Текст книги "Неизведанное тело. Удивительные истории о том, как работает наш организм"

Пока ассистент фиксировал поврежденный орган, хирург зашивал кровоточащее отверстие. Но когда закончил, он взглянул на обратную сторону сердца и обнаружил еще три отверстия, каждое из которых было больше, чем первое. Пациенту переливали кровь через капельницу, но она вытекала через эти отверстия, а его тело, как сито, не могло ее удержать. При утечке в сердце, независимо от силы сердцебиения, не создается достаточного давления для кровоснабжения всех частей тела – организм пациента находился в состоянии сердечно-сосудистого коллапса.

Убедившись, что пациента уже не спасти, хирург прекратил попытки и объявил время смерти. Охотники знают, что прямое попадание в сердце – самый эффективный выстрел: крошечная пуля, попавшая в центральный орган, максимально быстро убивает даже самую крупную дичь. Точно так же крошечный сгусток крови в коронарной артерии может привести к смерти человека. И не все проблемы с системой циркуляции жидкостей в организме можно устранить.

Я решил спросить мнение сантехника, чтобы лучше понять человеческое тело. Ричард Блейксли, руководитель отдела технического обслуживания в одной из клиник, где я работал, выполняет функции «кардиолога» и «травматолога» для водопроводной системы больницы. Он решает свои профессиональные задачи примерно так же, как доктора.

Когда однажды ему сообщили, что в одном из отделений больницы прекратилась подача воды, первым делом он узнал у своих коллег, не происходит ли то же самое в других отделениях. Он объяснил мне свою логику. Если бы подача воды прекратилась одновременно во всей больнице, решение было бы простым: он позвонил бы в районное управление, поскольку проблема заключается в городской системе водоснабжения.

Но коллеги Блейксли сообщили, что в других отделениях по-прежнему был нормальный напор воды. Следовательно, проблема распространялась не на всю больницу, а только на одну часть водопроводной системы. Ричард знал наизусть каждую водопроводную трубу в клинике, ее траекторию, места ответвления и краны подачи воды. По знакомой ему схеме разветвленных взаимосвязанных потоков он предположил, где должна быть закупорка.

Он направился в техническое помещение и подошел прямо к участку предполагаемой проблемы согласно схеме у него в голове. В том месте, где труба, снабжающая пострадавшее больничное крыло, ответвлялась от основной магистрали, Блейксли нашел причину: клапан вышел из строя и затвор, контролирующий поток, опустился, полностью перекрыв подачу воды, как тромб при сердечном приступе. Замена клапана решила проблему, подобно сердечному стенту, восстанавливающему кровоток в поврежденном участке.

Однажды после моей смены Ричард провел меня через дверь с лестничного пролета – раньше я совсем не замечал ее, – и мы вошли в техническое помещение. Он пытался перекричать громкое ритмичное жужжание моторов и указывал на грязные белые трубы, тянущиеся от пола до потолка и усеянные клапанами с большими красными вентилями для открытия и закрытия. Это было сердце больницы, от которого расходились трубы, подающие свежую воду в каждый уголок здания. Оно напомнило мне сплетение крупных перекрещивающихся кровеносных сосудов, идущих от верхней части сердца.

Бассейны кровоснабжения организма, как и зоны водопроводного комплекса больницы, представляют собой органическую и взаимосвязанную систему, и, когда я имею дело с нарушением циркуляции жидкостей организма, я ориентируюсь так же, как Ричард. Когда в одной ветви коронарных артерий образуется тромб, он блокирует кровоток только к тем клеткам, которые снабжаются от этой ветви, тогда как остальные участки сердца продолжают получать здоровый поток крови. Но это не так просто выяснить. Сердце скрыто за непрозрачной грудной стенкой из плоти и костей, и я не могу просто обратиться к коллегам по радио с просьбой проверить краны в разных его отделах или зайти в техническое помещение. В таких случаях помогает ЭКГ: этот метод позволяет отследить работу сердца и выявить сбои. А чтобы интерпретировать результаты исследования, нужно знать бассейны кровоснабжения.

Как правило, при записи ЭКГ используют двенадцать электродов, которые регистрируют электрические импульсы, проходящие через сердечную мышцу, и каждый из них измеряет биоэлектрическую активность различных отделов сердца. Когда приток крови к миокарду прекращается, нарушения в биоэлектрической активности проявляются на пленке ЭКГ, но важно определить масштаб проблемы: глобальна она или локальна. Каждый раз, когда я смотрю на ЭКГ пациента с болью в груди, мой первый вопрос тот же, что и у Ричарда: «Где источник проблемы?»

Определить состояние сердца по результатам ЭКГ не всегда так просто, как в случае Джареда. Чтобы интерпретировать менее явные признаки, я использую схему топографии сосудов, которую выучил в медицинском университете. Каждая область сердца снабжается кровью через определенные ветви коронарных артерий, и, когда я вижу на ЭКГ нарушения, зарегистрированные электродами, отвечающими за один и тот же отдел сердечной мышцы, я начинаю беспокоиться. При локальной проблеме в пределах одного участка кровоснабжения боль в груди у пациента, скорее всего, вызвана сердечным приступом, а не иной, менее серьезной причиной.

Как в работе Ричарда с неисправностью водопровода и в путешествии Василия и Ольги по горам, необходимо хорошо знать местность и разветвленные водные потоки. Кардиологи, проводящие катетеризацию, совершают то же действие, когда проводят катетер по коронарным артериям к виновнику сердечного приступа. В каждой точке разветвления они знают, в какую сторону поворачивать, продвигаясь во все более мелкие кровеносные сосуды, и наконец достигают места прекращения движения красителя. Чтобы устранить самые сложные поломки в водопроводной системе, вылечить самые опасные заболевания и пройти по самым отдаленным и диким горам, сантехники, врачи и путешественники должны отступить от одного небольшого участка и посмотреть на общую картину взаимосвязанных потоков и разветвленных каналов. Нужно понимать схему бассейнов в целом.

После случая Джареда я диагностировал множество сердечных приступов и научился быстро и без колебаний запускать цепочку необходимых действий.

По прошествии многих лет практики интерпретация ЭКГ похожа на ориентирование на знакомой местности, которую я уже проходил бессчетное количество раз.

Однако есть одно ключевое отличие кровотока в нашем теле от водных путей Земли и водопроводных труб здания. Вода с суши стекает в крупные реки, которые впадают в море, образуя разветвленные дельты. Точно так же потоки воды из водопроводной системы здания попадают в более крупные трубы и в итоге достигают станции очистки сточных вод. Но кровь движется иначе: она берет начало в сердце, протекает по многочисленным разветвляющимся кровеносным сосудам, обеспечивая питательными веществами каждую клетку организма, затем направляется обратно и в итоге впадает в том самом месте, откуда началось ее путешествие, в самом центре тела – в сердце.

3. Фекалии

Из всех физикальных обследований, которые я учился проводить в студенческие годы, больше всего пугало ректальное исследование. Я видел, как его проводят, и, хотя оно казалось технически простым для врача и лишь доставляло небольшие неудобства для пациента, мысль о том, чтобы затронуть эту тему с пациентом, приводила меня в ужас так же, как и само действие. Мы с однокурсниками часто шутили по поводу этого обряда посвящения, которого никто из нас не предвкушал.

Я знал, что в конце концов мне придется сдать этот экзамен, но мой обряд случился раньше, чем я ожидал, – на третьем курсе, во время практики по внутренним болезням. За день до этого в отделение скорой помощи поступила пожилая женщина с ноющей болью в груди. Результаты первоначального обследования не позволяли определить, был ли у нее сердечный приступ, поэтому ее перевели в наш стационар для дальнейшего наблюдения и обследований. Просматривая утром результаты ее лабораторных анализов, я обнаружил, что уровень гемоглобина снизился с десяти до восьми, что свидетельствовало о серьезной и внезапной анемии, требующей немедленного вмешательства. Я сообщил об этом врачу, которая курировала мою работу. Она вздохнула: к ее и без того загруженному утру добавилась еще одна задача.

«Это может быть желудочно-кишечное кровотечение», – сказала она, имея в виду, что причиной снижения уровня гемоглобина может быть кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) пациентки. «Нужно провести ректальное обследование. Сообщите мне о результатах», – бросила она и продолжила печатать на компьютере. Час икс настал.

Я осторожно постучал в дверь, прежде чем войти в палату к пациентке. Она лежала на кровати и смотрела уставшим взглядом. Ее седые волосы были растрепаны после сна. «Бедная женщина, – подумал я. – Мало того что у нее, возможно, сердечный приступ и желудочно-кишечное кровотечение, так еще и ее первой процедурой сегодня утром будет первое в моей практике ректальное обследование». Я с облегчением отметил, что вторая койка в палате пуста: никто не будет наблюдать за моими неуклюжими попытками и нашим совместным унижением.

«Ваш уровень гемоглобина сегодня ниже, чем вчера, – сказал я. – Мы беспокоимся, что у вас может быть кровотечение в кишечнике, поэтому мне нужно проверить…» Я запнулся. Все слова, которые приходили на ум – анус, прямая кишка, стул, кал, – казались невероятно глупыми, и я не решался сказать их этой милой и незнакомой мне пожилой женщине. Я уставился на свои руки, в которых держал упаковку со смазкой, и наконец выдавил: «Мне нужно провести ректальное обследование».

Я был уверен, что она откажется или по крайней мере решительно возразит.

«Делайте все, что считаете нужным», – ответила она немного раздраженно. Прежде чем я сказал ей, что нужно сделать, она перевернулась на бок, – похоже, для нее это было не впервой.

«Приспустите нижнее белье», – сказал я и скривился от того, как по-идиотски это прозвучало. Она начала снимать трусы, но это давалось ей с трудом, и я помог ей. «Подтяните колени к груди», – попросил я, чтобы получить нужный угол для обследования. Стоя на коленях позади нее, я надел перчатки и достал из кармана халата маленькую бумажную карточку. Мне нужно было ввести палец в ее анус, взять мазок кала и нанести на карточку, чтобы проверить его на наличие следов крови.

Я хорошо знал анатомию заднего прохода: сморщенное анальное отверстие, несколько слоев сфинктеров за ним и бугристая зубчатая линия в конце, которую нужно было преодолеть, чтобы добраться до прямой кишки, где удерживается кал. Но когда я приподнял дряблую ягодицу пациентки, на месте анального отверстия я увидел множество небольших пурпурных шишковидных образований – это был худший случай геморроя, который я когда-либо видел. Нанеся каплю липкой смазки на кончик пальца, я пробрался сквозь гроздь геморроидальных узлов и нашел отверстие, где мой палец легко скользнул внутрь. Добравшись до бугристой прямой кишки, я нащупал кал консистенции плотной глины. Когда я вынул палец, перчатка была покрыта черными как уголь каловыми массами.

Меня охватило волнение: я сразу понял, что это мелена – черный стул, который сигнализирует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило из желудка. За прошлый год я много раз отвечал на вопросы о мелене в тестах, но это был первый раз, когда я увидел ее собственными глазами. Каловые массы оказались более липкими, чем я думал. Я нанес образец на карточку и капнул несколько капель прозрачной жидкости из маленькой бутылочки, которую держал в кармане, – мазок окрасился в синий цвет. Это подтверждало правоту моего куратора: у пациентки было кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Осторожно снимая перчатки, стараясь ничего не испачкать, я поспешно сообщил пациентке о результатах обследования и моих опасениях. Я вымыл руки с мылом, нервно поблагодарил ее (не знаю за что) и быстро вышел из палаты.

Когда я сообщил о результатах куратору, она назначила пациентке мощный антацид внутривенно, повторный анализ на уровень гемоглобина каждые шесть часов, консультацию гастроэнтеролога и анализ на группу крови на случай, если кровотечение продолжится и пациентке потребуется срочное переливание крови. На следующий день специалист отделения гастроэнтерологии ввел пациентке через рот гастроскопическую трубку и провел ее через весь пищевод, чтобы осмотреть желудок. Позже в тот день этот врач рассказал мне, что обнаружил в ее желудке кровоточащую язву и с помощью оптической системы наложил клипсу, чтобы остановить кровотечение. Когда боль, на которую жаловалась больная, прекратилась, мы предположили, что она, скорее всего, была вызвана язвой, а не сердечным приступом. Уровень гемоглобина у пациентки больше не снижался, и мы выписали ее домой в стабильном состоянии.

Этот случай открыл мне глаза на важность фекалий в медицинской практике. Благодаря анализу испражнений можно получить важнейшие подсказки о состоянии внутренних органов пациентов, позволяющие быстрее принимать клинические решения по диагностике и лечению. И когда я справился с первым ректальным обследованием, я уже был готов к следующему.

В первые два года обучения в медицинском институте, до того как фекалии стали темой для обсуждения с пациентами, я узнавал их структурные особенности. Я изучал желудочно-кишечный тракт, проходящий через весь организм, от ротового до анального отверстия, – остаток трубчатого каркаса, который формируется в утробе матери. Два конца пищеварительного канала – это два полюса человеческого тела, между которыми находится желудочно-кишечный тракт, своеобразная ось, вокруг которой вращается наша повседневная жизнь. Когда мы едим, пища проходит через весь организм: попадает в рот, затем в желудок, в тонкий кишечник и далее проходит через толстый кишечник. По мере продвижения пищи организм берет из нее все необходимое, а остальное идет дальше по перистальтическому конвейеру.

В ходе всего этого процесса пища превращается в кал, приобретающий характерный коричневый цвет из-за присоединения продукта распада эритроцитов, и возвращается в окружающий мир в конечной точке. Таким образом съедобная пища с приятными вкусами и ароматами, поступающая в организм через переднюю, «лицевую» сторону тела, превращается в зловонные фекальные отходы, выходящие из организма со скрытой от глаз задней стороны.

Основной закон гигиены в том, что эти два полюса не должны пересекаться, что фекалии и пищу всегда следует держать отдельно друг от друга. Человеческие фекалии являются источником заражения, изобилующим бактериями и другими возбудителями инфекционных заболеваний, и именно через них многие инфекции передаются от одного человека к другому. Фекалии – воплощение мерзости и отбросов, а анальное отверстие, через которое они выходят, считается самым оскверненным анатомическим участком человеческого тела.

Но изучение фекалий по учебникам не готовило меня к тому, что оказалось важной частью моей работы, – обсуждению темы стула с совершенно незнакомыми людьми. Дефекация считается не только мерзостью и причиной распространения инфекций, но и одним из самых интимных действий. Однако в личной беседе между врачом и пациентом социально неприемлемая тема разговора становится необходимым предметом тщательного изучения. Когда речь идет о здоровье пациента, нормы морали, связанные с фекалиями, нужно оставить за дверью смотрового кабинета.

В моем случае преодолеть отвращение и неловкость оказалось быстро и легко. В течение нескольких недель после первого ректального обследования я провел его еще несколько раз и подробно обсудил вопросы, связанные с фекалиями, с десятками пациентов. Я больше не отводил глаза при разговоре, а моя координация при обращении со смазкой, карточкой и ягодицами пациентов значительно улучшилась. Я научился ловко снимать перчатки после окончания обследования, натягивая их одну на другую и выбрасывая одним уверенным движением. Но в то время как мне становилось все комфортнее говорить о стуле – медицинская необходимость вытесняла социальные ограничения, – для моих пациентов это было непросто: не раз я видел, как они заливались краской или округляли глаза, когда я задавал неудобные вопросы или без задней мысли говорил о необходимости ректального обследования.

Мои бесцеремонные расспросы о туалетных привычках пациента обычно касаются частоты дефекации и различных характеристик кала, включая его цвет, консистенцию и даже запах. Многие люди считают, что фекалии неприятно пахнут, но при изучении патологий кишечника я столкнулся с гораздо более неприятным смрадом, чем запах здорового ежедневного стула. Кишечные инфекции, такие как лямблиоз, вызывают отчетливый запах серы, а при болезни Крона и целиакии в кишечнике не всасываются жиры из пищи, из-за чего образуется жирный стул, который не смывается в унитазе. При этих заболеваниях кал может пахнуть как прогорклое масло.

Самыми неоднозначными считаются вопросы о частоте дефекации и консистенции стула. Люди воспринимают слова «запор» и «диарея» по-разному. У одних стул мягкий и частый, у других – твердый и редкий, и нет единых критериев, позволяющих отличить здоровый стул от отклонений от нормы. Один пациент может жаловаться на запор, если дефекация происходит раз в два дня, но для другого такая частота стула может быть нормальной. Простой вопрос о том, есть ли у пациента запор, – возможно, самый бесполезный во всей клинической медицине. Чтобы знать наверняка, мне нужно было более подробно расспрашивать пациентов о густоте и форме стула: иногда я использовал для сравнения консистенцию пищи, например мягкого мороженого.

То же касается диареи. В начале моей учебы старший врач, которого я очень уважал, дал мне замечательный совет: «Чтобы узнать, действительно ли у пациента диарея, спросите его: “Вы писаете попой?”» Эта его фраза стала моей любимой, а пациенты с подобной проблемой почти всегда утвердительно хихикали.

Однажды утром, через несколько недель после начала моей терапевтической практики, заканчивая обход, я услышал крики из одной палаты. Подойдя к двери, я увидел медсестру в ярко-желтом халате возле пожилого мужчины. Одной рукой она пыталась удержать его на боку, а другой чистила испачканную постель под ним. Мужчине было крайне неудобно, из-за чего он создавал много шума. Как новоиспеченный и жаждущий угодить врач я вызвался помочь, хотя и не отвечал за этого пациента. Медсестра горячо поблагодарила меня.

У пациента был самый вирулентный тип инфекционной диареи, вызванной бактерией Clostridium difficile. Я изучал ее на парах и знал, что это серьезная, агрессивная инфекция, которая может не поддаваться лечению. Известная своей заразностью, связанная с Clostridium difficile инфекция часто проносится по всем медицинским отделениям, как лесной пожар, а в тяжелых случаях единственным шансом на излечение остается хирургическое удаление всей толстой кишки. Желтый халат, который был на медсестре, использовался согласно политике больницы как дополнительный слой защиты при уходе за пациентами с наиболее заразными инфекционными заболеваниями. Тогда я впервые столкнулся с Clostridium difficile у реального пациента, и запах был невыносимым. Я быстро осознал, что вызваться помочь было огромной ошибкой.

Я надел такой же желтый халат и перчатки и встал возле койки пациента напротив медсестры. Я удерживал мужчину на боку, положив одну руку на его плечо, а другую – на бедро, чтобы медсестра могла обеими руками вытирать кровать и пациента. Он продолжал роптать, и его тело казалось слабым, беспомощным и измученным неконтролируемой диареей. Темно-коричневые водянистые каловые массы под ним испускали сильный едкий запах, и я отводил нос в сторону, пытаясь сохранять невозмутимый вид. Этот эпизод послужил хорошим, но тяжелым уроком. Он научил меня оставаться профессионалом даже при столкновении с одним из самых ужасных запахов человеческого организма.

Медсестра вытерла пациента и сменила постельное белье, одновременно вслух удивляясь, почему команда врачей, закрепленных за ним, не назначила установить ректальный катетер – устройство, которое вставляется в прямую кишку и позволяет аккуратно выводить обильные каловые массы через трубку, ведущую в большой мешок для сбора стула. Она добавила, что это избавило бы ее от необходимости постоянно убирать за беднягой, что было тяжелой задачей для одного человека. Я пробормотал что-то вроде того, что можно обсудить ее идею с главным ординатором.

Она посмотрела на меня, продолжая вытирать пациента. «Вы такой милый!» – воскликнула она с улыбкой, возвращаясь к своей задаче. Она была средних лет, в ее коротких каштановых волосах виднелись розовые пряди. Я задерживал дыхание и надеялся, что она поторопится и уже скоро закончит.

Начав разворачивать новый чистый подгузник для пациента, она спросила: «Что вы делаете после работы?» Все еще удерживая мужчину на боку, я повернулся к ней и увидел на ее лице застенчивую улыбку. На мгновение я застыл в недоумении, пытаясь понять, приглашает ли она меня на свидание. Она усмехнулась: «Я просто подумала, что мы могли бы сходить куда-нибудь вместе». Мои щеки горели, и я думал только о том, слышит ли наш пациент этот поразительный разговор.

Для меня это все было в новинку, но для нее, более опытного медицинского работника, даже самые отвратительно пахнущие фекалии уже стали обыденной частью медицинской практики. С ее точки зрения, приглашение на свидание в больнице было равносильно разговору у кулера в офисе. Я отказался, потому что в тот момент был не одинок, но и запах Clostridium difficile не добавлял очков в ее пользу.

Спустя год, между третьим и четвертым курсами медицинского института, я поехал в Индию на факультативный курс по глобальному здравоохранению. У меня были те же причины, что и у многих других американских студентов-медиков: это был и шанс попутешествовать, и возможность узнать, как практикуют медицину в другой культуре. Там я работал в большой государственной больнице в Мумбаи. Палаты и коридоры были переполнены нуждающимися пациентами и их семьями – это радикально отличалось от моей университетской больницы в Нью-Джерси. В Индии я вживую увидел содержание моего учебника по патологии, когда обследовал пациентов с туберкулезом, тифом, ревматической болезнью сердца, проказой и полиомиелитом – со всеми теми заболеваниями, с которыми я, скорее всего, никогда бы не столкнулся за всю свою карьеру в США.

Но самым значительным образом мой взгляд на человеческий организм и медицину поменялся после моего собственного приступа диареи. Для жителей Запада, приезжающих в Индию, инфекционная диарея представляет постоянную угрозу. Она происходит у многих приезжих, а у тех, кто находится в стране длительное время, может возникать по несколько приступов. «Диарея путешественников» настолько распространена, что любой стыд, связанный с ее обсуждением, исчезает, а разговор о стуле с другими жителями Запада стал таким же обычным делом, как разговор о погоде: твердый стул – это солнечный день, полутвердый – переменная облачность, а газообразование и боль – пасмурное небо, готовое разразиться грозой (метеорологический эквивалент мочеиспускания попой). Западные путешественники в Индии и медицинские работники – две группы людей, которые открыто обсуждают каждую грязную подробность акта дефекации. Я был и тем и другим.

В первые три недели поездки я бдительно следил за своим кишечником. Я чистил зубы только бутилированной водой, старательно избегал попадания воды в рот во время душа и ел исключительно в самых чистых заведениях, рассчитанных на иностранцев. Меня манили аппетитные ароматы с уличных тележек с едой, и я с завистью смотрел, как индийские студенты в моем общежитии уплетали пани пури, панир тикка масала и бирьяни.

В конце концов я убедил себя, что мой кишечник адаптировался к Индии, и выпил водопроводную воду из металлической кружки, которую мне принесли в ресторане. Тогда я узнал, что индийская еда может быть такой же острой на выходе из организма, как и на входе.

На следующий день после моей демонстрации ошибочной уверенности в крепости желудка на улице было жарко и душно, а меня колотил озноб. Утреннее зловещее урчание в животе к полудню превратилось в обильную водянистую диарею. Я неловко присел на корточки над фаянсовой конструкцией, обрамляющей дыру в земле (это был единственный доступный туалет в общежитии), и плотно прижал колени к груди, пытаясь почувствовать от них хоть какое-то скудное тепло, пока мое тело трясло. Тогда я впервые почувствовал озноб. Я спрашивал сотни пациентов об этом признаке инфекции, но никогда раньше не испытывал его.

Мне было сложно удерживаться в положении на корточках, которое казалось таким естественным для индийцев. Коленные связки ныли из-за долгого согнутого положения коленных суставов, а бедра горели, когда я пытался удержать пятки на земле. Из-за обезвоженного и измотанного состояния приходилось прилагать титанические усилия, чтобы сохранять равновесие.

Я продолжил бегать в туалет и вечером, когда в чернеющем небе Мумбаи летали воздушные змеи и большие летучие мыши. Положительной стороной было то, что в моем стуле не было ни крови, ни слизи, что свидетельствовало бы о более серьезной бактериальной или амебной инфекции. Я прогуливался вокруг общежития, разминая затекшие ноги, пока внезапный позыв не заставил меня в шестой раз за этот день бежать в туалет. И я, и мой анус уже были без сил. Даже мягкая туалетная бумага, которую я нашел на специализированном рынке, вызывала раздражение и кровоподтеки – я больше не мог вытираться. В разгар моих мучений мне в голову пришла мысль, которую до этого я отгонял от себя: возможно, мне стоило попробовать индийский метод.

В день моего приезда в Мумбаи я впервые узнал о том, что индийцы подтираются иначе, чем жители Запада. Когда мне показывали общежитие, мне бросилось в глаза, что в уборных нет туалетной бумаги. Я спросил об этом, и один из индийских студентов, у которого было прозвище K. K., охотно объяснил мне. K. K. был из южного штата Керала и носил круглые очки, как у Джона Леннона. Он рассказал, что индийцы льют правой рукой струю воды между ягодицами, одновременно подтираясь пальцами левой руки. Такой метод напоминал принцип работы биде, популярного во многих странах, но это была ручная версия, дополненная непосредственным контактом рук с самой скверной частью тела. Когда я спросил о проблемах гигиены, К. К. объяснил, что после этого индийцы моют руки водой с мылом.

Он предостерег меня: «Никогда не совершай рукопожатий и не ешь левой рукой». Хотя я спокойно относился к разговорам о кале, а ректальное обследование стало привычным, подтирание рукой казалось мне слишком радикальным. Я решил никогда не выходить из общежития без туалетной бумаги.

Но теперь, почти месяц спустя, и диарея, и туалетная бумага измучили мой организм. Тогда я решил воспользоваться индийским методом. В углу туалетной кабинки из стены на уровне лодыжки выходил кран, под которым стоял небольшой пластиковый кувшин. Я повернул металлическую ручку крана и наполнил емкость водой. Держа кувшин, я завел правую руку за спину и медленно наклонил сосуд. Вода с брызгами стекала по моей пояснице и устремлялась вниз, пока я совершал необходимые движения левой рукой.

Я испытал неимоверное облегчение. Поток успокаивающей воды был намного лучше, чем повторяющиеся атаки сухой раздражающей бумаги. Я быстро справился с задачей без лишней необходимости протирать кожу снова и снова до чистоты. А тщательное мытье рук водой с мылом исключило риск передачи моего заболевания другим людям.

Я подумал о том, как легко распространяются кишечные инфекции в США, несмотря на использование туалетной бумаги, которая, как я понял, недостаточно защищает руки от микробов, а скорее психологически обеспечивает барьер при контакте с анальным отверстием. Тем вечером я использовал воду во время и седьмого, и восьмого похода в туалет и справлялся с этим все лучше. Превосходство индийского метода как быстрой эффективной альтернативы с успокаивающим действием стало очевидным, и от моих смущения и нерешительности не осталось и следа.

Моя диарея прекратилась, но индийский способ подмывания остался со мной. Мое восприятие собственного тела постепенно менялось, а индийский взгляд на разделение функций рук все прочнее укоренялся в моем подсознании. В последующие недели я стал лучше понимать, когда и как использовать правую и левую руки, как будто они были двумя полюсами моего тела, которым не суждено встретиться.

Кишечные инфекции – одно из самых распространенных человеческих заболеваний во всем мире отчасти потому, что диарея – это идеальный способ распространения микроорганизмов и заражения. Подобно тому как такие инфекции, как туберкулез или коронавирус, раздражают легкие, вызывают кашель и распространяются по воздуху, а возбудители инфекций, передающихся половым путем, таких как сифилис и гонорея, попадают в организм человека при сексуальных контактах, кишечные инфекции вызывают объемный водянистый стул, частицы которого могут попасть в водопровод или на кожу рук и поразить следующую жертву.

Во время практики в педиатрическом отделении в университетской больнице в США я лечил много детей, страдающих от диареи и обезвоживания. В течение одного или двух дней им внутривенно вливали жидкости, а когда восстанавливались поддержание гидратации организма и способность пить через рот, их выписывали. Диарея – одно из самых банальных состояний во всей медицине.

В Индии я был потрясен, узнав, что из-за нее от обезвоживания ежегодно умирает огромное количество детей – около трехсот тысяч[5]5
  Lakshminarayanan S., Jayalakshmy R. Diarrheal disease among children in India: current scenario and future perspectives // J Nat Sci Biol Med, 2015, Jan-Jun; 6(1):24–28. Million Death Study Collaborators. Causes of neonatal and child mortality in India: nationally representative mortality survey // Lancet, 2010, Nov 27; 376(9755):1853–1860.


[Закрыть]. Многие из этих смертей можно было бы предотвратить с помощью чистой воды, простых растворов для пероральной регидратации и мыла для более тщательной гигиены рук. Те немногие госпитализированные дети с диареей, которых я лечил в Мумбаи, были счастливчиками: они вовремя попадали в больницу и их семьи могли оплатить обычные внутривенные капельницы – лечение, которое я воспринимаю как само собой разумеющееся. В мировом масштабе это показывает, что основные профилактические и терапевтические достижения XX века, которые в корне изменили жизнь и состояние здоровья большей части населения планеты, все еще не доступны значительной части человечества.

Я понял, что разделение функций левой и правой рук в Индии – это метод предотвращения распространения этих инфекций, культурная адаптация биологической потребности. Заразиться такими инфекциями можно только одним способом: случайно проглотив загрязненные частицы фекалий другого человека, что является апогеем теории распространения микроорганизмов. С анатомической точки зрения наши руки одинаковы, но через призму индийских традиций они абсолютно разные, и это простой метод сокращения распространения диареи. Тем не менее табуирование левой руки не на 100 % эффективно, как и туалетная бумага.