Текст книги "Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом"

Концепция слияния

Симптом здесь служит для того, чтобы не

встречаться с опытом болезненных переживаний

Принадлежность к системе того или иного уровня определяется, как мы писали выше, степенью зависимости-автономии клиента. Так, к примеру, недостаточная автономия клиента от родительской семьи включает его как элемент в более широкую систему – семейную. И его проблемы-симптомы в этом случае необходимо рассматривать в рамках уже этой системы, для того чтобы понять, зачем они. Мы здесь можем увидеть варианты слияния как в диаде (мать —ребенок, муж – жена), так и в рамках расширенной семейной системы.

Слияние может быть на всех вышеописанных уровнях системы – индивидуальном, семейном, межпоколенном. Критериями слияния являются следующие психологические феномены: диффузность Я, размытые психологические границы, зависимость, интроекты, переплетения, жизненные сценарии.

Симптоматическое поведение, как уже писалось нами выше, стабилизирует систему в период дестабилизации. Симптом в этом случае выполняет защитную, компенсаторную функцию, защищая систему от возможного распада. Симптом в этом случае при внешне кажущемся негативном значении проявляет лояльность системе. Лояльность симптома может проявляться в отношении организма, семьи, предков.

Критерии слияния:

1. Диссоциированное Я. Есть отдельные аспекты Я, не включенные в идентичность.

2. Низкая дифференцированность Я, диффузность идентичности. В этом случае клиенту сложно выделять и дифференцировать различные качества своего Я, есть сложности с осознаванием и отстаиванием своих психологических границ.

3. Ложная или интроецированная идентичность. В этом случае Я организовано не вокруг убеждений и ценностей. Структура Я основывается на ряде интроектов (мнений, установок, некритически усвоенных правил), приобретенных в процессе формирования под влиянием референтной группы.

Индивидуальный уровень

Слияние на индивидуальном уровне может быть обусловлено травматическим опытом клиента либо результатом травмы его развития. В этом случае мы можем наблюдать наличие в Я отчужденных, неинтегрированных качеств Я, как правило, не осознаваемых человеком.

Симптом здесь служит для того, чтобы не встречаться с этим опытом, защищает Я от болезненных переживаний (пример Кая, описанный в теме «Психосоматическая алекситимия как результат нарциссической травмы»).

Слияние на семейном уровне является, как правило, результатом двух следующих семейных механизмов:

– Триангуляция – эмоциональная вовлеченность ребенка партнерами по браку с целью решения своих личных проблем.

– Парентификация – семейная ситуация, при которой ребенок вынужден рано стать взрослым и принять на себя опеку над своими родителями. Так бывает, когда страдающая после развода, чувствующая себя обессиленной житейскими сложностями мать делает дочь своей наперсницей, советчицей, человеком, которому она доверяет свои тайны, свое бессилие, с которой она может быть слабой. То же самое происходит с мальчиком, которого мать видит на месте отца, когда тот покидает семью, который вынужден стать рациональным, заботящимся о благополучии других раньше, чем созревает для этого.

Вышепредставленные психологические механизмы лежат в основе зависимых отношений и могут проявляться на разных уровнях семейной системы (диада, нуклеарная семья, расширенная семья). Критериями слияния на семейном уровне будут интроекты, жизненные сценарии, зависимые отношения.

Трансгенерационный (межпоколенный) уровень

В некоторых случаях зависимость можно наблюдать и на межпоколенном уровне.

Наши предки передают нам в дар ко всему прочему и свои нерешенные задачи жизни. Вот пример того, как работают трансгенерационные связи. Проблема зависимых отношений клиента может быть результатом нерешенной задачи личностной автономии кого-то из членов его рода, с которым у клиента существует переплетение. Переплетение – термин из системной семейной психотерапии (Б. Хеллингер) является в некотором смысле аналогом слияния – бессознательной идентификации. Так, мать может воспроизводить зависимые отношения со своим ребенком, не создавая партнерских отношений с мужем.

Во всех вышеописанных случаях слияния опыт, свой либо чужой, не может быть пережит, присвоен и ассимилирован. Он содержится в Я как некая чужеродная часть – не-Я. Он не включен в Я и поэтому не может управляться Я. Это та часть Я, которая живет своей жизнью. Отчужденная же от Я часть «требует своего возвращения в Я», выступая в виде симптома.

В связи со сказанным становится понятным, почему при работе с симптомом мы наблюдаем такое сопротивление. Симптом – это та непринимаемая часть Я, которая требует к себе внимания со стороны Я.

Наиболее распространенными стратегиями в отношении симптома являются следующие:

1) удаление симптома;

2) борьба;

3) договор.

Здесь, на наш взгляд, уместной будет стратегия договора с ориентацией на холистическую установку с идеей о том, что в психике нет ничего лишнего в противовес установке хирургической.

Симптом ни в коем случае не должен быть удален без понимания его функции и нахождения бессимптомного обеспечения этой функции. Такое устранение симптома, как показано, часто приводит к психотической дезинтеграции пациента. Психотерапия имеет скорее задачу обеспечить клиенту восстановление Я и интеграцию идентичности.

Работа со слиянием осуществляется в направлении как дифференциации, так и интеграции Я.

Работа по дифференциации Я связана с четким определением границ Я/не-Я, уточнением идентичности: что есть Я, что есть не-Я.

Работа по интеграции предполагает осознавание и переваривание непереваренных кусков опыта, в том числе чужого, и последующую ассимиляцию его в Я. Это становится возможным через диалог частей Я и договор между ними.

Симптом как отчужденный аспект Я уходит тогда, когда удается, проведя работу по интеграции и дифференциации, клиенту более четко определиться с границами своего Я и своей идентичности.

Следовательно, мы работаем не с отдельным симптомом, а с личностью, с ее идентичностью.

Предлагем авторскую методику (Мои Семь Я) для работы по дифференциации и интеграции Я.

Инструкция

Нарисуйте свою личность как состоящую из разных частей – разных Я. Придумайте им названия (Контролер, Перфекционист, Спасатель, Нытик, Оптимист, Романтик и др.).

Как вариант, можно задавать инструкцию в метафорической форме: нарисуйте свою личность в виде королевства. Подумайте, какие персонажи населяют ваше воображаемое королевство (король/королева, принц/принцесса, придворная дама, злой, добрый волшебник, садовник, шут и др.).

Анализ

При анализе важно рассматривать:

• количество частей-персонажей;

• их функции (для чего они нужны, какие у них роли, задачи);

• характер взаимодействия:

Как они расположены в Я, какова их архитектура?

Какова их иерархия (главные – подчиненные, важные – неважные, есть ли часть, которая берет на себя общее руководство)?

Какие части связаны друг с другом?

Как они связаны: какие части «дружат» между собой, а какие находятся в состоянии конфликта?

Есть ли союзы, коалиции?

Есть ли полярные части?

Есть ли между ними коммуникация, между какими частями, как они взаимодействуют?

Кто всем этим управляет? Кто является лидером? Каков этот лидер: формальный или реальный?

Каков характер управления (монархия, демократия, анархия)?

Как «живет» система в обычное (мирное) время и что в ней меняется в состоянии кризиса?

Дополнительно полезными могут оказаться следующие вопросы, задающие «вектор» интеграции:

Какую часть личности хочется убрать?

Какой части личности этого больше хочется?

Какой ресурс у убираемой части личности?

Какая часть может взять на себя функцию миротворца (внутренний психотерапевт)? Если ее нет среди выбранных, можно выбрать еще.

Этапы работы с симптомом

Прежде чем забрать

у человека костыли,

необходимо научить его

обходиться без них

В терапии, когда клиент в качестве запроса «приносит» для работы свой симптом, важным для терапевта является возможность «не поддаться соблазну быстрого излечения», не пойти за желанием клиента «побыстрее избавиться от симптома» как чего-то ненужного, мешающего ему. А для этого необходимо целостное видение сути проблемы клиента. Наряду с вопросами о проявлении и функционировании того или иного симптома (вопросы: «Что?» и «Как?») необходим поиск ответов на вопросы «Почему?» и «Зачем?».

Вопросы «Что?» и «Как?» затрагивают актуальную ситуацию «жизни феномена». Однако у любого настоящего было прошлое и будет будущее. Вопрос «Почему?» позволяет нам исследовать причины возникновения и развития интересующего феномена: «Как он возник, каковы условия его появления и механизмы его развития?». Вопрос «Зачем?» дает возможность понять перспективу его развития. Кроме того, вопрос «Зачем?» позволяет увидеть смысл феномена, тем самым раскрывая ситуацию системно.

К примеру, мы имеем дело с каким-нибудь «хроническим» симптомом, предъявляемым клиентом на терапию в качестве его проблемы. Рассмотрим этапы работы с ним.

На первом этапе работы (клинико-феноменологическом) необходимо «познакомиться» с симптомом. Здесь мы работаем в настоящем времени. Нам важно прояснить клиническую и феноменологическую картину функционирования симптома. Клиническая картина представлена видимым для терапевта спектром проявления симптома, феноменологическая же представлена субъективными переживаниями-ощущениями клиента. И основными вопросами здесь являются вопросы «Как?» и «Что?». Мы подробно исследуем «жизнь» симптома в актуальном, «здесь и сейчас», времени.

• Как проявляется симптом объективно и субъективно?

• Как он живет в личности клиента?

• Как и когда он себя обнаруживает?

• Когда он исчезает?

На этом этапе уместными техниками являются идентификация клиента с симптомом и рассказ от лица симптома.

Отдельная задача первого этапа – создание доверительных отношений с клиентом. Эта работа идет параллельно, в «фоне», но является очень важной, поскольку без доверительных отношений все последующие этапы невозможно проработать. Пока клиент не чувствует безопасность на сессии, переходить к следующим этапам представляется бессмысленным.

На втором этапе работы (этиологическом) необходимо выяснить причины, условия и механизмы формирования симптома. И основным вопросом для психотерапевта, организующим работу с симптомом, будет вопрос «Почему?». Этот этап является важным, поскольку позволяет прояснить историю появления и развития симптома, которая вплетена в историю жизни клиента. В фокусе внимания психотерапевта на этом этапе будут следующие вопросы:

• Когда симптом появился впервые?

• Почему он возник в определенный момент жизни клиента?

• Какова ситуация его возникновения?

• Какие события происходили в жизни клиента в этот период?

Это позволяет не оставаться на симптоматическом уровне работы с симптомом, но проработать и убрать его «корни».

На третьем этапе (смысловом) необходимо прояснение смысла появления симптома – «Зачем?». Здесь уместны следующие вопросы, вокруг которых будет организовано психотерапевтическое взаимодействие:

• Для чего этот симптом возник?

• Зачем он оказался «нужным» клиенту на конкретном этапе его жизни?

• Какую важную функцию в жизни и в личности клиента он выполняет сейчас?

• Какую потребность он замещает?

Проработка причин и механизмов формирования симптома (предыдущий этиологический этап) невозможна без понимания смысла его существования. Поэтому второй и третий этап идут параллельно. Этот этап часто вызывает сложности у клиента, порождая много сопротивления в работе, поскольку требует позитивного переосмысления роли симптома в его жизни, а это «разрыв шаблона». Симптом в сознании клиента привычно нагружен негативными коннотациями, и ему бывает непросто обнаружить «плюсы» симптоматического проявления. Этот этап является ключевым для изменения «картины мира» клиента и его идентичности.

На четвертом этапе (ассимиляции и интеграции) психотерапевту необходимо вместе с клиентом искать новые способы контакта с миром, не прибегая к симптоматическому способу, и осваивать эти новые способы.

Основными вопросами для работы на этом этапе будут следующие:

• Как научиться жить без симптома?

• Чем заполнить пустоту, образовавшуюся на месте симптома?

• Чем его заменить?

• Как принять свою новую «бессимптомную идентичность»?

Важно, прежде чем отказаться от симптома, найти и освоить другой, более эффективный, способ жизни, более продуктивные формы контакта с миром, другими и собой. Прежде чем забрать у человека костыли – необходимо научить его обходиться без них. В противном случае клиент, лишенный привычных, симптоматических форм жизни оказывается дезинтегрированным и растерянным. На этом этапе уместными становятся терапевтические эксперименты, позволяющие клиенту встретиться и пережить новый опыт и ассимилировать его в свою новую идентичность.

Психотерапия клиентов с соматоформными расстройствами[1]1
  Статья написана в соавторстве с Б. Дробышевским.


[Закрыть]

Культура способна порождать

новые формы психических расстройств

и трансформировать старые

В психологической и психотерапевтической литературе широко известен тезис о том, что каждая эпоха порождает определенное психологическое расстройство. Данный тезис базируется на идее культурального опосредования всех психических процессов, иными словами, психика – это производное от культуры и социальных отношений. Культура способна порождать новые формы психических расстройств и трансформировать старые. Например, отражением этой идеи является трансформация истерических расстройств за последние сто лет.

Впервые, как уже писалось выше, истерические расстройства были содержательно описаны основателем психоанализа З. Фрейдом в конце ХIX в. В основе истерических симптомов заложен механизм «конверсии», заключающийся в том, что отрицательный аффект, вызванный проблемами и конфликтами в сексуальной сфере, которые индивид не в силах разрешить, каким-то образом трансформируется в симптомы. Во времена Фрейда истерические симптомы проявлялись псевдоневрологической симптоматикой (истерическая слепота, глухота, ком в горле, параличи, обмороки и т. д.).

Сексуальная революция XX в. привела к уменьшению числа грубых истерических расстройств. Зато настоящим бичом индустриального общества с его ускоренным темпом и ломкой традиционного уклада жизни становятся социальные стрессы и на их фоне – соматоформные расстройства. Как и при истерических симптомах, в основе формирования соматоформных расстройств заложен один и тот же механизм конверсии. Однако в отличие от истерических расстройств при соматоформных область трансформации аффекта не ограничивается проблемами в реализации сексуальных влечений, а распространяется на затруднения в проявлении практически всех эмоций (агрессии, нежности, ярости, страха, стыда и т. д.). Кроме того, в случае соматоформных расстройств «мишенью» становятся не только нервная система, но и практически все соматические органы.

Психиатры утверждают, что истерия «надела соматическую маску», соматизировалась. Болеть каким-либо соматическим заболеванием социально более приемлемо и одобряемо. Главной чертой соматоформных расстройств является повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями пациента провести медицинское обследование несмотря на многократное получение отрицательных результатов и заверения врачей об отсутствии у него физической основы для симптоматики. Отмечается также особая устойчивость симптомов перед медикаментозным лечением и выраженная тенденция к переходу в хроническое протекание. Больные часто испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. Не находя помощи у врачей, они обращаются к представителям парамедицины и парапсихологии, как правило, безрезультатно. Исчерпав все возможности традиционной и нетрадиционной медицины, иногда «больные» оказываются на приеме у психолога и психотерапевта, работающего в русле немедицинской модели психотерапии.

Почему же психолог оказывается последней инстанцией для решения их проблем?

Несмотря на наметившуюся тенденцию к психологическому просвещению в современном обществе (увеличивающееся количество фильмов, телевизионных и радиопередач, сайтов, популяризирующих практическую психологию и психотерапию), психолог и его деятельность являются непонятными явлениями современной культуры. И это не случайно: медицинская практика имеет многовековую историю, психологическая практика насчитывает немногим более ста лет, а для постсоветского пространства и того меньше. В массовом сознании и область деятельности психолога до сих пор не определена, примером является частая идентификация психолога с психиатром. Неудивительно, что в сложившейся ситуации психолог оказывается последней надеждой для людей, страдающих соматоформными расстройствами. Рассмотрим особенности работы с клиентами с соматоформными расстройствами в рамках гештальтподхода. Гештальтподход – это в первую очередь феноменологический подход, и терапевт ориентируется на работу с конкретным клиентом, с его уникальной жизненной историей и опытом.

Не менее важными особенностями данного подхода являются ориентация на осознавание и эксперимент как способ получения нового опыта. Кроме того, можно выделить ряд принципов работы с клиентами, страдающими соматоформными расстройствами в парадигме гештальттерапии. Данными принципами являются:

• понимание и принятие психологической модели формирования симптома;

• осознание клиентом собственного вклада в формирование и поддержание симптома;

• смена жизненной позиции с пассивной на активную.

Можно выделить два типа клиентов с соматоформными расстройствами, метафорически обозначаемые как «психологически неискушенный» клиент и «психологизированный» клиент. Каждый из выделенных типов имеет свою «феноменологию», требующую определенных стратегий работы. Остановимся более подробно на описании каждого из выделенных типов.

Как правило, «психологически неискушенный» клиент воспринимает психотерапевта как очередного врача, поэтому содержание сессий в основном наполнено разговором о собственном симптоме. Часто содержание нескольких сессий можно объединить одним названием «Если бы не было моего симптома, то я был бы абсолютно здоровым и счастливым человеком». У психотерапевта в контакте с клиентом складывается ощущение, что он работает не с человеком, а с симптомом, человека нет, существуют неконтролируемые панические атаки, фобии, тревога, аллергия. При этом попытки психотерапевта с помощью вопросов выйти за границы симптома часто вызывают недоумение у клиента и желание опять говорить только о симптоме. Практически на все изменения в своей жизни человек реагирует «выученным симптомом».

Первый шаг в работе психотерапевта с «психологически неискушенным» клиентом – «погружение» его в психологическую реальность посредством информирования. В течение нескольких сессий психотерапевт занимает педагогическую позицию, объясняет клиенту, что такое психотерапия, каким образом наши мысли и чувства влияют на настроение, как наше тело реагирует на различные эмоции.

То, в какой форме и в какой степени информировать клиента, зависит от уровня его психологической культуры, от способности замечать собственные эмоциональные состояния, мысли, телесные проявления, признавать их взаимосвязь и некоторую психологическую реальность. Важно при этом не спешить и периодически спрашивать клиента, как он понимает слова психотерапевта, так как многие слова и объяснения терапевта будут открытием для клиента.

На этом этапе работы для психотерапевта важно не поддерживать зависимую позицию клиента, не выступать в роли «советчика», не давать готовых рекомендаций для исцеления. Целью клиента является получение совета, и если он его получает, то терапия на этом заканчивается. Совет здесь является сродни рецепту: клиент получает кратковременное излечение, не проработав причины симптома. Важно отметить, что ограничение советов на данном этапе терапии не означает полного отказа от них. Совет является одним из инструментов в работе психотерапевта при условии его адекватного использования.

При работе с «психологически неискушенными» клиентами полный уход от советов и рекомендаций при запросе клиента приводит к дополнительной фрустрации его потребностей и уходу из психотерапии. Представьте, например, что вы приходите в автомобильный салон, собрав массу информации об интересующей вас модели автомобиля и просите менеджера, чтобы он рассказал, чем выбранная вами модель отличается от аналогичной. В ответ вы слышите: «А что вы сами по этому поводу думаете?» Примерная ситуация может разворачиваться и в кабинете психотерапевта, если он игнорирует контекст применения советов и рекомендаций на данном этапе психотерапии.

Следующий этап в работе с «психологически неискушенным» клиентом – осознавание собственного авторства клиента в формировании и поддержании симптома. На этом этапе терапии у клиента нередко возникают инсайты по поводу своего вклада в поддержание соматоформной симптоматики. Акцент с симптома смещается на историю жизни клиента: в фокусе психотерапевтической работы вместо симптома появляются кризисные переживания, отношения со значимыми другими. Клиент начинает осознавать, что симптом – это «верхушка айсберга», видимое проявление проблемы.

На этапе психотерапии, связанной с формированием активной жизненной позиции, в фокусе работы – получение нового опыта. Ведущим средством является эксперимент не только в рамках психотерапевтической сессии, но и в реальной жизни клиента. Эксперименты могут быть направлены на отстаивание личностных границ в отношениях с другими, проявление «запретных» чувств, работу с устоявшимися стереотипами, жизненными сценариями. Используются следующие психотехники: работа с пустым стулом, направленное фантазирование, усиление симптома и т. д. Новый опыт, полученный в результате экспериментов, клиент ассимилирует в процессе психотерапевтических сеансов.

Вышеописанный алгоритм работы характерен для категории «психологически неискушенных» клиентов. Мы упоминали также и о другом типе соматизированных клиентов, которые попадают на прием к психологу и психотерапевту. Данный тип клиентов требует и определенного подхода в работе.

В век информационных технологий практически каждый человек имеет доступ к психологической информации (Интернет, психологическая литература, разнообразные психотехники в виде тренингов, групп личностного роста и т. д.). Безусловно, данное явление способствует развитию психологической культуры общества. Однако широкое распространение психологической информации имеет и негативные последствия. Для некоторых людей самопознание является самоцелью. Например, человек посещает тренинги, читает психологическую литературу, обладает знанием о последствиях психологических травм, но при этом знание не приводит к решению психологических проблем.

Иногда при первой встрече психотерапевту становится понятным, что клиент все знает о своем симптоме. Данный тип клиентов мы условно назвали «психологизированными». «Психологизированный» клиент производит приятное впечатление, он уже готов к работе, ему не нужно долго объяснять, что такое психотерапия и каким образом происходят изменения в жизни человека посредством психотерапии. Этап информирования, который необходим при работе с «психологически неискушенными» клиентами, в данном случае пройден самостоятельно. Формируется достаточно устойчивый рабочий альянс. Однако спустя некоторое время терапевт может заметить следующий феномен «психологизированного» клиента – «выученное исцеление». Клиент рассказывает о своей жизни, событиях, переживаниях, кризисах, пытается выстраивать причинно-следственные связи, объясняющие существование проблем. При попытке терапевта обратить внимание на переживания относительно тех или иных событий клиент, как правило, выдает ответ, который одновременно объясняет наличие проблемы и является уходом от ее переживания. Таким образом, проблема осознается клиентом, но не проживается.

Работа с данным типом клиентов на начальном этапе терапии направлена на развитие умения отслеживать свои чувства, телесные проявления, сигнализирующие о витальном начале клиента, т. к. именно у данных клиентов чувства, а следовательно, и желания подвергаются ментальной обработке и размещаются в виде социально приемлемых реакций. Классический вопрос психотерапевта «Что ты сейчас чувствуешь?» вызывает у «психологизированного» клиента быстрый ответ «Грусть, радость и т. д.», но это ответ на уровне когниций. Клиент просто знает, какие бывают чувства и в какой ситуации уместно эти чувства проявлять. Отсутствует важнейший компонент психотерапевтического процесса, способствующий переструктурированию опыта клиента – переживание. «Психологизированный» клиент называет чувства, эмоции, но при этом не переживает их, соответственно, мысли не связываются с эмоциями, потребностями и действиями, происходит своеобразный феномен «отделения чувств». Выход из данной ситуации на начальном этапе терапии возможен при информировании клиента о том, что процесс переживания отличается от процесса обозначения чувств. Неважно, какое именно чувство клиент сейчас назовет, важно его эмоциональное и физическое состояние в данном месте в данный момент времени. В этом процессе чувствительность самого психотерапевта по отношению к собственным реакциям и реакциям клиента помогает последнему перейти к переживанию, осознаванию и изменению собственного жизненного опыта. В дальнейшей работе с «психологизированным» клиентом используются те же этапы, что и при работе с «психологически неискушенным» клиентом: осознание клиентом собственного вклада в формирование и поддержание симптома, развитие активной жизненной позиции.

Таким образом, при качественном прохождении обозначенных этапов работы с клиентами, страдающими соматоформными расстройствами, возможно полное избавление от симптома. Однако необходимо отметить, что категория соматизированных клиентов является одной из самых сложных для работы, и сценарий удачного «исцеления» является скорее исключением, чем правилом. Клиенты, страдающие соматоформными расстройствами, – это проверка профессионализма терапевта, его устойчивости и чувствительности.