Текст книги "Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка"

Бесплодие – это всегда результат уже свершившейся «поломки» на каком-то уровне, в том числе психологическом. С момента своего рождения человек болеет, получает травмы, конечно же, стареет, что так или иначе может отразиться на его плодовитости. Но нам не нужно знать всю историю жизни как таковой, иначе запись врача превратится в мемуары пациента или даже двоих – мужчины и женщины. Нам нужно знать, были ли какие-то эпизоды, которые могли бы повлиять на фертильность человека.

Например, женщина перенесла операцию по удалению опухоли яичника или у мужчины была паховая грыжа в юности, для лечения которой пришлось сделать операцию. Как я упоминала выше, заболеваний, которые могут сопровождаться периодом подавленной фертильности, много. В главе, посвященной разным видам бесплодия, я расскажу подробнее о диагнозах, которые могут привести к невозможности зачать потомство.

Очень важно учитывать историю жизни обоих партнеров. Приведу реальный случай бесплодия, который имеет печальный результат. После нескольких лет попыток забеременеть женщина обратилась к гинекологу за помощью. Врач предположил, что проблема – в воспалении органов малого таза, хотя обследование не проводилось правильно и половых инфекций у женщины не было. Женщина по характеру была мнительной, постоянно прислушивалась ко всему, что происходит в ее теле, поэтому психосоматическая реакция часто сопровождала ее испуг в отношении собственного здоровья.

Женщина прошла несколько курсов антибиотиков, причем очень токсичных, и у нее возникла тугоухость (повреждение слухового нерва было настолько серьезным, что в дальнейшем ей потребовался слуховой аппарат). Здоровье мужа оценивалось только опросом, есть ли у него жалобы. Никто никогда не приглашал его посетить врача вместе с женой. Поскольку пара жила в небольшом городе, муж считал унизительным посещать врача вместе с женой. На хождение по врачам и лечение непонятно каких болезней ушло более восьми лет. Свекровь отрицала болезни сына и обвиняла невестку в бесплодии, но случайно проговорилась, что в детстве сыну делали операцию на яичках. Мужчина хотя и помнил об операции, но не придавал значения этому факту. Оказалось, что у него нет спермы. Из-за потраченного на ошибочное лечение времени женщина подошла к тому возрасту, когда помочь ей было уже невозможно.

Еще одна похожая история тоже была связана с мужским бесплодием. Тот же сценарий скрытой операции, когда у юноши были удалены яички. Молодая женщина, мечтающая о детях, потратила больше двух лет на зачатие ребенка, а потом еще два года на лечение не существующих у нее заболеваний. Когда она обратилась ко мне за помощью, я порекомендовала проверить сперму мужа. Мужчина сходил к урологу на проверку и узнал о том, что у него нет яичек. Настораживающим был тот факт, что у мужчины было чрезвычайно слабое либидо, постоянные проблемы с эрекцией, ожирение и некоторые признаки, характерные для евнухоидизма (состояние, при котором яички не функционируют). Мужчина помнил об операции, но был проинформирован мамой неправильно. Свекровь обвиняла в бесплодии невестку, пока не была обнаружена пустая мошонка. К сожалению, уролог воспользовался отчаянием женщины и предложил мужу инъекции какого-то чрезвычайно дорогостоящего лекарства якобы для «наращивания яичек». Пара потратила огромное количество денег на эти инъекции, хотя я пыталась объяснить женщине, что это банальное шарлатанство.

Бесплодие часто сопровождается отчаянием, которое притупляет логическое мышление и толкает людей на финансовые траты ради излечения, ради получения желанного ребенка.

Для своевременной и правильной постановки диагноза «бесплодие» чрезвычайно важно изучение истории жизни семьи, в том числе наследственных проблем.

История жизни обоих партнеров очень важна, но важна и наследственная история, потому что в роду могут существовать заболевания или состояния, которые препятствуют зачатию. Например, 40-летняя женщина обратилась за помощью, потому что в течение 18 лет она не могла забеременеть. Из истории семьи мы узнали, что ее мать не имела детей в течение 15 лет, хотя от беременности не предохранялась, а в 35 лет забеременела, успешно выносила и родила сына, а потом еще двоих детей одного за другим. Женщина решила, что будет планировать беременность пятнадцать лет, как мама, но потом еще потратила несколько лет на то, чтобы забеременеть. В итоге она оказалась в возрасте, когда ее яичниковый резерв был истощен.

В роду могут быть наследственные заболевания, которые могут отражаться на созревании яйцеклеток или спермы, что важно учитывать при изучении истории пары.

Сбор информации при опросе уже может подсказать врачу причины бесплодия. Осмотр пациента всегда начинается в момент его появления в кабинете: рост, телосложение, другие признаки могут быть отличной подсказкой о возможных проблемах со здоровьем.

Чаще всего репродуктологами становятся гинекологи, так как именно женщины – самые частые посетители репродуктивных клиник. Мужское бесплодие вообще не изучалось длительный период времени. Андрологов посещали обычно мужчины, которые имели проблемы с эрекцией, реже – с эякуляцией. Остальными проблемами мужчин занимались урологи. По всему миру имеется серьезная нехватка специалистов по мужскому бесплодию. Некоторые врачи предлагают не концентрировать внимание на мужских проблемах, так как отклонения в сперме в большинстве случаев лечению не поддаются, а сразу приступать к использованию репродуктивных технологий.

Полезно привлечь к осмотру обоих партнеров, поскольку их рост, вес и иные особенности могут подсказать врачу, в чем состоит причина отсутствия зачатия.

Кроме того, привлечь мужчину к осмотру и обследованию не так-то просто, и не потому, что мужчина не хочет иметь детей. Женщины более эмоциональны и легко поддаются манипулированию, они по природе своей более дисциплинированны и будут делать все, что предписал врач. Мужчины, наоборот, «тяжелы на подъем», они не любят всякие процедуры, некоторые имеют внутренний страх по отношению к больницам и врачам. Конечно, речь не идет обо всех женщинах и всех мужчинах. Реакция каждого человека индивидуальна.

Осмотр наружных половых органов как женщины, так и мужчины может предоставить важную информацию анатомического характера. О гинекологическом осмотре читайте дальше.

Если необходимо привлечение других специалистов, женщину или мужчину могут направить на консультацию к этим специалистам.

Возможность наличия бесплодия не означает, что необходимо проводить поиск причин его в разных направлениях. Есть несколько видов бесплодия, которые требуют совершенно разных алгоритмов обследования.

Женщина не может страдать всеми видами бесплодия одновременно! Даже комбинация нескольких факторов бесплодия встречается очень редко. Поэтому длинный список обследований, в том числе «на всякий случай», себя не оправдывает. Ведь для того врач и проводит логический анализ ситуации, чтобы выбрать правильное направление подтверждения предварительного диагноза.

Анализ ситуации позволит врачу выбрать верное направление обследования и грамотно поставить предварительный диагноз. Каждая пара уникальна, поэтому выбор помощи всегда должен носить индивидуальный характер. Кроме того, план обследования пары должен строиться «от простого к сложному», так как не должна быть нарушена главная заповедь врача: «Не навреди!» Чем сложнее обследование, тем вероятнее возможность осложнений.

Совершенно верно, мы подошли к моменту, когда врач может поставить предварительный диагноз, то есть определить вид бесплодия. Предварительных диагнозов может быть несколько, но они редко противоречат друг другу. Наоборот, они могут быть похожи друг на друга. Например, у женщины есть нарушение менструального цикла, и врач заподозрил проблемы с овуляцией. Думающий врач не будет проводить поиск в направлении более чем 300 заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться нарушением овуляции. Сбор жалоб, истории и осмотр должны быть хорошей подсказкой, какие диагнозы могут быть причастны к бесплодию в данном конкретном случае.

Обследование бесплодных мужчины и женщины не терпит трафаретов, потому что каждая пара уникальна. Утверждения «Сейчас все имеют проблемы с зачатием!», «Сейчас у всех женщин такие заболевания», «У вас могут быть все эти заболевания» характеризуют малограмотность и некомпетентность врача в вопросах бесплодия.

Итак, врач обязан провести обсуждение предварительных диагнозов и план обследования с семейной парой. Он также должен обсудить с ними стоимость обследования.

Все диагностические методы можно разделить на неинвазивные и инвазивные. Инвазивные методы подразумевают внедрение инструментов, игл, аппаратуры в тело человека с повреждением кожных и слизистых покровов. Они могут быть менее инвазивными (забор крови на исследование) и приравниваться к оперативному вмешательству (лапароскопия).

В медицине принято начинать обследование с менее инвазивных методов, которые обычно стоят дешевле. Репродуктивная медицина не исключение. Но очень важную роль играют так называемые золотые стандарты диагностики. Это методы, которые имеют самую высокую достоверность и минимальные погрешности для конкретных заболеваний. В главе, посвященной разным видам бесплодия, обсуждаются такие методы. Чем инвазивнее метод, тем большим количеством осложнений он может сопровождаться. Важно не навредить пациенту и не усугубить его проблемы.

Инвазивные методы обследования необходимо проводить в первую половину менструального цикла, желательно сразу же после окончания месячных.

Часто объем обследования навязывается ради коммерческой выгоды. А поскольку большинство репродуктивных клиник являются частными клиниками, контроль рациональности проведения того или иного метода обследования, как и лечения, практически отсутствует.

Репродуктивная медицина – это не медицина неотложных состояний, поэтому она не требует срочного обследования. У пары всегда есть время для обсуждения ситуации и принятия решения. Она может воспользоваться и альтернативным мнением.

А теперь рассмотрим ряд диагностических методов, которые могут предложить семейной паре. О том, какое обследование должен проходить мужчина, мы поговорим в главе, посвященной мужскому бесплодию.

Определение уровней гормонов, которые могут быть причастны к созреванию половых клеток у женщин и мужчин, зависит от наличия жалоб, характеризующих нарушения этого созревания.

Исследование уровня гормонов в крови мужчины и женщины назначается по показаниям, дабы избежать лишних анализов, необходимость которых не подтверждена предыдущими исследованиями.

Регулярные менструальные циклы в преимущественном большинстве случаев говорят в пользу наличия овуляции, поэтому определение уровней гормонов у таких женщин не обязательно. Традиционно врачи направляют женщин на сдачу ряда гормонов на третий день цикла – ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрадиола, пролактина, ТТГ.

Другие виды гормонов, как и другие показатели крови, могут определяться по показаниям. О некоторых анализах мы поговорим в этой книге.

Традиционно гинекологический осмотр состоит из осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах и ручного обследования органов малого таза. Осмотр в зеркалах помогает определить характер и количество влагалищных выделений, наличие отклонений в строении влагалища и шейки матки, ряд других патологий. Такой осмотр позволяет получить биоматериал для исследования на инфекции, передающиеся половым путем.

Традиционно врач проводит ручной осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, но такой осмотр не даст точной картины для выявления отклонений в матке, маточных трубах и яичниках. Поэтому предпочтение отдается УЗИ. Именно УЗИ позволяет оценить состояние внутренних органов репродуктивной системы и мужчины, и женщины, хотя и это исследование имеет ряд ограничений.

Ручной гинекологический осмотр сейчас стали проводить реже, так как чувствительность рук врача слишком низкая для выявления отклонений в матке, маточных трубах и яичниках. У многих врачей нет хороших навыков проведения такого осмотра. Преимущество отдают УЗИ.

Ультразвуковое исследование стало очень популярным в гинекологии, так как позволяет определить состояние внутренних репродуктивных органов, их размеры и форму, наличие фиброматозных узлов, образований яичников, грубые спайки брюшной полости, гидросальпинкс и другие отклонения в развитии и функционировании репродуктивных органов.

У мужчин УЗИ помогает определить состояние яичек, простаты, венозных сосудов семенных канатиков.

Чаще всего УЗИ проводят трансвагинально (через влагалище), хотя могут использовать и абдоминальные датчики (через переднюю стенку живота). День менструального цикла играет роль далеко не во всех случаях. Например, общее состояние репродуктивной системы можно оценивать в начале менструального цикла, в том числе наличие полипов эндометрия. Толщину эндометрия лучше всего измерять в овуляторный период, когда хорошо видны слои эндометрия. С помощью УЗИ можно контролировать рост фолликулов (фолликулометрию), проводить их подсчет.

С помощью УЗИ невозможно увидеть спайки в полости матки и брюшной полости, нельзя выявить и признаки хронического воспаления яичников. УЗИ имеет ограничения в обнаружении полипов эндометрия, субмукозных фибромиом и перегородок матки – проведение гистероскопии в таких случаях лучше. Об этом читайте в главах, посвященных маточному бесплодию.

Традиционный вид УЗИ не уступает 3D-УЗИ, стоимость которого выше, но его проводят иногда для уточнения анатомических дефектов матки.

Магниторезонансная и компьютерная томография используются при обследовании на бесплодие редко, обычно тогда, когда при исследовании на УЗИ заподозрен анатомический дефект матки. Такой вид обследования помогает врачу понять анатомические соотношения органов малого таза и выбрать правильный объем операции, если она необходима. В определении причины бесплодия эти методы диагностики используются нечасто.

МРТ и КТ в диагностике бесплодия используются редко. Как правило, они нужны для определения анатомических особенностей строения и соотношения органов малого таза.

Контрастная гистеросальпингография (ГСГ) – это старый метод диагностики, который в прошлом мог использоваться и как терапевтическая процедура. Предполагалось, что контрастная жидкость, вводимая в полость матки под определенным давлением, могла «открыть» непроходимые маточные трубы. Позже начала применяться процедура введения воздуха в полость матки, что начали называть «продуванием маточных труб». Такая процедура была популярна в 1970-х годах. Она оказалась не только неэффективной, но даже опасной, так как приводила к повреждению матки и маточных труб.

Контрастная ГСГ используется до сих пор. Но в ее проведении важно придерживаться нескольких правил:

– проверка маточных труб должна проводиться в первой половине менструального цикла, так как во второй половине цикла женщина может оказаться беременной;

– ГСГ должна проводиться при хорошем обезболивании и расслаблении женщины, так как боль и дискомфорт могут привести к спазму маточных труб, что может привести к получению ложных результатов обследования;

– должны учитываться противопоказания, в первую очередь наличие активного воспалительного процесса во влагалище, матке и маточных трубах.

Контрастная ГСГ является достаточно точным методом диагностики, но она должна проводиться по определенным правилам.

ГСГ является безопасным методом диагностики при соблюдении правил ее проведения, но сама по себе эта процедура не увеличивает количество зачатий.

Сонография – это разновидность УЗИ, когда в полость матки вводится солевой раствор (физраствор), что позволяет лучше рассмотреть состояние полости матки и определить проходимость маточных труб. Эта процедура считается инвазивной, поэтому осложнений у нее больше, чем после обычного УЗИ.

Сонография менее травматична, чем ГСГ, но более инвазивна, чем УЗИ. После ее проведения возможны осложнения.

Сонография не имеет преимуществ перед ГСГ, однако считается менее травматичной, так как физиологический раствор может вводиться порциями, постепенно.

С помощью гистероскопии можно увидеть детальное строение канала шейки матки и полости матки. Она рекомендована при обнаружении с помощью УЗИ отклонений в строении матки, полипов эндометрия, обычно больших размеров (больше 1–1,5 см), при подозрении на наличие спаек (синехий) эндометрия.

Гистероскопия не только диагностический метод, но и лечебный, поскольку с ее помощью можно удалять полипы, перегородку матки, фиброматозные узлы.

Гистероскопия должна применяться только по показаниям УЗИ. Она может быть и диагностической, и лечебной процедурой, но сама по себе она не влияет на результаты применения репродуктивных технологий. Кроме того, применение гистероскопии может быть причиной возникновения различных осложнений.

Однако этим методом диагностики нередко злоупотребляют. Клинические исследования показали, что при наличии нормальных показателей УЗИ матки гистероскопия не рекомендуется, в том числе перед проведением ЭКО. Она не улучшает исход ЭКО и других репродуктивных технологий, если у женщины нет деформации полости матки по разным причинам. Сама по себе гистероскопия может иметь осложнения, в том числе она может способствовать образованию внутриматочных спаек.

Использование лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием, вызывает споры среди специалистов, потому что это инвазивная процедура, малая хирургическая операция, которая может давать серьезные побочные эффекты и осложнения. Лапароскопией начали злоупотреблять, потому что это дорогостоящая процедура. Однако в большинстве случаев бесплодия она не показана.

Лапароскопия – малая хирургическая операция, она может давать осложнения. Но она может помочь при некоторых состояниях, когда другие методы лечения неэффективны.

Когда лапароскопия может помочь? В случаях постоянной боли внизу живота, которая мешает женщине вести регулярную половую жизнь, что, в свою очередь, мешает ей зачать ребенка, а медикаментозные методы при этом неэффективны. Она может проводиться для рассечения спаек маточных труб, однако значение этой операции в лечении непроходимости маточных труб тоже спорно, так как эффективность такого лечения невелика. Лапароскопия сопровождается образованием спаек. Пластика маточных труб после их перевязки с целью стерилизации и восстановления детородной функции стала проводиться чаще. Удаление поврежденной трубы из-за скопления жидкости (гидросальпинкс) не лечит бесплодие, но в некоторых случаях показано, так как может сопровождаться болью и обострениями воспалительного процесса.

В ряде случаев лапароскопия используется для удаления больших фиброматозных узлов, которые хотя и не мешают зачатию, но могут осложнять протекание будущей беременности.

Пластика матки при анатомических дефектах матки тоже проводится в некоторых случаях, хотя эффект такой операции очень низкий.

Удаление здоровых маточных труб перед ЭКО не проводится, так как исход ЭКО при этом не улучшается. Многие профессиональные общества репродуктологов считают неэтичным удаление маточных труб перед ЭКО, потому что такая женщина становится постоянным клиентом репродуктивных клиник, что не позволит ей иметь детей естественным путем. Немало женщин выходят замуж повторно и пытаются в будущем зачать детей, поэтому задача врача – это сохранение репродуктивной функции женщины любым способом.

Удаление образований яичников, в частности эндометриоидных кист, тоже спорно, так как это не повышает вероятность зачатия.

Операции на органах малого таза, в частности на маточных трубах, могут привести к нарушению кровоснабжения яичников и их иннервации, что способствует истощению яичникового резерва и возникновению ранней менопаузы.

Количество анализов и процедур при обследовании бесплодной пары может быть большим, но необходимо учитывать рациональность назначения ряда тестов с учетом основных жалоб и результатов предварительного обследования. Например, если обнаружен мужской фактор бесплодия, обследование женщины может быть минимальным. Не рекомендуется консультация гематолога (и поиск тромбофилии, АФС) и генетика (при отсутствии хромосомных и генетических отклонений у мужчины и женщины, серьезной наследственной истории, выраженных пороков развития).

Другие методы обследования бесплодной пары мы рассмотрим в главах, посвященных определенным заболеваниям.