Текст книги "Большая книга психосоматики. Руководство по диагностике и самопомощи"

Есть или не есть? Расстройства питания и пищеварительной системы

Переедание

Галя – назову ее так – молодая учительница пения, говорливая полная брюнетка маленького роста, устраивала оргии обжорства, затем совала два пальца в рот и блевала.

Галя боялась подавиться и опасалась, что переедание повредит ее внешности и здоровью. Нередко она напивалась допьяна. По нескольку суток проводила со случайными мужчинами, получая от них деньги; на прощание украдкой брала себе какой-нибудь «сувенир».

Мать-учительница прививала дочери строгие моральные нормы, за непослушание наказывала лишением обеда. Бабушка-буфетчица жалела внучку, приносила ей сладости. Галя вспоминает, как бабка запихивала в брата кашу, того вырвало в тарелку, а она заставила его все съесть – чтоб добро не пропадало.

Отец пил и гулял, оставил семью, когда Гале было пять лет. Она скучала по нему, так как он один играл с ней, но мать запретила их свидания. Галя росла «мальчишницей», втайне от матери рано начала половую жизнь, в 18 лет вышла замуж без любви, беременной, родила дочь. Муж пил, изменял ей, у нее также были романы, вскоре они расстались. С тех пор Галя стала жить с матерью, которая всегда предпочитала ей своих учеников.

Галя, несмотря на натянутые отношения с матерью, оставила ей свою дочь и уехала в Японию. Она пела в ночном клубе; по условиям договора ей запрещалось вступать в интимные связи с посетителями, надо было лишь «динамить» их; позволялось угощаться за их счет, но отказываться от спиртного. Галя оформила брак с пожилым японцем, он содержал ее, пообещал оставить ей наследство. Она копила деньги на машину, экономила на всем. Стала переедать на работе, красть продукты, косметику и бижутерию в магазинах. Однажды ее поймали и выдворили из страны.

Галя переживает, что много ест и толстеет. У нее чувство, что она живет с сожителем только за тарелку супа. Он хочет от нее ребенка, и они часто играют с Валерой в такую игру: она наестся от пуза, распустит живот, а он кладет на него голову «послушать ребенка». Валера не знает про ее брак. Она надеется обмануть японца, что ребенок от него, и получить часть наследства и на ребенка.

Однажды Галя заплыла с подругой в море и, отстав от нее, забеспокоилась, решила вернуться, но у нее возник панический страх утонуть, потемнело в глазах.

Мелькнула мысль о дочери, сквозь сгущающуюся пелену стала разглядывать кафе на берегу, в котором недавно ела окрошку. Галя возвращала себя таким образом к реальной жизни, которая продолжалась вопреки ее погружению в пучину смерти. Выбралась на берег из последних сил, свалилась на песок и заплакала.

Галя вкладывает деньги в недвижимость и оправдывает свой страх безденежья и жажду накопительства тем, что ей могут понадобиться деньги на лечение. Галя принимает кучу сердечных и лекарств от рака «на всякий случай». Она боится остановки сердца во сне, Валера должен держать ее руку, пока она не заснет. Он успокаивает ее, что вызовет врача, но ведь врач не успеет. Галя успокаивается, только когда напьется. Или ей нужно оправдание, чтобы напиться? В машине у нее возникает фантазия, как она резко поворачивает руль – и все мучения заканчиваются.

От страха голодной смерти Галя переедает, часто напивается, желательно на халяву, как в утробном раю. Но, запихивая в себя, можно подавиться. Потом она блюет, символически уничтожая сделанное и освобождая место для следующей оргии. Сама себе насильно кормящая бабка и блюющий брат. Гале хочется получать всеми «ртами», ничего не давая. Рот выполняет при этом функции влагалища, живот – недифференцированной утробы. Растущим животом Галя имитирует беременность, которую она боится – ребенок высосет соки изнутри.

Функцию материнской груди выполняет японский муж. Ласковый теленок двух маток сосет, и Галя растит себе еще одну коровку из сожителя. Он симпатичен ей как объект идентификации – большой ненасытный сосунок. В качестве надежного заменителя груди Галя фетишизирует деньги, которые она копит и умножает на черный день. Много домов – тиражированная комфортная утроба и подконтрольная материнская грудь (аренда как кормушка). Ребенок нужен Гале как объект идентификации, чтобы присосаться к жизни еще и через «рты» дочери, для игры в хорошую мать в соперничестве с собственной плохой матерью и для выращивания ухаживающей матери себе в старости.

Навязчивое переедание характеризуется повторяющимися приступами обжорства.

Пациенты тяжело страдают из-за этих приступов, у них наблюдается навязчивый страх ожирения.

Основной особенностью эпизода переедания является потеря контроля над едой.

Дополнительные характеристики эпизодов переедания могут включать в себя прием пищи намного быстрее, чем обычно, прием пищи до ощущения дискомфорта, прием пищи в больших количествах при отсутствии чувства голода или прием пищи в одиночку при волнении. Человек ест заметно больше или иначе, чем обычно, и чувствует себя неспособным прекратить есть, изменить манеру еды или ограничить количество съеденной пищи.

Пациенты могут иметь нормальный или даже низкий вес, однако чаще расстройство с течением времени приводит к увеличению веса и ожирению.

Обычно присутствует озабоченность своим весом и формой, частая проверка веса или размера тела или избегание этого. Переедание, как правило, очень неприятно. Это часто проявляется в негативных эмоциях, таких как вина, отвращение или стыд, которые также обычно негативно влияют на самооценку человека.

Значение питания доминирует в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто работа этих людей связана с питанием. Для борьбы с ожирением они соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит, делают косметические операции.

Диагностические критерии навязчивого переедания

А. Периодические эпизоды переедания. Эпизод обжорства характеризуется двумя признаками:

1) поедание за короткое время (например, в любой двухчасовой период) количества продуктов питания, которое значительно превышает норму за этот же отрезок времени у большинства людей;

2) потеря контроля над пищевым поведением в течение эпизода (например, человек не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест).

Б. Эпизоды обжорства, характеризующиеся тремя (или более) признаками из следующих:

1) более поспешное принятие пищи, чем обычно;

2) продолжение еды до появления неприятного чувства пресыщения;

3) поглощение больших количеств пищи без чувства голода;

4) принятие пищи в одиночестве из-за чувства стыда за свое пищевое поведение;

5) чувство отвращения к самому себе, подавленности или угрызений совести после эпизода.

В. Ярко выраженная тяжесть страдания из-за приступов обжорства.

Г. Переедание происходит в среднем по крайней мере один раз в неделю на протяжении трех месяцев.

Д. После эпизодов переедания компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела (например, за счет рвоты) следуют нерегулярно. Отсутствуют признаки нервной анорексии и нервной булимии.

Легкой формой расстройства считается 1–3 эпизода обжорства в неделю, умеренной – 4–7 эпизодов в неделю, тяжелой – 8-13 эпизодов в неделю, экстремальной – 14 или более эпизодов в неделю. Пациенты с этим расстройством не вызывают рвоту после еды – в отличие от булимии.

Нервная булимия

Валя учится на третьем курсе психфака МГУ. Со страху она много и быстро ест, не может остановиться, пугается еще сильнее и запихивает еще больше в себя. Если ее станет еще больше – она не хочет жить в этом весе. Во время похудания Валя сажает себя на жесткую диету: овощи, белки, ничего сладкого, соленого, жареного, жирного. А первое ограничение в период диеты – колбаса. Ей все время хочется сервелата – мягкой копченой колбасы со вкусом умами, который есть в материнском молоке. Это первый продукт, который она «вводит в себя», когда пускается в обжорство. Мама не кормила Валю грудью, так как напилась ледяного молока и заболела ангиной, молоко пропало.

Ее семью объединял лишь обеденный стол. Мама заботилась только о ее питании и пятерках. В 5 лет на Валю охотилась вся семья: «Валя, не тяни ногу» – она мастурбировала, сжимая бедра. Ей трудно раздвинуть ноги из-за страха проникновения. Мама Вали маленькая и толстая. Вале очень хотелось быть как мама и еще лучше. Она боится стать меньше – маленькой, толстой и порочной. В 13 лет она готовила лучше мамы на радость отцу.

В 14 лет Валя с родителями гостила в Анапе у маминой сестры. Под утро она забралась в постель к папе, легла к стенке, он стал приставать к ней сзади, приняв за жену. Она замерла от ужаса. С этого времени у нее начались циклы переедания и голодания. Ее швыряло из аскетизма в разгул. Она расставалась с парнем и за три недели худела на 3,5 кг – вес новорожденного. Полнота как беременность, похудение как аборт.

Ее муж так же, как она, защищается от секса лишним весом, а от нее требует похудеть. Освободиться от него все равно что сбросить вес. Она рыдает при виде беременных. Два раза в месяц, во время овуляции, они с мужем пытаются зачать. Во время секса на Валю нападает страх инцеста, стыд. Она толстеет, чтобы не уйти от мужа и не отдаться всепожирающей страсти.

Переломным в терапии был момент, когда нарезанный сервелат вызвал у нее отвращение, – вспомнился сон, который приснился ночью. Она рабыня во дворце, в гареме, хочет убежать. За углом плавят золото, оно течет между камнями. Туда нельзя – убьют. Она договаривается с кем-то, заходит туда и глотает золото. В туалете достает из своего кала кусочки золота. Откупается от стражи и убегает.

Валя с мужем съездили на море, там она расслабилась и с удовольствием занималась с ним сексом. Ела один раз в день морепродукты, больше не хотелось, она похудела. Дома они с мужем начали ходить в спортзал. Валя испытывает мышечную радость в бассейне, на беговой дорожке, на йоге. За три месяца она сбросила 15 кг. Она увлеклась учебой, еда и внешность отступили на второй план.

Приступ булимии (греч. bus – бык, limos – голод) начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. При этом молоко ассоциируется с чувством защищенности, сладости – награды, мясо – силы, кофе и спиртное – взрослости, икра – престижа.

Процесс еды уменьшает ситуационную тревогу и обиду за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Поглощение пищи призвано заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль. Однако, объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в таком способе компенсации. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становятся рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.

Приступ заканчивается самопроизвольной рвотой, или резкими болями в животе, или сонливостью с последующим засыпанием, или прерывается из-за появления постороннего человека. Но чаще, боясь ожирения и разоблачения, больные после приступа переедания вызывают рвоту искусственно. Стереотип переедание – рвота – может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной.

Каждый приступ усиливает страх прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения, чувство стыда, неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ. Личностная самооценка все больше снижается, и человек пытается повысить ее за счет достижений в других сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительному отрицанию болезни.

В рамках азартного поведения обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения» и отражает уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Для пациента важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести».

Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг.

Диагностические критерии булимии

1. Частые повторяющиеся эпизоды переедания (например, один раз в неделю или более в течение периода не менее 1 месяца). Переедание определяется как особый период времени, в течение которого человек испытывает потерю контроля над своим поведением в еде. Эпизод переедания возникает, когда человек ест заметно больше и/или не в своей обычной манере и чувствует себя неспособным прекратить есть, или изменить манеру еды, или ограничить количество съеденной пищи. Другие характеристики эпизодов переедания могут включать в себя еду в одиночку из-за стеснения, употребление в пищу продуктов, не являющихся частью обычной диеты человека, употребление большого количества пищи, несмотря на то что человек не чувствует себя голодным, и поедание пищи быстрее, чем обычно.

2. Повторные неадекватные компенсаторные действия для предотвращения увеличения веса (например, один раз в неделю или более в течение периода не менее 1 месяца). Наиболее распространенным компенсаторным поведением является самопроизвольная рвота, которая обычно возникает в течение часа после переедания. Другие неадекватные компенсаторные действия включают голодание или использование мочегонных, слабительных средств или клизм, пропуск доз инсулина у людей с диабетом и тяжелые физические упражнения.

3. Чрезмерная озабоченность весом и формой тела может проявляться в таких действиях, как многократная проверка веса тела с помощью весов, проверка формы тела с помощью рулетки или отражения в зеркалах, постоянный учет содержания калорий в пище, поиск информации о том, как похудеть, отказ от зеркал в доме, от облегающей одежды, от знания своего веса или приобретения одежды своего размера.

4. Наблюдается выраженное беспокойство по поводу характера переедания и ненадлежащего компенсаторного поведения или значительных нарушений в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных сферах деятельности.

Нервная булимия имеет следующие признаки:

1) два и более эпизода патологического переедания в неделю на протяжении трех месяцев;

2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище;

3) недовольство собственной полнотой и болезненный страх ожирения;

4) попытки предотвратить прибавку в весе с помощью искусственной рвоты, клизм, слабительных, мочегонных, периодического голодания, препаратов щитовидной железы и средств, снижающих аппетит.

Течение расстройства обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными улучшениями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует то, что больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты.

В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляют пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение.

Для определения степени ожирения используется индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % для мужчин и 5 % для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным.

Что заставляет есть больше, чем это необходимо? В раннем детстве еда – больше, чем прием пищи. Это еще и внимание матери, и заедание неприятностей, и «усыпление» потребностей. Это и соблюдение семейных заповедей: «Чтобы стать большим и сильным, надо хорошо есть», «Лучше пузо лопнет, чем еда пропадет», «Путь к сердцу мужчины лежит через желудок», «Хорошего человека должно быть много». Особым значением наделяет процесс принятия пищи принцип: «Человек есть то, что он ест». Ожирение понимается как положительное отношение к себе, как способность наслаждаться вкусом пищи и эстетикой блюд, как щедрость и широта натуры в отношении питания, как приверженность устоявшимся традициям в питании.

Как правило, в детстве мать или бабушка будущего обжоры закармливали его вместо удовлетворения его эмоциональных потребностей и хорошо относились к нему лишь тогда, когда он хорошо ел. В результате человек не может чувствовать себя хозяином собственного тела. Он не знает, когда он голоден, а когда сыт, не осознает и не контролирует собственные потребности и импульсы.

Для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности. Тучные люди обвиняют в неудачах свою внешность, лишая себя желания избежать их. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и женской половой роли. Женщина может также использовать избыточный вес для протеста против общества, в котором доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов. Массивность и солидность скрывает неуверенность мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в расчете на то, что к лицам с избыточным весом предъявляется меньше требований. Тучные мужья избегают домашней работы и секса, прячась в свою неприступную крепость – пропитанную жиром вялую мускулатуру.

Переедание и избыточный вес могут быть вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким бунтом преодолеть инфантильную зависимость.

Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1. В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.

2. Символически реализуются фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы).

Наиболее частые вызывающие события – смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его.

Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными улучшениями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует то, что больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение.

Голодание

Ларису привезла ко мне ее мать, врач-стоматолог, обеспокоенная питанием дочери. Сняв шубку и шапку, Лариса предстает передо мной высокой худой девушкой с запавшими глазами. Отвечая мне на улыбку, она обнажает фарфорово-белые зубы. Натянувшаяся кожа делает ее лицо похожим на восковую маску.

Лариса живет в Англии, домой приезжает редко. Она находится в академическом отпуске в мединституте. Работает моделью, не приступает к учебе, опасаясь упустить новое предложение. О ней отечески заботится директор агентства, импозантный холостой денди. Лариса характеризует себя как человека сильной воли, чрезвычайно требовательного к себе и самокритичного до самоедства. Лариса очень недовольна собой: она переедает и портит этим фигуру. В Англии она соблюдает диету, а здесь, чтобы успокоить мать, Ларисе приходится больше есть.

Нина Алексеевна (мама) вспоминает: в подростковом возрасте она сама стала быстро расти и отставать в весе. Ее мать старалась, чтобы она ела побольше. Нина Алексеевна пила, например, ненавистное молоко с условием, что получит за это что-нибудь. Ее мать была доброй, но бедной. Нину Алексеевну особенно встревожило, когда у дочери исчезли месячные.

Лариса была в своем классе второй по росту, причем в ее классе высокий рост был предметом гордости. Лариса всегда любила обоих родителей одинаково, но по характеру она в отца. Он тоже врач, хотел отвезти ее к своему знакомому диетологу, хотя не так тревожно, как жена, относится к ее диете. Отца устраивает, если она говорит ему, что позавтракала и перекусила днем, питаться так – не опасно для здоровья. Мать же не верит словам дочери, опасаясь, что та может обманывать ее. Лариса возражает, что в этом она мать не обманывала.

Ларисе не нравится, что отец в каждом случае учит ее жить, а она уже не маленькая. Отец избегает нежностей, не делает комплиментов. Станислав Ильич объясняет мне, что у него сдержанный характер. Нельзя приучать детей к нежности, ведь тогда они не выживут в этом жестоком мире. После отъезда дочери в Англию он не участвовал в ее взрослении, не перестроился в отношении к ней. По его мнению, поведение дочери во многом зависит от влияния ее окружения, но она не делится этой информацией.

У нас была еще одна встреча, после которой семья отправилась на отдых в Крым, а через месяц мне позвонил глава семейства, чтобы передать привет от Ларисы, уехавшей в Англию. Жена пересмотрела свое отношение к весу Ларисы и ее месячным, как и он к самостоятельности дочери. Станислав Ильич стал позволять себе проявлять ласку к жене и дочери. Лариса призналась ему, что у нее платонические отношения с пожилым хозяином модельного агентства, он холостой эстет, подкупал ее своими комплиментами и обещаниями хорошей карьеры. Она стала скучать без родителей, решила вернуться домой и восстановиться в институте. Проблема питания для нее больше не существует.

Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи

Это расстройство характеризуется употреблением недостаточного количества еды или ее разнообразия для достаточного удовлетворения потребности в калориях или сбалансированном рационе. Ограничение питания вызывает значительную потерю веса или иным образом негативно влияет на здоровье человека и приводит к значительному функциональному нарушению.

Расстройство проявляется чаще у детей, чем у взрослых. Голодание у взрослых обычно начинается с разгрузочных диет. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым пациентам нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья.

Диагностические критерии голодания

Расстройство диагностируется на основании следующих критериев.

А. Нарушение процесса еды или питания (например, явное отсутствие интереса к еде или продуктам питания; избегание продуктов питания на основе сенсорных характеристик; опасения плохих последствий еды), что проявляется стойким неудовлетворением потребности в пище и/или в энергии, связанным с одним или более из следующих признаков:

1) значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса или задержка роста у детей);

2) значительный пищевой дефицит;

3) зависимость от питания через зонд или пищевых добавок;

4) выраженное нарушение психосоциального функционирования.

Б. Расстройство не объясняется отсутствием доступной пищи или соблюдением традиций, санкционированных культурой.

В. Нарушение питания не возникает в рамках анорексии, булимии или дисморфофобии.

Г. Расстройство не относится к текущему медицинскому состоянию или не объясняется другим психическим расстройством.

Потребление недостаточного количества или однообразной пищи для удовлетворения потребностей в энергии или питании, которые привели к значительной потере веса, клинически значимому дефициту питательных веществ, зависимости от пероральных пищевых добавок или кормлению через трубку или иным образом отрицательно сказались на физическом здоровье человека.

Значительные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования (например, из-за избегания или стресса, обусловленного участием в социальном опыте, связанном с приемом пищи).

Характер пищевого поведения не мотивируется озабоченностью весом или формой тела или значительным искажением образа тела.

Ограниченное потребление пищи не вызвано ее недостатком, воздействием препарата (например, амфетамина) и не является проявлением другого психического или соматического расстройства (например, аллергии или гипертиреоза).

Голодание у взрослых обычно начинается с разгрузочных диет. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым пациентам нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья. Расстройство в некоторых случаях может предшествовать развитию нервной анорексии, основными особенностями которой являются ограничение питания и снижение массы тела. Тем не менее у лиц с нервной анорексией наблюдаются также страх набрать вес или стать тучным или постоянное поведение, которое мешает набрать вес, а также специфические нарушения восприятия и оценки веса и формы своего тела. Лица с обсессивно-компульсивным расстройством могут проявлять симптомы избегающе-ограничительного расстройства приема пищи вследствие опасений, связанных с едой или ритуальным пищевым поведением.