Текст книги "Личностные расстройства"

Коммуникация психотерапевта с пациентами/пациентками с ПЛР требует профессиональных навыков, опыта, терпения, умения контролировать свои эмоциональные реакции, неизбежно возникающие в процессе контрпереноса. Психотерапевт оказывается перед лицом характерных для ПЛР изменений психического состояния, внезапных эмоциональных сдвигов – негативного переноса, враждебности, обесценивания. При установлении продуктивной коммуникации необходимо учитывать характеристики ПЛР Дж. Крайсмэн (J. Kreisman), Х. Строс (H. Straus). Общие подходы к проблеме коммуникации включают:

1. Установление межличностных границ между терапевтом и пациенткой/пациентом. Трудность выполнения этого требования обусловлена отсутствием у пациентов спаянной идентичности. Диффузная идентичность стимулирует пациентов к стремлению «смешаться» с терапевтом, укрепить свою идентичность за счет идентичности терапевта. Необходимо постоянное сохранение сепаратности, уход от «симбиотических» отношений.

2. Непринятие на себя ответственности за поведение пациентки/ пациента с ПЛР, которые нередко стремятся ставить терапевта в «ответственное положение», т. е. ситуацию, когда последний принимает на себя ответственность за какие-то решения, поступки пациента, по механизму «вы же мне это советовали». Заставить терапевта чувствовать себя ответственным – это типичная ловушка при ПЛР.

3. Безопасность. Безопасность при проведении терапии является главным условием. Ряд пациентов в предшествующей жизни совершали акты насилия, наносили себе и/или другим повреждения. Пациенты должны быть информированы в деловом неэмоциональном контексте, что возникновение какой-либо угрозы в ходе лечения приведет к адекватным действиям: вызову полиции, госпитализации, прекращению терапии. Дискутировать с пациентами на эту тему не стоит.

4. Выяснение противоречий. Лица с ПЛР часто выдвигают противоречивые требования по отношению к близким людям и к терапевту. В таких случаях лучше всего действовать по механизму «возврата мяча» пациентке/пациенту. Например, пациентка при конфликте с матерью выпивает горсть различных лекарств, о чем заявляет матери, сообщая, что она «ни за что не поедет в больницу и уйдет из дома, если мать вызовет скорую». Мать в ответ говорит дочери, что если она не вызовет скорую, то дочь может умереть или серьезно заболеть. «Если же я вызову скорую против твоей воли, ты скажешь, что мне нет дела до тебя и твоих желаний и будешь гневаться, как это часто с тобой бывает. Как в том, так и в другом случае ты будешь относиться ко мне плохо. Поэтому я вызову врача, чтобы уберечь тебя от самой себя».

В контакте с лицами с ПЛР важно не путать эмпатию с симпатией. Эмпатия – это понимание без слов эмоционального состояния пациентки/пациента без включения собственных эмоций: «Я понимаю, как вы страдаете, как это болезненно для вас», но не: «Я так расстроен, я переживаю за вас» (декларация симпатии).

Особая проблема в лечении ПЛР заключается в возможности использования, наряду с психотерапией, психофармакологических вмешательств. Несмотря на то, что центральное место занимают терапевтические методы, не стоит игнорировать и современную психофармакологию при воздействии на ряд нарушений, локализованных как на первой, так и на основной для ПЛР второй оси по DSM диагностике. Теоретические основания здесь связаны с несколькими к настоящему времени доказанными фактами:

1) наличие связи свойственной ПЛР эмоциональной импульсивности с серотонергической активностью [14];

2) связь когнитивных нарушений и нарушений восприятия с активностью динамики;

3) связь характерной для ПЛР существенной изменчивости с холинергической или норадренергической активностью [47].

Следует подчеркнуть, что до середины 1980-х годов в клинической психиатрии считалось, что медикаментозная терапия принципиально не может быть сколько-нибудь эффективной при лечении личностных расстройств.

В публикации Американской Психиатрической ассоциации еще в 2001 году указывалось: «лечение не является реалистичной целью – лекарства не излечивают характер» [1].

В то же время постепенно накапливался опыт успешного медикаментозного лечения ряда симптомов ПЛР. Иногда, в ситуациях, когда в клинической картине преобладали устраняемые психофармакологическими средствами симптомы, лечение приводило к тому, что в течение какого-то времени клиническая картина формально не соответствовала диагнозу ПЛР (Дж. Крайсмэн, Х. Строс).

Какие психофармакологические средства могут применяться при ПЛР? На первый план здесь выступают антидепрессанты, что связано с частым возникновением при ПЛР депрессии. Наиболее приемлемы в настоящее время антидепрессанты группы обратного захвата серотонина. К ним относятся как более «старые» прозак (флуоксетин) и золофт (сертралин), так и новые, включающие паксил (пароксетин), целекса (циталопрам), лювакс (флувоксамин). В случаях, если какой-то из антидепрессантов является неэффективным, позитивный результат можно получить, используя другой антидепрессант. Наши данные свидетельствуют об эффективности коаксила.

Имеются наблюдения, что антидепрессанты могут быть эффективными не только при снятии депрессивных симптомов. Так, по данным И. Коккаро (E. Coccaro) и Р. Кавонасси (R. Kavonussi) [15], флуоксетин (прозак) снимает симптомы агрессии и импульсивности значительно быстрее, чем депрессию. Дж. Крайсмэн, Х. Строс считают, что лечение антидепрессантами эффективно также для элиминации или смягчения гнева, суицидального и самоповреждающего поведения. По данным Американской Психиатрической ассоциации от 2001 г. [1], использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин, тофранил) менее эффективно при ПЛР. В некоторых случаях эти антидепрессанты ухудшают эмоциональный контроль. Использование нейролептиков при ПЛР может быть успешным в случаях диссоциаций и нарушений мышления, как и симптомов гнева и импульсивности (Дж. Крайсмэн, Х. Строс). Нейролептики применяются в меньших дозах, чем при терапии психических заболеваний. При терапии импульсивности и гнева возможно сочетание нейролептиков с другими лекарствами антидепрессивного ряда. Рекомендовано, прежде всего, применение рисполента (рисперидона), сероквела (кветианина), зипрекса (оланзопана), клозарена (клозанина).

Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством, показывает наличие частого сочетания этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев оказывается необходимым применение антидепрессантов. По нашим наблюдениям, следует прибегать к использованию прежде всего атипичных антидепрессантов, оказывающих сравнительно быстрое действие, без серьезных побочных эффектов. Препаратами «первой линии» являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, например, золофта (сертралин) или флуокситина (прозак), очевидно, более уверенный эффект достигается применением паксила (пароксетина), коаксила, циталопрама. В случае неэффективности какого-то антидепрессанта, нужно иметь ввиду, что положительный результат может быть достигнут назначением другого. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с пограничным личностным расстройством, у которых в клинических проявлениях доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное поведение. На это указывали И. Коккаро и Р. Кавусси [15]. Авторы обнаружили, что симптомы агрессии и импульсивности при применении антидепрессантов были устранены даже быстрее (в течение одной недели), чем симптомы самой депрессии.

Импульсивность у пациентов с ПЛР может контролироваться с помощью стабилизаторов настроения. Согласно нашим наблюдениям, хороших результатов можно достигнуть с помощью финлепсина (карбамазепина) и ламектала (ламотриджина). Как известно, клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа (refusal state), напоминающего по клинике кататонический синдром. Терапия подобных расстройств без применения психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипические нейролептики, обычно в дозах меньших, чем при психических заболеваниях. Эти препараты вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений, по сравнению с более старыми препаратами. Их применение оказывается эффективным при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами. В наших наблюдениях состояния эмоционального напряжения, предшествующие развитию самоповреждающего поведения, хорошо снимались назначением сероквеля (кветиапин) в дозах 100–200 мг в сутки. У пациентов/пациенток с суицидальными тенденциями на фоне разрыва отношений со значимым человеком была эффективной комбинация сероквеля или рисполета (2 мг в сутки) с антидепрессантами – паксилом, ципрамилом (циталопрамом), коаксилом, феварином.

В целом, следует отметить, что пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM классификаторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает обычно выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.

Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии в случае личностного расстройства, не столь очевидна, как при соматических заболеваниях. Возможны ситуации, когда устранение предполагаемой причины, например, отреагирование травматической ситуации или решение конфликта, не приводит к избавлению от основных симптомов, свойственных личностному расстройству. В каких-то случаях наблюдается даже парадоксальное явление, когда элиминация нарушения, локализованного на первой оси, не только не приводит к улучшению общего состояния, но сочетается с его ухудшением. Подобная динамика может наблюдаться, например, при превращении аддиктивных реализаций, которые на фоне возникшего психологического вакуума сменяются возникновением тревоги и/или депрессии. Тем не менее, в целом, как показывает практика, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленные на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах) имеет большое значение, приносит пациенту/пациентке значительное облегчение, активизирует мотивацию на дальнейшее лечение, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.

Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающего тем самым комбинированную структуру двойного диагноза (например, ПЛР + параноидный синдром или ПЛР + депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства. Последние хотя и не исчезают полностью, но становятся менее интенсивными, облегчая тем самым проведение психотерапии. При назначении психофармакологических препаратов нужно иметь в виду возможность развития зависимости, что относится к длительному применению транквилизаторов и анксиолитиков, но не относится к нейролептикам и антидепрессантам. Нами наблюдалась эффективность применения атипичных антидепрессантов (паксил, коаксил), а также атипичных нейролептиков (сероквель, рисполет, зипрекс) при присоединившихся к ПЛР обсессивно-компульсивных расстройствах и признаках страха. Такая терапия позволяла избегать опасности привыкания.

На сегодняшний день представляется возможным сделать следующие заключения:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.

2. Малые дозы атипичных нейролептиков (сероквель, рисперидон, зипрекс) эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дереализации, усилении аутистического мышления.

3. Малые дозы нейролептиков (сероквель, рисперидон и др.), финлепсин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.

4. Малые дозы нейролептиков, финлепсин эффективны при панических атаках.

Применение анксиолитиков может быть показано как в состояниях тревоги и страха покидания, так и при наличии длительного чувства пустоты. Дж. Крайсмэн, Х. Строс рекомендуют транквилизаторы из группы бензодиазепинов, включая лоразепам (атаван), валиум (диазепам), клоназепам, алиразолам (ксанакс).

А. Фрэнсис (А. Frances) и Дж. Кларкин (J. Clarkin) [18] наблюдали пациентов с ПЛР, для которых психотерапия оказалась противопоказанной в связи с чрезвычайно резко выраженными негативными реакциями. Авторы отнесли их в группу ПЛР, для которой показана психофармакологическая терапия как метод выбора с редкими и короткими встречами с психотерапевтом.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ)

Метод ДПТ был впервые предложен М. Лайнехэном (M. Linehan) [29, 30, 31] в 1993 году и представляет собой вариант когнитивно-бихевиоральной терапии. В основе метода лежит гипотеза о центральной роли ставших привычными нарушений мышления (когниции), что ведет к дезадаптивному поведению. Симптомы ПЛР возникают в результате неспособности регулировать эмоции, возникающие при столкновении пациента/пациентки с неблагоприятными ситуациями. Терапия проводится индивидуально и в группе с целью обучить пациентов новым навыкам и мотивациям. В лечении выделяются четыре первичные стадии:

1. Первая стадия направлена на развитие навыков установления лучшего контроля над поведением в различных ситуациях.

2. Вторая стадия фокусируется на прошлых травмах и помощи в проработке их на новом уровне.

3. Третья стадия направлена на усиление самооценки.

4. Четвертая стадия концентрируется на усилении чувства «личного счастья».

В ДПТ интегрированы Дзэн-буддизм и диалектическая философия. По мнению K. Робинс и K. К унс [44], ДПТ сегодня во внебольничном лечении ПЛР является единственно «хоть сколько-нибудь эффективной». Термин «диалектический» в названии метода отражает важную роль очевидного синтеза полярных друг другу явлений.

Первая полярность, на которую терапевт обращает внимание, – это принятие и изменение. Если обращается внимание только на частые резкие изменения эмоционального состояния, характерные для ПЛР, то пациенты обычно чувствуют, что их по-настоящему не понимают и, более того, осуждают. Это приводит к реакциям гнева, потере контакта, прерыванию лечения. У некоторых пациентов/ пациенток развивается состояние подозрительности с пассивностью и внешним безучастием. М. Лайнехэн (M. Linehan) [29, 30, 31] модифицировала обычное когнитивно-поведенческое лечение, делая акцент на оценках переживаний.

Вторая часть – фиксация на принятии сопровождается большими трудностями, связанными с принятием лицами с ПЛР себя, других людей и жизни в целом. Сами пациенты без психотерапевтической помощи не в состоянии фиксироваться на развитии принятия. ДПТ пытается восполнить это, обучая пациентов навыкам заботы о себе, других и окружающем мире, умению фиксироваться на осознании текущего момента, и вести себя в соответствии с важными для них целями и ценностями.

Теоретические положения ДПТ объединяют: 1) биосоциальную теорию ПЛР и 2) принципы лечения, взятые из поведенческой терапии, Дзэн-буддизма и диалектики.

Биосоциальная теория ПЛР рассматривает развитие и сохранение свойственного расстройству поведения как результат воздействия биологического компонента. Последний заключается в нарушении системы, регулирующей эмоции и воздействии социально-средового компонента, представленного «инвалидизирующей средой». В процессе ДПТ учитывается, что лица с ПЛР биологически подвержены более интенсивному переживанию эмоций и трудностям в модулировании их интенсивности.

ДПТ в девяти критериях DSМ-IV диагностики ПЛР выделяет пять зон дисрегуляции с прицелом на навыки преодоления этих нарушений, которые пациентка/пациент должны у себя вырабатывать и затем практиковать:

1. Дисрегуляция эмоций. Подчеркивается, что наряду с реактивностью и нестабильностью настроения, базисное настроение при ПЛР представляет хроническую дисфорию, и примерно в 50 % случаев обнаруживаются критерии большой депрессии [21]. Робинс (Robins) и Кунс (Koons) [44], в отличие от DSM-IV, наблюдали у лиц с ПЛР недостаточную выраженность гнева, что оценивается ими, наряду с интенсивным гневом, как один из признаков эмоциональной дисрегуляции.

2. Дисрегуляция отношений. Интенсивные, но нестабильные отношения связаны с отрицательными эмоциями пациенток/пациентов, приводящих к их покиданию другими, а также с отсутствием у пациентов/пациенток ассертивного поведения. Сильные эмоции продуцируют экстремистские оценки, предубеждения, максималистские требования, что приводит к разрыву отношений.

3. Самодисрегуляция. Часто изменяющееся состояние и поведение лиц с ПЛР обуславливают невозможность прогнозировать собственное поведение, делают для них нереальным сколько-нибудь целенаправленное поведение.

4. Дисрегуляция поведения. Самоповреждающее поведение, импульсивность в различных содержаниях, злоупотребление алкоголем и другими веществами, обжорство, рискованное вождение транспорта могут иметь в своей основе различные причины и преследовать различные цели: не только манипулятивные, но и отражающие стремление устранить или хотя бы смягчить тяжелые негативные эмоциональные состояния [12].

5. Когнитивная дисрегуляция. Часть лиц с ПЛР в состоянии стресса могут проявляют признаки диссоциации, что может отражать воздействие сильных эмоций на когнитивный процесс.

Как уже указывалось, основные стратегии терапии в структуре ДПТ представлены использованием: а) теории обучения; б) дзэн-буддизма; в) диалектической философии.

Теория обучения применяется в трех направлениях: 1) классическое условное рефлексирование; 2) оперативное рефлексирование; 3) моделирование.

Классическое условное рефлексирование заключается, как известно, в том, что если стимулы (два или более) повторяются во взаимном сочетании, то реакция на один из них становится обученной реакцией на другой/другие, совпадающие по времени и/ или месту с ним стимулы. Если на человека совершено нападение вечером в определенном месте, он/она может испытывать страх, находясь в том же месте и в то же время. Если пациентка/пациент испытали облегчение от эмоциональной боли или страха, нанеся себе повреждение ножом, вид ножа может вызвать стремление к самоповреждению. Такого рода дезадаптивное обученное поведение следует изменить в процессе переобучения.

Оперативное рефлексирование связано с последствиями поведения, которые могут вести к усилению или ослаблению последнего. В случае, когда ранее усиливаемое поведение более не усиливается, происходит его устранение (экстинкция). В ДПТ постоянно используются подобные принципы обучения.

Моделирование представляет собой наблюдение за поведением и эмоциональными реакциями обучаемых, а также последствиями, к которым они приводят. Дезадаптивное поведение у лиц с ПЛР сформировалось как результат моделирования поведения родителей, других членов семьи, знакомых. Психотерапевт может стать положительной моделью для пациента.

Дзэн-буддизм. В то время как теория обучения фиксирована на процессе изменения, дзэн-буддизм концентрируется на принятии момента, акцептировании себя и окружающего мира. Принятие реальности, которую невозможно или очень трудно изменить, способно смягчить страдание. Нужно «остановиться», задуматься, оценить себя и окружающую реальность отстраненно неэмоционально, и такой подход способен даже стимулировать к формированию плана дальнейшего изменения.

Диалектика. М. Лайнехэн (M. Linehan) [29, 30, 31] анализирует три характеристики диалектического мышления и поведения, которые должны сформировать у себя лица с ПЛР:

1. Принцип взаимосвязи и целостности.

2. Принцип полярности.

3. Принцип постоянного изменения.

Принцип взаимосвязи и целостности важен для лиц с ПЛР, в связи с диффузной идентичностью и фрагментарностью «Я». Акцентируется положение о том, что люди и объекты не могут оцениваться по их фрагментам, не принимая во внимание отношений между отдельными частями.

Принцип полярности. Подчеркивается свойственное природе существование противоположных сил, идей, элементов. Необходим синтез, интеграция, т. к. каждая полярность имеет какую-то цель и открытый или скрытый смысл. Даже дезадаптивное поведение на чем-то основано.

Принцип постоянного изменения. Люди влияют, воздействуют друг на друга, все взаимосвязано и находится в состоянии изменения, в процессе межличностных коммуникаций каждый из участников контакта изменяется. Пациентка/пациент во взаимном контакте с терапевтом используют как ориентированную на принятие, так и ориентированную на изменение терапевтические стратегии. Пациентки/пациенты обучаются навыкам, нацеленным на усвоение подходов принятия и изменения. В процессе терапии формируются и усовершенствуются навыки психотерапевтов.