Текст книги "Личностные расстройства"

Лица с двойным диагнозом (ПЛР + аддикция) нуждаются в консультациях и лечении высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт быстрого реагирования на возможность деструктивных импульсивных действий. Требуется знание семейной ситуации, значимых интимных отношений, зон риска, предрасполагающих к самоповреждениям, суицидам и агрессии.

Зонами риска для пограничных аддиктов (как и в целом для лиц с ПЛР) являются переживания покидания, касающиеся, прежде всего, интимных отношений, включая сам страх покидания, конфликты со значимым, находящимся в «тандемных» отношениях партнером/ партнершей, и реальное покидание. Эмоциональная поддержка в таких состояниях крайне важна, она способна предотвратить деструктивное реагирование, в том числе и аддиктивные реализации.

С. Балл (S. Ball) [5] в 2004 году предложил в случаях личностных расстройств, отягощенных аддикцией, модель терапии, названной «Схемой терапии двойного фокуса» (СТДФ). Она основывается на гипотезе, согласно которой ядром патологии при личностных расстройствах является взаимодействие двух обширных когнитивно-бихевиоральных конструктов: 1) ранних дезадаптивных схем и 2) дезадаптивных стилей поведения, отражающих эти дезадаптивные схемы. Первичной целью терапии являются вмешательства, направленные на снижение интенсивности влияния дезадаптивных схем и развитие более адаптивных способов поведения. Идеальная цель СТДФ предполагает достижение контроля над поведением и получение пациентами возможности удовлетворения значимых общечеловеческих потребностей. Используются различные методы снижения нарушений как на первой оси (аддикция, кратковременные психические расстройства), так и на второй оси (симптомы личностных расстройств).

По определению А. Бека и соавт. [9] и Дж. Янга [54], ранние дезадаптивные схемы представляют собой устойчивые отрицательные убеждения в отношении себя других людей и окружающей среды. Вокруг этих дисфункциональных убеждений организовываются все основные переживания и поведение. Схемы формируются в раннем периоде жизни, развиваются постепенно, становятся все более сложными и начинают влиять на все более широкие области жизни. У лиц с личностными расстройствами дисфункциональность этих схем резко выражена, они чрезвычайно ригидны и резистентны к попыткам их изменения. Дж. Янг [54], он же с соавт. [55] приводит следующие характеристики ранних дезадаптивных схем. Они:

1) развиваются во взаимодействии темперамента и повторяющихся отрицательных переживаний в контактах с наиболее близкими людьми (родители, сиблинги, сверстники);

2) генерируют высокий уровень аффекта, имеют самопоражающие последствия или приносят вред другим;

3) мешают основным потребностям в автономии, самовыражении и межличностных контактах;

4) глубоко внедряются в психику, становятся центральными в «Я»;

5) «запускаются» (активизируются) каждодневными событиями или состояниями настроения.

Дж. Янг [54], С. Балл (S. Ball), Р. Шоттенфелд (P. Schottenfeld) [4] не связывают специфические схемы с конкретными формами личностного расстройства, но приводят 18 основных схем. В каждом личностном расстройстве присутствует одна или более из них.

Кластер «А»:

1) покидание/нестабильность;

2) недоверие/насилие;

3) эмоциональная депривация;

4) дефективность/стыд;

5) социальная изоляция/отчуждение.

Все эти схемы объединяются в кластер «Нарушение связей и отталкивание».

Кластер «Б»:

6) зависимость/некомпетентность;

7) сверхчувствительность к опасности;

8) смешивание/недоразвитый «Я»;

9) невозможность достижения.

Эти схемы объединяются в кластер «Нарушение автономии и выполнения».

Кластер «В»:

10) привилегированность/доминирование;

11) недостаточный самоконтроль/самодисциплина.

Схемы объединяются в кластер «Нарушение границ».

Кластер «Г»:

12) подчинение;

15) самопожертвование;

16) поиск одобрения.

Кластер называется «Другая направленность».

Кластер «Д»:

17) сверхчувствительность к ошибкам, негативность;

18) сверхконтроль/эмоциональное подавление.

Признаки объединяются в кластер «Сверхбдительность и подавление».

На основе дезадаптивных схем формируются дезадаптивные стили поведения, включающие длительные, бессознательно возникающие когнитивные и поведенческие реакции. Эти реакции носят самопоражающий характер. Дж. Янг и соавт. [55] разделяют стили поведения на: а) подчиняющиеся ранней дезадаптивной схеме; б) избегающие схему и в) компенсирующие схему.

СТДФ идентифицирует аддикцию в качестве первичного расстройства, но также учитывает активацию дисфункциональной схемы и дезадаптивного избегания (избегание людей, ситуаций и настроений, активирующих схему) как факторы, увеличивающие риск рецидива у лиц с личностными расстройствами. В рамках модели аддиктивная реализация может возникнуть как непосредственное следствие активации различных дезадаптивных схем и личностных особенностей.

СТДФ проводится в течение 24 недель, она носит строго индивидуальный характер, концентрируясь на установлении основных ранних дезадаптационных схем с последующим терапевтическим воздействием на них. Проводится профилактика рецидивов возврата к дисфункциональным формам поведения, обусловленным автоматическим переключением на прежние алгоритмы (дисфункциональные схемы).

СТДФ представляет собой интегрированное коррекционное воздействие с двойным фокусом – на аддиктивные реализации и на личностное расстройство. У пациентов активизируются самоанализ, поиск самостоятельного решения проблем и навыков предупреждения реализации аддиктивных желаний и обострений проявления симптомов личностного расстройства [5, 36, 39].

Список литературы

1. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personality Disorders. American Journal of Psychiatry (October Supplement), 2001, 158, 14.

2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personality Disorders. American Journal of Psychiatry (October Supplement), 2001, 158, 36–37 p.

3. Arntz, A., Dietzel, R., Dreesen, L. Assumptions in Borderline Personality Disorder. Specifity, Stability and Relationship with Etiological Factors. Behavior, Research and Therapy, 1999, 37, 545–557 p.

4. Ball, S., Schottenfeld, R. A Five-Factor Model of Personality and Addiction, Psychiatric, and AIDS Risk Severity in Pregnant and Postpartum Cocaine Misusers. Substance Use and Abuse, 1997, 32, 25–41 p.

5. Ball, S. Treatment of Personality Disorders with Co-occurring Substance Dependence: Dual Focus Schema Therapy. In J. Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, NY, Wiley, 2004, 398–425 p.

6. Bateman, A., Fonagy, P. Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 1999, 156, 1563–1569 p.

7. Beck, A., Burns, D. Cognitive Therapy of Depressed Suicidal Out patients. In J. Cole, A. Schatzberg, S. Frazier (Eds.) Depression. Biology, Psychodynamics and Treatment. New York and London, 1976, 199–211 p.

8. Beck, A., Rush, A., Shaw, B., Emery, G. Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford Press, 1979.

9. Beck, A., Freeman, A., Pretzer, J.et al. Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1990.

10. Beck, A., Butler, A. Brown, G., Dahlsyaard, K., Newman, C., Beck, J. Dysfunctional Beliefs Discriminate Personality Disorder. Behavior, Research and Therapy, 2001, 39, 1213–1225 p.

11. Brooner, R., King, V. et al. Psychiatric and Substance Abuse Comorbidity Among Treatment-Seeking Opioid Abusers. Archives of General Psychiatry, 1997, 54, 71–80 p.

12. Brown, M., Comtois, K., Linehan, M. Reasons for Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in Women With Borderline Personality Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 2002, 111, 198–202 p.

13. Clarkin, J., Yeomens, F., Kernberg, O. Psychotherapy for Borderline Patients. New York, Guilford Press, 1999.

14. Coccaro, E., Siever, h., Klar. et al. Serotoninergic Studies in Patients with Affective and Personality Disorders. Archives of General Psychiatry, 1989, 46, 587–599 p.

15. Coccaro, E., Kavoussi, R. Fenoxetine and Impulsive Agressive Behavior in Personality Disordered Subjects. Archives of General Psychiatry, 1997, 54, 1081–1088 p.

16. Evans, K., Sullivan, J. Treating Addicted Survivors of Trauma. New York, Guilford Press, 1995.

17. Evans, K., Sullivan, J. Dual Diagnosis. New York, London, Guilford Press, 2001.

18. Frunces, A., Clarkin, J. No Treatment as the Presoription of Choise. Archives of General Psychiatry, 1981, 38, 542–545 p.

19. Gacono, C., Meloy, J., Berg, J. Object Relations, Defensive Operations and Affective States in Narcissistic, Borderline and Antisocial Personality Disorder. Journal of Personality Assessment, 1992, 59, 32–49 p.

20. Greenberger, D., Padesky, C. Mind Over Mood: A Cognitive Therapy Treatment Manual For Clients. New York, Guilford Press, 1995.

21. Gunderson, J., Elliot, G. The Interface Between Borderline Personality Disorder and Affective Disorder. American Journal of Psychiatry, 1985, 142, 277–288 p.

22. Holland, R., Moretti, M., Verlan, V., Peterson, S. Attachment and Conduct Disorder: The Response Program. Canadian Journal of Psychiatry, 1993, 38, 420–431 p.

23. Howard, K., Kopta, S., Krause, R. et al. The Dose-Effect Relationship in Psychotherapy. American Psychologist, 1986, 41, 159–164 p.

24. Kessler, R. The Effects of Stressful Life Events on Depression. Annual Review of Psychology, 1997, 48, 191–214 p.

25. Kernberg, O. Borderline Personality Organization. Journal of the American Psychoanalysis Association, 1967, 15, 641–685 p.

26. Koenigsberg, H., Kernberg, O., Stone, M. et al. Borderline Patients: Extending the Limits of Treatability. New York, Basic Books, 2000.

27. Linehan, M., Tutek, D., Heard, H. Interpersonal and Social Treatment Outcomes in Borderline Personality Disorder. Paper Presented on the 20th Annul Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy. Boston, 1992.

28. Linehan, M., Heard, H., Armstrong, H. Naturalistic Follow-Up of a Behavioral Treatment for Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Archives Оf General Psychiatry, 1993, 50, 971–974 p.

29. Linehan, M. A Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. A. Franses (Ed.). New York, Guilford Press, 1993.

30. Linehan, M. A Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York. Guilford Press, 1993.

31. Linehan, M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, Guilford Press, 1993.

32. Linehan, M. Treating Borderline Personality Disorder. New York, Guilford Press, 1995.

33. Links, P., Helgrave, R. et al. Borderline Personality Disorder and Substance Abuse: Consequences of Comorbidity. Canadian Journal of Psychiatry, 1995, 40, 9–14 p.

34. Links, P. Developing Effective Services for Patients with Personality Disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 1998, 43, 251–259 p.

35. Longabaugh, R., Beattie, M., et al. The Effects of Social Investment on Treatment Outcome. Journal of Studies on Alcohol, 1993, 54, 465–478 p.

36. Marlatt, G., Gordon, J. Relapse Prevention. New York, Guilford Press, 1985.

37. Mays, D. Behavior Therapy With Borderline Personality Disorders. In D. Mays, C. Franks (Eds.), Negative Outcome in Psychotherapy and What To Do About It. New York, Springer, 1985, 301–311 p.

38. Meare, R., Stevenson, J., Comerford, A. Psychotherapy with Borderline Patients: A Comparison Between Treated and Untreated Cohorts. Australia-New Zealand Journal of Psychiatry, 1999, 33, 467–472 p.

39. Monti, P., Abram, D., Kadden, R., Cooney, N. Treating Alcohol Dependence. New York, Guilford Press, 1989.

40. Nace, E., Davis, C. Treatment Outcome in Substance Abusing Patients with a Personality Disorder. American Journal of Addictions, 1993, 2, 26–33 p.

41. Penick, E., Powell, B., Campbell, J. e t al. Pharmacological Treatment for Antisocial Personality Disorder Alcoholics. Alcohol Clinical and Experimental Research, 1996, 20,477–484 p.

42. Pretzer, J. Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J.Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, N.Y., Wiley, 2004, 169–193 p.

43. Regier, D., Farmer, M., Rae, D., Locke, B. et al. Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and Other Drug Abuse. Journal of the American Medical Association, 1990, 264, 2511–2518 p.

44. Robins, C., Koons, C. Dialectical Behavior Therapy of Severe Personality Disorders. In J. Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, NY. Wiley, 2004, 221–253 p.

45. Roche, H. The Addiction Process. Health Communications. Deerfield Beach. Florida, 1989.

46. Rutherford, M., Cacciola, J., Alterman, A. Relationship of Personality Disorders with Problem Severity in Methadone Patients. Drug and Alcohol Dependence, 1944, 35, 69–76 p.

47. Sieves, L., Davis, K. A Psychobiological Perspective on Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 1991, 148, 1647–1658 p.

48. Stewart, S. Alcohol Abuse in Individual Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 1996, 120, 83–112 p.

49. Stravinski, A., Marks, J., Yule, W. Social Skills Problems in Neurotic Outpatients: Social Skills Training With and Without Cognitive Modification. Archives of General Psychiatry, 1982, 38, 1378–1385 p.

50. Target, M. Outcome Research on the Psychosocial Treatment of Personality Disorders. Bulletin of the Menninger Clinic, 1998, 62, 215–230 p.

51. Thomas, V., Melchert, T., Banken, J. Substance Dependence and Personality Disorders: Comorbidity and Treatment Outcome in an Inpatient Treatment Population. Journal of Studies on Alcohol, 1999, 60, 271–277 p.

52. Watkins, P., Mathews, A., Williamson, D., Fuller, D. Mood Congruent Memory in Depression: Emotional Priming or Elaboration? Journal of Abnormal Psychology, 1992, 101,581–586 p.

53. Woody, G., McLellan, A., Luborsky, L., O’Brien, C. Sociopathy and Psychotherapy Outcome. Archives of General Psychiatry, 1985, 42, 1081–1086 p.

54. Young, J. Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange, 1994.

55. Young, J., Klosko, J., Weishaar, M. Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York, Guilford Press, 2003.