Текст книги "Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом"

Этиология, феноменология и терапия приступов паники

Через приступы паники я возвращаю себе

фигуру потребности в Другом,

признаю его важность и ценность для Я

Широкое распространение в последнее время панических атак позволяет думать о них не как об отдельном синдроме, а как о системном явлении, и требует более тщательного изучения того культурального контекста, в котором они «расцвели». Предлагаем свое видение данного феномена, используя системно-аналитический подход и обращаясь при его описании к метафоре Я как территории.

Современный мир для человека становится все менее предсказуемым, устойчивым, прогнозируемым. Социальные институты, прежде выполнявшие функцию стабилизации Я (семья, церковь, профессия), ныне утеряли таковую. Что касается института семьи и брака, то и здесь мы наблюдаем появление значительного количества альтернативных форм брачно-семейных отношений, характерных для эпохи постмодерна:

• сепаратные браки;

• свингерство;

• современные формы полигамии;

• сознательно бездетные, или childfree браки и др.

Профессия также перестает выполнять функцию стабилизации личности. Если раньше профессии «хватало» на всю жизнь, достаточно было лишь проходить курсы повышения квалификации, то сейчас век многих профессий меньше человеческого.

В целом современный мир становится более динамичным, безграничным, разноплановым, многоформатным и предлагает человеку множество различных вариантов выбора. Само по себе это неплохо, но есть и другая сторона этой медали. Современный человек часто оказывается неготовым к такого рода изобилию предложений со стороны мира, впадая в ситуацию растерянности, тревоги, а иногда и паники.

Отсутствие внешнего стабильного мира находит отражение в мире внутреннем. Сегодня, для того чтобы ответить на вопрос «кто я?», человеку постоянно приходиться выбирать. Ситуация выбора неизбежно порождает тревогу. А поскольку выбирать приходится постоянно, то и тревога становится постоянной.

Современный человек сталкивается с большим количеством выборов в условиях все большего дефицита времени – мир постоянно ускоряется. И его Я просто не успевает за ним. Все это создает проблемы с идентичностью современного человека. Для того чтобы поспевать за стремительно меняющимся миром, Я должно обладать парадоксальными качествами – быть одновременно динамичным и устойчивым, сохранять это сложное равновесие, балансируя между изменчивостью, с одной стороны, и устойчивостью, с другой.

Неудивительно, что современный человек вынужден находиться в постоянном напряжении: зафиксируешься на полюсе устойчивости – и отстанешь от постоянно ускоряющегося мира, качнешься в полюс изменчивости, погонишься за миром – потеряешь себя, свое Я. Для того чтобы адаптироваться в сложившихся условиях, Я постоянно должно творчески приспосабливаться, балансируя по всей протяженности отрезка между указанными полюсами, не теряя при этом ощущение целостности: «Это я».

И далеко не всегда Я оказывается достаточно творческим и целостным, чтобы справиться с вызовами современного мира. Человек в такой ситуации может воспринимать мир как опасный, непредсказуемый, а себя, свое Я как слабое, неустойчивое перед лицом этого динамично меняющегося мира.

Еще одной особенностью современного человека является потеря связи с другими людьми. В современном мире остается все меньше социальных форм, в которых человек чувствовал бы свою принадлежность, причастность. Он все больше вынужден опираться на самого себя. Индивидуализм становится одной из ведущих ценностей современного мира. Самодостаточность, автономия, способность разрешать самостоятельно проблемы, конкурентность – вот приоритеты современного человека.

Привязанность же, эмоциональная включенность, чувствительность, способность к человеческой поддержке при таком раскладе зачастую оцениваются как слабость и даже зависимость. «Никогда ни о чем никого не проси» – совет, который дает Воланд Маргарите, часто становится девизом человека этого мира. Сильный, независимый, эмоционально нечувствительный – основные черты, составляющие образ современного человека. Современный человек становится все больше нарциссичным, и это неизбежно приводит его к одиночеству, неспособности к близости и невозможности опираться на других. В этой ситуации динамичного мира и жестких требований к личности человеку часто оказывается сложно расслабиться и довериться миру.

Вот здесь на психической сцене и появляется тревога. Тревога является результатом ситуации недоверия человека внешней среде и среде внутренней – своему Я.

Таким образом, отсутствие стабильности во внешнем мире и неустойчивость мира внутреннего порождает сильную тревогу. А тревога в свою очередь порождает необходимость контроля. Контроль – это обратная сторона тревоги, которая не осознается человеком. Контроль здесь является способом справиться с тревогой. За тревогой стоят страхи – «мир неустойчив, а следовательно, опасен, а я слишком слаб, чтобы быть устойчивым в этом мире».

Человеку невыносимо длительно находиться в ситуации тревоги. Единственным для него возможным вариантом совладания с такой ситуацией становится попытка ее контролировать. Контроль здесь выступает как защита, как попытка сделать живой, динамичный, текучий и в силу этого опасный мир мертвым, стабильным, предсказуемым и главное – безопасным. При этом объектами контроля могут становиться как другие люди, так и отщепленные части своего Я. Джойс Макдугалл в своей книге «Театр души» пишет, что тревога – это режиссер нашего внутреннего театра.

Одним из таких объектов контроля Я в современном мире становится также тело. Тело перестало быть опорой для современного человека, для его Я. В процессе развития Я тело постепенно отчуждается от Я, перестает Я восприниматься как Я. Хотя первоначально, как известно, Я появляется именно как Я телесное. Однако по мере своего развития Я все больше отождествляется с разумом и окончательно «поселяется» в голове. И тело не последнее пристанище, которое покидает Я. Вслед за телом Я все больше отчуждается и от эмоциональной сферы.

Отождествившись в итоге с разумом, Я современного человека начинает относиться функционально и к телу, и к эмоциям как к своего рода инструментам, обслуживающим Я. То, что раньше изначально было Я, составляло его основу, базу, становится территорией не-Я. И сейчас Я может только контролировать эти отчужденные, покинутые территории, управлять ими. Тело же и эмоции в ответ на это начинают мстить Я, переставая подчиняться ему. Причем, чем выше степень этого отчуждения, тем Я сложнее становится управлять ими. Так Я все больше и больше теряет связь с эмоциями и телом, которые выполняют ко всему прочему функцию контакта с миром. Я оказывается в ситуации оторванности от важных средств контакта с реальностью.

Я, свернувшись до разума, лишенное информации и столкнувшись с ситуацией неподчинения подконтрольных территорий, впадает в панику. И есть от чего! Я в описанной ситуации похоже на этакого головастика – человечка с непропорционально большой головой, хиленьким тельцем и тонкими ножками. Функция опоры и устойчивости становится здесь весьма проблематичной. И функция контакта с Другим и миром тоже. Контактировать с Другим можно посредством чувств, контактировать с миром можно с помощью тела. И в первом, и во втором случае голова не лучший «инструмент» для контакта.

В итоге тело «сходит с ума», перестает подчиняться Я, предает его, хотя выражение «предательство тела» представляется не совсем корректным. На самом деле с ума сходит не тело, а Я, столкнувшееся с ситуацией невозможности контролировать тело. И предательство, как мы уже выяснили, совершило изначально не тело, а Я. Тело же скорее мстит Я за совершенное ранее предательство.

«Предательство» тела проявляется в том, что телесные физиологические функции не подчиняются контролю со стороны рационального Я. Тело становится для Я чужим, неконтролируемым и опасным. Потерянное в мире, Я получает новый удар – его предает тело, не подчиняясь ему. Для Я это бунт, революция.

В этой точке возникает большое количество тревоги, и Я впадает в панику. Тревога автоматически «выносит» человека на другой уровень функционирования – пограничный и даже психотический. Это дезорганизует личность и поведение человека, сильно суживает границы его адаптивных возможностей. Обычный, привычный уровень реагирования для него становится невозможным. «Все пропало!», «Конец света!» – наиболее типичное эмоциональное состояние человека в ситуации тревоги высокой интенсивности.

Паника по сути – это психотическая реакция.

При панике уровень тревоги такой высокий, что зона контроля (как средство защиты от нее) расширяется и начинает включать в себя телесные физиологические реакции – дыхание, сердечную деятельность – то, что сознанием не контролируется. Встретившись с невозможностью контролировать то, что не может быть контролируемым со стороны Я (тревога еще больше возрастает), Я впадает в панику – вплоть до потери контакта с реальностью. Симптомов невротического и даже пограничного уровня здесь оказывается недостаточно, чтобы справиться с таким уровнем тревоги, т. к. здесь, как мы уже писали выше, под угрозой оказывается базовая человеческая потребность – потребность в безопасности.

И что очень важно – это состояние возникает внезапно! Человек внезапно попадает в состояние маленького ребенка, выброшенного в огромный мир, мир, который оказался опасным, а у тебя нет сил, чтобы выжить в нем, рядом никого нет. Это равносильно состоянию нежизни: физической – «Я умираю» и психической – «Я схожу с ума».

Описывая свое состояние в такие минуты, люди говорят о том, что «земля уходит из под ног», «теряется опора», «как будто проваливаешься стремительно в глубокую бездну», «как будто спускаешься по лестнице в темноте и там нет ступеньки».

Чаще в такое состояние попадают люди с изначально нарушенной потребностью в безопасности, с нарушенной привязанностью. Однако это могут быть также люди, находящиеся в ситуации жизненных кризисов. Это моменты, когда человеку нужно принять важное решение в своей жизни, когда нужно в ней что-то кардинально менять (работа, учеба, место жительства), и привычные способы жизни, которые ранее стабилизировали человека, становятся для него недоступными, а поддержки со стороны внешнего мира недостаточно. Например, когда нужно переезжать в другой город, заканчивать школу и поступать в университет, выходить замуж, когда рождается ребенок. В общем, когда нужно что-то менять в своей идентичности.

Это выступает пусковым механизмом развития реакции паники. Но этого недостаточно. Должна быть еще сформирована личностная готовность – наличие определенных личностных черт, о которых мы писали выше. И таковые черты в человеке современного мира присутствуют как уже типичный атрибут человека этого времени. Если они «встречаются» в одном человеке – происходит мгновенная реакция! И здесь бы человеку обратиться за поддержкой, попросить о помощи. Однако просить для него оказывается невозможным – это противоречит его идентичности как сильной, независимой личности. В его картине мира обращаться к другому, просить о помощи – это качества слабого человека. Так он попадает в ловушку – ловушку индивидуализма и отчуждения от Другого.

Симптомы паники при тревоге при всей их тяжести и непереносимости достаточно устойчивы, т. к. позволяют человеку не встречаться напрямую со своими страхами, не делать выбор, не менять свою идентичность. Они отвлекают человека от его реальной проблемы, переводя его мысли в иную плоскость. В случае тревожных расстройств с приступами паники он решает вопрос «Что мне делать с бунтующим телом?» вместо вопроса «Что мне делать с собой и своей жизнью?».

В итоге выбраться самостоятельно из этой ситуации становится практически невозможно. Приступы паники еще больше повышают тревогу и беззащитность человека перед лицом неконтролируемого мира. Круг замыкается и все больше и больше затягивает его в воронку безысходности.

Сложно оказывается выдерживать такой уровень накала и тем людям, которые находятся в близких отношениях с таким человеком и хотят чем-то помочь ему. Партнеру не всегда удается сконтейнировать зашкаливающие эмоции, возникающие буквально «на ровном месте». Довольно непростой является здесь и работа терапевта.

Попробуем наметить как ближайшие, первостепенные, так и дальнейшие, стратегические задачи в случае психотерапии панических атак. Для клиента с приступами паники ее симптомы устрашающи, и неудивительно, что он страстно желает от них избавиться. Именно с таким запросом он обращается к психотерапевту. И терапевт здесь может угодить в «ловушку симптома», следуя за клиентом в желании избавить его от него. Такой подход обречен на провал, т. к. в этом случае симптомы клиента и его проблемы не совпадают. Следовательно, избавление от симптома будет временным и не решит его проблемы.

Сразу отмечу, что мы будем опираться не на симптоматический подход к решению этой проблемы, а на системно-феноменологический. Суть его в том, чтобы:

• услышать симптом, дать ему возможность «сказать», о чем он? (феноменологический этап);

• определить его суть, смысл, понять, «зачем» он, какую потребность он выражает (системный этап);

• найти другой, несимптоматический способ удовлетворения этой потребности.

Одной из первых задач терапии при работе с клиентами с тревожным спектром расстройств будет ослабление у клиента тревоги. Фраза, произнесенная М. Хайдеггером в прошлом веке о том, что возможно самое лучшее, что мы можем сделать для человека, это сделать его тревожным, для человека нынешнего века точно не подходит. Тревожные расстройства, как уже мы писали выше, становятся отличительным знаком нынешнего времени. И терапевт здесь как раз должен быть сам максимально устойчивым и всеми способами (вербальными и невербальными) демонстрировать клиенту эту устойчивость, становясь тем самым для него пока единственным стабильным объектом в этом мире.

Благодаря чему это может быть возможным?

Терапевт сам должен обладать творческим типом идентичности, быть устойчивым в ситуации крайней неустойчивости клиента. Раздробленности и дезинтеграции личности клиента терапевт противопоставляет целостность и интегративность собственной личности.

Еще одним способом успокоить клиента является контейнирование его тревоги. Тревога клиента будет проявляться как в желании контролировать процесс терапии («Что мы будем делать?»), так и в его нетерпимости, желании побыстрее избавиться от беспокоящих его симптомов («Когда это все закончится? Сколько будет длиться терапия?»). Важно понимать, что за этими вопросами клиента стоит его тревога, и вам совсем необязательно точно отвечать на эти вопросы. Когда клиент спрашивает, сколько времени потребуется для терапии, мы обычно говорим: «Не знаем, но постараемся обойтись минимально возможным». Здесь главное не то, ЧТО вы говорите, а КАК вы это говорите. Если вы спокойны, пациент на уровне своих зеркальных нейронов почувствует это и тоже успокоится.

Клиент в состоянии паники плохо «тестирует реальность». И одной из первых задач терапевта является возвращение его в реальность. Мы возвращаем клиента из его «панической картины мира» в привычную. Это происходит через процесс заземления. Для этого мы переводим сознание клиента с его пугающего состояния (фигура) на окружение (фон). Новыми фигурами клиента могут быть и сам терапевт («Посмотри на меня. Что ты замечаешь?»), и любые элементы внешнего мира («Обрати внимание вокруг. Что ты видишь?»). Появление новых фигур в сознании клиента необходимо для того, чтобы он смог на них опираться, т. к. его Я перестает выполнять функцию опоры. Это поддержка фона. Она важна для появления у клиента ощущения реальности, плотности мира, на который можно опираться.

По этой же причине терапевтическая интервенция типа «Ты должен взять на себя ответственность и решить, что делать» в данной ситуации в лучшем случае бесполезна, а в худшем может быть и ретравмирующей – опираться клиенту пока не на что. Его Я слабое и неустойчивое, и его необходимо поддержать извне. Человек не знает, почему это с ним случилось. Страх – это сильнейший симптом, который оторван от жизни, и в силу своей непонятности является ужасающим. Важно дать (расширить, переопределить, воссоздать) фон, чтобы сделать непонятный симптом понятным.

Терапевту самому очень важно отслеживать в состоянии работы с такого рода клиентом свои «точки опоры». В каждом случае, когда приходит пациент с паническими атаками, мы можем терять ощущение опоры: плохо дышать, плохо сидеть, переставать чувствовать свое тело, «уходить с головой» в симптомы клиента. Это знаки того, что вы сами потеряли опору и не сможете быть эффективным в работе с такими проблемами.

В терапии важно идти за симптом, то есть пытаться понять, что стоит за симптомом, что его поддерживает, зачем он. Здесь необходимо поэтапное погружение в проблему. Важным этапом в терапии клиента с приступами паники будет осознание им того, что за его симптомами стоит тревога, за тревогой – страхи, за страхами неосознаваемое одиночество и проблемы с идентичностью. Выделенные этапы последовательно прорабатываются с клиентом в терапии.

Так, к примеру, преобразование тревоги в страх снижает градус эмоционального напряжения клиента. Тревога, как известно, диффузное состояние, у которого нет объекта. В связи с этим человеку сложно длительное время пребывать в тревоге. Страх, в отличие от тревоги, определен и объектен. Появление страха вместо тревоги – это большой шаг, когда клиент может сказать, что я боюсь инфаркта, а не у меня инфаркт.

Следующим этапом в терапии будет осознание клиентом своего одиночества. Ценность индивидуализма в современном мире ко всему прочему приводит человека к одиночеству, с которым сложно встретиться, осознать и пережить. Джанни Франчессети в своей книге «Панические атаки» пишет о том, что «паническая атака – это резкий прорыв неосознаваемого одиночества… Это одиночество того, кто внезапно обнаруживает себя слишком видимым перед огромным миром. Это одиночество того, кто внезапно чувствует себя очень маленьким перед огромным миром. Однако это одиночество неосознаваемо и недопустимо для человека, страдающего приступами тревоги. И этот тип переживания запрещен для человека, иначе бы паническая атака отсутствовала».

Одиночество не может быть признано и прожито, т. к. в нарциссически организованном мире надо быть сильным и независимым. Привязанность, близость здесь рассматриваются как слабость. Обращаться к другому, просить о помощи для человека оказывается невозможным – это противоречит его идентичности, представлению о себе как о сильной, независимой личности. Удовлетворить свою потребность в близости и привязанности становится невозможным. Так он попадает в ловушку – ловушку индивидуализма и отчуждения от Другого. И тогда через приступы паники человек возвращает себе фигуру потребности в Другом, признает его важность и ценность для его Я.

Ввиду вышесказанного одной из терапевтических задач с такого рода клиентами будет работа над формированием у них чувства причастности.

При панической атаке возникает страх смерти и страх сумасшествия – это страхи, при которых мы выпадаем из сообщества. Это страдание становится более слабым, когда мы находимся рядом с кем-то, кому-то доверяем. В современном мире, где прежние социальные институты перестали выполнять для человека функцию опоры, важным становится включенность в различные сообщества: профессиональные, по интересам и пр. Они создают ощущение опоры – как за счет существования в них определенных правил, норм, границ, так и за счет появления у человека переживания причастности, совместности.

Эта работа начинается первоначально с контакта с терапевтом. Клиент постепенно укореняется в терапевтических отношениях. Терапевт становится для него тем Другим, с которым можно быть слабым, просить о помощи, говорить о своих переживаниях, в общем, быть в отношениях. Этот новый опыт может стать бесценным для клиента, со временем клиент сможет «брать терапевта с собой», даже когда он не вместе с ним – внутренне общаться с ним, советоваться, сохраняя сопричастность. Это приводит к появлению в картине мира человека иного, не-Я. Нарциссическое одиночество преодолевается за счет появления в психической реальности Другого.