Текст книги "Личностные расстройства"

Посттравматическое стрессовое расстройство

Термин посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) связан с именем американского психоаналитика A. Кардинера (A. Kardiner) [25, 26], благодаря которому в 1980 году этот вид патологии появился в классификации. В то же время Х. Каплан и Б. Сэдок (H. Kaplan и B. Sadock) [24] в 1991 году выявили, что очень похожее на ПТСР нарушение было зарегистрировано у солдат во время американской Гражданской войны. Якоб Да Коста (DaCosta Jacob) в 1871 году описал таких солдат, употребив термин «солдатское сердце», в связи с наличием у них кардиальных вегетативных («автономных») нарушений. В годы Первой мировой войны синдром получил название «снарядного шока» (shell shock). Высказывалось предположение, что он является результатом мозговой травмы от взрывов снарядов. Во Вторую мировую войну посттравматическое стрессовое нарушение наблюдалось у лиц, переживших атомные бомбардировки Японии.

В 1941 году отмечалось, что лица, пережившие большой пожар в переполненном ночном клубе «Coconut Grove» в Бостоне, впоследствии жаловались на кошмарные сновидения, усталость, повышенную нервозность [24]. Появление синдрома всегда коррелировало с тяжестью стрессора. Так, у бывших узников нацистских концлагерей синдром устанавливался более, чем в 75 % случаев.

Работы А. Кардинер и М. Шпигель (А. Kardiner и М. Spiegel) [25], А. Кардинер [26] явились основой для составления списка симптомов ПТСР. На этот факт обращает внимание Алан Янг (A. Young) [51], который излагает историю развития понятия ПТСР.

Материал для своих исследований А. Кардинер [26] собирал непосредственно после Первой мировой войны. Стрежневым компонентом его концепции было положение, что предпосылкой «военных неврозов» являются личностные особенности. Автор рассматривал психическую травму как событие с высоким уровнем возбуждения, с которым человек не может справиться без определенных симптомов травматического синдрома. Внешне такие лица могут восприниматься как адекватные и здоровые. Не получив физических ранений, они оказались жертвами болезни, продолжающейся далеко за пределами имевших место психотравмирующих событий. Наблюдения А. Кардинера и его выводы в дальнейшем подтвердились, но в те годы таким лицам приписывались рентные установки и симуляция. Этим объясняется наличие сопротивления введению ПТСР в диагностические классификации.

В бывшем СССР и в России в течение длительного времени (до 1999 года) ПТСР не выделялось как нозологическая категория и иногда создавалось впечатление, что термин несет иную смысловую нагрузку.

Исторически ПТСР рассматривалось как специфическое военное расстройство, но потом перечень причин ПТСР расширился. Оказалось, что травмы, вызывающие развитие ПТСР, могут быть различными: участие в войне; попадание в плен, в заложники; серьезная угроза жизни, физической интеграции; угроза жизни близких; бандитское нападение; изнасилование; нападение террористов; похищение (киднеппинг); природные или связанные с деятельностью человека катастрофы.

В структуре ПТСР присутствуют два типа нарушений:

1) кратковременные, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов обратимые расстройства.

2) длительные, в некоторых случаях прогредиентные, затрагивающие личностный уровень нарушения.

Второй тип нарушений, таким образом, имеет ряд признаков, характерных для личностного расстройства, что дает основание для дискуссии о возможности выделения особой формы посттравматического личностного расстройства – личностное расстройство, вызванное стрессом [41].

Синдром ПТСР возникает у человека, который пережил событие, выходящее за рамки обычного человеческого переживания, имеющего отчетливо стрессовый характер для каждого. Этот последний компонент очень важен, т. к. в настоящее время многие специалисты проявляют тенденцию к расширению границ ПТСР, диагностируя последнее после перенесения обычной психической травмы.

В DSM-IV-TR подчеркивается, что личностный ответ на стрессор должен включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. ПТСР полностью развивается через некоторое время после травмы. Задержка во времени развития может быть очень короткой, например, одна неделя, и очень длинной, затягивающейся на годы (согласно Х. Каплану и Б. Сэдоку [24], до 30 лет). Авторы указывают, что приблизительно 30 % пациентов выздоравливают, 40 % проявляют легкие симптомы, 20 % – умеренные и 10 % остаются без изменения или их состояние ухудшается.

В DSM-IV-TR выделяется спецификатор отложенного по времени возникновения ПТСР, если это происходит спустя шесть месяцев после травмы.

Введено отсутствующее в DSM-III-R «острое стрессовое расстройство», развивающееся непосредственно после или во время действия психической травмы и длящееся от двух дней до четырех недель после завершения травматического события. Если симптомы продолжаются более одного месяца, правомерен диагноз ПТСР.

Таким образом, существует немедленная непосредственная реакция на травму, которая продолжается сравнительно короткое время и проходит, но затем через какое-то время на фоне бессимптомного периода может развиться ПТСР.

К кратковременным нарушениям в структуре ПТСР относятся:

1) повторяющиеся вторжения в сознание нарушающих психическое равновесие стрессирующих воспоминаний о травматическом событии;

2) повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие содержание психической травмы;

3) «вспышки» (flashbacks): внезапное появление перед глазами какой-то картинки, фрагмента чего-то знакомого. Кратковременность явления не позволяет распознать конкретное содержание образа;

4) внезапное возникновение диссоциативного состояния со сменой обычного состояния и поведения активностью, отражающей травматическое событие.

Кратковременные нарушения, как правило, провоцируются ассоциациями, связанными с травматическим событием (звук, запах, произнесенная фраза, чье-то поведение, элементы окружающей обстановки и др.).

Таким образом, травматическое событие постоянно «напоминает о себе», периодически переживаясь вновь.

П. Бромберг (P. Bromberg) [7] и Дж. Дэвис (J. Davies) [10] считают, что травма создает аффекты и образы, которые не могут быть интегрированы в сознании. Травматическое переживание удалено из когнитивной процессуальной системы, оставаясь в неинтегрированном и несимволизированном состоянии [45]. Возникают диссоциативные «Я»-состояния в переживаниях, активностях, которые не могут быть достаточно вербализованы. П. Бромберг [7] рассматривает диссоциацию как психологическую защиту против всепоглощающей тревоги, угрожающей распаду психической деятельности. Диссоциация позволяет разделить психику на субсистемы «Я»-объектных репрезентаций с различными организациями, содержаниями. Одна субсистема включает отношения с агрессором и содержит эмоции ярости, ужаса, мести, вины, стыда и др. Другая состоит из «Я»-объектных отношений с людьми, проявляющими заботу, сочувствие, оказывающими помощь и защиту.

Дж. Дэвис [10] подчеркивает, что из этого не следует, что одна субсистема становится сознательной, а другая находится в бессознательном. Обе системы конкурируют и проявляются в сознании, в зависимости от того, какая из них активизируется конкретными событиями.

Имеет место механизм феномена компульсивного повторения, при котором происходит насильственное вторжение травматических переживаний в психику в самое неожиданное время на фоне полного благополучия. Неожиданность возникновения феномена связана с тем, что в глубокой бессознательной системе разума функционируют определенные «настройки», которые улавливают сублиминальные, не выходящие на уровень сознания, сигналы, напоминающие травмирующую ситуацию. Бессознательная система настраивается на определенный, соответствующий травме «диапазон волн», в котором имеются различные частоты, соответствующие взаимосвязанным друг с другом средовым и внутренним факторам. Например, какая-то дата, погода, социальная ситуация в чем-то совпадают с травмирующим событием. Нейтральная для других тема разговора, чье-то высказывание вызывают бурную реакцию, т. к. воспринимаются в контексте прошлой агрессии. Частично такие реакции могут осознаваться, но полное осознание обычно отсутствует.

Один из названных признаков ПТСР – повторяющиеся неприятные, кошмарные сновидения, содержанием которых являются различные аспекты психотравмирующей ситуации. Эти сновидения обычно приводят к пробуждению, которое вначале бывает неполным. В переходном периоде, перед окончательным пробуждением может иметь место дезориентировка в том, что происходит вокруг, во времени, в месте, в лицах. Человек продолжает видеть ситуацию так, как он видел ее во сне, и соответственно реагировать. Эта активность может быть опасной и включать агрессивные действия по отношению к находящимся на близком расстоянии людям, которые воспринимаются как враги, участники травмирующего события.

При ПТСР иногда развиваются диссоциативные состояния с ощущением себя в другом месте, другой обстановке, которая воспринимается как угрожающая. Могут возникать иллюзии. Звуки, обычные фразы оцениваются как угрожающие. Возможно появление истинных галлюцинаций с резким изменением поведения. Такие состояния провоцируются употреблением алкоголя, стрессами, информацией, прямо или косвенно затрагивающей травмирующие события, различными переживаниями, отдаленно ассоциирующимися с травмой.

Присутствует бессознательное желание избегать стимулов, связанных с травмой, стремление заглушить общую повышенную реактивность, которой не было до травмы. Пациенты стараются не думать об определенных вещах, избегать активностей, ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме. Часто выявляется неспособность вспомнить самые важные моменты, связанные с травмой, т. е. имеет место частичная психогенная амнезия, затрагивающая самый важный элемент травмы.

Признаком, отражающим наличие глубинных личностных расстройств, является объективно выявляемое изменение жизненной тактики и стратегии со сменой мотиваций, установок, стремлений. Типично общее снижение интереса. Если раньше человек увлекался многими вопросами, то сейчас интерес ограничен наиболее витальными проблемами. Многое из того, что было важным, ушло на второй план или потерялось.

Эти люди становятся неинтересными, особенно для тех, кто знал их раньше. Продуктивность контактов утрачивается. С ними практически не о чем говорить, поскольку они не включаются в разговор на многие темы. Эмпатические отношения не устанавливаются. Тонкие эмоции уходят, нюансы эмоциональных состояний исчезают.

Если речь идет о детском возрасте, то такие дети теряют ранее приобретенные знания и навыки. Мотивация к восстановлению утраченных позиций слаба или потеряна.

Проекция желаний меняется. С одной стороны, пациенты не любят вспоминать о прошлом, с другой, – не хотят думать о будущем. Такие лица ориентированы на настоящее, фиксированы на текущем моменте, на получении немедленного удовольствия, несмотря на раздражающее их снижение самой возможности получать удовольствия. Характерны постоянное напряжение и выраженный психологический дискомфорт, что выражается в проекции собственной агрессии на других и обвинениями окружающих людей в агрессии против себя.

Отдельным признаком выделяется отчуждение, связанное с чувством, что окружающие их не понимают, что они живут совершенно в другом мире с иными ценностями. Настоящий контакт с другими невозможен. Присутствует стремление к взаимоотношениям с теми, кто пережил ту же или аналогичную травмирующую ситуацию, хотя такие контакты «срабатывают» на короткую дистанцию, сменяясь иногда в длительной перспективе взаимной агрессией.

Характерным симптомом является суженный диапазон аффекта. Сужается спектр эмоциональных реакций, что приводит, в частности, к неспособности устанавливать глубокие интимные отношения. Отрицательные эмоции преобладают над положительными.

Появляется чувство «сужения горизонта», или «кратковременности будущей жизни». И поскольку, с точки зрения пациента, все быстро закончится, нет смысла заниматься тем, что связано с длительными усилиями. Это касается отсутствия желания делать карьеру, строить личную жизнь, заниматься тем, что требует «вложений» в себя. Возникновение таких мыслей обычно провоцирует аддиктивные реализации.

Имеет место сниженная переносимость различного рода фрустраций и неприятных переживаний. Поэтому среди лиц с ПТСР так много постоянно и ежедневно употребляющих алкоголь. Поскольку употребление алкоголя приводит к семейным и производственным конфликтам, возникают новые очаги напряжения, неудовлетворенность собой, раздражение против себя, что тут же проецируется на других. Члены семьи пострадавшего могут об этом многое рассказать, поскольку ощущают такие реакции на себе.

Для лиц с ПТСР характерны симптомы повышенной возбудимости. Они выражаются, в частности, в трудностях засыпания. Разнообразные внешние факторы и раздражители (тиканье часов, шаги в коридоре и т. д.) мешают заснуть, приводят в состояние ярости. Однократная фиксация на раздражителе приводит к ее закреплению и последующему воспроизведению. Легко возникают раздражительность и злость. Такого человека нетрудно вывести из себя самым незначительным поводом.

Пациенты обращают внимание на трудности сосредоточения и фиксации внимания на сколько-нибудь длительный период.

ПТСР, связанное с какой-то серьезной психической травмой у взрослого человека, развивается значительно чаще у тех, кто раньше, до последней установленной травмы, перенес психическую травму, которая не была выявлена. Речь идет о значении ранней детской травматизации в развитии ПТСР у взрослых. Ряд авторов посвятили свои исследования изучению этой проблемы и выявили распространенность и значение ранней травматизации [6, 14, 15]). Насилие, инцестные отношения и т. д. вызывают у ребенка развитие ПТСР с определенными симптомами. Анализ симптомов с помощью, например, полуструктурированного интервью для выявления ПТСР в детском возрасте показывает сходство этих симптомов с симптомами ПТСР у взрослых. Если у ребенка развивается ПТСР, и затем он переживает серьезную психическую травму во взрослом возрасте, она попадает на уже подготовленную почву. Серьезность травмы детского возраста часто не выявляется, нарушения объясняются особенностями раннего периода развития, переходного возраста.

Широко обсуждается значение социальных, экономических и транскультуральных факторов в развитии и лечении ПТСР. Имеются в виду обстановка, в которой находится человек с ПТСР после перенесенной травмы, и особенности работы социальных структур. Подчеркивается, что если условия среды носят поддерживающий характер, это является благоприятным фактором в преодолении последствий ПТСР. Большое значение для характера течения нарушения имеет поддержка группы, в которой находится человек, межличностные контакты, т. е. наличие неформальной групповой солидарности [29, 40, 50].

М. Тауссиг (М. Taussig) [47] рассматривал влияние различных социальных факторов на особенности осознания ПТСР. Автор обращал внимание, что в состоянии длительного травматического расстройства, связанного с военными событиями, депортацией, обнаруживаются тесные отношения между тем, что происходило с конкретным человеком и коллективной историей группы, в которой он находится. Большинство беженцев, которые пережили травмирующие события, имеют одну и ту же историю и сталкиваются с похожими проблемами (потеря родственников, свидетельство преступлений и т. д.) Автор называет это «путешествием сквозь смерть». Он фиксирует внимание на том, что судьба каждого индивидуума оказывается характерной для коллективной судьбы тех, кто жил в одной стране, одном районе.

В то же время, Тауссиг обращает внимание и на другую сторону вопроса, которая заключается в том, что, несмотря на то, что беженцы, или депортированные лица прошли через похожие травмирующие события, из этого не следует, что они пережили одинаковую по силе, характеру и продолжительности травму. Нельзя не учитывать предшествующие травме события и личные особенности пострадавших. Речь идет о необходимости обращать внимание на два фактора: групповую сплоченность и особенности индивидуального развития. Способность человека отождествлять себя с общими проблемами облегчает выход из этого состояния. Пережившие коллективную травму часто демонстрируют способность выжить и адаптироваться на новом уровне. Дальнейшее изучение вопроса выявляет значение индивидуальных особенностей жизни, детства и т. д. Общая модель избавления от ПТСР учитывает индивидуальные особенности личности и индивидуальный опыт переживания травмы.

В ноябре 1998 года в Монреале проходил симпозиум по ПТСР под общим названием «Переосмысление травмы в транскультуральном мире». Подходы к травме рассматривались в соответствии с критериями диагностики ПТСР по DSM-IV с центрированием на конкретном человеке. После обсуждения общей модели особое внимание было уделено значению для выздоровления нейтрализации воспоминаний об отрицательных эмоциях, использованию аналитических методик, индивидуального отношения к травме, катарсису. Выступающие на симпозиуме фиксировали внимание на необходимости опоры на понятие коллективной травмы и подчеркивании факта, что все, что случилось, произошло не только с пострадавшим, но и с другими людьми, имеющими объединяющие элементы в жизни, судьбе, общие проблемы. Эти люди находятся где-то рядом, на улице, они не являются какими-то особенными, пациенты просто их не замечают.

Осознание наличия такой общности может быть усилено за счет создания специальных групп лиц, переживших психическую травму, в том числе и в детстве. Люди должны чувствовать, что они являются частью социальной сети, в рамках которой они могут помочь друг другу. При отсутствии социального взаимодействия в одной культуральной матрице отрицательные эмоции и воспоминания не могут быть повторно пережиты и переосмыслены на новом уровне в процессе обсуждений, дискуссий с приобретением иного смысла и отношения к этим переживанием.

Социальная и культуральная матрицы в мире не идентичны. Переживания травмы могут быть разными. Это следует учитывать при мобилизации лиц с ПТСР к социальной спаянности, необходимой для переосмысления травмы и демонстрации скрытых возможностей сопротивления и восстановления.

Люди по-разному реагируют на травмы, что связано с вовлечением разных систем ценностей, неодинаковым отношением к одним и тем же событиям. Обнаруживается, что в ряде западных стран многие травмы содержат особенно разрушительный элемент в связи с акцентом на модели жизни, основанной на незыблемости закона, своей защищенности, в прогнозируемости поведения людей в рамках закона. Травма разрушает уверенность в прочности этих положений.

В других культурах отношение может быть другим. В восточных странах, например, популярна позиция наблюдателя, дистантного восприятия происходящего. Некоторые считают случившееся «Божьим промыслом» и т. д. Понимание культуральных тонкостей имеет большое значение в работе с пациентами.

Была предложена концепция социальной политики по отношению к травме. Обсуждалось, как вести себя с такими людьми. Поддержана организация специальных летних курсов обучения для специалистов, которые работают с перенесшими тяжелые психические травмы пациентами.

Предлагалось выделять острую и длительную посттравматические реакции. З. Соломон (Z. Solomon) [43] строила свое сообщение на событиях войны в Заливе. По ее мнению, возникающие вначале расстройства являются острыми нарушениями. Подчеркивалась внутренняя полиморфность состояний ранних переживаний, и высказывалось предостережение от распространенной ошибки, связанной с наспех составляемым списком характерных симптомов. Они весьма разнообразны и связаны с конкретными лицами, зависят от множества факторов.

Обращалось внимание на то, что появление диагноза ПТСР привело к тому, что психиатры стали интересоваться, прежде всего, им, а острые реакции стали фактически игнорировать.

Исследования З. Соломон касаются, в основном, острых реакций. Она изучала их на израильских детях, которые подвергались ракетным атакам со стороны Ирака. Автор описывала переживания лиц, которые перенесли Хoлокост, психиатрических пациентов с психогенными психическими расстройствами, а также комбатантные реакции мужского и женского военного персонала.

Суждение о том, что ПТСР – это нормальная реакция на патологическую ситуацию, потеряло свою актуальность. Речь идет не о нормальной реакции, а о серьезной болезни.

Устанавливается связь ПТСР с дезинтеграцией веры, убежденности в значимости событий и явлений, ранее не подвергающихся сомнению. Разрушаются сами собой разумеющиеся ценности, и, прежде всего, вера в способность человека самому контролировать свою жизнь. Особенно травматичны эти перемены в культуре, где во главу угла ставится возможность определять свою судьбу. Важным фактором является разрушение онтологической безопасности.

Входящие в структуру ПТСР реакции на психологическую травматизацию, такие как избегание мыслей и чувств, связанных с психической травмой; чувство отгороженности от других; чувство кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной проекции представляют свойственный любому человеку ответ на тотальное когнитивное нарушение, основанное на ощущении разрушения привычного порядка, потери смысла жизни, разрушения стабильной и специфической для каждого этноса системы.

Имеет существенное значение общий психотерапевтический подход. Сегодня многие психотерапевты так же, как и их пациенты, устраняются от обсуждения событий, которые для самих терапевтов неприятны, и воспринимаются ими, как крайне травмирующие. Такая тактика не способствует переоценке содержания переживаний. Пациенты с ПТСР избегают вскрытия, обсуждения, переосмысления травмы. Реакция избегания переносится на психотерапевта, который репрессирует у себя или отрицает реальность, значимость, силу травматического события. Это может разрушать систему взглядов специалиста на мир, что имеет отрицательные последствия, которые выходят за рамки конкретного случая. Подход игнорирования реальности подсказывает «простые» решения, упрощает ситуацию. Выделяются «козлы отпущения», происходит деление на врагов, друзей, что не способствует мобилизации ресурсов пациента.

Большое значение придается исследованию психической травмы в культуральной перспективе, где рассматривается воздействие коллективных верований и особенностей поведения на возникновение ПТСР. Культура является системой, поддерживающей здоровье. Культурально обусловленные привычки и ритуалы помогают индивидуумам контролировать эмоции, упорядочивать поведение, обеспечивают связь пострадавших от травм с социальной группой в символическом и прямом выражении.

При работе с ПТСР необходимо обращать внимание на те особенности, которые были свойственны пациенту до возникновения этого расстройства. Полезно знать, что обычное ПТСР, названное расстройством первого типа, может развиваться на основе не диагностированного ранее ПТСР второго типа (детско-подросткового ПТСР). Вопрос об отношении к этому феномену дискутируется. Необходимо определить, следует ли рассматривать ПТСР первого типа как продолжение истории или как двойной диагноз. Требует уточнения, является ли ПТСР первого типа состоянием, приближающимся к личностному расстройству, или это продолжение ПТСР второго типа плюс новая травма. В связи с этим возникает вопрос правильности диагностики состояния после травмы, потому что оно отражает не только эту травму, но и предшествующую ей ситуацию, а может быть речь идет о двух разных состояниях. Таким образом, анализ пациентов с «обычным» ПТСР требует внимания к особенностям, свойственным человеку до этого расстройства. Они могут быть замаскированы тем, что детская травматизация скрывалась. Внимание обращалось на другие моменты, например, на то, что пациентка/пациент вели себя антисоциально, злоупотребляли алкоголем, наркотиками и т. д. При этом не учитывалось, что антисоциальность возникла уже на фоне ПТСР второго типа, а новая травма привела к дальнейшему прогрессированию патологии, или к каким-то качественным изменениям. Согласно существующей ранее точке зрения, ПТСР чаще развивается у людей с «плохим детством». Современная трактовка проблемы обеспечивает новое ее понимание.

Работающие с ПТСР второго типа психотерапевты обращают внимание на специфику нарушения и имеющие место трудности, которые заключаются в проявлении пациентами максимализма в отношениях с терапевтом. С одной стороны, они ему не доверяют, с другой, – хотят довериться и найти в психотерапевте «спасителя». Психотерапевт обычно их разочаровывает, т. к. не может выступать в этой роли, что оказывается несовместимым с максимализмом пациентов.

В отношениях с психотерапевтом имеет место чувство присутствия кого-то третьего. В возникающем в воображении треугольнике третьим невидимым человеком является агрессор, который совершил насилие. Этот третий требует неразглашения тайны, а его приказ в процессе психотерапии нарушается. На наличие такого треугольника указывает И. Листер (E. Lister) [33]: «Ужас в том, что пациент и терапевт собираются как будто в присутствии еще одного лица. Третьим образом является агрессор, который… требовал молчания, и запрет которого в настоящее время нарушается».

Во время психотерапии у пациентов обнаруживаются чувства покинутости и беспомощности, на фоне которых появляется идеализированное ожидание в отношении того, что терапевт «все может сделать и защитить». В то же время, они испытывают разочарование, поскольку терапевт не в состоянии предоставить ожидаемую от него помощь. Поэтому в работе с пациентами необходимо оговорить, что терапевт не может быть совершенным, соответствующим нереальным, идеализированным представлениям пациента. Следует быть готовым к возможным со стороны пациента реакциям неудовольствия, ярости, отчаяния, дерзости.

Хронические последствия психологических травм исследовались задолго до того, как в современных классификациях появился термин «посттравматическое стрессовое расстройство». Эти исследования начались в 1950 годы и проводились на бывших узниках концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими событиями, такими, как экзекуции, пытки, насильственный труд и голодание, описывались учеными разных стран. Так, например, Беншейм (Bensheim) описывает в качестве хронических последствий этих переживаний страх и паранойю. П. Матуссек (P. Matussek) [34] констатирует имеющее место у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Ю. Венцлафф (U. Venzlaff) [48] подчеркивает длительность нарушений, связанную с хроническими личностными изменениями. Г. Клайн (G. Klein) [30], Р. Артур (R. Arthur) [4] описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающиеся с разнообразными соматическими симптомами.

Обращается внимание на развитие особого поведения, названного П. Ходофф (P. Chodoff) [8, 9] пассивным, фаталистическим личностным стилем. Последний включает в себя постоянно присутствующее чувство безнадежности с потерей интереса к тем активностям, которые раньше доставляли чувство радости. В. Нидерланд (W. Niederland) [38] обнаруживает наличие у этих лиц недоверия и враждебности.

Л. Айтингер (L. Eitinger) [11, 12] выявил, что количество случаев шизофрении у беженцев оказалось в 5 раз выше, чем у местного населения. В связи с этим у автора возникло предположение о возможном влиянии хронических последствий тяжелых психических травм на возникновение эндогенных заболеваний. Л. Айтингер [11] обращает внимание на частоту возникающих у пациентов параноидных реакций с идеями преследования.

Дж. Крупински (J. Krupinsky) с соавт. [32], проводивший исследование в Австралии, обнаружил, что у еврейских беженцев с выраженной доэмиграционной травмой выявлялось более низкое количество заболевших шизофренией, по сравнению с другими беженцами из Польши, России и Украины. Тем не менее у еврейских беженцев имело место большее количество случаев заболевания, диагностированного как синдром концентрационного лагеря. Этот синдром проявлялся инсомнией, хронической усталостью, раздражительностью, беспокойством, тревогой и депрессией.

К. Хоппе (К. Hoppe) [20], Л. Айтингер (L. Eitinger) [12] пришли к выводу о необходимости учета в симптомах этого синдрома не только психологических, но и соматических признаков. В этом контексте В. Франкл (V. Frankl) [16] анализировал значение смысла жизни для человека, вообще, и узников концентрационных лагерей, в частности. Он считал, что главным фактором коррекции нарушения является не избавление от какого-то симптома этого нарушения, а подход, позволяющий человеку осмыслить то, что его жизнь имеет смысл как для него, так и для окружающих. Эти работы, связанные с вопросами экзистенциального и морального плана, оказали существенное влияние на реабилитационные программы, проводящиеся с ветеранами вьетнамской войны [44].

В результате исследований [35] была обнаружена положительная корреляция между психической травмой и развитием различных психических патологий у афганских беженцев в США.

Эпидемиологические исследования вьетнамских беженцев в США выявили высокие уровни стрессированности и нуждаемости в психиатрической помощи. Преобладающим нарушением, являющимся серьезной клинической проблемой, была депрессия, повреждающая психосоциальное функционирование и социопсихологическую приспособляемость [49].

ПТСР описано у беженцев из Юго-Восточной Азии, переживших камбоджийские концентрационные лагеря [28]. Р. Моллика и соавт. (R. Mollica) [36]) сообщали, что у 50 % беженцев из Юго-Восточной Азии в США обнаружено ПТСР.

Дж. Вестермайер [49] дифференцированно подходит к вопросу о длительности ПТСР у беженцев, выделяет отдельные признаки ПТСР и их длительность. Автор устанавливал, что некоторые симптомы, как, например, депрессия и соматические признаки, имеют тенденцию к улучшению, по мере аккультуризации в другой стране, тогда как тревожность, враждебность, паранойя не претерпевают связанных со временем существенных изменений.

Проведенное В. Сэк и соавт. (W. Sack) [42] исследование в США двух поколений камбоджийских беженцев, не являющихся пациентами психиатрических учреждений, выявило, что признаки, характерные для ПТСР, сохраняются очень долго, хотя депрессия носит менее хронический характер и развивается эпизодически под воздействием социальных ситуаций. По мнению авторов, специалистам стран, предоставляющих убежище беженцам, следует учитывать воздействие на этих людей конкретных факторов, в связи с тем, что некоторые из них способствуют снижению степени выраженности травматических переживаний, а другие – могут обострять и оживлять эти переживания. К последним, например, относятся: наблюдение непосредственно или по телевидению несчастных случаев; упоминание о преступности; даты, связанные с военными действиями и напоминающие о пережитом.