Текст книги "Спасибо, диабет! Честный рассказ о том, как я надрал зад своему диагнозу"

Итак, главными составляющими группы инсулин-сенсибилизирующих средств являются:

• бигуаниды, такие как метформин;

• глитазоны, или тиазолидиндионы (как вам больше нравится).

Бигуаниды оказывают поливалентное действие, уменьшая продуцирование глюкозы печенью, способствуя при этом ее поглощению мышцами. Также они, правда в меньшей мере, сокращают образование глюкозы посредством липолиза, а также выделение свободных жирных кислот, усиливая действие инсулина на уровне печени и тканей. Грубо говоря, бигуаниды – это своего рода супергерои среди противодиабетических средств. Но, хотя бигуаниды назначают легко (метформин, истинный бигуанид, является самым продаваемым противодиабетическим средством), их принцип действия все еще остается неясным.

Довольно любопытно, что в ходе одного из последних исследований была выдвинута гипотеза о том, что метформин действует как антиоксидант.

Опыты, проведенные на червях типа caenorhabditis elegans (свободноживущая нематода), в которых нет ничего элегантного, кроме их латинского названия, но которые тем не менее оказались полезными для изучения старения, поскольку продолжительность их жизни не превышает трех недель, показали, что метформин имеет весьма ощутимый эффект замедления старения, он придал червям сил и увеличил продолжительность их жизни. Безусловно, нельзя сравнивать старение человека и старение червей caenorhabditis elegans, но это открытие вполне может привести к столь желанному источнику молодости.

Глитазоны же действуют главным образом на СЖК (свободные жирные кислоты), уменьшая их излишнюю концентрацию. Во Франции их продажа запрещена из-за побочных эффектов, в частности касающихся печени и желчного пузыря. Им предпочитают бигуаниды, даже если порой они вызывают очень неприятные расстройства кишечника (избавим вас от подробностей).

ИНГИБИТОРЫ АЛЬФА-ГЛЮКОЗИДАЗЫ

Когда углеводы поглощаются организмом, то благодаря ферментам они подвергаются многочисленным расщеплениям. Ферменты слегка похожи на ножницы, которым поручено разрезать углеводы на мелкие кусочки. Их находят в слюне, панкреатическом соке и кишечнике.

Если говорить конкретно, то, когда углевод попадает в рот, присутствующая в слюне амилаза начинает разлагать его, в результате чего образуются дисахариды (сахароза, мальтоза, лактоза и т. д.) и органические декстрины. Эти новые молекулы продвигаются далее, продолжая расщепляться, в частности, в кишечнике, где под действием других ферментов, называемых альфа-глюкозидазами, превращаются в моносахариды (глюкозу, галактозу и фруктозу). Последние же усваиваются организмом и проникают в кровь.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы замедляют этот последний этап, мешая дисахаридам и ограниченным декстринам превращаться в моносахариды и, следовательно, всасываться тонким кишечником.

Не будучи усвоенными, эти молекулы ни шатко ни валко продолжают свое путешествие и, наконец, будут абсорбированы ободочной кишкой. При такой тактике можно избежать гипергликемии после еды. Хитро, не так ли?

Проблема (поскольку это проблема, иначе все было бы слишком просто) в том, что находящиеся в кишечнике вещества начинают ферментировать, вызывая метеоризм и диарею. Таким образом, приходится выбирать между неудобством и защитой от гипергликемии… Непростая дилемма…

Расщепление углеводов в ходе пищеварения

ИНГИБИТОРЫ НАТРИЙ-ГЛЮКОЗНОГО КОНТРАНСПОРТЕРА (SGLT-2)

И, к вашей огромной радости, вот последняя группа противодиабетических средств (не врите, я знаю, что вы на пределе!). Это также самая молодая группа.

Препараты этой группы действуют не прямо на поджелудочную железу, печень, мышцы, а на почки. «Как?» – спросите вы меня (ведь вы задаете много вопросов, а?). Все довольно просто. Для того чтобы хорошенько понять действие ингибиторов SGLT-2 (так их зовут… Если бы это зависело только от меня, я называл бы их Бернар и Роже!), достаточно знать, что не вся образующаяся при пищеварении глюкоза сразу же усваивается организмом. Поэтому глюкоза, которая не попадает в кишечник, как любые другие отходы, частично доходит до почек. Последние, понимая, что через них пройдет важная для человеческого организма субстанция, могут решить вопрос о ее обратном всасывании. Именно это и обеспечивает натрий-глюкозный контранспортер. Благодаря ему «в игру возвращается тот же игрок». Затормозить действие SGLT-2 – значит помешать этому повторному поглощению глюкозы и, следовательно, ограничить ее присутствие в организме. Таким образом, и очень кстати, принудительно понижается содержание сахара в крови, чего мы, собственно, и желаем.

А потом наступил великий день: проведя некоторое время на контроле гликемии, чтобы медицинский персонал смог проверить ее показатели, а также эффективность ее медикаментозного лечения, моему соседу по палате пришлось столкнуться с первой инъекцией инсулина. С самого его появления я видел, что он наблюдает за тем, что я делаю: вставляю иголку в шприц-ручку для инсулина, выпускаю несколько капель инсулина в воздух, выбираю необходимую для укола дозу и, собственно говоря, делаю укол в живот или в бедро.

БОЛЬНОЙ Я: Можно мне заменить соседа по палате?

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Ну да, конечно, а потом вам установят джакузи, бар с пивом и электрический бильярд.

БОЛЬНОЙ Я: Почему вы такая злая?

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Я не злая, я медсестра…

БОЛЬНОЙ Я: Можно мне заменить медсестру?

– Вам больно? – все-таки спросил он меня однажды.

– О нет, не очень больно. Сначала, когда ничего не знаешь, это производит впечатление, но, когда приходит опыт (а честно говоря, для этого требуется всего несколько дней), все на самом деле легко. То же самое, что почистить зубы.

– Я никогда не смогу к этому привыкнуть. Это слишком жестоко, ненормально. Каждый день делать себе укол. Это отвратительно. Диабет – это смерть…

Между тем мой сосед по палате смирился и больше не брюзжал, потому что у него не было выбора. А потом мало-помалу он к этому привык. И я тоже.

– Диабет больше, чем призрак или сосед по комнате, он может быть псом, – заметил я ему некоторое время спустя. – Он следует за вами повсюду, но со временем, поскольку вы хорошо выдрессировали его, вы его в конце концов приручаете.

12. Встреча с первым типом

– Мы получили результаты вашего анализа на антитела, они подтверждают, что вы действительно диабетик 1-го типа.

Одним словом, не было ни конфетти, ни серпантина, просто мне подтвердили то, что все, включая меня, уже знали.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИАБЕТЕ 1-го ТИПА

Диабет 1-го типа (называемый также инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД), диабетом худых или же юношеским диабетом) – это заболевание, которое проявляется неожиданно, чаще всего в детстве или в подростковом возрасте (в самом деле полагают, что у половины больных болезнь выявляется до 20 лет, что, согласен, несправедливо). На него приходится 6 % случаев заболевания диабетом.

Диабет 1-го типа – это аутоиммунное заболевание, то есть он возникает вследствие гиперактивности иммунной системы (и, в частности, лейкоцитов, обычно называемых белыми кровяными тельцами), которая, не распознавая некоторые клетки организма, решается атаковать их. На самом деле диабет 1-го типа может сопутствовать другим аутоиммунным заболеваниям, таким как витилиго, целиакия, болезням, связанным со щитовидной железой (например, тиреоидит Хашимото). В этом смысле диабет 1-го типа сильно отличается от диабета 2-го типа. Так, я уже где-то упоминал, что белые кровяные тельца вмешиваются в диабет 2-го типа? Ну хорошо, нет. Зато сейчас я собираюсь это сделать… Успокойтесь, диабет 1-го типа не так страшен, как диабет 2-го типа. Ну, я думаю…

Точно так же, как и его собрат, диабет 1-го типа зависит одновременно от генетических факторов и факторов окружающей среды.

Действительно, многочисленные исследования доказали (хотя и в меньшей мере, чем в случае с диабетом 2-го типа), что диабет 1-го типа имеет отношение к наследственности. Таким образом, сам риск развития диабета 1-го типа, если один из родителей болен им, составляет от 2 до 6 % в зависимости от того, идет ли речь о матери или отце (если оба родителя страдают диабетом 1-го типа, риск доходит до 30 %).

Для того чтобы как следует разобраться в диабете 1-го типа, очень важно (немного) знать о том, как функционирует иммунная система.

В нормальном состоянии иммунная система организма защищает его от внешних агрессий, мирясь при этом с его собственными составляющими. Иммунную систему можно назвать полицией человеческого организма: белые кровяные тельца – это полицейские, которые перехватывают злоумышленников, патогенные элементы (вирусы, бактерии, микроорганизмы, опухолевые клетки и т. д.), изолируют их и обезвреживают, не давая причинить вред (ваши аплодисменты!) Именно это, к примеру, происходит, когда у вас насморк: проникнув в организм, вирус, который отвечает за насморк, опознается иммунной системой, посылающей к нему целую армаду сильных и храбрых белых кровяных телец для того, чтобы те разрушили его и, таким образом, исключили опасность, которую он представляет.

Если точнее, то существует два механизма иммунной защиты:

• неспецифическая, или врожденная, иммунная реакция, которая немедленно запускается после обнаружения инфекции в организме и действует эффективно приблизительно в течение четырех дней;

• специфическая иммунная реакция, которая существует только у позвоночных и запускается только после врожденной иммунной реакции.

Каждая из этих реакций активирует характерную игру белых кровяных телец:

• NK-клеток [от natural killer, англ.], или естественных киллеров, гранулоцитов (мастоцитов, эозинофилов, базофилов и т. д.) и фагоцитов, если речь о врожденной иммунной реакции;

• Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, если речь идет о специфической иммунной реакции.

Врожденная иммунная реакция включает различные механизмы: если одни белые кровяные тельца обязаны поедать (фагоцитировать) патогенные элементы, то другие при необходимости вызывают аллергическое состояние либо инфекционную реакцию, причем каждый из этих феноменов служит средством защиты организма. Кроме того, есть еще те, роль которых заключается в запуске типично вторичной иммунной реакции, что сродни своего рода просьбе о помощи: «Ребята, у нас проблема…»

Что касается специфической (или адаптивной) иммунной реакции, то все несколько сложнее. Как уже было сказано, специфическая иммунная реакция активируется после врожденной иммунной реакции и соответствует отправке подкрепления на войну с распространением патогенных факторов. На поверхности последних находятся так называемые антигены, своего рода более или менее длинные отростки белка, которые их отличают и играют решающую роль в этой реакции. Антигены действительно служат для клеток «удостоверением личности», и именно они позволяют одновременно распознавать патогенный фактор и изолировать, даже уничтожать его.

Подкреплениями, вовлеченными в специфическую иммунную реакцию, как мы уже говорили, являются В-лимфоциты и Т-лимфоциты. Они отчасти напоминают полицейских Старски и Хатча[9]9
  Герои одноименного фильма Тодда Филлипса, 2004 год.


[Закрыть] среди белых кровяных телец: каждый предан своему делу, и каждый является неординарной личностью.

В-лимфоциты применяют тактику, называемую реакцией гуморального иммунитета. То есть, когда В-лимфоцит встречает подлый патогенный фактор, он распознаёт характерные для него антигены с помощью антител, которые также являются весьма специфическими белками и прекрасно дополняют антигены, присутствующие на инфекционной частице.

Эта фаза аналогична требованию: «Предъявите ваши документы!» Как только антигены идентифицируются как таковые, В-лимфоциты, обладающие этими антителами, размножаются, составляя, таким образом, целую армаду. Как только эскадрон собран, В-лимфоциты начинают секретировать антитела, соответствующие антигенам патогенного фактора, чтобы нейтрализовать его, при этом антитела закрепляются на антигенах.

Принцип действия В-лимфоцитов

Затем укрощенная инфекционная частица может быть удалена. Еще одна победа В-лимфоцита!

Что касается Т-лимфоцита, то на уровне патогенного фактора он сам по себе не вмешивается, а, скорее, разрушает инфицированные клетки последнего посредством реакции, называемой реакцией клеточного иммунитета. В самом деле, когда клетка повреждена патогенным фактором, она высвобождает на свою поверхность антиген последнего, что происходит с помощью белков, называемых клетками главного комплекса гистосовместимости (ГКГС, или МНС от Human Leukocyte Antigen, англ.). Будучи инфицированной, пораженная клетка сможет, в свою очередь, причинить беспокойство другим клеткам, передав генотип и антиген патогенного фактора.

Механизм инфицирования здоровой клетки

Когда Т-лимфоцит приближается к инфицированной клетке, он с помощью своих антител распознает клетки ГКГС и антиген патогенного фактора, присутствующие на ее поверхности. При этом он идентифицирует клетку как действительно принадлежащую организму, но также как поврежденную.

Точно так же, как В-лимфоцит, активированный Т-лимфоцит вследствие такого контроля размножается, повышая, таким образом, свои шансы на встречу с другими потенциально инфицированными клетками и вновь образованными Т-лимфоцитами. Как только Т-лимфоцит оказывается на поверхности клетки, он вызывает смерть последней, препятствуя эффекту распространения вредоносных антигенов из клетки в клетку. Т-лимфоциты одерживают победу!

Принцип действия Т-лимфоцитов

При диабете 1-го типа аномалия заключается в том, что Т-лимфоциты больше не распознают бета-клетки поджелудочной железы как нормальные. Ошибочно принимая их за патогенные, они разрушают их. Лишившись всех бета-клеток, поджелудочная железа не способна секретировать инсулин, – это гипергликемия и, следовательно, диабет.

Итак, мы можем рассматривать диабет 1-го типа как злоупотребление властью полицией…

– Если чуть подробнее, результаты вашего анализа крови показывают повышенное содержание анти-GAD (антитела к глутаматдекарбоксилазе), выше среднего, что соответствует диабету 1-го типа. 1,6 ед/мл,[10]10
  Ед/мл – в фармакологии единица действия / миллилитр. – Прим. перев.


[Закрыть] притом что норма должна быть меньше 1 ед/мл. У вас же, напротив, отрицательный показатель – 2 ед/мл.

– Для меня все это абракадабра…

АУТОАНТИГЕНЫ И АУТОАНТИТЕЛА

Человеческий организм обладает свойственными для него антигенами, которые называются собственными антигенами (например, именно они несут ответственность за разные группы крови). При аутоиммунном заболевании, когда собственные антигены больше не распознаются, мы говорим не об антигенах или антителах, а, скорее, об аутоантигенах и аутоантителах, словно желая подчеркнуть уникальность этого процесса. У диабетиков 1-го типа было выявлено несколько аутоантигенов:

• аутоантигены-GAD (антитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты);

• инсулин как таковой;

• аутоантигены островков Лангерганса (ICA);

• аутоантигены-транспортеры цинка (ZnT8).

Белки GAD присутствуют на клетках островков Лангерганса, точнее, на бета-клетках, секретирующих инсулин.

Аутоиммунная реакция на бета-клетки

В 85 % случаев диабета 1-го типа выявляют антитела к GAD и анти-GAD, тогда как у диабетиков 2-го типа их нет. Таким образом, определив их количество во время анализа крови, можно получить подтверждение, что речь идет о диабете 1-го типа. Также количество этих антител определяется для диагностики диабета типа LADA (ЛАДА) или же MODY (МОДИ).

Что касается белков IA2 и антител к островкам Лангерганса, то они присутствуют во всех клетках островков Лангерганса. В 50 % случаев диабета 1-го типа отслеживают соответствующие аутоантитела анти-IA2, которые чаще встречаются у самых юных.

В бета-клетках также присутствует инсулин. И, да, поскольку инсулин является простым белком, он, как и классический антиген, тоже может высвобождаться на поверхность бета-клетки. Действительно, его можно считать аутоантигеном по отношению к антиинсулиновым антителам (что, соглашусь, умножает всякие там анти-…) Этот феномен наблюдается главным образом при юношеском диабете 1-го типа.

Наконец, белки ZnT8 также служат мишенью для антител. Последние снижают способность бета-клеток островков Лангерганса с целью обеспечить стабильность инсулина. Эти недавно открытые аутоантигены встречаются в 60–80 % случаев диабета 1-го типа и всего в 3 % случаев диабета 2-го типа.

– Я не понимаю, я правда не понимаю, что значит плохое питание… То есть я хочу сказать, я питался неплохо, как… Почему же я стал диабетиком?

Болеть – значит без конца пытаться понять, почему ты болен. И, особенно, почему это свалилось на тебя, а не на кого-то другого. Никто не принимает решение стать диабетиком, а тем более оставаться им до конца жизни. Вопросов меньше не становится.

ПРИЧИНЫ ДИАБЕТА 1-го ТИПА

Причины диабета 1-го типа очень мало изучены. Хотя ранее мы уже упоминали одну сомнительную причину, которой является наследственность (поскольку не было идентифицировано ни одного специфического гена, отвечающего за диабет 1-го типа, предпочитают говорить о генетической предрасположенности), выдвигают также предположение о причине, связанной с окружающей средой.

Итак, объясняя экологическую причину, упоминают три основных следа:

• пищевой след;

• гигиенический след;

• вирусный след.

Сторонники пищевого следа утверждают, что причиной диабета 1-го типа является питание. На многие продукты указывают пальцем как на вредные, в том числе на коровье молоко, пищу, богатую глютеном, и копченое мясо! Согласно другой гипотезе, на возникновение диабета 1-го типа способен повлиять недостаток витамина D.

Сторонники же гигиенического следа, со своей стороны, упрямо настаивают, что за рост случаев заболеваемости диабетом 1-го типа (даже если этот рост намного меньше, чем рост заболеваемости диабетом 2-го типа), как и за многие другие болезни, несут ответственность условия жизни современного общества, где все больше внимания уделяется гигиене и вакцинациям. Короче говоря, мы слишком часто моем руки и делаем слишком много прививок!

Наконец, сторонники третьего, вирусного, следа полагают, что все дело в вирусах, пикорнавирусах (у них милое название, но пусть это не вводит вас в заблуждение: они, кроме всего прочего, несут ответственность за насморк, гастроэнтерит и, что еще хуже, за менингит!), которые якобы и являются первопричиной нашего знакомства с диабетом 1-го типа.

На данный момент предпочтение не отдается ни одному из этих подходов, кроме того, появляются все новые, например те, что поддерживают идею о том, что причиной диабета 1-го типа является неправильное взаимодействие с кишечными бактериями…

Наконец, от инсулинозависимых диабетиков нередко можно услышать, что причиной их диабета стал сильный стресс. «У меня обнаружили диабет после смерти отца / автомобильной аварии / увольнения с работы / разрыва с любимым(ой)…»

Однако значение стресса как причины диабета 1-го типа до сих пор не доказано. Тем не менее, когда вы переживаете сильный стресс или психологический шок, организм начинает секретировать гормоны, называемые гормонами стресса (кортизол, адреналин, окситоцин, адренокортикотропный гормон (АКТГ)…) Последние, обладая способностью повышать содержание глюкозы в крови, действительно могут навести на мысль о латентном диабете. Таким образом, создается впечатление, что стресс или эмоциональный шок скорее ускоряют диабет, чем служат его истинной причиной.

– Теперь, когда мы точно знаем, в чем дело, мы сможем действовать соответствующим образом.

БОЛЬНОЙ Я: Ну вот, все официально подтверждено: я диабетик 1-го типа.

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Я вам уже говорила и снова повторяю, будь вы диабетик 1-го или 2-го типа, это ничего не меняет, вы не в моем вкусе!

Итак, все подтвердилось, путь назад отрезан. Меня официально признали диабетиком 1-го типа. Большая муха, жужжа, кружилась по маленькой больничной палате. Долетев до единственного окна, она решила безрассудно врезаться в него в поисках спасительного выхода, которого не было. На небе облако закрыло солнце, отчего удлинились тени деревьев, машин и людей, продолжавших следовать своим путем, на котором их ничто не останавливало.

– Ох уж эти мухи, это смерть! – рассердился мой сосед по палате.

13. Мне не терпится все разузнать!

Когда диабетик узнаёт о своей болезни, главным в его жизни становится обучение. Все для него ново и чем-то подобно игре. После того как вам сообщили о болезни как таковой, начинается совершенно новое приключение: нужно научиться самому обращаться со своей болезнью. Можно, если вам так нравится, видеть в ней только ограничения и умирать от тоски либо принять решение превратить все в игру. Я быстро решил выбрать второй подход: поскольку диабет – заболевание хроническое, то есть патология, которая, по идее, надолго станет сопровождающей больного, то мне стало жизненно необходимо облегчить ее. Итак, когда заявилась медсестра с разными моделями глюкометров в руках, с которыми она предложила мне ознакомиться, я немедленно переключился в режим «Новогодние праздники», в силу обстоятельств превратив МЕДСЕСТРУ КАРОЛЬ в Бабу Мороза.

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Эта модель позволяет показывать содержание сахара на вашем смартфоне, а эта покажет, не грозит ли вам гипогликемия. Вам эти чудесные модели не напоминают рождественские подарки?

БОЛЬНОЙ Я: Если это Рождество, то самое грустное за всю мою жизнь.

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Ваша проблема в том, что вы всегда видите в жизни только плохое… Хотите леденец с соком акации?

Осознанно выбрав для себя аппарат, я быстро привык к рутинной процедуре: укол в палец автопрокалывателем, расчет дозы инсулина, инъекция. Проходили дни, и я стал самым прилежным из образцовых учеников.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА 1-го ТИПА

В отличие от диабетика 2-го типа, в организме диабетика 1-го типа больше не образуется инсулин. «О нет, это был мой любимый персонаж!» Вот так, и это непоправимо. Можно молиться любому богу, умолять всевозможные инстанции, какие только можно вообразить, сколько угодно глотать чудодейственные порошки, все кончено. КОН-ЧЕ-НО. Почему? Потому что бета-клетки разрушены навсегда. Итак, если вы хотите вмешаться, чтобы избежать гипергликемии и понизить уровень глюкозы в крови, нужно обеспечить организм инсулином, без чего он не сможет выжить. Так как на сегодняшний день инсулин невозможно вводить в форме желатиновых капсул или таблеток, больной несколько раз день в строго определенное время делает себе инъекции.

Как мы уже видели, присутствующая в организме глюкоза попадает в него из двух источников:

• из печени: она позволяет продуцировать инсулин либо из своих резервов гликогена (гликогенолиз), либо трансформируя белки и жиры (неоглюкогенез);

• из пищи: как только начинается пищеварение, начиная с полости рта, поступление глюкозы обеспечивают богатые углеводами продукты (и это мы тоже уже знаем, не притворяйтесь, что забыли, черт побери!).

• У человека, не страдающего диабетом, инсулин постоянно поставляет поджелудочная железа, для того чтобы компенсировать секрецию глюкозы печенью (что составляет около 50 % синтезированного инсулина), к этому добавляется дополнительное количество инсулина, образующегося во время еды. Таким образом, мы получаем суточную секрецию (то есть феномен, продолжающийся в течение 24 часов), слегка напоминающую приведенную на следующей странице диаграмму.

Суточная секреция инсулина человека, не страдающего сахарным диабетом

Итак, диабетику 1-го типа, организм которого больше не секретирует инсулин, следует придерживаться схемы, максимально приближенной к этой суточной секреции, делая инъекции двух основных разновидностей инсулина:

• в первой, называемой базальными, или базовыми, инсулинами, выделяют два типа: промежуточного действия (называемый также инсулином замедленного действия или НПХ-инсулином[11]11
  НПХ-инсулин – нейтральный протамин Хагедорна. – Прим. перев.


[Закрыть]) и длительного действия (длинные инсулины), они компенсируют «эндогенное» образование глюкозы, на базовой основе постоянно высвобождаемой печенью;

• прандиальные инсулины также бывают двух типов: короткого (короткие инсулины) и ультракороткого действия (ультракороткие инсулины), они компенсируют секрецию «экзогенной» глюкозы, получаемой во время приема пищи.

БАЗАЛЬНЫЕ ИНСУЛИНЫ

Можно считать, что продуцирование глюкозы происходит, за редким исключением, стабильно. Оно соответствует минимальному потреблению глюкозы, необходимой для работы организма. Роль базальных инсулинов заключается в том, чтобы в течение всего дня, в частности в промежутках между приемами пищи, поддерживать стабильную гликемию, постоянно высвобождая инсулин. В самом деле, так как эти потребности не зависят от приемов пищи, очень важно, чтобы специфические инсулины вводились даже тогда, когда вы пропустили прием пищи. В этом смысле можно сказать, что базальные инсулины «необходимы для жизни» диабетика.

В частности, речь идет об инъекциях смеси препаратов, которая вводится подкожно (а не в кровеносную систему. Укол делают в жировую ткань, не в вену) и, проникая в организм, принимает связанную форму, обеспечивая то, что называется эффектом замедления (при этом инсулин высвобождается не мгновенно, а, напротив, медленно, в течение всего дня).

Кинетика всасывания различных инсулинов

Промежуточный инсулин, или НПХ-инсулин, – это первый произведенный инсулин пролонгированного действия. Он представляет собой смесь инсулина и белка (протамина) в виде суспензии, замедляющую эффект образования протамин-инсулинового комплекса, распад которого происходит медленно. Инсулин-протеиновый комплекс обеспечивает постоянное высаливание инсулина в кровь и, следовательно, всасывание высвобождаемой печенью глюкозы. За один-два часа промежуточный инсулин попадает в кровеносную систему и действует от 10 до 18 часов (кстати, это время, специфическое для каждого из инсулинов, называется кинетикой всасывания).

Если говорить о длинных инсулинах, то в настоящее время существуют два основных типа: инсулин гларгин и инсулин детемир. Они попадают в кровь приблизительно через полтора часа и сохраняют активность дольше, чем промежуточный инсулин.

Инсулин гларгин представляет собой раствор, который после инъекции кристаллизуется в подкожной клеточной ткани. С течением времени образовавшиеся кристаллы медленно растворяются в организме, давая возможность молекулам инсулина гларгина мигрировать, а затем проникать в кровеносную систему для того, чтобы сыграть свою роль. Этот феномен можно сравнить с растворением сахара в воде, которая по мере его растворения становится сладкой.

Что касается инсулина детемира, то он действует несколько иначе, поскольку, оказавшись в кожной ткани, а затем в кровотоке, закрепляется на альбумине, который присутствует в крови, образуя таким образом неактивную на уровне всасывания глюкозы молекулу. Для того чтобы снова активировать молекулу инсулина, необходимо разорвать связь между инсулином и альбумином, что происходит отнюдь не мгновенно, напротив, инсулин неохотно высвобождается в кровь. Мы снова наблюдаем эффект замедления.

Если кинетика всасывания инсулина гларгина составляет около 24 часов, то кинетика всасывания инсулина детемира составляет от 14 до 24 часов (в зависимости от дозы введенного путем инъекции инсулина и типа диабета). Таким образом, если одной инъекции инсулина гларгина достаточно для того, чтобы удовлетворить дневную потребность в инсулине, то инъекции инсулина детемира очень часто приходится делать дважды для того, чтобы он продолжал эффективно действовать в течение дня.

То же самое относится к промежуточному инсулину.

Время введения инъекции длинного инсулина, хотя оно может варьироваться в зависимости от протокола лечения (одни протоколы делают ставку на инъекцию длинного инсулина по утрам, другие – по вечерам), необходимо строжайшим образом соблюдать. Такая регулярность накладывает дополнительные ограничения в том смысле, что не всегда просто делать себе укол в одно и то же время. Таким образом, дело первостепенной важности – составить адаптированный график этих инъекций: для одних это будет утро, для других – вечер, главное – делать это по возможности регулярно. Некоторые предпочитают две инъекции инсулина, продолжительность действия которого составляет 12 часов, вместо длинного инсулина, действие которого продолжается 24 часа… Так, если пациент делает инъекцию длинного инсулина типа детемира в 8 часов и в 20 часов, он должен ежедневно делать ее в одно и то же время. Я прекрасно понимаю, что это стесняет, но это крайне важно. В самом деле, если вы каждый день делаете инъекцию длинного инсулина в разное время, вам грозит «наложение» инсулинов или же, наоборот, «инсулиновые дыры», что может представлять опасность.

Стратегия инъекций базального инсулина

Чувствую, вы запутались…

Представим себе, что я делаю свою первую инъекцию длинного инсулина гларгина в 23 часа, но на следующий день по непонятной причине я решаю сделать вторую инъекцию в 16 часов. Первая инъекция длинного инсулина действует до 23 часов того дня, когда я делаю вторую инъекцию (напоминаю, что время действия инсулина гларгина составляет около 24 часов), то есть до 23 часов происходит наложение второй инъекции на первую.

За этот период реальное содержание длинного инсулина в организме может, таким образом, удвоиться по сравнению с необходимой нормой… Это очень много!

Наложение действия базального инсулина и инсулиновые дыры

И наоборот, если я пропускаю время, забывая о своей инъекции в 23 часа, и делаю укол инсулина только в 7 часов утра на следующий день (то есть через 32 часа после первой инъекции длинного инсулина), я проделываю «инсулиновую дыру», то есть в моем организме, начиная с 23 часов и заканчивая 7 часами следующего дня, не будет инсулина. Теперь вы лучше понимаете, как важно соблюдать график инъекций длинного инсулина, не так ли?

ПРАНДИАЛЬНЫЕ ИНСУЛИНЫ

Прандиальные инсулины или в виде суспензии ультракороткие инсулины позволяют позаботиться о вырабатываемой во время еды глюкозе. Если сделать инъекцию перед едой, прандиальные инсулины начнут действовать напрямую, причем всего через несколько минут (5 минут для ультракоротких инсулинов и 30 минут для коротких).

В отличие от продолжительной кинетики длинных или промежуточных инсулинов, действие коротких или ультракоротких инсулинов продолжается от 2 до 8 часов.

Таким образом, при наложении действия длинных или промежуточных инсулинов на действие коротких или ультракоротких вы получаете четкую терапевтическую схему, позволяющую удовлетворить потребности организма в инсулине, с максимальной точностью имитируя суточную секрецию гормона. Если диабетик вводит себе, к примеру, инсулин гларгин, его схема лечения могла бы включать в себя 4 следующие инъекции: 1 инъекцию длинного инсулина и 3 инъекции короткого инсулина. Диабетик же, которого лечат инсулином детемиром (или НПХ-инсулином), вероятно, будет придерживаться следующей схемы инъекций: 2 инъекции длинного инсулина и 3 инъекции короткого инсулина.