Текст книги "Большая книга психосоматики. Руководство по диагностике и самопомощи"

Психосоматика у детей

Справедливо некоторые врачи считают, что, если ребенок нервный, надо прежде всего лечить его родителей.

Агния Барто

Детская невропатия

Детская невропатия проявляется обычно с первых дней жизни снижением или отсутствием сосательного рефлекса, сниженным аппетитом или полным его отсутствием, особенно по утрам, частыми срыгиваниями, высокой готовностью к тошноте и рвоте, чувствительностью к изменению условий кормления, избирательностью в еде, непереносимостью некоторых продуктов, склонностью к аллергическим реакциям.

Ребенок то беспокоен и суетлив, то вял и пассивен. У него отмечаются повышенная общая возбудимость, непереносимость резких звуков и яркого света, раздражительность, пугливость, склонность к колебаниям настроения или пониженное настроение, капризность, плаксивость, плохой сон, страх темноты, ночные страхи, страх оставаться одному в комнате. Наблюдаются также колебания температуры, учащенное сердцебиение, одышка и потливость при волнении, чувствительность к изменению погоды.

У детей с невропатией наблюдается «закатывание»: реакция обиды сопровождается криком, на выдохе возникает спазм гортани, дыхание останавливается, лицо бледнеет, пальцы синеют и холодеют. При этом возможны судорожные подергивания мышц и кратковременное отключение сознания. Через несколько секунд происходит глубокий вдох и состояние нормализуется. «Закатывание» наблюдается у детей, которые подвергаются произвольной смене потакания и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви.

В основе детской невропатии лежат генетические факторы и внешние воздействия во внутриутробном периоде. Определенную роль могут играть и стрессы, пережитые матерью во время беременности, в том числе длительно существующий семейный конфликт. Общая ослабленность и болезненность таких детей, наряду с тревожностью матери, обычно является причиной воспитания по типу гиперопеки и протекционизма. Дети растут тревожными и ранимыми, неуверенными в своих силах, с повышенной эмоциональностью, которую они прячут.

К школьному возрасту многие проявления уменьшаются, однако сохраняется выраженная вегетативно-сосудистая нестабильность, усиливающаяся при эмоциональном и физическом напряжении, головные боли к концу занятий, холодные и влажные ладони, пассивность. Интерес к учебе отсутствует, часто развивается навязчивая мастурбация. Такие дети отличаются стеснительностью и самолюбием, повышенным чувством ответственности и упрямством. В неблагоприятных ситуациях они быстро теряются, паникуют, обвиняют себя, ищут защиты и поддержки. У них навсегда сохраняется повышенная психосоматическая готовность.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может возникать в любом возрасте, начиная с первого года жизни. В группу риска входят дети и пожилые люди, что связано с несформированностью или ригидностью механизмов совладания. Маленькие дети могут сообщать о появлении страшных снов без содержания, отражающего травматическое событие, например, они видят в сновидениях монстров. У них могут развиться склонность к изоляции и даже психогенная немота.

Помогайте вашим детям справиться со стрессом. Говорите с детьми о случившемся, об их переживаниях и страхах. Побуждайте детей спрашивать и отвечайте на их вопросы, сообразуясь в своих ответах с их потребностями, интересами и возможностями. Помогите им понять, как событие затронуло их, их жизни и тех людей, которых они любят. Убеждайте детей в том, что они теперь в безопасности. Просветите их (сами или, если не можете, найдите кого-нибудь) – объясните, что такое пожар, наводнение, терроризм и т. д., в зависимости от характера происшедшего. Если вы потеряли кого-то из любимых людей, расскажите детям об этом человеке. Ваши отношения с этим человеком продолжаются постольку, поскольку вы сохраняете память о пережитом вместе с ним.

У детей характерные симптомы озабоченности стрессором или его последствиями или постоянные размышления о стрессоре часто не выражаются напрямую, а скорее проявляются в соматических симптомах (например, боли в животе или головные боли), подрывном или оппозиционном поведении, гиперактивности, истериках, проблемах с концентрацией, раздражительности и повышенной прилипчивости.

Расстройство соматических симптомов проявляется также и у детей, но для них, по сравнению со взрослыми, более характерным является единственный явный симптом.

У детей наиболее распространенными симптомами являются повторяющиеся боли в животе, головная боль, усталость и тошнота. Причем маленькие дети редко беспокоятся о самой болезни как таковой до подросткового возраста. В реакции родителей на симптом важно, как они определяют уровень связанного с ним стресса. Родители школьников обычно не связывают симптомы со школой и обращаются за медицинской помощью.

Расстройство все же чаще начинается в период полового созревания. Обычно имеется история социального стресса и подкрепляющих социальных факторов, таких как какая-то выгода от болезни. Пациенты нередко сообщают о сексуальном насилии или другой неблагоприятной обстановке в детстве наряду с хроническими соматическими заболеваниями или психическими расстройствами (депрессией, тревогой, паническими атаками). На течение расстройства влияют повышенная чувствительность к боли, чрезмерное внимание к телесным ощущениям и понимание соматических симптомов как признаков медицинской болезни, без признания их нормальным явлением или проявлением психологического стресса.

Другие реакции на стрессовые факторы, включая регрессию, недержание мочи и нарушения сна, могут быть проявлением расстройства адаптации, если они сохраняются не менее месяца. У подростков поведенческие проявления расстройства адаптации могут включать употребление психоактивных веществ и различные формы отыгрывания или принятия риска.

Анаклитическая (безопорная) депрессия развивается у младенцев при отсутствии должного ухода за ними, обычно в детских учреждениях. В течение первого месяца ребенок становится плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносит себе удары по голове, вырывает волосы целыми прядями. На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у него исчезает аппетит, снижается вес.

На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине с маскообразным выражением лица. При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте более 5 месяцев не интересуется игрушками и не просится на руки, в 8 месяцев не проявляет признаков привязанности к родителям.

Далее нарастают апатия, отставание в физическом и психическом развитии, беднеет спонтанная активность, замедляется реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и другим заболеваниям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2–3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти.

Обычно родители таких детей или другие опекающие лица жестоко наказывают их, постоянно игнорируют основные потребности ребенка в любви, комфорте, игре, питании, физической безопасности. С психоаналитической точки зрения агрессивное влечение, оставшись без взаимодействия с материнской фигурой, обращается на самого ребенка.

Дистимия чаще развивается у подростков-сирот или имевших плохой родительский уход в раннем детстве. Характерно сочетание гиперопеки и строгого гиперконтроля матери, что ведет к выученной беспомощности ребенка с постоянным чувством страха и вины, делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины.

Так агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется амбивалентный конфликт между сильной зависимостью от родителей и подавленными агрессивными чувствами к ним, между потребностью в независимости и страхом разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости. Стремление больного подавлять проявления враждебности переводит ее в самообвинения.

Нарушения питания

Привычное срыгивание наблюдается у ребенка 4-18 месяцев и проявляется извержением небольшого количества пищи, поступившей во время кормления, сосанием пальцев, беспокойством, плаксивостью, нарушением сна. Расстройство связано с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве всасываемого молока. Ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью.

«Жевание жвачки» возникает после 3-го месяца жизни и состоит в том, что проглоченная пища отрыгивается и вновь пережевывается. Позывов к рвоте не отмечается. Чтобы отрыгнуть пищу, ребенок может засовывать глубоко в рот пальцы или устанавливать язык желобом при широко открытом рте. Значительная часть содержимого желудка при этом выплескивается, что связано с риском недоедания. После бесконечного жевания отрыгнутой пищи, доставляющего ребенку очевидное удовольствие, она проглатывается, а у старших детей может выплевываться. Характерной является поза с выгнутой спиной и откинутой назад головой, ребенок при этом совершает сосательные движения языком. Эти эпизоды происходят обычно в отсутствие опекающих лиц. Между эпизодами ребенок голоден и раздражен. Нарушение пищевого поведения может вести к обезвоживанию, снижению иммунитета, задержке физического и психического развития. Ребенок становится раздражительным, апатичным, пассивным, что мешает окружающим заметить угрожающее снижение массы тела.

Дети с невропатией плохо сосут грудь и, как правило, подвергаются насильственному кормлению и перекармливанию. Перекармливание ребенка часто является попыткой матери компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путем от чувства вины. Ребенок выражает свой отказ от пассивно-рецептивной роли активным выплевыванием, срыгиванием, рвотой. В психоанализе спазмы пищевода и боли в желудке рассматриваются как хронические безуспешные усилия что-либо переварить, усвоить.

Мать ребенка обычно молода и не уверена в своей материнской роли. Она оценивает свою компетентность весом ребенка, придавая сверхценное значение его питанию и не давая ему есть самостоятельно. При этом эмоциональный дискомфорт у ребенка мать принимает за чувство голода и еще усерднее старается его накормить.

Часто мать теряет уверенность в своей возможности нормально покормить ребенка и отчуждается от него. Это отчуждение усиливается, когда в результате срыгивания от ребенка появляется дурной запах, и мать старается избегать ребенка. В ряде случае параллельно имеется конфликт между родителями, чрезмерная занятость матери, которая отделывается от ребенка, сунув ему бутылочку молока.

Конфликт с матерью обычно достигает своего пика в 9 месяцев, когда появляются отказы от еды и повышенная разборчивость в питании, что становится для ребенка средством борьбы за автономию. Не получая достаточно материнского тепла, ребенок пытается компенсировать его, продлевая процесс питания с помощью «жевания жвачки». Поза младенца, сосущего грудь, и сосательные движения во время пережевывания жвачки свидетельствуют о переходе к самоудовлетворению перед лицом подавляющей и отказывающей матери.

Чтобы отучить ребенка от «жевания жвачки», ему дают выпить лимонный сок. Важнее все же – отказ родителей от ошибочных представлений о кормлении ребенка и более теплое отношение к нему.

Голодание. Расстройство проявляется чаще у детей, чем у взрослых, и обычно связано с симптомами тревоги, которые могут ухудшаться со временем по мере развития расстройства. Избегание приема пищи может обусловливать предполагаемые неблагоприятные последствия питания (например, опасение болезненного вздутия живота, боязнь развития язвы или рака желудка). В некоторых случаях расстройство бывает связано с неприятным опытом, например удушьем или рвотой после употребления определенного типа пищи.

Нервная анорексия. Анорексия у детей выражается в снижении веса или недостаточном приросте его, дефицит веса превышает 15 % от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела.

Детские страхи

Знакомая врач обратилась ко мне в тревоге за своего 15-летнего сына Борю. Он начал хуже учиться, слишком привязан к подруге, не может мобилизоваться, все забывает и злится на всех, кто заставляет его работать. Делает ошибки по невнимательности, начинает их быстро исправлять, не подумав и неправильно. Собрать его внимание очень трудно было всегда: уборка игрушек, шнурки. Боря очень впечатлительный, не переносит криков взрослых. Это у него вызывает озноб, начинают болеть голова, желудок, сердце, стреляет в глазницу.

Боря боялся ходить в школу, точнее отпустить мать. Не может заснуть один, нужно, чтобы мама его «приспала». Когда ситуация стрессовая, он не отпускает ее от себя, все время заглядывает в глаза: он ничего плохо не сделал? Она не сердится? Когда в 11 лет мама оставила его у своих родителей и уехала, он три дня молча сидел задумчивый, не плакал, а потом наконец спросил у деда: «Скажи честно, где моя мама?»

Боря приехал по моему предложению без матери. Признается, что запустил учебу в физико-математическом лицее из-за игры «Назло маме отморожу уши», раз она так заставляет учиться. Он может остаться без аттестата, тогда мать откажется от него, и ему придется заниматься черной работой. Он соперничает с отцом и боится, так как ему внушают, что он не способен сам справиться с трудностями. Мать внушает это из-за тревоги, а отец – ради самоутверждения.

В процессе терапии Боря осознал, что причина его невроза в конфликте между страхом отвержения и стремлением к самостоятельности. Ему не нужен престиж и высокий заработок, это не его потребности, а родителей. Он перешел на менее престижное, но более легкое отделение в лицее, стал получать хорошие оценки. У него прошли физиологические симптомы и улучшились отношения с родителями.

Тревожные расстройства

Сепарационное тревожное расстройство (СТР), или тревога разлуки проявляется как выраженный и чрезмерный страх или тревога, связанные с разлучением (сепарацией) с теми лицами, к которым человек привязан (то есть имеет с ними глубокие эмоциональные связи). Для детей и подростков, как правило, объектами привязанности, которые обычно оказываются в фокусе СТР, являются родители, другие члены семьи, воспитатели, в то время как у взрослых такими фигурами являются романтические партнеры или дети.

Несмотря на то что СТР, возникнув в детстве, может проявляться на протяжении всей жизни, значительная часть взрослых пациентов с этим расстройством не помнит его начала в детском возрасте. Сопутствующими заболеваниями обычно являются генерализованное тревожное расстройство и специфическая фобия (например, страх крови). Многие ситуации, влекущие за собой разлуку, связаны с другими потенциальными стрессорами или естественными причинами для беспокойства о другом (например, переезд из дома). СТР дифференцируется на основании наличия беспокойства, сфокусированного на разлучении с ключевым объектом привязанности, а не на других аспектах адаптации к новым обстоятельствам.

СТР часто связано со стилем воспитания, который препятствует развитию самостоятельности и самоорганизации, предполагаемых в данном культуральном контексте (например, родители не позволяют ребенку самостоятельно одеваться и мыться в ванне). В основе тревоги разлуки лежит чрезмерная привязанность к матери, которая отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным.

При оставлении матерью ребенка у него может развиться паническая атака, при угрозе разлуки наблюдаются соматические симптомы.

У младших детей наблюдаются боли в животе, тошнота, рвота, боли в горле, гриппозное состояние. Для старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем с головокружением, слабостью, удушьем.

Тревога разлуки считается патологическим расстройством, когда она слишком сильна и длительна или когда она возникает в подростковом возрасте. Для диагностики расстройства оно должно начаться в возрасте до шести лет, длиться не менее месяца и соответствовать трем или более из следующих признаков.

1. Стойкие нереалистические опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения, его невозвращения или смерти.

2. Стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим лицом (в связи с тем, что ребенка поместят в больницу, потеряют, похитят или убьют).

3. Стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с объектами привязанности или страх остаться одному дома.

4. Трудности расставания по вечерам:

а) стойкое нежелание или отказ укладываться спать, находясь не вблизи от объекта привязанности;

б) частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним;

в) стойкое нежелание или отказ спать вне дома.

5. Стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности.

6. Частые кошмарные сны на темы расставания.

7. Повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности.

8. Чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

В основе тревоги разлуки лежит чрезмерная привязанность к матери, которая отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным.

Школьная фобия представляет собой особую форму тревоги разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем с головокружением, слабостью, удушьем.

После отрицательных результатов соматического обследования родители нередко пытаются отправить ребенка в школу насильно. При этом у него могут развиться психосоматические нарушения, паническая атака и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Чтобы разорвать его, требуется как можно скорее вернуть ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо). Нужно найти убедительные доводы для посещения ребенком школы. Следует окончательно прояснить вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости соблюдать рекомендации врача. Важна согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за его соматических жалоб).

Генерализованное тревожное расстройство детского возраста. Ребенок ведет себя в обществе напряженно, робко, он склонен к самоуничижению и в то же время не по годам серьезен. Его чрезвычайно ранит критика, он стремится к совершенству и гордится своим чрезмерным послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки деятельности ребенка, его социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих.

Наблюдаются:

– боязливое ожидание, связанное с несколькими событиями и занятиями (например, выполнение школьных заданий);

– трудности контролировать эти опасения.

Страхи и опасения связаны со следующими симптомами:

– беспокойство, чувство внутреннего напряжения, нервозности в сочетании с трудностью расслабиться,

– чувство усталости, истощения вследствие опасений,

– трудность сосредоточения или чувство пустоты в голове,

– раздражительность,

– мышечное напряжение,

– разного рода нарушения сна в связи с опасениями.

Расстройство обычно сопровождается сосанием большого пальца, обгрызанием ногтей, вырыванием волос и энурезом.

Заболевание чаще встречается в небольших, хорошо обеспеченных городских семьях. Родители ребенка обычно отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными соответствующими ожиданиями, предъявляемыми детям. В воспитании преобладает тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. У больных отмечается повышенная внушаемость к влиянию родственников.