Текст книги "Большая книга психосоматики. Руководство по диагностике и самопомощи"

Нервная анорексия

Нервная анорексия (греч. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства.

Диагностические критерии нервной анорексии

1. Недостаточный вес тела для роста, возраста, стадии развития или массы тела индивидуума, который не связан с отсутствием пищи и не лучше объясняется другим заболеванием. Нормой считается показатель соотношения веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах не ниже 18,5 (для детей и подростков – на 5 % меньше). Быстрая потеря веса (например, более 20 % общей массы тела в течение 6 месяцев) может заменить указание о низкой массе тела при условии соблюдения других диагностических требований.

2. Постоянный характер ограничительного приема пищи или других форм поведения, направленных на установление или поддержание аномально низкой массы тела, как правило, связан с чрезвычайным страхом набора веса. Снижение тела инициируется самими больными за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту». Поведение может быть направлено на снижение потребления энергии путем поста, выбора низкокалорийной пищи, чрезмерно медленного употребления небольшого количества пищи, сокрытия или выплевывания пищи, а также поведения, связанного с очисткой, например, самопроизвольной рвоты и использования слабительных средств, мочегонных, клизмы или пропуск дозы инсулина у людей с диабетом. Поведение также может быть направлено на увеличение расхода энергии за счет чрезмерной физической нагрузки, двигательной гиперактивности, преднамеренного воздействия холода и использования лекарств, которые увеличивают расход энергии (например, стимуляторов, лекарств для похудения, растительных продуктов для снижения веса, гормонов щитовидной железы).

3. Похудание является чрезмерным и имеет центральное значение для самооценки человека, либо низкий вес или форма тела неверно воспринимаются как нормальные или даже чрезмерные. Больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес неопределенен и слишком низок.

Озабоченность массой тела и формой, когда это явно не указано, могут проявляться в таких действиях, как многократная проверка веса тела с помощью весов, проверка формы тела с помощью рулетки или отражения в зеркалах, постоянный учет калорийности пищи, поиск информации о том, как сбросить вес, отказ от зеркала в доме, избегание облегающей одежды, отказ от знания своего веса или приобретения одежды своего размера.

4. Системные эндокринные нарушения по оси гипоталамус – гипофиз – половые железы, ведущие у женщин к аменорее, у мужчин к снижению сексуальных интересов и потенции. Исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения.

5. Состояние не соответствует критериям 1, 2 нервной булимии (два и более эпизода патологического переедания в неделю на протяжении трех месяцев и постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище).

Вызывающим событием могут стать переживания, связанные с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с опасения насмешек по поводу полноты и представлений о своей чрезмерной полноте. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года.

2-я стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные скрывают от окружающих свой отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу. Они много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы. Часто рвота после еды становится рефлекторной. Больные принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные.

3-я стадия – кахектическая, может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Кожа становится сухой, шелушится, выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдается дистрофия миокарда и замедление пульса, гастрит, атония кишечника, опускание внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения.

Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности.

При навязчивом голодании пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. Нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей, идеализируется. С появлением совести орально-агрессивные («кусательные») тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов», «Маша и три медведя»).

Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно – массе тела, которая представляется избыточной. У девушки, попавшей в провоцирующую ситуацию, возникает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы.

Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу.

Психологическая защита использует соматизацию и регресс к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и враждебные чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается.

Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицаются самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируются их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи и отвергание матери как нечуткой и неотпускающей.

Уровень смертности при этом заболевании самый высокий среди психических расстройств. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом.

Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психосоматической природы расстройства. Необходимо длительное (не менее 9 месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.

Тесты

Вы согласны с таким распространенным утверждением: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее?» Тогда задумайтесь над следующими вопросами.

– Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?

– Идет ли при этом речь о линейной зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?

– Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?

– Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей о худощавом телосложении?

Если вы изменили свое первоначальное мнение, вам нетрудно будет задаться подобными вопросами в отношении следующих заблуждений:

– худые более здоровы, чем толстые;

– аскетизм обостряет ум;

– физическую слабость надо преодолевать закалкой;

– растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п.

Тест на наличие расстройства пищевого поведения

Выберите один из вариантов ответа: «всегда» – 3 балла; «как правило» – 2 балла; «довольно часто» – 1 балл; «иногда, никогда» – 0. 26-й пункт теста оценивается иначе: «всегда, довольно часто» – 0; «иногда» – 1; «редко» – 2; «никогда» – 3.

1. Меня пугает мысль о том, что я располнею.

2. Я воздерживаюсь от еды, будучи голодным.

3. Я поглощен мыслями о еде.

4. У меня бывают приступы бесконтрольного употребления пищи, во время которых я не могу себя остановить.

5. Я делю свою еду на мелкие кусочки.

6. Я знаю, сколько калорий в пище, которую я ем.

7. Я в особенности воздерживаюсь от еды, содержащей много углеводов (хлеб, рис, картофель и т. п.).

8. Я знаю, что окружающие предпочли бы, чтобы я больше ел.

9. Меня рвет после еды.

10. Я испытываю обостренное чувство вины после еды.

11. Я озабочен желанием похудеть.

12. Когда я занимаюсь спортом, я думаю о том, что сжигаю калории.

13. Окружающие считают меня слишком худым.

14. Я озабочен мыслями об имеющемся в моем теле жире.

15. На то, чтобы съесть еду, у меня уходит больше времени, чем у других людей.

16. Я воздерживаюсь от еды, содержащей сахар.

17. Я ем диетические продукты.

18. Я чувствую, что вопросы, связанные с едой, контролируют мою жизнь.

19. У меня есть самоконтроль в вопросах, связанных с едой.

20. Я чувствую, что окружающие оказывают на меня давление, чтобы я ел.

21. Я трачу слишком много времени и мыслей на вопросы, связанные с едой.

22. Я чувствую дискомфорт после того, как поем сладости.

23. Я соблюдаю диету.

24. Мне нравится ощущение пустого желудка.

25. После еды у меня бывает импульсивный позыв к рвоте.

26. Я получаю удовольствие, когда пробую новые и вкусные блюда.

Если суммарный балл превышает 20, это указывает на наличие у вас расстройства пищевого поведения.

Практикум

Бухгалтерия еды

Один раз в день принимайте пищу в одиночестве. Сосредоточьтесь на своей еде, без чтения или «думания». Во время еды считайте каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска отодвигайте столовый прибор, пока кусок не будет пережеван и проглочен. Делайте паузы – вначале в конце трапезы, так как это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше.

Вознаграждения

Начисляйте себе баллы за каждое достижение в изменении своего поведения: за ведение дневника, за подсчет глотков и кусков, за паузы во время еды, за прием пищи в определенном месте и из определенной посуды и т. д. Если, несмотря на большое искушение, вам удалось найти альтернативу еде, можно удвоить все ранее набранные баллы. Накопленные баллы суммируются и при помощи членов семьи превращаются в награду – например, в освобождение от домашней работы. Баллы можно также переводить в деньги.

Поспорим?

Устраивайте споры с собой. Например: «Нужно так много времени, чтобы похудеть» – «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Или: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» – «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа».

В ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды» – контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». Или: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада» – «Стоп! Такие мысли меня только напрягают. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже». В ответ на отговорку: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», – можно сказать себе: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха».

Памятка при переедании

Выявите и устраните запасы высококалорийной еды, сладостей. Количество «опасных» продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним сделать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Прежде чем съесть или выпить что-либо, спросите себя, действительно ли вы проголодались. Задайте также вопрос своему телу: является ли этот продукт тем, что ему нужно. При ощущении голода выпейте стакан воды и подождите 15 минут, так как нередко возникновение его связано не с потребностью в приеме пищи, а в преодолении жажды, восстановлении водного баланса. Съев небольшую порцию еды, сделайте перерыв. Через 15–20 минут может наступить чувство насыщения.

Ешьте только на кухне, не включая телевизор и не читая. Даже для самых скромных перекусов используйте самую изысканную посуду и столовые приборы, яркие салфетки. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу и, конечно же, избегать разговоров за столом. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи.

Тяга к сахару – показатель того, что вы не позволяете себе чего-то, что доставило бы вам удовольствие, а если и позволите, то потом мучаетесь чувством вины. Пристрастие к соленому указывает на критически настроенную личность, которая склонна все осуждать. По-видимому, самым безжалостным вашим критиком являетесь вы сами. Вы любите острую пищу – похоже, вы ведете более спокойную жизнь, чем вам хотелось бы. Тяга к кофеину (а он есть и в шоколаде) свидетельствует о потребности в допинге.

Хватит ублажать желудок вместо удовлетворения душевных потребностей. Лучше спросите у своей души, что нужно для нее сделать, чтобы она взбодрилась и порадовалась.

Пересмотрите иррациональную установку: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать; я должен удержать то, что у меня есть». После утреннего туалета налейте себе стакан прохладной воды. Сядьте, расслабьтесь и начинайте медленно пить. Представьте себе, что вы пьете «живую воду» – эликсир жизни и источник молодости. Почувствуйте, как она смывает прочь все лишнее и дает вам энергию, бодрость, красоту и здоровье.

Перед едой на несколько секунд закройте глаза, расслабьтесь и глубоко вдохните. Мысленно поблагодарите за пищу Вселенную и всех, кто имеет отношение к пище, включая растения и животных, людей, которые вырастили и приготовили еду для вас. Откройте глаза и посмотрите на пищу, посмотрите, что она собой представляет, ощутите, как пахнет. Начинайте медленно есть ее, наслаждаясь вкусом.

Во время еды думайте о том, что эта пища превращается в необходимую вам жизненную энергию. Ваше тело использует все, что ему нужно, а все остальное отбрасывает. Благодаря этой пище вы становитесь здоровее и привлекательнее. Ешьте помедленнее, а после еды насладитесь приятным, теплым излучением, исходящим из наполненного желудка.

Подробно записывайте, что вы ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как вы при этом себя чувствовали, о чем говорили.

Физические упражнения после приступа обжорства помогают сжечь лишние калории, разрядиться и успокоиться, ослабить чувство вины за «плохой поступок». Вырабатывается такая схема: поем – мне будет хорошо – но потом мне будет плохо, потому что придется приседать 100 раз. Не следует, однако, прибегать к изнурительным нагрузкам. Они провоцируют желание срочно «заесть» накопившуюся усталость. Нужна физическая активность, вызывающая чувство удовлетворения. Для одного это может быть езда на велосипеде, для другого – пешие прогулки, для третьего – настольный теннис или плавание и т. д. Главное, чтобы движение было в радость.

Нарушения глотания

Восемнадцатилетнюю дочь, которой на вид 12–14 лет, привел на прием отец с наказом: «Передаю в ваши добрые нежные руки». Пациентка фиксирована на своем физическом состоянии, жалуется на невозможность глотать пищу из-за страха подавиться, ощущение комка в горле, отсутствие аппетита, апатию, вялость, подавленность, плаксивость, плохой сон. Такое состояние наблюдается последние три месяца, лечится у психиатра; направлена на консультацию ввиду отсутствия эффекта.

Отец всегда тревожно опекал дочь, по нескольку раз за день звонил с работы, интересуясь, «как она там», хотя дома находилась неработающая жена. Дочь всегда была ближе с отцом, чем с матерью, и избрала его профессию. Мать после рождения дочери оставила работу, чтобы ухаживать за ней. Последний год упрекает дочь, что та мало занимается учебой, высказывает опасение, что ее отчислят из института и тогда дочь «сядет ей на шею», буквально попрекает ее куском хлеба.

Особенно трудно пациентке есть за ужином, когда за столом вся семья и отец настаивает, чтобы она ела, а мать упрекает ее, что она портит всем аппетит. Мать следит, чтобы дочь не ела во внеурочное время, так как в семье все подчинено строгому распорядку.

После консультации пациентка, заручившись поддержкой психотерапевта, устроила вечером дома семейный совет, на котором была достигнута договоренность с отцом, что он перестанет опекать дочь, в том числе интересоваться ее питанием. Мать по рекомендации психотерапевта приступила к работе. Пациентка начала принимать пищу одна, в удобное для нее время, а затем и вместе с родителями.

В процессе психотерапии для пациентки важным оказалось не только изменение семейных отношений, но и осознание ею связи затрудненного глотания с конфликтом между желанием проглотить и одновременно «выплюнуть» пищу, которую приходится есть на неприемлемых условиях. Пациентка осознала также символическое значение этого конфликта, который переместился в физиологическую сферу из межличностной, где он локализовался в ее противоречивом отношении к родителям с их условной любовью. Ей приходилось одновременно с куском «незаслуженного хлеба» глотать невыплаканные слезы и невысказанные слова обиды, но ее «нутро» отказывалось принимать эту горечь.

Первичной выгодой было переключение внимания с внутреннего конфликта на симптом, вторичной – расчет на внимание отца, от которого неосознанно ожидалось, что он будет ухаживать за дочерью «не как мать». Семья была заинтересована в симптоматическом поведении пациентки, так как необходимость заниматься здоровьем дочери сохраняла мотивацию к продолжению брака.

Спазм пищевода возникает впервые после психотравмы во время еды («кусок в горло не лезет»). Нередко спазм начинается с поперхивания при оживленном разговоре за столом в гостях или в ресторане. В это время человек боится подавиться, задохнуться и публично оконфузиться.

При глотании пищи или слюны вход в гортань закрывается надгортанником. Если в этот момент диафрагма совершит дыхательное движение, воздух будет засасываться в желудок. Именно так происходит, когда человек много и возбужденно говорит во время еды или когда в результате волнения слюна становится липкой и густой, для ее глотания требуются повторные глотательные движения.

Спазм возникает чаще в нижнем отделе пищевода, он может сопровождаться ощущением давления, жжения, боли за грудиной или между лопатками. Пищевой ком некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо отхаркивается. В тот момент, когда застрявшая пища не может попасть в желудок, человек испытывает страх подавиться, погибнуть от удушья.

Пациент (обычно это демонстративная женщина 20–30 лет) испытывает затем страх при попытке глотания пищи, вначале твердой, а затем и жидкой. Тревожная фиксации на акте глотания нарушает его. В результате при одной мысли о еде или наблюдении за едой других людей появляются сухость, «шершавость» во рту и горле, ощущение комка в горле.

Часто независимо от приема пищи в горле ощущается комок или застрявший кусочек пищи, возникает ощущение, «как будто кто-то сдавливает горло», «как бы стенка в пищеводе».

Из-за этих ощущений больные постоянно поперхиваются или стараются с усилием сглотнуть. Они избегают места общественного питания, не ходят в гости. Едят в одиночестве, жуют очень медленно и маленькими порциями, запивают каждый кусочек водой, тщательно подготавливаясь к акту глотания. У некоторых возникает страх перед глотанием даже собственной слюны. Часто такие больные теряют в весе, при этом признаются, что раньше мечтали сбросить 5-10 кг, но это никак не удавалось.

Для больных характерен пассивно-оборонительный стиль жизни и тенденция к самообвинениям. В процессе заболевания у них возникает ипохондрический эгоцентризм, нарастает раздражительность, конфликтность, формируется психосоматическое развитие личности.

При спазмах пищевода помогают но-шпа и препараты белладонны. При застревании кусочка пищи в горле необходимо отклонить голову назад и делать вдох через нос, а выдох сопровождать резким отхаркиванием. Полезно научиться навыкам расслабления и дыхательной гимнастике.

Заглатывание воздуха (незаметное или громкое) происходит из-за засасывания воздуха при спазмах пищевода. Оно сопровождается вздутием живота с ощущением распирания, икотой, чувством стеснения в груди и болями под ложечкой и в сердце. Эти ощущения могут сохраняться на протяжении нескольких часов или дней. Периодически происходит отрыжка, иногда с судорожным громким криком, после которого наступает временное облегчение.

Воздух может попадать в желудок и при всасывании жидкости из чашки или ложки вместо «наливания» ее в рот. При этом растормаживается сосательный рефлекс грудного ребенка. Но у него губы плотно охватывают сосок, а здесь рот приоткрыт для доступа воздуха. Заглатывание воздуха с едой чаще отмечается у людей, которые едят быстро, не разбирая вкуса еды и не отвлекаясь на застольную беседу: «Когда я ем, я глух и нем».

Психогенная рвота развивается у женщин на фоне длительного семейного конфликта, у мужчин – неприятностей на работе или переживания по поводу половой слабости. В этой ситуации снижается настроение, ухудшаются сон и аппетит. Под влиянием дополнительных стрессов возникают эпизоды тошноты и рвоты – вначале кратковременные и редкие, затем все более продолжительные. Рвота может быть неукротимой и привести к выраженному похуданию.

Расстройство развивается чаще у молодых женщин, которые отличаются тревожностью, нерешительностью, ранимостью. Одни из них нуждаются в защите, избегают конфликтов, остаются в симбиозе с родителем, которого идеализируют. Другие эгоцентричны, театральны, склонны к истерическим реакциям.

В основе психогенной рвоты может лежать неотреагированная враждебность и защита от неприемлемых «грязных» желаний. Рвота символизирует отвращение, как если бы человек проглотил что-то несъедобное.

Тест

Опросник к нарушениям глотания

– Бывает ли, что у вас комок стоит в горле?

– Подходит ли выражение застрять в горле к тем ситуациям, когда вам приходится обсуждать с людьми неприятные вещи?

– Можете ли вы открыто выражать свои чувства, или вы иногда как будто язык проглотили?

– Ваше горло сжато – нет ли там чего-то, чего вы не можете проглотить?

– Есть ли у вас коллеги, которые вам не по вкусу?

– Бывает у вас кислая мина – как лимон проглотил? Когда это бывает?

– Вы скорее проглотите горькую пилюлю, чем открыто поговорите с близким человеком?

– Проглатываете ли вы конфликты, чтобы избежать сложностей? Каких?

– Бываете ли вы сыты по горло или переполнены через край, когда общаетесь с определенными людьми (какими?) или думаете о них?

– Бывает ли у вас ощущение, что вы бедняга вроде бедного прихлебателя, которого могут попрекнуть куском хлеба?

– Вы чувствуете тошноту – чего вы не можете переварить?

– От чего вам делается дурно?

– Бывает, что вас с души воротит?

– Что раздражает вас до рвоты?

– Испытываете ли вы отвращение к некоторым блюдам? С чем это связано?