черепа.
   Признаки раздражения слухового нерва проявляются ощущением шума в ухе на пораженной стороне и обычно встречаются при невриноме слухового нерва. Почти одновременно или несколько позже начинает снижаться слух на стороне поражения до развития полной глухоты. Уже в начальной стадии заболевания наблюдаются головокружение, тошнота и рвота. Позже выявляются горизонтальный крупноразмашистый нистагм и снижение возбудимости лабиринта при вращательных и калорических пробах. Возникают признаки поражения тройничного нерва, проявляющиеся болями в лице, снижением роговичного рефлекса и чувствительности на лице. В более поздней стадии болезни нарушается глотание, голос становится хриплым, с гнусавым оттенком. Для неврином слухового нерва характерно обнаруживаемое при рентгенологическом исследовании расширение внутреннего слухового прохода.
   При опухолях IV желудочка наблюдаются приступообразные головные боли, нередко сопровождающиеся головокружениями, рвотой, тоническими стволовыми судорогами. У большинства больных первыми признаками заболевания бывают симптомы повышенного внутричерепного давления, реже заболевание начинается с признаков очагового поражения (рвоты, головокружения, шаткости походки). Очаговые симптомы, так же как и общемозговые, носят ремиттирующий характер, то усиливаясь, то уменьшаясь в течение болезни. Нередко их возникновение или усиление связаны с изменением положения головы и тела (синдром Брунса). При опухолях боковых отделов IV желудочка вследствие поражения ядер слухового и вестибулярного нервов ранними симптомами являются головокружение, понижение слуха и вестибулярные расстройства на стороне очага. Часто бывают вынужденные положения головы.
   Нередко в результате поражения ядер Х пары черепных нервов утрачивается глоточный рефлекс, возникает нарушение глотания, периодически отмечаются нарушение дыхания и изменение пульса.
   Приступообразные головные боли с вынужденным положением головы, вегетативно-сосудистыми нарушениями, появлением красных пятен на лице, шее, верхней части туловища, ознобами характерны для опухолей III желудочка. У больных во время головной боли часто возникают расстройства сознания, двигательное беспокойство. У некоторых больных развиваются приступы общей слабости, нарушения тонуса. Нередко встречаются парестезии лица и конечностей, тремор, адинамия, общая скованность и эндокринно-обменные расстройства. Если опухоль III желудочка поражает перекрест зрительных нервов, то развивается битемпоральная гемианопсия, т. е. выпадение поля зрения в обеих височных половинах.
   Периодически возникающие слуховые и обонятельные галлюцинации, а также общие эпилептические припадки наблюдаются при опухолях боковых желудочков. При этом характерно раннее появление общемозговых симптомов. Часто наблюдаются приступы головных болей, сопровождающиеся вынужденным положением головы и туловища, что связано с временной закупоркой межжелудочкового отверстия опухолью.

   Оболочечно-сосудистые опухоли (менингиомы и ангиоретикуломы) составляют около 30% всех новообразований головного мозга.
   Менингиома (арахноидэндотелиома) встречается наиболее часто. Это доброкачественная, медленно растущая? внемозговая, хорошо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступная для хирургического удаления. Как правило, менингиомы сращены с твердой мозговой оболочкой и располагается на ее внутренней, обращенной к мозгу поверхности. Могут быть одиночными и множественными.
   Ангиоретикулома – доброкачественная, отграниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль. Она обычно содержит большую кистозную полость. Наиболее часто локализуется в мозжечке, реже в полушариях большого мозга и продолговатом мозге. Злокачественным вариантом ангиоретикуломы является ангиоретикулосаркома.
   Вследствие медленного роста и развития компенсаторных механизмов часто менингиомы длительное время протекают бессимптомно. Последовательность возникновения общих и местных симптомов определяется прежде всего локализацией опухолевых узлов и направлением их роста.
   В 40—44% случаев наблюдаются местные костные изменения (гиперостоз). Игольчатое строение гиперостозов является патогномоничным для прорастания менингиомы в кость. Учитывая локализацию менингиом, исходный пункт их роста и особенности клиники, принято делить их на ряд групп: парасагиттальные, конвекситальные, обонятельной ямки, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости, мозжечкового намета, задней черепной ямки.
   Парасагиттальные менингиомы встречаются наиболее часто среди менингиом, что в известной мере объясняется самой большой площадью этого отдела мозговой оболочки. Они могут быть одно– и двусторонними. Эти опухоли располагаются по средней линии головы вдоль верхнего сагиттального синуса и большого серповидного отростка. Часто парасагиттальные менингиомы сдавливают или прорастают верхний сагиттальный синус. При этом развивается коллатеральное венозное кровообращение. Нередко опухоль прорастает и прилежащие участки кости.
   Парасагиттальные менингиомы делятся на 3 группы (передние, средние и задние) в зависимости от поражения того или иного участка сагиттального синуса и серповидного отростка.
   Наиболее ранними симптомами менингиом передней трети сагиттального синуса являются головные боли, эпилептические припадки. Позже появляются психические нарушения в виде спутанности сознания, снижения критики, эйфории или вялости и депрессии. Менингиомы большой величины проявляются вторичными симптомами, обусловленными воздействием опухоли на базальные образования мозга, обонятельные и зрительные нервы.
   Для менингиом средней трети сагиттального синуса характерны фокальные эпилептические припадки, двигательные и чувствительные расстройства на противоположной опухоли стороне. Обычно фокальные эпилептические припадки начинаются с клонических судорог в стопе, а затем распространяются на ногу, руку и соответствующую половину туловища и лица.
   При расположении парасагиттальной менингиомы кзади от роландовой борозды фокальные припадки начинаются с парестезии на противоположной опухоли стороне с развитием гемианестезии. Часто у этих больных отмечается преобладание пареза в руке.
   При парасагиттальных менингиомах задней трети ранними симптомами являются головные боли со рвотой и головокружениями, обусловленными повышением внутричерепного давления. Позже обнаруживаются зрительные нарушения. Из них наиболее характерными симптомами являются гомонимная гемианопсия, полная или квадрантная, а иногда сочетание ограничения поля зрения на одной стороне с центральной скотомой на другой. У таких больных могут быть зрительные галлюцинации.
   Менингиомы конвекситальной (выпуклой) поверхности больших полушарий мозга начинают свой рост из твердой мозговой оболочки, прилежащей к конвекситальной поверхности мозга. При прорастании опухоли в кость постепенно развивается безболезненная припухлость, покрытая неизмененной кожей. Разделение этих опухолей по локализации производится в соответствии с долями мозга, над которыми они расположены. Наиболее часто новообразования встречаются в лобной, теменной областях, затем в височной и сравнительно редко в затылочной.
   Менингиомы лобных долей могут долгое время развиваться почти бессимптомно. Часто заболевание впервые клинически выявляется эпилептическими припадками. При расположении опухоли на стороне доминантного полушария выявляются моторно-речевые нарушения. Постепенно развиваются нарушения поведения, инертность, понижается критика. Определяются застойные соски зрительных нервов, нередко с переходом во вторичную атрофию и с понижением остроты зрения.
   Клиническая картина менингиом конвекситальной поверхности теменной доли мозга обычно складывается из признаков повышения внутричерепного давления и локальных симптомов в виде фокальных эпилептических припадков, обычно начинающихся с парестезии на противоположной опухоли стороне. В дальнейшем при расположении менингиомы в верхних отделах теменной доли развиваются нарушения поверхностных видов чувствительности, которые сочетаются с парезами, при локализации опухоли в нижних отделах теменной доли выявляются астереогноз, нарушение мышечно-суставного чувства, пространственная апраксия. Развитие опухоли на стороне доминантного полушария может быть причиной расстройства речи, чтения, письма и счета.
   При менингиомах конвекситальной поверхности височных долей мозга наиболее часто основным, а нередко и единственным, проявлением болезни служит синдром внутричерепной гипертензии. У больных наблюдаются головные боли с тошнотой и рвотой, выявляются застойные соски зрительных нервов.
   При расположении опухоли на стороне доминантного полушария наиболее рано обнаруживаются элементы речевых нарушений в виде сенсорной афазии. Могут наблюдаться вкусовые, обонятельные, слуховые галлюцинации и эпилептические припадки с висцеральной, обонятельной или вкусовой аурой. У больных с менингиомами затылочных долей мозга обычно выражен синдром внутричерепной гипертензии. Локальные симптомы выявляются в виде гомонимной гемианопсии, фотопсии, эпилептических припадков, начинающихся с примитивных зрительных галлюцинаций.
   Менингиомы обонятельной ямки локализуются в передней черепной ямке, чаще являются двусторонними и достигают больших размеров. Опухоль обычно оттесняет основание лобной доли, разрушает обонятельные нервы и грубо смещает передние мозговые артерии. Ранним симптомом заболевания является аносмия, появляющаяся за много лет до возникновения головных болей, которые вначале носят локальный, а затем гипертензионный характер. У большинства больных выявляются психические нарушения в виде расторможенности, эйфории, снижения интеллекта. Иногда наблюдаются грубые изменения психики с расстройством ориентировки в месте и времени. Нарушения зрения выявляются в поздние периоды заболевания. Могут наблюдаться первичная атрофия зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок другого глаза.
   Менингиомы бугорка турецкого седла берут свое начало из арахноидальных отщеплений в твердой мозговой оболочке в области переднего отдела турецкого седла. Они заполняют промежуток между зрительными нервами, смещая их в стороны и кверху. При дальнейшем росте опухоль деформирует и смещает перекрест зрительных нервов. Своим передним полюсом она вызывает сдавление лобных долей и обонятельных нервов, а нижним полюсом тампонирует вход в турецкое седло.
   Ранний период болезни при менингиомах бугорка турецкого седла характеризуется зрительными расстройствами, выражающимися в падении остроты зрения только на одной стороне в виде центральной скотомы и ограничении височной половины поля зрения с побледнением соска зрительного нерва. Битемпоральная гемианопсия выявляется позже. Почти всегда атрофия сосков зрительных нервов выражена неодинаково. Побледнение соска зрительного нерва иногда сочетается с отеком соска и расширением вен другого глаза. В поздних стадиях болезни могут появляться эндокринные нарушения жирового, углеводного и водно-соленого обменов. На рентгенограммах часто выявляются гиперостоз в области бугорка турецкого седла, истончение передних клиновидных отростков, пневматизация основной пазухи.
   Менингиомы крыльев основной кости исходят из мозговых оболочек этой области. Они сдавливают прилежащие отделы лобной и височной долей мозга, зрительный тракт и глазодвигательный нерв и нередко обрастают сонную артерию. Опухоли часто прорастают в кость. В зависимости от особенностей расположения менингиом крыльев основной кости они подразделяются на опухоли большого и малого крыла. У больных с менингиомами большого крыла основной кости заболевание часто начинается с симптомов коркового характера. Обонятельно-вкусовые галлюцинации у большинства больных носят яркий, преимущественно неприятный, характер.
   Нередко галлюцинации сопровождаются изменением эмоционального фона и порождают у больных тоску, тревогу, беспокойство, ожидание несчастья, предчувствие беды. Обонятельные галлюцинации почти у всех больных сочетаются с одновременным расстройством восприятия запахов. Зрительные галлюцинации наблюдаются реже. Они характеризуются нарушением восприятия окружающего и изменением представления о нем. Часто отмечаются головокружения, которые сочетаются со зрительно-пространственными нарушениями. Головные боли вначале носят локальный, а затем гипертензионный характер.
   Появляются застойные соски глазного дна, которые сочетаются с гемианопсическими дефектами полей зрения. Менингиомы малого крыла основной кости характеризуются довольно ранним проявлением воздействия опухоли на образования, проходящие в верхней глазничной щели, и на зрительный нерв. Часто развиваются выпячивание и смещение глазного яблока книзу, иногда понижение или даже отсутствие обоняния на стороне расположения опухоли. Рентгенологическое исследование при менингиомах крыльев основной кости имеет большое диагностическое значение. Наиболее часто эти опухоли сочетаются с развитием гиперостоза крыльев, реже с деструкцией их. Наблюдаются изменения со стороны канала зрительного нерва и переднего клиновидного отростка.
   Менингиомы мозжечкового намета. В зависимости от направления и места исходного поста опухоли делятся на 2 группы:
   1) менингиомы верхней поверхности мозжечкового намета, которые распространяются в сторону больших полушарий мозга. Основным симптомом их является гомонимная гемианопсия. Для этих больных характерно быстрое падение зрения до слепоты в течение короткого периода болезни. Часто наблюдаются зрительные галлюцинации, нарушения чувствительности, реже гемипарез и нарушение пространственных восприятий;
   2) менингиомы нижней поверхности мозжечкового намета, которые сдавливают мозжечок и ствол мозга. У этих больных определяются симптомы нарушения функций мозжечка в виде атаксии в конечностях, реже встречается расстройство статики и походки. У всех больных определяются симптомы повышения внутричерепного давления.
   Менингиомы задней черепной ямки составляют около 7% опухолей этой локализации. Они прикрепляются к твердой мозговой оболочке, выстилающей заднюю черепную ямку.
   Клиника менингиом мостомозжечкового угла в основном складывается из симптомов повышенного внутричерепного давления и поражения черепных нервов, проходящих в мостомозжечковом углу на стороне опухоли, а также симптомов нарушения функции мозжечка и признаков воздействия опухоли на ствол мозга.
   Клиническая картина менингиом, исходящих из твердой мозговой оболочки, покрывающей блюменбахов скат, проявляется признаками пирамидной недостаточности, нарушениями функции мозжечка, черепных нервов, а иногда признаками повышения внутричерепного давления.
   Для ангиоретикулом больших полушарий мозга характерно медленное нарастание симптомов болезни с возможными инсультоподобными ухудшениями и ремиссиями. Быстрое прогрессирование болезни сочетается с процессом кистообразования. Почти все больные жалуются на головные боли. Более чем у половины больных они бывают очень сильными и сочетаются с тошнотой и рвотой. Локальные симптомы зависят от расположения опухоли.
   Ангиоретикуломы мозжечка обычно наблюдаются у больных среднего возраста, чаще у мужчин. Опухоли содержат кисты, которые достигают больших размеров. Симптомы повышения внутричерепного давления выявляются раньше других симптомов и в дальнейшем преобладают на протяжении развития заболевания. Приступы сильной головной боли нередко провоцируются физическим напряжением, переменой положения головы.

   Опухоли гипофиза (аденомы гипофиза и краниофарингиомы) составляют от 7 до 18% всех первичных опухолей головного мозга.
   Аденомы гипофиза развиваются в полости турецкого седла, растут из передней доли гипофиза. У большинства больных встречаются доброкачественные хромофобные аденомы, реже – эозинофильные, базофильные и смешанные аденомы гипофиза. В 4,7% наблюдений они озлокачествляются, перерождаясь в аденокарциномы. Увеличиваясь в размере, они оказывают давление на окружающие ткани, в первую очередь на турецкое седло, которое расширяется и углубляется. Разрушив диафрагму седла, опухоль может врасти в полость черепа. В одних случаях опухоль растет преимущественно по средней линии и оказывает давление на перекрест зрительных нервов и стенку III желудочка, в других – отклоняется в сторону и оказывает давление на зрительный тракт, проникая в кавернозный синус, в третьих – распространяется назад, разрушает стенку турецкого седла и опускается по блюменбахову скату.
   В зависимости от гистологической структуры аденомы гипофиза делят на 3 группы: хромофобные, эозинофильные и базофильные. Кроме того, встречаются аденомы смешанного строения.
   Хромофобные аденомы гипофиза составляют более 75% всех новообразований этого органа. Одними из ранних симптомов заболевания являются эндокринно-обменные нарушения в виде постепенно развивающейся половой слабости у мужчин и аменореи у женщин. Почти одновременно появляются признаки общего ожирения с преимущественным отложением жира в области молочных желез, нижней части живота, на бедрах, ягодицах. У мужчин уменьшается или прекращается рост волос на лице, лобке и в подмышечных впадинах. Половой аппарат подвергается обратному развитию. Кожа становится тонкой, бледной, с желтушным оттенком. У женщин часто наблюдается гипоплазия молочных желез. В юношеском возрасте нередко отмечается отставание в росте. У некоторых больных выявляются снижение основного обмена, повышение содержания холестерина в крови, иногда очень резкое снижение функции надпочечников, в связи с чем в суточной моче уменьшается выделение 17-кетостероидов. Изменяются электролитный, углеводный, водный обмены и терморегуляция. На рентгенограммах черепа выявляется расширенное «баллонообразное» турецкое седло. Хромофобная аденома гипофиза при росте вверх начинает оттеснять и приподнимать диафрагму турецкого седла, в результате чего появляются головные боли с иррадиацией в область переносицы, лба и висков. Помимо этого, иногда возникают боль в глазных яблоках и светобоязнь. Выйдя за пределы турецкого седла, опухоль сдавливает зрительные нервы и их хиазму, вызывая медленно прогрессирующее падение остроты зрения с характерным выпадением полей зрения с височных сторон. На глазном дне обнаруживается первичная атрофия сосков зрительных нервов.
   Эозинофильные аденомы гипофиза наблюдаются несколько чаще у женщин и преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Самыми ранними симптомами этих опухолей являются головные боли и нарушение половой функции. Головные боли иногда бывают очень мучительными. Почти одновременно с головными болями или несколько позже мужчины утрачивают половое влечение, у них постепенно развивается импотенция, а у женщин прекращаются менструации. В дальнейшем появляются признаки акромегалии, степень выраженности которой бывает различной. Внешний вид больных с акромегалией очень характерен: крупная голова с выступающими надбровными дугами, крупная нижняя челюсть, большой нос, утолщенные губы, кожа на голове также утолщена, иногда с крупными складками. Резко увеличиваются кисти и стопы. Полость турецкого седла расширяется во все стороны. Позже других симптомов появляются нарушения зрительных функций в виде выпадения полей зрения с височных сторон и атрофия зрительных нервов. Нередко наблюдаются повышенный аппетит и жажда. Сахарный диабет развивается почти у половины больных.
   Базофильные аденомы гипофиза встречаются редко и обычно проявляются лишь эндокринно-обменными нарушениями без зрительных расстройств. Эти опухоли чаще обнаруживаются у молодых женщин. Рано прекращаются менструации, повышается артериальное давление, развивается своеобразное ожирение с преимущественным отложением жира на лице, шее, туловище, но без ожирения конечностей. Лицо становится лунообразным, багрово-красным. В нижней части живота и на бедрах появляются полосы. Нередко отмечаются нарушение сна, астения, быстрая утомляемость, увеличение содержания сахара и холестерина в крови. Иногда возникают боли в пальцах наподобие ревматоидных.
   Краниофарингиома относится к опухолям, которые развиваются из эмбриональных остатков гипофизарного хода, характеризуются медленным ростом. Располагается в области турецкого седла и состоит из кистозных полостей. Плотные участки опухоли и стенки кистозных полостей склонны к обызвествлению и образуют характерные тени на рентгенограммах. Чаще встречаются в возрасте до 20 лет, хотя могут возникать и позже.
   Краниофарингиомы клинически проявляются в различные периоды жизни, однако чаще всего в детском и юношеском возрасте. Клиническая картина заболевания складывается из различного сочетания характерных офтальмологических, эндокринно-обменных, неврологических и рентгенологических симптомов, зависящих в основном от возраста больных, расположения и направления роста опухоли. Ведущим синдромом в клинической картине у детей является синдром повышенного внутричерепного давления. Часто в детском возрасте развивается картина гипофизарного нанизма, т, е. отставание больного в физическом развитии и росте. Обычно определяются задержка окостенения, инфантилизм, отсутствие вторичных половых признаков. Падение остроты зрения у детей протекает часто незаметно. При проявлении заболевания в более старшем возрасте отмечаются нарушения жирового, углеводного, водного и солевого обмена. У взрослых ведущими в клинической картине являются зрительные нарушения. У них часто обнаруживается быстрое асимметричное падение остроты зрения, более выраженное на стороне преимущественного роста опухоли.
   Метастатические опухоли головного мозга и его оболочек
   Источником метастазирования в головной мозг может быть любая злокачественная опухоль. Метастатические опухоли наблюдаются чаще, чем первичные. Чаще всего первичный очаг рака локализуется в легком, реже – в молочной железе, почке, еще реже – в желудке. Основной путь метастазирования в головной мозг – гематогенный, но наблюдается метастазирование и по лимфатическим и ликворным путям. Внутричерепные метастазы могут быть множественными и одиночными, развиваясь в больших полушариях, в мозжечке и в оболочках мозга. Нередко одновременно поражаются кости черепа. Форма метастазов шаровидная, консистенция плотная, иногда определяется большая зона распада. Гистологическое строение метастазов обычно совпадает с микроструктурой первичной опухоли. В результате дегенеративных процессов в центре метастатических узлов наблюдается образование обширных псевдокист, содержащих мутноватую несвертывающуюся жидкость. Рост метастатических узлов инфильтративный, с перифокальной зоной размягчения мозгового вещества, вследствие чего метастаз легко вылущивается из своего ложа.
   Клинически различают 2 формы метастатических опухолей головного мозга и его оболочек – узловую и диффузную.
   Узловые метастазы распространяются главным образом гематогенным путем и поражают в основном полушария головного мозга; диффузные метастазы распространяются преимущественно лимфогенным путем и поражают мозговые оболочки. Узловые метастазы в головной мозг могут быть одиночными и множественными. В отличие от обычных свойств рака давать множественные метастазы в различные внутренние органы и ткани узловые метастатические опухоли в головном мозге часто бывают одиночными, а иногда даже единственными в организме. Несмотря на сходство клинических симптомов метастазов в головной мозг с первичными опухолями, симптоматология и клиника метастатических опухолей имеют ряд особенностей. Наиболее характерной особенностью для узловых метастатических опухолей головного мозга является острое или подострое начало заболевания с ранним появлением головных болей, часто с тошнотой и рвотой, иногда с внезапным их возникновением задолго до появления объективных признаков повышения внутричерепного давления и очаговых симптомов.
   Для метастатических опухолей головного мозга характерны раннее появление, резкая выраженность и быстрое прогрессирование психических расстройств по сравнению с его первичными опухолями. Изменение психики в течение первых недель заболевания выражается в эмоциональной неустойчивости, астении и некоторой заторможенности. В дальнейшем у больных развиваются апатия, опустошенность. Больные становятся вялыми, пассивными, с безучастным и безразличным отношением к своей болезни, постепенно теряют память и интерес к окружающему.
   Наиболее часто оболочечные и корешковые симптомы обнаруживаются при множественных метастазах. В отличие от первичных новообразований головного мозга при метастатических опухолях частота и выраженность оболочечных симптомов не зависят от локализации метастаза, так как они возникают в основном в результате раковой интоксикации. Об этом свидетельствуют плеоцитоз и повышение содержания белка в ликворе.
   Важную роль в установлении диагноза имеет анамнез предшествующих заболеваний. Жалобы на боль в груди или животе, кашель с мокротой, кровохарканье, периодическое повышение температуры, диспепсические явления, отсутствие аппетита, отвращение к пище, отрыжки, нарушения менструального цикла, появление общей слабости, уменьшение массы тела должны обязательно учитываться в анамнезе больных с предполагаемой опухолью головного мозга. Одним из основных факторов, помогающих диагностировать метастатические опухоли головного мозга, является указание на ранее перенесенное хирургическое вмешательство по поводу рака, саркомы или меланомы.
   Симптомы метастаза опухоли в мозг могут появиться иногда через очень длительный период (9—11 лет) после удаления первичной злокачественной опухоли. Наиболее значительным бывает интервал после операции по поводу рака молочной железы и гипернефромы, иногда меланомы, более короткий – при раке желудка и легких.
   Диффузное метастазирование рака в мозговые оболочки составляет 7,3% от общего числа метастатических опухолей головного мозга. Наиболее частым источником метастазирования в мозговые оболочки является рак желудка, реже рак легкого и молочной железы. Продолжительность жизни больного с момента появления первых симптомов поражения мозговых оболочек колеблется от нескольких дней до 1 года, в среднем около 3 месяцев.
   Клиника диффузного метастазирования рака в мозговые оболочки отличается большой сложностью и пестротой. Правильный прижизненный диагноз заболевания позволяют поставить следующие симптомы:
   1) острое, иногда бурное начало с головными болями, рвотой;
   2) менингеальные симптомы без температуры;
   3) сочетание двустороннего поражения черепных нервов с поражением спинальных корешков в виде опоясывающих болей и болей в конечностях по ходу корешков;
   4) изменение психики – апатия, вялость, сонливость, нарушение сознания, галлюцинации;
   5) опухолевые клетки в спинно-мозговой жидкости.


   Диагностика

   Неинвазивные методы:
   1) неврологическое исследование;
   2) патопсихологическое исследование;
   3) нейроофтальмологическое исследование;
   4) отоневрологическое исследование;
   5) компьютерная томография.
   Опухоли головного мозга дают на компьютерной томограмме участки повышенной (белые) и пониженной (черные) плотности.
   КТ опухолей глиального ряда отличаются разнообразием в различных участках одной и той же опухоли – участки повышенной и пониженной плотности часто перемежаются. Области повышенной плотности обычно располагаются клочками – это участки фокальных кровоизлияний, в то время как участки некроза в опухоли дают пятна пониженной плотности.
   Более точный метод КТ с внутривенным контрастированием.
   1. Эхоэнцефалография (ультразвук) позволяет получить в основном косвенные данные о наличии процесса, его локализации, объеме, динамике.
   2. Сцинтиграфия. Злокачественные внутримозговые глиомы интенсивно накапливают радиофармацевтический препарат, однако в проекции новообразования он распределен неравномерно, контуры новообразования на сцинтиграмме неровные и нечеткие, что объясняется инфильтрирующим ростом опухоли, развитием в ней некрозов и кистозных полостей.
   Доброкачественные глиомы по характеру васкуляризации и обмену веществ мало отличаются от нормальной мозговой ткани. Эти опухоли поглощают препарат примерно так же, как и окружающее их мозговое вещество, изображение такой опухоли вообще неразличимо.
   3. Электроэнцефалография. ЭЭГ не является нозологически специфичным методом исследования. В основном достоверно определяются злокачественные глиомы и метастазы рака, дающие наиболее выраженные изменения на ЭЭГ, а также косвенный признак опухоли – эпилептический очаг.
   4. Исследование ликвора:
   а) давление ликвора;
   б) содержание белка (в норме 0,35 г/л при люмбальной пункции, 0,2 г/л для вентрикулярного ЧЕГО?);
   в) цитологическое исследование (в норме не более 5 клеток в 1 мл);
   г) синдром белково-клеточной диссоциации (значительное увеличение количества белка при незначительном увеличении количества клеток);
   д) цитоскопия ликвора (обнаружение атипичных клеток, изучение их состава);
   е) исследование ликвора на предмет активности β-глюкуронидазы, исследование изоферментного состава ликвора (специфический α-глобулин мозга, α-фетопротеин);
   5. Рентгеноконтрастные методы.
   Ангиография позволяет установить наличие так называемых артериовенозных клубков, особенно часто встречающихся в глиомах вблизи венозных стоков. Границы этих клубков позволяют с определенной степенью точностью установить границу опухоли, а взаимоотношения этих клубков и сосудов (представляющих собой лакунарно расширенные капилляры, артерии и вены, которые практически невозможно отделить друг от друга) с тканью опухоли представляют собой опасность на операции.
   6. Эндоскопическое исследование (вентрикулоскопия + операции).
   7. Иммунохимическая диагностика.
   Достоверно наличие специфического α-глобулина мозга, легко проникающего через нарушенный ГЭБ (тонкие и ломкие сосуды клубков) глиальной опухоли и появляющегося в крови. Характерен повышенный сывороточный уровень специфического α-глобулина мозга (более 10 нг/мл) только для глиальной опухоли. Сочетание повышенного уровня Са-ГМ с пониженным уровнем аутоантител к нему в сыворотке крови является признаком злокачественных глиальных опухолей. При этом постоянный уровень аутоантител к Са-ГМ в крови здоровых людей выполняет защитную функцию, предохраняя организм от излишней иммунизации, предотвращая тем самым аутоагрессию к мозгу.
   Пункционная биопсия непосредственно перед операцией для окончательного уточнения диагноза.


   Лечение

   Выбор метода лечения новообразований головного мозга зависит в первую очередь от характера, локализации и распространенности опухоли.
   Хирургический метод лечения – наиболее радикальный метод.
   Он показан при доброкачественных опухолях больших полушарий головного мозга. Операция выполняется как можно раньше, как только опухоль обнаружена и уточнена ее локализация. Противопоказанием к хирургическому лечению является в первую очередь расположение опухоли в недоступных для удаления областях (стволе, мозолистом теле, подкорковых узлах). Операция противопоказана при чрезмерно больших размерах опухоли и при крайне тяжелом общем состоянии больного, если оно вызвано легочно-сердечными осложнениями.
   При доброкачественных нейроэктодермальных опухолях больших полушарий головного мозга следует стремиться удалить опухоль в пределах неизмененной мозговой ткани. Однако злокачественные нейроэктодермальные опухоли (медуллобластома, мультиформная спонгиобластома, эпендимобластома) обычно радикально удалить не удается.
   Хирургический доступ к внутримозговым нейроэктодермальным опухолям должен осуществляться через так называемые немые корковые поля или же через поля, повреждение которых вызывает наименьшее нарушение функциональных систем (верхней теменной дольки, премоторной области). Большинство опухолей мозжечка удаляют хирургически.
   При неврилеммомах (невриномах) слухового нерва тотально удалить опухоль удается только в тех случаях, когда она имеет небольшие размеры и операция не вызывает выраженных нарушений функции ствола мозга. После таких вмешательств часто развивается одно из неприятных осложнений – паралич лицевого нерва. Этот нерв располагается в мостомозжечковом углу вместе со слуховым нервом и может быть легко поврежден при удалении опухоли. В дальнейшем часто приходится прибегать к повторной операции для ликвидации этого осложнения.
   Менингиомы, как правило, удается полностью удалить. Однако во время операции иногда встречаются технические трудности, обусловленные нередко очень большими размерами опухоли или ее расположением в труднодоступных участках головного мозга, а также обильным кровоснабжением менингиомы и окружающих тканей. Наименьшие трудности встречаются при удалении менингиом, локализующихся на конвекситальной (выпуклой) поверхности больших полушарий мозга. Значительно труднее удалить базальные менингиомы, расположенные в передней и средней черепных ямках. Тотальное удаление двусторонней парасагиттальной менингиомы, прорастающей сагиттальный синус, возможно только с одновременной резекцией сраженных отделов его вместе с большим серповидным отростком. Резекция переднего отдела сагиттального синуса значительно менее опасна, чем среднего и особенно заднего его отдела.
   Основными показаниями к хирургическому вмешательству у больных с хромофобной или эозинофильной аденомой гипофиза являются нарушения зрения и резкие головные боли. Операция противопоказана при больших размерах опухоли, вызвавшей слепоту. План лечения аденом гипофиза должен разрабатываться при участии радиолога и нейрохирурга. Эозинофильные и базофильные аденомы довольно радиочувствительны. Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от лучевой терапии аденом гипофиза. После операции необходимо проводить заместительную гормональную терапию.
   Для удаления краниофарингиомы используется тот же доступ, что и к базальным опухолям головного мозга, иногда через правый боковой желудочек. Операцию следует проводить на фоне терапии аденокортикостероидными препаратами.
   Послеоперационная летальность при доброкачественных опухолях составляет 10—20%. Приблизительно у половины оперированных больных остаются функциональные нарушения различной тяжести, иногда значительно ограничивающие трудоспособность. При злокачественных опухолях послеоперационная летальность значительно выше.

   Лучевая терапия
   Обычно характер объемного образования головного мозга до хирургического вмешательства не известен, поэтому чаще всего облучение больных злокачественными новообразованиями проводится только после операции. Несмотря на то что злокачественную опухоль удается полностью удалить, радикализм хирургического лечения всегда сомнителен. Жизнеспособные клетки новообразования нередко остаются в периваскулярных щелях и мелких сосудах окружающей ткани головного мозга и его оболочек. Поэтому практически после каждого хирургического вмешательства по поводу злокачественной опухоли следует обсудить целесообразность лучевой терапии.
   Наибольшей радиочувствительностью обладают медулло– и эпендимобластомы. Мультиформные глио– и астробластома проявляют среднюю чувствительность к облучению. Показания к лучевой терапии:
   1) после операции по поводу медулло– и эпендимобластомы или другой низкодифференцированной опухоли;
   2) обоснованное подозрение на нерезектабельную опухоль в области жизненно важных центров головного мозга;
   3) рецидив нейроэктодермальной опухоли, особенно если повторная операция не показана;
   4) при некоторых опухолях гипофиза.
   Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания; ранее проводившаяся лучевая терапия в большой лозе. Облучение, начиная через 2—4 недели после операции. Чаще всего используют дистанционную γ-терапию. Более эффективно мегавольтное тормозное излучение, получаемое с помощью бетатрона или линейного ускорителя. Реже применяют внутритканевую лучевую терапию. Радиофармакологические препараты, содержащие иттрий-90, фосфор-32, золото-198, с помощью специальных канюль вводят в желудочки мозга, эндолюмбально, в опухоль гипофиза или в центральные зоны неудаленной злокачественной опухоли.
   В связи со значительной чувствительностью ткани головного мозга, особенно стволовых отделов, к облучению суммарная очаговая доза не должна превышать 6000—7000 рад. Фракционирование дозы и центрация должны рассчитываться очень тщательно. При опухолях гипофиза применяют подвижное секторальное облучение. Иногда после эффективной лучевой терапии у первично неоперабельных больных удается радикально удалить опухоль.
   Лечение обычно сопровождается более или менее выраженной лучевой реакцией. Отмечаются значительные индивидуальные колебания в чувствительности головного мозга. Лучевая реакция клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, слабостью и вестибулярными расстройствами. В связи с этим облучение проводится на фоне дегидратационной и седативной терапии. Позже (через 1—2 месяца) развиваются астенизация, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость и сосудистая гипотония.
   Лекарственная терапия применяется обычно в сочетании с другими методами лечения, иногда может оказать выраженный паллиативный эффект и продлить жизнь больных при медуллобластомах, астробластомах, мультиформных глиобластомах, а также при некоторых других малодифференцированных новообразованиях головного мозга. Следует учесть, что большинство цитостатиков не проникают через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на это, в некоторых случаях удается получить выраженный клинический эффект и частичную резорбцию опухоли. Чаще всего химиотерапия проводится винкристином и метотрексатом. Максимальное действие на опухоль отмечается при введении их эндолюмбально в желудочковую систему мозга или во внутреннюю сонную артерию. Однако эти пути введения более опасны и иногда вызывают серьезные осложнения.
   Наибольшей эффективностью обладают препараты нитрозометилмочевины. Цитостатики этой группы проникают через гематоэнцефалический барьер. При назначении нитрозометилмочевины в сочетании с винкристином или метотрексатом неоперабельным больным удается получить ремиссию в среднем у 20—40%. Химиотерапию, как и лучевое лечение, следует проводить на фоне относительно больших доз стероидных гормонов. Кроме выраженного декомпрессивного эффекта, при этом отмечается более быстрое восстановление неврологических функций головного мозга. Курсы химиотерапии повторяют после нормализации показателей крови через 1,5—2 месяца.
   Темодал – первый препарат, зарегистрированный для лечения злокачественных глиом за последние 20 лет. Темодал (темозоломид) – это новый цитостатический алкилирующий препарат второго поколения, принадлежащий к классу имидазотетразинов. Основным механизмом действия темодала является метилирование дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), обеспечивающее противоопухолевый повреждающий эффект. Преимуществом темодала является его способность к спонтанному превращению в активный метаболит без необходимости дополнительной активации в печени. Использование пероральных препаратов нередко затрудняется тем, что биодоступность бывает недостаточной и может широко варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента. Темодал обладает выраженными преимуществами: после перорального приема он быстро всасывается, его биодоступность достигает 100% через 1—2 ч. Поэтому препарат создан в виде удобной лекарственной формы для приема внутрь (капсулы). Темодалу присуща хорошая проникающая способность в ткани. Особенно ценной оказалась пенетрация через гематоэнцефалический барьер, выгодно отличающая его от большинства противоопухолевых агентов.
   Первичное поражение или возникновение метастазов в головном мозге – это сложная клиническая проблема: тяжелая неврологическая симптоматика, выраженное ухудшение качества жизни, неблагоприятный прогноз и отсутствие эффективных лекарственных средств.
   Хотя выявление метастатической опухоли указывает на IV стадию рака или на генерализацию саркомы, многим больным все-таки удается существенно продлить жизнь. Прежде всего нужен дифференцированный индивидуальный подход к лечению каждого конкретного больного. Иногда возможно даже радикальное излечение, особенно если одиночный метастаз в головной мозг выявлен через большой промежуток времени после удаления высокодифференцированной злокачественной опухоли легкого, молочной железы, надпочечника и т. д.


   Тревога, которую испытывают онкологи при выявлении метастазов меланомы, рака молочной железы, рака легкого и других видов опухолей в головной мозг, основывается на понимании неблагоприятности прогноза в сочетании с отсутствием возможности ощутимой помощи этим больным. Приблизительно у 20—30% онкологических больных развиваются метастазы в головной мозг. Наиболее часто это наблюдается при раке легкого (40%), молочной железы (17%), злокачественной меланоме (11%). Увеличение в последние годы выявления метастазов в головной мозг обусловлено успехами лечения солидных опухолей и увеличением жизни больных, с одной стороны, и более ранним обнаружением метастазов при использовании современной диагностической техники – с другой. У большинства пациентов метастазы бывают множественными. Стандартной терапией является краниальное облучение. Однако результаты считаются весьма скромными. Существующие терапевтические подходы (лучевая терапия, химиотерапия нитрозопроизводными) оказывают некоторый положительный эффект, однако не лишены выраженной непосредственной или отдаленной токсичности и диктуют потребность в разработке новых возможностей. Темодал в силу имеющихся у него свойств активно изучался и обоснованно может быть рекомендован для лечения метастазов солидных опухолей в головной мозг.
   Операция противопоказана:
   1) при отсутствии возможности радикально излечить первичный очаг;
   2) при низкодифференцированном раке и гемобластозах;
   3) при диффузном карцинозе мозговых оболочек;
   4) при множественности метастазов или одновременном поражении других органов;
   5) при расположении опухоли в недоступных для удаления зонах. Если до удаления метастаза в головной мозг первичный очаг опухоли не был выявлен, он должен быть обнаружен после операции.
   Дальнейшее лечение первичного очага проводится общепринятыми методами в соответствии с его характером и локализацией. В отдельных случаях при отсутствии других метастазов больному удается провести радикальное лечение с хорошим отдаленным результатом. Однако средняя выживаемость составляет 1—1,5 года.


   Прогноз

   При доброкачественных новообразованиях (таких как невриномы, менингиомы, астроцитомы) прогноз в отношении жизни благоприятный. Функциональные результаты хирургического лечения зависят только от локализации и величины опухоли. Иногда неврологические нарушения значительно ограничивают трудоспособность. После лучевого лечения опухолей гипофиза необходимы длительная заместительная гормонотерапия и наблюдение эндокринолога.
   У больных со злокачественными опухолями прогноз обычно неблагоприятный, но при комбинированном лечении можно в большинстве случаев добиться хорошего паллиативного эффекта и продлить жизнь больных на месяцы и даже годы.



   IV. Опухоли спинного мозга


   Опухоли спинного мозга наблюдаются значительно реже, чем опухоли головного мозга, в отношении 1 : 8.


   Классификация и патологическая анатомия

   Опухоли спинного мозга делятся на первичные и вторичные. К первичным опухолям спинного мозга относятся новообразования, которые развиваются в самом веществе мозга или возникают из образований, расположенных в непосредственном соседстве с мозгом (корешки, оболочки, сосуды). Вторичные опухоли возникают в позвоночном канале или вследствие метастазирования, или в результате прямого прорастания в него новообразований из грудной и брюшной полости. Основную массу вторичных опухолей составляют метастазы. Наиболее часто метастазы в спинной мозг дают опухоли молочной, предстательной, щитовидной желез и легких.
   Значительно чаще встречаются первичные новообразования.
   Первичные опухоли спинного мозга принято подразделять на интрамедуллярные и экстрамедуллярные. Интрамедуллярные опухоли образуются в самом веществе спинного мозга, преимущественно из клеток глии (глиомы). Экстрамедуллярные опухоли развиваются из образований, расположенных вокруг спинного мозга (из корешков, оболочек мозга, жировой клетчатки).
   Из ткани корешков спинного мозга развиваются невриномы, из мозговых оболочек – менингиомы, а из жировой клетчатки – липомы. Экстрамедуллярные опухоли могут быть субдуральными и экстрадуральными.
   Частота опухолей спинного мозга указанных групп далеко не одинакова. Экстрамедуллярные субдуральные новообразования составляют 65% всех первичных опухолей спинного мозга, интрамедуллярные – 20% и экстрадуральные – 15%. В 5—6% встречаются опухоли в виде песочных часов.
   Опухоли могут локализоваться на различных уровнях спинного мозга. Приблизительно половина всех опухолей спинного мозга обнаруживается в грудном отделе его, четверть – в шейном и еще четверть – в поясничном отделе.


   Клиника

   Опухоль спинного мозга обычно дает картину медленно прогрессирующего очагового поражения спинного мозга. Клиническое проявление опухоли находится в тесной зависимости от уровня ее расположения, от того, является ли она интра– или экстрамедуллярной, доброкачественной или злокачественной.
   У большинства больных с экстрамедуллярной опухолью спинного мозга в течении болезни можно различить 3 стадии: невралгическую, броун-секаровскую и параплегическую. Первая стадия характеризуется главным образом болями корешкового характера, которые обусловлены раздражением корешка спинного мозга опухолью. Вначале они бывают односторонними, а затем часто приобретают двусторонний характер. Кашель, чиханье, физическое напряжение обычно усиливают эти боли. Они усиливаются в ночное время, причем некоторые больные замечают, что усиление болей возникает при долгом горизонтальном положении в кровати и стихает при положении сидя или стоя. Характерно для опухолевых корешковых болей усиление их при наклоне головы вперед и особенно при сдавлении шейных вен по Квекенштедту – «симптом ликворного толчка». Иногда корешковые боли сопровождаются парестезиями по ходу корешков – покалыванием, ощущением ползания мурашек, онемением, ощущением холода, тепла. Больной может обвести пальцем зону распространения боли и парестезии.
   Часто в этой зоне отмечается болезненность, особенно при сдавливании складки кожи между пальцами.
   При опухолях, располагающихся в области корешков шейного и пояснично-крестцового утолщения, а также корешков конского хвоста, боли распространяются вдоль верхних или нижних конечностей. При опухолях, находящихся в области грудного отдела, боли носят опоясывающий, сжимающий характер. Эти боли иногда ошибочно связывают с заболеванием какого-либо внутреннего органа. Наряду с самопроизвольными болями часто отмечается болезненность при давлении на остистые отростки или паравертебральные болевые точки.
   Боли могут сопровождаться тугоподвижностью позвоночника вследствие рефлекторного напряжения мышц. В более поздние периоды I стадии констатируются и корешковые гипостезии или даже анестезии. Тщательное неврологическое исследование обнаруживает уже в стадии корешковых явлений повышение сухожильных рефлексов, тонус стоп, иногда рефлекс Бабинского – симптомы, указывающие на изменение деятельности самого спинного мозга под влиянием давления на него опухоли.
   По мере роста экстрамедуллярной опухоли невралгическая стадия сменяется стадией развития синдрома Броун-Секара. Наблюдается он главным образом при опухолях, располагающихся на боковой поверхности спинного мозга. Отмечаются парез конечности и поражение мышечного суставного чувства на стороне расположения опухоли и расстройство болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.
   Однако, как показывает опыт, классический синдром Броун-Секара при опухолях наблюдается редко. Чаще имеет место двустороннее нарушение двигательной функции лишь с преимущественным нарушением движений в конечности, мышечно-суставного чувства на стороне опухоли и болевой и температурой чувствительности на противоположной стороне. При опухолях, находящихся на задней или передней поверхности мозга, синдром Броун-Секара обычно отсутствует или бывает выражен неполно.
   В процессе роста экстрамедуллярная опухоль сдавливает весь поперечник спинного мозга и броун-секаровский синдром сменяется парапарезом, а в дальнейшем – параплегией. В результате сдавления проводников спинного мозга на уровне расположения опухоли возникают двусторонние нарушения двигательных и чувствительных функций, а также нарастают расстройства функций тазовых органов.
   Слабость мышц начинает появляться обычно с дистальных отделов нижних конечностей и постепенно поднимается кверху до уровня расположения опухоли. Важно отметить, что при экстрамедуллярных опухолях выпадение чувствительности также поднимается снизу вверх. Сухожильные рефлексы повышаются, появляются клонусы стоп и коленных чашек, а также патологические стопные рефлексы (симптомы Бабинского, Росолимо, Оппенгейма, Бехтерева и т. д.). Кожные рефлексы книзу от опухоли ослабевают или утрачиваются. Появляются защитные рефлексы. Нередко на существование защитных рефлексов обращают внимание сами больные: малейшее прикосновение к коже нательного белья, простыни вызывает непроизвольное сгибание ног. Тонус парализованных мышц, как правило, повышается. Нижние конечности обычно находятся в разогнутом положении. Иногда разгибательные контрактуры сменяются сгибательными. При опухолях пояснично-крестцового утолщения и конского хвоста тонус в парализованных мышцах понижается.
   С развитием парапареза нарастают нарушения функций мочеиспускания и дефекации. Они обычно выражены тем резче, чем сильнее сдавлен спинной мозг и чем ниже расположен очаг поражения. Ниже опухоли обычно отмечается изменение дермографизма. Часто встречается разность температуры кожи здоровой и парализованной частей тела. В парализованной области иногда отмечается уменьшение потоотделения. Для интрамедуллярных опухолей характерны:
   1) отсутствие корешковых болей;
   2) появление вначале расстройств чувствительности диссоциированного характера, к которым в дальнейшем по мере сдавления мозга присоединяются проводниковые расстройства чувствительности в зоне, примыкающей к диссоциированному сегментарному расстройству;
   3) постепенное распространение проводниковых нарушений сверху вниз;
   4) броун-секаровский синдром встречается редко;
   5) выраженность и распространенная мышечная атрофия, особенно при наиболее часто встречающемся поражении шейного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга;
   6) позднее развитие блокады субарахноидального пространства, что выявляется ликворологическими методами.
   Метастатические опухоли в спинно-мозговом канале приводят к появлению проводниковой симптоматики вначале в виде вялых (а не спастических) парапарезов и параплегий, что связано с быстрым развитием сдавления мозга и токсическими влияниями на него. В дальнейшем появляются спастические элементы.
   Симптомы, наблюдающиеся при метастатических опухолях, не всегда обусловлены только непосредственной компрессией корешков и спинного мозга. Они могут быть также следствием токсических воздействий опухоли на спинной мозг, сдавления опухолью передней спинальной артерии с развитием сосудистых нарушений в спинном мозге ишемического характера. В этих случаях может отмечаться несоответствие между уровнем расстройства чувствительности и локализацией опухоли.


   Диагностика

   Рентгенологическое исследование. Опухоли спинного мозга в 50—70% случаев вызывают изменения костей позвоночника. Эти данные выявляются при рентгенологическом исследовании. При рассмотрении рентгенограммы позвоночника в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На спондилограммах корни дуг видны в виде овалов, проецирующихся на боковые отделы тела позвонка. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположения опухоли претерпевают различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к средней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый характер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очертания овалов приобретают серповидную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии. Параллельно с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними – они как бы раздвигаются.
   Чем больше опухоль, тем эти изменения выражены резче. Они чаще встречаются при экстрамедуллярных, чем при интрамедуллярных, опухолях. При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на профильных рентгенограммах позвоночника можно отметить углубление задней стенки позвонков.
   При опухолях в форме песочных часов обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия, а иногда изменение головки ребра. В таких случаях головка ребра представляется как бы изъеденной, несколько смещенной, а иногда даже наблюдается раздвигание соседних ребер.
   На рентгенограммах позвоночника сама опухоль спинного мозга, как правило, не бывает видна. Исключение составляют только те опухоли, в ткань или капсулу которых отлагаются соли извести, как, например, при псамоматозных менингиомах.
   При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тканей, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отделов позвоночника. У большинства больных с опухолью спинного мозга может быть обнаружена белково-клеточная диссоциация спинно-мозговой жидкости, т. е. увеличение содержания (более 0,33 г/л) белка при небольшом количестве клеточных элементов. Высокое содержание белка нередко приводит к самопроизвольному свертыванию спинно-мозговой жидкости в желеобразную массу.
   При блокаде опухолью подпаутинного пространства спинно-мозговая жидкость бывает окрашена в желтоватый или желтовато-розовый цвет (ксантохромия). Крупные опухоли конского хвоста, заполняя подпаутинное пространство, могут быть причиной неполучения спинно-мозговой жидкости – так называемой сухой пункции.
   Опухоль по мере своего роста сдавливает спинной мозг, резко суживает, а затем полностью блокирует подпаутинное пространство на уровне своего расположения. В результате этого спинно-мозговая жидкость, заключающаяся в подпаутинном пространстве книзу от места блокады, разобщается с находящейся выше.
   Для выявления блокады подпаутинных пространств используется поясничная пункция с ликвородинамическими пробами.
   При этих пробах вызывают искусственное повышение внутричерепного давления путем сдавления шейных вен пальцами рук (проба Квеккенштедта) или наклона головы вперед с приведением подбородка к передней поверхности грудной клетки (проба Пуссена). В результате этого спинно-мозговая жидкость из желудочков и подпаутинного пространства головного мозга под повышенным давлением устремляется в подпаутинное пространство спинного мозга.
   Если проходимость подпаутинного пространства сохранена, то во время пробы Квеккенштедта быстро повышается ликворное давление в среднем в 2—2,5 раза (до уровня 400—500 мм вод. ст.), а при пробе Пуссена – на 30—40 мм вод. ст. В случае полного блока подпаутинного пространства опухолью эти ликвородинамические пробы не вызывают повышения ликворного давления. При частичном нарушении проходимости отмечается незначительное, медленное, иногда скачкообразное повышение ликворного давления.
   Эти ликвородинамические пробы следует дополнить пробой Стуккея. Она заключается в надавливании ладонью на живот на уровне пупка или несколько ниже, ведущем к сдавлению вен брюшной полости. Последние анастомозируют с венозной системой позвоночного канала. Указанный прием, нарушая венозное кровообращение в брюшной полости, вызывает затруднение оттока крови из венозной системы нижних отделов спинного мозга и позвоночного канала. Это в свою очередь приводит к повышению давления (до 250—300 мм вод. ст.) спинно-мозговой жидкости и ускоренному выделению ее из пункционной иглы. В противоположность пробе шейных вен проба Стуккея ускоряет вытекание спинно-мозговой жидкости и в случае блокады подпаутинного пространства опухолью.
   Широкое применение в диагностике опухолей спинного мозга нашла пиелография – рентгеноконтрастный метод исследования позвоночного канала и его содержимого. Рентгенография позвоночника производится непосредственно после введения контрастного вещества (майодила) или воздуха в подпаутинное пространство спинного мозга. Различают нисходящую и восходящую миелографии. Чаще применяется нисходящая миелография. Для нисходящей миелографии применяют раствор контрастного вещества, имеющий больший удельный вес, чем спинно-мозговая жидкость. Раствор в количестве 1—1,5 мл вводят в большую цистерну головного мозга в положении больного сидя. В силу своей тяжести контрастное вещество опускается вниз и при наличии блокады задерживается над опухолью. При экстрамедуллярных опухолях контрастное вещество принимает форму каски или шапки, а при интрамедуллярных опухолях оно напоминает две постепенно суживающиеся струи.
   За последние годы получила широкое распространение пневмомиелография. Она проводится путем поясничного прокола и введения воздуха или кислорода в положении больного сидя. Экстрамедуллярные опухоли выявляются на пневмомиелограммах в виде округлых образований на фоне воздуха. Характерной пневмомиелографической особенностью этих опухолей является расширение подпаутинных пространств ниже очага поражения. При интрамедуллярных опухолях заполненные газом подпаутинные пространства имеют вид узких полосок, огибающих спинной мозг и нередко прерывающихся в месте наибольшего утолщения мозга.
   Большую диагностическую ценность имеет метод изотопной пиелографии. Путем поясничного прокола вводят пузырек радиоактивного газа (ксенона) активностью 5—15 мкКи. При вертикальном положении больного пузырек устремляется вверх и останавливается у нижнего полюса опухоли. Уровень остановки пузырька определяется с помощью γ-щупа, который обнаруживает очаг радиоактивности.


   Лечение

   Показанием к хирургическому вмешательству является уже сам факт выявления опухоли спинного мозга и уточнения ее локализации независимо от длительности существования компрессионного синдрома. Противопоказания к операции резко ограничены. К ним относятся наличие множественных метастазов на фоне тяжелого общего состояния больного, сепсиса, кахексии.
   На основании клинического обследования больного и точного определения уровня блокады ликворных пространств при нисходящей миелографии верхний уровень опухоли сопоставляется соответствующими позвонками, дужки которых придется резецировать. При этом приходится учитывать, что длина спинного мозга меньше длины позвоночного канала, поэтому сегменты спинного мозга располагаются выше, чем соответствующие им по счету позвонки.
   При операциях по поводу опухоли спинного мозга требуется удалять как минимум дужки 3 позвонков. Позвонок, соответствующий верхней границе опухоли, должен находиться в центре операционного поля. Если по неврологическим данным нельзя четко установить верхний уровень опухоли, то ориентируются по данным восходящей миелографии, выявляющей нижнюю границу поражения.
   Техника хирургического удаления опухолей спинного мозга прямо зависит от их расположения, размеров и гистологической структуры.
   Экстрадуральную опухоль (невриному, менингиому) обнаруживают по мере резекции дужек позвонков.
   Менингиомы обычно тесно связаны с внутренним листком твердой мозговой оболочки. В этих случаях с большой осторожностью следует отделить опухоль от твердой мозговой оболочки.
   Хирургическое вмешательство по поводу интрамедуллярных опухолей с инфильтрирующим ростом (медулло-, спонгио-, астробластомы) состоит в декомпрессивной ламинэктомии и вскрытии твердой мозговой оболочки без последующего ее зашивания. После операции показана лучевая терапия, которая может вызвать регрессию опухоли и продлить жизнь больного.
   Хирургическое лечение возможно и при интрамедуллярных эпендимомах. Опухоль чаще удаляется в два приема. На первом этапе вскрывается твердая мозговая оболочка, после чего производится осторожное продольное рассечение вещества мозга между пучками Голля до поверхности опухоли. Через 3—4 недели приступают ко второму этапу. Он сводится к удалению выпячивающейся опухоли при помощи опухолевых щипцов.
   Рекомендуется избегать грубого натяжения и давления на спинной мозг при отслаивании опухоли от мозгового вещества. Одномоментный способ оперирования применим лишь в тех случаях, когда интрамедуллярная опухоль хорошо отграничена от окружающей мозговой ткани и вследствие этого сравнительно легко выделяется указанными выше приемами.
   Результаты хирургического лечения в основном зависят от степени и длительности сдавления спинного мозга к моменту операции. Чем раньше распознается опухоль и, следовательно, чем раньше производится операция, тем лучше ее результат. Операция в стадии парапареза обычно приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Если к моменту операции уже наступила полная параплегия, то иногда уже не удается обеспечить полное восстановление трудоспособности.


   Прогноз

   При успешном удалении доброкачественных опухолей спинного мозга прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли нередко рецидивируют после комбинированного лечения.



   V. Рак легкого


   Раком легкого ежегодно заболевает около 1 млн человек, что является одной из причин смерти онкологических больных в большинстве стран мира. В России рак легкого занимает первое место как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин. Пятилетняя выживаемость всех больных раком легкого не превышает 10—15%, а при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 1—3%.
   Рак легкого – группа злокачественных опухолей легкого, возникших из клеток, выстилающих бронхи или легкие. Для этих опухолей характерны быстрый рост и раннее метастазирование (с образованием удаленных опухолевых узлов).
   Мужчины страдают раком легкого в 7—10 раз чаще, чем женщины, причем заболеваемость повышается пропорционально возрасту. У мужчин в 60—69 лет уровень заболеваемости в 60 раз выше, чем у 30—39-летних. Сегодня самая высокая смертность мужчин от рака легкого зарегистрирована в Шотландии, Нидерландах, Великобритании и Люксембурге. По смертности среди женщин уверенно лидируюют Гонконг и Шотландия.


   Этиология

   Истинные механизмы трансформации нормальных клеток в раковые еще до конца не изучены. Однако благодаря множеству научных исследований стало понятно, что существует целая группа химических веществ, которые обладают способностью вызывать злокачественное перерождение клеток. Такие вещества называют канцерогенами.
   Главная причина развития рака легких – вдыхание канцерогенов. Около 90% всех случаев заболеваний связано с курением, а именно с действием канцерогенов, содержащихся в табачном дыме. Кроме того, к раку легких имеет самое непосредственное отношение загрязнение атмосферы. Например, в индустриальных районах с горнодобывающей и перерабатывающей промышленностью люди болеют в 3—4 раза чаще, чем в глухих деревушках.
   У рака легких существуют и другие факторы риска: контакт с асбестом, радоном, мышьяком, никелем, кадмием, хромом, хлорметиловым эфиром; радиоактивное облучение; застарелые болезни легких (пневмония, бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез).


   Классификация рака легкого

   В основу существующих классификаций рака легкого положены 2 принципа: клинико-анатомический и гистоморфологический. Практическое применение получила классификация, предложенная А. И. Савицким в 1957 г.

   Клинико-анатомическая классификация рака легкого
   1. Центральный рак:
   а) эндобронхиальный;
   б) перибронхиальный;
   в) разветвленный.
   2. Периферический рак:
   а) круглая опухоль;
   б) пневмониеподобный рак;
   в) рак верхушки легкого (Панкоста).
   3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:
   а) медиастинальная;
   б) милиарный карциноматоз и др.
   Основные анатомические формы рака легкого наиболее полно отражены в классификации, предложенной А. И. Струковым в 1956 г.

   Классификация по локализации
   1. Прикорневой (центральный) рак легкого, исходящий из стволовой, долевой и начальной частей сегментарного бронха.
   2. Периферический (в том числе верхушечный), исходящий из периферического отдела сегментарного бронха и его более мелких ветвей, а также из альвеолярного эпителия.
   3. Смешанный (массивный).

   Классификаця по характеру роста
   1. Экзофитный (эндобронхиальный).
   2. Эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный).

   По макроскопической форме
   1. Бляшковидный.
   2. Полиповидный.
   3. Эндобронхиальный диффузный.
   4. Узловатый.
   5. Разветвленный.
   6. Узловато-разветвленный.

   Приведенные формы рака в классификации А. И. Струкова дополняются микроскопическими видами опухоли.
   В клинике преобладают центральный рак и периферический рак. Эти виды рака существенно отличаются друг от друга по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению.
   Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые и ceгментарные), периферический – субсегментарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявленного центрального рака и периферического рака составляет 63 и 37% соответственно.
   Правое легкое поражается в 56%, левое – в 44% наблюдений. Рак развивается чаще в верхних долях легких.
   Существенное значение в характеристике рака легкого имеет особенность роста опухоли.
   Экзофитный рак с эндобронхиальным ростом опухоли характеризуется ростом опухоли в просвет бронха, частично или полностью обтурируя его.
   Эндофитный рак с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом опухоли характеризуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется проходимость бронха.
   Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характеризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха, равномерно суживая его просвет.
   В клинической практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Окончательное суждение о характере роста опухоли можно иметь только при морфологическом изучении операционного препарата или патологоанатомическом исследовании.

   Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1984)
   I. Эпителиальные опухоли.
   1. Доброкачественные:
   а) папиллома (плоско клеточная папиллома, переходноклеточная папиллома).
   б) аденома (плеоморфная («смешанная» опухоль), мономорфная, другие типы);
   в) дисплазия (рак in situ).
   2. Злокачественные:
   а) плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак, веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак);
   б) мелкоклеточный рак (овсяноклеточный рак, рак из клеток промежуточного типа, комбинированный овсяноклеточный рак);
   в) аденокарцинома (ацинарная, папиллярная, бронхиолоальвеолярный рак, солидный рак с образованием слизи);
   г) крупноклеточный рак (гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак);
   д) железисто-плоскоклеточный рак;
   е) карциноидная опухоль;
   ж) рак бронхиальных желез (аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, другие типы);
   з) другие.
   II. Опухоли мягких тканей.
   III. Мезотелиальные опухоли:
   1) доброкачественная мезотелиома;
   2) злокачественная мезотелиома:
   а) эпителиальная;
   б) фиброзная (веретеноклеточная);
   в) бифазная.
   IV. Другие типы различных опухолей.
   1) доброкачественные;
   2) злокачественные:
   а) карциносаркома;
   б) легочная бластома;
   в) злокачественная меланома;
   г) злокачественные лимфомы;
   д) другие.
   V. Вторичные опухоли.
   VI. Неклассифицируемые опухоли.
   VII. Опухолеподобные поражения:
   1) гамартома;
   2) лимфопролиферативные поражения;
   3) «опухолька» (tumourlet);
   4) эозинофильная гранулема;
   5) «склерозирующая гемангиома»;
   6) «воспалительная псевдоопухоль»;
   6) другие.

   Отечественная гистологическая классификация рака легкого (Краевский Н. А„ 1976; Ольховская И. Г., 1982)
   I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
   1) высокодифференцированный;
   2) умеренно дифференцированный;
   3) малодифференцированный.
   II. Мелкоклеточный рак:
   1) овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), веретеноклеточный;
   2) плеоморфный.
   III. Аденокарцинома:
   1) высокодифференцированная (ацинарная, папиллярная);
   2) умеренно дифференцированная (железисто-солидная);
   3) малодифференцированная (солидный рак с образованием слизи);
   г) бронхиолоальвеолярная («аденоматоз»).
   IV. Крупноклеточный рак:
   1) гигантоклеточный;
   2) светлоклеточный.
   V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома и т. д.).

   Отечественная клиническая классификация по стадиям (1985 г.)
   I стадия – опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха до 3 см в диаметре без поражения висцеральной плевры. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
   IIа стадия – опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха от 3 до 6 см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, прорастающая висцеральную плевру. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
   IIб стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах.
   IIIa стадия – опухоль долевого или периферического бронха более 6 см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, выходящая за пределы доли: распространяется на соседний долевой, промежуточный или главный бронх, прорастает висцеральную плевру, врастает в соседнюю долю и (или) врастает на ограниченном участке в париетальную плевру, перикард, диафрагму.
   IIIб стадия – опухоль той же либо меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в бронхопульмональных узлах и (или) одиночными или множественными удалимыми метастазами в лимфатических узлах средостения.
   IVa стадия – опухоль любой величины и локализации в легком, прорастающая жизненно важные анатомические структуры или органы (верхняя полая вена, аорта, пищевод) и (или) с обширным распространением на грудную стенку, диафрагму, средостение. Регионарные метастазы отсутствуют.
   IVб стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре, специфическим плевритом, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

   Международная классификация по системе TNM (5-е издание, 1998)
   Т – первичная опухоль.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– первичная опухоль не определяется.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков.
   Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют опухолевую природу выпота. Эти данные наряду с клиническими позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т.
   N – регионарные лимфатические узлы.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.
   М – отдаленные метастазы.
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков отдаленных метастазов.
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле.

   pTNM Патологическая классификация
   рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
   PN -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– при гистологическом анализе материала из корня легкого или средостения, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследование не менее 6 лимфатических узлов.

   G Гистопатологическая дифференцировка
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– степень дифференцировки не может быть установлена.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– высокая степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– средняя степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– низкая степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недифференцированные опухоли.


   Клиника рака легкого

   Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования большое значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли.
   Симптомы рака легкого по патогенетическому механизму делятся на 3 группы.
   Первичные, или местные, симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние.
   Вторичные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом.
   Общие симптомы являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли. Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела.
   Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80—90% больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
   Кровохарканье встречается у 40% больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья – деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.
   Боли в груди встречаются у 70% больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5—10%) они могут возникать на противоположной стороне. При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пневмонитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии.
   Одышка наблюдается у 30—40% больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже – от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота.
   Повышение температуры тела отмечается у 40—80% больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции – от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранеопластический характер.
   При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения.
   Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании.
   Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания.
   Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще выявляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет.
   Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады Горнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита.
   Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки.
   При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, анофтальм). В среднем он развивается у 50% больных через 3 месяца после появления болей в плечевом суставе (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994).
   Медиастинальная форма рака легкого – метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем – синдромом сдавления верхней полой вены. Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке.
   Карциноматоз легких – одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1 : 6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (такими как похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация диссеминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует. Нужно дифференцировать карциноматоз при другой органной локализации.
   При инвазии опухолью и (или) сдавлении соседних структур клинические признаки заболевания могут существенно варьировать в зависимости от пораженного органа.

   Симптомы отдаленного метастазирования
   Рак легкого метастазирует преимущественно по лимфатическим путям и гематогенно. Метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы рано наблюдаются при мелкоклеточном раке и железистом раке, несколько менее активно метастазирует эпидермоидный рак. Гематогенные метастазы обнаруживаются в костях, печени, головном мозге, надпочечниках и почках.
   Пальпируемые надключичные и шейные лимфатические узлы поражаются у 15—20% больных. В редких случаях метастатическое поражение этих групп лимфатических узлов может быть первым симптомом рака легкого.
   Метастазы в скелете локализуются чаще всего в ребрах, позвонках, бедренной или плечевой кости. На изолированные боли в костях жалуются до 20% больных при первичном обращении к врачу, однако при обследовании поражение костей подтверждается значительно реже. Имеются наблюдения патологических переломов ребер, конечностей, позвонков.
   Поражение печени клинически проявляется сравнительно поздно. Больной жалуется на тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Желтуха встречается редко, чаще в терминальных стадиях заболевания.
   При поражении головного мозга наиболее характерны головная боль, психические расстройства, очаговая симптоматика. Парапарезы и параплегия отмечаются при изолированных метастазах в спинной мозг.
   Боли в поясничной области, появление крови в моче встречаются при метастатическом поражении почек.

   Методы объективного обследования
   При осмотре больного обращают внимание на цвет кожного покрова, расширение вен шеи и грудной стенки. Синдром Горнера (птоз верхнего века, миоз, анофтальм), а также односторонняя атрофия мышц верхней конечности могут указывать на возможность развития у пациента рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. При ателектазе доли или всего легкого наблюдаются асимметрия грудной клетки и отставание одной ее половины при дыхании.
   Пальпация надключичных и подмышечных лимфатических узлов является обязательным правилом. При обнаружении плотных узлов план обследования должен быть скорректирован. Это касается также увеличения печени. Болезненность при пальпации ребер и межреберных промежутков характерна для прорастания грудной стенки опухолью, патологических переломов ребер.
   Перкуссия грудной клетки может помочь определить эмфизематозные изменения и ателектаз легкого, а также заподозрить наличие жидкости.
   Аускультация имеет значение в определении фоновых заболеваний (таких как хронический бронхит, эмфизема). При центральной форме рака наблюдается нарушение вентиляции легкого. В ранних стадиях заболевания можно выслушать характерное свистящее и жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами. По мере развития бронхообструкции отмечается ослабление дыхания, вплоть до состояния «немого» легкого. Аускультативная картина при периферическом раке отражает чаще всего лишь сопутствующую легочную патологию.

   Обязательные методы первичной диагностики при центральном раке легкого
   I. Общеклиническое исследование.
   II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
   1) стандартная рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой);
   2) томо-, зонография:
   а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния просвета трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);
   б) в косых проекциях (получение изображения просветов верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей);
   в) в боковой проекции (получение изображения просвета промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов).
   III. Цитологическое исследование (5—б анализов) мокроты.
   IV. Бронхологическое исследование с взятием материала для морфологического (цитологического и (или) гистологического) исследования.

   При периферическом раке легкого осуществляют:
   1) общеклиническое исследование;
   2) рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

   Специальные методы исследования в диагностике рака легкого

   1. Рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой).
   2. Томо-, зонография:
   а) стандартная в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния основных групп внутригрудных лимфатических узлов);
   б) прицельная в прямой и боковой проекциях (в срезе патологического очага).
   3. Трансторакальная пункция опухоли.
   4. Бронхологическое исследование с взятием материала для морфологического исследования.
   Перечисленные методы обычно дают возможность поставить диагноз рака легкого и морфологически его подтвердить. Для уточняющей диагностики, т. е. определения истинной распространенности опухолевого процесса, необходимо применение по показаниям дополнительных методов диагностики.

   Дополнительные методы исследования
   1. Компьютерная томография и (или) магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, головного мозга и органов ниже диафрагмы.
   2. Ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости.
   3. Ангиопневмонография.
   4. Радионуклидные методы:
   а) сканирование костей;
   б) сканирование головного мозга.
   5. Хирургические методы:
   а) пункция надключичных лимфатических узлов или прескаленная биопсия;
   б) медиастиноскопия;
   в) парастернальная медиастинотомия;
   г) лапароскопия или диагностическая лапаротомия;
   д) торакоскопическое исследование;
   е) диагностическая торакотомия.
   В задачу клинициста входит составление индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию для оценки стадии рака легкого и выработки лечебных мероприятий.
   Дополнительные методы исследования
   В оценке степени распространенности рака легкого применяют дополнительные методы диагностики. С этой целью должны использоваться все неинвазивные, а при необходимости и инвазивные, методы.
   Компьютерную и ЯМР-томографию используют для определения стадии рака и исключения метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Обычно компьютерная томография позволяет определить объем опухоли, ее расположение по отношению к бифуркации трахеи, наличие ателектаза, поражения медиастинальных структур и грудной стенки (Портной Л. М. с соавт., 1991), При компьютерной и ЯМР-томографии можно определить границу проксимального распространения опухоли в стенке бронха, что недоступно при бронхоскопии. Чувствительность и специфичность компьютерной и ЯМР-томографни составляют 50—90%.
   Радионуклидные исследования с Ga-цитратом могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и неопухолевых заболеваний легких, состояния внутригрудных лимфатических узлов.
   Медиастиноскопия – метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения с помощью специального инструмента (медиастиноскопа) и взятие материала биопсийными щипцами. Медиастиноскопия выполняется в операционной под интубационным наркозом в положении больного на спине с валиком под плечами. В последние годы это исследование применяется редко.
   Пневмомедиастиноскопия – рентгенологическое исследование, основанное на контрастировании органов средостения путем введения газа в его клетчатку. Введение в медиастинальную клетчатку газа позволяет отделить контуры органов и патологических образований средостения, уточнить их расположение.
   Показаниями к пневмомедиастинографии являются трудности определения на основании обычных рентгенологических исследований локализации опухолей и других образований в средостении и в смежных с ним органах и полостях. Противопоказания – воспалительный процесс в средостении, значительное сдавление верхней полой вены, выраженная сердечно-легочная недостаточность, инфаркт миокарда.
   При пневмомедиастинографии газ вводится непосредственно в клетчатку средостения загрудинным, подмечевидным, межреберно-загрудинным способами. В клетчатку средостения вначале вводится 40—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина, а затем медленно, в течение 10—15 мин, – 300—400 мл кислорода. Через 40—50 мин выполняются рентгенограммы грудной клетки. О расположении образования в средостении свидетельствуют окаймление его газом со всех сторон, отделение от тени сердца и диафрагмы, наличие полоски газа между наружным контуром образования и медиастинальной плеврой. Смещение образования кнаружи вместе с медиальной частью легкого без окаймления его газом со всех сторон характерно для опухоли легкого.
   Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов при раке легкого позволяет верифицировать метастазирование у 60—70% больных. При отрицательных результатах пункционной биопсии в 15—30% наблюдений информативной оказывается прескаленная биопсия.
   Плевральная пункция является важнейшим диагностическим методом, позволяющим судить о наличии и характере выпота. Осадок плевральной жидкости исследуют цитологически на наличие опухолевых клеток.
   Торакоскопия – метод эндоскопического исследования плевральной полости. Показаниями к диагностической торакоскопии являются заболевания плевры неясной природы, а также субплевральные изменения в легочной ткани. Манипуляция осуществляется под местной анестезией с проколом грудной стенки специальным троакаром или через дренажную трубку. При отсутствии свободной плевральной полости предварительно накладывается искусственный пневмоторакс. Введенным через троакар или дренажную трубку торакоскопом последовательно осматривают плевральную полость, осуществляют биопсию, а также необходимые лечебные мероприятия.
   Иммунологические методы диагностики находят пока ограниченно клиническое применение. Определенную практическую значимость имеет определение маркеров опухолевого роста: раково-эмбрионального антигена, трансферрина. В комплексной диагностике рака легкого можно эффективно использовать кожную реакцию ГЗТ с аутологичными модифицированными лимфоцитами и диагностический тест на опухолевый рост (РО-тест).
   Завершающим этапом комплексного исследования является диагностическая торакотомия, удельный вес которой составляет 7—22% ко всем торакотомиям, выполняемым по поводу рака легкого (Трахтенберг А. X., 1987).
   Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом, туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.
   Дифференциально-диагностические признаки очаговой пневмонии и периферического рака легкого представлены в таблице (Бакулин М. П., Потапова И. А., 1995).

   Дифференциальная диагностика очаговой пневмонии и периферического рака легкого

   Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильной, которое сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. Кашель в начале заболевания сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем кашель становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, которая часто имеет неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты колеблется в значительных пределах – от 50—100 до 500 мл и более в сутки.
   Форма абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют старые абсцессы. Опыт показывает, что наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости свидетельствует об остром процессе. Хронический абсцесс, как правило, приобретает неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей.
   Из доброкачественных опухолей легких достаточно часто (до 50% всех доброкачественных новообразований) встречаются гамартомы. Чаще всего в составе гамартомы преобладает хрящевая ткань (гамартохондромы); реже встречаются гамартомы, содержащие другие ткани, например жировую (липогамартохондромы), фиброзную (фиброгамартомы, фиброгамартохондромы) и т. п.
   Обычно это одиночные, реже множественные, плотные, округлые образования со слегка бугристой поверхностью, размерами от 0,5 до 5 см. Гамартома не склонна к экспансивному росту, хотя иногда с годами обнаруживается тенденция к медленному ее увеличению. Чаще всего образование располагается в толще легочной ткани, ближе к висцеральной плевре. Если гамартома локализуется на внутренней поверхности бронхов, то может привести к гиповентиляции, ателектазу и вторичному нагноительному процессу.
   Патогномоничным рентгенологическим признаком гамартомы и других доброкачественных опухолей легких являются четкость контуров и отсутствие заметного увеличения при повторных исследованиях. Диагноз может быть уточнен пункционной биопсией через грудную клетку, а при эндобронхиальных опухолях – с помощью бронхоскопии и биопсии.
   Киста легкого (бронхогенная киста, истинная киста легкого) представляет собой полость в легком, по форме приближающуюся к шаровидной, выстланную эпителием, продуцирующую слизистый секрет, в результате чего киста постепенно увеличивается в размерах. При нагноении содержимого кисты возникает сообщение полости с бронхиальным деревом, киста частично или полностью опорожняется, и в дальнейшем в ней течет периодически обостряющийся инфекционный процесс.
   Киста, не осложненная инфекцией и не сообщающаяся с бронхом, как правило, бессимптомна. Обострение проявляется признаками нерезко выраженного хронического нагноительного процесса (кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодические обострения с лихорадкой и т. д.). Рентгенологически до прорыва в бронх определяется округлая тень с четкими контурами, после прорыва – круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости. В периоды обострения количество жидкости в кисте увеличивается, контур утолщается за счет перифокальной инфильтрации. При бронхографии бронхи вокруг кисты мало изменены, раздвинуты патологическим образованием, полость кисты контрастируется редко.
   Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом с периферическим раком легкого. Туберкулома представляет собой форму туберкулеза, для которой характерно наличие инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1—1,5 см и больше в диаметре. На рентгенограммах туберкуломы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.
   Туберкуломы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкуломы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3—4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда – перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживаются микобактерии туберкулеза в мокроте.
   Наличие полости распада облегчает распознавание этих двух заболеваний. Такие признаки, как распад небольшого (до 3 см) шаровидного образования, щелевидная, правильно-круглая или овальная форма полости с гладкими, довольно четко очерченными стенками, расположение полости у нижнего полюса образования и обнаружение на томограммах хорошо сформированного секвестра или глыбок извести в полости распада, известь в стенке патологического очага и свежие туберкулезные изменения в том же сегменте, дают основание высказываться в пользу туберкуломы.
   В то же время значительные размеры (более 5 см) самого образования с большой полостью распада, с горизонтальным уровнем жидкости или без нее, нечеткость и подрытость внутренних контуров полости распада, вхождение бронхов в патологическое образование и обрыв их в большинстве случаев характерны для периферического рака с распадом. Большое значение имеет цитологическое исследование мокроты, при котором довольно часто выявляются раковые клетки.
   Инородные тела бронхов могут симулировать центральный рак легкого. Чаще всего они попадают в правый стволовой и нижнедолевой бронхи, вызывая их частичную или полную обтурацию. Если инородное тело не элиминируется естественным путем в результате приступа кашля, оно фиксируется в просвете бронха из-за воспалительного отека слизистой оболочки и развития в окружности грануляций. При этом нарушение проходимости бронха усугубляется, а дистальнее места закупорки развиваются обтурационный ателектаз и воспалительный процесс, которые могут привести к абсцедированию в легочной паренхиме.
   Рентгеноконтрастные инородные тела без труда выявляются при рентгенографии. Участок (доля) легкого дистальнее обтурации обычно уменьшен в объеме, прозрачность его снижена. Инородные тела бронхов относительно легко идентифицируются при бронхоскопии.
   Диагностика давно аспирированных инородных тел бронхов даже при бронхологическом обследовании вызывает порой значительные затруднения. При длительном пребывании в бронхе инородное тело инкапсулируется, вокруг него разрастаются грануляции, напоминающие при бронхоскопии опухолевую ткань. В связи с этим важное дифференциально-диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и бронхоскопия (иногда повторная) с обязательной щипцовой биопсией.


   Лечение

   Основным методом лечения рака легкого, позволяющим надеяться на излечение, до сих пор остается хирургический. Однако показатель операбельности составляет от 16 до 20%, т. е. лишь каждый пятый из впервые выявленных больных подвергается хирургическому вмешательству, а 4 из 5 – консервативным методам лечения.
   Не оперируются больные вследствие запущенности процесса (30—40%), низких функциональных резервов и (или) преклонного возраста (30—40%) и из-за отказа самого больного от операции. Следовательно, повысить операбельность можно путем своевременной диагностики рака легкого и расширения показаний к хирургическому лечению больных с тяжелой сопутствующей патологией.

   Хирургическое лечение
   В начале освоения легочной хирургии единственной операцией при раке легкого считалась пневмонэктомия. Однако с накоплением опыта и клинического материала было показано, что лобэктомия при определенных условиях не уступает пневмонэктомии в радикализме, позволяя оперировать больных с более низкими функциональными показателями. В настоящее время достаточно полно освещены подходы к выбору объема операции, определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, отработаны методики послеоперационного ведения больных.
   Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, подмышечные и др.) или во внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит и др.
   Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную клетку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной противоопухолевой терапией, в ряде случаев дает удовлетворительный результат.
   Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время большое значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и др.).
   Тяжелые осложнения, непосредственно угрожающие больному неизбежной и быстрой смертью (легочное кровотечение, абсцедирование в ателектазе с интоксикацией и др.), нередко побуждают к вмешательству, несмотря на противопоказания. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован и должен решаться с обязательным участием хирурга-онколога, имеющего опыт лечения рака легкого.

   Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких (по А. X. Трахтенбергу, 1994 (Чиссов В. И. с соавт., 1995)

   При отсутствии противопоказаний объем хирургического вмешательства определяется клинико-анатомической формой роста и степенью распространения опухолевого процесса.
   Типичная пневмонэктомия показана при центральном раке с поражением долевых бронхов и промежуточного бронха справа и вовлечением в процесс главного бронха; при периферическом раке со значительным поражением соседней доли; при множественных метастазах в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также при опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализации и характера первичной опухоли (II и III стадии заболевания).
   Расширенная пневмонэктомия показана при немелкоклеточном раке легкого T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, при этом вместе с легким удаляется клетчатка с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения.
   Комбинированная пневмонэктомия показана при врастании опухоли в соседние (перикард, предсердие, пищевод, диафрагма, грудная стенка) органы.
   Расширенную и комбинированную пневмонэктомию предпочтительнее выполнять при высокодифференцированных формах рака.
   Лобэктомия показана при раке сегментарного или долевого бронха и периферическом раке доли без метастазов или с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы.
   Лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного бронха показана при локализации опухоли в устье долевого бронха. Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23% от числа лобэктомии и 11% радикальных операций. Убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.
   Экономные резекции легкого (краевая и клиновидная резекции) могут выполняться при периферическом раке T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


у больных с низкими функциональными резервами и (или) в преклонном возрасте.
   Операции при раке легкого могут быть выполнены из любого операционного доступа: переднебокового, бокового и заднебокового. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки.
   После каждой операции на легких показано дренирование плевральной полости. Целями дренирования после резекции легкого являются удаление воздуха и жидкости из полости плевры, раннее и полное расправление легкого.
   После резекции легкого применяют два дренажа, устанавливаемых в области дна плевральной полости и купола плевры. После пневмонэктомии вводятся один дренаж в VIII межреберье и тонкий катетер во II межреберье для введения антибиотиков и антисептиков.
   Обязательным правилом является полное расправление оставшейся части легкого перед ушиванием плевральной полости. Наружная часть дренажей соединяется с банкой Боброва по Бюлау непосредственно в операционной после ушивания раны грудной стенки.
   В послеоперационном периоде проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на расправление остатка легкого: ингаляции, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чрескожная катетеризация трахеи (ЧКТ), санационная бронхоскопия и др. Дренажные трубки удаляются, если по клиническим и рентгенологическим данным легкое хорошо расправлено и нет жидкости в плевральной полости, а также нет поступления воздуха и жидкости по дренажам. Очередность удаления дренажей, в том числе их одновременное удаление, определяется индивидуально.
   После продолжительных, травматичных операций по удалению легкого с инфицированием полости плевры дренажи используют для активной учебной тактики (промывания плевральной полости, введения антибиотиков и антисептических растворов). В первые трое суток послеоперационного периода с целью промывания в тонкий катетер капельно вводится раствор фурацилина с антибиотиками в объеме 2—3 л за 24 ч. Отток промывной жидкости осуществляется пассивно через нижний дренаж. При неосложненном течении после пневмонэктомии дренаж удаляется через сутки при отсутствии клинических, рентгенологических и лабораторных признаков внутриплеврального кровотечения.
   После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевральные листки продолжают продуцировать экссудат, который нужно систематически удалять путем пункции. Это необходимо, так как экссудат не всегда оказывается стерильным, и имеется угроза возникновения эмпиемы.
   В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, ампиокс, гентамицин, цефалоспорин и др.), сульфаниламидные препараты. Антибиотики можно применять и местно, инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также вводить через дренаж в плевральную полость. Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно отменить через 5 дней, если послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом.
   В первые послеоперационные дни большое значение приобретает снятие боли из области оперативного вмешательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание: оно становится ровным, глубоким, безболезненным.

   Комбинированное и комплексное лечение
   Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит диссеминация (рассеивание) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.
   Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов – лучевого и хирургического – состоят в том, что у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения).
   Лучевая терапия противопоказана при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейкопении, общем ослабленном состоянии больного.
   Основная цель предоперационного лучевого воздействия – добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим. За короткий срок (4—5 дней) подводят к опухоли и средостению разовую дозу 5 Гр, суммарная доза 20—25 Гр. При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться.
   Кроме того, используются предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупноочаговое облучение однократной очаговой дозой 7,5—10 Гр.
   Облучение проводят на γ-терапевтических установках типа «Агат», «Рокус» либо на линейных или циклических ускорителях с использованием тормозного излучения.
   В объем облучения включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратрахеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки.
   Границы полей облучения зависят от локализации опухоли, ее размеров и состояния лимфатических узлов. Верхняя граница соответствует нижнему краю ключицы; граница поля на стороне, противоположной поражению, проходит на 1,5 см латеральнее края трахеи; нижняя граница (по средней линии тела) – на расстоянии 4—5 см от нижнего края бифуркации трахеи. При локализации опухоли в верхней доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьями сегментарных бронхов нижней доли. При локализации опухоли в нижней или средней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьем сегментарных бронхов верхней доли.
   При периферической форме рака легкого в случае значительной проекционной удаленности опухолевого узла от корня легкого облучение проводят двумя объемами (два противолежащих поля на верхний очаг и два – на зону регионарного метастазирования); «дорожку» к корню легкого включают в один из облучаемых объемов.
   Границы полей облучения как при центральном, так и при периферическом раке легкого должны находиться на расстоянии 2—3 см от рентгенологически видимых краев опухоли.
   Показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии является обнаружение метастаза по крайней мере в одном лимфатическом узле – бронхопульмональном, корня легкого или средостения.
   Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать.
   Дополнительными противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции (бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.). Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией составляет 3—4 недели. Объем облучения аналогичен предоперационному, за исключением части удаленного легкого.
   Лучевая терапия может быть проведена по следующим методикам.
   Разовая доза (РОД) 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 60 Гр либо РОД 3 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр. При проведении послеоперационной лучевой терапии больным, которым было проведено предоперационное лучевое воздействие, облучение проводят по методике: РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр.
   Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удается добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке. При аденокарциноме лучевая терапия существенно не влияет на этот показатель.
   Лучевая терапия рака легкого может сопровождаться местными и общими лучевыми реакциями, а также осложнениями. К симптомам общей лучевой реакции относят нарастающую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко– и тромбоцитопению, анемию, расстройства сердечно-сосудистой деятельности. Для профилактики лучевой реакции целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, кортикостероиды, лекарственные средства, активирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
   Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в пред– и послеоперационном периодах. Эффективность химиотерапии рака легкого в значительной степени зависит от гистологической структуры опухоли: немелкоклеточный рак (плоскоклеточный и железистый) отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, тогда как при мелкоклеточном раке химиотерапия достаточно эффективна.
   Химиотерапия больных раком легкого противопоказана при истощении больного; выраженной опухолевой или гнойной интоксикации; распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует опасность возникновения легочного кровотечения; выраженных патологических изменениях печени, почек, сердечно-сосудистой системы; низких показателях содержания в крови лейкоцитов (менее 3 × 10 в 9 степени/л), тромбоцитов (менее 12 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


/л), эритроцитов (менее 3 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


/л).
   В клинической практике для лечения рака легкого с определенным успехом применяют несколько противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфамид, этопозид, цисплатин, митомицин, адриамицин, нитрозометилмочевину и др.
   Химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого составляет основу лечения и проводится по схемам АСЕ (адриамицин, циклофосфан, этопозид), САМ (циклофосфан, адриамицин, метотрексат), CAV (циклофосфан, адриамицин, винкристин), CMC—VAP (циклофосфан, метотрексат, циклогексилнитрозомочевина, винкристин, адриамицин, прокарбазин).
   При операбельных формах МРЛ (I—II стадии) хирургическое лечение дополняется послеоперационной химиотерапией (не менее 4 курсов), при неоперабельных (III стадия) формах многокурсовая интенсивная химиотерапия используется в сочетании с лучевой терапией на очаг, корень легкого и средостение.
   В литературе имеются сведения, доказывающие возможность иммунопрофилактики рецидива заболевания у больных раком легкого после радикальных хирургических операций. Так, по данным Аусекар Б. В. с соавторами (1985), выживаемость больных МРЛ, получавших тактивин, составила 113 недель по сравнению с 75 неделями у больных контрольной группы.
   Многие авторы подчеркивают важность определения показаний и противопоказаний к иммунотерапии, динамического иммунологического контроля в процессе лечения. Иммунотерапию рассматривают как один из дополнительных методов комплексного лечения больных раком легкого.
   Наблюдение за больными, выписанными из стационара по окончании лечения, осуществляют путем контрольного обследования в онкодиспансере в течение первого года через 3 месяца, 2—3-го – дважды в год и с 4-го года наблюдения – 1 раз в год. Контроль излечения больным раком легкого предусматривает проведение клинических и специальных методов исследования, оценку результатов лечения, диагностику поздних осложнений и прогрессирования заболевания.
   При контрольном обследовании больных выполняют рентгенографию легких, фибробронхоскопию; по показаниям – УЗИ печени, сцинтиграфию головного мозга, скелета и другие специальные методы исследования.



   VI. Опухоли кожи


   В коже могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли. Выделяют еще третью группу опухолей – местно деструирующие, отличиями которых являются способность к местному инфильтративному разрушительному росту и чрезвычайно редкое метастазирование.
   К доброкачественным опухолям кожи относят папилломы, себорейный гиперкератоз, аденомы сальных желез, трихоэпителиомы и т. д., к злокачественным опухолям – рак кожи, саркому кожи и меланому, к местно деструирующим – базалиому кожи. Это заболевание служит наглядным примером большого разнообразия опухолей, среди которых не всегда легко отграничить доброкачественную от злокачественной.


   Доброкачественные опухоли кожи

   Существует огромное число форм доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки. Их можно грубо классифицировать следующим образом:
   1) опухоли эпидермиса, такие как бородавки, кератозы, кисты и кератоакантомы;
   2) опухоли сосудистого происхождения, такие как гемангиомы, лимфангиомы и гломусные опухоли;
   3) дермальные опухоли, такие как липомы, фибромы, келоиды, ладонный и стопный фиброматоз (соответственно Dupuytren и Ledderhose), ганглии, ксантелазмы, невриномы;
   4) невусы.
   Мозоль – циркулярная форма кератоза, возникающая как реакция кожи на аномальное давление. Недостаточность мышц и связок приводит к неравномерному распределению давления в передней части стопы на головки плюсневых костей. Мозоль, плантарная под передней частью стопы, часто имеет форму дорсально направленного шипа и вызывает сильную боль и неудобство при ходьбе.
   Консервативное лечение может состоять из наложения кератолитических препаратов (мочевины и салициловой кислоты), постоянного удаления и срезания роговой массы. Избежать прямого давления на мозоль можно путем наложения ватных колечек. Также можно попытаться ликвидировать недостаточность мышечно-связочного аппарата передней части стопы с помощью поддерживающих стелек или специальных поддерживателей передней части стопы.
   Если эффективность этих консервативных мер недостаточна, может быть показано оперативное вмешательство. Изолированное иссечение мозоли часто дает временное облегчение, но редко является окончательным решением проблемы. Если причину образования мозоли не устранить, то не рецидивируют менее 25% мозолей.
   Иссеченную мозоль нужно послать на патологоанатомическое исследование. Схожесть между бородавками и мозолями достаточно велика, а радикальные операции скелета стопы или сухожилий по поводу бородавок, безусловно, не показаны! Если врач уверен в диагнозе, то при возникновении рецидива реэксцизия имеет смысл лишь при условии одновременного устранения причины.
   Бородавки – наиболее часто встречающиеся опухоли кожи, они могут наблюдаться на любой части тела и часто образуют группки. Причиной возникновения бородавок является вирус, который вызывает гипертрофию кожных сосочков. Бородавки в некоторой степени заразны, из-за чего они чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых.
   Различают несколько видов бородавок:
   1) verruca vulgaris – обычная бородавка, которая в большинстве случаев находится на кистях рук;
   2) verruca plana juvenilis – плоская ювенильная бородавка, менее возвышающаяся над поверхностью кожи;
   3) verruca plantaris – ножная бородавка, которую необходимо различать с мозолью;
   4) verruca acuminata (condylomata acuminata) – венерическая бородавка. Они встречаются в теплых влажных аноректальной и генитальной зонах; там они могут переходить и на слизистую этих областей. Основные причины возникновения этих бородавок – несоблюдение правил гигиены и заражение при половом контакте.
   Контагиозный моллюск является родственным заболеванием, и его, как и бородавки, проще всего выскоблить острой ложкой. Бородавки, которые, кстати, могут исчезать спонтанно, также часто уничтожают путем прижигания жидким азотом. Другими методами являются электрокоагуляция, применение топических агентов, таких как трихлоруксусная или салициловая кислоты, криотерапия. Радиотерапию лучше не применять.
   Бородавки довольно легко рецидивируют. При condylomata acuminata рекомендуется еженедельное смазывание 10%-ным раствором подофилина, а если этот метод недостаточно эффективен, то выполняют эксцизию скальпелем или электрокоагулятором.
   Папилломы – это маленькие папиллярные разрастания кожи, которые наблюдаются вокруг подмышек, на спине, на передней и задней поверхности шеи. Они часто имеют очень тонкий стебель, так что их можно отстричь без обезболивания, и при этом, как правило, не возникает сколько-нибудь существенного кровотечения. Если стебель несколько толще, то его можно перевязать, после чего фиброма быстро некротизируется, чернеет, сморщивается и в течение нескольких дней отпадает. Этот метод, безусловно, не совсем подходит в тех случаях, когда врач не уверен в природе патологического образования, которое необходимо послать на исследование.
   Гемангиома – это доброкачественная опухоль, состоящая из эндотелия сосудов. Эта опухоль обычно появляется у детей в возрасте 4—8 недель, а затем проходит через фазу интенсивного роста в первый год жизни. В последующем начинается ее регресс, который полностью завершается к 5 годам у 50% пациентов. Регресс не обязательно означает возвращение кожи к нормальному состоянию. После обратного развития гемангиомы возможно образование гипопигментации, телеангиэктазий, избытка кожи, фиброзно-жировых отложений и рубцов, если было изъязвление.
   Ангиокератомы – представляют собой сине-черные гиперкератотические папулы. Имеется 5 типов ангиокератом:
   1) локализованные ангиокератомы – обычно единичные, располагающиеся на конечностях;
   2) ангиокератома ограниченная – имеющаяся с рождения в виде бляшек на одной из конечностей;
   3) ангиокератома Мибелли – развивается в детстве или юности на тыльной поверхности кистей или стоп;
   4) ангиокератома Фордайса – наиболее часто наблюдается на мошонке;
   5) ангиокератома туловища диффузная (болезнь Фабри) – заболевание, наследуемое по рецессивному типу, связанное с Х-хромосомой, при котором в эндотелии сосудов накапливается тригексозид керамида. Множественные кожные поражения располагаются в области между пупком и коленями. У пациентов нередко имеются гипогидроз, парестезии, заболевания сердца и почек.
   Сенильные ангиомы являются приобретенными и широко распространены. Папулы размером 1—5 мм и цветом от красного до пурпурного появляются в первую очередь на туловище и верхних конечностях. Чаще всего они обнаруживаются у людей средних лет и пожилых. По данным одного исследования, сенильные ангиомы были выявлены у 75% пациентов старше 64 лет.
   Пиогенные гранулемы представляют собой мягкие, красные папулы размером 5—10 мм, которые легко кровоточат при небольшой травме. Обычно они располагаются на коже, но могут появляться и на слизистых оболочках или, редко, внутри кровеносных сосудов. Одним из вариантов является гранулема беременных, образующаяся на десне во время беременности. Патогенез до сих пор не известен, но примерно треть из них возникает после местной травмы.
   Ангиолимфоидная гиперплазия чаще обнаруживаются на коже головы и шеи, выглядит как красно-коричневые папулы, а гистологически представляет собой скопления сосудов с выступающими эндотелиальными клетками, часто в сочетании с узелковыми лимфоцитарными инфильтратами, которые могут выглядеть как лимфоидные фолликулы. Поражения периодически сопровождаются эозинофильным лейкоцитозом. Этиология неизвестна.
   Акроангиодерматит – это доброкачественное приобретенное заболевание, которое часто первоначально путают с саркомой Капоши. Представляет собой высыпание пурпурных пятнышек, папул и бляшек, обычно связанное с хронической венозной недостаточностью. Сходные кожные образования могут возникать поверх пороков развития артерий и вен.
   Акрохордон (кожный рог, роговая кератома) – это мягкая папула цветом от телесного до темно-коричневого, нередко с ножкой, расположенной на шее, в подмышечной впадине или на мошонке. Акрохордон – это, по-видимому, самое распространенное новообразование из мезенхимы. Акрохордонов часто бывает несколько. Величина их, как правило, 1—4 мм, но иногда достигает 3 см и более в диаметре. Крупные мешковидные образования большего размера называют мягкими фибромами, или фиброэпителиальными полипами.
   Точная причина неизвестна. Частое сочетание акрохордонов с сахарным диабетом, ожирением, беременностью, наступлением менопаузы и определенными эндокринопатиями говорит о том, что они гормонально обусловлены. Однако распространенность этих образований у здоровых пожилых людей некоторыми авторами рассматривается как проявление процесса старения кожи.
   Самым простым способом лечения акрохордонов является одномоментное выстригание ножницами (обычно без анестезии). Небольшие образования можно быстро излечить с помощью электрокоагуляции или криотерапии (следует помнить о нарушении пигментации после воспалительной реакции, вызванной криотерапией). Более крупные образования (> 2 см) должны иссекаться.
   Келоид – представляет собой избыточное отложение коллагена в месте заживления раны. Клинически келоид может не отличаться от гипертрофического рубца, однако избыточное отложение коллагена при келоиде обычно более выражено. Микроскопическая картина келоида отличается от таковой при гипертрофическом рубце по наличию больших эозинофильных коллагеновых волокон и большому содержанию муцина. Кроме того, в отличие от гипертрофического рубца келоиды редко претерпевают инволюцию и часто распространяются далеко за пределы первоначального поражения. Некоторые келоиды, особенно располагающиеся в центре верхней части спины, могут, похоже, возникать и без предшествующей травмы.
   Предрасполагающие факторы.
   1. Медикаменты (например, изотретиноин) способствуют образованию гипертрофических рубцов, и большинство хирургов-дерматологов назначают хирургическое вмешательство по крайней мере год спустя после окончания приема изотретиноина.
   2. Тип ранения и выраженность повреждения ткани также играют роль. Ожоги, сопровождающиеся тяжелым поражением ткани, обычно приводят к развитию гипертрофических рубцов или келоидов.
   3. Локализация. Участки кожи, которые постоянно испытывают натяжение или непосредственно покрывают костные выступы, а также и другие анатомические особенности предрасполагают к развитию гипертрофических рубцов или келоидов. Верхние отделы рук, спины, а также грудина, плечи, угол нижней челюсти и мочки уха являются местами, где риск их образования наиболее велик.
   4. Люди темных рас более предрасположены к образованию как гипертрофических рубцов, так и келоидов. Имеется также семейная и синдромальная предрасположенность.
   Келоиды требуют более агрессивного лечения с проведением длительных профилактических мероприятий для предотвращения рецидива Хирургическое удаление, введение кортикостероидов и криотерапия, используемые раздельно, часто не дают эффекта.
   Гипертрофические рубцы хорошо поддаются менее агрессивному лечению, такому как местное применение сильных стероидных препаратов, введение стероидов в область поражения, постоянное тугое бинтование и даже постоянное полное закрытие с помощью медицинского силастик-геля.
   Хорошие результаты наблюдаются при облучении, но оно должно производиться с осторожностью и только опытным врачом. Удаление с помощью лазера теоретически имеет преимущества, но исследование отдаленных результатов не выявляет разницы между этим и традиционным хирургическим методом.
   Считается, что наилучшие результаты бывают при комбинированном подходе. Для некоторых пациентов эффективна криохирургия с последующим введением кортикостероидов. Хирургическое удаление с последующей инъекцией стероидов, похоже, является наиболее эффективным методом. Одна из схем лечения требует введения стероида в место, подвергнувшееся хирургическому вмешательству, через 1—4 недели после операции, а затем ежемесячно в течение 6 месяцев.
   Приобретенная фиброкератома пальцев. Эти одиночные твердые гиперкератотические папулы чаще всего возникают в окружности межфаланговых суставов, но могут появляться на любом месте в области кисти или стопы. Они обычно имеют ножку и у основания окружены кольцом гиперкератоза. Их часто путают с бородавками или дополнительным пальцем. Гистологически выявляются поверхностный гиперкератоз и утолщенные коллагеновые пучки.
   Некоторые специалисты считают, что это образование возникает как реакция на повторяющуюся травму. Достаточно эффективным может быть как формирование хирургическим путем блюдцеобразного углубления с вторичным заживлением, так и простое иссечение. Несколько сеансов интенсивной криотерапии иногда также приносят эффект.
   Соединительно-тканный невус. Этот термин используется для обозначения кожных гамартом, состоящих преимущественно из коллагена (коллагеномы), эластина (эластомы) или из того и другого одновременно. Образуемые фибробластами, эти соединительно-тканные невусы обычно не отличаются большим содержанием клеток, чем нормальная кожа. Клинически они проявляются в виде папул или бляшек, без каких-либо сопутствующих симптомов. При преобладании коллагена они имеют телесный цвет, преобладание эластина придает им как телесную окраску, так и легкую желтушность.
   Обычно они не представляют проблем, хотя большие соединительно-тканные невусы (как косметические дефекты) нередко угнетают пациентов. Впрочем, некоторые из них могут служить кожными проявлениями других синдромов системных заболеваний. Коллагеномы, называемые «шагреневыми пятнами», обычно наблюдаются у пациентов с туберозным склерозом. Множественные соединительно-тканные невусы, называемые диссеминированным лентикулярным дерматофиброзом, состоят преимущественно из эластических волокон и являются кожным маркером синдрома Бушке—Оллендорффа. Синдром этот наследуется по аутосомно-доминантому типу и проявляется остеопойкилией и соединительно-тканными невусами.


   Местно деструирующие опухоли

   Базально-клеточный рак кожи представляет собой медленно растущую и редко метастазирующую опухоль, возникающую в эпидермисе или волосяных фолликулах, клетки которой сходны с базальными клетками эпидермиса (классификация ВОЗ, 1980).
   Термин «базально-клеточный рак» имеет множество синонимов: базалиома, разъедающая язва (ulcus rodens), базально-клеточная карцинома, базально-клеточная эпителиома, карциноид кожи и др.
   По международной гистологической классификации ВОЗ (1980) базально-клеточный рак относится к истинно злокачественным опухолям, так как обладает неудержимым ростом с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, а также может упорно рецидивировать даже при адекватно проведенном лечении, поэтому название «базально-клеточный рак» является более правильным, так как, пользуясь им, мы относим ее к раку. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1990), к злокачественным опухолям кожи относят базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, злокачественную меланому и рак придатков кожи.
   Базалиома – базально-клеточный рак (БКР) – опухоль, относящаяся к местно деструирующим опухолям (полузлокачественная), т. е. склонным к местному разрушению тканей, рецидивам, но не обладающим склонностью к метастазированию. При несвоевременном лечении она может привести к целому ряду тяжелых последствий, вплоть до смерти больного. Иногда местное разрушение тканей, особенно на голове и шее, захватывает костные элементы и жизненно важные органы, сосуды и нервы.

   Факторы риска развития базально-клеточного рака кожи
   Факторами, провоцирующими развитие базально-клеточного рака кожи, являются солнечная инсоляция, повышенная фоточувствительность кожи, работа на улице в условиях повышенной инсоляции, энзиматический дефект восстановления ДНК, рентгеновское и другие виды ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, нефтепродуктов и других химических веществ, а также курение и употребление алкоголя.
   Базально-клеточный рак кожи периокулярной локализации статистически достоверно чаще развивается у курящих женщин, тогда как у мужчин такой взаимосвязи не выявлено.
   Повышенную чувствительность кожи к солнечной инсоляции могут вызывать широко применяемые и всем известные лекарственные препараты: тетрациклины, сульфаниламиды, фенотиазины, тиазиды, грезеофульвин и некоторые травы, особенно если они содержат кумарины.
   У больных с базально-клеточным раком кожи век чаще наблюдаются голубые или серые глаза, светлая кожа и русые, реже рыжие волосы (65,6% пациентов).
   Вероятно, низкое содержание меланина у данной группы больных обусловливает повышенную чувствительность кожи к солнечным лучам, что является фактором риска развития базально-клеточного рака кожи.
   Исследованиями последнего десятилетия установлено, что БКР кожи чаще развивается и протекает более агрессивно у иммуносупрессивных больных (с лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, у реципиентов трансплантации внутренних органов). Доказано, что БКР кожи развивается в условиях снижения функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной киллерной цитотоксичности.
   По данным HLA-типирования больных выявлено, что множественные образования достоверно ассоциируются с антигенами HLAВ14 и HLA-Dr1.

   Клиника
   Опухоль эта преимущественно развивается в пожилом возрасте на коже лица. Она имеет вид уплотненной бляшки серо-розового цвета, шелушащейся, покрытой корками и изъязвленной. Изъязвление постепенно углубляется по мере роста опухоли по периферии. Изъязвления в запущенных случаях могут проникать глубоко в подлежащие ткани, и тогда лечение базалиом становится сложным.
   Общие характерные признаки заболевания:
   1) возраст старше 40 лет (97,5%); средний – 65,5 × 0,8 лет;
   2) заболевание почти в 2 раза чаще встречается у женщин (64,7%);
   3) локализация опухоли преимущественно на коже нижнего века (50,4%) и внутреннего угла глазной щели (19,8%);
   4) одностороннее поражение (96,1%);
   5) медленные темпы роста образования (за первые 2 года в среднем увеличивается до 10,2 × 1,7 × 5,3 × 1,1 × 2,5 × 0,5 мм);
   6) безболезненность образования (100%);
   7) «восковой» вид образования при пробе с натяжением кожи (100%);
   8) кровоточивость опухоли (100%) (Панова И. Е. с соавт., 2003).

   Лечение
   Опухоли эти обладают высокой радиочувствительностью, поэтому ведущим методом лечения является близкофокусная лучевая терапия. Можно с успехом применять и внутритканевую радиотерапию. Можно прибегнуть и к хирургическому удалению опухоли.

   Прогноз
   Прогноз при базалиомах благоприятный. Своевременно не леченные базалиомы приводят к обширным изъязвлениям тканей и протекают как рак кожи, приобретая даже в некоторых участках гистологическое строение рака. В последних случаях могут появиться метастазы.


   Злокачественные опухоли

   Злокачественные опухоли кожи в структуре онкологической заболеваемости составляют 12—14% всех злокачественных новообразований. Самым частым заболеванием в этой группе является рак кожи, на втором месте стоит меланома, на третьем – саркома кожи.
   Первичные раки кожи классифицируются по месту происхождения составляющих их клеток. Кожные раки чаще всего развиваются из кератиноцитов (например, плоскоклеточный рак) или меланоцитов (например, злокачественная меланома), которые являются нормальными компонентами эпидермиса. Менее часто опухоли развиваются из других клеток эпидермиса, дермы или подкожной клетчатки.

   Классификация злокачественных заболеваний кожи

   Наиболее часто встречаются базально-клеточная карцинома и плоскоклеточный рак.
   Наиболее часто поражается кожа лица. На развитие рака кожи влияют некоторые профессиональные факторы, радиоактивное облучение, контакт с химическими канцерогенными веществами и термические ожоги.

   Предраковые заболевания
   Рак кожи развивается часто на предуготовленном фоне. Предраковые заболевания кожи бывают облигатными, обязательно переходящими в рак, и факультативными, не обязательно дающими основу для развития на их фоне рака.
   Облигатный предрак кожи – пигментная ксеродерма и болезнь Боуэна – встречается редко.
   К факультативному предраку кожи относят различные состояния атрофии и гипертрофии эпителия, встречающиеся при старческих кератозах, кератоакантомах, кожном роге, рубцах после травмы кожи – механической, термической и химической.
   Рак кожи нередко развивается в крае трофической язвы, свищевого хода и т. д.
   Пигментная ксеродерма впервые описана в 1870 г. М. Капоши. Заболевание представляет собой врожденную хроническую дистрофию кожи и выявляется уже в раннем детском возрасте. Нередко встречается у близких родственников.
   Одним из этиологических факторов является повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам. На открытых участках кожи появляются шелушение и небольшая гиперемия, затем возникает характерная пигментация типа крупных веснушек. Иногда наблюдаются бородавчатые разрастания на фоне атрофии кожи.
   Лечение пигментной ксеродермы симптоматическое.
   Рекомендуется защищать кожу от прямого действия солнечных лучей. Пораженные участки следует смазывать индифферентными жирными кремами или 15% парааминобензойной мазью. Бородавчатые разрастания удаляют хирургическим путем.
   Болезнь Боуэна была описана в 1912 г. Она представляет собой очаговый дискератоз кожи и по существу является раком in situ.
   Возможной этиологической причиной является хроническая травматизация отдельных участков кожи.
   Болезнь Боуэна проявляется множественными узелками, покрытыми чешуйками и корками, при отторжении которых становятся видными сосочковые разрастания с гладкой влажной или бородавчатой поверхностью. В связи с этим различают экзематозный и бородавчатый типы болезни. При слиянии нескольких очагов образуются желто-красные поверхности с неровными контурами.
   Чаще болезнь Боуэна развивается на коже закрытых частей тела.
   Протекает заболевание медленно, годами, но всегда рано или поздно заканчивается развитием инвазивного рака, что распознается по метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Лечение хирургическое.
   Болезнь Педжета типично локализуется на коже соска и ареолы, но бывают случаи заболевания с локализацией на коже других частей тела, чаще в области промежности и около половых органов.
   Возникают экземоподобные мокнущие поверхности с изъязвлением, корками и наклонностью к постепенному расширению зоны поражения. В базальном слое кожи на месте поражения обнаруживаются специфические клетки с пенистой протоплазмой и округлым ядром, описанные Педжетом. Многие рассматривают болезнь Педжета как своеобразный рак. Лечение хирургическое.
   Диагноз облигатного предрака кожи требует лечения патологического очага, так как неизлеченная пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и болезнь Педжета приводят к раку.

   Этиология и факторы риска
   Основным этиологическим фактором развития рака кожи является избыточная инсоляция. Вредные эффекты облучения солнечным светом могут проявляться в острой и хронической формах.
   Острые эффекты: ожоги, временное подавление иммунитета, лекарственные фототоксические реакции, обострение имеющегося светочувствительного заболевания (красная волчанка).
   Хронические эффекты: морщинки кожи, патологическая пигментация, предраки (старческий кератоз), нарушение иммунного контроля за предраком и раком кожи, катаракты, базально-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, меланома.
   Вместе они оказывают канцерогенный эффект, и врачу обязательно следует предупреждать пациентов о неблагоприятном воздействии ультрафиолетового излучения и обучать их правильной защите от него.
   Следующими факторами риска являются число ожогов с образованием пузырей и общая доза солнечного излучения, полученная за всю жизнь. Солнечные ожоги непосредственно влияют на риск развития меланомы.
   В одном из исследований указывается, что риск развития меланомы у человека, 3 или более раз обгоравшего до появления пузырей, увеличивается в 2,5—6,3 раза. По этой причине у работающих в помещениях медиков и конторских служащих, подвергающихся периодическому, но интенсивному воздействию солнца, риск развития меланомы выше. Суммарная доза солнечного излучения напрямую обусловливает риск развития базально– и плоскоклеточной карциномы кожи. Люди, каждый день пребывающие на солнце (фермеры, рыбаки, строительные рабочие и т. п.), входят в группу высокого риска развития немеланомного рака кожи.
   Возможно, риск развития рака кожи имеет и наследственный компонент. Примером синдрома с генетически обусловленным повышенным риском развития рака кожи может служить пигментная ксеродерма (ПК). Пациенты с пигментной ксеродермой страдают от наследуемого по аутосомно-рецессивному типу дефекта в восстановлении ДНК, что выражается в повышенной чувствительности кожи к солнечным лучам и раннем появлении базально-клеточной карциномы, плоскоклеточной карциномы и меланомы. Хотя многое в молекулярной генетике пигментной ксеродермы уже выяснено, необходимы дальнейшие исследования в целях лучшего понимания семейного генетического механизма передачи склонности к развитию раков кожи других типов. Полезно порекомендовать всем непосредственным родственникам (родителям, братьям, сестрам и детям) больного раком кожи проверить свою кожу на наличие рака и обучить их мерам защиты от солнца.
   Пол и возраст пациента также могут влиять на развитие рака кожи.
   Пик развития базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы приходится на седьмой десяток лет жизни. Пик развития меланомы приходится примерно на 50 лет. В целом у мужчин чаще появляется рак кожи, чем у женщин, но на третьем и четвертом десятке жизни женщины заболевают кожным раком почти с такой же частотой, как и мужчины. Меланома у мужчин в большинстве случаев возникает на коже груди, плеча и спины, в то время как у женщин она чаще локализована на ногах. У обоих полов базально-клеточная и плоскоклеточная карцинома чаще всего образуется на открытых солнцу участках, включая голову, шею, плечи, предплечья и кисти.
   Следует предупредить: кожу пациента необходимо осматривать полностью, потому что раки кожи всех типов можно обнаружить на редко открываемых солнцу участках тела и даже на участках кожи, никогда не подвергающихся воздействию солнечных лучей.

   Патологическая анатомия
   Рак кожи развивается из базальных клеток многослойного плоского эпителия кожи и бывает плоскоклеточным с ороговением и без ороговения.
   Последняя форма считается менее дифференцированной. Патологические формы ороговения преобладают в центре опухолевых гнезд.
   Метастазы рака кожи сохраняют черты первичной опухоли, т. е. имеют плоскоклеточное строение, но иногда с меньшей степенью дифференцировки.
   Иногда рак кожи развивается из сальных и потовых желез, и в этих случаях он имеет железистое строение. Наиболее характерно метастазирование в лимфатические узлы.

   Классификация рака кожи по стадиям
   Стадия I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов.
   Стадия II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших регионарных лимфатических узлах может быть один небольшой подвижный метастаз.
   Стадия III:
   а) значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определяемых метастазов;
   б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза.
   Стадия IV:
   а) опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет;
   б) опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.

   Классификация рака кожи по системе TNM

   Клиника
   Заболевание возникает чаще во второй половине жизни, особенно у стариков, преимущественно на коже лица.
   Нередко (10%), по данным А. П. Шанина, встречаются первично-множественные очаги.
   Различают 3 клинические формы рака кожи: поверхностную, глубоко проникающую и папиллярную.
   Поверхностный тип рака кожи проявляется вначале в виде небольшого пятна или бляшки, возвышающейся над нормальной кожей, серо-желтого цвета. При дальнейшем развитии опухоли по краям появляются уплотненный валик, фестончатые края и размягчение в центре опухоли.
   Со временем на месте размягчения появляется изъязвление, покрывающееся корочкой. Вскоре после изъязвления присоединяются воспалительные явления в виде покраснения краев кожи вокруг язвы, но без болевых ощущений.
   При глубоко проникающей форме процесс распространяется в глубжележащие ткани. Язвы более глубокие с фиксируемыми, несмещаемыми краями.
   Края подрытые, валикообразные, твердые. В центре глубокой язвы обычно имеется некротический налет.
   Папиллярная форма рака кожи имеет вид узла с четкими контурами, отчетливо выступающего над уровнем здоровой кожи. Изъязвления на поверхности узла неглубокие, при незначительной травме кровоточащие, покрытые корками. Этот тип рака кожи встречается редко.
   Обращают на себя внимание отсутствие болевых ощущений или небольшие боли, несмотря на значительную величину язвы.
   При больших раковых язвах можно обнаружить метастатические плотные безболезненные и увеличенные регионарные лимфатические узлы.

   Диагноз
   Рак кожи диагностируется на основании осмотра и ощупывания места поражения и регионарных зон метастазирования и применения гистологических и цитологических методов исследования. Иногда изучение отпечатков с поверхности язвы подтверждает диагноз рака кожи.

   Дифференциальная диагностика должна проводиться с волчанкой, туберкулезом кожи, сифилисом, грибковым поражением кожи и доброкачественными опухолями. В сомнительных случаях гистологическое исследование, как правило, избавляет от диагностической ошибки.

   Лечение
   При раке кожи проводится хирургическое, лучевое, лекарственное лечение и применяется метод криотерапии.
   Применение этих методов зависит от локализации опухоли и стадии процесса. При раке кожи туловища и конечностей больше основания прибегать к широким хирургическим вмешательствам, иногда с предоперационной лучевой терапией. На коже лица ввиду невозможности широкого хирургического удаления опухоли в пределах здоровых тканей без нанесения существенного косметического дефекта приходится шире прибегать к лучевой и лекарственной терапии, а также к криотерапии.
   При I стадии заболевания наиболее распространенным является метод близкофокусной рентгенотерапии. Облучение производится ежедневно при однократной дозе 300—500 рад, суммарной дозе 6000—8000 рад. В некоторых случаях допустимо применение внутритканевой лучевой терапии путем введения радионосных игл, применяются также аппликации радиоактивных препаратов.
   Опухоль можно иссечь хирургическим путем, отступив на 1 см от ее края. Допустимо применение кожной пластики для закрытия дефекта.
   Применяют также криотерапию – замораживание опухолевого очага. Для лечения начальных стадий рака кожи используют также 0,5%-ного омаиновую мазь в виде аппликаций ежедневно в течение 18—25 дней.
   При II стадии заболевания лечение принципиально такое же, но расширяются зона облучения и граница хирургического вмешательства. Опухоль удаляют с участком здоровой кожи, отступив на 3—4 см от края патологического очага.
   При III стадии заболевания лечение необходимо начинать с облучения, после которого следует хирургическое вмешательство.
   В ряде случаев при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов, подозрительных на метастазы, и тем более при явных метастазах показана лимфаденэктомия регионарных зон.
   В III стадии заболевания чаще приходится пользоваться электроэксцизией.
   При IV стадии рака кожи при диссеминации процесса иногда с паллиативными целями применяют хирургические методы, вплоть до ампутации конечности или перевязки сосудов на протяжении в случае кровотечения из раковой язвы. В таких случаях оправдана попытка химиотерапии метотрексатом.

   Прогноз
   При раке кожи в случаях выявления заболевания в I или II стадии прогноз вполне благоприятный. Можно достичь полного излечения в 80—100% случаев. 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения заболевания в III стадии составляет 40—50%.

   Профилактика
   Самостоятельное обследование кожи является важной составной частью профилактики рака кожи по двум причинам:
   1) исследования показали, что патологические изменения в коже обычно первыми обнаруживают пациенты;
   2) рак кожи при своевременном (раннем) начале терапии излечим.
   Пациентам следует порекомендовать осматривать всю поверхность кожи ежемесячно, не забывая кожу волосистой части головы и обычно не открытые солнцу места, включая ягодицы, половые органы и стопы.
   Настораживающие признаки возможного рака кожи включают:
   1) открытую язву, не заживающую 3 недели;
   2) пятно или язву, сопровождающуюся зудом, жжением, колющими болями, образованием корок и струпьев и кровоточивостью;
   3) любое родимое или коричневое пятно, изменяющееся по величине, толщине, плотности или приобретающее неровные очертания;
   4) кожное образование, увеличивающееся в размерах и выглядящее прозрачным, жемчужного цвета, загорелым, коричневым, черным или разноцветным.
   Все пациенты должны знать о необходимости защиты от солнца, так как:
   1) вред, наносимый солнцем, носит кумулятивный характер. Каждая доза ультрафиолетового облучения (УФО), большая или маленькая, приплюсовывается к уже полученным и ведет к появлению на коже морщин, диспигментации и рака кожи;
   2) не существует в природе такой вещи, как «здоровый загар». Кожный загар – это реакция на повреждение кожи УФО;
   3) избегайте появления на солнце между 10 и 14 ч (с 11 до 15 ч – время «экономии» на дневном свете), когда УФО наиболее интенсивно. Планируйте все мероприятия, проводимые вне дома, на раннее утро или вечер;
   4) сначала защитите свою кожу одеждой, а на оставшуюся открытой кожу нанесите защитный крем;
   5) помните об особенностях солнечного излучения на высоте. Слой атмосферы, который задерживает солнечные лучи, на высоте тоньше, поэтому риск солнечного ожога там выше;
   6) УФО интенсивнее ближе к экватору, где солнечные лучи падают на землю под прямым углом;
   7) используйте защитную одежду и солнцезащитные экраны даже в пасмурный день. Хотя УФО и менее интенсивно в пасмурный день, оно все-таки происходит и добавляет новые повреждения кожи к уже существующим;
   8) УФ-лучи, отражаясь от песка, цемента и снега, усиливают облучение. Поскольку УФ-лучи отражаются и рассеиваются, нахождение в тени может не защитить от солнечного ожога;
   9) не пользуйтесь искусственным солярием. Хотя в искусственных соляриях применяются в основном УФ-А-лучи, избыточная инсоляция может привести к ожогу. К тому же УФ-А-лучи усиливают старение кожи и повышают риск развития рака кожи;
   10) люди с повышенным риском заболевания раком кожи (люди с кожей типа I и II, люди, работа которых связана с длительным нахождением на открытом воздухе) и люди, у которых уже был рак кожи или имеются нарушения, связанные с повышенной чувствительностью к свету, должны пользоваться солнцезащитным кремом ежедневно;
   11) некоторые медикаменты (сульфаниламиды, тетрациклины, противозачаточные и другие средства, продающиеся без рецепта) и косметические средства (лаймовое масло) могут сенсибилизировать кожу к солнечному свету;
   12) защищайте детей от солнца. Применяйте солнцезащитные экраны с того времени, когда ребенок начинает ходить. Допустима только умеренная инсоляция детей. Экран от солнца – это то, что предотвращает поглощение ультрафиолетового излучения кожей. Экранами от солнца могут быть одежда, шляпа, солнечные очки, химические или физические агенты, включая лосьоны, кремы, пасты и гели;
   13) научите детей с раннего возраста защищаться от солнца.

   Меланома кожи (меланобластома) – чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид – меланин.
   Характерными для меланомы являются скопления меланина в клетках опухоли, хотя встречаются так называемые беспигментные меланомы.
   Меланома – довольно редко встречающаяся опухоль. На 100 000 населения приходится 1—2,2 случая заболевания.
   Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5—10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 г. предположительно составит 1 : 150 жителей. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Меланомы редко развиваются до полового созревания.
   Частота заболеваемости растет у лиц белой расы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые.

   Этиология
   Для возникновения любого опухолевого заболевания, в частности меланомы кожи, необходимо сочетание воздействий основного причинного фактора с условиями как окружающей внешней среды, так и внутренней среды организма человека. В настоящее время главный этиологический фактор возникновения меланом кожи остается науке неизвестным. Если допустить мысль о том, что этот главный причинный фактор вообще не существует, то в этом случае меланому кожи можно считать полиэтиологическим заболеванием.
   За последнее время удалось выявить значительное число факторов, влияние которых статистически достоверно повышает вероятность заболевания меланомой кожи. Однако сегодня ни один из них не может быть признан главным, абсолютным или обязательным для возникновения заболевания.
   В целом все известные этиологические факторы меланом кожи можно разделить на экзогенные (факторы окружающей внешней среды) и эндогенные (факторы внутренней среды организма человека).

   Экзогенные факторы.
   I. Физико-химические:
   1) географическая широта места жительства человека и связанная с ней интенсивность солнечной УФ-радиации;
   2) травма предсуществующих невусов;
   3) флуоресцентное освещение;
   4) химические канцерогены, включая красители волос;
   5) ионизирующая радиация;
   6) электромагнитное излучение.
   II. Социально-экономические:
   1) высокий социальный статус человека и его профессия (у работников нефтехимической, угольной, резиновой и электронной промышленностей);
   2) факт проживания человека в городе;
   3) работа или нахождение человека большую часть времени в помещении;
   4) семейное положение;
   5) контакт с бензолом, поливинил-хлоридом, пластмассами, пестицидами и радиоактивными материалами.
   III. Биологические:
   1) особенности питания (при употреблении пищи, богатой животными жирами и белками, алкоголя);
   2) лекарственные препараты (гормональные контрацептивы, эстрогенные препараты, левадопа);
   3) вирусная инфекция в анамнезе (краснуха).

   Эндогенные фокторы.
   I. Преканцерозы:
   1) пигментная ксеродерма;
   2) меланоз Дюбрейля;
   3) невусы.
   II. Биологические:
   1) белая раса;
   2) биометрические характеристики организма (цвета кожи, волос, глаз, наличия большого числа пигментных невусов, а также веснушек, особенно на коже лица);
   3) нарушение пигментации организма;
   4) наследственность: меланома кожи наследуется по аутосомно-доминантному типу;
   5) эндокринные. Меланома кожи редко возникает в препубертатном периоде жизни человека, т. е. до начала полового созревания. Более часто меланома кожи возникает у женщин, чем мужчин. Наибольшая частота заболеваемости отмечается у женщин в 3-й и 5-й декадах жизни, когда активность эстрогенов наивысшая. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза отводится эстрогенам, андрогенам и МСГ. Частота заболеваемости меланомой кожи уменьшается после 50 лет, что согласуется с гипотезой о наличии возрастного снижения секреции МСГ. Использование женщинами оральных контрацептивов повышает риск заболевания меланомой кожи;
   6) иммунологические. Иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышают риск заболевания. Не исключено, что иммунодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кожи;
   7) репродуктивные факторы у женщин. К числу последних относятся беременность, возраст при рождении первого ребенка, число родов в анамнезе и вес рожденного плода. В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что беременность оказывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов;
   8) сопутствующие заболевания (актинические кератозы кожи, лимфогранулематоз и глубокий микоз) и оперативные вмешательства (тонзилэктомия).

   Роль невусов в этиологии меланом кожи
   Более чем у половины больных меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, которые могут быть пигментными и беспигментными, представляя собой ограниченные пороки развития зачатков нейроэктодермального происхождения.
   Пигментные невусы, которые в большинстве случаев являются источником развития меланом, бывают плоскими, папиллярными, узловатыми, бородавчатыми, волосатыми.
   В зависимости от слоя кожи, в котором расположено скопление меланоцитов, и особенностей клинической картины различают следующие типы пигментных невусов:
   1) пограничный (эпидермально-дермальный, с накоплением пигментных клеток в базальном слое эпидермиса);
   2) внутридермальный;
   3) смешанный;
   4) голубой (монгольские пятна, синий невус – глубокий внутридермальный).
   Диспластические невусы развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев.
   Меланомоопасными считаются пограничный невус (плоское пигментное образование диаметром до 1 см с типичной локализацией на ладонях, стопах и гениталиях), гигантский волосяной пигментный невус и неневусное заболевание – меланоз Дюбрея (гигантская медленно растущая веснушка на лице или конечностях у пожилых людей).
   Внутридермальный невус (родимое пятно) перерождается в меланому крайне редко. Врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. Иссекать невусы следует только по косметическим соображениям и при подозрении на озлокачествление. Во всех случаях это необходимо делать под наблюдением опытного онколога и проводить квалифицированное гистологическое исследование удаленного в пределах здоровых тканей пигментного образования.

   Для адекватной оценки значения невусов в возникновении меланом кожи необходимо отметить следующее.
   1. Известно, что, кроме пигментных невусов, встречаются и так называемые беспигментные невусы. Беспигментный невус – понятие только клиническое, так как меланин практически всегда определяется в этих образованиях при микроскопии посредством специальных окрасок или методами гистохимии.
   2. Даже если за критерий частоты развития меланом кожи из невусов взять гистологический метод исследования, то очевидно, что морфологически подтвердить факт возникновения опухоли на фоне невуса возможно только на ранних стадиях развития меланомы, когда рядом с растущей опухолью еще сохранились прилежащие остаточные структуры невуса.
   3. Невозможно отрицать факт существования приобретенных невусов, возникновение которых пациент может не заметить до того момента, пока они не трансформируются в меланому. Невусы могут появляться не только в детском и юношеском возрасте, но также и у людей среднего и пожилого возраста.
   4. Необходимо помнить, что невусы не являются морфологически стабильной популяцией клеток, так как их локализация в слоях кожи в течение жизни человека претерпевает топические изменения. Ранний («молодой») пограничный невус вследствие миграции невусных клеток из эпидермиса в дерму со временем может превращаться в интрадермальный невус. При сохранении над лежащими в дерме невусными клетками активности пограничных меланобластов эпидермиса невус становится сложным. Наконец, над уже «старым» интрадермальным невусом через определенный промежуток времени может вновь возникать пограничная активность, что также приводит к образованию сложного невуса. Таким образом, имеются морфологические доказательства возможности клинического появления и исчезновения невусов в течение жизни человека.
   5. Известно, что количество невусов кожи зависит от гормонального фона организма и наибольшее их число имеет место к моменту полового созревания человека. Все пигментные невусы являются врожденными, но не видны клинически при рождении ребенка, а становятся заметными только под воздействием гормональных факторов. Под влиянием меланотропного гормона у человека не только усиливается пигментация невусов, но и появляются новые пигментные образования.
   Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что определить истинную частоту возникновения меланом кожи из ранее существующих невусов достаточно сложно. Очевидно, это возможно только в случае ранней диагностики меланом кожи, при тщательном гистологическом исследовании удаленной опухоли, а также на основании подробно собранного анамнеза у пациентов. Что касается биологической сущности невусов, то, несомненно, их следует рассматривать как фенотипически нестабильную популяцию клеток, пока еще не вышедшую из-под контроля регулирующих рост факторов организма.
   В настоящее время можно считать установленным, что частота малигнизации невусов находится в прямой зависимости от их размеров по плоскости.
   Согласно наблюдениям факт наличия у человека невусов представляет определенный риск возникновения меланом кожи. Установлено, что риск возникновения меланом кожи у людей с множественными маленькими по размеру пигментными невусами оказался выше, чем в общей популяции.
   Клинико-генеалогические исследования показали, что маленькие пигментные невусы чаще наблюдаются в семьях, характеризующихся аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью гена. Также замечено, что к факторам риска возникновения меланом относятся большое число невусов на коже и наличие экзофитных невусов.
   Таким образом, с современных научных концепций общепризнанным является факт развития меланом кожи из невусов. Однако клинические и морфологические наблюдения многих специалистов не позволяют утверждать, что невусы являются источниками возникновения абсолютно всех меланом кожи.

   Патогенез
   Для возникновения и развития опухоли необходимо какое-либо «повреждение» нормальных клеток или тканей, которое вызывает их пролиферативные реакции.
   В результате такого повреждения может иметь место некроз клеток или тканей с последующей пролиферацией, регенерацией и восстановлением нормальных тканевых структур. Однако при затянувшейся пролиферации под воздействием каких-либо канцерогенных факторов могут возникнуть нарушение дифференцировки клеток, изменение их мембранной антигенной структуры и гипореактивность к воздействиям регулирующих факторов организма.
   Все это может явиться основанием для выхода таких недифференцированных пролиферирующих клеток из-под контроля организма.
   Наконец, не исключено, что при первом (первичном) повреждении могут сразу возникнуть изменения в ДНК клетки с последующим нарушением ее белковой структуры и дифференцировки.
   При изучении процессов возникновения и развития меланом кожи следует учитывать, что эта опухоль является уникальной для изучения вопросов ее канцерогенеза, так как более 50% первичных меланом кожи развиваются на фоне предсуществующих пигментных невусов, что позволяет расценивать последний как факультативный предрак, а наиболее важными экзогенными этиологическими факторами этой опухоли являются УФ-радиация и травма невусов.
   Механизм канцерогенного действия УФ-радиации может заключаться в образовании в нормальных клетках высокоактивных свободных химических радикалов. В основе возникновения опухоли лежат процессы повреждения этими радикалами ДНК клетки, нарушение ее нормальной репарации. Последовательность процессов возникновения меланомы кожи под воздействием УФ-радиации можно схематически представить в следующем виде: УФ-радиация → меланобласты, меланоциты или невусные клетки → повреждение ДНК клетки → нарушение дифференцировки клетки → изменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов → гипореактивность → бесконечно долгое размножение (опухолевый рост).
   Вероятно, такой механизм канцерогенеза меланом кожи является наиболее коротким во времени, так как в данном случае отсутствует длительная пролиферация нормальных клеток и тканей. Клиническим подтверждением возможности «включения» этого механизма канцерогенеза является факт более частого возникновения меланом после однократного и интенсивного воздействия УФ-радиации (солнечного ожога).
   Напротив, механизм канцерогенного действия травмы предсуществующих пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их повреждение, но сама травма не приводит к развитию опухоли. Доказано, что клетки в состоянии пролиферации обладают повышенной чувствительностью к канцерогенному воздействию и особенно уязвимы, находясь в фазе митотического цикла. Поэтому интенсивное размножение (пролиферация) клеток может привести к их неопластической трансформации.
   Последовательность процессов возникновения меланом кожи в результате травмы предсуществующих пигментных невусов можно схематически представить в следующем виде: повреждение → невусные клетки → воспаление и пролиферация поврежденной ткани → длительная пролиферация + воздействие эндогенных канцерогенных факторов (иммунологических, эндокринных, нейрогенных и др.) → нарушение структуры ДНК клетки → нарушение дифференцировки клетки → изменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов → гипореактивность → бесконечно долгое размножение (опухолевый рост).
   Что касается действия эндогенных канцерогенных факторов меланомы кожи, то, очевидно, что точкой их приложения являются длительно пролиферирующие нормальные клетки и ткани, которые под воздействием этих факторов могут трансформироваться в опухолевые.

   Патологическая анатомия
   Меланома представляет собой грибовидную, полушаровидную или плоскобугристую опухоль с неравномерной пигментацией и отсутствием характерного кожного рисунка. Консистенция плотная.
   Опухоль склонна к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию.
   Нередко выявляются вторичные метастатические узлы (сателлиты) рядом с основным очагом меланомы. Отдаленные метастазы обычно имеют множественный характер и выявляются в легких, печени, сердце, надпочечниках и костях.
   Различают 4 основных гистологических типа меланомы: эпителиоидную (меланокарцинома), веретеноклеточную (меланосаркома), невоклеточный вариант из мелких клеток и меланому смешанного типа.
   Чаще других встречается эпителиоидный тип. Пигмент в клетках опухоли распределяется неравномерно.

   Классификация
   Классификация меланом по стадиям
   Стадия I. Малигнизированный невус, или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая, пигментная, прорастающая только кожу, без вовлечения глубжележащих тканей. Регнонарные лимфатические узлы не поражены метастазами.
   Стадия II:
   а) пигментные опухоли бородавчатого или папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки, без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
   б) такие же опухоли, как при стадии IIа, но с поражением регионарных лимфатических узлов.
   Стадия III:
   а) различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие подкожную клетчатку, ограниченно смещаемые, без метастазов;
   б) меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами.
   Стадия IV: первичная опухоль любой величины, но с образованием в прилежащих участках кожи мелких пигментных метастатических образований – сателлитов (лимфогенная диссеминация) – или наличие отдаленных метастазов.

   Классификация меланом по системе TNM
   Заслуженной популярностью пользуется классификация меланом кожи, в основу которой положены работы австралийского исследователя В. Кларка (1969). При этом учитывается не столько форма пигментного образования и его клеточный тип, сколько глубина инвазивного роста, которая определяется гистологически после удаления опухоли.
   I уровень – инвазия до основного слоя эпидермиса.
   II уровень – поражение сосочкового слоя до базальной мембраны.
   III уровень – поражение дермы (сосочков).
   IV уровень – инвазия дермы до потовых желез (сетчатый слой).
   V уровень – поражение подкожного жирового слоя.
   IV и V уровни инвазии очень часто сопровождаются поражением регионарных лимфатических узлов, что, как правило, требует профилактической лимфаденэктомии.
   При I и II уровнях инвазии прогноз благоприятен при радикальном иссечении пигментного образования.
   Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли. Заключается в измерении глубины инвазии в мм.
   Низкий риск метастазирования – опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм.
   Высокий риск метастазирования – опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

   По гистологическому варианту и распространенности опухоли выделяют следующие виды меланом.
   1. Поверхностная меланома – составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных – 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный.
   2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.
   3. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.
   4. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) – самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1,5—3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы.

   Клиника
   Пигментным злокачественным опухолям свойственно большое разнообразие клинической картины. Это проявляется в различной форме, окраске, величине, консистенции и размерах первичного злокачественного новообразования.
   В связи с тем что меланома происходит из пигментообразующих клеток (меланоцитов), она может встречаться практически во всех органах и тканях. Однако показатель частоты меланоцитов, а также более редкая возможность их гетеротопического распространения подтверждают, что наиболее часто пигментные злокачественные опухоли наблюдаются на коже. Далее по частоте локализации меланом следует глаз, область наружных половых органов, прямая кишка и т. д.

   Атипичные локализации меланом:
   1) у чернокожих меланомы встречаются на ладонях и подошвах;
   2) подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные заболевания пальцев (симптом Хатчинсона);
   3) слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета. Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, ротовой полости, слизистой прямой кишки;
   4) гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются озлакочествлению;
   5) увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной локализации опухоли встречаются у 10% больных меланомой.
   Меланома возникает одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 30—50 лет, нередко развивается в период гормональных сдвигов в организме. Особенно злокачественно протекает меланома в период беременности.
   Жалобы на зуд и кровоточивость невуса или появление на коже пятна, которое незначительно кровоточит. Появление меланомы на лице, особенно у женщин, заставляет их обратиться к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.
   При осмотре края и поверхность меланомы часто неправильные. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от прозрачно-серого до красного.
   При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии меланомы – саттелиты. Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.
   Появление нового или изменение уже существовавшего пигментного образования является классическим первичным проявлением меланомы. Образование, демонстрирующее заметную склонность к разрастанию на протяжении периода от недель до месяцев или нарушению равномерности окраски (черная, оттенки коричневого, красного, голубого или белого), должно быть обследовано врачом и подвергнуто биопсии.
   АБВГД меланомы являются ценными признаками, позволяющими определить, какие пигментные опухоли могут оказаться меланомами.
   А – асимметрия. Любая пигментная опухоль, выглядящая необычной или асимметричная по форме, должна быть обследована.
   Б – бордюр. Бордюр, или граница, любого меланоцитарного невуса должна быть относительно ровная, с четкой линией разделения между невусом и окружающей нормальной кожей. Невусы с неровными или трудно определяемыми границами должны быть исследованы.
   В – вкрапления или изменение окраски. Обычно невус имеет гомогенную коричневатую или коричневую окраску. Невусы, у которых на общем однородном фоне возникают участки измененной пигментации, должны быть обследованы.
   Г – геморрагия. Невусы, легко кровоточащие, должны быть тщательно обследованы.
   Д – диаметр. Большинство меланом имеют свыше 6 мм в диаметре, но и подозрительные образования меньшего диаметра могут также оказаться злокачественными.
   Наиболее важным показателем в оценке меланоцитарного невуса является изменение невуса по критериям АБВГД за относительно короткий срок (недели или месяцы). Более того, критерии АБВГД могут служить только в качестве ориентиров и вовсе не заменяют тщательного обследования.
   Начальная картина заболевания в типичных случаях протекает следующим образом: родимое пятно в разные периоды жизни носителя после предшествующей травмы или без видимых причин начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пигментного образования.
   Меланомы кожи имеют разные величину, форму, поверхность, консистенцию и окраску. Величина опухоли может быть ничтожной, обычно в ранних стадиях диаметр опухоли не превышает 1—2 см, в поздних стадиях возможно образование крупных опухолевых узлов.
   Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т. д.
   Опухоль может быть круглой, овальной, полигональной или любой другой неправильной формы. Чаще отмечается одиночная опухоль. Иногда вблизи нее образуются дополнительные очаги, которые или сливаются с первичным образованием – мультицикличная форма, или располагаются рядом с участками между ними здоровой на вид кожи.
   Поверхность меланомы бывает гладкой, блестящей, как бы зеркальной. Позже возникают неровности, мелкие изъязвления, кровоточивость при малейшей травме. По мере роста опухоли нередко наблюдаются инфильтрация подлежащих тканей и распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающей цветную капусту.
   Иногда опухоль покрыта истонченной кожей без признаков изъязвления. В редких случаях заболевание начинается в виде ограниченной красноты, вскоре превращающейся в незаживающую язву, выполненную опухолевыми разрастаниями.
   Консистенция пигментной злокачественной опухоли различная – мягкая, плотная или жесткая. Нередко одна и та же опухоль образует участки разной консистенции.
   В зависимости от количества меланина злокачественные пигментные опухоли приобретают ту или иную окраску. Они могут быть коричневыми, багровыми, сине-черными или аспидно-черными, как черная тушь. Пигментация новообразования может быть равномерной или неравномерной, при этом опухоль кажется более пигментированной в центре, чем по краям, имеет типичный черный ободок вокруг основания или, наконец, характеризуется пестрой окраской в случаях, когда пигмент в виде мелких пятнышек неравномерно рассеян по ее поверхности.
   Развиваясь на фоне пигментного пятна, меланома может локализоваться в центре его или исходить из одного из периферических участков, образуя эксцентрично растущую, асимметрично расположенную опухоль.
   В период малигнизации доброкачественных невусов и на протяжении развития уже возникшей злокачественной меланомы нередко отмечается изменение ее окраски. Это один из тревожных признаков, указывающих на неблагоприятное течение процесса. Изменение окраски может проявляться в виде потемнения или, наоборот, посветления тона пигментного образования. Кроме того, из первично пигментированных меланом могут в дальнейшем возникнуть беспигментные рецидивы опухоли и метастазы, которые иногда в поздней стадии развития приобретают темный цвет. Одновременно некоторые беспигментные опухоли в свою очередь могут дать вторичные опухолевые образования (рецидив и метастазы) с содержанием пигмента. В обоих случаях наблюдается особая злокачественность процесса.
   На основании этого можно сделать вывод, что наиболее частыми первыми (но не самыми ранними) симптомами малигнизации предсуществующих невусов являются рост невуса по плоскости и над окружающей кожей, а также кровоточивость с поверхности невуса. Самыми ранними и прогностически благоприятными признаками малигнизации можно считать рост невуса по плоскости, появление асимметрии его краев, шелушение поверхности невуса, изменение его окраски и появление чувства зуда жжения в области невуса.
   Приблизительно в 20% наблюдений первичный очаг меланомы не удается обнаружить, а вся клиническая симптоматика обусловлена метастазами. Больные обычно обращаются к врачу по поводу необычных изменений в области ранее существовавшего невуса.

   15 признаков перерождения «родимого пятна» в меланому
   Признаки даны в порядке прогностического «утяжеления».
   1) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;
   2) появление блестящей, глянцевой поверхности невуса;
   3) появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев невуса, т. е. изменение его формы;
   4) горизонтальный рост невуса;
   5) появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса;
   6) шелушение поверхности невуса с образованием сухих корочек;
   7) отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса;
   8) частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы – появление участков так называемой депигментации;
   9) появление мелких узелков на поверхности невуса-меланомы;
   10) вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями;
   11) изменение консистенции невуса меланомы, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение;
   12) изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой;
   13) явления воспаления в области невуса-меланомы и в окружающих его тканях;
   14) мокнутье и кровоточивость поверхности невуса-меланомы;
   15) возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (саттелитов) в коже вокруг невуса-меланомы.
   Выявление нескольких из перечисленных симптомов позволяет клинически с большей долей вероятности установить правильный диагноз, при этом отдельные проявления активизации невуса имеют разное диагностическое значение. Так, два последних признака указывают не только на озлокачествление, но и на генерализацию опухолевого процесса и, естественно, являются бесспорными доказательствами наступившего перерождения. При наличии же одного из перечисленных симптомов диагноз может остаться недостаточно достоверным, так как первые признаки озлокачествления нередко трудно отличимы от обычных воспалительных изменений.

   Диагностика
   Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента.
   Например, в Австралии принята программа, согласно которой симптомы злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%.
   Раннему выявлению меланом также способствует биопсия «неясных» образований.
   Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из ранее существующего невуса. Как правило, первые симптомы меланомы – это зуд и небольшое самопроизвольно останавливающееся кровотечение.
   Также важнейшим ранним признаком является изменение размера, плотности, цвета и контура невуса.
   Разработан ряд методик исследования, основанных на различных подходах к решению данной проблемы – индикация опухоли радиоактивным фосфором, тест термо-дифференциации, электрометрический способ, лучевая меланурия, цитологические и гистохимические исследования и т. д.
   Индикация опухоли радиоактивным фосфором
   Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот, и обмен его в опухолевой ткани повышен. В силу этого этот тест применяется в клинической практике, причем использование его может иметь не только диагностическое значение – оно позволяет также оценивать результаты проведенного лечения и тем самым в какой-то степени предвидеть прогноз заболевания. Возможно выявление субклинического распространения опухолевых элементов, возможна оценка конечных результатов лечения, а также определение очагов малигнизации в центре участков ограниченного меланоза Дюбрейля. Однако наряду с положительной оценкой данного теста имеется ряд сообщений об относительности и недостоверности его показателей.
   Термодифференциальный тест
   Биологический тест, основанный на разнице температур между пораженным опухолью и симметричным участком здоровой кожи. Исследования проводятся с помощью электротермометра, путем измерения температуры каждого пораженного участка в 10 точках. В случае, если средняя разница температур выше +1 °С, полученные данные расцениваются как положительные. Сочетание данного исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов повышает возможность правильного установления диагноза.
   Цитологическая диагностика меланом кожи
   Цитологический метод нашел широкое применение в диагностике меланом кожи. При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации, поэтому в период обследования больного цитологическое исследование является по существу единственным морфологическим методом верификации клинического диагноза.
   Объектами цитологического исследования при меланоме служат мазки-отпечатки и соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи, пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение. Простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает соскоб пораженной поверхности деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента после предварительного снятия гнойного налета с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. При сухих корочках, не отделяющихся при легком прикосновении, можно на 3—4 ч приложить к опухоли салфетку с индифферентной антисептической или метилурациловой мазью, после этого корочки легко удаляются, и с поверхности опухоли делают отпечатки или легкий соскоб. Пункцию опухоли при подозрении на меланому производят тонкой иглой непосредственно перед операцией или лазертерапией.
   Реже объектом цитологического исследования при меланоме могут стать пунктаты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг меланомы не выявлен, и клинический диагноз не ясен или ошибочен.
   Предпочтительным методом окраски мазков при цитологической диагностике меланом кожи считается окраска азурэозином, что позволяет более четко выявить пылевидные гранулы меланина в цитоплазме опухолевых клеток, что особенно важно для диагностики в тех случаях, когда меланина в опухоли мало.
   Наличие в цитоплазме опухолевых клеток пигмента меланина является весьма существенным признаком меланом. При окраске азурэозином меланин представляется в виде различной величины гранул или капель, реже – в виде пылевидной зернистости от серого до черного цвета (при окраске гематоксилином и эозином – от коричневого до черного цвета). Количество пигмента в клетках опухоли различно. Иногда он полностью заполняет цитоплазму клетки, в связи с чем рассмотреть ядро и другие детали строения невозможно. Пигмент может располагаться и внеклеточно в виде гранул различной формы и величины. В других случаях меланин имеется в небольших количествах лишь в отдельных клетках или отсутствует. В случаях так называемых беспигментных меланом при возникновении диагностических трудностей может быть полезна ДОПА-реакция, которая способствует выявлению бесцветного предшественника меланина – пропигмента тирозина в виде гранул коричневого или черного цвета или пылевидной зернистости.
   Однако наиболее информативными для постановки цитологического диагноза меланомы являются цитоморфологические особенности самих опухолевых клеток.
   В зависимости от преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа меланом: эпителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный и смешанно-клеточный. Такие же 4 основные клеточные типы определяются и при гистологическом исследовании.
   Определение клеточного типа меланом кожи при цитологическом исследовании имеет определенное клиническое значение, так как различные типы меланом имеют различные тенденции к местному распространению и регионарному метастазированию, и сведения о типе опухоли ориентируют хирурга при планировании оперативного вмешательства на первичном очаге. Однако ведущее значение в определении прогноза меланом имеет глубина инвазивного роста, которая может быть определена лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли.
   В последнее время появилась тенденция к более подробной цитологической характеристике меланом с выделением, помимо основных клеточных типов, различных их вариантов. Такая подробная цитологическая классификация меланом имеет определенное значение при проведении дифференциальной цитологической диагностики, однако клиническое и прогностическое значение различных выделенных вариантов не известно.
   Эпителиоподобный тип меланомы характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными, интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток – лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечаются почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления. Структура хроматина ядер относительно равномерная, мелкозернистая или петлистая, во многих клетках в ядрах имеется по 1—2, а иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек. Цитоплазма клеток – то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других – слабее, а иногда – прозрачная и почти сливается с фоном препарата.
   Количество меланина в опухолевых клетках может быть различным: в некоторых случаях его очень много, в других – он определяется с трудом. Клетки беспигментной эпителиоподобной меланомы нередко очень похожи на клетки железистого рака. В отличие от клеток меланомы клетки железистого рака, как правило, расположены в виде групп и комплексов тесно связанных друг с другом клеток и окрашиваются более интенсивно.
   При веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и располагаются разрозненно, скоплениями, переплетаясь отростками цитоплазмы, а также в виде пучков и тяжей. Ядра округлые и овальные, в некоторых клетках имеют удлиненную вытянутую форму. Цитоплазма окрашивается базофильно, имеет отростки разной длины, иногда простирающиеся на значительное расстояние. Пылевидные гранулы меланина наиболее сконцентрированы в отростках цитоплазмы, что придает им зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительно-тканных опухолей (саркомы, невриномы).
   Цитограмма невусоподобной меланомы характеризуется наличием изолированно расположенных опухолевых клеток средних и даже мелких, имеющих разнообразную форму (овальную, отростчатую, полигональную) и напоминающих элементы пигментного невуса. Встречаются единичные крупные клетки, а также двуядерные и многоядерные клетки средней величины. Ядра клеток полиморфны, часто содержат увеличенные ядрышки. Цитоплазма клеток базофильная, иногда вакуолизированная. Содержание меланина различно.
   Цитологическая диагностика этого типа меланомы может представить значительные трудности из-за сходства опухолевых клеток с клетками невусов, и заключение о наличии меланомы часто дается лишь в предположительной форме. Отличительными цитологическими особенностями невусов являются следующие: монотонная микроскопическая картина, отсутствие полиморфизма ядер, отсутствие клеток с другими признаками злокачественности.
   При смешанно-клеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной величины и формы, и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток. Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой, овальной, веретеновидной и полигональной отростчатой форм.
   Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества информативного материала. Нередко отмечается несовпадение клеточных типов меланом, определенных при цитологическом и гистологическом исследовании. Это может быть связано с субъективностью суждения о преобладании в цитологическом или гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы, а также с тем, что опухоль в разных участках может иметь неоднородное строение и мазок, полученный с небольшой ее поверхности, может не отражать клеточного состава опухоли в целом.
   При цитологическом исследовании мазков, взятых из увеличенных лимфатических узлов, могут быть выявлены метастазы меланомы при неизвестной первичной локализации опухоли. Опухолевые клетки меланомы располагаются среди лимфоидных элементов изолированно, в виде групп и скоплений. При наличии в цитоплазме клеток пигмента диагноз обычно не вызывает трудностей, однако при беспигментной эпителиоподобной меланоме опухолевые клетки могут ошибочно расцениваться как элементы железистого рака. Наличие в мазках гигантских многоядерных клеток может навести на мысль о лимфогранулематозе, так как эти клетки могут быть ошибочно приняты за клетки Березовского—Штернберга. В пользу меланомы говорят раздельное расположение опухолевых клеток, отсутствие переходных форм между ними и лимфоидными клетками, мелкозернистая структура ядерного хроматина, слабобазофильная окраска цитоплазмы с нечеткими расплывающимися контурами.

   Дифференциальная диагностика
   Дифференциальная диагностика меланом весьма сложна, особенно на стадиях, когда возможно проведение специального лечения.
   Анализируя вопросы клинической диагностики первичных меланом кожи, необходимо остановиться и на аспектах дифференциальной диагностики. Несмотря на визуальную локализацию опухоли, дифференциальная диагностика первичных меланом кожи представляется достаточно сложной.
   Так, при постановке диагноза приходится учитывать следующие поражения кожи.
   I. Доброкачественные образования:
   1) подногтевая и подэпидермальная гематома;
   2) гемангиома;
   3) пигментированная гистиоцитома;
   4) грибковое поражение ногтевого ложа;
   5) инфильтрация кожи меланином, железом, а также экзогенным или неидентифицируемым эндогенным пигментом;
   6) пиококковая гранулема;
   7) внеполовой твердый шанкр;
   8) фиброксантома.
   II. Пигментированные доброкачественные образования:
   1) базально-клеточная и шиповидно-клеточная папилломы;
   2) актинический кератоз;
   3) доброкачественная эпителиома Малерба;
   4) атерома;
   5) нейрофиброма;
   6) меланоакантома;
   7) меланотическая прогнома.
   III. Пигментированные злокачественные опухоли:
   1) плоскоклеточный рак кожи;
   2) базалиома;
   3) болезнь Педжета;
   4) злокачественная шваннома.
   IV. Беспигментные злокачественные опухоли:
   1) псевдоэпителиоматозная гиперплазия над тканью меланомы;
   2) несекретирующая аденокарцинома;
   3) различные виды сарком, включая синовиальную, фибро– и лимфангиосаркому;
   4) саркома Капоши;
   5) рак сальной железы (из придатков кожи);
   6) метастазы опухолей других локализаций в кожу.

   Лечение
   Метод лечения меланомы кожи в значительной мере зависит от особенностей ее роста и стадии заболевания.

   Хирургическое лечение показано при росте опухоли в виде плоского пятна или возвышения над уровнем кожи без инфильтрации подлежащих тканей в стадии заболевания I и П (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


). При иссечении первичного очага можно применять электронож.
   Дискуссии по поводу того, на какую ширину необходимо иссекать выглядящую нормальной кожу, продолжаются. Одно время рекомендовался отступ в 5,0 см. Затем было принято решение рекомендовать определять линию иссечения исходя из глубины распространения первичной опухоли. Злокачественная меланома in situ должна быть иссечена вместе с краем нормальной кожи шириной в 0,5 см. Опухоли с глубиной проникновения < 1,0 мм должны иссекаться широко с захватом 1,0 см кожи. При опухоли толщиной 1—2 мм ширина краев должна быть 1—2 см (2 см – если рана может быть закрыта первичным натяжением или если при реконструктивном вмешательстве не будет иметь существенного значения ширина отступа в 1 или 2 см). Опухоли, занимающие промежуточное положение (2—4 мм толщиной), иссекаются вместе с краем кожи шириной в 2 см. Опухоли > 4,0 мм толщиной должны иссекаться с краями в 3 см. Эти рекомендации должны рассматриваться в качестве общих принципов, каждый же отдельный пациент нуждается в индивидуальном подходе.
   Одним блоком с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы.
   При поражении меланомой кожи пальцев кисти или стопы необходимо производить ампутацию или экзартикуляцию, иногда с включением соответствующей пястной или плюсневой кости. Ампутация конечности при злокачественной пигментной опухоли нецелесообразна.
   После иссечения меланомы остаются значительные дефекты кожи, закрыть которые удается только с помощью различных видов кожной пластики. На туловище применяется перемещение кожных лоскутов, на конечностях – пластика свободным кожным лоскутом.
   Н. Н. Блохин доказал, что первичная кожная пластика дефектов, образующихся после обширного иссечения меланомы, улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленных результатов. Особенно показана первичная кожная пластика при иссечении меланом в области лица, головы и в зонах с малым объемом клетчатки и мышц, например на стопе, кисти и т. д. Спустя 2—3 недели после удаления первичного очага производят удаление регионарных лимфатических узлов – лимфаденэктомию.
   Лимфаденэктомия бывает профилактической, когда удаляют клетчатку и непальпируемые лимфатические узлы, и лечебной, когда производят удаление пальпируемых и тем более морфологически доказанных метастазов в увеличенных лимфатических узлах.
   Существуют типичные операции на лимфатических путях при разных локализациях первичного очага меланомы.
   При локализации меланомы на нижних конечностях выполняют операцию Дюкена (удаление клетчатки с лимфатическими узлами в паховой области).
   При меланомах в области головы и шеи выполняют операцию Крайля, при меланомах на коже верхней конечности удаляют клетчатку и лимфатические узлы в подмышечной впадине.
   Профилактическое удаление регионарных непальпируемых лимфатических узлов целесообразно в связи с тем, что метастазы в них встречаются в среднем у каждого третьего больного.
   Профилактическую лимфаденэктомию следует систематически производить при IV—V уровнях инвазии, выявленных при гистологическом исследовании удаленной меланомы.
   При III уровне инвазии от этого вмешательства можно воздержаться, если имеются условия для регулярного наблюдения за больным.
   В остальных случаях профилактическая лимфаденэктомия не показана.
   Предоперационное облучение применяется при быстром росте меланомы кожи, когда имеются выраженный экзофитный компонент опухоли, изъязвление, сопутствующее воспаление или наличие сателлитов. Обычно при этом имеются метастазы в лимфатические узлы, а стадия заболевания расценивается как третья.
   Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии. Разовая доза облучения составляет 300—500 рад. Оптимальной суммарной дозой следует считать 10 000 рад. Облучается первичный очаг с включением в поле облучения окружающих тканей, с отступом не менее 3 см от края опухоли.
   Одновременно с облучением первичного очага проводится дистанционная γ-терапия ближайших зон лимфогенного метастазирования. Ежедневная разовая очаговая доза составляет 200 рад, суммарная очаговая доза – 4000—4500 рад. При отсутствии кожной реакции операцию производят непосредственно после окончания лучевой терапии.
   При генерализованных формах меланомы прибегают к химиотерапевтическому лечению.
   Наибольшее распространение получило лечение циклофосфаном. Этот препарат применяется в ударных дозах (внутривенно или внутримышечно) – по 1—1,5 г. Суммарная доза не должна превышать 8 г.
   Более рациональна схема химиотерапии, включающая 3 препарата: алкилирующее вещество антиметаболит и препарат растительного происхождения. Обычно комбинируют циклофосфан (0,4 г внутривенно раз в неделю, суммарно 1,2—1,6 г на курс лечения) с метотрексатом (10 мг 3 раза в неделю внутривенно, суммарно 90—120 мг на курс лечения) и винбластином (10 мг внутривенно раз в неделю, суммарно 30—40 мг на курс лечения).
   В последние годы проводятся поиски новых противоопухолевых препаратов и комбинации их для лечения меланомы.
   Весьма перспективными кажутся попытки иммунотерапии. Возможно, стимуляция защитных иммунных механизмов улучшит результаты лечения этого коварного заболевания.

   Иммунотерапия меланом включает следующее.
   1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза. Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста – интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые называются лимфокин-активированные клетки-киллеры, переливают пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако недостатком данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты отмечаются у 34—52% пациентов).
   2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод находится в стадии разработки. Отрицательной стороной метода является наличие частых аллергических реакций.
   3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из клеток опухоли данного пациента.
   4. Препараты интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%. Интерфероны практически не влияют на рецидивы.
   5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета—Геррена позволяет достичь полного излечения меланомы II стадии в 67% и выживаемости в 27%.
   При последующем наблюдении пациентов, лечившихся по поводу меланомы, необходимо проходить физикальное обследование, направленное на выявление местного рецидива первичной опухоли, развития метастазов в окружающей коже или их лимфогенного распространения, а также появления второй первичной меланомы. Как и при первом обследовании, любое отклонение от нормы, выявленное при физикальном обследовании, проверке функции систем организма или лабораторных исследованиях, подлежит более тщательному изучению. Если какой-либо патологии при физикальном обследовании и проверке функции систем организма не обнаружено, повторные лабораторные тесты и рентгенография обычно проводятся один раз в год.
   Характер обычного обследования в процессе наблюдения зависит от глубины проникновения первичной опухоли. Следует обратить внимание на то, что меланома в отличие от других раков имеет свойство рецидивировать спустя много лет после удаления первичной опухоли. Поэтому пациенты, находящиеся в группе высокого риска рецидива, должны тщательно наблюдаться в течение длительного срока.
   При Iа стадии рекомендуется наблюдение каждые 6—12 месяцев в течение 2 лет, впоследствии – индивидуально. При Ib стадии – каждые 6—12 месяцев в течение 5 лет. При II стадии больных обследуют каждые 3—6 месяцев в течение 2—3 лет, впоследствии – каждые 6—12 месяцев пожизненно.

   Прогноз
   Прогноз при меланоме кожи относительно неблагоприятный. Большинство больных с метастазами не доживает пятилетнего срока после начала лечения.
   Типичная 10-летняя выживаемость более 80% характерна для I стадии, 50% и выше – для II стадии, 25% – для III стадии, и 10% – для IV стадии.
   Для поверхностных меланом (менее 1,5 мм инвазии) 5– и 10-летняя выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов 5-летняя выживаемость 30—40%.
   При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость. Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со II стадией с 55% до 15%.
   Метастазы в региональных лимфатических узлах при отсутствии метастазов при I стадии – выживаемость по сравнению с I стадией и вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.
   Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие от синхронных опухолей с рецидивом обладают худшим прогнозом (64% против 37%). Однако в обtих группах 10-летняя выживаемость порядка 20%.
   На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то время как при поражении 4 узлов 10-летняя выживаемость менее 20%.


   Редкие злокачественные опухоли кожи

   Эпителиоидная саркома
   Эта злокачественная опухоль обычно поражает дистальные отделы конечностей у молодых людей. Клинические проявления, микроскопическая картина и опухолевые маркеры позволяют предположить, что она может являться вариантом синовиальной саркомы. Были также высказаны предположения, что она представляет собой примитивную мезинхимальную саркому, фибросаркому и злокачественную опухоль сухожильного влагалища. Происхождение этой опухоли мягких тканей является одним из самых спорных вопросов.

   Клиника
   Опухоль представляет собой медленно растущий интрадермальный или подкожный узелок или многоузелковую массу на ладонной поверхности пальцев, ладонях, кистях, предплечьях или стопах. Это наиболее часто встречаемая саркома мягких тканей рук.

   Лечение
   Хирургическое иссечение является методом выбора, но частота местных рецидивов достигает уровня примерно 85%. Это связано с тем, что опухоль распространяется незаметно вдоль сухожилий, фасций, нервов или кровеносных сосудов.

   Прогноз
   Обычный характер метастазирования растущей опухоли – образование узелков и бляшек вдоль предплечья. Довольно быстро могут появляться метастазы в лимфатических узлах, а в позднем периоде – в легких.

   Ангиосаркома кожи
   Ангиосаркома кожи – это чрезвычайно злокачественная опухоль, состоящая из клеток эндотелия сосудов.
   Наиболее часто встречаются:
   1) ангиосаркома лица и волосистой части головы у пожилых людей;
   2) ангиосаркома вторичная, развивающаяся на фоне длительно существующего лимфостаза верхней конечности после радикальной мастэктомии (синдром Стюарта—Тривса).

   Клиника
   Это эритематозные или геморрагические пятна и бляшки. На волосистой части головы развиваются чаще, чем на лице.
   Происходит постепенная центробежная инфильтрация, приводящая к тому, что большая часть волосистой части головы, лица и нередко шеи оказывается пораженной. Отмечаются узелки и изъязвления. В процесс могут вовлекаться глазницы и свод черепа. Метастазирование в шейные лимфатические узлы, а также гематогенное метастазирование в легкие, печень и другие органы происходят уже в позднем периоде.

   Прогноз
   В связи с быстрым ростом и ранним метастазированием большинство больных умирают в течение 2-х лет. В наиболее крупных сериях наблюдений из 72 больных только 12% пережили 5-летний период. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, когда опухоли меньше 5 см в диаметре.

   Ангиосаркомы при лимфостазе (синдром Стюарта—Тривса)
   Синдром Стюарта-Тривса обычно проявляется в виде кожных и подкожных узелков в области отекшей верхней конечности год спустя после радикальной мастэктомии. Реже синдром отмечается в связи с идиопатическим отеком или отеком, вызванным наследственными причинами, травмами или инвазией филярии.

   Карцинома, или рак клеток Меркеля
   Карцинома, или рак клеток Меркеля, является агрессивной злокачественной опухолью. Клетки Меркеля располагаются рядом со слоем базальных клеток эпидермиса и считаются ответственными за функцию осязания. Этот рак был впервые описан Токером в 1972 г. Он также известен под названиями трабекулярноклеточной карциномы, опухоли Токера и первичной нейроэндокринной карциномы кожи. Некоторые авторитетные ученые предпочитают термин «первичная нейроэндокринная карцинома кожи», поскольку еще не доказано, что опухоль обязана происхождением клеткам Меркеля.
   У 50% больных опухоль проявляется единичным эритематозным узлом примерно 2—4 см в диаметре в области головы, шеи или лица. Могут быть поражены и другие участки, в том числе конечности и туловище.
   В большинстве случаев опухоль поражает пожилых людей старше 65 лет. Однако возраст заболевших колеблется от 7 до 97 лет. Чаще заболевают люди белой расы, но отмечены случаи опухоли у чернокожих людей и жителей Полинезии.

   Дифференциальная диагностика
   Эту опухоль, состоящую из недифференцированных базалиоидных мелких клеток, можно спутать с метастазом овсяно-клеточного рака легкого, злокачественной лимфомой (лимфосаркомой), карциномой потовых желез, метастазами карциноидных опухолей и саркомой Юинга. В данном случае помогают исследования ультраструктуры, поскольку при этом обычно выявляются непроходимые для электронов ядрышки секреторных гранул.
   Опухоль окрашивается позитивно на нейронспецифическую энолазу, хромогранин А, цитокератин низкого молекулярного веса, антиген эпителиальной мембраны и синап-тофизин.

   Лечение
   Рекомендуется проводить широкое местное иссечение с захватом 2,5—3 см кожи по краям. Некоторые авторы полагают, что облучение столько же эффективно, как и хирургическое удаление. В любом случае местные рецидивы возникают у 26—44% пациентов.
   У 50—75% пациентов при развитии заболевания через некоторое время появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение включает удаление лимфатических узлов и облучение. Пациентам с диссеминированным заболеванием может проводиться химиотерапия. Общий показатель выживаемости составляет для 5-летнего периода 30—64%.

   Микрокистозная карцинома придатков (МКП)
   Микрокистозная карцинома придатков (МКП), описанная в 1982 г. МКП – это медленно растущая опухоль, которая обнаруживает признаки дифференциации по типу потовой железы и волосяного фолликула. Гистологически опухоль состоит из цитологически спокойных клеток.

   Клиника
   Чаще всего она представляет собой медленно растущую бляшку или узелок на верхней губе. Однако имеются сообщения о других местах поражения, в частности на лице.
   Гистологически МКП может быть спутана с фиброзированной эпидермоидной кистой или склеродермоподобной базально-клеточной карциномой.

   Лечение
   Хирургическое иссечение по Мохсу является методом выбора при лечении МКП. Без применения микроскопической техники контроля, предложенной Мохсом, наблюдаются частые рецидивы, обусловленные в первую очередь периневральным распространением.

   Прогноз
   При адекватном иссечении – исключительно благоприятен. Сообщений о метастазах нет.

   Выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС)
   Выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС) – это твердая фиброзная многоузелковая опухоль, которая проявляется массивной пролиферацией шиповатых клеток в дерму и подкожную жировую клетчатку. Клетки формируют пересекающиеся пучки с наблюдаемой при микроскопии характерной структурой в виде «колес тележки». Материнская клетка не определена, и на ее место претендуют фибробласт, миофибробласт и гистиодит.
   ВДФС положительно окрашивается на антиген СД34 исходной кроветворной клетки человека, что помогает дифференцировать ее с другими фиброзными опухолями.

   Клиника
   ВДФС проявляется в виде медленно растущей, приподнятой, уплотненной опухоли от телесного до коричневого цвета. Наиболее часто она располагается на туловище и конечностях, но может наблюдаться на лице и волосистой части головы. ВДФС имеет тенденцию рецидивировать на прежнем месте после хирургического лечения. Значительная летальность и частота серьезных расстройств здоровья обусловлены местным распространением процесса на жизненно важные органы. Метастазы, однако, редки.

   Лечение
   Адекватное хирургическое иссечение является методом выбора. В связи с высокой частотой местных рецидивов многие хирурги-дерматологи рекомендуют применять хирургическое вмешательство по Мохсу, чем достигается излечение 95% больных.

   Карциномы потовых желез
   Большинство карцином происходят из эккринных потовых желез; карциномы апокринных потовых желез еще более редки.
   Карциномы эккринных желез подразделяются на 2 группы.
   Опухоли 1-й группы, которые, как полагают, родственны доброкачественным эккринным опухолям и возникли либо путем вторичного злокачественного перерождения, либо de novo — в виде злокачественного двойника, включают злокачественную эккринную порому, злокачественную эккринную спираденому, злокачественную светлоклеточную гидраденому и злокачественную хрящеподобную сирингому. Им свойственно метастазирование, и они часто приводят к смерти. Анатомическое расположение – разное.
   2-я группа включает первичные эккринные карциномы. В нее входят классический тип опухоли (эккринная аденокарцинома) и тип, известный как агрессивная папиллярная аденокарцинома (пальцев), дающие метастазы в 50% случаев. Три другие опухоли из 2-й группы – сирингоидная эккринная карцинома, слизеобразующий рак и аденокистозная карцинома – редко дают метастазы. Последняя опухоль из этой группы – микрокистозная карцинома придатков – не дает метастазов.
   Сообщения о карциномах апокринных желез кожи редки. Большинство этих опухолей возникают в подмышечной впадине, в области половых органов и анального отверстия, а также наружного слухового прохода, где обычно расположены апокринные железы.


   Метастазы опухолей в кожу

   Метастазирование опухолей внутренних органов в кожу – относительно редкое явление. Данные аутопсий больных, умерших от рака внутренних органов, указывают, что метастазы в коже отмечаются в 0,7—9% случаев, большинство из которых приходится на поздний период развития болезни. Однако метастаз в кожу может быть и первым проявлением рака внутренних органов.
   Распространение опухоли идет по типу местной инфильтрации, а также лимфогенным и гематогенным путями. Считается, что действуют те же общие механизмы, что и при метастазировании в паренхиматозные органы, однако исследования по данной проблеме не проводились.
   Для групп различного пола и возраста характерны и определенные различия в развитии метастазов. Согласно данным большого исследования, проведенного Институтом патологии ВС США в начале 70-х гг., наиболее частым источником метастазов в кожу у женщин были рак молочной железы (69%), рак толстой кишки (9%), злокачественная меланома (5%), рак яичников (4%), рак легких (4%).
   В связи с быстрым ростом частоты рака легких у женщин в настоящее время метастазы рака легких в кожу, вероятно, наблюдаются более часто, чем отмечалось в указанном исследовании.
   В том же исследовании наиболее частой причиной метастазов в кожу у мужчин были рак легких (24%), рак толстой кишки (19%), злокачественная меланома (13%), плоскоклеточный рак слизистой рта (12%), рак почек (6%).
   Различные опухоли обладают специфическим характером метастазирования. Как правило, метастазы в кожу появляются из близрасположенной первичной раковой опухоли. В большинстве случаев регионарные метастазы распространяются лимфогенным путем, в то время как отдаленные метастазы – гематогенным.
   Плоскоклеточный рак слизистой рта чаще всего метастазирует в области головы и шеи, рак щитовидной железы – в область шеи, рак легких – в грудную клетку, рак молочной железы – на переднюю поверхность грудной стенки, рак органов мочеполовой системы – в нижнюю часть живота.

   Клиника
   Метастазы в коже обычно выглядят как узел или группа узлов, подвижных или спаянных с подлежащими структурами. Менее часто они проявляются в виде уплотненных бляшек. По цвету они могут не отличаться от окружающей кожи или быть фиолетовыми, эритематозными, реже – пигментированными (злокачественная меланома).
   Лежащий над ними эпидермис обычно не вовлечен в процесс, однако в месте больших метастатических поражений иногда появляются эрозии или язвы. Клинически метастазы могут походить на первичные кожные поражения, в том числе на эпидермоидные кисты, липомы, первичные раки кожи, нейрофибромы, рубцы, пиогенные гранулемы, целлюлит и даже дерматит.
   Метастазирующий рак молочной железы иногда проявляется в различных формах, включая рожеподобную карциному (воспалительную карциному), телеангиэктатическую карциному (вариант воспалительной карциномы) и карциному «en cuirasse» (склеродермоподобную форму).

   Неопластическая алопеция
   Волосистая часть головы – особое место для метастазов в кожу, и часто появляющиеся там метастазы нередко свидетельствуют о первом проявлении рака внутренних органов. Одним из специфических клинических признаков является одиночная уплотненная бляшка в области волосистой части головы, сопровождающаяся выпадением волос. Биопсия дает картину метастаза рака внутреннего органа в кожу и утраты волосяных фолликулов. Наиболее часто метастазирует в кожу волосистой части головы рак молочной железы, легкого и почки.

   Узелок сестры Мери Джозеф
   Это узелок, образованный метастазом опухоли, в области пупка. Симптом назван так в честь сестры Мери Джозеф, которая была управляющей больницы св. Марии в Рочестере (штат Миннесота) и работала первым ассистентом хирурга, доктора В. Дж. Мейо. Ей приписывают наблюдение, что заболевания у пациентов с данным симптомом характеризовались плохим прогнозом.
   Этот симптом наиболее характерен для опухолей следующих органов: желудок (20%), толстый кишечник (14%), яичники (14%), поджелудочная железа (11%). Примерно у 1/5 больных с узелком М. Джозеф место первичной опухоли невозможно определить.

   Диагностика
   Точнее всего диагноз устанавливается с помощью эксцизионной, инцизионной или пункционной биопсии с обработкой биоптата в формалине для обычного исследования.
   В сложных случаях кусочек опухоли направляют на электронную микроскопию или замораживают для проведения исследования с иммунопероксидазой. Реже биоптат из опухоли получают методом тонкоигольной аспирационной биопсии.

   Прогноз
   Метастазы в кожу, как правило, соответствует плохому прогнозу, и этот симптом обычно свидетельствует об уже имеющихся множественных метастазах внутренних органов. В одном из исследований средняя ожидаемая продолжительность жизни после появления в коже метастазов составляла всего 3 месяца. Прогноз полностью зависит от первичной опухоли, и жизнь некоторых пациентов может длиться годы.



   VII. Опухоли костей


   Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Это объясняется тем обстоятельством, что костная ткань по своему строению и функциональным особенностям во многом отличается от других тканевых структур.
   Убедительно доказано, что кость представляет из себя динамичный, обильно снабженный сосудами орган с энергичным обменом веществ. Костная система выполняет опорную, гемопоэтическую, иммунобиологическую и другие важные функции в организме. Обладая многотканевой структурой (собственно костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая ткани), кость потенциально может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли.
   В структуре смертности от онкологических заболеваний опухоли костей занимают менее 1%.
   Вторичное поражение скелета метастазами злокачественных опухолей других локализаций встречается значительно чаще. Метастазы опухоли в кости часто наблюдаются при раке легкого, молочной и предстательной желез, почки и щитовидной железы. При этом чаще поражаются позвонки, крупные трубчатые кости и ребра.
   Доброкачественные опухоли встречаются в 2—3 раза реже, чем злокачественные.


   Этиология

   В эксперименте на животных злокачественные опухоли довольно легко индуцируются радиоктивным стронцием.
   Предрасполагающими факторами к возникновению костных опухолей принято считать дизэмбриональные нарушения, действие лучевых и химических факторов.
   К предопухолевым состояниям относят костно-хрящевые экзостозы, деформирующий остеоз (болезнь Педжета).
   Костные опухоли в подавляющем большинстве случаев встречаются у молодых людей и детей.
   Источниками развития опухоли могут быть все элементы как собственно костной ткани, так и сосуды, нервы, ретикулярная, жировая и другие ткани.


   Классификация

   I. Костеобразующие опухоли.
   1. Доброкачественные опухоли:
   а) остеома;
   б) остеоидостеома и остеобластома.
   2. Промежуточные:
   а) агрессивная (злокачественная) остеобластома.
   3. Злокачественные:
   а) остеосаркома (центральная (медуллярная), центральная остеосаркома низкой степени злокачественности, поверхностная (периферическая) остеосаркома);
   б) паростальная саркома;
   в) периостальная остеосаркома;
   г) поверхностная остеосаркома высокой степени злокачественности.
   II. Хрящеобразующие опухоли.
   1. Доброкачественные:
   а) хондрома (энхондрома, периостальная (юкстакортикальная));
   б) остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) (солитарный, множественные врожденные);
   в) хондробластома (эпифизарная хондробластома);
   г) хондромиксоидная фиброма.
   2. Злокачественные:
   а) хондросаркома (обычная) (первичная, вторичная);
   б) дедифференцированная хондросаркома;
   в) юкстакортикальная (периостальная) хондросаркома;
   г) мезенхимальная хондросаркома;
   д) светлоклеточная хондросаркома;
   е) злокачественная хондробластома.
   III. Гигантоклеточные опухоли (остеокластомы).
   IV. Костно-мозговые опухоли (круглоклеточные опухоли):
   1) саркома Юинга;
   2) примитивная нейроэктодермальная опухоль;
   3) злокачественная лимфома кости (лимфосаркома);
   4) миелома.
   V. Сосудистые опухоли.
   1. Доброкачественные:
   а) гемангиома;
   б) лимфангиома;
   в) гломусная опухоль.
   2. Промежуточные и неопределенные:
   а) гемангиоэндотелиома (эпителиоидная гемангиоэндотелиома, гистиоцитоидная гемангиома);
   б) гемангиоперицитома.
   3. Злокачественные:
   а) ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, гемангиоэндотелиосаркома);
   б) злокачественная гемангиоперицитома.
   VI. Другие соединительно-тканные опухоли.
   1. Доброкачественные:
   а) доброкачественная фиброзная гистиоцнтома;
   б) липома.
   2. Промежуточные:
   а) десмопластическая фиброма.
   3. Злокачественные:
   а) фибросаркома;
   б) злокачественная фиброзная гистиоцитома;
   в) липосаркома;
   г) злокачественная мезенхимома;
   д) лейомиосаркома;
   е) недифференцированная саркома.
   VII. Прочие опухоли.
   1. Доброкачественные:
   а) нейролеммома;
   б) нейрофиброма.
   2. Злокачественные:
   а) хордома;
   б) адамантинома.


   Опухолеподобные поражения

   1. Солитарная костная киста.
   2. Фиброзная дисплазия.
   3. Аневризмальная костная киста.
   4. Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион).
   5. Эозинофильная гранулема (солитарная).
   6. Метафизарный фиброзный дефект (неоссифицирующая фиброма).
   7. «Оссифицирующий миозит».
   8. «Бурая опухоль» гиперпаратиреоидизма.
   9. Внутрикостная эпидермальная киста.
   10. Гигантоклеточная (репаративная) гранулема кистей и стоп.


   Доброкачественные опухоли

   Остеома
   Остеома – зрелая доброкачественная костная опухоль. Частота развития – 10—15% всех опухолей скелета. Пол не играет существенной роли. Поражаемый возраст – 10—25 лет.
   Преимущественная локализация остеом – кости черепа, особенно придаточные пазухи. Редко встречается остеома в трубчатых костях. Чаще она выявляется в детском возрасте.
   Макроскопически имеет вид узла, по консистенции более плотного, чем нормальная ткань. В придаточных пазухах черепа они иногда бывают множественными, растут в виде полипа на широкой или на узкой ножке.
   По отношению к кости остеома может быть периостальной, кортикальной или эндостальной. В большинстве случаев остеомы диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании.
   Микроскопически остеомы делят на компактные и губчатые. Компактная остеома состоит почти полностью из костной массы тонковолокнистого или пластинчатого строения с очень узкими сосудистыми каналами. Губчатая остеома представлена четкой сетью костных балок, но расположенных беспорядочно. Межбалочные пространства заполнены клеточно-волокнистой тканью. Она не имеет четких границ с окружающей костной тканью.
   Сочетание множественных остеом, локализующихся в нижней челюсти, крыше черепа и длинных костях, с полипозом кишечника и опухолями мягких тканей получило название синдрома Гарднера.
   Клиника – болей нет, растет исподволь. Боли возникают лишь при помехе функции сухожилиям, мышцам, при образовании над опухолью слизистой сумки.
   Лечение хирургическое – краевая или сегментарная резекция (редко). Рецидивы редки. Малигнизации практически не наблюдается.

   Остеоиостеома
   Частота развития – 4%. Поражаемый возраст – 20—30 лет.
   Излюбленная локализация – большеберцовая и малоберцовая кости, но может локализоваться в локтевом отростке и других костях.
   Клиника – выраженный болевой синдром. Иногда боли носят мучительный характер. Выраженное нарушение функции.
   Рентгенологическая картина – зона просветления, окруженная ободком склероза, в центре часто секвестр.
   Гистологически – полость, выстланная грануляционной тканью, в центре – секвестр, достигающий величины горошины.
   Лечение хирургическое – краевая резекция кости в пределах здоровой ткани. Исход – выздоровление. Рецидивы редки. Озлокачествления не наблюдается.
   Дифференциальная диагностика с костно-хрящевыми экзостозами.

   Остеобластокластома (костная киста)
   Остеобластокластома (костная киста) – гигантоклеточная доброкачественная опухоль. Частота развития – 7,6% опухолей скелета и 44,2% всех доброкачественных опухолей. Поражаемый возраст – 10—40 лет. Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая.
   Течение прогрессирующее. Возможны метастазы, малигнизация, особенно в старших возрастных группах. Рост экспансивный. Кость постепенно утолщается, деформируется. Излюбленная локализация – метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки и др.
   Клиника – незначительные боли или полное их отсутствие. Чаще диагностика случайная в связи с патологическим переломом. Рентгенологически – раздутая кость с просветлением в центре ячеистого или литического характера.
   Гистологически – полость, заполненная бурой жидкостью. Стенка выстлана грануляционной тканью бурого цвета («бурая опухоль»).
   Лечение хирургическое – краевая или сегментарная резекция. При недостаточной радикальности – рецидивы, возможны метастазы, малигнизация.
   Опухоль требует качественной диагностики, квалифицированного лечения и последующего наблюдения. При радикальном хирургическом лечении прогноз благоприятный.
   Химио– и рентгенрадиотерапия неэффективны, могут способствовать малигнизации.
   Дифференциальная диагностика с саркомой кости, с фиброзной остеодисплазией.
   Признаки малигнизации: боль, прерывистость кортикального слоя кости, рост мягкотканного компонента. Проблема – очаговость озлокачествления.

   Хондрома
   Хондрома – зрелая доброкачественная опухоль, копирующая по морфологии зрелый гиалиновый хрящ. Частота – 7,2% всех костных опухолей, или 41,9% всех доброкачественных опухолей. Процесс может развиваться в центре кости – энхондрома, или носить краевой характер – экхондрома.
   Чаще локализуется в фалангах пальцев кисти, костях запястья, но может встречаться также в крупных трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости) и в легких. Встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей. Клинически растет медленно, годами.
   Макроскопически хондрома представляет собой узел дольчатого строения, плотный, голубовато-белого цвета, напоминает хрящ.
   Микроскопически опухоль имеет строение зрелого гиалинового хряща. Клеточный атипизм выражен слабо. Хрящевые клетки нерезко отличаются по величине, с одним, иногда двумя, мелкими ядрами, располагаются беспорядочно в типичных лакунах, отделенных друг от друга большим или меньшим количеством основного вещества гиалинового типа.
   Клиника – боли незначительные или отсутствуют. Чем старше больной, тем больше опасность малигнизации. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%.
   Лечение хирургическое – сегментарная или краевая резекция – в зависимости от формы.

   Гемангиома кости
   Гемангиома кости – встречается в 0,8% всех опухолей скелета или 4,7% доброкачественных опухолей. Развивается в любом возрасте.
   Излюбленная локализация – позвоночник, трубчатые и губчатые кости.
   Клиника – бессимптомная или слабые боли. Выявляются при патологических переломах или при обследовании больных на остеохондроз. Возможна малигнизация.
   Лечение – рентгенрадиотерапия.


   Злокачественные опухоли опорно-двигательного аппарата

   Опухоли костей составляют около 10% всех злокачественных новообразований у детей, которые встречаются преимущественно во втором десятилетии их жизни.
   В европейских странах, таких как Франция, Германия, Италия и Великобритания, с населением 60—80 млн ежегодно выявляются 200 случаев заболевания. Более чем 95% первичных опухолей костей у детей приходится на остеогенную саркому и саркому Юинга.

   Классификация
   Определение стадии злокачественных опухолей костей в настоящее время выполняется согласно классификации TNM (1987).
   Т – первичная опухоль;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– первичная опухоль не определяется;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль ограничена надкостницей;
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль выходит за пределы надкостницы.
   N – регионарные лимфатические узлы:
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для определения состояния лимфоузлов;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– метастазов в лимфоузлах нет;
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются метастазы в лимфоузлах.
   М – отдаленные метастазы.
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– отдаленных метастазов нет;
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются отдаленные метастазы.

   PTNM – патогистологическая классификация.
   Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N, и М.
   G – степень дифференцировки опухолевых клеток:
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– степень дифференцирования не установлена;
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– высокая степень дифференцировки;
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– средняя степень дифференцировки;
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– малодифференцированная опухоль;
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недифференцированная опухоль.
   Примечание: саркома Юинга и первичная лимфома оцениваются как G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.

   Группировка по стадиям:
   Стадия Ia – G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   Стадия Iв – G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   Стадия IIа – G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   Стадия IIb – G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   Стадия III – не устанавливается.
   Стадия IVa – любое G, любое Т, N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.
   Стадия IVb – любое G, любое Т, любое N, M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.

   Остеосаркома
   Остеосаркома – злокачественная опухоль, которая гистигенетически связана с примитивной мезенхимой или камбиальным резервом, обладающим потенцией к костеобразованию. В ней происходит прямое превращение опухолевой соединительной ткани в кость и остеоид. Ежегодно регистрируются 2—3 случая заболевания на один миллион населения.
   Остеогенная саркома может встречаться в любом возрасте, однако в 60% случаев приходится на второе десятилетие жизни. Мальчики болеют ею чаще девочек (1,4 : 1). При этом возраст заболевших девочек несколько ниже, чем мальчиков, что указывает на взаимосвязь между ускоренным ростом костей и развитием этих неоплазм. Более того, больные остеосаркомой обычно выше ростом по сравнению со своими сверстниками.
   Наиболее типичной локализацией опухоли являются метафизарные зоны быстрорастущих костей у подростков: нижний метафиз бедренной, верхний метафиз большеберцовой и плечевой костей. Реже опухоль поражает проксимальный отдел малоберцовой кости, позвонки, нижнюю челюсть. Остеосаркома наиболее часто развивается в зонах наибольшего роста кости: в большеберцовых костях, бедренных, плечевых костях.
   Представляется, что остеогенная саркома является злокачественной трансформацией быстро пролиферирующих костноформирующих клеток, которая происходит вследствие случайного или индуцированного воздействия вирусных, химических или физических агентов.

   Патоморфология
   Микроскопически остеосаркоматозная ткань обычно компактна, белесоватая и вследствие наличия неопластических остеоидов имеет твердую консистенцию. Степень опухолевого костеобразования бывает различной. Она может быть слабо выражена, и в таких остеолитических саркомах обычно обнаруживаются крупные кисты, очаги некроза, кровоизлияния, телеангиэктатические зоны.
   В остеопластических саркомах, отличающихся интенсивным костеобразованием, на отдельных участках может происходить эбурнеация опухоли.
   Микроскопически эта саркома отличается чрезвычайным структурным полиморфизмом. Характерны атипизм клеток, костного вещества и архитектоники костных балок.
   Реактивное костеобразование, так же как и лакунарная резорбция старой кости, представляет собой неспецифическую реакцию костной ткани. «Реактивная» кость то в виде редких тонких балочек, то в виде густой сети образуется по периферии опухоли, вблизи периоста и представляет собой сформированную и равномерно обызвествляющую костную ткань.
   Клеточные элементы варьируют от клеток, напоминающих по внешнему виду фибробласты и остеобласты, до многочисленных клеток ненормальной и причудливой формы.
   Морфологический диагноз остеосаркомы должен основываться на совокупности разнообразия опухолевых структур и на наличии признаков опухолевого костеобразования.

   Клиника и диагностика
   Как и при других первичных злокачественных опухолях костей, наиболее ранним симптомом является боль в области пораженной кости, вначале проходящая, затем постоянная с увеличением ее интенсивности.
   По мере развития заболевания, в этой зоне выявляется, становясь все более заметной, припухлость. В зависимости от подтипа опухоли мягкотканный ее компонент может быть твердым или мягким.
   При быстром росте опухоли (что наблюдается у детей) могут развиваться кахексия и прогрессирующая анемия. Возможны патологические переломы. Над опухолью иногда имеется сеть расширенных кровеносных сосудов. В некоторых случаях нарастает активность щелочной фосфатазы, что отражает интенсивность процессов костеобразования в опухоли.
   Рентгенологическая картина остеогенной саркомы отличается большим разнообразием и во многом определяется морфологическим вариантом опухоли (остеопластическая, остеолитическая, смешанная), локализацией и темпами роста.
   Наиболее характерные рентгенологические признаки проявляются при разрушении коркового слоя кости и при прорастании опухоли в мягкие ткани, т. е. уже в позднем периоде развития заболевания. При этом своеобразные изменения возникают в отслаивающемся периосте с образованием на границе дефекта коркового слоя и пораженных опухолью мягких тканей характерного «козырька» или «треугольной шпоры», расположенной под углом к длинной оси кости.
   Часто обнаружение так называемых «спикул» – реактивных костных разрастании, образующихся в мягких тканях при прорастании в них опухоли. «Спикулы» на рентгенограммах образуют характерный радиакальный рисунок, располагаясь перпендикулярно к длинной оси кости.
   В зависимости от степени оссификации остеосарком, различают остеопластические, остеолитические или смешанные варианты опухоли. При оценке истинного интрамедуллярного и мягкотканного распространения опухоли простое рентгенологическое заключение должно быть дополнено данными компьютерной томографии (КТ) и, если возможно, магнитно-резонансной томографии (МРТ).
   Радиоизотопное сканирование костей позволяет выявить накопление радиоактивного препарата в области первичной опухоли и метастатических очагов других костей, которые встречаются примерно в 5% случаев.
   Компьютерная и магнитно-резонансная томографии могут помочь в диагностике распространенности опухолевого процесса.
   Артериография необходима при планировании органосохранного лечения. Однако с появлением МРТ ее роль значительно уменьшилась.
   Около 10—20% больных имеют клинически выявляемые метастазы в период установления первичного диагноза заболевания.
   Легкие – первая локализация их у 90% детей. Поэтому конвенциальная рентгенография грудной клетки в двух проекциях с дополнительной компьютерной томографией являются обязательными методами обследования при установлении стадии заболевания и последующего планирования лечения. Около 10% детей с метастазами в легких, выявленными при установлении диагноза, имеют метастатические очаги опухоли в других костях. Для их выявления используется радиоизотопное исследование с радиоактивным технецием.
   Многими исследователями отмечается, что имеется прямая зависимость между остеобластической активностью опухоли и уровнями сывороточной щелочной фосфатазы. Повышение ее содержания может быть показателем наличия остеосаркомы примерно у 50% больных.
   Чаще всего проводится трепанобиопсия с отпечатками с трепанобиоптата с последующими гистологическими и цитологическими исследованиями. При сомнительном морфологическом заключении необходима открытая биопсия для получения достоверного гистологического заключения.

   Лечение
   Основным методом лечения первичной остеосаркомы является радикальная операция, т. е. удаление всей опухоли в пределах здоровых тканей (что подтверждается микроскопическим изучением удаленного препарата). Однако даже после выполнения больших калечащих операций (ампутации, экзартикуляции) 5 лет проживали только 10—25% больных. В процессе совершенствования методов лечения больных остеосаркомой был этап, когда оперативное вмешательство дополнялось лучевой терапией. Химиотерапия начала применяться в 1973—1975 гг. и в настоящее время является важнейшей частью комплексного лечения. Она играет основную роль в подавлении роста микрометастазов и, применяемая до операции, способствует ограничению распространенности первичной опухоли, что дает возможность выполнения органосохраняющих операций.
   Лучевая терапия. Остеосаркома является высокорадиорезистентной опухолью. До появления эффективных противоопухолевых химиопрепаратов ряд исследователей отстаивали необходимость использования лучевой терапии по отношению к первичной опухоли для того, чтобы избежать выполнения калечащих операций у больных с первоначально не определяемыми отдаленными метастазами. Но отдаленные метастазы у этих больных выявлялись в ближайшие 5—6 месяцев после окончания лучевого лечения.
   Предшествующее химиолучевое лечение способствует отбору больных для последующего хирургического лечения. Такая тактика позволяет избежать калечащих вмешательств у детей при генерализации процесса, наступающей в пределах полугодия от начала заболевания.
   В настоящее время лучевая терапия используется в основном при наличии первичной опухоли и после выполнения нерадикальной операции при определенных локализациях остеосаркомы, например в костях позвоночника или таза.
   Лучевая терапия осуществляется с использованием высокоэнергетических излучений, получаемых с помощью γ-терапевтических аппаратов типа «РОКУС», различного вида ускорителей.
   При этом в зону облучения должна включаться вся пораженная кость с мягкотканным компонентом, или в объем облучения достаточно включать 5—7 см здоровых тканей во все стороны от границ поражения. Обычно облучение проводится с использованием нескольких входных полей.
   Для повышения эффективности лучевого лечения идет поиск нетрадиционных курсов облучения и/или радиомодификаторов (например, гипертермии). В этом направлении определенный теоретический и практический интерес представляет методика суточного дробления дозы, названная суперфракционированным облучением.
   Известно, что восстановление клеток от лучевого повреждения между фракциями определяется внутриклеточными процессами и размножением клеток за счет репопуляции. Внутриклеточное восстановление становится минимальным к 6 часам, вновь достигая максимума к 12 часам после лучевого воздействия. Следовательно, интервал между отдельными фракциями должен быть несколько меньше 6 часов или больше 12 часов.
   Повторное лучевое воздействие, если оно следует через несколько часов, будет более неблагоприятным для опухолевых клеток в силу суммации биологического эффекта облучения, в то время как в отношении неопухолевых клеток он как бы заново проявится.
   Известно, что в опухолях имеются гипоксические и анаксические клетки, лимитирующие эффективность лучевого воздействия. Облучение двумя и более фракциями в день в низких разовых дозах вызывает нивелирование кислородного эффекта и усиливает противоопухолевое действие ионизирующих излучений. Кроме того, уменьшение разовой дозы ведет к уменьшению неблагоприятных эффектов, возникающих в нормальных растущих тканях ребенка.
   В поисках решения проблемы предотвращения клинической реализации метастазов остеосаркомы в легкие использовалось адъювантное их облучение в дозе 20 Гр. Однако в результате рандомизированных исследований не было выявлено значимого улучшения результатов лечения детей с проведением облучения легких по сравнению с больными, у которых оно не проводилось.
   Со времени широкого внедрения относительно эффективных схем полихимиотерапии применение ионизирующих излучений для облучения легких было полностью оставлено.
   Химиотерапия. Несмотря на радикальное удаление первичной остеосаркомы, приблизительно у 80% детей выявляются отдаленные метастазы, которые клинически перед операцией не выявлялись.
   По сравнению с другими новообразованиями детского возраста остеосаркома относится к относительно лекарственно-резистентным формам опухолей. Только с появлением таких препаратов, как адриамицин, метотрексат, цисплатин, и более современного ифосфамида появилась реальная надежда на успешное лечение детей с остеосаркомой.
   Существенно изменило прогноз у больных с локализованной опухолью применение адъювантной послеоперационной химиотерапии, особенно неоадъювантного лекарственного лечения. Использование высоких доз метотрексата и введение его в схему полихимиотерапии, при которой используются адриамицин и алкилирующие агенты, позволили многим исследователям получить 5—10-летнюю продолжительность жизни у 60—70% детей.
   В зависимости от интенсивности предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии были получены различная глубина и выраженность терапевтического повреждения тканей опухоли, причем степень патоморфоза достоверно корректировала с исходом заболевания.
   Несмотря на определенные различия в морфологической оценке реакции опухолевых тканей на воздействие противоопухолевых лекарственных препаратов, большинство авторов считают, что, если в опухоли сохраняются менее 10% жизнеспособной ткани, это хороший ответ на лечение.
   Было также показано, что увеличение числа больных с хорошим патоморфологическим ответом ведет к повышению количества пациентов с хорошим прогнозом.
   Позже была предложена следующая классификация степени лекарственного патоморфоза:
   I степень патоморфоза – отмечается менее 50% некротизированной ткани опухоли.
   II степень – большая часть опухолевой ткани некротизирована.
   III степень – имеются только микроскопические фокусы жизнеспособных злокачественных клеток (90—99% некротических клеток в каждой фазе).
   IV степень – тотальный некроз опухоли.
   Как уже указывалось, неоадъювантная химиотерапия начинается до оперативного вмешательства у больных с локализованной опухолью. Затем, после морфологического изучения степени повреждения новообразования (патоморфоза), выбирается метод послеоперационного лекарственного лечения. В тех случаях, когда определяются III—IV степени патоморфоза, в послеоперационный период химиотерапия продолжается в том же режиме, что и перед операцией. Если патоморфоз в опухоли не выражен (1—11 степень), больным проводят альтернативный курс химиотерапии. Однако необходимо отметить, что надежды на то, что результаты лечения больных, опухоли у которых плохо ответили на первоначальную химиотерапию, можно улучшить, изменив комбинацию лекарственных препаратов и интенсивность лечения, оказались малооправданными.
   Предоперационную химиотерапию можно проводить в одном из следующих режимов:
   1) адриамицин 30 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


внутриартериально 1—3 дня;
   2) цисплатин 150 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


внутриартериально, однократно в виде 3-часовой инфузии;
   3) метотрексат 7—10 г/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


внутривенно, 2 введения с интервалом 7—14 дней.
   На 19—20-й день производится оперативное вмешательство. При выраженном повреждении клеток опухоли послеоперационную химиотерапию проводят теми же препаратами, что и до операции. Так, если использовался метотрексат, после операции проводят еще 6 циклов с интервалом 3—4 недели, если адриамицин или цис-платин, то химиотерапию осуществляют по схеме САГ 6 циклов с интервалом в 3—4 недели. Больным с I—II степенями патоморфоза схема лекарственного лечения изменяется. Например, можно рекомендовать режим с использованием двух препаратов – доксорубицина и цисплатина.
   Остеосаркомы IV стадии подлежат консервативному лечению (за исключением случаев, когда необходима санитарная ампутация). Проводятся комплексная терапия, полихимиотерапия + облучение всех выявленных опухолевых очагов. Такая лечебная тактика позволяет получить значительное улучшение общего самочувствия ребенка и продлить его жизнь. В этой ситуации наиболее активны адриамицин и цисплатин (адриамицин 30 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


внутривенно, 1—3 дни недели; повторять каждые 3 недели; цисплатин 100 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, внутривенно капельно, 1 раз в 3 недели). В качестве полихимиотерапии можно рекомендовать режим CAP (циклофосфан 600 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


внутривенно, 1-й день; адриамицин 40 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, внутривенно, 1-й день; цисплатин 100 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, внутривенно, капельно в 1-й день или по 30 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


1—3 дни), который проводят 1 раз в 3 недели.
   До настоящего времени обсуждается вопрос об оптимальной продолжительности послеоперационной химиотерапии.
   К настоящему периоду дискуссии многие авторы полагают, что общая длительность лечения должна быть 6—9 месяцев, принимая во внимание возможные отдаленные побочные эффекты интенсивной полихимиотерапии (нейротоксичность ифосфамида; ото– и нейротоксичность цисплатина и кардиотоксичность адриамицина).

   Метастазирование остеосаркомы
   Большинство больных остеосаркомой, у которой выявляются отдаленные метастазы в процессе или сразу после окончания специфического лечения, имеют плохой прогноз. Однако большинство этих метастазов реализуется в легких, что позволяет в ряде случаев произвести их полное хирургическое удаление.
   В последние 15 лет использование экономного хирургического лечения больных с метастазами остеосаркомы в легкие позволило значительно увеличить число длительно живущих больных.
   Удаление легочных метастазов производится с минимальным удалением нормальной легочной ткани, т. е. чаще выполняется клиновидная их резекция. Если удается полностью резецировать все опухолевые отсевы, то 40—50% больных живут длительные сроки наблюдения.
   Необходимость использования при этом дополнительной химиотерапии обсуждается. Однако ряд исследователей до оперативного вмешательства рекомендуют проведение 2—3-х курсов полихимиотерапии и затем продолжение ее после операции у больных с III и IV-й степенями лекарственного патоморфоза в метастазах.

   Прогноз
   Для улучшения прогноза заболевания необходим строго индивидуальный подход к лечению каждого больного. Возможность его определяется во многом выбором тактики на основе знания основных факторов, влияющих на течение заболевания. Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом и с использованием одно– и многофакторного анализа, позволили выявить ряд таких прогностических факторов при остеосаркоме.

   Саркома Юинга
   Саркома Юинга – первичная высокозлокачественная опухоль некостного происхождения, обычно развивается в костях скелета, но иногда локализуется и в мягких тканях. Она составляет 10—15% всех первичных злокачественных новообразований костей. В год выявляется 0,6% новых случаев заболевания на 1 млн населения. Эта саркома редко встречается у детей до 5 лет или у взрослых старше 30 лет. Пик заболеваемости наблюдается между 10 и 15 годами жизни ребенка. Несколько чаще болеют мальчики.
   Патоморфология. Опухоль, развиваясь в костном мозге, диффузно инфильтрирует его и затем, распространяясь на костную ткань, разрушает корковый слой и поражает мягкие ткани.
   Макроскопически представляет собой мягкую, рыхлую, серовато-белого цвета опухоль с зонами кровоизлияний и некрозов.
   При гистологическом изучении она состоит из огромного количества тесно прилежащих друг к другу круглых клеток с небольшими гиперхромными ядрами. Хроматин обычно распределен равномерно, чаще пылевидный.
   Митозы встречаются редко. При гистохимическом исследовании в 90% случаев в протоплазме обнаруживается гликоген.
   Рутинное гистологическое описание сейчас дополняется иммуноцитохимическими и цитогенетическими исследованиями, позволяющими лучше отдифференцировать саркому Юинга от других опухолей, состоящих из небольших круглых клеток.
   Нередко установлению диагноза препятствуют кровоизлияния, некрозы и другие дегенеративные изменения, а также воспалительные, лекарственные и реактивные явления, которые изменяют характерную для этих опухолей микроскопическую картину.

   Клиника и диагностика
   Преобладающими симптомами являются упорные боли и припухлость в зоне поражения. Вовлечение периферических нервов приводит к развитию соответствующей неврологической симптоматики.
   Нередко у больных саркомой Юинга, особенно с быстротекущими формами этой болезни, клиническая картина имеет некоторые особенности, отличающие эту опухоль от других злокачественных новообразований.
   У этих больных временами наряду с общей разбитостью и нарастающей слабостью определяется лихорадочное состояние. Температура тела может достигать 39—40 °С. Наряду с общими явлениями у многих детей кожа, покрывающая опухоль, умеренно гиперемирована и горяча на ощупь. Наиболее часто опухолью поражаются кости таза (20%), бедренная кость (1%), мало– и большеберцовые кости (11 и 10%), ребра (10%), позвоночник (8%) и плечевая кость (7%).
   В отличие от остеосаркомы при саркоме Юинга более часто поражаются плоские кости скелета. В длинных трубчатых костях опухоль обычно исходит из диафиза или располагается в их центральных отделах.
   Рентгенологическая картина сарком Юинга весьма разнообразна. Большое значение имеет выявляемая на рентгенограммах опухоль с локализацией в диафизарных отделах трубчатых костей. Далее распознаванию саркомы Юинга может способствовать своеобразный характер деструктивных и продуктивных изменений в кости, возникающих в процессе развития и роста опухоли.
   В рентгеновском изображении деструктивные и продуктивные изменения в кости выражаются в разволокнении и разрыхлении коркового слоя и в проявлении нарастающих многослойных пластинчатых периостальных наслоений. В результате этих изменений пораженная опухолью кость приобретает характерное продольное слоистое строение, напоминающее собой луковицу.
   Вокруг патологически измененной кости на снимках часто видна опухоль, инфильтрирующая мягкие ткани. Редко встречаются патологические переломы кости в месте развития опухоли (около 5% случаев). Саркомы реберных костей иногда сопровождаются кровоизлияниями в плевру.
   Картина конвенциальной рентгенографии обычно дополняется данными компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Эти исследования помогают выявить границы интрамедуллярного распространения опухоли. Профильное радиоизотопное сканирование позволяет, кроме уточнения первичной опухоли, диагностировать метастатическое поражение других костей.
   Наличие легочных метастазов определяется с помощью выполнения рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях и компьютерной томографии. Аспирационная и/или трепанобиопсия костного мозга необходима для исключения поражения опухолью костного мозга.
   Саркома Юинга – это быстро диссеминирующая опухоль. По литературным данным, число больных с клинически выявленными метастазами во время установления начального диагноза составляет 15—35%. Из них около 50% находятся в легких и около 40% в других костях. Метастазы в лимфатических узлах встречаются редко (менее 10%).
   У детей могут наблюдаться различной степени выраженности анемия и лейкоцитоз. Повышение сывороточной LDH связывается с неблагоприятным прогнозом.
   Основными в диагностике сарком Юинга являются рентгенографическое, компьютерное (магнитно-резонансное) исследования пораженной кости, профильное радиоизотопное сканирование и морфологическое изучение биоптатов, полученных после выполнения биопсии.
   По распространенности заболевание подразделяется большинством авторов на локализованное и диссеминированное. Хотя такое подразделение сарком Юинга в ряде случаев носит условный характер, что подтверждается тем, что, несмотря на успешное излечение местного очага поражения, у многих детей выявляются отдаленные метастазы в ближайшие сроки после лечения. Согласно классификации по системе TNM саркома Юинга имеет только II (локализованную) и IV стадии заболевания.

   Лечение
   До появления новых эффективных противоопухолевых лекарственных препаратов и рациональных схем полихимиотерапии более 90% детей погибали в течение 2—5 лет после установления диагноза заболевания от метастазов в легкие и/или кости.
   В настоящее время считается общепринятым комбинированное лечение детей с саркомой Юинга, которое начинается только после морфологического подтверждения диагноза. Обязательными компонентами такого лечения являются мероприятия, направленные на излечение первичного очага (лучевая и/или оперативная терапия) и метастазов (системное интенсивное лекарственное лечение).
   Комбинированное лечение значительно улучшило драматизм прогноза данного заболевания. Излечение первичного очага новообразования достигается у 80—95% больных, а 5-летняя продолжительность жизни увеличивается до 60—70%.
   Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радиочувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли. С увеличением числа больных, живущих длительные сроки в результате успешного использования полихимиотерапии, остро возникли проблемы локальных рецидивов, развивающихся после облучения. Последнее стало толчком к расширению показаний к оперативному лечению первичной опухоли.
   Из-за вариабельности морфологического строения саркомы Юинга и разнообразия тактических и технических подходов к облучению весьма трудно дать точную оценку возможности развития местного рецидива после лучевого лечения. Однако можно с уверенностью сказать, что радиокурабельность первичной опухоли во многом определяется ее размером и степенью регрессии новообразования после проведения начальной полихимиотерапии.
   При решении плана лечения ребенка с саркомой Юинга после проведения начальной химиотерапии основное внимание уделяется проблеме полного излечения первичного новообразования. При этом особо выделяются клинические данные, дающие представление о реакции опухоли на лекарственную терапию.
   Почти у всех детей с незначительной регрессией новообразований морфологически находили в опухоли более 50% жизнеспособных злокачественных клеток. При определении показаний к использованию ионизирующих излучений для лечения предлагается руководствоваться двумя важными факторами: радикальностью выполненной операции и степенью лекарственного патоморфоза.
   В случаях полного удаления опухоли (что подтверждается морфологическим исследованием) и наличия патоморфоза III—IV степени лучевое лечение может быть опущено из комплекса лечебных средств, используемых при лечении саркомы Юинга. Однако оно должно быть использовано после нерадикальных оперативных вмешательств при наличии патоморфоза I—II степени; в случаях, когда удаленная опухоль морфологически не исследовалась на предмет определения радикальности ее удаления, и в случаях, когда оперативное вмешательство ведет к значительным функциональным дефектам.
   Кроме того, лучевая терапия должна быть проведена при наличии технически неудалимого новообразования.
   Было показано, что при лечении детей без оперативного вмешательства лучевая терапия (в дозе 55—60 Гр) проводилась после или во время курса лекарственного лечения, число местных рецидивов достигало 31%. В то же время после консервативных вмешательств без облучения они были зарегистрированы у 10% детей, а с послеоперационным облучением в дозе 40 Гр их не было. В группе больных, у которых оперативное вмешательство было нерадикальным и дополнялось лучевым воздействием, рецидивы были диагностированы в 27% случаев.
   Лучевая терапия в настоящее время проводится с применением источников мегавольтного излучения (γ-установок, различного рода ускорителей).
   При локализации опухоли в длинных костях облучению подвергается вся пораженная кость, за исключением, если возможно, отдаленного от первичного очага эпифиза. В зону также включаются 4—5 см нормальных тканей от края мягкотканного компонента опухоли. Рациональным при дистанционной γ-терапии является облучение с 3-х полей или с 2-х при небольших по окружности конечностях, например предплечье. При трехпольном облучении поля необходимо располагать так, чтобы расположение входа пучка излучения на коже не совпадало с зоной выхода пучка, подводимого с других полей.
   При лечении длинных костей (бедра, плеча) у детей старшего возраста поля необходимо располагать в два этажа. Расстояние между верхними и нижними полями должно быть не менее 1 см. На втором этаже после подведения суммарной очаговой дозы 45—50 Гр, достаточной для эррадикации микрометастазов опухоли, зона лучевого воздействия уменьшается и ограничивается опухолью, размеры которой определяются клинически до начала лечения. Лечение продолжается до суммарной опухолевой дозы 55—60 Гр.
   При саркомах плоских костей в зону лучевого воздействия включается вся кость. Например, при опухоли подвздошной кости облучение проводится с двух противолежащих полей, размеры которых зависят от распространенности новообразования.
   При локализации опухоли в ребрах облучение проводится обычно с двух тангенциальных полей с включением в зону лучевого воздействия, кроме первичной опухоли, всего пораженного и двух прилежащих ребер.
   В большинстве сообщений, посвященных лечению детей с саркомой Юинга предлагается использовать разовую очаговую дозу 1,5—2 Гр, подводимую 5 раз в неделю и суммарную —55—60 Гр при облучении, проводимом без оперативного вмешательства или после нерадикального удаления опухоли и 40—45 Гр в послеоперационный период при наличии микроскопических остатков бластомы.
   Несмотря на появление эффективной химиотерапии, ее нельзя считать средством излечения первичной опухоли. Поэтому определяя адекватную дозу излучения, большинство онкологов высказываются за то, что доза излучения, при которой можно излечить опухоль, должна быть выше 50 Гр, несмотря на применение полихимиотерапии. Однако при конвенциальном облучении предлагается в качестве радиосенсибилизаторов использовать такие химиопрепараты, как адриамицин или актиномицин-Д.
   Оперативное лечение. Радикальное удаление первичной опухоли с минимальными косметическими и функциональными нарушениями, выполненное после неоадъювантной химиотерапии в большинстве случаев обеспечивает стойкое местное излечение саркомы Юинга.
   Особые сложности имеются при опухолях тазовых костей. Только в редких случаях в этой зоне встречаются первично операбельные опухоли. Большинство из них имеет большие размеры с инвазией мягких тканей и проникновением в полость таза. Однако, как указывают некоторые исследователи, даже в этих случаях удается выполнить резекцию остаточной опухоли после начальной химиотерапии. И все же, во многих случаях, если не во всех, оперативное вмешательство должно дополняться лучевым лечением.
   Химиотерапия. Большие успехи в лечении детей с саркомой Юинга обусловлены созданием схем интенсивной полихимиотерапии: циклофосфамида, хлорамбуцила, ифосфамида, винкристина, актиномицина-Д, 5-фторурацила и, особенно, адриамицина. Недавно было показано, что комбинация ифосфамида и этопозида весьма эффективна у больных с неудачной начальной химиотерапией.

   Метастазы
   У больных саркомой Юинга во время установления диагноза в 10—35% случаев выявляются отдаленные метастазы. Прогноз заболевания у этих детей значительно хуже, чем у больных с локализованной формой болезни. При этом он несколько лучше у детей, имеющих легочные метастазы, по сравнению с пациентами, у которых выявляются метастазы в кости.
   Лечение этих пациентов начинается с полихимиотерапии и дополняется проведением облучения. Для проведения лечения рекомендуется использовать такие же схемы, что и при локализованной саркоме.
   При множественных метастазах в кости не пораженные ими зоны подлежат локальному облучению. К сожалению, несмотря на хорошую начальную реакцию костных опухолевых очагов, только 10% детей живут 2 года без рецидива заболевания.

   Дифференциальная диагностика
   Дифференциальная диагностика должна проводиться между доброкачественными и злокачественными костными опухолями и между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.
   Среди неонкологических заболеваний, имеющих некоторое сходство с опухолями костей, в первую очередь следует назвать остеомиелит. Костные секвестры, обнаруженные при рентгенологическом обследовании больного, характерны только для хронического остеомиелита. Остеомиелит протекает с ремиссиями, образованием флегмон и свищей. При костной саркоме симптоматика постепенно и неуклонно нарастает. Однако при склерозирующей форме остеомиелита (остеомиелит Гарре) картина весьма напоминает костную опухоль. Но эта форма остеомиелита характеризуется выраженным остеосклерозом и отсутствием костных секвестров.
   Не всегда можно легко отличить костную саркому от избыточного костеобразования после травмы. При оссификации поднадкостничная гематома может быть весьма похожа на саркому кости. Иногда при несовершенном остеогенезе даже при отсутствии явной травмы наблюдается избыточное костебразование, симулирующее опухоль.
   Оссифицирующий миозит также может протекать с клиническими и рентгенологическими симптомами, которые трудно отличить от опухолевого поражения.
   Морфологическое подтверждение диагноза при опухолях костей представляет значительные трудности. Аспирационная биопсия опухоли выполняется толстой иглой. Но при цитологическом исследовании пунктата далеко не всегда можно дать уверенное заключение о характере патологического процесса.
   Пункционная биопсия более эффективна. Для получения материала из опухоли используют специальные инструменты (трепан или троакар).
   Инцизионную биопсию применяют только по особым показаниям при поражении конечностей непосредственно перед радикальной операцией (ампутация) под жгутом. Следует учесть, что срочное гистологическое заключение при опухолях кости не всегда удается получить.
   Дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей можно представить в виде таблицы:




   VIII. Опухоли молочной железы


   Доброкачественные опухоли

   В молочной железе могут развиваться эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли. Среди неэпителиальных наиболее часто обнаруживаются фибромы, липомы, лимфангиомы. Они имеют морфологическое строение и характерные клинические признаки независимо от органа, в котором развиваются.
   Наиболее часто в молочной железе развиваются эпителиальные доброкачественные опухоли – фиброаденомы. Они возникают, как правило, у молодых женщин. Макроскопически имеют вид круглых, четко отграниченных узлов. При микроскопическом исследовании они состоят из железистых каналов, выстланных кубическим эпителием. В зависимости от преобладания соединительной или железистой ткани в опухоли различают периканаликулярные и интраканаликулярные фиброаденомы. В первом случае соединительно-тканные скопления окружают железистые каналы, во втором соединительно-тканные тяжи оттесняют эпителий в просвет железистого канала, уменьшая его до узкой щели. Перерождение фиброаденомы в рак встречается редко, в основном при очень продолжительном ее существовании.

   Клиника
   Симптомы фиброаденомы улавливаются главным образом при ощупывании железы. Прощупывается плотный круглый узел, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями и имеющий четкие границы. В положении лежа фиброаденомы не исчезают (симптом Кенига). Величина узла обычно не превышает 1—2 см. Опухоль безболезненная, часто обнаруживается случайно при ощупывании. Особых неприятных ощущений больным не доставляет. В 10% наблюдений бывают множественные фиброаденомы. В этих случаях говорят о фиброаденоматозе молочной железы. Фиброаденомы молочной железы развиваются иногда и у мужчин. Для исключения возможной диагностической ошибки необходимы пункция узла и цитологическое исследование пунктата, чтобы не пропустить рак молочной железы.
   Особое место занимает так называемая листовидная (филлоидная) фиброаденома, имеющая характерную слоистую структуру. На разрезе она напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Эта опухоль быстро растет, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень больших размеров. Кожа над листовидной фиброаденомой обычно растянута, истончена, гиперемирована или имеет синюшный оттенок, но крайне редко вовлекается в опухолевый процесс.
   Как правило, эта опухоль развивается из длительно предсуществовавшей небольшой фиброаденомы. Перерождение листовидных фиброаденом в злокачественную опухоль наблюдается редко.

   Лечение
   Фиброаденомы молочной железы лечат хирургическим путем. Необходимо производить секторальную резекцию, а не вылущивание, так как вылущивание опухоли может привести к усилению процессов пролиферации в тканях, прилежащих к фиброаденоме. Нужно помнить, что фиброаденома возникает часто в очагах мастопатии. Секторальная резекция направлена на удаление фиброаденомы и зоны мастопатии, которая служит фоном.
   В случае обнаружения при микроскопическом исследовании в удаленном секторе молочной железы мастопатии вокруг фиброаденомы необходимо после операции провести соответствующее лечение.
   Секторальная резекция молочной железы производится, как правило, и при других доброкачественных опухолях, например липоме. Это связано с тем, что липома нередко прикрывает собой ранние формы рака, локализующиеся в толще молочной железы. Если ограничиться вылущением опухоли, не удаляя сектор молочной железы на всю его глубину до фасции большой грудной мышцы, может быть оставлен небольшой узел рака. При листовидной фиброаденоме из-за больших размеров опухоли секторальную резекцию приходится расширять до мастэктомии.

   Прогноз
   Прогноз при доброкачественных опухолях молочной железы благоприятный. Операция приводит к полному выздоровлению.


   Злокачественные опухоли

   Рак молочной железы в некоторых странах – самая частая опухоль у женщин. В США, в Скандинавских странах у каждой четвертой женщины с онкологическим заболеванием имеется рак молочной железы. Неравномерное распределение заболеваемости раком молочной железы в разных географических зонах и рост заболеваемости зависят, как полагают большинство ученых, от изменения функции молочной железы современной женщины. У мужчин это заболевание составляет 1—2% среди всех опухолей молочной железы.

   Этиология
   Из множества разнообразных факторов риска при раке молочной железы можно выделить основные.
   1. Возраст. Особенно внимательными к себе должны быть женщины старше сорока лет, так как рак молочной железы чаще выявляется в возрасте от 40 до 60 лет (около 50% всех случаев). Однако следить за своей грудью должны и девушки молодого возраста – рак «молодеет».
   2. Наследственность. При наличии рака молочной железы у близких родственников (особенно в молодом возрасте) женщина должна следить за собой особенно тщательно, так как риск выявления у нее опухоли в 2,5—5 раз выше (в зависимости от степени родства). К счастью, лишь 5% случаев рака молочной железы передается из поколения в поколение; чаще наследуется только предрасположенность. В последнее время найдены ген рака молочной железы в длинном плече 17-й хромосомы (BRCA-1) и ген предрасположенности в длинном плече 13-й хромосомы (BRCA-2). Возможно, в будущем мы сможем использовать это в клинической практике.
   3. Физические травмы молочной железы. Процент «посттравматического» рака молочной железы колеблется от 4,2 до 44,6. Необходимо оберегать молочные железы от травм. Если же на месте травмы осталось уплотнение, нужно срочно обратиться к онкологу, а не заниматься самолечением.
   4. Психические травмы (стрессы и переживания). Длительные перераздражения центральной нервной системы различными факторами приводят к ее функциональному истощению и тем самым нарушают нормальный обмен в организме, что предрасполагает к развитию злокачественных новообразований.
   5. Питание. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийной пищи, недостаток витаминов (особенно А, Е, С), ожирение также повышают риск заболеть онкологическим заболеванием.
   6. Детородная функция женщины. Сюда можно отнести раннее, до 12 лет, начало менструаций и поздний климакс (после 53—55 лет), поздние первые роды (26 лет и старше) и вообще роды после 40 лет, малое число родов, кратковременность кормления грудью, частые аборты, воспаление придатков матки, пониженную половая возбудимость (фригидность), первичное бесплодие, нерегулярность и позднее начало половой жизни, перенесенные маститы и др.
   7. Нарушение функции печени, щитовидной железы, яичников.
   8. Плохое качество воды и воздуха.
   9. Повышенная ионизирующая радиация. Изучали случаи рака молочной железы после атомной бомбардировки в Японии. Оказалось, что частота опухолей значительно выше у подвергшихся радиоактивному облучению. Наиболее сильное онкогенное действие радиации проявилось у тех, кто подвергся ей в возрасте 10—19 лет, более слабо – у женщин старше 35 лет.
   Были оценены также результаты обследования женщин по медпоказаниям (например, рентгеноскопия грудной клетки при туберкулезе, радиотерапия при мастите, анкилозирующем спондилите, сколиозе и т. д.). Было показано, что облучение грудной клетки в умеренно высоких дозах (например, между 1 и 3 Гр) до 40 лет повышает риск рака молочной железы, и дальнейшее повышение дозы увеличивает этот риск. Частое возникновение рака молочной железы наблюдали также после радиотерапии по поводу болезни Ходжкина (лимфогранулематоз). Вторичный рак молочной железы развивается после радиотерапии первичного рака, но только у женщин, облученных в возрасте до 45 лет.
   Влияние малых доз радиации на риск появления рака молочной железы изучено сравнительно мало. Повышение этого риска было отмечено у живописцев, работающих с радиоактивными красками при покрытии циферблатов часов и получающих недельную дозу 0,001—0,004 Гр, а также у медиков-радиологов. Общие диагностические процедуры, такие как рентгенография грудной клетки и маммография, дают на ткани молочной железы радиацию 0,0002 и 0,00015 Гр соответственно. Менее 1% случаев рака молочной железы можно отнести на счет общих диагностических (радиологических) процедур. Поэтому большинству женщин делают маммографию после 40 лет, когда риск рака молочной железы от этого облучения незначителен.
   10. Яркий свет. Исследований не много. Тем не менее было показано, что женщины, работающие с ярким светом, имеют повышенный риск появления рака молочной железы (увеличивается выработка мелатонина, затем эстрогенов и пролактина).
   11. Дефицит витамина Д. При сравнительном исследовании женщин с севера и юга было обнаружено, что витамин Д и его метаболиты могут снижать риск рака молочной железы. Однако исследования продолжаются.
   12. Гиподинамия. Было отмечено, что недостаток физической активности повышает риск рака молочной железы.
   Сочетание нескольких отрицательных факторов повышает риск заболевания.
   Знание указанных факторов риска важно в плане профилактики рака молочной железы и его своевременной диагностики.

   Патогенез
   В патогенезе рака молочной железы большое значение имеют состояние гормонального фона в организме и естественное чередование физиологических фаз молочной железы как органа, выполняющего лактационную функцию. Экспериментальный рак молочной железы, легко воспроизводимый на животных, дает возможность понять патогенез этого заболевания и подойти к пониманию этиологических факторов в его развитии. У экспериментальных животных выявлен так называемый фактор молока – вирус Биттнера. Опыты показали, что для развития рака молочной железы одного вируса недостаточно. Для реализации его онкогенной активности необходима соответствующая гормональная перестройка в организме больной женщины. Самым главным гормональным фактором, как считают большинство исследователей, является гиперэстрогенизация, избыточный синтез женских половых гормонов или их введение извне. Эстрогенизация животного приводит к стимуляции пролиферации эпителия в молочных железах и образованию очагов избыточной клеточной пролиферации с атипией эпителия. В результате в железах образуются фиброаденомы, мастопатия – благоприятный фон для развития рака. Гиперэстрогенизация создает сложную гормональную перестройку в организме. Наступает изменение функции яичников, гипофиза и надпочечников. Влияние гормональных расстройств на молочную железу при гиперэстрогенизации может осуществляться косвенно через другие органы внутренней секреции.
   Показано, что вирус Биттнера есть и у самцов. Рак молочной железы можно вызвать у самцов также путем эстрогенизации.
   У женщин, больных раком молочной железы, период активности яичников более продолжителен. Эти женщины раньше начинают менструировать, и у них позже наступает менопауза.
   Аборты, отказ от вскармливания детей грудью, ведущие к нарушению физиологической последовательности эндокринной цикличности, создают условия для развития рака молочной железы.
   Среди этнических групп населения, где женщины рано выходят замуж, много рожают, не производят абортов, период лактации продолжительный и почти непрерывный в течение всего активного полового периода женщины, рак молочной железы встречается очень редко. И, наоборот, у европейских женщин, среди которых рак молочной железы встречается наиболее часто, отмечаются срывы нормального течения физиологически обусловленных гормональных процессов. Женщина поздно выходит замуж, редко беременеет, производит аборты, отказывается от вскармливания ребенка естественным путем. В период угасания половой функции некоторые женщины прибегают к бесконтрольному приему гормонов. Часто рак молочной железы отмечается у незамужних и нерожавших женщин.
   В происхождении рака молочной железы определенное значение придается факторам наследственности. Это заболевание часто встречается у женщин одной и той же семьи.
   Основой профилактики рака молочной железы является соблюдение правил половой гигиены: отказ от абортов, беременности с длительным периодом лактации, предупреждение всякого рода воспалительных заболеваний молочной железы (маститы, трещины сосков), своевременное лечение мастопатии, а также гинекологической патологии.

   Предрак молочной железы
   Наиболее частой основой развития рака молочной железы является мастопатия. Это название имеет много синонимов (масталгия, мизоплазия, болезнь Шиммельбуша, болезнь Реклю, болезнь Минца). Экспериментальные исследования отчетливо подтверждают, что развитию рака молочной железы почти всегда предшествует мастопатия. Различают диффузную и узловую формы мастопатии.
   Первым симптомом диффузной мастопатии бывают разлитые боли в предменструальный период. Эти болевые ощущения отличаются от обычных предменструальных большей силой и остротой. Боли возникают за неделю, а иногда и раньше до менструации и очень беспокоят больных.
   Эту начальную стадию диффузной мастопатии, когда не удается еще прощупать очагов уплотнения в молочной железе, называют масталгией, или болезненной молочной железой.
   Морфологически в это время можно определить лишь набухание долек железы и отек внутридольковой соединительной ткани. При ощупывании определяются диффузное незначительное уплотнение молочной железы и резкая болезненность, часто с иррадиацией болей в руку, шею, за грудину. С появлением менструаций боли исчезают. Такая клиническая картина характерна для молодых женщин в возрасте до 30—35 лет. С течением времени у женщин старшего возраста болезненность в предменструальном периоде становится не такой интенсивной и ограничивается отдельными зонами молочных желез. В период после месячных пальпируемые в предменструальном периоде в молочных железах плотные узлы могут полностью исчезать. В то же время, когда напряженность молочных желез уменьшается, можно прощупать некоторые участки уплотнения соответственно формирующимся зонам мастопатии. Поэтому полноценное клиническое обследование женщины возможно лишь в ближайший послеменструальный период. Об этом надо помнить.
   Иногда такие разбросанные очаги уплотнения охватывают обе железы. Участки уплотнения не имеют четких контуров. Они разные по размерам и консистенции. В дальнейшем появляются выделения из соска, которые могут иметь различную консистенцию и цвет. Чаще всего при мастопатии эти выделения сероватого или желтого цвета, водянистые или слизеподобные, тягучие. При кровянистых выделениях необходимо подумать прежде всего о внутрипротоковой папилломе. Нередко выделения из соска бывают и при раке молочной железы.
   Морфологически отмечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы – протоков, долек и фиброзной соединительной ткани.
   В зависимости от преобладания тех или иных процессов выделяют дольковые, протоковые, фиброзные и кистозные формы.
   В тех случаях, когда у больной на фоне диффузно-кистозной мастопатии выявляются отдельные более четкие узлы, говорят об узловой форме мастопатии. Такой узел можно захватить двумя пальцами и более четко определить его границы. Узловую форму мастопатии обнаруживают у женщин всех возрастов, но наиболее часто в возрасте от 30 до 40 лет. При исследовании больной в положении лежа четкие контуры теряются. Таких узлов в молочной железе может быть несколько. Морфологически в этих узлах находят те же изменения, что и при диффузной мастопатии, но более резко выраженные. Встречаются отчетливые кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией эпителия. В протоках могут развиваться папилломы, которые, будучи травмированными, дают выделения (часто кровянистые) из соска.
   В зависимости от характера изменений в узле мастопатии различают фиброзно-кистозную, кистозную, пролиферирующую узловую мастопатию и внутрипротоковую папиллому.
   Дифференциальная диагностика узловых форм мастопатии от рака не всегда легка, поэтому при кистозно-фиброзной и прочих формах узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием узла на операционном столе для того, чтобы в случае обнаружения в удаленном препарате признаков рака можно было сразу произвести радикальную операцию. Предварительно следует произвести цитологическую пункцию узла. Лишь тогда, когда при исследовании пунктата рак не диагностируется, производится секторальная резекция молочной железы.
   Если узловая форма мастопатии развилась на фоне диффузных изменений в молочной железе, то после секторальной резекции с удалением пальпируемого узла необходимо проводить медикаментозное лечение на протяжении нескольких месяцев и даже лет. При этом обычно назначают микродозы йодида калия, которые нормализуют функцию яичников – 0,25%-ного раствора йодида калия по 1 дес. л. 2 раза в день или по 1 ч. л. 3 раза в день больная должна принимать в межменструальный период на протяжении года, а иногда и больше. Небольшие дозы андрогенов в сочетании с витаминами А, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


и Е применяют только при резистентности к обычному лечению.
   В тех случаях, когда при цитологическом исследовании обнаруживается пролиферирующий фиброаденоматоз, методом выбора является простая мастэктомия. Эту форму мастопатии следует рассматривать как мультицентричный облигатный предрак.

   Патологическая анатомия
   Различают три типа рака молочной железы по анатомическому характеру роста опухоли.

   Узловой рак
   Встречается чаще диффузного, локализуется преимущественно в верхненаружных квадрантах. Характерно наличие опухолевого узла в молочной железе. Узловой рак растет в молочной железе в виде изолированного с четкими границами образования, при котором можно на глаз определить границу со здоровыми тканями.
   На разрезе раковый узел бело-серого, бело-розового цвета с желтоватыми или сероватыми участками – очагами некроза. На разрезе поверхность опухоли западает, что весьма характерно для ракового узла. Очаг фиброаденомы на разрезе, наоборот, выбухает. Край среза при раке острый (так называемый симптом сыра), что имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики во время операции после удаления сектора молочной железы. Узловая форма рака молочной железы, растущего по протокам, может иметь ветвистый вид и при разрезе препарата из сдавленных опухолью молочных ходов выделяется секрет молочной железы.
   Инфильтративный тип роста опухоли отличается диффузным распространением без ощутимых границ перехода опухоли в здоровые окружающие ткани и болезнь Педжета (рак соска).

   Диффузный рак
   При этой форме рака опухолевый узел в молочной железе, как правило, не выявляется. Пальпируется инфильтрат без четких границ, занимающий значительную часть железы. Эта форма рака объединяет в себе:
   1) отечно-инфильтративный рак;
   2) панцирный рак;
   3) воспалительный рак (рожистоподобный или маститоподобный).
   Все эти формы прогностически неблагоприятные. Они характеризуются быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в плане метастазирования (обширное лимфогенное и гематогенное).

   Отечно-инфильтративный рак
   Молочная железа чаще увеличена, уплотнена, кожа ее (часто и сосок с ареолой) пастозна и отечна, имеет вид «лимонной корки»; опухолевые узлы не определяются. Отек обусловлен блокадой лимфатических путей самой железы метастатическими эмболами, а чаще их сдавлением опухолевым инфильтратом.
   Для отечно-инфильтративной формы характерна инфильтрация ткани молочной железы, клетчатки, капсулы железы развитием раннего лимфостаза в связи с блокадой лимфатических путей и развитием отека. На разрезе такая молочная железа в зоне опухоли серовато-розового цвета, с очагами кровоизлияния и некроза, с обильным отделением прозрачной жидкости со среза (результат отека ткани).

   Панцирный рак
   Характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой железы, так и кожи. Последняя становится плотной, пигментированной, плохо смещается. Могут появляться многочисленные внутри кожные опухолевые узлы; при отсутствии лечения они изъязвляются и покрываются корочками. Далее молочная железа уменьшается, подтягивается кверху, сморщивается – как бы покрыта панцирем. Из диффузных форм рака панцирная форма протекает наиболее торпидно.

   Воспалительный рожистоподобный рак
   Кожа молочной железы резко гиперемирована, наблюдаются пятна с неровными языкообразными краями, напоминающие очаги рожистого воспаления. Покраснение обусловлено распространением опухолевых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам и компенсаторным расширением последних (карциноматозный лимфангит). Чаще всего заболевание протекает остро, с повышением температуры, но боль и температура меньше, чем при рожистом воспалении.
   Рожистоподобный рак характеризуется внутрикожной инфильтрацией, блокадой раковыми клетками внутрикожных лимфатических сосудов. Кроме первичного очага опухоли, в молочной железе выражены гиперемированные очерченные участки кожи не только молочной железы, но и грудной стенки.
   Для этой формы рака характерны острое течение, высокая злокачественность, быстрое метастазирование. В случае выполнения мастэктомии вскоре появляются рецидивы (из опухолевых клеток и эмболов в кожных и подкожных сосудах).

   Воспалительный маститоподобный рак
   Чаще имеет более бурное течение. Молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотна, гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. В глубине железистой ткани могут прощупываться диффузные уплотнения. Процесс быстро распространяется, переходит на всю железу.
   Маститоподобная форма отличается обширным уплотнением и сморщиванием молочной железы с присоединением вторичной инфекции, выражающейся в гиперемии кожи и местном повышении температуры.
   При максимальном локальном распространении инфильтративного рака молочной железы могут определяться все элементы разных инфильтративных форм. Пораженной оказывается не только вся молочная железа, но и окружающие ткани грудной стенки и мышцы. На коже молочной железы появляются изъязвления, распад, присоединяется вторичная инфекция.
   Инфильтративная форма рака молочной железы отличается ранним и бурным метастазированием. В первую очередь появляются метастазы в подмышечных и надключичных лимфатических узлах.
   Учитывая острое течение воспалительных форм, их быстрое метастазирование, лечение проводится, как правило, консервативно (без хирургического вмешательства).

   Наиболее редкая форма рака молочной железы – болезнь Педжета (рак соска). Опухоль начинает развиваться из эпителия молочных протоков внутри соска. Сосок становится плотным, увеличенным в объеме. Дальнейший рост опухоли в глубь молочной железы приводит к появлению опухолевого узла под соском. Сосок покрывается выделениями, струпами и изъязвляется.
   Гистологическая картина рака молочной железы весьма разнообразна. Гистологическое строение опухоли зависит от исходной ткани, из которой она развивается. Например, рак, развивающийся из крупных протоков соска при болезни Педжета,– плоскоклеточный.
   Раковые опухоли, развивающиеся из паренхимы молочной железы, из ее долек имеют чаще железистое строение.
   Преобладание соединительной ткани в опухоли характерно для скирра, преобладание паренхиматозных элементов характерно для мозговидного рака.
   Различают также опухоли в зависимости от степени зрелости ее клеточных элементов. Чем менее зрелые клетки в опухоли (более анаплазированный рак), тем опухоль более злокачественная, склонная давать более ранние метастазы.
   Метастазирование при раке молочной железы преимущественно лимфогенное. Этот вид злокачественной опухоли отличается довольно ранним метастазированием. Нередко опухоль диаметром менее 1 см уже сопровождается значительным регионарным метастазированием. К моменту диагностики рака молочной железы более чем у половины больных уже есть метастазы. Различают несколько зон регионарных метастазов.
   Последовательность метастазирования не всегда выражена, но все же у большого числа больных метастазирование происходит последовательно. Различают следующие регионарные лимфатические барьеры: подмышечные, подлопаточные, подключичные, надключичные и парастернальные лимфатические узлы. Пути метастазирования во многом зависят от локализации первичного очага в железе.
   Это связано с особенностями лимфооттока из разных отделов молочной железы. При локализации опухоли в наружных квадрантах в первую очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы. При локализации опухоли во внутренних квадрантах железы первые метастазы могут появляться сразу в парастернальных лимфатических узлах. При локализации опухоли в центральных отделах железы метастазы в равной степени могут поражать первоначально все указанные лимфатические барьеры, и среди них могут быть и загрудинные узлы.
   Отдаленные метастазы при раке молочной железы весьма разнообразны и могут появляться довольно рано при еще небольшой первичной опухоли. Наиболее часто отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень, кожу, яичники и прочие органы. После лечения метастазы могут появляться в любые сроки, но наиболее часто в первые два-три года. Описаны случаи выявления метастазов рака молочной железы после успешного лечения через 20 и более лет.

   Классификация
   Классификация рака молочной железы по стадиям.
   Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см в наибольшем диаметре), располагающаяся в толще молочной железы без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без гистологически установленных метастазов.
   Стадия II:
   а) опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, переходящие с ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаяния с кожей (симптом морщинистости), но без метастазов;
   б) опухоли того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа.
   Стадия III:
   а) опухоли, превышающие 5 см в диаметре, с прорастанием или изъязвленнем кожи или проникающие в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без региопарных метастазов;
   б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами;
   в) опухоли любого размера с метастазами в надключичные лимфатические узлы или с выявленными парастернальными метастазами.
   Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них. Опухоли молочной железы с отдаленными метастазами.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль менее 2 см без поражения кожи, соска (кроме болезни Педжета) и фиксации к грудной стенке.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль 2—5 см с ограниченным втяжением, морщинистостью кожи, ретракцией соска при субареолярном расположении опухоли, болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль 5—10 см, поражение кожи в той или иной форме или фиксация к грудной мышце.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль более 10 см, поражение кожи в той или иной форме, превосходящее размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация молочной железы к грудной стенке.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– региональные лимфатические узлы не прощупываются.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– прощупываются плотные, смещаемые лимфатические узлы.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спаянные, ограниченно подвижные.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– односторонние надключичные или подключичные лимфатические узлы или отек руки.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– отдаленные метастазы отсутствуют.
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– наличие отдаленных метастазов – поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположной подмышечной впадине, метастазы в другой молочной железе, метастазы в прочих органах.

   Клиника
   Симптоматика рака молочной железы зависит от стадии развития процесса и морфологической формы роста опухоли.
   На ранних этапах развития опухоли рак молочной железы может протекать бессимптомно. В этом случае небольшие узлы рака обнаруживаются во время секторальных резекций по поводу мастопатии. При таких операциях можно выявить даже рак in situ. Благодаря организации массовых осмотров женщин с использованием профилактической маммографии в последние годы стали чаще выявляться непальпируемые очаги рака, не выходящие за пределы протока или пораженной дольки. Такой «малый рак» не имеет клинических симптомов.
   В начальных стадиях развития узловой опухоли больная на общее состояние, как правило, не жалуется. Обычно женщина указывает на прощупываемую у нее в железе опухоль.
   Иногда женщина не знает о существовании у нее опухоли, и она выявляется при профилактическом осмотре неожиданно для нее. В этот момент в молочной железе определяется плотная безболезненная опухоль, не имеющая четких границ. При поверхностном расположении узла обычно определяются кожные симптомы рака молочной железы. Наиболее характерный из них симптом умбиликации – втяжения кожи над опухолью, определяемого на глаз.
   Особенно четко этот симптом проявляется при поднятых вверх руках в вертикальном положении больной (натяжение связок Купера).
   Симптом площадки: при попытке захватить кожу над опухолью двумя пальцами вместо толстой складки образуется плоская площадка, как бы срезающая округлость молочной железы, присущую ей в норме.
   О симптоме лимонной корки говорят тогда, когда при захвате кожи над опухолью выявляется чрезмерная ее пористость, напоминающая поверхность лимонной корки, что обусловлено отеком кожи вследствие лимфостаза.
   Отек кожи может локализоваться только над опухолью или выходить далеко за ее пределы. Этот симптом обычно свидетельствует о блокаде опухолью путей лимфооттока и большой вероятности метастазирования, независимо от размеров первичного очага. В подмышечной впадине могут прощупываться единичные плотные, увеличенные, безболезненные лимфатические узлы, пораженные метастазами.
   В более поздних стадиях заболевания в молочной железе прощупывается плотный узел, достигающий в диаметре нескольких сантиметров, безболезненный, малоподвижный, без четких контуров. Иногда узел создает впечатление инфильтрата с размягчением в центре. Инфильтрация молочной железы приводит к втяжению соска и подтягиванию всей молочной железы. Пораженная железа деформирована и выглядит меньше здоровой. Сосок уплотняется, складки ареолы становятся грубыми. Втянутый сосок становится похожим на пупок. В этих случаях говорят о симптоме умбиликации.
   При ощупывании узла и попытке сдвинуть кожу над ним, взяв узел между двумя пальцами, появляется морщинистость кожи над узлом (симптом лимонной корки) или площадка (симптом площадки).
   Иногда симптом лимонной корки и симптом площадки видны даже до пальпации ввиду значительной инфильтрации и лимфостаза в коже над опухолью.
   В ряде случаев отек кожи за счет метастатической блокады регионарных лимфатических барьеров бывает настолько распространенным, что становится ведущим симптомом в клинической картине узловой формы рака молочной железы. Такая вторично-отечная форма рака молочной железы обусловлена распространенностью опухолевого процесса.
   Дальнейший рост опухоли приводит к деформации молочной железы, фиксации ее к грудной стенке. Появляются гиперемия и изъязвление кожи в результате распада опухоли. Блокада метастазами лимфатических путей в зоне сосудистого пучка подмышечной, под– и надключичной областей вызывает отек верхней конечности. Этому состоянию молочной железы, как правило, соответствует бурное метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
   В подмышечной впадине, под ключицей и над ней обнаруживаются плотные, малоподвижные безболезненные узлы, иногда сливающиеся между собой в опухолевые конгломераты. В этот период развития опухоли нередко больная предъявляет жалобы на боли в железе, в груди, в руке.
   Появляются общие симптомы, часто в связи с отдаленными метастазами. Клиническое проявление отдаленных метастазов может быть самым разнообразным в связи с органом, пораженным ими. Особенно тяжелая картина бывает при метастазах в кости. При них больные сильно страдают от болевых ощущений, часто приковывающих их к постели. Поражение печени сопровождается развитием желтухи и т. д.
   Более редкие формы рака молочной железы – отечно-инфильтративные формы и болезнь Педжета – имеют несколько своеобразную симптоматику.
   Разные варианты отечно-инфильтративных форм рака молочной железы протекают более быстро и более злокачественно. В молочной железе появляется без четких границ уплотнение, нередко болезненное, гиперемированное, с местным повышением температуры. Покраснение и инфильтрация в течение короткого срока распространяются иногда за пределы молочной железы и часто принимаются за заболевание воспалительной природы. Воспалительный компонент действительно может иметь место в результате присоединяющейся вторичной инфекции.
   Рано присоединяющийся отек в результате блокады лимфатических путей (раковый лимфангоит) приводит к диффузному уплотнению какого-то участка или всей молочной железы и появлению симптома лимонной корки, определяемого визуально. В ряде случаев кожа молочной железы может быть гиперемирована или иметь синюшно-багровую окраску. Для такой формы характерно быстрое развитие метастазов. В подмышечной и в других регионарных зонах метастазирования обычно определяются характерные метастатические узлы.
   При болезни Педжета (рак соска), составляющей около 5% всех раковых опухолей молочной железы, клиническая картина весьма своеобразна. Заболевание проявляется покраснением и уплотнением соска. Больные часто предъявляют жалобы на неудобства, болезненность от прикосновения белья к соску и кожный зуд. При дальнейшем развитии заболевания на соске появляются мокнущие поверхности под корочками, отторжение которых обнажает характерную влажную зернистую поверхность соска, к этому времени уже начинающему втягиваться из-за роста опухоли внутрь железы и инфильтрации окружающих тканей.
   В запущенных случаях под соском в глубине железы прощупывается плотный безболезненный узел, на месте соска часто появляется язва, а в подмышечной впадине прощупываются увеличенные плотные лимфатические узлы.

   Метастазы в отдаленных органах
   Рак молочной железы метастазирует чаще всего в печень (35—40%), легкие и плевру (6,3—31,8%), кости (5,2—27,6%), реже в головной мозг, яичники, брюшину, надпочечники. Эти метастазы могут быть как бессимптомными, так и проявляющимися соответствующей клинической картиной. Поэтому до начала лечения врач должен исключить наличие отдаленных метастазов.
   При отсутствии жалоб на начальных стадиях рака молочной железы достаточно выполнения больным рентгенологического исследования легких, гинекологического осмотра и общих клинических анализов.
   При местно распространенном раке и особенно при наличии жалоб необходимы специальные методы исследования (в зависимости от обследуемого органа). И только после установления распространенности процесса разрабатывается наиболее рациональный план лечения, который может быть уточнен или даже изменен в случае получения более точных данных (данных гистологического исследования удаленного препарата молочной железы или обследования брюшной полости при овариэктомии).

   Метастазы в легких
   По пути распространения метастазы в легких могут быть гематогенные, лимфогенные, лимфогематогенные (смешанные); по форме – шаровидные, узелковые (милиарные), интерстициальные, пневмониеподобные, смешанные; по числу – единичные, множественные; по локализаиии – односторонние, двусторонние.
   На начальном этапе метастазы в легких могут не проявляться, позже больных беспокоят кашель, чаще сухой, одышка, слабость, боли в грудной клетке.
   Основным методом диагностики метастазов рака в легких является рентгенологический (рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография).
   Метастазы в плевре сопровождаются выпотом, чаще геморрагическим, который легко определяется клинически, рентгенологически. Для подтверждения метастатического характера плеврита необходимо цитологическое изучение эвакуированной плевральной жидкости.
   Метастазы в легких и плевре выявляются чаще всего в первые 3 года после первичного лечения рака молочной железы. Учитывая это, необходимо один раз в год выполнять рентгенологическое исследование легких всем больным после проведенного лечения.
   Одиночные метастазы в легких неплохо поддаются лечению (в том числе и хирургическому), больные могут жить годы. При наличии множественных метастазов, присоединении плеврита прогноз плохой. Продолжительность жизни в этом случае – от нескольких месяцев до 1—2 лет.

   Метастазы в костях
   Поражение осуществляется гематогенным путем. Клиническая картина зависит от локализации и объема поражения. Ведущим симптомом является постепенно нарастающая боль. Поражение отделов скелета, несущих большую функциональную нагрузку (поясничные позвонки, таз, бедро), вызывает резкую боль, мышечную слабость, затруднение при изменении положения тела. Нередко боли, напоминающие корешковые, принимаются врачами за следствие обычного радикулита и служат поводом к назначению физиотерапевтических процедур, не приносящих облегчения. Иногда бывает патологический перелом трубчатой кости.
   Локализация: наиболее часто встречается поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза, ребер, верхних отделов бедренной кости. Метастазы в костях чаще бывают множественными.
   Методы диагностики
   1. Рентгенологический – имеет решающее значение в диагностике, позволяет выявить очаги поражения диаметром 1—2 см, иногда и менее. Иногда можно обнаружить клинически бессимптомные метастазы. С другой стороны, клинически выраженные костные метастазы иногда долго не удается определить на рентгенограммах.
   Показаниями для рентгенологического исследования костей служат жалобы больных раком молочной железы на боли в любом отделе скелета; выявление при врачебном осмотре болевых точек в проекции костей; распространенные формы рака; обнаружение при сканировании костей очагов повышенного накопления изотопа.
   2. Сканирование костей – очень чувствительный метод. Позволяет обнаруживать метастазы в костях в среднем на 5—6 месяцев раньше, чем при рентгенографии. Используют радиоактивный технеций, который вводят внутривенно (10—15 мКи раствора). На сцинтиграммах сравнивают интенсивность очагов повышенного накопления изотопа с фоновой активностью над здоровой тканью.
   Учитывая диагностическую эффективность сканирования в целях раннего выявления метастазов в костях, его следует проводить до первичного лечения при распространенных формах заболевания (даже при отсутствии жалоб у больной); при любой стадии с наличием соответствующих жалоб; при дальнейшем наблюдении за больными для выявления клинически «немых» костных метастазов. Положительные результаты следует подтвердить рентгенологически.
   Костные метастазы хорошо лечатся (лучевая терапия, химиогормонотерапия), прогноз относительно благоприятный. В зависимости от обширности поражения больные живут годы.

   Метастазы в печени
   Поражение происходит гематогенным и лимфогенным путем, чаще при раке правой молочной железы. Клинически эти метастазы выявляются только при обширном поражении, когда пальпируется увеличенная печень с плотной бугристой поверхностью и плотным краем. Нарушение функции печени, сопровождаемое желтухой, вызывается не массивностью поражения, а локализацией опухолевых очагов, сдавливающих желчевыводящие протоки.
   Методы диагностики.
   1. Ультразвуковое исследование печени – самый точный метод диагностики, позволяет выявлять очаги поражения менее 1 см. К тому же метод практически безвреден, его можно использовать многократно для наблюдения за динамикой изменений.
   2. Компьютерная томография печени – довольно точный метод, но не превосходит по точности УЗИ. Применяют реже, так как метод менее доступен, дороже, несет определенную лучевую нагрузку.
   3. Сканирование печени (с технецием или золотом) – позволяет выявлять очаги поражения от 2—2,5 см. Применяют редко из-за невысокой точности исследования и в связи с возможностью в современных условиях выполнить УЗИ.
   4. Лапароскопия – выполняют редко.
   5. Лапаротомия – выполняется в случае включения в план лечения двусторонней овариэктомии. При этом уточняется состояние органов брюшной полости (яичников, печени, брюшины и т. д.).
   Прогноз при метастазах в печени, как правило, неблагоприятный. Лечение сложное, чаще малоэффективное, особенно при обширном поражении. При одиночных метастазах возможны хирургическое вмешательство (краевое расположение), лучевая терапия, химиогормональное лечение (в том числе с эмболизацией сосудов печени).

   Диагностика
   При раке молочной железы диагностика в основном базируется на правильном и детальном выявлении клинических симптомов, получаемых при осмотре и ощупывании молочной железы и зон регионарного метастазирования. Остальные методы (рентгенологические, термометрические) имеют чаще вспомогательное значение. Правильная клиническая оценка особенно важна для выявления ранних стадий заболевания, когда все прочие методы могут дать отрицательные результаты. Особенно подробно следует собирать гинекологический анамнез, помня о том, что аборты, отказ от естественного вскармливания детей и прием гормональных препаратов, а также различные заболевания женской половой сферы – частый благоприятный фон для развития рака молочной железы.
   Важнейшим методом диагностики рака молочной железы является объективное обследование. Соблюдение правил обследования – гарантия от диагностических ошибок.
   Раздетая до пояса больная должна встать перед равномерным источником света. Осмотр обеих молочных желез проводится в сравнении в положении с опущенными руками, разведенными в стороны и заведенными на голову. При разных положениях можно заметить несимметричность желез, деформацию, выступающие узлы, втяжения как в молочной железе, так и в зонах регионарного метастазирования.
   Далее производят поверхностную пальпацию обеих молочных желез, а затем глубокую. Пальпацию проводят концами пальцев, захватывая узел между двумя пальцами и прижимая его ладонью к грудной стенке. Ощупывание проводят в направлении от соска к периферии железы в разных квадрантах и в обратном направлении. Прижимают ладонью молочную железу к грудной стенке, встав сзади больной. При этом опухоли (рак и фиброаденома) сохраняют свою консистенцию и очертания, а очаги мастопатии исчезают или создают впечатление мягких образований: это симптом Кенига.
   На втором этапе обследования повторяют эти приемы в положении больной лежа на ровной кушетке. Следует обращать внимание на выделения из соска и подвергать их цитологическому исследованию. Обязательна пальпация зон регионарного метастазирования: надключичных, подмышечно-подлопаточных и подключичных лимфатических узлов.
   Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется.
   Бесконтрастная маммография
   Основоположником метода является А. Salomon, который в 1913 г. при рентгенографии молочных желез, удаленных по поводу рака, получил отчетливое изображение опухоли на рентгеновской пленке, а затем обобщил свои наблюдения.
   При анализе маммограмм можно выявить:
   1) опухоль;
   2) кальцинаты;
   3) асимметрию архитектуры, плотности тканей, расширение сосудов или протоков;
   4) изменение кожи или соска.
   Опухоль может быть разной формы. Особенно важны края опухоли. Четко очерченные края характерны для доброкачественной опухоли; плохо определяемые, нечеткие, звездчатые края, как правило, свидетельствуют о наличии рака. Кальцинаты могут быть одиночными или множественными, от нескольких миллиметров до едва заметных точечных (в этом случае часто выполняют крупнокадровую маммографию, т. е. маммографию с увеличением соответствующей области). Кожа на снимке может быть утолщена, деформирована, сосок втянут, от него к опухоли может быть видна дорожка.
   Снимок позволяет при раке увидеть очаг уплотнения с неровными тяжистыми контурами. При мастопатии определяется обычно множество менее плотных затемнений с очагами просветления соответственно кистам.
   Первичные рентгенологические признаки рака.
   1. Наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи.
   2. Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминая песчинки. Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.
   Современные маммографы снабжены специальными стереотаксическими компьютеризированными приставками, которые позволяют при наличии микрокальцинатов произвести пункционную биопсию с точностью до 1 мм и оставить металлический проводник, по которому можно ориентироваться во время операции.
   Вторичные рентгенологические признаки рака:
   1) утолщение кожи;
   2) деформация соска;
   3) усиленная васкуляризация.
   При маммографии могут быть выявлены доклинические формы рака молочной железы. Именно маммографический скрининг (раз в 2—3 года) у женщин старше 50 лет позволяет значительно уменьшить число случаев с запущенным раком молочной железы.
   Маммография является более достоверным критерием определения истинных размеров раковой опухоли и поэтому должна быть использована при установлении величины первичной опухоли.
   Дуктография (галактография, контрастная маммография). Контрастная маммография выполняется при подозрении на кистозные образования в зонах молочной железы, близких к ареоле. Также показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере отделяемого. В молочный проток, открывающийся на соске, вводят через специальную тупую иглу контрастное вещество и на рентгеновском снимке определяют состояние крупных молочных протоков. При кисте выявляется соответствующее затекание контрастного вещества в ее полость.
   При дуктографии могут быть выявлены одиночные и множественные внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак, просто расширенные протоки.
   Пневмоцистография. В полость кисты после эвакуации содержимого вводится газ, обычно в количестве 8—10 мл (зависит от размера кисты). Данный метод позволяет исключить патологические внутрикистозные разрастания.
   Таким образом, маммография должна применяться для двух основных целей: для скрининга и для диагностики. Главная задача маммографии – выявление у женщин бессимптомного рака малых размеров на ранних стадиях, до того, как его может обнаружить сама женщина при самообследовании или ее врач (скрининг). Вторая задача – уточнение диагноза при пальпируемых образованиях, а также контроль над женщинами при наличии изменений в молочных железах (диагностика).
   Ультразвуковая диагностика
   К сожалению, для скрининга УЗИ практически неприменимо, так как малые опухоли не выявляет. Даже использование цветного доплер-эффекта (исследование кровотока в сосудистом русле) не оправдало себя с целью скрининга, так как иногда и доброкачественные образования усиливают ток крови, а, с другой стороны, что более важно, значительное число раковых опухолей (особенно менее 1 см) не показывает повышения кровотока. Таким образом, сонографические характеристики нормальных и ненормальных тканей таковы, что их можно использовать не более чем для различия между кистозной и солидной тканью и с целью отбора для инвазивных процедур.
   По данным УЗИ можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань, молочные железы плотные. Как правило, УЗИ играет вспомогательную роль и используется вместе с маммографией.
   Термографическая диагностика
   Принцип термографической (тепловизионной) диагностики основан на регистрации спонтанного теплового (инфракрасного) излучения биологических объектов с помощью оптических систем, которые преобразуют данные излучения в электрические сигналы в виде черно-белого или цветного изображения на экране электронно-лучевой трубки. Телетермография создает возможность выявления разности температур в пределах 0,1—0,01 °С между симметричными участками тела. В настоящее время метод для диагностики практически не используется (из-за своей неточности) и имеет только историческое значение.
   Чрезвычайно большое значение в диагностике рака молочной железы и предраковых состояний имеет морфологическое исследование.
   При уплотнении в молочной железе, подозрительном на рак или фиброаденому, а также при явных клинических признаках рака необходимо пунктировать уплотнение и содержимое пунктата подвергать цитологическому исследованию. Биопсия производится тонкой иглой. Из содержимого готовятся мазки на стекле для цитологического исследования.
   Цитологическая диагностика используется также для исследования мазков-отпечатков отделяемого из соска, мазков-отпечатков с краев опухоли при эксцизионной биопсии, соскобов с эрозированной поверхности при болезни Педжета. Наиболее трудно получить цитологическое подтверждение при скиррозных опухолях с резко выраженной стромой опухоли и бедным клеточным составом. Иногда пункционная биопсия является одновременно и лечебным мероприятием, в частности при кисте.
   Золотое правило – отрицательный результат тонкоигольной биопсии при наличии подозрения на опухоль при клиническом, маммологическом или ультразвуковом исследовании не исключает хирургического вмешательства.
   Отрицательное цитологическое заключение еще не означает отсутствия рака. Поэтому в таких случаях следует прибегать к биопсии (удалению сектора молочной железы). Вылущивание отдельных подозрительных на опухоль узлов недопустимо, так как травма раковой опухоли способствует диссеминации. Секторальная резекция должна производиться в стационаре, где можно выполнить радикальную операцию в случае подтверждения диагноза рака.
   Секторальные резекции молочной железы при невозможности исключить рак выполняются со срочным гистологическим исследованием удаленных тканей, и при подтверждении рака тут же на операционном столе производится обширная радикальная операция. Выжидание в течение нескольких дней после секторальной резекции нежелательно, так как это снижает абластичность последующей радикальной операции.
   При нерезектабельности опухоли допустима инцизионная биопсия первичного очага или метастаза. Для подтверждения метастазирования в регионарные лимфатические узлы также широко применяются цитологическое исследование и биопсия узлов.
   Новые методы лучевой диагностики: магнитный резонанс, позитронная эмиссионная томография, простое фотонное эмиссионное изображение, дигитальная маммография, компьютерная томография.
   Описанные выше методы диагностики имеют свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания, пределы возможностей. Поэтому логично использовать их в разумном сочетании, которое повышает их результативность. Таким суммарным методом является комплексная диагностика.
   В настоящее время для выявления рака молочной железы используют так называемый тройной диагноз: клиническое, рентгенологическое и цитологическое исследования, проводимые в описанной последовательности. При комплексной диагностике достоверный диагноз устанавливается у 95—96% обследованных.
   Обследование женщины с очагом уплотнения в молочной железе можно считать завершенным только тогда, когда наряду с клиническим осмотром больной произведена диагностическая пункция опухоли и маммография. Только после этого консилиум врачей может наметить план лечения. При доказанном раке молочной железы с целью исключения отдаленного метастазирования показана рентгенография легких.
   Распознавание метастазов опухоли в регионарных лимоузлах и отдаленных органах
   Прогноз течения первичного рака молочной железы прямо зависит от наличия или отсутствия метастазов в подмышечных и других регионарных лимфоузлах, от их количества. Состояние регионарных лимфоузлов важно не только для оценки прогноза, но и для выбора тактики лечения и особенно для решения вопроса о назначении адъювантной (вспомогательной) дооперационной терапии.
   Наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах может создавать местные проблемы, включая прорастание в нервное сплетение и (или) сосуды, отек руки.
   Именно по этим причинам удаление лимфоузлов и их гистологическое исследование – важные компоненты в лечении больных первичным раком молочной железы.
   Часто, однако, удаленные лимфоузлы оказываются свободными от метастазов. Чтобы избежать ненужных сложностей (а порой и осложнений), связанных с хирургическим вмешательством на аксиллярных лимфоузлах, предпринимаются различные методы оценки состояния подмышечных лимфоузлов без их удаления.
   Клиническая диагностика слагается из данных осмотра и пальпации. Это один из основных методов. Лишь при чрезмерном развитии подкожного жирового слоя пальпация может быть неэффективна. С ее помощью можно оценить состояние подмышечных и надключичных узлов.
   При пальпации можно не выявить лимфоузлов, можно найти одиночные, множественные лимфоузлы или их конгломерат. Состояние регионарных лимфоузлов оценивается с учетом клинической картины в молочной железе (размера опухоли, локализации, темпа роста).
   Метастатические лимфоузлы на ощупь чаще увеличенные (они могут быть и мелкие, но тогда их практически невозможно прощупать), более плотные, теряют присущую им овальную форму и становятся округлыми. При прорастании опухоли через капсулу узлов они могут быть малоподвижными, сливаться в конгломерат.
   Подмышечная маммография (бесконтрастная аксиллография). При выполнении маммографии в косой проекции на снимке видна часть подмышечной области. В ряде случаев это исследование позволяет выявить увеличенные, но не пальпируемые лимфоузлы, что позволяет заподозрить наличие метастазов (и не более).
   Компьютерная томография. С помощью данного метода можно оценивать наличие или отсутствие любых регионарных лимфоузлов, их размеры, количество, форму. Однако дальнейшая интерпретация (наличие метастазов, особенно если лимфоузлы мелкие) затруднена. К тому же метод дорогостоящий и пока малодоступен в наших условиях.
   Ультразвуковое исследование. Обычно используется для оценки наличия или отсутствия увеличенных подмышечно-надключичных лимфоузлов. Однако с помощью УЗИ также нельзя отличить увеличенный метастатический лимфоузел от доброкачественного, увеличенного реактивно.
   Цитологическое исследование пунктатов лимфоузлов. Можно выполнить только при наличии пальпируемых подмышечных либо надключичных лимфоузлов. Следует помнить, что любая пункционная биопсия, в том числе и регионарных лимфоузлов, может способствовать диссеминации опухолевого процесса, поэтому выполняться она должна по определенным показаниям и перед началом лечения. Как правило, если имеется морфологическая верификация первичного очага в молочной железе и первым этапом лечения планируется хирургическое вмешательство (мастэктомия, радикальная резекция), подмышечные лимфоузлы не пунктируют.
   Обязательные показания для пункционной биопсии (тонкой иглой):
   1) наличие плотного подмышечного лимфоузла при неопределяемой первичной опухоли в молочной железе;
   2) невозможность верифицировать диагноз при наличии опухоли в молочной железе, подозрительной на рак (при планировании радикальной мастэктомии);
   3) отек молочной железы без пальпируемого первичного узла, но с наличием увеличенных подмышечных лимфоузлов (при планировании мастэктомии).
   Относительные показания:
   1) рак молочной железы и сомнительные в отношении метастазов лимфоузлы при планировании дополнительного лечения до операции (лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия).
   Информативность метода довольно высока – около 91% (совпадение цитологического и гистологического диагнозов).
   Биопсия подмышечных и (или) надключичных лимфоузлов. Следует помнить, что метастазы в подмышечном лимфоколлекторе могут быть и из опухолей других органов. Поэтому при клинико-рентгенологическом отсутствии первичной опухоли в молочной железе необходимо исследовать верхние дыхательные пути и легкие, щитовидную железу, половые органы, почки, кожу, желудочно-кишечный тракт. При отсутствии опухоли в указанных органах следует считать, что первичный очаг находится в молочной железе.
   Показания к аксиллярной биопсии:
   1) для дифференциальной диагностики системного заболевания (лимфогранулематоза, туберкулеза, красной волчанки и т. д.) и «оккультной» формы рака молочной железы (когда узел в железе не определяется на маммограммах; при отсутствии цитологической верификации);
   2) подозрение на перекрестное подмышечное метастазирование рака молочной железы (при отсутствии цитологической верификации);
   3) отек молочной железы без пальпируемого первичного узла (при отсутствии цитологической верификации);
   4) появление узла в подмышечной области после ранее проведенного радикального лечения (диагностическое и лечебное мероприятие).
   Показание к биопсии надключичных лимфоузлов – наличие плотных, подозрительных на метастатические, лимфоузлов в надключичной области (при отсутствии цитологической верификации или технической невозможности ее выполнения – мелкие, легко смещаемые, глубоко расположенные лимфоузлы).
   Выполняется, как правило, при отсутствии отдаленных метастазов в других органах (в печени, легких, скелете и др.), подтвержденных рентгенологически, с помощью УЗИ и т. д.
   Другие исследования регионарного лимфоколлектора в настоящее время выполняются довольно редко в силу своей сложности, невысокой точности или недоступности для широкого применения, поэтому имеют значение чаще с научной или исторической точки зрения.
   Контрастная флебоаксиллография. В локтевую вену вводят 20 мл водорастворимого контрастного вещества и через несколько секунд делают рентгеновский снимок. За это время контрастный раствор заполняет подмышечную и подключичную вены.
   Относительные признаки метастазов в лимфоузлах: вдавление аксиллярной вены, циркулярное ее сужение, частичный или полный блок вены.
   Прямая контрастная лимфография. В межпальцевый промежуток кисти вводят 1—1,5 мл синьки Эванса. Обнажают контрастированный красителем лимфатический сосуд, канюлируют его и вводят 7—12 мл йодлипола. Снимки делают через 15—20 мин и через 24—48 ч.
   Признаки поражения лимфоузлов метастазами:
   1) прямые:
   а) дефекты наполнения лимфоузлов (краевые, центральные);
   б) нарушение ровных контуров лимфоузла;
   в) чрезмерное увеличение лимфоузла;
   2) косвенные:
   а) увеличение калибра и числа сосудов;
   б) длительная задержка контраста.
   Информативность метода – около 80—83%, выполняется редко.

   Непрямая маммолимфография
   Под сосок молочной железы тонкой иглой вводят 1 мл 2%-ного новокаина, после чего, не вынимая иглы, внутрикожно вводят 2—3 мл сверхжидкого йодолипола или миодила. Снимки производят через 4, 24 и 48 ч. Эффективность метода ниже, чем прямой лимфографии (60—65%). Выполняется редко.
   Лимфосцинтиграфия (непрямая)
   В ткань молочной железы вводят около 200 мКи радиоактивного коллоидного золота (либо в клетчатку тыла кистей обеих рук – по 100—200 мКи изотопа). Сканирование подмышечных и подключичных областей производят через 24 ч. Снижение интенсивности накопления изотопа на стороне поражения расценивается как наличие метастазов. Информативность метода – около 55%, выполняется редко.
   Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
   ПЭТ выявляет не только локализацию опухолевого очага, но и метаболические процессы, происходящие в тканях. Метаболизм в опухоли (как и в метастатических лимфоузлах) отличается от метаболизма окружающих здоровых тканей, что и может быть выявлено с помощью ПЭТ. Для этого вводят некоторые вещества, более активно поглощаемые опухолевыми клетками (например, FDG), и по этому признаку судят о наличии метастаза в лимфоузле (или первичной опухоли). Диагностическая чувствительность при опухолевом очаге более 1 см – 100%.
   УЗИ с цветным доплер-эффектом
   Если с помощью УЗИ обнаруживают лимфоузлы в подмышечной области, то цветной доплер-эффект дает возможность посмотреть артериальный и (или) венозный кровоток в этих узлах, а также определить локализацию этого кровотока в узле.
   Центральный кровоток больше свидетельствует о доброкачественном лимфоузле, в то время как периферический – о метастатическом.
   Метод окончательно не оценен, однако многие авторы отмечают наличие ошибок (до 50) в сторону как гипо-, так и гипердиагностики.
   Пневмоаксиллография
   Снимок выполняют после введения в подмышечную область 600—1000 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


закиси азота. Эффективность метода – 76—82%. В настоящее время почти не используется.
   Чрезгрудинная лимфография
   После предварительной пробы на переносимость йода производят стернальную пункцию иглой Кассирского на уровне пятого-шестого межреберья. Вводят 10 мл 0,25%-ного раствора новокаина, а затем через тонкую хлорвиниловую трубку быстро 20 мл водорастворимого контрастного вещества. В конце введения производят снимок. Применяется для оценки состояния загрудинного лимфоколлектора.
   Признаки поражения парастернальных лимфоузлов метастазами:
   1) блок или ампутация внутренней грудной вены;
   2) циркулярное сужение вены, краевое вдавление стенки вены;
   3) сдавление вены без смещения;
   4) сдавление вены со смещением;
   5) коллатеральный и ретроградный кровоток при отсутствии блокады и сужения. Информативность метода – около 70%.
   Непрямая изотопная лимфография парастернальных лимфоузлов. Радиоактивное коллоидное золото (200 мКи + 60 ЕД лидазы) вводят в прямую мышцу живота у мечевидного отростка грудины (по 100 мКи с каждой стороны). Сканирование производится через 24 ч. Значительное снижение и отсутствие накопления изотопа на стороне поражения считаются признаками метастатического поражения. Информативность метода – около 65%; практически не используется.
   Ретростерноскопия. Осуществляется с помощью лапароскопа (визуальный осмотр). Метод довольно сложен и используется чаще с научной целью.
   Ядерно-магнитный резонанс. Используется редко из-за высокой стоимости исследования и недоступности для широкого применения.

   Дифференциальная диагностика
   Самые большие трудности в диагностике рака молочной железы возникают при ранних стадиях его развития. Чем меньше прощупываемый в молочной железе узел, тем меньше характерных для рака симптомов. В этот период заболевания дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться с фиброаденомой и дисгормональными состояниями, проявляющимися мастопатией. Самым трудным оказывается отличить мелкий раковый узел, развивающийся на фоне дисгормонального очага пролифирации. Единственной возможностью разрешить возникающие мнения является секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Вообще при любом уплотнении в молочной железе следует широко прибегать к морфологическим методам диагностики путем операции. Нужно всегда помнить: чем меньше размеры раковой опухоли, тем больше процент полного излечения больных. Среди редких болезней молочной железы, которые можно принять за рак, следует иметь в виду галактоцеле – молочную кисту, образующуюся во время лактации и иногда длительное время сохраняющуюся после нее. Липомы молочной железы мягкой консистенции имеют крупнодольчатое строение. Можно встретить баночные молочные железы, чаще всего развивающиеся на границе с молочной железой, увеличивающиеся или уменьшающиеся в зависимости от менструального цикла и лактации.
   Молочную железу могут поражать системные онкологические заболевания – лимфогранулематоз, ретикулез, острый лейкоз.
   Значительные трудности в дифференциальной диагностике возникают между отечно-инфильтративными формами рака (эризипелоидной, отечно-инфильтративной и др.) и воспалительными заболеваниями молочной железы. Если мастит возникает вне связи с лактацией, у пожилых женщин и воспалительные явления нерезко выражены, то всегда нужно подумать о возможной инфильтративной форме рака молочной железы.
   Актиномикоз, туберкулез и сифилис молочной железы – редкие заболевания, но о них также надо помнить при дифференциальной диагностике рака молочной железы.

   Лечение
   Лечение больных раком молочной железы представляет собой сложную задачу. Пожалуй, нет другого заболевания, при котором бы существовало такое множество мнений и суждений об эффективности того или иного метода лечения. Но при всем разнообразии методов в последние годы все отчетливее просматривается необходимость индивидуализации тактики лечения в зависимости от клинических и биологических факторов, характеризующих развитие опухолевого процесса в каждом наблюдении.
   Хирургическое вмешательство является ведущим среди известных методов радикального лечения рака молочной железы. Оно базируется на следующих принципах:
   Радикализм – удаление опухоли в пределах здоровых тканей с зонами возможного регионарного метастазирования.
   Абластика – профилактика рассеивания раковых клеток по ране и за ее пределами:
   1) разрез кожи и тканей за пределами края опухоли;
   2) смена во время операции инструментов, перчаток;
   3) однократное использование тампонов, салфеток для высушивания раны во время операции (с последующим выбрасыванием);
   4) промывание раны в конце операции;
   5) эвакуация раневого содержимого в конце операции;
   6) бережное отношение к молочной железе на дооперационном этапе и во время операции (недопустимы грубая пальпация опухоли на всех этапах, многократная пункционная биопсия, особенно задолго до лечения, неаккуратные манипуляции в процессе оперативного вмешательства);
   7) электрохирургический и лазерный методы оперирования.
   Антибластика – повреждение или нарушение раковых клеток, которые могут остаться в ране и привести к рецидиву (в 20% наблюдений и даже более в смывах из раны были обнаружены опухолевые клетки):
   1) предоперационная и послеоперационная лучевая и химиотерапия;
   2) лазерный метод оперирования, в том числе обработка послеоперационной раны расфокусированным лазерным пучком (Л. А. Путырский и соавт., 1989);
   3) интраоперационное облучение раны (Л. А. Путырский и соавт., 1991);
   4) обработка раны 70%-ным этиловым спиртом в конце операции;
   5) фотодинамическая терапия;
   6) гормонотерапия.
   Асептика и антисептика. Следует сказать о незыблемом принципе, высказанном W. Handley еще в 1906 г. относительно хирургического вмешательства при раке: «Удаление должно быть выполнено единым блоком первичной опухоли с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами». Ныне этот принцип при раке молочной железы не является незыблемым. Имея современные дополнительные методы терапии (лучевую, химиогормональную и др.), допустимо в ряде случаев выполнение операции из двух разрезов, когда речь идет об органосохранном (консервативном) методе лечения.
   Радикальная мастэктомия по Холстеду включает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудных мышц с подмышечными, подключичными, подлопаточными лимфоузлами. В настоящее время она уступила место более щадящим операциям (по Пейти, Маддену).
   Показания: рак молочной железы с прорастанием большой грудной мышцы, с инфильтрацией и отеком мышцы. Операция калечащая, нарушающая функцию руки и затрудняющая в последующем эндопротезирование.
   Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину. В дополнение к объему операции Холстеда производится удаление парастернальных лимфоузлов. В настоящее время операция практически не выполняется.
   Современная медицина позволяет воздействовать достаточно эффективно на загрудинные лимфоузлы (лучевая терапия, химиотерапия и т. д.).
   Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти. Это модифицированная операция Холстеда, в которой основным является сохранение большой грудной мышцы.
   Показания: все случаи рака молочной железы, когда не планируется органосохранное лечение и нет показаний для мастэктомии по Холстеду.
   Преимущества:
   1) меньшая травматичность;
   2) меньше осложненных заживлений ран;
   3) относительно быстрое и полное восстановление функций конечности;
   4) меньший косметический дефект;
   5) снижение числа постмастэктомических отеков конечности;
   6) лучшие возможности для эндопротезирования.
   Отдаленные результаты терапии больных после операций Холстеда и Пейти (при комбинированном методе лечения) одинаковы (пятилетняя выживаемость).
   Радикальная мастэктомия по Маддену (по Пирогову). Отличается от операции Пейти тем, что не удаляется и малая грудная мышца, т. е. операция еще более функционально щадящая. В классическом варианте Мадден предложил удалять лимфоузлы только 1 и II уровней, однако и при удалении III уровня (но с сохранением малой грудной мышцы) во многих клиниках операцию называют его именем.
   Показания те же, что и для мастэктомии по Пейти.
   Выполняют ее тогда, когда все три уровня доступны для работы хирурга, малая грудная мышца легко отводится вниз (выделяются лимфоузлы Ш уровня), а затем вверх (клетчатка III уровня достается из-под мышцы и удаляется с другими уровнями).
   Однако, если имеются множественные метастатические лимфоузлы, уходяшие цепочкой под малую грудную мышцу, целесообразно все же ее удалить для лучшего обзора в III уровне (т. е. выполнить операцию по Пейти).
   Простая мастэктомия. Операция предусматривает удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций она не может быть расценена как радикальное хирургическое вмешательство, поскольку не удаляется регионарный лимфоколлектор.
   Показания: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, распадающаяся опухоль при непальпируемых подмышечных лимфоузлах в преклонном возрасте; выраженный фиброаденоматоз с пролиферацией и высокий риск рака молочной железы (двусторонняя подкожная простая мастэктомия с одномоментным эндопротезированием выполняется с профилактической целью).
   Радикальная резекция молочной железы (по Н. Н. Блохину). Это сохранное оперативное вмешательство, при котором удаляются часть молочной железы с опухолью и подмышечно-подлопаточно-подключичный коллектор.
   Чаще всего операция применяется:
   1) при отсутствии опухолевого узла в молочной железе (только микрокальцинаты);
   2) при раке молочной железы I—II стадий (при отсутствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов или наличии единичных узлов до 2 см в диаметре);
   3) при достаточном размере молочной железы для выполнения указанного вмешательства.
   В настоящее время локализация опухоли не имеет столь большого значения для показания или противопоказания к выполнению сохранной операции, т. е. она может быть запланирована и при медиальной локализации (в послеоперационном периоде проводится дополнительное лечение – лучевое, химиогормональное).
   Во многих зарубежных клиниках широко проводятся исследования по выполнению сохранного лечения при опухолях от 4 до 7 см и подмышечных узлах не более 2 см. В данном случае на первом этапе назначается несколько (как правило, четыре) курсов химиотерапии (или химиогормонотерапии), и если отмечается значительная регрессия опухоли, то возможно выполнение радикальной резекции (частичной мастэктомии).
   При медиальной локализации опухоли в ряде случаев оперативное вмешательство может быть выполнено из двух разрезов (из одного разреза удаляется опухоль в пределах здоровых тканей, из другого – регионарный лимфоколлектор). Как правило, данное вмешательство дополняется лучевой терапией.
   При микрокальцинатах (рак без опухолевого узла) и небольших размерах опухоли в наружных квадрантах в некоторых случаях допустимо удаление регионарных лимфоузлов только I или I—II уровней (при отсутствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов) с последующей лучевой терапией.
   Как правило, радикальная резекция молочной железы выполняется в том случае, если нет противопоказаний к ней и возражений со стороны больной.
   Абсолютные противопоказания к сохранному лечению рака молочной железы: первый или второй триместр беременности, две или более большие опухоли в разных квадрантах молочной железы, невозможность определить край опухоли (диффузное распространение) или наличие множественных микрокальцификатов (верифицированных) в разных отделах железы, значительная лучевая нагрузка на область молочной железы в анамнезе.
   Относительные противопоказания к сохранному лечению рака молочной железы: большой размер опухоли относительно молочной железы, коллагеновые болезни сосудов в анамнезе (коллагенозы), очень большой размер молочной железы, локализация опухоли под ареолой.
   Радикальная резекция молочной железы не ухудшает отдаленных результатов лечения, однако местные рецидивы после нее появляются несколько чаще, чем после мастэктомий (4—12% и 2—4% соответственно).
   Молодой возраст (менее 35 лет) – неблагоприятный прогностический фактор, но в целом он не должен влиять на выбор метода сохранного лечения.
   Размер опухоли не является главным фактором, влияющим на рецидивирование. Вовлечение аксиллярных лимфоузлов – также не главный фактор рецидивирования (после сохранной операции и лучевой терапии). Однако данное исследование затруднено, так как при N+ гораздо чаще появляются отдаленные метастазы и назначается общее лечение (при N – оно не назначается), что влияет и на местные рецидивы.
   Гистологические характеристики опухоли (общий внутрипротоковый компонент) повышают риск местного рецидивирования. Но при этом снижается риск отдаленного метастазирования (т. е. опухоль не является биологически агрессивной). Мультифокальный рост так же повышает риск рецидива, как и инвазия лимфатических сосудов. Лишь тогда, когда очаги расположены в одном квадранте (рядом) и нет роста в краях отсечения, можно выполнить консервативное (сохранное) лечение.
   Исследование краев отсечения – обязательный компонент морфологического исследования. Морфолог должен взять края отсечения для исследования на предмет наличия опухолевого роста.
   При инцизионной биопсии риск рецидива выше, чем при эксцизионной (обширной). Влияет на него также характер проведенного дополнительного (до– и послеоперационного) лечения.
   Секторальная резекция молочной железы. Представляет собой щадящее оперативное вмешательство, заключающееся в удалении сектора молочной железы. Подобная операция может быть применена в исключительных случаях (тяжелое состояние больной, преклонный возраст). При возможности дополняется лучевой терапией. Указанный объем может быть выполнен и при carcinoma in situ.
   Лучевая терапия – метод локально-регионарного воздействия на опухолевый процесс. При первичном раке молочной железы ее применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.
   Известно, что наиболее высокой активностью процессов биосинтеза обладают периферические отделы опухоли. За счет этих агрессивных элементов злокачественного новообразования у 10—20% больных раком молочной железы I стадии во время оперативного вмешательства в крови обнаруживаются опухолевые клетки; в более поздних стадиях эта цифра возрастает до 50%.
   Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток из-за возникающих склеротических изменений в лимфососудах и венах, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленных органах и зоне терапии и тем самым предупреждает возникновение ранних рецидивов, часто способствует превращению иноперабельных случаев в операбельные.
   Показания: размер опухоли 5 см и более, наличие метастазов в подмышечной области, отек молочной железы, диффузные формы рака молочной железы.
   В настоящее время изучается целесообразность применения предоперационной лучевой терапии при радикальных резекциях (в сравнении только с послеоперационной).
   Недостатки: лучевая терапия оказывает только местнорегионарное действие, не снижая частоты появления отдаленных метастазов; при лучевой терапии повреждается не только опухолевая ткань, но и окружающие ее нормальные ткани.
   Широкое применение лучевая терапия имеет и после радикальных операций на молочной железе. Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью снижения числа местных рецидивов и уменьшения частоты метастазов в регионарных зонах.
   Показания: выявленные только после операции метастазы в лимфоузлах, все метастатические формы рака (даже при проведении предоперационной лучевой терапии), отек кожи молочной железы (дополнительно к предоперационной лучевой терапии), вовлечение в процесс грудной стенки, множественные инвазивные очаги в молочной железе, после радикальной резекции молочной железы, при медиальном расположении опухоли и N– (на парастернальную и надключичную зоны), при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов.
   В некоторых случаях лучевая терапия применяется без операции, т. е. как самостоятельный метод, или в сочетании с химиогормонотерапией (лучевая терапия по радикальной программе): при наличии противопоказаний к операции, при неоперабельных и отечно-инфильтративных формах рака, при отказе больной от операции. В данном случае подводится до 60—70 Гр (не менее) на опухоль и 50 Гр на зоны регионарного метастазирования в режиме обычного фракционирования дозы (по 2 Гр в день) или расщепленным курсом, когда первая половина дозы подводится в режиме укрупненного фракционирования (по 4—5 Гр), а вторая – через 3 недели в режиме обычного фракционирования. Иногда лучевая терапия применяется вместе с радиомодификаторами (гипертермия, гипергликемия и т. д.), сенсибилизирующими опухоль к действию лучевой терапии.
   Существует также методика интраоперационной лучевой терапии, когда облучение осуществляется во время операции (например, при радикальной резекции). При этом ткани облучаются на заданную глубину, но кожа не попадает в зону воздействия, что улучшает заживление раны. Ее цель – снижение вероятности появления местных рецидивов. Методика разработана в МНИЛИ им. П. А. Герцена (Л. А. Путырский и соавт.).

   Химиотерапия выполняется для следующих целей.
   1. Достижение регрессии опухоли. Успех лечения во многом определяется чувствительностью опухоли к химиопрепаратам, а также массой опухоли. Чем меньше опухолевых клеток, тем больше вероятность излечения. Это важно помнить при неоперабельных формах рака, когда паллиативные операции усиливают эффект полихимиотерапии. Химиотерапию до операции принято называть неоадьювантной.
   2. Предотвращение рецидивов и метастазов после хирургического или лучевого лечения (адъювантная, или дополнительная, химиотерапия). Несомненно, что у многих больных даже в ранних стадиях уже до начала лечения имеются субклинические метастазы, которые могут проявиться в послеоперационном периоде в разные сроки.
   3. Лечение выявленных рецидивов и метастазов (лечебная химиотерапия).
   Принципы химиотерапии
   1. Лучше полихимиотерапия (ПХТ), чем монохимиотерапия (МХТ). При ПХТ эффект на 10—30% выше, так как опухоль бывает резистентной к некоторым химиопрепаратам, кроме того, у них разный механизм действия.
   2. Дозы, количество курсов. При адъювантной ПХТ дозы несколько ниже, чем при лечебной. Следует различать дозу препарата на курс и суммарную дозу, рассчитанную для каждого лекарства. Превышать максимально переносимую суммарную дозу нежелательно, так как химиопрепараты весьма токсичны и могут вызвать серьезные осложнения со стороны некоторых органов (почек, сердца, печени, кроветворной ткани и т. д.). Как правило, проводится не менее 5—6 курсов адъювантной ПХТ. При неоадъювантной ПХТ – по 3—4 курса до и после операции.
   3. Интервалы между курсами. В настоящее время принято назначать курсы ПХТ с интервалом 1 месяц. В некоторых клиниках они проводятся каждые 3 месяца.
   4. Сочетание с гормонотерапией. При положительных гормонорецепторах лечение лучше начинать с гормонотерапии, при отрицательных – с полихимиотерапии.
   В последнее время появились новые довольно эффективные препараты – навельбин, таксол.
   Навельбин – продукт фирмы «Пьер Фабр-онкология». Он выпущен во Франции в 1989 г. и теперь применяется для лечения не только РМЖ, но и немелкоклеточного рака легких. Навельбин – цитостатик, относящийся к группе винкаалкалоидов. Он блокирует митоз в стадии g2 и вызывает гибель клеток в интерфазе или в последующем митозе.
   Противопоказания: беременность, кормление грудью, печеночная недостаточность. Навельбин не должен применяться одновременно с радиотерапией, особенно в области печени. Вводится он только внутривенно, после чего вена обильно промывается физраствором.
   Таксотер – представитель таксоидов, нового класса противоопухолевых препаратов. Доцетаксел (торговое название ТАКСОТЕР) является полусинтетическим производным вещества, экстрагированного из игл европейского тисса. Клеточной мишенью таксотера является белок тубулин, являющийся основным компонентом микротрубочек. С этим белком таксотер образует прочный комплекс. Морфология клетки, клеточное движение, внутриклеточный транспорт, выделение гормонов и других веществ и, конечно, формирование митотического веретена при делении клетки зависят от способности тубулина образовывать микротрубочки. Таксотер ускоряет процесс сборки микротрубочек (полимеризацию тубулина), но блокирует процесс их разборки (деполимеризацию), что нарушает процесс клеточного деления. Таксоиды (таксол, таксотер) отличаются друг от друга по прочности образуемого с тубулином комплекса. По индукции ответа при монохимиотерапии рака молочной железы таксотер эффективнее всех ныне известных цитостатиков.
   Показания: используется для лечения распространенного и метастатического рака молочной железы в случаях:
   1) резистентности опухоли к цитотоксической химиотерапии, включая терапию антрациклинами;
   2) рецидива после цитотоксической химиотерапии;
   3) прогрессирования опухоли во время адъювантной химиотерапии.
   Неоадъювантная ПХТ показана при местно распространенных формах рака молочной железы, а также при опухолях более 4 см, если планируется выполнение сохранной операции (радикальная резекция).
   Адъювантная ПХТ показана чаще при IIб—III стадиях рака; при I—IIа стадиях с высоким риском метастазирования.
   Лечебная ПХТ применяется при выявлении местных рецидивов или отдаленных метастазов.
   Следует также отметить, что неоадъювантная ПХТ часто переводит опухоль из гормононегативной в гормонопозитивную, чего не бывает после лучевой терапии.

   Гормональное лечение основано на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение рака молочной железы. В регуляции деятельности молочной железы участвуют более 10 гормонов, однако главную роль играют эстрогены, пролактин, ФСГ.
   Гипоталамусом вырабатываются либерины (рилизинг-факторы). Гипоталамические либерины по гипоталамогипофизной системе циркуляции попадают в гипофиз и вызывают освобождение или торможение выделения соответствующих гормонов гипофиза. Одним из таких веществ является пролактин, стимулирующий лактацию, развитие альвеолярного аппарата молочных желез.
   Гонадотропные гормоны гипофиза (ФСГ и ЛГ) влияют на функцию молочных желез через количественное изменение синтеза эстрогенов и прогестина в яичниках.
   Предложено множество способов гормонотерапии рака молочной железы. При всех способах лечение направлено на снижение содержания, полное уничтожение или блокирование действия эстрогенов в организме.
   Принципы гормонотерапии:
   1) обязательное исследование опухоли на наличие гормонорецепторов (гормонположительные опухоли встречаются в 33—50% случаев);
   2) сроки назначения гормонов (не менее 2 лет);
   3) изучение гормоночувствительности (по результатам гормонотерапии): не все гормонопозитивные опухоли являются гормоночувствительными;
   4) контроль других гормоночувствительных органов (яичники, матка);
   5) в менопаузе предпочтение на первом этапе антиэстрогенам;
   6) в пременопаузе назначение антиэстрогенов после кастрации (хирургической, лучевой, химиотерапевтической);
   7) последовательность назначения гормонов: антиэстрогены → ингибиторы ароматазы → прогестины → андрогены;
   8) последовательность лечения (гормональная терапия обычно предваряет ПХТ с целью проверки гормоночувствительности).
   Антиэстрогены. Из препаратов этой группы наиболее широко известен тамоксифен (зитазониум, нолвадекс). Сейчас изучаются новые нестероидные антиэстрогены: торемифен, дралоксифен, ТАТ-59, идоксифен и др.
   Основная точка приложения тамоксифена – связывание с эстрогенорецепторами и блокирование входа эстрогенов в клетки тканей-мишеней. Кроме того, тамоксифен сам обладает цитотоксическим действием, может воздействовать на некоторые факторы роста, повышает иммунитет.
   Препарат хорошо переносится больными и в дозе 20 мг в сутки редко вызывает осложнения (такме как ретинопатия, тромбоэмболии, влагалищный дискомфорт, рак эндометрия). Однако большая проблема нестероидных антиэстрогенов – развитие опухолевой резистентности. Одна причина ясна – опухоль может изменяться и реагировать на тамоксифен как на эстроген, а не антиэстроген. Но есть и другой механизм. Эстрогены строят свое влияние на генную транскрипцию путем воздействия на два активных центра молекулы эстрогенорецепторов (АF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


и AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


). Тамоксифен блокирует AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, но активизирует AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Таким образом, тамоксифен может быть антагонистом в клетках, где в активации генной транскрипции превалируют AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


(как, например, в молочной железе), но там, где превалируют AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


(в костях, матке), может быть агонистом (т. е. действует как эстроген). Тамоксифен может становиться агонистом и в молочной железе, если превалирующая функция AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


не очень продолжительна или если он действует только на AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, таким образом стимулируя опухолевый рост.
   Факторы роста. Они воздействуют на эстрогенорецепторы через AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. Таким образом, если тамоксифен стимулирует рост через AF -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, эта активность может быть изменена через факторы роста.
   Отмечено, что, чем выше возраст больной, тем эффективнее тамоксифен. Однако при длительном его применении необходимо периодически исследовать состояние эндометрия у женщин с целью исключения появления рака.
   Средняя доза адъювантной гормонотерапии – 20 мг в сутки. Лечебная доза может быть выше – до 40 мг в сутки. Однако при повышении дозы увеличивается и число побочных действий и осложнений.
   Ингибиторы ароматазы. Аминоглютатимид – ингибитор ароматазы, которая блокирует периферическое превращение андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет место во многих тканях тела, включая яичники (у менструирующих женщин), жировую клетчатку, кожу, мышцы, печень (у постменопаузальных женщин). В надпочечниках он блокирует также превращение холестерола в прегненолон – прямой предшественник андростендиона. Однако аминоглютатимид – это не чистый ингибитор ароматазы. Он блокирует также 20-, 22-десмолазу, 21-гидроксилазу и 11-р-гидроксилазу.
   Чтобы предотвратить компенсаторный выброс АКТА и преодолеть эту побочную блокаду, аминоглютатимид должен назначаться с гидрокортизоном.
   Дозы: ежедневная доза 125 мг может блокировать ароматазную активность; максимальная блокада наступает при дозах 250—500 мг в день. Индивидуально может назначаться до 1000 мг в день. Частота ремиссии – 13—45%.
   Осложнения: бессонница, атаксия, головокружение, тошнота, рвота и др.
   Другие ингибиторы ароматазы: форместан, тестололактон, атаместен, фадразол. Новые препараты (находятся в последней фазе клинических испытаний) – триазольные производные летрозол, ворозол, анастрозол.
   Прогестины (гестагены, нрогестагены). Точный механизм их действия не известен. Угнетение опухолевого роста данными гормонами связывают с антиандрогенной или антиэстрогенной функцией. Считают, что они могут воздействовать через рецепторы прогестерона или эстрогенорецепторы, а могут также связываться с андрогенорецепторами и глюкокортикоид-рецепторами.
   Препараты: медроксиирогестерона ацетат, мегестрол, оксиирогестерона капронат.
   Осложнения: увеличение веса, влагалищные кровотечения, тромбоэмболии. Частота ремиссии – около 18%.
   Андрогены. Механизм противоопухолевого действия андрогенов неоднозначен. Они могут избирательно, направленно влиять на подавление функции гипофиза. Нельзя исключать и прямого действия андрогенов на опухоль (через андрогенорецепторы).
   Один из наиболее широко применяемых препаратов – диназол, синтетический стероид с частичной андрогенной активностью. Он блокирует секрецию гонадотропинов гипофиза. Частота ремиссии – до 20%.
   Побочные эффекты: отеки, приливы.
   Другие препараты – тестостерон, сустанон, омнадрен, тестолактон, калустерон – менее удобны из-за своего вирилизующего побочного действия (гирсутизм, огрубение голоса, потеря волос, акне, повышение либидо).
   Таким образом, мы рассмотрели четыре направления гормональной терапии метастатического рака молочной железы. Следует помнить, что она может назначаться одновременно с другими лекарствами, например с ПХТ или с лучевой терапией.

   Иммунотерапия
   Иммунотерапия нужна при нарушении реактивности организма в связи с лечебными воздействиями (операция, лучевая терапия, химиотерапия) и с самой болезнью.
   Применение иммунотерапии требует большой осторожности, так как резкая стимуляция иммунокомпетентной системы может вызвать не торможение, а усиление опухолевой прогрессии.
   Известны различные методы иммуностимуляции – активная и пассивная, специфическая и неспецифическая.
   При лечении рака молочной железы наиболее часто используется неспецифическая иммуностимуляция:
   1) левамизол (декарис) – по 150 мг 2 раза в неделю в течение 2—3 недель;
   2) Т-активин, тимолин – по 1 мл внутримышечно вечером 2 недели;
   3) зимозан – по 0,002 г внутримышечно через день в течение 5—10 дней;
   4) настойка элеутерококка, по 30 капель 3 раза в день в течение 3—4 недель (после операции, во время химиолучевой терапии).
   От применявшейся ранее вакцины БЦЖ отказались, так как в некоторых исследованиях получили даже ухудшение результатов лечения.
   На специфический иммунитет действует интерферон человеческий лейкоцитарный. В основе его противоопухолевой активности лежит способность подавлять рост и мутацию опухолевых клеток, стимулировать противоопухолевый иммунитет, повышая фагоцитарную активность макрофагов. Интерферон обладает слабой антигенностью и аллергенностью в отношении человека. В этом его уникальность и достоинство.
   Комбинированная и комплексная терапия рака молочной железы предусматривает различные сочетания вышеописанных методов лечения.
   При составлении индивидуального плана лечения прежде всего нужно учитывать стадию болезни. В зависимости от этого устанавливают последовательность лечебных мероприятий и их различное сочетание.

   Выбор метода лечения рака молочной железы зависит в основном от стадии заболевания. В I и IIа стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.
   Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером в 1891—1892 гг. независимо друг от друга. Она заключается в широком удалении молочной железы вместе с кожей, грудными мышцами и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
   У пожилых женщин может быть применена операция Патея, предложенная в 1948 г. Принципиальным ее отличием от радикальной мастэктомии является сохранение большой грудной мышцы. При этом зоны лимфогенного метастазирования удаляются в том же объеме.
   При резко повышенном операционном риске у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями объем вмешательства следует ограничить простой мастэктомией с лимфаденэктомией – удалением молочной железы с клетчаткой подмышечной области и сохранением грудных мышц.
   Расширенная радикальная мастэктомия с удалением загрудинных лимфатических узлов применяется только при локализации опухоли во внутренних квадрантах или в центре железы, когда повышена вероятность метастазирования в лимфатические коллекторы грудной полости. Эту операцию впервые стали применять Веронезе, Маркеттини, Урбан (1952), а в нашей стране – С. А. Холдин (1955).
   При раке молочной железы в стадии IIб, IIIа и IIIб показано комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками.
   Существует несколько методик предоперационной телегамматерапии. Самая распространенная заключается в следующем. Облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования. Разовая доза облучения – 200—300 рад, суммарная очаговая доза с двух полей облучения молочной железы – 4000—4500 рад, на подмышечную, на подключичную и парастернальную области суммарная доза облучения составляет 3500—4000 рад. Операция производится через 2—3 недели после завершения телегамматерапии.
   Лучевое лечение после операции проводится в редких случаях при сомнениях в радикальности вмешательства, при крайне анаплазированных гистологических формах рака, а также в случаях неправильного определения стадии заболевания клиническими методами до начала лечения, когда большая распространенность опухолевого процесса доказана при морфологическом исследовании удаленного препарата.
   Комбинированное лечение рака молочной железы с использованием дополнительной химиотерапии в настоящее время применяется лишь в отдельных онкологических учреждениях. 60 мг ТиоТЭФ вводится внутривенно до радикальной мастэктомии, во время операции и после нее с перерывом в 1 неделю (суммарная доза составляет, таким образом, 180 мг ТиоТЭФ).
   При раке молочной железы в стадии IIIв показано комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия и гормонотерапия.
   Принцип гормонального воздействия состоит в том, чтобы изменить гормональный фон в организме, который создавал благоприятную почву для развития опухоли и стимулировал ее рост. Приблизительно в 40% наблюдений рак молочной железы является гормонозависимой опухолью. Воздействуя на гормональные рецепторы, можно резко затормозить развитие и размножение опухолевых клеток и даже вызвать их регрессию.
   Исходя из гипотезы об эстрогенозависимости рака молочной железы активно менструирующим больным и женщинам, находящимся в менопаузе менее 10 лет, производится двустононняя овариэктомия. Во время лапаротомии оценивают состояние органов брюшной полости и исключают поражение их метастазамии. Для исключения компенсаторного усиления функции надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов гипофизом сразу после овариэктомии больная начинает получать гормональные препараты: кортикостероиды или андрогены.
   Преднизолон обычно назначают по 10 мг в сутки в таблетках. Тестостерон-пропионат применяют в дозе 100 мг в сутки внутримышечно в течение 1 мес. с последующим снижением суточной дозы до 50 мг. Поддерживающую гормонотерапию можно проводить метилтестостероном перорально по 50 мг в сутки или использовать андрогенные гормональные препараты продленного действия.
   Недостатком лучевой кастрации женщин с сохраненным менструальным циклом является то, что подавление экскреции эстрогенов яичниками наступает обычно только через 2 месяца после облучения, а иногда и позже. Этим объясняется меньшая частота ремиссий опухолевого роста при этом методе лечения.
   Больным с угасшей овариальной функцией яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В этом случае иногда назначают эстрогенные гормональные препараты. Суточные дозы синэстрола составляют 100 мг, диэтилстильбэстрола – 20—30 мг. Гормонотерапия проводится непрерывно в течение всей жизни больной и в случае необходимости (появление метастазов) может сочетаться с паллиативной лучевой терапией или химиотерапией. При раке молочной железы, возникшем у беременной женщины, необходимо срочное прерывание беременности.
   При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных отдаленных метастазов, лечение включает гормоно– и химиотерапию цитостатиками.
   Наиболее эффективны комбинации препаратов с различным механизмом действия и различной токсичностью. Большой популярностью пользуется сочетание 5-фторурацила или фторафура с циклофосфаном, а также циклофосфана, метотрексата и винбластина. Успешно применяется также схема полихимиотерапии рака молочной железы, предложенная в 1969 г. Купером: винкристин (0,025 мг/кг), 5-фторурацил (12 мг/кг), метотрексат (0,75—0,25 мг/кг). Последние два препарата вводятся перорально ежедневно, остальные – внутривенно раз в неделю.
   Курс лечения – 8 недель, в последующем проводится поддерживающая химиотерапия циклофосфаном (2 мг/кг внутрь ежедневно), 5-фторурацилом и метотрексатом в указанных выше дозах внутривенно 1 раз в 3 недели, а также винкристином 1 раз в 6 недель до явных признаков прогрессирования заболевания.
   В некоторых случаях при применении гормональных и цитотоксических препаратов удается добиться довольно длительной ремиссии заболевания и даже резорбции патологических очагов в коже, плевре и легких (О. В. Святухина). Внезапная отмена гормональных препаратов может привести к бурному метастазированию опухоли и резкому снижению сроков выживания.
   Противопоказания к химиотерапии: лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически не реже 2 раз в неделю контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови. Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышение защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики.
   В последние годы изучаются возможности иммунотерапии рака молочной железы, которую обычно применяют в дополнение к общепринятым методам лечения с целью повышения их эффективности. С целью неспецифической иммуностимуляции используют, вакцину БЦЖ и corinebacterium parvum, специфической – вакцину, приготовленную из опухолей молочной железы человека. К сожалению, до настоящего времени нет еще убедительных данных, подтверждающих эффективность иммунотерапии в клинических условиях при этом заболевании.

   Прогноз
   При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях дает до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2 ½ лет. В случаях неэффективности гормонотерапии срок жизни не превышает 6 месяцев. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода. Несмотря на увеличение заболеваемости, смертность от рака молочной железы остается стабильной.



   VIII. Опухоли тонкой кишки


   Первичные опухоли тонкой кишки встречаются значительно реже, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта. Особенно редки злокачественные опухоли. Они могут развиваться во всех отделах тонкой кишки. Различают опухоли самой кишки и ее брыжейки.

   Доброкачественные опухоли тонкой кишки (аденомы (карциноиды), фибромы, липомы)
   В начале заболевания клиника скудная. Чаще всего больные сами прощупывают опухоль в животе. Болевой синдром снижен или отсутствует. Иногда (при разрушении слизистой оболочки тонкой кишки и при гемангиомах) доброкачественная опухоль тонкой кишки проявляется кишечной непроходимостью или кишечным кровотечением. Характерным признаком является значительная смещаемость опухоли при пальпации брюшной полости.
   Клиника опухоли зависит от ее локализации. Например, опухоль, развившаяся в двенадцатиперстной кишке из фатерова соска, может вызвать желтуху; опухоли, растущие в просвет кишки, дают симптом дефекта наполнения при ренттенологическом обследовании.
   Предоперационный диагноз доброкачественной опухоли обычно только предполагается. Заключительный диагноз выставляется только во время или после операции (после гистологического исследования препарата). Лечение только хирургическое, прогноз благоприятный.

   Злокачественные опухоли
   Среди злокачественных опухолей тонкой кишки чаще встречается рак, реже – саркома. Преимущественно поражаются тощая и подвздошная кишки, реже наблюдаются злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. Чаще двенадцатиперстная кишка поражается раком, переходящим на нее с желудка, поджелудочной железы и желчных ходов.
   Рак тонкой кишки развивается из эпителия тонкой кишки. Исходной тканью служат эктопированные при неправильном эмбриональном развитии элементы желудочного эпителия и тканей поджелудочной железы.
   Клиника. Боль в эпигастральной области, отдающая в правое подреберье, возникает через 4—5 ч после приема пищи. Рвота – признак непроходимости, вызванной опухолью. При прорастании распадающейся опухоли в крупные сосуды возникают тяжелые кишечные и желудочные кровотечения.
   Общее состояние ухудшается на поздних стадиях развития заболевания.
   Первыми симптомами рака тощей и подвздошной кишки являются боли в животе, возникающие в связи со спазмом в зоне развивающейся опухоли. Механическая кишечная непроходимость возникает по мере роста опухоли и характеризуется: болями, вздутием живота, симптомом Вааля и рвотой. Чем выше развивается опухоль, тем рвота появляется раньше и больше изнуряет больного. Довольно часто возникает перфорация опухоли с развитием перитонита.
   Среди симптомов общего характера преобладают признаки ухудшения общего состояния, утомляемость, слабость, похудание.
   Диагностика. Дуоденография. С помощью этого метода можно при наполнении кишки воздухом четко определить контуры опухоли. Эндоскопические методы также позволяют получить морфологическое подтверждение диагноза.
   Рентгенологический метод исследования позволяет установить признаки кишечной непроходимости с препятствием в зоне пальпируемой опухоли. В этом месте оказывается нарушенным рентгенологически нормальный рисунок складок.
   Дифференциальный диагноз должен проводиться с такими заболеваниями, как терминальный илеит, туберкулез органов брюшной полости, и всеми состояниями, вызывающими кишечную непроходимость.
   Лечение. Рак двенадцатиперстной кишки – заболевание крайне тяжелое. Радикальное лечение может быть выполнено очень редко в связи с ранним вовлечением в процесс соседних органов.
   Операция состоит в тотальной или частичной резекции двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденальной резекцияи). Это сложное технически вмешательство с большой послеоперационной летальностью. Паллиативные операции направленны на устранение кишечной непроходимости и желтухи.
   При раке тощей и подвздошной кишок выполняют резекцию пораженного участка с очень широким сектором брыжейки. Объем операции зависит от протяженности опухоли. При нерезектабельном раке показано наложение паллиативного межкишечного анастомоза для устранения кишечной непроходимости. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный.
   Саркома тонкой кишки протекает с теми же симптомами, что и рак. Опухоль локализируется чаще в подвздошном отделе. Характерный симптом саркомы – кишечное кровотечение. Точный гистологический диагноз устанавливается во время лапаротомии.
   Лечение. При саркоме лечение только хирургическое (резекция кишки), но радикальную операцию удается выполнить редко в связи с ранним метастазированием саркомы тонкой кишки. Среди паллиативных операций чаще всего применяются обходные анастомозы, устраняющие кишечную непроходимость. При резекции тонкой кишки по поводу злокачественной опухоли обязательной является обширная резекция брыжейки с регионарными лимфатическими узлами.
   При некоторых видах сарком тонкой кишки и ее брыжейки с успехом применяют лекарственное лечение. Например, при ретикулосаркомах, изолированном лимфогранулематозе можно получить хорошие результаты, применяя циклофосфан. Поэтому хирург, выявивший во время экстренной операции по поводу кишечной непроходимости злокачественную опухоль тонкой кишки, обязан уточнить гистологическое строение опухоли, чтобы не упустить возможности лекарственной терапии и реально помочь больному.
   Прогноз неблагоприятный.


   Опухоли ободочной кишки

   Доброкачественные опухоли
   Доброкачественные эпителиальные опухоли (полипы)
   Они встречаются примерно в 5—10% от всех хирургических заболеваний кишки. Полипы бывают 2 типов: ложные полипы (разрастания слизистой оболочки воспалительно-регенеративной природы) и истинные полипы (аденомы). Аденомы – это доброкачественные опухоли толстой кишки, исходящие из ее эпителия. Они имеют грибовидное или ветвистое строение на ножке и выступают в просвет кишки. Микроскопически полип состоит из множества железистых трубок или разветвлений ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Ножка полипа и его основание состоят из соединительной ткани, гладких мышечных волокон и сосудов, исходящих из подслизистого слоя.
   Аденоматозные полипы могут быть одиночными и множественными. Они располагаются в любом отделе толстой кишки. Обычно размер их не превышает 5 см, чаще всего это опухоли диаметром в несколько миллиметров. Поверхность их гладкая, бугристая или ворсинчатая.
   Чаще они являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании и клинических симптомов не дают. Симптомы бывают при больших полипах, подвергшихся изъязвлению с кровотечением, и тогда в кале можно обнаружить кровь.
   Аденоматозные полипы относят к облигатному предраку, и поэтому при диагностике их прежде всего необходимо исключить малигнизацию. Чем крупнее полип и чем дольше он существует, тем больше оснований ожидать малигнизации (до 20% случаев).
   При рентгенологическом исследовании обнаруживается круглый и четкий дефект наполнения. При раздувании кишки воздухом и при контрастировании стенок кишки можно отметить характерный рельеф слизистой оболочки с очерченными полипами. Полипы на длинной ножке могут служить причиной хронической инвагинации кишки, что также можно выявить при рентгенологическом обследовании.
   Лечение полипов хирургическое. Полипы сигмовидной кишки удаляются через ректороманоскоп с использованием коагуляции и последующим гистологическим исследованием. При больших полипах показаны лапаротомия и резекция кишки.
   В дистальных отделах толстой кишки нередко встречаются так называемые ворсинчатые опухоли. Они бывают почти всегда одиночными, имеют розоватый цвет с бархатистой, ворсинчатой поверхностью и вид цветной капусты. Проявляются наличием крови в кале и выделением значительного количества слизи во время дефекации. Точный диагноз можно поставить после рентгенологического и эндоскопического исследований. Эти опухоли очень часто малигнизируются – до 65%, и поэтому их относят к облигатному предраку. Резекция кишки показана и при ворсинчатой опухоли без малигнизации. В случае малигнизации ворсинчатой опухоли необходимо прибегать к радикальной резекции кишки.
   Семейный полипоз толстой кишки. Встречается у кровных родственников – мужчин. При достижении среднего возраста у больных, как правило, на фоне полипоза развивается рак толстой кишки. В основе этого заболевания лежит генетическая предрасположенность. Клиническими проявлениями заболевания чаще всего являются систематические кишечные кровотечения, приводящие к анемизации, выделение слизи с калом и изнуряющие поносы. Эта картина развивается иногда уже в детском возрасте и приводит к обширным тяжелым расстройствам. Дети, родившиеся в такой семье, должны быть тщательно обследованы и находиться под постоянным наблюдением. Семейный полипоз может проявиться в среднем и пожилом возрасте в результате роста небольших полипов, не диагностируемых в детстве. Единственным лечебным средством служит радикальная операция – резекция кишки. В некоторых случаях приходится прибегать к колэктомии.

   Неэпителиальные доброкачественные опухоли (фибромы, миомы, ангиомы и липомы)
   Они растут в просвет кишки или в сторону брюшной полости, могут исходить из стенки кишки или из ее брыжейки. Эти заболевания являются очень редкими. Характеризуются бессимптомным течением, поэтому они чаще всего обнаруживаются на операции. В более поздние сроки появляются кишечные кровотечения, а при значительном увеличении размеров опухоли – кишечная непроходимость. Иногда больной сам обнаруживает у себя в брюшной полости подвижную безболезненную опухоль. Малигнизируются доброкачественные неэпителиальные опухоли очень редко. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования (при росте опухоли в просвет кишки – колоноскопия, при внекишечном распространении – лапароскопия) позволяют уточнить диагноз.
   Лечение неэпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки – хирургическое удаление опухоли, реже – резекция кишки.

   Злокачественные опухоли
   Колоректальный рак (КРР) во многих странах мира приобретает характер эпидемического заболевания. В настоящее время в структуре онкологических заболеваний КРР занимает по частоте третье и по смертности второе место после рака легких.
   Медленное, но неуклонное нарастание частоты КРР наблюдается во всех развитых странах, причем все этнические группы подвержены примерно одинаковому риску. У женщин несколького чаще встречается рак толстой кишки, у мужчин – рак прямой кишки. Риск заболевания возникает к 40 годам и резко возрастает после 50 лет. Если диагноз устанавливается после появления симптомов заболевания, процесс обычно прогрессирует до инкурабельных стадий.
   Этиология и патогенез. Рак толстой кишки преимущественно развивается в отделах, где больше выражены явления застоя кала (в селезеночном и печеночном изгибах ободочной кишки).
   Возникновению рака толстой кишки способствуют:
   1) характер питания – преобладание в рационе мясных, жирных и мучных блюд, недостаточное содержание продуктов растительного происхождения;
   2) нарушение стула (запоры);
   3) заболевания толстой кишки;
   4) наследственная предрасположенность;
   5) пожилой возраст.


   Факторы, повышающие риск развития колоректального рака
   Возраст старше 40 лет
   Семейный полипозный синдром:
   1) наследственный аденоматоз толстой и прямой кишки;
   2) синдром Gardner;
   3) синдром Turcot;
   4) синдром Peutz—Jeghers;
   5) семейный раковый синдром:
   а) наследственная аденокарцинома;
   б) наличие у членов семьи и близких родственников КРР или спорадической колоректальной аденомы;
   в) наличие в анамнезе пациента спорадической колоректальной аденокарциномы, КРР
   (у женщин – также рака груди и эндометрия).
   Воспалительные заболевания кишечника и геморрой:
   1) хронический язвенный колит;
   2) болезнь Крона;
   3) радиационный проктоколит;
   4) инвагинальная лимфогранулема


   Патогенез
   При избыточном содержании животных жиров и белков в пище в кишечнике образуются вещества, способствующие развитию опухоли. В кале содержатся эндогенные канцерогенные вещества – продукты распада белков: индол, скатол и гуанидин. При запорах время воздействия этих веществ на стенки толстого кишечника значительно увеличивается, что может привести к перерождению нормальных клеток в раковые.
   Злокачественная опухоль также может возникать и на фоне длительно текущих воспалительных заболеваний в кишечнике, а также трансформироваться из полипов.
   Готовые раковые клетки начинают быстро размножаться, опухоль постепенно увеличивается в размерах и заполняет собой просвет кишки, в результате развивается непроходимость кишечника. Если опухоль прорастает стенку кишечника, она может разрушить его сосуды и стать причиной кишечного кровотечения.
   На поздних этапах болезни опухоль распространяется за пределы кишки: прорастает стенку кишечника и внедряется в окружающие органы; вместе с током лимфы попадает в лимфатические узлы и поражает их; вместе с током крови заносится в удаленные органы (печень, легкие, кости и головной мозг) и образует новые опухоли там.

   Патологическая анатомия
   Раковая опухоль, чаще всего небольшой величины. По форме полиповидная или грибовидная, рано подвергается распаду и приобретает вид язвы с неровными, подрытыми краями, некротическим налетом и серым дном.
   При циркулярном поражении стенки опухолью возникает непроходимость, которая приводит к растяжению приводящего отдела кишки.
   По мере роста опухоли начинает преобладать инфильтрирующий рост. Это приводит к распространению рака по длине кишки, а углубление язвы нередко создает условия для распространения инфекции, образования вокруг опухоли воспалительного инфильтрата, вплоть до перфорации и развития перитонита.
   Гистологическое строение опухоли – аденокарцинома.

   Классификация
   Классификация рака ободочной кишки по стадиям.
   Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои кишечной стенки при отсутствии регионарных метастазов.
   Стадия II:
   а) опухоль большого размера, занимающая не более полуокружностн кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов;
   б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
   Стадия III:
   а) занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов;
   б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.
   Стадия IV: опухоль, проросшая соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

   Классификация рака ободочной кишки по системе TNM.
   Т – первичная опухоль.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– первичный очаг опухоли клинически не определяется.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои до мышечного.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– полиповидный рак или малигнизация полипа.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– папиллярный рак или малигнизация папиллярной аденомы.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль поражает мышечный слой.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль с образованием свища.
   N – регионарные лимфатические узлы.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– поражены лимфатические узлы, расположенные не далее 1 см от стенки кишки.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– поражены подвздошные, брыжеечные или преаортальные лимфатические узлы.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– поражены парааортальные лимфатические узлы.
   М – отдаленные метастазы.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков отдаленных метастазов.
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются отдаленные метастазы.
   Р – гистопатологические критерии (глубина инвазии).
   Р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.
   Р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.
   Р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль распространяется до серозной оболочки.
   Р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– инвазия мелких вен и лимфатических сосудов, поражение серозной оболочки и соседних тканей.

   Клиника
   Клиническое проявление рака ободочной кишки зависит от фона, на котором развилась опухоль, и от локализации опухоли.
   При длительном предшествующем колите или полипозе толстой кишки уловить симптоматику начинающегося рака весьма трудно, так как симптомы этих заболеваний при уже имеющемся раке остаются и можно не уловить усиление этих симптомов.
   При раке правой половины толстой, особенно слепой, кишки преобладают общие симптомы в связи с интоксикацией и анемией. Наоборот, при раке сигмовидной кишки наиболее частыми являются местные симптомы, связанные с непроходимостью.
   В симптоматике рака ободочной кишки почти всегда можно уловить симптомы острого или хронического воспалительного процесса: повышенную температуру, характерные изменения в картине крови и т. д.
   Выделяют токсикоанемическую, стенозирующую и бессимптомную формы заболевания. Первая форма может напоминать дизентерию, а вторая протекает с явлениями кишечной непроходимости; последняя форма клинического течения касается малых раковых опухолей толстой кишки, обнаруживаемых обычно при профилактических рентгенологических и эндоскопических исследованиях. В этих случаях при небольшой опухоли еще не успели развиться грубые анатомо-физиологические нарушения в органе, и поэтому нет клинических симптомов. Дальнейшее развитие процесса, если бы его не удалось выявить рано, также проявилось бы одной из ранее указанных клинических форм заболевания.
   Боль в проекции опухоли отмечается у 90% больных. Она возникает в результате нарушений моторики кишки и явлений кишечной непроходимости и развивающейся инфекции. При небольшой опухоли, не вызывающей кишечной непроходимости, боль развивается в связи со спазмом кишки в зоне опухоли или обратной перистальтики пораженного сегмента. По мере роста опухоли боли в животе, носившие вначале периодический характер, становятся постоянными, одновременно возрастает их интенсивность. Однако симптомы кишечной непроходимости – это не всегда признак запущенного рака. Патологические примеси в кале при раке ободочной кишки встречаются тем чаще, чем дистальнее в кишке расположена опухоль. Этот симптом отмечается у 20% больных. В кале больной замечает прожилки крови и слизь.
   Характерна смена поносов и запоров. Поносы по мере роста опухоли учащаются. В последующем кал становится все более зловонным. По мере нарастания воспалительных процессов в кишке появляется примесь слизи или гнойно-кровянистой жидкости. Иногда испражнения приобретают характер зловонной массы жидкости с видом мутных мясных помоев.
   Среди общих симптомов наиболее характерны слабость, похудание, анемия, лихорадка. Общее объективное обследование при ранних стадиях рака не выявляет никаких симптомов, но по мере роста опухоли внешний вид больного начинает изменяться. Больной становится бледным, серым, вялым. У большинства из них можно прощупать опухоль, которая может быть подвижной и неподвижной в зависимости от локализации в подвижном или неподвижном отделах кишки, степени выраженности воспалительных изменений и прорастания в соседние анатомические образования. Пальпируемая опухоль может быть болезненна. Иногда бывают выражены перитонеальные симптомы.

   Диагностика
   При правильной оценке клинических проявлений (боли в животе, расстройства функции кишечника, патологические выделения с калом и анемия) можно заподозрить рак ободочной кишки и прибегнуть к рентгенологическому и эндоскопическому обследованиям. Диагноз упрощается, если в брюшной полости у больного прощупывается опухоль.
   Рентгенологическое обследование позволяет выявить дефект наполнения с неровными зазубренными контурами. В этом месте рельеф слизистой оболочки не прослеживается. Определяются концентрическое сужение кишки и расширение ее выше препятствия.
   Рентгенологическое исследование ободочной кишки проводят путем введения контрастного вещества в виде клизмы (ирригография) или per os. Для рельефа складок кишки применяют раздувание ее воздухом. Колоноскопия, осуществляемая специальным гибким эндоскопом, позволяет осмотреть опухоль и получить материал для гистологического исследования. В диагностике рака ободочной кишки имеет значение лабораторное исследование крови и кала.
   Лабораторные методы диагностики позволяют выявить изменения в крови: гипохромную анемию, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ кала на скрытое кровотечение обычно дает положительные результаты.

   Дифференциальная диагностика
   Дифференциальная диагностика должна проводиться с кишечной непроходимостью (спаечной, заворотом и инвагинацией). При спаечной непроходимости в анамнезе у больного имеют место оперативные вмешательства. При первичной кишечной непроходимости приступы возникают чаще всего среди полного здоровья, неожиданно для больного, без предшествующих приступов, каких-либо малых клинических проявлений заболевания. Кишечная непроходимость, вызванная раковой опухолью, чаще всего развивается постепенно с признаками предшествующей частичной кишечной непроходимости и симптомами медленно развивающегося хронического заболевания кишечника. Некоторые больные попадают в инфекционные больницы по поводу предполагаемой дизентерии – настолько ярко могут развиваться признаки интоксикации и энтерита при раке ободочной кишки.
   Симулировать рак толстой кишки могут различные воспалительные инфильтраты в брюшной полости. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает очень сложной, потому что не всегда удается исключить образование инфильтрата на почве небольшой раковой опухоли кишки.
   Туберкулез толстой кишки имеет своеобразные признаки и поэтому не представляет больших трудностей в диагностике. В таких случаях обнаруживается активный очаг туберкулеза в другом органе, в кале можно высеять туберкулезную палочку. Туберкулезный инфильтрат прощупывается более гладким, менее подвижным и безболезненным. Страдают туберкулезом более молодые люди.
   При актиномикозе толстой кишки часто определяются свищи, инфильтрат каменистой плотности. В кале можно обнаружить друзы актиномицетов.
   Лечение рака ободочной кишки хирургическое. К лекарственному лечению 5-фторурацилом прибегают в случае иноперабельности больного или после паллиативных резекций кишки, когда остаются неудаленными метастазы в лимфатические узлы или в отдаленные органы, особенно в печень.
   Операции при раке ободочной кишки должны преследовать цель абластики и осуществляться с обязательным удалением регионарного лимфатического барьера, т. е. брыжейки и забрюшинной клетчатки, на значительном расстоянии от границы опухоли. Принято в проксимальном направлении от опухоли удалять не менее 12 см кишки, а в дистальном – не менее 5 см.
   Учитывая особенности кровообращения и степень подвижности разных отделов кишки, приходится выполнять обширные резекции, как правило, удаление половины толстой кишки.
   При раке слепой кишки выполняется правосторонняя гемиколонэктомия с обязательным удалением 10—15 см от конца подвздошной кишки, а также половины поперечной ободочной кишки. При этой операции перевязывают подвздошно-ободочные, левые ободочные и правые ветви срединных сосудов. Обязательным условием радикальности операции является удаление клетчатки, расположенной позади восходящей кишки и в области печеночного угла, а также части брыжейки в области илеоцекального угла и половины брыжейки поперечной ободочной кишки. В клетчатке брыжеек располагаются регионарные лимфатические узлы, без удаления которых операция не может считаться радикальной.
   Анастомоз при правосторонней гемиколонэктомии накладывается между подвижными отделами кишки – поперечной ободочной и подвздошной.
   Операция такого же объема производится при раке восходящей кишки и при раке в области ее печеночного угла.
   При раке поперечной ободочной кишки выполняется правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия в зависимости от того, в какой стороне, правой или левой, больше прилежит опухоль. При небольших опухолях этой локализации, расположенных в средней части поперечной ободочной кишки, допустимо выполнить резекцию ее, но с обязательным удалением части брыжейки.
   При раке селезеночного угла толстой кишки или нисходящего отдела производится левосторонняя гемиколонэктомия с анастомозом между ее поперечной кишкой и оставшейся частью сигмовидной кишки.
   При раке сигмовидной кишки показана левосторонняя гемиколонэктомия. Однако при небольших опухолях допустимо удаление только сигмовидной кишки с ее брыжейкой.
   Нередко рак поперечной ободочной кишки оказывается неожиданной операционной находкой у больных, которые оперируются в экстренном порядке при остром животе. Больные часто бывают ослабленными, не подготовленными к большой операции, и поэтому радикальное хирургическое лечение связано с большим риском. В этих случаях показана резекция кишки с выведением ее концов на брюшную стенку (операция Микулича). Колостому ликвидируют после того, как минует опасность осложнений, при общем хорошем состоянии больного. Реконструктивная операция обычно выполняется не ранее чем спустя 6—12 месяцев после первой операции, если отсутствуют признаки рецидива и метастазов.
   Послеоперационная летальность в среднем составляет около 10—15%. Причинами смерти обычно являются перитонит, кишечная непроходимость и обострение сопутствующих заболеваний у пожилых людей.
   При неоперабельном раке обычно приходится прибегать к паллиативным операциям (наложению двухствольного искусственного заднего прохода). Он дает возможность избавить больного от кишечной непроходимости, перфорации и уменьшить сопутствующее воспаление. В ряде случаев целесообразно применять обходные анастомозы.

   Прогноз
   При своевременной диагностике рака поперечной ободочной кишки после радикальной операции прогноз хороший. Среди всех радикально оперированных больных более 5 лет живут 60—70%. Операция при раке, ограниченном пределами слизистой оболочки, как правило, приводит к полному выздоровлению.


   Опухоли прямой кишки

   Доброкачественные опухоли, развивающиеся в прямой кишке, не отличаются от таких же опухолей ободочной кишки, описанных в предыдущей главе.

   Рак прямой кишки
   Рак прямой кишки – довольно частое заболевание. Он встречается у 7 человек на 100 000 и в структуре онкологической заболеваемости составляет в среднем 5%. Среди всех злокачественных опухолей кишечника рак прямой кишки встречается в 75%.
   Развивается преимущественно у пожилых людей, одинаково часто у мужчин и женщин. Однако рак прямой кишки может развиться и у молодых людей в возрасте 20—30 лет.
   Патогенез. К развитию рака прямой кишки приводят полипы прямой кишки, особенно семейный полипоз, а также все состояния, ведущие к длительно существующим запорам.
   В патогенезе рака прямой кишки определенное значение имеют застой кала и длительный контакт содержащихся в кале продуктов распада белка (индола, скатола) со слизистой оболочкой кишки и влияние их на эпителиальные клетки. Эти вещества, относящиеся к эндогенным канцерогенам, могут способствовать, особенно при хроническом воспалении слизистой оболочки, злокачественной трансформации клеток нормального эпителия.

   Патологическая анатомия
   Опухоль чаще всего поражает переднюю полуокружность прямой кишки.
   Рак, развивающийся ниже границы плоского и железистого эпителия в области заднепроходного отверстия, в подавляющем большинстве случаев плоскоклеточный. Рак других отделов прямой кишки обычно железистого строения (аденокарциномы).
   Экзофитные опухоли имеют четкие границы, в виде узла, растут в просвет прямой кишки, инфильтративные, без четких границ, растут главным образом по ее подслизистому слою. Экзофитный рак прямой кишки чаще растет из полипа и при достижении значительных размеров изъявляется, образуя опухоль блюдцеобразной формы, которая представляет собой глубокую язву с подрытыми, приподнятыми, утолщенными краями. Инфильтративные формы роста опухоли отличаются значительно большей злокачественностью, так как растут быстрее экзофитных, не имеют четких границ и благодаря раннему вовлечению в процесс подслизистого слоя кишки, богатого лимфатическими сосудами, интенсивно метастазируют. Инфильтративная форма рака при циркулярном распространении опухоли превращает кишку в ригидную, хрящевой плотности трубку. Эндофитные опухоли, имеющие склонность к росту по окружности кишки, довольно быстро суживают ее и вызывают непроходимость.
   Рак прямой кишки чаще метастазирует лимфогенно. В начальных стадиях развития поражаются узлы параректальные, по ходу сосудов таза, в клетчатке таза, а затем забрюшенные и паховые лимфатические узлы.

   Классификация
   Классификация рака прямой кишки по стадиям
   Стадия I. Небольшая, четко ограниченная, подвижная опухоль, или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя, не выходящая за ее пределы, без метастазов.
   Стадия II:
   а) опухоль или язва занимает до половины окружности прямой кишки, не выходя за ее пределы, без метастазов;
   б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными подвижными, регионарными метастазами.
   Стадия III:
   а) опухоль занимает более полуокружности прямой кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами;
   б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах.
   Стадия IV. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, с регионарными или отдаленными метастазами.

   Классификация рака прямой кишки по системе TNM
   Т – первичная опухоль.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль, занимающая 1/3 или менее длины или окружности прямой кишки, не инфильтрирующая мышечный слой.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль, занимающая более 1/3, не более половины окружности или длины или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения смещаемости кишки.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль, занимающая более половины длины или окружности кишки или вызывающая ограничение смещенности, но не распространяющаяся на соседние структуры.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.
   N – регионарные лимфатические узлы.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов не представляется возможным, следует использовать категорию Х, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– или N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


.

   М – метастазы.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков отдаленных метастазов.
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются отдаленные метастазы.

   P – гистопатологические категории (определяются после операции).
   P -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрнрует только слизистую оболочку кишки.
   P -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует подслизистый слой, но не поражает мышечную оболочку.
   P -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует мьппечную, но не инфильтрирует субсерозную оболочку.
   P -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует серозную оболочку или выходит за ее пределы.

   G – гистопатологическое деление по степени злокачественности.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– анапластическая аденокарцинома.

   Клиника
   Клинические проявления заболевания в значительной степени определяются локализацией опухоли в прямой кишке и анатомическим типом роста опухоли.
   Одним из первых симптомов заболевания, часто не привлекающим к себе внимание больного, оказывается чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. Далее в процессе развития болезни появляются боли внизу живота, в крестце, в заднем проходе. Иногда боли возникают при акте дефекации. При нарастании сужения кишки могут появиться лентовидный кал и ложные позывы к дефекации в связи с переполнением каловыми массами кишки выше опухоли. Нарастающая механическая непроходимость кишки приводит к вздутию живота.
   Присоединяющаяся инфекция вызывает сопутствующий проктит, который также дает симптомы ложных позывов и болевых ощущений.
   Раковый проктит и распад опухоли приводят к выделению слизи и крови с калом. Патологические выделения из прямой кишки – довольно частый и постоянный симптом рака прямой кишки.
   Боль во время акта дефекации приводит к рефлекторному спазму сфинктера, вторичным запорам и вздутию кишечника. Близкое расположение опухоли к заднему проходу или в самом заднепроходном отверстии и травмирование ее каловыми массами при постоянном сокращении сфинктера приводят к довольно раннему кровотечению.
   Для рака ампулярной части прямой кишки характерны тенезмы, чувство переполнения прямой кишки. Это бывает преимущественно при экзофитно растущих опухолях. Иногда возникают значительные кровотечения из прямой кишки. Для опухоли этой локализации вообще характерно частое появление с калом различных патологических выделений – слизи, гноя, крови и даже кусков распадающейся опухоли.
   В верхних отделах прямой кишки и в ректосигмоидальном отделе наиболее часто встречаются инфильтративные формы опухоли, вызывающие ранний стеноз этого отдела и непроходимость кишки. Явления непроходимости бывают настолько выраженными, что больных оперируют по экстренным показаниям. С другой стороны, нередко у больных с такой локализацией опухоли возникают поносы.
   Общее состояние больного при раке прямой кишки ухудшается только в поздних стадиях заболевания, когда нарастает анемия в связи с длительными кровотечениями, появляются изнуряющая повышенная температура в связи с распадом опухоли, присоединением инфекции и хроническая непроходимость. В этих случаях больные худеют, становятся бледными, с землистым цветом кожи.
   Обследование прямой кишки пальцем дает очень ценную информацию. Раковые опухоли прямой кишки, определяемые пальцем, можно довольно детально характеризовать. Уточняются границы опухоли, ее локализация, степень охвата кишки, анатомическая форма роста, подвижность и размеры изъязвления.
   Рак прямой кишки по сравнению с другими злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта развивается более медленно. У 20% больных на вскрытии не оказывается метастазов. Больные погибают от местных осложнений – кровотечения, гнойно-воспалительных состояний (флегмоны тазовой клетчатки), кишечной непроходимости, тромбоэмболии.
   Нелеченые больные с момента диагностики заболевания в среднем живут 2 года.

   Диагностика
   Правильная оценка жалоб больного, осмотр выделений из прямой кишки заставляют заподозрить рак прямой кишки и провести пальцевое исследование, ректороманоскопию и ее рентгенологическое исследование.
   Исследование прямой кишки пальцем дает возможность поставить диагноз в 80% случаев. При исследовании прямой кишки пальцем нельзя обнаружить только высоко расположенные опухоли.
   Исследование прямой кишки пальцем следует проводить по особым правилам. Сначала кишку исследуют в коленно-локтевом положении больного, затем на спине, на левом боку и в положении больного на корточках и при потуживании. У женщин обязательными также являются исследование тазовых органов через влагалище и одномоментное ректовагинальное исследование. Такое детальное исследование прямой кишки позволяет получить полное представление о ее смещаемости и спаянности с соседними органами и тканями. Важный признак рака прямой кишки – кровь на пальце исследующего.
   При раке прямой кишки, за исключением некоторых низких анальных раков, обязательна ректороманоскопия. Она дает возможность осмотреть опухоль и уточнить данные пальцевого исследования, обнаружить рак, недоступный исследованию пальцем, осмотреть кишку выше поражения, исключить вторую опухоль (рак или полип) и произвести биопсию. Жестким ректоскопом удается осмотреть кишку на 25—30 см от ануса.
   Ректороманоскопию можно производить также в нескольких положениях больного (на спине, в коленно-локтевом положении и на боку).
   К ректоскопии больного надо подготовить. Накануне исследования ему делают очистительную клизму и отмывают кишку «до чистой воды».
   Смазанный вазелином ректоскоп в собранном виде проводят через анальный сфинктер. После этого извлекают проводник, устанавливают окуляр и осматривают кишку. Далее, раздувая кишку воздухом и расправляя таким образом ее складки, продвигают ректоскоп под визуальным контролем до сигмовидной кишки. Обычно опухоль при прикосновении инструментами кровоточит. При инфильтративно растущей опухоли определяются побледнение слизистой оболочки, уплотнение и изъязвление стенки. Нередко просвет кишки бывает суженным, что не дает возможности провести ректоскоп выше препятствия.
   Ирригоскопия имеет большое значение в диагностике рака прямой кишки. После введения контрастного вещества в прямую кишку можно на рентгеновских снимках увидеть контуры и границы опухоли, сужение кишки, а главное – выявить сопутствующие полипы или вторую локализацию рака в ободочной кишке. Инфильтративные формы рака более трудны для рентгенодиагностики, так как они не дают выраженного дефекта наполнения. При этой форме рака определяются ригидность кишки, сглаженносгь рельефа слизистой оболочки, отсутствие выявляемых обычно ее складок. При экзофитной форме роста нередко можно диагностировать начальную стадию опухоли. Более четко рентгенологические симптомы рака выявляются при «обмазывании» контрастным веществом контуров слизистой оболочки и опухоли при небольшом количестве контраста в кишке. При тугом заполнении кишки контрастным веществом опухоль небольших размеров обнаружить трудно.
   Следует подчеркнуть, что ирригоскопия нужна не столько для диагностики рака прямой кишки, сколько для уточнения состояния вышележащих отделов ободочной кишки и выработки плана операции.

   Дифференциальная диагностика
   Дифференциальная диагностика рака прямой кишки должна проводиться в первую очередь с хроническими воспалительными заболеваниями, геморроем, эндометриозом, доброкачественными опухолями и венерическими болезнями. Геморрой проявляется увеличением и набуханием геморроидальных узлов, имеющих характерный бордовый или синюшный цвет, периодическими обострениями в виде воспаления и резкой болью в заднем проходе. Кровь, алая или темная, без примеси слизи и гноя, как это бывает при раке, появляется после или в конце акта дефекации, а не в начале, как при опухолях, и покрывает поверхность кала.
   При хроническом неспецифическом колите симптомы заболевания более сглажены. В кале также могут быть прожилки крови, особенно при язвенном колите, слизь, наблюдаются чувство тяжести и тенезмы. Заболевание протекает длительно, с ремиссиями и обострениями. Всегда существует опасность пропустить на фоне хронического колита развивающийся рак.
   Венерические болезни – сифилис, гонорея – имеют свои специфические признаки. В диагностике помогают лабораторные исследования: серологические реакции, цитологическое и бактериологическое исследования. Эти болезни всегда нужно иметь в виду при дифференциальной диагностике рака, хотя они встречаются редко.
   Туберкулез прямой кишки – также редкое заболевание. При этом следует уделить особое внимание общей оценке состояния больного, часто имеющимся первичным очагам туберкулеза в других органах. Туберкулезные язвы множественные, рыхлые, легко кровоточащие и резко болезненные при пальпации.
   Саркомы прямой кишки в отличие от рака встречаются редко. Позже изъязвляются, имеют более четкую округлую форму и плотную эластическую консистенцию.
   Меланобластомы прямой кишки встречаются на границе слизистой оболочки и кожи в области анального отверстия, имеют вид синевато-багровых узлов. У женщин рак прямой кишки иногда приходится дифференцировать с эндометриозом кишки или ректовагинальной перегородки. В этих случаях отмечается цикличность кровотечений и болей, синхронных с менструальными циклами.
   Данные гистологического исследования помогают установить правильный диагноз.
   Лечение. При раке прямой кишки основной метод лечения хирургический. Лучевые методы лечения как самостоятельные должны применяться только в случаях противопоказания к операции, за исключением плоскоклеточного анального рака, при котором лучевая терапия может применяться как радикальный метод лечения. Химиотерапия рака прямой кишки редко приводит к торможению роста опухоли, поэтому всегда при выявлении больного со злокачественной опухолью прямой кишки следует ставить вопрос об операции.
   Радикальная операция противопоказана больным с опухолью, давшей отдаленные метастазы, значительно проросшей в соседние органы, не подлежащей удалению. Часто приходится отказываться от радикальной операции у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
   При раке прямой кишки делают радикальные и паллиативные операции. Выбор метода операции зависит от высоты поражения кишки, стадии заболевания и анатомического типа роста.
   При локализации рака в области ректосигмоидального перехода на расстоянии от нижнего края ее до ануса не менее 12 см чаще всего выполняется так называемая передняя резекция кишки. Значительное расстояние опухоли от анального отверстия позволяет путем нижней срединной лапаротомии выполнить резекцию кишки и наложить внутрибрюшной анастомоз между нижним отделом прямой кишки и сигмовидной кишкой.
   Во время этой операции пересекают верхние прямокишечные и нижние мезентериальные сосуды и удаляют околокишечную клетчатку с лимфатическими узлами, заключенными в ней. У ослабленных больных и больных с большой распространенностью опухоли лучше не производить резекцию кишки с анастомозом ввиду большого риска осложнений, прежде всего несостоятельности швов анастомоза. В этих случаях лучше прибегнуть к экстирпации прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода. В ряде случаев при опухоли, расположенной на расстоянии 8—12 см от анального отверстия, и невозможности выполнить чрезбрюшинную резекцию с наложением прямокишечно-сигмовидного анастомоза прибегают к брюшно-анальной резекции с низведением сигмовидной кишки на место прямой. При этом сфинктерный аппарат прямой кишки полностью сохраняется. Эта операция получила название операции Бебкока—Нисневича. Первым моментом операции является мобилизация кишки с опухолью: перевязывают верхнюю прямокишечную артерию, помещают сигмовидную кишку под брюшину таза и зашивают листок тазовой брюшины вокруг низведенной кишки. Все это делают во время нижней срединной лапаротомии. Второй момент операции заключается в расширении анального сфинктера и удалении пораженной прямой кишки через анальное кольцо с оставлением сфинктеров и леваторов ануса.
   При всех локализациях опухоли, когда нижний ее край расположен ближе на 6—7 см к анальному отверстию, показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. После мобилизации опухоли со стороны брюшной полости кишку с опухолью помещают под брюшину таза и зашивают тазовую брюшину наглухо. Конец сигмовидной кишки выводят на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода и зашивают ее. Второй момент операции проводят со стороны промежности. Ушивают анальное отверстие, широко иссекают параректальную клетчатку вместе с прямой кишкой, высоко пересекают мышцы, поднимающие анус. Рану промежности обычно тампонируют и дренируют. Эта операция при раке прямой кишки применяется наиболее часто, применима при всех локализациях опухоли и должна выполняться во всех случаях, когда есть повышенный риск получить осложнения при наложении межкишечного анастомоза или при низведении сигмовидной кишки.
   В ряде случаев, когда возникают опасения получить осложнения после операции, особенно у пожилых больных, можно выполнить операцию Гартмана. Она заключается в том, что при верхнеампулярных раковых опухолях прямой кишки, избегая наложения анастомоза через живот, резецируют кишку с опухолью. Дистальный конец кишки ушивают наглухо, а проксимальный конец (сигмовидную кишку) выводят в качестве противоестественного заднего прохода.
   При локализации опухоли в анальном канале выполняется брюшно-промежностная экстирпация или промежностно-крестцовая ампутация прямой кишки. Операция последнего типа выполняется путем резекции копчика и подхода к кишке сзади. Она показана только при небольших опухолях анального отдела.
   При всех типах радикальных операций на прямой кишке по поводу рака необходимо удалять околокишечную клетчатку с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами.
   Без удаления клетчатки операция не может считаться радикальной и дает гораздо худшие отдаленные результаты.
   При многих операциях по поводу рака прямой кишки, особенно заканчивающихся наложением анастомоза, целесообразно накладывать цекостому для разгрузки кишечника и создания более благоприятных условий для регенерации. Перед операцией больные должны получить специальную подготовку, направленную на очищение прямой кишки от каловых масс. За несколько дней до операции больному дают сульфамидные препараты и слабительное. Делают очистительные клизмы с антисептическими растворами.
   Послеоперационная летальность суммарно после всех радикальных операций по поводу разных локализаций рака прямой кишки в среднем составляет около 10%. После брюшно-промежностных экстирпаций 5-летняя выживаемость составляет более 50%.
   При экзофитных опухолях выживаемость выше, при инфильтративных – ниже средних цифр. При невозможности выполнить резекцию или экстирпацию кишки приходится прибегать к паллиативной операции, которая заключается в наложении сигмостомы для отведения кала.
   При помощи лучевой терапии можно рассчитывать на полное излечение больного в случае плоскоклеточного анального рака.
   При остальных локализациях она применяется с целью торможения роста опухоли. Лучевая терапия показана неоперабельным больным и больным, отказавшимся от операции. В ряде случаев лучевая терапия может быть применена как средство предоперационной подготовки для снижения жизнеспособности раковых клеток. Применяют методы наружного и внутриполостного облучения. Иногда эти два метода облучения сочетают для достижения большего эффекта. Облучаться должны опухоль, параректальная клетчатка, регионарные лимфатические и сосуды. Облучение производят с нескольких полей.
   Наиболее часто избирают два подвздошных и два крестцовых поля. Пучок лучей направляют под углом 40—60 по отношению к телу. Ежедневно облучают два поля с разовой очаговой дозой 180—200 рад. Суточная очаговая доза наружного облучения составляет в среднем 6000—7000 рад.
   Лекарственное лечение рака прямой кишки относительно малоэффективно. Для лечения чаще всего применяется 5-фторурацил. Его применяют по 10 мг/кг, общая суммарная доза на курс лечения составляет 5 г. Препарат вводят по 0,5 г через день внутривенно. Временный положительный эффект в виде уменьшения опухоли и метастазов отмечается у 20% больных.
   Субъективный эффект в виде уменьшения болей и временное улучшение общего состояния регистрируются приблизительно в 50% случаев.
   При раке ободочной и прямой кишок применяется также фторафур, который оказывается эффективным у 30—40%. Суточная доза фторафура определяется из расчета 25 мг/кг, препарат вводят внутривенно или per os. Курсовая доза составляет при внутривенном введении 30—40 г, per os – 40—50 г. Могут наблюдаются головокружения, из других осложнений могут иметь место анорексии, тошнота, рвота, стоматит, диарея. Лейко– и тромбоцитопения наблюдаются крайне редко.
   Прогноз при раке прямой кишки в случаях своевременной диагностики благоприятный. Прогноз ухудшается по мере прогрессирования процесса, хуже при инфильтративных опухолях и лучше при экзофитных опухолях. Смертность от КРР достигает 60%, однако при раннем выявлении может быть снижена до 20%.
   Профилактика. Успех в борьбе с КРР обусловлен двумя взаимосвязанными мерами: во-первых, ранним выявлением полипов и, во-вторых, их своевременным удалением. Раннее выявление возможно лишь посредством массового скрининга популяции с повышенным риском КРР даже при отсутствии каких-либо жалоб и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
   Фиброволоконная колоноскопия является наиболее чувствительным методом скрининга на наличие полипов толстой кишки и рака, частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов очень низка. Считается, что скрининг с использованием всей толстой кишки может стать исключительно эффективным средством снижения частоты КРР и смертности от него. Использование адекватной премедикации, высокая квалификация эндоскописта и отсутствие у большинства профилактически осматриваемых больных кишечной симптоматики делают скрининговую колоноскопию практически безопасной процедурой. Однако стоимость является существенной преградой на пути внедрения колоноскопического скрининга.
   Оптимальный баланс стоимости, тестовой точности, комфортности и безопасности пока остается недостижимым. Учитывая особенности «биологического поведения» КРР, гастроэнтерологи и многие организации здравоохранения (ВОЗ, Национальный институт рака США, Американская раковая ассоциация и т. д.) поощряют скрининг групп населения, имеющих высокий риск развития КРР. Основные рекомендации по скринингу включают начало скрининга в возрасте 50 лет, ежегодное тестирование кала на скрытую кровь и волоконную сигмоидоскопию каждые 3—5 лет у лиц со средним риском КРР. Ежегодное пальцевое исследование прямой кишки для лиц старше 40 лет, а для пациентов старше 50 лет – ежегодное тестирование кала на скрытую кровь и проктосигмоидоскопию каждые 3—5 лет.



   IX. Доброкачественные опухоли и полипы желудка


   Общепризнанной классификации доброкачественных и злокачественных опухолей желудка пока не существует. Наиболее распространенной является следующая гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных поражений желудка.
   I. Эпителиальные опухоли:
   1) доброкачественные: аденома (папиллярная, тубулярная, папиллотубулярная);
   2) злокачественные:
   а) аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, коллоидная, перстневидно, клеточная карцинома);
   б) аденокарцинома;
   в) плоскоклеточная карцинома;
   г) недифференцированная карцинома;
   д) неклассифкцированная карцинома.
   II. Карциноидные опухоли.
   III. Незпителиальные опухоли:
   1) гладкомышечные опухоли:
   а) лейомиома;
   б) лейомиобластома;
   в) лейомиосаркома;
   2) прочие.
   IV. Кроветворные и лимфоидные опухоли:
   1) лимфосаркома;
   2) ретикулосаркома;
   3) болезнь Ходжкина;
   4) плазмоцитома;
   5) прочие.
   V. Смешанные опухоли.
   VI. Вторичные опухоли.
   VII. Неклассифицированные опухоли.
   VIII. Опухолеподобные поражения:
   1) гиперпластический полип;
   2) воспалительно-фиброзный полип (эозинофильно-гранулематозный полип);
   3) лимфоидная гиперплазия;
   4) гетеротопия:
   а) поджелудочная железа;
   б) бруннеровы железы;
   в) подслизистая гетеротопия желудочных желез;
   5) гамартомы:
   а) полип Пейтца—Егерса;
   б) полип ювенильный;
   в) прочее;
   6) гигантская гипертрофия складок;
   7) прочие.


   Доброкачественные опухоли желудка

   По данным разных авторов, они составляют от 1 до 4% всех опухолей желудка.
   Гистологическое строение их различно: это лейомиомы (40—60%), фибромы, невриномы (1—10%), гемангиомы, ангиомы, липомы, миксомы и другие.
   Гломические опухоли желудка составляют 0,6% всех его новообразований и 13,3% его доброкачественных опухолей [Пронин В. И. и дp., 1975; Жук А. М., Калашников С; А., 1978]. Доброкачественные опухоли желудка чаще одиночные, но могут быть множественными. Считается, что приблизительно в 70% случаев доброкачественные опухоли располагаются в антральном отделе желудка, реже – в его теле, затем в кардии, а в 10% случаев имеют множественную локализацию. Величина их различна – до 10 см в диаметре и более.
   Как известно, местом образования фибром и липом является подслизистый слой, лейомиом – мышечный, неврином и шванном – оболочка нервов желудка, ангиом – сосуды и т. д. В зависимости от особенностей гистологического строения доброкачественные опухоли имеют свою «излюбленную» локализацию. Так, фибромиомы чаще располагаются в кардиальном отделе желудка, нейрофибромы и липомы – на малой кривизне его, ближе к привратнику, ангиомы – в теле и антральной части желудка и т. д.
   Доброкачественные опухоли могут выбухать в просвет желудка, приподнимая покрывающую их слизистую оболочку, принимать вид полипа на широком основании или тонкой ножке, расти интрамурально или кнаружи.
   Крупные лейомиомы, ангиомы и некоторые другие виды опухолей нередко изъязвляются, некротизируются, возможны кровоизлияния в них, а при поверхностном росте – кровотечения. Липомы обычно растут медленно и бессимптомно.
   Очень редким вариантом доброкачественных опухолей являются так называемые ворсинчатые опухоли желудка, встречающиеся в 1% случаев [Чибис О. А. и др., 1980]. Обычная локализация этих опухолей – толстая кишка. Они имеют аденоматозное строение с. преимущественным разрастанием поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка в виде ворсинок с высоким риском перерождения в рак.
   Доброкачественные опухоли желудка могут протекать бессимптомно и впервые обнаруживаться при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта по другому поводу, а могут проявляться тупыми болями в животе, желудочно-кишечными кровотечениями и гипохромной анемией (при изъязвлении). Иногда бессимптомно протекающая крупная доброкачественная опухоль может случайно пальпироваться в виде плотного округлого образования либо самим больным, либо врачом (при обследовании по другому поводу). В редких случаях в результате ущемления опухоли на ножке или крупной полипообразной опухоли в привратнике возникают симптомы острой «высокой» непроходимости пищеварительного тракта. Доброкачественные опухоли желудка могут озлокачествляться; в этом случае клиническая картина аналогична таковой при первично возникающем раке желудка.
   Рентгенологическая диагностика доброкачественных опухолей, особенно дифференциация со значительно более часто встречающимся раком, довольно трудна. В пользу доброкачественности (с известной степенью вероятности) говорят четкие округлые очертания дефекта наполнения, сохранение перистальтики стенки желудка в зоне поражения. Однако наличие изъязвления затрудняет дифференциальную диагностику. Очень крупные размеры опухоли при незначительной клинической симптоматике свидетельствуют в пользу доброкачественной опухоли.
   При гастроскопии доброкачественные, опухоли при росте в просвет желудка представляются хорошо отграниченными от окружающей ткани, имеют гладкие и округлые контуры, располагаются на широкой или узкой ножке. Однако нередко видны поверхностные или более глубокие изъязвления. Появление грязного налета, выстилающего дно язвы, отсутствие перистальтики в зоне опухолевидного образования могут быть признаками озлокачествления.
   Наиболее часто доброкачественные опухоли желудка локализуются в его верхней половине, и эндоскопическая картина при этом в большинстве случаев не представляет трудностей. На ограниченном участке стенки желудка имеется овальное или полушаровидное выбухание ее различных размеров. Слизистая оболочка, покрывающая данное образование, легко смещается и не отличается от окружающей, но в ряде случаев могут отмечаться истончение ее и усиление сосудистого рисунка, как при выраженном атрофическом гастрите.
   При эндоскопическом исследовании определить морфологический характер опухоли далеко не всегда представляется возможным: мало что дает и прицельная гастробиопсия в связи с подслизистым расположением опухоли. Возможность динамического эндоскопического наблюдения таких больных позволяет решить вопрос об операции в случае быстрого роста опухоли и появления клинической симптоматики, не позволяющей исключить злокачественный характер ее или влияющей на общее состояние больного. В случае изъязвления доброкачественной опухоли эндоскопически провести дифференциальную диагностику со злокачественным новообразованием помогает метод прицельной гастробиопсии. Значительно затруднено распознавание доброкачественных опухолей при их сочетании с другими заболеваниями желудка, и в этом отношении фиброгастроскопия очень расширила диагностические возможности.
   Изменения желудочной секреции при доброкачественных опухолях малохарактерны, однако чаще ее показатели (объем, кислотность и т. д.) снижены. Большое (но не решающее) значение в диагностике имеют гастрофиброскопия и прицельная биопсия.
   Лечение – хирургическое (резекция опухоли или желудка). В последнее время небольшие одиночные полипообразные опухоли слизистой оболочки желудка удаляют методом электрокоагуляции с помощью гастрофиброскопа.


   Полипы желудка

   Проблема полипов желудка привлекает внимание исследователей со времен Cruveilhier (1835), который первым высказал мысль о возможности их ракового перерождения. Работы более позднего времени [Konjetzny, 1921, и др.] укрепили представление о полипах желудка как предраковом заболевании.
   Трудно определить истинную частоту полипов желудка, так как клинические данные малоинформативны; значительно более достоверны сведения, полученные на вскрытии. По сводной статистике, частота доброкачественных аденом желудка равна приблизительно 0,5% на патологоанатомическом материале [Marshak, Feldman, 1965; Gandolfi, Masiello, 1974] и 10—12% – по оперативным данным [Розанов И. Б., 1961; Тачмурадов Н. М., 1962; Eklof et al., 1960].
   Возраст больных с полипами желудка различен: их находят даже у детей раннего возраста, однако, как правило, полипы желудка встречаются у лиц старше 40 лет. Полипы желудка более чем в 70% случаев располагаются в выходном отделе желудка; вторым по частоте местом поражения является тело желудка. Одиночные полипы выявляются чаще, чем множественные. Диффузный полипоз встречается примерно у 2—10% больных [Лукиных А. К., 1977; Monaco et al., 1962]. Величина полипов варьирует обычно от 0,3 до 3 см; достаточно редко удается диагностировать опухоль величиной до 5 см. Описан случай, когда полип достигал размеров головы ребенка [Chaput, 1895].
   Патологическая анатомия. Внешний вид полипов различен. Они могут быть стебельчатыми (на ножке) или на широком основании (сидячие). Располагаются полипы в одиночку, иногда гнездами, изредка покрывают всю слизистую оболочку желудка. Чаще всего они шаровидные, овальные, реже сосочкообразные, пальцевидные, грибовидные. Вид цветной капусты имеют ворсинчатые папилломы, которые намного чаще перерождаются и отличаются рядом особенностей развития. Полипы четко отграничены от слизистой оболочки, поверхность их гладкая или гранулярная, цвет оранжевый, розовый, вишневый, иногда отличается от цвета окружающей слизистой. Могут наблюдаться поверхностные изъязвления и белесоватые налеты на верхушке полипов.
   Давно установлено, что полипы, как правило, появляются на фоне атрофического гастрита. Основой полипа (его микроскопической структурой) служит соединительная ткань, берущая начало из слизистой оболочки и подслизистого слоя. При гистологическом исследовании видны мышечные волокна слизистой оболочки, многочисленные сосуды, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Железистые трубки выстланы высоким призматическим индифферентным эпителием, они образуют крупные кисты.
   Гистологическое изучение показывает, что строение полипов неодинаково. В ряде случаев для полипов характерны признаки гиперплазии слизистой оболочки, отмечаются удлинение и извитость желудочных ямок, в глубине ямок эпителий с гиперхромными ядрами, железы расположены хаотично, иногда имеется кистоз желез, эпителий железистых трубок сохраняет до некоторой степени регионарные особенности; наряду с высоким призматическим индифферентным эпителием выявляются главные и обкладочные клетки (полип фундального отдела желудка) или пилорические железы (полип пилорического отдела желудка). Как правило, признаков кишечной метаплазии не отмечается. Полипы такого типа редко достигают крупных размеров, именуются простыми или «маленькими» полипами.
   При гистохимическом изучении картина мало отличается от реакции нормального эпителия: количество нейтральных мукополисахаридов в слизистом секрете вариабельно, но в большинстве случаев повышено, имеются незначительная секреция кислых мукополисахаридов в очагах воспаления, повышенное содержание РНК в шейках желез и в глубине ямок, где происходит пролиферация.
   Полипы другого типа характеризуются дезорганизацией железистых трубок, которые кистовидно расширены, ветвисты, выстланы высоким призматическим (индифферентным) эпителием, местами отмечаются участки кишечной метаплазии, иногда находят маленькие зоны атипии (базофилия клеток, плейоморфизм клеток, выраженный полиморфизм ядер, ядра большие, круглые, различной формы, причудливые фигуры митозов). Гистохимические реакции свидетельствуют о нарушении секреции слизи, содержащей нейтральные мукополисахариды.
   Чаще всего в полипах находят пониженное количество ШИК-положительного материала, в очагах кишечной метаплазии появляются кислые мукополисахариды; нуклеиновые кислоты распределены неравномерно, в участках пролиферации много РНК, некоторые участки бедны нуклеиновыми кислотами.
   Классификация. В настоящее время все больше исследователей склоняются к мнению, что полипы желудка – собирательное понятие, поэтому следует различать по гистогенетическому признаку 2 типа полипов: гиперпластические (регенераторные) и аденоматозные. По современным представлениям, гиперпластические полипы не являются предраком, тогда как аденоматозные часто дают начало злокачественному росту [Лазовский Ю. М., 1956; Si-Chun Ming, Goldman, 1965; Seifert, Elster, 1976]. Трудность заключается в том, что провести границу между аденоматозными (бластоматозными) и воспалительно-гиперпластическими полипами даже с помощью гистологических методов исследования не всегда возможно. Seifert и Elster (1975) различают:
   1) очаговую гиперплазию;
   2) гиперплазиогенный полип;
   3) аденому;
   4) пролиферацию и атипию шеечного эпителия;
   5) «ранний» рак типа I и IIа.

   Клиника и диагностика
   Полипы желудка не имеют характерной картины, а наблюдающиеся клинические проявления определяются осложнениями полипов или сопутствующими заболеваниями. Данные клинического и лабораторного исследований не имеют большого значения в диагностике полипов и лишь до некоторой степени позволяют оценить общее состояние больного с полипозом желудка.
   Полипоз часто протекает бессимптомно. Локализация и величина полипов, наличие ножки могут оказать влияние на симптоматику.
   Довольно часто полипы желудка осложняются кровотечениями. Минимальные кровотечения выявляются с помощью положительной реакции на кровь в кале (в 25% случаев). Хроническая кровопотеря наряду с нарушениями абсорбции и утилизации железа обусловливает анемизацию больного. Анемии (чаще всего железодефицитные, гипохромные, но, возможно, и пернициозные) встречаются у больных полипозом довольно часто.
   Обычно при полипах желудка наличие болей в эпигастральной области не имеет большой диагностической ценности, так как может быть обусловлено язвенной болезнью, раком желудка, желчекаменной болезнью.
   Диспепсические явления (тошнота, снижение аппетита, иногда рвота) нередко беспокоят больных. В результате изучения секреторной функции желудка у больных с полипами отмечена несомненная тенденция к снижению его кислотовыделителъной функции. У половины больных с анацидностью были отмечены в анамнезе хронические заболевания желудка продолжительностью 10 лет и более, что указывает на роль предшествующих заболеваний желудка в генезе ахлоргидрии.
   Можно выделить два варианта клинического течения полипоза желудка. Неосложненное течение обычно длительное время отмечается у больных с одиночными полипами в антральном отделе желудка. Полипы желудка осложняются кровотечениями и выпадением полипа желудка на ножке в луковицу двенадцатиперстной кишки с развитием синдрома непроходимости желудка, а также перерождаются в рак.
   Комплексное обследование больных с полипами желудка (рентгенологическое, эндоскопическое с прицельной биопсией и цитологическое) имеет решающее значение в диагностике полипов желудка и их осложнений.
   Полипы желудка не проявляются клинически и в большинстве случаев обнаруживаются при обследовании в связи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности хроническим гастритом, холециститом, колитом и т. д. Иногда полипы находят при профилактических осмотрах, а также при обследовании больных, страдающих пневмонией, болезнями крови, гипертонической болезнью и др. Это обстоятельство еще раз подчеркивает целесообразность рентгенологического исследования желудка при профилактических осмотрах лиц старше 40 лет, учитывая, что полипы желудка до сих пор относят к предраковым заболеваниям.
   Отсутствие патогномоничных: признаков заболевания и возможность ракового перерождения полипов подчеркивают первостепенное значение комплексного метода обследования (рентгенологическое и гастроскопия). Необходимо отметить, что повторные обследования всего желудочно-кишечного тракта у больных, страдающих полипозом желудка, соответствуют современным требованиям и отвечают взгляду на полипоз как на гeнерализованное поражение желудочно-кишечного тракта.
   Рентгенологический метод является основным в обнаружении полипов желудка. При таком исследовании выявляются округлые, реже овальные дефекты наполнения с четкими, ровными контурами; в некоторых случаях контуры полипов могут быть фестончатыми. Дефекты наполнения, как правило, располагаются на рельефе слизистой оболочки и гораздо реже выявляются на малой или большой кривизне желудка. Подвижность полипов зависит от их анатомического строения (наличие ножки или широкого основания). Эластичность стенки желудка в области полипа, как правило, сохранена. Чаще всего (60%) полипы локализуются в пилороантральном отделе желудка.
   Величина дефектов наполнения, колеблется от 5 до 30 мм, в некоторых случаях – до 60 мм. Сравнительно трудно выявляются полипы небольших размеров (до 5 мм), особенно при их локализации в теле желудка, субкардиальном и антральном отделах, по большой кривизне. В этих случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с гиперплазией слизистой оболочки желудка.
   В ряде случаев могут быть ошибочно приняты за полипы извитые складки слизистой, особенно при локализации по большой кривизне тела желудка.
   Эндоскопическое исследование желудка с помощью фиброгастроскопов позволяет в ряде случаев диагностировать полипы, не выявленные при рентгенологическом исследовании, уточнить распространенность и локализацию процесса в желудке. Довольно часто (не менее чем в 25%) гастроскопия помогает отвергнуть ложноположительный диагноз полипа желудка; обычно складки слизистой оболочки имитируют типичные дефекты наполнения. Самым главным преимуществом гастроскопии является возможность оценить внешний вид, величину полипа, провести прицельную биопсию и взять материал для цитологического исследования. И рентгенологический, и гастроскопический методы исследования имеют свои достоинства и недостатки, но в сочетании удачно дополняют друг друга и, несомненно, улучшают диагностику полипов желудка.
   Самое грозное из осложнений полипов желудка – способность к злокачественной трансформации.

   Нам представляется наиболее приемлемой точка зрения И. В. Давыдовского (1958), что «возможность превращения полипов в рак отрицать нельзя, но в общем опасность такого превращения несколько преувеличена, особенно в отношении одиночных полипов».
   По морфологическим критериям злокачественная трансформация аденомы устанавливается, когда в исследуемом участке ткани отмечается наличие аденоматозного и карциноматозного фокусов одновременно, тем более что рак намного чаще развивается на слизистой оболочке желудка вне полипа. Отмечено, что склонность к перерождению полипов увеличивается с возрастом [Поповьян И. М., Кошелев В. Н., 1965; Eklof et al., 1962].
   Диагностика злокачественных полипов желудка трудна. Рентгенологические признаки малигнизации (увеличение размеров полипа, изменение его формы, потеря четкости контуров и инфильтрации стенки желудка) общеизвестны, но они не абсолютно достоверны. Эндоскопические признаки озлокачествления также относительны.
   Цитологическое исследование полученного при гастроскопии соскоба слизистой оболочки желудка выявляет атипичные клетки слизистой с той или иной степенью малигнизации и в некоторых случаях помогает определить факт озлокачествления полипа. Нужно отметить, что с помощью цитологического исследования часто выявляется атипия клеток, оцениваемая по классификации Папаниколау III—IV классом. В этих случаях определенное заключение возможно только с помощью цитофлюориметрического изучения количественного содержания ДНК в поверхностном эпителии полипов желудка.
   Решающее значение в установлении факта малигнизации принадлежит прицельной биопсии с последующим гистологическим изучением образца слизистой оболочки. К сожалению, довольно часто прицельная биопсия также не может выявить существующей малигнизации полипов.
   Нередко при гистологическом исследовании биоптата обнаруживается резкая структурная перестройка слизистой оболочки в зоне полипа (участок слизистой на расстоянии 1,5—2 см от основания полипа): кишечная метаплазия, гиперплазия поверхностного эпителия, атрофия и перестройка эпителия желез. Выраженная перестройка структуры слизистой оболочки свидетельствует о возможности развития карциномы в этом участке.
   Стебельчатые полипы, как правило, доброкачественные, а полипы на широком основании нередко оказываются полипоидной карциномой.
   Таким образом, при установлении факта малигнизации необходимо учитывать возраст больного и предрасположение его организма к развитию опухоли, распространенность процесса, размеры и локализацию полипа, наличие у него ножки, данные рентгенологического и эндоскопического методов, а также картину, полученную при гистологическом и цитологическом исследованиях. Тщательный анализ данных комплексного обследования позволяет выявить рак в ранней стадии развития.
   Редким видом полипоза желудка и двенадцатиперстной кишки является поражение этих органов при наследственных распространенных полипозах желудочно-кишечного тракта.
   Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство. При множественном полипозе, полипах размером не менее 2 см (особенно на широком основании) хирурги рекомендуют резекцию желудка [Холдинги С. А., 1958; Еланский Н. Н., 1962; Кузин М. И., 1968]. Разумеется, операцию делают безотлагательно в случае выявления признаков малигнизации при комплексном обследовании. Часто приходится рекомендовать операцию и в случае кровотечения из полипов с развитием анемии у больного. Тем не менее в настоящее время нет общепринятой точки зрения об объеме операции при одиночных небольших полипах антрального отдела желудка. Современные хирурги в этом случае предпочитают экономные оперативные вмешательства (иссечение части желудка с полипом, полипэктомия). В последнее десятилетие опубликованы сообщения о возможности удаления полипов желудка при эндоскопии с помощью различных устройств. Эндоскопическое удаление полипов желудка становится во многих случаях методом выбора.
   Больные с одиночными полипами до 1,5 см должны проходить обследование в онкологическом диспансере до 2 раз в год.
   Японские авторы [Takasu, 1968; Asidsawa, 1977] предлагают консервативное ведение некоторых больных с полипами менее 2 см в диаметре, у которых не выявлено признаков малигнизации: соблюдение диеты и регулярное обследование каждые 6—12 месяцев (рентгенологическое исследование желудка, гастроскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим изучением тканей, цитологическое исследование).
   Питание больных с полипами желудка должно быть регулярным, нежелательно употребление очень соленой пищи, копченостей и пряностей.
   Необходимо не только наблюдение в динамике за больными с полипами желудка, по тем или иным причинам не подлежащими операции, но и наблюдение после операции, в частности после эндоскопической полипэктомии.


   Лимфоматоз желудка

   Доброкачественная лимфоидная гиперплазия почти всегда ошибочно принимается за лимфому – ретикуло (лимфо) саркому или карциному желудка. Поскольку в практике клиницистов, несомненно, встречаются подобные поражения желудка, вполне правомерна постановка вопроса о необходимости дифференцирования лимфоматоза от других опухолевых поражений этого органа. Диагностика указанного заболевания важна не столько для лечения, сколько для прогноза послеоперационной выживаемости.
   Доброкачественная лимфоидная гиперплазия нередко обозначается как лимфоматоз желудка, псевдолимфома, лимфома доброкачественная, лимфоидная инфильтрация. По данным разных авторов, это заболевание составляет 0,5—5,3% всех опухолей желудка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной формы или в крае язвы. Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов.
   Основные критерии лимфоматоза желудка – инфильтрация лимфоидными элементами слизистой оболочки и подслизистого слоя, наличие лимфоидных фолликулов с центрами роста, исчезновение ретикулярных волокон в зоне инфильтрации, умеренно выраженная фибробластическая реакция. Помимо указанных признаков, следует учитывать сохраненный рисунок лимфатических узлов, несмотря на гиперплазию лимфоидной ткани.
   Если говорить о возможности дифференциации лимфоматоза желудка от истинных опухолей, особенно на основании биопсий, очевидно, что гистологически мономорфный тип поражения (по Р. Д. Штерну) наиболее легко отличим от остальных типов.
   Для него характерно (исключая участки поверхности язв) наличие однородных зрелых лимфоцитов без «примеси» других элементов (плазматических клеток, макрофагов, русселевских телец, полиморфноядерных лейкоцитов). Конгломераты клеток выглядят как солидные массы, которые могут распространиться и на двенадцатиперстную кишку.
   При полиморфноклеточном и смешанном типах лимфоматоза желудка могут возникнуть определенные трудности в дифференциальной диагностике между истинной лимфомой – ретикуло(лимфо)саркомой и псевдолимфомой. В этих случаях следует иметь в виду, что клетки опухолей ретикулярного вида, помимо полиморфоза, могут отличаться большими размерами как цитоплазмы, так и ядра. Ядра содержат ядрышки, зазубрины, похожи на ядра клеток Березовского—Штернберга. В клетках могут встречаться уродливые фигуры митоза. При ретикулосаркоме в процесс нередко вовлекаются регионарные лимфатические узлы.
   Несмотря на наличие перечисленных признаков, окончательным свидетельством точности диагноза может быть только послеоперационная выживаемость больных.



   X. Рак желудка


   Рак желудка – одно из наиболее грозных заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящее в большом проценте случаев к летальному исходу. На его долю приходится свыше 90% от всех желудочных опухолей.
   Эпидемиология. Рак желудка является наиболее частым новообразованием этого органа. В последние годы в некоторых странах частота рака желудка несколько снизилась, тем не менее и сейчас в связи с очень высокой распространенностью это заболевание представляет важную медицинскую и социальную проблему. Рак желудка по-прежнему занимает первое место среди всех злокачественных опухолей по частоте заболеваемости и смертности.
   Рак желудка часто встречается в России, Прибалтийских республиках, Белоруссии. Наименьшая заболеваемость отмечена в Закавказье и Средней Азии. В целом по России заболеваемость раком желудка составляет около 40 человек на 100 000 населения. В последние годы частота заболеваемости стабилизировалась, и даже наметилась тенденция к некоторому ее снижению.
   Наиболее часто рак желудка наблюдается в Японии, Финляндии, Чили, Исландии. В несколько раз реже заболеваемость в США, Мексике, странах Экваториальной Африки, Новой Зеландии. В США за последние 40 лет ежегодная смертность от рака желудка снизилась с 30 до 8 человек на 100 000 населения. Менее заметное снижение смертности отмечено в странах Западной Европы. Причины снижения смертности от рака желудка пока трудно объяснимы.
   Рак желудка наиболее часто возникает у лиц старше 50 лет, хотя описаны случаи его возникновения у лиц молодого возраста и даже у детей. После 70 лет частота этого заболевания значительно снижается. Женщины страдают почти в 2 раза реже мужчин, среди больных преобладают городские жители.


   Этиология и патогенез

   Причины возникновения рака желудка до настоящего времени не установлены. Можно лишь говорить о роли тех или иных предрасполагающих факторов в происхождении данного заболевания. У определенной части больных можно обнаружить наследственный характер заболевания на основании выявления случаев рака желудка у нескольких членов одной семьи.
   Однако число случаев семейного характера заболевания среди всего контингента больных раком желудка невелико. Отмечено, что рак желудка встречается чаще у лиц с группой крови A (II). Следовательно, роль генетических факторов в происхождении рака может быть справедливой лишь для небольшого числа больных.
   Определенную роль в происхождении рака желудка отводят географическим факторам. Хорошо известно, что это заболевание чаще встречается в северных странах, чем в южных. Более того, имеется существенная разница в частоте рака желудка среди населения северных и южных районов одной и той же страны (например, Россия, США). Интересен факт изменения частоты заболеваемости у лиц, эмигрировавших в другую страну, отличающуюся по частоте рака желудка среди населения. Так, среди японцев, эмигрировавших в США, заболеваемость раком желудка существенно не снижается, однако у их детей, родившихся в эмиграции, она существенно ниже, хотя и превышает таковую среди американцев. Вместе с тем необходимо отметить, что среди лиц, проживающих в одной географической зоне, заболеваемость раком желудка может быть различной. Так, частота рака желудка среди небелого населения США значительно выше, чем у белых, что свидетельствует об определенной роли генетических факторов, образа жизни, питания. В Японии, где отмечается наивысшая частота рака желудка, заболеваемость существенно различается в разных регионах страны, что указывает на определенную роль факторов окружающей среды.
   Немаловажное значение в происхождении рака желудка имеют диетические факторы. Определенную роль при этом отводят употреблению чрезмерно горячей пищи, большого количества копченой или соленой рыбы, пережаренных жиров. Отмечена также взаимосвязь между возникновением рака желудка и нерегулярным питанием, употреблением алкоголя и табакокурением. По современным представлениям, роль этих факторов признается весьма ограниченной и опосредованной. Следует считать, что они приводят к развитию хронического гастрита (в том числе и атрофического, являющегося предраковым заболеванием), на фоне которого и развивается метаплазия эпителия, а в последующем и рак желудка. Сравнение данных вскрытий в Японии и Северной Америке показывает, что у японцев, значительно чаще страдающих раком желудка, атрофический гастрит и кишечная метаплазия занимают существенно большую площадь слизистой оболочки желудка, чем у американцев, заболевающих раком желудка намного реже. Данные биопсии также подтверждают факт более частой заболеваемости раком желудка лиц, страдающих атрофическим гастритом, по сравнению с людьми с неизмененной слизистой оболочкой желудка.
   Вместе с тем следует напомнить, что атрофический гастрит очень часто наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста и при отсутствии какого-либо желудочного заболевания. Кроме того, у ряда больных раком желудка окружающая опухоль слизистая оболочка бывает не поражена атрофическим гастритом.
   Установлено, что при дефиците иммуноглобулинов в крови частота рака желудка заметно повышается. Тем не менее далеко не во всех случаях можно выявить этиологическую роль иммунологического фактора в происхождении данного заболевания. Убедительных данных о роли вирусов в онкогенезе рака желудка в настоящее время пока еще не получено.
   Роль экзогенных канцерогенов в происхождении злокачественных опухолей желудка также твердо не установлена. В условиях эксперимента хорошо известен факт индуцирования рака желудка у некоторых животных под влиянием ряда канцерогенных веществ. Более того, было отмечено, что измененная слизистая оболочка восприимчивее к воздействию различных канцерогенных веществ, чем интактная.
   В последние годы было доказано, что при ахлоргидрии, сопровождающей атрофический гастрит, создаются благоприятные условия для развития в просвете желудка нитритпродуцирующих бактерий, вырабатывающих различные нитросоединения (нитрозамины), которые в экспериментальных условиях вызывают развитие рака желудка. В этом плане теория возникновения рака желудка под влиянием канцерогенных веществ является как бы дополнением к гастритической концепции патогенеза желудочного рака.
   Вероятно, именно этими факторами можно объяснить повышение частоты рака культи желудка в отдаленные сроки после его резекции по поводу различных доброкачественных заболеваний, прежде всего язвенной болезни.
   В данной ситуации возникновение рака можно объяснить следующим образом. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс, отмечаемый практически у всех больных после резекции желудка, особенно после операции по методу Бильрот-II, приводит к развитию тяжелого атрофического гастрита. В связи с удалением большей части кислотопродуцирующей зоны желудка развивается стойкая ахлоргидрия, способствующая развитию нитритпродуцирующих бактерий и, следовательно, накоплению нитрозаминов в слизистой оболочке. Сочетание этих двух факторов значительно повышает вероятность развития рака культи желудка. По современным данным, рак культи резецированного желудка развивается в 2—3 раза чаще, чем рак верхнего отдела желудка среди неоперированного населения аналогичного пола и возраста.


   Патогенез

   Этот вопрос также до сих пор мало изучен. Сейчас можно считать достаточно точно установленным, что рак очень редко возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки желудка. Чаще всего злокачественные опухоли развиваются на фоне предраковых заболеваний: хронического ахилического гастрита, пернициозной анемии, полипоза и язвы желудка.
   Наиболее часто рак желудка возникает на фоне хронического атрофического гастрита, когда нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (атрофически-гиперпластический гастрит). Риск злокачественной трансформации островков гиперплазии достаточно высок. По современным данным, до 50—60% от всех раков желудка возникают на фоне предшествующего хронического гастрита.
   К предраковым заболеваниям следует отнести также гигантский гипертрофический гастрит при болезни Менетрие. Считают, что частота развития рака желудка при болезни Менетрие достигает 10%. Особенно высок риск развития злокачественной опухоли желудка при пернициозной анемии вследствие выраженных атрофических изменений и метаплазии эпителия слизистой оболочки. При этом у 6—10% больных при длительном динамическом наблюдении выявляют рак желудка.
   Полипы (особенно аденоматозные) также рассматриваются как факультативный предрак. По современным представлениям, частота их малигнизации обычно не превышет 10%. Сообщения о более высокой частоте малигнизации желудочных полипов связаны, по-видимому, с особенностями отбора больных для исследования, профилем лечебного учреждения (онкологический стационар), а также с трудностями дифференциальной диагностики малигнизированных полипов и полиповидных раков желудка.
   Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. Сведения о частоте этого осложнения отличаются значительной разноречивостью. Это обусловлено прежде всего значительными осложнениями в проведении дифференциального диагноза между первично-язвенной формой рака желудка. О малигнизации доброкачественной язвы можно говорить лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении очага малигнизации в дне изъязвления следует думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Значительно менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7—10%. Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому возникновение рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с истинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы.


   Классификация

   Выделяют 4 стадии рака желудка.
   I стадия – небольшая, четко ограниченная опухоль, расположенная в толще слизистой оболочки и подслизистой основы желудка. Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
   II стадия – опухоль прорастает мышечную оболочку желудка, не прорастая его серозного покрова, желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных лимфатических узлах могут быть одиночные метастазы.
   III стадия – опухоль значительных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся или врастающая в соседние органы. Подвижность желудка резко ограничена. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
   IV стадия – опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.
   Более объективной и подробной является классификация по системе TNM, предложенная Международным противораковым союзом и одобренная ВОЗ. Классификация основана на данных, клинического, рентгенологического, эндоскопического и патоморфологического исследования удаленного препарата. Желудок условно делят на 3 анатомических отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя треть), антральный (нижняя треть). Опухоль следует относить к тому ее отделу, в котором расположена большая ее часть. С учетом всех признаков классификация выглядит следующим образом.
   По признаку Т (первичная опухоль)
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– первичная опухоль не определяется.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– преинвазивная карцинома – интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ).
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
   T -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.
   Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– опухоль распространяется на соседние структуры.

   По признаку N (регионарные лимфатические узлы)
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.
   N -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах, расположенные далее 3 см от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола.

   По признаку М (отдаленные метастазы)
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
   М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– нет признаков отдаленных метастазов.
   M -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– имеются отдаленные метастазы.

   По признаку G (гистопатологическая дифференцировка)
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– степень дифференцировки не может быть установлена.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– высокая степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– средняя степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– низкая степень дифференцировки.
   G -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


– недифференцированные опухоли.


   Локализация

   По сводным данным В. В. Серова (1970), рак желудка в 50—65% случаев располагается в его пилороантральном отделе, в 25—27% – на его малой кривизне. Часто встречается рак проксимального отдела желудка. К наиболее редкой локализации рака относятся свод и большая кривизна желудка (1,2—2,6 и 1,65—8,3% случаев соответственно), а также передняя и задняя стенки тела желудка. Рак кардии развивается на участке слизистой оболочки желудка шириной 2—3 см, тотчас ниже границы перехода пищевода в желудок; рано или поздно рак поражает пищевод. Нередко его обозначают как «кардиоэзофагеальный рак».


   Клиника

   Несмотря на отсутствие симптомов, которые являлись бы специфичными для рака желудка, имеются признаки, которые указывают на возможность существования опухоли. При сочетании нескольких симптомов вероятность злокачественного заболевания намного увеличивается. Симптоматология рака желудка в начале болезни характеризуется преимущественно теми функциональными изменениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для так называемых предраковых заболеваний, к которым относятся гастриты, хронические язвы и полипы желудка. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно и скрыто.
   Анатомические отделы:
   1) проксимальный (кардиальный);
   2) тело желудка;
   3) дистальный (пилорический). Опухоль следует относить к отделу, в котором располагается большая ее часть.
   Дспепсические явления – наиболее частый симптом рака желудка. Так, нарушение аппетита наблюдается у многих больных и нередко доходит до полного отвращения к пище. Обычно лица старше 40—50 лет с хорошим пищеварением, начинают жаловаться на понижение аппетита, нередко связанное с легкой тошнотой; «они еще охотно едят острую, пикантную пищу, но здоровая, простая пища, особенно мясная, употребляется ими неохотно и даже с отвращением» (Н. Д. Стражеско); часто после первых ложек или кусков пищи больной чувствует, что больше есть не может. Нередко впервые нарушение пищеварения наблюдается после обильной еды или тяжелых, жирных блюд, а в дальнейшем больной замечает, что прием пищи не доставляет удовольствия, и наконец начинает чувствовать какое-то неудобство, тяжесть в подложечной области или легкую тошноту после еды. Обычно такого рода диспепсические явления, более или менее выраженные, продолжаются много недель и даже месяцев, прежде чем больной обращается к врачу. Ухудшение аппетита – первое проявление болезни – прогрессирует и заканчивается анорексией.
   В некоторых случаях можно думать о прямой зависимости между распространенностью опухоли и состоянием аппетита. Наблюдаемый иногда даже повышенный аппетит, который сочетается обычно с постепенным похуданием больного, возможно, является следствием недостаточного усвоения пищи и частых поносов.
   Быстрая, насыщаемость – довольно частый симптом рака. Есть люди, которые сравительно мало едят и насыщаются небольшим, количеством пищи. Но если в течение определенного времени человек начинает отмечать, что он слишком быстро насыщается меньшим объемом пищи, следует думать об уменьшении емкости желудка. Нередко при раке желудка возникает немотивированное отвращение к некоторой пище, особенно к мясу. Этот симптом чаще встречается в поздних стадиях болезни и носит стойкий, нарастающий характер.
   «Желудочный дискомфоpт» – неприятные ощущения в эпигастральной области – весьма часто служит проявлением этого заболевания. Больной обычно ощущает полноту, давление, легкое жжение или легкие судорожные боли после обильной еды и других нарушений пищевого режима. Вначале эти неприятные ощущения возникают сравнительно редко, больной постепенно ограничивает себя в еде, избегает «тяжелой пищи», что сопровождается временным улучшением самочувствия. Чувство тяжести в подложечной области может быть одним из ранних проявлений рака желудка. Особенно подозрительно прогрессированное нарастание ощущения тяжести, которое не уменьшается и не исчезает, несмотря на лечение или на отсутствие какой-либо погрешности в еде.
   Отрыжка редко беспокоит больных раком желудка. Важен не сам факт отрыжки, а ее динамика. Постепенное усиление, изменение ее характера (превращение отрыжки воздухом в «тухлую») указывает на наличие органического поражение.
   Слюнотечение считается наиболее характерным симптомом рака пищевода, однако оно наблюдается и при раке желудка, особенно кардиального его отдела. При локализации опухоли в пилорическом отделе наряду с отрыжкой возможно и появление жидкой вязкой слюны.
   Дисфагия относится к относительно специфическим признакам рака верхнего отдела желудка. Чаще затруднено прохождение плотной пищи, но затем возникает затруднение и в случае приема жидкой пищи. Дисфагия носит нарастающий характер.
   Икота, особенно упорная, может быть проявлением запущенной опухоли верхнего отдела желудка. Она объясняется прорастанием опухолью ветвей диафрагмального нерва.
   Изжога для рака желудка нехарактерна. Тошнота – частый симптом; иногда она бывает постоянной и очень мучительной, часто сопровождается слюноотделением. Рвота нередко возникает уже в III и IV стадии заболевания. Количество рвотных масс не особенно велико, запах чаще тухлый, иногда бывает рвота «кофейной гущей» вследствие примеси крови. Рвотные массы содержат плохо переваренную пищу. От этого типа следует отличать рвоту, наступающую вскоре после приема пищи. Она характерна для кардиоэзофагеального рака, который нарушает проходимость в нижнем отделе пищевода, в результате чего возникают явления регургитации («пищеводная рвота»).
   Большое диагностическое значение имеет выявление крови в рвотных массах и испражнениях, так как раковая опухоль очень часто и равно изъязвляется. В ряде случаев массивное желудочное кровотечение может быть первым проявлением болезни.
   Боли в животе – не всегда начальный симптом рака желудка. Часто только через 3—8 месяцев к диспепсическим явлениям присоединяется боль. Обычно вначале она тупая, почти постоянная, но не достигает такой остроты, как при болезни. Особенно жестокие боли наблюдаются при прорастании опухоли кзади от желудка, в поджелудочную железу, при воспалительном поражении брюшины, при метастазах в костную систему. Очень подозрительно на наличие рака желудка изменение характера язвенных болей (при наличии язвы желудка), когда они теряют периодичность, становятся постоянными и не зависят от приема пищи. Иногда боли отсутствуют до конца жизни больного, несмотря на значительное развитие опухоли и метастазы. Нередко лечение, осуществляемое в соответствии с предполагаемым диагнозом язвенной болезни, приводит к значительному облегчению и даже исчезновению болей (временному), в результате чего теряется время для установления диагноза и радикального лечения. Почти в 10% всех случаев рака желудка боли язвенного типа бывают первым проявлением болезни, особенно в случаях первично-язвенной формы рака.
   Возникновение иррадиирующих болей при раке желудка свидетельствует чаще всего о запущенности злокачественного процесса. Обычно боли иррадиируют в правое или левое подреберье, плечо, лопатку, поясничную область, за грудину, в левую руку, межлопаточное пространство. Иногда при высокорасположенной опухоли возникают боли стенокардического характера, которые могут быть единственным симптомом болезни.
   Упорство болевых проявлений при отсутствии клинических данных и электрокардиографичеоких подтверждений ишемической болезни сердца должно настораживать врача в отношении рака верхнего отдела желудка.
   Метеоризм, поносы или запоры иногда отмечаются при раке желудка. Довольно часто при раке желудка первыми признаками заболевания служат не диспепсические явления, а расстройства общего характера: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Особенно важны нарастание и усиление этих симптомов, которые заставляют больного обратиться к врачу.
   У некоторых больных раком желудка возникают психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия, отчужденность, обусловленная явлениями общей канкрозной интоксикации.
   Однако основные жалобы, с которыми больные раком желудка впервые обращаются к врачу, преимущественно носят местный характер, т. е. относятся к желудку. В запущенных стадиях наблюдаются крайне разнообразные симптомы, обусловленные как прорастанием опухоли в соседние органы, так и метастазами.
   У больных раком желудка анамнез сравнительно короткий, однако статистические данные разных авторов вариабельны: чаще всего они указывают сроки от 1 месяца до 2 лет. Следует отметить, что определить продолжительность заболевания раком желудка на основании анамнестических данных чрезвычайно трудно, так как очень часто в течение определенного времени (иногда значительного) рак протекает бессимптомно или нередко за начало болезни принимают ухудшение хронического заболевания. Важным диагностическим критерием может служить также отмечаемое нередко больными изменение характера симптомов и течения хронического заболевания. За всеми этими явлениями нередко скрывается переход процесса в новое качество – признак начавшегося злокачественного роста.


   Объективные данные

   Осмотр больного часто позволяет заподозрить наличие злокачественного заболевания, но обычно уже в далеко зашедших стадиях. Чаще всего заметны снижение тургора кожи, ее бледность, нередко восковидный цвет или желтовато-землистый оттенок, уменьшение блеска и живости глаз. Как показали наши наблюдения, изредка при раке желудка и метастазах в симпатические узлы брюшной полости наблюдается выраженная пигментация кожи, часто вместе с разрастанием сосочкового слоя кожи на шее, в подмышечных впадинах, дающая картину заболевания, известную в дерматологии под названием acanthosis nigricans.
   Большое диагностическое значение имеет похудание болЬного, приводящее к кахексии. Можно различить сухую и мумифицирующую форму кахексии, связанную с обезвоживанием организма, особенно в случаях сужения привратника и упорной рвоты. При этой форме кожа сухая, теряет эластичность, желто-грязного цвета, подкожный жировой слой отсутствует, мышцы резко атрофированы.
   Температура тела при раке желудка нередко повышается вследствие воспалительных осложнений, но это возможно также в связи с распадом опухоли и всасыванием чужеродного белка.
   Обнаружение метастазов. При исследовании шеи в некоторых случаях слева в надключичной ямке может быть прощупан лимфатический узел величиной с горошину или больше, часто неровный, подвижный, не спаянный с кожей, – раковый метастаз в лимфатический узел. Реже удается обнаружить метастазы в других переферических узлах и частях тела. Сравнительно редко и только в поздних стадиях болезни в пупке могут прощупываться мелкие, плотные узелки – метастазы. Для уточнения диагноза предпочтительно произвести биопсию узла, если к этому нет противопоказаний. При пальцевом исследовании прямой кишки в области передней стенки над предстательной железой в ректовезикальном кармане у мужчин или в дугласовом пространстве у женщин может быть прощупан твердый узел или плотная масса опухоли, над которой ощущается мягкая бархатистая слизистая (шнитцлеровский метастаз); такая опухоль бывает не только в поздней стадии рака желудка, но и при раке сигмовидной кишки и яичника. При гинекологическом исследовании нередко обнаруживается опухоль яичника как метастаз рака желудка (опухоль Крукенберга), обычно типа скирра. Нередки метастазы в печень, легкие и другие органы. Метастазы в легкие, кости, обнаруживаемые на рентгенограмме, произведенной по другому поводу, заставляют искать первичную опухоль. Иногда рак желудка проявляется только распространенными метастазами в кости, первичная же небольшая опухоль желудка обнаруживается только при вскрытии.

   Пальпация живота
   «При пальпации желудка первое время обыкновенно опухоль не прощупывается. Для того чтобы ее ощупать, необходимы, с одной стороны, благоприятные условия для ощупывания, с другой – чтобы развивающаяся опухоль достигла определенной величины (в „сливу“). Прощупыванию опухоли часто мешают переполнение пищей желудка и некоторое напряжение брюшного пресса; для улучшения условия пальпации необходимо произвести исследование натощак и после тщательного промывания желудка. Полезно предварительно больному очистить кишечник слабительным. Исследование необходимо вести в стоячем и лежачем положении больного, так как небольшие опухоли малой кривизны становятся иногда доступными для ощупывания только в вертикальном положении, когда они выходят вследствие опущения желудка из подреберья или из-под печени» (Н. Д. Стражеско). Однако в последнее десятилетие частота прощупываемости раковой опухоли желудка заметно уменьшается в связи с более ранним распознаванием болезни; возможно, имеет значение менее тщательное непосредственное обследование больного за счет применения рентгено– и эндоскопического исследований. Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении на рак желудка, так и в случае установления этого диагноза, так как она наиболее часто поражается метастазами при данном заболевании.
   Раковые узлы в печени обычно растут очень быстро, и происходит значительное ее увеличение. При ощупывании определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, часто безболезненная печень. Край ее обычно неровный, вблизи него может быть прощупан один или несколько твердых узлов, окруженных плотной тканью печени; одиночный узел (или несколько) может пальпироваться на поверхности левой или правой доли печени.


   Лабораторные исследования

   Исследование желудочного содержимого и секреции желудочного сока
   В большинстве случаев определяется ахилия, однако при раке привратника кислотность желудочного содержимого нередко сохранена или повышена. Обычно желудок практически пуст, только в промывных водах можно обнаружить некоторое количество слизи и форменных элементов. При нормацидном или гиперацидном состоянии, особенно при первично-язвенной форме рака, натощак можно получить несколько миллилитров желудочного сока. Более 40—50 м содержимого можно получить утром натощак при сужении привратника, в желудочном содержимом определяются пищевые остатки (примеси пищи, съеденной накануне). Кроме того, в извлеченном желудочном содержимом обнаруживаются много слизи и лейкоцитов, хорошо сохранившаяся при ахилии богатая бактериальная флора (палочки Боаса—Ослера, молочнокислого брожения и др.) и молочная кислота. Усиленному образованию ее способствуют желудочный стаз и ахлоргидрия. Нередко находят слущенные клетки эпителия слизистой оболочки желудка и клетки опухоли. Нормальная и повышенная секреция желудочного сока не исключает наличия рака желудка. В то же время обнаружение при достоверно доказанной ахлоргидрии «ниши» позволяет предположить злокачественную природу язвы.
   В желудочном соке количество белка выше, чем при других заболеваниях этого органа, преимущественно за счет альбуминов.

   Исследование крови
   В раннем периоде болезни состав крови обычно нормальный. Анемия, как правило, развивается вторично, вследствие постоянных кровопотерь, недостаточности ассимиляции пищевых веществ, в частности железа, при ахлоргидрии и интоксикациях организма. Гиперхромная макроцитарная анемия наблюдается при развитии рака у больных, страдающих В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


-дефицитной анемией. В поздних стадиях часто отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, изредка – лейкемоидная реакция (лейкоцитоз выше 30 000—100 000, появление миелоцитов и миелобластов в связи с метастазами рака в костный мозг).
   Очень редко развивается тромбопеническая пурпура; описаны случаи эоэинофилии. СОЭ увеличивается с развитием анемии, метастазов, изъязвлением опухоли или присоединением воспалительных осложнений. В некоторых случаях, по нашим наблюдениям, отмечаются повышение остаточного азота в крови и уменьшение щелочного резерва, особенно в период кахексии. Выраженная азотемия может развиваться вследствие упорной рвоты при сужении привратника (гипохлоремическая азотемия). Часто определяются гипопротеинемия, снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракций.
   Нередко при раке желудка наблюдаются тромбоэмболические осложнения. Иногда обнаруживаются падение уровня протромбина, повышение содержания фибриногена в крови, снижение вплоть до полного отсутствия фибринолитической активности крови, укорочение времени рекальцификации плазмы, повышение толерантности крови к гепарину, появление в плазме фибриногена В.
   Клинические формы рака желудка, течение болезни, осложнения Симптоматология рака желудка чрезвычайно сложна и многообразна. Начальная фаза развития этого заболевания в большинстве случаев сопровождается незначительными проявлениями или вообще бессимптомна. Диагностика осложняется тем, что раку желудка часто предшествуют длительные патологические процессы (хронический гастрит, язвенная болезнь), которые проявляются симптомами, наблюдающимися при раке.
   В зависимости от места развития карциномы следует выделить три наиболее отличающиеся друг от друга формы: рак привратниковой области, рак большой кривизны и рак кардиального отдела желудка. При раке привратника все симптомы, как субъективные, так и объективные, а также кахексия развиваются быстрее, чем при раке тела желудка. Характерно сужение привратника с последовательным стазом желудочного содержимого, упорной рвотой большим количеством жидкости.
   При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка болезнь может долго протекать скрыто, особенно при раке свода, но затем, при распространении процесса на пищевод, отчетливо выступают явления дисфагии, слюнотечение, боль за грудиной, рвота пищей и слизью («пищеводная рвота»), развивается кахексия. Рак большой кривизны желудка встречается значительно реже, протекает длительное время латентно, иногда проявляется постепенным развитием значительной анемии вследствие скрытых кровотечений. В дальнейшем появляются симптомы ракового заболевания (истощение, рвота, кровотечения и др.).
   В случаях преобладания того или иного симптома или синдрома в сравнительно поздних стадиях болезни выделяют некоторые клинические формы карциномы желудка (лихорадочную, анемическую, диспепсическую, гастралгическую, кахектическую) и реже другие варианты.

   Латентные формы рака желудка – наиболее опасные и тяжелые в прогностическом отношении вследствие слишком позднего выявления болезни. К этим формам относятся случаи совершенно открытого течения, при которых первые признаки (например, кровавая рвота) обнаруживаются незадолго до смерти или опухоль выявляется при обследовании по другому поводу или при диспансерном наблюдении. Иногда больной обращается к врачу только потому, что «нащупал у себя опухоль в животе». Несколько чаще скрытые формы рака желудка выявляются впервые при обнаружении метастазов или возникновение симптомов, вызываемых прорастанием опухоли или отдаленными метастазами. Следует подчеркнуть, что латентная форма рака желудка может длиться 5 и даже 8 лет.
   Длительное безболевое течение карциномы желудка встречается наиболее часто. Неопределенность субъективных симптомов и жалоб больного нередко вводит врача в заблуждение при отсутствии онкологической настороженности. Прогрессирующее ухудшение аппетита, некоторая слабость, легкая утомляемость (физическая и интеллектуальная) иногда продолжаются неделями, прежде чем больной обратится к врачу. Иногда у курильщика появляется равнодушие к табаку; затем могут присоединиться легкая тошнота и тяжесть в эпигастральной области после еды. В одних случаях «легкое недомогание» не проходит после назначаемого лечения (диета, отдых и т. п.), в других, довольно частых, случаях лечение, проводимое по поводу «гастрита», доставляет облегчение, иногда значительное, и тем самым отдаляется возможность правильного распознавания и лечения. В некоторых случаях изменение состояния больного (выражение лица, бледность, похудание и т. д.) первыми замечают окружающие.
   Геморрагические формы рака желудка встречаются не так редко и в диагностическом отношении представляют особые затруднения. Кровотечения (большей или меньшей степени) при раке желудка являются достаточно частым симптомом, но в некоторых случаях сильное желудочное кровотечение является началом болезни. Происхождение его некоторое время может оставаться невыясненным. При рентгенологическом исследовании могут обнаруживаться неопределенные симптомы при небольшой карциноме в области дна или большой кривизны желудка. При этой локализации кровотечение может быть единственным симптомом, в то время как поражение малой кривизны или препилорической части желудка сопровождается обычно диспепсией или болями. В других случаях причиной кровотечения является раковая язва (рентгенологически проявляющаяся «нишей»); некоторое время ее могут считать доброкачественной.
   Наконец, первым проявлением рака может быть анемия, происхождение которой выясняется при обнаружении скрытых кровотечений, диагноз может быть в течение длительного времени неопределенным или ошибочным.
   А. И. Савицкий считает необходимым обращать пристальное внимание на очень небольшие симптомы, которые в совокупности определяются им как «синдром малых признаков» рака желудка:
   1) появление на протяжении последних недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижения трудоспособности;
   2) стойкое или кратковременное понижение или потеря аппетита вплоть до отвращения к еде или некоторым видам пищи;
   3) явления «желудочного дискомфорта» – потеря чувства удовлетворения после еды, распирание, переполнение желудка, тяжесть или давление в эпигастрии, тупые боли, отрыжка, потребность в отрыжке или рвоте, обегчающих чувство переполнения, полноты в желудке;
   4) прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины и без выраженных сопутствующих расстройств со стороны желудка;
   5) стойкая или нарастающая анемия с побледнением кожных покровов;
   6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия.
   Однако «синдром малых признаков» редко соответствует ранним стадиям рака, поскольку болезнь вначале протекает скрыто, а симптомы обычно появляются через определенное время. Некоторые из них, возникая среди полного здоровья, могут сразу привлечь внимание. Лица, страдающие другими хроническими заболеваниями и привыкающие к периодическим нарушениям функции желудка и кишечника, долгое время могут не реагировать на небольшие изменения в течении и характере болезни, пока не возникают выраженные расстройства.

   Болевые формы рака желудка заслуживают подробного описания, поскольку сравнительно рано «открывают болезнь».
   К болевым формам относится первично-язвенная форма рака желудка. Различают 3 вида злокачественных изъязвлений желудка:
   1) изъязвление карциномы, когда оно является вторичным и наступает в результате некроза и распада раковой опухоли;
   2) так называемый рак из язвы, или раковое перерождение хронической доброкачественной язвы желудка;
   3) первично-язвенная форма рака, т. е. такое злокачественное поражение желудка, которое характеризуется ранним изъязвлением.
   Первично-язвенная форма рака встречается довольно часто. Характерными морфологическими чертами этой формы рака желудка считают:
   1) очень ранние сроки изъязвления;
   2) плоский и преимущественно круглый вид изъязвления;
   3) отсутствие опухоли на протяжении длительного времени болезни.
   Если известные формы рака желудка могут долго протекать скрыто, без каких-либо показательных местных и общих симптомов, и сопровождаться самыми разными и не всегда отчетливыми клиническими проявлениями, то первично-язвенная форма рака сопровождается, за редким исключением, вполне определенной клинической картиной с четким началом, «открывающим» болезнь в ранней стадии ее развития.
   Клиника первично-язвенной формы рака желудка на протяжении иногда довольно длительного периода болезни не отличается от проявлений, присущих пептической язве; заболевание может начинаться и остро. Приступы ранних или поздних болей в эпигастрии развиваются с выраженной периодичностью, прерываясь большими «светлыми» промежутками. Боли могут исчезать после противоязвенного лечения, купироваться щелочами или приемом легкой пищи. У больных в это время, как правило, хороший аппетит, они не истощены и выглядят вполне здоровыми. При рентгенологическом исследовании обнаруживается плоская или слегка углубленная язва («ниша») с приподнятыми, а иногда уступообразными краями. Размеры «ниши» обычно невелики. Несмотря на продолжительные ремиссии и исчезновение клинических симптомов, а нередко также заметное уменьшение размеров раковой язвы, наблюдающееся во время медикаментозного лечения, полного заживления, как правило, не происходит. Некоторая стойкость язвенной симптоматики и относительно малая эффективность консервативной терапии являются наиболее характерными признаками первично-язвенной формы рака. При пальпации раковой язвы под контролем рентгеновских лучей часто отмечается резкая болезненность ее в отличие от безболезненной вторично изъязвленной карциномы.
   В процессе развития язва иногда как рентгенологически, так и морфологически может напоминать хроническую каллезную язву. Отмечая эти общие закономерности клинического развития первично-язвенной формы рака желудка, следует подчеркнуть, что на практике выраженность отдельных симптомов бывает, естественно, неодинаковой, болезнь может протекать в различных вариантах.
   Обычными сроками развития рака желудка считают 12—15 месяцев. Однако наряду с быстро прогрессирующими формами известны случаи очень медленного течения. Иногда продолжительность жизни больных раком желудка составляет 11—12 лет.
   Известно также, что особенно быстрое и бурное развитие рака желудка наблюдается у молодых людей и беременных.

   Карциномы, расположенные у входа или выхода желудка, быстро приводят к тяжелым нарушениям его функции, истощению больного и смерти; в этих случаях от появления первых симптомов до летального исхода проходит всего 1—2 года. При наличии отдельных метастазов больные редко живут больше года. Сильное желудочное кровотечение как осложнение рака желудка встречается почти в 5% всех случаев и может быть непосредственной причиной смерти. Перфорация язвы желудка наблюдается значительно реже, чем доброкачественных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Медленно развивающееся прободение изъязвившейся карциномы обычно начинается в препилорическом отделе желудка в направлении поджелудочной железы, нижней поверхности печени или между листками желудочно-печеночной связи. Значительно реже (в 1—2% случаев) происходят сращения между желудком и толстой кишкой и образование фистулы, что приводит к неудержимым истощающим поносам. Возможно образование фистулезных сращений и с другими органами. Изъязвление карциномы может способствовать развитию перигастритического, субдиафрагмального, внутрипеченочного или околоселезеночного абсцесса. Воспалительная реакция серозной поверхности желудка при раке может привести к образованию сращений желудка с соседними органами, что иногда может быть причиной непроходимости кишечника.


   Диагностика

   Поиски методов ранней диагностики и лечения рака начались вместе с введением в клиническую практику понятия о злокачественном росте. За этот сравнительно небольшой период были апробированы тысячи различных способов диагностики рака и буквально единичные из них приняты врачами на вооружение, тогда как остальные имеют лишь историческое значение.
   Все методы диагностики рака для удобства можно разделить на 3 большие группы:
   1) методы, направленные на распознаванне рака независимо от его локализации;
   2) методы, помогающие диагностировать рак какого-либо органа (например, желудка);
   3) методы или реакции, косвенно указывающие нa течение ракового процесса.
   В последние годы внимание исследователей привлекла проблема обнаружения раковых клеток в циркулирующей крови. Однако существуют значительные трудности метода, которые сводят почти на нет его диагностическую ценность: наличие лишь незначительного количества раковых клеток в крови, сложность их выделения, трудность идентификации раковых клеток.
   Среди методов, направленных непосредственно на выявление рака желудка, привлекает внимание радиологический, основанный на использовании изотопов 32Р, радиоактивного йода. Установлено, что злокачественная ткань поглощает радиоактивный фосфор на 30—500% больше нормальной. Значительно проще применение тетрациклина у лиц, страдающих заболеваниями желудка, с последующим флуоресцентным анализом его содержимого. До настоящего времени причины, по которым раковая ткань избирательно накапливает тетрациклин, не известны. Удалось лишь выяснить, что он образует в опухолевой ткани комплекс с пептидами. Однако за годы, прошедшие с момента появления первых работ по применению тетрациклинового теста в диагностике рака желудка, было опубликовано большое количество исследований с разнообразной оценкой теста – от полного отрицания диагностического значения до 100% положительных ответов.
   Исследование желудочного сока с целью дифференциальной диагностики рака и других заболеваний желудка также привлекает внимание ученых. Оказалось, что для рака желудка характерно, хотя и не патогномонично, значительное увеличение фракции альбумина на электрофореграмме желудочного сока; нарушение нормальных соотношений между гексозамином и сульфатами. Однако сложность методов химической идентификации этих веществ не позволяет использовать их в клинических целях.
   Особого внимания заслуживает обнаружение в растворимых белках злокачественных опухолей желудка и желудочного сока отдельной фракции в зоне γ-глобулинов. Она отсутствует в белках слизистой оболочки и желудочного сока здоровых людей и лиц, страдающих нераковыми заболеваниями желудка.
   Внимание исследователей привлекает возможность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений желудка с помощью определения ДНК в желудочном соке. Зная общее содержание ДНК, источником которой служат ядра слущившихся клеток, можно определить их общее количество с учетом относительного постоянства содержания ДНК в одной клетке.
   Среди прямых методов диагностики рака желудка следует упомянуть лапароскопию и ангиографию, являющиеся методом выбора. Однако трудоемкость и тяжесть этих процедур, несомненно, ограничивают их применение.
   Важное практическое значение имеет массовое флюорографическое исследование желудка. В настоящее время применение крупнокадровой флюорографии желудка при обследовании больных с «высоким риском» заболевания раком желудка является ценным методом диагностики начальных стадий этого заболевания.
   К прямым, наиболее важным в настоящее время, методам исследования желудка относятся рентгенологическое, гастроскопическое с прицельной биопсией и цитологическое исследования.
   Существует ряд косвенных признаков, которые в сочетании с другими данными клинического обследования могут помочь врачу в постановке диагноза рака желудка: ахлоргидрия, анемизация, повышение СОЭ и многие другие, однако сами по себе они неспецифичны. Хотя, в частности, прогрессирующее «необъяснимое» увеличение СОЭ на протяжении нескольких месяцев или лет весьма подозрительно в отношении опухолевого заболевания.
   Рентгенологическая симптоматика. При раке желудка она многообразна и зависит в каждом конкретном случае от ряда причин. При рентгенологическом исследовании видна не сама опухоль, так как она мягкотканной природы и не отличается по плотности от окружающих тканей, а те изменения рельефа слизистой оболочки стенки желудка, которые вызваны этой опухолью. По характеру роста (экзофитная, эндофитная или смешанная формы опухоли, а также наличие или отсутствие распада) опухоль будет давать только изменения стенки или рельефа слизистой оболочки желудка либо вдаваться в его просвет. При одном и том же гистологическом строении в разных стадиях роста опухоль также будет проявляться разными симптомами. Так, например, даже небольшая инфильтрация свода желудка выглядит на рентгенограмме как утолщение его стенки, а инфильтрация привратника дает картину его удлинения и сужения. Большие опухоли субкардиального отдела желудка могут до определенного срока не изменять рельефа слизистой оболочки, резко деформируя сам желудок по типу каскада. Такая же опухоль антрального отдела или тела желудка, как правило, протекает с образованием так называемого злокачественного рельефа слизистой. Таким образом, рентгенологически картина опухолевого процесса в желудке зависит от характера, стадии роста опухоли и ее локализации.
   Опухолевый процесс в желудке имеет определенную, достаточно хорошо изученную и описанную рентгеносемиотику. В области опухолевой инфильтрации резко изменяется рельеф слизистой оболочки. Нормальный ход ее складок нарушается, расположение их носит беспорядочный характер. Складки слизистой либо сглаживаются совсем, либо «обрываются», либо становятся ригидными. Такой вид рельефа известен под названием «злокачественный рельеф слизистой». Нужно отметить, что конвергенцию складок слизистой оболочки иногда расценивают как признак рубцевания язвенной ниши, следовательно, как симптом доброкачественного процесса. Однако при первично-язвенной форме рака желудка и при подслизистой злокачественной инфильтрации его стенки может также возникнуть картина конвергенции складок слизистой оболочки желудка. Описанная картина соответствует уже распространенному опухолевому процессу.
   Рентгенологическое исследование должно быть направлено на выявление опухолевого процесса в самых ранних его стадиях. Картина раннего поражения, чаще всего эрозивно-язвенного рака желудка, довольно характерна. Обычно эти изменения локализуются вдоль малой кривизны желудка и могут иметь вид контрастного пятна в виде «штриха». Вокруг него может быть очень небольшой валик с нечеткими наружными очертаниями. Эти изменения рельефа слизистой оболочки видны лишь на серии прицельных рентгенограмм очень хорошего качества; более четки они при рентгенокинематографии.
   При пролиферативно-гиперпластической форме малого рака желудка рентгенологическая картина рельефа слизистой оболочки очень вариабельна: зависит от формы опухоли, ее поверхности и наличия изъязвления. Такая малая раковая опухоль может иметь вид утолщенной складки на небольшом протяжении без четких границ, полипозного разрастания на широком основании или маленькой блюдцеобразной карциномы при наличии изъязвления. Достаточно большие опухоли, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки желудочка и вдающиеся в его просвет, дают симптом дефекта наполнения при тугом заполнении желудка бариевой взвесью.
   Опухоли, основная масса которых располагается на малой или большой кривизне желудка, дают краевой дефект наполнения. Новообразования на передней или задней стенке желудка (главным образом полипообразные по форме опухоли) дают дефект наполнения на фоне тени желудка, т. е. центральный дефект наполнения. При опухолях главным образом антрального отдела, как бы окутывающих эту часть желудка, дефект наполнения будет циркулярным.
   Важным рентгенологическим диагностическим признаком опухолевого поражения стенки желудка является отсутствие перистальтической волны. Так называемая аперистальтическая зона весьма характерна для опухолевого поражения. Однако при небольших опухолях такая «немая» зона настолько невелика, что даже при рентгенокинематографии не видна. Перистальтические волны здоровых участков стенки желудка «перекрывают» зону инфильтрации. С другой стороны, при массивных рубцах, деформирующих желудок, при хронических каллезных язвах стенка желудка становится настолько ригидной, что перистальтические волны здесь увидеть не удается. Таким образом, этот признак (отсутствие перистальтической волны), хотя он и патогномоничен для опухолевого процесса в желудке, не всегда обязателен.
   Рак желудка в зависимости от локализации опухоли и размеров приводит к деформации органа, причем самой разнообразной. В основном различают следующие ее виды:
   1) антральный отдел имеет вид трубки при инфильтративной форме опухоли;
   2) желудок имеет форму рога при скиррозной форме тотального рака желудка;
   3) каскадный желудок при опухоли, инфильтрирующей заднюю стенку тела и субкардиального отдела желудка;
   4) желудок в форме «песочных часов» при циркулярной инфильтрации его тела. Все виды деформаций, хотя и характерны для опухолевого процесса в желудке, вызывают необходимость дифференциальной диагностики их с деформациями другой этиологии. Так, форма «песочных часов» может быть обусловлена также рубцовыми изменениями после язв тела желудка, а деформацию в виде «каскадного желудка» могут вызвать и доброкачественные процессы (рубцовые изменения после язвы, метеоризм, тупые травмы живота и др.).
   Рак верхнего отдела желудка объединяет опухоли свода, кардии и субкардиального отдела желудка. Особенностью рака этой локализации является отсутствие основных перечисленных выше рентгенологических признаков опухоли. Отсутствие или трудное выявление рельефа слизистой оболочки снимает такой важный симптом, как «злокачественный рельеф». Не видна в этих отделах и перистальтика, поэтому «аперистальгическая зона» также несимптоматична при опухолях данной локализации. При попытке тугого заполнения этого отдела желудка, т. е. при исследовании в горизонтальном положении больного (на спине), он перекрывается туго заполненным телом желудка, и дефекта наполнения даже при больших опухолях можно не увидеть.
   Опухоль свода желудка лучше всего видна на фоне раздутого газом воздушного пузыря желудка в виде простого утолщения его стенки или дополнительной тени по наружно-верхнему контуру газового пузыря желудка.
   Опухоли кардии дают также картину дополнительной тени в медиальном отделе газового пузыря. Этот симптом является по существу дефектом наполнения, но на фоне не бариевой взвеси, туго заполняющей этот отдел, а воздуха; сама опухоль становится лучше видимой после «обмазывания» ее бариевой взвесью, как описано в методике исследования. При очень небольших опухолях кардии, когда поражается еще только слизистая оболочка, иногда удается обнаружить небольшое изъязвление и задержку бариевой взвеси над кардией из-за мышечного спазма. В этой стадии поражения кардии и абдоминального отрезка пищевода необходимо дифференцировать с ахалазией кардии. При опухоли, как правило, отсутствует расширение пищевода или оно незначительно над пораженным участком. Зона поражения включает и абдоминальный отрезок пищевода, кардию, а иногда и стенку желудка. Супрастенотическое расширение при ахалазии кардии достигает больших размеров, а анамнез позволяет отличать ахалазию от опухолевых поражений этого отдела. Рак этого отдела в ранних стадиях, а иногда и при уже значительном распространении опухоли дает неяркую рентгенологическую картину. Поэтому врач-рентгенолог должен очень придирчиво исследовать каждый из симптомов: неровность контура и сужение просвета на небольшом протяжении, наличие маленьких изъязвлений, разбрызгивание контрастного вещества при прохождении его через кардию и другие симптомы.
   Большие трудности для рентгенологов представляет рак субкардиалыного отдела желудка. Опухоли этого отдела вызывают прежде всего каскадную деформацию желудка, особенно инфильтрирующие формы рака.
   Как правило, удается увидеть деструктивные изменения рельефа слизистой оболочки на поверхности опухоли. Такой симптом, как дефект наполнения, при инфильтрирующих опухолях отсутствует, а при экзофитно-растущих опухолях хорошо виден и вертикальном положении больного.
   Рентгенологическое исследование при подозрении на опухоль в верхнем отделе желудка, в том числе и субкардиальном, требует применения специальных методических приемов – «обмазывания» бариевой взвесью свода желудка, раздувания газом верхнего отдела и т. д. Особенно важно исследование больного в левой косой и левой боковой проекциях. Раковые опухоли тела и антрального отдела желудка чаще всего проявляются яркой симптоматикой и дают описанную выше классическую рентгенологическую картину. Опухолям именно этой локализации свойственны «злокачественный рельеф», дефекты наполнения, наличие аперистальтической зоны и деформация органа.
   Отдельную форму с некоторым своеобразием рентгеносемиотики представляют собой раковые опухоли привратника и препилорического отдела желудка. Объединение их в одну группу обусловлено тем, что они вызывают значительные нарушения эвакуаторной функции желудка, которые в клинической картине занимают ведущее место. Поэтому даже при небольших опухолях в рентгенологической картине превалируют косвенные признаки, указывающие на препятствие в выходном отделе желудка (наличие жидкости и остатков пищи натощак, увеличение желудка и др.), т. е. имеется выраженная картина стенозирования.
   При раке препилорического отдела желудка можно наблюдать характерные признаки самой опухоли: деструкцию рельефа слизистой оболочки желудка, небольшие краевые или центральные дефекты наполнения, аперистальтическую зону на небольшом протяжении.
   Рак привратника проявляется в его сужении в удлинении. Не удается увидеть, как меняется просвет канала привратника при прохождении бариевой взвеси, т. е. появляется ригидность его стенок. В тех случаях, когда ригидность стенок желудка появляется при еще достаточно широком канале привратника, эвакуация из желудка может быть даже ускоренной. Содержимое желудка, особенно жидкое, в том числе и бариевая взвесь, как бы изливается в двенадцатиперстную кишку. Дифференциальная диагностика при инфильтративных формах рака привратника должна проводиться с рубцовыми деформациями этого отдела на почве язвенной болезни, что иногда представляет большие трудности.
   Дифференциальная диагностика раковых и доброкачественных язв желудка крайне трудна. Рентгенологические признаки раковых язв наиболее характерны и различны в поздних стадиях болезни, а в ранних фазах развития они либо нерезко выражены, либо настолько сходны с признаками доброкачественной язвы, что не позволяют достаточно точно распознать природу поражения.
   Рак желудка в раннем периоде развития проявляется в виде плоской поверхностной язвы или плоского атипичного инфильтрата. Плоская или слегка углубленная язва располагается преимущественно внутри контура желудка и при рассмотрении ее в боковой проекции очень мало выступает за его пределы. От окружающей здоровой слизистой оболочки эта «язва» отделена немного приподнятым или уступообразным валиком. При этом сохраненные складки слизистой не доходят до дефекта и обрываются у краев язвы. На месте ракового инфильтрата складки слизистой оболочки расширены и утолщены или совсем отсутствуют. Ригидный участок инфильтрата в дальнейшем слегка погружается в толщу слизистой оболочки и приобретает вид «ниши» с нечеткими и неравномерными краями.
   Как и при любом дефекте ткани в стенке желудка, независимо от его происхождения, рентгенологическим выражением такого дефекта является «ниша». Она может иметь вид «депо» бариевой взвеси на рельефе и выходить на контур желудка. Глубина, размеры и форма «ниши» определяются обширностью изъязвления, степенью разрушения глубоких слоев стенки желудка и неспецифической воспалительной реакцией вокруг изъязвления. Первично-язвенный рак желудка, так же как и доброкачественная язва, проявляется «нишей», которая может быть очень маленькой или очень большой, поэтому определить природу изъязвления трудно.
   В результате прорастания опухолью соседних органов и последующего распада могут образовываться желудочно-тонкокишечные и желудочно-толстокишечные свищи. При подозрении на тонкокишечный свищ лучше всего начать исследование в положении больного на спине, чтобы замедлить заполнение тонкой кишки естественным путем.
   Гастрофиброскопия. Целесообразно начинать осмотр желудка с субкардиального отдела, а затем, по мере раздувания, постепенно продвигать гастроскоп к выходному отделу желудка. Это дает возможность при извлечении гастроскопа повторно осмотреть вышележащие отделы. Положительный результат прицельной гастробиопсии в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного поражений желудка, является наиболее достоверным из всех методов дооперационного исследования. В то же время из 4—5 кусочков слизистой оболочки, взятых из места поражения, не во всех могут быть отмечены признаки злокачественного роста. Поэтому целесообразно брать несколько (6—8) биоптатов на небольшом наиболее измененном участке слизистой и в некотором удалении от него. Выбор места для прицельной биопсии является весьма ответственным моментом, от которого во многом зависят результат гистологического исследования и дальнейшая тактика врача в отношении этого больного.
   Гастроскопическая характеристика рака. Развитые злокачественные опухоли-желудка весьма разнообразны по форме, что зависит от особенностей роста опухоли, ее гистологического строения и локализации.
   Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом. Полипозный рак – четко отграниченная опухоль, сидящая на широком основании. Чаще всего она имеет продолговатую или полушаровидную форму, выступающую в просвет желудка. Поверхность ее в большинстве случаев неровная, бугристая. Опухоль нередко резко отграничена от окружающей слизистой оболочки. Иногда на вершине бугра отмечаются изъязвления и некрозы, кровоточащие или покрытые различными наложениями. Окраска ее может быть различной: от интенсивно красной до серовато-желтоватой. Диаметр полиповидной раковой опухоли от 1—3 до 6—8 см Язвенный рак гастроскопически характеризуется изъязвлением с высокими, широкими краями. Встречается в 34,1% случаев.
   Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом. Инфильтративно-язвенный рак характеризуется изъязвлением, расположенным в центре инфильтрированного участка слизистой оболочки желудка. Язва может иметь гладкое дно, но чаще оно неровное, бугристое. Вал нередко отсутствует или выражен нерезко и не окружает всю язву. Он может быть четко выражен с одной стороны язвы, а на остальных участках края ее сразу переходят в прилегающую слизистую оболочку, инфильтрированную раковыми клетками.
   Слизистая оболочка неровная, бледно-серого, иногда желто-серого или красновато-сероватого цвета с многочисленными кровоизлияниями. Складки вокруг становятся ригидными, обрываются у края изъязвления, не изменяются при раздувании желудка воздухом. Эти опухоли имеют сравнительно большие размеры (в диаметре от 3—4,5 до 6—8 см и более). Этот тип опухоли встречается примерно в 16% случаев рака желудка. Диффузный рак не имеет четких границ. При гастроскопическом исследовании отмечается некоторая выпуклость слизистой оболочки в пораженном участке с неровной, несколько узловатой поверхностью, серовато-белого цвета, имеющая неподвижный, как бы застывший, безжизненный вид. Ригидность стенок при значительной инфильтрации препятствует раздуванию желудка, что ухудшает возможность осмотра. Особенно показательны изменения антрального отдела и привратника, где в норме при гастроскопии видны периодические сокращения. При инфильтрации раковой тканью отмечается отсутствие перистальтических движений в этой области, что позволяет наряду с картиной «безжизненности» слизистой оболочки установить правильный диагноз.


   Дифференциальная диагностика

   При гастрокопическом исследовании очень часто отмечаются значительные трудности в распознавании злокачественных изъязвлений, особенно в ранних стадиях развития рака. К настоящему времени в литературе описано много разных макроскопических признаков, которые с большей или меньшей достоверностью позволяют заподозрить при гастроскопическом исследовании злокачественную язву. К числу наиболее часто встречающихся относятся:
   1) неправильная форма язвы;
   2) края язвы значительно валообразно утолщенные, бугристые, приподнятые, неровные;
   3) часто однополюсная инфильтрации одного из краев язвы;
   4) дно язвы неровное с некротическим грязно-серым налетом;
   5) слизистая оболочка вокруг язвы с полиповидными бородавчатыми разрастаниями;
   6) плоские изъязвления или эрозии слизистой вокруг язвы.
   Данные о патогенезе рака желудка, полученные к настоящему времени, показывают весьма тесную связь злокачественного поражения желудка с предшествующими хроническими доброкачественными заболеваниями его, в частности полипами. Большинство авторов, не отрицая большой роли, которую играет рентгеноскопия в распознавании полипов, подчеркивают преимущества гастроскопического исследования в более четком и правильном выявлении полипов. При гастроскопии удается диагностировать очень мелкие полипы, которые могут быть прикрыты отечными и утолщенными складками, в связи с чем их не удается обнаружить при рентгеноскопии. Гастроскопические наблюдения позволяют нередко по небольшим изменениям поверхности полипа определить начинающееся злокачественное перерождение полипа.
   При полипах окончательно быть уверенным в доброкачественности всех полиповидных образований нельзя, даже несмотря на отрицательный результат гистологического исследования, так как из всех полиповидных образований невозможно произвести биопсию. В этих случаях определяются наиболее макроскопически подозрительные образования, из которых берут биоптат. В тех случаях, когда имеется крупный единичный полип, проведение биопсии под контролем зрения иногда также затруднительно, особенно если полип расположен на передней или задней стенке, довольно мягкий по консистенции, с тонким основанием (на ножке) и легко смещается при давлении на него биопсийным тросом. В этих случаях рекомендуется выполнение эндоскопической полипэктоми. Иногда для биопсии наиболее доступной оказывается какая-то часть полипа, например при полусферической форме его – обычно верхушка полипа, при полипе с широким основанием – нередко его основание с окружающей слизистой оболочкой, а при полипе на тонкой ножке иногда взять биоптат трудно, потому что это образование весьма подвижно и как бы ускользает от биопсийных щипцов из-за отсутствия плотного упора. Таким образом, при гастроскопическом исследовании необходимо всегда сопоставлять макроскопическую картину для выявления определенных характерных признаков, которые во многих случаях дают основание правильно выяснить то или иное поражение.
   Возможности гастроскопического метода в дифференциальной диагностике рака и некоторых форм хронического гипертрофического гастрита (гипертрофический опухолевидный, гигантский, полипозный, бородавчатый) значительно выше, чем рентгенологического исследования. Только благодаря гастроскопии многие больные были избавлены от ненужного в данном случае оперативного вмешательства, которому обычно они подвергаются в диагностических целях в тех случаях, когда гастроскопическое исследование не было проведено. Следует иметь в виду, что при гастрите Менетрие биопсия с известной долей вероятности позволяет исключить наличие рака, однако редко дает возможность подтвердить диагноз данного заболевания. Особое значение в этих случаях приобретают диспансеризация и динамическое наблюдение за больными.
   Необходимо отметить, что не всегда гастроскопически можно установить такую ясную картину истинного поражения желудка. Несколько труднее установить характер изменения в тех случаях, когда утолщенные складки занимают ограниченный участок и очень мало изменяются при раздувании воздухом. При этом только прицельная гастробиопсия и цитология (а иногда и пробная лапаротомия) могут решить вопрос, является ли данный участок очаговых гипертрофированных складок слизистой оболочки следствием фиброза или же здесь имеется злокачественный процесс инфильтративной формы. Нередко подобные затруднения возникают при антральном гастрите, который трудно бывает отличить от инфильтративной формы рака. По мнению некоторых авторов, дифференциальная диагностика рака и ригидного антрального гастрита несколько легче достигается при рентгенологическом исследовании, хотя до установления правильного диагноза необходимо довольно продолжительное динамическое наблюдение за подобными больными. Однако именно гастроскопия с прицельной гастробиопсией более своевременно выявляет эндофитную форму рака желудка, чем рентгенологическое исследование.
   Цитологическая диагностика рака желудка. В числе методов ранней диагностики рака желудка в последние годы все чаще упоминается цитологический. Принципиально новым шагом в цитологической диагностике заболеваний желудка является в последние годы широкое применение эндоскопических инструментов из волоконной оптики и метода прицельного получения материала для этого исследования.
   До настоящего времени нет единой классификации цитологической картины, обнаруживаемой при патологии различных органов, в том числе желудка. Наиболее широкое распространение получила классификация Papanicolau и Cooper (1947), которые в зависимости от степени изменений клеток распределили их на пять классов. К I классу они отнесли нормальные клетки без признаков атипии, ко II – клетки с нерезкими изменениями без признаков озлокачествления, к III – клетки с более отчетливыми изменениями, уже напоминающие злокачественные, но без убедительных данных, к IV – клетки, характеризующиеся явными признаками малигнизации при небольшом количестве патологических элементов в мазке, к V классу – определенно злокачественные клетки. Однако одним из существенных недостатков этой классификации является отсутствие четкой морфологической характеристики каждого класса, что позволяет довольно свободно трактовать обнаруженные изменения клеток.
   Василенко В. Х. с соавторами (1977) предлагают ввести подразделение на I—II, II—III, III—IV классы, подразумевая наличие при этом клеток, относящихся как к одному, так и к другому классу. Первая цифра отражает преобладание в препаратах клеток данного класса. При наличии клеток III—IV класса следует говорить о подозрении на рак.
   Как показывает опыт, успех цитологической диагностики рака желудка зависит от двух главных причин: получения в доостаточном количестве и хорошей сохранности эпителиальных клеток слизистой оболочки с места поражения и правильного их классифицирования на «злокачественные» и «доброкачестценные». В большинстве случаев диагноз рака желудка может быть уверенно поставлен на основании выработанных практикой цитологических критериев злокачественности. В ряде же случаев возможен ложноотрицательный ответ либо подозрение на рак. Основываясь на личном опыте, можно сделать вывод, что причины, в результате которых ставится неправильный (ложноотрицательный) диагноз, разнообразны и нередко сочетаются. В частности, это технические трудности для прицельного получения материала с целью его цитологического изучения (опухоли пилорического, кардиального, субкардиального отделов желудка). Гистологическое строение опухоли и стадия болезни не оказались при прицельном получении материала факторами, определяющими успех цитологической диагностики рака.
   Для того чтобы свести к минимуму количество ложноотрицательных ответов рекомендуются динамическое цитологическое исследование в процессе лечения или в диагностически неясных случаях и получение материала из различных участков поражения слизистой оболочки. Разумеется, при прицельном получении материала со слизистой желудка большое значение имеют квалификация гастроскописта и опыт лаборанта, готовящего цитологические препараты из биоптатов.
   При аденокарциноме цитологическая картина выглядит пестрой, полиморфной. Клетки располагаются в пластах с плохоразличимыми межклеточными границами, в виде комплексов лежат раздельно. Клетки и ядра в большинстве случаев увеличены в размерах, у клеток с хорошо сохранившейся цитоплазмой можно отметить неправильную, причудливую форму, напоминающую иногда цилиндрический эпителий. В некоторых случаях из-за выраженной вакуолизации цитоплазмы клетки приобрели форму перстневидных. Редко встречаются двухядерные или фагоцитирующие клетки. Ядра чаще всего округло-овальной формы с неровными контурами, нередко без цитоплазмы («голые»). Хроматин мелкоточечный, сетчатый, глыбчатый.
   В некоторых ядрах определяются крупные и мелкие ядрышки (1—3, редко больше), вакуоли, очень редко митозы, явления кариорексиса. В ряде случаев встречаются клетки, которые, несмотря на признаки атипии, нельзя с полной уверенностью отнести к раковым.
   При солидном раке увеличенные в размерах клетки располагаются в виде скоплений, комплексов, лежат раздельно, могут быть представлены «голыми» ядрами. Межклеточные границы обычно не определяются, лежащие отдельно клетки напоминают иногда цилиндрический эпителий. Отчетливо определяются анизоцитоз и анизокариоз. Ядра, чаще всего увеличенные в размерах, имеют преимущественно округло-овальную форму, содержат мелкоточечный, сетчатый или глыбчатый хроматин. В ядрах определяются разной величины ядрышки (1—4).
   В случаях слизистого рака явления клеточной и ядерной атипии выражены несколько меньше, чем в предыдущих двух случаях. В препаратах довольно редко встречаются крупные клетки с большими ядрами, занимающие почти всю цитоплазму, либо «перстневидные» клетки. В то же время можно видеть пласты малоизмененных клеток.
   При недифференцированном раке цитологическая картина отличается значительной пестротой. Клетки разнообразной величины и формы, в большинстве своем увеличенные в размерах, располагаются в пластах, комплексах, лежат раздельно. Отмечаются вакуолизация цитоплазмы, явления фагоцитоза. Хорошо видны ядерный полиморфизм, ядрышки, увеличенные в числе и размерах. При всех перечисленных гистологических формах рака встречаются клетки, которые можно отнести лишь к подозрительным.
   Значительный полиморфизм цитологической картины в пределах одной гистологической формы рака, когда в препарате встречаются морфологически неизмененные клетки, клетки с нерезко выраженными признаками атипии и полностью недифференцированные, трудно объяснить одной причиной. Ответ следует, по-видимому, искать в стадийности развития клеток при канцерогенезе, отсутствии стабильности структуры рака, различном функциональном состоянии клеток в разных участках опухоли. На вопрос, существуют ли пути для преодоления этих диагностических трудностей, можно ответить положительно. В частности, в настоящее время с помощью математических методов можно почти в 100% случаев разграничить доброкачественные и злокачественные процессы по цитологическим данным. Большое будущее, очевидно, принадлежит использованию в диагностических целях количественного определения содержания ДНК в ядрах эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка.
   Все сказанное позволяет сделать практический вывод, что получение в достаточном количестве и хорошего качества материала из места поражения, а также применение в ряде случаев специальных методов исследования дают возможность повысить число правильных ответов почти до 95—98%, тогда как в настоящее время оно составляет около 80—85%.
   Особое значение цитологическое исследование приобретает в диагностике начальных форм рака желудка. Цитодиагностика ранних стадий рака основана на хорошо известном факте, что при развитии злокачественной опухоли в первую очередь появляются изменения клеток, а затем уже и структуры ткани.
   При цитологической диагностике начального рака желудка мы опирались на общепринятые критерии злокачественности клетки. Достигнутые при этом результаты свидетельствуют о том, что в случаях «раннего» рака, в том числе рака in situ, имеются уже вполне морфологически сформировавшиеся раковые клетки, и общепринятые признаки злокачественности клеток являются вполне надежными для их распознавания. Необходимо помнить, что обязательный учет клинических данных и комплексное лабораторно-инструментальное обследование больного значительно повышают качество диагностики.
   Диагностика рака желудка тесно связана с вопросами послеоперационного прогноза. До последнего времени в этом отношении ясность была только в случаях далеко зашедшего развития рака. Что же касалось других стадий рака, то спорных пунктов для прогноза не существовало. Однако работы последних лет позволяют надеяться, что с помощью современных методов диагностики можно прогнозировать исход лечения и до оперативного вмешательства. Так, сравнивая содержание ДНК в опухолевых клетках в зависимости от глубины распространения опухоли в стенке желудка, можно предположить, что изучение содержания ДНК в цитологических препаратах отражает в некоторой степени глубину прорастания опухолью стенки желудка. Это особенно важно при определении стадии развития опухоли.

   Лечение
   Лечение рака желудка должно быть по возможности радикальным, т. е. хирургическим, и как можно более ранним. Радикальное лечение состоит в резекции желудка (предпочтительнее субтотальная или даже гастроэктомия) вместе с раковой опухолью. Показанием к операции является наличие раковой опухоли или даже предположение о ней. Чем раньше производится резекция пораженного участка, тем больше возможность избежать рецидива и достичь излечений. В этом случае выжидающая тактика опаснее своевременно проведенной операции. Среди оперированных больше 5 лет выживает около 10—20%.
   В зависимости от типа опухоли более 5 лет после операции живут, по данным некоторых авторов, при полипоидном раке – 44,8%, при язве-раке – 45,5%, при изъязвленном и инфильтрирующем раке – 20,7%, при инфильтрирующем раке – 6,3%.
   Благодаря значительному усовершенствованию хирургической техники, правильной подготовке больных и тщательному послеоперационному ведению смертность после резекции желудка по поводу рака уменьшилась.
   Разумеется, прорастание опухоли в соседние органы исключает возможность радикальной операции. Небольшие метастазы в железах или печени не являются противопоказанием к резекции желудка (в этих случаях производятся комбинированные операции), которая может удлинить жизнь на много месяцев. Вопрос об операбельности решается нередко на операционном столе, так как при небольших размерах опухоли могут выявиться множественные метастазы в соседние органы.
   Исследования, проводимые в Онкологическом научном центре АМН СССР, а также в ряде других онкологических учреждений, доказали некоторую эффективность химиотерапии запущенных форм рака желудка. Под влиянием 5-фторурацила (вводится внутривенно из расчета 15 мг на 1 кг массы тела больного через день; курсовая доза 450—700 мг) и фторафура (вводится внутривенно из расчета 30 мг/кг в сутки; курсовая доза до 50 г) удается достигнуть временной ремиссии и улучшения самочувствия приблизительно у 1/3 больных. Улучшения отдаленных результатов следует ожидать от применения химиотерапии в сочетании с радикальными операциями.
   Некоторого симптоматического эффекта при раке желудка иногда удается достигнуть при назначении внутрь бефунгина (препарата березового гриба чаги), который давно используется в медицине.
   Лучевая терапия при лечении рака желудка еще не достаточно эффективна и применяется в запущенных случаях или при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Иногда лучевую терапию при запущенных формах рака желудка применяют одновременно с назначением 5-фторурацила; у ряда больных такое комбинированное лечение позволило получить более длительную ремиссию.
   Терапевтическое лечение неоперабельных форм рака желудка состоит главным образом в назначении определенной диеты, которая должна быть достаточно питательной, богатой витаминами, улучшающей пищеварительную функцию больного желудка, а также в проведении тех мероприятий, которые уменьшают диспепсию и способствуют переваривании пищи. Диета при раке та же, что и при хроническом гастрите с понижением или отсутствием желудочной секреции. Больным следует давать маленькие порции удобоваримой и хорошо усваиваемой пищи через определенные промежутки времени. Лучше всего принимать пищу в полужидком или жидком виде. Молоко, какао, шоколад, кефир, слизистые супы, легкие яичные блюда, рубленое или хорошо измельченное мясо, мозги, рыба, пюре из овощей, мармелады, легкие мучные и сладкие блюда являются наилучшим питанием для таких больных. Очень большое значение, особенно при стазе и гнилостном распаде, имеет систематическое промывание желудка. Оно устраняет тошноту, рвоту и, несомненно, улучшает аппетит. Противопоказанием к систематическому промыванию желудка является кровоточивость опухоли.
   Из симптоматических медикаментозных средств назначают те же препараты, что и при хроническом анацидном гастрите. Нередко улучшает пищеварение прием во время еды раствора соляной кислоты с пепсином (или бетацид), а также панкреатин (панзинорм, фестал), особенно в случаях, сопровождающихся поносом. Повторные трансфузии крови улучшают состояние больных при анемии. При более или менее выраженных болях, особенно в последней стадии болезни, редко можно обойтись без наркотиков; если вначале достаточно назначения люминала с кодеином, то в дальнейшем приходится применять пантапон и морфина гидрохлорид.
   Необходимость психотерапевтического воздействия при такой тяжелой болезни очевидна. Для получения согласия больного на операцию необходимо, чтобы он знал о предполагаемой патологии («язва», «полип»). В неоперабельных случаях врач должен внушить больному, что заболевание доброкачественное или «воспалительное», и состояние постепенно будет улучшаться.
   Часто улучшение психического состояния способствует появлению аппетита и некоторому субъективному улучшению.
   Профилактика достигает большого успеха при точном знании этиологии и патогенеза заболевания. В отношении рака желудка могут иметь значение соблюдение правил гигиены питания и особенно своевременное лечение заболеваний желудка – гастритов, язв, полипов. Правильно проводимая санитарно-просветительная работа может способствовать более ранней обращаемости к врачу по поводу наступивших диспепсических явлений, что является важнейшей предпосылкой успешного лечения доброкачественных заболеваний желудка и раннего выявления рака желудка. Больным с ахилической формой гастрита должно периодически проводиться рентгенологическое исследование; это также относится к больным с В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


-дефицитной анемией и с пептической язвой желудка; каллезные язвы рекомендуется резецировать. При обнаружении доброкачественной опухоли желудка (полипы) показано оперативное вмешательство (если нет особых противопоказаний), а в тех случаях, когда это возможно, производят эндоскопическую полипэктомию.