Владислав Владимирович Леонкин
Энциклопедия клинических инфекционных болезней

Вирусные инфекции

1. Бешенство

Бешенство– вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Этиология

Возбудитель (вирус бешенства Neuroiyctes rabid) относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae. Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при 56 °С инактивируется в течение 15 мин, при кипячении – за 2 мин. Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, к этанолу, к высушиванию. Быстро инактивируется сулемой (1: 1 000), лизолом (1—2 %), карболовой кислотой (3—5 %), хлорамином (2—3 %). Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Различают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный вирус бешенства, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса. Проникновение вируса в клетки происходит путем адсорбционного эндоцитоза – вирионы выявляются в виде включений, окруженных мембраной, адсорбированных на микротрубочках и в составе лизосом.

Эпидемиология

Источником заражения являются инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Заражение человека происходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного или человека. В последние годы доказано, что, помимо контактного, возможны аэрогенный, алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. Не исключается передача вируса от человека к человеку.

Патогенез

Этиология, эпидемиология, патогенез ВИЧ-инфекции

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Это РНК-вирус, содержащий фермент – обратную транскриптазу, наличие которого позволяет синтезировать вирусную ДНК и обеспечивает тем самым интеграцию генетического материала вируса и клетки хозяина. В настоящее время известны 2 типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2: последний встречается в основном в Западной Африке.
Принято считать, что ВИЧ– 2 имеет сходные свойства, распространяется теми же путями, что и ВИЧ-1 и вызывает подобное ВИЧ-1 заболевание. Вероятно, инфекция, вызываемая ВИЧ-2, имеет некоторые отличия. Наиболее распространено мнение, что ВИЧ-2 имеет меньшую способность к распространению и медленнее разрушает иммунную систему, но научных разработок, освещающих этот вопрос, пока недостаточно. Источником ВИЧ-инфекции является человек. Почти во всех биологических жидкостях инфицированного человеческого организма (крови, спермы, спинномозговой жидкости, грудного молока, влагалищного и цервикального секрета) в различной концентрации обнаруживаются вирусные частицы. ВИЧ может передаваться при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью, а также от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов. ВИЧ преимущественно избирательно поражает клетки, имеющие СD4-рецепторы, на которые адсорбируется ВИЧ: Т-лимфоциты, хелперы, макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой кишечника, дендритные и некоторые другие клетки. На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества СD4-лимфоцитов считают, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Однако механизм этого процесса не имеет пока убедительных объяснений. Нарушается и функция лимфоцитов хелперов / индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

Характеристика стадий болезни

Для удобства клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными лицами в Российской Федерации наиболее удобна классификация ВИЧ-инфекции В. И. Покровского (1989 г.). Эта классификация позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов без использования специальных лабораторных методов, которые отличаются высокой стоимостью и результаты которых, полученные в разных лабораториях, часто несопоставимы.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

   1. Стадия инкубации.
   2. Стадия первичных проявлений:
   а) острая инфекция;
   б) бессимптомная инфекция;
   в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
   3. Стадия вторичных заболеваний:
   а) потеря веса менее 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
   б) потеря веса более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие (продолжительностью не менее 2 месяцев), локализованная саркома Капоши;
   в) генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.
   4. Терминальная стадия.

   Стадия инкубации – от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции или выработки антител. Продолжительность ее обычно от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии может быть поставлен при обнаружении в сыворотке крови пациента р-4 антигена методом ИФА или при выделении из крови вируса иммунодефицита человека. Острая инфекция (2а) сопровождается лихорадкой разной степени выраженности, явлениями фарингита, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается у 50—90 % инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Период острой инфекции, как правило, совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических проявлений вторичных заболеваний (кандидозов, герпетической инфекции). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются терапии. Продолжительность клинических проявлений острой инфекции варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако обычно продолжительность стадии острой инфекции составляет 2—3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других фаз стадии первичных проявлений – бессимптомную инфекцию (БИ) или персистирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ). Возможны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях острая инфекция может, минуя фазы БИ и ПГЛ, переходить в стадию вторичных заболеваний. Фаза бессимптомной инфекции (2б) характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. В отличие от стадии инкубации у больных с БИ определяются антитела к антигенам ВИЧ.
   Характерной чертой фазы 2в является персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение не менее 2 лимфоузлов в двух разных группах, исключая паховые лимфоузлы у взрослых, до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохранявшееся в течение не менее 3 месяцев). ПГЛ может отмечаться и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако на стадии 2В она является единственным клиническим проявлением. Бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2б и 2в могут чередоваться. В целом, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьироваться от 2—3 до 10—15 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50—70 клеток в 1 мм3 в год. По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний.
   Стадия За обычно начинает развиваться через 3—5 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
   На стадии 3б (через 5—7 лет от момента заражения) кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения переферической нервной системы.
   Стадия 3в (через 7—10 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС.
   В терминальной стадии ВИЧ-инфекции имеющиеся у больных поражения органов и систем носят необратимое течение: одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Приведенные сроки развития стадий болезни носят усредненный характер. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2—3 года переходит в терминальную стадию. Частой причиной ухудшения самочувствия и снижения работоспособности у пациентов при относительно удовлетворительном соматическом состоянии на начальных стадиях ВИЧ-инфекции часто могут быть астенические расстройства, отнюдь не связанные с поражением ЦНС непосредственно самим ВИЧ, но с которыми пациенты часто обращаются к врачам. Факторами, способствующими формированию астенических расстройств, являются переживания, связанные с сообщением пациенту о наличии у него ВИЧ-инфекции, ломкой привычного уклада жизни, ухудшением социальных условий. С прогрессированием ВИЧ-инфекции астенические расстройства могут развиваться и на фоне соматической патологии.

Диагностика

   Диагностика ВИЧ-инфекции в начальных стадиях болезни до развития СПИДа проводится на основании лабораторных исследований (происходит выявление специфических антител или антигенов).
   Материалом для определения антител к ВИЧ является сыворотка (или плазма) крови, хотя в настоящее время спектр биологических материалов расширен. Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих антител к вирусу. При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводят еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. Также существуют другие, гораздо реже используемые методы лабораторной диагностики – реакция агглютинации, радиоиммунопреципитация, иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, выделение, культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах.
   Более подробно следует остановиться на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет определять РНК возбудителя в биологическом материале (чаще в крови). Особую ценность для диагностики ВИЧ-инфекции ПЦР имеет в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ позволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.
   Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от серопозитивных матерей, сложна в связи с циркуляцией в течение 1-го года жизни материнских антител к ВИЧ. С другой стороны, заражение вирусом в неонатальном периоде может индуцировать гипоагаммаглобулинемию. При этом исчезновение антител не является достаточным основанием для снятия диагноза. Вот почему во всех этих случаях показано наблюдение не менее чем в течение 3 лет после рождения. Также необходимо помнить, что на стадии развернутого СПИДа титр антител к ВИЧ может снижаться.

Забор материалов, транспортирование и хранение сывороток крови

   Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3—5 мл. У новорожденных можно брать кровь из пупочной ранки. Полученный материал не рекомендуется хранить более 12 ч при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при +4—8 °С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Лучше всего сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку. Сыворотка отделяется центрифугированием или обводкой крови по стенке пробирки пастеровской пипеткой либо стеклянной палочкой. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при температуре 4—8 °С.
   Возможность клинической диагностики стадий ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с симптомами и синдромами, представленными в классификации В. И. Покровского. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика развернутого СПИДа возможна и без лабораторного подтверждения диагноза при условии наличия у пациентов надежно подтвержденных СПИД-индикаторных болезней при отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита (первичного иммунодефицита, длительного систематического лечения кортикостероидами или другой иммуносупрессивной или цитотоксической терапии, бластоматозных заболеваний) в течение 3 месяцев до появления индикаторного заболевания. Ими являются: кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочный криптококкоз; криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца; цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфатических узлов, у больного старше 1 месяца; инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и / или слизистых оболочках, которые персистируют более 1 месяца, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 месяца; генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет; лимфома (первичная) головного мозга у больных моложе 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония и / или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже или в шейных или прикорневых, лимфоузлах; пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 месяца.
   Другими заболеваниями, указывающими на большую вероятность СПИДа, но требующими обязательного лабораторного подтверждения, являются: бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет, более двух случаев за 2 года наблюдения (септицемия, пневмония, менингит, поражение костей и суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками); диссеминированный внелегочный кокцидиоидомикоз; ВИЧ-энцефалопатия; диссеминированный внелегочный гистоплазмоз; изоспороз с диареей более 1 месяца; саркома Капоши у людей любого возраста; лимфома (первичная) головного мозга у лиц любого возраста; другие В-клеточные неходжкинские лимфомы или лимфомы неизвестного иммунофенотипа; диссеминированный микобактериоз (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых, лимфатических узлов; внелегочный туберкулез; рецидивирующая нетифоидная сальмонеллезная септицемия; ВИЧ-кахексия. Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Прежде всего это касается определения общего количества Т-хелперов. Так, снижение CD4 до 500/мкл и ниже считается клиническим стандартом для начала антиретровирусной терапии, а снижение их количества до 200/мкл и ниже – для начала профилактической терапии оппортунистических инфекций.

Лечение ВИЧ-инфекции

Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией

Создание охранительного психологического режима. Своевременное начало этиотропной терапии. Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума. Ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

Задачи

На стадии первичных проявлений и в периоды ремиссии на стадии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений. На стадии вторичных заболеваний, особенно 3б, 3в, в период клинической манифестации с помощью рациональной терапии вторичных заболеваний продержать больного до момента, когда с помощью специфической противоретровирусной терапии (АЗТ) удастся добиться временного восстановления иммунного статуса организма.

Создание охранительного психологического режима для ВИЧ-инфицированных

Эпидемия заболевания, вызываемого ВИЧ, привела к появлению в общественном сознании предубежденности в отношении инфицированных и больных. Заражение ВИЧ в большинстве случаев расценивается обществом как закономерный результат аморального и антисоциального поведения. При появлении инфицированного лица в его окружении прослеживается реакция отторжения. Социальная адаптация больного предотвращает его агрессивность по отношению к обществу, желание «отомстить путем распространения СПИДа», предотвращает соблазн заняться проституцией для компенсации финансовых потерь вследствие утраты средств к существованию.
Заражение вирусом иммунодефицита человека влечет за собой серьезные последствия эмоционального и социального характера, изменяет привычное поведение инфицированного лица, сказывается на семейных отношениях и юридическом статусе. Приспособление к жизни в условиях ВИЧ-инфекции предполагает постоянную борьбу с психотравмирующими воздействиями. Вследствие этого с момента возникновения подозрения на заражение ВИЧ-инфекцией больной подвергается постоянному психогенному стрессу, в связи с чем необходимо принять меры для смягчения его медицинских и социальных последствий. Необходимо максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированных и принять меры к его социальной адаптации. По социально-психологическим показаниям целесообразна госпитализация больных при постановке диагноза ВИЧ-инфекции. При этом больного лучше направить в крупный центр, где имеется подготовленный персонал и окружение «собратьев по несчастью», что позволит смягчить эмоциональное потрясение от диагноза. В большинстве случаев врачи не могут решить материальные или личные проблемы ВИЧ-инфицированных, но могут уберечь их от неправильных поступков, воздействуя на их психическое состояние. Наиболее доступными формами психологической помощи являются индивидуальная беседа, а также семейная психотерапия. В процессе беседы врач может использовать элементы разъяснительной и рациональной психотерапии. Разъяснительная психотерапия эффективна в тех случаях, когда больной охотно воспринимает объяснения врача, направленные на коррекцию неправильных суждений пациента и его оценки своего болезненного состояния или той ситуации, которая вызвала психическую травму. В случаях, когда больной не соглашается с врачом в этих вопросах, применяется рациональная психотерапия. Существенной чертой этого метода является воздействие логическим убеждением. Целесообразно такое психотерапевтическое воздействие, которое могло бы оказать активирующее влияние на пациента, дать стимул к деятельности, направленной на поиски наилучшего выхода из психотравмирующей ситуации, подготовку его к неизбежной перестройке жизненного стереотипа, адаптацию к изменению жизненных перспектив. Кроме лечащего врача, к психосоциальной адаптации больного должны привлекаться специалисты, прошедшие специальную подготовку по консультированию по проблеме ВИЧ-инфекции. Учитывая, что в большинстве случаев устранить сами психотравмирующие факторы не представляется возможным, это консультирование является одним из важнейших методов создания охранно-психологического режима. Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицированных представляет собой процесс, целью которого является обеспечение профилактики заболевания, а также оказание психологической поддержки заразившихся. В настоящее время разработано три основных подхода к консультированию: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения. Кризисное консультирование проводится в том случае, когда обратившийся находится в состоянии эмоционального кризиса. Задача кризисного консультирования состоит в определении сути проблемы и восстановлении самообладания консультируемого. Целью консультирования по принятию решения является содействие в осознании проблемы и сосредоточения на необходимых решениях. Консультирование по решению проблемы основано на сопереживании и эмоциональной поддержке. Консультант помогает четко определить проблему, обозначить альтернативные варианты действий и составить план дальнейшего поведения пациента. Благодаря своевременно оказанной психологической помощи удается предотвращать эмоциональные срывы и неадекватные действия ВИЧ-инфицированных лиц.

Этиотропная терапия

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации ВИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия

Препаратом для этиотропной терапии ВИЧ-инфекции, разрешенным для клинического применения в России, является азидотимидин (АЗТ, AZT), который выпускается под коммерческими названиями Тимозид (Ассоциация «АЗТ», Россия) в капсулах по 0,1 г и ретровир, зидовудин (Wellcome, Великобритания) в капсулах по 0,1 г и 0,25 г и в форме сиропа. Препарат применяется перорально в суточной дозе 0,6 г (детям из расчета 0,01 г/кг) в 3 приема. При обусловленных ВИЧ поражениях нервной системы доза удваивается. При плохой переносимости препарата суточная доза может быть снижена до 0,3 г. Более низкие дозы не эффективны. В форме сиропа препарат назначается больным, которые не могут глотать капсулы (маленьким детям, больным с эзофагитом). АЗТ назначается по непрерывной схеме или курсами продолжительностью не менее 3 месяцев. Во избежание развития анемии и нейтропении лечение АЗТ проводите под контролем общего анализа крови, проводимого каждые 2 недели в первые 2 месяца лечения и в последующем ежемесячно. Противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции назначается по клиническим показаниям в стадии 2а, 3а, 3б, 3в в период клинической активности до исчезновения клинической симптоматики, но не менее, чем на 3 месяца. При отсутствии клинической симптоматики (т. е. в период клинической ремиссии) проводится поддерживающая противоретровирусная терапия, назначаемая по клиническим и иммунологическим показаниям. При уровне CD4 < 200 она проводится по непрерывной схеме, при CD4 < 500 > 200 – 2 курсами по 3 месяца с трехмесячными интервалами. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений и в стадии 3а поддерживающая терапия не проводится, в стадии Зб проводится по курсовой и в стадии 3в по непрерывной схеме.

Профилактика вторичных заболеваний

Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4 лимфоцитов ниже 200 в 1 мм³ (первичная профилактика) и больным, ранее перенесшим пневмоцистную пневмонию (вторичная профилактика). При неизвестном уровне CD4 профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным в стадии 3б в период клинической активности при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии 3 в. Препаратами первого ряда являются триметоприм + сульфаметоксазол (бисептол 480 или септрин Y2b для взрослых, бисептол 120, септрин H4B для детей). Для первичной профилактики они назначаются 3 дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым, детям с уменьшением дозы соответственно весу. Для вторичной профилактики в течение 4 недель после окончания курса лечения острого процесса препарат принимается ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции (появлении или усилении одышки, усилении интерстициальных изменении в легких) переходят на ежедневный прием препарата. При непереносимом может применяться дапсон (dapsone) по 0,05 г в сутки ежедневно.

Профилактика грибковых инфекций

   Грибковые поражения преимущественно кандидозной этиологии встречаются у больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто. Первичная профилактика грибковых поражений осуществляется при проведении больным ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии.
   Рекомендуются следующие схемы химиопрофилактикн грибковых поражений у больных ВИЧ-инфекцией (схемы №1—№5):
   1) Нистатин 2,0 в сутки ежедневно;
   2) Нистатин 4,0 в сутки ежедневно (не более 10 дней);
   3) Кетоканазол 0,2 ежедневно;
   4) Флюканозол 0,15 один раз в неделю;
   5) Флюканозол 0,05 ежедневно.
   Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадиях 2а, 2б, 2в, 3а при CD4 < 200 или 3в и CD4 > 200 начинают со схемы № 2. На стадии 3в при CD4 < 200 и на стадиях 3в, 4 – со схемы № 3. При неизвестном уровне CD4 на стадии первичных проявлений (2) профилактику начинают со схемы № 1, на стадии вторичных заболеваний 3а – со схемы № 2, на стадии 3в – со схемы № 3, на стадиях 3в, 4 – со схемы № 5. При применении схемы № 3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазола и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с поражениями печени. При появлении признаков грибковой инфекции на фоне химиопрофилактики препарат назначают в лечебных дозах.

Профилактика микобактериозов

Первичная профилактика туберкулеза проводится лицам с положительной реакцией Манту, лицам, имевшим контакт с больными открытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4 < 200. При уровне CD4 > 100 или неизвестном применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD4 < 100 из-за повышения вероятности развития атипичных микобактериозов назначают рифампицин по 0,3 г в сутки.

Диспансерное наблюдение

   Хорошая организация медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией является не только одним из главных условий, позволяющих существенно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, но и важным противоэпидемическим мероприятием, поскольку отсутствие уверенности в получении всей необходимой медицинской помощи и сохранении при этом врачебной тайны неизбежно заставит больного обращаться за ней в экстренных ситуациях, скрывая свой диагноз, что при несоблюдении санитарных правил может явиться причиной внутрибольничной передачи инфекции.
   Амбулаторное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией осуществляется сотрудниками центров по борьбе со СПИДом, а при отсутствии в населенном пункте, где проживает больной, центра по борьбе со СПИДом к проведению диспансерного наблюдения привлекаются службы практического здравоохранения (врач КИЗа, при его отсутствии – участковый терапевт, врачи инфекционных отделении стационаров), которые должны работать под методическим руководством ответственного за данную территорию центра по борьбе со СПИДом и иметь врача, обученного сотрудниками центра особенностям работы с больными ВИЧ-инфекцией. В населенных пунктах, где расположены крупные центры, имеющие собственную клиническую базу, целесообразно, чтобы врач осуществлял и стационарное, и амбулаторное ведение больного. Во всех случаях при работе с больными ВИЧ-инфекцией необходимо использовать принцип доверенного врача, при котором больной со всеми своими медицинскими проблемами обращается к конкретному врачу, который в случае необходимости привлекает к работе с больным других специалистов.
   При организации службы медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией необходимо учитывать особенности этого заболевания: длительность течения; крайне тяжелый прогноз: отсутствие возможности радикального излечения; более быстрое прогрессирование болезни и высокую вероятность изменения психики больного, связанные с возможностью поражения центральной нервной системы и с влиянием стрессовых воздействий (социальных и соматических).
   Правильно организованное диспансерное наблюдение должно обеспечить выполнение таких задач, как:
   1) выявление и лечение имеющихся у больного или вновь возникающих заболеваний, способствующих более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции;
   2) максимально раннее выявление признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции и своевременное назначение специфической терапии;
   3) обеспечение больному ВИЧ-инфекцией всех видов квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

План обследования больных ВИЧ-инфекцией

При взятии больного на учет производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения. При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование, проводится исследование крови на антитела к ВИЧ (ИФА, иммунный блот), общий анализ крови с обязательным определением эритроцитов, тромбоцитов, биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, ДлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, ГГТ, сулемовая и тимоловая пробы, глюкоза, общий белок II белковые фракции), общий анализ мочи, исследование иммунного статуса (CD4, CDS, CD4 / CD8), кожно-аллергическая проба (туберкулиновая), исследование крови на RW, HBsAG, антитела к CMV, токсоплазме, ВПГ, P. carinii, исследование кала на яйца глист и простейшие, посев на сальмонеллы, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭЭГ, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, отоларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога). Повторные обследования проводятся при ухудшении состояния больного и в плановом порядке в зависимости от стадии болезни. Цель планового обследования – своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни. Дополнительное обследование проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При экстренном обращении врач самостоятельно определяет объем обследования.

Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Вакцинация больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии с существующим календарем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.

Показания для госпитализации в специализированные стационары

   Госпитализация больного ВИЧ-инфекцией может проводиться по клиническим, эпидемиологическим и социально-психологическим показаниям.
   Клинические показания – выявление признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, появление вторичных или сопутствующих заболеваний, требующих стационарного лечения или необходимость проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях. Эпидемиологические показания – наличие у больных кровотечений или угрозы развития кровохаркания, вторичных заболеваний, которые могут представлять опасность для окружающих (открытые формы туберкулеза), при невозможности вследствие жилищных или социальных условий соблюдать дома эпидемиологический режим.
   Социальные показания – психотравмирующие ситуации вследствие травли со стороны общества, конфликтов в семье. Такая госпитализация в конечном счете имеет клиническое (предотвращение прогрессирования болезни на фоне стресса, предотвращение суицидальных попыток) и эпидемиологическое значение. Стационарное лечение больных следует проводить в специализированных клиниках или отделениях. При их отсутствии лучше использовать инфекционные стационары (желательно их боксовые отделения), что облегчает сохранение врачебной тайны и оберегает больного с ВИЧ-инфекцией от контактов с инфекционными больными. При наличии специализированного отделения больных ВИЧ-инфекцией лучше размещать в небольших одно-, двухместных палатах. Режим допускает прогулки и выход за пределы территории больницы. Изоляция больных ВИЧ-инфекцией в боксированные и полубоксированные отделения необходима лишь при наличии у них легочных кровотечений и кровохаркания, открытых форм туберкулеза, острого течения пневмоцистной пневмонии, когда они могут представлять опасность для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией. Также рекомендуется изолировать больных в остром периоде заболеваний, в стадии 3в и в терминальной стадии, которые вследствие наличия у них глубокого иммунодефицита легко могут быть заражены новыми возбудителями. В свете имеющихся данных о возможности внутрибольничного распространения в среде лиц с иммунодефицитом некоторых типичных для ВИЧ-инфекции возбудителей вторичных заболеваний (кандидов, пневмоцист и др.) нельзя размещать совместно больных с ВИЧ-инфекцией и больных, страдающих иммунодефицитами другой этиологии.

Меры профилактики ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях

   ВИЧ-инфекция является инфекционным заболеванием с достаточно ограниченным числом возможных путей передачи, из знания которых и надо исходить при работе с больными. При обычном физикальном осмотре никаких дополнительных мер защиты не требуется, если на коже рук нет повреждений. Если таковые имеются, их необходимо заклеить пластырем.
   Наиболее реальная опасность заражения возникает при разрывах и проколах перчаток, что может привести к попаданию зараженного материала на кожу, возможно, имеющую микротравмы, и особенно при уколах и порезах.
   Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется следующее:
   1) убедиться в целостности аварийной аптечки при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией;
   2) выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение;
   3) обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток;
   4) обработать кожу при попадании зараженного материала 70%-ным раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70%-ным раствором спирта. При попадании заразного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05%-ным раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70%-ным спиртом или 0,05%-ным раствором марганцовокислого калия. Нельзя тереть. При уколах и порезах следует выдавить из ранки кровь и обработать ее 5%-ным раствором йода. Рекомендуется профилактический прием тимозида (АЗТ) 800 мг в сутки в течение 30 дней.

4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология

   Возбудитель ГЛПС относится к семейству бунья-вирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Хантаан (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Пуумала (эпидемическая нефропатия) и вирусы Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.
   Вирус инактивируется при температуре 50 °С в течение 30 мин, при 0—4 °С стабилен 12 ч. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. Вирус хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС – европейский (западный), пуумала – обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Его носителем является рыжая полевка, а также другие мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40—57 %). На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах распространителями инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.
   Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворостом, соломой, сеном и т. п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (таких как капуста, морковь и др.) и были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит. Заболевают чаще мужчины (70—90 % больных), в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне – октябре. Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В России уже к 1960 г. случаи ГЛПС регистрировались в 29 областях, краях и автономных республиках. В последние годы в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области). Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. Она наблюдалась в скандинавских странах (Швеции, Норвегии, Финляндии), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.

Патогенез

Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающей систем. В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это снижение не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммунопатологический фактор (В. И. Рощупкин, 1990 г.). В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Симптомы и течение

   Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и период реконвалесценции.
   Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38—40 °С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляются сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2—3 дня до болезни могут быть продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений вьявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.
   Олигоурический период (со 2—4-го по 8—11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38—40 °С и держится до 4—7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичными проявлениями олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1—2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6—8 раз в сутки и чаще. Она не связана с приемом пиши или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота. При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы. Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10—15 % больных), макрогематурия (у 7—8 %), кишечные кровотечения (около 5 %), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Нехарактерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50—70 %), реже при среднетяжелой (30—40 %) и легкой (20—25 %). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко. В Скандинавских странах ГЛПС протекает более легко («эпидемическая нефропатия»), чем заболевания, обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2 070 военнослужащих США в Корее. К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, как и неосторожная транспортировка больных, может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2—4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7—10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2—3 недели. Полиурический период наступает с 9—13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3—5 л), сохраняются слабость, сухость во рту, постепенно (с 20—25 дня) наступает период выздоровления. Осложнения – азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостаточность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми симптомами, что можно рассматривать как осложнение или как особую «менингоэнцефалитическую» форму болезни.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и характерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксикации с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения мочи – цилиндры, значительное количество белка: крови – лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение СОЭ и др.). Специфические лабораторные методы не всегда доступны. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезиигемагглютинации. Дифференцировать нужно от гриппа, лептоспироза, клещевого энцефалита, брюшного тифа, клещевого риккетсиоза и от других геморрагических лихорадок.

Лечение

Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффективной. Рекомендуют постельный режим от 1 недели (при легкой форме) до 3—4 недель (при тяжелых формах). Стол № 4, достаточное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р-витаминных препаратов. При тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной недостаточности, при затянувшемся олигоурическом периоде назначают преднизолон по 0,5—1 мг/кг в течение 3—5 дней. Назначают антигистаминные препараты, при нарастающей почечной недостаточности применяют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гор-докс) внутривенно по 50 000—100 000 ЕД. Проводят коррекцию водно-солевого баланса. По показаниям проводят экстракорпоральный гемодиализ (см. лечение острой почечной недостаточности). При развитии тромбогеморрагического синдрома целесообразно внутривенное введение гепарина (капельно с растворами глюкозы) в дозе от 10 000 до 60 000 ЕД в сутки под контролем состояния свертывающей системы крови. Выписку из стационара проводят после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации лабораторных показателей (полиурия не является противопоказанием для выписки).

Прогноз

Смертность в Китае колебалась от 7 до 15 %, в Корее в 1951—1976 гг. в среднем равнялась 6,6 %. В России в период 1962—1990 гг. смертность колебалась в пределах 1—2 %. Резидуальные явления отмечаются редко и выявляются лишь в первые месяцы после выписки из стационара.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов. Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах и необходимо выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях надо располагать не менее чем в 100 м от палаток.

5. Герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция – группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Этиология

Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae). В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона – 100—160 нм. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние, и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2-го типа на 50 % гомологичны. Вирус 1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2-го типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.

Эпидемиология

Источник инфекции – человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный – половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80—90 % взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Патогенез

   Воротами инфекции являются кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания.
   Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам. После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия.
   В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. Улиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.

Клиника и течение

   Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10—20 % больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции:
   1) герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);
   2) герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;
   3) острые респираторные заболевания; генитальный герпес;
   4) герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);
   5) энцефалиты и менингоэнцефалиты;
   6) висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);
   7) генерализованный герпес;
   8) герпес у ВИЧ-инфицированных.

Герпетические поражения кожи

   Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмонию, малярию, менингококковую инфекцию и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4 % (при парагриппе) до 13 % (при микоплазмозе). Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи. Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте вирус герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которые возникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes giadiatorum) характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляются зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38—39 °С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития. Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других инфекционных агентов, в частности, ВИЧ-инфекции.
   Варицелиформное высыпание Капоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблюдается лихорадка длительностью 8—10 дней, а также симптомы общей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Эта форма особенно тяжело протекает у детей. Летальность достигает 40 %.

   Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1—2 недели состояние слизистых оболочек нормализуется. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом. Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7 % всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией.

   Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30 %), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой этиологии.

   Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2-го, так и 1-го типов. Однако генитальный герпес, вызванный 2-м типом герпеса, рецидивирует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом 1-го типа. Наоборот, герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом 1-го типа, рецидивирует чаще, чем при заболевании, вызванном вирусом 2-го типа. В остальном по своим проявлениям заболевания, вызванные 1-м или 2-м типами герпеса, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двустороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны – встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80 %) с первичной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления последнего, вызванного вирусом 1-го и 2-го типов, весьма сходны. Однако частота рецидивов в области пораженных половых органов существенно различается. При генитальном герпесе, вызванном вирусом 2-го типа, у 80 % больных в течение года отмечаются рецидивы (в среднем около 4 рецидивов), тогда как при заболевании, вызванном вирусом 1-го типа, рецидивы наступают лишь у половины больных и не более одного рецидива за год. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита. Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1-го и 2-го типов, в частности у мужчин-гомосексуалистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запоры, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубине около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи. Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20—40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким – дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

Герпетический энцефалит

   Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во всех случаях (свыше 95 %) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом 1-го типа. У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефалита. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться с множественными висцеральными поражениями. В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых оболочек, а лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реактивация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве. Клиническими проявлениями герпетического энцефалита является быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения современных этиотропных средств) достигала 30 %. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко.

   Герпетический серозный менингит развивается чаще улиц с первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляются головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки болезни проходят. Иногда наблюдаются рецидивы с повторным появлением менингеальных признаков. Висцеральные формы герпетической инфекции чаше проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии.

   Герпетический эзофагит может быть следствием распространения вируса из ротоглотки или проникновения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфагия, снижается масса тела. При эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.

   Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что наблюдается при снижении иммунитета (во времени приема иммунодепрессантов и др.). При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 80 % (у лиц с иммунодефицитами).

   Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой. Повышается температура тела, появляется желтуха, повышаются содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника.

   Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным исходом.

   Герпес у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалит (или менингоэнцефалит). Поражения кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формируются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению.

Диагностика

Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т. е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов. Наиболее чувствительным и достоверным методом является выделение вируса на культуре тканей. Серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и более можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у 5 % больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции).

Лечение

   В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:
   1) использование противовирусной химиотерапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам и в первую очередь ацикловиру;
   2) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.
   Создание ацикловира (АЦВ) открыло новый этап в лечении герпеса. Во многих странах мира налажен промышленный выпуск ацикловирсодержащих препаратов.

Противовирусная химиотерапия

   Этиопатогенетическая терапия основана на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, а также при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек.
   Ацикловир синтетический – ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, он и сегодня остается стандартом противогерпетического лечения. Ацикловир проникает преимущественно в зараженную вирусом клетку, где под воздействием вирусспецифической тимидинкиназы переходит в результате фосфорилирования в активную форму с образованием моно-, ди– и трифосфата. Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм герпетической инфекции. Выраженная противогерпетическая активность, малая токсичность, наличие нескольких лекарственных форм, таких как мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения, позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.
   Установлено, что у 57 % пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом (РГ), в процессе лечения развивается резистентность к ацикловиру или он изначально не оказывает лечебного действия. Механизм возникновения резистентности связан со снижением активности или отсутствием вирусной тимидинкиназы, повреждением субстратной специфичности этого фермента и появлением мутаций в гене ДНК-полимеразы.
   На основе ацикловира разработан препарат второго поколения – валацикловир, представляющий собой L-валиновый эфир ацикловира. Достоинство валацикловира в сравнении с ацикловиром состоит в том, что его оральный прием создает концентрации ацикловира в сыворотке крови и других внутренних средах, эквивалентные тем, которые достигаются только при внутривенном введении ацикловира. Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до 2 раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать валацикловир 1 раз в день при супрессивной терапии.
   Фамцикловир трансформируется в организме в активное противовирусное соединение пенцикловир, эффективный в отношении ВПГ1, ВПГ2 и других герпесвирусов. Пенцикловир достигает инфицированных ВПГ-клеток, где он превращается в трифосфат под действием вирусной тимидинкиназы.
   Ацикловир, валацикловир и фамцикловир являются средствами скорой помощи при любых формах герпеса. Однако АЦВ-препараты оказывают свой опосредованный вирусостатический эффект, взаимодействуя с тимидинкиназой герпесвирусов, что в определенной степени ограничивает универсальность их действия на штаммы ВПГ с генетически измененной активностью вирусной тимидинкиназы. Поэтому список специфических противогерпетических препаратов дополнен фоскарнетом.
   Фоскарнет представляет собой конкурентный ингибитор пирофосфата и обладает широким спектром противовирусной активности, угнетая ДНК-полимеразу герпесвирусов. Вместе с тем необходимо отметить, что этот фосфорсодержащий препарат обладает большей токсичностью, чем ацикловир, что, возможно, будет ограничивать его применение.
   Известен целый ряд препаратов с различным механизмом противовирусного действия, которые можно применять при герпесе: бривудин, рибамидил, метисазон. И все же они значительно уступают ацикловиру в терапевтической эффективности.

Иммунотерапия простого герпеса

   Нарушение иммунного ответа – важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение общего количества Т и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета – одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.
   Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:
   1) иммуноглобулина;
   2) интерферонов и индукторов интерферона;
   3) препаратов, стимулирующих Т и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.
   Механизм действия иммуноглобулинов при герпесе длительное время объясняли заместительным эффектом на фоне присущей для этого заболевания несостоятельности гуморального иммунитета. В последние годы было установлено, что препараты иммуноглобулинов обладают также иммуномодулирующим и антитоксическим действием, активируют опсонофагоцитарные реакции.
   Для лечения рецидивирующего герпеса применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител, что объясняется почти 100%-ным носительством ВПГ в популяции.
   Для лечения тяжелых форм герпетической инфекции, таких как поражение ЦНС, герпес новорожденных, первичный герпес у беременной, можно использовать иммуноглобулин человека с повышенным содержанием противогерпетических антител (сандоглобулин) или отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения.
   Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону (ИФ) штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферона как средства этиопатогенетической терапии простого герпеса. Интерфероны являются факторами естественного иммунитета, продуцируются клетками в ответ на воздействие вирусов, бактерий, чужеродных антигенов и вызывают активацию эффекторных клеток иммунитета, участвующих в реакциях элиминации из организма возбудителей инфекции. Согласно современным представлениям интерфероны наряду с противовирусной активностью обладают антипролиферативным и иммунорегулирующим действием. ИФ повышает неспецифическую резистентность клеток (стимулирует фагоцитоз, увеличивает активность естественных киллеров), а по уровню интерферонообразования можно судить об общей иммунологической реактивности организма.
   Выпускаемые отечественной промышленностью коммерческие серии человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) обладают видовой специфичностью, быстро выводятся из организма (при внутривенном введении через 46 ч, при внутривенном – через 20 ч). Дороговизна и сложность промышленного получения ЧЛИ в известной мере ограничивают его применение.
   В практическом здравоохранении в настоящее время используют ЧЛИ в нескольких лекарственных формах, таких как:
   1) капли в нос;
   2) состав для инъекций, представляющий собой смесь интерферонов, продуцируемых лейкоцитами клинически здоровых доноров, вводится внутримышечно, подкожно, внутривенно; активность 1 дозы препарата составляет 100 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ;
   3) лейкинферон (для инъекций – природный комплексный препарат, содержащий интерферон и цитокины (1 доза – 10 000 МЕ);
   4) интерлок (для инъекций), в 1,0 мл которого содержится 50 000 МЕ.;
   5) ректальные свечи (в 1 свече 40 000 МЕ противовирусной активности).
   Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в создании генноинженерных интерферонов и в использовании индукторов эндогенного интерферона.
   Для лечения различных форм рецидивирующего герпеса используются отечественные ректальные свечи виферон, в состав которых входит рекомбинантный a2-интерферон. Создан комбинированный препарат кипферон (состоит из иммуноглобулинов и рекомбинантного a2-интерферона) в виде суппозиториев для ректального и вагинального введения.
   С помощью препаратов интерферона (природных или генноинженерных) осуществляется заместительная терапия, в результате чего может блокироваться продукция собственного эндогенного ИФ пациента. Это необходимо принимать во внимание при назначении длительных (более 2 недель) курсов ИФ-терапии, особенно генноинженерных форм (реаферона, виферона). В случаях длительного назначения больным ИФ отменять их следует постепенно, урежая прием до 3, далее 2 раз в неделю с последующей полной отменой препарата.
   Способностью индуцировать выработку эндогенного ИФ обладает большая группа природных и синтетических соединений (левамизол, дибазол, витамин В12, пирогенал, продигиозан), являющихся препаратами выбора при лечении герпеса.
   Выраженным лечебно-профилактическим эффектом при рецидивирующем герпесе обладает синтетический индуктор интерферона отечественный препарат полудан (поли А: У), который с 1970-х гг. и до настоящего времени широко используется в виде глазных капель и субконъюнктивальных инъекций для лечения офтальмогерпеса и других вирусных заболеваний глаз. Получены убедительные клинические данные о высокой эффективности полудана для лечения рецидивирующего герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек. При поражении гладкой кожи при рецидивирующем герпесе ягодиц, бедер проводят обкалывание очага поражения полуданом (200—400 мкг под очаг). Полудан обладает общим иммуностимулирующим действием, что позволяет использовать его при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных не только герпесвирусными инфекциями.
   Преимуществом, безусловно, будут пользоваться индукторы ИФ, применяемые per os, что позволяет больным самостоятельно проводить рекомендуемые врачом профилактические и противорецидивные курсы лечения.
   Амиксин, алпизарин, флоказид, арбидол, являясь индукторами ИФ, стимулируют выработку эндогенного ИФ в организме больного. Этим объясняется положительный терапевтический эффект перечисленных препаратов при многих вирусных заболеваниях (рецидивирующем герпесе, гриппе, аденовирусной инфекции), что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении герпесвирусных инфекций, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ.
   Для стимуляции Т и В-звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом успешно применяются препараты Т-активин, тималин, тимоген, миелопид и др. Лечение необходимо проводить под контролем иммунограммы.

   Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма.

Комплексное лечение простого герпеса

Учитывая особенности патогенеза простого герпеса, наиболее целесообразным для достижения терапевтического эффекта является использование препаратов с различным механизмом действия. Так, использование химиопрепаратов с различным механизмом противовирусного действия препятствует появлению резистентных штаммов ВПГ; применение интерферонов и их индукторов в сочетании с герпетической вакциной и иммуномодуляторами позволяет комплексно решать вопросы терапии простого герпеса.
Схемы лечения рецидивирующего герпеса могут быть различны, что определяется клиническими проявлениями ВПГ-инфекции, иммунным статусом больного и выбором врача.

Лечение рецидивирующего герпеса

   Наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии, который включает в себя несколько этапов, таких как:
   1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса;
   2) противорецидивное лечение герпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирусных препаратов;
   3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация), симптоматическое использование противовирусных препаратов.
   Длительность наблюдения и интенсивность терапии больных зависят от тяжести герпетической инфекции, которая определяется частотой рецидивов, наличием или отсутствием продромального периода, явлений интоксикации, болевого синдрома и вовлечением в инфекционный процесс различных систем и органов.
   Эффективность проводимой терапии оценивается по уменьшению длительности и частоты рецидивов, а также интенсивности общих симптомов заболевания.
   Основным средством для купирования рецидивов простого герпеса являются АЦВ-препараты (ацикловир, валацикловир и фамцикловир). Существуют два принципиально отличающихся подхода к назначению противогерпетических химиопрепаратов:
   1) эпизодическое лечение – прием АЦВ-препаратов в момент рецидива, в терапевтических дозах, с соблюдением кратности и длительности приема препарата;
   2) супрессивная терапия – длительный, многолетний, постоянный прием АЦВ-препаратов вне рецидива в более низких дозах.
   При эпизодическом лечении в период рецидива больным рекомендуется включать в курс лечения препарат ИФ или оральный индуктор интерферона с целью усиления противовирусного иммунитета и профилактики возможных осложнений вирусной инфекции (например, виферон и арбидол).
   Лечение легкой формы РГ нередко ограничивается назначением во время рецидива АЦВ-препарата в мазевой и таблетированной формах и одного-двух курсов амиксина или алпизарина, поливитаминов. Учитывая, что у большинства больных РГ есть нарушения интерферонового статуса, им целесообразно во время рецидива назначать индуктор ИФ или виферон, кипферон.
   При отсутствии эффекта от нескольких повторных курсов неспецифической иммунотерапии больным с легкой формой герпеса показана вакцинотерапия. Методами выбора являются: повторные курсы иммуноглобулина (2—3 в год), длительное (до 1,5 месяцев) назначение амиксина или алпизарина в сочетании с антиоксидантами, курсовой прием дибазола с элеутерококком, поливитаминов, продигиозана и др.
   В курс лечения больных, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами РГ, необходимо включать герпетическую вакцину. Целесообразно сочетать вакцинотерапию с иммуномодуляторами, такими как полудан, миелопид, повышающими ее иммуногенность. В этом случае противогерпетическая вакцина назначается после курса иммуномодулятора.
   Терапию больных с частыми рецидивами (среднетяжелая и тяжелая формы) начинают с неспецифической иммунотерапии, включающей иммуноглобулин, стимуляторы Т и В-клеточного иммунитета (под контролем иммунограммы). На фоне проводимой иммунотерапии больные отмечают улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности и уменьшение частоты и тяжести рецидивов. По окончании неспецифической иммунотерапии больным назначается герпетическая вакцина.
   Больным с непрерывно рецидивирующей формой герпеса показано проведение вакцинации на фоне 3—4-месячного курса супрессивной терапии АЦВ-препаратами.
   Каждые 6—8 месяцев больным, страдающим РГ, необходимо проводить ревакцинацию. В промежутках между ревакцинациями больным этих групп (по показаниям) можно назначать поддерживающие курсы неспецифической иммунотерапии.

Особенности местного лечения при РГ

   Проблема местного лечения РГ кожи и слизистых оболочек была решена с появлением ацикловира в виде крема и мази. При своевременном применении препарата (при первых признаках рецидива или при появлении продромальных местных явлений) рецидив купируется за 12 суток. Пациентам с непереносимостью АЦВ или при низкой его эффективности назначают кремы, мази, гели, примочки, спреи с другими противогерпетическими препаратами.
   Наружное назначение противовирусных препаратов при герпесе кожи и слизистых оболочек необходимо для уменьшения клинических проявлений в очаге поражения, ускорения эпителизации и сокращения длительности выделения вируса из очага.
   Без проведения местного лечения при герпетическом поражении органов мочеполовой системы у мужчин значимого терапевтического эффекта достичь почти невозможно. Для лечения герпетического уретрита можно использовать линимент циклоферона или полудан, которые в виде инстилляций вводят в уретру. При герпетическом проктите выраженный терапевтический эффект наблюдается при назначении больным раствора полудана в виде микроклизм, а также при ректальном введении свечей кипферон.
   Наряду с лекарственным местным лечением мужчинам с хроническими герпетическими заболеваниями органов малого таза проводят традиционные местные манипуляции: бужирование уретры, массаж простаты с последующей тотальной инстилляцией раствора полудана или линимента циклоферона. Для достижения более выраженного противовоспалительного, рассасывающего и анальгезирующего эффекта таким больным в курс лечения следует включать низкочастотную лазеротерапию.
   Местное лечение уретрита и проктита у женщин проводится так же, как и у мужчин. Для лечения герпетических цервицитов, кольпитов используются свечи кипферон (вагинально), линимент циклоферона.
   Вместе с тем даже при таком комплексном подходе к лечению РГ встречаются случаи с низкой терапевтической эффективностью, проявляющиеся:
   1) торпидностью к проводимой терапии, когда, несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующиее лечение (включая вакцинотерапию), частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней;
   2) сохранением симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабости, недомогания, психоастении) и снижения трудоспособности на фоне достигнутого в результате лечения выраженного улучшения в клиническом течении РГ (уменьшения частоты и длительности рецидивов).
   При вирусологическом обследовании больных с низкой терапевтической эффективностью часто выявляется ассоциация двух герпесвирусов: ВПГ и ЦМВ, что требует коррекции в проводимой терапии.

6. Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна-Барра, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Этиология

Возбудитель – вирус Эпштейна-Барра, представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека 4-го типа. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы – зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК.
Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной, возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 месяцев после первичной инфекции.
Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50 %), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50 % взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14—16 лет, у мальчиков – в 16—18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпштейна-Барра может наступать в любом возрасте.

Патогенез

   При попадании вируса Эпштейна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса.
   Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпштейна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров.
   Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпштейна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50—80 % взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета.

Клиника и течение

   Инкубационный период составляет от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. К 2—4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже – боли в горле при глотании. Температура тела 38—40 °С. Длительность лихорадки 1—3 недели, реже дольше. Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5—7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже – подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У части больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3—5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1—3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных.
   Гепатоспленомегалия появляется с 3—5-го дня болезни и держится до 3—4 недели и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9—10 × 109/л, иногда больше). В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3—6 месяцев и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание (например, острая дизентерия, грипп и др.) может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.
   Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных имеют место клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести следующие:
   1) перенесенное не более чем за 6 месяцев тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпштейна-Барра (антитела класса IgM);
   2) гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов и возникновение таких заболеваний, как:
   а) интерстициальная пневмония;
   б) гипоплазия элементов костного мозга;
   в) увеит;
   г) лимфаденопатия;
   д) персистирующий гепатит;
   е) спленомегалия;
   3) нарастание количества вируса Эпштейна-Барра в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпштейна-Барра).
   Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь в виде как орального, так и генитального герпеса. При исследовании крови отмечались лейкопения, тромбоцитопения. На фоне латентной инфекции вирусом Эпштейна-Барра может произойти ВИЧ-инфицирование, что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции.

Осложнения

   При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми.
   К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения.
   Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз.
   Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит).
   Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.
   Из неврологических осложнений чаще наблюдаются энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза).
   Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую иногда хирургического вмешательства. Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.

Диагностика

   Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах, таких как лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови. Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15 % по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10 % всех лейкоцитов).
   Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются: реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1: 32 и выше (часто дает неспецифические результаты).
   Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1—2 месяцев. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100 % больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпштейна-Барра появляются лишь через 3—6 недель от начала заболевания (у 100 % больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований.

Лечение

   При легких формах болезни можно ограничиться назначением витаминов и симптоматической терапией.
   Кортикостероидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в зеве, однако их рекомендуется назначать лишь при тяжелых формах, при наличии некоторых осложнений. В частности, кортикостероиды оказывают быстрый эффект при обтурации дыхательных путей, их следует назначать при гемолитической анемии и при неврологических осложнениях.
   При выраженных некротических изменениях в зеве назначают антибиотики, подавляющие бактериальную микрофлору (ампициллин, оксациллин, тетрациклины, цефалоспорины, фторхинолоны); противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. Антибиотики назначают также при осложнениях пневмонией. При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6—8 недель после выписки из стационара. При хроническом мононуклеозе проводится симптоматическая и патогенетическая терапия.

Прогноз

При неосложненном течении болезни прогноз благоприятный. При тяжелых осложнениях (разрыве селезенки, обструкции дыхательных путей, энцефалите) прогноз серьезный. При наличии остаточных изменений периферической крови необходимо диспансерное наблюдение в течение 6—12 месяцев.

7. Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и поражением нервной системы, приводящим к развитию параличей.

Этиология и эпидемиология

   Возбудителем болезни является вирус, который способен длительное время сохраняться при низких температурах и в высушенном состоянии. Но вирус быстро теряет активность при комнатной температуре, а кипячение убивает его в течение 2 мин.
   Вирус клещевого энцефалита находится в организме иксодовых клещей, некоторых крупных и большинстве мелких лесных млекопитающих (грызуны, насекомоядные), а также некоторых видов птиц. Клещи являются основными хранителями вируса в природе, в которых он существует неопределенно долго, передаваясь потомству. Дикие животные хранят вирус непродолжительное время. Также вирусы могут размножаться в организме некоторых домашних животных, например, коз, овец и коров, признаков заболевания у которых не наблюдается. Если вирус клещевого энцефалита находится в крови коров и коз, то возможно попадание его в их молоко. Заражение человека происходит при присасывании клеща, зараженного вирусом клещевого энцефалита, а также при употреблении в пищу сырого молока коз и коров или продуктов, приготовленных из инфицированного молока, не прошедшего тепловую обработку (сыра, например).
   Болезнь характеризуется природной очаговостью, т. е. для ее распространения необходима определенная совокупность климатических условий, наличие соответствующей растительности и ландшафта местности, обеспечивающих возможность существования переносчиков инфекции – клещей. Характерна весенне-летняя и летне-осенняя сезонность, связанная с периодами наибольшей активности клещей.

Патогенез

   Проникнув в организм через место укуса клеща, вирус клещевого энцефалита попадает в кровь и проникает в клетки центральной нервной системы, вызывая в них тяжелые изменения.
   Больной как источник инфекции для окружающих не опасен.
   Перенесенное заболевание оставляет стойкую невосприимчивость к болезни, но у некоторых людей вирус сохраняется в организме, обусловливая хронические формы заболевания.

Симптомы и течение

   Инкубационный период длится от 1 до 30 дней. Заболевание начинается внезапно с озноба, быстрого повышения температуры тела до 38—39 °С. Температура держится 5—10 дней. Больного беспокоит сильная головная боль, боль во всем теле, разбитость, слабость, нарушение сна, тошнота, иногда рвота. Лицо и глаза больного красные. С 3—5 дня болезни развивается поражение нервной системы: заторможенность, сонливость, бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, иногда появляются судороги.
   У части больных заболевание осложняется параличами мышц шеи и верхних конечностей: появляется слабость в руке или ноге вплоть до полной невозможности совершать движения; при развитии подобных параличей в мышцах шеи наблюдается «свисающая голова». Достаточно характерным признаком клещевого энцефалита является непроизвольное подергивание отдельных групп мышц. Может наблюдаться чувство онемения кожи в отдельных частях тела. При тяжелом течении болезни могут быть неясность речи, поперхивание, затруднение глотания.
   Грозными осложнениями клещевого энцефалита являются нарушения дыхания (частое или редкое дыхание, возникающие непродолжительные остановки дыхания), которые могут закончиться полной остановкой дыхания и смертью больного.

Диагностика

Диагностика основывается на клинических данных (характерных признаках заболевания); эпидемиологических данных (пребывании больного в эндемичных районах, указании в анамнезе на посещение леса, факте присасывания клеща, соответствии сезона – весенне-летний или летне-осенний, употреблении сырого молока); лабораторных данных (с помощью ИФА (иммуноферментного метода) выявляют антитела к вирусу клещевого энцефалита).

Лечение

   Вне зависимости от тяжести заболевания проводится в инфекционной больнице. Больные должны соблюдать строгий постельный режим, необходимо исключить все раздражители – звуковые, зрительные, т. е. обеспечить полный покой. Пища должна быть щадящей и легко усваяемой, назначают витамин С и витамины группы В.
   Специфическое лечение проводится противоклещевым гамма-глобулином, который получают из крови специально иммунизированных доноров. Гамма-глобулин вводится по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 суток. Лечебный эффект наступает через 12—24 ч после введения гамма-глобулина: температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головная боль уменьшается, а иногда и полностью исчезает. Чем раньше вводится гамма-глобулин (желательно в первые 3 дня от начала заболевания), тем быстрее наступает лечебный эффект. Современными средствами лечения являются препараты интерферона (лаферон, например). При тяжелом течении болезни назначаются глюкокортикоиды – преднизолон или гидрокортизон.
   При развитии центральных параличей применяют антиспастические средства (миорелаксанты): мидокалм, баклофен, сирдалуд, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах и питание головного мозга: сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновую кислоту. Судорожные припадки требуют длительного (в течение 4—6 месяцев) приема противоэпилептических средств: фенобарбитала, гексамидина, бензонала, дефинина, суксилепа.

Профилактика

Профилактика включает в себя предотвращение укусов клещей, использование защитной одежды. Манжеты рукавов должны плотно прилегать, следует обязательно надевать капюшон и сапоги. Для открытых участков тела (рук, лица) необходимо использовать репелленты. Не рекомендуется употребление сырого молока. В течение первых суток после присасывания клеща должна быть проведена экстренная профилактика донорским иммуноглобулином FSME-Булин, который предназначен для немедленной специфической профилактики клещевого энцефалита (вводится внутримышечно). Наиболее эффективной защитой от клещевого энцефалита является вакцинация. Для профилактики клещевого энцефалита применяется вакцина Энцепур. Курс вакцинации состоит из 3 прививок. Первые две прививки следует проводить в холодное время года (с ноября месяца) и заканчивать не позднее 14 дней до начала активности клещей.

8. Лихорадка паппатачи (Febris Pappatasi)

Лихорадка Паппатачи (синонимы: москитная лихорадка, трехдневная лихорадка) – острая арбовирусная болезнь, характеризующаяся кратковременной лихорадкой, сильной головной болью, миалгией, конъюнктивитом и своеобразной инъекцией сосудов склер.

Этиология

Возбудитель относится к буньявирусам (семейство Випуаviridae, род Phlebovirus). 5 иммунологически различных флебовирусов могут вызывать это заболевание, в частности возбудители неаполитанской москитной лихорадки, сицилийской москитной лихорадки, Пунта – Торо, Чагрес и Кандиру. Могут быть и другие варианты возбудителя. Они характеризуются общими свойствами. Размеры вирусных частиц 40—50 нм, инактивируются при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов. Культивируются на куриных эмбрионах, новорожденных мышах, культурах тканей. Формалин (1: 1 000) инактивирует вирус, не лишая его иммуногенных свойств. Вакцина может быть также создана из штаммов вируса, адаптированных к куриным эмбрионам или мышам.

Эпидемиология

Основным хозяином вируса является человек. Носителями и переносчиками инфекции являются москиты (Phlebotomus рарраtasif). Москиты заражаются при укусах больного человека, вирус у москитов может передаваться трансовариально. Москиты способны проникать в помещения через маленькие щели, укус их не вызывает раздражения и чаще не замечается. Заболеваемость характеризуется сезонностью, имеет два сезонных подъема (в мае-июне и в июле-августе), которые обусловлены сезонностью численности москитов-переносчиков. Массовые заболевания наблюдаются, как правило, у лиц, впервые прибывших в эндемичную местность. Местное население переносит заболевание в раннем детстве, что обусловливает развитие иммунитета, который затем поддерживается на высоком уровне. В России в настоящее время это заболевание не встречается.

Патогенез

Возбудитель проникает через кожу или слизистые оболочки, на месте внедрения первичный аффект не отмечается, отсутствует и увеличение региональных лимфатических узлов. Размножение и накопление вируса в организме человека происходит быстро. Основные изменения при лихорадке паппатачи происходят в мелких кровеносных сосудах, поперечно-полосатых мышцах и в нервной системе.

Клиника и течение

   Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 9 дней (чаще составляет 4—5 дней). Заболевание, как правило, начинается внезапно, с ознобом повышается температура тела и за несколько часов достигает 39—40 °С, в ряде случаев 41 °С. Больные жалуются на сильную головную боль в области лба, боли при движении глаз и ретроорбитальные, светобоязнь, общую слабость, боли в икроножных мышах, крестце, спине. Иногда появляются мышечные боли в области груди и живота, напоминающие таковые при эпидемической миалгии.
   Характерны следующие симптомы – сильная боль при поднимании пальцами верхнего века (первый симптом Тауссига), болезненность при давлении на глазное яблоко (второй симптом Тауссига), резко выраженная гиперемия конъюнктивы склеры в форме треугольника, обращенного вершиной к роговице. Треугольник располагается у наружного угла глаза (симптом Пика). Обращает на себя внимание резкая гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки зева, отечность небных дужек и язычка. На мягком небе может появиться энантема в виде мелких пузырьков, герпетическая сыпь на губах, у части больных на коже появляются макулезные элементы, иногда сливающиеся в эритематозные поля, уртикарные элементы. На высоте лихорадки отмечается брадикардия, АД снижено.
   Признаки катара верхних дыхательных путей отсутствуют или выражены слабо. Увеличение селезенки отмечается редко. У некоторых больных появляется вздутие живота и жидкий стул по 5—6 раз в сутки. У большинства больных лихорадка продолжается 3 суток, лишь у 10 % больных она превышает 4 дня.
   В период реконвалесценции больные отмечают слабость, снижение физической и умственной работоспособности, головную боль. У 15 % больных через 2—12 недели развивается второй приступ заболевания.
   При более тяжелом течении (примерно у 12 % больных) развивается серозный менингит. Появляются сильная головная боль, рвота, ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского. При анализе цереброспинальной жидкости выявляется умеренный цитоз и повышенное содержание белка. Может наблюдаться также умеренный отек зрительного нерва.
   Изменения крови характеризуются лейкопенией (2,5—4,0 × 109/л). Лейкопения иногда появляется лишь в конце лихорадочного периода. Характерны также лимфопения, анэозинофилия, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика

Из лабораторных методов наиболее простым и информативным служит исследование крови (нарастающая лейкопения). Нарастание титров специфических антител можно выявить с помощью реакции нейтрализации, РСК, РТГА. Исследуют парные сыворотки, взятые в первые 2—3 дня болезни и спустя 2—3 недели.

Лечение

   Специфического лечения нет, антибиотики и химиопрепараты неэффективны. Рекомендуется постельный режим на время лихорадки, достаточное количество жидкости, витамины.
   Используюется симптоматическая терапия.

   Прогноз благоприятный.

Профилактика и мероприятия в очаге

В окружении больного необходимо уничтожение москитов, защита от их укусов (засетчивание окон, использование реппелентов и др.). Для специфической профилактики применяют эмбриональную формалинизированную вакцину или сухую вакцину из адаптированных к куриным эмбрионам штаммов вируса. Вакцину вводят через скарифицированную кожу (подобно оспопрививанию) за 2 месяца до начала эпидемического сезона.

9. Натуральная оспа (Variola Vera)

Натуральная оспа (Variola) – острое вирусное заболевание, которое в типичных случаях характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, своеобразными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, последовательно проходящими стадии пятна, пузырька, пустулы, корочки и рубца.

Этиология

Возбудитель оспы относится к вирусам семейства Poxviridae, подсемейства Chordopoxviridae, рода Orthopoxvirus; содержит РНК, имеет размеры 200—350 ммк, размножается в цитоплазме с образованием включений. Вирус натуральной оспы имеет антигенное родство с эритроцитами группы А крови человека, что обусловливает слабый иммунитет, высокую заболеваемость и смертность соответствующей группы лиц.
Он устойчив к воздействию внешней среды, особенно к высушиванию и низким температурам. Он может длительное время, в течение ряда месяцев, сохраняться в корочках и чешуйках, взятых с оспин на коже больных, в замороженном и лиофилизированном состоянии остается жизнеспособным несколько лет.

Эпидемиология

Натуральная оспа относится к антропонозам и представляет собой высококонтагиозную (особо опасную) инфекцию. К оспе восприимчивы все люди, если у них нет иммунитета, полученного в результате перенесенного ранее заболевания или вакцинации.
В результате проведенной иммунизации оспенной вакциной населения всех континентов она была повсеместно ликвидирована в 1977 г. Является воздушно-капельной инфекцией, однако возможна инокуляция вируса при непосредственном соприкосновении с пораженной кожей больного илиинфицированными им предметами. Заразительность больного наблюдается на протяжении всего заболевания – от последних дней инкубации до отторжения корочек. Трупы умерших от оспы также сохраняют высокую заразительность.

Патогенез

При вдыхании зараженного воздуха вирусы попадают в респираторный тракт. Возможно заражение через кожу при вариоляции и трансплацентарно. Вирус поступает в ближайшие лимфатические узлы и далее в кровь, что приводит к виремии.
Гематогенно инфицируется эпителий, здесь происходит размножение вируса, с чем связано появление энантемы и экзантемы. Ослабление иммунитета ведет к активации вторичной флоры и превращению везикул в пустулы. Вследствие гибели росткового слоя эпидермиса, глубоких нагноительных и деструктивных процессов формируются рубцы. Может развиться инфекционно-токсический шок. Для тяжелых форм характерно развитие геморрагического синдрома.

Клиника и течение

   При типичном течении оспы инкубационный период длится 8—12 дней. Начальный период характеризуется ознобом, повышением температуры тела, сильными рвущими болями в пояснице, крестце и конечностях, сильной жаждой, головокружением, головной болью, рвотой. Иногда начало болезни мягкое. На 2—4-й день на высоте лихорадки появляется инициальная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная, розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин, также ниже пупка, в области паховых складок и внутренних поверхностей бедер.
   Пятнистая сыпь держится несколько часов, геморрагическая – более продолжительное время. На 4-й день наблюдается снижение температуры тела, ослабляются клинические симптомы начального периода, но появляются типичные оспины на коже головы, лица, туловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы, пузырька, пустулы, образования корочек, отторжения последних и образования рубца. Одновременно появляются оспины на слизистой оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, конъюнктивов, прямой кишки, женских половых органов, мочеиспускательного канала. Они вскоре превращаются в эрозии.
   На 8—9-й дни болезни в стадии нагноения пузырьков вновь ухудшается самочувствие больных, возникают признаки токсической энцефалопатии (нарушение сознания, бред, возбуждение, у детей – судороги). Период подсыхания и отпадения корок занимает около 1—2 недель. На лице и волосистой части головы образуются многочисленные рубцы.
   Изменение крови характеризуется лейкоцитозом, при тяжелых формах имеется резкий сдвиг влево с выходом в кровь миелоцитов и юных клеток.
   К тяжелым формам относятся сливная форма, пустулезно-геморрагическая и оспенная пурпура.

Осложнения

Энцефалиты, менингоэнцефалиты, пневмонии, панофтальмиты, кератиты, ириты, сепсис.

Диагностика

Клинические проявления болезни являются основанием для специфических исследований. Для анализа берут содержимое везикулы, пустулы, корочки, мазки слизи из полости рта, кровь. Присутствие вируса в образцах определяют с помощью электронной микроскопии, микропреципитации в агаре иммунофлюоресцентным методом. Предварительный результат получают через 24 ч, после дальнейшего исследования выделяют и идентифицируют вирус.

Лечение

Больным оспой вводят внутримышечно противооспенный гамма-глобулин (по 3—6 мл), внутрь назначают метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4—6 суток). При наслоении гнойной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины), детоксикационную терапию, при тяжелых формах, кроме того, проводят коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основной системы, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови, даются глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые средства.

Профилактика и мероприятия в очаге

Натуральная оспа относится к особо опасным инфекциям. Больные и подозрительные на эту инфекцию подлежат строгой изоляции, клиническому обследованию и лечению в специальных стационарах. Медицинский персонал работает в противочумной одежде III типа с маской. Проводят тщательную текущую и заключительную дезинфекцию помещения, где находится (находился) больной, предметов обихода и мест общего пользования 5%-ным раствором лизола. Посуду замачивают 3%-ным раствором хлорамина, затем кипятят. Весь мусор и отходы сжигаются.
Карантин для лиц, находившихся в контакте с больным (подозрительным) натуральной оспой, устанавливают на 17 дней. Все они вакцинируются против оспы независимо от срока предыдущей прививки. Им вводят однократно донорский гамма-глобулин в количестве 3 мл и назначают внутрь метисазон: взрослым 0,6 г 2 раза в сутки, детям – разовая доза из расчета 10 мг на 1 кг массы тела ребенка 4—6 дней подряд.

10. Острые респираторные вирусные заболевания

   Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – особая группа заболеваний, которая по своему удельному весу в структуре инфекционной патологии человека прочно занимает одно из ведущих мест. Более 200 вирусов могут быть причиной возникновения ОРВИ, что чрезвычайно затрудняет проведение диагностики. Каждый отдельно взятый вирус (вирион) состоит из сердцевинной части, представленной комплексом нуклеиновой кислоты (РНК или ДНК) и белков – нуклеопротеида и оболочки, образованной белковыми субъединицами – капсида. У ряда так называемых одетых вирусов имеется дополнительная мембраноподобная оболочка, включающая липиды и поверхностные гликопротеины, играющие важную роль в реализации инфекционных свойств вируса, определяющие его антигенность и иммуногенность. Жизненный цикл подавляющего большинства вирусов представляет собой ряд последовательных этапов взаимодействия его с чувствительной клеткой, в результате которых генетический материал вируса проникает в клетку. При этом все основные процессы жизнедеятельности клетки, в первую очередь синтез нуклеиновых кислот и белков, оказываются под контролем вирусного генома. В результате за счет ресурсов клетки создаются основные компоненты вирионов, которые после самосборки покидают ее.
   Различают 2 этапа репродукции вирусов – начальный и конечный.
   Первый представляет собой адсорбцию вируса на клетке и реализуется через взаимодействие с ее специфическими поверхностными рецепторами (для орто– и парамиксовирусов таковыми являются сиализированные гликолипиды, для риновирусов – молекулы внутриклеточной адгезии 1 типа и т. д.). Одним из свойств, объединяющих столь разнородную группу возбудителей ОРВИ, является их способность специфически взаимодействовать с клетками различных отделов респираторного тракта человека. Конечный этап репродукции вирусов заключается в выходе из клетки с уже истощенными ресурсами и необратимо нарушенным обменом веществ огромного количества новых вирионов, которые вновь репродуцируются в интактных клетках. В результате – массовая гибель клеток респираторного тракта с проявлениями характерных для этого клинических симптомов, явлений общей интоксикации и всего того, что вкладывается врачами в понятие ОРВИ.
   Основными возбудителями ОРВИ человека являются представители шести семейств вирусов, краткая характеристика которых предлагается вашему вниманию.

Грипп

Этиология

   Это острое инфекционное вирусное заболевание, вызываемое вирусами гриппа А, В и С, характеризуется преобладанием интоксикационного синдрома и частыми осложнениями.
   Этот вирус входит в группу ортомиксовирусов. Вирус малоустойчив во внешней среде.
   Вирус типа А характеризуется большой изменчивостью, а типы В и С малоизменчивы, не имеют большого эпидемического значения. Самый частый тип вируса гриппа А – это вирус Н1N1. Другие, например, H2N3, H2N1 встречаются реже.
   Вирус может проникать в организм животных и менять там свою антигенную структуру.
   Физико-химические свойства: вирус гриппа устойчив к низким температурам и к замораживанию. При температуре –60 °C вирус сохраняет устойчивость 2—3 года.

Эпидемиология

   Грипп – это антропонозное заболевание, источник – человек. Максимально заразный период составляет 2—4 дня. Механизм передачи – воздушно-капельный. Реализация осуществляется аэрозольным, пылевым, контактно-бытовым путями.
   К новому варианту вируса развивается абсолютная восприимчивость.
   Заболеванию свойственна сезонность – холодный период года.
   Способствуют эпидемии авитаминозы, недостаточное белковое питание, скученность населения.
   Самые крупные пандемии: 1907 г., 1918 г., 1929 г., 1957 г., 1958 г., 1977 г. Другие пандемии не были столь глобальными.
   1918 г. – грипп «Испанка» с очень высокой летальностью. 1957 г. – пандемия азиатского гриппа также с очень высокой летальностью.
   Пандемии в основном повторялись через 11—12 лет. Имеет значение влияние солнечной активности. Вирион, который вызывает пандемию, через 2—3 года дает небольшой подъем (вторая волна). Этот промежуток называется межэпидемическим периодом.

Патогенез

   Вирус аэрогенно проникает в ВДП. Он обладает первичной тропностью к эпителию дыхательных путей (цилиндрическому эпителию). Вирус специфически поражает сам эпителиоцит и изменяет его антигенную структуру. Возникает кислородный взрыв (увеличение количества фагоцитов, макрофагов), который характеризуется усилением перикисных процессов в макрофагах в том месте, где находится чужеродный антиген. Свободные радикалы разрушают измененные белки, частички другой антигенной структуры. Итогом является наработка таких перикисных соединений, как перикись водорода и супероксиданион. Это молекулы, которые имеют активные участки и могут разрушать другие молекулы. Перикисное окисление ведет к дальнейшему усилению некротического процесса. Максимальные изменения при гриппе отмечаются в трахее (некротический трахеит).
   Перикисные продукты ингибируют ферменты протеолиза (в основном A1-антитрипсин). Возрастает активность протеолитических ферментов. Для гриппа особое значение имеет увеличение гемагглютинина. Он является узловым белком в вирусной частице. Если происходит разрушение гемагглютинина, то репродукция вируса в клетках резко возрастает. Усиление репродукции сопровождается резким выбросом вирионов в кровь (вирусемия). Вирус оказывает токсическое действие на оболочки и вещество головного и спинного мозга. Кроме действия на трахею отмечается нейротоксикоз, проявляющийся как лихорадкой, головной болью, слабостью, так и явлениями отека головного мозга, менингизма, энцефалита, менингита.
   При гематогенной генерализации отмечается действие вируса на сердечно-сосудистую систему. Наблюдаются кровотечения (носовые, легочные, из почек, маточные), кровоизлияния в слизистые (геморрагическая сыпь на мягком небе, на задней стенке глотки, небных дужках). Кровоизлияния в бронхи, легкие сопровождаются геморрагическим бронхитом, пневмонией. Кровоизлияния в надпочечники сопровождаются развитием синдрома Уотерхауза-Фридеринстена (острая надпочечниковая недостаточность). Может развиваться ДВС-синдром. Также частым осложнением является острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком. Поражение дыхательной системы сопровождается развитием пневмонии. В последнее время описывают респираторнотоксический дистресс-синдром, характеризующийся поражением мембран клеток дыхательных путей. Проявляется повышенной проницаемостью тканей в виде отека легкого. Вирусемия оказывает действие на иммунную систему, что проявляется Т-супрессией.
   Иммунитет после вирусов типа А сохраняется до 3—4 лет, тип В – 5—6 лет, типа С – пожизненно.
   Классификация по Морзкину:

   1) по выраженности клинических проявлений:
   а) типичные (наличие токсикоза и катарального синдрома);
   б) атипичные;
   в) афибрильный грипп (отсутствует лихорадка);
   г) стертые формы;
   д) акатаральный грипп.
   Гипертоксическая, или молниеносная, форма характеризуется агрессивным течением заболевания, быстрым развитием осложнений;
   2) по тяжести выделяют формы:
   а) легкая;
   б) средняя;
   в) тяжелая.

Клиника

   Инкубационный период составляет от 6—12 ч до 2 суток. Начало заболевания характеризуется резкой внезапной симптоматикой. Появляются головная боль, слабость, адинамия, озноб.
   Объективным подтверждением интоксикации считается повышение температуры тела. Головная боль локализуется в зонтальной области, в области глаз, надбровных дуг, иногда в лобно-височных отделах.
   Резкий нейротоксикоз проявляется фотофобией, миалгией, артралгией. Может быть повышение возбудимости нервной системы, а иногда развивается гиподинамия. При резко выраженном нейротоксикозе могут быть бред, галлюцинации.
   Аппетит резко угнетен (анорексия). Иногда возможно развитие токсического состояния в виде рвоты (мозговая рвота). Рвота не проносит облегчения, не связана с приемом пищи, возникает без тошноты.
   Может быть снижение диуреза, так как снижается объем питья и уменьшается кровоснабжение почек.
   При осмотре лица характерна гиперемия и одутловатость. Можно обнаружить склерит. Пульс вначале резко учащен. Артериальное давление снижается, может быть коллапс. Возможно развитие слезотечения (временное). Катаральный синдром.
   В первые часы имеет место заложенность носа. Сухой надгортанный кашель. Возможно появление болей и жжения за грудиной. При осмотре слизистых характерна своеобразная зернистость задней стенки глотки за счет неравномерного воспаления. Наблюдается резкая гиперемия дужек, мягкого неба, язычка.
   Характерно наличие петехий на мягком небе, задней стенки глотки, у основания язычка. Могут быть единичные петехии в подмышечных впадинах, на боковой поверхности шеи, живота.
   Через 1—2 суток кашель становится влажным, появляется слизистая мокрота с прожилками крови. Может быть носовое кровотечение.
   В анализе мочи наблюдается микрогематурия, умеренное увеличение белка, цилиндры. Эти явления быстро проходят.
   Для гипертоксической формы гриппа характерно резкое ухудшение функции сердечно-сосудистой системы: часты коллаптоидные состояния, которые в конечном счете переходят в инфекционно-токсический шок.
   Поражение ЦНС проявляется отеком, набуханием головного мозга, явлениями менингита и менингоэнцефалита.
   Со стороны свертывающей системы крови наблюдается ДВС-синдром.
   При молниеносных формах может развиваться респираторно-токсический дистресс-синдром (клиника отека легкого).
   Температура при гипертоксической форме иногда держится на очень высоких цифрах 40—42 °С, а может быть субфебрильной или нормальной. Нормальная температура связана с нарушением микроциркуляции.
   При тяжелом течении кожа бледная, черты лица заострены, появляется акроцианоз, затем диффузный цианоз. Имеет место резкое снижение диуреза вплоть до анурии.

Ранняя диагностика гриппа

   Острое начало, быстрый подъем температуры, резко выраженная интоксикация в виде миалгии, головной боли, анорексии – по этим симптомам можно подумать об инфекционном остролихорадочном заболевании.
   На втором этапе учитывается принадлежность этого заболевания к четырем группам инфекционных заболеваний, такие как: кишечная инфекция, инфекция дыхательных путей, кровяные инфекционные заболевания или инфекционные заболевания наружных покровов.
   После этого уточняются особенности симптоматики. Если выявляется клиника трахеита (сухой надсадный кашель, ссаднение, боли за грудиной, першение в горле, заложенность носа), то имеет место остролихорадочное заболевание верхних дыхательных путей. Яркого катарального синдрома при гриппе нет.
   Уточнение диагноза среди группы инфекции дыхательных путей происходит прежде всего по эпидемиологическому анамнезу (учитывается наличие контактов). Вспомогательными признаками являются микросимптомы болезни, указывающие на возможную гриппозную этиологию: головная боль в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, вегетодистония (коллаптоидные реакции).
   Следующий этап в диагностике гриппа – осмотр ротоглотки. Яркая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, возможное наличие питехий – признаки, позволяющие говорить о гриппе.
   Неспецифический лабораторный признак – гемограмма. Наблюдается лейкопения и лимфоцитоз (вирусная инфекция).
   Эти вспомогательные методы позволяют поставить предварительный диагноз гриппа. Окончательное подтверждение происходит после специфического метода – метода флюоресцирующих антител. Делаются мазки-отпечатки со слизистой носа, используют моноспецифичные сыворотки (грипп типа А, В, С) и наблюдают в люминесцентный микроскопе. Обнаруживаются антигены вируса в необычном свечении.
   РСК, РПГА – нарастание титра антител в 4 раза.
   Вирусологическая диагностика: заражение куриных эмбрионов, выращивание вируса в клеточной культуре тканей с последующей идентификацией.

Лечение

   Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных – в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количество витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5%-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой).
   Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, кварцетин) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.
   Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях используют комплексный препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5 г; аскорбиновая кислота 0,3 г; кальция лактат 0,1 г; рутин и димедрол по 0,02 г) в течение 3—5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать также колдрекс или аспирин «Упса» с витамином С, предварительно растворив таблетку этих препаратов в 0,5 стакана теплой воды, либо анальгетики – амидопирин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2—3 раза в день. Жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 г однократно) следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39 °С и более (38 °С – у детей и пожилых лиц).
   Обязательно назначение комплекса витаминов («Ревит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2—3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600—800 мг в сутки и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150—300 мг в сутки.
   Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, бронхолитин).

Биопрепараты

При тяжелом течении необходимо ввести противогриппозный гамма-глобулин. Форма выпуска – ампулы по 3 мл. На первое введение полагается 3 мл, если тяжелое, злокачественное течение – 6 мл.
При обычном течении, особенно в первые часы, наиболее эффективно введение интерферона. Интерферон лейкоцитарный человеческий выпускается в ампулах по 2 мл. Вводится через 2 часа в течение 2—3 дней.

Химиопрепараты

   Ремантадин в таблетках по 50 мг. Лечат по схеме: 1-й день 300 мг в сутки (2 таблетки 3 раза в день или однократно 6 таблеток), 2—4 дни – 2 таблетки в день (другие врачи на 4-й день используют 1 таблетку 1 раз в день). Ремантадин эффективен при гриппе А.
   Адапрамин в таблетках по 50 мг эффективен против вирусов гриппа типов А и В. Принимают по 3 таблетки 1 раз в день в течение 3 дней.
   Арбидол в таблетках по 100 мг. Курс лечения составляет 3 дня: по 2 таблетки 3 раза в день.
   Дейтиформин (против типов А и В) в таблетках по 50 мг. В 1-й день принимают по 2 таблетки 3 раза в день, на 2—3-й день – по 2 таблетки в день, 4-й день – 2 таблетки 1 раз в день.
   Вирус типа С характеризуется легким течением и не требует специфической химиотерапии.
   Препараты ингибиторы РНК вируса: рибавин – наиболее эффективен при тяжелом течении, подавляет репликацию вируса. Форма выпуска – таблетки по 200 мг. Курс лечения: 3 дня по 1 таблетки 4 раза в день.

Профилактика

   Ремантадинопрофилактика и интерферонопрофилактика.
   Интраназально вводят интерферон распылителем 0,25 мл (аэрозоль). Защищает слизистую оболочку от проникновения вируса.
   Длительность профилактики с помощью ремантадина составляет 2 недели. По 1 таблетке в день в течение 10—15 дней. Эта профилактика не позволяет реплицироваться вирусу типа А.
   При угрозе эпидемии гриппа В используется адапромин. Курс профилактики: 10 дней по 2 таблетке 1 раз в день.
   Для профилактики гриппа также можно использовать оксалиновую мазь. Она наносится на слизистую носа.
   Режим постельный на 3—5 дней. Диета № 4. Рекомендуется молочно-растительная пища с большим количеством витаминов и микроэлементов.
   Патогенетическое лечение: метод форсированного диуреза (внутривенное ведение жидкости и последующие введение мочегонных препаратов). Назначают гемодез, реополиглюкин. Капельница с 1%-ным витамином С – 5—10 мл. Капельница с эуфилином. Хороший эффект оказывают ингибиторы протеолиза, особенно при тяжелом течении (контрикал, гордокс).
   Препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (препараты кальция).
   При тяжелом течении кортикостероиды – гидрокортизон.
   Препараты, разжижающие мокроту.
   Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил).

Симптоматическая терапия

Применяются жаропонижающие препараты, анальгетики, бронходилятаторы. Если резко выражен катаральный синдром, назначают нафтизин, санорин.

Парагрипп (paraorippus)

Парагрипп (от англ. яз. – paragrip, во франц. яз. – paragrippe) – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани.

Этиология

Вирусы парагриппа относятся к группе РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100—300 нм. В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека.
Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50 °С.

Эпидемиология

Носителем и источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой парагриппа. Инфекция передается воздушно-капельным путем.
Вирусы 1-го, 2-го и 3-го типов распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. 4-тип выделен только в США.

Патогенез

Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительныеизменения.
Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и других симптомов интоксикации, которая при парагриппе слабо выражена. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром ложного крупа.

Клиника и течение

   Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, чаще составляет 3—4 дня.
   У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание (не более 3—6 дней), без выраженной общей интоксикации.
   Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь, из-за чего они не всегда обращаются за медицинской помощью в 1-й день болезни.
   Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, но отмечается у большинства больных. Беспокоят субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль.
   В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Частыми проявлениями парагриппа являются боли и першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, симптомы ринофарингита.
   Ларингит и трахеит у взрослых встречаются сравнительно редко (14—20 %), значительно чаще у детей. Кроме того, у них может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани (ложный круп).
   Частым проявлением парагриппа у взрослых является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов – углочелюстных, заднешейных, реже – подмышечных.
   В крови больных неосложненным парагриппом наблюдаются нормоцитоз или умеренная лейкопения. СОЭ не увеличена.

Осложнения

Наиболее частым осложнением является пневмония. С ее появлением процесс приобретает остролихорадочный характер со значительным повышением температуры, ознобом, сильной головной болью, болями в груди, усиленным кашлем с выделением мокроты, иногда с примесью крови.
Выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще над нижними долями легких. Рентгенологически определяется вовлечение в воспалительный процесс от одного до нескольких сегментов, а иногда и целой доли. Такие изменения в легких обусловлены вторичной бактериальной флорой и удерживаются до 3—4 недель и более. В крови имеют место нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Диагностика

   Острые респираторные заболевания по типу ринофаринголарингита, вялотекущие, без выраженной лихорадки, позволяют заподозрить парагрипп.
   Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Более четкие результаты дает серологический метод.
   При помощи РПГА и РСК исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз.

Лечение

   Режим, диета, патогенетическая и симптоматическая терапия во многом сходны с теми, что назначают при лечении гриппа.
   Больные с неосложненным течением парагриппа получают симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).
   При ложном крупе с симптомами стеноза гортани, как и при аденовирусных заболеваниях, внутримышечно вводят литическую смесь, внутрь – кортикостероидные препараты в возрастных дозах, паровые и ультразвуковые ингаляции, горячие ножные ванны.
   При развитии декомпенсированного стеноза гортани показана госпитализация в отделения реанимации.
   Из противовирусных и химиотерапевтических средств можно использовать арбидол. Назначают его внутрь по 200 мг, 3 раза в сутки от 3 до 5 дней.
   Амиксин – внутрь в 1-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Во 2-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Затем по 0,06 г 1 раз в двое суток. Курс лечения составляет 1 неделю.
   При пневмониях комплексное лечение усиливают антибактериальной терапией.
   Назначают антибиотики с учетом обусловившей пневмонию микрофлоры.
   Длительность курса антибиотикотерапии 7—12 дней. Проводят ингаляционную терапию кислородом через носовые катетеры. В случае необходимости используют сердечно-сосудистые средства.

   Прогноз при парагриппе благоприятный. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления.

   Профилактика парагриппа в большей мере основана на проведении всех противоэпидемических мероприятий, необходимых при воздушно-капельных инфекциях.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусные заболевания (в англ. яз. – pharyngoconjunctival fever-PCP) – острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов.

Этиология

   Возбудители – ДНК-содержащие вирусы рода Mastadenovirus.
   Основные возбудители поражений человека.
   Инфекции нижних отделов дыхательных путей (бронхиолиты, пневмонии) – серотипы 1, 2, 3, 5, 6, 7, 21. Фарингоконъюнктивиты – серотипы 1, 2, 3, 4, 6, 7, 14. ОРВИ – серотипы 3, 4, 7. Гастроэнтериты – серотипы 2, 3, 5, 40, 41Ф Конъюнктивиты – серотипы 2, 3, 5, 7, 8, 19, 21. Эпидемические кератоконъюнктивиты – серотипы 8, 19, 37. Геморрагические циститы – серотипы 11, 21. Менингоэнцефалиты – серотипы 2, 6, 7, 12, 32. Диссеминированные поражения – серотипы 5, 34, 35, 39. Цервициты и уретриты – серотип 37. Поражения, ассоциированные с целиакией, – серотип 12.
   Для всех типов аденовирусов характерно наличие общего комплементсвязывающего антигена. Аденовирусы сохраняются до 2 недель при комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетового облучения и хлора.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Однако не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции.
Заболеваемость повышается в холодное время года.

Патогенез

   Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже – конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция аденовирусов может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов. Помимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации.
   Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфоаденопатии и распространенной экзантемы.
   Помимо аденовирусов, в генезе острых пневмоний имеет значение присоединение вторичной бактериальной флоры, чему способствует угнетение иммунной системы.

Клиника и течение

   Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще составляет 5—7 дней). Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония.
   Помимо этого, аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы – диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.
   Аденовирусные заболевания начинаются остро: с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливания, головной боли, слабости, снижении аппетита, мышечных болей и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз организма не достигает той степени, которая свойственна гриппу. Лихорадка в типичных случаях продолжительная, длится до 6—14 дней, иногда носит двухволновой характер. При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, температура сохраняется 2—3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр.
   Заложенность носа и насморк – ранние симптомы аденовирусного заболевания.
   Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита.
   Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Характеризуется осиплостью голоса, появлением грубого «лающего» кашля, развитием стенотического дыхания. Нередко возникает синдром ложного крупа, при котором (в отличие от дифтерийного) афонии не бывает.
   Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктив.
   Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у 1/3 больных, однако начинаются нередко как односторонние.
   Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39—40 °С и сохраняется до 5—10 дней. У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне– и заднешейные, иногда – подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни – нормоцитоз, реже – лейкопения, СОЭ не увеличена. В целом для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме.

Осложнения

   Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже – гаймориты, фронтиты.
   С присоединением пневмонии состояние больного ухудшается, температура достигает 39—40 °С, появляются одышка, цианоз, усиливается кашель, интоксикация.
   Клинически и рентгенологически пневмония является очаговой или сливной.
   Лихорадка сохраняется до 2—3 недель, а изменения в легких (клинические и рентгенологические) – до 30—40 дней от начала болезни.

Диагностика

В постановке диагноза заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты).
Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше.

Лечение

   Больным легкими и среднетяжелыми формами неосложненной аденовирусной инфекции проводится, как и при гриппе, патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).
   Больные тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах. Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение 6 мл нормального иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (500 мл 5%-ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, 200—300 мл гемодеза), комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры.
   При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2%-ным раствором борной кислоты, закапывают 20—30%-ный раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2%-ный раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25—0,5%-ную мазь теброфена.
   При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают ультразвуковые или паракислородные ингаляции, внутримышечно литическую смесь (ношпу или папаверин в сочетании с растворами антигистаминных препаратов – димедрола, тавегила, супрастина, обязательно в возрастных дозах).
   Внутрь назначают преднизолон, начинают с 15—20 мг, постепенно увеличивают дозу. Курс гормональной терапии составляет 5—7 дней. В тяжелых случаях принимают преднизолон из расчета 3—10 мг/кг или дексаметазон 0,5—2 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно.
   Противовирусные химиотерапевтические средства:
   Арбидол – внутрь по 200 мг 3 раза в сутки от 3 до 5 дней.
   Амиксин – внутрь в 1-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Во 2-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Затем по 0,06 г 1 раз в 2-е суток. Курс лечения составляет 1 неделю.
   Ректальные свечи Виферон-500 – по 2 свечи 2 раза в день в течение 5—7 дней.
   При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков. При стафилококковой природе пневмонии показаны оксациллин, цефалоспорины в обычных возрастных дозах в течение 7—14 дней.

   Прогноз благоприятный. При пневмонии процесс может затягиваться на длительное время.

Профилактика

Ведущее значение имеют обычные противоэпидемические мероприятия. Живые пероральные вакцины против аденовирусов 4-го и 7-го типов, покрытые защищающей от переваривания в кишечнике капсулой, снижают частоту развития ОРВИ. Для персонала различных учреждений и членов семьи больного обязательно частое мытье рук.

Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание, клинически характеризующееся слабо выраженной интоксикацией и поражением верхних отделов респираторного тракта.

Этиология

Коронавирусы – семейство вирусов, объединяющее РНК-содержащие плеоморфные вирусы средней величины. Коронавирусы размножаются в цитоплазме инфицированных клеток.
Всем коронавирусам присуща способность фиксировать комплемент в присутствии гипериммунных сывороток или сывороток, полученных от переболевших. Во внешней среде нестойки, разрушаются при температуре 56 °С за 10—15 мин.

Патогенез

Патогенез коронавирусной инфекции еще недостаточно изучен. Частота острых респираторных заболеваний коронавирусной этиологии колеблется от 4,5 до 10 %. Коронавирусы вызывают преимущественно поражение верхних дыхательных путей. Лишь у детей отмечены случаи поражения бронхов и легких. Выделение коронавирусов человека HECV-24 и HCVE-25 из фекалий детей с проявлением гастроэнтерита свидетельствует об энтеропатогенности их. Имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.

Клиника и течение

Какой-либо специфики в клинической картине этой инфекции нет. Она может быть сходна с болезнями, обусловленными респираторно-синцитиальными, парагриппозными вирусами и риновирусами. Могут наблюдаться такие симптомы, как боль при глотании, чихание, недомогание, умеренная головная боль, т. е. симптомы, свойственные респираторным заболеваниям.
Инкубационный период длится 2—3 дня. Заболевание протекает со слабовыраженными симптомами общей интоксикации. Температура чаще нормальная или субфебрильная. Основным симптомом является ринит. Общая продолжительность заболевания 5—7 дней. Отмечают поражение не только верхних, но и нижних отделов дыхательного тракта, проявляющееся кашлем, болью в грудной клетке при дыхании, свистящими хрипами, затруднением дыхания. Полагают, что эти наблюдения указывают на определенное значение коронавирусов как возбудителей, способствующих развитию пневмонии. У детей коронавирусная инфекция протекает клинически более выражено, чем у взрослых. Наряду с насморком достаточно часто наблюдаются воспаление гортани и увеличение шейных лимфатических узлов. Кроме того, почти в 25 % случаев отмечается кашель, свидетельствующий о распространении воспалительного процесса в нижние отделы респираторного тракта.

Диагностика

Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более выраженную ринорею и недомогание и реже сопровождается кашлем.
Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции сходна с диагностикой других острых респираторных заболеваний. Наиболее распространенными являются метод обнаружения возбудителя в слизи зева и носа при помощи флюоресцирующих антител и серологический метод. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии. Проводится на основе роста титров антител в РСК, РНГА.

Лечение

   При благоприятном неосложненном течении применяют симптоматическое лечение, направленное на уменьшение явлений ринореи. При осложнениях проводится соответствующая антибактериальная терапия.

   Прогноз заболевания благоприятный.

   Специфическая профилактика не разработана. Проводят обычные противоэпидемические мероприятия в очаге капельной инфекции.

Респираторно-синциальная инфекция

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) – наиболее частая причина поражения нижних дыхательных путей (НДП) у детей раннего возраста, причем заболевание может привести к летальному исходу. У детей старшего возраста и взрослых РСВ вызывает более легкое поражение респираторного тракта, проявляющееся ринофарингитом, бронхитом, включая обострение хронического бронхита, пневмонией.

Этиология и эпидемиология

РСВ входит в состав семейства Paramyxoviridae, являясь представителем рода Pneumovirus. Свое название вирус получил в результате характерного цитопатического действия в культуре клеток, ведущего к образованию синцития и симпластов. РСВ не содержит гемагглютинина и нейраминидазы. РСВИ является, по существу, эндемичной, и в отдельные периоды происходит подъем заболеваемости. Вспышки наблюдаются в различное время года, чаще осенью и зимой. Подъем заболеваемости РСВИ нередко совпадает с эпидемией гриппа, и тогда у детей можно диагностировать микст-инфекцию. Продолжительность эпидемического подъема заболеваемости ограничивается 3—5 месяцами. Такие вспышки, как правило, имеют место ежегодно в одной и той же местности. В это время РСВ вызывает не только бронхиолиты и пневмонии, но также и легкие заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) у детей. Вспышки РСВИ могут протекать в виде ограниченных локальных эпидемий в учреждениях для детей раннего возраста.
Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Вирусы выделяются вместе с секретом слизистой оболочки ВДП во время разговора, кашля, чихания, и передача возбудителя здоровым осуществляется воздушно-капельным путем. Опасность заражения от больного человека сохраняется в течение 5—7 дней. Восприимчивость к РСВ очень высока, особенно у детей раннего возраста.

Клиника и патогенез

   Инкубационный период длится не менее 3 дней, чаще 4—5 дней. Начинается заболевание как остро, так и подостро. У детей грудного возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс НДП, в то время как у старших детей и у взрослых изменения обычно ограничиваются областью ВДП и протекают в виде ринита, фарингита, ларингита. Ринит отмечается у большинства пациентов, выделения из носа необильные, серозно-слизистые. В ротоглотке может наблюдаться умеренная гиперемия слизистой. Наиболее частый симптом РСВИ – кашель, вначале непродуктивный, затем на 3—4-й день болезни появляется мокрота. Через 2—3 дня от начала болезни, а иногда и в более поздние сроки, обнаруживаются признаки поражения НДП с развитием бронхита, бронхиолита или бронхо-бронхиолита, обусловливающие возникновение БОС. Появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, обычно экспираторного типа. Дыхание шумное, свистящее. При бронхите у большинства пациентов на фоне жесткого дыхания выслушивается большее или меньшее количество сухих свистящих хрипов, у части больных – средне– и крупнопузырчатые влажные хрипы. Выдох удлинен. Для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов, выслушиваемых по всей поверхности обоих легких, обычно в конце вдоха. Из-за вздутия легких при перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук. Одним из важных признаков, характеризующих БОС, является цианоз.
   Поражение органов дыхания происходит на фоне лихорадки, которая в отдельных случаях может и отсутствовать. При рентгенологическом обследовании наиболее характерным признаком РСВИ является повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудистых стволов и обогащения его мелкими линейными тенями. Наблюдается перестройка всего легочного рисунка по сетчато-трабекулярному типу. В крови в первые дни болезни может обнаруживаться лейкоцитоз за счет гранулоцитов, однако чаще имеет место нормоцитоз или (реже) лейкопения. СОЭ обычно повышена. Общая продолжительность РСВИ составляет от 5—7 дней до 3 недель.
   У детей старшего возраста и взрослых РСВИ обычно протекает в стертой форме или проявляется только как афебрильное заболевание ВДП, но может иметь и клиническую симптоматику гриппа. Полагают, что РСВ служит причиной 15 % обострений хронического бронхита. Особого внимания заслуживают тяжелые формы РСВИ у детей раннего возраста, проявляющиеся бронхиолитом или бронхо-бронхиолитом с бронхообструктивным синдромом (БОС), требующие неотложной помощи и могущие привести к летальному исходу. Половина больных этой группы приходится на детей первых 3 месяцев жизни, начиная с раннего неонатального периода. Бронхиолиты в изолированном виде обычно наблюдаются у детей первых месяцев жизни, однако в большинстве случаев, наряду с бронхиолитом, имеются клинические признаки поражения и крупных бронхов. Клинически эту группу больных характеризует выраженная дыхательная недостаточность, определяющая тяжесть болезни, в то время как явления интоксикации выражены слабо или в умеренной степени.

Диагностика

Для РСВИ в типичных случаях характерно поражение НДП с развитием бронхита или бронхиолита и возникновением БОС. Дифференциальная диагностика у детей первого полугодия жизни должна включать все другие причины острых заболеваний НДП – вирусы парагриппа, особенно 3-го типа, аденовирусы, вирусы гриппа, риновирусы, а также Chlamydia trachomatis. Последняя вызывает интерстициальную пневмонию с кашлем, и в некоторых случаях затрудненное дыхание, хотя лихорадка обычно отсутствует. У детей с иммунодефицитом должна быть принята во внимание возможность инфекции Pneumocystis carinii. При бактериальной пневмонии шумного выдоха обычно не бывает, а симптомы общей интоксикации более выражены.
Для диагностики РСВИ имеют значение и эпидемиологические данные. Если это семейный очаг, то взрослые и дети старшего возраста переносят обычное, легкое респираторное заболевание, в то время как у детей раннего возраста наблюдается тяжелое течение, и у них часто возникает бронхит (или бронхиолит). Таким образом, имеющихся клинико-эпидемиологических данных нередко бывает достаточно для предположительного диагноза. Для окончательной верификации диагноза РСВИ используются различные лабораторные методы диагностики. В практической работе в настоящее время наиболее широко используют экспресс-методы, направленные на определение антигена РСВ в материалах от больных. Антиген РСВ можно обнаружить методом иммунофлюоресценции либо ИФА. Ответ получают через несколько часов. Образцы для исследования лучше забирать при аспирации, устанавливая катетер над входом в гортань. Материал можно также получить из полости носа, используя сухой ватный тампон на металлическом стержне, реже пользуются носоглоточными смывами. Взятие материала из НДП для рутинного диагноза не является необходимым, хотя это может повысить результативность диагностики.

Лечение

   При легких формах РСВИ, которые широко распространены, применяются симптоматические средства, и они не требуют каких-либо специфических мер.
   При тяжелых формах заболевания, сопровождающихся БОС, необходима госпитализация детей.
   Лечение тяжелых форм РСВИ с поражением НДП носит неотложный характер. Первоочередными являются следующие мероприятия: борьба с отеком и инфекционно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве; снятие бронхоспазма и улучшение кровообращения; разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;восстановление дренажной функции бронхов; уменьшение гипоксемии. Несомненно, что главной задачей терапии является обеспечение адекватной оксигенации крови, что достигается как прямой ингаляцией кислорода, так и воздействием на различные механизмы БОС. Уже такое простое мероприятие, как своевременное удаление с помощью электроотсоса слизи, накапливающейся в ВДП, может привести к улучшению дыхательной функции. При БОС показано применение средств, уменьшающих отек слизистой дыхательных путей, гиперсекрецию и бронхоспазм. Применяются бронходилятаторы и муколитики. В связи с возникновением тяжелых, иногда критических состояний при БОС в качестве неотложной терапии показано применение глюкокортикоидов, которые сочетают с приемом бронхолитиков. Преднизолон или гидрокортизона гемисукцинат вводят внутривенно, а затем переходят на пероральный прием. Преднизолон назначается из расчета 2—3 мг/кг, а гидрокортизона гемисукцинат – 5—6 мг/кг в сутки. Патогенетически обосновано применение диуретиков быстрого действия (фуросемида) в лечении обструктивного синдрома, если он обусловлен бронхиолитом. Фуросемид вводится в разовой дозе 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно. Повторное введение фуросемида следует проводить с осторожностью, и чаще всего в его повторном введении в ближайшие 24 ч нет необходимости. Бикарбонат натрия для коррекции декомпенсированного ацидоза у детей с БОС не применяется.
   Оптимальным вариантом поддержания функционального состояния слизистой дыхательных путей является пребывание ребенка в условиях кислородного аэрозоля (тумана) и применение медикаментозных аэрозольных ингаляций. Получение тумана достигается с помощью производителя аэрозолей эжекционного типа. Аэрозоль направляют под тент-палатку ДКП-1 или под колпак кювеза (для детей первых месяцев жизни). В камере создается кислородный аэрозольный туман с 50—60%-ным содержанием кислорода и высокой влажностью (100 %). С помощью производителя аэрозолей распыляют обычную воду, 2%-ный раствор бикарбоната натрия, физиологический раствор, которые оказывают муколитическое действие и способствуют отхождению мокроты и снижению потери жидкости. Постоянная ингаляционная терапия позволяет достичь прежде всего удовлетворительной оксигенации крови. При этом улучшаются и другие показатели газового состава крови и кислотно-щелочного состояния, особенно уменьшается метаболический компонент ацидоза.
   С целью поддержания гомеостаза почти всем детям проводится инфузионная терапия, тем более что полноценное энтеральное кормление часто не может быть обеспечено из-за тяжести состояния, однако она осуществляется в небольших объемах (20—25 мл/кг массы) и кратковременно. Обычно вводится 10%-ный раствор глюкозы с электролитами. В терапии БОС, особенно при выраженном бронхо-спазме, могут быть использованы бронходилятаторы короткого действия из группы b2-агонистов. Например, сальбутамол (0,2 мг/кг в день) при бронхиолите у детей в возрасте 1—9 месяцев.
   Из средств этиотропной терапии для лечения РСВИ у детей раннего возраста в настоящее время в мире препаратом выбора является рибавирин, который является синтетическим нуклеозидом и принадлежит к противовирусным препаратам широкого спектра действия. Условием назначения рибавирина является лабораторно подтвержденный диагноз и ранние сроки заболевания. Показаниями для ингаляций рибавирина являются тяжелые формы РСВИ у детей раннего возраста и больных с врожденными пороками сердца. Применяется в виде длительных ингаляций аэрозолей в дозе 10 мг/кг в сутки. Длительность курса лечения составляет 3—5 дней. Применение рибавирина приводит к уменьшению тяжести клинической картины заболевания, сокращению длительности БОС, быстрой элиминации возбудителя, ускорению выздоровления. При применении рибавирина следует самым строгим образом учитывать предупреждения о возможных токсических проявлениях. В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с РСВИ. Клинические испытания иммуноглобулина G для внутривенного введения (в дозе 2 г/кг в день) показали сходный эффект с тем, что наблюдается при применении рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации леченых больных.

Риновирусная инфекция

Риновирусное заболевание, или заразный насморк, – острая респираторная болезнь, вызываемая риновирусами, характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носа и слабо выраженными симптомами общей интоксикации.

Этиология и эпидемиология

   Риновирусы относятся к группе пикорнавирусов, содержащих РНК. Размеры вирионов 15—30 нм, основу их составляет рибонуклеиновая кислота, они разделены на две большие группы. Одна из них (Н-штаммы) репродуцируется только в культуре клеток почечной ткани человека, другая (М-штаммы) – в культуре клеток почек обезьян. Выделены штаммы риновирусов, которые размножаются в органных культурах мерцательного эпителия носа и трахеи человека (О-штаммы). В настоящее время различают свыше 100 серотипов риновирусов. Риновирусы не имеют общего группового антигена, каждый серотип обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязывающим антигеном. Во внешней среде нестойки, в течение 10 мин инактивируются при температуре 50 °С, при высушивании на воздухе большая часть инфекционности теряется через несколько минут.
   В условиях умеренного климата риновирусное заболевание встречается в течение всего года. Подъем заболеваемости регистрируется в основном весной и осенью. Риновирусы обусловливают до 20—25 % всех острых респираторных заболеваний.
   Источниками инфекции являются больные и вирусоносители, путь распространения – воздушно-капельный. Возможно также заражение через инфицированные предметы.
   Переболевшие риновирусным заболеванием приобретают иммунитет, в период выздоровления в крови появляются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и другие антитела, однако иммунитет после перенесенного заболевания строго специфичный, поэтому возможны многократные заболевания, вызванные разными серотипами вируса.

Патогенез

   Риновирусы проникают в организм человека через дыхательные пути. В зависимости от места внедрения развиваются различные клинические проявления. При внедрении риновирусов в носоглотку возникает ОРЗ с преимущественным повреждением слизистой оболочки носа. При внедрении вируссодержащего материала в виде аэрозоля возникали заболевания с преимущественным поражением трахеи и бронхов. Считают, что для взрослых характерно поражение слизистой оболочки носа и лишь у маленьких детей воспалительные изменения могут отмечаться в гортани, бронхах. Присоединение бактериальной флоры ведет к развитию пневмонии.
   Возбудитель риновирусной инфекции размножается в клетках эпителия респираторного тракта, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией.
   Развивающийся после болезни иммунитет бывает как гуморальным, так и тканевым. При этом защитное действие в большей степени связано с появлением секреторных антител.

Клиника и течение

Инкубационный период продолжается 1—6 дней (чаще 2—3 дня). Заболевание характеризуется слабо выраженными симптомами общей интоксикации; начинается остро, появляется недомогание, тяжесть в голове, умеренно выраженные «тянущие» боли в мышцах. Эти симптомы развиваются на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Одновременно развивается катаральный синдром – чихание, чувство саднения, царапанья в горле. Появляются заложенность носа, затруднение носового дыхания.
Ведущий симптом – насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале имеют водянистый характер, затем становятся слизистыми. Наряду с ринореей часто наблюдается сухой першащий кашель, гиперемия век, слезотечение. В среднем насморк продолжается 6—7 дней, но может затянуться до 14 дней. У больных появляется чувство тяжести в области придаточных пазух, ощущение заложенности ушей, снижаются обоняние, вкус, слух. Кожа у входа в нос мацерируется. В зеве воспалительные изменения выражены слабо и характеризуются умеренной гиперемией дужек, миндалин, слизистой оболочки мягкого неба, реже задней стенки глотки. У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, из-за более выраженных катаральных явлений. Осложнения наблюдаются редко.

Диагностика

   Клинически о риновирусной инфекции можно думать при остром респираторном заболевании, протекающем с выраженными симптомами ринита, умеренном кашле и отсутствии симптомов интоксикации.
   Дифференциальная диагностика проводится с коронавирусной инфекцией, имеющей сходную клиническую симптоматику, и парагриппом.
   Лабораторными подтверждениями диагноза служат выделение вируса на культурах тканей или нарастание титра антител в 4 раза и более с использованием РСК с антигенами из смеси разных серотипов риновирусов. Для серологических исследований первую сыворотку берут до 5-го дня болезни, вторую – спустя 2—4 недели.

Лечение и профилактика

Лечение неосложненных форм риновирусной инфекции проводится так же, как и при гриппе и других ОРЗ. Основное лечение направлено на уменьшение насморка. Можно применять щелочные ингаляции, УВЧ на область носа и другие физиотерапевтические процедуры. Специальной вакцины нет. Меры профилактики аналогичны таковым при гриппе и других ОРЗ.

11. Полиомиелит

Полиомиелит (polios – серый, myelos – спинной мозг) – острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы (преимущественно серого вещества спинного мозга), а также воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника и носоглотки.

Этиология

Возбудитель (poliovirus hominis) относится к группе пикорнавирусов, к семейству энтеровирусов, куда входят также коксаки– и ЕСНО-вирусы. Различают три серотипа вируса. Наиболее часто встречается 1-й тип. Устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 суток, в испражнениях – до 6 месяцев), хорошо переносит замораживание, высушивание. Не разрушается пищеварительными соками и антибиотиками. Погибает при кипячении, под воздействием ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Единственным источником инфекции является человек, особенно опасны больные легкими и стертыми формами заболевания. Заболевают преимущественно дети до 10 лет. Заболевание чаще наблюдается в летне-осенние месяцы (максимум в августе – октябре). Характерен фекально-оральный механизм передачи, возможна также передача инфекции воздушно-капельным путем. Во внешнюю среду вирус полиомиелита попадает вместе с испражнениями больных; он содержится также в слизи носоглотки примерно за 3 дня до повышения температуры и в течение 3—7 дней после начала болезни.

Патогенез

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки или кишечника. Во время инкубационного периода вирус размножается в лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем проникает в кровь и достигает нервных клеток. Наиболее выраженные морфологические изменения обнаруживаются в нервных клетках передних рогов спинного мозга. Нервные клетки подвергаются дистрофически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут. С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и еще в меньшей степени – клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Часто отмечаются гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Гибель 1/4—1/3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза. Полные параличи возникают при гибели не менее 1/4 клеточного состава. После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание.
Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются: при одностороннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия. Изменения внутренних органов незначительные – в первую неделю отмечается картина интерстициального миокардита. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, типоспецифический иммунитет.

Клиника и течение

   Инкубационный период продолжается в среднем 5—12 дней (возможны колебания от 2 до 35 дней). Различают непаралитическую и паралитическую формы полиомиелита. Непаралитическая форма протекает чаще в виде так называемой малой болезни (абортивная или висцеральная форма), которая проявляется кратковременной лихорадкой, катаральными (кашель, насморк, боли в горле) и диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, жидкий стул). Все клинические проявления исчезают обычно в течение нескольких дней.
   Другим вариантом непаралитической формы является легко протекающий серозный менингит. В развитии паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию остаточных явлений. Заболевание начинается остро со значительным повышением температуры тела. В течение первых 3 дней отмечаются головная боль, недомогание, насморк, фарингит, возможны желудочно-кишечные расстройства (рвота, жидкий стул или запор). Затем после 2—4 дней апирексии появляется вторичная лихорадочная волна с резким ухудшением общего состояния. У некоторых больных период апирексии может отсутствовать. Температура тела повышается до 39—40 °С, усиливается головная боль, появляются боли в спине и конечностях, выраженная гиперестезия, спутанность сознания и менингеальные явления. В ликворе – от 10 до 200 лимфоцитов в 1 мкл. Могут наблюдаться снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов, судорожные вздрагивания, подергивание отдельных мышц, тремор конечностей, болезненность при натяжении периферических нервов, вегетативные расстройства (гипергидроз, красные пятна на коже, «гусиная кожа» и другие явления).
   Препаралитическая стадия длится 3—5 дней. Появление параличей обычно производит впечатление внезапности, у большинства больных они развиваются в течение нескольких часов. Параличи вялые (периферические) с понижением тонуса мышц, ограничением или отсутствием активных движений, с частичной или полной реакцией перерождения и отсутствием сухожильных рефлексов. Поражаются главным образом мышцы конечностей, особенно проксимальных отделов. Чаще поражаются ноги. Иногда наступает паралич мышц туловища и шеи. С развитием параличей возникают спонтанные боли в мышцах, могут быть тазовые расстройства. Нарушений чувствительности не наблюдается. В паралитической стадии клеточно-белковая диссоциация в ликворе сменяется на белково-клеточную.
   В зависимости от преимущественной локализации поражений нервной системы паралитический полиомиелит делят на несколько форм:
   1) спинальную (вялые параличи конечностей, туловища, шеи, диафрагмы);
   2) бульбарную (нарушение глотания, речи, дыхания, сердечной деятельности);
   3) понтинную (поражение ядра лицевого нерва с парезами мимической мускулатуры);
   4) энцефалитическую (общемозговые явления и очаговое поражение головного мозга);
   5) смешанную (множественные очаги поражения).
   Наиболее тяжелыми поражениями являются паралич дыхательных мышц и диафрагмы, повреждение продолговатого мозга, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания и кровообращения. Чаще больные погибают от нарушения дыхания. У оставшихся в живых паралитическая стадия продолжается от нескольких дней до 1—2 недель. Восстановление функций парализованных мышц идет вначале быстрыми темпами, а затем замедляется. Восстановительный период может продолжаться от нескольких месяцев до 1—3 лет.
   Стадия остаточных явлений (резидуальная) характеризуется стойкими вялыми параличами, атрофией мышц, контрактурами и деформациями конечностей и туловища.

Осложнения

Пневмония, ателектазы легких, интерстициальный миокардит; при бульбарных формах иногда развиваются острое расширение желудка, тяжелые желудочно-кишечные расстройства с кровотечением, язвами, прободением, илеусом.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с острым миелитом, полирадикулоневритом, ботулизмом, клещевым энцефалитом, серозными менингитами, дифтерийными параличами, полиомиелитоподобными заболеваниями, вызываемыми вирусами ECHO и Коксаки.
При типичных проявлениях у больного паралитической формы ее распознавание не представляет затруднений. Для полиомиелита характерны острое лихорадочное начало, быстрое развитие вялых параличей, их асимметричность, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, своеобразная динамика изменений ликвора. Значительные трудности представляет распознавание полиомиелита в ранней препаралитической стадии и его непаралитических форм.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики (менингеальные симптомы, слабость отдельных мышечных групп, ослабление сухожильных рефлексов), эпидемиологических предпосылок (наличие полиомиелита в окружении пациента, летнее время) и данных лабораторного исследования (выделение вируса на культурах тканей, РСК и реакция преципитации со специфическим антигеном в парных сыворотках).

Лечение

   В препаралитической стадии может быть эффективным введение иммуноглобулина (по 0,3—0,5 мл/кг массы больного). В острой фазе применяют противоотечные, седативные, болеутоляющие, антигипоксанты, витамины группы В, антибиотики (при бактериальных осложнениях). Для предупреждения контрактур следует укладывать больного на жесткий матрац без подушки, ноги должны быть вытянуты, стопы фиксированы в нормальном положении шиной. При нарастании паралича дыхательной мускулатуры больного переводят на искусственную вентиляцию легких. В восстановительном периоде широко используют антихолинэстеразные препараты (прозерин), ноотропы, адаптогены, дибазол, глютаминовую кислоту, применяют массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Прогноз при тяжелых бульбарных и спинальных параличах очень серьезный. При благоприятном течении у переболевших формируется инвалидность из-за стойких атрофических параличей. Военнослужащие, перенесшие паралитические формы, подлежат увольнению в связи с остаточными явлениями.
   Профилактика и мероприятия в очаге. Больных обязательно изолируют. Выписка реконвалесцентов производится после исчезновения острых явлений, но не ранее 40 дней со дня заболевания.

   Профилактикаосуществляется путем плановой вакцинации живой вакциной.

12. Ротавирусная инфекция

15. Применение иммуномодуляторов при лечении ОРВИ

   Бронхомунал
   Механизм действия
   Стимуляция Т, ЕК-клеток, макрофагов, продукции цитокинов, Ig А.
   Показания
   ОРВИ, хронический бронхит, инфекции носоглотки, профилактика рецидивирующих инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
   Режим дозирования
   Внутрь утром натощак. Разовая суточная доза – 1 капсула (7 мг.)
   В остром периоде курс составляет не менее 10 дней. Профилактически назначают 3—10-дневные курсы с интервалом 20 дней.

   Рибомунил
   Механизм действия
   Стимуляция Т-, В-клеток, макрофагов, продукции цитокинов. Активирует факторы неспецифической защиты организма.
   Показания
   ОРВИ, хронический бронхит, отит, тонзиллит.
   Режим дозирования
   Внутрь. Разовая доза – 3 таблетки или гранулят из 1 пакетика, предварительно растворенный в воде. Принимают утром, натощак: 4 недели лечения – первые 4 дня каждой недели, в последующие 5 месяцев – в первые 4 дня каждого месяца.

   Иммунал
   Механизм действия
   Стимуляция фагоцитоза, активности ЕК-клеток, продукции интерферонов.
   Показания
   Грипп, ОРВИ, герпетическая инфекция. Профилактика ОРВИ и гриппа.
   Режим дозирования
   Иммунал в форме раствора, капель принимают по 20 капель 3 раза в сутки. В острой фазе в течение первых 2 дней – по 20 капель каждые 2 ч.
   Иммунал в форме таблеток назначают по 80 мг 3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 1 недели.

   Синупрет
   Механизм действия
   Отхаркивающее и противовоспалительное действие. Стимулирует фагоцитоз, активность ЕК-клеток, продукцию интерферона.
   Показания
   ОРВИ, герпетическая инфекция, острые и хронические синуситы и трахеобронхиты.
   Режим дозирования
   Внутрь, по 2 драже или 50 капель 3 раза в сутки.

   Тонзилгон
   Механизм действия
   Антисептическое, противовоспалительное действие, стимуляция фагоцитоза.
   Показания
   Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, ОРВИ, герпетическая инфекция. Профилактика осложнений при ОРВИ.
   Режим дозирования
   Внутрь, при острых заболеваниях – по 2 драже или по 25 капель 5—6 раз в сутки.
   После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приема сокращается до 3 раз в сутки. Курс составляет 1 неделю.

   ИРС-19
   Механизм действия
   Стимулирует продукцию секреторных Ig типа А и фагоцитоз. Увеличивает содержание лизоцима.
   Показания
   Грипп, ОРВИ, хронический бронхит, отит, синусит.
   Режим дозирования
   Интраназально. Для профилактики впрыскивают по одной дозе в каждый носовой вход 2 раза в сутки в течение 2 недель; в острой стадии заболевания – по одной дозе в каждый носовой вход 2—5 раз в сутки.

   Имунофан
   Механизм действия
   Стимуляция Т-клеток, макрофагов, продукции цитокинов.
   Показания
   Грипп, герпетическая инфекция, папилломавирусные инфекции, гепатиты B, C, D.
   Режим дозирования
   Внутримышечно по 0,05 мг 1 раз в двое суток, 10—15 инъекций.

   Дибазол
   Механизм действия
   Стимуляция фагоцитоза, ЕК-клеток, гемопоэза.
   Показания
   Грипп, иммунодефицитные состояния.
   Режим дозирования
   Внутрь по 0,04 г 1 раз в день, 7—10 дней.

   Натрия нуклеинат
   Механизм действия
   Стимуляция фагоцитоза, Т, В-клеток, регенерирующее, лейкопоэтическое, иммуностимулирующее действие.
   Показания
   ОРВИ, герпетическая инфекция, вирусные гепатиты.
   Режим дозирования
   Внутрь (после еды), суточная доза составляет 1—2 г в 3—4 приема. Курс лечения: от 2 недель до 3 месяцев и более.

Бактериальные инфекции

1. Брюшной тиф (Typhusabdominalis)

Брюшной тиф – острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Этиология

Возбудитель брюшного тифа (S. typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. S. typhi умеренно устойчивы во внешней среде – в почве, воде могут сохраняться до 1—5 месяцев, в испражнениях – до 25 дней, на белье – до 2 недель, на пищевых продуктах – от нескольких дней до недель, особенно продолжительно – в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18 °С они способны размножаться. При нагревании быстро погибают.

Эпидемиология

Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Единственным источником и носителем инфекции является человек. Источниками инфекции чаще всего являются хронические бактерионосители возбудителя брюшного тифа, которые, оставаясь практически здоровыми, выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет). Представляют также опасность лица с легкими и атипичными формами болезни, так как они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения. Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, т. е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Контактно-бытовой путь передачи S. typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствие нарушения режима очистки воды. Опасность пищевых заражений состоит в том, что в некоторых продуктах (молоке, холодных мясных закусках) сальмонеллы брюшного тифа могут сохраняться и даже размножаться. Риск возникновения заболевания в этих случаях увеличивается вследствие большой инфицирующей дозы возбудителя.

Патогенез

   Выделяют следующие звенья патогенеза: внедрение возбудителя в организм, развитие лимфаденита, бактериемию, интоксикацию, паренхиматозную диффузию, выделение возбудителя из организма, формирование иммунитета и восстановление гомеостаза. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются, и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток проникают в кровь. Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию организма различной интенсивности.
   Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос.
   Поражение эндотоксином миокарда вызывает его дистрофические изменения, а в более тяжелых случаях – токсический миокардит. При тяжелом течении болезни может развиться инфекционно-токсический шок. При этом происходит нарушение тонуса периферических сосудов (артериол и сфинктеров посткапиллярных венул). Возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство. Развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастают гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного баланса. Следовательно, в патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах (паренхиматозная диффузия микробами), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС). В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).
   Циклическое течение брюшного тифа может проявляться пятью периодами патогенетических изменений в тонкой кишке, иногда поражается и толстая кишка. Первый период (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием групповых лимфатических фолликулов; второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований. Во время третьего периода (2—3-я неделя) происходит отторжение некротических масс и формирование язв. Четвертый (3—4-я недели) называют периодом чистых язв. В пятом периоде (5—6-я недели) происходит заживление язв. При лечении антибиотиками патогенетические изменения кишечника могут развиваться уже на фоне нормализации температуры тела.

Клиника и течение

   Клиническая классификация брюшного тифа подразумевает разделение его в зависимости от:
   клинических форм – типичная, атипичная (абортивная, стертая);
   степени тяжести – легкая, среднетяжелая, тяжелая;
   характера течения – циклическое, рецидивирующее;
   наличия осложнений – неосложненный, осложненный.
   Инкубационный период длится 9—14 дней (минимальный – 7 дней, максимальный – 25 дней), что зависит от количества попавших в организм микробов. При инфицировании больных большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения.
   В течении болезни выделяют следующие периоды:
   1) начальный;
   2) разгар болезни;
   3) угасание основных клинических проявлений;
   4) выздоровление.
   В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала болезни. У больных развиваются выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, могут быть небольшие ознобы. С каждым днем эти явления усиливаются, повышается температура тела и к 4—7-му дню болезни она достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7—9-му дню болезнь достигает полного развития.
   В начальный период заболевания выявляют преимущественно симптомы общей интоксикации без отчетливых признаков органных поражений. Наблюдается заторможенность больных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно. Лицо бледное, реже слегка гиперемировано, конъюнктивита и герпетической сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. В некоторых случаях возможна гиперемия слизистой оболочки зева. Периферические лимфатические узлы, как правило, не увеличены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных лимфатических узлов. Характерна относительная брадикардия, у некоторых больных наблюдаются дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только I тона на верхушке). Артериальное давление понижается.
   Над легкими выслушивают рассеянные сухие хрипы, что расценивают как проявление специфического брюшнотифозного бронхита. Пневмония в этот период выявляется в редких случаях. Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета. Живот умеренно вздут. Иногда отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации здесь определяются грубое урчание слепой кишки и повышение болевой чувствительности. С 3—5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели можно выявить увеличение печени. Иногда брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной общей интоксикации, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни.
   К 7—8-му дню заболевания наступает период разгара, когда появляется ряд характерных признаков, облегчающих клиническую диагностику. Значительное усиление интоксикации проявляется в резкой заторможенности больных, помрачении сознания (инфекционно-токсическая энцефалопатия). На коже появляется характерная розеолезная экзантема. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3—5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сохраняются относительная брадикардия и дикротия пульса, еще более понижается артериальное давление. Тоны сердца становятся глухими. Изменения со стороны органов пищеварения становятся еще более выраженными. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Живот значительно вздут, у некоторых больных стул задержан, у большинства наблюдается понос (стул энтеритного характера). Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеопекальной области, а также симптом Падалки. Печень и селезенка в этом периоде всегда увеличены.
   В периоде угасания основных клинических проявлений температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Уменьшаются и впоследствии исчезают явления общей интоксикации, головная боль. Появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.
   Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и длится 2—3 недели в зависимости от степени тяжести болезни. Как правило, в это время сохраняются повышенная утомляемость и сосудистая лабильность.
   Помимо типичных клинических форм, могут наблюдаться атипичные формы брюшного тифа. К ним относятся абортивные и стертые клинические формы. Абортивные формы болезни характеризуются началом и развертыванием более или менее характерных признаков заболевания, но с быстрым (через 5—7 дней, иногда через 2—3 дня), нередко критическим снижением температуры, исчезновением симптомов и переходом в стадию выздоровления. К стертым формам относят случаи брюшного тифа с кратковременной субфебрильной лихорадкой, слабыми симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков. Температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38 °С, интоксикация незначительная, нет брадикардии, метеоризма, отсутствует сыпь.
   Гемограмма при брюшном тифе характеризуется кратковременным (в первые 2—3 дня), умеренным лейкоцитозом, который сменяется лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан– или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом. СОЭ часто умеренно увеличена. Лейкоцитоз в первые дни обычно остается невыявленным.

2. Паратифы А и В

Это острые инфекционные болезни, вызываемые сальмонеллами и протекающие как брюшной тиф.

Этиология и эпидемиология

   Возбудителем паратифа А является Salmonella enterica subs, enterica se-rovarparatyphi А, паратифа В – Salmonella enterica subs, enterica serovar paratyphi В.
   Источниками инфекции при паратифе А являются больные люди и бактерионосители, а при паратифе В ими могут быть и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица).

   Патогенетические и патологоанатомические нарушения при паратифах А и В такие же, как и при брюшном тифе.

Клиника и диагностика

Паратифы А и В очень сходны по своим клиническим признакам и имеют некоторые клинические особенности. Дифференцировать их между собой и от брюшного тифа практически возможно только бактериологически – по выделению возбудителя. Отмечают лишь некоторые признаки паратифов, отличающие их от брюшного тифа.

Паратиф А

Встречается реже, чем брюшной тиф и паратиф В. Чаще протекает в виде заболеваний средней тяжести, но может давать и тяжелые формы болезни. В начальный период наблюдаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь появляется рано – уже на 4—7-й день болезни, бывает полиморфной (розеолезная, макулезная, макуло-папулезная и даже петехиальная). Основной метод подтверждения диагноза – бактериологический. Реакция Видаля обычно отрицательная в течение всей болезни (в некоторых случаях – положительная в очень низких титрах). Осложнения и рецидивы в настоящее время наблюдаются несколько реже, чем при брюшном тифе.

Паратиф В

Клинически паратиф В протекает легче, чем брюшной тиф, хотя встречаются и тяжелые формы с гнойными септическими осложнениями. Болезнь часто начинается внезапно с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями брюшного тифа. Температурная кривая отличается большим суточным размахом, часто волнообразная. Сыпь появляется на 4—6-й день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе. Диагноз подтверждается выделением возбудителя, однако можно использовать и серологические реакции, особенно при постановке их в динамике.

Осложнения

   Наиболее опасными осложнениями тифо-паратифозных заболеваний (ТПЗ) являются перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Нередко наблюдаются пневмония и миокардит, реже – другие осложнения: холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефриты, инфекционный психоз, поражение периферических нервов. Перфорация кишечника обычно наступает на 3-й неделе заболевания, но может произойти и в более ранние сроки (на 11—13-й день болезни). На фоне приема антибиотиков она развивается даже при нормальной температуре тела и удовлетворительном состоянии больного. Перфорации способствуют выраженный метеоризм, нарушение больным постельного режима, а также наличие выраженного дефицита массы тела.
   Клинические признаки перфорации тонкой кишки четко выражены при ее возникновении на фоне нормальной температуры тела, тогда как при тяжелой интоксикации и высокой лихорадке симптомы этого осложнения могут быть стертыми, а диагностика его сложнее. Наиболее постоянными признаками перфорации и начальной стадии перитонита являются боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки и учащение дыхания. Ведущим симптомом являются боли в животе. Иногда больные жалуются на внезапно появившиеся сильные боли в животе, обычно в нижних отделах справа, однако чаще болевые ощущения бывают умеренными или слабыми.
   При осмотре отмечается напряжение мышц брюшной стенки, более выраженное в нижних отделах справа. Появляются также симптомы раздражения брюшины, движение брюшной стенки при дыхании отсутствует или ограничено. При аускультации живота не выслушивается шум перистальтики кишечника, стул и отхождение газов задержаны. Однако обнаружение у больного кишечных шумов не исключает наличие перфорации. Можно выявить наличие свободного газа в брюшной полости (полоска тимпанического звука над печеночной тупостью, уменьшение размеров печеночной тупости, наличие газа под правым куполом диафрагмы при рентгенологическом исследовании). В последующие часы болевые ощущения стихают, существенно уменьшаются или даже исчезают признаки раздражения брюшины, что нередко обусловливает позднюю диагностику этого опасного осложнения.
   Кишечное кровотечение встречается в те же сроки, что и перфорация кишечника. При лечении антибиотиками оно может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3—5-й день нормальной температуры тела. При кишечном кровотечении на высоте интоксикации наблюдается кратковременное резкое падение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и улучшение самочувствия больного. Затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает артериальное давление. При массивном кровотечении может развиться коллапс. Примесь крови в испражнениях (дегтеобразный стул) при небольшом кровотечении отмечается только через 8—12 ч после его начала. При массивном кровотечении уже спустя 1,5—2 ч стул представляет собой почти чистую кровь. В периферической крови снижается содержание гемоглобина, эритроцитов, показатель гематокрита, увеличивается число ретикулоцитов.
   Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – сравнительно редкое, но крайне тяжелое осложнение брюшного тифа и паратифов – развивается в периоде разгара болезни (на 2—3-й неделе). Появлению ИТШ может способствовать назначение повышенных доз антибиотиков бактерицидного действия без рациональной дезинтоксикационной терапии. При ИТШ состояние больного резко ухудшается, характерная для брюшного тифа заторможенность значительно усиливается, вплоть до прострации. Температура тела резко снижается до нормальных или субнормальных цифр. Кожа становится еще бледнее, с сероватым оттенком. Имеют место акроцианоз, ввалившиеся глаза, выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, нитевидный. Артериальное давление падает, вначале в большей степени диастолическое. Снижается диурез, вплоть до анурии.
   Хроническое бактерионосительство. У 3—5 % переболевших брюшным тифом вне зависимости от степени тяжести заболевания развивается хроническое бактерионосительство, которое продолжается в течение многих лет, иногда – всю жизнь.

Диагноз и дифференциальный диагноз

   Заподозрить брюшной тиф в начале болезни можно на основании эпидемиологических предпосылок, наличия лихорадки и интоксикации без выраженных органных поражений. Однако такие явления, как головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, лихорадка, бледность кожи, диффузный бронхит, относительная брадикардия, изменения языка, вздутие живота, положительный симптом Падалки, урчание и болезненность в правой подвздошной области дают возможность поставить клинический диагноз достаточно рано. Если присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увеличение печени, селезенки, розеолы), клиническая диагностика облегчается.
   Из лабораторных методов особое значение имеет бактериологическое исследование крови, поскольку дает положительные результаты уже в первые дни болезни. Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь – желчный бульон или среду Рапопорт, а при их отсутствии – на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова). Применение иммунофлуоресцентного метода после подращивания культуры в течение 10—12 ч позволяет получить предварительный результат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры.
   В последние годы используются новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95 %, что позволяет использовать их для ранней диагностики.
   Брюшной тиф необходимо дифференцировать от острых респираторных заболеваний, пневмоний, малярии, лептоспироза, Ку-лихорадки, бруцеллеза и других заболеваний, протекающих с повышенной температурой тела. Острые респираторные заболевания и пневмонии, как и брюшной тиф, протекают с лихорадкой, симптомами общей интоксикации, кашлем. При брюшном тифе отсутствуют признаки поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит), нет проявлений пневмонии, отмечается лишь брюшнотифозный бронхит. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при брюшном тифе более выражены и продолжительны. При острых респираторных заболеваниях и пневмониях нет вздутия живота и признаков мезаденита. Малярия в начальном периоде у некоторых больных протекает без типичных пароксизмов с атипичной температурной кривой, сходной с лихорадкой при брюшном тифе. В отличие от брюшного тифа у больных малярией отмечаются повторные ознобы и обильное потоотделение, выраженные колебания температуры тела (более 1 °С), часто появляется герпетическая сыпь, рано обнаруживается значительное увеличение селезенки и болезненность ее при пальпации. Отсутствуют вздутие живота и болезненность в правой подвздошной области. Лептоспироз отличается от брюшного тифа внезапным началом, сильными болями в икроножных мышцах, затрудняющими передвижение, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер, ранним увеличением печени и селезенки, частым появлением желтухи и геморрагического синдрома к 3—4-му дню болезни, нейтрофильным лейкоцитозом, существенным повышением СОЭ и выраженными изменениями мочи (белок, лейкоциты, цилиндры).

Лечение

   Режим в остром периоде болезни и до 10-го дня нормальной температуры тела постельный, а при осложнениях – строгий постельный. Необходимы покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней. Расширение режима проводится очень осторожно, под тщательным контролем общего состояния больного и данных со стороны органов брюшной полости. Необходимо предупредить больного, чтобы он не производил резких движений, не поднимал тяжестей, не натуживался во время дефекации.
   Питание больных предусматривает резкое ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике. При неосложненных формах заболевания назначают стол № 2, который за 5—7 дней до выписки заменяется диетой № 15. Обязательным является прием комплекса витаминов (аскорбиновая кислота – до 900 мг в сутки, витамин В6 по 9 мг, РР – 60 мг, Р – 300 мг в сутки).

   Этиотропная терапия занимает ведущее место в лечебном комплексе и назначается всем больным брюшным тифом, паратифами А и В. Применение конкретного антибиотика (химиопрепарата) целесообразно при чувствительности к нему не менее 80 % циркулирующих в данной местности штаммов возбудителей брюшного тифа. Курс этиотропной терапии должен продолжаться до 10-го дня нормальной температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления больного. Если в течение ближайших 4—5 дней после начала этиотропного лечения не наступает существенного перелома в состоянии больного, следует отменить применяемый препарат и назначить другое средство.
   Ранее считался препаратом выбора левомицетин, с успехом ранее применялся ампициллин.
   Исследования последних лет показывают резистентность возбудителя к указанным антибиотикам. Определяется высокая чувствительность к препаратам фторхинолонового ряда, к ним относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин.
   Ципрофлоксацин назначают внутрь по 500—750 мг (2—3 таблетки) 2 раза вдень после еды. Для внутривенных вливаний (при тяжелом течении и / или невозможности перорального приема) препарат вводят в течение 60—120 мин 2 раза в день по 200—400 мг. Офлоксацин дают по 400—800 мг внутрь на прием 2 раза в сутки.
   Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин) в виде монопрепаратов малоэффективны, но в комбинации с фторхинолоновыми препаратами являются надежным средством для терапии брюшного типа.
   Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) и IV поколения (цефепим) занимают промежуточное положение (по эффективности) между аминогликозидами и фторхинолонами.
   Более эффективным является сочетание цефалоспоринов III поколения с фторхинолоновыми препаратами. Эта комбинация используется для лечения тяжелых, среднетяжелых форм. При неясных лихорадках, когда диагноз еще точно не установлен, рекомендуется ципрофлоксацин. При лечении брюшного тифа прием антибактериальных препаратов рекомендуется до 10 дня нормальной температуры.

Патогенетическая терапия

   Для дезинтоксикации в легких случаях назначают обильное питье (до 2,5—3 л в сутки), прием энтеросорбентов через 2 ч после еды (энтеродез – 15 г в сутки, полифепан – 75 г в сутки, угольные сорбенты – 90 г в сутки) и ингаляции кислорода через носовые катетеры по 45—60 мин 3—4 раза в сутки.
   При среднетяжелом течении брюшного тифа дезинтоксикация усиливается парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2—1,6 л в сутки (5%-ный раствор глюкозы, лактасол, квартасол, ацесоль, хлосоль), 5—10%-ного раствора альбумина по 250—100 мл.
   В случаях тяжелого течения заболевания лечение больных должно проводиться в отделениях (блоках, палатах) интенсивной терапии, где осуществляется интенсивное наблюдение с коррекцией показателей гомеостаза. Общее количество инфузионных средств определяется суточным балансом жидкости с учетом ее потерь путем перспирации. Коллоидные растворы применяют после введения кристаллоидных растворов в соотношении не выше 1: 3. При нарастании интоксикации показано назначение преднизолона (45—60 мг в сутки) перорально коротким курсом (5—7 дней), проведение курса оксигенобаротерапии (0,8—1,0 ата в течение 60 мин ежедневно по 1—2 сеанса; на курс 5—8 сеансов). В тех случаях, когда проводимая терапия не дает положительных результатов в течение 3 суток, при микст-инфекциях и рецидивах заболевания в комплексе лечебных мероприятий показана гемосорбция. Для достижения положительного эффекта достаточно 1—2 операций. При противопоказаниях к гемосорбции (угрозе перфорации, кровотечении) следует проводить более щадящую операцию – плазмосорбцию.
   Для профилактики рецидивов наиболее эффективно сочетание антибиотикотерапии с последующим применением вакцины (брюшно-тифозной моновакцины, брюшнотифозно-паратифозной В-дивакцины, очищенного Vi-антигена брюшнотифозных бактерий). Вакцинные препараты вводят под кожу, внутрикожно или путем электрофореза, одновременно осуществляют общее ультрафиолетовое облучение. При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3—4 раза, а формирование хронического бактерионосительства – в 2 раза.
   Всем больным брюшным тифом и паратифами назначают стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,3 г 3 раза в день после еды), ангиопротекторы (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день). В периоде реконвалесценции лицам с выраженной астенизацией показаны адаптагены – настойка элеутерококка, заманихи, корня женьшеня, пантокрина, лимонника китайского в обычных терапевтических дозировках.
   Лечение инфекционно-токсического шока заключается в стабилизации гемодинамики, нормализации микроциркуляции, коррекции нарушений метаболизма, свертывающей системы, электролитного баланса, купировании почечной недостаточности. С этой целью производят инфузию кристаллоидных растворов (лактасол, квартасол, раствор Рингера-Локка – до 1,5—2 л в сутки), реополиглюкин или реоглюман (0,5—1 л в сутки), 10% раствора альбумина (200—400 мл в сутки) в сочетании с глюкокортикоидами (до 10—20 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки или адекватные дозы других препаратов этой группы), вводят 4%-ный раствор натрия бикарбоната (200—400 мл в сутки), гепарин (по 20—30 тыс. ЕД в первые сутки, затем – под контролем показателей свертываемости крови), а также ингибиторы протеаз (контрикал – 20—40 тыс. ЕД, гордокс – 100—200 тыс. ЕД в сутки или их аналоги). При необходимости применяют сердечно-сосудистые и мочегонные средства. Все инфузионные мероприятия контролируют по состоянию больного, показателям ЦВД, пульса, артериального давления, кислотно-основному равновесию, балансу жидкости и электролитов.
   При перфорации кишечника необходимо неотложное хирургическое вмешательство, объем которого (ушивание язв, резекция кишки) устанавливают после тщательной ревизии кишечника.
   Лечебная физкультура в период постельного режима направлена на профилактику пневмоний и тромбофлебитов, в последующем – на подготовку к обычному режиму. Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, после трехкратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного – желчи, но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела.

Профилактика

Санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью общественного питания. Контроль за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьба с мухами. После выписки из стационара переболевшие подлежат диспансерному наблюдению; по истечении 3 месяцев проводят бактериологическое исследование кала, мочи и желчи. При отрицательных результатах наблюдение прекращают. Реконвалесценты из числа работников пищевых и приравненных к ним предприятий находятся под наблюдением 6 лет.
Специфическая профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем контактным, специфическую вакцинопрофилактику проводят по эпидемическим показаниям.

3. Ботулизм

Ботулизм(лат. botulus – колбаса) – это острое инфекционное заболевание, возникающее в результате отравления токсинами бактерий ботулизма и характеризуется тяжелым поражением центральной и вегетативной нервной системы (парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры), иногда в начальном периоде сочетается с гастроэнтеритом.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель ботулизма – Clostridium botulinum – широко распространен в природе, постоянным местом обитания является почва. Анаэроб образует споры, которые чрезвычайно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. Споры выдерживают кипячение в течение 5 ч, при температуре 120 °С погибают через 30 мин. В анаэробных условиях, т. е. без присутствия кислорода (внутри больших кусков мясных и рыбных продуктов, в закрытых консервах), споры превращаются в вегетативные (жизнеспособные) формы, которые размножаются и образуют токсин. Ботулотоксин – один из сильнейших известных в природе ядов, его смертельная доза для человека составляет около 0,3 мкг. Вегетативные формы и споры возбудителя ботулизма обнаруживаются в кишечнике различных домашних и в особенности диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду (почву, ил озер и рек), они в спорообразном состоянии длительно сохраняются. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб могут содержать возбудителей ботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных условиях без достаточной термической обработки. Это могут быть консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. Чаще всего заболевание развивается после употребления в пищу грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, мясных и колбасных изделий. Эти продукты чаще вызывают групповые, «семейные» вспышки заболеваний. Если зараженный продукт твердый, например колбаса, копченое мясо, рыба, то в нем возможна «гнездная» инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому встречаются вспышки, при которых болеют не все лица, употреблявшие один и тот же продукт. Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения спорами возбудителей – раневой ботулизм, возникающий при загрязнении ран. Больной ботулизмом опасен для окружающих.

Клиника

Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до 2—3 дней. Прием алкоголя, как правило, не сказывается на течении болезни, а опьянение может затушевывать первые проявления ботулизма, препятствуя его своевременной диагностике. Заболевание развивается при нормальной температуре. Первые симптомы – общая слабость, сухость во рту, светобоязнь, шаткая походка, головная боль, часто желудочно-кишечные расстройства. Больные обычно жалуются на острые боли в животе, рвоту и жидкий стул 3—5 раз в сутки. Затем появляются «туман» или «сетка» перед глазами, больной начинает плохо различать близлежащие предметы, появляется двоение в глазах. Развивается паралич мимических мышц, отвисание нижней челюсти, слабость мышц шеи. Часто отмечается косоглазие, птоз – опущение верхнего века одного из глаз. Изменяются высота и тембр голоса, он становится сиплым, речь невнятная, гнусавая. При прогрессировании болезни охриплость может перейти в афонию, т. е. полное отсутствие голоса. Довольно типичным признаком ботулизма является нарушение глотания: появляются ощущение комка в горле, поперхивание, затруднение глотания. При попытке проглотить воду она выливается через нос. Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести болезни. В начале она наиболее выражена в затылочных мышцах, поэтому у больного голова может свисать, и он вынужден поддерживать ее руками. В связи со слабостью межреберных мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. При полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие грудной клетки (как будто обручем). При отсутствии лечения смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 23-й день болезни.

Диагностика

Основывается на наличии типичных клинических признаков заболевания, наличии факта употребления в пищу консервов, колбасы, ветчины и т. п. Кроме того, диагноз ботулизма подтверждается лабораторно путем обнаружения ботулинического токсина в крови больного, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, явившихся источником заражения. Поэтому остатки подозреваемого продукта нужно сохранить до осмотра больного врачом.

Лечение

   На дому. Дать больному солевое слабительное (30 г сульфата магния в 500 мл воды), персиковое или другое растительное масло для связывания токсинов, промыть желудок сначала кипяченой водой (для отбора проб с целью определения токсина), затем 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия (питьевая сода). Необходимо вызвать «скорую помощь».

   В стационаре
   Повторно проводится промывание желудка, ставится сифонная клизма.
   Для нейтрализации ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки. Если неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, вводят сыворотку трех типов – А, В, Е. Перед введением сыворотки проводится внутрикожная проба. При тяжелой форме заболевания первые дозы сыворотки вводят внутривенно, в остальных случаях – внутримышечно. Первоначально вводят по 10—15 тыс. МЕ сыворотки типа А и Е и 5—7,5 тыс. МЕ сыворотки типа В. Последующие дозы и частота введения определяются тяжестью заболевания.
   При тяжелых формах ботулизма введение сыворотки повторяют через 6—8 ч до клинического эффекта. На полный курс лечения расходуется до 50 000—60 000 МЕ сыворотки типа А, Е и 25 000—30 000 МЕ типа В, дозы могут быть увеличены, однако курс лечения сыворотками не должен превышать 3—4 дней. Учитывая, что в желудочно-кишечном тракте споры могут превращаться в вегетативные формы, назначают антибиотики: левомицетин или препараты тетрациклинового ряда. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию.
   При расстройствах дыхания из-за паралича дыхательных мышц проводится искусственная вентиляция легких. Искусственную вентиляцию легких проводят до полного восстановления дыхания. Сроки ее колеблются от нескольких дней до 1,5—2 месяцев. В настоящее время при своевременном применении реанимационных мер смертельные исходы редки. Выздоровление, как правило, полное.
   Лицам, употреблявшим вызвавший заболевание продукт, вводят противоботулинистическую сыворотку. За ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней.

Профилактика

   Необходим строгий санитарный надзор за производством пищевых продуктов – выловом рыбы, ее сушением, копчением, консервированием, забоем скота и переработкой мяса.
   Обязательное выполнение санитарно-гигиенических требований при домашнем консервировании. Опасность представляют консервированные грибы, недостаточно очищенные от земли, где могут сохраняться споры, мясные и рыбные консервы из «бомбажных» (вздутых) консервных банок.
   Нельзя употреблять в пищу продукты с признаками их недоброкачественности: они обладают запахом острого сыра или прогорклого масла.

4. Болезнь кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин – лимфоретикулез доброкачественный. Для заболевания характерны односторонний лимфаденит, регионарный к месту входных ворот возбудителя, и доброкачественный исход заболевания.

Этиология

Возбудителем является В. henselae. Заражение человека происходит контактным путем, через повреждения кожи или конъюнктиву глаза.
Локализация места входных ворот определяет последующее вовлечение регионарных лимфатических узлов, дренирующих место повреждения кожи.

Клиника

   Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7—14 дней). По клиническим проявлениям можно выделить типичные формы (около 90 %), выражающиеся в появлении первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные формы, которые включают:
   1) глазные формы;
   2) поражение центральной нервной системы;
   3) поражение прочих органов;
   4) болезнь кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных.
   Болезнь может протекать как в острой форме, так и в хронической, различается также и по тяжести заболевания.
   Типичное заболевание начинается, как правило, постепенно с появления первичного аффекта. На месте уже зажившей к тому времени царапины или укуса кошки появляется небольшая папула с ободком гиперемии кожи, затем она превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях.
   Общее состояние остается удовлетворительным. Через 15—30 дней после заражения отмечается региональный лимфаденит – наиболее постоянный и характерный симптом болезни. Иногда это почти единственный симптом. Повышение температуры тела (от 38,3 до 41 °С) отмечается лишь у 30 % больных. Лихорадка сопровождается другими признаками общей интоксикации (общей слабостью, головной болью, анорексией и др.). Средняя продолжительность лихорадки – около 1 недели, хотя у некоторых больных она может затянуться до месяца и более. Слабость и другие признаки интоксикации длятся в среднем 1—2 недели.
   Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные лимфатические узлы. У некоторых больных (около 5 %) развивается генерализованная лимфаденопатия. Размеры увеличенных лимфатических узлов чаще в пределах от 3 до 5 см, хотя у некоторых больных они достают 8—10 см. Узлы, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. У половины больных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленоватого гноя. Длительность аденопатии составляет от 2 недель до 1 года (в среднем около 3 месяцев). У многих больных отмечается увеличение печени и селезенки, которое сохраняется около 2 недель. У некоторых больных (5 %) появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1—2 недели исчезает. На типичную клиническую форму приходится около 90 % всех случаев заболеваний.
   Глазные формы болезни наблюдаются у 4—7 % больных. По своим проявлениям эти формы напоминают окулогландулярный синдром Парино (конъюнктивит Парино). Развивается, вероятно, в результате попадания на конъюнктиву слюны инфицированной кошки. Поражается, как правило, один глаз. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, на этом фоне появляется один или несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более), лимфатический узел часто нагнаивается, длительность лимфаденопатии достигает 3—4 месяцев. После нагноения и образования свищей остаются рубцовые изменения кожи. Иногда увеличиваются не только околоушные, но и подчелюстные лимфатические узлы. Для острого периода болезни характерны выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1—2 недель, а общая длительность глазогландулярной формы болезни кошачьих царапин колеблется от 1 до 28 недель.
   Могут наблюдаться и другие осложнения: тромбоцитопеническая пурпура, первичная атипичная пневмония, абсцесс селезенки, миокардит.

Диагностика

Диагностика классических форм болезни кошачьих царапин не представляет больших трудностей. Важное значение имеет контакт с кошкой (у 95 % больных), наличие первичного аффекта и появление регионарного лимфаденита (чаще через 2 недели) при отсутствии реакции других лимфатических узлов. Диагноз может быть подкреплен микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, а также молекулярно-генетическим исследованием ДНК возбудителя из биоптата больного.

Прогноз

Прогноз благоприятный, смертельные исходы и повторное заболевание не описаны.

Лечение

Заболевание заканчивается самопроизвольным излечением. Рекомендуется аспирация гноя шприцом при нагноении лимфатического узла. Антибиотики неэффективны.
Перспективно применение нового антибиотика кетолида из группы макролидов.

5. Бруцеллез

Бруцеллез – инфекционно-аллергичекое заболевание зоонозной природы, которое вызывается микроорганизмом из рода бруцелла и протекает в острой, подострой и хронических формах; клинически проявляется лихорадкой, симптомами поражения различных органов и систем: нервной системы, сосудистой системы, опорно-двигательная системы.

Этиология

   Род бруцелл: грамотрицательные, чаще кокковидной формы (могут быть палочковидными, овоидными), спор не образуют, неподвижны, могут иметь капсулу.
   Виды бруцелл:
   Brucella melitensis вызывает бруцеллез козье-овечьего типа. Существует 3 биотипа. Вызывает тяжелую, острую форму;
   Brucella bovis. Заражение идет от крупного рогатого скота. Существует 9 биотипов;
   Brucella suis. Заражение идет о свиней. Существует 4 биотипа. Вызывает форму, которая протекает легче, часто дает развитие хронических форм. Только эти три вида патогенны для человека, другие же почти не патогенны (Brucella canis от собак, Brucella ovis от овец, Brucella neotomae от пустынных крыс в США, Brucella rangiferi от северных оленей и др.).
   Устойчивость во внешней среде: на траве сохраняется до 3—4 месяцев, также сохраняется на шерсти животных (летом), на молочных продуктах до 40 дней (брынза), в мясе животных (сыром и соленом) до 1 месяца. При кипячении, высушивании, воздействии прямого солнечного света гибнет почти мгновенно. Бруцилла чувствительна к антибактериальным препаратам: тетрациклину, эритромицину, левомицетину, стрептомицину, бисептолу. L-формы к этим антибиотиками не чувствительны.

Эпидемиология

Источник инфекции – животные (козы, овцы, бараны, свиньи, олени). Пути передачи – алиментарный, пищевой. Через работников животноводства, сезонных рабочих, через поврежденную кожу и неповрежденные слизистые оболочки Brucella способна проникать в организм. Заражение возможно через молоко, мясо, шерсть животных. Иммунитет нестойкий, малонапряженный, часто болезнь переходит в хроническую форму. Человек может заразиться одновременно несколькими видами бруцелл, и животные могут заболевать другими видами.

Патогенез

Возбудитель внедряется в кожу, слизистые оболочки (фаза внедрения) и лимфогенно заносится в лимфоузлы. Возникает бактериемия и эндотоксинемия (появление клиники). Начинает присоединяться инфекционно-токсический компонент. Далее наступает фаза генерализации (гематогенный занос), возникают очаговые поражения, поражения опорно-двигательной системы, нервной системы, мочеполовой системы, поражения внутренних органов (печени, почек и т. д.). В лимфоузлах нейтрофилы фагоцитируют микробов, потом присоединяются макрофаги (внутри них могут размножаться микробы), что ведет к развитию микролимфополиаденита. Токсино– и бактериемия: поражается сердечно-сосудистая система (от миокардита до генерализованного васкулита), происходят генеративно-дистрофические изменения в органах. Очаговые изменения: ГЗТ доминирует, т. е. развивается аллергическое воспаление защитного характера в органах, имеющих соединительную ткань (на коже сыпь без зуда, в соединительно-тканных прослойках образуются бруцеллезные гранулемы). При повторной генерализации бруцеллез становится подостро и хронически протекающей инфекцией (образуются L-формы). Редко больной погибает, но, как правило, долго болеет.

Клиника

   Инкубационный период от 2—3 дней до 3—7 недель, может удлиняться до 2—2,5 месяцев у лиц, контактирующих с бруцеллой ранее. Если заболевание носит латентный характер, то очень трудно сказать, каков инкубационный период. Могут быть латентная форма и клинически выраженные формы:
   1) острый бруцеллез (1,5—2 месяца);
   2) подострый бруцеллез (до 6 месяцев), может быть с повторной и без повторной генерализации;
   хронический бруцеллез (более 6 месяцев), который можно вылечить за 2—3 года;
   резидуальный бруцеллез – последствия бруцеллеза, когда есть симптомы, но возбудителя не обнаруживают.

Острый бруцелез

   1. Лихорадка. Ремиттирирующая лихорадка – колебания 1,5—2 °С каждый день, как при сепсисе. Подъемы температуры чаще всего волнообразные. Может быть субфебрильное повышение температуры до 38 °С (Brucella bovis, Brucella suis чаще дают такую лихорадку).
   2. Лихорадка у большей части больных сочетается с ознобами.
   3. Проливные поты (больные купаются в своем поту).
   4. Гепатолиенальный синдром.
   5. Артралгии, миалгии, любые другие боли.
   6. Поражение ЦНС токсического генеза (несоответствие поведения больного и состояния – эйфория, неадекватная оценка состояния).
   7. К области крупных суставов образуются целлюлиты (так как во время обострения может быть выпот жидкости), потом происходит пролиферация, развиваются фиброзиты (в соединительной ткани формируется хроническое воспаление).

Подострый бруцеллез

Отличается от острого бруцеллеза только продолжительностью течения заболевания. Чаще протекает с поражением сердечно-сосудистой системы (миокардитом, эндомиокардитом, дистрофией миокарда, васкулитами). При остром и подостром бруцеллезе часто появляется розеолезная, пятнистая, папуллезная сыпь. Элементы могут появляться и исчезать быстро. Характер сыпи разнообразный, вплоть до геморрагического. Температура колеблется, часто волнообразная, субфебрильная. Часто бывают миалгии и гепатолиенальный синдром.

Хронический бруцелез

   Хронический бруцеллез – это инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежит ГЗТ, сопровождающееся органными поражениями.
   Выделяются следующие формы хронического бруцеллеза:
   1) форма с преобладанием поражения опорно-двигательного аппарата – костно-суставная форма;
   2) форма с преобладанием поражение нервной системы: ЦНС и периферической нервной системы – неврологическая форма;
   3) висцеральная форма;
   4) урогенитальная форма;
   5) комбинированная форма.
   У 40 % больных наблюдается переход в хроническую форму. При этом интоксикация уходит на задний план, отмечается субфебрилитет, лимфоаденопатия не характерна. Костно-суставная форма наблюдается наиболее часто. Выражается в поражении крупных суставов и крестцово-поясничного сочленения; артритах различных локализаций, бурситах с выпотом, пери– и паратритах, спондилитах с исходом в анкилозы, артрозах; остеопорозе костей. В отличие от ревматизма, несмотря на боли, нужно двигаться.
   Неврологическая форма характеризуется развитием полиневритов, радикулитов, невралгии, менингита, менингоэнцефалита, психическими расстройствами вплоть до психоза.
   Урогенитальная форма проявляется развитием орхитов, эпидидимитов, нарушением менструальной функции.
   Для висцеральной формы характерно развитие миокардита, эндокардита, гепатита (поражение стромы преобладает, т. е. гепатит в данном случае протекает, как правило, без желтухи).

Диагностика

   Эпидемический анамнез 5 лет и более. Выясняется, нет ли хобби – вязать из шерсти, купленной на рынке, есть ли профессиональный контакт с шерстью. Специфические методы исследования: бактериологический методы (среды – 5%-ная овечья сыворотка, печеночный агар), но так как бактериемия непостоянная и существуют L-формы, то через 2—3 недели после начала заболевания роста может и не быть.
   Серологические реакции (используется не менее 2 раз): реакция Райта, диагностический титр 1/200—1/400 в пробирке (существует также реакция агглютинации на стекле – реакция Хеддельсона).
   При реакции Хеддельсона кровь берут из пальца, за несколько минут выполняют реакцию, при этом эта реакция более чувствительная, чем реакция Райта.
   В клиническом анализе крови находят лейкопению или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитозы, моноцитоз, нормальную или умеренно повышенную СОЭ.

Лечение

   Острый, подострый и хронический бруцеллез в стадии декомпенсации лечатся в стационаре, остальные формы – амбулаторно (т. е. субкомпенсированные формы). Проводится антибиотикотерапия, противовоспалительная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.
   Этиотропная терапия проводится не менее 4 недель.
   Схемы: тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день внутримышечно в течение 10 дней. Затем левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней. Также используются антибиотики широкого спектра (рифампицин, гентамицин по 40 мг 3 раза в день внутримышечно, рондомицин) в течение 10 дней. Схема приема: бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней. Тетрациклин по 0,4 г 4 раза в день, доксициклин по 2 таблетки в день, потом по 1 таблетке 1 раз в день. Принимать в течение 10 дней.
   В амбулаторных условиях принимают оксициклин, рондомицин, рифампицин в обычных дозах. Противоспалительные средства: нестероидные – индометацин, аспирин и другие, каждые 2 недели меняют препарат. Они долго назначаются при хроническом бруцеллезе (даже сочетают с преднизолоном).

Иммунная терапия

Вакцинотерапии нет (при применении вакцины происходит нарастание титра антител, что ухудшает состояние). Тимоген, Т-активин, левамизол – стимуляторы клеточного иммунитет. Физиотерапевтическое лечение в периоды ремиссии – бальнеотерапия, курортное лечение.
Десенсибилизирующая терапия – кортикостероиды (преднизолон по 40—60 мг в сутки) и нестероидные противовоспалительные средства. При поражении сердца и миокарда, менингоэнцефалите использование гормонов показано.

6. Гемофильная инфекция

Гемофильная инфекция – острые инфекционные болезни, обусловленные палочкой инфлюэнцы, характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах. Заболевают чаще дети.

Этиология

Возбудитель – Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнцы, палочка Пфейффера) относится к роду гемофилюсов (который включает 16 видов бактерий). Он представляет собой мелкую коккобациллу (0,3—1 мкм в диаметре). По культуральным свойствам разделяется на 7 биотипов (от 1 до 7). Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae type b. Палочка инфлюэнцы чувствительна к ампициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы, однако за последние годы отмечается нарастание резистентности возбудителя к ампициллину и другим антибиотикам.

Эпидемиология

Источником и носителем инфекции является только человек. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, реже – новорожденные, дети более старшего возраста и взрослые. Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Патогенез

Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной (бессимптомной) инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами, латентная форма переходит в манифестную.
Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной клетчатки, или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки. Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95 % – это гемофильная палочка. Более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. У перенесших заболевание развивается довольно стойкий иммунитет.

Клиника

   Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей или развиваются гематогенно обусловленные заболевания. Гемофильная палочка типа b является одной из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15—20 %) пневмония и реже другие очаговые поражения.
   Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение. Гемофильная инфекция может протекать в таких клинических формах, как:
   1) гнойный менингит;
   2) острая пневмония;
   3) септицемия;
   4) воспаление подкожной клетчатки;
   5) эпиглоттит;
   6) гнойный артрит;
   7) прочие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных путей и др.).
   Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 9 месяцев до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. Иногда менингеальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойным артритом, воспалением надгортанника, целлюлитом). Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально. Гемофильная пневмония может проявляться как в виде очаговой, так и в виде долевой (крупозной), очень часто сопровождается гнойным плевритом, может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха. Иногда принимает затяжное течение. У взрослых, особенно у пожилых лиц, гемофильная инфекция может наслаиваться на другие заболевания легких.
   Гемофильный сепсис чаще развивается у детей в возрасте 6—12 месяцев, предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко молниеносно, с септическим шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается. Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей в возрасте до 12 месяцев, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингита), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.
   Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тяжелой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев сопровождается бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полной непроходимости дыхательных путей или остановке дыхания).
   Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Другие проявления гемофильной инфекции встречаются редко.

Диагностика

При распознавании необходимо учитывать возраст больного, наличие факторов, способствующих инфицированию гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки в гное, мокроте, цереброспинальной жидкост, материале, взятом со слизистых оболочек. В цереброспинальной жидкости (а иногда и в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммуноэлектрофореза или иммуноферментного метода.

Лечение

   Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчивается смертью больного. Необходимо возможно раньше начать этиотропную терапию. Наиболее эффективным и малотоксичным был ампициллин, однако в последние годы все чаще стали выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к ампициллину. В связи с этим при лечении системных гемофильных заболеваний рекомендуется назначение более токсичного левомицетина в дозе по 100 мг/кг в сутки детям и по 4 г в сутки взрослым, препарат вводят внутривенно через 6 ч (по 1/4 суточной дозы). После получения антибиотикограммы, если возбудитель окажется чувствительным к ампициллину, переходят на этот антибиотик. Ампициллин вводят внутривенно в суточной дозе 200—400 мг/кг детям и 6 г взрослым (по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч). Некоторые авторы рекомендуют применять с самого начала ампициллин с левомицетином [1 - Фейджин Р., Мерфи Ф… 1989 г., 1993 г.]. Можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), к которым гемофильная палочка сохраняет свою чувствительность.
   Цефалоспорины III поколения (ЦС III) остаются высокоэффективными препаратами для лечения гемофильных инфекций (к ним нет устойчивости как в России, так и в других странах мира). Таким образом, принимая во внимание высокую активность этих препаратов в отношении пневмококков и менингококков – основных возбудителей бактериальных менингитов (БМ), ЦС III остаются препаратами выбора для эмпирической терапии БМ.
   В отличие от стран Западной Европы и США показывают небольшое количество аминопенициллин-резистентных штаммов H. influenzae. Как следствие, можно рекомендовать аминопенициллины (и, в частности, амоксициллин) и их комбинации с ингибиторами бета-лактамаз как препараты выбора для эмпирического и этиотропного лечения гемофильной пневмонии.
   Для лечения более легких форм гемофильной инфекции используют эритромицин, бисептол, взрослым назначают тетрациклин. Курс лечения должен продолжаться 10—14 дней, а при лечении перикардитов и эндокардитов курс терапии должен длиться 4—6 недель. Преждевременная отмена антибиотиков (и недостаточные дозы) может привести к рецидиву заболевания (в частности, гнойного менингита).

7. Инфекции острые кишечные

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – группа инфекционных заболеваний, вызванных различными микроорганизмами, объединенных сходным характером клинических проявлений в виде дисфункции ЖКТ и симптомами внекишечных расстройств.

Эпидемиология

   Источник инфекции – больные люди, носители возбудителя и животные. Механизм передачи – фекально-оральный.
   Пути передачи: алиментарный путь передачи формирует симптомокомплекс гастроэнтерита (пищевой токсикоинфекции). Характерны непродолжительные и одномоментные вспышки со сходной клинической картиной, массовость поступления больных в стационар, невысокая заразность пациентов.
   Анамнез: употребление в пищу инфицированных продуктов питания; контакт с больным ОКИ, бактерионосителем или пациентами, страдающими дисфункцией кишечника.

Характерные клинические синдромы

   1. Поражение ЖКТ.
   2. Гастрит (боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, изжога).
   3. Энтерит (разлитые боли в животе, вздутие и урчание кишечника, обильный водянистый стул без значительной примеси слизи и крови).
   4. Колит (схваткообразные боли в животе, преимущественно локализующиеся в левой подвздошной области; тенезмы; ложные позывы на дефекацию; спазмированная болезненная при пальпации сигмовидная кишка; стул частый, жидкий с примесью слизи и крови).
   В случаях развития клинически манифестной формы ОКИ часто регистрируют сочетание гастрита, энтерита, колита.

   Группа внекишечных синдромов
   1. Интоксикация: обязательна для всех ОКИ; протекает с повышением температуры тела, головной болью, рвотой (не обязательно связанной с гастритом). Крайнее проявление интоксикации в тяжелых случаях – нейротоксикоз.
   2. Обезвоживание: дефицит жидкости в тканях организма (сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, расстройства гемодинамики и т. п.), вплоть до развития ангидремического шока; регистрируют при тяжелых формах.
   3. Гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки.
   4. Сыпь: пустулезная сыпь – при стафилококковой инфекции, скарлатиноподобная – при иерсиниозе, пятнисто-папулезная – при энтеровирусной инфекции и т. п.
   5. Метаболические расстройства: гипотрофия, анемия, гиповитаминоз и т. п.
   6. Инфекционно-токсический шок, протекающий с бактериемией и эндотоксемией (сальмонеллезы, эшерихиозы).

Диагностика

   1. Выделение возбудителя и его антигенов (токсинов).
   2. Бактериологическое исследование (используют в диагностике бактериальных и грибковых инфекций): выделение и типирование возбудителя в посевах кала, других биологических секретов и экскретов организма больного.
   3. Микроскопическое исследование (используют в диагностике протозойных инфекций): обнаружение паразитов в мазках нативного кала после обработки специальными красителями.
   4. Обнаружение сывороточных антител к антигенам возбудителя и роста их титра: серологическое обследование с использованием специальных диагностикумов в реакциях (РПГА, РИГА, ИФА и т. п.); прирост титра в 4 раза.

   Наиболее часто кишечные инфекции представлены такими инфекционными заболеваниями, как:
   1) дизентерия;
   2) иерсинеозы;
   3) пищевая токсикоинфекция;
   4) сальмонеллез;
   5) ротавирусная инфекция (см. раздел «Вирусные инфекции»);
   6) энтеровирусная инфекция (см. раздел «Вирусные инфекции»);
   7) эшерихиозы;
   8) холера.

Дизентерия

Дизентерия – это инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями рода шигелла, протекающее с преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника и симптомами общей интоксикации.

Этиология

Этиология

Возбудитель – большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella). Род Salmonella включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем ДНК – ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85—91 % сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. еnteritidis, S. рапата, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др.
Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2—4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре 6—46 °С (оптимальная температура 37 °С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5 месяцев, в мясе и колбасных изделиях – от 2 до 4 месяцев, в замороженном мясе – около 6 мес. (в тушках птиц – более года), в молоке – до 20 дней, кефире – до 2 месяцев, в сливочном масле – до 4 месяцев, в сырах – до 1 года, в яичном порошке – от 3 до 9 месяцев, в пиве – до 2 месяцев, в почве – до 18 месяцев. В некоторых продуктах (молоке, мясных продуктах) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах. Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый).

Эпидемиология

   Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы (голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.), однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.
   Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей 1-го года жизни, которые высокочувствительны ко всем кишечным инфекциям.
   Бактериовыделитель может представлять опасность и для взрослых в том случае, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче ее или продаже пищевых продуктов. Основной путь заражения при сальмонеллезе – алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы и яйца. Могут быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в общей заболеваемости они имеют меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Госпитальные вспышки (преимущественно в детских стационарах) возникают чаще в холодные месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний.

Патогенез

   Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя и внедрение во внутреннюю фазу. Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина.
   Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
   Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмо-нофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока. Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является следствием как воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и гиповолемии.
   Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.
   Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания так называемого местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде всего гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной клеточной реакцией.
   Общая гуморальная реакция выражается продукцией различных классов иммуноглобулинов, а клеточная – повышением фагоцитарной активности макрофагов, тесно связанной с активной выработкой антител и реакцией последних с бактериальными антигенами.
   Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл. Последняя является следствием либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита).

Клиника

   Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 суток (чаще 12—24 ч). При внутрибольничных вспышках (контактно-бытовой путь) инкубация удлиняется до 3—8 дней.

   Клинические формы сальмонеллеза:
   1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитичеком вариантах;
   2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов;
   3) бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное;
   4) субклиническая форма.

   Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза
   Встречается в 96—98 % случаев.
   1. Начинается остро.
   2. Температура (при тяжелых формах до 39 °С и выше), озноб.
   3. Общая слабость, головная боль.
   4. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее – расстройство стула (признаки поражения ЖКТ наиболее выражены на 2—3 сут).
   Легкая форма: температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность поноса 1—3 дня, потеря жидкости не более 3 % массы тела.
   Среднетяжелая форма: температура до 38—39 °С, длительность лихорадки до 4 дней, поноса – до 7 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, тахикардия, понижение АД, потеря жидкости до 6 % массы тела.
   Тяжелая форма: температура выше 39 °С, которая держится 5 и более дней, интоксикация, рвота многократная (несколько дней), стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи, понос 7 дней и более, увеличение печени и селезенки, иктеричность кожи и склер, цианоз кожи, тахикардия, снижение АД. Страдают почки: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче. Может быть острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен: сухость кожи, цианоз, афония, судороги. Потеря жидкости 7—10 % массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина, эритроцитов, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

   Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания должны диагностироваться на основании клинической картины, а также бактериологического или серологического исследований, так как они сходны по течению с острой дизентерией.

   Тифоподобный вариант генерализованной формы сальмонеллеза
   1. начинается остро (кишечные расстройства, лихорадка, симптомы общей интоксикации).
   2. Через 1—2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации:
   1) лихорадка может быть постоянной, но чаще она волнообразная или ремиттирующая (длительность 1—3 недели);
   2) заторможенность, апатия;
   3) лицо бледное;
   4) иногда на 2—3-й день появляется герпетическая сыпь, а с 6—7-го дня розеолезная сыпь (преимущественно на коже живота);
   5) относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца;
   6) над легкими – рассеянные сухие хрипы;
   7) живот вздут;
   8) к концу 1-й недели болезни – увеличение печени и селезенки.

   Септическая форма сальмонеллеза – наиболее тяжелый вариант генерализованной формы сальмонеллеза.
   1. Начинается остро, в первые дни оно имеет тифоподобное течение, потом состояние больных ухудшается, лихорадка становится неправильной.
   2. В различных органах образуются септические очаги: в опорно-двигательном аппарате (остеомиелиты, артриты), сердечно-сосудистой системе (эндокардит, аортит с последующим развитием аневризмы аорты), ЖКТ (холецисто-холангиты), лимфатической системе (тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит), ЦНС (менингиты – обычно у детей). Реже – гнойные очаги других локализаций: абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области.
   Диагноз устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.

   Бактерионосительство
   1. Отсутствуют клинические симптомы.
   2. Выявляется при бактериологических и серологических исследованиях.
   Классификация
   1. Острое бактерионосительство – у реконвалесцентов после манифестных форм заболевания (выделение сальмонелл в период 15 дней – 3 месяца).
   2. Хроническое носительство (выделение сальмонелл более 3 месяцев).
   3. Транзиторное носительство (отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 месяца, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1—2 раза с интервалом в 1 день при последующих отрицательных исследованиях, отрицательная РНГА с сальмонеллезным диагностикумом в динамике).

   Субклиническая форма сальмонеллеза
   1. Выделение сальмонелл из фекалий.
   2. Выявление диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях.
   3. Отсутствие клинических проявлений заболевания.

   Диагностика и дифференцированный диагноз

   1. Гастроинтестинальные формы следует дифференцировать от острых гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими веществами, некоторыми заболеваниями (такими как острый аппендицит, инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние).
   2. Тифоподобные формы – от брюшного тифа.
   3. Септические формы – от эндокардита, остеомиелита, холецистита, острого аппендицита другой этиологии.
   4. Формы сальмонеллеза с поражением толстой кишки – от дизентерии (при сальмонеллезе более выражена лихорадка, поражена не только сигмовидная кишка, но и другие отделы толстой кишки, печень и селезенка увеличены).
   Диагноз сальмонеллеза подтверждается бактериологическими и серологическими исследованиями (реакция агглютинации и РНГА). Антитела выявляются с 4—6-го дня, достигая максимума на 2—3-й неделе. Диагностический титр 1: 160 и выше.

Лечение

Этиотропная терапия

Антибиотикотерапия показана только при средней и тяжелой степени тяжести заболевания.
Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 1,0 г в сутки, норфлоксацин или офлоксацин по 0,8 г в сутки на 3—5 дней. При хроническом бактерионосительстве сальмонелл назначают ципрофлоксацин 1,5 мг в сутки в течение 28 дней (подробнее см. «Лечение кишечных инфекций»).

Эшерихиозы

Эшерихиозы – группа инфекционных болезней, вызываемых условно-патогенными или патогенными серотипами кишечной палочки, протекающих с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением ЖКТ, реже – мочевыводящих, желчевыводящих путей, других органов или с развитием сепсиса. Наблюдаются чаще у детей раннего возраста.

Этиология и патогенез

   Большинство инфекций вызывают Escherichia coli, реже – Escherichia fergusonii, Eschertchia hermanni и Escherichia vulneris. Кишечная палочка – типичный представитель нормальной аэробной микрофлоры толстой кишки. Патогенные свойства контролируются плазмидами и связаны со способностью Escherichia coli выделять токсины, их способностью к адгезии и инвазии в клетки слизистой оболочки кишечника. Морфологические различия между патогенными и непатогенными кишечными палочками отсутствуют. Их дифференцировка основана на различиях в структуре поверхностных Аг, среди которых выделяют липополисахаридные (О), жгутиковые (Н-) и капсульные, полисахаридные Аг (К-Аг). Серовары, ответственные за развитие восходящей инфекции мочевыводящих путей и внекишечные поражения, имеют К-Аг. По структуре О– и Н-Аг выделяют пять основных групп диареегенных эшерихий.
   Энтеропатогенная группа представлена сероварами 018, 026, 044, 055, 086, 011 lab, 0112, 0114, 0119, 0125ас, 0127, 0128аЬ, 0142, 0158, не продуцирующими энтеротоксин и не обладающими инвазивными свойствами. Патогенез поражений обусловлен адгезией бактерии на эпителии кишечника и повреждением микроворсинок, но не инвазией в клетки. Практически все серотипы имеют плазмиду, кодирующую синтез фактора адгезивности энтеропатогенных Escherichia coli; незначительную группу бактерий, лишенных фактора адгезивности, предложено выделить в отдельную подгруппу. Бактерии экспрессируют ген еае, обусловливающий выделение продуктов, изменяющих архитектонику слизистой оболочки кишечника.
   Энтероинвазивная группа представлена сероварами 028ас, 029, 0112ас, 0115, 0124, 0135, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164, 0167. Обладают инвазивными свойствами и вызывают развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки. По морфологическим и культуральным свойствам сходны с шигеллами и вызывают диарею, напоминающую шигеллезы. Подобно шигеллам, энтероинвазивные кишечные палочки способны проникать и размножаться в клетках эпителия кишечника, что обусловлено наличием плазмиды, кодирующей синтез определенных поверхностных белков, схожих (но не идентичных) с аналогичными белками шигелл (могут давать перекрестные реакции).
   Энтеротоксигенная группа представлена сероварами 06, 08, 011, 015,020,025,027,063, 078, 080,085, 0114, 0115, 0126,0128ас, 0139, 0148, 0153, 0159, 0166, 0167. Это основные возбудители диарей путешественников и детских диарей в развивающихся странах. Факторы патогенности – ворсинки или фимбриальные факторы, облегчающие адгезию на эпителии, способствующие колонизации нижних отделов тонкой кишки и определяющие способность к образованию термолабильного и / или термостабильного энтеротоксинов (передаются бактериофагами). Низкомолекулярный термостабильный токсин нарушает транспорт Fe2+ и выход жидкости. Действие высокомолекулярного термолабильного токсина аналогично действию токсина холерного вибриона.
   Энтерогеморрагическая группа представлена сероварами 026, 0111, 0157. Образуют цитотоксин (образование кодирует ген, переносимый бактериофагом), шигаподобный токсин 1 (веротоксин 1), аналогичный токсину Shigella dysentheriae типа 1, и шигаподобный цитотоксин 2 (веротоксин 2). Еще один фактор патогенности – плазмиды, кодирующие образование фимбрий, облегчающих адгезию бактерий на эпителии.
   Энтероадгезивные кишечные палочки не образуют цитотоксины, не инвазируют в клетки эпителия и не имеют плазмидный фактор адгезии, присутствующий у энтеропатогенных эшерихий.

Эпидемиология

Основной механизм распространения диареегенных эшерихий – фекально-оральный. Наиболее часто человек заражается при употреблении загрязненной пищи и воды. В стационарах и закрытых коллективах для всех типов большее значение имеет контактный путь передачи.

Клиника

Кишечные инфекции (коли-инфекция)
Энтеропатогенные эшерихии вызывают развитие воспалительного процесса преимущественно в тонкой кишке с развитием симптоматики острой кишечной инфекции у детей 1-го года жизни, в том числе у новорожденных. Эшерихии ответственны за развитие вспышек диарейных заболеваний в родовспомогательных учреждениях. Поражения характеризуются выраженными болями в животе, рвотой, водянистым стулом без примеси крови. Среди прочих дизентерий эти заболевания протекают наиболее тяжело и могут продолжаться 2 недель и более.

Энтероинвазивные кишечные палочки

   Поражения (преимущественно дистальный колит) характеризуются выраженными болями в животе, профузной водянистой диареей с примесью крови. На инвазивность микроорганизмов указывает большое количество полиморфноклеточных нейрофилов в испражнениях.
   Энтеротоксигенные кишечные палочки вызывают развитие холероподобных форм кишечных инфекций у взрослых и детей.
   Энтерогеморрагические эшерихии вызывают диарею с примесью крови (геморрагический колит) при полном отсутствии лейкоцитов в испражнениях и признаков лихорадки, гемолитикоуремический синдром и тромбоцитопеническую пурпуру.

Энтероадгезивные эшерихии

   Согласно имеющимся единичным описаниям клиника поражений аналогична симптомокомплексу сравнительно умеренных шигеллезов.
   При всех клинических вариантах коли-инфекции наблюдают синдром интоксикации, соответствующий аналогичным проявлениям при бактериальных кишечных инфекциях, его выраженность определяет тяжесть состояния больного.

   Инфекции мочевыводящих путей – полиморфная группа поражений, включающая бессимптомную бактериурию, циститы и острый пиелонефрит. Возбудители обычно происходят из микрофлоры кишечника. Бактерии проникают в мочеиспускательный канал, затем в мочевой пузырь, прикрепляются к переходному эпителию и активно размножаются. Определенную роль играют анатомические и физиологические аномалии, затрудняющие нормальную эвакуацию мочи, например стенозы мочеиспускательного канала или пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
   Клинически проявляются дизурией, частыми позывами на мочеиспускание, болями в боковых и нижних отделах живота, лихорадкой, реже тошнотой и рвотой. Уропатогенные эшерихии вызывают более 30 % госпитальных поражений, обычно происходят из микрофлоры кишечника.

Бактериемия

Ранее Escherichia coli редко выделяли из крови пациентов и подобные случаи рассматривали как казуистику. Однако они постепенно вытеснили грамположительные бактерии и на сегодняшний день составляют основную причину бактериемии у детей и взрослых. У взрослых первичные источники инфекции – мочевыводящие пути (40—60 %) и кишечник (25—30 %), в 25 % случаев установить источник инфекции не удается. Риск развития поражений возрастает при наличии сопутствующей патологии, при проведении инвазивных урологических процедур или после оперативных вмешательств.
Клинически бактериемии, вызванные Escherichia coli, не имеют особых патогномоничных признаков. У новорожденных наиболее часто отмечают нарушения терморегуляции, анорексию, респираторный дистресс-синдром, апноэ, рвоту, диарею, желтуху, увеличение печени и селезенки. У взрослых – лихорадку, спутанность сознания, судороги, артериальную гипотензию, олиго– и анурию, респираторный дистресс-синдром.

Менингит

   Escherichia coli – частый возбудитель менингитов у новорожденных (1: 1 000, чаще у мальчиков). У взрослых менингит наблюдают редко (обычно после травмы или трепанации черепа). В большинстве случаев менингиты и осложнения бактериемии развиваются у 10—40 % новорожденных с подобной патологией. Основная группа риска – новорожденные со сниженной массой тела (менее 2500 г).
   Клинические проявления: лихорадка, сонливость, рвота, диарея, респираторный дистресс-синдром, желтуха и менингеальные симптомы. Летальность достигает 12 % у новорожденных, родившихся после физиологических родов, и 35 % у новорожденных, относящихся к группе риска. У 20—50 % выживших отмечают остаточные неврологические расстройства.

   Инфекции респираторного тракта (пневмония, плеврит, абсцесс легкого)
   Возбудители могут относиться как к патогенным, так и к непатогенными штаммам кишечной палочки. Практически всегда носят оппортунистический характер и развиваются лишь у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Диагностика

Выделение возбудителя и его токсинов
Материал для исследования – кал, рвотные массы, промывные воды желудка, при внекишечной локализации – кровь, СМЖ, моча, мокрота. Бактериологический анализ основан на определении антигенных свойств.

Идентификация диареегенных типов

   У энтеротоксических кишечных палочек выявляют токсины – термостабильный на мышатах-сосунках; термолабильный на культурах клеток Y1 надпочечников.
   Энтероинвазивные эшерихии определяют по развитию конъюнктивита у морских свинок при внесении бактерий в конъюнктивальный мешок (тест Серени) или по способности инвазировать клетки HeLa и НЕр-2.
   Энтерогеморрагические кишечные палочки идентифицируют посевом на среды с сорбитом.
   Энтеротоксин энтеротоксигенных эшерихии обнаруживают в реакциях коагглютинации и преципитации в агаре.
   Токсин энтерогеморрагических кишечных палочек выявляют методом ИФА.
   Серологические методы обычно не проводят из-за большого числа перекрестных реакций с антигенами различных серотипов Escherichia coli. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными заболеваниями со сходной клинической картиной проводят только на основе результатов специального лабораторного обследования.

Лечение

   Этиотропная терапия – ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины II и III поколений, ко-тримоксазол или сочетание одного из препаратов с аминогликозидами.
   При менингитах назначают ампициллин и аминогликозиды.
   При почечной недостаточности аминогликозиды заменяют цефалоспоринами III поколения (например, цефотаксимом или цефтриаксоном).
   При диссеминированных формах антибактериальные средства вводят парентерально.
   Применение антибиотиков не снижает частоту развития гемолитико-уремического синдрома при эшерихиозах, вызванных Escherichia coli 0157:H7.
   Патогенетическая терапия: регидратация при обезвоживании, глюкокортикоиды и адреномиметические средства при инфекционно-токсическом шоке, гемотрансфузии при анемии и тромбоцитопении и т. п. (подробнее см. «Лечение кишечных инфекций»).

Осложнения

Специфическое осложнение эшерихиозов, вызванных энтерогеморрагической кишечной палочкой, – гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), регистрируемый у 5—10 % заболевших. Симптомы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Синдром проявляется чаще всего к концу 1-й недели с момента возникновения первых симптомов дисфункции кишечника. У взрослых пациентов возможно развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Профилактика

   Больные с коли-инфекцией подлежат немедленной и обязательной изоляции (диссеминированные формы эшерихиозов представляют меньшую эпидемическую опасность).
   Санитарный контроль медицинского персонала детских и реанимационных отделений, а также родовспомогательных учреждений.
   После изоляции заболевшего в отделении проводят заключительную дезинфекцию.

Холера

Холера – острое инфекционное заболевание, характеризуется поражением тонкого кишечника, нарушением водно-солевого обмена с различной степенью обезвоживания организма из-за потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Является особо опасной инфекцией, способной к эпидемическому распространению.

Этиология

Возбудитель холеры относится к роду Vibrio. Это изогнутая, грамотрицательная, не образующая споры палочка, имеющая один полярно расположенный жгутик. По чувствительности к специфическому фагу (IV тип по Мукерджи) различают два биотипа холерного вибриона – классический (возбудитель азиатской холеры) и Эль-Тор. Каждый из них по 0-антигену подразделяется на 3 серологических типа: Огава (АВ), Инаба (АС) и редко встречающийся Гикошима (АВС), который некоторые авторы рассматривают как вариант серотипа Огава. Н-антиген холерных вибрионов – общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют термолабильный экзотоксин – холероген (относительная молекулярная масса – 82—84 кд). Он состоит из комплекса тяжелой субъединицы А, активирующей аденилатциклазу, и субъединицы В, представленной 4—6 легкими цепями и обеспечивающей связывание холерогена с рецепторами эпителиальных клеток тонкой кишки.

Патогенез

   Миновав желудочный барьер, вибрионы попадают в тонкую кишку с благоприятной для них средой и заселяют (колонизируют) поверхность кишечного эпителия. Процесс колонизации включает в себя хемотаксис вибрионов к слою слизи, покрывающему верхушки ворсинок тонкой кишки, проникновение через эту слизь, адгезию к рецепторам на исчерченной каемке кишечных эпителиоцитов и размножение на поверхности эпителия ворсинок и крипт. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.
   Размножившись до определенной концентрации, возбудитель вызывает заболевание посредством вырабатываемого им холерогена. Основную роль в развитии болезни играют вибрионы, которые находятся в тесной связи со слизистой оболочкой тонкой кишки, так как они выделяют холероген в непосредственной близости от его рецепторов на эпителиальных клетках – ганглиозида GM1. После прикрепления холерного токсина к ганглиозиду субъединица А проходит через мембраны внутрь эпителиальной клетки, где происходит высвобождение фрагмента А1. Последний энзиматически расщепляет НАД и передает его АДФ-рибозную половину на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания цАМФ – одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Связывание холерного токсина с рецепторами на эпителиальных клетках происходит чрезвычайно быстро (через 1—3 мин); биохимические изменения в клетке являются необратимыми.
   Возникающее заболевание сопровождается потерей огромных количеств жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Эта жидкость по составу отличается как от экссудата, так и от транссудата и ближе к составу кишечного секрета. К холерному вибриону восприимчивы люди всех возрастов. Чаще и тяжелее болеют холерой лица, злоупотребляющие алкоголем или перенесшие резекцию желудка.

Клиника

Инкубационный период при холере колеблется от нескольких часов до 5 суток, чаще всего составляет 2—3 дня. У лиц, принимавших с профилактической целью антибиотики и, несмотря на это, заболевших, срок инкубации может увеличиваться до 9—10 дней.
Заболевание начинается обычно внезапно. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос. Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую, мутновато-беловатую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха. Мышечная слабость и судороги в икроножных мышцах – ранние симптомы холеры. Вслед за жидким стулом появляется обильная повторная рвота.

Степень и стадия обезвоживания

   I стадия (компенсированная) – потеря массы тела 1—3 %. Понос и рвота повторяются от 2—3 до 5—6 раз в сутки, длятся 1—3 дня. Самочувствие больных преимущественно удовлетворительное, иногда беспокоит легкая общая слабость, жажда, ощущения сухости во рту. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета, пульс, артериальное давление, диурез в пределах нормы. Физико-химические константы крови не изменены. Во время эпидемических вспышек легкое течение холеры наблюдается в 30—50 % больных, иногда даже чаще. Эти больные, как правило, за медицинской помощью не обращаются, выявление их – дело сложное. Без бактериологического исследования преимущественно невозможно провести дифференциальный диагноз с кишечными заболеваниями другой этиологии.
   II стадия (компенсированная) – потеря массы тела 4—6 % Частота испражнений достигает 15—20 раз и более в сутки, часто появляются умеренная болезненность в эпигастрии, а также многократная рвота. Нарастает общая и мышечная слабость, сухость кожи и слизистых оболочек, язык густо покрыт белым налетом, сухой. Появляется постоянный цианоз слизистых оболочек губ, осиплость голоса, понижается тургор кожи. У отдельных больных – кратковременные клонико-тонические судороги жевательных и мышц голеней, стоп и кистей. Практически у всех больных отмечаются тахикардия, гипотония, олигурия, которые характеризуют снижение ОЦК. Наблюдаются временные нарушения гомеостаза: гипокалемия, гипохлоремия, повышение индекса гематокрита до 0,50—0,54, изменение КЩС (pH = 7,32—7,33; BE = 5—7). В некоторых очагах холеры обезвоживание II степени не сопровождается гемодинамическими нарушениями.
   III стадия (субкомпенсированная) – потеря массы тела 7—9 %. Частота испражнений до 25—35 раз и более в сутки и частая рвота. Характерны: резкая общая слабость, неукротимая жажда, частые болезненные клонико-тонические судороги мышц рук, ног, живота и др. Появляется постоянный цианоз кожи и слизистых оболочек. Кожа холодная на ощупь, резко снижен ее тургор («руки прачки»). Голос больного осиплый, вплоть до афонии. Температура тела снижается до 35,5—36,0 °С. Развивается гипотония вплоть до коллапса, тахикардия, тахипное, олигурия (вплоть до анурии). Заостряются черты лица. Щеки и глаза западают. Стойкие признаки гемоконцентрационных и водно-электролитных нарушений: увеличение вязкости крови до 20 ед. (при норме 4—5 ед.), индекс гематокрита – 0,55—0,65, уменьшение ОЦК до 25 мл/кг, pH крови ниже 7,2, BE = 15—18, дисэлектролитемия).
   IV стадия (декомпенсированная, холерный алгид) – потеря массы тела более 10 %. Быстрое развитие симптомов холеры с резко выраженной диареей и рвотой. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Максимально выраженные признаки эксикоза: черты лица заострены, кожа и слизистые оболочки синюшние, холодные на ощупь, покрыты холодным липким потом. Вокруг глаз резкая синюшность («симптом очков»), «руки прачки», лицо выражает страдание. Часто повторяются генерализованные болезненные клонико-тонические судороги всех групп мышц. Гипотермия, афония, прострация. Резко нарушена функция сердечно-сосудистой системы: тахикардия, пульс часто не прощупывается, артериальное давление не определяется, нарастает одышка. Резкое уменьшение ОЦК и связанные с ним нарушения микроциркуляции являются основой развития синдрома плюриорганной недостаточности (острой почечной, сердечно-сосудистой, легочной недостаточности). Резко выражены лабораторные признаки гемоконцентрации: количество эритроцитов достигает 6—7*1012/л, лейкоцитов 15—60*109/л, гемоглобина – 160 г/л и более, индекс гематокрита – 0,65—0,75, гиперпротеинемия – 80 г/л, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический и дыхательный ацидоз – pH крови менее 7,2; BE = 18—20. В формуле крови сдвиг влево за счет увеличения юных, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ повышена.

Диагностика

Бактериологический метод

Материалом для исследования могут служить испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, предметы, загрязненные этими «субстратами» (постельное или нательное белье больных), трупный материал. Сбор материала производится в чистую стерильную стеклянную посуду со средой обогащения (щелочная 1 % пептонная вода и 1 % пептонная вода с калия теллуритом) при помощи ватных тампонов. Исследуемый материал следует брать до назначения больным антибиотиков и других химиопрепаратов, поскольку через 1—2 ч после их приема количество вибрионов в испражнениях значительно снижается и через 1—3 суток вибрионы, как правило, не обнаруживаются. При исследовании на вибрионосительство рекомендуется применять предварительно солевое слабительное магния сульфата для получения жидких испражнений из верхних отделов кишечника. Материал в лабораторию должен доставляться своевременно, не позже 3 ч от момента забора (холерный вибрион в испражнениях быстро погибает, особенно в жаркое время года). Положительный ответ можно получить через 18—48 ч. Отрицательный – через 24—48 ч.

Серологические методы диагностики

Используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови. Обычно исследуют парные сыворотки с интервалом 7—10 дней. Минимальным диагностическим титром РА считается 1: 40 и выше или нарастание титра в парных сыворотках.

Экспресс-диагностика

Проводится в тех случаях, когда клиническая картина весьма походит на таковую при холере. С помощью методов экспресс-диагностики можно через 15 мин – 2 ч обнаружить возбудителя в исследуемом материале, провести ускоренную идентификацию. Используются люминесцентно-серологический метод и метод иммобилизации вибрионов. Методы экспресс-диагностики являются сигнальными, ориентировочными. Их результаты должны подтверждаться выделением возбудителя.

Лечение

   Больные холерой подлежат обязательной госпитализации в центральное подразделение госпитальной базы, которое организуется в эпидемическом очаге (холерный госпиталь). Все лица, страдающие поносом неустановленной этиологии, диспептическим синдромом и другими проявлениями кишечной патологии, госпитализируются в провизорный госпиталь, а контактные лица – в изолятор.
   Помимо регидратационной терапии (см. «Лечение кишечных инфекций»), больным холерой назначают антибиотики, которые сокращают продолжительность диареи и объем водно-солевых потерь. Используют перорально один из следующих антибиотиков:
   1) доксициклин по 0,1 г каждые 12 ч в первые сутки лечения, а в последующие дни по 0,1 г в сутки;
   2) тетрациклин по 0,3—0,5 г каждые 6 ч;
   3) левомицетин по 0,5 г каждые 6 ч;
   4) эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч;
   5) фуразолидон по 0,1 г каждые 6 ч;
   6) ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч.
   Длительность антибактериальной терапии составляет 3—5 дней.
   Пероральное введение антибиотиков целесообразно назначать после устранения обезвоживания и прекращения рвоты, а в большинстве случаев – через 4—6 ч лечения. При дегидратации III—IV степеней антибиотики (тетрациклин, левомицетин) можно вводить внутривенно в первый час терапии (внутримышечное введение нецелесообразно, так как в связи с нарушением микроциркуляции препарат не всасывается) с последующим переходом на пероральный прием препарата.

Лечение кишечных инфекций

Диета

Больным с острыми кишечными инфекциями назначают щадящую диету. Ограничение и изменение рациона с использованием в питании молочнокислых продуктов, соблюдение принципа механического щажения. Рекомендуются продукты, замедляющие перистальтику, с высоким содержанием танина (черника, черемуха, крепкий чай); вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, творог и кефир, кисели); сухари; индифферентные вещества – паровые блюда из нежирного мяса и рыбы. Исключают жареные и жирные блюда, сырые овощи и фрукты.
Как правило, назначается диета № 4, а по мере прекращения диареи – диета № 2 (вплоть до выписки из стационара).

Промывание желудка

Промывание желудка является обязательным компонентом лечения пищевых токсикоинфекций. При решении вопроса о промывании желудка не имеет значения, сколько времени прошло от начала заболевания, поскольку патогенные микроорганизмы (в том числе сальмонеллы) могут длительно сохраняться в складках слизистой оболочки ЖКТ.

Дезинтоксикационная и регидратационная терапия

Регидратационную терапию обезвоживания легкой или среднетяжелой степени при острых кишечных инфекциях можно проводить исключительно путем перорального введения глюкозо-солевых растворов, рекомендованных ВОЗ, к ним относятся глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон.

Таблица 2. Состав оральных регидратационных растворов

Таблица 3. Оценка тяжести обезвоживания и дефицита жидкости

   Оральную регидратацию при обезвоживании при кишечных инфекциях проводят в два этапа.
   Первичная регидратация направлена на коррекцию вводно-солевого дефицита, имеющегося в момент начала лечения, обычно в течение 4—6 ч. Расчет необходимых объемов раствора для проведения первичной регидратации соответствует расчетному дефициту жидкости и зависит от степени обезвоживания и массы (см. таблицу).
   При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию обычно проводят в течение 4 ч, при средней степени – в течение 6 ч.
   Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей (с рвотой или диареей) и обеспечение дополнительной потребности в жидкости. Поддерживающая регидратация сводится к тому, что за каждые последующие 6 ч вводят столько раствора, сколько больной потерял жидкости за предшествующий 6-часовой период.
   Раствор дают пить из кружки глотками или по 1—2 ст. л. с интервалом 3—5 мин.
   Помимо рекомендованного количества лечебного глюкозо-солевого раствора, больные при желании могут получать часть рекомендованного раствора простой питьевой, минеральной водой, травяными настоями и чаями, каротиновой смесью и др.
   Следует учитывать, что даже при легкой и средней степени обезвоживания могут быть очень выражены симптомы интоксикации, которые требуют проведения немедленной инфузионной, дезинтоксикационной терапии. Также если, несмотря на энергичную оральную регидратацию, вновь появляются признаки обезвоживания с тяжелыми нарушениями водно-солевого обмена и развитием симптомов интоксикации, приводящие к расстройству гемодинамики, изменению кислотно-основного состояния и других видов обмена, следует приступить к инфузионной терапии.
   В задачи инфузионной терапии входят:
   1) восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК);
   2) дезинтоксикация;
   3) восстановление электролитного баланса;
   4) нормализация кислотно-основного состояния.
   Инфузионную терапию целесообразно начинать с применения коллоидных препаратов. Используются свежезамороженная плазма, 5—10%-ный альбумин, реополиглюкин, гемодез, неогемодез. Все перечисленные препараты дозируются в среднем 10—15 мл/кг, по показаниям – 20 мл/кг.
   Для возмещения воды и солей используются глюкозо-солевые растворы, Наиболее часто применяются 5—10%-ные растворы глюкозы. Она необходима организму для внутриклеточных энергетических процессов, протекающих с участием фосфорных соединений, ионов калия, возмещает потери жидкости организмом.
   Из солевых растворов применяются: раствор Рингера, полиионные растворы, «Хлосоль», «Квартасоль», «Трисоль», «Лактосоль», 4—7,5%-ные растворы калия хлорида, 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната.
   В первые 6—7 ч от начала терапии больной должен получить такое количество жидкости, которое приблизительно равно расчетному дефициту жидкости, половина объема вводится внутривенно, при тяжелых состояниях и при невозможности проведения оральной регидратации (в связи с неукротимой рвотой, состоянием комы) – внутривенно до 70—80 % объема.
   Объем вводимой жидкости в дальнейшем определяется физиологической потребностью в жидкости и текущими патологическими потерями со стулом, рвотой, а также при повышении температуры – на каждый градус сверх 37 °С —10 мл/кг. Потери с одышкой – на каждые 20—30 дыханий сверх нормы – 10 мл/кг. При проведении инфузионной терапии необходим контроль за количеством и скоростью выделения мочи.
   Состав инфузионной жидкости и стартовый раствор определяется не только степенью, но и типом обезвоживания.

   Таблица 4. Типы обезвоживания
   (по Н. В. Ванюкову, Ю. Е. Вельтищеву, В. А. Таболину)

   При изотонической дегидратации (равномерной потере жидкости и электролитов) соотношение коллоидных растворов к глюкозо-солевым должно быть 1: 2, глюкозо-солевые растворы имеют соотношение 2: 1. Стартовым раствором может быть 5—10%-ный раствор глюкозы.
   При вододефицитном (гипернатриемичеком) эксикозе соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов аналогично описанному выше. Отношение глюкозы к солевым растворам также 2: 1. Стартовый раствор – 5—10%-ный глюкозы или раствор альбумина.
   При соледефицитном (гипонатриемическом) эксикозе с выраженными нарушениями гемодинамики соотношение коллоидных препаратов к глюкозо-солевым составляет 1: 3. Соотношение глюкозо-солевых растворов может быть 2: 1 и 1: 1. Стартовым раствором должен быть коллоидный раствор, предпочтение отдается реополиглюкину или альбумину.
   При дефиците калия вводится 1%-ный раствор калия хлорида – 7,5 или 4%-ный раствор калия хлорида разводится 5%-ным или 10%-ным раствором глюкозы до 1%-ной концентрации. Доза калия составляет 2—3 мэкв/кг (в 1 мл 7,5%-ного калия хлорида содержится 1 мэкв сухого калия).
   4%-ный натрия гидрокарбонат вводится при ацидозе на основании показаний КОС – примерный расчет: 1/2 массы тела × ВЕ, равное количеству 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. При невозможности определить КОС требуется 4—5 мл 4%-ного натрия гидрокарбоната на 1 кг массы в сутки.

Патогенетическая терапия

   Одной из целей патогенетической терапии острых кишечных инфекций является купирование диарейного синдрома.
   Известно, что циклические нуклеотиды способствуют регуляции секреции воды и электролитов в кишечнике. По современным представлениям эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Изменения мембранных белков и биполяризация клеток мембран способствуют повышению проницаемости последних для воды и электролитов, что ведет к диарее. Определенная роль в изменении проницаемости клеточных мембран принадлежит простагландинам, функционально связанным с циклическими нуклеотидами, что приводит к повышенному образованию цАМФ и развитию диареи. Таким образом, избыток гуморального регулятора обмена может стать фактором патогенеза болезни. В связи с этим было предложено при диарейном синдроме в качестве ингибитора биосинтеза простагландинов использовать индометацин.
   Препарат назначают по 50 мг 3 раза в день через 3 ч в течение 1 суток. Иногда лечение индометацином повторяется на следующий день. Отмечена высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование диареи. Вместе с тем при сальмонеллезе имеется нарушение фазовой структуры работы желудочков сердца и особенно кардиодинамики правого желудочка, преимущественно при тяжелом течении болезни. У тяжелобольных развиваются синдромы гиподинамики левого желудочка и высокого диастолического давления в правом отделе сердца, легочная гипертензия и нарушения кардиодинамики, что может быть причиной отека легких. Индометацин способствует устранению кардиодинамических нарушений.
   Для подавления активности аденилатциклазы и стимуляции фосфодиэстеразы, гидролизующей цАМФ, рекомендуется применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2 (эргокальциферол). Кальций подавляет активность мембранной аденилатциклазы и повышает активность фосфодиэстеразы, что приводит к уменьшению синтеза аденилатциклазы и прекращению диареи. Применяют внутривенные инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3 дней. При пероральном однократном приеме 5 г глюконата кальция концентрация цАМФ через 4 ч достоверно снижается, что приводит к уменьшению диареи.
   Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями в течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями.
   Карболен (активированный уголь) выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Эффективность таблеток карболена несколько меньше чем порошка за счет добавок (крахмала, желатина, сахарного сиропа), уменьшающих адсорбционную поверхность препарата. Карболен принимают по 2—3 таблетки 3—4 раза в день. Активированный уголь в порошке принимают по 1—2 г (в воде) 3—4 раза в день.
   Близкими по механизму действия и составу к карболену являются таблетки активированного угля КМ (состав: активированный уголь – 0,2, белая глина – 0,0455, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 0,0045 г). У этого препарата более высокая адсорбционная способность. Его принимают внутрь по 4—6 таблеток 2—4 раза в день, запивая водой. Эффективность препарата увеличивается, если таблетки размельчить.
   Сходным с КМ по составу является активированный уголь СКН. Он обладает большей поверхностной активностью и большей сорбционной способностью. Его назначают взрослым по 10 г (содержимое одного пакета) 3 раза в день.
   Рекомендуется применение карболонга – порошка из активированных косточковых углей. Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5—10 г на прием 3 раза в день.
   Одним из эффективных сорбентов является полифепан. Препарат получают при переработке лигнина – продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Выпускается в виде гранул (содержит 40 % полифепана) или пасты (50 % полифепана). Назначают внутрь взрослым по 1 ст. л. 3—4 раза в день; перед употреблением препарат тщательно размешивают в течение 2 мин в стакане воды.
   Наиболее эффективным сорбентом является диоктаэдрический смектит (смекта), кроме того, обладающий значительной обволакивающей способностью. Известна способность смекты защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения. Препарат выпускается в виде порошка в пакетах, содержащих 3 г ЛС. Содержимое пакета растворяют в 100 мл воды и размешивают. Взрослому рекомендуют принимать 3—4 пакета (9—12 г) в день. Препарат не имеет противопоказаний к применению, его можно назначать беременным и кормящим матерям. При тяжелом течении сахарного диабета применение смекты опасно, так как в 1 пакетике содержится 0,75 г глюкозы.
   К группе сорбентов относится магния алюмосиликат коллоидный (аттапульгит). Препарат выпускается в таблетках. Начальная доза для взрослого – 2 таблетки, а затем назначают по 2 таблетки после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза – 12 таблеток, максимальная продолжительность лечения – 2 дня.
   Другой группой антидиарейных препаратов являются ЛС, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутин. Способность тормозить перистальтику кишечника – характерная особенность опиатов. Действие лоперамида наступает быстро и продолжается 4—6 ч. Его назначают взрослым при острой диарее, вначале по 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но не более 6 капсул в сутки. Не рекомендуется применение препарата вместе с атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом.
   Тримебутин оказывает положительное действие на перистальтику кишечника: при гиперкинетическом состоянии – спазмолитический, при гипокинетическом – стимулирующий эффект. Препарат действует на гладкую мускулатуру всего ЖКТ. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки, применяется по 1—2 таблетки 3 раза в день, противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам.
   Группа атропинсодержаших антидиарейных препаратов представлена лекарственными средствами – лиспафеном и реасеком.
   Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза – 12 таблеток. Реасек назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день.
   В группу ЛС, обладающих обволакивающим и вяжущим свойствами, входит порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок (состав: висмута субнитрата 0,5; дерматола 0,3; кальция карбоната 1,0; кислоты аскорбиновой 0,3; кислоты никотиновой 0,01) назначают по 1 порошку 3—4 раза в день.
   В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие дозы висмута – по 2 г 3 раза в день. В последние годы для лечения острых диарейных заболеваний успешно применяют десмол. 1 таблетка препарата содержит 262 мг висмута субсалицилата. Препарат принимают по 2 таблетки 3—4 раза в день. Он оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку слизи и улучшает ее защитные свойства.
   Относительно новым средством для лечения диареи, оказывающим патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секрецию в кишечнике, является соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного пептида – октреотида в ампулах, содержащих 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1—2 раза в день; при необходимости дозу препарата увеличивают.
   Острые кишечные инфекции сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков. Лечение пациентов, страдающих кишечным дисбактериозом, требует комплекса терапевтических мер и индивидуально подобранных препаратов с учетом заболевания, на фоне которого возник дисбактериоз. В комплекс терапии дисбактериоза кишечника необходимо включать средства для нормализации кишечной флоры и курс лечения антибактериальными препаратами при появлении патогенной флоры.

Этиотропное лечение острых кишечных инфекций

Кишечные антисептики

   В настоящее время применяются три препарата этой группы: интестопан, интетрикс и энтероседив.
   В последние годы для лечения диарейных заболеваний предложен эрцефурил (нифураксазид), являющийся производным нитрофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и энтероинвазивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иерсиний (Y. enterocolitica).
   Популярным препаратом этой группы является фуразолидон. Он активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и трихомонад. Из числа возбудителей острых кишечных инфекций наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В. Устойчивость микроорганизмов к нему развивается медленно. Фуразолидон был рекомендован к применению как препарат выбора для лечения острой дизентерии.
   Эффективность лечения острых кишечных инфекций вышеуказанными группами ЛС различна. Терапия кишечными антисептиками всегда носит вспомогательный характер.

Антибиотики и другие антибактериальные препараты

Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически. К ним относятся: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом.
При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим. В тяжелых случаях, особенно при наличии тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний, целесообразно использование кишечных антисептиков. К сожалению, до сегодняшнего дня антибиотики широко применяются для лечения острых кишечных инфекций, что способствует развитию дисбактериоза и более медленной репарации слизистой оболочки кишечника. Нет единства взглядов и на лечение сальмонеллеза. Многие считают, что должна проводиться только патогенетическая терапия. Это относится и к гастроинтестинальной форме сальмонеллеза. Единственным исключением является его генерализованная форма, при которой показана антибиотикотерапия.

Хинолоны

   Эта группа ЛС находит все большее применение в лечении острых кишечных инфекций, вытесняя традиционно используемые антибиотики. Хинолоны делятся на два поколения: I – налидиксовая, оксолиниевая, пипемединовая кислоты; II – фторхинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин.
   Из препаратов I поколения для лечения острых кишечных инфекций (дизентерия) используется налидиксовая кислота (невиграмон). Чаще в этих случаях применяют фторхинолоны.
   Антибактериальный спектр этих препаратов широкий и охватывает грамотрицательные энтеробактерии, в том числе шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а также грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки), синегнойную палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Дисбактериоз при использовании фторхинолонов развивается редко.
   Золотым стандартом этой группы препаратов является ципрофлоксацин. Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в ЖКТ. Препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в день. При тяжелом течении болезни его можно вводить внутривенно капельно по 200—400 мг 2 раза в сутки.
   Таким образом, лечение острых кишечных инфекций направлено на поддержание деятельности ряда функциональных систем, в том числе обеспечивающих уровень АД, массу циркулирующей крови, поддержание оптимальных величин дыхательных показателей, уровня осмотического давления и системы выделения. Используя современные подходы в лечении острых кишечных инфекций, можно избежать развития таких грозных осложнений, как инфекционно-токсический и гиповолемический шоки, острая почечная недостаточность. Аккуратность и рациональность в применении антибактериальной терапии позволяет избавить пациентов от дисбактериоза, адекватно проведенная пероральная регидратация в короткие сроки справляется с основными симптомами острых кишечных инфекций.

Профилактика

Проведение санитарно-гигиенических мероприятий и строгое соблюдение технологических правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Ранняя диагностика и изоляция больного ОКИ. В очагах инфекции проводят дезинфекцию (обработку дезинфицирующими растворами, кипячение посуды). Выписку реконвалесцентов проводят только после отрицательного результата контрольного обследования кала. Всех реконвалесцентов активно наблюдают в условиях поликлиники (диспансерное наблюдение) в течение 1 месяца после перенесенного заболевания. В закрытых и детских коллективах проводят лабораторное обследование контактных лиц и обслуживающего персонала.

8. Листериоз

Листериоз не является широко распространенной инфекцией. По количеству выявленных случаев он значительно уступает сальмонеллезам и кампилобактериозам, В Российской Федерации заболеваемость листериозом официально регистрируется с 1992 г. Число выявленных больных невелико (30—60 случаев ежегодно).

Этиология и патогенез

   Инфекция вызывается бактерией Listeria monocytogenes, это подвижная неспорообразующая грамположительная палочка. Выделено семь видов, является исключительно патогеном человека. Морфологически неотличима от дифтероидов, поэтому часто «просматривается» при лабораторном иследовании. Выделено 16 серотипов, но 90 % всех случаев клинически явной инфекции связаны с тремя серотипами: 46, 1/2в, 1/2а. Микроорганизм легко выделить из стерильной в норме среды (плаценты, амниотической жидкости, крови), но очень трудно из микробных ассоциаций. Наиболее чувствительны к инфекции люди с нарушениями иммунитета, а также беременные и их новорожденные.
   При заболевании беременных листериозом отмечена высокая перинатальная заболеваемость и смертность. При возможности восходящей инфекции главным путем инфицирования плода является распространение инфекции от заболевшей матери на плаценту, откуда возбудитель попадает к плоду, вызывая у него септицемию с вовлечением множества органов. Амниотическая жидкость инфицируется через поступление бактерий с мочой плода. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может приводить к поражению дыхательных путей плода.
   Листериоз существует в двух формах и бывает эпидемическим и спорадическим. Эпидемическая форма связана с употреблением загрязненных пищевых продуктов. Наиболее вероятные источники заражения – мягкие и рассольные сыры (например, камамбер, рокфор, брынза), а также продукты пищевой индустрии для быстрого питания (например, гамбургеры), не прошедшие длительной термообработки перед употреблением. Во время эпидемии смертность среди взрослых и новорожденных детей составляет примерно 27—33 %. Заболевание листериозом чаще возникает и наиболее опасно при пересадке органов, злокачественных заболеваниях, почечной недостаточности, системной красной волчанке, стероидной терапии, ВИЧ-инфекции. Чем раньше при беременности наступает инфицирование, тем выше риск гибели плода (незрелая иммунная система). Средний гестационный возраст, в котором произошло инфицирование, у погибших плодов составил 26 недель, а у выживших – 34 недели. Чаще имеют место спорадические (эндемические) формы заболевания. Зараженный человек (или носитель инфекции) может быть источником только при возникновении неонатальной и перинатальной патологии. Листерии выделяют из 5—6 % образцов кала здоровых людей. Лица, инфицированные листериозом при употреблении зараженной пищи, не имеют симптомов заболевания, становятся хроническими носителями возбудителя в своем желудочно-кишечном тракте. В последующем у женщин наступает колонизация листерией влагалища и шейки матки.

Клиника и диагностика

Многие инфицированные беременные симптомов заболевания не имеют. Чаще (2/3 случаев) заражение сопровождается клиническими проявлениями: лихорадкой, ознобом, головной болью, мышечной болью, болью в спине, поражением верхних дыхательных путей, реже возможны диарея и боль в животе. Продром представляет стадию бактериемии, когда, вероятно, происходит инфицирование плодного яйца. Через 3—7 дней после этого продрома возможно развитие амнионита с последующими преждевременными родами, септическим абортом, инфекцией плода, мертворождением. Материнская инфекция протекает нетяжело, редко возможен общий сепсис. Чаще листериоз наблюдается в III триместре беременности. К сожалению, листериоз не имеет специфических клинических проявлений, отличающих его от других инфекций, поэтому беременные с подобными симптомами в конце II – начале III триместра должны быть обследованы на наличие листериоза. В отличие от матери листериоз у новорожденных протекает тяжелее и может закончиться летально (3—50 %). Листериоз у новорожденных представлен двумя серологически и клинически различными видами. Ранний листериоз (серотипы 1а и 4в) протекает в форме общего сепсиса с мультиорганным поражением легких, печени, ЦНС, приводит к высокой мертворождаемости и неонатальной смертности, чаще болеют маловесные дети. Инфицирование плода происходит перед родами (во время продрома у матери). Заболевание проявляется в первые часы и дни жизни. Характерны множественные гранулемы, которые чаще находят в плаценте и печени. Они могут быть ключом к диагнозу при неонатальном сепсисе первых дней жизни. Летальность достигает 50 %. Поздний листериоз встречается у доношенных новорожденных при неосложненном течении беременности. Частыми последствиями заболевания являются гидроцефалия, задержка умственного развития, а смертность приближается к 40 %. Новорожденные при рождении выглядят здоровыми, а заболевание проявляется через несколько дней или недель после родов: явления менингита бывают чаще, чем сепсис. Считается, что заражение происходит в родах или после них: во время прохождения плода через родовой канал или в отделении новорожденных родильного дома. Листериоз с ранним началом как результат внутриутробной инфекции проявляется в 1—2-е сутки после рождения в форме сепсиса. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может привести к поражению легких. Учитывая высокую смертность при заболевании новорожденного листериозом, все беременные с лихорадкой должны обследоваться на наличие инфекции: посев выделений из цервикального канала и крови (учесть сходство с дифтероидами при окраске по Граму: грам-положительные плейоморфные палочки с закругленными концами). Возможно проведение амниоцентеза и исследование на наличие возбудителя листериоза. Диагностика сталкивается с определенными трудностями. Нужно учитывать, что в клинических образцах возбудитель морфологически может быть сходен с дифтероидами и различными кокками. Известны случаи ложной идентификации L. monocytogenes в качестве коринебактерий, энтерококков и стрептококков и наоборот. Выделение «дифтероидов» из крови или ликвора позволяет клиницисту заподозрить в этом микроорганизме L. monocytogenes, но не более того. При листериозном менингите окраска мазков из ликвора позволяет выявить возбудитель не более чем в 40 % случаев. Исследование крови на антитела к листериям крайне неудобно для диагностики. Серотипы листерий не являются видоспецифическими. Они могут быть общими для разных видов листерий независимо от их патогенности для человека.
При анализе клинического материала (ликвора, крови, околоплодной жидкости, плаценты) перспективно применение ПЦР с использованием праймеров на основе последовательностей гена листериозина О (hly) или фосфолипазы (plcA). Метод обладает высокой чувствительностью и позволяет выявить возбудитель в течение нескольких часов. Однако опыт применения ПЦР при анализе клинического материала недостаточен для практических рекомендаций по его использованию в качестве основного метода диагностики. Пока золотым стандартом диагностики является бактериологическое исследование (посев) с селективными факторами.

Лечение

Проводится пенициллином или ампициллином. На сегодняшний день оптимальным считается сочетание ампициллина и аминогликозидов. Лечение матери: ампициллин внутривенно по 1—2,0 каждые 4—6 ч и гентамицин 2 мг/кг внутривенно через 8 ч в течение недели. Лечение новорожденного: ампициллин 200—300 мг/кг в сутки в 4—6 введениях в течение недели. При наличии противопоказаний к ампициллину используют монотерапию ко-тримоксазолом 15 мг/кг в сутки в 3 введения. Лечение, начатое при беременности, может быть успешным, и беременность заканчивается рождением здорового новорожденного.

9. Менингококковая инфекция

   Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое возбудителем Neisseria meningitidis и характеризующееся поражением оболочек головного мозга с развитием менингита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита, а также генерализацией инфекции с избирательным поражением эндотелия капилляров и развитием инфекционно-токсического шока. Таким образом, в патогенезе менингококковой инфекции 2 момента:
   1) поражение оболочек головного мозга;
   2) поражение эндотелия капилляров с развитием ДВС-синдрома и его высшего проявления – инфекционно-токсического шока.

Этиология и эпидемиология

Возбудителями являются 3 серовара Neisseria meningitidis А, В, С. Это кокки, чрезвычайно неустойчивы во внешней среде, хорошо растут на питательных средах с добавлением белка, поселяются в лейкоцитах и в мазке видны как бобовидные зерна внутри лейкоцита. Хорошо окрашиваются анилином. Индекс контагиозности достаточно невысок.
Источник инфекции – больные генерализованной формой менингококковой инфекции, носители и больные локализованными формами. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные генерализованными формами менингококковой инфекцией, так как в этих случаях возбудители наиболее активные и вирулентные, следовательно, и концентрация возбудителей у этих больных будет достаточно велика. Больной генерализованной формой менингококковой инфекции находится в контакте с окружающими всего примерно 1 день, остальное же время он прикован к постели, следовательно, не может явиться источником такого массивного распространения заболевания. Напротив, больные локализованной формой, а тем более, бактерионосители являются основным источниками распространения менингококковой инфекции (МИ).

Патогенез и клинические проявления

   Путь передачи МИ – воздушно-капельный. Менингококк с капельками слюны и слизи попадает на слизистую оболочку носоглотки, где находит благоприятные условия, поселяясь там и вызывая воспалительные реакции, проявляющиеся острым назофарингитом. В ряде случаев отмечается кратковременность пребывания менингококка в носоглотке, и, обладая тропизмом и эндотелию капилляров, возбудитель гематогенным путем попадает в оболочки головного мозга, где находит благоприятные условия для своей жизнедеятельности, адсорбируется за счет наличия пилей с рецептором к мозговым оболочкам. В процессе метаболизма менингококк гибнет, освобождая эндотоксин, являющийся мощным нейротропным и сосудистым ядом, который, как и сам возбудитель, усиливает продукцию спинно-мозговой жидкости, чем и обусловлено развитие гипертензионного синдрома, который усугубляется изменением качественного состава ликвора. Возбудитель, являясь представителем кокков и поселяется на оболочках мозга. Нарушается отток жидкости через foramen ovale, Lushke, Magandi, гипертензия усиливается, как и давление на вещество мозга, вследствие чего интерорецепторы находятся в состоянии перевозбуждения, а головная боль носит постоянный характер.
   Менингококк по адвентициальным пространствам сосудов оболочек мозга проникает в вещество мозга, вызывая развитие менингоэнцефалита. У больного развивается очаговая симптоматика, выраженность проявления которой зависит от уровня поражения вещества мозга. Возбудитель проникает и в боковые желудочки, вызывая воспаление эпендимы последних – развивается эпендиматит, заканчивающийся водянкой мозга.
   Возбудитель проникает также и в спинной мозг, поражая его корешки (чаще шейный и грудной отделы); поражение корешков передних рогов приводит к спастическому сокращению заднешейных и затылочных мышц, следствием чего является появление симптомов ригидности затылочных мышц; при поражении грудного и поясничного отделов определяются симптомы Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Также может поражаться вещество спинного мозга (миелит), что заканчивается формированием парезов и параличей.
   Наибольшая концентрация гноя наблюдается на основании мозга, где расположены жизненно важные центры, ядра черепно-мозговых нервов и chiasma opticum, что приводит к соответствующим нарушениям (снижению зрения, остроты слуха и т. д.).
   Таким образом, поселяясь на оболочках мозга, менингококки вызывают следующие состояния:
   1) острый менингит;
   2) менингоэнцефалит;
   3) менингоэнцефалополиомиелит.
   Смерть больных наступает от отека и набухания мозга, происходит смещение мозга вдоль церебральной оси и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, результатом чего является остановка дыхания.
   Патогенез менингококковой инфекции, протекающей по типу менингококкового сепсиса (менингококкцемии). В этом случае возбудитель проявляет другое свое качество – тропизм к эндотелию капилляров. Заражение происходит также аэрогенным путем, и возбудитель, попадая в кровь, разносится по всем органам и тканям, вызывая развитие менингококкцемии. Возбудитель абсорбируется на стенках капилляров всех органов и тканей, в том числе кожи. Менингококк, высвобождая токсин, вызывает повреждение сосудистой стенки, в ответ на это активируются тромбоцитарные простогландины, ответственные за агрегационную способность тромбоцитов, которые выстраиваются в виде монетных столбиков вдоль сосудистой стенки, начинают аггломерировать. В ответ на это активируются фибриноген, фибрин в результате чего формируется тромб. Это приводит к раздражению интерорецепторов стенки сосудов, развивается парез вазамоторов, и все нефункционирующие капилляры расширяются, что приводит к падению ОЦК, уменьшаются венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс, результатом чего является развитие гипоксии головного мозга, ацидоза, раздражающих симпатоадреналовую систему. Происходит выброс катехоламинов, что вызывает спазм периферических сосудов. Раздражается дыхательный центр, синусовый узел – развиваются одышка и тахикардия.
   Повреждаются сосуды всех органов, в том числе надпочечников, что приводит к кровоизлиянию в них, таким образом, развивается синдром Уотерхауса – Фридериксона, клиническими проявлениями которого является стойкая гипотония.
   Также развивается так называемая инфекционно-токсическая почка: увеличивается резорбция жидкости в канальцах, а появляющиеся эритроцитарные тромбы приводят к олигоанурии.
   Наличие тромбов в сосудах вызывают развитие ДВС-синдрома, характеризующегося наличием 2 фаз: первая фаза – гиперкоагуляция; вторая фаза – коагулопатия потребления, когда на формирование тромба уходит весь пластический материал. Клинически проявляется кровотечениями, фаза необратима.
   Все, что происходит внутри организма, присутствует и на коже: проявляется в виде сыпи, которая в первые часы носит розеолезно-папулезный характер, затем сменяется геморрагическим элементом, растекающимся, с некрозом в центре.
   Смерть больных менингококкемией наступает вследствие инфекционно-токсического шока. В основе его лежит массивное кровоизлияние в надпочечники, высшим проявлением которого является ДВС-синдром с формированием синдрома Уотерхауса – Фридериксена.

   Клиническая классификация (В. И. Покровский)
   1. Локализованные формы:
   1) менингококконосительство;
   2) менингококковый назофарингит.
   2. Генерализованные формы:
   1) менингококцемия: типичная, атипичная, хроническая;
   2) менингит;
   3) менингоэнцефалит;
   4) смешанная форма: менингит плюс менингококцемия.
   3. Редкие формы:
   1) артриты;
   2) миокардит;
   3) пневмония.

Диагностика

   Специфическая:
   1) мазок из носоглотки: посев делается у постели больного на кровяной агар, далее чашка Петри помещается в специальный термос и таким образом транспортируется в лабораторию;
   2) посев ликвора – условия посева и транспортировки те же;
   3) посев крови – выполняется при менингококкемии.
   Как метод вспомогательной диагностики, позволяющих дифференцировать гнойный и серозный менингит, используется люмбальная пункция с оценкой качественного и количественного состава ликвора.
   Из серологических методов исследования сегодня используются РНГА с комплексным эритроцитарным диагностикумом, диагностический титр 1/16, 1/32. В период эпидемической вспышки циркулирует менингококк типа А, но в данное время у нас циркулируют и В, и С, и неагглютинирующиеся штаммы.

Лечение

   1. Лечение менингита
   Дегидратационная терапия. Используют низкомолекулярные соединения: реополиглюкин, сорбитол, сорбит, маннитол. Перорально очень хорош медицинский глицерин. Белковые препараты (альбумин), мочегонные (лазикс). Проводится люмбальная пункция.
   Этиотропная терапия. Наилучшим средством является пенициллин: хорошо проникает через ГЭБ, менее токсичен. Используют 300—500 тыс. ед. на 1 кг веса в сутки. Разовая доза составляет 2—3 млн ед. по 7—8 раз в сутки. При тяжелых формах показано назначение глюкокортикостероидов до 3—5 мг/кг в 1 ч, но вместе с тем надо увеличивать и дозы антибиотиков, так как глюкокортикоиды уплотняют ГЭБ. В последние годы используют препарат рулид, назначают перорально по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 недели.

   2. Лечение менингококкцемии – это прежде всего лечение инфекционно-токсического шока. Назначается дезинтоксикационная терапия с обязательным подключением глюкокортикоидов, форсированного диуреза. Антибиотики, оказывающие бактерицидный эффект, здесь непригодны (пенициллин), так как при их введении происходит массивная гибель возбудителя и усугубляется шок. Используют левомицетина сукцинат натрия внутримышечно по 1 мл 4 раза в сутки.

   3. Лечение менингококкового назофарингита. Проводится только в стационарных условиях. Используются местная терапия, физиотерапия (КУФ, УВЧ) и пероральные антибиотики, цефалоспорины.

10. Стафилококковая инфекция

Стафилококковая инфекция – группа весьма различных заболеваний, обусловленная стафилококками. Основные проявления стафилококковой инфекции – гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, стафилококковый сепсис, синдром токсического шока, пневмонии, ангины, энтероколит, отравление стафилококковым энтеротоксином и поражение центральной нервной системы.

Этиология

Стафилококки представляют собой грамположительные неподвижные аэробные или факультативные анаэробные кокки, относящиеся к семейству микрококков. Наибольшее значение в патологии человека имеет золотистый стафилококк (при росте на твердых питательных средах он вырабатывает каротиноиды, окрашивающие колонии в золотистый цвет). Все штаммы стафилококков, продуцирующие коагулазу, называют золотистыми. В отличие от коагулазоотрицательных стафилококков золотистый стафилококк ферментирует маннитол, продуцирует гемолизин, различные токсины и обладает более высокой биохимической активностью.

Эпидемиология

   Эпидермальный и другие коагулазоотрицательные стафилококки являются частью нормальной микрофлоры кожных покровов, слизистых оболочек и нижнего отдела кишечника. Золотистый стафилококк может выделяться с кожных покровов и из влагалища.
   Стафилококк может передаваться воздушно-капельным путем, однако основное значение имеет передача инфекции через загрязненные руки (медицинского персонала). В отдельных случаях стафилококковое заболевание может возникнуть за счет эндогенной инфекции, при ослаблении защитных сил макроорганизма или при дисбактериозе. Так, при лечении антибиотиками широкого спектра действия возможны тяжелые стафилококковые энтероколиты.
   Возможна передача инфекции с инструментами, перевязочным материалом, предметами ухода, а также с пищевыми продуктами.

Патогенез

   В генезе развития стафилококкового заболевания играют роль два фактора – состояние иммунной системы макроорганизма и вирулентность возбудителя. Последняя связана с их способностью к выживанию в неблагоприятных условиях, с продуцированием ферментов и токсинов, с антибиотикорезистентностью, со способностью к внутриклеточной персистенции. Резистентность макроорганизмов к инфекции связана с целостностью кожных покровов и слизистых оболочек, а также с нормальным функционированием иммунной системы. Большую роль в патогенезе играют ферменты и токсины, продуцируемые стафилококками.
   Стафилоккоки продуцируют разнообразные токсины, в частности известно 4 гемолизина эритроцитов (α-, β-, γ– и δ-токсины). α-токсин при подкожном введении животным вызывает некроз кожи, δ-токсин ингибирует всасывание воды в подвздошной кишке и способствует развитию водянистой диареи. Известно пять серологически различных энтеротоксинов (от А до Е), с которыми связано пищевое отравление стафилококковыми токсинами.
   Воротами инфекции является повреждение кожных покровов, где развиваются воспалительные очаги, часто с образованием густого гноя и воспалительно-некротическими изменениями. Когда защитные механизмы макроорганизма не могут ограничить инфекцию в пределах кожи и подкожной клетчатки или подслизистого слоя, стафилококки лимфогенным и гематогенным путем распространяются по организму и могут вызвать сепсис.
   Иммунитет при стафилококковых заболеваниях очень слабый. Нередко стафилококковые болезни склонны к длительному течению, рецидивированию (фурункулез, гнойничковые заболевания, сепсис, остеомиелит).

Клиника

   Инкубационный период продолжается несколько дней. Клинические проявления стафилококковых болезней многообразны. Их можно разделить на следующие группы:
   1) заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, пиодермии, сикоз, абсцессы, флегмоны);
   2) ожогоподобный кожный синдром;
   3) поражение костей и суставов (остеомиелиты, артриты);
   4) синдром токсического шока;
   5) стафилококковая ангина;
   6) стафилококковый эндокардит;
   7) пневмонии и плевриты;
   8) острые стафилококковые энтериты и энтероколиты;
   9) отравление стафилококковым энтеротоксином;
   10) стафилококковый менингит и абсцесс мозга;
   11) стафилококковые заболевания мочевых путей;
   12) стафилококковый сепсис.
   Остановимся на рассмотрении некоторых из них.

Поражения кожи

   Стафилококковые заболевания кожи могут быть различными: относительно ограниченные фолликулиты, фурункулы, карбункулы, пиодермия или более распространенные заболевания. Своеобразным изменением кожи, обусловленным токсинами стафилококков, является мелкоточечная скарлатиноподобная экзантема (некоторые авторы предлагали даже термин «стафилококковая скарлатина»), развивающаяся при различных стафилококковых болезнях (остеомиелитах, абсцессах, сепсисе и др.). К распространенным относится также заболевание, напоминающее рожистое воспаление (так называемая стафилококковая рожа), которое характеризуется плотным отеком, эритемой и инфильтрацией, а также тромбофлебитом. Злокачественная стафилококковая инфекция лица ведет к образованию внутричерепных тромбофлебитов и заканчивается стафилококковым сепсисом.

   Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром представляет собой генерализованный эксфолиативный дерматит, обусловленный штаммами золотистого стафилококка, продуцирующими токсин (эксфолйатин). Это чаще всего стафилококки, относящиеся к фаговой группе II, тип 71. Заболевают преимущественно новорожденные (болезнь Риттера) и дети до 5 лет. Взрослые болеют редко. Заболевание у новорожденных начинается остро с покраснения кожных покровов, формирования фликтен, трещин, быстро сменяющихся крупнопластинчатым шелушением. Иногда на первый план выступает скарлатиноподобная сыпь, иногда на фоне гиперемии образуются большие дряблые пузыри, которые вскрываются, кожа принимает багровый оттенок, напоминая обожженную. Если потереть участок практически здоровой кожи, эпидермис сморщивается и отслаивается (симптом Никольского). У взрослых ожогоподобный кожный синдром нередко сочетается с токсическим эпидермальным некролизом (болезнь Лайелла). Болезнь Лайелла далеко не всегда имеет стафилококковую этиологию, чаще она возникает как побочная реакция применения некоторых лекарственных препаратов. Определить причину этой болезни можно путем исследования биоптата кожи. При лекарственном токсическом некролизе кожа отслаивается на уровне базального слоя, в результате чего оголяются глубокие ткани и возникают условия, благоприятствующие суперинфекции и значительной потере жидкостей и электролитов. При стафилококковом заболевании отслойка происходит в пределах эпидермиса.
   Остеомиелиты и гнойные артриты чаще бывают проявлениями рецидивирующего стафилококкового сепсиса.

Синдром токсического шока

   Он характеризуется высокой лихорадкой, покраснением кожи в виде солнечного ожога с последующим шелушением, снижением АД и признаками общей интоксикации. Возникновение этого заболевания связано с употреблением некоторых типов гиперабсорбирующих тампонов; при длительном внутривлагалищном пребывании в них создаются благоприятные условия для размножения стафилококков и продукции токсина.
   Заболевание начинается остро в первые дни менструации женщин, использующих тампоны. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, из его содержимого можно выделить стафилококк, из крови микроб не высевается. В некоторых случаях синдром токсического шока развивается при других локализованных стафилококковых заболеваниях (таких как инфицированные раны, абсцессы, флегмоны, эмпиема, остеомиелит и др.). Клиническая симптоматика ничем не отличается от заболеваний, которые развиваются у менструирующих женщин. Основными клиническими проявлениями синдрома токсического шока является высокая лихорадка, во всех случаях температура повышается до 39 °С, а у 87 % больных температура тела составляет до 40 °С и выше. У всех больных выявляется экзантема в виде диффузией пятнистой эритродермии. Наблюдались покраснение языка («малиновый» язык), гипемеремия конъюнктив, у всех больных отмечалась затем десквамация эпителия. Постоянными признаками были снижение АД, диарея, миалгия, рвота, головная боль, боли в горле (у 75—98 % больных). Из лабораторных данных часто выявляется лейкоцитоз (свыше 15 × 109/л), повышается содержание билирубина сыворотки крови (у 70 %), активность сывороточных амино-трансфераз (у 77 %), у части больных отмечается интерстициальная инфильтрация в легких.
   Стафилококковый эндокардит является результатом гематогенной диссеминации возбудителя. Эндокардит начинается остро с высокого подъема температуры тела, прогрессирует анемизация. Выявляется и прогрессирует недостаточность сердечных клапанов, у 90 % больных появляются сердечные шумы.
   Заболевание нередко сопровождается инфарктами легких. У больных с клапанными протезами наиболее частой причиной эндокардита (до 40 %) является не золотистый, а эпидермальный стафилококк, инфицирование которым происходит чаще во время операции, а клинические проявления обнаруживаются лишь через год.
   Стафилококковые пневмонии могут быть первичными, а также развиваться в виде осложнения на фоне других, в основном вирусных инфекций, таких как грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, корь, микоплазмоз и др.
   Клинически стафилококковые пневмонии отличаются более тяжелым течением, выраженной одышкой, цианозом, склонностью к гнойным осложнениям (абсцессам, эмпиемам).

   Стафилококковый энтероколит развивается у больных, получающих антибиотики широкого спектра действия (чаще тетрациклины) или комбинации антибиотиков. Болезнь начинается внезапно на 5—6-й день лечения и характеризуется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и кишечными расстройствами. Стул очень обильный, жидкий, потери жидкости быстро приводят к обезвоживанию и развитию гиповолемического шока.

   Стафилококковый менингит обычно вторичен, является результатом стафилококкового сепсиса.

   Инфекция мочевых путей чаще обусловлена сапрофитным стафилококком, который является второй после кишечной палочки причиной; первичной инфекции мочевых путей у молодых женщин (до 20 %), клинически не отличается от заболеваний мочевых путей иной этиологии; лихорадка и признаки общей интонсикации отсутствуют.

Диагностика

Распознавание стафилококковых заболеваний основывается на клинических и лабораторных данных. Для выделения стафилококков исследуют кровь (при генерализованных инфекциях), мокроту (при пневмонии), пунктаты гнойников, испражнения, мочу, цереброспинальную жидкость в зависимости от клинической формы. Посевы делают на желчно-солевой или мясопептонный агар. При выделении стафилококка определяют его фаготип, способность коагулировать плазму, устанавливают лецитиназную активность, токсигенность и резистентность к различным антибиотикам. Вспомогательными методами являются определение нарастания титров антистрептолизина и агглютининов в парных сыворотках, взятых с интервалами в 7—10 дней, а, также внутрикожная проба со стафилококковым аллергеном (положительной считается при наличии через 24 ч инфильтрата диаметром свыше 4—15 мм).

Лечение

При лечении больных стафилококковыми заболеваниями нужно по возможности выявить и хирургическим путем удалить гной из септических очагов (гнойников). Из антибиотиков предпочтительнее назначать оксациллин (2 г каждые 4 ч), который лучше метициллина, так как последний оказывает неблагоприятное влияние на почки. В первые 48—72 ч добавляют гентамицин(1 мг/кг каждые 8 ч при учете функции почек). Если заболевание вызвано чувствительным к пенициллину стафилококком, назначают пенициллин внутривенно в дозе по 4 млн ЕД каждые 4 ч. Длительность лечения – 2 недели. При нарушении водно-электролитного обмена при энтероколитах проводят регидратацию (см. «Лечение кишечных инфекций»).
Для лечения стафилококковых болезней применяют также фторхинолоны, в частности ципрофлоксацин (ципронол, ципробай и др.). Препарат назначают внутрь по 500 мг 2 раза в сутки, при тяжелых формах – до 750 мг 3 раза в сутки или по 400 мг внутривенно 3 раза в сутки. Используют другие фторхиноловые преператы. Кроме антибиотиков, можно использовать стафилококковый анатоксин, который вводят под кожу троекратно по 0,5—1—2 мл с интервалом 2 недели. Используют также противостафилококковую плазму, витамины, симптоматические средства.

Профилактика и мероприятия в очаге

   Выявление источников инфекции (особенно в хирургических отделениях, детских учреждениях, среди работников питания), изоляция и лечение больных. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Периодическая дезинфекция помещений, воздуха, белья, предметов ухода. Контроль транспортировки, приготовления и хранения продуктов питания и готовых блюд.
   Специфическая профилактика проводится анатоксином.
   Иммунизации, помимо носителей, подвергаются беременные и лица, поступающие для хирургического лечения. Беременным анатоксин вводят под кожу по 0,5 мл троекратно на 32—34-й неделе, на 37—38-й неделе и при поступлении в родильный дом. Больных иммунизируют за 3—4 недели до операции и при поступлении в стационар (по 0,5 мл анатоксина под кожу).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (пребывание перед заболеванием на территории природного очага, контакт с грызунами, укусы блох и др.) и результатов лабораторных исследований. Наибольшее значение имеет выделение чумной палочки из материала от больного (из отделяемого или пунктата бубона, крови, мокроты, мазка из носоглотки и т. д.). Применяются также серологические методы диагностики.
Наиболее часто дифференциальный диагноз бубонной формы чумы проводят с туляремией и гнойными лимфаденитами. При туляремии интоксикация выражена слабее, бубоны мало болезненны, имеют четкие контуры, редко нагнаиваются. Для гнойных лимфаденитов характерны лимфангииты, местные отеки, воспалительные процессы в месте входных ворот инфекции, умеренно выраженная интоксикация. Легочную форму чумы необходимо дифференцировать с легочной формой сибирской язвы, крупозной пневмонией.

Лечение

   Больных немедленно изолируют в стационаре. Этиотропную терапию проводят препаратами тетрациклинового ряда в течение 7—10 дней. Осуществляют дезинтоксикационную терапию (5%-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, полиионные растворы, гемодез, реополиглюкин; вводят строфантин, сульфокамфокаин, викасол и др.).
   Традиционно в качестве препаратов выбора для лечения легочной формы чумы рекомендуют стрептомицин, хлорамфеникол и тетрациклин, которые могут использоваться как в комбинации, так и в виде монотерапии. В свою очередь для профилактики заболевания следует применять тетрациклин и сульфаниламиды.
   В подавляющем большинстве случаев штаммы Y. pestis чувствительны ко всем антибиотикам, активным в отношении грамотрицательных бактерий. Однако уже в 1995 г. был выделен штамм Y. pestis, получивший обозначение 16/95, который содержал плазмиду pIP1203, обеспечивающую возбудителю высокий уровень резистентности к стрептомицину – одному из основных антибиотиков, используемых для лечения чумы.
   Несмотря на это, обнаруженный штамм оставался in vitro чувствительным к спектиномицину и другим антибиотикам, рекомендованным для лечения (хлорамфениколу и тетрациклинам) и профилактики чумы (сульфаниламидам и тетрациклинам). Множественная лекарственная устойчивость этого штамма объяснялась наличием плазмиды конъюгации pIP1202.
   В другом исследовании, проведенном М. Д. Смит и соавторами, изучалась чувствительность in vitro 78 штаммов Y. pestis к 14 антимикробным препаратам, включая цефтриаксон, ципрофлоксацин, офлоксацин и азитромицин. Наиболее высокой активностью in vitro обладали цефтриаксон и ципрофлоксацин, затем офлоксацин и ампициллин.
   Антимикробные препараты, традиционно используемые для лечения чумы (стрептомицин, тетрациклин и хлорамфеникол), продемонстрировали меньшую эффективность. Гентамицин и доксициклин оказались более активными, чем стрептомицин и тетрациклин соответственно. Азитромицин и рифампицин не проявляли достаточной активности в отношении Y. pestis.
   Y. pestis остается возбудителем, высокочувствительным к широкому кругу антибиотиков. При проведении профилактики предпочтение следует отдавать доксициклину благодаря его более высокой активности в отношении Y. pestis и возможности приема один раз в сутки. Соединениями, наиболее активными in vitro в отношении Y. pestis, являются фторхинолоны и цефтриаксон.
   В. Р. Бурне и соавторы оценили результативность применения различных антибиотиков, продемонстрировавших свою эффективность in vitro, при лечении легочной формы чумы в экспериментальных моделях на мышах и сравнили их со стрептомицином.
   В ходе исследования было установлено, что наибольшей эффективностью по сравнению со стрептомицином обладают ципрофлоксацин, офлоксацин и нетилмицин, которые таким образом могут представлять собой альтернативу стрептомицину при лечении легочной формы чумы, а также использоваться для превентивной терапии лиц, подвергшихся воздействию бактериального аэрозоля.
   Гентамицин, уже применяющийся в качестве альтернативы стрептомицину при лечении легочной формы чумы у людей, продемонстрировал свое превосходство над стрептомицином только при использовании высоких доз при позднем начале терапии.
   Рифампицин оказался эффективным только при раннем его использовании. В связи с этим его не следует рекомендовать в качестве препарата для лечения чумы.
   β-лактамные антибиотики продемонстрировали парадоксальный эффект, заключавшийся в высокой эффективности некоторых из них при раннем начале лечения и неэффективности тех же препаратов при поздно начатом лечении.
   Таким образом, можно сделать заключение, что пенициллины, цефалоспорины и азтреонам не могут быть рекомендованы для лечения легочной формы чумы.
   В связи с отсутствием клинических исследований эффективности применения различных антимикробных препаратов для лечения легочной формы чумы у людей существующие рекомендации, как и для сибирской язвы, основаны исключительно на результатах исследования чувствительности in vitro, а также данных, полученных в экспериментах на животных. Препаратами выбора являются стрептомицин (вводят внутримышечно 15 мг/кг 2 раза в сутки), гентамицин (внутримышечно или внутривенно 2,5 мг/кг 2 раза в сутки).
   В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы ципрофлоксацин, доксициклин и хлорамфеникол (только у взрослых). Все перечисленные препараты должны вводиться парентерально. В тех случаях, когда возникло массовое поражение и количество пострадавших, нуждающихся в антибактериальной терапии, велико, а также для проведения превентивного лечения используются исключительно пероральные формы препаратов. В этой ситуации предпочтение отдается доксициклину, который назначается внутрь в дозе 100 мг 2 раза в сутки или ципрофлоксацину внутрь в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Аналогичные режимы терапии и профилактики используются у беременных и детей.
   При лечении легочной формы чумы в условиях массового поступления пораженных и проведении превентивной терапии препаратами выбора являются доксициклин (внутрь 100 мг 2 раза в сутки), ципрофлоксацин (внутрь 500 мг 2 раза в сутки).
   В качестве альтернативного препарата у взрослых и детей используется хлорамфеникол внутрь в дозе 25 мг/кг 4 раза в сутки. Данный препарат не может быть использован у беременных в связи с высоким риском его токсического действия на плод.

Профилактика

   Мероприятия проводятся в двух основных направлениях: наблюдение за состоянием природных очагов чумы и предупреждение возможного заноса болезни из других стран. Эпидемиологическое наблюдение в природных очагах чумы включает систематическое обследование территории сотрудниками противочумных учреждений с целью обнаружения заболевания среди грызунов и истребления грызунов. Норы грызунов обрабатывают дезинсицирующими средствами. На территории природных очагов постоянно проводится разъяснительная работа среди населения о мерах профилактики чумы, по эпидемическим показаниям осуществляется специфическая профилактика живой вакциной.
   Особое значение в профилактике чумы имеет раннее выявление первых случаев заболеваний людей. При подозрении на заболевание необходимо немедленно сообщить об этом в вышестоящие органы здравоохранения и быстро приступить к развертыванию противоэпидемических мероприятий. Врач, выявивший больного с подозрением на чуму, должен прекратить дальнейший прием больных, закрыть двери и окна, выставить пост у помещения для прекращения хождения больных и персонала. По телефону или через нарочного извещается главный врач лечебного учреждения, через него запрашивают защитную одежду, средства экстренной профилактики (стрептомицин и т. п.), медикаменты, дезинфицирующие растворы, предметы ухода за больным. До приезда бригады консультантов врач оказывает больному медпомощь, составляет список лиц, общавшихся с больным. Подозрительных на заболевание чумой немедленно изолируют и госпитализируют. Лиц, соприкасавшихся с больным, зараженными вещами, трупом, изолируют на 6 дней (см. «Обсервация»), контактировавших с больными легочной формой чумы размещают индивидуально, проводят медицинское наблюдение с ежедневной термометрией. Этим лицам, а также обслуживающему медперсоналу проводят экстренную химиопрофилактику тетрациклином по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки или хлортетрациклином внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. Весь медперсонал, обслуживающий больных, работает в полном противочумном костюме (пижаме или комбинезоне, халате, капюшоне или большой косынке, ватно-марлевой маске либо респираторе или противогазе, защитных очках, сапогах, носках, шапочке, резиновых перчатках); после окончания работы медперсонал проходит полную санобработку, живет в специально выделенном помещении и находится под систематическим врачебным контролем.
   Организуют наблюдение за состоянием здоровья населения, всех выявленных больных с лихорадкой госпитализируют для исключения заболевания чумой. Проводят ограничительные (карантинные) мероприятия, направленные на предупреждение распространения инфекции за пределы очага. В очаге осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию, дератизацию и дезинсекцию как в полевых условиях, так и в населенном пункте (по показаниям).

   Основным методом диагностики является серологический.
   Иммуноглобулины G (определяемые с помощью реакции непрямой флюоресценции или иммуноферментный анализ) достигают пиковой концентрации через 1—2 месяца после инфекции и остаются позитивными неопределенно долго. У пациентов с сероконверсией или четырехкратным увеличением титра IgG следует определить специфические IgM для подтверждения острой инфекции. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесенную инфекцию.
   Иммуноферментный анализ более чувствителен при определении IgM. IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц, и обычно исчезают через 6—9 месяцев, но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет, затрудняя дифференцировку острой и перенесенной ранее инфекции. Определение IgA и IgE, уровень которых растет быстрее, чем IgM, полезно при диагностике врожденного токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин, для которых информация о длительности и стадии инфекционного процесса чрезвычайно важна.
   Диагноз врожденного токсоплазмоза может быть установлен пренатально при исследовании крови плода или амниотической жидкости (определение IgM и IgA, ДНК Т. gondii с использованием ПЦР).
   При ультрасонографии увеличение размеров латеральных желудочков являются косвенными признаками инфекции. При подозрении на токсоплазмоз у новорожденных следует провести исследование зрительной, слуховой и нервной систем, люмбальную пункцию, компьютерную томографию головы. Трансплацентарно переданные IgG перестают определяться через 6—12 месяцев. У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможна вариабельность титре IgG и отсутствие IgМ, поэтому при сероконверсии и увеличении титра IgG в 4 раза следует диагностировать активную инфекцию. У серопозитивных в отношении токсоплазмы лиц, инфицированных ВИЧ, диагноз энцефалита устанавливается клинически и только при неэффективности терапии в отношении Т. gondii следует произвести выделение антигенов или ДНК из биопсийного материала или спинно-мозговой жидкости.

Лечение

   Большинство случаев приобретенной инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хореоретините или поражении жизненно важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином.
   Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина. При лечении хореоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды. ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефалитом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвращения рецидива инфекции.
   При выраженной и бессимптомной врожденной инфекции в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация пириметамина с сульфадиазином и фолиевой кислотой. Терапия, как правило, длительная, порой до 1 года.
   Лечение токсоплазмоза, возникшего во время беременности, в том числе и у ВИЧ-инфицированных женщин, следует проводить спирамицином. При заражении женщины в III триместре или инфицировании плода после 17 недель гестации используется комбинация пириметамина с сульфадиазином
   Показана высокая активность телитромицина in vitro в отношении Т. gondii (M. Kilinc, M. Hokelek, M. Erturk) [1]

Профилактика

Беременные женщины, чей серостатус не известен, или серонагативные должны избегать контакта с землей и другими объектами, которые могут быть загрязнены фекалиями кошек, или работать в перчатках и мыть руки после работы. Домашние кошки во избежание инфицирования не должны питаться сырым мясом и пойманными грызунами. Необходимо проводить достаточную тепловую обработку мяса, мыть овощи и фрукты, мыть руки и кухонные поверхности после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами.

Гельминтозы

Распространен преимущественно в странах с жарким влажным климатом. Возбудитель – печеночная двуустка с плоским листовидным телом длиной 20—30 мм, шириной 8—12 мм. Человек, мелкий и крупный рогатый скот, лошади, свиньи являются окончательными хозяевами. Яйца с фекалиями попадают во влажную почву, затем в воду, где в течение 4—6 недель созревают до хвостатых личинок – циркариев, плавающих в воде и прикрепляющихся к растениям. В пищеварительный тракт окончательного хозяина попадает вместе с водой или поедаемыми растениями.

Патогенез

Процесс созревания в организме человека занимает более 2 месяцев, а весь цикл развития – 4—5 месяцев. Основные патоморфологические изменения в организме человека происходят в печени и в желчных путях, механически повреждающихся паразитом. Развиваются диффузно-очаговая гранулематозная реакция, вторичное бактериальное инфицирование, возникновение холестаза, холецистохолангитов. Большую роль играет токсическое воздействие метаболитов паразитов.

Клиника

Инкубационный период составляет 1—2 недели. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 38—39 °С, болей в правом подреберье, увеличения и болезненности при пальпации печени. Появляется субиктеричность склер, желтушность кожи и слизистых оболочек. Часто отмечаются аллергические высыпания уртикарного характера. Со стороны сердца – признаки дистрофии миокарда (тахикардия, приглушенность тонов сердца, изменения ЭКГ и др.).
Болезнь может принимать хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. При хроническом фасциолезе часто бывают диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в животе, а также вследствие бактериального инфицирования типичные признаки воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных путей – лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагностика

Диагноз подтверждается обнаружением яиц паразитов в испражнениях или дуоденальном содержимом. В раннем периоде острой фазы показательны серологические реакции.

Лечение

Применяется внутрь хлоксил из расчета 0,3 г/кг на 2-дневный курс лечения. Дневную дозу 0,15 г/кг разбивают на 2—3 приема с интервалами 2 ч. Препарат начинают принимать через 1 ч после легкого завтрака (1 стакана сладкого чая и 100 г белого хлеба), запивая молоком. В связи с присоединением воспалительных заболеваний желчных путей микробного характера назначают антибиотики, нитрофураны, желчегонные средства.

Профилактика

Обязательное кипячение воды при заборе ее из стоячих или медленно текущих водоемов. Тщательное мытье овощей и фруктов перед употреблением в пищу.

Основанием для постановки диагноза служит обнаружение самопроизвольного отхождения члеников цепня вне акта дефекации. Членик должен быть доставлен в лабораторию для макроскопического исследования. В случае обнаружения яиц тениид при исследовании фекалий установить точно диагноз не представляется возможным, поскольку отсутствуют дифференциальнодиагностические отличия в морфологии яиц цепня вооруженного и невооруженного. Нередко бычьего цепня можно обнаружить при рентгенологическом исследовании кишечника человека.

Лечение

Применяют празиквантел 20 мг/кг массы тела внутрь однократно без предварительной подготовки. Препарат резерва – никлозамид (йомесан) – 1 г внутрь предварительно разжевав, 2 раза с интервалом в 1 ч.

Профилактика

Включает в себя проведение медико-санитарных мероприятий (выявление лиц, инвазированных бычьим цепнем, их дегельминтизация, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение загрязнения внешней среды фекалиями больных тениаринхозом) и ветеринарных мероприятий (проведение ветеринарной экспертизы на мясокомбинатах, рынках). Соблюдение технологии приготовления мясных продуктов предотвращает заражение тениаринхозом.

Диагноз ставится на основании обнаружения яиц в испражнениях. Яйца карликового цепня выделяются циклически, поэтому при отрицательных результатах нужно провести анализы трехкратно с интервалом 2—3 дня.

Лечение

   Для дегельминтизации (изгнания глистов) применяют
   Фенасал. Препарат назначают в суточной дозе: взрослым 2—3 г (8—12 таб.); детям до 2 лет 0,5 г (2 таб.), от 2 до 5 лет 1 г (4 таб.), от 5 до 12 лет 1,5 г (6 таб.), старше 12 лет 2—3 г (8—12 таб.). Суточную дозу фенасала делят на 4 приема и принимают через каждые 2 ч (в 10, 12, 14 и 16 ч). Пищу принимают в 8, 13 и 18 ч. Фенасал принимают в течение 4 дней, затем делается перерыв 4—7 дней. После перерыва курс лечения повторяют. Контрольное исследование кала проводят через 15 дней после окончания лечения и в последующем ежемесячно.
   Накануне и в дни лечения рекомендуется бесшлаковая диета с ограничением грубой пищи богатой клетчаткой. Во время лечения и 3—4 дня после его окончания больной должен ежедневно принимать душ и менять белье.
   Через месяц после основного курса проводится один цикл противорецидивного лечения. В промежутках между циклами дегельминтизации проводится общеукрепляющее лечение – прием поливитаминных препаратов.

Профилактика

Соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей и фруктов), гигиены жилища (влажная уборка с дезинфицирующими средствами). Обследование на гельминты всех членов семьи больного и своевременное лечение всех инвазированных.

Литература

   Barnes A. M., Quan T. J. Plague. In: Gorbach S. L., Bartlett J. G., Blacklow N. R., editors. Infectious diseases. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1992. 1285—1291.
   Byrne W. R., Welkos S. L., Pitt M. L., Kelly J., et al. Antibiotic treatment of experimental pneumonic plague in mice. Antimicrob Agents Chemother, 1998.
   Galimand M., Guiyoule A., Gerbaud G., et al. Multidrug resistance in Yersinia pestis mediated by a transferable plasmid. N Engl J Med. 1997.
   Guiyoule A. Transferable plasmid mediated resistance to streptomycin in a clinical isolate of Y. pestis. Emerg Infect Dis, 2001. № 7. 43—48.
   Smith M. D., Vinh D. X., Hoa N. T. T., et al. in vitro antimicrobial susceptibilities of strains of Y. pestis. Antimicrob Agents Chemother 1995.
   Андрюков Б. НИИ микробиологии и эпидемиологии СО РАМНС // Фармацевтический вестник.
   Букринская А. Г., Грачева Н. М., Васильева В. И. Ротавирусная инфекция. М., 1989.
   Васильев В. В. Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы.
   Гендон Ю. З. Пандемия гриппа: можно ли с ней бороться? // Вопросы вирусологии. 1998. № 1. 43—46.
   Дроздов С. Г., Покровский В. И., Шекоян Л. А., Машилов В. П. и др. Ротавирусный гастроэнтерит. М., 1982.
   Евстропов А. Н. Возбудители острых респираторных вирусных инфекций человека. Новосибирская государственная медицинская академия.
   Калинин А., Иванис В. Кафедра инфекционных болезней Владивостокского государственного медицинского университета.
   Карпухин Г. И. Острые негриппозные респираторные инфекции. СПб.: Гиппократ, 1996.
   Львов Д. К. и др. Грипп остается непредсказуемой инфекцией // Вопросы вирусологии. 1998. № 3. 141—144.
   Маянский А. Н. Микробиология для врачей. Нижний Новгород: НГМА, 1999.
   Медицинская микробиология / Под ред. В. И. Покровского, О. К. Поздеева. М.: Медицина, 1998.
   Мельников В. И., Скареднов Н. И. Клиника острого описторхоза у пришлого населения Обского Севера // Мед. Паразитология,1979. № 5.
   Новикова А. В. и др. Архив патологии. 1989. № 6.
   Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б.
   Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 170 от 16 августа 1994 г. Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Заместитель начальника управления профилактической медицины Минздравмедпрома России М. И. Наркевич.
   Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. Санитарные правила и нормы. М.: Минздрав России, 1997.
   Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. СПб.: Фолиант, 2000.
   Семенова Т. Б. Принципы лечения простого герпеса. Московский городской противогерпетический центр.
   Слепушкин А. Н. и др. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет // Вопросы вирусологии. 1998. № 2. 59—62.
   Щербаков И. Т. и др. Архив патологии. 1995. № 3.
   Юшук Н. Д., Царегородцев А. Д. Лекции по инфекционным болезням. М., 1996.
   Ющук Н. Д., Еремушкина Я. М. Основные принципы лечения острых кишечных инфекций // Фармацевтический вестник.

Владислав Владимирович Леонкин Энциклопедия клинических инфекционных болезней

Вирусные инфекции

1. Бешенство

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника и течение

Диагностика

Лечение

Профилактика

2. Вирусные гепатиты

Вирусный гепатит А

Этиология и эпидемиология

Патогенез

Клиника и течение

Формы вирусного гепатита

Диагностика

Вирусный гепатит В

Этиология и эпидемиология

Патогенез

Клиника и течение

Начальный (преджелтушный) период

Диагностика

Вирусный гепатит С

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника и течение

Диагностика

Вирусный гепатит дельта

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника и течение

Диагностика

Вирусный гепатит Е

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника и течение

Диагностика

Вирусный гепатит G

Этиология

Эпидемиология

Клиника и течение

Лечение вирусных гепатитов

3. Вич-инфекция

Этиология, эпидемиология, патогенез ВИЧ-инфекции

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

Характеристика стадий болезни

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

Диагностика

Забор материалов, транспортирование и хранение сывороток крови

Лечение ВИЧ-инфекции

Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией

Задачи

Создание охранительного психологического режима для ВИЧ-инфицированных

Этиотропная терапия

Противоретровирусная терапия

Профилактика вторичных заболеваний

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Профилактика грибковых инфекций

Профилактика микобактериозов

Диспансерное наблюдение

План обследования больных ВИЧ-инфекцией

Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Показания для госпитализации в специализированные стационары

Меры профилактики ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях

4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Этиология

Патогенез

Симптомы и течение

Лечение

Прогноз

Профилактика

5. Герпетическая инфекция

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника и течение

Владислав Владимирович Леонкин
Энциклопедия клинических инфекционных болезней