Текст книги "Личностные расстройства"

Присущая им подозрительность условно разделяет людей на врагов и друзей. Те, кто еще недавно считался друзьями, легко переносятся в разряд врагов.

Включение «неотшлифованного» эмоционального компонента в ряде значимых ситуаций делает межличностные отношения нестабильными. Количество совершаемых при этом ошибок, связанных с неспособностью понимать эмоции других людей и эмпатизировать (чувствовать) их, поражает. Они не могут предугадать и правильно оценить даже обычные эмоциональные реакции, не требующие глубокого анализа.

Можно констатировать у лиц с ОКЛР наличие стремления к продуктивности, к деятельности в широком смысле слова. Непонимание и конфликты с сотрудниками возникают по причине требования проявления у них такого же стремления. Они руководствуются, например, принципом: «поскольку вы моложе меня, вы можете сделать больше, чем я» и очень переживают, если надежды не оправдываются. Людей обвиняют в лени, безалаберности, разгильдяйстве.

Стремление к постоянной деятельности объективно приводит к желанию занять ею все свободное время. Косвенным образом лица с ОКЛР заставляют других людей подчиняться выбранному ими стилю жизни. Если они занимают руководящие должности, то создают атмосферу псевдозанятости, заставляя делать ненужные вещи, которые не имеют прямого отношения к производственному процессу. Поэтому их часто обвиняют в «хронофагии», стремлении занять все время своих подчиненных. Косвенно это выражается в желании видеть этих людей чаще, «иметь их перед глазами». Хотя им первично не свойственна тенденция к контактам, тем не менее ради «общего дела» они могут даже инициировать организацию встреч, праздников. Люди с обсессивным характером часто бывают эффективными в выполнении ограниченных социальных ролей, но семейные роли и интимные отношения выстраиваются ими поверхностно.

Многие из них испытывают затруднения в выражении чувств любви и привязанности. В этих случаях появляются стыд, а иногда тревога. Превращение любого психического акта в рассуждение является «провальной» позицией, поскольку далеко не каждая активность человека может быть рассмотрена с точки зрения рационального анализа.

Стремление к изоляции – это желание уйти из зоны, где их деятельность может быть подвергнута критике. Эта черта свойственна и нарциссическим лицам, у которых эта особенность носит несколько иной характер. Страх оказаться несостоятельным представлен в меньшей степени, а страх того, что их «Я» будет разрушено, вообще отсутствует, т. к. у них нет нарциссической грандиозности. Тем не менее, они считают, что не могут позволить себе ряд вещей, которые будут мешать их деятельности. Если они не будут изолироваться, то люди будут мешать им, докучать «различными глупостями», навязывая себя и ненужные виды активностей.

Иногда эти лица настолько изолируются, что, по мнению Н. Маквильямс [9], напоминают шизоидных. Следует помнить, что изоляция у шизоидных лиц идет по другим механизмам. Одной из частых ошибок психиатров является распространение симптомов шизофрении на шизоидные личности, отнесение их к числу неэмоциональных. Это является глубоким заблуждением, поскольку шизоидные лица на самом деле обладают способностью испытывать очень сильные эмоции, которые они внешне не проявляют. Лицам с навязчивостью больше свойственна психическая ригидность, «одеревенелость» и «роботообразность» как реакции на обычные ситуации, поскольку пропасть между мышлением и эмоциями велика.

Н. Маквильямс подчеркивает, что серьезно выраженная обсессивность может граничить с паранойей. Она пишет о незначительной дистанции между экстремальной обсессией и бредом.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что обсессивные и компульсивные лица в диагностических рамках (DSM-IV, ICD-10) объединяются в одну диагностическую категорию, между обсессивными и компульсивными клиентами имеются существенные различия. Так, например, лица с компульсивной организацией, по сравнению с обсессивными, по-другому подходят к принятию решений. Они осуществляют выбор импульсивно, не анализируя альтернативные варианты. Им несвойственно откладывание «на потом» и мучительные размышления. Компульсивные лица могут совершать импульсивные поступки, которые не всегда деструктивны. Так, например, водитель машины, рискуя своей безопасностью, резко тормозит, чтобы не сбить оказавшееся на дороге животное, что связано с «автоматической обязанностью» сохранять жизнь [9].

Обсессивные лица поддерживают свою самооценку фантазированием и мышлением, компульсивные – «деланием». Для компульсивных лиц работа является основным источником самооценки, потеря работы оказывается тяжелой психической травмой и часто приводит к развитию депрессии.

Как обсессивные, так и компульсивные лица сверхкритичны к себе, склонны обвинять себя в жадности, тщеславии, похотливости, зависти, лености, черствости и т. д. Они способны осуждать себя не только за действия, но и за мысли, за содержания образов воображения, относя многие из возникающих у них чувств к категории предосудительных и заслуживающих порицания.

Обсессивно-компульсивные лица концентрируются на деталях, не воспринимая целого, как говорят, «не видят за деревьями леса». Они слышат слова, но не слышат музыку, избегают ощущения «целостности эмоционально нагруженной ситуации».

Проведение психотерапевтической работы с такими пациентами может быть затруднено, в связи с их обстоятельностью и «застреванием» на мелочах.

Очень важно учитывать и правильно интерпретировать их ранимость в отношении стыда. Н. Маквильямс [9] обращает внимание специалистов на необходимость избегания давать советы, торопить с принятием решений, критиковать за бездеятельность, изоляцию и не выступать в роли требующего, контролирующего родителя. В то же время автор подчеркивает важность установления эмпатического контакта, отсутствия формальности, проявлений незаинтересованности терапевта, и делает акцент на сочетании эмоционально содержательного молчания и адекватных интерпретаций.

Неделанье, как защитный механизм, у компульсивных лиц бывает связанным с магической защитой. Присущее таким людям магическое представление вербализуется примерно так: «Если я не сделаю чего-то, то что-то не произойдет». Компульсивная организация может разрушать психологическую защиту неделания, приводя к проявлениям компульсивного поведения в виде чрезмерных выпивок, переедания, приема веществ, изменяющих психическое состояние, азартной игры, сексуализации. В таком случае говорят о психотическом или пограничном уровне компульсивной организации, при которой личностная организация может приобретать черты пограничного состояния и выходить даже на психотический уровень.

Компульсивность отличается от импульсивности тем, что при компульсивности определенное действие повторяется снова и снова каким-то по-своему организованным и нарастающим образом. При импульсивности, свойственной пограничным лицам, этот признак отсутствует.

Компульсивность, например, проявляется в том, что люди покупают продукты питания и съедают их полностью, несмотря на то, что уже не голодны. Они могут заниматься уборкой и не в силах переключиться на что-то другое, несмотря на возникшую необходимость отвлечься. Насильственное делание заставляет человека застревать на этом виде активности, пропускать что-то другое, опаздывать на не менее важное мероприятие, встречу. Считается, что аналогичное состояние свойственно некоторым аддикциям, невозможность отвлечься от которых сопровождается словами: «Ну, вот еще чуть-чуть и все!»

Иногда компульсивное поведение строится на бессознательных фантазиях всеобъемлющего контроля ситуации. Если человек оценивает свои стремления и фантазии как опасные, он противопоставляет их неделанию.

З. Фрейд, анализируя пациентов с анальным эротизмом, обращал внимание на такие характеристики их личности, как сверхстремление к чистоте, упрямство, озабоченность пунктуальностью, стремление к удерживанию разных вещей, нежелание отдавать их другим. Обнаруженные автором особенности заключались в использовании языка, стремлении грубо шутить, используя символы, характерные для анального эротизма. Выявлялись сновидения с агрессивными тенденциями, особое содержание воспоминаний. Например, частое упоминание о нюансах, связанных с туалетом, детские воспоминания о задержке стула и т. д.

Причиной развития такой структуры личности является слишком ранняя фиксация родителей на тренинге туалета, чрезмерная вовлеченность и жесткость родителей в вопросах его контроля.

Психоаналитики обнаруживают у лиц с обсессивно-компульсивным расстройством чувство контроля и негативного обсуждения собственных действий со стороны. Настороженность в плане наличия такого мониторинга и осуждения сочетается с необходимостью делать все совершенно, чтобы избежать критики и самокритики. С этими переживаниями пытаются связать возникновение злости и агрессивных фантазий, направленных против потенциально возможных «контролеров». Они видят себя глазами лиц, осуществляющих такой контроль, отождествляют себя с возникающей при этом отрицательной оценкой: «Они думают обо мне, что я очень плохой человек, что у меня грязные мысли». Низкая самооценка и чувство собственной неадекватности проецируются на других людей с появлением мнения, что они думают о них так же плохо. Вышеперечисленные особенности вызывают у людей с ОКЛР эмоции злости, стыда и страха, что не может не отражаться на их поведении. В случае отклонения от поведения, направленного на сохранение идентичности, самооценка снижается. Известный венгерский классический психоаналитик C. Ференчи (S. Ferenczi) [4] в 1925 году обозначал этих людей как обладающих «сфинктерной моралью» с выраженным жестким superego, действующих по принципу «все или ничего».

С точки зрения классического психоанализа, этиология ОКЛР связана с затруднениями, возникающими в периоде анальной стадии. Дети, приближающиеся к двухлетнему возрасту, фокусируются на обучении навыкам туалета. В это время возможно возникновение напряжения в отношениях с родителями, в связи с их бессознательно отрицательным отношением к нарушениям процесса дефекации. Обучаемые тренингу туалета слишком рано и жестко до физиологического созревания ректального сфинктера дети оказываются вовлеченными в борьбу с родителями. Здесь имеет место первое вторжение социализации в практически не ограниченное до тех пор социальными запретами существование.

Сверхамбициозные и требовательные родители вызывают у не справляющихся с задачей детей негативные чувства по отношению к себе: они чувствуют себя плохими, грязными. Темы чистоты, упрямства и контроля формируются на этой стадии развития. Неспособность соблюдать правила лежит в основе повторяющихся разочарований, что, в свою очередь, провоцирует появление гнева и стремление к агрессии.

М. Стоун [12] обнаруживает большую частоту ОКЛР у старших детей в семье, которые, по мнению их родителей, должны быть более ответственны, чем младшие.

Согласно М. Стоуну [12], ОКЛР страдает 1 % населения. Мужчины – в два раза чаще, чем женщины. Нарушение чаще обнаруживается у лиц, профессия которых требует пристального внимания и концентрации на деталях.

Примерами удачного изображения лиц с ОКЛР в кино и литературе могут быть: Стивенс в исполнении Энтони Хопкинса в кинофильме «Остатки дня» (по одноименному роману Казуро Ишигуро (Ishiguro) – премия Буккера за 1989 год) [7]. Стивенс – дворецкий в старом английском имении. Его единственной целью и смыслом жизни является соблюдение порядка и обслуживание своего хозяина. Стивенс полностью поглощен своими обязанностями и старается безукоризненно их выполнять. Потрясает сцена, в которой Стивенс отказывается покинуть свой пост во время приема, в то время, когда в том же доме умирает его отец. Стивенс лишен возможности познать многие стороны жизни – интимность, любовь, активное сопереживание.

ОКЛР отображено Чарльзом Диккенсом в фигуре Скруджа в рассказе «Рождественская колядка» («A Christmas Carol»).

Список литературы

1. Black, D., Noyes, R. Obsessive-Compulsive Disorder and Axis II. International Review of Psychiatry, 1997. 9, 111–118 p.

2. Claridge, G., Davis, C. Personality and Psychological Disorders. London, Arnold, 2003.

3. Diaferia, G., Bianchi, I. et al. Relationship Between Obsessive-Compulsive Personality Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder. Comprehensive Psychiatry, 1997. 38, 38–42 p.

4. Ferenczi, S. Psychoanalysis of Sexual Habits. International Journal of Psycho-Analysis, 1925, 6,372–404 p.

5. Guidano, V., Liotti, G. Cognitive Processes and Emotional Disorders. New York, Guilford Press, 1989.

6. Horney, K. New Ways in Psychoanalysis. New York. Norton, 1939.

7. Ishiguro, K. Remains of the Day. New York. Knopf (1st American Edition), 1989.

8. MacKinnon, R., Michels, R. The Psychiatric Interview in Clinical Practice. Philadelphia, Saunders, 1971.

9. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis. New York, Guilford Press, 1994.

10. Puzynski, S. Encyklopedyczny Slownik Psychiatrii, L. Korzeniowski, S. Puzynski (Eds.) Warszawa. PZWL, 1978.

11. Ratey, J., Johnson, C. Shadow Syndromes. New York, Bantam, 1998.

12. Stone, M. Abnormalities of Personality. New York, Norton, 1993.

Мазохистическое (самоповреждающее) личностное расстройство

Мазохистическое личностное расстройство (МЛР), наряду с садистическим личностным расстройством, было введено в приложении к DSM-III-R (1987) в качестве диагностической категории, требующей дальнейшего изучения, что не сохранилось в DSM-IV.

Мы приводим основные характеристики МЛР в связи с возможностями установления перехода к нему от ОДЛР (также как и от нарушения поведения к антисоциальному личностному расстройству). Установление самой возможности таких развитий для других форм личностных расстройств представляет несомненный интерес как для теории, так и для практики раннего распознавания риска и осуществления превентивных подходов.

Основной стратегией лиц с МЛР является целенаправленное вовлечение в неблагоприятные жизненные ситуации, заранее предполагающие психическую травматизацию, унижение и страдание. Пациентки/пациенты с МЛР отрицательно реагируют на все положительное, происходящее в их жизни. Достижения воспринимаются как незаслуженные, случайные и вызывают чувство не радости и удовлетворения, а чувство вины и стыда.

Имеет место активное избегание мест и ситуаций, связанных в широком плане с возможностью получения удовольствия. Сама мысль о приятном провождении времени вызывает эмоциональное напряжение и отвержение. Характерна недостаточная продуктивность в различных сферах деятельности, особенно в тех случаях, когда нужно сделать что-то для себя и своей карьеры. Лица с МЛР не стараются устанавливать и развивать контакты с хорошо относящимися к ним людьми, даже если от последних многое зависит в их жизни.

Само существование самоповреждающего поведения в свое время явилось вызовом первоначальной теории З. Фрейда, согласно которой организм старается получить удовольствие, максимизировать его и избежать боли в соответствии с «принципом удовольствия» (в дальнейшем модифицированном в «принцип реальности»). В дальнейшем З. Фрейд пересмотрел свою метапсихологию и, в конце концов, постулировал наличие «аутодеструктивного драйва» (побуждения), полюсного по отношению к либидинозному побуждению. В 1924 году З. Фрейд расширил прежнее узко сексуальное значение мазохизма, введя для этого термин «моральный мазохизм». Т. Райх (Т. Reich) в 1933 году включил «мазохистический характер» в ряд своих личностных типов. Т. Райх подчеркивал при описании мазохистического характера фиксацию на самоповреждениях, страданиях; самообесценивающее поведение. Бессознательной основой подобных нарушений T. Райх считал бессознательное желание «мучить других собственной болью».

Моральное мазохистическое поведение носит, в целом, самоотрицающий характер. O. Кернберг [11] и другие указывают, что иногда человек, исходя из моральных позиций, может подвергнуть себя страданию, отказаться от индивидуального комфорта во имя чего-то более значительного. Х. Дейч [2] считала само материнство внутренне мазохистичным. Люди могут жертвовать своей жизнью, здоровьем, безопасностью во имя целей, которые они считают очень значительными. Здесь возможны различные варианты, в том числе и входящие в рамки фанатизма. Н. Маквильямс приходит к выводу, что свойственная лицам с СЛР «мазохистическая организация» имеет общие черты сходства с депрессивной организацией. Разница заключается в том, что лица с МЛР, в отличие от депрессивных, частично критичны к себе и, наряду с осознаваемой грустью и бессознательным чувством вины, переживают также гнев, желание мести, испытывают негодование в случаях отрицательного отношения к ним.

Психологические запреты при МЛР включают интропроекцию, идеализацию и действия типа «acting out» («действия напоказ») самопоражающего характера. Для того чтобы справиться с внутренними переживаниями, пациенты/пациентки используют морализаторство. Н. Маквильямс считает, что лица с СЛР во многом напоминают депрессивных, хотя они значительно более активны (внешне и внутренне). Они, например, пассивно не ожидают наказаний со стороны авторитетных лиц, которые плохо относятся к ним, а выступают первыми, провоцируя эти действия. Это снижает тревогу ожидания неизвестного. Д. Саффридж (D. Suffridge) [20] называет такое поведение «трансформацией пассивного (поведения) в активное». По сути дела, используется механизм «повторения компульсии» – воссоздания отрицательных переживаний раннего периода, для того, чтобы лучше справиться с ними на новом уровне взрослого периода. Т. Рейк (Т. Reik) [16] в 1941 году исследовал различные варианты мазохистического acting out и обнаружил следующие варианты реализуемой таким образом психологической защиты:

1. Провокация (наказание).

2. Умиротворение («Я уже страдаю, поэтому не наказывайте меня больше»).

3. Эксгибиционизм («Обратите на меня внимание, мне очень плохо, я страдаю»).

4. Отклонение вины («Вы видели, что вы заставили меня сделать!»).

Лица с МЛР используют также в качестве психологической защиты отрицание в замаскированной форме. Они, например, могут демонстрировать своим поведением и словами, что страдают от кого-то, но в то же время отрицать, что испытывают плохие чувства и убеждают других в хороших чертах и хороших намерениях возможного агрессора.

В литературе широко представлена точка зрения о том, что мазохистические индивидуумы перенесли в детстве менее тяжелую психическую травму, по сравнению с депрессивными. По выражению И. Хаммера (Е. Hammer) [8], мазохистический индивидуум – это депрессивный индивидуум, у которого все еще присутствует надежда. Травматическая потеря, приведшая к депрессивной реакции, не подействовала так сильно, что ребенок потерял надежду стать когда-то кому-то нужным и любимым.

В развитии МЛР, очевидно, имеет значение неразрешимая проблема зависимости и страх остаться в одиночестве. Лица с МЛР иногда больше бояться быть покинутыми, чем подвергаться унижениям и физическому насилию. Это обстоятельство подчеркивает А. Расмуссен (А. Rasmussen) [15]. Она пишет, что, будучи отделенными от своих мучителей, «большинство субъектов попадает в пропасть такого острого отчаяния, что они погружаются в Большую Депрессию и почти не в состоянии функционировать». Многие описывают состояние «неспособности питаться, вставать с постели и взаимодействовать с другими». В отличие от депрессивных личностей пациенты/пациентки с МЛР не стремятся к уходу в одиночество, а стараются активно спроецировать отрицательные чувства к себе на других, создать впечатление, что проблема находится вне, а не внутри их.

Самоповреждающее поведение входит в структуру других психических нарушений, но в каких-то случаях может выступать на первый план, являться доминирующим признаком, и тогда с ним нужно работать как с самостоятельным симптомом. Например, если у человека с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), страдающего нарушением сна, ночными кошмарами и другими, присущими этому нарушению признаками, параллельно диагностируется выраженное самоповреждающее поведение, приходится работать с этой симптоматикой, не избавляя человека от ПТСР, а лишь частично помогая ему. Если самоповреждающее поведение принимает угрожающее размеры, тогда следует, в первую очередь, обращать внимание на него. Таким образом, следует диагностировать, вытекает ли самоповреждающее поведение из другого психического расстройства или является самостоятельным симптомом. В последнем случае устранение его является делом более сложным, т. к. ни нейролептики, ни, например, антидепрессанты (если самоповреждения возникают на основе депрессии) его не устранят. Необходима тщательная психологическая коррекция. Если самоповреждающее поведение является одной из форм аддикций, например гэмблинга (игровой зависимости), есть смысл корригировать таких пациентов как аддиктов.

В истории жизни этих лиц имеют место различного рода психические травматизации, которые уходят корнями в детский период. Установлена связь такого поведения с сексуальным насилием в детстве и пренебрежением ребенком. Изучение порезов и повреждений в таком аспекте позволяет сделать вывод о наличии у пациентов стремления таким образом восстановить контроль над своим телом. Эти состояния связывают с анорексией по одному из схожих психологических механизмов их возникновения. В сценариях самоповреждения могут проигрываться различные роли, например жертвы, преследователя, агрессора, человека, наблюдающего за тем, как это все проходит, осуществляющего заботу, как бы излечивающего возникшие в результате самоповреждения раны.

Некоторые лица рассматривают самоповреждение в качестве самонаказания, чувствуя себя виновными за то, что происходило в раннем периоде жизни. Другие относятся к нему как к способу снятия внешней агрессии. «У меня возникает агрессия против других людей, но таким образом я снимаю ее, направив на себя», – говорят они. Содержательная сторона может меняться. Вначале возникает одна идея, которая сочетается с самоповреждающими действиями, потом она сменяется другой. Например, пациенты отмечают, что сначала им хотелось, чтобы кто-то обратил внимание на их действия и посочувствовал, а потом эта концепция уходит на второй план.

Некоторые из них говорят, что, совершая самоповреждения, они наблюдают за процессом совершения этих действий со стороны, как бы отделяясь от себя.

Иногда после акта самоповреждения наступает сонливость. Некоторые лица сравнивают самоповреждающее поведение с сексуальной активностью. «Резальщики» используют собственную кожу для изменения настроения и своего психологического состояния, в котором они не могут разобраться. Сопровождающая самоповреждения интенсивная боль изменяет это состояние и приносит им удовлетворение.

А. Фавацца (А. Favazza) [5, 6] подчеркивает, что самоповреждающее поведение не является мазохистическим и суицидальным. Секретность этого поведения, стремление скрыть его от других людей выступает на первый план. Даже если вначале желание что-то продемонстрировать присутствует, оно быстро проходит и появляется мысль, что окружающие не будут им сочувствовать, и если они увидят их действия, это приведет к отбрасыванию и пренебрежению. Возникает чувство стыда. В связи с продолжающимися самоповреждениями, изолированность возрастает, пациенты «уходят в подполье», меньше говорят, интересы меняются.

При ряде психических нарушений разного уровня часто встречается феномен «самоповреждающего поведения». Под самоповреждением обычно понимают целенаправленное прямое несуицидальное нарушение или изменение кожных покровов, тканей. За последние несколько лет в подходах к этому явлению произошли существенные изменения. До конца 1990-х годов феномен самоповреждения рассматривался как некая увертюра совершения самоубийства. Современные исследования показывают, что речь идет о совершенно ином явлении, которое имеет свои параметры и механизмы.

Данный феномен наблюдается при таких состояниях, как пограничное личностное расстройство; посттравматическое стрессовое расстройство различного генеза; злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние; алкоголизм; труднообъяснимые явления психологического дискомфорта; тревожные состояния, начиная от маловыраженных и кончая приступами паники с тревогой, достигающей психотического уровня.

Специалисты, работающие с людьми, страдающими пограничным личностным расстройством, обратили внимание на связь самоповреждений с обострением аутодеструктивного побуждения. Тщательное исследование проблемы позволило выявить лиц, которые бессознательно прибегали к самоповреждению, не имея осознанного стремления к совершению самоубийства. У тех, кто не «дотягивает» до уровня пограничного личностного расстройства, самоповреждение выступает как доминирующий уровень нарушения поведения.

В связи с выявленными особенностями, появилась идея об аддиктивном характере тяги к самоповреждающему поведению. Стали говорить о самоповреждениях как аддикции к достижению «близких к смерти состояний». Отмечено, что ряд людей, которые стремятся пережить эти состояния, не могут точно вербализовать смысл того, что они делают, но, в целом, отмечают, что эти состояния приносят им какое-то облегчение, избавляют от внутреннего напряжения и негативных чувств, избавиться от которых каким-то другим способом невозможно.

В последнее время сделана попытка проанализировать феномен самоповреждений в транскультуральном плане. В книге, которая получила широкую известность, – «Яркий красный крик» Мэрили Стронг (Marilee Strong) [19], приводятся примеры самоповреждений в Марокко, носящих ритуальный характер и не имеющих отношения к суицидальному поведению. Народные целители вводят себя в состояние «лихорадочного безумия», во время которого они наносят себе глубокие порезы в области головы. Присутствующие на этой церемонии люди, которые хотят излечиться от страданий, погружают приготовленные заранее кусочки сахара или хлеба в кровь целителя, воспринимаемую ими как высокоэффективное лекарство, а затем съедают. Подобное самоповреждение является позитивным действием, которое обеспечивает излечивание от болезни. Наблюдающие эти церемонии авторы задавались вопросом, могут ли сами пациенты исцелить таким способом еще кого-то или хотя бы сами себя. Таким образом, наблюдения показывают, что самоповреждающее поведение как часть культуры, ритуала не считается патологическим явлением.

Самоповреждающее поведение может быть проявлением социальной жизни, ритуалов, символов, определенных убеждений, верований. В некоторых обществах самоповреждение является интегральным компонентом человеческого опыта, переживаний. Самоповреждение корригирует и предупреждает угрожающие стабильности общества явления.

Подобные ритуалы используются для лечения болезненных состояний, в спиритуальном аспекте. Известно, что шаманы в процессе лечения широко используют контакт с миром духов. Чтобы стать шаманом и обладать присущими этому статусу психологическими особенностями, необходимо пройти через ряд испытаний, которые могут включать самоповреждающие действия. Нужно пережить возникающие в процессе формирования личности шамана видения, сны, частым элементом которых является расчленение тела с последующим его восстановлением. Результатом видений является вторичное возрождение шамана как более здорового, сильного, обладающего новыми, не свойственными ему ранее способностями лечить других и, в том числе, самого себя.

Представители ряда религиозных верований совершают повреждающие ритуалы с целью жертвоприношения богам, достижения специальных состояний экстаза, необычных ощущений инсайта. Индусы, например, пронзая части своего тела острыми предметами, отдают тем самым дань богу. Если рассмотреть это явление с другой точки зрения, можно обнаружить наличие связи с феноменом инициации. Эти ритуалы осуществляются в период достижения подросткового возраста и ассоциируются со способностью молодежи исполнять определенные социальные роли. Ребенок должен как бы заплатить за предоставляемую ему возможность социализации определенную цену, должен выстрадать ее. Посвящение в члены различных организаций, клубов часто включает в себя самоповреждающие ритуалы. Коллективное самоповреждение способствует созданию атмосферы определенного союза, братства. Во всех вышеперечисленных случаях самоповреждающее поведение не имеет отношения к феномену суицида.

Большинство психиатров до последнего времени объединяли различные самоповреждения в одну группу, не анализируя особенности конкретных случаев. В 1938 году К. Меннингер (К. Menninger) [12] пытался дифференцировать отдельные категории самоповреждений и дать им психоаналитическую трактовку. Он рассматривал, например, генитальную кастрацию как прототип всех форм самоповреждения, а любую часть тела, которая повреждалась, считал бессознательной репрезентацией генитального органа.

А. Фавацца (А. Favazza) и К. Контерио (К. Conterio) [5] выделяют понятие девиантное самоповреждение, предлагая классифицировать его на:

1) большое;

2) стереотипное;

3) простое или упрощенное.

Автор выделяет три вида самоповреждений.

К большому самоповреждению относятся редкие, но чрезвычайно повреждающие действия (кастрация, отрубание части тела). Анализ случаев большого самоповреждения выявляет их связь с нарушениями психотического уровня и обнаруживает религиозные, сексуальные (желание мужчины стать женщиной) и другие его причины.

Стереотипное самоповреждение представляет собой монотонное, ритмическое, повторяющееся действие в виде, например, битья головой о стену, кусания частей своего тела. Специальное символическое значение этих действий выявить не удается, так же, как и обнаружить связь между этим видом самоповреждения и содержанием мышления. Обращается внимание, что такие ритмические действия часто наблюдаются у лиц со сниженным уровнем интеллекта – от умеренной до выраженной степени. Такой вид самоповреждения описан, например, у лиц, страдающих аутизмом.

Простое самоповреждение может быть «поверхностным» или умеренным. Это наиболее часто встречающийся вид самоповреждений. Оно начинается обычно в раннем подростковом периоде и включает такие действия, как выдергивание волос, царапание кожи, откусывание ногтей. Выделяют насильственный тип – компульсивное самоповреждение. Оно включает нанесение кожных порезов, вырезаний знаков на коже, обжигание, прокалывание себя иглами, препятствие заживлению ран путем расцарапывания, снятия с себя повязок.