Текст книги "Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом"

Название данного расстройства является метафоричным. Оно берет свое происхождение из античного мифа о Нарциссе – прекрасном юноше, влюбившимся в собственное отражение и умершим от безответной любви к самому себе. Эта история – отражение нарциссической проблематики, сущностью которой является невозможность Нарцисса быть в контакте с Другим. Под контактом мы понимаем способность видеть в другом личность, относиться к другому как к ценности, уважать его инаковость, вступать с ним в отношения не только ради каких-то достижений, быть способным к настоящей близости. Эти проблемы являются производными от характеристик идентичности нарцисса.

В попытках объяснить феномен нарциссизма клиницисты обращаются к причинам и механизмам его формирования. Наибольшее распространение сегодня получили следующие идеи.

Типичная ситуация, приводящая к возникновению нарциссического расстройства, – воспитание ребенка по типу «нарциссического расширения». Если окружение ребенка дает ему понять, что он важен не сам по себе, а из-за выполнения определенной функции, или требует, чтобы он был другим, чем есть в реальности, то настоящие чувства и желания ребенка подавляются им из-за страха отвержения. Такой ребенок получает метапослание: «Будь тем, кем я хочу тебя видеть, и я буду тебя любить». Вследствие этого развивается фальшивое компенсаторное self, или «ложное Я» (Д. Винникотт), защита которого требует огромных усилий. Важно отметить, что в отношении родителей к детям присутствуют как желание реализовать собственный нарциссический проект, так и любовь, понимание, эмпатия. В случае преобладания нарциссического компонента главной задачей ребенка становится выполнение определенных функций и соответствие ожиданиям родителей.

В анамнезе у нарциссических клиентов часто можно обнаружить ранние нарушения близких отношений со значимыми взрослыми (например, эмоциональное отвержение с их стороны). Личности, имеющие серьезные нарциссические нарушения, не получали достаточной родительской заботы в те периоды, когда они нуждались в поддержке и уходе.

Однако в терапевтической практике встречаются ситуации, когда прежде в целом ненарциссичная личность начинала демонстрировать нарциссические проявления в результате нарциссической травмы. Сильнейшая боль, которую испытает человек при отвержении его истинного self при попадании в сложную жизненную ситуацию, а также в тех случаях, когда личность вынуждена противостоять жизненным обстоятельствам, ведущим к разрушению идентичности и потере самоуважения, может привести к вторичному нарциссическому нарушению.

На наш взгляд, для успешной терапевтической работы важно развести нарциссизм как результат патологического развития, относящийся к достаточно ранним этапам онтогенеза, и нарциссизм, возникший в результате травматизации в более поздние периоды жизни человека. В последнем случае мы будем сталкиваться с нарциссическими реакциями, действиями и паттернами поведения у прежде в целом не нарциссичных людей.

В психотерапевтической работе представляется важным осуществлять дифференциальный диагноз вышеприведенных форм нарциссизма, т. к. каждая из них будет отличаться спецификой терапевтической работы. Клиническая картина в обоих случаях является схожей. Следовательно, диагностика, ориентированная на проявления нарциссизма, может оказаться недостоверной. В таком случае ведущим диагностическим признаком будет выступать этиологический признак. В этиологии же вторичного нарциссического нарушения ведущую роль будет играть нарциссическая травма.

Травматическое событие представляет собой ситуацию, перегружающую эго. Обычно это экстраординарное, выбивающееся из общего хода жизни событие, даже если оно не несет угрозы существованию. Суть проблемы состоит в неспособности человека переработать и ассимилировать случившееся. Для нарциссической травмы характерны ситуации унижения, насилия, стыда, обесценивания. Однако далеко не каждая такая ситуация может вызвать нарциссическую травму. Чаще всего она возникает в случае невозможности пережить вышеперечисленные чувства из-за отсутствия в тот момент внутренних ресурсов или близких людей, способных оказывать поддержку, сопереживать, эмпатично сочувствовать.

Непережитая травма становится источником нарушения всей жизнедеятельности человека. Действительно, «…особую роль в этиологии психической травмы играет блокирование естественного процесса переживания. Сложности возникают…, когда естественное течение процесса переживания по каким-либо причинам прерывается. В этом случае блокирование переживания приводит к разрушительным для self последствиям…»

Нарциссическая травма, как и любая другая, может приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства и появлению диссоциативных феноменов (абсорбции, рассеянности, деперсонализации, диссоциативных изменений идентичности и др.). Возникает посттравма – патологическое состояние, когда человек не способен осмыслить случившееся, избегает вспоминать и говорить о травме, отрицает гнев и ярость, страдает от диссоциации мыслительной и эмоциональной сфер и утрачивает способность эмоционально реагировать на различные события и воспоминания.

Действие расщепления как защитного механизма приводит к тому, что в результате нарциссической травмы человек может полностью утратить связь со своими чувствами и переживаниями, стать нечувствительным к собственному телу. Возможны нарушение его отношений с близкими людьми, изменения сферы интересов. Однако, несмотря на первичность травмы, психотерапевт будет иметь дело с вторичными нарушениями, которые могут выглядеть как нарциссическое расстройство личности. В случае неверно проведенной диагностики терапевтический процесс может усугублять возникшее состояние (метафорически иногда описываемое как попадание «в воронку травмы»).

Диагностическим критерием, отличающим нарцисса от травматика, могут служить характер и проявления психологических защит. И для нарцисса, и для травматика основным защитным механизмом будет расщепление. Однако для нарциссов свойственно расщепление Я-концепции в рамках одной модальности, например когнитивной или эмоциональной.

Так, нарциссически организованный клиент может воспринимать себя то как грандиозного, то как «пустого» и ничтожного, т. е. происходит чередование «полюсов», относящихся либо к чувствам, либо мыслям, либо к поведению. В случае же травматической патологии наблюдается расщепление между разными модальностями Я-концепции. Например, человек может заниматься мыслительной деятельностью, находится во взаимодействии с другими, но при этом «эмоциональная» модальность отщеплена и он ничего не чувствует относительно происходящего.

В силу этого необходимы различные стратегии работы с данными категориями клиентов. При работе с нарциссом необходимо тактично, но настойчиво конфронтировать с проявлениями грандиозности, а также систематически интерпретировать используемые им защитные механизмы и прояснять чувства, особенно зависть и жадность.

В то же время работа с травматиком предполагает восстановление его Я, в особенности аффективной части, и доброжелательное принятие идеализации или обесценивания при эмпатичном сопереживании терапевта клиенту. Работа с травмой может проводиться при условии достаточного количества внутренних ресурсов клиента с возможностью ре-переживания травматической ситуации в теплой, поддерживающей атмосфере.

На наш взгляд, история Кая представляет собой именно случай нарциссической травмы, хотя при первом прочтении может показаться, что мы имеем дело с нарциссическим расстройством личности.

Мы будем рассматривать клиентов с нарциссической травмой через анализ структуры их идентичности.

Идентичность представляет собой непрерывный, изменяющийся поток переживаний личностью своей тождественности. Это динамическое, комплексное, внутреннее образование, функцией которого является уточнение, коррекция и самопостроение образа своего Я, других людей и мира в целом. Идентичность как динамическое свойство личности можно рассматривать как структуру и как функцию, как процесс и как результат (Г. И. Малейчук, 2001).

Структурный анализ идентичности предполагает выделение структурных компонентов и сложно интегрированных связей между ними. Структурность и целостность, динамичность и статичность – таковы диалектические свойства идентичности. Только наличие и одного, и другого дает возможность говорить о существовании подлинной идентичности.

В структуре идентичности можно выделить следующие компоненты:

• Я-концепция или образ Я;

• концепция Другого, или образ Другого;

• концепция Мира, или образ Мира.

Я-концепция – это система представлений человека о своем Я и отношений к нему. Концепция Другого – система представлений личности о не-Я, Другом и отношений к нему. Концепция Мира включает систему представлений личности о мире и совокупности различных к нему отношений.

Три вышеперечисленных структурных компонента феномена «идентичность», зафиксированного в конкретный момент, находятся в тесной зависимости и взаимовлиянии. Каждый отдельно взятый компонент системы одновременно несет в себе все ее основные качества, но не может представлять целостную систему, которая в совокупности всех структурных компонентов, как известно, представляет собой новое качество. С другой стороны, согласно теории систем, изменение в любом из компонентов системы автоматически ведет к перестройке всей системы. Таким образом, изменение в образе Я ведет к изменению в представлениях о Другом и о Мире.

В норме идентичность – постоянно изменяющееся, т. е. динамическое функциональное образование. Динамичность предполагает возможность изменений и развития. С другой стороны, как ни парадоксально, еще одним условием здоровой идентичности является статичность, или стабильность. Стабильность дает человеку ощущение устойчивости Я во времени. И это одно из условий здоровой идентичности – баланс динамичности – статичности. Динамичность – статичность являются биполярными модальностями идентичности.

Человек со здоровой идентичностью находится в динамическом контакте с собой, с Другими и с Миром, способен творчески реагировать на изменения и адаптироваться к трансформирующимся окружающей среде и самому себе.

Нарциссическая травма способна привести к дисфункции идентичности, изменению качественных характеристик всех ее структурных компонентов: Я-концепции, концепции Другого и концепции Мира. Человек может столкнуться с травматогенной ситуацией на любом этапе своей жизни, однако особенно уязвимым он становится в переходные, кризисные периоды.

Идентичность формируется на протяжении всей жизни; но именно подростковый возраст (12–19 лет), по Э. Эриксону – наиболее важный период развития, на который приходится основной кризис идентичности (Э. Эриксон, 1996). За ним следует либо обретение «взрослой идентичности», либо задержка в развитии – «диффузия идентичности», ролевое смешение и непрерывный поиск ответов на вопросы «Кто Я? Какой Я?».

Главная задача подросткового возраста – собрать воедино все знания о себе и интегрировать эти многочисленные образы себя в целостный гештальт – личную идентичность, которая позволяет опираться на прошлое, планировать будущее и осознавать существующее «здесь и сейчас». Подростки живут в состоянии внутренних противоречий – «моратория» идентичности. В ситуации нарциссической травматизации в подростковом возрасте удару подвергается еще нестабильное, несформированное, «слабое» Я. Критика внешнего вида, поведения, обесценивание тех или иных аспектов Я подростка, унижения, запреты, безразличие, агрессия со стороны окружения могут нанести серьезный ущерб и «остановить» разворачивающийся процесс формирования идентичности. Однако и взрослый человек, не переживший «подростковый кризис», не обладающий «зрелой идентичностью», также будет уязвим к внешней фрустрации, ведущей к травматизации хрупкого, нестабильного Я.

Согласно истории Андерсена, осколки зеркала тролля попали Каю в глаз и в сердце. Осколки зеркала – метафора психической травматизации. В результате данной травмы у Кая произошли изменения всех аспектов его идентичности.

Концепция Я

Описание Я-концепции Кая до травмы в целом соответствует описанию Я подростка. Он был дружелюбным, доброжелательным и, самое главное – «теплым». Самыми значимыми людьми для него являются сверстники (Герда, партнеры по играм); он растет, познает мир и социальные отношения. Его идентичность еще не сформирована окончательно; он получает обратную связь от значимых других (Герды как олицетворения сверстников и бабушки как родительской фигуры), способен на гибкую адаптацию и изменения поведения.

Попавший в сердце Кая осколок превратил его сердце в кусок льда, и он стал высокомерным, агрессивным, нечувствительным и «холодным». Мы замечаем проявления расщепления (нарциссические «качели» идеализации-обесценивания), когда Кай рассказывает Снежной королеве, «что знает все четыре действия арифметики, да еще с дробями, знает, сколько в каждой стране квадратных миль и жителей». Она только улыбается в ответ, Каю кажется, «что он и в самом деле знает мало». Однако это лишь внешнее проявление. Мы также наблюдаем расщепление между эмоциональной и когнитивной модальностями Я-концепции Кая. Он «…складывал разные затейливые фигуры из льдин, и это называлось игрой разума, …да и само сердце его было куском льда». Кай интеллектуально вовлечен в деятельность, но его эмоциональная модальность при этом «отключена».

Перенесшего травму человека «…наполняет чувство почти полной омертвелости, он переживает себя бесчувственным, неживым, или умершим» (О. В. Бермант-Полякова). Описание Андерсена практически вторит этой цитате: «…Кай совсем посинел, почти почернел от холода, но не замечал этого, – поцелуи Снежной королевы сделали его нечувствительным к холоду, да и само сердце его стало куском льда». Таким образом, хрупкая, только начавшая обретать устойчивость и стабилизироваться идентичность Кая «застыла», и для ее развития необходимо оживить, «разморозить» его сердце – символ аффективной сферы как важнейшей сигнальной системы, позволяющей проверять соответствие своего Я окружающему миру и значимым другим.

Концепция Другого

Люди, пережившие травму, теряют интерес к сфере человеческих взаимоотношений; их контакты становятся монотонными и автоматическими, лишенными заинтересованности и участия в другом человеке. «Создается впечатление, что душа иссушилась и очерствела и способность к эмпатии в пережившем травму умерла» (О. В. Бермант-Полякова, 2006).

Мы замечаем, что другие люди стали объектами постоянных насмешек и шалостей Кая: «…рассказывала ли что-нибудь старушка бабушка, он придирался к словам. Да если бы еще только это! А то он дошел до того, что стал передразнивать ее походку, надевать ее очки и подражать ее голосу! Выходило очень похоже и смешило людей. Скоро мальчик научился передразнивать и всех соседей – он отлично умел выставить напоказ все их странности и недостатки, – и люди говорили:

– Что за голова у этого мальчугана!

А причиной всему были осколки зеркала, что попали ему в глаз и в сердце. Потому-то он передразнивал даже миленькую маленькую Герду, которая любила его всем сердцем». Он совершенно утратил способность к эмпатии и мог сообщить той же Герде: «Какая ты сейчас безобразная!»

Концепция Мира

Восприятие мира индивидом, который подвергся нарциссической травматизации, также претерпевает глубокие изменения. У переживших «…тяжелую травму наблюдается пожизненный страх встречи с Ничто, ощущения разорванности Я, соприкосновения с бездной, хаосом, смертью. Пережитое навсегда изменяет их представление о мире и о себе» (О. В. Бермант-Полякова, 2006). Андерсен описывает данное состояние следующими словами: «Холодно, пустынно, мертво и грандиозно!»

Кусок зеркала тролля, попавший в глаза, меняет мировосприятие Кая. Окружающий мир для Кая трансформировался: практически все, что раньше казалось ему привлекательным, вдруг стало безобразным и отвратительным. Его интерес привлекают лишь неживые предметы, снежинки стали «куда интереснее настоящих цветов».

Мир Кая – это мир травматика. «Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимание пострадавшего, а если и воспринимаются им, то фрагментарно и бессвязно. Возможность понимания явлений окружающей жизни ослаблена или почти полностью утрачена. Мышление, речь, ассоциативные процессы грубо расстраиваются» (О. В. Бермант-Полякова, 2006).

Путешествие Герды к спасению Кая, на наш взгляд, можно рассматривать как метафору терапии. Понимая всю условность этой метафоры и помня о том, что терапия как профессия определяется условиями сеттинга (границы, ответственность, организационные вопросы), тем не менее мы считаем данную историю удачной иллюстрацией специфики работы терапевта с нарциссически травмированными клиентами. Такой клиент, несмотря на кажущуюся доступность для терапевта, реально находится в другом мире – «мире Снежной королевы», и достучаться до него очень сложно.

Замораживание, анестезия – единственный способ данного клиента сохранить свою условно целостную идентичность, оставляя видимость жизни. Потеря чувствительности – это способ справиться с сильной травмой. Это относится ко всем компонентам идентичности: Я-концепции, концепции Другого, концепции Мира. Кай не чувствует своего Я (нет чувств, желаний), тела (он без одежды пребывает на ледяном холоде), не чувствителен к Другому (равнодушен к Герде, которая пытается его спасти) и к окружающему миру (занят абстрактной деятельностью и не замечает ничего вокруг, кроме кусочков льда).

Сложный путь, который проделала Герда к спасению Кая, иллюстрирует различные препятствия, существующие в терапии нарциссически травмированного клиента. Эти препятствия на пути к обретению клиентом целостного, стабильного и динамичного Я можно отнести к своеобразным «терапевтическим ловушкам» или иллюзиям благополучия. Встречи Герды на пути к спасению Кая с различными персонажами можно, на наш взгляд, рассматривать как контакт с различными отщепленными в результате травмы аспектами Я клиента. Не случайно в истории Андерсена Герда на протяжении всего пути не встречается с реальным Каем (за исключением финальной встречи), а лишь с его «нарциссическими двойниками» – феноменами, порождаемыми его трансформированной идентичностью.

Первая встреча Герды с женщиной, умевшей колдовать, у которой есть полный цветов сад, отражает этап взаимодействия с клиентом, которое мы назвали иллюзия благополучия мира. При первой встрече клиент с нарциссической травмой, подобно нарциссу, предъявляет свой фальшивый, иллюзорный мир, скрывающий «израненное осколком сердце». Этот фальшивый мир – возможность укрыться и защититься от повторной травматизации, способ избежать болезненных переживаний. Розы, спрятанные колдуньей от Герды под землей, символизируют глубоко погребенные воспоминания о травматических событиях, переживаниях, действиях из прошлого.

Однако терапевт всегда следует за знаками, т. к. невозможно уничтожить все следы пережитого опыта. Так и Герда находит нарисованную розу, которая возрождает ассоциативный ряд «роза – Кай». Она пытается отыскать настоящие розы, но только ее слезы, упавшие на землю, приводят к возрождению розовых кустов. Таким образом, слезы Герды отсылают нас к идее чувствительности терапевта, его возможности предъявлять свои переживания, созвучные переживаниям клиента. Именно аутентичность терапевта является необходимым, но недостаточным условием для начала путешествия к травмированному Я клиента.

В результате этой работы происходит первая встреча с реальным миром нарциссически травмированного клиента, который не похож на созданный им оазис благополучия. Однако терапевт может поддаться очарованию демонстрируемой нарциссической реальности и попасть в ловушку подобно Герде, которая, лишь вырвавшись из сада колдуньи, заметила, что «лето уже прошло, на дворе стояла поздняя осень, а в чудесном саду, где вечно сияло солнышко и цвели цветы всех времен года, этого не было заметно! Каким серым, унылым казался весь белый свет!». Терапевтическая задача данного этапа – помощь клиенту во встрече с реальным миром, с его многообразием, сложностью, неоднозначностью, с его множеством цветов и оттенков.