Текст книги "Записки мужиковеда. Что каждый мужчина должен знать о своем здоровье и каждая женщина – о мужчине"

Обтурационное бесплодие

Обтурационное бесплодие может быть следствием длительных воспалительных процессов семявыносящих протоков или придатка яичка (такое бывает, например, при гонорее). Просвет семявыносящего протока или канальца придатка яичка сначала сужается, а после рубцевания проток, а в некоторых случаях и каналец становятся непроходимыми. Есть еще очень редкая патология – полное отсутствие семявыносящих протоков – результат нарушений внутриутробного развития. Часто она связана с генетическими аномалиями. В таких случаях возникает желание пересадить пациенту новый семявыносящий проток. Методика операции была разработана мной под руководством профессора Игоря Дмитриевича Кирпатовского. Но… рекомендовать эту операцию к применению в клинической практике можно будет только после серьезных доработок. Необходимо найти метод восстановления иннервации пересаженного протока. Ведь без связи нервов пересаженного протока с нервной системой сокращения мышц протока во время эякуляции не произойдет. Поэтому, несмотря на то что пересаженный проток будет проходимым, полноценного семяизвержения не последует и сперматозоиды в нужном для оплодотворения количестве в сперму не поступят. Эякуляция же не зря называется семяизвержением. Она действительно похожа на извержение, на мощный прерывистый поток, возникающий под действием где-то дремавшей, потаенной силы. Силу эту и пробуждает нервная система.

Как видите, все непросто. Нелегко вернуть утраченное здоровье. А между тем в возникновении обтурационного бесплодия часто виноват сам пациент. Например, мужчина решает, что дети ему больше не нужны. Кто-то посоветовал сделать вазэктомию – перевязать семявыносящие протоки. И вот операция сделана! Какое облегчение! Можно не беспокоиться о случайном отцовстве. Но жизнь переменчива. Никто не может с абсолютной точностью прогнозировать будущее. И вот новая любовь, повторный брак, появляется желание родить ребенка. А не получается. Дело в том, что при длительной «закупорке» семявыносящих путей часто наступает паралич протоков. Они теряют способность к сокращению, как нога или рука парализованного человека. Даже после великолепно выполненной хирургом операции и полном восстановлении непрерывности семявыносящего тракта сперматозоиды могут не проходить, потому что мышцы протока во время эякуляции не «выталкивают» их в мочеиспускательный канал. Ни одному из тех мужчин, которые обращались ко мне с просьбой о вазэктомии, я эту операцию не сделала. И всегда старалась убедить их отказаться от этого ошибочного решения. Хочется надеяться, что ни один из них не пошел к другому хирургу.

Замечу, что иногда диагностика обтурационного бесплодия имеет некоторые сложности. Я имею в виду те случаи, когда при осмотре пациента не выявляются характерные признаки – плотные, напряженные придатки яичек, уплотненные семявыносящие протоки. Такое бывает, когда место обтурации расположено далеко от яичка – в конечных отделах семявыносящих путей. Клиническая картина в этом случае напоминает самую тяжелую форму бесплодия, при которой яички не вырабатывают сперматозоиды. В таких случаях пациентам предлагают диагностическую операцию – ревизию органов мошонки. Это расширенное хирургическое вмешательство включает не только биопсию яичка, но и детальный осмотр органов мошонки, а также проверку проходимости семявыносящих путей. Естественно, операция в случаях обтурационного бесплодия должна завершаться восстановлением проходимости семявыносящих путей, если это возможно. Хирург соединяет сохранные отделы семявыносящих путей, накладывает соустье. Такие операции требуют специальных навыков и выполняются с использованием операционного микроскопа и микрохирургических инструментов.

Пациентов, которым требовалась подобная операция, в моей практике было немало. Расскажу об одном случае, оставшемся надолго в памяти, поскольку в ходе операции возникли определенные сложности. Операция восстановления проходимости семявыносящих протоков проводилась одновременно с двух сторон. Оказалось, что с одной стороны сохранные отделы семявыносящего протока не имели значительных дефектов и легко сопоставлялись. С другой зона закупорки была большой, и концы протоков сопоставить было невозможно. После короткого консилиума, который состоялся здесь же, в операционной, нам с трудом удалось сопоставить проходимые участки семявыносящего протока с поврежденной стороны, изменив его естественный ход. Таким образом, сохранные отделы протоков были сшиты с двух сторон. При контрольном исследовании перед выпиской из стационара в сперме этого пациента были обнаружены сперматозоиды. На повторный анализ пациент приехал через восемь месяцев после операции. Мы были приятно удивлены тем, что практически все показатели его спермиограммы были в пределах нормы. Еще через год он сообщил о рождении дочери.

Бывали ли неудачи? Конечно. Случалось, так красиво соединишь сохранные отделы протока, что прямо-таки хоть фотографируй и показывай новичкам, как надо оперировать, а результат отрицательный. Сперматозоидов как не было до операции, так и нет. А иногда такое «напридумаешь», не зная, как справиться с проблемой, а результат – восхищает.

Должна вам сказать, что в области репродукции человека, как и в медицине вообще, есть много такого, что не укладывается в рамки научного знания. Например, у некоторых пациентов после проведения вазэктомии вдруг нежданно-негаданно рождались дети. И при исследовании спермы выявлялась нормоспермия. Как это может быть, если при вазэктомии семявыносящие протоки пересекаются, их концы перевязываются и разводятся на расстояние около двух сантиметров? Оказывается, в редких случаях концы протока самым невероятным образом срастаются и проходимость самопроизвольно восстанавливается. Как писал один из ведущих микрохирургов мира С. Силбер: «Природа в этом случае смеется над нами. Ведь мы тратим столько усилий, чтобы восстановить проходимость семявыносящих путей, а получается не всегда».

Паренхиматозное бесплодие

Это наиболее часто встречающаяся форма бесплодия, при которой нарушен процесс образования сперматозоидов: или в сперме их мало, или они плохого качества, или и то и другое вместе. Причины расстройства сперматогенеза – самые разные. Это острые и хронические воспалительные процессы в яичке, придатке, предстательной железе и семенных пузырьках, гормональные нарушения, токсические и радиационные воздействия, аутоиммунные процессы, генетические нарушения и др. Чтобы определить причину бесплодия в таких случаях, нужно не только делать анализы, но и консультироваться у самых разных специалистов, в том числе и у генетиков.

Но есть и то, что видно «невооруженным глазом». Осмотрел пациента, пропальпировал семенной канатик, и диагноз как на ладони. Речь идет о варикоцеле – варикозном расширении вен семенного канатика. Лечение, как правило, в этом случае назначается оперативное. Причем показания для выполнения операции сегодня значительно шире, чем раньше. Даже термин новый ввели – «скрытое варикоцеле». Не знаю, от кого и почему оно скрыто, но его тоже оперируют. Оперируют во всех случаях, иногда несколько раз, при рецидивах. Оперируют, думая, что именно варикоцеле – главная причина бесплодного брака. Но есть и другое мнение на этот счет. Э. Нишлаг, Г. М. Бере из Германии, да и многие другие справедливо считают, что, несмотря на значительную распространенность варикоцеле (около 15–16 % в структуре мужской патологии), это заболевание не является реальной причиной бесплодия. Наличие варикоцеле не исключает возможность отцовства. Ведь деторождение зависит от обоих партнеров. Надежная способность к деторождению одного из партнеров может успешно компенсировать недостатки этой функции у другого. Наличие варикоцеле не всегда бывает истинной причиной бесплодного брака. Для иллюстрации приведу два примера из практики.

Несколько лет назад по поводу бесплодного брака ко мне обратилась супружеская пара. Мужчина на приеме молчал. Говорила его жена, резко и безапелляционно. Она никому не верила и мне в том числе. Я была уже не первым доктором, к которому супруги обращались. Она положила передо мной аккуратно собранные в папку анализы и сказала, что ее супругу рекомендуют операцию. Анализов было много. Самые разные. Одних спермиограмм было больше десяти. Были там и результаты обследования на наличие инфекций, передающихся половым путем. Было и ультразвуковое исследование сосудов мошонки, которое подтверждало наличие варикоцеле слева. При осмотре отклонений в объеме яичек не было. Слева прощупывались расширенные и измененные вены семенного канатика.

При повторном исследовании спермы были выявлены значительные нарушения сперматогенеза. Срок разжижения спермы был равен двум часам, плотность сперматозоидов – 5 млн/мл, совокупная подвижность не превышала 15 %, а морфологическая норма составляла 14 %. В соке предстательной железы плотность лейкоцитов была повышена до 25 в поле зрения. При бактериологическом исследовании сока простаты была выявлена кишечная флора. Естественно, в норме ее в соке предстательной железы быть не должно.

По результатам обследования пациенту был поставлен диагноз – левостороннее варикоцеле, обострение хронического бактериального простатита, олигозооастеноспермия 3 степени (бедная сперма с низкой подвижностью), тератозооспермия (уродливая сперма), синдром вязкой спермы.

Лечение бесплодия вообще, а в таких случаях, как этот, в частности нужно начинать с ликвидации того, что мешает нормальному течению сперматогенеза. И, конечно, следует обратить внимание на предстательную железу. От правильной работы простаты многое зависит. Иными словами, прежде всего следовало лечить простатит. Совершенно естественно, что при наличии варикоцеле кроме традиционных препаратов для лечения простатита необходимо принимать лекарства, улучшающие кровоток по венам. Так называемые венотоники. Одновременно с лечением я попросила эту супружескую пару провести анализ специфических белков-антигенов, которые обычно исследуются перед пересадкой органов. Обратите внимание на странное, на первый взгляд, обстоятельство. Хотим получить беременность, а оцениваем так называемые трансплантационные антигены, которые по правилам должны учитываться при пересадке органов или тканей. Но странно это только на первый взгляд.

Плод, который развивается в организме матери, имеет только половину ее генов. Вторая половина генов – от отца. Это значит, что развивающийся плод по своей генетической природе в значительной степени чужд организму матери. Его клетки не похожи на материнские клетки. Иными словами, ситуация с беременностью чем-то напоминает пересадку органов. Только при пересадке антигены борются с чужим органом, т. е. с органом, в котором белки этой же системы совершенно другие. А при беременности антигены, если они у папы и мамы одни и те же, губят развивающийся организм. Антигены системы HLA распознают эти белки как нечто вредное для организма матери и уничтожают их. Это происходит на ранних сроках беременности и иногда так быстро, что женщина даже не успевает понять, что была беременна. Разве что может отметить незначительную задержку очередной менструации. Поскольку подобная работа антигенов связана с функционированием иммунной системы, а сами трансплантационные антигены – один из ее компонентов, форму бесплодия, вызванную ими, относят к иммунному бесплодию и называют истинным иммунным бесплодием. Совершенно естественно, что в таких случаях лечение требуется специфическое.

При очередной беседе с супругой моего пациента выяснилось, что краткосрочные задержки менструаций у нее были, но их расценили как нерегулярные месячные. Результаты анализа показали, что супруги похожи, как брат и сестра, и беременность в этом браке возможна только при назначении специфического лечения. Поэтому после завершения первого этапа ведения этой супружеской пары, который, как я уже говорила, заключался в лечении обострения хронического простатита, я назначила супругу терапию, стимулирующую сперматогенез, и направила эту пару для лечения иммунного бесплодия к специалистам. Естественно, супруг продолжал наблюдаться у меня. Контрольные спермиологические исследования показали, что время разжижения эякулята у пациента уменьшилось до 1 часа 15 минут, плотность сперматозоидов увеличилась незначительно – до 7,5 млн/мл, а их совокупная подвижность выросла сначала до 20, а затем и до 25 %. Улучшилась и морфология сперматозоидов. Не могу сказать, что все показатели спермиограммы приблизились к норме, но тенденция их улучшения была очевидной. К нашему удовольствию беременность наступила. Естественная, без оперативного вмешательства по поводу варикоцеле, потому что причина бесплодного брака в этом случае была совсем другой. И варикоцеле здесь было ни при чем.

У них родился мальчик. Правда, на сроке беременности 37–38 недель, т. е. чуть раньше, чем обычно. Чудесный малыш! Я его осматривала, когда ему было месяцев 10–11: родители хотели убедиться, что у ребенка как у будущего мужчины все в порядке. Сейчас родители хотят второго ребенка. Супруг вновь обратился ко мне. В сперме, как и в прошлый раз, повышена вязкость. Время разжижения выросло до 1 часа 45 минут. А вот плотность сперматозоидов значительно выше. Она равна 32 млн/мл. Выросла и совокупная подвижность сперматозоидов до 49 %, причем значительную долю (30 %) составляют сперматозоиды с активным поступательным движением. Морфологическая норма – 25 %. Еще раз напомню, все это результат длительного применения венотоников. Операция по поводу варикоцеле не проводилась ни до беременности жены, ни позже.

А вот второй пример. Пациента дважды оперировали по поводу варикоцеле, а причина бесплодия в его семье, как и в предыдущем случае, была другая. История такова. Несколько лет тому назад к нам был направлен молодой человек на исследование спермы. Он попросил о консультации. За два года, которые прошли со времени сделанных ему сначала первой, а затем и второй операции, спермиологические показатели изменились не в лучшую сторону. Снизилась плотность сперматозоидов, ухудшилась их подвижность, меньше стало и морфологически нормальных, иными словами, пригодных для оплодотворения сперматозоидов. Нужно было решать, что делать. Я попросила принести медицинские документы супруги. Все было в порядке. Обследование проведено полное. Но рентгеновских снимков исследования проходимости маточных труб среди документов не было. Имелось только описание результата, где черным по белому было указано – маточные трубы проходимы. Не могу сказать, по какой причине я попросила пациента принести снимки. Не знаю. Но, когда я их получила, просто не поверила глазам. На снимке я увидела заполненные контрастным веществом, но запаянные на концах маточные трубы. Иными словами, обе маточные трубы были непроходимы. Я проконсультировалась с нашими специалистами, и они согласились с моей оценкой. Этой семейной паре предложили экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Беременность состоялась при второй попытке ЭКО и закончилась срочными родами. У счастливых родителей появились двое прекрасных деток. Через три года они пришли ко мне всей семьей – он, его супруга и два красивых малыша. В знак благодарности принесли огромный букет из 49 алых роз.

И в этом случае оказалось, что истина не всегда на поверхности. Иногда нужно изрядно потрудиться, чтобы добраться до нее. Очень хочу, чтобы вы поняли, что серьезные решения, к каким относится оперативное лечение, нужно принимать, трезво взвесив все за и против. Тем более, когда речь идет об операции по поводу варикоцеле. Постараюсь объяснить почему.

Среди урологов бытует мнение, что вен в мошонке великое множество и ничего страшного не произойдет, если часть из них перевязать или удалить, – отток крови не нарушится. Это мнение основано на анатомических особенностях венозной системы органов мошонки, состоящей из большого числа венозных сплетений и сетей, а также множества связей между венами.

Раньше и я так думала, пока не изучила сосуды яичка на анатомических препаратах. Венозных препаратов я сделала 20. Конечно, не так много. Но когда-то очень давно Канавелл описал нервную веточку, идущую к большому пальцу руки, только на трех препаратах и оказался прав. Эта веточка обеспечивает движение большого пальца. Теперь каждый хирург знает, в каком месте кисти нельзя делать разрез. Эта область называется запретной зоной Канавелла.

Я ни в коей мере не претендую на славу Канавелла, но в своих исследованиях старалась быть максимально корректной. При выполнении этой довольно трудоемкой работы я манипулировала только микроинструментами и пользовалась оптикой, старалась не повредить ни одного, даже очень мелкого сосудика. На приготовление и исследование такого анатомического препарата уходило порой больше недели. Фотография одного из препаратов приведена на рис. 7.

На ней виден небольшой фрагмент яичка (1), а основная его масса находится под придатком (2). Верхний довольно мощный пучок составляют вены, которые отводят кровь от яичка. Их называют яичковыми, или тестикулярными. Это самые крупные сосуды. Обратите внимание, как их много. При операции Иваниссевича, которую в наше время чаще всего выполняют при варикоцеле, эти вены перевязываются. Кровь от яичка и его придатка начинает поступать только в вены семявыносящего протока (3) и в вены оболочек яичка. Медики называют их кремастерными. В этом препарате виден один такой мелкий сосудик, который находится под венами семявыносящего протока. Кремастерных вен может быть две, три, а иногда и больше. Но соединяется с конечными отделами яичковой вены и вены семявыносящего протока лишь одна из них. А теперь сравните количество и диаметры вен яичка и его придатка с венами семявыносящего протока и венами оболочек. Даже при очень поверхностном сравнении видно, что совокупные диаметры яичковых вен значительно превышают совокупные диаметры вен семявыносящего протока и оболочек яичка. Сопоставление диаметров этих сосудов показывает, как страдает отток крови от яичка при перевязке яичковых вен. Одно это говорит не в пользу оперативного лечения.

И еще. Между венами, отводящими кровь от яичка, его придатка, оболочек яичка и семявыносящего протока, существуют специальные связывающие их сосуды. Их называют коммуникантами (на рис. 7 обозначены стрелкой). Эти сосуды имеют небольшой диаметр, и, вопреки бытующему мнению, их немного. Они не в состоянии принять всю кровь, отходящую от яичка, и в связи с этим обстоятельством говорить об улучшении оттока крови от яичка и его придатка, особенно в первое время после операции, не совсем корректно. Конечно, со временем кровоток изменится, адаптируется к новым условиям. Но есть ли необходимость заставлять орган, причем чрезвычайно важный, испытывать подобный стресс? Я убеждена, что такой нужны в подавляющем числе случаев нет. Ведь медицина располагает множеством лекарственных препаратов, которые тонизируют стенки вен и таким образом способствуют продвижению по ним крови. Эти препараты эффективны, не токсичны, не вызывают побочных эффектов, так что их можно применять годами.

В качестве подтверждения моего мнения хочу отметить: мысль о том, что существующие методы оперативного лечения варикоцеле могут быть и не совсем адекватны, приходила в голову не только мне. Еще в 70-е годы прошлого века Н. А. Лопаткин предложил иную методику операции при варикоцеле. Суть ее состояла в том, что вены яичка не перевязывали и пересекали, как это делается практически всегда, а соединяли с одной из вен передней брюшной стенки. Иными словами, к имеющемуся основному пути для оттока крови добавляли еще один. В результате отток венозной крови от органов мошонки улучшался. Разница в решении проблемы не требует объяснений. Она очевидна. Эта операция была разработана давно, но не получила широкого применения, видимо, из-за своей сложности. Для ее проведения хирургу нужно владеть методикой наложения сосудистого шва. Это не просто. Намного легче перевязать и пересечь сосуд, чем его сшить. Может быть, поэтому и существует такой, на мой взгляд, не совсем правильный подход к лечению варикоцеле.

Совсем недавно в одной из телевизионных передач речь шла о лечении варикоцеле у мальчиков. Ведущие программы говорили о необходимости операции и рекомендовали ее выполнение по методу Паломо. Должна сказать, что эта методика давным-давно признана порочной. При операции по методу Паломо вне зависимости от того, каким способом – открытым (через обычный разрез) или эндоскопическим (через маленький разрез) – она проводится, перевязываются и пересекаются все яичковые сосуды: вены и проходящая между венами артерия, несущая к яичку кровь. Таким образом, одновременно уменьшается и приток, и отток крови.

А ведь природа не зря отвела яичковую артерию от главного сосуда тела, от аорты, потому что там высокое кровяное давление и мощный кровоток. Как бы подчеркнув важность этой артерии для яичка – органа, необходимого для продолжения рода человеческого.

Некоторые скажут, что яичковая артерия отходит от аорты только потому, что яички закладываются в поясничной области, а потом, в процессе развития плода, опускаются в мошонку. Это так. Но ведь часть эмбриональных сосудов, та же артерия пуповины, в последующем перестают функционировать и превращаются в тяжи соединительной ткани. Потому что артерия пуповины после рождения ребенка не нужна. А яичковая сохраняется всю жизнь, обеспечивая хороший кровоток в этом важнейшем для воспроизводства человека органе. Зачем же без особой нужды убирать этот сосуд? Согревает надежда на приспособительные механизмы? А если нет? Что, если у мальчишки, которому сегодня проводится операция, недостаточно развиты два других сосуда, приносящие кровь к органам мошонки? Можно это предвидеть? Как определить, да и пытался ли кто-нибудь это делать во время операции? Я уверена, что нет.

Смею утверждать, что такую операцию делать не нужно. Взгляните на рис. 8, где приведен точный рисунок артерий яичка. Самая крупная из них – яичковая. Она проникает в ткань яичка и до конечных своих отделов подавляющем большинстве случаев не соединяется ни с одной из двух других артерий, питающих органы мошонки. До проникновения в яичко от этой артерии отходит ветвь к придатку яичка. Эта веточка, диаметр которой значительно меньше диаметра яичковой артерии, здесь расположена левее. Именно она, эта веточка, или артерия придатка яичка, своим конечным отделом переходит в артерию семявыносящего протока и образует артериальную дугу, к которой снизу подходит веточка от артерии оболочек яичка (кремастерной артерии). А теперь представьте путь, который будет проходить кровь в случае перевязки артерии яичка. Из конечных отделов артерий семявыносящего протока и артерий оболочек яичка, имеющих меньший диаметр, кровь поступает в артериальную дугу, чтобы, заполнив ее, подняться по артерии придатка яичка и наполнить ее веточки. Только после этого кровь попадает в само яичко.

Своеобразное кровоснабжение, не правда ли. Именно поэтому я утверждаю, что ухудшение кровоснабжения яичка после выполнения операции Паломо – вполне реально. Оперировать по методу Паломо нельзя. Если операция необходима, то нужно перевязать вены и ни в коем случае не трогать артерию.

Так нужно ли вообще оперировать варикоцеле? Конечно, если это действительно необходимо. Иными словами, не так часто, как сейчас.

Во-первых, при бесплодном браке оперировать варикоцеле следует только после исключения всех возможных причин бесплодия в этой семье и только в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной.

Вопрос о том, каким методом должна проводиться операция, должен решаться индивидуально. Люди все разные. И течение болезней у нас разное, а потому и операции не могут быть абсолютно одинаковыми для всех.

Во-вторых, операция по поводу варикоцеле необходима при наличии длительного, не поддающегося консервативной терапии болевом синдроме. Помню одного пациента, который поступил к нам с жалобами на постоянные тянущие боли в мошонке. При осмотре были выявлены незначительное расширение и болезненность при пальпации поверхностных вен мошонки. Патологических изменений яичковых вен не было. В таких случаях проводится операция Яковенко, при которой удаляются поверхностные (кремастерные) вены, отводящие кровь от оболочек яичка. Во время операции мы обнаружили гнойное воспаление стенок некоторых вен. Измененные вены были удалены. Дня через два после операции пациент сказал, что сегодня первый день, когда у него ничего не болит.

В-третьих, эта операция нужна при коррекции косметических дефектов, когда пациента беспокоит отвислая мошонка, в которой значительный объем занимают варикозно измененные вены. Естественно, консервативная терапия в таких запущенных случаев эффекта не дает.

Я понимаю, что моя точка зрения относительно оперативного лечения варикоцеле не согласуется с мнением большинства. Но мое убеждение не голословно. В его основе и собственные анатомические исследования, и многолетний клинический опыт. И я верю, что настанет время, когда взвешенный подход к решению столь важной проблемы, какой является лечение варикозного расширения вен семенного канатика, особенно в сочетании с бесплодием, ляжет в основу новой тактики ведения пациентов и эта тактика станет обязательной для исполнения всеми практикующими медиками.

Еще раз повторю: успех лечения бесплодия во многом зависит от координации усилий гинеколога и андролога. Иными словами, для достижения желанной беременности следует лечить не бесплодие, а бесплодный брак. Стандартных схем и рецептов лечения не существует. Конечный результат лечебных мероприятий зависит не только от знаний и опыта врача, но и в значительной мере от его интуиции. Очень часто при лечении одной и той же формы бесплодия доктор, по неясным даже ему самому причинам, применяет разные методы, назначает разные препараты и выполняет различные процедуры.

Со временем у каждого врача вырабатывается свой подход к решению этой непростой задачи, свой алгоритм ведения таких пациентов. Но практически все доктора убеждены, что первым этапом лечения бесплодия должна быть борьба с воспалительными заболеваниями половых органов, так как они не лучшим образом влияют на сперматогенез. Конечно, если такие заболевания у пациента есть.