Текст книги "Социальная работа с пожилыми людьми"

Причинами отказа детей от родителей выступают тесно взаимодействующие между собой факторы. Обратимся прежде всего к мнению родителей о процессах, повлиявших на разрыв детьми отношений с ними (табл. 15.1).

Таблица 15.1

Влияние общественных процессов на отказ детей от опрошенных родителей (можно было выбрать одновременно несколько вариантов ответов)

По данным табл. 15.1, достаточно много ответивших связывают отказ от них детей с тяжелой экономической ситуацией в стране, кризисным состоянием морали, ростом преступности и политической нестабильности и другими общественными проблемами. Все эти причины способствуют отказу детей от родителей.

Тесно взаимосвязаны с общественными процессами особенности жизнедеятельности конкретных семей, которые подтолкнули детей к прекращению взаимоотношений с родителями (табл. 15.2).

Исходя из данных табл. 15.2, наиболее значимы для возникновения отказа детей от родителей конфликты различных членов семей, тесно связанные с ними разводы родителей, раздельное проживание родителей с супругами и детьми в детстве, повторные браки и неправильное воспитание детей, а также другие семейные проблемы. Из множества конфликтов между членами семей наиболее сильное воздействие на разрушение межпоколенных связей оказывают конфликты свекрови и снохи, родителей между собой, родителей и детей между собой и с другими родственниками и т. д.

Таблица 15.2

Особенности семей респондентов, повлекшие за собой отказ детей от родителей (можно было выбрать одновременно несколько вариантов ответов)

Личные проблемы, приведшие, по мнению родителей, к отказу от них детей, показаны в табл. 15.3. Их разграничение от особенностей семейной жизни наших респондентов весьма условно, поскольку эти две сферы жизнедеятельности людей тесно соприкасаются и взаимно переплетаются.

Как показывают данные табл. 15.3, личные проблемы, приведшие к отказу детей от родителей, довольно тесно сопряжены с социальными проблемами нашего общества, например с ухудшением состояния здоровья населения в целом, ростом заболеваемости и инвалидности; с проблемами жилья; с алкоголизмом, аморальным образом жизни; с экономическим кризисом и др.

Таблица 15.3

Причины отказа детей от родителей личного характера (можно было выбрать одновременно несколько вариантов ответов)

Социальная нестабильность в российском обществе приводит к тому, что многие пожилые люди ищут защиту в семье, пытаются адаптироваться к новым социальным условиям и новому статусу с помощью близких людей. Семья приобретает в этих условиях особую значимость, становится “фактором страховки”, эмоциональной и социальной поддержки пожилых людей. Через семью, общение с детьми и внуками пожилой человек пытается найти новое место в жизни. Семья и близкое социальное окружение оказывают своему старшему члену психологическую поддержку. Отношения с детьми – одна из наиболее значимых проблем для пожилых – большинство испытуемых оценивает как в достаточной степени удовлетворительные.

Жизнь, судьба, проблемы детей и внуков являются предметом забот старшего поколения. Поэтому вовлеченность пожилого человека в проблемы близких весьма велика.

Однако отсутствуют предписанные нормы отношений в семье по количеству и качеству контактов между поколениями и характеру обмена помощью. Эти отношения могут быть самыми разными и изменяться со временем. Большинство людей молодого и среднего возраста не в полной мере представляют проблемы и особенности психики людей позднего возраста. Это может привести к нарушению взаимной зависимости поколений и межпоколенным конфликтам.

Увеличение числа людей, нуждающихся в помощи, имеет особое влияние на женщин. Исследования показывают, что женщины играют ключевую роль в семейной поддержке между поколениями, выполняя функцию “мостика” между семейными поколениями, и часто являются инициаторами семейного объединения, информационного обмена и ухода друг за другом. С другой стороны, пожилые женщины находятся в более трудном положении, чем мужчины этой же возрастной группы, по показателям одиночества и семейного статуса.

Несмотря на то что “конфликт поколений” в российском обществе не слишком актуален, семейные связи ослабляются вследствие загруженности и высокой фрустрированности молодых членов семьи, которые слишком заняты, для того чтобы наладить эмоциональный контакт со своими старшими родственниками и помочь им пережить трудный период жизни.

Необходимо реализовывать психотерапевтическую функцию семьи по отношению к личности пожилых, предотвращения появления жестокого отношения к старым родственникам. Следует обратить внимание на то, что в России отсутствуют статистические данные по семье пожилых людей, их формам проживания, а также методологически обоснованные и разработанные формы и методы оказания помощи тем, кто ухаживает за пожилыми людьми в семье.

Глава 16. Возрастающий риск зависимости в преклонном возрасте и проблемы длительного ухода за рубежом

Хорошо известно, что число людей преклонного возраста растет, в то время как население в целом в Европе продолжает оставаться стабильным, а в ближайшем будущем прогнозируется его уменьшение. Большинство европейских стран (кроме, возможно, южных) имеет более долгий процесс старения и, следовательно, более долгую историю развития политики в отношении пожилых людей.

Однако до недавнего времени лишь несколько стран имели четко определенную политику в области длительного ухода (хотя пенсии по старости появились еще при Бисмарке, свыше 100 лет назад). Часто в случае необходимости лечение в больнице продлевалось, чтобы обеспечить длительный уход. Дома престарелых предоставляли кров тем больным и бедным людям, чьи семьи не могли им этого дать. Те семьи, которые осуществляли уход, делали это без обращения в социальные службы (предоставление временного ухода, помощь на дому, доставка продуктов на дом). Социальная политика в отношении престарелых была нацелена в первую очередь на поддержание дохода лиц преклонного возраста, а затем на минимальное обеспечение жильем и стандартное лечение, и только недавно обратили внимание на длительный уход, поскольку демографический рост создал новый контингент. Пенсии и услуги здравоохранения были давно утвердившимися институтами 60-х гг. ХХ в., когда многие страны впервые сконцентрировали внимание на необходимости длительного ухода. Еще в 80-е гг. эта проблема не привлекала много внимания.

В 90-х гг. ХХ в. этот вопрос был основательно представлен в повестках дня различных конференций и подобных мероприятий, связанных с социальной политикой.

В последние годы прояснился в большей или меньшей степени ряд направлений в вопросах длительного ухода в большинстве стран, поскольку они адаптировались к растущим требованиям по уходу. Ожидается, что они будут продолжаться и в будущем до достижения нового баланса услуг.

Во-первых, нет сомнений в том, что палаты длительного пребывания в обычных больницах не являются соответствующим местом для длительного ухода. Большая эффективность в использовании койко-места при экстренной госпитализации, которая была определена с помощью новой хирургической технологии, была достигнута за счет сокращения больничных мест длительного пребывания, а не вследствие тяжелых психиатрических условий. Больницы оказались среди самых дорогих форм длительного ухода. В этой области социальные и фискальные приоритеты удачно совпали.

Во-вторых, продолжалось увеличение числа мест в частных клиниках как альтернатива услугам, предоставляемым в больнице. Эти учреждения также стали более специализированными, помогая возрастающему числу престарелых и больных. Были усовершенствованы системы предварительной оценки, позволившие направлять менее нуждающихся в другие службы, а системы компенсации расходов отразили большую степень дифференциации услуг по уходу, предоставляемых на дому.

В-третьих, традиционные дома для престарелых, обеспечивающие социальный уход за людьми с меньшей недееспособностью, численно сокращаются; в некоторых странах почти полностью отказались от такого вида обслуживания. Они заменяются такими услугами, как центры дневного и временного ухода, которые дают возможность престарелым людям оставаться в своих собственных домах. Жилищные условия улучшаются и становятся более приспособленными для поддержания престарелых людей с частичной помощью со стороны членов семьи и служб. Даже неспецифические технологии, такие как стиральные машины, телефоны и т. п., внесли свой вклад в этот процесс, в то время как более нацеленные технологии, к примеру, системы тревожной сигнализации, соединенные с центрами ухода на дому, становятся широко используемыми в некоторых странах. Системы тревожной сигнализации уменьшают риск ночной кражи со взломом или пожара и являются в настоящее время обычной домашней предосторожностью, и, вероятно, использование сигнализации для уменьшения рисков получения травм или невнимательного отношения к престарелым станет обычным делом. Для тех же, у кого развивается слабоумие и кого оставлять дома одних – большой риск, наиболее предпочтительным становится создание небольших общежитий на 5–6 человек, чем размещение в крупных учреждениях, где, как показал опыт, состояние у слабоумных быстро ухудшается.

Несмотря на то что инфраструктура поддерживающих служб выросла, преждевременные надежды на то, что эти службы смогут взять на себя значительное число недееспособных престарелых из дорогих частных домов по уходу, уменьшились во многих странах. Хотя и была подтверждена эффективность создания новых служб, особенно внебольничных, полная замена стационарного обслуживания на обслуживание по уходу за престарелыми оказалась возможной лишь в немногих случаях (см.: Kemper et al., 1987; Weissert et al., 1988; Fine and Thomson, 1995).

Существует ряд причин для такого вывода. Во-первых, имеется гораздо больше недееспособных людей преклонного возраста, проживающих в общине и предпочитающих получать обслуживание на дому, а не в домах престарелых. Во-вторых, уход за ними осуществляется в большинстве случаев кем-то из членов семьи в течение 24 часов, в отличие от формального обслуживания. Поддержка семей престарелых людей в настоящее время уже достаточно распространена, и маловероятно, что ее можно будет увеличить. Действительно, одним из наиболее положительных результатов, обнаруженных при обслуживании на дому, была поддержка семьи, которая до этого получала только формальную помощь. В большинстве стран обоснованием преимущества обслуживания пожилых людей на дому, по сравнению с обслуживанием в домах престарелых, служит то, что большему числу людей можно предложить лучшее обслуживание за одну и ту же определенную итоговую величину затрат.

Далее опыт длительного ухода показал, что поступление в дома престарелых происходит не после долгого периода снижения жизненной активности, а в результате травмы или болезни, за которой следует срок пребывания в больнице для получения стационарного ухода. Таким образом, имело место много случаев поступления в дома престарелых из больницы, а не из коммуны (места постоянного проживания). Это подсказало службам здравоохранения взять в большей степени на вооружение послестационарный уход и реабилитацию как полезное средство по перенесению на более поздний срок устройства человека в стационарное учреждение по сравнению с простыми социальными услугами по месту жительства. В большинстве стран такие услуги здравоохранения пока не признаны приоритетными, возможно, потому, что продолжительное существование модели старения представляет процесс медленного и неизбежного ухудшения ситуации. Их потенциал предотвращения социальных и фискальных расходов может оказаться значительным.

В настоящее время многие страны имеют лучшее представление о типе инфраструктуры социальных услуг, который потребуется обществу с большим числом престарелых людей, о возможностях и ограничениях таких услуг. Достигнуто значительное взаимопонимание по поводу сценария развития услуг, названных выше. Однако остаются существенные и пока нерешенные разногласия по такому сложному вопросу, как кто будет платить.

Возможно ли значительную часть потребностей в уходе переложить на сами семьи престарелых, поощряя их возросшие усилия, тем самым уменьшая расходы на социальное страхование или доходы от налогов? Иногда предполагается, что раньше в семьях больше ухаживали за престарелыми и что частью проблемы является “отказ” от семейной поддержки. Хотя безусловно верно то, что разные поколения хотят жить отдельно – это является вопросом выбора тех, кого это касается (Sundstrom, 1994). Однако тезис о “золотом возрасте” ухода в семье не поддерживается. В начале ХХ в. было гораздо меньше слабых и немощных престарелых, за которыми ухаживало значительно большее число взрослых детей. Если что-то случается, то семья сейчас, возможно, оказывает столько же ухода, сколько и раньше, но другими путями. После измерения в часах прямого ухода и времени, посвященного наблюдению, стало очевидно, что большая часть помощи, которую получили немощные престарелые, проживающие вне учреждений по уходу за престарелыми, была оказана членами семьи. Это, без сомнения, самое важное “обслуживание”, получаемое немощными престарелыми, хотя оно оказывается людьми, которые в большинстве своем не подготовлены (в обычном смысле) и, как правило, оно не оплачивается. Формальные услуги домашних помощников и посещений на дому были бы в большинстве своем недостаточными для поддержания престарелых в их собственных домах без такого регулярного источника помощи. Объем и цена такого неформального ухода за престарелыми теперь понимаются более широко, чем раньше, что обосновано в ряде исследований, проведенных в различных странах (см. Jani-Le Bris. 1993; Kendig et al., 1992; ОЭСР 1994. Глава 1; ОЭСР 1996. Глава 5).

В большинстве исследований подчеркивается, что само присутствие одного основного лица, оказывающего уход, является зачастую самым важным фактором в поддержке престарелого человека. Это лицо, оказывающее “первичный уход”, может быть названо по-разному: как самое непосредственное контактное лицо для престарелого; как лицо, посвящающее уходу наибольшее количество часов в неделю; как лицо, выступающее в качестве организатора всего “пакетного” ухода, привлекая других лиц, оказывающих либо неформальные услуги (например, ремонт дома и другие работы по дому), либо специальные услуги в случае необходимости. Лицо, оказывающее первичный уход, в большинстве случаев является членом семьи, а не нанятым работником одной из служб по уходу за престарелыми.

В Австралии, Новой Зеландии и США, например, исследования показали, что лица, оказывающие первичный уход за немощными престарелыми, приблизительно в 3/4 случаев являются членами семьи, проживающими совместно. В Японии – свыше 80 % лиц являются членами семьи, проживающими в одном доме. В некоторых других странах, например в северных странах, Германии, Великобритании, хотя члены семьи, проживающие совместно, остаются единственной самой большой категорией лиц, оказывающей первичный уход, члены семьи, проживающие отдельно, также играют значительную роль. Ни в одной стране не было обнаружено, чтобы лица, нанятые для оказания ухода, оказались лицами, оказывающими первичный уход для большинства немощных престарелых людей, проживающих в собственных домах, хотя в Дании, где имеется наиболее развитая сеть услуг формального ухода, эта пропорция достигает 44 %.

Количественную важность членов семьи, оказывающих уход, для показателей благополучия можно продемонстрировать с помощью подробных исследований, проведенных в трех странах:

• во Франции было установлено, что 90 % ухода, получаемого наиболее зависимыми престарелыми, проживающими вне учреждений, осуществляют неформальные лица. Только один из десяти человек этой группы получает услуги на дому от официальных служб;

• в Швеции, одной из самых богатых на такие услуги стран, установлено, что неформальный уход составляет 2/3 всего ухода, получаемого престарелыми у себя дома. Однако в то время как неформальный уход составил более 80 % получаемого ухода теми, кто проживает с другими членами семьи, формальные услуги оказывались 3/4 престарелым, проживающим отдельно;

• в Великобритании около 1 млн человек отдают 20 часов в неделю уходу за престарелыми. Их вклад оценивается в 2,4 млрд английских фунтов (3,9 млрд американских долл.), что в пять раз превышает общие затраты на длительный уход правительства, местной администрации и благотворительных фондов.

В будущем в небольших по размеру семьях и при более многочисленном количестве немощных престарелых трудно представить, что будет увеличение неформального ухода; действительно, основной вопрос состоит в том, как лучше поддерживать тот неформальный уход, который уже оказывается. Существуют обоснованные расценки по уходу, учитывающие затраченное время, напряжение и другие факторы. Смысл состоит в том, что услуги должны быть организованы таким образом, чтобы быть дополнением к семейному уходу, и необходимо рассматривать людей, оказывающих основной уход, как клиентов со своими собственными правами.

Системы благосостояния во многих странах прошли последовательно ряд различных путей в адаптации к растущим требованиям по оказанию длительного ухода. Они начинали с полисных страховых структур, которые отражали различные национальные мировоззрения и превратились в разнообразные прессы, сдерживающие рост числа и ожиданий престарелых и их семей. Вследствие таких различий в развитии довольно трудно кратко описать пути образования служб длительного ухода в этих странах. Невозможно классифицировать существующие национальные системы небольшим числом “моделей” финансирования. Обычно присутствует какая-то комбинация методов финансирования в организации вышеописанных услуг длительного ухода за престарелыми. В этом разделе эти методы рассматриваются с целью показать, как может различаться вклад (или потенциальный вклад) социального обеспечения в разных странах.

Можно сделать одно большое разграничение между теми странами, которые осуществляют финансирование своих больничных услуг через систему обязательного медицинского страхования, и теми, которые финансируют эти услуги из обычных налогов. Внутри каждой общей категории существует различие между странами в степени покрытия расходов по содержанию домов длительного ухода, т. е. учреждений, обеспечивающих длительный уход со значительным медицинским компонентом. Формы стационарного ухода, не включающие медицинский уход, почти всегда получают какое-нибудь государственное финансирование из обычных налогов.

Системы различаются по размеру оказания поддержки институциональному уходу как в больницах, так и вне больниц. Ни медицинское страхование в Австралии, ни Программа Medicare (система страхования, обеспечивающая медицинский уход за престарелыми) не обеспечивают покрытие расходов по длительному уходу, и обе имеют специфические мотивы против длительного пребывания в больнице, следующего за активным лечением. Каждая программа разработала альтернативную систему финансирования длительного ухода, основанную на налогах (ниже рассматривается с другими видами финансирования из обычных налогов).

На другом конце спектра мы имеем канадскую, французскую и японскую системы медицинского страхования, которые обеспечивают значительное покрытие длительного институционального ухода в больницах и других местах. Канадская система покрывает все затраты пользователя, за исключением платы за проживание и питание в больницах длительного ухода и других учреждениях. Французская система страхования обеспечивает покрытие компонента на медицинский уход при длительном пребывании в отделениях больницы по уходу или домах для пенсионеров с “медицинским обслуживанием”. Японская система здравоохранения нашла себе способ финансирования длительного больничного ухода, без явного намерения сделать это посредством неплатежей, поскольку другие формы ухода развивались слишком медленно.

Многие другие схемы медицинского страхования покрывают длительный уход в больницах, когда отсутствие послеоперационных услуг и других длительных услуг препятствует оплате долгов. Это более не считается приемлемым, и большинство схем завязано на условиях страхования, чтобы предотвратить ненужную поддержку во время ожидания оплаты долгов при одновременной поддержке нового послебольничного ухода.

Ряд систем, основанных на принципе страхования, развивает новые формы социального страхования для обеспечения покрытия длительного институционального ухода. В 1994 г. Германия издала закон, расширяющий социальное страхование до длительного ухода, чтобы аккумулировать новые вклады для финансирования этих услуг. Это является также предметом выбора, который рассматривается в Бельгии и Люксембурге, где в принципе был принят вариант по новым условиям. Это также вызвало интерес в Японии.