-------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  Аркадий Спартакович Медведев
|
|  Методологические основы системы оздоровления детей
 -------

   Аркадий Спартакович Медведев
   Методологические основы системы оздоровления детей


   Рецензенты:
   заведующий кафедрой Медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Крючок;
   заведующий кафедрой Общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Вальчук


   Предисловие

   Уровень общественного здоровья определяется в первую очередь состоянием здоровья подрастающего поколения. В Республике Беларусь в последние годы на фоне неблагоприятной экологической и демографической ситуации показатели здоровья детского населения неуклонно снижаются. В настоящее время (согласно данным Минздрава Республики Беларусь) к 5 классу (дети 10–11 лет) количество здоровых детей снижается на 53,6 %, и только менее половины старших школьников могут считаться абсолютно здоровыми.
   Неудовлетворительное положение со здоровьем детей обуславливает постоянные усилия государства по разработке разнообразных медико-социальных мероприятий, направленных на охрану здоровья детского контингента населения страны. Так, на протяжении нескольких лет реализовывается Президентская программа «Дети Беларуси». В общеобразовательных школах появились специалисты психологи и валеологи, что дало определенный положительный результат. Министерством образования Республики Беларусь совместно с Министерством здравоохранения Республики Беларусь осуществляются исследования по комплексной оценке воздействий учебных нагрузок и образовательной среды общеобразовательных учреждений на здоровье и функциональное состояние учащихся. Разработаны рекомендации по медико-педагогическому контролю за организацией учебно-воспитательного процесса в начальной школе и двигательного режима школьников в целом. Существенно активизировались в последние годы созданные Министерством здравоохранения Республики Беларусь центры и отделения медицинской реабилитации и профилактики. Однако приходится констатировать, что в силу ряда причин, и прежде всего из-за недостаточной методологической проработки и несовершенного методического уровня, отсутствия квалифицированных кадров и системы их подготовки, реальные возможности данных организаций существенно ограничены, а результаты усилий по охране здоровья детей нельзя признать удовлетворительными.
   Особенно рельефно усилия государства по охране здоровья видны на примере детей, проживающих на территориях, подвергшихся негативному воздействию аварии на Чернобыльской АЭС. Одной из основных задач государственной политики в области преодоления последствий чернобыльской катастрофы спустя 20 лет является сохранение здоровья детей, проживающих на этих территориях. Устойчивое развитие медико-социального обеспечения пострадавших регионов является одним из приоритетов государственной политики. В послеаварийный период государством были выделены значительные финансовые средства на строительство новых медицинских учреждений на территориях, подвергшихся негативному воздействию аварии. Ежегодно 97–99 % проживающих здесь детей проходят профилактический осмотр. Более 90 организаций занимаются оздоровлением детей. В настоящее время в республике организовано бесплатное санаторно-курортное лечение и оздоровление 258,5 тыс. детей и подростков. А всего ежегодно санаторно-курортным лечением и оздоровлением в Беларуси обеспечиваются около 850 тыс. детей. Примером детских санаторно-курортных организаций, созданных для приема организованными группами «чернобыльских» детей, являются детские реабилитационно-оздоровительные центры. Они имеют все условия для организации санаторно-курортного лечения и оздоровления, учебно-воспитательного процесса, социально-психологической реабилитации и организации досуга детей. В рамках реализации Президентской программы «Дети Беларуси» в последнее время введены в эксплуатацию спальные лечебные корпуса детских реабилитационно-оздоровительных центров «Полоз», «Ветразь», «Лесная поляна», «Жемчужина», «Птичь», школы оздоровительных центров «Свитанок» и «Пралеска». Но, несмотря на определенную результативность медико-социальных усилий государства по охране здоровья детей, в последние годы ощущается настоятельная необходимость адаптировать накопленный теоретический и практический реабилитационно-оздоровительный потенциал страны к условиям и задачам сегодняшнего дня. Формирующаяся в последние годы в Республике Беларусь негативная тенденция в динамике эпидемиологической ситуации в целом, недостаточная эффективность медико-социальных мероприятий по снижению заболеваемости делают крайне актуальным поиск научно обоснованных путей сохранения и развития общественного здоровья. Как показала многолетняя практика, используемые сегодня организационно-методические принципы построения процесса оздоровления не позволяют добиться радикального перелома ситуации с общественным здоровьем. Это неизбежно предопределяет концептуальный пересмотр как методологических, так и методических подходов в организации работы по охране здоровья населения. Именно поэтому главой государства поставлены задачи по оптимизации, развитию и совершенствованию системы оздоровления в Республике Беларусь.
   Решение проблемы охраны здоровья детей невозможно без последовательного формирования общегосударственной системы оздоровления детского контингента населения страны с выделением этой задачи в качестве самостоятельного, приоритетного направления государственной политики. Государственная отрасль оздоровления детского населения страны как перманентно действующая система должна опираться на научно обоснованные принципы структурно-организационного формирования и медико-социального технологического наполнения. Решение стоящих перед ней задач невозможно без концептуальной разработки новой методологии оздоровления, в рамках которой необходимо дать новую интерпретацию таким фундаментальным медико-биологическим понятиям, как здоровье и болезнь, лечение, реабилитация, профилактика и оздоровление. На основе положений теории адаптации следует разработать классификацию определения уровней здоровья и функциональных состояний в зависимости от степени напряжения регуляторных систем организма. Главная задача – разработка на основе фундаментальных клинико-физиологических подходов теоретических методологических основ направлений, принципов, механизмов организации и функционирования системы оздоровления детского населения страны в современных условиях. Именно это должно стать условием эффективной реализации комплекса мероприятий республиканскими и региональными органами власти, специализированными реабилитационно-оздоровительными и санаторно-курортными учреждениями, научными организациями различной ведомственной подчиненности, а также лечебно-диагностическими учреждениями Минздрава Республики Беларусь, направленных на повышение уровня здоровья детей. Предлагаемая методология оздоровления сформирована в большей части на существующей нормативно-правовой базе в рамках Концепции государственной политики развития санаторно-курортного дела в Республике Беларусь, главным стратегическим направлением которой является охрана материнства и детства, защита прав и охрана здоровья детей.
   Предназначена для специалистов, работающих над проблемами минимизации медицинских последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, для руководителей органов всех уровней управления, учреждений здравоохранения, санаторно-курортных организаций реабилитационно-профилактического и лечебно-диагностического профиля различной ведомственной принадлежности, работающих в области детского оздоровления; монография может быть полезна практическим врачам-педиатрам, врачам санаторно-курортных, лечебно-оздоровительных организаций, а также научным сотрудникам при решении научно-практических задач, направленных на сохранение и приумножение здоровья детей. Автор выражает благодарность за оказанную помощь сотрудникам Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Республиканского центра по оздоровлению и санаторно-курортному лечению, сотрудникам ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», а также сотрудникам Департамента по ликвидации последствий катастрофы на чернобыльской АЭС Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь.


   1. Обоснование необходимости разработки системы оздоровления


   1.1. Описание методики проектирования системы


   Разработка научно обоснованной методологии системы оздоровления невозможна без специальной методики, которая выступает в качестве предписания предполагаемого построения. Методика в системе сложной комплексной деятельности позволяет выделить основную функцию проектирования, выступает в качестве средства построения, как предписание или его программа. Основной методический подход, положенный в основу методики разработки данной методологии, базируется на постулате, что в мировом опыте нет удовлетворяющих во всем образцов исследуемой деятельности (системы оздоровления детей). Поэтому главной методической задачей является создание модели деятельности, соответствующей целому ряду заранее выбранных принципов, например, принципу реабилитационно-профилактической направленности, и заранее определенному месту в общей системе медицинской помощи. При таком подходе методика проектирования является проектом будущей деятельности [52].
   Для проектирования методологии системы оздоровления детей был использован метод программно-целевого планирования, в основе которого лежит методика с парадигмой: цель – результат – программа. Основа программно-целевого планирования – управление от целей системы с определением четких критериев оценки промежуточных и конечных результатов. Проект разрабатывался поэтапно и процесс разработки начинался с выявления проблемы на основе системного анализа, доказательной оценки ее приоритетности, разработки системы прогнозов и генеральной цели. Далее проводилась ее декомпозиция, формировалось «дерево целей». Затем разрабатывались мероприятия по реализации и контролю за выполнением проектных мероприятий.


   1.1.1. Принципы проектирования

   При проектировании методологии для последовательного и гармоничного ее формирования руководствовались рядом научно обоснованных принципов:
   1. Определение стратегической цели является первым и главным принципиальным условием проектирования. Стратегическая цель определялась с позиций стратегического планирования, которое является разновидностью программно-целевого и подчиняется его основным закономерностям: цель – результат – программа, но с учетом изменяющихся условий внешней среды. Практика стратегического планирования исходит прежде всего не от «достигнутого», а от «будущего», т. е. ориентируется на то состояние, которое необходимо достигнуть за плановый период. Важной особенностью стратегического планирования является многомерность, многоаспектность процесса и комплексный подход к решению определенной приоритетной проблемы. Так, при создании данной методологии главным направлением решения сформулированной проблемы являлось определение принципов, механизмов и условий реализации стратегии охраны и укрепления здоровья ребенка в процессе его жизни. Главным результатом этой стратегии должно быть улучшение демографической ситуации, снижение заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения страны.
   2. Последовательность и преемственность задач, определяемая стратегией реализации программы, предусматривает последовательность действий для достижения стратегической цели. Чтобы четко определить последовательность и преемственность задач, являющихся важным звеном в системе достижения целей, необходимо было сформировать «дерево взаимосвязей» (ДВ) с определением структурных уровней, соответствующих цепочке: цель – направления – задачи – мероприятия. Так, например, в предлагаемой системе научно обоснованных принципов организации медико-социальной реабилитации и профилактики заболеваний определялись три основных направления для достижения генеральной цели (восстановление, сохранение и укрепление здоровья детей):
   1) выявление исходного уровня здоровья детей (скрининг);
   2) коррекция здоровья;
   3) увеличение резервного потенциала здоровья.
   3. Этапность реализации задач является логическим продолжением предыдущего принципа и предполагает, что лишь после последовательного решения всех задач данного направления (этапа) возможен переход к решению задач последующего направления (этапа). Так, без решения в полном объеме всех задач первого направления (этапа) невозможна, например, разработка комплекса реабилитационных и профилактических мероприятий (с целью восстановления и увеличения резервов здоровья).

   Рис. 1. Общий вид дерева взаимосвязей

   Проектирование системы включало в себя следующие основные этапы.
   I. постановка проблемы. В качестве основного подхода использовались три основных шага:
   а) формулировка проблемы включает в себя описание характеристики разрыва между современным состоянием анализируемой проблемы и нормативом (предпочтительное будущее состояние); фиксацию противоречия, породившего проблему; выделение объекта исследования и его эмпирической области; четкое выделение известного и неизвестного относительно объекта исследования; выделение и упорядочение вопросов, раскрывающих проблему;
   б) оценка проблемы включает в себя выделение условий и средств решения проблемы; анализ предпосылок и возможностей решения проблемы; соотношение известного и неизвестного в предпосылках и условиях решения проблемы; определение типа проблемы;
   в) обоснование проблемы включает в себя установление связей данной проблемы с другими; формулирование доводов о необходимости и возможности ее решения, а также доводов против ее постановки и решения.
   II. Выбор цели (процедура целеполагания). Генеральная цель обозначает направление решения сформулированной проблемы. В генеральной цели сформулированы конкретные и реальные результаты, которые предполагается достичь (социальные, экономические и т. д.). Генеральная цель сформирована в виде целей развития. Под целью развития понимается желательное состояние здоровья детей в будущем как указание на тенденцию в изменении его состояния. В целом достижение цели развития состоит в реализации упорядоченных во времени совокупности подцелей.
   III. Разработка структуры системы. После определения цели для последующего проектирования системы использовался метод построения ДВ. Данный метод основан на дезагрегировании исследуемой генеральной цели на составные элементы с последующей оценкой их относительной важности и увязкой с ресурсами, исполнителями и временем реализации каждого элемента. Дерево взаимосвязей – это графический рисунок, вершины которого интерпретируются как элементы дерева, а ребра – как связи между ними (цели, задачи, мероприятия, ресурсы и т. д.) (рис. 1).
   У ДВ выделяют корень, уровень и ветвь. Основой корня дерева служит генеральная цель программы. Уровень – комплекс элементов ДВ, определенных по одному признаку или основанию, реализация которых обеспечивает выполнение вышестоящего элемента и не зависит друг от друга. Ветвь – комплекс элементов ДВ, определенных по различным основаниям и реализуемых в строгой логической последовательности (от нижних уровней к верхним). Ветви показывают отношения соподчиненности между элементами ДВ.
   Для построения ДВ было необходимо:
   определение принципа построения структуры системы. При проектировании данной системы использовался принцип декомпозиции генеральной цели (от верхних уровней к нижним). На основе изучения логической структуры целей производится разбивка цели на подцели до уровня, на котором появится возможность связи подцелей со средствами их достижения;
   определение способа структуризации системы. Структурные уровни проектируемой системы выделялись по признаку непрерывного жизненного цикла выполняемых функций. При этом определялись уровни ДВ, соответствующие цепочке: цель – этапы – задачи – мероприятия. В структуру ДВ на каждом уровне включались элементы, последовательно конкретизирующие содержание работ, представленных на более высоком уровне. Таким образом, в использованной методике проектирования системы оздоровления детей задействованы три звена композиционной цепочки дерева взаимосвязей: цель, этапы, задачи (рис. 2).

   Рис. 2. Дерево взаимосвязей в методике проектирования системы оздоровлен

   4. Достаточная широта охвата системы предполагает, что данная система оздоровления детей должна включать в себя максимально возможный спектр диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий как медицинского, так и медико-социального характера. Автоматизация и компьютеризация всей системы, а также обеспечение взаимодействия с системой здравоохранения и медицинского обслуживания детей и подростков позволит охватить превентивными адресными мероприятиями, направленными на сохранение и укрепление здоровья каждого ребенка.
   5. Непрерывность реализации системных мероприятий заключается в том, что комплекс разрабатываемых мероприятий по реабилитации и профилактике имеет постоянно действующий во времени цикличный характер (системные мероприятия не должны иметь конечную точку во времени). План развития системы согласно этому принципу должен формироваться в виде расширяющейся спирали, которая на новом своем витке включает в себя не только количественное, но и качественное приращение мероприятий. Так, например, реабилитационные мероприятия сменяются профилактическими и включаются в цикл проведения всех медико-социальных, педагогических и психологических мероприятий в санаторно– курортной организации.
   6. Саморазвитие системы предполагает, что первоначальный комплекс разработанных методологических, методических основ и основных принципов оздоровления детей, а также направлений деятельности в области детского оздоровления (мероприятий диагностики, реабилитации и профилактики заболеваний) должен быть представлен в таком виде, что он мог бы в определенной степени в дальнейшем развиваться и разрабатываться работниками их реализующими. Методически система должна быть сформирована таким образом, чтобы ее усовершенствование, оптимизация, повышение эффективности, экстенсивное и интенсивное развитие могли бы осуществлять в большей мере сами ее функционеры. Поскольку одним из направлений развития системы является повышение ее оперативности, необременительности диагностических и реабилитационных мероприятий, переход к использованию интегральных показателей, всесторонне отражающих различные параметры уровня здоровья, то сотрудники системы должны быть способны вполне самостоятельно работать в плане дальнейшей ее корректировки и развития.
   7. Максимальная информативность предполагает, что методология системы должна базироваться на максимальном количестве информации по медико-социальным и медико-биологическим предпосылкам детского оздоровления; роли санаторно-курортной отрасли в оздоровлении детей; перспективным направлениям развития детского оздоровления; основным методологическим и методическим принципам построения системы оздоровления детей.
   8. Органичность внедрения системы предполагает, что механизм построения системы оздоровления детей должен быть сформирован таким образом, чтобы максимально соответствовать существующей нормативно-правовой базе и Концепции государственной политики охраны здоровья населения, развития санаторно-курортного дела в Республике Беларусь, главным стратегическим направлением которой является охрана материнства и детства, защита прав и охрана здоровья детей. Кроме того, важным является максимально полное использование имеющейся базы медико-социальной базы организаций республики для оздоровления детей.
   9. Самооценка эффективности заключается в том, что система должна быть сформирована таким образом, чтобы в ней был заложен механизм объективной оценки ее эффективности. Поэтому механизм реализации включает организацию управления оздоровлением детей, механизмы взаимодействия с лечебно-диагностическим стационарно-амбулаторным звеном системы здравоохранения Республики Беларусь, возможные параметры оценки социальной и экономической эффективности системы, инновационное, кадровое, финансово-экономическое обеспечение системы.
   10. Внедрение системы предполагает реализацию следующих основных внедренческих установок: системный превентивный подход к оздоровлению; единство оздоровительного процесса и психолого-педагогического сопровождения; плановость и цикличность медико-социальной реабилитации и профилактики; преемственность в организации медико-социальной реабилитации и профилактики детей; адресность реабилитационно-профилактического процесса; оптимизация организационно-структурного и научно-методического обеспечения оздоровления детей; использование обширного арсенала оздоровительных технологий; направленность на количественную оценку резервных возможностей организма ребенка; возможность оценки эффективности мероприятий медико-социальной реабилитации и профилактики; непрерывность реабилитационно-профилактических мероприятий.



   1.2. Предпосылки для разработки системы оздоровления детей


   Основные предпосылки для разработки системы детского оздоровления можно условно разделить на экономические, медико-социальные и медико-биологические.


   1.2.1. Экономические предпосылки

   1. Совокупное детское здоровье определяет способность последующих поколений к высокоэффективному труду.
   Если рассматривать через призму экономических приоритетов проблему сохранения детского здоровья, следует принять во внимание не только прямые финансовые затраты общества и государства, связанные с оказанием медико-социальной помощи больным детям, но и возникающие в последующие периоды времени производственные и налоговые по медицинским показаниям потери связанные с недопроизводством продукции (НДС, прибыль и т. д.); недоплата в страховые фонды: пенсионный, социальное страхование и т. д. (больной не платит налогов); выплаты страховых социальных пособий нетрудоспособным работникам; финансовые затраты на оказание медико-социальной помощи больным.
   Приведенное выше утверждение основано на том, что здоровье детского контингента населения напрямую определяет уровень здоровья взрослого населения и прежде всего трудовых ресурсов общества, так как в подростковом возрасте закладываются основы здоровья взрослого человека. Кроме того, в детский период жизни человека также формируются основные установочные жизненные нормы, во многом определяющие состояние здоровья: образ жизни и поведения, отношение к питанию, физкультуре, курению и к другим факторам риска развития заболеваний. Совокупное детское здоровье в конечном счете определяет качество подготовки последующих поколений к выполнению своих обязанностей в обществе [18, 31].
   2. Выплаты страховых социальных пособий больным детям и родителям по уходу.
   Последние годы отмечается устойчивый рост не только общей детской заболеваемости, но и рост выплат страховых социальных пособий по уходу за больными детьми. По самым скромным подсчетам выплаты временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком за 2007 г. составили около 150 млн рублей.
   3. Затраты на оказание медико-социальной помощи больным детям.
   По статистическим данным четверть всех затрат на здравоохранение составляют затраты на оказание медицинской помощи детскому контингенту населения.


   1.2.2. Медико-социальные предпосылки

   1. Популяционное здоровье детей определяет репродуктивную функцию поколений и демографическую безопасность государства. Особого внимания заслуживает влияние совокупного детского здоровья популяции на репродуктивную функцию поколений, что напрямую связано с демографической безопасностью государства. Низкая рождаемость и рост смертности привели к снижению численности населения. Начиная с 1994 г., абсолютная численность населения прогрессивно снижалась, и к 2004 г. население Беларуси сократилось почти на 300 тыс. человек, или примерно на 3 %. Одной из причин низкой рождаемости и высокой смертности является низкий уровень популяционного здоровья населения, в том числе и детского. В настоящее время при общей положительной динамике наиболее социально значимых показателей здоровья детского населения республики по ряду показателей сохраняется негативная тенденция. По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, заболеваемость детей до 14 лет с «первым» в жизни установленным диагнозом в 2006 г. составила 170 652,6 на 100 тыс. детского населения (2005 г. – 168 758,4). Уровни заболеваемости детей остаются высокими, превышая показатели 1993 г. у детей до 14 лет на 58,6 %, у подростков на 55,2 %, а уровни заболеваемости 2005 г. – на 1,1 % и 7,8 % соответственно. Отмечается тенденция к увеличению удельного веса хронической патологии в более ранних возрастных группах. На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний состоит каждый четвертый ребенок в возрасте от 0 до 14 лет (25,0 %, 2005 г. – 25,8 %) и каждый третий подросток (35,7 %, 2004 г. – 34,8 %). В последнее время отмечается увеличение среди детей распространенности социально обусловленных болезней – туберкулеза, заболеваний, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, наркомании, токсикомании и др. Особо следует отметить ухудшение состояния здоровья подростков – будущих родителей [23]. Все указанные проблемы наиболее рельефно проявляются в сельской местности.
   2. Низкий уровень у населения культуры здоровья. Еще одной важной причиной, предопределяющей существующее положение дел, является низкий уровень у населения культуры здоровья. В обществе сохраняется потребительское отношение к здоровью. Слабо выражена личная ответственность родителей за здоровье своих детей в части его сохранения и укрепления. Повсеместно отмечается крайне низкий уровень гигиенических навыков как у родителей, так и у детей. Не все еще сделано в развитии общественной системы физической культуры и спорта, образования в области формирования культуры здоровья.
   3. Отсутствие тесной интеграции всех социальных механизмов общества при решении задачи сохранения здоровья детей. Опыт последних лет убедительно показал: надежда на то, что проблему сохранения здоровья населения можно решить только силами учреждений Министерства здравоохранения, несостоятельна. Органы здравоохранения, нацеленные на оказание помощи больным, не могут решить задачу охраны здоровья в полном объеме. Общеизвестен факт, что на здоровье человека оказывает влияние комплекс различных факторов. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечено, что здоровье человека на 18–20 % зависит от условий окружающей среды, на 8—10 % – от уровня развития медицины, на 20–22 % обусловливается наследственной предрасположенностью к болезням и на 50–54 % – от образа жизни человека. Восстановление и сохранение здоровья – результат не специальных медицинских, а скорее перманентных медико-социальных мероприятий, провести которые в полном объеме только силами учреждений здравоохранения представляется крайне затруднительным [25]. Многолетняя привычка относить задачу охраны здоровья людей исключительно к компетенции органов здравоохранения, межведомственные барьеры и ведомственный монополизм сделали усилия по сохранению и приумножению здоровья детей малоэффективными и во многом предопределили сегодняшнее положение дел.
   4. Организация службы охраны здоровья детей недостаточна и не в полной мере решает задачу именно сохранения здоровья и улучшения его качества. В настоящее время по ряду социально значимых показателей здоровья детского населения республики сохраняется негативная тенденция. Надо заметить, что нарастание количества адаптационных расстройств является выражением общей тенденции общественного здоровья в целом. Важной причиной снижения показателей здоровья детского населения (причем во всем мире) является рост количества хронической заболеваний. По данным ежегодного доклада ВОЗ, из 54 млн погибающих от болезней людей 38 млн умирает в результате хронических заболеваний. Неуклонный рост количества хронической патологии среди детей обусловлен в первую очередь неполным «излечиванием» болезней, т. е. не эффективностью реабилитационных и профилактических мероприятий. Следует отметить, что опыт многих зарубежных стран показал: решение задач реабилитации тесно увязывается с задачами профилактики заболеваний. Именно поэтому в медицинской практике в последнее время реабилитационно-профилактическое направление становится все более значимым [10, 25]. Превентивная медицина и медицинская реабилитация в последнее время переживают подъем, но в полной мере переход от практики лечения больных к эффективному излечиванию и профилактике заболеваний еще не стал превалирующим. Реабилитацией больных детей занимаются врачи самого различного профиля (кардиологи, травматологи, ортопеды, невропатологи, гастроэнтерологи и т. д.) в зависимости от вида первичного заболевания, используя теоретические воззрения и практические реабилитационные приемы в рамках своей узкой специальности. Однако недостаточная эффективность реабилитационных мероприятий в рамках отдельной специальности в последнее время стала достаточно очевидной. На фоне приоритетности борьбы с болезнью, нацеленности на поиск и лечение патологии, вся деятельность по охране здоровья сводится к проведению периодических профилактических осмотров, по сути, к «выбраковке» больных и выделению «групп риска». Органы здравоохранения, нацеленные на оказание помощи больным детям, не могут решить задачу охраны здоровья в полном объеме, во многом еще и потому, что совмещение функций охраны здоровья и оказания лечебно-диагностической помощи больным детям в одной организационной структуре крайне неэффективно. Больной и здоровый ребенок требуют совершенно разных медико-биологических подходов и медицинских технологий, следовательно, разной подготовки медицинских специалистов. Это обстоятельство объясняется не столько слабостью организационно-финансовых механизмов системы здравоохранения в целом, сколько устаревшим методологическим подходом к пониманию биологической сути болезни и здоровья. Опыт последних лет убедительно показал: надежда на то, что проблему сохранения здоровья детского населения можно решить только силами учреждений Министерства здравоохранения, несостоятельна. Современный зарубежный опыт доказывает всю бесперспективность прямой финансовой накачки медицины как отрасли сохранения здоровья. Так, США тратят на здравоохранение 17 % ВНП, 15 % федерального бюджета и 20 % бюджета штатов, при этом показатели заболеваемости и качества здоровья постоянно ухудшаются. Между тем общеизвестно, что на 1 рубль, вложенный в профилактику заболевания и эффективную реабилитацию, приходится 5–7 рублей, истраченных на проведение лечения. Исходя из всего вышесказанного следует сделать неизбежный вывод, что существующей системе здравоохранения в настоящих условиях трудно справиться с обозначенными выше проблемами, а общегосударственной системы охраны здоровья здоровых (условно здоровых) детей просто не существует. Вся система здравоохранения в условиях поиска максимальной экономической и социальной эффективности требует перестройки, изменения приоритетов в своей деятельности, новых методологических, организационно-методических и технологических подходов. Причем этого следует добиваться без привлечения дополнительного финансирования, только за счет рационального использования уже имеющихся ресурсов.


   1.2.3. Медико-биологические предпосылки

   1. Нарастание экологической нагрузки. Во многом неудовлетворительное положение дел со здоровьем детей объясняется тем, что резко изменилась структура «угроз» детскому здоровью, включающих ухудшение экологической ситуации: относительно высокий уровень загрязнения окружающей природной среды; во многом неудовлетворительное санитарное состояние городов и населенных пунктов. Не везде налажено полноценное обеспечение населения доброкачественными пищевыми продуктами и питьевой водой. Особого разговора заслуживают экологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС. В результате чернобыльской катастрофы обширные территории Беларуси на значительном расстоянии от станции оказались загрязненными сложной смесью радионуклидов. Общая активность выброшенного радиоактивного йода составила около 10 МКи, а цезия – около 2 МКи, что в сотни раз превысило количество радиации от атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки. Особенности радиационно-экологической ситуации в Беларуси после чернобыльской катастрофы определялись большим территориальным радиоактивным загрязнением, неравномерным, мозаичным, пятнистым загрязнением в пределах даже одного населенного пункта, различным спектром выпавших радионуклидов, биогеохимическими особенностями почв на территории загрязнения более чем в 3300 населенных пунктах Беларуси, в том числе в 27 городах, с численностью населения около 2 млн человек, 26,9 % из которых составляли дети и подростки. Наиболее загрязненными оказались Гомельская (1528 населенных пунктов), Могилевская (866) и Брестская (167) области [41]. Необходимо отметить, что этот период времени характеризовался существенным улучшением радиационной обстановки на территориях, загрязненных радионуклидами, в силу ранее проведенной дезактивации и естественного распада радионуклидов. На сегодняшний день дети, проживающие на этих территориях, не были подвержены острому облучению  -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


I, так как родились после его распада. Основным дозообразующим радионуклидом на этих территориях в настоящее время является  -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


Cs.
   Главной радиационной особенностью следует считать длительное облучение в малых дозах больших групп населения. Жители этих территорий до настоящего времени по-прежнему подвергаются дополнительному низкодозовому радиационному воздействию, которое характеризуется различным сочетанием внешнего облучения с внутренним от инкорпорированных радионуклидов [8, 19, 24, 28, 35, 50]. В то же время неравномерность загрязнения радионуклидами населенных пунктов и прилегающих мест, биогеохимические особенности почв на территориях загрязнения, обусловившие различные коэффициенты перехода радионуклидов по пищевым цепочкам в организм человека. Одной из множества причин ухудшения состояния здоровья детей является возрастание экологической нагрузки на детский организм. Особенно это ощутимо на территориях, подвергшихся радиационному заражению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Общепризнано, что проживание ребенка на загрязненной радионуклидами территории увеличивает риск развития ряда заболеваний, в том числе хронических [7, 13, 14, 15, 22, 24, 27, 40].
   Малые дозы ионизирующего излучения изменяют ответную реакцию организма на воздействие различных других постоянных факторов [2, 39, 42, 44]. Известно, что важнейшие биологические системы организма, ответственные за гомеостаз (иммунная, нейроэндокринная и гемопоэтическая), являются наиболее чувствительными к влиянию ионизирующего излучения. Радиационные эффекты многокомпонентного и пролонгированного действия ионизирующего облучения усугубились разнообразными факторами социального, психологического и антропогенного происхождения и непосредственно оказали деструктивное воздействие на все стороны жизнеобеспечения и жизнедеятельности человека на загрязненных радионуклидами территориях.
   2. «Ослабление» популяционного генотипа. В последние годы отмечается рост генетически детерминированных заболеваний. Нарастает количество врожденной патологии. Повсеместно отмечается генетическое ослабление основных систем гомеостаза.
   3. Нарастание психосоциальной нагрузки. Усложнение и интенсификация социальной жизни общества: изменился уклад труда, быта, стереотипы питания. Повсеместное возрастание психосоциальной нагрузки на ребенка: информационная экспансия, алкоголь и наркотики, нарастающая агрессивность молодежной среды, групповое насилие, правонарушения, детский травматизм. В последние 10–15 лет прогрессируют социально обусловленные дефекты здоровья детского населения (дезадаптивные синдромы, социально-экологическое утомление и переутомление, стрессогенные заболевания). Все это является следствием повсеместного возрастания психосоциальной нагрузки на ребенка: информационная агрессия, алкоголь и наркотики, правонарушения, групповое насилие и нежелательная беременность, детский травматизм.
   Особо следует остановиться на информационной перегрузке детей, вследствие которой развивается хронический информационный стресс. Следует напомнить, что среди негативных факторов хронический стресс, возможно, является одним из универсальных факторов риска, имеющих отношение к развитию значительного числа заболеваний, особенно психосоматических. Показано, что комплекс стрессирующих факторов, обусловленных информационной перегрузкой на фоне действия других неблагоприятных факторов, негативно воздействует на важнейшие биологические системы организма, ответственные за гомеостаз (иммунная, нейроэндокринная и гемопоэтическая). Социально-психологические расстройства проявляются в изменении эмоционального статуса у значительной части детей и подростков, что ведет к истощению защитных нервно-психических механизмов, нарушениям адаптационных систем организма. В результате у многих детей отмечаются снижение уровня психической адаптации, неуверенность в себе, неустойчивая самооценка и пессимистическая оценка будущего. Почти 2/3 обследованных детей испытывают чувство утраты личной безопасности, что само по себе является свидетельством глубочайшей социально-психологической травмы [17, 42, 55]. Организм ребенка находится в состоянии хронического компенсационного напряжения, которое при воздействии дополнительных агрессивных факторов приводит к исчерпанию резервных возможностей и как итог – развитие заболеваний. Литературные данные свидетельствуют, что у 68 % старших школьников отмечаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной систем и желудочно-кишечного тракта, как систем, наиболее чувствительных к стрессорному повреждению.
   4. Отсутствие современных фундаментальных клинико-физиологических подходов в методологии охраны здоровья. В рамках проблемы сохранения здоровья детского населения страны Министерство здравоохранения Республики Беларусь уделяет большое внимание вопросам разработки новых теоретических подходов и практических технологий укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний детей. На сегодняшний день отсутствуют научно обоснованные клинико-физиологические основы в создании комплексной общегосударственной системы детской медицинской реабилитации и профилактики заболеваний. Несмотря на кажущееся изобилие самых различных способов оценки функционального состояния человека и оздоровительных технологий, консенсуса ученых по унифицированным методикам донозологической диагностики и коррекции функциональных нарушений пока не достигнуто. Отсутствуют четкие научно обоснованные критерии оценки качества и количества здоровья, а также эффективные методы массовой реабилитационно-профилактической работы со здоровыми (условно здоровыми) детьми. До сих пор не создана модель оказания комплексной превентивной медицинской помощи (оздоровления), предусмотренная стратегией ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 г.», не разработан с позиций доказательной медицины контрольно-разрешительный регламент Минздрава Республики Беларусь по оздоровлению населения страны, нет даже общепринятого научно обоснованного определения здоровья. На настоящий момент имеются объективные экономические, медико-социальные и медико-биологические предпосылки для разработки системы охраны здоровья и оздоровления детей. Разработка комплексной системы охраны здоровья детского населения в Республике Беларусь и общей концепции оздоровления является своевременной и важной и, безусловно, необходима как фактор национальной безопасности и стратегический приоритет развития отечественного здравоохранения.



   1.3. Анализ эпидемиологической ситуации

   Для обоснования необходимости разработки новых методологических подходов в деле оздоровления детей были проведены выборочные аналитические исследования эпидемиологической ситуации в контингенте детей, проживающих на территориях, подвергшихся негативному воздействию катастрофы на Чернобыльской АЭС, как один из наиболее экологически уязвимых, но наиболее полно обеспеченный медицинской помощью из всего детского населения республики. Для репрезентативного сравнительного анализа нами были взяты контингенты детей Гродненской, Гомельской и Могилевской областей. Два последних региона, относящиеся к так называемой чернобыльской зоне, были выбраны нами в качестве модели для оценки степени влияния на здоровье детей низкоинтенсивного экологического фактора (длительное проживание на загрязненных территориях). Кроме того, масштабная авария на Чернобыльской АЭС обусловила определенные социальные процессы в проживающем на загрязненных территориях населении, что не могло не сказаться на медико-социальном состоянии детского контингента. Следующим фактором, обусловившим выбор именно этого контингента детей, было то, что из всего детского населения страны дети чернобыльской зоны наиболее полно охвачены медицинским наблюдением и медико-социальной помощью. По данным государственных статистических отчетов (Ф. № 15), на начало 2007 г. в Республике Беларусь на специальном диспансерном учете состояло 222 665 детей, из них в наиболее пострадавшей Гомельской области проживало 163 231, а в Могилевской – 22 209 детей.
   Дополнительным фактором, обусловившим выбор в качестве региона сравнения Гродненской области, было то, что среднегодовая численность детей в Гродненской области занимает промежуточное положение между Гомельской и Могилевской областями, что позволяет свести до минимума влияние количественного фактора на полученные статистические выводы (табл. 1).

   Таблица 1.
   Численность детей Гомельской, Могилевской и Гродненской областей


   Следует сразу обратить внимание на благоприятную тенденцию в состоянии здоровья детей чернобыльской зоны. За время, прошедшее после чернобыльской катастрофы, в период 2000–2006 гг. среди детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Гомельской и Могилевской областей, появились положительные тенденции в состоянии здоровья, наиболее выраженные в Могилевской области. Так, доля практически здоровых детей в Могилевской области в 2006 г. по сравнению с 2000 г. увеличилась на 4,9 % и составила 56,9±0,33 %, в то же время доля детей, больных хроническими заболеваниями, уменьшилась на 6,4 % и составила в 2006 г. 9,0±0,19 %. В Гомельской области прирост доли здоровых детей в 2006 г. по сравнению с 2000 г. составил 1,7 %, а доля детей, больных хроническими заболеваниями, снизилась на 1,3 %. Необходимо отметить, что в наиболее пострадавшей Гомельской области в 2006 г., как и в предыдущие годы, доля здоровых детей была статистически значимо ниже, чем в Могилевской и Гродненской областях, а доля детей, больных хроническими заболеваниями, существенно превосходила аналогичные показатели в Могилевской и Гродненской областях (табл. 2).

   Таблица 2.
   Динамика доли диспансерных групп среди детей Гомельской, Могилевской и Гродненской областей за период 2000–2006 гг.


   Результаты дескриптивного анализа данных об общей заболеваемости свидетельствовали о том, что среди детей, проживающих в наиболее пострадавших от катастрофы на ЧАЭС регионах Гомельской области, в период 2000–2006 гг. общая заболеваемость всеми классами болезней была достоверно выше аналогичного показателя среди детей Могилевской области. Кроме того, дети в Гомельской области чаще, чем дети в Могилевской области, болели болезнями эндокринной системы, в т. ч. болезнями щитовидной железы, сахарным диабетом, задержкой полового созревания; болезнями органов дыхания, в т. ч. острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей, пневмониями, бронхиальной астмой; болезнями органов пищеварения; болезнями кожи и подкожной клетчатки; болезнями мочеполовой системы, отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде.
   Среди детей Могилевской области чаще, чем в Гомельской, регистрировались злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (табл. 3).

   Таблица 3.
   Общая заболеваемость и среднегодовой темп прироста общей заболеваемости среди детей Гомельской и Могилевской областей за период 2000–2006 гг.



   В Могилевской области соотношение общей и первичной заболеваемости для злокачественных новообразований составило в 2000 г. 5,6, в 2006 г. – 24,0; для злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей – 11,0 и 12,0 соответственно; болезней щитовидной железы – 4,3 и 4,9; сахарного диабета – 3,8 и 5,0; психических расстройств и расстройств поведения – 3,6 и 4,3; болезней системы кровообращения – 2,5 и 5,0; врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения – 4,5 и 5,5 соответственно, что свидетельствует о существенном накоплении хронической патологии.
   В период 2000–2006 гг. в Гомельской области были отмечены более высокие темпы прироста хронических болезней. Соотношение общей и первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы составило 7,1 (в Могилевской области – 5,5), злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей – 7,6 (в Могилевской области – 6,0), болезнями эндокринной системы – 5,9 (в Могилевской области – 3,4), в т. ч. болезнями щитовидной железы – 7,4 (в Могилевской области – 4,0), задержкой полового созревания – 4,1 (в Могилевской области – 1,5). В структуре общей заболеваемости детей Гомельской области более половины всех случаев (58,2 %) приходилось на болезни органов дыхания, на втором месте были болезни органов пищеварения (7,7 %), на третьем – некоторые инфекционные и паразитарные болезни (4,8 %). Структура общей заболеваемости детей Могилевской области не отличалась от таковой в Гомельской.
   Анализ динамики общей заболеваемости среди детей, проживающих в Гомельской области, выявил статистически значимый рост заболеваемости (темп прироста – Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


) следующими классами и отдельными нозологическими формами болезней: суммарно все классы болезней (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 2,2 %), новообразования (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 8,0 %), в т. ч. злокачественные новообразования (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 1,4 %), болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения обмена веществ (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 6,1 %), болезни щитовидной железы (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 10,1 %), сахарный диабет (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 6,4 %), психические расстройства и расстройства поведения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 6,8 %), болезни системы кровообращения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 9,5 %), болезни органов дыхания (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 3,9 %), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 9,7 %), болезни мочеполовой системы (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 4,4 %), врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 14,7 %), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 5,2 %).
   В то же время среди детей в Гомельской области общая заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями ежегодно снижалась в среднем на 4,5 %, новообразованиями щитовидной железы – на 19,8 %, болезнями органов пищеварения – на 3,0 %, отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде – на 6,0 % (табл. 3).
   В динамике общей заболеваемости детей Могилевской области в целом отмечались те же тенденции, что и в Гомельской, однако по отдельным классам болезней среднегодовой темп прироста был существенно выше. Так, если в Гомельской области среднегодовой темп прироста новообразований составил 8,0 %, то в Могилевской – в 2,2 раза выше (18,4 %), злокачественными новообразованиями 1,4 % и 8,5 % соответственно. В Могилевской области по сравнению с Гомельской отмечалась противоположная динамика заболеваемости болезнями системы кровообращения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= -9,1 %), болезнями крови, кроветворных органов и отдельных нарушений обмена веществ (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= -3,8 %), симптомами, признаками и отклонениями от нормы, выявленными при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированными в других рубриках (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= -2,8 %).
   Уровень первичной заболеваемости детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Гомельской области, как и общей заболеваемости, был статистически значимо выше, чем среди детей, поживающих в Могилевской, по следующим классам и нозологическим формам болезней: суммарно все классы болезней, задержка полового созревания, болезни органов дыхания, в т. ч. острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, пневмония, бронхиальная астма, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни мочеполовой системы, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
   В Могилевской области показатели первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, болезнями крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках были достоверно выше аналогичных показателей в Гомельской области (табл. 4).
   В структуре первичной заболеваемости детей Гомельской и Могилевской областей 70,1 % всех случаев приходился на болезни органов дыхания, на втором месте – некоторые инфекционные и паразитарные болезни, на третьем месте – болезни кожи и подкожной клетчатки. В Могилевской области структура первичной заболеваемости не отличалась от структуры общей заболеваемости: болезни органов дыхания (59,6 %), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (8,9 %), болезни органов пищеварения (5,9 %).
   Динамика первичной заболеваемости детей, проживающих в Гомельской области, характеризовалась ростом заболеваемости по следующим классам: суммарно все классы болезней (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 3,1 %), в т. ч. новообразования (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 20,8 %), болезни крови, кроветворных органов (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 7,8 %), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 0,7 %), в т. ч. болезни щитовидной железы (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 20,9 %), сахарный диабет (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 10,6 %), психические расстройства и расстройства поведения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 6,8 %), болезни системы кровообращения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 0,4 %), болезни органов дыхания (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 3,8 %), болезни органов пищеварения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 2,8 %), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 11,2 %), болезни мочеполовой системы (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 7,0 %), врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 19,5 %), симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 22,9 %), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 5,2 %). В период 2000–2006 гг. в Гомельской области отмечалось снижение заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= -4,0 %), болезнями кожи и подкожной клетчатки (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= -0,3 %), отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= -6,0 %).
   В Могилевской области первичная заболеваемость суммарно всеми классами болезней увеличивалась ежегодно в среднем на 3,6 %, новообразованиями – на 10 %, болезнями органов дыхания – на 4,4 %, болезнями кожи и подкожной клетчатки – на 7,3 %, отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде – на 14,9 %, врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями – на 2,8 %, симптомами, признаками и отклонениями от нормы, выявленными при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированными в других рубриках – на 5,1 %, болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани – на 0,4 %. По остальным классам болезней отмечалось снижение первичной заболеваемости. Обращает на себя внимание многократное превышение среднегодового темпа прироста первичной заболеваемости в Гомельской области по сравнению с Могилевской по следующим классам болезней: новообразования – в 2 раза, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – в 30, врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения – в 6,8, симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках – в 4,5 раза. По ряду классов болезней в Гомельской и Могилевской областях отмечалось противоположная направленность динамики заболеваемости. Так, в Могилевской области заболеваемость болезнями системы кровообращения ежегодно снижалась в среднем на 13,8 %, в Гомельской – росла на 10,4 % в год, отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде, наоборот, – в Гомельской области снижалась ежегодно в среднем на 6 %, в Могилевской – росла на 14, 9 %.

   Таблица 4.
   Первичная заболеваемость и среднегодовой темп прироста первичной заболеваемости среди детей Гомельской и Могилевской областей за период 2000–2006 гг.



   Таблица 5.
   Общая заболеваемость и среднегодовой темп прироста общей заболеваемости среди детей Гомельской и Гродненской областей за период 2000–2006 гг.



   Сравнительный анализ общей заболеваемости детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Гомельской области, и детей, проживающих в «чистой» Гродненской, выявил следующие особенности. В Гомельской области частота развития заболеваний практически по всем классам болезней (новообразования, болезни эндокринной системы, болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения, болезни кожи и подкожной клетчатки, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках) была достоверно выше, чем в Гродненской области (табл. 5). Существенные различия выявлены и в динамике общей заболеваемости. Так, среднегодовой темп прироста заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в Гомельской области был в 1,4 раза выше, чем в Гродненской (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 6,8 и 4,9 % соответственно), врожденными аномалиями – в 2,2 раза (Т -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


= 10,0 и 4,6 % соответственно). По отдельным классам болезней динамика общей заболеваемости имела противоположную направленность: заболеваемость новообразованиями, болезнями щитовидной железы, болезнями системы кровообращения, болезнями костно-мышечной системы в Гомельской области ежегодно увеличивалась в среднем на 8, 10,1, 9,5, 9,7 % соответственно, в Гродненской она снижалась в среднем на 2,0, 4,7, 8,0 и 2,0 % в год соответственно (табл. 5).
   Уровень первичной заболеваемости новообразованиями, психическими расстройствами и расстройствами поведения, болезнями системы кровообращения, костно-мышечной системы, отдельными состояниями, возникающими в перинатальный период, врожденными аномалиями, симптомами, признаками и отклонениями от нормы, выявленными при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированными в других рубриках среди детей Гомельской области был статистически значимо выше по сравнению с аналогичными показателями в Гродненской.
   Динамика первичной заболеваемости среди детей Гомельской и Гродненской областей характеризовалась теми же тенденциями, что и общей заболеваемости: существенный опережающий рост заболеваемости новообразованиями, в т. ч. злокачественными, болезнями щитовидной железы, психическими расстройствами и расстройствами поведения, болезнями системы кровообращения, пищеварения, костно-мышечной системы, врожденными аномалиями в Гомельской области по сравнению с Гродненской (табл. 6).
   Таким образом, проведенный анализ эпидемиологической ситуации позволяет сделать следующие выводы:
   Во всех трех рассматриваемых регионах отмечался существенный опережающий рост и общей, и первичной заболеваемости по большинству классов болезней. Необходимо отметить тот факт, что, если в Гомельской области отмечен существенный рост экологически обусловленных заболеваний (рост новообразований: среднегодовой прирост – на 20 %), то в Гродненской достоверно росли заболевания стрессогенного происхождения (сахарный диабет – на 18 %).
   Уровень общей и первичной заболеваемости отдельными классами и нозологическими формами болезней среди детей Гомельской и Могилевской областях достоверно превосходил аналогичные показатели и Гродненской. Можно утверждать, что выявленные изменения в уровнях и динамике первичной заболеваемости детей нельзя напрямую связать с экологическим радиационным фактором, так как, во-первых, эти дети рождены после катастрофы на ЧАЭС, когда основной источник радиационного воздействия – радиоактивный йод и другие короткоживущие радионуклиды уже распались, и эти дети не были подвержены острому радиационному воздействию; во-вторых, текущие дозы внешнего облучения на загрязненных радионуклидами территориях

   Таблица 6.
   Первичная заболеваемость и среднегодовой темп прироста первичной заболеваемости среди детей Гомельской и Гродненской областей за период 2000–2006 гг.



   в настоящее время не превышают естественного фона. Вероятно, что выявленные изменения в уровнях и динамике заболеваемости детей Гомельской, Могилевской и Гродненской областях, можно объяснить тем, что на этих территориях по-прежнему осуществляется ежегодная диспансеризация, способствующая более полному и раннему выявлению различной патологии (эффект скрининга). Кроме того, на загрязненных радионуклидами территориях после чернобыльской катастрофы серьезно претерпела изменения социальная ситуация: существенно изменен привычный уклад жизни населения, что не может не сказаться на его здоровье.
   Особо следует отметить факт роста количества хронических заболеваний в Гродненской области. Это может свидетельствовать о неполном «излечивании» больных детей.
   На протяжении последних лет динамика состояния здоровья детей, проживающих в Гомельской и Могилевской областях, имеет слабо положительную тенденцию и отрицательную – в Гродненской. Этот факт, вероятно, можно объяснить теми усилиями, которые предпринимаются государственными медико-социальными службами по оздоровлению детского населения чернобыльской зоны и отсутствием таковых в Гродненской области.
   Все приведенное выше свидетельствует о том, что система медико-социальных мероприятий, направленных на оздоровление детей – именно тот путь, который может привести к качественному изменению обстановки с совокупным детским здоровьем. Но столь малая эффективность предпринимаемых на протяжении последних лет усилий может объясняться не эффективным, устаревшим методологическим и организационно-методическим подходом к организации процесса оздоровления.


   1.4. Современное состояние системы оздоровления детей

   В контексте разработки методологии процесса оздоровления детей необходимо рассмотреть роль и место реабилитационно-оздоровительной помощи в деле организации детского оздоровления, на примере контингента детей, проживающих на территориях, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС.
   Система реабилитационно-оздоровительных мероприятий реализуется учреждениями санаторно-курортной направленности. Санаторно-курортная база Беларуси представлена 101 организацией на 24,1 тыс. мест, из них: 71 санаторий (в том числе 9 детских санаториев), 14 детских реабилитационно-оздоровительных центров, 16 студенческих санаториев-профилакториев. Первая категория присвоена 57 санаторно-курортным организациям, вторая – 29, третья – 15 санаторно-курортным организациям.
   В санаторно-курортных организациях республики успешно проходят лечение дети с различными заболеваниями (болезни системы кровообращения, нервной, эндокринной, мочеполовой, костно-мышечной систем, органов дыхания и пищеварения, болезни кожи). Санаторно-курортное лечение детей с различной патологией проводится с преимущественным использованием природных лечебных факторов (минеральных вод для питьевого лечения и бальнеотерапии, грязелечения, дозированной климатотерапии), преформированных лечебных факторов в комплексе с диетическим сбалансированным питанием. С целью обеспечения непрерывности обучения учащихся, выезжающих на санаторно-курортное лечение и оздоровление во время учебного года, в здравницах организован учебно-воспитательный процесс.
   В области санаторно-курортного оздоровления детского населения действуют нормы диагностических и лечебно-реабилитационных услуг (процедур), утвержденные распоряжением Министерства здравоохранения. Научно-методическое сопровождение деятельности санаторно-курортных организаций и консультативная помощь оказывается высшими учебными заведениями и научно-исследовательскими институтами республики. Важнейшими принципами организации санаторно-курортной помощи является ее доступность, социальная гарантированность, плановость, высокая эффективность и использование природных лечебных факторов.
   Реализацию государственной политики в области санаторно-курортного лечения и оздоровления населения Республики Беларусь осуществляет Республиканский центр по оздоровлению и санаторно-курортному лечению населения, созданный Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 17 сентября 1997 г. № 1225. Центр осуществляет взаимодействие с республиканскими органами государственного управления, местными исполнительными и распорядительными органами, Федерацией профсоюзов Беларуси, иными собственниками санаторно-курортных и оздоровительных организаций. Приоритетными направлениями и санаторно-курортной помощи: обеспечение санаторно-курортным лечением больных детей, инвалидов и граждан, пострадавших от чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий, аварий и военных конфликтов, а также больных трудоспособного возраста по основным инвалидизирующим заболеваниям.
   В настоящее время в республике в соответствии с законодательством организовано бесплатное санаторно-курортное лечение и оздоровление 258,5 тыс. детей и подростков. Более 90 организаций занимаются их оздоровлением. Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 4 ноября 2006 г. № 1478 утверждена Концепция санаторно-курортного лечения и оздоровления населения Республики Беларусь. В ней определены пути дальнейшего развития и совершенствования системы санаторно-курортного лечения и оздоровления населения.
   По результатам медицинского отбора на санаторно-курортное лечение около 80 % детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, признавались нуждающимися в санаторно-курортном лечении. Обеспечение оздоровления и санаторно-курортного лечения детей, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детей-инвалидов регламентируется рядом нормативных правовых актов:
   Указом Президента Республики Беларусь от 28.08.2006 г. № 542 «О санаторно-курортном лечении и оздоровлении населения» (далее – Указ), вступившим в силу с 1 января 2007 г.;
   Законом Республики Беларусь от 14 июня 2007 г. № 239-З «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» (вступил в силу с декабря 2007 г.;
   Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 02.06.2004 г. № 662 «О некоторых вопросах организации оздоровления и санаторно-курортного лечения детей (в редакции постановления Совмина от 24.11.2006 № 1577)».
   Постановлением утверждено «Положение о порядке организации оздоровления детей в оздоровительных лагерях», согласно пункту 3 которого увеличен возрастной ценз для направления детей в оздоровительные лагеря до 18 лет. Дети-инвалиды в возрасте до 18 лет имеют право на первоочередное бесплатное санаторно-курортное лечение или оздоровление.
   Детей, проживающих в районах, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, принимают более 80 здравниц республики, среди которых детские санатории – 9, детские реабилитационно-оздоровительные центры – 14. Примером детских санаторно-курортных организаций, созданных для лечения и оздоровления детей, пострадавших от чернобыльской катастрофы, организованными группами являются детские реабилитационно-оздоровительные центры. Они имеют все условия для организации санаторно-курортного лечения и оздоровления, учебно-воспитательного процесса, социально-психологической реабилитации и организации досуга детей [30]. Ежегодно в 14 % детских реабилитационно-оздоровительных центрах санаторно-курортное лечение и оздоровление проходят 40–45 % от общего числа оздоровленных детей.
   С целью оптимизации работы санаторно-курортных и оздоровительных организаций по заказу Департамента по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС разработаны Санитарные правила и нормы «Устройство, содержание и организация режима в детских реабилитационно-оздоровительных центрах», которые утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 13.09.2004 г. № 84. В соответствии с Указом, все несовершеннолетние дети, нуждающиеся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям, имеют право на бесплатное санаторно-курортное лечение.
   Организация санаторно-курортного лечения и оздоровления детей, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, осуществляется также в рамках подпрограммы «Дети Чернобыля» Президентской программы «Дети Беларуси». В настоящее время на территориях радиоактивного загрязнения в зоне последующего отселения, в зоне с правом на отселение и в зоне проживания с периодическим радиационным контролем проживают 222 тыс. детей. Им всем предоставлено право на бесплатное санаторно-курортное лечение или оздоровление сроком до одного месяца. Согласно Указу, дети, проживающие на территории радиоактивного загрязнения в зоне последующего отселения, направляются на санаторно-курортное лечение и оздоровление один раз в год. В соответствии с Государственной программой по преодолению последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на 2006–2010 г., утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь 11 января 2006 г. № 29, планируется осуществить комплекс мероприятий, направленных на оздоровление и санаторно-курортное лечение пострадавшего населения. Учитывая рост заболеваемости детей республики, в связи с сокращением перечня медицинских показаний для отбора детей на санаторно-курортное лечение остро встал вопрос о необходимости принятия дополнительных мер для повышения эффективности оздоровления детей. По данным Минздрава, в 2007 г. в санаторно-курортном лечении нуждалось 44,8 тыс. детей, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, или 20,2 % детей от числа имеющих право на санаторно-курортное лечение и оздоровление по Указу. В целях обеспечения комплексного подхода и повышения эффективности оздоровления детей, разработан перечень медицинских услуг, предоставляемых в санаторно-курортных организациях по путевкам, приобретенным за счет средств республиканского бюджета, детям, проживающим на территории радиоактивного загрязнения в зоне последующего отселения, в зоне с правом на отселение и в зоне проживания с периодическим радиационным контролем, направляемым на оздоровление в составе организованных групп, а также детям в оздоровительных лагерях санаторного типа (санаторных сменах оздоровительных лагерей) с использованием средств государственного социального страхования и средств республиканского бюджета, организованных на базе санаторно-курортных организаций. Набор лечебно-реабилитационных услуг, включенных в перечень, предварительно согласован Минздравом – исх. от 18.01.2007 г. № 02—1-03/222. Указанный Перечень составлен с учетом методических рекомендаций Министерства здравоохранения:
   учебное пособие «Гигиенические аспекты оздоровления детей и подростков в условиях радиоэкологического неблагополучия», Минский медицинский институт, 1996 г.;
   методические рекомендации «Основные положения методики оздоровления и санаторно-курортного лечения детей, проживающих на территории радионуклидного загрязнения после катастрофы на ЧАЭС», утвержденные Минздравом от 5.06.1997 г.;
   методические рекомендации «Синдром экологической дезадаптации у детей Беларуси и пути его коррекции», утвержденные Минздравом от 12.06.2000 г.,№» 65-0005.
   Основными направлениями совершенствования организации санаторно-курортного лечения и оздоровления детей на сегодняшний день являются:
   обеспечение санаторно-курортными и оздоровительными услугами наибольшего количества детей;
   развитие сети санаторно-курортных и оздоровительных организаций для детей;
   совершенствование порядка направления детей в санаторно-курортные и оздоровительные организации в составе организованных групп и их сопровождения педагогическими работниками;
   обеспечение условий для обучения и воспитания детей во время их пребывания в санаторно-курортных и оздоровительных организациях.
   Природно-рекреационные ресурсы Республики Беларусь. Республика Беларусь располагает почти всеми известными в мире типами лечебных минеральных вод, лечебных грязей и других природных лечебных факторов, ресурсы которых обеспечивают существующую потребность и перспективу развития санаторно-курортной помощи детям. Основные климатообразующие факторы (радиационный режим, циркуляция атмосферы и влияние подстилающей поверхности на климат) благоприятны для курортологических целей, оздоровления и рекреации. Беларусь входит в равнинную зону умеренно континентальных лесных ландшафтов. Преобладающей естественной растительностью в Беларуси являются леса, которые занимают свыше  -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


территории республики. Беларусь располагает значительными минерально-сырьевыми ресурсами для оздоровления населения, особое место среди которых занимают минеральные воды. На территории республики выявлено и разведано более 120 месторождений минеральных вод нескольких бальнеологических групп.
   Национальной Академией наук Беларуси (Институт геохимии и геофизики) в ходе исследований (1999–2003 гг.) были обнаружены и первично охарактеризованы новые для Беларуси типы минеральных вод, такие как сероводородные типа «Мацеста» в районе пос. Видзы – Ловчинские (Браславский район, Витебская область), высокогумусовые типа «Нафтуся» (Мозырский и Наровлянский районы, Гомельская область) и др. Эксплутационные запасы минеральной воды в Республике Беларусь, по данным департамента по геологии составляют, 20212,5 тыс. м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


в год. В настоящее время все санаторно-курортные организации республики (101) применяют минеральные воды в лечебном процессе, в 39 из них используется минеральные воды из 88 скважин, имеющихся на территории этих санаторно-курортных организаций.
   Физико-географические условия страны благоприятны для формирования ресурсов лечебных (торфяных и сапропелевых) грязей. Сапропелевые грязи представляют собой донные отложения преимущественно пресных водоемов, содержащие более 15 % разложившихся органических веществ растительного и животного происхождения. Прогнозные ресурсы в целом по стране оценены в объеме около 9 млн м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


. В Кадастр сапропелевых месторождений Беларуси внесены более 600 месторождений. Разрабатываются в настоящее время 5 месторождений сапропелей – на озерах Дикое и Бенин (Гродненская область), Судобль (Минская область), Святое и Червоное (Гомельская область). В республике, согласно постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 20.09.1990 г. № 237, зарезервированы 39 озер, богатых лечебными сапропелевыми грязями, предназначенными к использованию в лечебных целях. Лечебные грязи применяют 62 санаторно-курортные и оздоровительные организации республики. Ежегодно для указанных целей используется свыше 2,0 тыс. т грязей. Общие прогнозные извлекаемые запасы торфяного лечебного сырья в республике оцениваются более 73 млн м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


, в том числе 47,6 млн м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


для получения гумусовых и 25,6 млн м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  
 -------


липидно-гумусовых грязей. В стране насчитывается 113 торфяных месторождений, содержащих сырье, пригодное для получения лечебных грязей.
   Таким образом, система санаторно-курортной помощи Республики Беларусь располагает всеми необходимыми ресурсами для налаживания эффективной медико-социальной реабилитации и профилактики заболеваний детей и подростков.


   Выводы

   1. В Республике Беларусь объективно существует проблема ухудшения здоровья детей.
   2. Наиболее выражена неблагоприятная динамика показателей заболеваемости у детей, проживающих на территориях, подвергшихся негативному воздействию в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС.
   3. Широкий спектр причин ухудшения здоровья данного контингента детей – фактор выбора методологии и тактики медико-социальной реабилитации и профилактики болезней.
   4. Созданная в республике система диспансеризации населения на территориях, подвергшихся радиационному заражению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, способствовала формированию положительных тенденций в состоянии здоровья детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, но кардинально не решила задачу сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения.
   5. Существенна роль санаторно-курортного оздоровления детей, но резервы и механизмы возможного повышения эффективности реабилитационно-профилактических мероприятий до конца не изучены.
   6. Для решения проблемы охраны здоровья детского населения необходима разработка специальной медико-социальной системы сохранения, восстановления и укрепления здоровья детей.
   7. Первым шагом к созданию общегосударственной системы оздоровления всех детей Беларуси должна стать разработка методологии оздоровления детей.



   2. Цель и задачи системы оздоровления


   2.1. Цель разработки системы оздоровления

   Генеральной целью является охрана здоровья детей Республики Беларусь, включающая в себя совокупность мер политического, духовного, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемического характера, направленных на оптимизацию механизмов активного восстановления, сохранения и укрепления здоровья, обеспечивающих снижение заболеваемости и увеличение популяции здоровых и практически здоровых детей.
   Достижение генеральной цели невозможно без разработки научно обоснованных принципов, механизмов и условий создания и функционирования системы проведения активных мероприятий медико-социального характера, направленных на восстановление, сохранение и укрепление здоровья детей, т. е. без формирования научно обоснованной методологии процесса оздоровления.
   Стратегической целью методологии оздоровления является научно обоснованное определение принципов, механизмов и условий реализации стратегии охраны и укрепления здоровья ребенка в процессе его последующей активной производственной, социальной и личной жизни, направленных на улучшение демографической ситуации, снижение заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения страны.


   2.2. Основными задачами системы оздоровления являются разработки:

   понятийного и терминологического инструментария научного обоснования процесса оздоровления и построения его концепции;
   медико-биологических основ процесса оздоровления детей;
   методологии процесса оздоровления детей;
   основных методических подходов современных форм и методов функционирования системы оздоровления детей;
   механизмов реализации методологии оздоровления;
   принципов организации эффективного управления системой оздоровления детей;
   необходимой нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы для формирования системы оздоровления;
   принципов финансово-экономического обеспечения системы детского оздоровления;
   принципов кадрового обеспечения детского оздоровления;
   механизмов научно-инновационного обеспечения системы детского оздоровления;
   принципов оценки эффективности функционирования системы оздоровления;
   механизмов взаимодействия с лечебно-диагностическим амбулаторно-стационарным звеном системы здравоохранения Минздрава Республики Беларусь;
   принципов и условий формирования единой комплексной системы оздоровления и охраны здоровья детского населения страны.
   Решение всех обозначенных выше задач является основой для проведения комплекса мероприятий в области охраны и укрепления здоровья детского контингента населения, предусматривающих объединение усилий республиканских и региональных органов исполнительной власти, медико-социальных организаций и самих детей.


   2.3. Перспективные направления развития оздоровления детей

   Перспективными направлениями развития детского оздоровления определены следующие:
   развитие принципиально новой стратегии медицины, ориентированной на охрану здоровья детей;
   формирование нового диагностического направления: переход от системы, ориентированной на выявление заболевания, к системе оценки качественных и количественных показателей здоровья на основе современных методов экспресс-диагностики;
   развитие системы реабилитации здоровья детей, утративших его (хронически больные дети вне стадии обострения и дети с донозологическим и предболезненным состоянием), на основе создания новых комплексных оздоровительных технологий;
   разработка перспективных и увеличение объема существующих оздоровительных мероприятий по укреплению здоровья детей и профилактике заболеваний, направленных на сокращение сроков восстановления здоровья путем использования всего арсенала немедикаментозных средств, повышение социальной и экономической эффективности профилактических программ;
   сокращение детской заболеваемости и травматизма за счет наращивания резервов здоровья;
   разработка принципов воспитания культуры здорового образа жизни за счет раскрытия механизмов сохранения и укрепления здоровья в процессе индивидуального развития ребенка и реализации его потенциала;
   формирование общественной доминанты культуры здоровья, основанной на тезисе: здоровье – социальное свойство личности, обеспечивающее благополучие семьи, профессиональное долголетие и достойную старость;
   формирование культуры здоровья путем широкого внедрения информативных методов его самооценки, эффективных способов самооздоровления ребенка;
   обеспечение не только здоровой, но и активной, творческой жизни детского населения как основной задачи государственной социальной политики увеличение потенциала здоровья детей;
   признание роли здоровья детского населения как стратегического потенциала, фактора национальной безопасности, стабильности и благополучия общества.



   3. Содержание концепции оздоровления детей


   3.1. Понятия, термины и определения, используемые в концепции

   Для лучшего понимания представляемого материала следует дать определения некоторым терминам, использованным в разработке методологии оздоровления.
   Болезнь — особый вид страдания, вызванный поражением организма или отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением систем регуляции и адаптации и снижением трудоспособности.
   Болезнь — динамическое состояние организма, возникающее вследствие повреждения его функциональных систем, при котором развивается процесс, направленный на восстановление их структурной и функциональной целостности.
   Гомеостаз – относительное, генетически закрепленное постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивости основных функций живого организма; неравновесный баланс между внутренней средой организма и внешней средой.
   Детский Реабилитационно-оздоровительный центр – санаторно-курортная организация для детей, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС и других техногенных катастроф, в которой предоставляются санаторно-курортные услуги с организацией учебно-воспитательного процесса.
   Диагностика болезни – система мероприятий, направленных на клиническое распознавание наличия патологического состояния (заболевания).
   Диагностика донозологическая – система диагностических мероприятий, направленных на выявление донозологических и предболезненных (преморбидных), состояний.
   донозологическая реабилитация — система медико-социальных реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию, выявление донозологических и предболезненных (преморбидных) состояний.
   Здоровье — состояние организма, при котором он способен осуществлять эффективную жизнедеятельность с сохранением гомеостаза.
   Здоровье — состояние полного физического, духовного и социального благополучия людей, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
   Здравоохранение – система государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей, профилактику и лечение заболеваний.
   Качество медецинской помощи – степень соответствия медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам медицинских технологий, а также потребностям пациента.
   Качество окружающей среды – состояние окружающей среды, характеризующееся физическими, химическими, биологическими и (или) иными показателями или их совокупностью;
   Компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) – определенная совокупность физиологических реакций, обеспечивающих динамическое приспособление к изменению окружающей среды с сохранением гомеостаза организма.
   Концепция (лат. сonception – понимание, система) – определенный способ понимания трактовки каких-либо явлений, основная точка зрения, руководящая идея для их освещения, ведущий замысел, система конструктивных принципов деятельности.
   Курорт – освоенная и используемая в лечебных, профилактических и оздоровительных целях природная территория, подлежащая специальной охране, располагающая природными лечебными ресурсами, необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями, включая объекты инфраструктуры, и соответствующая экологическим и санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам.
   Курортные факторы – природные факторы, используемые в лечебных, реабилитационных и профилактических целях; основные: минеральные воды, лечебные грязи, благоприятные свойства климата и ландшафта.
   Курортология – (курорт + греч. logos – учение, наука) – наука, изучающая природные лечебные факторы, их воздействие на организм и разрабатывающая методы и организационные формы их использования для лечения и профилактики как на курортах, так и во внекурортных санаторно-курортных учреждениях (организациях).
   Лечение – система медицинских мероприятий – направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизма развития болезни (патогенеза).
   Мониторинг здоровья — система инструментально-тестовых мероприятий, направленных на оценку количества и качества здоровья, а также определение количества функциональных резервов различных систем жизнеобеспечения организма (резервы здоровья).
   Методология — учение о структуре, логической организации, методах и средствах деятельности.
   Оздоровление — комплекс мероприятий, направленных на повышение устойчивости к физическим, биологическим, психологическим, социальным факторам окружающей среды в целях укрепления здоровья для устранения утомления и восстановления нарушенных функции организма вследствие утомления.
   Оздоровление — комплекс медико-социальных диагностико-реабилитационно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и возврат утраченного здоровья, а также на профилактику патологических и предболезненных состояний (увеличение функциональных резервов).
   Оздоровительные организации – организации для взрослых, детей, взрослых и детей, в которых осуществляется оздоровление населения: профилакторий, оздоровительный центр (комплекс), оздоровительный лагерь, дом (база) отдыха, пансионат.
   Отсроченная реабилитация (профилактика инвалидизации) – система медико-социальных реабилитационных мероприятий, направленных на полное излечивание и восстановление здоровья у хронически больных детей вне обострения.
   Охрана здоровья населения – совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущих поколений людей.
   Патогенез (греч. pathos – страдание, болезнь; genesis – развитие) – механизм развития болезни; цепь многоуровневых динамических структурных повреждений функциональных систем, возникающая вследствие действия повреждающего этиологического фактора.
   Патологический процесс – сложный процесс динамического взаимодействия и реализации патогенетических (цепь повреждений) и саногенетических (обеспечивающих выздоровление) механизмов в клетках, тканях, органах, системах и организме, проявляющихся в виде морфологических, метаболических и функциональных изменений.
   Профилактика медицинская (греч. prophylaktikos – предохранительный) – система мероприятий, направленных на сохранение здоровья, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение заболеваний или замедление их прогрессирования, а также уменьшение их неблагоприятных последствий и продление жизни человека.
   Первичная профилактика – система государственно-общественных мероприятий санитарно-гигиенического, эпидемиологического характера, направленных на предупреждение возникновения заболеваний.
   Природные лечебные ресурсы – природные лечебные факторы, используемые в лечебных и профилактических целях; основные: лечебные грязи, минеральные воды, спелеолечение и благоприятные свойства климата.
   Профилакторий – оздоровительная организация для проведения оздоровления работающих (обучающихся) без отрыва от производственной деятельности (учебы).
   Ранняя постозологическая реабилитация — система реабилитационных мероприятий на фоне проводящегося лечения, направленных на стимуляцию саногенетических механизмов организма и полноты выздоровления.
   Реабилитация медицинская – система активных медико-социальных мероприятий, целью которых является достижение максимально возможного восстановления нарушенных или утраченных физиологических функций организма человека.
   Санаторно-курортная помощь – система организационных, медицинских и социально-экономических мероприятий, направленных на удовлетворение научно обоснованной потребности граждан в санаторно-курортном лечении и оздоровлении.
   Санаторно-курортное лечение – вид медицинской помощи (лечения), проводимой в санаторно-курортных организациях, основанный на применении преимущественно природных лечебных факторов.
   Санаторно-курортные организации – организации, предоставляющие санаторно-курортные услуги и расположенные на курортах или в лечебно-оздоровительных местностях: санаторий (для взрослых, взрослых и детей, детей), студенческий санаторий-профилакторий, детский реабилитационно-оздоровительный центр.
   Санаторий – санаторно-курортная организация для взрослых, взрослых и детей, детей, обеспечивающая предоставление санаторно-курортных услуг в соответствии с установленным для нее профилем с применением природных лечебных факторов.
   Саногенез – многоуровневый динамический процесс реализации комплекса механизмов, формирующийся вследствие возникновения и развития повреждения (патогенеза) и направленный на восстановление целостности функциональных систем организма.
   Среда обитания человека – часть окружающей среды, включающая ее природные компоненты (атмосферный воздух, вода, почва), а также питьевую воду, продовольственные и промышленные товары, условия труда, быта (жилище, места отдыха, транспортные средства), обучения и воспитания.
   Стандарты качества санаторно-курортной помощи — республиканские эталоны медицинских технологий, устанавливающие гарантированный объем диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятий, в зависимости от конкретных заболеваний, а также требования к качеству их проведения и конечным результатам.
   Факторы среды обитания человека – любой химический, физический или биологический компонент среды природного либо антропогенного происхождения, способный влиять на организм человека.
   Фактор повреждения — воздействующий на организм фактор среды обитания, приводящий к возникновению повреждения структур организма.
   Функциональная система организма — избирательная совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих реализацию той или иной жизненной функции в процессе жизнедеятельности организма, деятельность и устойчивость организма в среде обитания.
   Экологическая безопасность – состояние защищенности окружающей среды, жизни и здоровья граждан от возможного вредного воздействия хозяйственной и иной деятельности, чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
   Этиологический фактор – фактор воздействия, приводящий к нарушению гомеостаза и вызывающий повреждение структур организма, способствующего возникновению болезни (причина болезни).
   Эффективность деятельности здравоохранения – степень результативности проводимых в системе здравоохранения мероприятий, определяемая сопоставлением затраченных ресурсов на их проведение и полученных результатов.


   3.2. Методологические основы концепции

   Рассмотрение методологических основ концепции оздоровления как самостоятельного вида медико-социальной помощи предусматривает уточнения, ряда таких фундаментальных медико-биологические понятий, как здоровье и болезнь, донозологическое и предболезненное (преморбидное) состояние, «хронизация» болезни, причина (этиология) и механизм развития болезни (патогенез), механизм выздоровления (саногенез), лечение, реабилитация и профилактика. Методологические принципы оздоровления требуют несколько иной, отличной от общепринятой, их трактовки. Без определения их медико-биологической сущности затруднительно овладение понятийным и терминологическим инструментарием методологии процесса оздоровления. От правильного их понимания зависит в дальнейшем успешность формирования процесса оздоровления.
   Здоровье и болезнь представляют собой два основных состояния организма человека в процессе его жизни, которые чередуются между собой. Имеется несколько определений понятия «здоровье». В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровье – это «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Ценно в этом определении то, что в нем учитывается социальный фактор, игнорируемый некоторыми фундаментальными медико-биологическими дисциплинами. Однако эта формулировка довольно не конкретна с точки зрения физиологических понятий. Иногда здоровье пытаются определить как «нормальное состояние организма» (Н. И. Лосев). Однако это понятие вряд ли можно столь просто интерпретировать. А. Д. Адо справедливо замечает, что «норма – есть термин весьма близкий к понятию здоровья, но не исчерпывающий его вполне». Из многочисленных определений состояния здоровья вызывает интерес то, которое было дано в начале ХХ века А. В. Репьевым и В. В. Подвысоцким. Под термином «здоровье» ими понималась «согласованная работа органов и систем». В. П. Казначеев понимал здоровье индивида «как процесс сохранения и развития психических, физических и биологических функций организма, его оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности (активной) жизни». Следует отметить как положительный момент тот факт, что в приведенных определениях подчеркивается единство различных функций органов и систем как непременное условие здоровья, хотя излишняя «социализация» понятия «здоровье», по-видимому, не столь важна для практики оздоровления [1, 3, 12, 18, 31]. Очевидно, требуются более физиологическое определение этого понятия. Крайне интересно определение С. М. Павленко: «Здоровье – это высоко устойчивое состояние саногенетических механизмов». В этом определении обращает на себя внимание правильное указание на динамическое состояние и наличие специальных механизмов, но, к сожалению, не раскрывается их содержание и не определяется сущность этого «динамического состояния». В настоящее время достаточно популярно определение здоровья «как оптимального состояния жизнедеятельности в данной конкретной для человека среде» (Г. И. Царегородцев, А. Д. Степанов, 1975 г.). В связи с этим интересно определение, данное А. Ш. Зайчиком: «Здоровье – это жизнедеятельность организма, минимально ограниченная в своей свободе». Под свободой понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования.
   Суммируя все приведенные выше определения, следует отметить, что в них нет четких критериев, указывавших на закономерности физиологических процессов, лежащих в основе состояния здоровья, не раскрываются физиологические механизмы поддержания состояния здоровья. Вольная же трактовка понятия «оптимальной жизнедеятельности» вообще легализует и закрепляет в границах здоровья (нормы) существенные отклонения биосоциальных параметров, постулирует его относительность, искусственно понижая значимость диагностического порога. Сегодня довольно часто практикующими врачами используются такие термины, как «рабочее давление», «раздраженный кишечник», гастрит воспринимается многими клиницистами как вариант нормы. Эта опасная и вредная тенденция в современной медицине является следствием неверного понимания врачом сути понятия «здоровье», что в конечном счете обезоруживает и дезориентирует его.
   Таким образом, все приведенные выше определения здоровья в той или иной степени, отражающие какую-либо сторону этого фундаментального понятия, на наш взгляд, не учитывают и в полной мере не выделяют главного признака живого организма – ежесекундного динамического взаимодействия со средой обитания, формирование активного ответа на воздействия окружающего мира.
   Представим себе ситуацию, в которой вы давите рукой на крышку стола с определенным усилием. Согласно закону И. Ньютона, крышка также будет давить на вашу руку с точно такой же силой. Это ответное усилие неживой материи можно назвать пассивным ответом на воздействие, так как оно сформировано исключительно активным воздействием вашей руки. Если же мы рассмотрим тот же пример воздействия руки на живую ткань или на человека, мы заметим существенное отличие по форме и силе ответной реакции. Прежде всего обращает на себя внимание, что реакция по механизму формирования ответа не пассивная, а активная, т. е. для ее формирования организм использует ряд внутренних приспособительных механизмов. В тех или иных случаях эта ответная реакция может быть довольно сложной и многоступенчатой, что и предопределяет одно из коренных отличий живого от неживого: формирование активной ответной реакции на любое воздействие среды. Этот фундаментальный признак живого называется в биологических науках реактивностью (лат. reactia – противодействие).
   Реактивностью называется свойство живого организма отвечать изменениями своей жизнедеятельности на воздействие окружающей среды (А. Д. Адо, В. В. Новицкий). Реактивность не оценивают в количественных единицах, она не может быть сравнима от человека к человеку. В практической медицине термин «реактивность» широко применяется для качественной характеристики состояния отдельных эффекторных систем организма: гиперергия – повышенная реактивность, гипоергия – пониженная реактивность. Реактивность, по справедливому замечанию Н. Т. Шутовой и Е. Д. Черниковой, состоит из «актов противодействия», но нередко, как в теоретическом понимании ее сущности, так и в практической деятельности врача, реактивность рассматривается в отрыве от характеристики фактора воздействия. Но, очевидно, что характер и степень выраженности ответа живого организма обусловлены его природой и интенсивностью фактора воздействия. Именно эта особенность организма лежит в основе приспособляемости к воздействию среды обитания. На протяжении всей эволюции биологических организмов огромное количество факторов различной природы и силы ежесекундно воздействует на организм, инициируя миллионы разнообразных специфических и неспецифических реакций-ответов, которые в процессе жизни поколений генетически закрепляются как видовые и индивидуальные реакции. Таким образом, реактивность включает в себя весь набор доступных организму активных ответов, в том числе и все унаследованные «нормореакции», а также ненаследуемые программы, связанные с индивидуальным онтогенетическим опытом. Под «нормореакцией» подразумевается, по И. И. Шмальгаузену, доступный данному организму диапазон ответа в разных условиях среды.
   Однако как бы не изменялась вся совокупность факторов воздействия среды обитания, главный принцип ответа организма остается неизменным – стремление к формированию ответа, адекватного (лат. adaequatus – приравненный, соответствующий) по форме, силе и времени воздействию окружающего и внутреннего макро– и микромира. Именно эта адекватность, закрепленная эволюционным отбором, обеспечивает необходимую для выживания организма приспособляемость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида в целом. Если ответ организма на возмущающее воздействие среды комплементарен (взаимное соответствие), иначе говоря, специфичен фактору воздействия, равен ему по силе и времени противодействия, то в этом случае все основные параметры (константы) в организме останутся неизменными. В медико-биологической науке это состояние, обозначатся понятием «гомеостаз». Гомеостаз – относительное, генетически закрепленное постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивости основных функций живого организма, которые характеризуются численным значением биологических констант данного живого организма, закрепленное генетическими видовыми границами. Все биологические константы живого организма в той или иной степени колеблющиеся и варьируемые величины. Их крайние, генетически детерминированные значения определены видовой статистической выборкой, так называемым физиологическим интервалом. Физиологический интервал, в котором может изменяться любой биологический параметр или функция живого организма, называют гомеостатическими границами. Раскрывая понятие гомеостаза, следует особо подчеркнуть, что оно не предполагает физического, пассивного равновесия (равенство параметров) организма и внешней среды.
   Поддержание гомеостаза – это огромная работа физиологических механизмов по поддержанию именно неравновесного баланса организма с внешней средой (создание и поддержание градиентов). Это работа, препятствующая уравновешивающему влиянию физических процессов: диффузии, осмоса и энтропии (тепловой и электрической).
   Рис. 3. Схема вариантов компенсаторно-приспособительного ответа на воздействие среды
   Если ответная реакция организма на возмущающее воздействие внешней или внутренней среды некомплементарна, то численное выражение какой-либо из биологических констант выйдет за гомеостатические границы (рис. 3). Подобная ситуация может сложиться либо при большой величине вектора воздействия (вар. 2), либо при слабом ответе на действие обычного по мощности стимула (вар. 4). Гомеостатические границы могут быть нарушены также при действии обычного или даже слабого фактора воздействия, но при чрезвычайно большом векторе ответа (вар. 3). Способность организма формировать активную ответную реакцию на воздействие среды таким образом, чтобы удерживать совокупность биологических констант в гомеостатических пределах и обеспечивает ему необходимую устойчивость и эффективную приспособляемость в процессе его жизнедеятельности. Таким образом, состояние организма, при котором он способен осуществлять свою жизнедеятельность в пределах генетически обусловленных гомеостатических границ, и можно определить как состояние здоровья. И действительно, организм остается здоровым, если имеет возможность вовремя включать в ответ на то или иное воздействие оптимально соответствующую специфике фактора программу реагирования и реализовать ее без ошибок до конца и в минимально необходимом масштабе.
   Надо отметить, что видовые гомеостатические границы достаточно пластичны. Они могут существенно отличаться от индивида к индивиду. Они также могут в процессе жизни индивида как сужаться, уменьшая гомеостатическое поле (возраст, последствия болезней), так и расширяться (результаты тренинга). Видовые гомеостатические границы колебания биологического параметра определяются в медицинской практике как границы нормы. В медико-биологической литературе нередко понятие «норма» отождествляют с понятием «здоровье». Но эти понятия не идентичны. Можно быть здоровым с точки зрения показателей всех функций организма, но иметь отклонения от нормы по отдельным параметрам, например, по структурным признакам (рост, вес и т. д.). С другой стороны, при наличии заболевания, некоторые биологические константы могут оставаться в пределах нормы. Все это свидетельствует об относительности понятия «норма» и его нетождественности понятию «здоровье». Вид и характер реагирования может быть различным у той или иной биологической популяции. Следует заметить, что адекватность ответной реакции определяется индивидуальной реактивностью и может зависеть от множества внешних и внутренних условий: пола и возраста, конкретных условий реализации данной ответной реакции. Например, воспалительная реакция у мужчин и молодых людей выражена более ярко, чем у женщин и пожилых лиц, а в условиях наркоза она вообще может отсутствовать. Индивидуальная реактивность организма моделируется совокупностью его видовых, половых, возрастных и конституциональных особенностей, которые и определяют конкретный характер реакции организма на раздражитель.
   Реактивность организма тесно связана с его резистентностью (Н. Н. Сиротин (1945 г.)). Резистентность – это понятие, отражающее степень устойчивости организма к тому или иному конкретному фактору воздействия. В практической медицине под ней понимается устойчивость организма к конкретному патогенному фактору. Резистентность включает в себя механизмы пассивной переносимости (барьерная роль покровов тела, упругость скелета) и активной устойчивости (иммунный ответ). Г. Селье говорил, что приспособляемость достигается в более или менее оптимальном соотношении двух типов ответов: активная ответная реакция, направленная на нейтрализацию и демпфирование влияния фактора воздействия (кататоксическая) и пассивная реакция – «состояние пассивного терпения» сосуществования, отграничения или бегства от фактора воздействия (синтоксическая). Оба типа входят в структуру любого адаптивного ответа. Так, при стрессе выделяются гормоны и борьбы, и бегства (катехоламины и глюкокортикоиды), а при воспалении имеются и активный фагоцитоз, и осумковывание. Отсюда понятие резистентности и реактивности не тождественны, так как высокая резистентность может быть обеспечена пониженной реактивностью. Это связано с тем, что реактивность и резистенность реализуются разными механизмами.
   Формирование ответной реакции организма – процесс сложный и многоступенчатый, в котором может быть задействовано множество, порой разнонаправленных физиологических механизмов. Наиболее полно консолидирует всю совокупность этих механизмов понятие «функциональная система». Именно с позиций теории функциональных систем П. К. Анохина следует рассматривать механизмы адаптации, а также закономерности компенсации нарушенных функций и основные звенья патогенеза ряда заболеваний. Реактивность организма существует в форме циклического образования и распада различных функциональных систем, деятельность которых проявляется в компенсаторно-приспособительных реакциях ответа на любое воздействие как внешней, так и внутренней среды, с максимальной адекватностью и экономичностью. Вся совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих динамическое равновесие организма с окружающей средой, носит название компенсаторно-приспособительных реакций. Все они имеют ряд общих признаков.
   Во-первых, следует отметить, что ответная реакция организма, направленная на нейтрализацию возмущающего воздействия фактора внешней или внутренней среды, в норме развивается относительно быстро, не позволяя значениям физиологических констант существенно выйти за пределы гомеостатических границ. Такая оперативность объясняется тем, что механизмы компенсации возмущающего воздействия фактора уже имеются в организме и работают на постоянной основе. Основным приемом формирования компенсаторно-приспособительной реакции (КПР) является уменьшение или увеличение активности уже сформированных и действующих на постоянной основе функциональных систем жизнеобеспечения и поддержании гомеостаза.
   Поэтому отличительной чертой компенсаторно-приспособительных реакций здорового организма является их изменение лишь по градиенту величины и времени. Иначе говоря, на возмущающее изменение фактора воздействия компенсаторно-приспособительная реакция может либо усиливаться и удлиняться, либо уменьшаться и укорачиваться, но при этом в норме она никогда не меняет своего качества и механизма проявления. Например, усиление или ослабление слизеотделения и потоотделения, спазм или дилатация сосудов, усиление или снижение уровня основного обмена.
   В медицинской науке под КПР нередко понимают защитные реакции, которые формируются в процессе возникновения и развития болезни, как «патологическая или аварийная регуляция функции» (В. В. Подвысоцкий, Н. Н. Аничков). Но все же более верным кажется подход И. П. Павлова, который определял КПР как «физиологическую меру защиты». Компенсаторно-приспособительные реакции – реакции физиологические, так как их механизм в активной форме обязательно наличествует в здоровом организме. В основе всех КПР лежат постоянно действующие функциональные системы, сформированные в процессе фило– и онтогенеза.
   Вторым отличительным признаком КПР является то, что на каждое отдельное или суммарное воздействие организм формирует отдельный или совокупный, но адекватный ответ. Можно сказать, что организм ежесекундно держит круговую динамическую оборону против совокупного влияния внешней и внутренней среды. Совокупная ответная реакция организма не является простой суммой сложения единичных ответов. Генерализованная реакция может носить качественно отличный характер, формируя, как правило, сложную поведенческую реакцию живого организма. КПР могут быть весьма сложными по своему структурно-функциональному составу и механизму реализации, формируя многоступенчатые поведенческие кратковременные и долговременные приспособительные реакции организма. Определенное постоянство совокупности факторов воздействия рождает и определенное постоянство совокупности реакций ответа и реализации жизненных функций организма. При этом постепенно формируется программа долговременного реагирования, так называемая адаптационная реакция.
   В контексте разговора о КПР следует рассмотреть и понятие «адаптация». Приспособительная реакция может быть направлена не только на поддержание гомеостаза, но и на совершенствование собственно самих компенсаторно-приспособительных механизмов. Специфический комплекс длительных физиологических процессов, направленных на повышение порога повреждающего действия какого-либо агента или группы их как за счет повышение резистентности к повреждению, так и засчет изменения механизма реализации КПР с формированием системного, структурного следа (реорганизация функциональной системы ответного реагирования) называется адаптацией.
   Иногда в медицинской литературе можно встретить такие понятия, как «срочная адаптация» и «долгосрочная адаптация». Некоторые исследователи, говоря о динамическом процессе реализации комплекса КПР нормальной жизнедеятельности организма, определяют его как адаптационный процесс, обозначая его термином «срочная адаптация». Но деление адаптационного процесса на «кратко– и долгосрочную адаптацию» вряд ли уместно. Более оправдано понимать под собственно адаптацией протяженный во времени процесс совершенствования собственно самих компенсаторно-приспособительных функциональных систем с изменением их структурной и функциональной организации. Итог адаптации – это перевод функциональных систем реагирования на такой организационный уровень, который обеспечивает возможность длительной и активной жизнедеятельности организма в новых условиях существования, но рамках гомеостатических границ. Для реализации процесса адаптации требуется соблюдение ряда условий:
   а) в результате длительного действия возмущающего фактора не должны возникать изменения, нарушающие гомеостаз организма в течение продолжительного времени;
   б) нарушения вследствие воздействия не должны иметь характер морфологических структурных нарушений и выходить за рамки функциональных расстройств;
   в) оптимальная (тренирующая) сила и длительность воздействия должна соответствовать генетическим, половым, возрастным и другим ситуационным особенностям и возможностям организма.
   Если одно из этих условий не будет выполнено, например, сила и длительность действия раздражителя превышают физиологические возможности и резервы реагирующей функциональной системы, то вместо феномена адаптации может развиться явление дезадаптации организма, которое сопровождается значительным снижением порога повреждения и возможностей КПР.
   Таким образом, в свете сказанного выше обобщающее определение здоровья может звучать следующим образом. Здоровье – это такое динамическое состояние всех функциональных систем организма, при котором возможна адекватная факторам воздействия их реализация в гомеостатических границах в соответствии с генетическими, биологическими возможностями организма (возраст, пол) и условиями внешней и внутренней среды.
   Однако само по себе понятие «здоровье», каким бы оно не было полным, останется всего лишь понятием и не сможет быть использовано в практической деятельности врача, если не будет выработана система критериев его оценки. В медицинской литературе довольно часто употребляются такие понятия, как «количество и качество здоровья» без четкого определения, что это такое и каким образом эти термины характеризуют само понятие «здоровья».
   Неоднократно предпринимались попытки охарактеризовать понятие меры здоровья через определение нормы здоровья, которая предполагает «оптимальное состояние живой системы, при котором обеспечивается максимальная адаптивность при минимальных энергетических затратах, а свойство адаптации живой системы и есть мера индивидуального здоровья» (В. В. Парин). Или «норма здоровья – такая форма жизнедеятельности организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования» (Г. И. Царегородцев, А. Д. Степанов). Несмотря на безусловную описательную приемлемость приведенных выше определений, все же для практического использования они не могут быть применены, так как дают качественную характеристику, не имеющую количественного параметра.
   Рассмотрим пример с воздействием на организм холодового фактора. Наряду с множеством различных параметров, его характеристика может включать в себя три основных: 1) силу воздействия, под которой мы понимаем массированность воздействия (все тело или участок кожи) и его абсолютную температурную величину; 2) градиент нарастания его силы (закон Дюбуа); 3) длительность действия фактора. Из параметров оценки ответной совокупной терморегуляторной реакции организма (вектора ответа) можно также выделить три симметричных и наиболее существенных: а) вид и величина реакции (общая или локальная, количество вырабатываемого и сохраняемого тепла); б) время начала и скорость достижения ее максимума (закон силы – длительности); в) длительность сохранения ее на максимально возможном уровне. Очевидно, что характеристики первых двух подпунктов (а и б), ответной компенсаторно-приспособительной реакции, относятся к категории качественной оценки. Они дают возможность оценить качество функциональной системы терморегуляции – мощность физиологических механизмов теплопродукции и теплосбережения, но в количественном числовом выражении. Третья характеристика – в большей степени имеет количественную категорию, определяя степень устойчивости, количество резервов (структурной энергии) и степень истощения функциональной системы поддержания теплового гомеостаза при реализации ответной терморегуляторной реакции на холодовое воздействие.
   В контексте приведенных выше положений следует привести толкование понятия «структурная энергия». Структурной (потенциальной) энергией называется энергия, аккумулированная в структурных фосфатных связях молекул (АТФ, ГТФ, белки, жиры, углеводы) и тканей (клеточное взаимодействие) живой системы. Говоря о структурной энергии, следует рассмотреть понятие «меры здоровья» с точки зрения энергетической теории. Мерой здоровья является количество потенциальной (структурной) энергии, направляемой (трансформируется в кинетическую энергию) на поддержание неравновесности организма и окружающей среды (создание и сохранение градиентов). Нарушение неравновесного гомеостаза вследствие воздействия фактора среды, сопровождается высвобождением структурной энергии клеток и тканей (переход более сложных структурных форм в более простые) в виде тепловой, электрической и химической энергии, направляемой организмом на поддержание постоянства внутренней среды.
   Возвращаясь к качественной и количественной оценке состояния здоровья, характеристики могут быть исчислены в абсолютном и относительном значении: качественная – количество теплопродукции в единицу времени и время достижения ее максимума; количественная – время сохранения равновесия (поддержание теплового баланса) разнонаправленных тепловых процессов. Оба показателя совокупно можно использовать для оценки достаточности (нормальности) функциональной системы поддержания теплового гомеостаза. При установлении эмпирическим путем числовых параметров по этим показателям видовых границ нормы можно оценить по данному ряду биологических свойств организма наличие или отсутствие состояния здоровья. Здесь следует вернуться к уже упоминавшемуся понятию «резистентность». Именно устойчивость компенсаторно-приспособительных механизмов активного (кататоксического) реагирования (реактивности), включающая в себя и качественную, и количественную характеристики, может быть объединена общим понятием «резистентность».
   Кончено, понятие «здоровье» имеет более сложный, интегральный характер, чем в нашем примере, представляя в своей основе всю совокупность многоступенчатых физиологических компенсаторно-приспособительных функциональных систем, но все же данный пример хорошо иллюстрирует суть понятия «здоровья», а, главное, указывает пути его активной оценки и регулирования. Безусловно, для того, чтобы оценить интегральное количество и качество здоровья, требуется широкий набор объективных методов динамического исследования всех функциональных систем организма. Но, к сожалению, количество функциональных методов оценки физиологических механизмов здоровья на сегодняшний день явно недостаточно.
   В контексте методологии оздоровления, следует упомянуть и о таких понятиях как «компенсаторно-приспособительное напряжение» и «компенсаторно-приспособительное утомление» (истощение). В процессе предельной физиологической мобилизации КПР может развиваться состояние их напряжения. Напряжение – предельная мобилизация регуляторных и гомеостатических механизмов, обеспечивающих определенные виды деятельности организма человека. В результате длительного напряжения, выраженность которого зависит от величины нагрузки, степени подготовки регуляторных и гомеостатических механизмов организма, а, главное, его функционально-структурных и энергетических ресурсов (резервов), снижается возможность продолжать деятельность с заданной интенсивностью. И как итог напряжения развивается утомление.
   Утомление – обратимое состояние организма вследствие истощения ресурсов тех или иных регуляторных гомеостатических систем. Оно может иметь острое или хроническое течение.
   За утомлением может последовать срыв механизмов реализации КПР («срыв адаптации») и как следствие нарушение гомеостаза с формированием повреждения и запуском механизма болезни. Состояния напряжения и утомления характеризуют суть явления – донозологического (адаптивное напряжения) и преморбидного состояния (адаптивное истощение) той или иной функциональной системы организма. При донозологическом и преморбидном состояниях болезни еще нет (так как отсутствует повреждение), но и нет состояния здоровья (отсутствует адекватное реагирование конкретной той или иной функциональной системы организма).
   Для оценки качественной и количественной оценки состояния функциональных систем реагирования и их функциональных резервов, необходимо использовать специальные методологические подходы и классификацию. В клинической медицине с целью формирования методологии диагностического процесса используется этиопатогенетический подход. Когда речь идет об оценке здоровья следует использовать методологию теории адаптации и реактивности, так как состояние здоровья, как указывалось выше, предполагает определенный уровень приспособительных возможностей организма.
   На основе представлений об адаптации и гомеостазе предложен ряд классификаций уровней здоровья [3]. Представленная ниже классификация функциональных состояний, включающая четыре градации, одновременно является и шкалой для измерения адаптационного потенциала (АП), который определяется не столько уровнем активности физиологических систем, сколько их функциональными резервами и степенью напряжения регуляторных процессов.
   1. Физиологическая норма — адекватная качественным и количественным изменениям параметров внешней и внутренней среды КПР конкретной функциональной системы организма (удовлетворительная адаптация), обеспечивающая соответствующую возрасту адаптивную устойчивость (достаточные функциональные резервы организма).
   2. Донозологическое состояние – состояние, при котором адаптационное реагирование организма обеспечивается более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем (предельная физиологическая мобилизация КПР), что ведет к повышенному расходованию функциональных резервов организма, возрастанию энергоинформационного расхода обеспечения взаимодействия физиологических систем организма для поддержания гомеостаза (напряжение механизмов адаптации).
   3. Преморбидное состояние — истощение (в результате перенапряжения) механизмов адаптации; состояние, которое характеризуется снижением функциональных возможностей организма и проявляется в виде неспецифических либо специфических изменений функционирования основных жизненно важных систем организма.
   4. Патологическое состояние – срыв адаптации или полом адаптационного механизма (резкое снижение и извращение функциональных реакций организма) с нарушением гомеостаза и формированием повреждения. Патологическое состояние организма обычно сопровождается ограничением приспособляемости организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей работоспособности.
   Согласно классическому руководству по патофизиологии Роббинса, Котрана, Кумара, если пределы возможного адекватного реагирования превзойдены или если адекватный адаптивный ответ невозможен, то следует цепь событий, именуемых повреждением [1, 4, 6, 9]. В основе повреждения на любом организационном уровне (молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, организменном) всегда лежит единое изменение структуры и функции той или иной ткани. Именно первичное повреждение и есть первое звено механизма развития болезни. Но с другой стороны, в живом целостном организме явление повреждения есть всегда. Некоторые физиологи даже ставят вопрос о «физиологическом повреждении», например, при процессах естественного распада вследствие старения или функционального угасания (завершение биологического цикла – апоптоз). Значит ли это, что в организме всегда наличествует болезнь? В строгом терминологическом понимании это утверждение верно. По аналогии с математическим понятием «предел» абсолютное здоровье – это процесс «недостижимого стремления». Но в клиническом прикладном значении мы привыкли понимать под болезнью такое состояние организма, при котором существенно нарушается его жизнедеятельность. Очевидно, что не каждое повреждение приведет к нарушению жизнедеятельность организма, так как структурная и функциональная устойчивость функциональных систем реагирования обеспечивается их многокомпонентностью и одно– и многоуровневым дублированием основных функций.
   По классификации ВОЗ, «болезнь – это особый вид страдания, вызванный поражением организма или отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением систем регуляции и адаптации и снижением трудоспособности».
   В контексте обсуждения механизмов болезни следует сказать несколько слов и о факторе повреждения. Всю совокупность факторов воздействия принято делить по природе или характеру воздействия. Так, например, существует группа климато-геофизических, инфекционных, экологических, социальных, профессиональных, психогенных факторов. В среде обитания на живой организм ежесекундно воздействуют различные по качеству, интенсивности и направленности факторы внешней и внутренней среды. Следует заметить, что их патогенность вряд ли может считаться абсолютной. Агент воздействия только тогда можно определить как патогенный, когда он приводит к продолжительному нарушению гомеостаза и развитию повреждения. Очевидно, что патогенность фактора воздействия в большей степени определяется не столько им самим, сколько ответной реакцией организма, а болезнь есть не столько результат воздействия, сколько результат взаимодействия агенов воздействия и противодействующих ему физиологических механизмов организма, пытающихся демпфировать его повреждающее действие. Если фактор воздействия приводит к нарушению гомеостаза вследствие неспособности компенсаторно-приспособительных реакций организма его сохранять и формируется повреждение структур организма – возникает болезнь. И тогда данный фактор получает наименование этиологического (причинного) фактора. Но этиологическим фактор воздействия станет называться лишь в том случае, когда его действие приведет к продолжительному нарушению гомеостатических показателей и запуску механизма развития болезни, а последнее происходит не всегда, то и понятие «этиологический фактор» достаточно условно и ситуационно. Вследствие действия повреждающего этиологического фактора может сформироваться цепь последовательных многоуровневых динамических структурных повреждений функциональных систем – механизм развития болезни, патогенез (греч. pathos – страдание, болезнь; genesis – развитие).
   При анализе динамики патогенеза в большинстве случаев на разных его этапах можно отметить процессы, разнонаправленные, противоположные друг другу. Кроме явлений собственно патологических (проявление повреждения) всегда можно зафиксировать и явления, противостоящие развитию болезни. Поэтому в контексте формулирования концепции оздоровления болезнь можно определить и как «динамическое состояние организма, возникающее вследствие повреждения его функциональных систем, при котором развивается процесс, направленный на восстановление их структурной и функциональной целостности». Эти процессы получили название саногенетических процессов (греч. sanitas – здоровье, genesis – развитие), а механизмы их реализации – саногенетических механизмов, направленных на выздоровление. Противоположные друг другу патологические и саногенетические, антагонистически развивающиеся процессы традиционно объединяют в одно понятие – патологический процесс.
   Иначе говоря, патогенез охватывает процессы и механизмы, связанные с повреждением (функциональным и структурным) тех или иных физиологических систем организма, а саногенез – сложный процесс запуска и реализации ряда защитных механизмов, направленных на ликвидацию процесса повреждения, восстановление структурной и функциональной целостности организма. Так, например, при воспалении разрушение мембран клеток вследствие их гибели и выход лизосомальных протеолитических ферментов в межклеточное пространство – звенья цепи повреждающих феноменов, а выход лейкоцитов в ткань, фагоцитоз и образование грануляционного вала – санологические феномены.
   Следует особо отметить, что исследованию собственно механизмов выздоровления в классической медицинской науке не уделялось достаточного внимания вследствие первичности патологических феноменов и исторического преобладания интереса в первую очередь к причинам и механизмам развития заболевания. По-видимому, в значительной степени это объясняется еще и бытующим представлением о неразделимости процессов патогенеза и саногенеза, причинно-следственной их связи. Без сомнения патогенез и саногенез неразрывно связаны между собой: патогенез рождает саногенез, без болезни не может быть выздоровления. Но диалектика их взаимодействия и борьбы является внутренним механизмом развития процесса болезни и определяет качественные и количественные особенности заболевания (клинические симптомы), динамику его развития и исход.
   Сообразно современному пониманию сущности болезни, процессу саногенеза можно дать следующее определение: саногенез – многоуровневый динамический процесс реализации комплекса патофизиологических механизмов, формирующихся вследствие возникновения и развития повреждения (патогенеза) и направленных на восстановление целостности функциональных систем организма.
   Сложный процесс динамического взаимодействия и реализации патогенетических (цепь повреждений) и саногенетических (обеспечивающих выздоровление) механизмов в клетках, тканях, органах, системах и организме, проявляющихся в виде морфологических, метаболических и функциональных преобразований называется патологическим процессом. Ряд патологических процессов представляет собой постоянное сочетание или комбинацию патогенетических и саногенетических феноменов, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции. В этом случае они носят название типовых патологических процессов: воспаление, отек, опухоль, лихорадка, гипоксия, дистрофия и т. д.
   Следует также упомянуть о патологическом состоянии, которое представляет собой медленно и вялотекущий патологический процесс, не достигающий своего типового (запрограммированного) исхода. Исходом патологического процесса могут быть выздоровление, гибель организма или «хронизация» патологического процесса. Именно патологическое состояние и есть основа «хронизации» заболевания. Причиной патологического состояния является «слабость» саногенетических механизмов организма или постоянное присутствие и высокая интенсивность патогенного этиологического фактора. В последнем варианте патологическое состояние – есть цепь постоянно возобновляемых патологических процессов с периодами ремиссии и обострения, т. е. перехода патологического состояния в активную фазу болезни – патологический процесс.
   На основе рассмотрения вышеприведенных медико-биологических понятий в контексте методологии оздоровления следует несколько иначе интерпретировать такие медико-прикладные понятия, как лечение, реабилитация, профилактика и оздоровление. Отличительными признаками болезни, как уже указывалось ранее, является наличие ее причины (этиологического фактора) и механизма развития болезни (патогенеза), которые предопределяют комплекс признаков (симптомов) болезни, ход и исход патологического процесса. Основная задача врача – борьба с причиной (этиологией) и механизмом развития болезни (патогенезом). Отсюда, лечение – это система медицинских мероприятий направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизмов развития болезни (патогенеза).
   Но не всегда ликвидация этиологического фактора (причины) и ликвидация механизмов развития болезни может привести к полному выздоровлению, ибо состояние здоровья (см. определение выше) есть прежде всего восстановление механизмов адекватного реагирования функциональных систем организма и эффективного поддержания его гомеостаза в процессе жизнедеятельности. В таком случае возникает необходимость в ином виде медицинской помощи – медицинской реабилитации [25].
   Согласно определению экспертов ВОЗ (1983 г.), «реабилитация — это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Несмотря на то что в этом определении смешаны два, на наш взгляд, самостоятельных понятия, такая трактовка понятия «реабилитация», не только отражает множественность жизненных функций человека, предполагая единство психических, биологических и социальных функций при их реализации, не только рассматривает последнюю как продолжение лечебного процесса, но и постулирует органичную и неразрывную связь ее с профилактикой.
   Таким образом, медицинская реабилитация – система активных медико-социальных мероприятий, целью которой является достижение максимально возможного восстановления нарушенных или утраченных физиологических функций организма человека. Она включает в себя систему медицинских и медико-социальных мероприятий, направленных на активацию механизмов саногенеза (выздоровления) и восстановление физиологических функций в возможно полном объеме. Реабилитационные программы строго индивидуальны и создаются с учетом анатомо-физиологических, психологических и социальных особенностей человека, а также с учетом характера предшествующего патологического процесса. Медико-социальный характер реабилитационных мероприятий связан с пониманием неразрывности медицинских и социальных аспектов в процессе восстановления здоровья. Отсюда реабилитационный процесс различается по виду (медицинская, социальная, профессиональная) и уровню реабилитации. Выделение уровней реабилитации обусловлено тем, что цели, а следовательно, принципы и методы ее проведения на разных стадиях функциональной недостаточности существенно разнятся. Следует выделять три уровня медицинской реабилитации: донозологическая реабилитация, профилактика инвалидизации и реабилитация инвалидов.
   Донозологическая реабилитация предполагает реабилитацию донозологических и преморбидных состояний. Цель реабилитационных мероприятий – нормализация гомеостатических параметров (восстановление нормальной структуры функциональной системы) и восстановление адекватности ее функционального реагирования на факторы воздействия внешней и внутренней среды. Например, донозологическая реабилитация показана при транзиторных подъемах уровня сахара в крови. Донозологические реабилитационные мероприятия в обязательном порядке должны иметь опережающий (профилактический) характер, упреждая формирование возможных повреждений как будущего звена патогенетической цепи.
   Реабилитация больных (профилактика инвалидизации) может проводиться одновременно с лечением. При этом наличествует не только функциональная недостаточность, но и причина и механизм развития болезни. Этот вид реабилитации крайне актуален на исходе острой фазы болезни или в период обострения ее хронического течения. Цель реабилитационных мероприятий – максимально возможное содействие лечебному процессу и активизация саногенетических механизмов. При этом виде реабилитации мероприятия должны начинаться еще во время лечения, так как развертывание саногенетических механизмов начинается на стадии реализации патогенеза и от мощности и эффективности саногенетических механизмов во многом будет зависеть успешность лечения и исход болезни. Возникающее в ходе развития патологического процесса нарушение структурной и функциональной целостности физиологических систем может привести к хронизации патологического процесса. Последнее обстоятельство обусловливает необходимость реабилитационных мероприятий, целью которых является недопущение развития патологического состояния (профилактика инвалидизации).
   Реабилитация инвалидов предполагает проведение реабилитации состояний, характеризуемых как инвалидность (стойкая и необратимая утрата всей или части какой-либо физиологической функции). Цель реабилитационных мероприятий этого вида – максимально возможное развертывание процессов компенсации утраченных функций с наращиванием функциональных компенсационных резервов. Кроме того, данный вид реабилитации предполагает по меньшей мере стабилизацию патологического процесса.
   Если вернуться к определению реабилитации ВОЗ, то из него следует, что медицинская реабилитация неразрывно связана с медицинской профилактикой, как два взаимно продолжающих и дополняющих друг друга вида медицинской помощи в системе сохранения и коррекции нарушенного здоровья. По определению ВОЗ, медицинская профилактика (греч. prophylaktikos – предохранительный) – «это система мероприятий, направленных на сохранение здоровья, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение заболеваний или замедление их прогрессирования, а также уменьшение их неблагоприятных последствий и продление жизни человека». Медицинская реабилитация и профилактика могут и должны реализовываться параллельно вследствие того, что: во-первых, (как указывалось ранее) в организме всегда наличествует повреждение (физиологическое повреждение), а значит, имеется потенциальный механизм развития болезни, который может быть предметом реабилитационных усилий на уровне донозологической реабилитации. Последняя предполагает проведение реабилитации состояний, характеризуемых как предболезнь (функциональные нарушения); во-вторых, реабилитируя (нормализуя) гомеостатические физиологические параметры организма и восстанавливая адекватность его функционального реагирования на факторы воздействия среды, этим профилактируется возникновение повреждения и развитие болезни. Например, донозологическая реабилитация проводится при транзиторных подъемах уровня липидов в крови, что является профилактикой развития атеросклероза.
   Многолетний опыт многих зарубежных стран показал: решение задач реабилитации тесно увязывается с задачами профилактики заболеваний. Именно поэтому в медицинской практике в последнее время врач – полиспециалист, по сути, «реабилитолог-профилактолог», реабилитационно-профилактическое направление как единое целое становится все более востребованным.
   В рамках разработки методологии оздоровления следует исследовать и само понятие «оздоровление». С 70-х годов ХХ столетия оздоровление рассматривается как «комплекс общеукрепляющих мер для здоровых людей с целью устранения утомления и восстановления нарушенных функций организма вследствие утомления» [32]. Основная задача оздоровления – повышение трудоспособности людей. Согласно основным положениям, общепринятой в настоящее время классификации рекреационных систем, оздоровление разделяют на три типа, каждому из которых соответствует свой объем оздоровительных мероприятий: оздоровление методом отдыха; методом тренирования организма; методом санаторно-курортного лечения.
   Оздоровление методом отдыха применяется к людям, имеющим функциональные нарушения в деятельности различных органов и систем вследствие производственных, экологических, социальных и прочих влияний. Объем оздоровительных мероприятий для них включает в первую очередь отдых, дозированные физические нагрузки (прогулки), воздушные и солнечные ванны, морские и речные купания, зрелищные мероприятия. Считается, что в оздоровлении методом отдыха основную оздоровительную роль играют климатические условия, характер растительности и животного мира, рельефные и эстетические особенности местности. Оптимальная продолжительность данного вида оздоровления определялась до 12 дней.
   Оздоровления методом тренирования организма включает походы, экскурсии, дозированные физические нагрузки: плавание, спортивные и другие тренирующие мероприятия физического характера. Такое оздоровление продолжительностью до 24 дней рекомендовано ослабленным детям вследствие ограничения двигательного режима, после респираторных и прочих заболеваний.
   Основным оздоровительным учреждением для отдыха и повышения тренированности детей являются санатории-профилактории, дома отдыха, пансионаты, туристские базы, оздоровительные детские лагеря, лагеря труда и отдыха. Следует подчеркнуть, что эти два типа оздоровления, как правило, не включают в себя даже минимальный набор специальных медицинских реабилитационно-профилатических мероприятий, так как их методологической основой является тезис о самодостаточности саногенетических механизмов оздоровления организма, и что средовых, климатических и социально-психологических факторов вполне достаточно для их активации.
   Особо следует сказать о довольно распространенном сегодня оздоровлении – методом санаторно-курортного лечения. При нем на первый план выдвигается лечение хронических заболеваний. Исходя из представленной выше трактовки таких медико-биологических понятий, как «здоровье», «болезнь» и «лечение», вряд ли можно говорить о каком-либо смысловом наполнении идиомы «оздоровление – санаторно-курортное лечение», ибо даже в порядке терминологического соответствия «лечение» и по определению, и по содержанию не может быть оздоровлением.
   Как указывалось выше, лечение – это система медицинских мероприятий, направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизма развития болезни (патогенеза), а оздоровление (даже в традиционной трактовке) – «комплекс общеукрепляющих мер для здоровых людей с целью устранения утомления и восстановления нарушенных функций организма». Такие взаимоисключающие определения делают абсурдным утверждение: санаторно-курортное лечение – метод оздоровления.
   Но с другой стороны, процесс лечения может быть весьма эффективным в условиях санатория и курорта, и в этом нет никакого противоречия. Система медицинских мероприятий, направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизма развития болезни (патогенеза) с использованием климатогеографических, природно-рекреационных факторов в санаторно-курортных учреждениях, может быть весьма эффективной разновидностью стационарного или амбулаторно-поликлинического этапа лечения хронических больных (лечение острых форм туберкулеза в условиях южноморской или горной рекреации).
   В условиях неблагоприятной динамики показателей здоровья детского населения Республики Беларусь оздоровление, базирующееся на превалирующем использовании низко интенсивных климато-геофизических и психосоциальных средовых факторов, полностью бесперспективно. Несмотря на то что медико-социальная значимость оздоровления методами отдыха и повышения тренированности организма весьма высоки, поскольку они являются достаточно экономичными и массовыми методами укрепления здоровья миллионов людей, следует со всей определенностью признать, что многолетняя практика их использования не решила главной задачи, стоящей перед системой здравоохранения, – сохранение и укрепление общественного здоровья.
   Подводя итог рассмотрению смыслового и медико-биологического содержания понятия «оздоровление», следует констатировать, что на настоящий момент назрела необходимость дать ему современную трактовку и наполнить научно обоснованным содержанием с позиций современных медицинских знаний и с учетом медико-социальных условий, сложившихся в стране и обществе. Оздоровление должно базироваться на активном и целенаправленном медико-социальном высокоинтенсивном воздействии на организм ребенка, которое многократно эффективней в решении задачи восстановления, сохранения и укрепления его здоровья.
   На сегодняшний день генеральная стратегическая цель, стоящая перед всеми медико-социальными службами страны – вернуть утраченное здоровье детей, сохранить и приумножить его. Согласно статистическим данным, как в Республике Беларусь, так и за рубежом 5–7 % детей от общей численности детского населения считаются абсолютно здоровыми, а 70–75 % детей имеются начальные признаки функциональных нарушений или 1–2 хронических заболевания в стадии устойчивой ремиссии. У большей части детского населения имеются признаки таких дизадаптационных явлений, как состояние хронической усталости, явления утомления и переутомления, снижение умственной и физической работоспособности. Названные состояния при продолжающемся воздействии физических и социальных факторов с высокой вероятностью приводят к развитию заболевания или обострению имеющегося.
   Исходя из этого, главным методологическим направлением оздоровления должна стать реабилитация, так как именно она решает задачу возвращения здоровья 70–75 % детей, у которых имеются начальные признаки функциональных отклонений. Обращаясь к обозначенным выше видам реабилитации, следует сказать, что основной упор в рамках оздоровления должен быть сделан на донозологическую реабилитацию, которая предполагает устранение донозологических и предболезненных состояний [10, 25]. Следует повторить: цель донозологической реабилитации – нормализация гомеостатических параметров (восстановление нормальной структуры функциональной системы), и восстановление адекватности ее функционального реагирования на факторы воздействия среды. Реабилитационные мероприятия в обязательном порядке должны иметь опережающий (профилактический) характер, упреждая формирование возможных повреждений как будущего звена патогенетической цепи.
   Именно поэтому второй составляющей методологии оздоровления должна стать медицинская профилактика как система мероприятий, направленных на сохранение здоровья, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение заболеваний. Как указывалось выше, медицинская реабилитация неразрывно связана с медицинской профилактикой, которая является ее продолжением: медицинская реабилитация – восстановление механизмов здоровья; медицинская профилактика – увеличение функциональных резервов здоровья.
   Таким образом, суммируя все сказанное выше, следует сделать вывод, что единый реабилитационно-профилактический подход должен быть положен в основу методологии оздоровления.
   Система медицинской реабилитации и профилактики должна базироваться на системе оценки качества и количества здоровья (оценка состояния основных функциональных систем) и диагностике донозологических и преморбидных состояний. Наиболее оптимальная методология оздоровления (в соответствии со стратегией ВОЗ) может быть представлена следующими направлениями:
   мониторинг состояния здоровья – оценка количества и качества здоровья и функциональных резервов по отдельным системам жизнеобеспечения (резервы здоровья);
   донозологическая диагностика – определение на ранних стадиях развития дизадаптационного синдрома донозологических (напряжение адаптации), предболезненных (истощение адаптации) и хронических (срыв адаптации) состояний в стадии стойкой ремиссии;
   донозологическая реабилитация – коррекция донозологических, преморбидных и хронических состояний в стадии стойкой ремиссии;
   опережающая профилактика преморбидных и патологических состояний – наращивание функциональных резервов по каждой конкретной функциональной системе.
   Для оценки состояния функциональных систем и количества функциональных резервов следует использовать приведенную выше классификацию АП (физиологическая норма, донозологическое состояние, преморбидное состояние, патологическое состояние). Качество и степень напряжения, истощения и полома той или иной функциональной системы при этом может быть охарактеризована специфическими функциональными показателями вегетативного гомеостаза, а также ее иммуно-биохимическими параметрами метаболизма и регуляции. При этом оценка функционального состояния системы реагирования не является самоцелью, а лишь обосновывает выбор адекватных способов его коррекции (оздоровления). Именно такой подход позволяет осуществлять постоянное адресное наблюдение и своевременное медико-социальное профилактическое вмешательство в соответствии с уровнем адаптационных механизмов каждого ребенка. Снижение адаптационных возможностей организма детей и подростков – главная причина последующего полома приспособительных механизмов появления патологических отклонений.
   Способы оценки функционального состояния здоровья предопределяет и выбор адекватных способов его коррекции. Достаточный запас функциональных резервов позволяет осуществлять коррекцию не лечением, а реабилитационно-профилактическими методами.
   Если суммировать все сказанное выше, то под оздоровлением следует понимать систему перманентных медико-педагогических, медико-социальных диагностико-реабилитационно-профилактических мероприятий, направленных на качественную и количественную оценку функциональных резервов здоровья (мониторинг здоровья); своевременную диагностику донозологических и преморбидных состояний; реабилитацию донозологических, преморбидных и патологических состояний; опережающую профилактику их возникновения (увеличение функциональных резервов).
   Именно в такой трактовке оздоровление становится активным и эффективным инструментом сохранения и приумножения здоровья детского населения страны.


   3.3. Основные методологические принципы оздоровления детей

   В основу представленной методологии положена здоровьецентрическая модель системы здравоохранения [6], суть которой состоит в акценте на сохранение здоровья детей и обеспечение каждому ребенку реализации его возможностей и способностей, как приоритетной цели в деле решения государством социальных проблем.
   Основные методологические принципы построения общегосударственной системы охраны здоровья и оздоровления детей.
   1. Охрана здоровья и оздоровление детей является самостоятельным, приоритетным направлением деятельности государства.
   2. Недопущение принятия любых республиканских или региональных законодательных актов, административных и иных решений, заведомо или согласно прогнозам ухудшающих положение в области оздоровления детей.
   3. Консолидация действий органов исполнительной власти всех уровней, организаций и граждан по формированию и реализации комплексных программ охраны здоровья детского контингента населения страны.
   4. Обеспечение межведомственного и многоуровневого подходов в вопросах повышения качества жизни детей, улучшения условий учебы, быта и отдыха, формирования здорового образа жизни.
   5. Охрана здоровья и оздоровление детей реализуется на основе законодательно закрепленных и финансово обеспеченных механизмов межотраслевого взаимодействия органов государственного управления.
   6. Семья и родители или в соответствующих случаях законные представители несут основную ответственность за сохранение и укрепление здоровья детей.
   7. Государство оказывает родителям и законным представителям необходимую поддержку в выполнении ими этих обязанностей.
   8. Обеспечение доступности и высокого качества медико-социальной помощи детям, включая высокотехнологичные ее виды на всех уровнях в рамках государственных гарантий.
   9. Многоуровневый подход к организации оздоровительных и профилактических мероприятий с учетом как общих показаний для всего детского населения страны в целом, так и специфических особенностей детского населения различных регионов и возрастных групп.
   10. Единство всей системы охраны здоровья независимо от территориальных и ведомственных разграничений и непрерывность оздоровительных мероприятий в течение всего периода детства.
   11. Доступность мероприятий по экспресс-оценке состояния здоровья (мониторинг здоровья, донозологическая диагностика) детей вне зависимости от социального статуса, уровня семейного дохода и места жительства.
   12. Основная направленность мониторинга здоровья на количественную оценку резервных возможностей организма ребенка.
   13. Донозологическая диагностика должна отвечать определенным медицинским, социальным и экономическим требованиям – быть экспрессивной, неинвазивной, фундаментально обоснованной и апробированной на достаточно широком контингенте детей.
   14. Укрепление, сохранение здоровья, сокращение сроков восстановления здоровья (сниженных функциональных резервов) путем внедрения в практику здравоохранения современных методов комплексных оздоровительных технологий с использованием всего арсенала немедикаментозных средств.
   15. Обеспечение приоритетности научного обоснования комплекса мер, реализуемых в рамках государственной политики в области охраны здоровья детей.
   16. Использование при построении общегосударственной системы охраны здоровья и оздоровления детей программно-модельного подхода – реформирование без масштабного привлечения дополнительных ресурсов, только за счет внутренних резервов на основе повышения экономической эффективности структуры в целом.
   17. Основной принцип программно-модельного подхода – не слом старого, еще работающего, а построение рядом нового и постепенное вытеснение неэффективного.
   18. Дополнительный принцип программно-модельного подхода – постепенность и модельные испытания предлагаемых механизмов с обязательным законодательным закреплением достигнутого.
   Особенностями представленной системы принципов являются:
   внесение предложения об ответственности родителей за здоровье своих детей;
   индивидуальный подход к ребенку как с точки зрения индивидуально конституциональных особенностей, так и количественной оценки резервных возможностей организма;
   создание условий для формирования состояния внутренней гармонии физической, психической и духовной составляющей статуса ребенка, а также гармонии с экологической и социальной средой;
   преимущественное использование обширного арсенала оздоровительных технологий, реализация которых является ключевым звеном представляемой методологии;
   нацеленность на оценку и реализацию потенциала здоровья с акцентом на контроль и оптимизацию адаптивных (регуляторных) возможностей ребенка;
   создание у ребенка мотивации к использованию оздоровительных технологий в течение всего периода детства;
   педагогическая составляющая с направленностью на формирование у ребенка культуры здоровья.
   Приоритетными принципами данной концепции являются:
   многоуровневый подход к организации оздоровительных и профилактических мероприятий с учетом как общих показаний для детского населения страны в целом, так и специфических особенностей детского населения различных регионов, отдельных возрастных групп;
   направленность на количественную оценку резервных возможностей организма и их коррекцию для максимально возможной реализации потенциала здоровья ребенка;
   доступность мероприятий по экспресс-оценке состояния здоровья вне зависимости от социального статуса, уровня доходов и места жительства ребенка;
   приоритет оздоровительных мероприятий и профилактических мер в области детского общественного здравоохранения;
   непрерывность оздоровительных мероприятий в течение всего периода детства;
   ответственность родителей за здоровье своих детей;
   консолидация действий органов исполнительной власти всех уровней, организаций и граждан по формированию и реализации комплексных программ охраны здоровья детей.
   Реализационные принципы концепции основываются на:
   достаточном нормативно-правовом обеспечении системы охраны здоровья и оздоровления детей;
   организации необходимого и перманентного управления деятельностью в системе охраны здоровья и оздоровления детей;
   создании комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для системы охраны здоровья и оздоровления детей;
   информационном, материально-техническом и научно-методическом обеспечении внедрения системы охраны здоровья и оздоровления детей.
   Соблюдение указанных выше принципов предполагает создание условий для гармоничного развития каждого ребенка, включая правовые, экономические, социальные, организационные, моральные, научные, информационные и другие механизмы.


   3.4. Методические основы концепции

   Методология оздоровления детей, проживающих на территориях, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, реализуется через достижение следующих методических целей.
   1. Формирование системы комплексного мониторинга состояния здоровья и его резервов складывается из разработки:
   специализированной и многоцелевой компьютерной базы для аккумулирования медико-социальной информации о наблюдаемых детях;
   пакета компьютерных опросных программ для сбора в автоматизированном режиме медико-социальной информации о детях;
   системы критериев на основе методов инструментальной оценки количества и качества здоровья детского организма и его функциональных резервов по основным физиологическим системам организма;
   технологической схемы мониторинга здоровья (оценка количества и качества здоровья) и функциональных резервов (функциональные резервы) организма ребенка;
   различных вариантов системы комплексного мониторинга здоровья ребенка для разных условий и разного типа детских учреждений с разработкой различных вариантов (максимума и минимума) ее материально-аппаратного наполнения.
   2. Формирование системы донозологической диагностики ранних стадий развития адаптационного (предболезненного) синдрома складывается из разработки:
   системы критериев на основе методов инструментальной донозологической диагностики преморбидных (предболезненных) состояний по основным функциональным системам организма;
   принципиальной схемы системы донозологической диагностики с разработкой различных вариантов (максимума и минимума) ее материально-аппаратного наполнения;
   технологической схемы проведения донозологической диагностики и формирования групп диспансерного наблюдения для последующей коррекции;
   системы параметров формирования групп диспансерного наблюдения в зависимости от состояния ребенка.
   3. Формирование системы мероприятий медико-социальной реабилитации (коррекции) донозологических и преморбидных состояний в амбулаторном варианте и на базе стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра (ДРОЦ) складывается из разработки:
   комплекса возможных медицинских реабилитационных мероприятий на базе стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра;
   комплекса возможных педагогико-социальных реабилитационных мероприятий на базе стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра;
   технологической схемы проведения медико-социальных реабилитационных мероприятий по группам диспансерного наблюдения на базе стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра;
   комплекса тестов оценки эффективности медико-социальных реабилитационных мероприятий в условиях стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра.
   4. Формирование системы мероприятий медицинской профилактики и медико-социального воспитания на базе детских учреждений различного типа и стандартного ДРОЦ складывается из разработки:
   комплекса медицинских профилактических мероприятий на базе детских учреждений различного типа и стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра;
   комплекса возможных социально-педагогических профилактических мероприятий на базе детских учреждений различного типа и стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра;
   технологической схемы проведения медико-социальных профилактических мероприятий по группам диспансерного наблюдения на базе детских учреждений различного типа и стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра;
   комплекса тестов оценки эффективности медико-социальных профилактических мероприятий в условиях стандартного детского реабилитационно-оздоровительного центра.
   5. Формирование системы мер обеспечения взаимосвязи и преемственности системы оздоровления детей со всеми звеньями социальной сферы складывается из разработки технологической схемы взаимодействия:
   с учреждениями здравоохранения (стационар-поликлиника) на уровне лечебно-диагностического звена;
   технологической схемы взаимодействия с учреждениями здравоохранения (санэпидемстанция – санаторий– профилакторий) на уровне реабилитационно-профилактического звена;
   с органами социальной защиты и правовой базы преемственности в системе оздоровления детей.
   6. Подготовка медико-социальных кадров для реализации программных целей и внедрения системы оздоровления на базе детских учреждений различного типа и стандартного ДРОЦ складывается из разработки:
   системы подготовки (например, на базе БГПУ – медицинский факультет) медицинских сестер для реабилитационно-профилактической системы оздоровления детей;
   системы дополнительной (постдипломной) подготовки врачей реабилитологов-профилактологов для стандартного ДРОЦ;
   программы подготовки педагогов (учителей физического воспитания) с упором на подготовку специалиста реабилитационно-профилактической направленности.
   программы подготовки учителей всех специальностей по основам медицинских знаний с учетом целей и задач системы детского оздоровления.
   Для решения методических задач создания системы детского оздоровления следует модифицировать структурно-организационную схему по видам государственной медико-социальной помощи детскому населению.
   Диагностика патологических состояний (болезней) – система мероприятий, направленных на клиническое распознавание наличия заболевания.
   Лечение заболеваний – система организационно-методических мероприятий, нацеленных на борьбу с этиологией (причинным фактором) и патогенезем (механизмом развития болезни).
   Ранняя постнозологическая реабилитация – совокупность мероприятий на фоне проводящегося лечения, предусматривающих стимуляцию саногенетических механизмов организма для обеспечения полноты выздоровления.
   Первичная профилактика – система государственно-общественных мероприятий санитарно-гигиенического, эпидемиологического характера, предупреждающих возникновение заболеваний.
   Мониторинг здоровья – система инструментально-тестовых мероприятий, направленных на оценку качества и количества здоровья, а также определение количества функциональных резервов различных систем жизнеобеспечения организма (резервы здоровья).
   Донозологическая диагностика – комплекс мероприятий по выявлению донозологических и преморбидных состояний на ранних стадиях развития дезадаптационного синдрома и хронических заболеваний в стадии стойкой ремиссии.
   Донозологическая реабилитация – система медико-социальных мероприятий по коррекции донозологических и преморбидных состояний.
   Отсроченная реабилитация хронически больных детей вне обострения (профилактика инвалидизации) – система медико-социальных мероприятий, направленных на полное излечивание (стимуляцию саногенеза) и восстановление здоровья (функциональной достаточности).
   Вторичная профилактика преморбидных состояний – система медико-социальных профилактических мероприятий, направленных на наращивание функциональных резервов организма.
   Первые четыре вида медицинской помощи (диагностика болезней, лечение заболеваний, ранняя постнозологическая реабилитация, первичная профилактика) целесообразнее осуществлять в лечебно-диагностических, специализированных (поликлиника, больница, профильные санатории, санэпидемстанции) учреждениях системы Министерства Здравоохранения Республики Беларусь. При этих видах медицинской помощи у пациента имеется болезнь (патологическое состояние), которая характеризуется наличием повреждения функциональных систем (ткани, органы, системы), этиологического фактора (причины) и патогенеза (механизма развития болезни). Патологическое состояние характеризуется ограничением приспособляемости, снижением или потерей работоспособности, и, что главное, может привести к инвалидности или гибели больного. Все приведенные выше виды медицинской помощи могут быть объединены в одну группу по следующим параметрам:
   субъект воздействия – больной ребенок;
   объект воздействия – патологический процесс;
   главная задача – ликвидация патологического процесса;
   Основной вид воздействия – лечение.
   Такие виды медицинской помощи, как мониторинг здоровья, донозологическая диагностика, донозологическая реабилитация, отсроченная реабилитация, вторичная профилактика преморбидных состоряний целесообразнее осуществлять в рамках процесса оздоровления в детских учреждениях и организациях санаторно-курортной, реабилитационно-оздоровительной направленности, так как отсутствует патологический процесс (болезнь), который может завершиться гибелью организма. Как правило, при этом отсутствуют главные составляющие патологического процесса: повреждение функциональных систем (ткани, органы, системы), этиологический фактор (причина) и патогенез (механизм развития болезни) и нет существенного ограничения жизнедеятельности. Все приведенные выше виды медицинской помощи объединены по следующим параметрам:
   субъект воздействия – здоровый (условно здоровый) ребенок;
   объект воздействия – состояние физиологической нормы, донозологическое и преморбидное состояние, хронический процесс вне обострения (характеристику см. выше);
   главная задача – максимально возможное восстановление здоровья и увеличение функциональных резервов организма;
   основной метод воздействия – реабилитационно-профилактические мероприятия.
   Исходя из качественной разницы характеристик приведенных выше видов медицинской помощи, можно предложить их качественное, идеологическое и организационно-техническое размежевание. Таким образом, следует со всей определенностью признать, что назрела объективная необходимость формирования и интенсивного развития системы медико-социального оздоровления (реабилитационно-профилактическая помощь), как самостоятельной медико-социальной отрасли – эффективного инструмента профилактики инвалидизации, сохранения и приумножения здоровья населения страны.
   Основные звенья системы медико-социального оздоровления детей:
   медицинские реабилитационно-профилактические кабинеты в учебных и детских учреждениях;
   система территориальных (районных, городских) детских реабилитационно-оздоровительных центров. В роли территориальных (районных) реабилитационно-оздоровительных центров могут также выступать санаторно-курортные учреждения, санатории-профилактории предприятий и учреждений;
   многопрофильные санаторно-курортные учреждения и предприятия любой ведомственной принадлежности.
   Медицинский реабилитационно-профилактический кабинет в учебных и детских учреждениях
   Основные задачи:
   1) постоянный сбор и анализ медицинской и медико-социальной информации о детях (учащихся) с формированием многолетней электронной базы данных и паспорта здоровья (мониторинг качественных и количественных параметров индивидуального здоровья); участие в формировании целевых оздоровительных (реабилитационно-профилактические) программ;
   2) проведение минимального (неинвазивного) обследования в рамках мониторинга здоровья;
   3) организация и проведение по утвержденным реабилитационно-профилактическим программам медико-социальных мероприятий непосредственно без отрыва от учебы; контроль за эффективной их реализацией в стационарных и реабилитационно-оздоровительных и санаторно-курортных организациях;
   4) разработка и проведение санитарно-гигиенических и экологических мероприятий, направленных на создание безопасных условий учебы и жизни детей (профилактика утомления, заболеваемости и травматизма);
   5) формирование программы мероприятий по физической культуре и активному отдыху детей, экологическое, санитарное и медицинское просвещение;
   6) выработка рекомендаций для администрации детских учреждений по оптимизации учебного процесса и эффективному расходованию средств на социальные программы.
   Для организации реабилитационно-профилактических школьных кабинетов могут быть использованы существующие в школах медицинские пункты.
   Детский территориальный (городской, районный) реабилитационно-оздоровительный центр
   Основные задачи:
   1) проведение глубокого комплексного инструментального донозологического диагностического обследования детей, прикрепленных детских учреждений района, по направлению медкабинетов детских учреждений;
   2) на основании проведенного обследования и анализа обобщенной информации формирование индивидуальных реабилитационно-профилактических программ;
   3) методическое и организационное руководство медкабинетами с разработкой стратегии комплексных медицинских и медико-социальных программ курируемых детских учреждений;
   4) реализация стационарной части индивидуальной реабилитационно-профилактической программы ребенка в рамках процесса оздоровления;
   5) разработка и внедрение в медицинскую практику новых методов мониторинга, здоровья, донозологической диагностики, реабилитации и профилактики;
   6) проведение комплексных эпидемиологических исследований (оценка совокупного общественного здоровья) на территории района и выработка рекомендаций для проведения медико-социальных мероприятий в курируемых детских учреждениях;
   7) организация взаимодействия по вопросам детского оздоровления с органами здравоохранения района (поликлиники, больницы, СЭС и т. д.) и органами власти.
   Многопрофильные санаторно-курортные учреждения и предприятия
   Основные задачи:
   1) организация и проведение стационарных целевых реабилитационных программ хронических больных детей в стадии стойкой ремиссии;
   2) организация и проведение стационарных целевых реабилитационно-профилатических программ детей с преморбидными состояниями;
   3) организация и проведение стационарных целевых реабилитационно-профилактических программ детей с донозологическими состояниями;
   4) организация и проведение стационарных целевых профилактических программ детей с физиологической нормой;
   5) организация и проведение стационарных целевых профилактических программ для больных детей.
   Возможная схема функционирования системы детского оздоровления.
   1. Оценка состояния здоровья ребенка (качественная и количественная оценка состояния основных функциональных систем организма) – мониторинг здоровья в медкабинетах детских учреждений.
   2. Формирование на этой основе групп наблюдения (норма, донозология, преморбид, патология) и уточнение состояния: донозологическая диагностика для трех последних групп (донозология, преморбид, патология).
   3. Определение реабилитационно-профилактических маршрутов по видам медицинской помощи с учетом состояния ребенка (норма – наращивание функциональных резервов; донозология, преморбид – донозологическая реабилитация; патология – лечение).
   4. Формирование индивидуальных реабилитационных и профилактических программ для всех групп (патология – после проведенного лечения).
   5. Проведение определенной программой необходимых амбулаторных и стационарных реабилитационно-профилактических мероприятий.
   6. Инструментальная оценка эффективности проведенных реабилитационно-профилактических мероприятий – донозологическая диагностика.
   7. Периодическая инструментальная оценка эффективности текущих реабилитационно-профилактических программ – мониторинг здоровья.
   Приведенная принципиальная схема может быть дополнена и изменена с учетом конкретных задач, конкретного контингента детей и возможных условий реализации. Все указанные мероприятия могут реализовывать в различных звеньях системы в зависимости от их наличия и технической готовности. Так, мероприятия под пунктами 1–3 могут быть реализованы в первом звене системы детского оздоровления – медицинском (реабилитационно-профилактическом) кабинете детского образовательного учреждения. При его отсутствии или не достаточном его техническом оснащении эти мероприятия могут быть реализованы во втором звене системы детского оздоровления – ДРОЦ. Пункты схемы 4–6 могут быть реализованы на базе санаторно-курортного учреждения.


   3.5. Направления деятельности в области оздоровления детей

   Стратегия в области охраны здоровья детей и детского оздоровления базируется на праве ребенка на здоровье, системном и многовекторном развитии здравоохранения, развитии межотраслевого сотрудничества в формировании и реализации потенциала здоровья каждого ребенка. Ключевой проблемой для всех направлений детского оздоровления является формирование культуры здоровья, повышение престижности здоровья, самосознания ценности здоровья как фактора жизнестойкости, активного долголетия. Наиболее приоритетными медико-социальными направлениями детского оздоровления являются:
   обеспечение оптимального развития каждого ребенка и достижение им генетически детерминированного уровня развития;
   повышение уровня психофизического состояния ребенка и качества жизни всего детского населения;
   развитие потребности к здоровому образу жизни и формирование культурной, социальной и экономической мотивации к сохранению и укреплению своего здоровья.
   Механизмом реализации стратегических направлений является создание всеми доступными информационными, административными, финансовыми, правовыми средствами социально-нравственной доминанты в индивидуальном и коллективном сознании населения ценности здоровья как национальной черты народа Беларуси, социально-нравственной доминанты на личную ответственность перед собой, семьей, обществом и государством за состояние здоровья своего ребенка. Объектом воздействия является индивидуальное сознание родителей и детей: особенности ведущих черт личности, моральные ценности, групповые пристрастия, поведенческие мотивы и потребности, родительская любовь, стремление к самодостаточности, здоровый эгоцентризм, традиции, обычаи, ритуалы, привычки, патриотический менталитет в образе жизни цивилизованной европейской страны.

   Основные направления области детского оздоровления в рамках медико-социальных мероприятий.
   1. Обеспечение здоровья новорожденных и детей младшего (дошкольного) возраста. Высокий уровень здоровья новорожденных и детей младшего дошкольного возраста обеспечивает им здоровое начало жизни. Основными причинами смерти детей первого года жизни являются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии. Риск развития врожденных аномалий у детей на четверть обусловлены генетическими отклонениями и условиями среды, важным фактором становится злоупотребление матери алкоголем и наркотиками. Среди детей старше одного года – болезни органов дыхания, в т. ч. пневмонии, внешние причины. Смерть от внешних причин во многом зависит от социального статуса семьи, образа жизни родителей. Кроме того, от образа жизни зависит потенциальная опасность ВИЧ-инфицирования и наркотической зависимости новорожденного. Таким образом, медико-социальные мероприятия, направленные на демпфирование воздействия указанных выше неблагоприятных факторов, – главный инструмент обеспечения развития этого направления.
   2. Сохранение здоровья детей в школьном возрасте. Следует повторить, что решить задачу восстановления, сохранения и развития здоровья детей лишь чисто медицинскими мероприятиями крайне затруднительно. Во многом решение задачи сохранения здоровья ребенка – результат не столько специальных медицинских, а сколько в большей степени перманентных медико-социальных мероприятий, провести которые в полном объеме только силами учреждений здравоохранения представляется крайне затруднительным. Генеральная цель общества – сохранение здоровья детей, должна достигаться в первую очередь педагогическими средствами: через воспитание у ребенка бережного и вдумчивого отношения к своему организму, выработки специфических навыков первичной профилактики (владение приемами предупреждения возникновения заболеваний). Следует заметить, что в силу необычайной пластичности детского организма в школьном возрасте решение этой задачи можно достичь минимальными именно медико-социальными профилактическими средствами. Но все же главным механизмом реализации этого направления детского оздоровления видится создание перманентной (лат. permaneo – продолжаюсь) системы медико-социальных реабилитационно-профилактических мероприятий в детских образовательных и воспитательных учреждениях. Можно с уверенностью предположить, что создание в Республике Беларусь государственной системы медико-социального патронажа учащихся образовательных и воспитательных учреждений (школьная диспансеризация), могло бы коренным образом изменить в положительную сторону ситуацию в стране с общественным здоровьем, так как механизмы болезней взрослого периода во многом формируются именно в детском и подростковом периоде жизни.
   По видам методических медико-социальных реабилитационно-профилактических мероприятий можно выделить следующие направления деятельности в области детского оздоровления:
   разработка и дальнейшее совершенствование системы комплексного мониторинга уровня здоровья (оценка качества и количества резервов здоровья) детей разных возрастов;
   разработка и дальнейшее совершенствование системы мероприятий донозологической диагностики (определение преморбидных состояний);
   разработка и дальнейшее совершенствование системы отсроченных реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию донозологических и преморбидных состояний (профилактика болезни) и медико-социальную реабилитацию хронических больных детей в стадии стойкой ремиссии (профилактика инвалидизации);
   разработка и дальнейшее совершенствование системы медико-социальных профилактических мероприятий, направленных на увеличение резервов здоровья здоровых детей;
   разработка и дальнейшее совершенствование системы детского санаторно-курортного оздоровления, с выработкой предложений для формирования адекватной медико-социальной политики.



   4. Механизм создания системы оздоровления детей


   4.1. Нормативно-правовое обеспечение оздоровления детей

   Главным социальным механизмом, обеспечивающим успех реализации программ оздоровления детей, является нормативно-правовая база в области охраны здоровья детского населения страны. Существующая нормативно-правовая база оздоровительной санаторно-курортной деятельности недостаточно обеспечивает решение этих задач. Созидательная суть законов, норм и прав, регламентирующих охрану здоровья детей, должна основываться на принципах превентивной медицины. Законы должны помочь сформировать у всех членов общества и в первую очередь у родителей, чиновников, педагогов и медицинских работников отношение к здоровью ребенка как главному рычагу решения общегосударственных, в том числе и экономических задач, механизму повышения общественной результативности, качества жизни и снижению общественных затрат. Законодательство об охране здоровья детей в своей основе должно опираться на экономические рычаги управления этим процессом и предусматривать экономические меры принуждения и штрафы за нарушение законов и стандартов охраны здоровья детей; экономические и финансовые преференции за выполнение законодательных стандартов охраны здоровья детей.
   Требуется законодательное закрепление экономической стратегии, способствующей развитию программ укрепления здоровья детей и профилактики заболеваний. Следует законодательно предусмотреть создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья детей. Также законодательно определить экономические и финансовые преференции для инвесторов, направляющих средства на улучшение социальных условий жизни детей, состояния окружающей среды и способствующих реализации программ развития здорового образа жизни. Для реализации этих задач следует пересмотреть ряд законов.
   1. Целесообразно переработать Закон «О государственном социальном страховании», предусмотрев систему экономических рычагов стимулирования деятельности страховщиков (работодатели и физические лица) в области детского оздоровления. Это позволило бы качественно изменить условия функционирования оздоровительных учреждений и предприятий и в какой-то мере инициировало перераспределение функций и ответственности по оказанию медицинских оздоровительных услуг между лечебными учреждениями системы здравоохранения и санаторно-курортными оздоровительными организациями страны. Кроме того, это обусловило бы большую корреляцию финансового обеспечения оздоровительных организаций с результатами их деятельности, одним из главных критериев работы которых стало бы не только качество медицинской оздоровительной помощи, но уровень здоровья детского населения страны.
   2. Основой эффективности санаторно-курортной отрасли является наличие рынка санаторно-курортных услуг и конкурентной среды. Речь должна вестись не о защите от конкуренции, а о ее воссоздании и формировании эффективного предпринимательства. Государство должно законодательно сформировать общеэкономические, правовые и социальные условия, разработать и внедрить правила, обеспечивающие подлинную конкуренцию, при этом контролировать выполнение этих правил, не подрывая основ социально-экономической системы, т. е. не подрывая права собственности и свободы хозяйственной деятельности. Следует установить строгие меры ответственности за ограничение конкуренции и ущемление прав потребителей. Таким образом, принципиально важными моментами в сфере формирования конкурентной среды и развития предпринимательства являются законодательные: правовая охрана и регулирование вопросов собственности; содействие развитию предпринимательства; регулирование деятельности монополистов; борьба против недобросовестной конкуренции.
   3. В основу построения системы детского оздоровления должна быть положена научно обоснованная концепция государственной политики в области охраны здоровья детского населения Республики Беларусь, которая станет базисом Закона «О государственной политике в области охраны здоровья и оздоровления детского населения Республики Беларусь». В рамках этого закона необходимо законодательно закрепить право детей страны на доступное (бесплатное) оздоровление (в том числе санаторно-курортное). Закон должен определять правовые нормы взаимодействия государства (общества) и ребенка (его представителей – родителей) в случае утраты ребенком здоровья (даже частичной). Необходимо также в рамках этого закона разработать экономические механизмы детского оздоровления на основе программ добровольного медицинского страхования.
   4. Введение указанного выше закона необходимо подкрепить разработкой нормативно-правовой документации по созданию службы детского оздоровления (медицинской реабилитации и профилактики). Должно быть разработано и утверждено типовое положение:
   о статусе, структуре, организации деятельности учреждений и организаций (в том числе санаториев и курортов) республиканского, регионального и местного значения, работающих в системе оздоровления детей;
   о координации функционирования отдельных организационных звеньев системы оздоровления (см. схему выше) вне зависимости от их ведомственной подчиненности и форм собственности;
   о лицензировании видов деятельности в области оздоровления детей;
   о сертификации реабилитационно-оздоровительных и санаторно-курортных услуг;
   об аккредитации учреждений, занимающихся оздоровлением детей;
   об аттестации специалистов медицинского, педагогического и иного профиля, работающих в области оздоровления детей.
   5. Следует разработать обоснование и нормативно-правовую документацию на создание республиканских и региональных ДРОЦ, разработать обоснование и нормативно-правовую документацию по созданию телекоммуникационных виртуальных ДРОЦ, осуществляющих консультирование как медицинского и педагогического персонала, так родителей детей по вопросам детского оздоровления.
   6. Необходима также разработка соответствующей нормативно-правовой документации с целью установления преемственности между лечебными и реабилитационно-профилактическими, в том числе, санаторно-курортными организациями, уделив особое внимание определению их роли в системе детского оздоровления страны.
   7. Законодательство об охране здоровья детей должно базироваться на разработанных отраслевых стандартах: психофизического развития ребенка; качества и количества здоровья (резервы здоровья) по возрастным группам; условий среды обитания, проживания, обучения и отдыха; психофизической и информационной нагрузки по возрастным группам; объема медико-социальной, реабилитационно-профилактической помощи при основных адаптивных состояниях (физиологическая норма, донозологическое и преморбидное состояние); качества (эффективности) медико-социальной помощи в рамках детского оздоровления.
   8. Решение проблемы повышения качества детского оздоровления затрудненно из-за отсутствия системы контроля объективных показателей качества для всей системы медицинского обслуживания. Создание системы стандартизации для оздоровительных организаций позволит сформировать систему идентификации качества предоставляемых медицинских услуг. При создании системы управления качеством оздоровительных услуг, безусловно, должен быть в первую очередь обобщен как белорусский, так и зарубежный опыт работы в данном направлении.
   9. Отправной точкой в разработке и внедрении системы стандартизации системы детского оздоровления должна стать ревизия Госстандартом Республика Беларусь уже разработанных нормативных документов, так как часто они противоречат друг другу и не связаны единым методологическим подходом. Организация работы по стандартизации детского оздоровления (в том числе санаторно-курортной отрасли) должна базироваться на единых подходах к организации системы стандартизации в здравоохранении. В связи с изложенным выше крайне было бы полезно решение о создании Республиканского научно-практического центра в области оздоровления с правом лицензирования и сертификации оздоровительных услуг. Требуется также предусмотреть разработку системы государственной статистики в оздоровительной отрасли.
   10. Важнейшим направлением законодательного обеспечения системы оздоровления детей является разработка нормативно-правовой базы государственного регулирования в области создания, поддержки и совершенствования инфраструктуры оздоровительной отрасли. Это вопросы формирования информационной инфраструктуры, организация специализированной сети реализации, материально-технического обеспечения и лизинга, других управленческих функций, создание производственной инфраструктуры на курортах, в том числе опорной транспортной сети, связи, объектов сервиса и досуга, финансирование и организация в общегосударственных масштабах научных исследований в курортологии.
   11. Следует доработать Закон «О природных лечебных ресурсах, лечебных оздоровительных местностях и курортах», который позволял бы организовать эффективное использование и наладить охрану природных лечебных ресурсов страны. В области охраны и рационального использования природных лечебных ресурсов следует укрепить законодательную базу, обновить и разработать соответствующие ГОСТы, усилить контроль за состоянием лечебно-оздоровительных территорий, гидроминерального хозяйства, разливом минеральных вод, а также более эффективно бороться с их подделкой.
   12. Особым разделом нормативно-правового обеспечения системы детского оздоровления является законодательное закрепление (наряду с ответственностью государства) ответственности родителей за здоровье своих детей, а также разработка регламента на получение полной информации о состоянии здоровья детей и получения согласия родителей на проведение оздоровительных мероприятий (в этом случае нет жизненных показаний, как при болезни).


   4.2. Научно-методическое и инновационное обеспечение

   Главной причиной неудовлетворительного положения дел со здоровьем детей в стране из целого их комплекса является то, что организация службы охраны здоровья детей явно недостаточна и не в полной мере решает задачу именно сохранения здоровья и улучшения его качества. Для изменения негативной тенденции со здоровьем детей в Республике Беларусь в последние годы был предпринят ряд мер в области научно-методического обеспечения решения этой проблемы: появление в школах психологов и валеологов дало определенный положительный результат. В рамках задания по реформированию школы Министерством образования Республики Беларусь совместно с Министерством здравоохранения Республики Беларусь осуществляются исследования по комплексной оценке воздействий учебных нагрузок и образовательной среды общеобразовательных учреждений на здоровье и функциональное состояние обучающихся. Разработаны рекомендации по медико-педагогическому контролю за организацией учебно-воспитательного процесса в начальной школе и двигательного режима школьников в целом. И все же проблема сохранения и укрепления здоровья детей в настоящее время остается весьма актуальной. Постоянный рост количества детей с врожденной патологией, наличие выраженного физиологического утомления у более половины учащихся общеобразовательных учреждений обуславливают настоятельную необходимость перевода решения этих проблем на более высокий уровень научно-исследовательских, организационно-методических и управленческих решений.
   Главный вывод, который необходимо сделать, заключается в том, что на сегодняшний день не существует единого и комплексного подхода в деле охраны здоровья детского населения страны. Традиционный подход (как доказывалось выше) в решении этой проблемы явно не состоятелен. Все более ощущается необходимость выработать фундаментальный, концептуально новый реабилитационно-профилактический подход, сделав акцент в процессе оздоровления на проявлениях физиологических особенностей детского организма в условиях реальной жизни, нацеливая общество (а не только врача) на активный поиск адаптивных механизмов повышения устойчивости здоровья каждого ребенка [29, 36, 37, 43]. Разработка научно обоснованных принципов построения общегосударственной системы оздоровления детей должна базироваться на фундаментальных клинико-физиологических подходах.
   Первым этапом решения проблемы охраны здоровья видится создание фундаментальной научной методолгии оздоровления детского населения Республики Беларусь и разработке новых технологий для ее реализации.
   Так, до сих пор не разработаны научно обоснованные принципы определения количества и качества здоровья, а отсюда не определены детальные показания и объем реабилитационно-профилактической помощи в процессе оздоровления для различных групп больных и здоровых детей. Достаточно остро ощущается недостаток используемых в санаторно-курортной практике реабилитационных технологий не только преморбидных состояний, но и многих хронических заболеваний. Крайне мал набор медицинских технологий профилактики.
   Государственная отрасль оздоровления детского населения страны как перманентно действующая система должна опираться на научно обоснованные принципы структурно-организационного формирования и медико-социального технологического наполнения. Решение стоящих перед ней задач невозможно без концептуальной разработки основ всей санаторно-курортной службы, без тщательного проработки обоснования целей, задач, методов и форм ее работы.

   Основные задачи научно-методического сопровождения программы создания и функционирования системы детского оздоровления.
   1. Разработка системы мониторинга здоровья: оценка качества и количества здоровья (резервы здоровья). Одной из причин недостаточной профилактической эффективности современной медицины является отсутствие достаточно простых и объективных технологий комплексной оценки физиологического состояния различных систем организма (качество, количество и резервы здоровья). Требуются продолжение мониторинговых научно-практических исследований по разработке новых методов качественной и количественной оценки здоровья, а также разработка схем создания в учебных заведениях здоровьесберегающей инфраструктуры и организации здоровьеразвивающей деятельности.
   2. Разработка системы мероприятий донозологической диагностики: определение донозологических и преморбидных (предболезненных) состояний. На сегодняшний день у медицины нет достаточного набора объективных диагностических технологий выявления пограничных состояний. Но именно функциональное состояние организма в интервале между нормой и патологией позволяет оценить риск возникновения болезни и своевременно предупредить ее развитие.
   3. Разработка комплекса донозологических реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию донозологических и преморбидных состояний. Крайне мало реабилитационных технологий донозологических и преморбидных состояний. Поэтому создание новых эффективных оздоровительных технологий для оздоровительных учреждений с использованием преформированных лечебных факторов крайне актуально.
   4. Разработка комплекса отсроченных медико-социальных реабилитационных мероприятий, направленных на реабилитацию хронических больных (профилактика инвалидизации). Достаточно остро ощущается недостаток эффективных технологий отсроченной реабилитации детей с хроническими заболеваниями. Необходимо создание эффективных программ по разработке новых и совершенствованию имеющихся методов медицинской реабилитации с использованием основных рекреационных факторов курортов и немедикаментозных технологий. Особенно актуальна разработка комплексных технологий санаторно-курортного оздоровления часто болеющих детей, проживающих в районах экологического неблагополучия.
   5. Дальнейшая детализация основных положений курортологии как науки, изучающей природные лечебные факторы и разрабатывающей эффективные методы их медицинского использования. Разработка комплексных программ дальнейшего изучения и использования основных физических факторов курортов Республики Беларусь (минеральных вод, климата, лечебных грязей и т. д.) и других видов немедикаментозной терапии как основы совершенствования имеющихся и разработки новых методов медицинской реабилитации и профилактики крайне необходимо для поступательного развития системы оздоровления.
   6. Разработка научного обоснования и предложений для формирования оптимальной медико-социальной политики в части оздоровления детей на региональном и республиканском уровне. Следует отметить, что в последние годы разработке Положений о реабилитационных службах и отделениях уделяется большое внимание, но работа в этом направлении не завершена. Предстоит в ближайшее время разработать научное обоснование и оптимальную структуру реабилитационно-профилактических кабинетов в детских учреждениях различного типа, детских реабилитационно-оздоровительных центров и санаторно-курортных организаций. Необходимо с научной точки зрения обосновать создание и организацию специализированных реабилитационно-оздоровительных организаций по отдельным направлениям детского оздоровления. Например, по восстановлению здоровья детей с преморбидными состояниями, хронически больных детей по отдельным функциональным системам (эндокринной, репродуктивной, костно-мышечной и другими системами). Наконец, национальная наука должна доказать преимущества оздоровления детского населения в санаториях и курортах Республики Беларусь.
   7. Разработка технологического маршрута оздоровления и порядка его проведения для различных контингентов детей. Разработка и внедрение в практику оздоровительных учреждений пакета регламентирующей научно-технической документации, а также последних достижений высоких технологий в области информатики и медицины. Речь идет и о разработке систем автоматизации и компьютеризации лечебно-профилактической работы в оздоровительных учреждениях, обеспечении автоматизированного информационного обмена с другими звеньями социальной сферы и организациями системы здравоохранения.
   8. Разработка критериев качества медико-реабилитационных услуг для различных групп детей и соответствующие протоколы (стандарты). Особое внимание ученых-специалистов должно быть уделено созданию системы доказательной восстановительной медицины в курортологии: проведение оценки качества оздоровительных (реабилитационно-профилактических) мероприятий, разработка единых критериев эффективности оздоровительной помощи на основе унифицированных информационных технологий.
   9. Разработка стандартов профессиональной подготовки специалистов высшего и среднего звена медико-социального профиля для системы детского оздоровления. Во многом разработка систем подготовки может проводиться в рамках объединенной специальности, фигурирующей в номенклатуре специальностей научных работников под шифром 14.00.51. «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия». Но без специализированной подготовки кадров для системы оздоровления детей всех уровней и организационных звеньев ее эффективную работу наладить вряд ли будет возможно. Требуется разработать системы профессиональной подготовки как врачей реабилитологов-профилактологов, педагогов медико-социальной профилактики и реабилитации, так и специалистов среднего звена: медицинских сестер реабилитационно-профилактического профиля.


   4.3. Финансово-экономическое обеспечение

   При разработке и формировании системы детского оздоровления необходимо учитывать, что эффективность любой системы обусловлена стабильными механизмами финансирования и экономического стимулирования ее деятельности. Без бюджетного финансирования детских оздоровительных программ в том числе через республиканский бюджет, без разработки и формирования механизма финансирования детского оздоровления в рамках обязательного и добровольного социального страхования, служб социальной защиты и социальных программ предприятий, вряд ли можно говорить о благоприятных перспективах развития оздоровления детей в стране. В рамках предлагаемой методологии следует рассмотреть экономические предпосылки и возможные источники финансирования системы оздоровления детей.

   1. Система обязательного социального страхования.
   Главным источником финансирования системы детского оздоровления следует рассматривать Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь (далее – фонд). Постоянно растут выплаты страховых пособий по временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком. Отмечается также существенный объем выплат пособий по детской инвалидности. Являясь общегосударственной страховой компанией, фонд экономически заинтересован в снижении страховых выплат, сохранении и развитии здоровья детского населения страны. Здоровье детей обуславливает в будущем здоровье взрослого работающего населения и фонд экономически заинтересован в снижении страховых выплат по временной утрате трудоспособности взрослого населения в перспективе. Таким образом, именно фонд финансово заинтересован в снижении детской заболеваемости, количестве хронических больных детей, а значит в создании и развитии системы детского оздоровления в стране. Следует сказать, что уже сегодня фонд за счет средств государственного социального страхования осуществляет финансирование санаторно-курортной помощи лицам, подлежащим государственному социальному страхованию, за которых уплачиваются страховые взносы в Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты; лицам, самостоятельно уплачивающим страховые взносы в Фонд; детям в санаторно-курортных учреждениях и оздоровительных лагерях; лицам, получающим профессионально-техническое, среднее специальное и высшее образование в учреждениях системы образования на дневной форме обучения, а также аспирантов дневной формы обучения; неработающим пенсионерам (в порядке исключения);

   2. Республиканский и региональный бюджеты развития здравниц и перспективных курортных зон.
   Проблема финансирования системы оздоровления смыкается с проблемой финансирования санаторно-курортной отрасли как главным звеном системы оздоровления. Многие проблемы ее финансирования обусловлены отсутствием единой политики в данной сфере, множественностью форм собственности санаторно-курортных организаций и наличием разнообразных децентрализованных источников финансирования. Все это не позволяет составить достоверно объективную картину и определить единую программу действий. Проведенный анализ показывает, что средств на строительство и капитальный ремонт санаторно-курортных учреждений крайне недостаточно и распределяются они неравномерно, в результате чего многие объекты санаторно-курортных учреждений находятся в неудовлетворительном состоянии. За последние 10 лет санаторно-курортные учреждения в недостаточной степени оснащались современным медицинским оборудованием. Нормативный срок эксплуатации медицинского оборудования выработан у 78 % имеющегося оборудования, по отдельным санаториям – до 80 % и более. Санаторно-курортным учреждениям средства республиканского бюджета на приобретение медицинского оборудования практически не выделяются. На сегодняшний день нет полного пакета нормативных документов, определяющего порядок базового финансирования санаторно-курортных учреждений страны. Недостаточное финансирование, отсутствие единых норм финансового обеспечения санаторно-курортных учреждений вынуждает привлекать внебюджетные средства на покрытие текущих расходов, что ведет к росту себестоимости услуг, сокращению обслуживаемого контингента и делает невозможным эффективный и качественный процесс оздоровления населения страны. Исходя из всего сказанного выше, в свете формирования системы детского оздоровления видится целесообразным разработка республиканской программы материально-технического развития санаторно-курортных организаций и перспективных курортных зон.
   Кроме того, необходимы законодательные инициативы по созданию системы стимулирования экономической привлекательности инвестирования в отечественную санаторно-курортную отрасль, в разработку и внедрение инновационных оздоровительных и лечебных проектов на курортах страны. Необходимо также предусмотреть возможность создания благоприятного инвестиционного климата для развития не только самой курортной деятельности, но и сопутствующих ей производств, обеспечивающих курорты и санатории продуктами питания (сельскохозяйственное производство, перерабатывающие предприятия); добычу и переработку природных лечебных факторов (лечебных, лечебно-столовых и других минеральных вод, лечебных грязей, рапы, и других лечебных минеральных ресурсов); промышленный розлив местных минеральных вод; биологически активных добавок из местного сырья; организующих оздоровительный туризм в курортных зонах региона; транспортных фирм, обеспечивающих обслуживание курортов и т. п.

   3. Бюджетное финансирование республиканских и региональных детских оздоровительных и реабилитационных программ (госзаказ).
   Одним из главных источников финансирования детского оздоровления должно быть целевое государственное финансирование детских оздоровительных программ, так как в развитии и сохранении здоровья детского населения экономически в первую очередь заинтересовано государство. Сегодня финансирование детских программ достаточно распылено, что во многом приводит к параллелизму и дублированию усилий. Это не позволяет консолидировать ресурсы на главных основополагающих направлениях решения проблемы охраны здоровья детей в стране. Было бы целесообразно определить единый государственный орган управления, который мог бы выступить в роли единого государственного заказчика и координатора программ детского оздоровления. Таким государственным органом управления мог бы стать созданный Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 17 сентября 1997 г. № 1225 Республиканский центр по оздоровлению и санаторно-курортному лечению населения. Именно он сегодня фактически обеспечивает организацию санаторно-курортных оздоровительных программ, в соответствии с законом, в том числе и детей, проживающих на территориях подвергшихся негативному воздействию катастрофы на Чернобыльской АЭС, за счет средств республиканского бюджета.
   В связи с этим особо следует подчеркнуть необходимость сохранения и расширения финансирования детских реабилитационно-оздоровительных программ, в рамках которых осуществляется оздоровление детей, проживающих в районах, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС. В соответствие с Указом Президента Республики Беларусь от 28.08.2006 г. № 542 «О санаторно-курортном лечении и оздоровлении населения» (далее – Указ) и с Законом Республики Беларусь «О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС» дети, проживающие на территории радиоактивного загрязнения в зоне последующего отселения и в зоне с правом на отселение, имеют право на получение путевки на санаторно-курортное лечение и оздоровление один раз в год. Следовало бы распространить действие этого указа на весь детский контингент страны, но с условием индивидуального подхода к оценке показаний для санаторно-курортного оздоровления.
   Исходя из этого, видится целесообразным продолжить практику целевого финансирования тех или иных медицинских программ детского оздоровления в том числе по конкретным его видам и уровням. Формирование оздоровительных программ должно осуществляться программно-целевым методом, через разработку соответствующих республиканских и региональных целевых программ. Формирование программ должно проводиться государственным заказчиком (Республиканский центр по оздоровлению и санаторно-курортному лечению населения), который должен осуществлять их управление путем перераспределения ежегодно выделяемых бюджетных средств среди исполнителей на конкурсной основе, посредством заключения государственных контрактов (договоров) и осуществления контроля за целевым их использованием.
   Ожидания высокой экономической эффективности реализации программ оздоровления детей основаны на международном опыте профилактических программ, экономический эффект от внедрения которых, по данным ВОЗ, достигает соотношения 1:8. Экономическая целесообразность реализации предлагаемых финансовых механизмов определяется также методологией оздоровительных мероприятий, основанной на преимущественном применении немедикаментозных технологий и ограничении приема лекарств, высокие цены на которые делают их малодоступными для большей части населения.

   4. Система добровольного медицинского страхования детского оздоровления.
   В условиях рыночной экономики необходимо разрабатывать новые подходы к финансированию детского оздоровления на основе рыночных механизмов, рыночных критериев эффективности. Одним из источников частичного финансирования могла бы быть система добровольного страхования здоровья детей. Целевые страховые взносы родителей предполагали бы включение их ребенка в систему мониторинга здоровья и донозологической диагностики в школе, а при появлении показаний (донозологические и преморбидные состояния) проведение реабилитационно-профилактических амбулаторных и стационарных санаторно-курортных оздоровительных программ. Следует сказать, что на первом этапе подобная схема финансирования вряд ли смогла бы полностью покрыть расходы системы оздоровления, но с поддержкой государства она стала бы дополнительным источником, который с годами вполне мог бы вносить существенную лепту в поддержание системы детского оздоровления.
   В связи с этим немаловажен и тот факт, что введение системы добровольного социального страхования здоровья детей имело также и воспитательный эффект. Широко распространенное безответственное отношение к своему здоровью и здоровью своих детей во многом проистекает из бессознательной привычки значительной части населения относиться к здоровью как к чему-то не имеющему конкретной стоимости. Вред подобной психологической установки очевиден. Появление добровольного страхования здоровья детей позволит в какой-то степени изменить в массовом сознании этот традиционный, но крайне вредный стереотип.

   5. Республиканская и региональная служба социальной защиты населения.
   Службы социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты населения Республики Беларусь, являясь ответственным за проведение социальной реабилитации различных контингентов детского населения, в какой-то части могли бы организовать ее проведение в рамках системы детского оздоровления. Предлагаемая система детского оздоровления базируется на медицинской реабилитации, без тесного взаимодействия которой успешная социальная реабилитация невозможна: результаты медицинской реабилитации во многом предопределяют успешность социальной. Взаимодействие социальных служб и постоянное участие их в программах детского оздоровления могло бы иметь положительный и финансовый, и социальный эффект.

   6. Консолидированные социальные фонды предприятий.
   Рентабельно работающие предприятия в рамках реализации своих социальных программ могли бы частично финансировать оздоровление детей своих работников. Снижение трудовых потерь по временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком повышает экономическую эффективность предприятия. Постоянно действующая на предприятии программа детского оздоровления могла бы формировать у работника более глубинные мотивации к производительному труду. Изучая опыт подъема японской экономики, следует отметить, что использование идеи «патронирования» (корпорация – как семья) в производственных отношениях позволило в короткий срок при сравнительно низкой заработной плате достичь высочайшей производительности труда. Основным механизмом этой экономической системы было создание вокруг работника особой социальной среды, эффективное манипулирование которой позволяло добиваться максимальной самоотдачи работника и высокой производительности труда. Особенно это актуально в условиях научно-технической перестройки, снижения доли мускульного и возрастания доли интеллектуального труда. Показателями благополучия социальной среды вокруг работника являются показатели здоровья работника и членов его семьи. С другой стороны, следует законодательно установить налоговые льготы по страховым социальным выплатам в зависимости от вклада предприятия в программы детского оздоровления, это могло бы стимулировать их на развитие собственной программы детского оздоровления.
   Подводя итог рассмотрению возможных источников финансирования системы детского оздоровления следует подчеркнуть, что без основополагающей и эффективной финансовой поддержки государства вряд ли возможна реализация основных положений предлагаемой методологии оздоровления детей страны.


   4.4. Кадровое обеспечение системы оздоровления

   Успешная реализация основных положений методологии детского оздоровления невозможна без специально обученных и подготовленных кадров как высшего, так и среднего звена. Следует напомнить, что решить задачу сохранения здоровья школьников в полной объеме лишь кадрами только системы здравоохранения, нацеленными прежде всего на оказание помощи больным людям, крайне затруднительно. Опыт последних лет показал невозможность совмещения функции охраны здоровья и оказания лечебно-диагностической помощи больным людям в одной организационной структуре. Больной и здоровый человек требуют совершенно разных медико-биологических подходов, следовательно, разной подготовки специалистов.
   Следует еще раз повторить, что решение задачи восстановления и сохранения здоровья – результат не столько специальных медицинских, а сколько перманентных медико-социальных мероприятий, провести которые в полном объеме силами только медицинских специалистов представляется крайне затруднительным. Во многом задачи восстановления (реабилитации) и сохранения здоровья (профилактики) решаются педагогическими средствами: через воспитание у ребенка бережного и вдумчивого отношения к своему организму, выработки специфических навыков первичной профилактики (владение приемами предупреждения возникновения заболеваний). Единый биопсихосоциальный подход в решении проблем охраны здоровья детей предполагает тесное взаимодействие и сотрудничество всех специалистов – врачей, педагогов, психологов, социальных работников. Таким образом, для успешного внедрения и эффективного функционирования системы медико-социального оздоровления детского населения страны необходимы специально подготовленные кадры.
   Врач реабилитолог-профилактолог. Развитие системы эффективного оздоровления, базирующегося на медицинской реабилитации и профилактике, невозможно без наличия специально подготовленных врачей – реабилитологов-профилактологов. Система подготовки врачей (вузовской и постдипломной) по вопросам детской медицинской реабилитации и профилактики вряд ли может считаться достаточной. И в первую очередь из-за отсутствия до сих пор полной реабилитационно-профилактической концепции, в которой были бы разработаны фундаментальные положения реабилитологии как науки, исследующей процесс выздоровления в организме, определена специфическая реабилитационная терминология, принципы формирования навыков и стереотипов действий врача с позиций единства биосоциального процесса.
   Основная цель подготовки квалифицированного врача реабилитолога-профилактолога – воспитание профессионального реабилитационно-профилактического мышления – вытекает из сути процесса оздоровления – активное и избирательное содействие саногенетическим и компенсаторно-приспособительным механизмам организма восстановления и сохранения здоровья.
   Профессиональное врачебное реабилитационно-профилактическое мышление складывается:
   из знания фундаментальных закономерностей, механизмов и условий выздоровления, сохранения и приумножения здоровья;
   из выработки навыков специализированного анализа и синтеза этиопатогенетических особенностей того или иного патологического процесса;
   из овладения понятийным инструментарием и профессиональной терминологией;
   из выработки первичных навыков и стереотипов врачебных действий по разработке реабилитационных и профилактических программ;
   из знания возможных для использования реабилитационных и профилактических методик и приемов моделирования реабилитационно-профилактического процесса.
   Врач реабилитолог-профилактолог должен уметь подобрать функциональные методы оценки саногенетических реакций, методы содействия процессу саногенеза и укрепления здоровья разного уровня и профиля (формирование индивидуальных и коллективных реабилитационных и профилактических программ). От достаточности и правильности выбора будет зависеть эффект оздоровления. Он должен уметь объективно оценивать уровень и качество здоровья ребенка, его поведение, которое во многом отражает состояние организма и диктуется его возрастными анатомо-физиологическими особенностями.
   Врач-реабилитолог должен владеть базовыми знаниями анатомии человека, нормальной и патологической физиологии, гигиены и санитарии, основ психологии, социологии и права. Он должен также знать лечебно-диагностические основы клинических дисциплин (терапия, хирургия, психиатрия), базовые диагностические принципы, методы функциональной диагностики и восстановительной медицины (ЛФК, физио– и бальнеотерапия, фито– и медикаментозная терапия, психотерапия и т. д.).
   Педагог-реабилитолог – педагог с высшим педагогическим и средним специальным медицинским образованием. Специально подготовленный по широкому кругу медико-социальных вопросов педагог, способный частично формировать и реализовывать долгосрочные реабилитационно-профилактические индивидуальные и коллективные программы. Он мог бы стать центральной фигурой, организующим ядром всей медико-социальной деятельности в школьном воспитательном процессе, объединив усилия всего педагогического персонала образовательного учреждения.
   Педагог-реабилитолог мог бы:
   рационально, научно обоснованно организовать процесс обучения и воспитания учащихся. Представление об анатомо-физиологических особенностях каждого ребенка позволит учителю качественно изменить процесс обучения: повысить его эффективность, используя естественные физиологические механизмы организма ребенка, при обязательном условии сохранения и развития его здоровья;
   качественно изменить педагогический подход, сделав его медико-социальным: воспитание гармоничной личности, имеющей не только комплекс обширных знаний, но и обладающей навыками гармоничного интеллектуального и физического саморазвития, способного сохранять и развивать свое природное здоровье, в сочетании с высокой работоспособностью и высоким творческим потенциалом;
   организовывать и проводить на постоянной основе комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий; целенаправленно предметно заниматься профилактикой травматизма, пропагандой и воспитанием навыков здорового образа жизни.
   осуществлять постоянное взаимодействие образовательного учреждения с учреждениями здравоохранения и социальной защиты с целью максимально эффективного и оптимального функционирования всей системы детского оздоровления в целом.
   Приход в систему детского оздоровления педагога-реабилитолога сделает реальным создание в образовательных и воспитательных учреждениях эффективной системы медико-социального патронажа учащихся, как первой ступени в общегосударственной системе охраны, повышения качества здоровья детей и качества жизни всего населения Республики Беларусь.
   Медицинский и педагогический персонал среднего звена для системы детского оздоровления. Для успешной реализации и эффективного функционирования системы детского оздоровления необходимы специально обученные медико-социальные специалисты среднего звена: медицинские сестры, фельдшеры, патронажные сестры, социальные работники.
   Для подготовки специалистов высшего и среднего звена необходима разработка организационно-методического обеспечения системы их обучения в образовательных профильных учреждениях Республики Беларусь. Для этого следует последовательно решить следующие задачи:
   1) разработать макет структурно-компонентного состава системы подготовки врача реабилитолога-профилактолога и педагога-реабилитолога, медицинской сестры, фельдшера, патронажной сестры, социального работника для системы детского оздоровления в организациях и учреждениях разного типа и профиля;
   2) разработать экспериментальные дидактические материалы для подготовки специалистов с высшим и средним специальным образованием медицинской и педагогической направленности;
   3) отработать технологию подготовки вышеуказанных специалистов с высшим и средним образованием;
   4) отработать технологию внедрения в систему детского оздоровления Республики Беларусь вышеуказанных специалистов, в качестве основных кадровых звеньев постоянно действующей комплексной системы медико-социального оздоровления детского населения страны.
   Для решения задач принципиальным является должный уровень междисциплинарных исследований и межотраслевого взаимодействия участников образовательного процесса по психолого-педагогической, санитарно-гигиенической, реабилитационно-профилактической и организационно-методической подготовке и обучению здоровьесберегающим технологиям будущих специалистов.
   Для реализации плана подготовки кадров предполагается привлечь научные кадры и учреждения Национальной академии наук Беларуси, Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Министерства образования Республики Беларусь. По ряду задач предполагается наладить кооперацию с аналогичными образовательными учреждениями, ведомствами и организациями Российской Федерации. Вся система образовательных мероприятий должна быть нацелена на разработку системы подготовки и повышения уровня квалификации специалистов для детского оздоровления и санаторно-курортного дела.
   Предлагаемая система подготовки должна опираться на разработку:
   профессиональных стандартов для специалистов всех уровней системы детского оздоровления (медицинская реабилитация, медицинская профилактика питание, размещение и т. д.);
   государственного образовательного стандарта по курортологии. Данный шаг представляется весьма важным по той причине, что он позволит формализовать специальную подготовку многочисленного медицинского персонала санаторно-курортных учреждений в системе дополнительного образования в рамках специальности «восстановительная медицина»;
   типовых образовательных реабилитационно-профилактических программ по отдельным направлениям с современным научно-методическим обеспечением. В этом направлении планируется развить инновационные формы обучения, в том числе дистанционные формы, основанные на современных информационных технологиях, которые являются более прогрессивными и экономичными, хотя требуют высокого профессионализма разработчиков и достаточной технической оснащенности учащихся;
   положения о порядке аттестации специалистов реабилитационно-оздоровительных и санаторно-курортных организаций.


   4.5. Основные механизмы реализации методологии оздоровления

   Для эффективной реализации основных положений методологии оздоровления следует представить возможный алгоритм необходимых мероприятий. Подпрограммы и последовательность их реализации могут быть следующими.

   1. Формирование органа государственного управления и генерального заказчика по государственным программам детского оздоровления. Именно это является отправным пунктом в формировании механизма реализации Концепции. Целесообразно придание подобного статуса Республиканскому центру по оздоровлению и санаторно-курортному лечению населения. Этот статус может быть придан также специально созданному (на базе департамента реабилитации) департаменту или комитету по оздоровлению населения при Совете Министров Республики Беларусь или отдельному департаменту по оздоровлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь. Последнее предложение логически проистекает из экономической и финансовой целесообразности, базирующейся на финансовой заинтересованности структуры этого министерства (Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь) в снижении заболеваемости и сохранении здоровья населения страны (в том числе и детского). Именно Фонд осуществляет страховые выплаты по утрате здоровья и впрямую должен быть заинтересован в сокращении их объема. Наряду с этим Министерство труда и социальной защиты населения Республики Беларусь является ответственным за проведение программ социальной реабилитации различных контингентов населения. В случае появления в его структуре департамента по оздоровлению населения проведение социальной реабилитации можно будет органично сочетать с медицинской (без межведомственных барьеров) в рамках создаваемой системы оздоровления. Общеизвестно, что успешная социальная реабилитация невозможна без тесного взаимодействия с медицинской реабилитацией: результаты медицинской реабилитации во многом предопределяют эффективность социальной. Следует также напомнить, что уже сегодня фонд за счет средств государственного социального страхования осуществляет в больших объемах финансирование санаторно-курортной помощи, в том числе и детям.
   В деле организации комплексной системы охраны общественного здоровья немаловажен и еще один аспект. Появление у государственных органов управления двух контрапозиционных систем (лечебно-диагностическая и реабилитационно-профилактическая помощь) в структуре двух отдельных министерств социальной направленности позволит сформировать равновесную систему управления из двух рычагов. Это даст возможность регулировать медико-социальную ситуацию в стране посредством межсистемного целевого и адресного перераспределения социальных ресурсов с целью достижения максимального медико-социального эффекта на той или иной территории. Предлагаемая организационно-правовая конструкция государственных органов управления системой оздоровления населения страны позволит постепенно сформировать организационно-методические основы развития принципиально нового направления деятельности общественного здравоохранения, крайне важного для демографической безопасности страны, – переход от системы, ориентированной на лечение заболевания, к системе охраны здоровья граждан, основанной на оказании населению эффективной реабилитационно-профилактической помощи.

   2. Разработка законодательных и организационных инициатив по нормативно-правовому, научно-методическому, финансово-экономическому и кадровому обеспечению системы детского оздоровления. Необходимые для этого законодательно-правовые и организационные предложения были указаны в приведенных выше разделах монографии. Следует лишь повторить, что без разработки законодательной основы организационных механизмов формирования и функционирования системы оздоровления различных групп детского населения ее построение будет невозможно.

   3. Разработка нормативных документов (методические рекомендации) формирования основных механизмов реализации системы детского оздоровления. В целях обеспечения комплексного подхода к оздоровлению детей следует разработать детальный организационно-правовой механизм предоставления медицинских реабилитационно-профилактических услуг детскому населению в реабилитационно-оздоровительных и санаторно-курортных организациях страны с определением их перечня и условий реализации.

   4. Разработка механизмов организации основных структурных звеньев системы детского оздоровления в стране. Основными структурными звеньями системы (как указывалось выше) могут быть:
   реабилитационно-профилактический кабинет в детских учреждениях;
   детский территориальный реабилитационно-оздоровительный центр;
   многопрофильные санаторно-курортные организации.
   Необходимо разработать и утвердить для этих организаций типовые положения с перечнем возможных правовых и методических возможностей.

   5. Разработка нормативных документов создания и внедрения системы оценки состояния здоровья (мониторинг здоровья) в детских учреждениях страны. Формирование системы мониторинга оценки уровня и состояния здоровья должно базироваться на разработке:
   специализированной и многоцелевой компьютерной базы данных для аккумулирования медико-социальной информации о наблюдаемом контингенте детей;
   пакета компьютерных опросных программ для сбора в автоматизированном режиме медико-социальной информации;
   проекта организации медицинского (реабилитационно-профилактического) кабинета с разработкой различных вариантов (максимума и минимума) материально-аппаратного наполнения;
   методик медико-социального мониторинга (критерии оценки качества и количества здоровья) в различных вариантах для разных условий и разного типа образовательных и воспитательных учреждений.

   6. Разработка нормативных документов (методические рекомендации) по созданию и внедрению системы донозологической диагностики в детских учреждениях. В основу формирования системы донозологической диагностики должна быть положена разработка достаточного набора объективных критериев определения донозологических и преморбидных состояний по основным функциональным системам организма.

   7. Разработка нормативных документов (методические рекомендации) порядка отбора и направления детей в санаторно-курортные оздоровительные организации. В рамках формирования механизма реализации программ оздоровления детей следует разработать перечень медицинских и медико-социальных реабилитационно-профилактических показаний по группам учета детей по уровням здоровья (физиологическая норма, донозологическое состояние, преморбидное состояние, патологическое состояние) для амбулаторного и стационарного оздоровления. Следует также определить показания для отбора на те или иные реабилитационно-профилактические оздоровительные маршруты с учетом функционального состояния ребенка.

   8. Разработка нормативных документов (методические рекомендации) по санаторно-курортной реабилитации и профилактике в рамках системы детского оздоровления на базе санаторно-курортных учреждений страны. Необходимый методический набор реабилитационно-профилактичеких мероприятий в системе детского санаторно-курортного оздоровления должен включать в себя:
   комплекс возможных реабилитационных и профилактических мероприятий на базе стандартной санаторно-курортной организации;
   технологические схемы проведения реабилитационных и профилактических мероприятий по группам диспансерного наблюдения и медицинским показаниям;
   комплекс тестов оценки эффективности реабилитационных и профилактических мероприятий в условиях стандартной санаторно-курортной организации. Исходя из приведенных положений, следует скорректировать предварительно согласованный с Минздравом Республики Беларусь (исх. от 18.01.2007 г. № 02-1-03/222) перечень реабилитационно-профилактических услуг, включенных в программы детского санаторно-курортного оздоровления.

   9. Разработка отдельных целевых амбулаторно-стационарных реабилитационно-профилактических программ в рамках детского оздоровления на базе реабилитационно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений страны. Предполагается обширная научно-методическая разработка программ своевременного медико-социального реабилитационно-профилактического вмешательства в соответствии с уровнем повреждения адаптационных механизмов отдельно взятого ребенка. Для реализации этой задачи следует разработать новые:
   диагностические методы обнаружения самых ранних признаков нарушения здоровья (маркеры предболезни);
   реабилитационно-профилактические методы, направленные на максимально полное восстановление здоровья и на повышение его резервов;
   конкретные медико-социальные программы охраны и развития здоровья различных групп детского населения;
   концептуальные клинико-физиологические основы медицинской реабилитологии и профилактики хронизации заболеваний на модели совершенствования общегосударственной системы санаторно-курортной помощи.

   10. Разработка и утверждение нормативных документов (методические рекомендации) по созданию и внедрению системы оценки эффективности функционирования системы детского оздоровления на базе реабилитационно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений страны. Для успешного формирования системы уже на стадии ее проектирования необходимо закладывать механизмы оценки эффективности ее работы. Без комплексной системы объективных (качественных и количественных) критериев эффективности ее функционирования не представляется возможным ни ее первоначальная отладка, ни дальнейшее совершенствование системы. Необходимо разработать достаточный набор критериев оценки эффективности системы оздоровления детей.

   11. Разработка нормативных документов (методические рекомендации) формирования механизма взаимодействия с лечебно-диагностическим стационарно-амбулаторным звеном системы здравоохранения Минздрава Республики Беларусь. Необходимый методический набор для реализации этой подцели может включать разработку технологической схемы взаимодействия
   с учреждениями здравоохранения на уровне лечебно-диагностического звена (стационар-поликлиника);
   с учреждениями здравоохранения на уровне реабилитационно-профилактического звена (санэпидемстанция – санаторий – курорт);
   с органами социальной защиты и формирование правовой базы преемственности системы детского оздоровления.

   12. Разработка нормативных документов (методические рекомендации) по кадровому обеспечению системы детского оздоровления на базе санаторно-курортных организаций страны. В методический пакет по этой подцели могут быть включены методические материалы по подготовке медицинских и патронажных сестер для медицинских (реабилитационно-профилактических) кабинетов образовательных и воспитательных учреждений; педагогов-реабилитологов (специалисты с базовым средним специальным медицинским и высшим педагогическим образованием); учителей физического воспитания со знанием методов физической реабилитации и профилактики; учителей всех специальностей по основам медицинских знаний с учетом целей и задач системы детского оздоровления; врачей реабилитологов-профилактологов для системы детского оздоровления.
   Схема реализации каждой подпрограммы базируется на следующих методических приемах:
   1) проведение необходимых для постановки задачи и проектирования задания скрининговых медико-социальных, эпидемиологических и технических и других исследований;
   2) разработка основных контрольных параметров проектирования и выполнения задания с привязкой к реальным и конкретным медико-социальным и социально-экономическим условиям;
   3) проектирование основных узлов системы и модельная их отработка на конкретном объекте;
   4) разработка вариантов (максимум и минимум) материально-технического наполнения задания с отработкой основных механизмов функционирования системы;
   5) подготовка и обучение персонала, методическое сопровождение системы.
   Предполагается, что реализация алгоритма будет осуществляться через последовательное оформление конкретных договоров по указанным подцелям с заинтересованными научными, научно-практическими и практическими медико-социальными организациями. Каждая подпрограмма имеет срок реализации и выполняется по конкретному техническому заданию и календарному плану. Последовательная реализация всех указанных подпрограмм позволит сформировать в итоге последовательный эффективный механизм формирования системы детского оздоровления. Реализацию этапов формирования комплексной системы детского оздоровления следует вести параллельно, что позволит в течение 3–4 лет сформировать основной скелет системы.


   4.6. Взаимодействие с учреждениями Минздрава Республики Беларусь

   Одним из основополагающих условий успешного построения и реализации системы детского оздоровления является налаживание непрерывного, последовательного (с необходимой преемственностью) ее взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями системы здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Беларусь и другими учреждениями социальной сферы. Реализация взаимодействия позволяет прежде всего наладить необходимый обмен медико-социальной информацией о подопечных детях, а также предопределяет ее двойное и одновременное использование как системой оздоровления (анамнез болезней), так и системой лечения (состояние функциональных систем организма, реализуемые реабилитационно-профилактические программы и их результаты). Последовательное взаимодействие систем необходимо, так как в случае возникновения заболевания заболевший ребенок попадает в систему оказания лечебной помощи. Сопроводительная информация, полученная на стадии оздоровления, позволяет более точно и предметно организовать лечебный процесс, заметно упростив стадию постановки клинического диагноза. Полнота медико-социальной информации о предыдущих периодах жизни заболевшего ребенка (в том числе о состоянии здоровья и текущих функциональных резервах) предопределяет успешность, сроки и результаты лечения. Преемственность и последовательное взаимодействие систем заключается также и в том, что после излечения (ликвидации этиологического фактора (причины) и патогенеза (механизм развития болезни)) ребенок передается в систему оздоровления для проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.
   Этапность оказания медицинских услуг лечение – реабилитация – профилактика предполагает определенную методологическую и методическую преемственность и взаимодополняемость во избежание параллелизма и дублирования мероприятий. Каждая из систем, решая задачи своего этапа, частично использует методические подходы и приемы другой системы. Кроме того, ранняя реабилитация (проведение реабилитационных мероприятий на фоне лечения, как меры стимуляции механизмов саногенеза, позволяет повысить не только эффективность лечения, но и последующей постнозологической реабилитации. Доказана повышенная эффективность наиболее раннего начала этапа реабилитации на этапе лечения, а профилактики на этапе реабилитации. Но важно при этом не допускать методологической и методической подмены одного вида медицинской помощи другим, так как это неизбежно приводит к снижению или потере эффективности медицинских мероприятий. Следует особо отметить, что преемственность двух систем позволяет оценить качество и уровень услуг как лечебных, так и оздоровительных.
   Особо следует остановиться на взаимодействии систем в эколого-эпидемиологическом направлении. Система детского оздоровления со своим выраженным образовательно-педагогическим звеном является естественным инструментом мероприятий эколого-эпидемиологического характера. Овладение ребенком основами экологических знаний, воспитание у него осознанного отношения к своему здоровью, а также выработка навыков самореабилитации и самопрофилактики – действенный механизм решения эколого-эпидемических проблем современного общества, определяющих уровень общественного здоровья.
   В связи с этим необходимо повторить тезис о взаимодействии системы детского оздоровления с социальными, образовательными и воспитательными учреждениями социальной сферы. Следует еще раз напомнить, что решить задачу восстановления, сохранения и развития здоровья детей чисто медицинскими мероприятиями невозможно. Решение задачи сохранения здоровья ребенка – результат не столько специальных медицинских, а сколько постоянных медико-социальных мероприятий, провести которые в полном объеме только силами учреждений здравоохранения невозможно. Сохранение здоровья достигается в том числе и педагогическими средствами: через воспитание у ребенка бережного и вдумчивого отношения к своему организму, выработки специфических навыков первичной профилактики (владение приемами предупреждения возникновения заболеваний). Следует заметить, что в силу необычайной пластичности детского организма в школьном возрасте решение этой задачи можно достичь минимальными во многом медико-социальными профилактическими средствами.
   Таким образом, разработка комплекса мер по обеспечению взаимосвязи и преемственности системы детского оздоровления со всеми звеньями системы здравоохранения и социальной сферы должна включать разработку технологической схемы взаимодействия:
   с учреждениями здравоохранения (стационар-поликлиника) на уровне лечебно-диагностического звена;
   с учреждениями здравоохранения (центры гигиены и эпидемиологии – санаторий-профилакторий) на уровне эколого-эпидемического звена;
   с органами социальной опеки и защиты.
   Организация эффективного взаимодействия, необходимого комплексирования и преемственности системы детского оздоровления с другими медицинскими, медико-социальными, образовательно-педагогическими звеньями социальной сферы – залог успешной реализации методологических принципов и методических задач системы детского оздоровления.


   4.7. Оценка эффективности системы оздоровления детей

   Для успешного формирования системы детского оздоровления уже на стадии ее проектирования необходимо закладывать механизмы оценки эффективности ее работы. Без комплексной системы объективных качественных и количественных критериев эффективности ее функционирования не представляется возможным ни ее первоначальная отладка, ни дальнейшее совершенствование системы, с включением не только правовых механизмов, но и подключением экономических рычагов ее дальнейшего развития и совершенствования. Система критериев оценки эффективности должна выстраиваться исходя из возможной схемы функциональной реализации системы детского оздоровления. Напомним ее основные звенья.

   Возможная схема функционирования системы детского оздоровления.
   1. Оценка состояния здоровья ребенка (качественная и количественная оценка состояния основных физиологических систем организма ребенка и их функциональных резервов) – мониторинг здоровья.
   2. Формирование на основе мониторинга здоровья групп наблюдения (норма, донозология, преморбид, патология) и уточнение состояния – донозологическая диагностика для трех последних групп (донозология, преморбид, патология).
   3. Определение технологических маршрутов с учетом состояния ребенка: норма – наращивание функциональных резервов; донозология, преморбид – донозологическая реабилитация; патология – лечение.
   4. Формирование индивидуальных реабилитационных и профилактических программ для всех групп (патология – после проведенного лечения).
   5. Проведение определенных программой необходимых стационарных реабилитационно-профилактических мероприятий.
   6. Периодическая объективная оценка эффективности проведенных реабилитационно-профилактических мероприятий – донозологическая диагностика.

   Исходя из приведенной схемы возможный набор критериев оценки эффективности системы детского оздоровления может быть следующим.
   1. Оценка по медицинским критериям состояния адаптационно-компенсаторных механизмов каждого ребенка до и после прохождения реабилитационно-профилактических амбулаторно-стационарных программ оздоровления.
   2. Оценка популяционных, коллективных и индивидуальных показателей качества и количества здоровья (функциональных резервов здоровья) детского населения страны (снижение уровня адаптивного напряжения и истощения).
   3. Анализ показателей детской первичной заболеваемости и детской смертности.
   4. Анализ структуры детской заболеваемости и уменьшение доли хронических заболеваний среди детского населения страны.
   5. Анализ объема выплат по листам временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком.
   6. Анализ качества жизни детского населения (снижение уровня медико-социальных проблем детского населения).
   7. Анализ динамики нагрузки на детские лечебные учреждения системы здравоохранения (уменьшение обращаемости).
   8. Анализ динамики затрат на организацию и оказание медицинской помощи детскому населению страны.
   9. Анализ динамики образовательного и интеллектуального уровня детского населения страны.



   Заключение

   Представленная монография является этапным результатом многолетних работ Института физиологии НАН Беларуси в области экспериментальной и прикладной физиологии: разработки фундаментальных клинико-физиологических основ процесса оздоровления и новых реабилитационно-профилактических технологий, начало которым было положено профессором Н. И. Аринчиным (концепция «здравосозидания» 1983 г.).
   Необходимость проведения данной работы проистекала из анализа результатов многолетних эпидемиологических исследований, которые позволили вскрыть медико-социальные и медико-биологические предпосылки создания системы детского оздоровления. Существующая система здравоохранения сориентирована большей частью на лечение и диспансеризацию уже больных людей. Приоритетность задачи выявления больных, предопределила применяемую модель профилактических осмотров, которая предполагает оценку здоровья по критерию отсутствия или наличия патологического состояния, или по шкале факторов риска его возникновения. Это обстоятельство объясняется не столько слабостью организационно-финансовых механизмов системы здравоохранения в целом, сколько устаревшим методологическим подходом к пониманию биологической сути болезни и здоровья. Во многом это еще и результат отсутствия широкого набора объективных методов и четких научно обоснованных критериев оценки качества и количества здоровья. На сегодняшний день не разработаны научно обоснованные клинико-физиологические основы комплексной общегосударственной системы охраны здоровья, также как и эффективные методы массовой реабилитационно-профилактической работы со здоровыми (условно здоровыми) людьми.
   Таким образом, к настоящему моменту назрела настоятельная и объективная необходимость проведения структурных и организационных преобразований в общественном здравоохранении с целью формирования эффективной системы медико-социальных мероприятий, направленных на охрану здоровья детского населения страны. Приоритетным решением этого вопроса является создание отдельной общегосударственной медико-социальной службы с разработкой всех необходимых для этого атрибутов, включая структуру профильных организаций и подразделений, табель оснащения и ресурсного обеспечения, алгоритм подготовки кадров, порядок финансирования, схему преемственности и взаимодействия с другими службами и организациями системы здравоохранения страны. Решение этой задачи неизбежно предопределяет концептуальный пересмотр как методологических, так и методических подходов в организации работы по охране здоровья населения. Настоящая работа посвящена поиску путей повышения эффективности оздоровления детей: максимально возможного восстановления здоровья и увеличения функциональных резервов организма. В ней предпринята попытка обосновать новый взгляд на процесс оздоровления как особый и самостоятельный вид медико-социальной помощи, со своими теоретическими методологическими основами и возможным алгоритмом формирования системы медико-социального оздоровления детей. Следует признать своевременность разработки новой методологии оздоровления. Как показала многолетняя практика, используемые сегодня организационно-методические принципы его построения, не позволяют добиться радикального перелома ситуации с общественным здоровьем.
   В рамках разработки новой методологии оздоровления возникла необходимость в новой терминологической и понятийной основе. Потребовалось дать иную интерпретацию таким основным узловым медико-биологическим понятиям, как болезнь и здоровье, лечение, реабилитация и профилактика, предложить классификацию функциональных состояний и уровней здоровья.
   Научная новизна предлагаемой методологии оздоровления состоит в том, что в ее основу положен единый реабилитационно-профилактический подход и предложен оригинальный комплекс направлений его реализации в рамках процесса оздоровления (мониторинг здоровья, донозологическая диагностика, донозологическая реабилитация, вторичная профилактика). Все это позволяет рассматривать оздоровление как особый вид медицинской помощи, которому следует дать новое, отличное общепринятого, определение, обозначив основные отличительные признаки оздоровления от других видов медицинской помощи.
   В монографии также предпринята попытка сформулировать основные принципы формирования системы оздоровления детей, представить ее методические основы и возможные направления деятельности в области детского оздоровления. В разделе, посвященном описанию механизмов создания системы детского оздоровления, было обозначено возможное нормативно-правовое, научно-методическое, инновационное и кадровое обеспечение ее работы. Были определены возможные источники финансирования создания и дальнейшего функционирования системы детского оздоровления в стране. На основании этого был разработан возможный алгоритм реализации концептуальных положений и организации управления системой оздоровлением детей с возможными способами оценки и контроля эффективности ее функционирования.
   Рассмотрены возможные механизмы взаимодействия с основными звеньями существующей системы здравоохранения. Так, намеренно представлена развернутая характеристика санаторно-курортной отрасли страны с оценкой ее значимости в оздоровлении детей, что позволило обосновать ее ведущую роль при формировании общегосударственной системы оздоровления.
   Несмотря на то что основные методологические положения оздоровления в целом раскрыты довольно полно, следует признать недостаточную проработку нормативно-правовых, организационно-методических и финансовых аспектов: необходима более тесная увязка возможных вариантов реализации с нормативными документами, существующими в республике по этим вопросам. Целесообразно в рамках методологии оздоровления разработку методических положений довести до стадии предложения конкретных методов диагностики, реабилитации и профилактики. Необходимо при дальнейшей детализации методологических положений обратить особое внимание на социальные и педагогические аспекты. Все это требует привлечение к дальнейшей разработке специалистов в вышеуказанных областях, а также более тесного взаимодействия с Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством образования Республики Беларусь, Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Республиканским центром по санаторно-курортному лечению и оздоровлению и другими заинтересованными ведомствами.
   Представленную методологию следует рассматривать в качестве промежуточной модели и прежде всего медицинского базиса для разработки комплексной Концепции оздоровления всего детского населения Республики Беларусь. Методологические подходы и организационно-методические приемы, отработанные на детском контингенте, могут быть также спроецированы и на все население страны. Было бы целесообразным сформировать действующую на постоянной основе комплексную Государственную программу по разработке механизмов создания системы оздоровления детского населения страны, в рамках которой могли бы быть решены основные задачи научно-методического сопровождения:
   1) разработка системы мониторинга здоровья: оценка качества и количества здоровья (резервы здоровья);
   2) разработка системы мероприятий донозологической диагностики: определение донозологических и преморбидных (предболезненных) состояний;
   3) разработка комплекса донозологических реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию донозологических и преморбидных состояний (профилактика болезни);
   4) разработка комплекса отсроченных медико-социальных реабилитационных мероприятий, направленных на реабилитацию хронических больных (профилактика инвалидизации);
   5) дальнейшая разработка и детализация основных положений курортологии как науки, изучающей природные лечебные факторы и разрабатывающей эффективные методы их медицинского использования;
   6) разработка научного обоснования и предложений для формирования оптимальной медико-социальной политики в части санаторно-курортного оздоровления детей на региональном и республиканском уровне;
   7) разработка научно обоснованных положений о специализированных реабилитационно-профилактических кабинетах, детских оздоровительных центрах и санаториях и разработка научно обоснованных требований к их оснащению и подготовке кадров;
   8) разработка различных технологических вариантов реабилитационо-оздоровительного маршрута и порядка его проведения для различных контингентов детей;
   9) разработка алгоритмов формирования индивидуальных программ оздоровления различных контингентов детского населения;
   10) разработка критериев качества медико-реабилитационных услуг для различных групп детей и соответствующие протоколы (стандарты);
   11) разработка стандартов профессиональной подготовки специалистов высшего и среднего звена медико-социального профиля для системы детского санаторно-курортного оздоровления.
   Можно предположить, что реализация результатов научно-методических разработок позволит сформировать научно обоснованную систему оздоровления детей, а также рационально использовать ценнейшие природные лечебные ресурсы Республики Беларусь. В результате реализации предлагаемых мероприятий можно прогнозировать значительное улучшение состояния здоровья определенных контингентов детского населения страны. Это, в свою очередь, обусловит повышение уровня общественного здоровья всего населения и неизбежно окажет положительное влияние на демографические показатели.
   С целью дальнейшего развития системы детского оздоровления в стране, а также реализации комплекса мер, направленных на совершенствование санаторно-курортной деятельности и повышение эффективности использования лечебных ресурсов, лечебно-оздоровительных местностей и курортных территорий, целесообразно:
   разработать общенациональную концепцию и программу развития оздоровления населения страны, основанную на принципиально концептуально новом реабилитационно-профилактический подходе, сделав акцент в процессе оздоровления на проявлениях физиологических особенностей организма в условиях реальной жизни, нацеливая общество (а не только врача) на активный поиск механизмов повышения адаптивной устойчивости организма каждого человека;
   создать и усовершенствовать нормативно-правовую базу, обеспечивающую заинтересованность всех институтов государства, негосударственных структур, общества в целом и каждого отдельного человека в сохранении и развитии собственного;
   сформировать как самостоятельную отрасль общегосударственную комплексную систему охраны здоровья населения и увеличить государственные ассигнования на развитие инфраструктур курортов, гидроминеральной базы природных лечебных ресурсов, резервированию территорий лечебно-оздоровительных местностей, перспективных для курортного дела в Республике Беларусь;
   принять решение о государственных гарантиях капиталовложений в развитие курортного дела, а также по эффективному использованию государственной санаторно-курортной собственности;
   усовершенствовать механизм финансового обеспечения оздоровления населения страны, предусмотрев увеличение финансирования фондом социальной защиты населения оздоровления детей, а также финансирование в перспективе всех звеньев системы охраны здоровья всего населения страны;
   установить единые нормы по финансовому обеспечению санаторно-курортных учреждений на основе нормативной и методологической базах по формированию расходных статей, предусматривающих обоснованную потребность конкретного учреждения в этих средствах, а также единую политику по привлечению использования внебюджетных средств.
   Достижение указанных целей целесообразно осуществить посредством разработки и принятия целевых оздоровительных программ, основанных на концептуальных принципах государственной политики в области общественного здравоохранения.


   Литература

   1. Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. – М., 2006. – 284 с.
   2. Ахаладзе М. Г. Бiологiчний вiк i аварiя на ЧАЕС: результати поперечних i лонгiтудинальних дослiджень // Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: Материалы Междунар. конф., Киев, 1–6 июня 1998 г. – Киев, 1998. – С. 174–175.
   3. Баевский Р. М. Физиологическая норма и концепция здоровья // Российский физиологический журнал. – 2003. – Т. 89, № 4. – С. 473–488.
   4. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. – М., 2007. – 235 с.
   5. Булдаков Л. А., Гуськова А. К. 15 лет после аварии на Чернобыльской АЭС // Радиац. биология. Радиоэкология. – 2002. – № 2. – С. 228–233.
   6. Воложин А. И., Субботин Ю. К. Адаптация и компенсация – универсальный биологический механизм приспособления. – М., 1987. – 176 с.
   7. Вопросы организации оздоровления детей, пострадавших от последствий Чернобыльской катастрофы: Материалы межгос. конф., Киев, 3–5 нояб. 1998 г. – Киев, 1998. – С. 174–175.
   8. Воробьев А. И., Домрачева Е. В., Клевезаль Г. А. Дозы радиационных нагрузок и эпидемиологические исследования в Чернобыльском регионе // Тер. архив. – 1994. – № 7. – С. 3–7.
   9. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Уколов М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. – Ростов н/Д., 1990. – 224 с.
   10. Глазачев О. С., Классина С. Я., Фудин Н. А. Системные аспекты реабилитации функционального состояния человека // Системный подход в физиологии: Тр. науч. совета по экспериментальной и прикладной физиологии / Под ред. К. В. Судакова. – М., 2004. – С. 128–148.
   11. Гуськова А. К. Десять лет после аварии на ЧАЭС (ретроспектива клинических событий и мер по преодолению последствий) // Мед. радиология и радиационная безопасность. – 1997. – Т. 42, № 1. – C. 5–13.
   12. Дичев Т. Г., Тарасов К. Е. Проблема адаптации и здоровье человека (методологические и социальные аспекты). – М., 1976. – 184 с.
   13. Заболеваемость детей, состоящих на учете в Госрегистре / Л. И. Ломать, Г. Н. Гальбурт, С. М. Поляков, В. В. Кулинкина // Первый съезд врачей Республики Беларусь: Тез. докл., Минск, 25–26 июня 1998 г. – Минск, 1998. – С. 128–129.
   14. Изменения состояния здоровья населения, пострадавшего в результате чернобыльской катастрофы: патогенетические особенности на примере Могилевской области / Н. Г. Кручинский, В. А. Остаепенко, А. И. Тепляков и др. // Эфферентная терапия. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 68–74.
   15. Отчет о НИР, Аннотированный, полугодовой, 2005 / ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ»; № ГР20052707 / Рук. работы Е. Я. Сосновская. – Гомель, 2005.
   16. Информационные модели функциональных систем / Под общ. ред. К. В. Судакова, А. А. Гусакова. – М., 2004. – 304 с.
   17. Итоги работы государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС / В. С. Воробей, Т. И Пшеничная, А. А Доморадов // Медико-биол. аспекты аварии на Чернобыльской АЭС. – 2000. – № 2. – C. 14–15.
   18. Казин Э. М., Блинова Н. Г., Литвинова Н. А. Основы индивидуального здоровья человека. – М., 2000. – 192 с.
   19. Кенигсберг Я. Э., Буглова Е. Е., Головнева А. Л. Радиационно-индуцированные заболевания после Чернобыльской аварии – состояние и прогноз // Сб. ст. науч. – практ. конф. «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы». – Минск, 1997. – С. 37–40.
   20. Кенигсберг Я. Э. Стратегия проведения защитных мероприятий в поздней фазе Чернобыльской аварии // Фундаментальные и прикладные аспекты радиобиологии: биологические эффекты малых доз и радиоактивное загрязнение среды: Тез. докл. Междунар. науч. конф., Минск, 16–17 апр., 1998 г. – Минск, 1998. – С. 112.
   21. Конопля Е. Ф. Радиоэкологические последствия катастрофы на ЧАЭС // Последствия Чернобыльской катастрофы в Республике Беларусь: Нац. докл. / Под ред. Е. Ф. Конопли, И. В. Ролевича. – Минск, 1996. – С. 5–23.
   22. Ломать Л. Н., Гальбурт Г. Н., Поляков С. М. Отдаленные последствия воздействия Чернобыльской катастрофы на здоровье детей Беларуси // Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: Материалы 2-й Междунар. конф., Киев, 1–6 июня, 1998 г. – Киев, 1998. – С. 80.
   23. Ломать Л. Н., Гулицкая Н. И. Состояние здоровья подростков в Республике Беларусь // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. – 2004. – № 4. – С. 17–19.
   24. Найда В. Г., Титов А. М., Алексеев М. Г. Малые дозы радиации и детский организм // Экология детства: социальные и медицинские проблемы: Материалы Всерос. науч. конф., Санкт-Петербург, 22–24 нояб., 1994 г. – СПб., 1994. – С. 25–26.
   25. Медведев А. С. Медицинская реабилитология. – Новосибирск, 2001. – 320 с.
   26. Международный чернобыльский проект. Оценка радиологических последствий и защитных мер: Докл. Междунар. консультативного ком. – М., 1996. – 96 с.
   27. Мельнов С. Б., Савицкий В. П., Белоокая Т. В. Частота генных мутаций у детей, подвергшихся дополнительному радиационному воздействию // Экологическая антропология: Материалы VI Междунар. науч. – практ. конф. «Экология человека в постчернобыльский период», Минск, 25–27 марта 1998 г. / Под ред. Т. В. Белоокой. – Минск, 1998. – С. 212–215.
   28. Мрочек А. Г. Состояние здоровья населения Республики Беларусь в отдаленный период Чернобыльской катастрофы // Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: Материалы 2-й Междунар. конф., Киев, 1–6 июня, 1998 г. – Киев, 1998. – С. 90.
   29. Организация физиотерапевтической помощи в детских дошкольных учреждениях в комплексе оздоровительно-профилактических мероприятий: Метод. рекомендации / Томский НИИ курортологии и физиотерапии; подг. В. В. Моторин, О. Н. Чернявский. – Томск, 1991. – 11 с.
   30. Основные положения методики оздоровления и санаторно-курортного лечения детей, проживающих на территории радионуклеидного загрязнения после катастрофы на ЧАЭС: Методические рекомендации / Отв. ред. Н. Г. Рысь. – Минск, 1997. – 68 с.
   31. Ворсина Г. Л., Калюнов В. Н. Основы валеологии и школьной гигиены: Учеб. пособие. – Минск, 2005. – 288 с.
   32. Павленко С. М. Учение о самогенезе – важнейшая проблема медицины // Пат. физиол. и эксперимент. тер. – 1967. – № 3. – С. 82.
   33. Булдаков Л. А., Василенко И. Я., Лягинская А. М., Моисеенко Э. И. Радиационные аварии и медицинские проблемы защиты здоровья населения // Третий съезд по радиационным исследованиям: Тез. докл., Москва, 14–17 окт. 1997 г. – Пущино, 1997. – Т. 1. – С. 203–204.
   34. Радиоэкологическая ситуация в Белоруссии после Чернобыльской аварии, медико-биологические последствия и научное обоснование мероприятий по защите населения / В. С. Казаков, В. А. Матюхин, Я. Э. Кенигсберг и др. // Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. конф. – Минск, 1991. – С. 3–6.
   35. Романенко А. Ю. Биологические эффекты низких доз облучения // Журн. АМН Укра¿ни. – 1999. – № 2. – C. 199–209.
   36. Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессорным нагрузкам. – М., 2004. – 400 с.
   37. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний / Под ред. А. Н. Обросова, Т. В. Карачевцевой. – М., 1987. – 384 с.
   38. Сердюк А. М. Медико-экологические последствия Чернобыльской катастрофы // Лiк. справа. – 1997. – № 1. – С. 3–10.
   39. Система поддержания психического здоровья детей, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС: Науч. – метод. пособие / Отв. ред. Л. А. Пергаменщик. – Гомель, 2004. – 156 с.
   40. Системы экопатогенного риска у детей Беларуси в условиях хронического низкодозового внутреннего облучения Cs-137 и Sr-90 / А. Н. Аринчин, Н. А. Гресь, Т. И. Полякова и др. // Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: Сб. ст. науч. – практ. конф. – Минск, 1997. – С. 46–51.
   41. Сосновская Е. Я. Состояние здоровья населения Республики Беларусь, пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС. – Гомель, 2006. – 250 с.
   42. Сосюкин А. Е., Кузовков Г. А., Акимов А. Г. Воздействие факторов аварии на Чернобыльской АЭС с позиции теории стресса и адаптации // Общ. патол. и мед. реабилитация. – СПб., 1994. – С. 109–113.
   43. Справочник по детской лечебной физкультуре / Под ред. М. И. Фонарева. – М., 1983. – 360 с.
   44. Сравнительная канцерогенная эффективность ионизирующего излучения и химических соединений: Публикация 96 НКРЗ (США). Рекомендации национальной комиссии США по радиационной защите и измерениям / Под ред. И. В. Филюшкина. – М., 1992. – 189 с.
   45. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: Руководство / Л. И. Аруин, А. Г. Бабаева, В. Б. Гельфанд и др.; под ред. Д. С. Саркисова. – М., 1987. – 448 с.
   46. Судаков К. В. Системное построение функций человека. – М., 1999. – 15 с.
   47. Сушкевич Г. Н., Цыб А. Ф., Ляско Л. И. Патофизиологические подходы к анализу медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология. – 1992. – Т. 37, № 9-10. – С. 50–58.
   48. Устинович А. К., Зубович В. К., Мазур В. А. Итоги и перспективы выполнения комплексной целевой программы «Охрана материнства и детства в условиях воздействия последствий катастрофы на ЧАЭС» // Охрана материнства и детства в условиях воздействия последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: Материалы науч. исслед. 1991–1995 гг. – Минск, 1996. – Ч. 1. – С. 3–12.
   49. Факторы риска последствий Чернобыльской катастрофы / А. Б. Чещевик, И. В. Ролевич, А. Ф. Маленченко и др. – Минск, 2001. – 321 с.
   50. Филлипова Л. Г., Нифатов А. П., Булдаков Л. А. Отдаленные последствия сочетанного действия внешнего гамма-излучения и инкорпорированных радионуклидов // Биологические эффекты малых доз радиации. – М., 1983. – С. 107–110.
   51. Цыб А. Ф. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 1998. – № 1. – С. 18–23.
   52. Чумак В. В., Базыка Д. А. Клинические аспекты Чернобыльской катастрофы // Чернобыльская катастрофа / Под ред. В. Г. Барьяхтар. – Киев, 1995. – С. 460–462.
   53. Щедровицкий Г. П., Дубровский В. Я. Научное исследование в системе «методологической работы» // Проблемы исследования структуры науки. – Новосибирск, 1967.
   54. Экологические особенности и медико-биологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС / Л. А. Ильин, М. И. Балонов, Л. А. Булдаков и др. // Мед. радиология. – 1989. – № 11. – С. 59–81.
   55. Эпидемиологические исследования медицинских последствий Чернобыльской аварии на Украине=Epidemiological survey of the medical consequences of the Chernobyl accident in Ukraine / V. A. Buzunov, N. P. Strapko, E. A. Pirogova et al. // World Health Statist. Quart. – 1996. – Vol. 49, N 1. – P. 4–6.
   56. 20 лет после чернобыльской катастрофы: последствия в Республике Беларусь и их преодоление: Национальный докл. / Под ред. В. Е. Шевчука, В. Л. Гурачевского. – Минск, 2006. – 112 с.
   57. Volpe P., Ravagnan G. Open Problems of Human Radiobiology (The Post-Chernobyl). – Pisa: Pacini publichers, 1993. – 93 p.
   58. Epidemiology of Non-Cancer Diseases among Chernobyl Accident Recovery Operation Workers / V. A. Buzunov, N. P. Strapko, Е. A. Pirogova et al. // Int. J. of Rad. Medicin. – 2001. – Vol. 3 (3–4). – P. 9–25.