Текст книги "Личностные расстройства"

Большое значение в коррекции этих состояний имеет поддержка семьи и специально созданных социальных групп. Негативное влияние на терапию оказывают потеря связи с родственниками, отсутствие прежней семьи и языковые затруднения.

Течение ПТСР во многом зависит от окружающей обстановки и степени социальной поддержки, доступность которой положительно влияет на развитие, уменьшение его тяжести и дальнейший прогноз.

Более тяжелые проявления ПТСР наблюдаются у одиноких и раз веденных людей, потерявших супруга/супругу, испытывающих экономические трудности. Эти лица в неблагоприятных условиях часто употребляют вещества, изменяющие психическое состояние, особенно алкоголь.

Травматические переживания, находящиеся в бессознательном, оказывают влияние на нейрогормональные процессы. При длительном посттравматическом стрессе гормональная система, по-видимому, не в состоянии поддерживать на необходимом уровне количество эндорфинов, что создает благоприятный фон для развития алкогольной и/или наркотической зависимостей.

Реализация аддиктивной потребности на психологическом уровне связана со стремлением к снятию эмоционального напряжения.

Использование аддиктивных агентов усложняет картину ПТСР, поскольку сочетается обычно со злокачественным развитием аддиктивного процесса.

Важным моментом в психотерапии лиц с ПТСР является помощь специалиста в попытках пациентов найти подобных себе людей. Для понимания того, что происходит с пациентом, важно разобраться в истории его жизни, скрытых содержаниях пресознания, о которых пациент не хочет рассказывать. Необходима психоаналитическая интерпретация того, о чем человек часто думает, что он переживает, чего боится, каковы его скрытые страхи, желания и конфликты.

В последнее время авторы обращают особое внимание на значение социальной поддержки на течение ПТСР [13, 46]. Если локальное сообщество состоит из спаянных коллективных структур, то, по данным П. Илсорс [13], ПТСР протекает по другому типу, не фиксированному в DSM-IV. Лица, пережившие травму в охваченных войной районах, могут не нуждаться в специальной кризисной интервенции и психосоциальной профессиональной помощи. Достаточно лишь усиления межличностных контактов внутри сообществ. Подобную ситуацию автор обнаружил в перуанских деревнях.

В то же время, в Колумбии, например, все выглядело иначе. Жители деревень были более индивидуалистичны. После перенесенной травмы они сохраняли травматические воспоминания, были поглощены чувством тревоги, вины, стыда. Психосоциальная коррекция этого контингента проводилась главным образом посредством индивидуальных психологических вмешательств.

Психоаналитическое лечение ПТСР фокусируется на концепции репрессированной «травматической памяти». Тем не менее, Д. Саммерфилд [46] считает сомнительной необходимость воспоминаний всех элементов насилия. Для подтверждения своей точки зрения он приводит высказывание одного из пациентов: «Нам не нужна психологическая помощь, основанная на воспоминаниях переживаний войны: нам постоянно напоминают о ней потерянные руки и ноги». Многие пострадавшие считают, что молчание является «лучшим прагматическим решением». В Эфиопии такой подход называют «активным забыванием» [46].

В исследованиях ПТСР, проведенных Дж. Пенебэйкер (J. Pennebaker) [39], используется термин «коллективный путь». По мнению автора, индивидуальные переживания конвергируются, становясь общей причиной – коллективной памятью пережитого. Коллективная память включает не только материал, который человек может вербально воспроизвести, она содержит в себе и то, что «депозитировано в его поведении, его стандартах и социальных отношениях». Автор считает, что произведения искусства, и особенно такие нарративные формы, как фильмы и новеллы, могут играть значительную роль в «сохранении, реконструкции и ассимиляции коллективных травматических событий».

Коллективная травматическая память – это, по мнению Дж. Пенебэйкера [39], больше чем волевой акт. Она может принимать форму бессознательного желания забыть травматическое переживание и выражается как отрицание ПТСР.

Психотерапевт может ошибочно недооценить или пренебречь значением коллективной травмы, что имеет особенно отрицательные последствия при наличии неблагоприятной ситуации и индифферентности общества. В качестве модели последних особенностей приводятся ситуации, типичные для Колумбии. «Этническое единство» в ней является национальной политической целью. Жители идентифицируют себя с внешними, находящимися вне досягаемости, лидерами. Местные лидеры признаются только тогда, когда они являются «частью внешних политизаций». Общая ориентация носит скорее глобальный, чем локальный характер. «Нарративы часто помещают людей во внешний общий национальный контекст». Переживания конкретных людей игнорируются. Насилие описывается как следствие национальных политических рассогласований [39].

Коррекция ПТСР может быть более эффективной, если учитывается система культуральных ценностей пациентов, особенности семейных отношений, религиозные верования. Особенно важно умение справляться с потерей и скорбью в русле социальных контактов и, наряду с целенаправленной помощью, найти новую точку «кристаллизации», снова обрести смысл жизни. Проведение такой коррекционной работы в группах помогает пациентам на фоне взаимной поддержки реинтегрироваться в обществе [44].

Идея о значении коллективного фактора, еще задолго до описания ПТСР, была высказана известной американской писательницей Вирджинией Вольф: «Публичный и частный миры неотделимо связаны – тирании и рабства одного являются тираниями и рабствами другого».

Представляется возможным выделить основные кластеры факторов, влияющих на формирования и развитие ПТСР:

а) факторы, непосредственно относящиеся к экстремальному воздействию;

б) психологические характеристики личности;

в) психосоциальные влияния ближайшего окружения;

г) наличие психической травматизации в детском периоде;

д) хроническая психическая травматизация;

е) факторы, связанные с отношением государства и общества.

М. Хоровиц (М. Horowitz) [22, 23] считает, что чрезвычайная болезненность травматического переживания делает невозможным его немедленное осознание, в силу чего оно устраняется от сознания и хранится в «активной форме памяти».

Переработка и ассимиляция травмы теоретически может осуществляться с помощью механизмов вторжения в сознание имиджей, эмоциональных фрагментов, что в ряде случаев приводит к совершению компульсивных действий. Вторжение сочетается с отвержением, во время которого происходит постепенная ассимиляция травматического события.

Колебания между отвержением-оцепенением и вторжением продолжаются до того момента, пока информация не будет полностью переработана.

Избегание рассматривается как психологический барьер на пути разрушительного проникновения трагедии во внутренний мир человека, его ценностно-смысловую концептуальную систему. Этот механизм позволяет субъекту переструктурировать трагическую ситуацию малыми дозами, постепенно интегрируемыми смысловой сферой личности. В дальнейшем трансформации подвергается сознание человека, его отношение к миру, появляется новая оценка жизни и собственных возможностей, увеличивается пространство личностного будущего.

М. Хоровиц выделяет основные психологические защиты – избегание и отрицание, которые могут негативно повлиять на естественный процесс переработки информации. Рассматриваются субъективные трудности, обусловленные сверхконтролем, с тенденцией к вытеснению, отвержению и формированию поведенческих стратегий по типу избегания. Большинство примитивных психологических защит действуют в рамках этого типа реагирования. Избегание, как защитное поведение в структуре ПТСР, может осуществляться на нескольких уровнях:

1) избегание аффектов или чувств, которое включает механизмы, свойственные стереотипии (стереотипные автоматизированные формы реагирования). Эффективность деятельности в условиях военных действий во многом зависит от умения сохранять хладнокровие и подавлять возникающие чувства и эмоции;

2) избегание воспоминаний о травматическом событии;

3) поведенческое избегание;

4) избегание обсуждения произошедшего.

Одной из психологических защит, поддерживающих стратегию избегания, является отрицание, которое тесно связано с некоторыми феноменами ПТСР. В современной литературе существует термин «позиция отрицания» комбатанта. Болезненный опыт, полученный в результате воздействия на личность факторов экстремальной обстановки, не умещается в привычный социальный стереотип восприятия, что приводит к его игнорированию и подавлению всех связанных с психогенией эмоций. Защита отрицания вырабатывается в ряде случаев как ответ на негативное восприятие окружающими травматического опыта участников военных конфликтов. Эта позиция существенно осложняет терапевтическую работу.

Страдающий ПТСР использует механизм к омпартментализации – отделения от ego болезненных переживаний путем помещения их в отдельное «закрытое помещение». Этот процесс лежит в основе феномена «инкапсуляции тяжелой психической травмы». Процесс требует большого количества энергетических затрат, связанных с необходимостью постоянной сверхбдительности. Появляется бессонница, переутомление, раздражительность, нарушения внимания и памяти.

С увеличением периода наркотизации аддикция приобретает злокачественное течение, что позволяет рассматривать таких лиц в качестве пациентов с двойным диагнозом – ПТСР и злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние [2].

В качестве наиболее простого способа снятия эмоционального напряжения может выступать включение ego-защиты смещения (displacement). Немотивированная агрессия, высокий уровень конфликтности в общении, большое число актов насилия, общая враждебность позволяют разрядить накопившуюся энергию на объектах, замещающих недостижимый и неустранимый стрессор.

Причиной формирования деструктивных стратегий поведения является также включение психологических защит компенсаторного типа, в частности, идентификации с агрессором. Еще З. Фрейд [17] в первых исследованиях, посвященных механизмам ego-защит, указывал, что часто для преодоления страха или тревоги человек сознательно или непроизвольно начинает «идентифицировать себя с агрессором». Такая позиция предполагает отождествление личности с действительно существующим или потенциальным врагом, что делает человека менее уязвимым при реальном столкновении с ним. Б. Бэттельгейм (B. Bettelheim) [5], описывая свое пребывание в нацистском концлагере, отмечает, что многие заключенные, находившиеся в лагере более трех лет, подражали эсэсовцам как в поведении, так и в одежде. Более того, инстинкт самосохранения был так силен, что многие из них принимали ценности и образ мышления нацистов как свои собственные. М. Ш. Магомед-Эминов [3] также указывает на опасность идентификации с врагом, что становится еще более вероятным, если в вооруженном конфликте принимают участие граждане одного государства. Именно такая ситуация складывается в отношении военных действий на территории Чеченской республики. Положение усугубляет тот факт, что используется в качестве ведущего мотив мести за погибших друзей. Автор приходит к выводу, что с возвращением в мирную жизнь комбатант может в каких-то ситуациях проецировать на других первоначально возникшую во время военных действий агрессию. Таким образом, выявление и анализ защит группы компенсации и, в частности, механизмов идентификации, необходимы для более полного понимания природы ПТСР. Кроме того, подобный анализ может помочь спрогнозировать возможные, прежде всего, социально опасные, отклонения в поведении лиц, принимавших участие в активных боевых действиях (имеется в виду применение патологических вариантов компенсаторных механизмов).

Проекция и идентификация описываются как высший тип психологических защит, к числу которых относят также такие когнитивные ego-защиты, как интеллектуализация, рационализация, фантазирование, переоценивание. Проекция представляет особый интерес в связи с формированием социальной диспозиции «свой – чужой», где «свой» – это тот, кто похож на проецирующую личность, а «чужой» не обладает этими качествами. Этот психологический феномен хорошо прослеживается в условиях военных локальных конфликтов и обеспечивает редукционную адаптированность к внешним условиям. Развитие и усвоение «программного реагирования» делают вероятным перенос «черно-белого» восприятия на условия мирной жизни. В результате функционирования проекции формируется поведение, основанное на обвинениях других и самоутверждении, что, по нашему мнению, может лежать в основе появления у комбатантов проблемы внешнего локуса контроля. Такая позиция позволяет человеку снять с себя ответственность за собственное поведение и выбрать активную обвиняющую стратегию в отношении внешних факторов, людей, обстоятельств, организаций и т. д. Большинство психотерапевтических подходов при ПТСР так или иначе затрагивает проблему обучения личностной ответственности за собственные действия, особенности реагирования, чувства и эмоции.

Анализируя когнитивные защиты, Л. А. Китаев-Смык [1] описывает две основных мыслительных стратегии в процессе переживания экстремального опыта:

1) композиционную концептуализацию экстремальной ситуации и

2) декомпозиционную концептуализацию экстремальной ситуации.

Композиционная концептуализация подразумевает интегративное осмысление всей информации о стрессогенном событии, которой располагает субъект. В результате в сознании выстраивается сравнительно упрощенное схематизированное представление о травме с выделением главных, по мнению комбатанта, аспектов и с отсеиванием субъективно малозначимых.

Декомпозиционная концептуализация экстремальной ситуации предполагает дезинтегративное осмысление информации, при котором расширяется сфера осмысляемых когнитивных стимулов, поступающих в данный момент, извлекаемых из памяти или креативно воссоздаваемых.

Оба вида стрессовой активизации мышления имеют адаптационно-защитное значение и направлены на совладание с болезненными переживаниями. Оптимальным является гармоничное сочетание или чередование первого и второго типа стратегий.

При ПТСР возможна гиперактивизация мышления, которая сопровождается обычно появлением бессонницы, боязливости, гиперподвижности и др. Гиперактивизация мышления представляет собой один из возможных способов «ухода» от решения проблемы реальной проработки травматических переживаний. Примером, иллюстрирующим данный процесс, может служить выполнение личностью замещающих задач, не имеющих отношения к психогении и позволяющих избегать воспоминаний о травме.

Кроме того, возможно развитие противоположенной тенденции, которая предполагает резкое снижение когнитивной активности, что в экстремальных ситуациях может сопровождаться развитием состояний «отключения», обмороками с последующей фрагментальной амнезией.

В число психологических защит когнитивной группы включены рационализация, интеллектуализация, изоляция и сублимация. Роль этих защит в процессе формирования ПТСР недостаточно изучена. Мы предполагаем, что основной функцией рационализации и интеллектуализации является снижение интенсивности негативных чувств посредством уменьшения субъективной значимости произошедших событий. В силу болезненности травматического опыта формируется устойчивая тенденция снижения субъективной значимости любых контактов с реальными людьми и состояниями. В результате этого процесса возникает позиция направленности на себя, что лежит в основе появления отчуждённости и избегания эмоционально насыщенных отношений.

Нами наблюдались лица с комбатантным ПТСР, у которых психологическая защита выражалась в развитии фанатизированного поведения со свойственными последнему структурой и динамикой. Формировалась потребность в постоянном самоутверждении и подчеркивании собственной значимости и бескомпромиссности в оценках, убеждениях и действиях. Пациенты проявляли непримиримость к любому несогласию с их взглядами по разным вопросам, включая отношение к людям, событиям, морально-этическим установкам и др. Присутствовала враждебность и агрессивность ко всем, кто придерживался других взглядов и подходов. В психическом состоянии обнаруживался перфекционизм, сочетающийся со стремлением идентифицировать себя с редукционистской упрощенной моделью «сильного мужественного человека», посвящающего себя борьбе с другими системами ценностей. Фанатизированные идеология и поведение использовались как оправдание безучастия в жизненно важных вопросах семейной жизни, грубости и отсутствия сопереживания близким.

Список литературы

1. Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. М., 1983. – 367 с.

2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – М.: «Академический Проект», Екатеринбург: «Деловая книга», 2000. – 460 с.

3. Магомед-Эминов М. Ш. Личность и экстремальная жизненная ситуация // Вестник Московского Университета, 1996 – № 4. – С. 47–61.

4. Arthur, R. Psychiatric Syndromes in Prisoner of War and Concentration Camp Survivors. In C. Freeman, R. Faguet (Eds.). Extraordinary Disorders of Behavior. New York, Plenum Press, 1982, 99–174 p.

5. Bettelheim, B. In J. Campbell, Peterson P. Hostage Terror and Triumph. Westport. CT. Greenwood Press, 1992.

6. Blume, E. Secret Survivors. New York, Ballantine Books, 1990.

7. Bromberg, P. Speak! That I May See You. – Some Reflection on Dissociation, Reality and Psychoanalytic Listening. Psychoanalytic Dialogue, 1994, 4: 517–548 p.

8. Chodoff, P. Late Effects of the Concentration Camp Syndrome. Archives of General Psychiatry, 1963. 8; 323–333 p.

9. Chodoff, P. Psychotherapy of the Survivor. In J.Dimsdale (Ed.) Survivors, Victims and Perpetrators: Essays on the Nazi Holocaust. Washington, Hemisphere, 1980, 205–218 p.

10. Davies, J. Linking the «Pre-Analytical» with the Postclassical. Contemporary Psychoanalysis, 1996, 32: 553–576 p.

11. Eitinger, L. Сoncentration Camp Survivors in the Postwar. American Journal of Orthopsychiatry, 1962, 32; 367–375 p.

12. Eitinger, L. The Concentration Camp Syndrom and Organic Brain Syndrom. Integrative Psychiatry, 1985, 3; 115–119 p.

13. Elsors, P. PTSD In Two Latin American Localities,v. 38, 3. September, 2001.

14. Finkelhor, D. et al. Sexual Abuse in a National Survey of Adult Men and Women. Prevalence, Characteristics and Risk F actors. Child Abuse and Neglect. The International Journal, 1990, 14 (1), 19–28 p.

15. Fleming, J. et al. The Long-Term Impact of Childhood Sexual Abuse in Australian Women. Child Abuse and Neglect. The International Journal, 1999, 23; 145–159 p.

16. Frankl, V. Man`s Search for Meaning. Frankl, V. Publisher. Mifflin, 1969.

17. Freud, S. Beyond the Pleasure Principle. Standard Edition 18. London, Hogarth Press, 1955, 7–64 p.

18. Jung, C. Man and His Symbols. New Haven: Yale Universities Press, 1964.

19. Jung, C. Dreams. London: Routledge and Kegan Paul, 1974, 9–11 p.

20. Hoppe, K. Re-Somatization of Affects in Survivors of Persecution. International Journal of Psycho-Analysis, 1968, 49; 205–218 p.

21. Hoppe, K. The Aftermath of Nazi Persecution Reflected in Recent Psychiatric Literature International Psychiatry Clinics, 1971, 8; 169–204 p.

22. Horowitz, M. Stress Response Syndrom. PTSD, Grief and Adjustment. New York, Aronson, 1997.

23. Horowitz, M. Stress Response Syndrom: Personality Styles and Interventions. New York, Aronson, 2001.

24. Kaplan, H., Sadock, B. Synopsis of Psychiatry and Behavioral Sciences. Clinical Psychiatry 6th Edition, Baltimore, M.A.: Williams and Wilkins, 1991.

25. Kardiner, A., Spiegel, M. War Stress and Neurotic Illness. New York, Hoeber, 1947.

26. Kardiner, A. Traumatic Neurosis of War. In S.Arieti (Ed.) American Handbook of Psychiatry. New York, Basic Books, 1959, V.1, 245–257 p.

27. Kinzie, J., Sack, W., Angell, R., Clarke, G. Three-Year Follow-Up of Cambodian Young People Traumatized as Children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1989, 28 (4); 501–504 p.

28. Kinzie, J., Boehnlein, J. Et al. The Prevalence of PTSD and its Clinical Significance Among Southeast Asian Refugees. American Journal of Psychiatry, 1990, 147; 913–917 p.

29. Kirmayer, L. Landscapes of Memory: Trauma, Memory, and Dissociation. In P. Antze, M. Lambek (Eds.) Tense Past: Cultural Essays in Trauma and Memory. New York, Routledge, 1996, 138–168 p.

30. Klein, G. Psychoanalytic Theory. Dreaming and Memory. New York: Basic Books, 1976.

31. Klein, M. E. Transmission of Trauma: The Defensive Styles of Children Holocaust Survivors. Doctoral Diss. California School of Professional Psychology. University, 1987.

32. Krupinsky, J. Et. al. Young Indochinese Refugees in Australia In J. Krupinsky (Ed.) The Price of Freedom Sydney. Pergamon, 1986.

33. Lister, E. Forced Silence: A Neglected Dimension of Trauma, American Journal of Psychiatry, 1982, 139; 872–876 p.

34. Matussek, P. Konzentrazionslagerschaft und Ihre Folgen. Berlin, Springer, 1971.

35. Mghir, R., Freed, W., Ruskin, A., Katon, W. Depression and PTSD Among a Community Sample of Adolescents and Youтg Adults Afghan Refugees Journal of Nervous and Mental Disease, 1995, 183(1), 24–30 p.

36. Mollica, R., Wyshank, G., Lavelle, J. The Psychosocial Impact of War Trauma and Torture on Southeast Asian Refugees. American Journal of Psychiatry, 1987, 144; 1567–1572 p.

37. Mollica, R., Poole, S., Son, L., Murray, C., Tor, S., Effects of War Trauma on Cambodian Refugee Adolescents’ Functional Health and Mental Health Status. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, 36 (8); 1097–1106 p.

38. Niederland, W. Psychiatric Disorders Among Persecution Victims: A Contribution to the Understanding of Concentration Camp Pathology and its After-Effects, Journal of Nervous and Mental Disease, 1964, 139; 458–474 p.

39. Pennebaker, J. The Effects of Traumatic Disclosure on Physical and Mental Health: The Values of Writing and Talking about Upsetting Events. In J.Violanti, D. Paton et al. (Eds.). Posttraumatic Stress Intervention: Challenges, Issues and Perspectives. Springfield, Ill. Charles Thomas Publ, 2000.

40. Rechtman, R. From Cultural Narratives to Clinical Assessment. Transcultural Psychiatry, September, 2000, 37, 3; 403–415 p.

41. Reich, J. Clinical Correlates of Stress-Induced Personality Disorder. Personality Annals, 2002, 32 (10). 581–588 p.

42. Sack, W., Clarke, G., Seely, J. PTSD Across Two Generations of Cambodian Refugees. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1995, 34 (9); 1160–1166 p.

43. Solomon, Z. Coping With War-Induced Stress: The Gulf-War and the Israeli Response. New York, Plenum, 1995.

44. Sparr, L. Boehnlein, J. PTSD in Tort Actions: Forensic Minefield. Bull. Amer. Acad. Psychiatry and Law, 1990, 18 (3); 283–302 p.

45. Stern, D. Dissociation and Constructivism: Contemporary on Papers by Davies and Harris. Psychoanalytic Dialogue, 1996; 6: 252–266 p.

46. Summerfield, D. A Critique of Seven Assumptions Behind Psychological Trauma Programmes in War-Affected Areas. Social Science and Medicine, 1999, 48, 1449–1462 p.

47. Taussig, M. Reification and the Consciousness of the Patient. Social Science and Medicine, 1980, 148; 3–13 p.

48. Venzlaff, U. Die Psychoreaktiven Stoerunden Nach Entschaedigungspflichten Ereignissen. Berlin, Springer, 1958.

49. Westermeyer, J. Psychiatric Services for Refugee Children: An Overview. In F.Ahearn, J. Athey (Eds.) Refugee Children: Theory, Research and Services. The John Hopkins Series in Contemporary Medicine and Public Health. Baltimore, MD. John Hopkins University Press, 1991.

50. Yehuda, R., McFarlane, A. Conflict Between Current Knowledge About PTSD and Its Original Conceptual Basis. American Journal of Psychiatry, 1990, 152; 1705–1713 p.

51. Young, A. The Harmony of Illusions Post Traumatic Stress Disorder. Princeton University Press, 1995.