Текст книги "Личностные расстройства"

15. Fonagy, P. An Attachment Theory Approach to the Treatment of the Difficult Patient. Bulletin of the Menninger Clinic, 1998, 62, 147–168 p.

16. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York. Other Press, 2002.

17. Furstenberg, F. The Sociology of Adolescence and Youth in the 1990s: A Critical Commentary Journal of Marriage and the Family, 2000, 62, 896–910 p.

18. Gallwa, P. The Psychodynamics of Borderline Personality. In D. Farrington and О.Gunn (Eds.) Aggression and Dangerousness. London. John Willey, 1985.

19. Gunderson, I., Zanarini, M., Kisiel, C. Borderline Personality Disorder. A Review of Data on DSM-III-R Descriptions. Journal of Personality Disorders, 1991, 5, 340–352 p.

20. Hedges, C. War is a Force Gives Meaning. Cambridge, MA. Persens, 2002.

21. Herman, J., Schatrow, E. Recovery and Verification of Memories of Childhood Sexual Trauma. Psychoanalytic Psychology, 1987, 4, 1–14 p.

22. Herman, J., Perry, J., Van der Kolk, B. American Journal of Psychiatry, 1989, 146, 490–495 p.

23. Herman, J. Trauma and Recovery. New York, Basic Books, 1997.

24. Herscovici, C. Eating Disorders in Adolescents. In F.Kaslow (Ed.) Comprehensive Handbook of Psychotherapy: Psychodynamic /Object Relations v. 1 New York. Wiley, 2002, 133–139 p.

25. Hwu, H., Yeh, E., Change, L. Prevalence of Psychiatric Disorders in Taiwan Defined by the Chinese Diagnostic Interview Schedule. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1989, 79, 136–147 p.

26. Jackson, M., Tarnopolsky, A. Borderline Personality. In R. Bluglass and P. Bowden (Eds.) Principles and Practice of Forensic Psychiatry. New York, Churchill Livingstone, 1990.

27. Kagan, J. Galen`s Prophecy: Temperament in Human Nature. New York, 1994.

28. Kernberg, O. Aggression in Personality Disorders and Perversions. London, Yale University Press, 1992.

29. Kessler, R. et al. Lifetime and 12-month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 1994, 51, 8–19 p.

30. Kohut, H. The Restoration of the Self. New York. International Universities Press, 1977.

31. Lesage, A. et al. Suicide and Mental Disorders: A Case Control Study of Young Men. American Journal of Psychiatry, 1994, 151, 1063–1068 p.

32. Lewis, M. The Development of Anger and Rage. In R. Glick an d S. Roose (Eds.) Rage, Power, and Aggression London. Yale University Press, 1993.

33. Livesley, W., Schroeder, M., Jackson, k., Jung, K. Categorical Distinctions in the Study of Personality Disorders, 1994, 5, 296–306 p.

34. Main, M., Kaplan, N., Cassidy, J. Security in Infancy, Children, and Adulthood: A Move to the Level of Representation. In J.Bretherton, E.Waters (Eds.) Growing Points in Attachment Theory and Research. Monograph for the Society for Research i Child Development. Chicago University of Chicago Press, 1985, 66–104 p.

35. Main, M., Solomon, J. Procedures for Identifying Infants as Disorganized/ Disoriented During the Ainsworth Strange Situation. In M. Greenberg, D. Cicchetti, E. Cummings (Eds). Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention. Chicago, University of Chicago Press, 1990, 121–160 p.

36. Main, M., Hesse, E. Parents` Unresolved Traumatic Experiences are Related to Infant Disorganized Attachment Status: Is Frightened and/or Frightening Parental Behavios the Linking Mechanism. In M.Greenberg, D.Cicchetti, E.Cummings (Eds.) Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention. Chicago, University of Chicago Press, 1990, 161–182 p.

37. Magnavita, J. Toward a Unified Model of Treatment for Personality Dysfunction In J.Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hobohen, NJ. John Wiley, 2004, 528–554 p.

38. McCann, I., Pearlman, L. Vicarious Traumatization A Framework for Understanding the Psychological Effects of Working with Victims. Journal of Traumatic Stress, 1990, 3, 131–150 p.

39. Meloy, J. Violent Attachments. London, Jason Aronson, 1992.

40. Menninger, K. Theory of Psychoanalytic Technique. New York. Basic Books, 1958.

41. Michaels, W. You Who Newer Was There? Slavery and the New Historicism, Deconstruction and the Holocaust. Narrative, 1996, 4, 8.

42. Millon, T. Borderline Personality Disorder: A Psychosocial Epidemic. In J.Paris (Ed.) Borderline Personality Disorder: Etiology and Treatment Washington, DC. American Psychiatric Press, 1993.

43. Parens, H. Rage Toward Self and Other in Early Childhood. In R. Glick and S. Roose (Eds.) Rage, Power, and Aggression London. Yale University Press, 1993.

44. Paris, J., Zweig-Frank, H. A Critical Review of the Role of Childhood Sexual Abuse in the Etiology of Borderline Personalite Disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 1992, 37, 125–128 p.

45. Paris, J. Social Factors in the Personality Disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1996.

46. Paris, J. Working with Traits. Northvale, NJ: Aronson, 1997.

47. Paris, J. Sociocultural Factors in the Treatment of Personality Disorders. In J.Magnavita (Ed.). Handbook of Personality Disorders Hoboken, NJ. John Wiley, 2004, 135–147 p.

48. Reich, J. Clinical Correlates of Stress-Induced Personality Disorders. Psychiatric Annals, 2002, 32 (10). 551–588 p.

49. Robins, L. Deviant Children Grown Up. Baltimore, Williams, Wilkins, 1966.

50. Sato, T., Takeichi, M. Lifetime Prevalence of Specific Psychiatric Disorders in a General Medicine Clinic. General Hospital Psychiatry, 1993, 15, 224–233 p.

51. Schlosser, E. Fast Food Nation. New York Perennial Houghton Mifflin, 2002.

52. Shafer, R. Tradition and Change in Psychoanalysis. London, Karnac Books, 1997.

53. Shafer, R. Bad Fellows. New York, Other Press, 2003.

54. Solursh, L. Combat Addiction: Overview of Implication in Symptom Maintenance and Treatment Planning: Journal of Traumatic Stress, 1989. 2, 451–460 p.

55. Stout, M. The Myth of Sanity New York, Penguin Books, 2001.

56. Textbook of Personality Disorders. Hoboken. NJ. Iohn Wiley. 467–497 p.

57. Van der Kolk, B., Greenberg, M., Boyd, H., Kryitel, J. Inescapable Shock, Neurotransmitters and Addiction to Trauma: Toward a Psychobiology of Post-Traumatic Stress, Biological Psychiatry, 1985, 20, 318 p.

58. Winnicott, D. The Maturational Processes and the Facilitating Environment London, Hogarth Press, 1965.

59. Winnicott, D. Home is When We Start From London, Pelican, 1986.

60. Yalom, I. Love`s Executioner and Other Tales of Psychotherapy. New York, Basic Books, 1989.

61. Zanarini, M., Frankenburg, F. Pathways to the Development of Borderline Personality Disorder, 1997, 11, 93–104 p.

Часть II. Терапия личностных расстройств

Терапия пограничного личностного расстройства (ПЛР)

В течение длительного времени пациенты/пациентки с ПЛР относились к категории «неанализируемых», чрезвычайно трудных для психотерапии. В последнее десятилетие ситуация изменилась, в связи с появлением новых подходов, подготовленных исследованиями M. Балинта об «основной недостаточности» (имеются в виду широкоизвестные исследования М. Балинта о базальной недостаточности взрослых, получивших серьезную психотравму в детстве, вызванную покиданием и/или отвержением ребенка матерью или другим значимым лицом, осуществлявшим). Х. Кенигсберг, О. Кернберг, М. Стоун [26] подчеркивают реальную возможность оказания этим лицам психотерапевтической помощи. Авторы акцентируют способность индивидуумов с ПЛР, несмотря на тяжесть симптомов, их драматический и «турбулентный» характер, хорошо функционировать, использовать свои интеллектуальные способности в зонах, свободных от конфликтов. Представляется реальным использование в терапии их выраженной сенситивности в межличностных отношениях и развитой эмпатии. В то же время психотерапевты, работающие с такими лицами, всегда должны проявлять настороженность по поводу риска суицида (около 10 % лиц с ПЛР совершают завершенный суицид), следует обращать особое внимание на попытки самоубийства в прошлом и агрессивные, угрожающие жизни действия по отношению к другим, наличие выраженных депрессивных эпизодов.

Терапевтический оптимизм обусловлен расширением терапевтических возможностей, развитием новых подходов, таких как: модифицированная психодинамическая психотерапия, подчеркивающая психотерапия А. Роклэнд (А. Rockland), различные варианты когнитивно-бихевиоральной терапии, в особенности диалектическая поведенческая терапия [29, 30, 31].

Одновременно расширились возможности психофармакологической терапии, связанные с использованием современных антидепрессантов и нейролептиков. Х. Кенигсберг и М. Стоун [26] разработали форму психодинамической психотерапии, предназначенную специально для лиц с ПЛР, которая получила название «психотерапия, фокусированная на переносе». Пациентов/пациенток побуждают к оживлению в сознании главных интернализированных объектных отношений прошлого, которые оказывали и оказывают влияние на их отношения с собой и окружающим миром.

По данным опыта, полученного в Институте личностных нарушений Корнуэльского университета и Нью-Йоркского Пресвитерианского госпиталя [13], пациентки/пациенты с ПЛР по-разному реагируют на лечение: некоторые принимают участие в терапии с большим трудом, другие после начального, казалось бы, успешного периода входят в патовое состояние отсутствия какого-либо прогресса. Часть пациентов/пациенток вообще выпадают из терапии на раннем этапе; у отдельных лиц наблюдается отчетливый психологический регресс. Авторы проекта показывают, что во многих случаях фокусированная на переносе психотерапия оказывалась эффективной для ранее терапевтически резистентных индивидуумов.

Фокусированная на переносе психотерапия концептуально основывается на понятии пограничной личностной организации (ПЛО), развитом О. Кернбергом [25]. ПЛО отличается от ПЛР и характеризуется: 1) механизмами примитивной психологической защиты; 2) диффузией идентичности; 3) в целом ненарушенной оценкой реальности. Следует обратить внимание на то, что примитивные защиты, как и диффузная идентичность, типичны для лиц с ПЛО, что отличает их от лиц с невротической личностной организацией (НЛО). Ненарушенная оценка реальности отличает лиц с ПЛО от индивидуумов с расстройствами психотического уровня. Концепция ПЛО относится не только к ПЛР и приближающимся к нему нарушениям меньшей выраженности, но охватывает также антисоциальное, нарциссическое, параноидное и шизоидное расстройства, а также близкие к ним нарушения. Концепция позволяет использовать модель объектных отношений в ряду нарушений психологического функционирования, которые могут корригироваться с помощью психодинамически ориентированной психотерапии, фокусированной на переносе.

Основанная на особенном внимании к переносу психотерапия исходит из положения, что индивидуумы переживают внешнюю реальность через структуру своего внутреннего мира – интернализированных диад объектных отношений. При нормальном развитии человек в его раннем периоде воспринимает других людей как объекты, обладающие как положительными, так и отрицательными свойствами, т. е. как более или менее реалистическую смесь хороших и плохих черт (с возможным преобладанием тех или иных в каждом конкретном случае). Это позволяет справляться со сложностью и неоднозначностью окружающего мира.

При ПЛР (или в меньшей степени при ПЛО) такая интеграция не происходит. Внутренний мир оказывается разделенным в результате расщепления. Диадические противоположные друг другу репрезентации сосуществуют безо всякого соответствия друг другу, но в то же время, имея большой потенциал психической энергии положительного или отрицательного содержания. В результате эмоциональное отношение к другому/другим зависит от конкретной ситуации, конкретного момента и не может прогнозироваться.

Особенно значимым в терапевтическом отношении оказывается переживание пациентами терапевта как «другого» в каждый момент сессии. Идентифицируется внутреннее «Я» и объектные репрезентации, возникающие в процессе их возникновения при терапевтическом общении. Пациенты достигают осознания этих диадных прошлых ситуаций и пытаются разобраться в их глубинных причинах. Терапевт помогает интегрировать их в более сложные внутренние репрезентации. Процесс встречает сопротивление, т. к. разрушает прежнюю привычную структуру, в которой присутствуют имиджи идеальных объектов.

Терапевт, работающий по методу фокусированной на переносе терапии, должен учитывать наличие трех каналов коммуникации с пациентами: 1) вербальные послания пациентов; 2) их невербальные послания; 3) контрперенос самого терапевта. Особенностью работы с пациентами/пациентками с ПЛР и ПЛО является то, что в начальном периоде терапии наиболее значимыми каналами получения информация являются второй и третий. Лица с ПЛР/ПЛО обычно относятся к терапевту как к части диады объектных отношений. Терапевту по механизму проекции могут атрибутироваться роли агрессора или преследователя. Более того, возникают ситуации, когда пациенты/пациентки стараются провоцировать терапевта на агрессию по отношению к ним, с целью доказать правильность своих проекций.

Диада объектных отношений у лиц с ПЛР имеет всегда тенденцию к внезапным изменениям оценок, что происходит у пациентов на бессознательном уровне. Так, в отношениях с терапевтом пациент/пациентка переживают (воспринимают) себя как слабого, беззащитного ребенка, а терапевта – как мощную авторитетную, доминирующую фигуру. Затем внезапно происходит смена ролей: пациент/пациентка воспринимают себя в роли родителя, а терапевта как слабого некомпетентного человека. Такие ситуации следует принимать в расчет как некие неизбежные и учитывать их заранее в процессе терапии. Терапевтический контакт может быть затруднен, в связи с прежним отрицательным опытом пациентов, их разочарованиями в других людях, которые вначале идеализировались, а потом оказались несовершенными, незаслуживающими доверия.

Для лиц с ПЛР характерна сверхподозрительность, периодически доходящая до паранойи. Страх предательства приводит их к формированию позиции, когда возможность положительных отношений исключается и пациенты защищаются от их налаживания (чтобы потом не разочароваться). Терапевту следует показать, что позиция пациента имеет защитный характер, что восприятие терапевта в негативном плане блокирует возможность вхождения в зону длительных положительных, доставляющих удовольствие контактов.

Дж. Кларкин (J. Clarkin), Ф. Иоминс (F. Yeomens), О. Кернберг (O. Kernberg) [13] включают в процесс психотерапии следующие элементы:

1. Выбор приоритетной для состояния пациента темы.

2. Защита терапевтических рамок (время сеанса, его продолжительность, место, оплата и др.).

3. Сохранение нейтральности в течение большей части терапевтического времени, отдельное принятие решения при каждом случае необходимого отхода от нейтральности.

4. Установление общей основы разделенной реальности между терапевтом и пациентом перед дискуссией и интерпретацией нарушения реальности, присутствующей у пациента.

5. Анализ как положительных, так и негативных элементов переноса для избегания застревания в хроническом позитивном или негативном переносах.

6. Наблюдение и анализ примитивных защит, когда они появляются в переносе.

7. Мониторинг контрпереноса. Как должен вести себя психотерапевт во время терапии пограничных индивидуумов в рамках фокусирования внимания на переносе? Составной частью аналитической терапии, как известно, являются интервенции во время сеанса.

Х. Кенигсберг, О. Кернберг, М. Стоун [26] определяют три принципиально важные интервенции:

1. Выяснение («кларификация»). Психотерапевт старается получить от пациента/пациентки объяснения тех моментов в сообщенной информации, которые неясны, хаотичны, допускают разное толкование. Таких эпизодов много, что связано со спутанностью во внутреннем мире пациентов.

2. Конфронтация. Психотерапевт привлекает внимание пациента/ пациентки к противоречивым элементам в их мыслях, эмоциях и поведении. Конфронтация с этими противоречиями стимулирует самоанализ и может способствовать интеграции дезинтегрированного внутреннего мира.

3. Интерпретация. Предшествовавшие интервенции (выяснение и конфронтация) способствуют эффективной интерпретации. Психотерапевт оказывается в состоянии связать уже осознанный пациентами материал с бессознательными содержаниями, очевидно, влияющими на психическое состояние пациента/пациентки, их чувства, мотивации и поведение в целом.

Интерпретация может продемонстрировать пациентке/пациенту, что ее/его доминирующая во время беседы с аналитиком «Я»-объектная диада носит защитный характер, защищаясь перед присутствующей в бессознательном «Я»-объектной диадой противоположного содержания. Например, пациент/пациентка демонстрирует своим поведением отстраненность, независимость, полную самостоятельность. В то же время, в ходе предшествующего сеанса на первый план выступал страх одиночества, страх покидания, страх даже кратковременного перерыва в терапии. Интерпретация может содержать в себе не только сопоставление этих противоречащих содержаний, но и объяснение, что демонстрируемый «уход в независимость» не случаен, а отражает убежденность в невозможности установить с кем-либо глубокие эмоциональные отношения на фоне выраженного желания получить от кого-то поддержку, теплоту, быть любимым/любимой.

Х. Кенигсберг, О. Кернберг и соавт. [26] приводят основные моменты, отличающие фокусированную на переносе терапию (ФПТ) от «обычной» психодинамической терапии:

1. ФПТ более жестко связана с контрактом, заключенным с пациентами, и в ее процессе часто возвращается к нему.

4. ФПТ разрешает отклониться от технической нейтральности. Если пациенты уходят от терапевтических рамок или активно атакуют их во время лечения, психотерапевту нужно исследовать причины происходящего, активно участвуя в процессе. ФПТ предполагает возвращение к нейтральности после восстановления терапевтических рамок.

5. ФПТ предполагает более активное поведение психотерапевта, которое не исчерпывается отклонениями от технической нейтральности. В контактах с пациентами аналитик не ограничивается «информативной» вербальной коммуникацией, но использует тональность, модуляции, изменение интенсивности голоса.

6. При проведении ФПТ психотерапевт более зависим от невербального канала коммуникации, а также от контрпереноса. Он должен тщательно следить за манерой поведения, выражением глаз, нюансами голоса, мимикой пациентов во время сеансов терапии. Это дает возможность улавливать активизацию диад «Я»-объектных отношений, которая не всегда находит выражение в вербальном компоненте.

7. Психотерапевт исследует свои собственные эмоции и фантазии, касающиеся пациента как во время сеансов, так и в промежутках между ними (контрперенос).

При проведении психотерапии с пограничными пациентами приходится постоянно сталкиваться со внезапными изменениями их состояния, обусловленными появлением «на сцене» различных отщепленных репрезентаций себя и других людей. Между этими репрезентациями не существует интеграции, каждая существует в экстремальной форме и определяет восприятие пациенткой/пациентом текущей терапевтической ситуации. В результате аналитику нужно заранее быть готовым к тому, что в процессе терапевтического сеанса пограничный индивидуум в ее/его переносе периодически будет воспринимать специалиста в виде «плохого» объекта с различными проецируемыми негативными содержаниями («незаслуживающий доверия», «предатель», «преследователь», «заговорщик» и др.). Такое восприятие способно вызвать негативный контрперенос у аналитика и в результате подобного взаимодействия негативного переноса (у пациента) и негативного контрпереноса (у аналитика) появляется реальная угроза прекращения терапии. Задачей терапевта является овладение методами работы в ситуации с неизбежным негативным переносом и предотвращение отказа пациента от терапии. Здесь может помочь осознание аналитиком того, что негативный перенос пациента/пациентки отражает лишь какое-то из его/ее личностных состояний и стимулирует к психотерапевтической работе со здоровой частью/частями психической структуры, даже если последние менее представлены.

Классические требования нейтральности аналитика, как уже указывалось, при аналитической терапии пограничных индивидуумов практически невыполнимы, хотя призыв к «технической нейтральности» в смягченном варианте входит в структуру ФПТ. Проявления враждебности со стороны пациентов, их агрессивность серьезно угрожают продолжению лечения. Необходимость выхода за пределы вербальной коммуникации во многих ситуациях чрезвычайно важна, т. к. пограничные пациенты, начиная с раннего периода жизни, обучались доверять больше не словам, а эмпатически схватывать эмоциональное состояние других, их отношение к себе, что в контактах с психотерапевтом приобретает особое значение.

Терапевтическое взаимодействие с пограничными пациентами, в отличие от обычных психоаналитических рамок, должно включать анализ ряда состояний, представляющих серьезную угрозу для терапии. К ним, прежде всего, относятся: самоповреждения, суицидальные попытки, злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние, сознательное сокрытие важной информации о состоянии.

Терапия ПЛР строится на стимуляции анализа пациентами их внутренних переживаний при одновременной поддержке со стороны психотерапевта.

В процессе самоанализа пациенты обучаются распознавать бессознательное дезадаптивное поведение и стараются использовать как можно более эффективно сознательный контроль над своими поступками и импульсивностью. Позиция терапевта по мере развития этого процесса все более активизируется в плане «обратного питания», советов, ободряющих оценок, стимуляции приобретения пациентами необходимых навыков. Р. Мири (R. Meares), Дж. Стивенсон (J. Stevenson), А. Сомерфорд (A. Comerford) [38]; К. Говард (K. Howard), С. Копта (S. Kopta), Р. Краузе (R. Krause) [23] приходят к заключению о том, что индивидуальная психодинамическая терапия, проводимая регулярно два раза в неделю в течение года, оказалась очень эффективной для клинически тяжелых лиц с ПЛР. За год до начала психодинамической терапии эти индивидуумы часто госпитализировались, совершали акты насилия и самоповреждения, злоупотребляли наркотиками. Психодинамическая терапия в значительной мере скорректировала эти нарушения. По данным К. Говарда, П. Фонаги (P. Fonagy), несмотря на то, что психодинамическая терапия при ПЛР требует большего времени, чем у других категорий пациентов, она дает хорошие результаты: 75 % лиц с ПЛР обнаружили улучшение после одного года терапии и до 95 % – после двух лет.