Текст книги "Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом"

В сказке мы встречаемся с тремя Я Василисы. В первой ипостаси она предстает как умная и красивая девушка. Например, показательно ее появление на пиру: «Подъехала карета к крыльцу, и вышла из нее Василиса Премудрая – сама как солнце ясное светится. Все на нее дивятся, любуются, от удивления слова вымолвить не могут». Появляясь в образе Василисы Премудрой, героиня отличается крайней степенью активности: печет по ночам караваи, ткет ковры, не теряет оптимизма в кризисных ситуациях. По сути, она все время находится в активном, энергичном, даже маниакальном состоянии, адаптивно действует при выполнении просьб и заданий, т. е. функционирует как вполне адекватный самодостаточный человек.

В качестве Царевны-лягушки героиня в основном успокаивает своего мужа, укладывает, как ребенка, спать, провожает Ивана-царевича к отцу, убеждает в правильности тех или иных действий… Заметим, что в качестве лягушки она и буквально, и фигурально уменьшается: снижается количество и качество выполняемых ею функций, меняется ее идентичность. Если в образе Василисы она деятельна и энергична, то в качестве лягушки она лишь просит о чем-то Ивана или пытается его успокоить и утешить. Можно предположить, что именно в этом ее состоянии инфантильный и незрелый муж Иван подходит ей в качестве идеального партнера, как, впрочем, и она подходит своему мужу. Таким образом, в качестве Царевны-лягушки героиня нуждается в партнере, который бы обеспечивал ей статус, кров и минимальную защищенность.

Интерес вызывает феномен перехода от Василисы Премудрой к лягушке и обратно. Похоже, в ситуации безопасности появляется Василиса. Обычно ее муж в это время спит или отсутствует. Однако приближение мужа героиня встречает в образе лягушки. Можно предположить, что ей сложно и страшно находиться наедине с мужчиной в образе прекрасной девушки – гораздо проще переживать этот опыт в образе лягушки, на которую никто не покушается как на женщину. Лягушечья кожа защищает Василису от нарушений границ и излишнего внимания мужчин.

Третье Я в качестве Василисы возникает после того, как Иван сжигает лягушечью кожу. По сути, Иван-царевич совершает повторную травматизацию: сжигая кожу, он грубо вторгается в личное пространство своей жены. Похоже, для Ивана невыносимо столкновение с тем, что его жена – красивая, свободная, смелая и энергичная женщина. Деструктивная атака на границы жены – это способ справиться со своей растерянностью, завистью и агрессией. Иван не советуется с женой, правильно ли то, что он собирается сделать – он тайно, как ребенок, «улучил минутку и побежал домой. Разыскал лягушечью кожу и спалил ее на огне».

Кожа является и символом границ, и самой границей между человеком и миром. Иван, сжигая кожу, действует как неумелый психотерапевт – пытается напрямую работать с симптомом. Однако, как известно, симптом всегда выполняет защитную функцию. После сжигания кожи, символизирующего прямую атаку на симптом, клиент – Василиса – оказывается полностью дезорганизованной и дезадаптированной. Она говорит мужу: «Ах, Иван-царевич, что же ты наделал! Если бы ты еще три дня подождал, я бы вечно твоею была. А теперь прощай, ищи меня за тридевять земель, за тридевять морей, в тридесятом царстве, в подсолнечном государстве, у Кощея Бессмертного. Как три пары железных сапог износишь, как три железных хлеба изгрызешь – только тогда и разыщешь меня…»

Интересно, что после этого Василиса предстает в третьей ипостаси: она «обернулась белой лебедью и улетела в окно». На наш взгляд, это превращение символизирует переход Василисы от психосоматического уровня защиты к психотическому, что согласуется с известной концепцией двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха. В соответствии с данной концепцией психосоматический процесс развивается в такой последовательности:

1. На первом этапе человек пытается справиться с конфликтом в основном при помощи психических средств на психосоциальном уровне (невротическая линия обороны):

• с помощью обычных средств социального (межличностного) взаимодействия;

• с помощью защитных механизмов и коппинг-стратегий;

• путем формирования невротических симптомов и невротического развития личности.

2. В том случае, когда первая (невротическая) линия обороны не срабатывает и человеку не удается справиться только лишь психическими средствами, подключается защита второго эшелона – соматизация (психосоматическая линия обороны).

3. Третья линия обороны, которая введена современными психоаналитиками (О. Кернберг), актуализируется тогда, когда вторая (психосоматическая линия обороны) не срабатывает или оказывается разрушенной. Защита третьего эшелона – это психотическое симптомообразование.

Именно психотическую реакцию Василисы, на наш взгляд, в сказке символизирует «отлет» белой лебеди. Птица не «заземлена», она находится в контакте с другой реальностью, чем человек и даже лягушка. Разрушение же второго эшелона защиты усложняет задачи терапевта: теперь ему, как и Ивану, нужно «износить три пары железных сапог», «изгрызть три железных хлеба»… Неумелые терапевтические действия, заключающиеся в прямой атаке на симптом с целью его разрушения, зачастую и в реальной психотерапевтической ситуации ведут к психотическому срыву клиента либо к появлению другого, более серьезного симптома.

Справедливо отметить, что психологический инцест не всегда ведет к столь травматическим последствиям. Детерминация любого расстройства рядом средовых и внутриличностных факторов обусловливает множество вариантов реагирования на одну и ту же ситуацию. В терапии мы можем встретиться как с удачно «утилизированным» за счет действия зрелых защитных механизмов травматическим опытом клиентов, так и с психосоматизацией, с множественным расстройством личности и даже с психотическими проявлениями.

У описываемого нами на основании приведенной сказки типа клиентов, обратившихся за психологической помощью, ярче всего проявляется психосоматический симптом: боли, телесные изменения, нарушение функций организма и т. п. В ситуации сказки в качестве такого симптома выступает внешний вид Василисы Премудрой, предстающей в виде лягушки. Именно симптом, выполняя сигнальную функцию, является самым ярким маркером личностного нарушения. Однако многие терапевты игнорируют то, что симптом – это еще и маркер системного неблагополучия. Если мы акцентируем наше внимание лишь на симптоме или симптоматических проявлениях, мы пренебрегаем причинами и условиями их возникновения, а также теми функциями, которые они выполняют для данного клиента.

Возникая в определенных отношениях, симптом представляет собой превращенную, трансформированную форму контакта. Этот феномен особенно характерен для нарушенных детско-родительских отношений, где одновременно присутствуют и любовь ребенка к взрослому, и драматическая история их отношений, полная злости, вины, обид, стыда, нуждаемости… В такой ситуации оказалась и героиня сказки: травмированная и отвергнутая отцом, не получающая подтверждения своей эротической привлекательности и значимости, она оказывается «в болоте». Но первое, что бросается в глаза, – это не переживания Василисы, не ее поведение, а именно симптом, выраженный в сказке через образ отвратительной лягушки.

В терапии на первых встречах на авансцене также обычно находится симптом клиента. Переживания, чувства не проявляются, они «застывают» в симптоме. При этом особое искусство терапевта – распознать язык симптома, понять, о чем сигнализирует симптоматическое проявление, и найти ему адекватную вербальную форму, «расшифровать» его послание, дать возможность проявиться застывшим в симптоме переживаниям.

Вернемся еще раз к сказке. Первое самостоятельное действие Ивана-царевича, инфантильное и бездумное – это быстрая атака на симптом, после чего лягушка осталась без кожи-симптома, уязвимая, открытая и повторно травмированная. Так как симптом выполняет функцию контакта, его быстрое разрушение приводит к невозможности контакта – с терапевтом, прошлым опытом, значимым объектом… Это может привести к разрушению психосоматической защиты и к появлению защиты психотической. Ее актуализация ведет к погружению в травматические переживания в тот момент, когда у клиента еще недостаточно ресурсов для их повторного проживания и переработки. Василиса в анализируемой сказке по факту «сбегает от мужа», возвращаясь к отцу и к прежним инцестуозным отношениям. Очевидно, что сейчас для того, чтобы «вылечить» героиню, нужно гораздо больше усилий.

Симптом, как мы уже отмечали, – это маркер нарушенных отношений со значимым объектом. За каждым симптомом всегда стоит реальный Другой и опыт неудавшихся с ним отношений. Чаще всего этот Другой – кто-то из референтного для клиента круга людей. Работа с симптомом предполагает его включение в более широкий контекст – контекст межличностных отношений, в которых он возник. Дальнейшая проработка направлена на прояснение и трансформацию отношений с тем объектом, который участвовал в формировании симптома: «Не ты ее надел, не тебе ее и снимать было!» В психотерапии существуют различные способы для «встречи» клиента и проработки отношений с таким значимым Другим: работа с пустым стулом, использование символических объектов-заместителей, монодрама, психодрама, расстановки в воображении…

Задачей психотерапевта на данном этапе является актуализация прежнего травматического опыта и придание ему нового смысла, помещение в другой контекст с опорой на принцип экологичности происходящего для клиента.

Первые попытки Ивана как психотерапевта оказались, как мы уже отмечали, неадекватными, непрофессиональными и неэкологичными для Василисы. Таков закономерный исход в психотерапии, где специалист нацелен на быстрое «избавление» от симптома. Симптом возник в определенных отношениях, и его трансформация может произойти только в отношениях, например, с терапевтом или с поддерживающим близким человеком, чувствительным и понимающим. В отношениях «терапевт – клиент» не всегда удается избежать ошибок, обусловленных «благими намерениями». Появление все большего количества техник, методик, технологий психотерапии, нацеленных на быстрый эффект и «исцеление», зачастую создает иллюзию легкости работы с симптомом у специалиста. Очаровавшись и предприняв активно-агрессивное действие по «уничтожению» симптома, терапевт зачастую сталкивается с ухудшением состояния клиента. В такой ситуации важно осознать свои ошибки и вернуться в ту точку, с которой началась работа.

Взросление клиента в психотерапевтических отношениях – процесс, сопровождающийся кризисами в «точках перехода». Эти изменения зачастую базируются на парадоксе: именно принятие Другого таким, какой он есть, а не атака на его «недостатки» является условием для его изменения. Иллюстрацией является поведение Ивана, которое оказалось разрушительным для его жены. Не принимая того, что есть, он пытается изменить Василису, сжигая лягушечью кожу, что приводит к печальным последствиям. Однако осознание ошибок привело к тому, что дальнейшие поступки Ивана-царевича по спасению жены из плена Кощея оказались эффективными, хоть и непростыми. Этого следует ожидать и в «несказочной» психотерапевтической ситуации работы с симптомом.

Возникшие в сказке испытания создают условия для психологического взросления Ивана. Он совершает первый по-настоящему взрослый, мужской поступок – идет спасать свою женщину. «Загоревал Иван-царевич. Снарядился, взял лук да стрелы, надел железные сапоги, положил в заплечный мешок три железных хлеба и пошел искать жену свою, Василису Премудрую». Для этого ему пришлось потратить много времени и сил и прибегнуть к поддержке со стороны других. В сказке присутствуют помощники, без которых Ивану-царевичу самому было бы трудно справиться с этой задачей. Помощников в терапии можно рассматривать и как символические внутренние объекты терапевта, с которыми ему необходимо встретиться, чтобы подпитаться их силой.

Наиболее интересной в этом контексте, на наш взгляд, является встреча Ивана со старцем. Старец символизирует внутреннюю мудрую часть Ивана, обращение к которой помогает ему освободиться от созависимых отношений со своим отцом и «вырвать из рук отца» свою жену Василису. Именно внутренняя мудрость – это то, что необходимо психотерапевту для сложной и тонкой работы как с психосоматическим симптомом, так и с последствиями сексуального абьюза. Лишь обретя способность становиться «родителем самому себе», терапевт может поддержать освобождение клиента из плена родительских травм и интроектов.

Отметим еще один аспект сказки, которая содержит образец взросления, пример того, как мужчина становится мужчиной. В ней показан механизм нормального (непротивозависимого) способа обретения мужской идентичности: через совершение подвигов, через возможность нахождения в себе мудрого отца… Если это не происходит, то остается два варианта – либо остаться в зависимом отношении от своего реального отца, либо продолжать борьбу с ним, что характеризует противозависимый исход. В сказке Иван избирает третий вариант: направляет всю свою энергию не на выяснение отношений с отцом, а на своего символического соперника – отца своей жены Василисы.

Эта задача не проста – авторитет отца жены огромен: «Долго он по дремучим лесам пробирался, в топях болотных вяз и пришел наконец к Кощееву дубу. Стоит тот дуб, вершиной в облака упирается, корни на сто верст в земле раскинул, ветками красное солнце закрыл». Мощный, огромный, подавляющий отец существует не обязательно в реальности, а, скорее, на символическом уровне. Таким образом, Ивану-царевичу в сказке приходится сражаться не только и не столько с реальным внешним объектом (отцом жены), а с ее идеальным внутренним образом отца. Психологический инцест формирует сложнопереплетенные созависимые отношения между отцом и дочерью. И здесь мужчине приходится столкнуться с непростой задачей – выиграть конкуренцию у отца жены. Убить Кощея Бессмертного для мужчины означает убить или заместить, а в идеале превзойти образ отца в сердце девушки. В противном случае ей грозит опасность так и остаться «замужем» за своим отцом, а ему – быть второстепенным мужчиной в ее жизни.

Если же мужчине удается вырвать жену из власти отца, то у него появляется реальный шанс стать для нее по-настоящему близким человеком и «полноценным» мужем. Для этого зачастую ему предстоит совершить много различных «подвигов», направленных на ее «выход» из плена прежних отношений с минимальными потерями, формирование готовности видеть других мужчин и осознанный выбор его (а иногда – и другого) в качестве подходящего партнера.

Если мужчине удается освободить женщину из отцовского плена, у нее появляется энергия и ресурсы строить с ним отношения другого, более зрелого уровня: «Иван-царевич, сумел ты меня найти, теперь я весь век твоя буду!» Такие слова – свидетельство готовности женщины вкладываться в отношения, не сбегая в прежние деструктивные контакты, психоз, психосоматизацию и прочие непродуктивные способы организации своей жизни.

Для женщины анализируемая ситуация также оказывается непростой. Ей необходимо «очароваться» своим будущим мужем, его мужскими поступками (в сказке – это подвиги Ивана), а также совершить символическое предательство отца. Только такой исход событий способствует восстановлению ее целостности, «освобождению» ее как женщины, встрече со своей женской идентичностью и открывает возможность для новых контактов и встреч с другими мужчинами.

В терапевтическом контексте это означает актуализацию мудрости терапевта, неспешное путешествие в историю психосоматического клиента, выявление «адресата» симптома, построение контакта с ним на символическом уровне с целью осознания заблокированных в этих отношениях чувств и потребностей. Такая история может быть драматичной, сложной и запутанной, полной боли, стыда, отвращения, любви и ненависти. Задача терапевта – осторожно и бережно провести клиента по истории его превращений, по «топким болотам», по «дремучим лесам» к большей внутренней свободе и гармонии. Отказ от прямой атаки на симптом предполагает длительную работу с детальным анализом как различных контекстов отношений клиента, так и его способов построения контакта. Хорошим решением для клиента будет построение нового нарратива, новой истории своей жизни, нового отношения клиента к симптому, Другому и самому себе как уникальному, непохожему на других человеку.

Психосоматическая алекситимия как результат нарциссической травмы (Снежная королева)[3]3
  Статья написана в соавторстве с Н. И. Олифирович.


[Закрыть]

Он складывал из льдин целые слова,

но никак не мог сложить того,

что ему особенно хотелось —

слово «вечность».

Г. Х. Андерсен

Данная статья посвящена терапии как процессу восстановления нарциссически травмированного Я через встречу с Другим. Актуальность данной проблемы определяется увеличением количества обращений за помощью с проблемами нарциссического регистра. Если в начале XX в. типичными пациентами были люди с истерической организацией личности (З. Фрейд), середина XX в. характеризовалась как «шизоидный мир» (Р. Мэй), то современные психологи и психотерапевты говорят о том, что именно проблемы нарциссизма приобретают характер эпидемии (Н. Мак-Вильямс, 1998). Проблема дифференциальной диагностики и способов оказания психологической помощи в зависимости от «ядерного» нарушения (нарциссическое развитие или нарциссическая травма) при общем сходстве проявлений приобретает особую актуальность при подготовке психологов и психотерапевтов, проведении супервизии сложных случаев.

В качестве клинической иллюстрации терапии нарциссической травмы мы будем использовать сказку Г. Х. Андерсена «Снежная королева». Воспроизведем кратко ее сюжет. Сказка состоит из семи историй.

Первая посвящена зеркалу тролля, в «котором все доброе, прекрасное уменьшалось донельзя, все же негодное и безобразное, напротив, так и бросалось в глаза и казалось еще хуже». Разбившись на мелкие осколки, зеркало не утратило свои качества. Каждый осколок, попадая в глаз либо сердце человеку, навсегда менял его мировосприятие и отношения с окружающими. Вторая история посвящена Каю и Герде – двум детям, которые дружили до тех пор, пока осколки зеркала тролля не попали Каю в глаз и сердце. Изменившийся Кай повстречал Снежную королеву, и она увезла его с собой. Все оставшиеся истории описывают путешествие Герды, в которое она отправилась для спасения Кая из чертогов Снежной королевы.

В процессе этого путешествия Герда встречается с рядом персонажей: женщиной, умевшей колдовать, принцем и принцессой, маленькой разбойницей и северным оленем, лапландкой и финкой. Преодолев все препятствия, Герда находит Кая и спасает его от Снежной королевы, после чего они вместе возвращаются домой.

В начале статьи мы остановились на основных используемых нами теоретических конструктах: нарциссизме, нарциссической травме, идентичности и ее составляющих; затем проанализировали историю Кая и Герды как аналог терапевтического путешествия и в заключение описали условия помощи клиентам с данным видом нарушений.

Приступая к работе над данной статьей, мы обнаружили парадоксальную ситуацию. С одной стороны, имеется большое количество статей и книг, посвященных нарциссической проблематике, с другой – до сих пор не существует единой концепции нарциссизма. Психиатры осторожно относятся к данному феномену. Свидетельством является тот факт, что в классификаторе психических заболеваний МКБ‑10 для него пока не выделена отдельная рубрика: нарциссическое расстройство наряду с иными включено в раздел F60.8 «Другие специфические расстройства личности».

Нарциссическое личностное расстройство только в 1980 г. было включено в DSM-III. В разработку концепции нарциссизма внесли вклад ряд авторов: З. Фрейд, О. Кернберг, Х. Кохут, М. Кляйн и др. Согласно DSM-IV, нарциссическое личностное расстройство диагностируется при установлении пяти и более признаков, среди которых выделены:

1) грандиозное чувство самозначимости;

2) вовлеченность в фантазии о неограниченной власти и успехе;

3) вера в собственную уникальность, оценить которую могут только избранные, особо одаренные люди;

4) потребность в восхищении;

5) ощущение привилегированности;

6) эксплуатация других в межличностных отношениях;

7) отсутствие эмпатии;

8) зависть к чужим достижениям;

9) вызывающее, наглое поведение.

Диагноз нарциссической личностной организации основывается на наблюдениях психотерапевта, свидетельствующих, что клиент регулярно нуждается во внешнем подтверждении для поддержки самоуважения. У нарциссической личности – целостная, но патологическая Я-концепция, несущая в себе черты величия. Недостаточная интеграция концепций значимых других, выявляющаяся при описании референтных людей и отношений с ними, свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании у нарциссической личности примитивных защит, прежде всего – идеализации и обесценивания (О. Кернберг, 2000).

Особенности самоощущений и представлений о себе у людей с нарциссическим диагнозом заключаются в ощущениях пустоты, фальши, стыда, зависти или в полярных переживаниях – самодостаточности, тщеславии, превосходстве. О. Кернберг описывает эти полярности как противоположные состояния в восприятии собственного Я – грандиозное либо ничтожное.