Текст книги "Личностные расстройства"

В механизмах ДРИ Р. Хиншельвуд [18] выделяет следующую специфику:

1. Очевидно, имеет значение первичное состояние психики в младенческом возрасте, в котором присутствуют разделения. Это состояние может сохраниться вследствие недостаточности нормального интегративного процесса как результат внутренней патологии развития.

2. Разделение индивидуума с возникновением альтернирующих состояний сознания может возникнуть в более поздних стадиях развития в виде защитного механизма после перенесенной тяжелой травмы.

3. Определенные процессы приводят к появлению по-настоящему некоммуницирующих друг с другом «субличностей» или «других». Эти состояния психики могут быть стабильными с периодическим возрастанием разных «Я»-состояний.

4. В структуре нарушения выступает влияние бессознательных процессов, которые воздействуют на отдельные субличности пациента.

5. Некоторые субкультуры в связи с прессингом на депривированные социальные группы могут стимулировать возникновение состояния измененного сознания (психики) с определенными негативными содержаниями.

6. Появление дезинтегрированных состояний психики может стимулироваться также в специальных ситуациях медицинского, судебно-психиатрического характера.

В заключение отметим, что чрезвычайно важной для понимания проблемы ДРИ является ориентация на теорию фиксации (attachment theory), развиваемую Джоном Боулби (J. Bowlby) [8, 9, 10], Мэри Эйнсворт (M. Ainsworth) [2] и Петером Фонаги и соавт. (P. Fonagy) [15]. В упрощенном виде теория фиксации (аттачмента) рассматривает отношения, возникающие между детьми и первичными лицами, осуществляющими о них заботу (primery cavergivers). Важность эмоциональной фиксации (аттачмента) заключается в том, что она создает среду, в которой ребенок может исследовать окружающий мир, находясь в безопасности. Для этого важно, чтобы человек, осуществляющий заботу, оставался психологически и физически постоянным. Такие отношения являются «базой уверенности». В то же время возможны ситуации, когда такие базы разрушаются. Например, при воспитании детей родителями, которые находятся в депрессивном состоянии, обнаруживают симптомы посттравматического стрессового расстройства, психотического состояния, диссоциации и др.

Позитивная, безопасная эмоциональная фиксация (аттачмент), таким образом, развивается в младенческом возрасте в процессе интеракций ребенка и лиц, осуществляющих заботу, при постоянных позитивных адекватных реакциях на нужды и поведение ребенка. Безопасная фиксация (аттачмент) формирует у ребенка доверие, чувство уверенности, безопасности. Он чувствует, что его нужды будут удовлетворяться постоянно, что составляет важные ингредиенты в формировании когезивного спаянного «Я».

В случаях ДРИ развитие фиксации (аттачмента) оказывается блокированным, вследствие насилия, пренебрежения или же непостоянных непредсказуемых реакций со стороны лиц, осуществляющих заботу. Дети обучаются тому, что нельзя надеяться на поддержку со стороны родителей и/или других людей. Поэтому важным компонентом коррекции ДРИ являются подходы, направленные на устранение дефицитов развития и аттачмента, появившихся в детстве.

Специалист по диссоциативным расстройствам Д. Шпигель (D. Spiegel) [30], работающий в данном направлении, для пересмотра классификации DSM, пишет: «Мы хотим подчеркнуть, что критической проблемой было отсутствие интеграции, скорее, чем пролиферация личностей. Мы хотели, чтобы это состояние рассматривалось подобно другим психическим нарушениям, а не как неземное, фантастическое, культоподобное явление» [30, с. 29].

Наряду с приведенными формами ДРИ, нами наблюдалось семь пациентов/пациенток, у которых расстройство характеризовалось отличительной чертой, значительно изменяющей всю клиническую картину и динамику. В состоянии присутствовала тотальная дезориентировка в собственной личности, избирательная амнезия своих формальных данных (имени, фамилии, адреса, места работы (учебы) и межличностных отношений всей прошлой жизни). Пациенты/ пациентки «приходили в себя», как бы пробуждаясь. Это происходило внезапно в различных местах: на улице, на обочине дороги, между гаражами, около какого-то дома, на вокзале. В этот момент они могли идти, стоять, сидеть или лежать. Первой возникшей мыслью было «Где я?», вслед за которой сразу же «Кто я?». Все они не могли вспомнить, каким образом они оказались в незнакомом для них месте, что произошло с ними.

Понимая свою беспомощность, обращались к встретившимся людям, при нахождении на вокзале в медпункт или милицию, после чего доставлялись в больницу. Исследования показали, что у пациентов/ пациенток сохранена немедленная память на текущие события; после развития расстройства они были общительны (социабельны), контактны, осознают необычность возникшего у них состояния. Диапазон амнезии включает не только формальные данные о своей личности, но и все предшествующие событию межличностные отношения. В то же время, обнаруживается наличие ряда навыков, приобретенных в процессе обучения, информированности об основных, не касающихся их непосредственно фактах и событиях. Пациенты/пациентки осознавали свою недостаточность и в трех случаях проявляли активные самостоятельные попытки «вспомнить себя», фиксируясь на поиске сохраненных профессиональных навыков, специальных знаний, интересов, привычек, предпочтений и др. В связи с этим следует отметить, что обозначение подобных состояний термином «автобиографическая амнезия», скорее, неудачно, поскольку амнезия не затрагивает в значительной степени приобретенные в процессе жизни, обучения и работы знания и навыки.

Наблюдавшиеся состояния представляют интерес в следующих аспектах:

1. Имеет место потеря прежней идентичности с сохранением полного понимания наступившего события.

2. Потеря прежней идентичности воспринимается как необычное, чуждое по отношению к ego, болезненное явление.

3. Потеря прежней идентичности включает дезориентировку в собственной личности и амнезию всех межличностных отношений до возникновения нарушения при относительной сохранности общей информированности и профессиональных навыков.

4. У некоторых пациентов/пациенток обнаруживаются признаки амбивалентного отношения к ситуации: на сознательном уровне – стремление вернуться в прежнее состояние, на бессознательном уровне – психологическое сопротивление.

Длительность наблюдавшихся состояний потери идентичности была различной: от одних суток до нескольких месяцев и дольше с неизвестным сроком выхода. В случаях восстановления идентичности в анамнезе устанавливались тяжелые психические травмы в детстве и серьезная психическая травма непосредственно перед развитием потери идентичности. Данная динамика типична для диссоциативных расстройств. Ретроспективный анализ личностных характеристик позволял констатировать наличие признаков пограничного личностного расстройства (диффузная идентичность, импульсивность, эмоциональные колебания, самоповреждающее поведение и др.). Можно предполагать, что основными факторами, предрасполагающими к потере идентичности, являются особенности посттравматического развития и структуры личности, начиная с детского возраста. Последняя психическая травма оказывалась разрешающим событием, временно «стирающим» слабую, «неспаянную» (диффузную) идентичность.

Примером длительного ДРИ является случай наблюдаемого нами пациента Н. Молодой человек «пришел в себя» на вокзале и обнаружил, что рядом с ним сидит какая-то женщина, которая проявляет к нему участие и говорит о необходимости обращения в медпункт. Вначале он не понимал, где находится, но вскоре по окружающей обстановке разобрался, что это вокзал. Как оказался на вокзале, вспомнить не мог. Возникло состояние ужаса, т. к. «не мог сообразить, кто он», не знал своего имени, фамилии, места жительства, вообще ничего, что с ним было до момента «прихода в себя». «Вся предшествующая жизнь исчезла». Осознавал необычность, странность ситуации. При поступлении в клинику был коммуникабелен, просил помочь ему «найти себя». При психологическом обследовании обнаружил отсутствие нарушений немедленной и короткой памяти, на события после «прихода в себя» на вокзале, достаточно высокий интеллектуальный уровень. По MMPI-2 устанавливались черты, характерные для пограничного личностного расстройства. Через несколько дней на привокзальной территории был найден его паспорт и таким образом установлены его формальные данные (возраст 21 год) и место жительства. При встрече с матерью и братом проявлял сдержанность в поведении, их не узнал. Домой уехать отказался, объяснив, что «ему будет трудно играть роль члена семьи, которая ему незнакома». Узнавал себя на семейных фотографиях, но не мог идентифицировать своих близких. Со слов близких, было установлено, что пациент имеет высшее образование, увлекается Интернетом, тенденции к злоупотреблению алкоголем или другими веществами не проявлял. Отмечались обидчивость, неуравновешенность, смена увлечений. В девятилетнем возрасте после семейного конфликта уходил из дома и вернулся лишь на следующий день (не ночевал дома). Пациент находился в клинике более двух месяцев и согласился вернуться «домой» без восстановления нарушения.

В качестве иллюстрации кратковременного ДРИ приведем случай пациентки С., 19 лет, которая была доставлена «скорой помощью» в психиатрическую больницу. Она пришла в себя, лежа в траве на обочине дороги недалеко от Коммунального моста через реку Обь. Утверждала, что рядом с ней лежали еще двое неподвижных мужчин. Поднявшись с земли, не могла понять, как оказалась на этом месте и кто она. Остановила одну из проходящих машин и была доставлена в поликлинику, а оттуда в больницу. Вспомнила, что накануне вечером познакомилась с двумя молодыми мужчинами, выпила с ними небольшое количество алкоголя, после чего молодые люди предложили ей пойти к ним в гости, на что она согласилась. В этом месте произошел, по ее словам, «обрыв ленты» воспоминаний о событиях. Помнила только, что каким-то образом оказалась со своими знакомыми на проезжей части дороги, где их всех сбила машина.

В воспоминаниях пациентки о рассказанных ею событиях присутствовала дезориентировка в собственной личности – не знала, кто она, где живет, где учится или работает, кто ее родственники и знакомые. Потеря ориентировки в собственной личности продолжалась около двух суток. Затем вспомнила свое имя, фамилию и место проживания. Высказала беспокойство о судьбе знакомых, которых сбила машина, плакала, говорила, что они, наверное, погибли. Наличие дорожного инцидента, о котором рассказала пациентка, не подтвердилось.

Пациентка смогла сообщить о себе следующие анамнестические данные. В шестилетнем возрасте потеряла родителей, мать умерла от болезни, а отец погиб в автокатастрофе. Воспитывалась в детском доме, в дальнейшем работала по отделке квартир. Жила у подруги, приютившей ее. Вела свободный образ жизни, быстро разрывая контакт со знакомыми. Курила, употребляла алкоголь в умеренных дозах, с регулярностью 1–2 раза в неделю.

Имевшее место состояние потери идентичности оценивала как «странное», никогда прежде не испытанное состояние, в причине которого она не в состоянии разобраться. Можно предположить, что временной потере идентичности в данном случае предшествовало психотравмирующее переживание, содержание которого было вытеснено (репрессировано) из сознания и трансформировано в более приемлемую для ego-состояния фабулу. Имеющие место травматические переживания детского возраста, особенности последующей жизни привели к нарушению формирования достаточно спаянной идентичности, что явилось «почвой» для феномена потери идентичности после очередной, предположительно серьезной, психической травмы.

В качестве другой иллюстрации к проблеме диссоциативного расстройства идентичности приведем пример пациентки П., 34 лет, которая поступила в психиатрическую больницу по направлению психиатра «скорой помощи». При осмотре в приемном покое больницы пациентка назвалась Настей, говорила, что ей 12 лет, была правильно ориентирована в месте и времени. В отделении при беседе с врачом-психиатром была спокойна, внешне опрятна, держалась несколько замкнуто, практически ни с кем не общалась. О причинах поступления сообщила, что «она в течение недели слоняется по городу, живет среди бездомных, которые сказали ей, что ее родители утонули в реке, и ей некуда больше было идти, поэтому она пошла в милицию, чтобы ей помогли оформиться в детский дом». При рассказе на глазах у пациентки появлялись слезы, голос дрожал. Делясь с врачом деталями своей двенадцатилетней жизни, сообщила, что в 11 лет ее изнасиловал отец, который злоупотреблял алкоголем. При беседах держалась несколько неуверенно, была пассивно подчиняема; создавалось впечатление, что поведение пациентки соответствует подростковому возрасту, садясь на стул, она подгибала под себя ноги. В психическом статусе психопродуктивная симптоматика не выявлялась. У врача просила, чтобы тот оформил ее в детский дом, чтобы она могла иметь возможность учиться, несмотря на то, что знала содержание многих художественных книг, могла читать слова на английском языке. Настроение пациентки было сниженным, в беседах о родителях часто плакала. В мышлении без грубых отклонений, шизофренических признаков не обнаружено.

Больной был проведен курс индивидуальной психотерапии с созданием доверительного контакта между пациенткой и психотерапевтом, акцентом внимания на поиск и активацию личностных ресурсов больной и безусловным принятием со стороны психотерапевта, что было наиболее полезно при фрустрированной потребности в безопасности, которая выявлялась у пациентки. В то же время, работа психотерапевта характеризовалась малой директивностью и достаточным самораскрытием, с обозначением своих чувств. Психотерапевт старался не поддерживать невротические способы регуляции контакта и игнорировал регрессивное поведение пациентки. При работе были отмечены следующие доминирующие механизмы психологической защиты: диссоциация, регресс и отрицание. На третьей психотерапевтической сессии, на которой психотерапевт предложил обсудить взаимоотношения в семье пациентки, она попросила рассказать о своей семье, а позже произнесла фразу: «Никогда не отказывайтесь от своих детей», что явилось, по сути, первым признаком выхода из диссоциативного состояния. В следующий раз поведение пациентки отличалось достаточной активностью и уверенностью. Она первая вступила в контакт и рассказала, что «после прошлой беседы она пришла в себя», а также сообщила, что у нее совершенно другое имя, что ей 34 года и она в течение последних семи лет проживает с тетей, властной и жестокой по характеру женщиной, которая часто ее оскорбляет и унижает. Ранее у нее была своя семья и двое детей, но из-за того, что муж был алкоголиком и часто избивал ее, семья распалась. На протяжении жизни у нее неоднократно повторялись состояния, подобные тому, которое у нее было при поступлении в психиатрическую больницу, когда «сознание будто затуманивалось и мало что после этого помнилось». Родственники поэтому осуждали ее и считали странной. В результате семь лет назад от нее отказалась мать и выгнала из дома, пытается лишить ее родительских прав. Раньше пациентка работала швеей, но была уволена по сокращению, и теперь, оказавшись без жилья, находится на иждивении у тети, вынуждена терпеть грубое обращение с ее стороны. В день попадания в больницу она шла в магазин с тетей, и та в очередной раз оскорбила ее, после чего, с ее слов, она как будто «отключилась». Далее терапевтическая работа строилась в проработке различных планов на будущее, к психотерапии была подключена тетя пациентки; психотерапевт с помощью приемов конфронтации и поддержки, обеспечивая пациентке психологическую безопасность, демонстрировал возможность конструктивного диалога с родственницей. Через месяц пациентка была выписана из психиатрического стационара. В дальнейшем психотерапевтическая работа проводилась в рамках исследования травмирующей ситуации насилия из детства и выражения чувств, связанных с ней в условиях наличия поддержки и одобрения со стороны психотерапевта, с целью интеграции травматического опыта в структуру целостного «Я» пациентки.

Основную задачу психотерапии представляли осознание и коррекция механизмов дезадаптивной психологической защиты, проявляющихся в отрицании, диссоциации и регрессии. Регрессия сопровождалась повышенной, не соответствующей возрасту зависимостью больной от авторитетных фигур, тенденцией к установлению симбиотических отношений (однако симптома «ответов мимо», характерного для синдрома Ганзера, не отмечалось). Покорность и послушание при этом чередовались у пациентки с эпизодами протеста против опеки родителей и тетки, которые носили псевдоэмансипированный характер, имея целью одновременное удовлетворение зрелых потребностей при сохранении инфантильной позиции. Эти механизмы непроизвольно воспроизводились больной в ходе контакта с врачом, представляя собой проявление переноса, т. е. оживление интегрированных в структуре личности конфликтных установок и стереотипов поведения. Проявлением переноса в поведении являлись оживляющиеся в общении с врачом типовые для больной клише инфантильных ожиданий защиты, опеки, сопровождаемые страхом ее лишиться, а также соперничества с целью произвести впечатление. Врач в процессе переноса выступал в качестве авторитетной для пациентки фигуры отца. Осознание этих механизмов в общении с врачом и отреагирование старой травмирующей ситуации в новых, безопасных условиях помогло больной увидеть искажения в своем общении с другими лицами, что повысило точность ее оценки окружающей действительности и эффективность социального поведения.

Список литературы

1. Abel, G. Self – Reported Sex Crimes of Noncarcerated Paraphilias. Journal of Interpersonal Violence, 1987. 2 (1), 3—25 p.

2. Ainsworth, M. Attachments Across the Lifespan. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1985. 61, 792–812 p.

3. Anosella, J. Creating Hysteria. Wonen and Muliple Personality Disorder. San Francisco. Yossey – Bass Publication, 1999. p.103.

4. Bentovim, A. Trauma Organized Systems. London, Karnac, 1995.

5. Bentovim, A. Dissociative Identity Disorder a Developmental Perspective. In V. Sinason (2002) (Ed.) Attachment. Trauma and Multiplicity, 2002. 21–36 p.

6. Bliss, E. Multiple Personalities: A Report of 14 Cases with Implication for schizophrenia and Hysteria. Archives of General Psychiatry, 1980. 37,1388–1397 p.

7. Bliss, E. Multiple Personalities, Related Disorders and Hypnosis, 1983. 26, 114–123 p.

8. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. I. Attachment. New York. Basic Books, 1969.

9. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. II. Separation Anxienty and Anger. New York, Basic Books, 1973.

10. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. III. Loss: Sadness and Depression. New York, Basic Books, 1980.

11. Brandee, S. First Person Plural. Multiple Personality and the Philosophy of Mind. Lunham, Maryland. Rowman and Littlefield, 1991.

12. Braun, B., Sacks, R. The Development of Multiple Personality Disorder: Predisposing, Precipitating and Perpetuating Factors. In R. Kluft Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington. American Psychiatric Press, 1985.

13. Coons, P., Bowman, E., Milstein, V. Multiple Personality Disorder: a Clinical Investigation of 5 °Cases. Journal of Nervous and Mental Disease, 1988. 176, 519–527 p.

14. Finkelhor, D. The Trauma of Child Sexual Abuse: Two Models. Journal of Interpersonal Violence, 1987. 2, 348–366 p.

15. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York, Other Press, 2002.

16. Haddock, D. The Dissociative Identity Disorder. Chicago. New York. Contemporary Books, 2001.

17. Hamilton, G. A Research in Marriage. New York, Albert and Charles Boni, 1929.

18. Hinshelwood, R. The Di – Vidual Person. On Identity and Identification. In Sinason, 2000. V., 211–230 p.

19. Hocking, S. Someone I Know Has Multiple Personalities. Rockville, MD. Launch Press, 1994.

20. Kluft, R. Multiple Personality in Childhood. Psychiatric Clinics of North America, 1984.

21. North, C., Ryall, J., Rissi, D., Wetrel, R. Multiple Personalities, Multiple Disorders, Psychiatric Classification and Media Influnces. New York. Oxford University Press, 1983.

22. O’Reagan, B. Multiple Personality – Mirrors of a New Mind. Investigations Institute of Noetic Sciences, 1985. 1, 3–4; 1—23 p.

23. Putnam, F. The Scientific Investigation of Multiple Personality Disorder. In J. Queen (Ed.) Split Minds / Split Brains. New York, New York University Press, 1986.

24. Putnam, F. The Switch Process in Multiple Personality Disorder. Dissociations, 1988. 1, 24–32 p.

25. Putnam, F. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York, Guilford Press, 1989.

26. Ross, C. Multiple Personality Disorder: Diagnose, Clinical Features, and Treatment. New York, Wiley, 1989.

27. Ross, C. The Osiris Complex: Case Studies in Multiple Personality Disorder. Toronto, University of Toronto Press, 1994.

28. Steinberg, M. Strachered Clinical Interview to DSM – IV Dissociative Disorder Revised. Washington, DC. American Psychiatric Press, 1994.

29. Sineson, V. Ed. Attachment, Trauma, Multiplicity. New York, Brunner – Routledge, 2002.

30. Spiegel, D. Цит. по: Anocella, J. Creating Hysteria. Women and Multiple Personality Disorder. San Francisco, Jossey-Bass. Publication, 1999. P. 103.

31. Steinberg, M., Schnall, M. The Stranger in the Mirror. New York, Cliff Street Books, 2000. 28–32 p.

32. Stout, M. The Myth of Sanity. New York, Penguin Books, 2002.