Текст книги "Загадки авиакатастроф: истории из черного ящика"

«Высота, высота! Да хрен с ней, с высотой!» Катастрофа Ан-148 в Подмосковье

11 февраля 2018. Домодедово, Москва.

Самолет Ан-148 Саратовских авиалиний готовится к вылету в Орск. На борту 65 пассажиров и 6 членов экипажа. Командир воздушного судна – 51-летний Валерий Губанов, налетал более 5 тысяч часов, около половины из них на Ан-148. Второй пилот – 44-летний Сергей Гамбарян. Налетал 860 часов, 720 из них на Ан-148.

Экипаж готовился к вылету в спешке. Ранее самолет прибыл в Домодедово с двухчасовым опозданием. КВС с целью «нагнать» расписание сократил время предполетной подготовки в два раза (до 18 минут). Во время вылета температура составляла -5 °C, шел снег и было облачно. Ранее в облаках наблюдалось обледенение. Однако противообледенительную обработку КВС проводить не стал, скорее всего, именно из-за спешки. Также при подготовке к вылету экипаж не включил обогрев датчиков скорости (ППД[31]31
  ППД (приемник полного давления) и ПВД (приемник воздушного давления) – это датчики, используемые на самолетах для измерения скорости полета. Они определяют динамическое давление воздуха, возникающее при движении самолета, и на основе этого рассчитывают воздушную скорость. Чаще всего приемники имеют трубчатую форму и устанавливаются на фюзеляже или крыльях самолета.


[Закрыть]) и не выполнил раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ».

Экипаж либо проигнорировал, либо не заметил горящие на экране бортового компьютера уведомления об отсутствии обогрева ППД. Причем, как позже покажет расследование, игнорирование подобных уведомлений носило в авиакомпании систематический характер. Так, за месяц до катастрофы самолет этой же компании взлетал с красным уведомлением на экране: «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН».

Во время разбега на экране бортового компьютера этого Ан-148 отображались следующие предупреждения:

«ППД 1 – НЕТ ОБОГРЕВА»

«ППД 2 – НЕТ ОБОГРЕВА»

«ППД 3 – НЕТ ОБОГРЕВА»

«ДВЕРЬ В КЭ НЕ ЗАПЕРТА»

«ДВИГ 2 ТОПЛ НАСОС 2 ОТКАЗ»

«ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА»

Все они были проигнорированы экипажем.

Взлет прошел штатно. В процессе набора высоты было зарегистрировано уменьшение скорости с 375 км/ч до 350 км/ч. Его причиной стало изменение скорости ветра. Это сразу привлекло внимание КВС, и он обсудил со вторым пилотом возникшую ситуацию.

КВС: Ни хрена себе. Накрутил, все равно падает.

2П: Нормально.

КВС: Ну, я понимаю, нормально, ничего страшного. Я говорю, просто раз, сразу провисла как. Да, круто назад ушла, вроде бы крутанул, а все равно.

Из-за отсутствия обогрева датчиков в процессе набора высоты они стали по очереди забиваться льдом. В результате на высоте 1100 метров показания скорости начали расходиться. При срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» экипаж не стал выполнять действия, прописанные в РЛЭ. При этом такая ситуация на тренажере ими никогда не отрабатывалась. Пилоты не понимали причин колебаний показаний и не знали, что нужно делать.

КВС: Так, …, сегодня второй раз эта скорость.

2П: Да?

КВС: Ага, первый раз че-то резко упала, я 62 поставил, хотя тут же стояла она… так…оп.

КВС: Так, контролируем скорость… потому что, видишь, она туда-сюда гуляет, 460 поставлю, если что, на руках.

На высоте 2000 метров скорость, на которую ориентировался КВС и, которая выводилась от показаний датчика № 1, начала падать. Тогда он перешел в режим ручного управления и опустил нос на пикирование. При этом скорость, которую наблюдал у себя на приборах второй пилот, была адекватной, так как она поступала от датчика № 2. А из-за пикирования она начала резко расти. Поэтому он не понимал действий КВС и даже пытался вмешаться в управление.

2П: Э, э, э, куда так сильно-то?

КВС: Держи 400. Ты че?

2П: Режим убери чуть-чуть и все. А зачем ты вниз-то.

КВС: 500, вижу, вижу.

2П: Зачем ты вниз-то? Надо было вверх тангаж, чтоб скорость погасить…, а ты вниз.

КВС: Вижу, вижу, вижу.

Вскоре сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» исчезла, потому что система стала отбраковывать показания датчика № 1 и начала отображать для КВС скорость на основании показаний датчика № 3, которая составляла больше 500 км/ч (при фактической 580 км/ч). Экипаж перевел самолет в набор высоты.

2П: Вверх вот.

КВС: Ну, щас, щас, щас, щас.

2П: А ты вниз.

КВС: Вообще че-то фигня какая-то пошла.

2П: Не, ну, я понял, что ты хотел это, а ты наоборот вниз.

КВС: Ну, ладно, потом будешь разговаривать. Я имею в виду, что потом все остальное.

2П: Все, все, хорошо.

2П: Скорость нормализовалась.

KBC: Все.

Однако затем показания скорости от датчика № 2 и датчика № 3 начали также сильно расходиться, и сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» появилась вновь. КВС наблюдал у себя на приборах, что скорость начала быстро падать (до 200 км/ч и ниже) и опять отклонил штурвал в пикирование, при этом увеличив режим работы двигателей.

В условиях резкого падения скорости это логичное действие. Но в данном случае оно не давало результатов. Из-за забитых льдом датчиков скорость на приборах не росла, что приводило командира в еще большее замешательство. Он сосредоточил все внимание на скорости и попытках ее увеличить, игнорируя показания других приборов и потеряв пространственную ориентацию. В психологии это называется «туннельный эффект».

Второй пилот оценил ситуацию более правильно. Его показания скорости снижались медленнее. При этом он видел, что из-за действий командира самолет стремительно теряет высоту. Пилот спрашивал коллегу о его действиях, не совсем понимая их логику, и напоминал о необходимости контроля высоты. Но КВС грубо его осаживал.

КВС: Оп, оп оп оп оп… 300, 290, ***!!!

2П: Куда ты вниз…

КВС: Да потому что 250 скорость! Хорош ***!

2П: Высота, высота!

КВС: Да хрен с ней, с высотой!

На высоте 1500 метров сработало предупреждение о близости земли: «TERRAIN AHEAD. PULL UP». Тогда второй пилот начал тянуть штурвал на себя, но КВС продолжал отклонять от себя. Силы были равны, поэтому изменить ситуацию второму пилоту не удалось. На высоте 300 метров, когда самолет вышел из облаков, пилоты увидели перед собой приближающуюся землю. Штурвал на себя потянули оба, но было уже поздно. Лайнер на скорости около 800 км/ч врезался в землю. Погибли все находившиеся на борту 65 пассажиров и 6 членов экипажа.

Следователи пришли к выводу, что основной причиной трагедии стали ошибки экипажа. Из-за того, что пилоты не включили обогрев датчиков скорости, на этапе набора высоты во время полета по приборам при недостоверных показаниях скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех датчиков, КВС потерял контроль за параметрами полета самолета.

В ходе расследования также была выявлена неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей. В результате свидетельства авиационного персонала и допуск к полетам получили люди, не в полной мере удовлетворяющие квалификационным требованиям.

30 мая 2018 года авиакомпания «Саратовские авиалинии» прекратила перевозки пассажиров в связи с аннулированием Росавиацией сертификата эксплуатанта.

Пилоты любовались видом и не заметили опасности

30 июля 1998 года небольшой самолет Beechcraft 1900D авиакомпании «Proteus Airlines» выполнял рейс по маршруту Лион – Лорьян (Франция). На борту находилось 12 пассажиров и 2 пилота.

При подлете к аэропорту назначения один из пассажиров зашел в кабину пилотов и предложил им пролететь над заливом. Он сообщил, что сегодня прибывает самый большой, на тот момент, круизный лайнер «Норвегия» и было бы здорово посмотреть на это чудо техники с воздуха. Пилоты прониклись этой идеей и решили таким образом развлечь пассажиров. Они получили от диспетчера разрешение на отклонение от маршрута и направились к морю.

Когда самолет снизился до высоты 1100 метров, экипаж переключился на визуальный полет. Это означало, что теперь пилоты ориентировались в воздушном пространстве визуально и должны были самостоятельно держать дистанцию с другими самолетами в небе. Вскоре экипаж обнаружил круизный лайнер, снизил самолет до 610 метров и начал облетать его по кругу, чтобы пассажиры могли насладиться величественным видом.

В это время в воздухе находилась Cessna 177RG Cardinal. Единственным человеком на ее борту был 70-летний очень опытный пилот из местного аэроклуба, много лет летавший в качестве КВС во французской авиакомпании «AIR INTER». Его налет составлял 19 тысяч часов. Он снижался с 900 до 460 метров и тоже наслаждался величественным видом огромного корабля.

Экипаж пассажирского самолета сделал полный круг и сообщил диспетчеру о намерении заходить на посадку. Диспетчер дал добро, но внезапно связь с самолетом пропала. Многочисленная толпа на круизном лайнере и сопровождавших его яхтах наблюдала, как самолет развалился на части в воздухе и рухнул в воду. Все 14 человек на его борту погибли.

Версия о столкновении воздушных судов появилась, только когда следователи узнали о пропаже Цессны. Поднятые со дна обломки эту версию подтвердили. Цессна на полной скорости протаранила правый бок Бичкрафта, после чего оба самолета потеряли управление. Пилот легкого самолета также погиб. В ходе расследования выяснилось, что у Цессны был выключен транспондер. При этом его использование при визуальных полетах в то время было необязательным. Тем не менее из-за этого диспетчер не видел Цессну на радаре и не мог предупредить экипаж Бичкрафта о ее приближении. Кроме того, без активного транспондера не работала система предупреждения столкновения (TCAS[32]32
  TCAS (Traffic Collision Avoidance System) – это система, которая сканирует пространство вокруг воздушного судна и, при обнаружении поблизости других бортов, автоматически дает экипажам разные команды: одному на набор высоты, другому на снижение. Таким образом TCAS разводит самолеты в небе без участия диспетчеров.


[Закрыть]). Но на Бичкрафте ее все равно не было из-за отсутствия сертификации во Франции.

Во время облета корабля Бичкрафтом управлял второй пилот. Наблюдать за воздушным пространством должен был командир, сидевший слева. Однако эргономика кабины не позволяла ему надлежащим образом следить за обстановкой справа от самолета. Ситуацию с видимостью усугублял левый разворот с креном. В результате приближающаяся Цессна осталась незамеченной. Пилот Цессны, в свою очередь, не увидел пассажирский самолет, так как тот попал в слепую зону. Более того, все они отвлекались на круизный лайнер «Норвегия».

Таким образом, катастрофа произошла из-за того, что пилоты каждого из самолетов, находясь в неконтролируемом воздушном пространстве, в котором предотвращение столкновений должно обеспечиваться внимательным наблюдением за обстановкой, не заметили опасного сближения. После этого случая была выпущена рекомендация о том, что правила визуальных полетов в пассажирской авиации должны применятся только в случае необходимости.

Слишком прозрачный лед

27 декабря 1991 года авиалайнер McDonnell Douglas MD-81 авиакомпании «Scandinavian Airlines System» (SAS) выполнял рейс по маршруту Стокгольм – Копенгаген. На борту находилось 129 человек (123 пассажира и 6 членов экипажа). Перед вылетом самолет обработали противообледенительной жидкостью. Также пилоты по привычке оставили дверь кабины в салон открытой (тогда это не возбранялось).

Через 25 секунд после взлета, когда лайнер находился на высоте около 350 метров, появились сильные вибрации, толчки и хлопки, доносившиеся со стороны двигателя № 2 (правого). Заподозрив помпаж, КВС уменьшил его тягу. Однако на 76-й секунде полета, когда борт находился на высоте около 900 метров, двигатель № 2 остановился. Через несколько секунд остановился и двигатель № 1. Пилоты попытались его перезапустить, но тот загорелся, поэтому была активирована система пожаротушения.

В салоне в это время в качестве пассажира находился 46-летний капитан авиакомпании SAS. Через открытую дверь он увидел, что у его коллег возникли проблемы. Тогда он зашел в кабину и предложил им свою помощь. По указанию командира тот включил вспомогательную силовую установку и помог выпустить закрылки. Поначалу экипаж рассчитывал вернуться в Стокгольм, но высоты для такого маневра явно не хватало. Тогда КВС принял решение садиться на опушку леса.

На скорости 193 км/ч лайнер пластом врезался в верхушки деревьев, при этом у него оторвало правое крыло. Затем самолет развернуло вправо, и через пару секунд он рухнул на землю, где его протащило 110 метров. Фюзеляж разрушился на три части, из баков начало вытекать топливо, но пожара не возникло. В результате крушения никто не погиб. Общее число раненых составило 92 человека, из них 25 получили тяжелые травмы.

Следователи пришли к выводу, что главным виновником происшествия стала авиакомпания SAS. Так, было установлено, что помпаж в двигателях начался из-за попадания туда большого количества льда с крыльев. Он повредил лопатки первой ступени компрессора. Наземные службы не смогли обнаружить и убрать этот лед из-за его высокой прозрачности. Кроме того, у техников авиакомпании отсутствовали лестницы для осмотра крыла сверху. В то же время было известно, что самолеты MD-81 имеют предрасположенность к образованию такого льда. В связи с этим компания-производитель за несколько лет до происшествия разослала операторам самолетов соответствующие сообщения и инструкцию по борьбе с прозрачным льдом. Однако авиакомпания SAS не приняла необходимых мер.

Еще одним фактором аварии была стала система ATR (Automatic Thrust Restoration). Она должна была исправлять ошибки пилотов, снижающих тягу двигателей при взлете над жилыми кварталами. В некоторых случаях тяга снижалась настолько, что это приводило к сваливанию. Систему внедрили на самолетах компании McDonnell Douglas незадолго до аварии, и авиакомпания SAS не была уведомлена о ее наличии. Поэтому, когда КВС в ответ на помпаж снизил тягу двигателей, эта система снова восстановила ее, о чем пилоты не были в курсе. В результате произошло разрушение, а потом и пожар двигателей.

Следователи пришли к выводу, что пилоты действовали грамотно и строго в соответствии с инструкциями. Действия же пришедшего в кабину пилота были признаны нарушением инструкции. Однако следствие посчитало, что он оказал положительное влияние на развитие ситуации.

Пресса называла командира героем. Королева Дании наградила его рыцарским Орденом Данеброг, также ему был вручен ряд других наград. Но на него авария повиляла крайне негативно, и он оставил карьеру пилота. В свою очередь, король Швеции наградил капитана, который пришел на помощь коллегам, Королевской медалью. Через несколько лет он тоже уволился из авиакомпании. Второй пилот продолжил работать в SAS и дослужился до командира.

«Я должен верить вам или своим глазам?» Пилот пытался сесть на шоссе

19 сентября 1976 года Boeing 727-2F2 авиакомпании «Turkish Airlines» поздним вечером выполнял рейс по маршруту Стамбул – Анталья. На борту находилось 8 членов экипажа и 146 пассажиров.

Самолетом управлял второй пилот. Также в кабине находились бортинженер и техник. В какой-то момент командир покинул кабину, передав управление второму пилоту. После пролета маяка, расположенного в 210 километрах к северу от Антальи, экипаж запросил разрешение на снижение. Второй пилот увидел впереди огни турецкого города Ыспарта. Он ошибочно решил, что самолет уже приближается к пункту назначения – Анталье. Пилот связался с диспетчером аэропорта и запросил прямой заход на посадку. После этого, без разрешения отсутствовавшего в кабине командира, он начал выполнять препосадочные процедуры.

В ходе снижения пилот перешел с полета по приборам на визуальный полет. Вскоре диспетчер на вышке аэропорта сообщил, что не наблюдает самолет ни визуально, ни на радаре. Заняв высоту 4000 метров, второй пилот увидел огни ВПП и начал выполнять визуальный заход на посадку. При этом он заявил диспетчеру: «Я должен верить вам или своим глазам?»

Самолет был в 150 метрах от земли, когда в кабину вошел капитан. Он с ужасом обнаружил, что лайнер садится на оживленное шоссе в Ыспарте. Именно фонари на этом шоссе второй пилот принял за огни ВПП. Пилоты потянули штурвалы на себя и перевели двигатели во взлетный режим. Но было уже поздно. Системы реагировали слишком медленно, из-за чего самолет не успел перейти в набор высоты. Он ударился правым крылом о холм, затем врезался в землю и полностью разрушился. Все 154 человека на борту погибли.

Восстановить последовательность событий удалось благодаря записям черных ящиков. Следователи выяснили, что второй пилот, вместо того чтобы лететь строго по приборам, как это требовалось ночью, перешел на визуальный полет. Экипаж полагал, что темная область перед самолетом являлась Средиземным морем, однако на самом деле это были горы. Также экипаж ошибочно принял городские огни Ыспарты за огни Антальи. Кроме того, за три дня до крушения вышла из строя система, информирующая пилотов о расстоянии самолета до аэропорта Антальи, что стало фактором, способствовавшим катастрофе.

Авиакатастрофа из-за запятой: пилоты полетели в неверном направлении

3 сентября 1989 года Boeing 737–241 авиакомпании «VARIG» готовился выполнить пассажирский рейс маршруту Мараба – Белен (Бразилия). На борту находилось 54 человека: 48 пассажиров и 6 членов экипажа.

Расстояние между городами составляло всего 450 километров, поэтому полет предстоял недолгий, продолжительностью около 50 минут. Курс в плане полета был указан как 0270, что командир воспринял как 270°, и ввел его в бортовой компьютер. В 17:35 самолет вылетел из Марабского аэропорта и после набора высоты занял эшелон 8850 метров, следуя при этом по курсу 270° строго на запад.

Навигационное оборудование в этом Boeing 737 не позволяло определить фактическое местонахождение самолета. Но в салоне находился пассажир, который ранее неоднократно летал по маршруту Мараба – Белен. Ему показалось странным, что закатное Солнце, находится впереди, а не слева от самолета, как во время предыдущих рейсов. Пассажир сообщил об этом стюардессе, та передала информацию пилотам, но они не восприняли ее серьезно. Есть версия, что в это время экипаж по самолетному радиоприемнику слушал трансляцию футбольного матча Бразилия-Чили.

Следующий звонок о том, что полет идет не по плану, прозвенел через 23 минуты после вылета. Согласно расчетам, до Белена оставалось 165 километров. Экипаж попытался связаться с диспетчером Белен-подход, однако ни на одной из частот сделать этого не удалось. Связь с диспетчером была установлена только через другой Боинг, который выступил в качестве ретранслятора. Пилоты запросили смену высоты, так как по их расчетам они достигли точки начала снижения. Диспетчер разрешил занять эшелон 6100 метров.

Когда исходя из пройденного расстояния лайнер должен был уже находиться неподалеку от Белена, командир решил, что они пролетели аэропорт назначения, и развернул лайнер на обратный курс. Прямая связь с Беленом по-прежнему отсутствовала, но через другой самолет экипаж все же запросил разрешение на дальнейшее снижение до эшелона 1200 метров. При прохождении эшелона 3050 метров командир выполнил правый доворот на юг, а затем занял эшелон 1200 метров, который сохранял на протяжении 1 часа и 14 минут.

С момента взлета прошло уже 2 часа и 10 минут, а Белен на горизонте так и не появился. Тогда пилоты поняли, что после вылета они следовали неправильным курсом. Они поднялись до 2600 метров, чтобы сориентироваться на местности. Вскоре из-за выработки авиатоплива остановился левый двигатель, а две минуты спустя остановился и правый. К тому времени было темно, и какие-либо визуальные ориентиры отсутствовали. Экипаж связался с другими рейсами и подал сигнал бедствия.

Через 3 часа и 10 минут после вылета Boeing 737 жестко приземлился прямо в джунгли Амазонии. При ударах о деревья пассажирские кресла сорвались со своих креплений, травмировав пассажиров. Один из них не был пристегнут и погиб на месте. Спасатели сразу же приступили к поискам на участке между Марабой и Беленом, но место крушения обнаружить не удалось.

Тем временем один из пассажиров, который хорошо ориентировался на дикой местности, нашел неподалеку от места падения лайнера экскременты крупного рогатого скота. Тогда группа из четырех пассажиров направилась на поиски помощи. Пройдя около 40 километров, выжившие обнаружили ферму. Там была радиостанция, с помощью которой им удалось описать примерное место падения лайнера.

Через два дня после крушения спасатели наконец-то обнаружили выживших. Лайнер упал в 1100 километрах южнее Белена. Самолет был сильно поврежден и частично разрушился. Той же ночью, через 52 часа после катастрофы, были эвакуированы первые раненые. Число погибших к тому времени составило 8 человек, а к моменту окончания эвакуации (63 часа после катастрофы) достигло 12. Еще один пассажир умер от полученных травм позже, но в официальном отчете он не был учтен как погибший.

Следствие быстро установило, почему в бортовой компьютер был введен неверный курс. Значение «0270» в плане полета командир понял, как курс 0270°. При этом в авиакомпании планы полетов составлялись с применением компьютеров. Последняя цифра в значении курса означала десятые доли, но из-за программных ограничений десятые доли не отделялись запятой. Об этом гласил изданный в авиакомпании бюллетень. Таким образом, указанное в плане полета значение «0270» надо было читать как 027,0°, то есть самолет должен был лететь курсом 27° на северо-северо-восток. Однако из-за ошибки командира лайнер направился на запад.

Эту ошибку мог бы заметить второй пилот, но тот не стал изучать имеющиеся полетные документы, а вместо этого выставил те же настройки, что и командир. Ошибка поставила всех в тупик, ведь пилоты были достаточно опытными и хорошо отдохнувшими перед полетом, а командир относительно недавно вернулся из отпуска. По мнению психологов, командир мог забыть про неотделяемые точкой десятые доли, так как его отвлекли сторонние факторы (в частности, футбольный матч Бразилия-Чили).

Даже после предупреждения от пассажира экипаж не придал значения тому факту, что они летят на запад, а не на север, так как излишне доверял бортовому компьютеру. Не насторожил пилотов и тот факт, что с диспетчером удалось связаться только через другой самолет. Когда же пройденное расстояние превысило расчетное, КВС ошибочно посчитал, что они попросту пролетели аэропорт Белена, поэтому лег на обратный курс.

Далее он попытался поймать четкий сигнал на Белен, но радиоприемники при этом были настроены не на радиомаяки, а на общественные радиостанции в Белене. Ориентируясь на слух, пилоты, в поисках более четкого сигнала, начали следовать вдоль реки Шингу. Только после этого они поняли, что летят не совсем в ту сторону. Пилоты, осознав, что заблудились и в какой тяжелой ситуации они оказались, не стали своевременно предупреждать об этом авиадиспетчера. Кроме того, экипаж практически не использовал навигационные карты.