Текст книги "Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения"

1.3. Применение подготовительных мероприятий при использовании различных технологий изготовления ортопедических конструкций

Известно, что ряд подготовительных лечебно-профилактических мероприятий перед зубным протезированием могут быть выполнены различными способами и методами при использовании разнообразных отечественных и зарубежных стоматологических материалов, которые значительно различаются между собой по стоимости. Да и время на проведение тех или иных подготовительных манипуляций (традиционных или современных) также существенно отличается, что отражается на стоимости этих манипуляций.

Лечение неосложненного кариеса зубов перед зубным протезированием, в том числе и для зубов в последующем идущих под различные виды искусственных коронок, может выполняться с использованием самых разнообразных пломбировочных материалов: цементов, в том числе стеклоиономерных, композиционных материалов химического или светового отверждения. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений, указывающих на различие в качестве зубного протезирования или различие исходов стоматологической реабилитации при использовании этих материалов под несъемные зубные протезы. То же самое касается и лечения осложненного кариеса зубов, так как имеется большой ассортимент эндодонтических пломбировочных материалов, специального эндодонтического инструментария, способов обтурации корневых каналов зубов, которые существенно различаются между собой по трудоемкости, стоимости и времени выполнения манипуляций (Лобовкина Л. А., 2005). При всех указанных различиях до настоящего времени сведений о сравнительной эффективности методик эндодонтического лечения при использовании различного инструментария и эндодонтических стоматологических материалов нет. В литературе имеются прямо противоположные мнения об эффективности эндодонтического лечения и факторах, влияющих на него. При изучении отдаленных результатов лечения околоверхушечных периодонтитов ученые выяснили, что на результат лечения не оказывают существенного влияния ни характер пломбировочного материала, ни тот факт, заполнен ли корневой канал пломбировочным материалом до верхушечного отверстия или же материал выведен за пределы последнего, ни метод обработки самого канала (Маланьин И. В., 2007). По мнению автора, существенное влияние на исход лечения оказывает форма воспаления периодонта, а также определенную роль играет и возраст пациента. В то же время в литературе указывается другой взгляд на эндодонтическое лечение зубов (Мороз Б. Т., 2003; Орехова Л. Ю., 2007; Смирнова М. А., 2007; Петрова Е. В., 2005; Ковалевский

А. М., 2008). Таким образом, в настоящее время крайне сложно обосновать с научной точки зрения социально-дифференцированные и ориентированные на «бесплатный минимум» методы лечения патологии твердых тканей зубов и осложненного кариеса, особенно при ПМ перед протезированием.

Такая же проблема существует и при проведении общеоздоровительных, хирургических, ортопедических и специальных мероприятиях в период ПМ перед протезированием зубов. Некоторые специалисты рекомендуют проводить снятие отложений зубного камня механическим способом или с применением ультразвука, считая это достаточным при санации полости рта в период ПМ (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980). Другие специалисты указывают на необходимость обязательного проведения профессиональной гигиены полости рта (Иорданишвили А. К., 2000; Ковалевский А. М., 2002; Мусаева Р. С., 2009). Такой же двойственный подход отмечается в период подготовки полости рта к протезированию при воспалительных заболеваниях пародонта. Многие специалисты указывают на необходимость перед протезированием купировать воспалительный процесс в тканях пародонта (Черныш В. Ф., 1998). Другие авторы настоятельно рекомендуют проводить хирургическое лечение генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести, ограничиваясь профессиональной гигиеной полости рта лишь при катаральном генерализованном гингивите или генерализованном пародонтите легкой степени тяжести (Цимбалистов А. В. и соавт., 2003; Балин В. Н. и соавт., 2005). Безусловно, при таких разнополярных подходах будут существенно различаться не только сроки лечения, затраченное на него время пациента и медицинского персонала, но и стоимость самих ПМ. Вместе с этим в литературе нет сведений о том, насколько второй подход при патологии пародонта сказывается на качестве проведенного зубного протезирования и эффективности стоматологической реабилитации вообще.

Различная тактика в период ПМ применима и к корням зубов. Некоторые авторы считают, что корни зубов с частично запломбированными каналами не могут быть использованы как опора для протеза и кламмера. Находят противопоказанным использование в качестве опоры корней с периапикальными изменениями в виде гранулирующего или гранулематозного периодонтита, а также корней с резецированной верхушкой, поскольку они были укорочены во время операции и не могут иметь практического значения для зубопротезирования, или использоваться лишь в исключительных случаях, когда они будут соединены с более устойчивыми зубами (Гаврилов Е. И., 1973; Мурашкин Н. И., 2005). Другие специалисты, наоборот, находят целесообразным использование корней при протезировании, в том числе после резекции их верхушки, а также после операций ампутации, гемисекции или реплантации зуба, так как доказана их высокая эффективность в обеспечении функции жевания и возможности более широкого применения несъемных конструкций зубных протезов (Иорданишвили А. К., 1993, 2009). Эти взгляды на сохранение корней зубов не новы, а высказывались давно (Гофунг Е. М., 1935). Очевидно различие в ПМ перед протезированием при таких подходах, и гарантию качества протезирования при втором подходе врачу-ортопеду дать сложно.

Неоднозначно и отношение специалистов к одиночно стоящим зубам, особенно на верхней челюсти. Если раньше считалось необходимым подобные зубы удалять (Бетельман А. И., 1956), полагая, что зуб будет являться помехой для создания замыкающего клапана, обеспечивающего фиксацию протеза. А после удаления зуба появятся лучшие условия фиксации для съемного протеза, то в настоящее время к удалению одиночно стоящих зубов подходят индивидуально и дифференцированно с учетом многих факторов (Гаврилов Е. И., 1973; Трезубов В. Н. и соавт., 2009).

Различны подходы специалистов при подготовке к зубному протезированию пациентов с патологией ВНЧС и жевательных мышц, со сниженным прикусом. В таких случаях, как правило, необходима специальная ортодонтическая или ортопедическая подготовка полости рта к грамотной стоматологической реабилитации (Цимбалистов А. В., 2005). Для большинства пациентов должны быть изготовлены лечебные аппараты или назубные каппы, без которых немыслимы подготовительные мероприятия. В то же время их изготовление требует специальных технологий, зубопротезных материалов и др., что существенно повышает стоимость лечения и увеличивает его сроки. Сложность представляют пациенты гериартрического профиля, которые имеют мультимор-бидные состояния, без учета которых невозможно эффективное восстановление целостности жевательного аппарата, функции жевания и эстетики (Гончаренко Е. Т., 2006). Эти случаи не находят в литературе обоснованного отражения по влиянию на эффективность стоматологического лечения в целом и на качество зубного протезирования.

Таким образом, можно утверждать, что в настоящее время в литературе имеется достаточное количество сведений по изучению причин выхода зубных протезов из строя, мотивов повторного обращения пациентов за протезированием. Достаточно полно выявлены спектр осложнений ортопедического лечения, закономерности их развития и взаимосвязи с различными видами конструкций зубных протезов, а также установлены закономерности развития исходов ортопедического лечения с учетом временного аспекта.

В то же время в литературе не представлено достаточно сведений о влиянии ПМ на качество зубного протезирования и, как следствие, на исходы стоматологической реабилитации при использовании различных методик и материалов при обще-оздоровительных мероприятиях, а также при терапевтической, хирургической, ортопедической и специальной подготовке полости рта к зубному протезированию. Поскольку стоматология является одной из служб системы здравоохранения, которая имеет овеществленные формы медицинского труда, то становится очевидным, что информация о влиянии объема ПМ и уровня применяемых технологий крайне важна для совершенствования многих организационно-экономических аспектов в стоматологической специальности.

Актуальность этого вопроса повышают те социально-экономические преобразования в здравоохранении вообще и в стоматологии в частности, на основании которых население страны должно будет обеспечиваться соответствующим объемом финансирования и способами его предоставления. Это необходимо для рациональной организации льготного лечения и зубного протезирования при экономии денежных ресурсов и сохранении качества стоматологической реабилитации.

1.4. Экономический анализ эффективности применения подготовительных мероприятий в условиях программы бюджетного финансирования

В ортопедической стоматологии окончательным моментом реабилитации считают привыкание пациента к зубному протезу (Гаврилов Е. И., 1979; Цимбалистов А. В., 2000). Однако именно эта проблема являются одной из кардинальных в стоматологии (Копейкин В. Н., 1988). Анализ качества ортопедического стоматологического лечения пациентов показывает, что основными причинами неэффективного лечения является неудовлетворительная подготовка полости рта, раннее изготовление протеза после удаления зубов, применение мостовидных протезов большой протяженности (без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами), несогласованность в конструировании протезов, многочисленные ошибки в определении центрального соотношения челюстей (особенно при полной потере зубов), неправильное изготовление кламмеров, неудовлетворительная постановка зубов, укорочение границ базисов протезов и прочие конструкционные ошибки (Цимбалистов А. В. и соавт., 2000). При этом многие специалисты особо выделяют среди ошибок неудовлетворительную подготовку полости рта, приводящую к негативным исходам стоматологической реабилитации и некачественному зубному протезированию (Трезубов В. Н. и соавт., 2009).

Оценить эффективность применения различных подготовительных мероприятий, в том числе обще-оздоровительных, в период подготовки полости рта к зубному протезированию возможно как на этапах ПМ, так и после их завершения. Наиболее интересно оценить различные ПМ в экономическом аспекте по их влиянию как на качество зубного протезирования и исход стоматологической реабилитации, так и на продолжительность полноценности (выживаемости) зубных протезов по функциональному, эстетическому и медицинскому показателям. Это крайне важно в современных условиях развития рынка медицинских услуг, медицинского страхования и повышения требовательности со стороны пациентов. Очевидно, что сроки на гарантию зубного протеза, различные страховые обязательства и другие важные в практической стоматологии моменты должны устанавливаться с учетом научно обоснованных сведений и методов прогнозирования эффективности стоматологических реабилитационных мероприятий, исходов протезирования, оптимальных сроков функционирования ортопедических конструкций (Голинский Ю. Г., 2000). Немаловажную роль в установлении таких научно обоснованных сведений играют вопросы выбора ПМ, которые, безусловно, должны быть для каждого пациента индивидуальными и обусловливаться клинической ситуацией в полости рта и учитывать не только общее состояние пациента, но и его финансовые ограничения, а в случаях льготного стоматологического лечения – возможности лечебно-профилактического учреждения, исходя из имеющихся в нем оборудования, инструментов, материалов, а также технологических процессов изготовления зубных протезов. Оптимальная реализация требований в области гарантий качества услуг и изделий в стоматологии зависит от множества факторов, охватить и учесть которые невозможно без применения системного подхода (Голинский Ю. Г., 2000), и наибольшее значение среди этих факторов занимают мероприятия по подготовке полости рта к протезированию зубов.

В условиях бюджетных лечебно-профилактических стоматологических учреждений, при имеющейся проблематичной и нестабильной экономической ситуации в стране, необходимо при определении методов лечения, в том числе ПМ, и протезирования при обеспечении их качества и надлежащей стоматологической реабилитации учитывать сочетание интересов и возможностей государства, граждан, лечебно-профилактических учреждений, а также врачей-стоматологов и страховых компаний.

Чтобы полнее и обоснованнее выбрать ПМ для каждого пациента перед его протезированием, необходимо в каждом конкретном случае определить факторы, влияющие на этапы лечебно-диагностического и реабилитационного процессов, обосновать выбор мероприятий, выполнение которых обеспечит качество лечения и зубного протезирования, а также соответствующие гарантии стоматологической реабилитации (Цимбалистов А. В., 2000).

Эффективность и долгосрочность стоматологической реабилитации, а именно зубного протезирования, определяются по меньшей мере тремя группами значимых факторов (Голинский Ю. Г., 2008), зависящих от лечебного учреждения (квалификационный уровень медицинского учреждения, уровень применяемых технологий, квалификация врача, выбор типа и вида конструкции зубных протезов, соблюдение качества (стандартов) изготовления зубных протезов), соматического (возрастно-половая характеристика пациента, социальные факторы) и стоматологического (состояние органов и тканей жевательного аппарата, уровень резистентности к основным стоматологическим заболеваниям, качество подготовки полости рта к протезированию) статуса пациента.

Современными научными исследованиями установлено, что при оценке соматического здоровья среди обследованных пациентов только 40,5 % составляют практически здоровые лица, а важным социально значимым фактором является наличие вредных привычек, поскольку они отмечены у 41,5 % пациентов.

Стоматологический статус пациентов характеризуется следующими параметрами. Подготовительные мероприятия, а затем и ортопедические вмешательства чаще всего имеют место при лечении частичной вторичной адентии – в 77,8 % случаев. Аномальный тип смыкания зубов наблюдается в 18,4 % случаев. В 39,2 % случаев ортопедическая конструкция встраивается в полость рта при сформированной деформации жевательного аппарата. У 10,8 % пациентов сочетание зубочелюстных деформаций выявлено в двух или трех плоскостях. Дисфункция ВНЧС диагностируется у 12,6 % пациентов. В 49,2 % наблюдений отмечается наличие хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции, а в 67,3 % – пародонтальных очагов инфекции. Слизистая оболочка полости рта имеет видимые патологические изменения в 23,2 % случаев (Голинский Ю. Г., 2008). Таким образом, исходные условия, в которых начинается проведение ПМ, представляются достаточно сложными для проведения успешного зубного протезирования и стоматологической реабилитации вообще. Снижению эффективности зубного протезирования и стоматологической реабилитации в целом способствует тот факт, что наличие у пациентов соматической патологии разной степени выраженности ведет к уменьшению адаптационного ресурса пациента, что, несомненно, сказывается на характере взаимодействия организма и ортопедической конструкции (Цимбалистов А. В., 2008). Так, например, в группе больных с почечной патологией неудовлетворительное состояние протезов составляет 91,6 % при сокращении среднего срока функционирования ортопедических конструкций на полтора года (Голинский Ю. Г., 2000). Учитывая эти данные, а также то, что в 61 % случаев пациенты не способны обеспечить финансирование стоматологической помощи за счет личных средств (Леонтьев В. К., 1997), необходимо четко определить основной, необходимый и достаточный «бесплатный минимум» не только зубопротезирования, но и подготовительных мероприятий. Последние, влияя на качество протезирования, во многом определяют его эффективность и исход стоматологической реабилитации.

Например, подсчитано, что себестоимость эндодонтического лечения одного канала с применением современных технологий и импортных или отечественных инструментов и материалов составляет от 4 до 12 долларов США (Николаев А. И. и соавт., 1999; Сухотерин Д. М., 2009). Поэтому можно согласиться с мнением ряда специалистов (Ковалевский А. М., 2008), что еще достаточно долго эндодонтия в нашей стране на бюджетном приеме будет сложным и одним из неблагополучных разделов стоматологии. Это положение поддерживает сохранившиеся традиции рутинных форм в организации приема пациентов в муниципальных и ведомственных лечебно-профилактических стоматологических учреждениях, где не предусмотрено достаточное выделение времени на лечение больного с осложненными формами кариеса зубов или депульпирование зубов, хотя это мероприятие является массовым при использовании современных конструкций зубных протезов (Уруков Ю. Н., 2008).

Анализ показал, что вероятность отказа конструкции из-за ее дефектов или недостатков по подготовке полости рта к протезированию зубов в течение первого и второго года чрезвычайно мала и не превышает 1 %. По истечении двухлетнего периода вероятность отказа возрастает двукратно за шесть месяцев. В теории отказов принято считать вероятность отказа более 5 % пороговой величиной, ибо нормальное функционирование зубного протеза в 95 % случаев статистически вполне достаточно для вывода о его надежности (Голинский Ю. Г., 2000). Такие сведения о влиянии ПМ на срок функционирования зубных протезов в литературе отсутствуют. Вместе с тем эти сведения необходимы для экономического обоснования выбора методов и способов подготовки полости рта в условиях бюджетного финансирования. Очевидно, что при оценке результатов влияния ПМ на такие категории, как «качество» и «эффективность» зубопротезной помощи, следует использовать способ сравнения методов лечения по конечному результату, который за рубежом и у нас в стране положен в основу развивающегося направления «медицина, основанная на доказательствах». Метод используется для планирования лечебных мероприятий путем сопоставления опыта тех или иных способов и средств лечения в конкретной клинической ситуации. Такой подход возможен для разрешения вопроса о применении общеоздоровительных, терапевтических, хирургических и других специальных ПМ на этапе планирования и подготовки полости рта к зубному протезированию, особенно в условиях бюджетного финансирования. Это позволит существенно повысить качество стоматологического лечения и льготного зубного протезирования, эффективнее применять современные технологии для достижения планируемого результата стоматологического лечения и обеспечения благоприятного исхода стоматологической реабилитации.

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что ортопедическое лечение пациента включает не только собственно процесс создания и наложения зубного протеза, а впоследствии диспансерный патронаж над пациентом. Зубное протезирование включает комплекс процедур, первым из которых является предварительное лечение и подготовительные мероприятия перед протезированием, включающие общеоздоровительные мероприятия или санацию полости рта, а также специальную подготовку полости рта к протезированию. Однако до настоящего времени не определены особенности использования различных терапевтических, хирургических и ортопедических общесанационных мероприятий при использовании различных технологий изготовления ортопедических конструкций (традиционных, современных), отсутствуют сведения о влиянии исходного местного стоматологического и общего соматического статуса пациентов на исход стоматологической реабилитации и применении различных методов и способов предпротезной подготовки на качество ортопедической стоматологической помощи. Для решения этих вопросов было проведено данное клиническое исследование.

Глава 2
Методология исследования

Для совершенствования методов подготовки полости рта к зубному протезированию, а также для оптимизации ортопедического лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний нами проведено клинико-рентгенологическое и функциональное обследование состояния органов и тканей жевательного аппарата у взрослых людей с частичной вторичной потерей зубов. Состояние жевательного аппарата у обследованных людей оценивали непосредственно после завершения зубного протезирования. Кроме того, при динамическом наблюдении за этими пациентами оценена эффективность их стоматологического ортопедического лечения в отдаленные сроки (спустя пять лет после окончания зубного протезирования) с учетом проводившихся мероприятий по подготовке полости рта к протезированию и их качества, а также с учетом вида и технологии изготовления зубных протезов, использовавшихся для реабилитации пациентов.