Текст книги "Личностные расстройства"

Психотерапия лиц с нарциссическими особенностями требует преодоления нарциссических сопротивлений. Для осуществления поставленной задачи З. Фрейд [8] рекомендовал постоянные повторения для того, чтобы многократно конфронтировать пациента с его эгоцентризмом и чувством превосходства. Необходимо постоянно демонстрировать пациенту, что его позиция лишена смысла, и что он напрасно ждет от специалиста какого-то особого отношения к себе, т. к. его стремление пользоваться привилегиями на самом деле не имеет достаточных оснований.

Можно пытаться разрушать грандиозность пациента путем использования шуток, иронического подхода, попыток формирования у него юмористического отношение к себе. К сожалению, это не всегда удается. В ответ сам пациент может стать саркастическим, агрессивным и проявить издевательское отношение к аналитику.

Обращенность либидо вовнутрь, характерная для нарциссических пациентов, приводит к сравнительно частому появлению у них ипохондрических идей. Это одна из черт нарциссизма, на которую не обращается внимания в современных классификациях. Лица с нарциссическими особенностями часто думают, что они страдают тяжелой болезнью и начинают фиксироваться на неприятных ощущениях в теле. Они могут подолгу рассматривать себя в зеркале, находя признаки особой бледности, круги под глазами, считая это признаками нездоровья. Вместе с тем, свойственная нарциссическим личностям ипохондричность, связанная с придуманными ими нарушениями, не проявляется по отношению к действительно существующим у них заболеваниям. Если у нарциссического пациента развивается настоящая болезнь, он долго не обращает на нее никакого внимания, игнорируя ее признаки. Наряду с этим, у этого же человека выступают черты ипохондричности к воображаемым болезням.

Современный взгляд на терапию нарциссических личностных расстройств изменился. Х. Кохут [26] подчеркивает, что с нарциссическими пациентами следует обращаться не так, как рекомендовали классические психоаналитики. За фасадом грандиозности пациентов необходимо видеть самодеструктивность. Эта особенность приводит к легкости возникновения состояний отчаяния. Попытки конфронтации этих пациентов с ситуациями, которые демонстрируют их неадекватность, отсутствие достоинства и т. д., не дают положительных результатов, приводят к отказу от психотерапии или развитию состояний агрессивности, нарциссической ярости с последующей депрессией. Поэтому автор рекомендует значительно более осторожный подход к этим людям, считая, что при психотерапевтическом контакте следует не разрушать основное ядро грандиозности, а стараться каким-то образом использовать то, что предлагает сам пациент. Следует работать над улучшением адаптации, не разрушая структуры личности, а обращая внимание на решение конкретных проблем в отношениях с людьми.

По мнению Х. Кохут, нарциссические пациенты в процессе контакта с психотерапевтом могут идеализировать его. При этом используется механизм, в соответствии с которым пациент выбирает какую-нибудь фигуру и старается слиться с ней, руководствуясь принципом, что он – это мое идеальное «Я». Аналитик может стать таким идеальным «Я» для пациента, поскольку он с ним не конкурирует. Некоторые пациенты видят в психотерапевте зеркало, которому можно все рассказать и получить обратную реакцию в виде отражения своих действий, концепций и пр. Когда зеркальное отражение разрушается, они оказываются в изоляции. Ответом является отрицательная реакция. Иногда пациент видит в психотерапевте какие-то черты, напоминающие ему самого себя. Это двойниковое отношение также может быть использовано в процессе психотерапии.

Проведение психоаналитической терапии с нарциссическими пациентами обычно затруднено. В разговоре с аналитиком они, фактически, слушают самих себя. Интерпретации аналитика не воспринимаются или воспринимаются формально и поверхностно. Создается впечатление, что, приходя на терапию, эти пациенты делают одолжение аналитику. Специалисту следует опасаться контрпереноса с негативным отношением к пациенту.

Нарциссической личности трудно наладить контакт с психотерапевтом из-за страха обнажить свою слабую сторону. Часто возникают ситуации, при которых человек обращается за помощью и сразу же включает нарциссический механизм. У аналитика возникает вполне уместный вопрос о том, зачем человек обратился к нему? Вместо ответа на вопрос включается ролевое поведение. Пациент придумывает причину прихода, далекую от истинной, т. к. не может позволить себе сказать правду и продемонстрировать слабые стороны своей личности. Правда связана с угрозой разрушения его системы ценностей. Трудно признать, что кто-то превосходит его хоть в чем-то.

Коррекционные подходы к нарциссизму во многом определяются исходными теоретическими предпосылками об этиологии и развитии этого процесса, с учетом основного расхождения между концепциями Х. Кохута и О. Кернберга. Как уже указывалось, Х. Кохут рассматривал патологический нарциссизм как следствие развития, имея в виду, что процесс созревания происходит вначале нормально, а затем встречается с затруднениями в удовлетворении нормальной потребности в идеализации [24, 25, 27].

О. Кернберг [17, 18] анализирует нарциссизм структурально, считая, что нарушение возникает очень рано, в результате чего у субъекта закрепляются примитивные формы защиты. Процесс отличается от нормы в большей степени качественно, чем количественно.

В целом нарциссическая личность, по Х. Кохуту, метафорически является «растением», рост которого в критические периоды был задержан недостатком воды и солнечного света. Нарциссическую личность, по О. Кернбергу, можно, соответственно, сравнить с растением, которое мутировало в гибрид [19].

Н. Маквильямс [34] указывает, что эти различные теории приводят к разным подходам в терапии. Следуя названным метафорам, сторонники Х. Кохута акцентуируют внимание на необходимости предоставить «растению» большее количество воды и солнечного света. Приверженцы концепции О. Кернберга предлагают «обрезать» отклоняющиеся от основного ствола латеральные части для того, чтобы «растение» стало нормальным.

Сторонники Х. Кохута акцентируют внимание на значении постоянной эмпатической связи аналитика с переживаниями пациентов и благожелательного, искреннего восприятия их идеализации или девальвации.

Последователи О. Кернберга фиксируются на постоянной конфронтации с феноменом грандиозности и систематической интерпретации психологических защитных реакций. О. Кернберг [16] в то же время предупреждает об опасности последствий столкновения с нарциссическим пациентом, принимая во внимание значение латентного состояния дефамации (принижения, очернения). Поэтому О. Кернберг подчеркивает важность работы с негативным переносом и помощи в развитии у нарциссической личности адекватной заботы и чувства вины по отношению к тем, кого нарцисс бездумно травмирует.

Н. Маквильямс [34] и ее коллеги, исходя из собственного опыта работы с нарциссическими пациентами, пришли к заключению, что рекомендации Х. Кохута более применимы по отношению к пациентам со значительно выраженными расстройствами погранично-психотической ранжировки. Автор считает, что нарциссические пациенты, столкнувшись в процессе терапии с отсутствием эмпатии у аналитика, чувствуют себя опустошенными. Единственным способом «залечить» эту рану является необходимость выражения специалистом искреннего сожаления и сочувствия.

Ранние психоаналитики, как и З. Фрейд, считали, что нарциссические пациенты не способны к формированию переноса, т. к. вся их либидинозная энергия направлена внутрь, на «Я». Этим объяснялась крайняя затруднительность аналитической терапии. Современная теория признает образование переноса нарциссами, но подчеркивает, что этот перенос отличается от развиваемого другими пациентами.

Уже в начале терапии аналитик фиксирует отсутствие интереса пациента к интерпретациям переноса. Вместе с тем, нарциссические личности проявляют сильные реакции на аналитика. Им свойственна его идеализация или, наоборот, принижение. Своеобразие этих реакций в том, что они не анализируются пациентами и существуют как бы сами по себе. Вопросы аналитика о том, как пациенты относятся к нему и воспринимают его, вызывают реакции раздражения или смущения. Пациентов выводит из себя проявление интереса к ним. Реакции пациента, как правило, настолько едо-синтонны, что становятся недосягаемыми для исследования. Попытки отделить их реакции от ego не всегда успешны. В любом варианте идеализации или девальвации аналитика нарциссические пациенты продолжают испытывать убежденность в первичной объективности своих оценок. Все действия аналитика воспринимаются лишь в плане подтверждения исходно положительного или отрицательного отношения к нему.

Н. Маквильямс [34] считает, что контрперенос на нарциссический перенос включает «скуку, раздражение, сонливость и нечеткое чувство, что в терапии ничего не происходит». Автор описывает типичный комментарий психоаналитика по поводу поведения одной из его нарциссических пациенток: «Она приходит раз в неделю и рассказывает о новостях… критикует мою одежду, игнорирует все мои интервенции, и уходит. Зачем и почему она продолжает свои визиты? Что она от этого получает?»

Задачей аналитика является осторожное подталкивание пациентов к осознанию особенностей структуры их психики и поведения. При этом необходимо тщательно отслеживать на эмпатическом уровне реакции пациентов на интерпретации, предупреждать ситуации, когда возникающее чувство стыда может привести к прекращению лечения или их уходу в себя. Необходимо учитывать, что нарциссические пациенты не проявляют активности в самораскрытии, ни о чем не просят, считая, что таким образом они показывают свою латентную недостаточность.

Х. Кохут [24] описывает три варианта переноса при анализе нарциссических пациентов: зеркальный, идеализируемый и двойниковый. Для того чтобы «воспринять» терапию, пациенту необходима определенная «доза» соответствия между его установками, ожиданиями и содержаниями терапии. «Преследующая» тактика аналитика, который на слишком раннем этапе терапии атакует и пытается разрушить фантазии нарциссического пациента, приводит лишь к увеличению нарциссической раны [32].

Пациентам нужно помогать справляться с проблемой нарциссической ярости, ориентируя их на то, что сама по себе терапия без их активного участия будет недостаточной.

Дж. Холмс [13] приводит несколько основных принципов, которые могут быть использованы при аналитической терапии нарциссизма. К ним, в частности, относятся:

1. Терапевт должен акцептировать идеализацию его отношения с пациентом и в то же время не бояться бросать вызов отрицанию пациентом его скрытой диффамации (чувства очернения, принижения).

2. Терапевту следует избегать использования своего положения для усиления низкой самооценки пациента.

3. Следует избегать ситуаций столкновения взаимного восхищения.

4. Поддержка нарциссизма пациента может быть включена в терапевтическую стратегию, особенно в противодействии компульсивному негативному нарциссизму и самоочернению. Терапевт должен найти способ противодействия попыткам пациента принизить себя.

5. Терапевт должен обладать способностью установления границ как по отношению к требовательности «тонкокожего», так и ярости «толстокожего» нарцисса.

6. Существует пропасть между реальным и идеальным «Я». В случаях амбивалентного, «эхоического», негативного, «сверхбдительного» типа эта пропасть слишком велика. Нарциссический забывчивый толстокожий тип характеризуется слиянием ego и ego-идеала. Задачей терапевта является сужение пропасти в первом варианте (помощь в нахождении и принятии хороших качеств у себя) и разделение ego и ego-идеала (помощь в восприятии пациентом своих поражений) во втором варианте.

Точные данные о встречаемости НЛР отсутствуют. M. Стоун [45] оценивает распространенность НЛР как менее 1 % в общей численности населения. У пациентов клиники количество НЛР может достигать 3 %.

Наиболее типичными ego-защитами являются идеализация и девальвация, в меньшей степени – проекция и идентификация.

В художественной литературе и кинофильмах можно найти ряд персонажей с выраженными нарциссическими чертами. К ним относятся, например, Дориан Грей в романе «Портрет Дориана Грея» Оскара Уайльда. Фанатик серфинга генерал Килгор (Kilgore) (его роль исполняет Robert David) в фильме «Апокалипсис сегодня» («Apocalypsis Now»). Метеорепортер в фильме «День сурка», посланный для снятия праздника в Пенсильванском городе со странным названием Punxsutawney (его роль сыграл Билл Мюррей (Bill Murray). Персонаж до развития феномена повторения времени и событий проявляет выраженные эгоцентрические нарциссические особенности.

Список литературы

1. Аbraham, K. Selected Papers of Karl Abraham. London, Hogarth Press, 1973.

2. Balint, M. Thrills and Regressions. London, Hogarth Press, 1959.

3. Balint, M. The Basic Fault. London, Hogarth Press, 1968.

4. Balint, А. «Commentary». Psychoanalytic Dialogues, 1991, 1.4, 423–430 p.

5. Bateman, A. Thick and Thin-Skinned Organizations and Enactment in Borderline and Narcissistic Disorders. In: International Journal of PsychoAnalysis, 1998. v. 79. 13–26 p.

6. Bergmann, M. The Anatomy of Loving: The Story of Man's Guest to Know What Love is. New York: Columbia University Press, 1987.

7. Bruch, H. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa. Cambridge. Mass. Harvard University Press, 1978.

8. Freud, S. On Narcissism: An Introduction. London SE, XIV, 1967, 75–76 p.

9. Fairbairn, R. Collected Papers. London, Hogarth Press, 1952.

10. Gabbard, G. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice/ the DSM – IV Edition American Psychiatric Press Inc., Washington, DC, 1994.

11. Gabbard, G. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington, American Psychiatric Press, 1996.

12. Goldberg, A. Disorders of Continuity. Psychoanalytic Psychology, 1990, 7, 13–28 p.

13. Holmes, J. Narcissism. In: On a Darkling Plain., Cambridge, Icon Books, 2002. – 173–203 p.

14. Jones, E. The God Complex: The Belief that One is God, and the Resulting Character Traits. In Essays in Applied Psycho – Analysis Vol. 2, London, Hogarth Press, 1951.

15. Kernberg, O. Borderline Personality Organization. Journal of the American Psychoanalysis Association, 1967. 15, 641–685 p.

16. Kernberg, O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: New York Universities Press, 1975.

17. Kernberg, O. Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York: Aronson, 1976.

18. Kernberg, O. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press, 1984.

19. Kernberg, O. An Ego Psychology Object Relations Theory of the Structure and Treatment of Pathologic Narcissism. An Overview. Psychiatric Clinics of North America, 1989. 12, 723–729 p.

20. Kernberg, O. Aggression and Love in the Relationship of the Couple. Journal of the American Psychoanalytical Association, 1991. 39, 45–70 p.

21. Klein, M. The Oedipus Complex in the Light of Early Anxieties. In Live, Guilt and Reparation and Other Works (1921–1945). London: Hogarth Press, 1975. 370–479 p.

22. Klein, M. Some Theoretical Conclusions Regarding the Emotional Life of the Infant. In Developments, 1952. 2, 206 p.

23. Kohut H., Seitz, P. Three Self Psychologies – or One? In: Goldberg, A (ed.) The Evolution of Self Psychology: Progress in Self Psychology.v.7. Hillsdale, N.Y.: Analytic Press, 1963, p. 20.

24. Kohut H., H. The Analysis of the Self: a Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of the Narcissistic Personality Disorders. New York: International Universities Press, 1971.

25. Kohut H., H. The Psychology of the Self. New York: International Universities Press, 1971.

26. Kohut, H. Narcissismus – Eine Theorie der Psychoanalytischen Behandlung Narcissistischer Personlichkeitsstorungen. Frankfurt: Suhrkamp, 1973.

27. Kohut, H. How Does Analysis Cure? (Goldberg, A., Stepansky, P., Eds.) Chicago: University of Chicago Press, 1984.

28. Koenigsberg, H., Kernberg, O., Stone, M., Appelbeum, A., Yeomans, F., Diamond, D. Borderline Patients: Extanding the Limits of Treatability New York, Basic Books, 2000.

29. Laplanche, J., Pontalis, J-B. The Language of Psychoanalysis. London: Karnac Books, 1988.

30. Lash, C. The Culture of Narcissism. New York, Doubleday, 1979.

31. Lowen, A. Narcissism. Denial of the True Self. New York, Collier Books, 1985.

32. Meares, R., Hobson, R. The Persecutory Therapist In: British Journal of Medical Psychology, 1977. v. 50, 349–359 p.

33. McWilliams, N., Lependorf, S. Narcissistic Pathology of Everyday Life: The Denial of Remorse and Gratitude. Journal of Contemporary Psychoanalysis, 1990. 26, 430–451 p.

34. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis. New York, London: Guilford Press, 1990.

35. Millon, T., Grossman, S. Psychopathologic Assesment Can Usefully Inform Therapy: a View from the Study of Personality. In J. Magnavita (Ed) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, NY., Wiley, 2004. 24–55 p.

36. Mollon, P. The Fragile Self. London: Whurr, 1993.

37. Mollon, Ph. The Unconscious. In: On a Darkling Plain. I. Ward (ed.) Duxford. Cambridge, 2002. 33.

38. Plakun, E. (Ed.), New Perspectives on Narcissism. Washington, DC.: American Psychiatric Press, 1990.

39. Reich, W. In Reich Character Analysis (3 ed.) New York, Noonday Press, 1945.

40. Rosenfeld, H. Psychotic States: A Psycho-Analytic Approach. New York: International Universities Press, 1965.

41. Rycroft, C. Critical Dictionary of Psychoanalysis. London: Penguin, 1972.

42. Rubin, Th. Goodbye to Death and Celebrations of Life. Event, 1981. v. 2. № 1, p. 64.

43. Schafer, R. Bad Feelings. New York, Other Press, 2003.

44. Stern, D. The Interpersonal World of the Infant. New York, Basic Books, 1985.

45. Stone, M. Treating the Wealthy and Their Children. International Journal of Child Psychotherapy, 1972. 1, 15–46 p.

46. Stone, E. American Glossary. Washington American Psychiatric Press, 1988.

47. Symmington, N. Emotion and Spirit. London, Karnac, 1993.

48. Winnicott, D. Through Paediatries to Psychoanalysis. London, Hogarth, 1958.

49. Winnicott, D. The Capacity To Be Alone. In The Naturational Process and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1958.

50. Winnicott, D. Ego Distortion in Terms of True and False Self. London, Hogarth, 1960.

51. Winnicott, D. Ego Integration in Child Development. In The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1962. 56–63 p.

52. Winnicott, D. Playing and Reality. Middlesex, Penguin, 1971.

53. Winnicott, D. «Communicating and Not Communicating Leading to a Study of Certain Opposites». In the Naturational Process and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1993.

Гистрионическое личностное расстройство

Слово «гистрионический» происходит от латинского «histrio», в свою очередь заимствованного из этрусского языка понятия «актер на сцене». Таким образом, «гистрионический» обозначает театральный, сверхэмоциональный и, в отличие от термина «истерический» (от слова hysterus – матка), не подчеркивает гендерную предпочтительность. «Истерия» была широко распространенным диагнозом в конце XIX и начале XX века, преимущественно у женщин. Илэйн Швальтер (Schwalter E.) [10] указывает, что в то же время «истерия» стала преобладающим дискриминирующим термином, употребляющимся с целью подчеркнуть, что «сумаcшествие присуще женщинам».

Термин «гистрионический» выступает как замена термина «истерический», в связи с тем, что последний получил бытовое распространение, оскорбительное для пациента. Понятие «гистрионический» употребляется в двух смыслах. С одной стороны, это характеристика каких-то состояний, которые могут проявляться кратковременно в виде различных гистрионических, истерических признаков или симптомов. С другой – это состояние (личностное расстройство), которое представляет собой определенную организацию личности. В классификации DSM-IV выделяется ряд признаков, характерных для гистрионического личностного расстройства (ГЛР), кроме того, обращается внимание на не относящиеся к этому расстройству психические нарушения конверсионного и диссоциативного характера. Значимость такого выделения чрезвычайно важна, потому что часто в случае диагностики конверсионного расстройства делается заключение, что этот пациент относится к гистрионической (истерической) личности, что не является правильным. Эти состояния могут сочетаться, а могут и нет. То же самое относится к диссоциации.

Гистрионическим личностям присущи чрезмерная эксцессивная эмоциональность и поиск внимания. Выделяется ряд признаков, четырех из которых достаточно для клинической диагностики гистрионического личностного расстройства:

1. Лица с гистрионической организацией личности постоянно ищут и требуют от окружающих положительной оценки (одобрения, подтверждения правильности своих действий, своих качеств). Поиск положительных подкреплений объясняется тем, что в ситуациях общения эти люди стараются стянуть на себя внимание окружающих. Например, более громко, чем другие, разговаривают, громко смеются, что-то восклицают, хохочут и др. Если их действия не вызывают ответной реакции, могут «выкинуть еще какой-нибудь номер», что-нибудь разбить и прочее с целью любой ценой сконцентрировать внимание на себе. Главное – не оказаться в одиночестве. Им важно, чтобы рядом с ними кто-то был, слушал только их, проявлял в их адрес знаки расположения.

2. Они неадекватно сексуально соблазнительны в поведении, одежде, внешнем виде, во всем, что не может не остаться без внимания окружающих. Даже если то, что они делают, не соотносится с общепринятыми нормами и правилами и является вызовом, это не меняет их планов.

3. Чрезвычайная концентрированность на собственной физической привлекательности. Даже в момент расслабленного состояния они не перестают думать об этом. Эта сверхдоминантная идея занимает все их время. Поэтому они так болезненно реагируют на критические замечания в адрес своего внешнего вида.

4. Неадекватное, преувеличенное выражение эмоций. При встрече с малознакомыми людьми они могут обниматься с ними так, как будто давно их знают; проявляют эмоции радости по совершенно незначительному поводу. Таким же образом выражаются отрицательные эмоции. Они плачут, всхлипывают, заламывают руки по различным мелким, сентиментальным случаям и событиям, безудержно рыдают. Эти состояния обычно кратковременны и довольно быстро сменяются другими, во время которых они приходят в себя и ведут себя таким образом, как будто ничего не происходило. Отрицательное состояние может смениться противоположным. Это создает впечатление неискренности, игры, ролевого поведения.

5. Они чувствуют себя крайне дискомфортно во всех ситуациях, в которых не являются центром внимания. С целью изменения расстановки сил, могут вести себя вызывающе, устраивать конфликты, «сцены» и т. д.

6. Проявляют внезапное изменение эмоциональных выражений. В отличие от пограничных личностей, лица с гистрионическим личностным расстройством в эмоциональных выражениях демонстрируют «плоскость» и отсутствие глубины эмоций.

7. Они очень эгоцентричны, действуют по принципу немедленной сатисфакции желаемого со стремлением тут же получить то, что хотят. Им трудно ждать, проявлять терпение, отложить удовлетворение своих желаний. Они не толерантны к затруднениям. В отличие от пограничных лиц, во время приступов импульсивного поведения, не совершают опасных для своей жизни и жизни окружающих поступков.

8. Их речевая продукция чрезвычайно импрессионистична. В употребляемых речевых оборотах отсутствуют конкретные детали, четкая специфика происходящего, они ограничиваются поверхностными характеристиками, например: «Я познакомилась с вашей родственницей, она произвела на меня такое необычное, огромное впечатление! Это прекрасный человек!»; «Вы видели его последний фильм? Как вам понравился актер? Не правда ли, он великолепен?»

К вышеперечисленным признакам, которые характеризуют гистрионическое личностное расстройство, согласно классификации DSM-IV, можно добавить следующее. Гистрионически организованные лица гиперсенситивны и проявляют социофилию (стремление к социальному общению), в отличие от более избирательных в общении пограничных и нарциссических лиц.

Т. Миллон [8] анализирует основную особенность ГЛР, называемую им «гистрионическим стилем», проявляющуюся в различных «Я»-объектных отношениях. Автор описывает пациентов с ГЛР как эмоциональных, но поверхностных в межличностных контактах, разъединенных в «морфологической организации»: использующих диссоциативные механизмы психологической защиты. (Под «разъединенностью» Т. Миллон имеет в виду «психическую организацию, в которой процессы внутренней регуляции и контроля рассеяны и плохо интегрированы» [8, с. 364].)

Эти лица «неустойчиво» когнитивны, не склонны опираться на когнитивные функции в их отношениях с другими людьми, с реальностью в целом. Т. Миллон подчеркивает также такие черты, как поиск острых ощущений («аффектируемость»), склонность к флирту, гедонистичность и слабо представленное стремление к самоанализу. Пациенты с ГЛР «неметодичны», непунктуальны; они плохо справляются с рядом «взрослых» обязанностей, касающихся учета, контроля за расходованием денег, планирования и т. д.

Диссоциативные защиты включают использование «очаровывающего» поведения, создание привлекательного фасада для обезоруживания людей, критикующих их или потенциально в этом отношении опасных. У них хорошо развит навык отвлекать себя от неприятных эмоций в связи с конфликтами, трудными для разрешения ситуациями, неудачами, психическими травмами. Наряду с диссоциацией, для блокирования осознания неприемлемых желаний используется репрессия.

Р. Иссер (R. Easser) и Р. Лессер (R. Lesser) [3] на основании опыта психотерапии пациентов с ГЛР предостерегают от опасности для терапевта попасть в «нежную ловушку», которую эти лица часто конструируют, проявляя различные варианты сочетанного со страхом кокетливого сексуализированного поведения. O. Финихель (O. Fenichel) [4], касаясь этой стороны вопроса, говорил о «псевдогиперсексуальности». В структуре последней присутствует супрессированная (подавленная на сознательном уровне) сексуальность, которая возникает в слегка замаскированной форме в виде кокетства и быстро преходящего, но интенсивного энтузиазма. Уход от реальности в мир фантазий также связан с этим феноменом, что может приводить к созданию и развитию пациентками/пациентами «внутреннего мира» со сложными динамическими переживаниями. Эмоции в таких случаях не фиксируются первично на объектах/событиях внешней реальности (или диссоциируются от нее), а «обслуживают» внутренние сценарии.

Пациенты с ГЛР обычно сохраняют детский «Я»-имидж, со свойственным ребенку очарованием и неопытностью, что может помочь им завоевать симпатии значимых людей. Многие пациенты воспитывались в семьях, где родители, очевидно, неосознанно создавали ситуации «двойной связки» Г. Бэйтсона (G. Bateson) в вопросах сексуальной тематики. Один или оба родителя говорили о сексе как о чем-то грязном и неприемлемом, но в то же время вели себя так, как будто это явление очень возбуждающе и желаемо. Такая позиция отражает имитированную «вынуждаемость» или «одолжаемость» вступления в сексуальные отношения как результат настойчивости партнера/партнерши при сохранении исходной позиции нежелания, скрываемого за поверхностным флиртом, холодности и эмоционального неучастия. Секс разрешается при условии его диссоциации от «Я».

Р. Иссер и Р. Лессер [3] считают, что «интенсификация и преувеличенное выражение эмоций могут быть использованы в качестве психологической защиты против когнитивного распознавания внутренних конфликтов».

Поведение лиц с гистрионическим расстройством, очевидно, во многом связано с характером родительского воспитания (парентинга). Так, например, свойственная пациентам с ГЛР эмоциональность и стремление быть соблазнительными непосредственно отражают поведение родителей, когда в отношениях между отцами и дочерьми позволено проявлять свои эмоции значительно в большей степени, чем в отношениях с мальчиками. Стремление акцентуировать свою привлекательность во взрослом возрасте у женщин с ГЛР является в этом контексте выражением бессознательного желания воссоздать комфортную прежнюю детско-подростковую ситуацию отношений в семье.

M. Стоун, изучая смешанные варианты ГЛР, пришел к заключению, что зависимые и мазохистские черты достаточно часто сопровождают ГЛР. Сочетание признаков ГЛР, зависимых и мазохистских черт не является случайным и отражает наличие объединяющего их радикала – стремления играть роль зависимого и/или страдающего ребенка (в последнем варианте страдание является «платой» за запрещенное сексуальное удовольствие) и делать себя более привлекательными для присутствующего в воображении сильного «спасителя». Пациенты с ГЛР обычно обнаруживают экстравертивные черты поведения в поиске острых ощущений. В то же время среди индивидуумов, приближающихся к пограничному уровню расстройств, наблюдались черты внешней стеснительности и избегания. М. Стоун выделяет синдром «истерической дисфории» у пациентов со смешанной формой личностного расстройства, в котором присутствуют черты ГЛР, ПЛР и депрессивного личностного расстройства.

Относительно редко встречаются случаи сочетания гистрионических и шизоидных черт. М. Стоун описывает пациентку, которая в детстве находилась в инцестуозных отношениях с отцом и матерью. Пациентка во взрослом возрасте представляла любовную смесь соблазнительности, гиперсексуальности, эксцентричности, подозрительности, странной, но впечатляющей речи и магического мышления.

Большинство пациентов, описанных Хелен Дейч (H. Deutsch) [2] под термином «личность как будто», с точки зрения сегодняшней оценки, обнаруживают преимущественно гистрионические черты, при одновременном наличии нарциссических характеристик. Эти лица воспитывались, как правило, в состоятельных семьях, в которых они не находились в центре родительского внимания. Основной акцент в воспитании делался на внешней презентации, необходимости всегда производить хорошее впечатление на окружающих, соблюдать «хорошую форму». Моральные качества, самодисциплина не принимались во внимание. Это приводило к тому, что дети ощущали недостаточность связи с родителями. Они были предоставлены своим желаниям, которые не контролировались родителями. В результате воспитывались личности «как будто» – с тенденцией вступать в кратковременные интенсивные любовные связи с частой сменой партнеров, приспособлением ко вкусам и системам ценностей последних, в надежде таким образом вызвать сильную эмоциональную привязанность к себе.