Текст книги "Повседневные психические расстройства. Самодиагностика и самопомощь"

Маниакальность. Маниакально-депрессивные фазы

Не всегда депрессия развивается в чистом виде – в виде постоянной, угнетающей подавленности, тревоги и тоски. В части случаев для депрессивных расстройств характерно волновое течение от периодов повышенного настроения к периодам пониженного и обратно. Такие периоды, которые человек ощущает как рост энергии, оптимизма, лихорадочного возбуждения, переживания собственного всесилия, называются манией, или маниакальным периодом, или маниакальной фазой маниакально-депрессивного расстройства (психоза).

Если депрессивные переживания растут на вине и убеждениях, увеличивающих эту вину, то маниакальные периоды строятся на отрицании. Отрицание – это механизм защиты от трудных переживаний, при котором человек отказывается признавать существование своих негативных чувств или даже событий, которые к этим чувствам приводят. Это простая, эффективная и грубая защита, которая глобально скрывает от человека происходящее. Хороший пример – отрицание Дятлова в сериале «Чернобыль», которого Борис Щербина спрашивает: «Почему я видел куски графита на крыше?» «Вы не видели кусков графита на крыше», – отвечает ему Дятлов. Он не врет, не намеренно искажает реальность, не пытается осознанно манипулировать. Он не может вместить в себя реальность происходящего – и его психика грубо отключает то, что для него непереживаемо (далее в сериале персонаж Дятлова продолжит находиться в отрицании, так и не осознавая произошедшего и собственной ответственности в этом, даже когда будет идти разбирательство, а потом вступит в силу наказание).

Отрицание заслоняет от человека происходящее во внешнем или внутреннем мире. Он искренне может считать, что мама не умерла, например. Или что он давно уже ее смерть пережил, потому что мама давно болела, и сейчас он испытывает только облегчение и светлую радость, что ее мучения наконец закончились. Он может отрицать свои ограничения, например – голод, усталость, физическую болезнь. Маниакальный может работать сутками без еды и сна, планировать грандиозные проекты, фонтанировать творческой (и зачастую вполне продуктивной) энергией. В отличие от истинно психотического больного, чья беспорядочная активность не создает ничего значимого из-за нарушения мышления, у человека в маниакальной фазе мыслительные способности не нарушены – и потому он действительно может написать научную работу в рекордные сроки, придумать жизнеспособный проект, сделать что-то, что будет потом работать годами. Это поддерживает идею о полезности маний и мешает оказанию помощи, которая необходима, поскольку маниакальный реальность все же искажает. В основном искажение касается самого человека: ему может казаться, что он всегда будет таким, например, или что он может управлять погодой, или что он может летать. В серьезных случаях маниакальная фаза характеризуется повышением риска несчастных случаев: отрицая физические ограничения, люди попадают в смертельно опасные ситуации, которые вполне могут закончиться смертью. При отрицаниях такой силы уместно говорить не о маниакально-депрессивном расстройстве, а о маниакально-депрессивном психозе. Депрессии при таком психозе также достигают той степени выраженности, при которых могут называться психотическими, и несут в себе высокий риск самоубийств.

В более легких вариантах расстройства реальность так сильно не искажается, однако отрицание способно серьезно осложнить жизнь тем, что делает невозможными ряд процессов, для человека необходимых. Они могут касаться как физической заботы о себе, так и принятия верных решений или осуществления внутреннего труда.

Маниакальное переживание потери, например, делает недоступной нормальную работу горя и вызывает к жизни мышление и поведение, которое кажется бредом. При разводе покинутый супруг может жить так, словно партнер скоро вернется. При потере работы человек может не искать новую, будучи уверен, что его вот-вот позовут обратно. При потере здоровья пострадавший может считать, что это открыло ему дополнительные способности. Все это не облегчает состояний, хотя субъективно переживается лучше, чем боль потери и тревога о будущем. Отрицание создает неизбежную динамику последующих тяжелых провалов.

Когда человек в отрицании говорит о случившемся, в нем заметна противоречивость. Он напряжен, хотя говорит о спокойствии, и агрессивен, хотя говорит о терпимости (например, к новой женщине бывшего мужа: «Они все равно скоро разведутся, мне ее даже жаль, она же не виновата, что он до сих пор любит меня»). Он может проявлять особую снисходительность к людям, которые выражают сочувствие или опасения за его будущее: «Мне так жаль, что вы больше не вместе». – «О, не беспокойся, он не умер (он вернется, мне так даже лучше)». Также отрицание могут взращивать окружающие в качестве поддержки: «Ну и пусть, что ушел, ты должна радоваться, ты – богиня, ты найдешь себе намного лучше, не смей лить по нему слезы».

Чем дольше продлится период отрицания, тем хуже будет откат. Отрицаемые факты и чувства со временем не утихают, а набирают силу. Уделить время процессам своего горя, прожить свою боль, научиться учитывать свои ограничения – необходимая часть психического здоровья и стабильности. Внимание к этим процессам является лучшей профилактикой маниакальных и последующих за ними депрессивных эпизодов.

Маниакальность не всегда эйфорична, но всегда тревожна и трудозатратна. Отрицание требует много энергии, отрицаемые чувства превращаются в тревогу. Когда силы заканчиваются – начинается депрессивная фаза, которая обычно бывает тяжелее, чем при стандартном течении депрессии. Когда силы снова накапливаются – отрицание включается вновь. Человек, живущий в двух этих фазах, поочередно существует в мире «все хорошо – все плохо». В маниакальной фазе мир выглядит идеалистично, в депрессивной – катастрофично, и ни то, ни другое не соответствует реальности.

Феномены обеих фаз вполне узнаваемы – при достаточном объеме знаний о них и практике самонаблюдения их вполне получается отслеживать. Критическое отношение к таким состояниям не позволяет погружаться ни в манию, ни в депрессию так глубоко, как при отсутствии осознанности. Особенно такую осознанность стоит развивать обладателям маниакального характера.

Маниакальный характер, так же как депрессивный, формируется в опыте ранних потерь, но в случае формирования маниакальных тенденций эти потери сложнее. У ребенка нет никакой возможности их пережить, есть только навык отрицать произошедшее. Это отрицание становится ведущим способом строить отношения. Дополняют его отреагирование – склонность что-то делать, не осознавая истинных причин такого поведения (у маниакалов это касается бегства из отношений из-за страха потери), и обесценивание – также нацеленная на избегание отношений реакция, противоположная депрессивной идеализации. Человек с маниакальным характером остро нуждается в избегании любых эмоциональных страданий, поскольку уже ими перегружен.

Маниакальные характеры часто бывают пограничными и даже склонными к психотическим эпизодам в моменты так отчаянно избегаемых потерь. Чем легче нарушение, тем чаще и поверхностнее (по сравнению с психозом) у человека депрессивные эпизоды. Невротик, обладающий маниакально-депрессивными тенденциями, имеет лучшие прогнозы и больше способностей для саморегуляции, чем тот, у кого больше выражены маниакальные черты, а депрессивные эпизоды случаются редко и мощно.

Комплексный подход к терапии депрессивных расстройств

Наилучшие результаты в лечении депрессии дает комплексный подход. Он включает в себя сочетание индивидуально подобранных фармацевтических препаратов, психотерапии и самопомощи. Без лечения депрессивное расстройство не проходит долго или не проходит никогда.

Медикаментозная помощь

Для медикаментозной помощи при депрессиях используются препараты, которые называются «антидепрессантами». В качестве дополнительного средства при сильно выраженной тревоге или, наоборот, астении могут быть использованы нейролептики или транквилизаторы. В случае маниакально-депрессивных циклов помогают нормотимики. Препарат или комплекс препаратов подбирает врач-психиатр, опираясь на тяжесть и длительность симптомов, тревожность или апатию как ведущую характеристику состояния, задачи, которые человеку необходимо решать в его текущей жизни. Препараты, обладающие активностью в отношении психики, могут назначить и врачи-неврологи (и другие врачи), однако зачастую у них нет достаточного опыта по отношению к современной психофармакологии. Врачи других направлений склонны из осторожности выписывать минимальные дозировки, которые могут оказаться терапевтически незначимыми, или недооценивать возможное плохое или хорошее взаимодействие назначенных лекарств.

Все перечисленные препараты – антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, нормотимики – действуют в нейронах, которые содержат нейротрансмиссеры (или нейромедиаторы): серотонин, дофамин, норадреналин, ацетилхолин, гистамин и еще множество других. Нейрон в одних своих участках содержит эти вещества для передачи, а в других – имеет рецепторы для их усвоения от других нейронов. Действие психоактивных препаратов направлено на регуляцию обмена этих веществ и его скорости. В разных отделах мозга эти вещества обладают разным действием: например, коррекция уровня дофамина на уровне коры снимет бред и галлюцинации, но на уровне более глубоких отделов замедлит мышление, создаст трудности с регуляцией движений, например дрожь, заторможенность и плохую координацию движений. Отсюда побочные эффекты, которые имеет большинство из препаратов, – стимулировать или блокировать вещества только в заданном участке сложно.

Антидепрессанты облегчают нейротрансмиссию. В синаптической щели (пространстве между отростком одного нейрона и телом другого) есть специальные механизмы, с помощью которых эта синаптическая щель очищается от выброшенных в нее нейромедиаторов. Часть из них разрушается с помощью ферментов, а часть – втягивается обратно в нейрон-передатчик до следующего раза. Антидепрессанты повышают количество веществ в синаптической щели, блокируя либо выделение ферментов, либо этот самый обратный захват. Первые антидепрессивные препараты – амитриптилин, в частности, – блокировали вообще любой обратный захват и работали мощно, но с серьезными побочными эффектами, поскольку терапевтическая и токсическая дозы этого препарата находятся близко друг к другу. Препараты, разрушающие ферменты (они называются «ингибиторы моноаминоксидазы», или ИМАО), плохо сочетаются с широким списком других препаратов, требуют специального образа жизни и диеты и потому сейчас не используются. Современная психофармакология движется по пути разработки и использования селективных, то есть выборочных, блокираторов (ингибиторов) обратного захвата.

Самые популярные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС. Основных пять. В зависимости от нарастания от седативного до активизирующего эффекта они расположены так: пароксетин («Паксил»), флувоксамин («Феварин»), сертралин («Зоолофт»), циталопрам и эсциталопрам («Цепролекс», «Селектра») и флуоксетин («Прозак»). Как видно, человеку с тревожной депрессией «Прозак» принимать не стоит, поскольку он будет активизировать и, следовательно, повышать тревогу. Эсциталопрам обладает низкой поведенческой токсичностью и подходит тем, кто активно работает и не имеет возможности изменить образ жизни на время приема антидепрессантов. Среди нюансов приема стоит указать, что грейпфруты и грейпфрутовый сок снижают эффективность СИОЗС, и от них лучше временно воздержаться.

СИОЗС могут быть дополнены чувствительностью к дофамину или норадреналину – и тогда будут называться СИОЗСиД (например, бупропион, который сейчас запрещен в России, обладает, кроме прочего, способностью отключать влечение к никотину и эффективен при мужских и женских проблемах с потенцией и либидо) и СИОЗСиН (например, венлафлаксин, эффективный при депрессиях с хроническим болевым синдромом). С тревогой прекрасно работает тетрациклический антидепрессант миртазапин («Ремерон»). Существуют и другие типы антидепрессантов. В 2009 году наиболее эффективными препаратами этого типа были признаны миртазапин, эсциталопрам, венфлаксин и сертралин.

Использование антидепрессантов при депрессии улучшает настроение, они уменьшают тоску, вялость, апатию, тревогу, снимают эмоциональное напряжение, повышают активность, нормализуют сон и аппетит. Антидепрессанты серьезно повышают качество жизни и дают человеку возможность выполнить необходимую работу по самовосстановлению и реорганизации своей внутренней и внешней жизни, на которую при выраженных депрессивных синдромах не хватает энергии. Позиция, согласно которой прием антидепрессантов «отупляет» человека, делает недоступными аффекты, необходимые для эффективной психотерапии, и потому мешает эффективной терапевтической работе, неоправданна. Идея о том, что антидепрессанты меняют личность, также не имеет под собой оснований.

При психотических депрессиях, серьезных астенических синдромах, суицидальных мыслях, приступах агрессии, направленной на себя и других, прием антидепрессантов может быть дополнен приемом нейролептиков. Нейролептики – это антипсихотические препараты, задача которых состоит в подавлении психической деятельности и за счет этого коррекции поведения, эмоционального состояния и проявлений психоза. Свою задачу они выполняют, блокируя нейротрансмиссию, поскольку слишком много дофамина или серотонина приводят, вопреки мифам об их позитивном действии, не к непрерывному переживанию счастья, а к галлюцинациям, агрессии и тревоге.

Эти препараты бывают малыми и большими, типичными и атипичными, активизирующими и седативными. Кроме того, у них разный по силе антипсихотический эффект. Нужный препарат подбирается в зависимости от задач. При депрессии используют малые нейролептики с низким антипсихотическим эффектом (что может быть скорректировано при определенной тяжести течения), успокаивающие (например, хлорпротиксен) или бодрящие (например, сульпирид). Та специфическая работа по коррекции поведения, сильной тревоги и агрессии, которую выполняют нейролептики, другим препаратам недоступна. Чем больше в депрессии (и других повседневных психических расстройствах, о которых речь пойдет дальше) эпизодов, когда реальность плывет, замещаясь тревожными и пессимистичными фантазиями о ней, чем сильнее негативные аффекты, чем больше не только мыслительных, но и поведенческих проявлений (например, ипохондрическая тревога, выраженная не только в беспокойстве, но и в частом посещении докторов, сдаче анализов и т. д.) – тем больше оснований для применения нейролептиков.

При тревожной депрессии или при входе в прием антидепрессантов, который может быть осложнен приступами тревоги, рекомендовано использование транквилизаторов. Они обладают симптоматическим действием, быстро снимая тревогу и возбуждение, успокаивая, расслабляя, помогая уснуть. Транквилизаторы оказывают действие в нескольких направлениях:

● анксиолитическое (собственно противотревожное);

● седативное и снотворное (у некоторых транквилизаторов, например тофизопама, этого действия нет; они, напротив, обладают активизирующим эффектом);

● миорелаксантное (расслабление мышц);

● противосудорожное.

Антипсихотической активностью эти препараты не обладают. В основном современные транквилизаторы относятся к классу бензодиазепинов и воздействуют на лимбическую систему, снижая возбуждение нейронов.

По продолжительности действия транквилизаторы бывают короткими (период полувыведения составляет 2–3 часа – мидазолам), средними (8–10 часов – нитразепам, оксазепам, лоразепам) и длинными (40–200 часов – фенозепам, хлордиазепоксид, диазепам).

В современной практике также используются небензодиазепиновые транквилизаторы – атаракс и афобазол, например. Считается, что зависимость от них не развивается. Эти препараты работают с непатологической тревогой, помогая человеку пережить стресс или тяжелую жизненную ситуацию. В случаях более выраженных расстройств, в том числе депрессивных, они могут показывать невысокую эффективность.

При наличии маниакально-депрессивных циклов большей эффективностью, чем антидепрессанты, обладают нормотимики. Они обладают специфическим воздействием на циклы настроения и обладают способностью смягчать и укорачивать смену фаз и рецидивы, а также тормозить прогрессирование болезни. Большинство нормотимиков обладают активностью в отношении острых маниакальных фаз. Многие обладают острой антидепрессивной активностью. Некоторые имеют противотревожные и антипанические эффекты.

Исторически первыми нормотимиками были препараты лития. В современной психофармакологии используются ламотриджин, карбомазепин, вальпроевая кислота и другие. Нормотимики имеют множество сложных взаимодействий с другими препаратами психиатрической и непсихиатрической направленности, сложны в назначении и требуют точной диагностики и врачебного контроля для применения.

Также стоит сказать несколько слов о ноотропах, которые наиболее известны и которые часто путают с антипсихотическими препаратами. Ноотропами являются, например, пирацетам, ноотропил, фенибут (при этом фенибут – ноотроп с легким транквилизирующим эффектом). Ноотропы взаимодействуют с метаболитическими, а не с нейротрансмиссионными процессами в нервной клетке. Направлено действие ноотропов на активацию высших психических функций: внимания, памяти и мышления. Каким-либо специфическим полезным действием при депрессиях и других повседневных психических расстройствах ноотропы не обладают. Человек, который боится приема препаратов, может начать с ноотропов, с которыми проще всего смириться. От такого решения он получает минимальный краткосрочный (или совсем никакого) эффект и разочаровывается во всей психофармакологии, тем самым затягивая свое состояние и усугубляя его.

Таким образом, плохой стратегией медикаментозной помощи будет избегание препаратов, попытки принимать не подходящие препараты или минимальные дозировки, избегание вспомогательных для антидепрессантов веществ, если есть такая необходимость. Также плохой эффект окажет прием препаратов не по рекомендованному регламенту: например, преждевременное завершение приема антидепрессантов даст откат в депрессивное состояние. Отсутствие врачебного контроля и сверхтерпение тоже могут оказать плохую услугу: побочные эффекты психоактивных препаратов должны быть минимально или средневыраженными, тяжелые побочные эффекты говорят о том, что подобранный препарат лучше сменить, поскольку эти эффекты могут оказывать такое же сильное ограничивающее влияние на жизнь, как и само нарушение. Кроме того, препарат может просто не сработать – и тогда его тоже нужно сменить, а не отказываться от приема вообще. Если облегчение не наступает или оно незначительное, если побочные эффекты выражены – то это основание для повторного визита к психиатру и соответствующих жалоб, а не для отказа или проявления стойкости.

Препараты должны сделать свою работу, а для этого их нужно назначить, скорректировать при необходимости и принимать. В части последнего пункта существует любопытный феномен, описываемый термином «комплаентность»: это степень соответствия между поведением человека и рекомендациями, полученными от врача. В бытовом смысле это такое поведение, при котором человек не пьет назначенные ему таблетки. Такой эффект может быть вызван как внешними причинами – например, препарат может существовать в неудобной форме, или побочные эффекты слишком выражены, – так и внутренними. К внутренним причинам можно отнести непонимание тяжести своего состояния («пройдет, надо просто отдохнуть») или обесценивание себя в связи со своими трудностями («если мне нужны препараты – я слабак»). Недоверие и плохой контакт с врачом, малая информированность, низкий общественный престиж профессии и области знаний (психологии, психиатрии, психофармакологии) также могут дать такой эффект. На прием препаратов оказывают влияние и психические особенности самого человека: например, наличие вторичных выгод от заболевания, когда оно имеет серьезную коммуникативную нагруженность в сфере, например, инфантильности, или параноидальных черт.

О том, что препарат не принимается, нужно говорить и с психиатром, назначившим лечение (он поможет убрать внешние причины), и с психотерапевтом для коррекции внутренних убеждений и личностных причин отказа. Очевидно, что если препарат не принимать – то он не сработает.

Психотерапевтическая помощь

В 2019 году Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой и Союзом психотерапевтов и психологов было получено юридическое заключение о том, что термин «психотерапевт» может быть законно использован по отношению к человеку с психологическим, а не врачебным образованием. В этой книге термины «психотерапия» и «психотерапевт» используются по отношению к немедицинской деятельности и описывают систему немедицинского воздействия на психику и человека, который ее осуществляет. Медицинская помощь в подборе, например, препаратов, описана выше, как и указание на специалистов, которые могут и имеют право такую помощь оказывать.

Это пояснение имеет значение, поскольку в современном русскоязычном пространстве не выработан общий и ясный язык по отношению к специалистам в области психического здоровья, а также не определены ясные границы в полях рациональных и иррациональных процессов, науки и не науки. Есть множество слов, значения которых не имеют строгих границ и пересекаются друг с другом. «Психиатр», «психотерапевт», «психолог», «врач-психотерапевт», «психолог-психотерапевт», «психолог-консультант», «гештальт-терапевт», «семейный психолог», «арт-терапевт», «специалист по метафорическим картам», а кроме того – «лайф-коуч», «расстановщик», «тета-хилер», «астролог», «таролог», «соционик», «маг», «игропрактик» и даже «психолог без диплома, но по призванию» или «своего рода психолог». Часть этих слов относятся к области психического здоровья (психолог, психиатр, психотерапия), а часть лежит в других сферах. Некоторые могут относиться как к научной области, так и к иррациональным методам воздействия (например, метафорические карты могут быть использованы психологом в качестве вспомогательной или консультативной, разовой методики работы, а могут быть инструментом человека другой направленности). Некоторые исторически воспринимаются как научная психология, но при этом не имеют достаточного признания в профессиональном сообществе, несмотря на то что внутри этих систем могут существовать целые обучающие школы («системно-семейные расстановки» Берта Хеллингера, например).

В настолько неопределенных полях смыслов, которые осложнены самым разнообразным и противоречивым человеческим опытом (например, психиатр сказал: «Роди, и все пройдет», а бабка-вещунья быстро и тонко разглядела самодеструктивные тенденции), ориентация крайне сложна. Для человека с отсутствием трудностей с психическим здоровьем ошибка в выборе специалиста и подхода будет лежать в области «помогло – не помогло». Для того, кто страдает повседневными психическими расстройствами, неправильный выбор может нести серьезный риск ухудшения состояния, как в области депрессий, так и в области других расстройств.

Можно определить два важных условия, следуя которым можно избежать большинства трудностей с неверным выбором специалиста или специалистов.

Повседневные психические расстройства требуют рациональных методов воздействия. Методы, применяемые специалистом, должны быть научно обоснованными и не относиться к области недоказанных или эзотерических. При этом к обоснованным должны относиться все используемые методы. Гештальт-терапевт-таролог – это нонсенс. Психиатр не должен рекомендовать энергетический массаж или лечение камнями. Специалист может быть, например, приверженцем какого-либо духовного или религиозного течения, но эти методы не должны становиться основой его профессионального подхода.

Иррациональные методы с психическими расстройствами не работают. Та же бабка-вещунья может определить самодеструктивные тенденции, но корректировать она их не умеет, водой пограничное расстройство личности не отлить, психоз не отмолить. У науки есть проверенные знания о диагностике, коррекции и профилактике. У вещуньи – хорошо если наблюдательность, эмпатия, жизненный опыт и магическое мышление.

У специалиста должен быть высокий уровень квалификации. Это значит, что специалист должен быть образован по своему профилю, иметь диплом о длительном базовом образовании и свидетельства о повышении квалификации. У специалиста в области психотерапии должен быть прошлый и текущий опыт личной психотерапии и супервизии. У него должны быть практический опыт и текущая практика. Не практикующий специалист не может считаться высококвалифицированным в области практической деятельности, он – квалифицированный исследователь, научный деятель, преподаватель, но не практик. Неопытный специалист также не может считаться высококвалифицированным. Справедливо, что квалификация растет со временем, проведенным в практике, знаниями, супервизорским контролем и – для психотерапевтов – личной терапией. Высокий интеллект, подходящие личностные черты и качественное базовое образование создают хорошие предпосылки для профессионального формирования, но не заменяют собой опыта и не аналогичны ему в значимости.

Специалист, соответствующий названным критериям, с высокой долей вероятности сможет осуществить необходимую помогающую работу – поскольку обладает достаточными актуальными знаниями и доступом ко всему объему профессиональных знаний (ориентируется в литературе, может отличать качественную от некачественной, понимает профессиональный язык, имеет доступ к программам повышения квалификации), сформированной профессиональной этикой, доступом к профессиональной поддержке, а также необходимыми навыками, умениями и профессиональной интуицией. Сам подход, в котором работает специалист с высокой квалификацией, имеет вторичную значимость.

Условно можно обозначить три научных подхода, обладающих достаточной эффективностью в области повседневных психических расстройств: это психоанализ, гуманистическая психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. Рассмотрим принципы и инструментарий этих подходов в области депрессии.