Текст книги "Личностные расстройства"
Автор книги: Цезарь Короленко
Жанр: Медицина, Наука и Образование
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 29 (всего у книги 30 страниц)
Когнитивная терапия
Согласно концепции А. Бека (A. Beck) [7, 8, 9, 10], когнитивный компонент в виде нарушенного мышления оказывает глубокое влияние на эмоциональные и поведенческие составные различных психических нарушений, прежде всего депрессивного синдрома. Позитивное воздействие на нарушенный мыслительный процесс приводит к значительному улучшению состояния [7]. В настоящее время когнитивная терапия применяется при различных личностных расстройствах.
Когнитивная терапия фокусируется на том, что происходит «здесь и сейчас» и, в отличие от психоаналитической терапии, уделяет мало внимания детскому периоду. Основное внимание обращено на выяснение характера мышления и чувств пациента/пациентки во время сеансов терапии и между ними. Бессознательные факторы не анализируются. Пациенты/пациентки обучаются ряду упражнений, которые они должны совершать в виде домашнего задания в промежутках между сеансами терапии.
В когнитивной терапии основное внимание концентрируется на сознательных внутренних переживаниях, здесь учитываются мысли, чувства, желания, мечты, «сны наяву», оценки, содержания отношений. Главная цель состоит в изменении дезадаптивных моделей мышления.
В качестве базисной предпосылки используется представление о том, что в структуре депрессии присутствует нарушение мышления, и что оно может занимать центральное место, а не являться просто вторичным, вытекающим из аффективного состояния. Для этого нарушения характерно, например, чрезмерно конкретное мышление, мышление по формуле «все или ничего» с акцентом на восприятие мира исключительно в черных тонах.
Когнитивная терапия исходит из предпосылки, что человек постоянно оценивает ситуацию автоматически, и что возникающая в результате реакция может быть по-разному ею/им интерпретирована. Так, например, нарушение специалистом психоаналитических рамок в виде сокращения времени сеанса может быть интерпретировано пациентом/пациенткой как пренебрежительное отношение, незаинтересованность или как признак чрезвычайной занятости специалиста или даже как свидетельство его/ее высокой квалификации, способности быстро разобраться в психическом состоянии. Интерпретация ситуации, таким образом, может оказаться правильной, частично правильной, или неправильной. В последнем варианте существует большая вероятность, что последующее поведение пациентки/пациента окажется дисфункциональным.
Каждый человек интерпретирует события на основе опыта предшествующей жизни. На это влияют приобретенные ранее убеждения, установки, привычные схемы, тактики и стратегии поведения. Многие способы реагирования находятся в пресознании в неактивном, «дремлющем» виде, но они автоматически включаются при встрече с соответствующим стимулом. Когнитивное нарушение характеризуется ошибочными умозаключениями, которые, в свою очередь, усиливают воздействие ранее сформулированных убеждений, что в еще большей степени приводит к отрыву от реальности.
В соответствии с когнитивной моделью автоматические мысли индивидуума очерчивают его/ее эмоциональные реакции на ситуацию. В то же время, ряд исследований показывает, что аффекты, в свою очередь, влияют на когниции [42]. Показано, что даже мягкое депрессивное настроение влияет на когнитивные процессы восприятия и поведения конгруэнтным с депрессией образом [52]. Таким образом, имеет место порочный круг: отрицательные автоматические мысли вызывают депрессивное настроение, а депрессивное настроение «направляет» когницию в конгруэнтное депрессии русло.
При проведении когнитивной терапии следует учитывать, что каждый человек проявляет отчетливую тенденцию интерпретировать свои переживания и оценки конкретной ситуации, находясь под влиянием сформировавшихся ранее подходов и убеждений. Здесь всегда имеет значение, например, выраженность ассертивности, уступчивости, подчиняемости, открытой или скрытой агрессивности. Бессознательные «дремлющие» прототипы этих моделей мышления и поведения автоматически оживают под воздействием определенных внешних ситуаций и приводят во многом к предопределенным типам реакций.
Ситуации могут быть также неправильно интерпретированы в связи с рядом когнитивных нарушений, отражающих непосредственно ошибки в логических рассуждениях. Наиболее распространенные из них включают:
1. Максималистское (дихотомическое) мышление в рамках формул «все или ничего», «черное или белое», «исключительно хорошо или исключительно плохо».
2. Сверхгенерализация, выражающаяся в восприятии отдельного события как характерного для жизни в целом, а не как одного из многих.
3. Персонализация, заключающаяся в представлении, что ты являешься причиной какого-то события, в то время как в действительности оно обусловлено другими причинами, типа «У моей знакомой сегодня плохое настроение, это связано с тем, что я ее чем-то расстроил». То, что ее плохое настроение может быть вызвано множеством других причин, во внимание не принимается.
4. Этикетирование, выражающееся в «наклеивании» на себя общей этикетки, например, на основе какой-то частной ошибки: «Я неудачник, ни к чему не пригодный человек».
5. «Чтение мыслей», характеризующееся основанном на ложной эмпатии заключении о том, что заинтересованное лицо/лица отрицательно оценивают пациента/пациентку и соответственно реагируют. Например, убежденность в том, что «они считают меня слабоумной», при отсутствии каких-либо видимых признаков, отражающих такое отношение.
Подобные нарушения мышления фиксируются в психике и оказывают постоянное влияние на эмоциональную сферу в виде одного из элементов порочного круга, усиливая отрицательные чувства. При этом очень важно понимать воздействие самих отрицательных чувств на когнитивную сферу.
Тем не менее при признании «первичности» эмоционального расстройства нельзя сбрасывать со счетов «вторичное» влияние нарушенных когниций на эмоциональную сферу. В рамках модели Дж. Претцера [42] автоматически воздействующие мысли провоцируют депрессивное настроение, а депрессивное настроение направляет мышление в депрессивное русло, что создает самоподдерживающийся цикл, в котором депрессивное настроение увеличивает вероятность автоматического появления отрицательных мыслей. Они, в свою очередь, усиливают депрессивное настроение, которое определяет направленность мышления.
Когнитивная терапия ставит своей задачей разрушение этого порочного круга. Мышление здесь расценивается в качестве важной составной части круга, она определяет восприятие индивидуумом реальности и его/ее реагирование на происходящие события.
Мышление в то же время не считается первопричиной психопатологического состояния. Когнитивная терапия не является исключительно когнитивной, она учитывает взаимодействие между мышлением, аффектом и поведением. Во главу угла ставится положение о том, что индивидуум имеет внутренние установки и убеждения, которые строятся с помощью нарушенной мыслительной функции. Эти неправильные умозаключения очерчивают восприятие реальности в определенном плане. Односторонняя интерпретация фактов и событий, поведения других людей приводит к соответствующим реакциям окружающих, провоцирует отрицательное их содержание, «подтверждая» правильность исходной установки пациентки/ пациента.
Когнитивная терапия была предложена как метод воздействия на депрессивные состояния А. Бек и соавт. [8]. Тем не менее модель может быть использована и при терапии личностных расстройств, при акцентуации внимания на факте, что воздействие порочного круга не исчерпывается конкретными ситуациями, а может распространяться на длительный жизненный период, становиться преобладающей моделью отношений к себе и к окружающему миру.
В целом, когнитивная модель психических нарушений принимает во внимание, прежде всего, дисфункциональные автоматически возникающие мысли, установки и убеждения, а также дисфункциональное межличностное поведение. Все это становится мишенью вмешательства. Начальная цель когнитивной терапии – прерывание порочного круга, который действует как самозапускающаяся система, увеличивающая количество проблем. Прерывание порочного круга может быть достигнуто воздействием на его различные фрагменты. Для уменьшения риска рецидивов представляется важным насколько возможно исключить факторы, предрасполагающие к возникновению проблем, а также обучить пациента/пациентку адекватным способам справляться с трудными для них ситуациями.
Одной из составляющих когнитивной терапии является стимуляция процесса, называемого «направленным открытием». Специалист направляет пациента/пациентку, задавая вопросы, выясняя важные элементы проблемной ситуации. Происходит взаимное исследование возможных решений, составление плана действий и, наконец, использование его в конкретных целях. Направленное открытие характеризуется тем, что пациент/пациентка максимально вовлекаются в анализ проблем и их решений. У нее/него не должно возникать чувство пассивности, чувство навязывания специалистом своих взглядов и подходов. Происходит обучение способам поведения как в конкретной «сегодняшней» ситуации, так и использование приобретённых навыков в будущем.
Одной из важных первичных интервенций в когнитивной терапии является помощь в идентификации конкретных автоматических мыслей, возникающих в проблемных ситуациях. Кроме того, пациенты обучаются распознавать те отрицательные эффекты, которые возникают в связи с этими автоматическими мыслями. Пациенты «насыщаются» информацией, которая помогает им все более четко осознавать, что они находятся во власти негативного видения себя и окружающей реальности, что отрицательные мысли, установки и убеждения стали их жизненным кредо, что они спонтанно возникают в трудных ситуациях, молниеносно овладевая ими. Здесь важна не только текущая идентификация автоматически возникающих негативных мыслей, но и стимуляция воспоминаний из прошлого опыта, когда эти явления предопределяли неадекватное поведение. Пациенты, таким образом, обучаются необходимым навыкам самостоятельного мониторинга своего психического состояния (Self-Monitoring).
Происходит обучение формированию альтернативных деструктивному поведению подходов, что называют обучением «рациональным ответам». Пациенты приобретают навыки критического отношения к негативным автоматическим мыслям и установкам, способам сопротивления и формулирования альтернативных точек зрения [20].
Особое значение при когнитивной терапии личностных расстройств уделяется изменению межличностного поведения пациентов в ситуациях реальной жизни. Их обучают пониманию возможности и необходимости избегания ряда драматических межличностных проблем, наряду с изменением их привычного деструктивного мышления и негативных чувств.
Современные исследования обнаруживают, что неправильные убеждения, нарушения мышления имеют значение при каждом личностном расстройстве. Это относится, в частности, к пограничному [3], зависимому, обсессивно-компульсивному, параноидному, избегания и другим личностным расстройствам [10].
Когнитивная терапия личностных расстройств представляется более сложной, чем терапия депрессий, аддиктивных и других расстройств первой оси. Необходимо установление длительных и прочных отношений доверия и открытости между терапевтом и клиентом. Терапевтический подход, лежащий в основе терапии, А. Бек и соавт. [8] называют «коллаборативным эмпиризмом». В рамках коллаборативного эмпиризма терапевт помогает пациентке/пациенту идентифицировать факторы, создающие проблемы, оценить валидность мыслей, убеждений, установок, которыми они пользуются в жизни, осознать необходимость изменения поведения и мышления. Активное сотрудничество в рамках терапевтических взаимоотношений между специалистом и пациентом особенно важно при лечении личностных расстройств, что определяет важность установления прочного терапевтического союза, на основе которого будет возможно проводить анализ конкретных жизненных ситуаций и используемых пациентом/пациенткой тактик и стратегий поведения.
Процесс установления коллаборативных отношений при личностных расстройствах происходит с трудом, т. к. пациенты обычно испытывают недостаток основного доверия (по К. Хорни), что мешает им раскрывать содержание своих мыслей и чувств. Они переносят на терапевта отрицательную модель отношений, сформировавшуюся на основании прежнего общения с другими людьми. Эта сторона процесса должна учитываться и даже заранее оговариваться. К возможному нарушению контакта во время терапии не следует относиться драматически. Необходимо стремиться разобраться в причинах неудачи и найти подходящие для пациентов интерпретации [37].
В начале когнитивной терапии целесообразно установить мотивацию/мотивации пациента/пациентки добиться чего-то, разрешить одну из многих проблем. Найденная мотивация может носить периферический, а не центральный характер, но на нее можно обоюдно опереться в работе в этом направлении. Успех в проведении терапии такого содержания значительно стимулирует пациентов, повышает их доверие к терапевту, что позволяет расширить поставленные задачи и постепенно выйти на центральные, наиболее актуальные для пациентов/пациенток, проблемы. Пациенту/пациентке очень важно чувствовать, что они активно участвуют в терапевтическом процессе, что их участие получает положительную оценку и вызывает уважение к ним терапевта. Опыт показывает, что психотерапевтическая работа в случаях личностных расстройств трудоёмка, требует терпения и больших затрат времени.
Современная когнитивная терапия предполагает выполнение пациентами «домашних заданий». Устанавливается, что лица, активно участвующие в самостоятельной работе в промежутках между сеансами психотерапии, достигают значительно большего эффекта, по сравнению с теми, кто пассивно ожидает следующей встречи с терапевтом. В межсессионное время пациенты имеют возможность заниматься самоанализом, сравнивать свое состояние в различные периоды, оценивать изменения, происходящие с начала терапии. В ходе самостоятельной работы могут формироваться новые когниции, возникать переоценки прежних убеждений, в том числе несогласия с терапевтом по различным конкретным вопросам. Такой процесс объективно полезен, т. к. способствует идентификации факторов, блокирующих дальнейший процесс в терапии [9].
В заключение, нужно отметить, что к настоящему времени накоплены данные об эффективности когнитивной терапии при разных формах личностных расстройств. Прежде всего, речь идет о самой валидности когнитивной концептуации личностных расстройств. Подтверждается значение сформировавшихся убеждений, мыслительных формул, их значение для ПЛР [3], а также расстройства избегания, зависимого, обсессивно-компульсивного, нарциссического и параноидного [10].
Что касается более объективизируемых данных об эффективности когнитивно-поведенчесской терапии при отдельных личностных расстройствах, то исследования с контролируемым исходом проводились при антисоциальном расстройстве, расстройстве избегания, пограничном расстройстве.
Г. Вуди (G. Woody) и соавт. [53] обнаружили, что лица с антисоциальным личностным расстройством, являющиеся одновременно аддиктами и страдающие большой депрессией положительно реагировали на когнитивную и поддерживающую психотерапию. Улучшение касалось 11 из 22 пациентов и включало психиатрические симптомы, злоупотребление препаратами, трудоустройство и нелегальные виды деятельности. Пациенты с признаками антисоциального расстройства без признаков большой депрессии проявляли улучшение только по 3 из 22 признаков. Полученные результаты сохранялись в течение 7 месяцев наблюдения.
А. Стравински (A. Stravinsky), Дж. Маркс (J. Marks), В. Юли (W. Yule) [49] показали, что когнитивная терапия в сочетании с кратковременным обучением социальным навыкам была эффективна при личностном расстройстве избегания: имело место снижение социальной тревоги, учащение социальных контактов и активностей.
М. Лайнехэн и соавт. [27, 28] продемонстрировали эффективность одногодичной когнитивно-поведенческой терапии при пограничном личностном расстройстве, включая уменьшение суицидального риска.
Терапия личностных расстройств при двойном диагнозе
Термин «двойной диагноз» относится, в частности, к лицам, страдающим личностными расстройствами и аддиктивной проблемой. Такого рода люди нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих два вида нарушений, что значительно затрудняет эффективность вмешательства. В ряде исследований показано, что лица с психическими расстройствами, включая личностные нарушения, имеют повышенный риск развития аддиктивных расстройств [35, 43 и др.].
Имеются данные, указывающие на то, что устранение или снижение злоупотребления аддиктивными веществами приводит к улучшению или устранению нарушений настроения и тревоги, но в значительно меньшей мере к изменению основных симптомов самого личностного расстройства. Сам по себе этот факт свидетельствует о том, что личностные расстройства являются независимой нозологической категорией и требуют добавочных терапевтических вмешательств [5].
Ряд авторов приводит данные о том, что сосуществование злоупотреблений веществами, изменяющими психическое состояние, и личностных расстройств связано с усилением психиатрических симптомов, и с более деструктивным характером самих аддиктивных реализаций [11, 46 и др.].
П. Линкс (P. Links) [34] и М. Таргет (М. Target) [50] описывают в таких случаях повышенный риск суицида, частые госпитализации, юридические и трудовые проблемы поведения.
Пациенты/пациентки с двойным диагнозом более подвержены развитию неудержимого влечения к различным формам аддиктивных реализаций, в том числе и к употреблению веществ с аддиктивными свойствами. У них чаще возникают эмоциональные и соматические нарушения. Им свойственны частые межличностные конфликты [40]. У лиц с личностными расстройствами недостаточно интенсивная антиаддиктивная терапия редко приводит к предотвращению рецидивов.
В. Томас (V. Thomas), Т. Мелхерт (T. Melchert) и Дж. Бэнкин (J. Banken) [51] указывают в этом контексте на следующие данные: при стандартном внутрибольничном лечении после одного года у 94 % пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив, в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56 % случаев.
В то же время И. Нэйс и К. Дэвис (C. Davis) [40] отмечают, что прогноз у аддиктов с пограничным личностным расстройством (ПЛР) выглядел лучше (по сравнению с антисоциальным расстройством). Результаты интенсивной внутрибольничной терапии алкоголизма у них были не хуже, чем у аддиктов без признаков ПЛР.
Несмотря на преобладающую точку зрения о «неизлечимости» антисоциального личностного расстройства (АЛР), К. Ивэнс (K. Evans) и Дж. Салливэн (J. Sullivan) [16, 17] считают целесообразным разработку стратегий и тактик, которые могут быть эффективными в ряде случаев. Эта позиция строится на наблюдениях, свидетельствующих о том, что АЛР не является одинаковым по своей выраженности, а представляет собой последовательность (континуум), в которой представлены АЛР различной глубины: от очень интенсивной на одном полюсе до нарушения поведения и оппозиционного расстройства на другом. Например, носители сравнительно мягких форм АЛР более подвержены возникновению реакций страха и имеют лучшие шансы на их корректирование [19].
Одним из важных предвестников успеха терапии является возраст. Терапевтические вмешательства в детском и раннем подростковом возрасте более эффективны, что объясняется меньшей фиксированностью на антисоциальном поведении и большей контролируемостью детей и подростков авторитетными фигурами [22]. Лица с АЛР в среднем периоде жизни бывают мотивированы к терапии развитием длительных аффективных нарушений. И. Пиник и соавт. (Е. Penick et al.) [41] наблюдали у лиц с АЛР и алкоголизмом в состоянии депрессии и тревожного расстройства положительный эффект лечения антидепрессантами. Авторы пришли к выводу, что АЛР необязательно блокирует лечение коморбидного расстройства.
К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] подчеркивают, что целью терапии при АЛР не является превращение пациента/пациентки в высокосенситивного, эмпатического человека, т. к. это недостижимо. Целью является адаптация индивидуума с АЛР, формирование у него/нее убежденности в том, что выполнение социальных правил поведения позволит им добиваться больших успехов, «лучше выглядеть» в социальном плане и уменьшить количество неприятностей в жизни.
Терапия лиц, страдающих АЛР и имеющих двойной диагноз (плюс алкогольная аддикция), имеет ряд специфических особенностей. К. Ивэнс и Дж. Салливэн называют их «тремя С»: corral (ограждение), confront (конфронтация) и consequences (последствия). Ограждение подразумевает необходимость нахождения пациентов/ пациенток в закрытой системе без права свободного передвижения. В противном случае они не будут систематически (или вообще не будут) посещать сеансы. Конфронтация подразумевает устранение психологических защит, используемых при АЛР. При этом важно, прежде всего, прорваться через барьер отрицания, используя когнитивные подходы.
Индивидуумы с АЛР должны понимать, что их лживые утверждения и объяснения распознаются специалистом. В то же время последнему следует не выступать в критической авторитарной роли, а прибегать к тактике разговора в форме «взрослый – взрослый» в модели трансактного анализа. Имеет значение способность специалиста разобраться в скрываемых лицами с АЛР мотивациях, стремлениях к определенным местам проведения времени, контактах с конкретными людьми, алкоголиками, наркоманами и другими антисоциальными лицами. Специалисту следует также обсуждать вопрос о том, какие дивиденды пациент/пациентка стараются извлечь для себя из консультации и терапии. Это может быть, например, смягчение меры наказания у осужденных лиц; стремление сохранить семейную жизнь, особенно в случаях, когда в ней создан «статус наибольшего благоприятствования» для употребления алкоголя или других веществ, изменяющих психическое состояние. Таким образом, могут быть найдены какие-то точки взаимного понимания на почве демонстрации пациенту/пациентке ошибок в их мышлении, которые объективно приводят не к получению удовольствия, а к ухудшению их социального положения и уменьшению возможностей гедонистических реализаций. К ошибкам в мышлении относятся часто встречающиеся минимизация негативных моментов, рационализация, обычная ложь. К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] находят, что в процессе групповой терапии сильное воздействие на лиц с АЛР имеет дискуссия на тему о конкретных ошибках в мышлении.
Авторы акцентируют внимание на злоупотреблении алкоголем лицами с АЛР синдрома «королевского ребенка», заключающегося в раздутости ego без действительно высокой самооценки. «Я уникален/уникальна и я выше других людей» – такой девиз ассоциируется с противоположным: «Я ничего собой не представляю/Я – ничто». Такая конструкция провоцирует влечение к алкоголю. Последствия поведения в оценке лиц с АЛР ограничиваются антисоциальной установкой на получение удовольствия, кайфа, возбуждения, немедленного удовлетворения желаний. Отдаленные негативные последствия при этом не учитываются, не принимаются во внимание. Отсутствует страх негативных последствий. Лица с АЛР не анализируют связь постигшего их наказания со своим антисоциальным поведением, хотя, казалось бы, она очевидна. Несмотря на то что обучение лиц с АЛР пониманию большой вероятности или неизбежности отрицательных последствий антисоциального поведения всегда трудно, оно является важным элементом терапии.
Алкогольные аддикты с АЛР имеют ту особенность, что они не употребляют алкоголь так систематически, как обычные алкогольные аддикты. Тем не менее в состоянии алкогольной интоксикации они причиняют, в целом, больше вреда [35]. Характерным для них является резкое усиление антисоциальных активностей при опьянении.
Коррекция созависимости входит в структуру терапии в качестве чрезвычайно значимого блока. Она направлена на разрушение ситуации «enabling» – создания статуса наибольшего благоприятствования для аддикта с АЛР, который метафорически иногда называют «тепличной обстановкой». Члены семьи аддикта с АЛР – обычно созависимые лица, которые используют неадекватные стратегии с целью удержать пациентов от злоупотребления веществами. Они включают контроль, протекцию и конкуренцию [45] и объективно приводят лишь к отрицательным последствиям, стимулируя усиление чувства безнаказанности, безответственность, проективные идентификации, отрицание проблемы.
Обучение членов семьи в этом контексте может оказаться полезным, хотя ситуация осложняется, если они сами имеют черты, свойственные АЛР. У созависимых членов семьи проявляются обычно признаки тревоги и депрессии, которые усиливаются невозможностью корригировать аддиктивное поведение их близких. Члены семьи антисоциальных аддиктов в буквальном смысле используют себя, свои эмоции, активность, мотивации, финансы и здоровье в безрезультатных попытках корригировать ситуацию.
Аддикты с АЛР проявляют четкую тенденцию обвинять в своих аддиктивных проблемах созависимых лиц, для чего используются, смотря по ситуации, разные формулировки типа: «Я делаю это в знак протеста против твоего мелочного контроля»; «Ты меня доводишь постоянной слежкой»; «Твоя защита унижает меня перед родственниками/соседями, поэтому я напиваюсь»; «Я не могу выносить эти постоянные упреки» и т. д.
Антисоциальные аддикты, как правило, ведут паразитический образ жизни, и когда это исчерпывает себя, разрывают брачные отношения, переходя в ситуацию поиска очередного созависимого партнера/партнерши. Такого рода отношения нередко устанавливаются между родителями (чаще матерью) и детьми и реализуются с использованием девиза: «Что мне остается делать, я его/ее мать. Он/она без меня окончательно сопьется, погибнет на улице». Все эти вопросы весьма актуальны для терапии, и семейная коррекция является методом выбора.
К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] полагают, что в коррекции антисоциальных аддиктов возможно использование двенадцатишаговой модели, с учетом их личностных особенностей. Подчеркивается важность «первого шага» как стержневого элемента в терапии: «Я признаю свое бессилие перед алкоголем» (или другим аддиктивным агентом). Признание бессилия обусловлено тем, что аддикты должны понять, что они не в состоянии контролировать как употребление, так и его последствия. Важна идентификация потери контроля над поведением во время употребления алкоголя, своего бессилия, а также распознавание ошибочных умозаключений, используемых для оправдания употребления аддиктивных агентов и других форм антисоциального поведения (манипулирования, обмана, безответственности, сваливания собственной вины на других и т. д.). Необходимо заострять внимание антисоциальных аддиктов на опознавании ими негативных последствий антисоциального поведения.
Лица с пограничным личностным расстройством (ПЛР) обнаруживают тенденцию к периодическому злоупотреблению веществами, изменяющими психическое состояние, что негативно влияет на их профессиональный рост [48].
Сохранение трезвости, таким образом, является основной задачей для лиц с ПЛР, страдающих алкогольной аддикцией или периодическим злоупотреблением алкоголем, что относится и к употреблению других аддиктивных веществ. К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] приравнивают трезвость у этих пациенток/пациентов к безопасности. Они считают, что 12-шаговая модель в состоянии многое предложить пограничным аддиктам, в частности способствовать избавлению от негативного «Я»-имиджа. Положительное значение может иметь написание автобиографии и ее анализ, использование свободного рассказа о своей жизни (нарратив), несмотря на наличие в анализе драматических и психотравмирующих событий.
Аддиктивные тенденции у лиц с ПЛР проявляются, в особенности, в случаях их воспитания в аддиктивных семьях, где в повседневной жизни присутствовал алкогольный сценарий. Интенсивное употребление алкоголя у лиц с ПЛР может входить в структуру импульсивного поведения, ограничиваясь рамками последнего, но может также выступать как способ устранения неприятных переживаний, изменения общего фона неудовлетворенности собой и окружающим миром. В последнем варианте наблюдается нередко смена компульсий с фиксацией на еде (переедание), азартной игре, сексе и др.
П. Линкс и соавт. [33] показали, что использование лицами с ПЛР веществ, изменяющих психическое состояние, приводит к усилению симптомов нарушения, в том числе самоповреждающего поведения. Увеличивается риск физической травматизации, сексуального насилия, несчастных случаев.
К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16] предлагают некоторую специфику в применении 12-шаговой программы для пограничных аддиктов. Они подчеркивают наличие «ужасной комбинации», при которой ПЛР смешивается с химической зависимостью. Помимо прочего, в таких случаях задерживается приобретение новых навыков. По «первому шагу», с точки зрения авторов, важно фокусировать внимание на неуправляемости по отношению к алкоголю и другим аддиктивным веществам. Необходимо добиваться идентифицирование пациенткой/пациентом ситуаций, когда употребление алкоголя оказывалось вне контроля и вызывало проблемы. Термин «бессилие» ужасает пограничных аддиктов, т. к. они воспринимают его не как метафору, а как что-то очень конкретное, относящееся к их ego.
«Второй шаг», по существу, является декларацией веры. «Мы пришли к убеждению, что Сила большая, чем наша, может вернуть нас к здоровью». Проблема в том, что для лиц с ПЛР вера и связь с высшей силой бывают трудно рефлексируемыми. Эти лица живут текущим моментом, они мало способны к планированию своего будущего. Поэтому вера и надежда на улучшение в будущем для них труднодостижимы. Учитывая данную особенность, «второй шаг» разделяется на небольшие фрагменты. Для этого пациенткам/пациентам предлагается обсудить, в чем их выпивка/злоупотребление веществ носили ненормальный характер; привести несколько примеров положительных переживаний, происшедших во время неприбегания к аддиктивным средствам; описать даже незначительные положительные события в их жизни со времени воздержания.
Специального внимания требует концепция «Высшей Силы». Нужно выяснить особенности индивидуального проявления религиозного чувства, его проекций в плане веры в Бога, в Природу, во Что-то неопределяемое, но Присутствующее, в Целесообразность, в Смысл жизни.
В проработке «третьего шага» («мы приняли решение доверить нашу волю и наши жизни заботе Бога, как мы Его понимаем») пациентки/пациенты обучаются избавляться от навязчивых мыслей, прекращать бессмысленные попытки сверхконтроля других людей, событий. Используются символические действия, как, например, написание на бумажках списка проблем, от которых наиболее трудно избавляться, сожжение записок и захоронение пепла; привязывание таких бумажек к воздушному шарику и отпускание его в воздух. Здесь учитывается тот факт, что многие пограничные пациенты верят в силу символических ритуалов.
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.