Текст книги "Стоматология"

НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ, ВОЗНИКШИЕ В ПЕРИОД РАЗВИТИЯ ИХ ТКАНЕЙ (ДО ПРОРЕЗЫВАНИЯ)

Эту группу некариозных поражений составляют заболевания зубов, сформировавшиеся, главным образом, в первые годы жизни ребенка. Основной их отличительной особенностью является факт прорезывания зубов, на которых уже имеются те или иные нарушения формы, цвета, размера и целостности эмали и даже дентина.

Вполне понятно, что различные нозологические формы этих поражений зубов предусматривают разные лечебные мероприятия в зависимости от клинического проявления, наличия осложнений, а также других местных и общих факторов. Весьма важным обстоятельством является возраст больного. Подобные поражения зубов встречаются чаще всего у детей.

В большинстве случаев системного поражения зубов основной причиной являются общие факторы (перенесенные или сопутствующие заболевания, экология окружающей среды в первые два года жизни ребенка) или наследственные. Именно это повлияло на формирование эмали и дентина, которые существенно отличаются от здоровых минерализованных тканей зуба. Так, Т. Ф. Виноградова с соавт. (1996) считают, что при неспецифической системной гипоплазии порочно развиваются все ткани зуба, а при идиопатической гипоплазии – может пострадать лишь эмаль. При синдроме Стентона – Капдепона поражаются все ткани зуба, включая цемент и периодонт. При гипоплазии изменения ультраструктуры эмали обнаруживаются не только в очаге поражения, но и по всей эмали, прилегающей к участку нарушения развития. Поэтому кислотное протравливание этих участков зуба перед реставрацией композитными материалами не эффективно, и даже вредно, так как наличие большого количества белкового вещества, нарушение структуры эмалевых призм приводят к ухудшению условий ретенции, а следовательно – к выпадению пломб.

Изучение ультраструктуры эмали при синдроме Стентона – Капдепона, проведенное этими же авторами, также свидетельствует о значительных изменениях в минерализованных тканях зуба.

На основании этих данных можно сделать вывод о том, что изменения, наблюдающиеся в эмали зубов при указанных некариозных поражениях, не способствуют соединению композитов с тканями зуба, не позволяют надеяться на хорошие отдаленные результаты фиксации пломбировочного материала. Такие же изменения наблюдаются в тканях зуба при наследственных нарушениях эмали и дентина.

С учетом вышеперечисленных данных и перенесенных заболеваний в период развития эмали и минерализации зубов, основой лечебных мероприятий должна быть общая и местная реминерализующая терапия. Многолетний опыт позволяет заключить, что в клинических условиях, где некариозные поражения зубов не выражены значительными дефектами твердых тканей, например при пятнистой форме гипоплазии и флюороза, можно добиться хороших результатов лечения без других вмешательств. При наличии дефектов (эрозий, бороздок, крапинок и т. п.) общая и местная реминерализующая терапия также необходима в течение одного или трех месяцев, предшествующих реставрационному восстановлению зубов. В противном случае ожидать хороших результатов не следует.

Таким образом, в основе любых проводимых врачами мероприятий должна присутствовать определенная комплексность и последовательность. Так, при лечении некариозных поражений зубов, возникших до их прорезывания: на первом этапе назначается общая и местная реминерализующая терапия, а затем в зависимости от формы и вида поражения – продолжается реминерализующая терапия и решается вопрос о необходимости выполнения реставрации зуба. При этом, с учетом изложенных данных, целесообразно использование стеклоиономерных цементов, компомеров и текучих композитных материалов.

Что касается реминерализующей терапии, то она включает назначение фосфорно-кальциевых и некоторых других препаратов для принятия внутрь и в виде местной аппликации на зубы. Такое комплексное их назначение обеспечивает эффективную реминерализацию эмали и дентина, что подтверждают данные электронной микроскопии и электронного микрозондирования (Федоров Ю.А., Дрожжина В. А., 1994; Федоров Ю. А. [и др.], 1996; 1997).

В связи с тем что практически при всех нозологических формах некариозных поражений зубов этой группы показана комплексная реминерализующая терапия, чтобы избежать многократного повторения пломбирования впоследствии, приводим основные схемы ее назначения.

Так, общую реминерализующую терапию назначают курсами в течение года. Курс лечения включает прием глицерофосфата кальция в течение месяца в дозах, зависящих от возраста: 7 – 9 лет по 0,5 г/сут; 10 – 13 лет по 1,0 г/сут; 14 – 16 лет – по 1,5 г/сут.

Начиная с 10 лет и старше, эти назначения дополняются приемом препарата, содержащего биологически активные вещества, в том числе активные антиоксиданты и микроэлементы, необходимые для минерализации зубов, – «Кламин» или «Альгиклам» по 1 таблетке в день за 15 мин до еды 30 – 60 дней подряд.

Кроме того, курс лечения обязательно включает назначение поливитаминных комплексов, например, таких как «Комплевит» или «Спектрум» с 7 – 9 лет по 1 драже в день, с 10 лет и старше – по 2 драже в день в течение месяца, сразу после завтрака.

В зависимости от нозологической формы и клинического проявления поражения зубов таких курсов может быть 3 в год с равными сроками перерывов между ними, но может быть и один-два курса в год, о чем будет указано в рекомендациях по лечению конкретных нозологических форм заболевания зубов.

Местная реминерализующая терапия основана на активном проникновении макро– и микроэлементов в эмаль и дентин зубов в процессе местного воздействия в виде аппликаций. В связи с тем что реминерализующие аппликации больной должен делать ежедневно и, как правило, длительный срок, наиболее целесообразно, чтобы осуществлял их сам пациент или его родители, если ребенок мал и не может еще этого делать. С этой целью мы назначаем ежедневные аппликации кальций фосфат содержащими зубными пастами типа «Новый жемчуг», «R.O.C.S.» и др. Эти зубные пасты содержат глицерофосфат кальция и другие микроэлементы, активно проникающие в эмаль и дентин и способствующие их минерализации. Проведение аппликаций является простым и доступным методом, не требующим специальных медицинских навыков, их следует проводить постоянно в течение всего времени лечения. Кальций и фосфат проникают в ткани зуба из пасты в количестве 0,6 – 0,9 %. Важным фактором успешного лечения является регулярный и тщательный уход за зубами также с использованием кальций фосфат содержащих зубных паст. Процедура аппликаций зубных паст может проводиться после чистки зубов двумя путями. Первый путь – ватным валиком изолируют зубы от щек, губ и языка, а затем, сидя перед зеркалом, пациент сам наносит указанные зубные пасты тонким слоем на зубы, покрывая их со всех сторон, а не только в участке поражения. Второй путь – можно использовать специальные аппликационные ложки или индивидуально изготовленные каппы, на которые наносят зубную пасту и вводят ее в полость рта. Процедура продолжается 10 – 15 мин, после сплевывают, прополаскивают рот водой и не принимают пищу в течение часа.

Эти общие положения и рекомендации о лечении некариозных поражений зубов будут уточнены и конкретизированы при рассмотрении отдельных нозологических форм этих заболеваний в зависимости от их клинических проявлений, т. е. от наличия тех или иных нарушений эмали и дентина у больных.

Гипоплазия эмали – это порок ее развития, наступающий в результате нарушения обменных процессов в развивающемся зубе и проявляющийся в количественном и качественном нарушении строения зуба. Так, И. Г. Лукомский (1955) и С. И. Вайс (1965) рассматривали гипоплазию эмали как нарушение минерализации при ее формировании. Между тем В. К. Патрикеев (1967), М. И. Грошиков (1985) считали, что в первую очередь нарушаются процессы организации белковых структур, а затем уже на этом фоне проходит недостаточная минерализация эмали.

Этиологическим фактором развития гипоплазии эмали считают недостаточную или замедленную функцию одонтобластов. Это возникает в связи с нарушением обмена во всем организме под влиянием различных заболеваний или в результате нарушения обмена в отдельных фолликулах зубов под влиянием механической травмы, инфекции, проникающей радиации и др. В зависимости от действующей причины, нарушение возникает в группе зубов, формирующихся в один и тот же период (системная гипоплазия); на нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития (очаговая гипоплазия); на одном или нескольких зубах (местная гипоплазия). По нашим наблюдениям, системная гипоплазия составляет 90,6 % поражений такого рода, из которых 44,7 % у мужчин и 53,3 % у женщин. Системная гипоплазия эмали, по данным М. И. Грошикова (1985), встречается в 2 – 14 % случаев, характеризуется нарушением развития эмали во всех или группе зубов одновременно. По нашим данным, гипоплазия эмали встречается у 12 – 19 % детей. Дефекты гипоплазии локализуются на симметрично расположенных зубах, в одном и том же участке коронок, с очагом поражения одинаковой ширины, т. е. клиническое ее проявление одинаково на всех зубах. Однако на временных зубах она встречается редко, в основном как результат нарушения обмена в организме беременной женщины, и крайне редко, вследствие нарушения обмена у ребенка, в первые месяцы жизни. Часто гипоплазия сочетается с врожденной аллергией, сопровождающейся нарушением водно-минерального обмена. Гипоплазия возникает также у детей, перенесших поражения ЦНС, переболевших гемолитической желтухой, на фоне резус-конфликта, страдающих рахитом, тетанией, желудочно-кишечными заболеваниями, нарушениями эндокринной системы, у искусственно вскармливаемых, при врожденном сифилисе.

Клинически гипоплазия проявляется в виде пятен, углублений разной величины и формы, бороздок и даже полного отсутствия эмали на каком-либо участке зуба. По локализации участка гипоплазии можно судить о возрасте, в котором происходит нарушение минерального обмена, а по ширине участка поражения определяют длительность воздействия данного фактора. По количеству участков гипоплазии, располагающихся параллельно режущему краю коронки, уточняют, сколько раз возникало нарушение обмена в организме ребенка. Следует отметить, что более 60,0 % дефектов гипоплазии развивается в первые 9 мес. жизни ребенка, когда еще слабо выражены компенсаторные и адаптационные механизмы, и любые неблагоприятные факторы (болезнь, неправильное питание) могут вызвать нарушение обмена в организме. Поэтому гипоплазия чаще встречается в области режущего края резцов, клыков и бугров первых моляров. При заболеваниях детей в течение 3 – 4 лет жизни, гипоплазия проявляется на остальных зубах поражением коронки зуба вплоть до пришеечной области, а у первых и вторых моляров пятна могут быть на жевательной поверхности.

Различают следующие клинические формы гипоплазии:

Пятнистая форма гипоплазии проявляется в виде пятен белого цвета с четкими границами, гладкой блестящей поверхностью, располагающихся на одном уровне симметрично расположенных коронок зубов. Симметричность характеризуется не только расположением пятен, но и их формой, размером.

Эрозивная форма гипоплазии (рис. 4.1, см. цв. вкл.) характеризуется истонченностью слоя эмали в различных местах коронки зуба на ограниченном участке. Дефекты имеют разную, но чаще округлую форму, располагаются симметрично на одноименных зубах, как правило, одного размера и формы.

Бороздчатая форма гипоплазии проявляется в виде бороздчатых углублений эмали различной ширины и глубины, расположенных параллельно режущему краю. На дне бороздок слой эмали истончен, а иногда совсем отсутствует.

Смешанная форма гипоплазии характеризуется чередованием белых пятен и эрозий на отдельных зубах и даже в пределах одного зуба или сочетанием бороздок, эрозий и пятен. В последние годы она встречается чаще, что затрудняет диагностику поражений эмали, так как ранее подобных ситуаций не встречалось.

По нашим данным пятнистая форма гипоплазии встречается у 47 % больных, эрозивная – у27 %,бороздчатая – у 5,2 %, смешанная – у21%обследованных.

Нередко гипоплазия эмали сочетается с зубочелюстными деформациями, к ней относятся зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера. Считают, что кариес зубов при гипоплазии эмали встречается чаще, чем в обычных зубах, так как нарушена минерализация тканей зуба (Грошиков М. И., 1985).

Дети старшего возраста, особенно девочки, тяжело переживают такой порок развития зубов. Это формирует замкнутость, нежелание контактировать. Эстетическая неудовлетворенность заставляет обращаться к стоматологу.

Профилактика: забота о здоровье беременной женщины, полноценное питание, правильное и своевременное лечение общих заболеваний, диспансерное наблюдение матери и новорожденного.

Лечение системной гипоплазии следует проводить в зависимости от ее клинической формы и в соответствии с индивидуальной реминерализацией. Например, при пятнистой форме системной гипоплазии оказались весьма эффективными мероприятия, способствующие минерализации участков эмали. На кафедре разработана и в течение 15 лет успешно применяется схема комплексной реминерализующей терапии.

Однако вначале следует зафиксировать в амбулаторной карте очаги гипоплазии, зарисовать их схематично, измерить размеры по вертикали и горизонтали в миллиметрах. Это необходимо для того, чтобы контролировать результаты проводимой реминерализующей терапии, которую при наличии белых пятен размером 4 – 5 мм² выполняют в течение 8 – 16 мес. по определенной схеме. Практические наблюдения свидетельствуют о том, что объем (площадь) пятна под действием реминерализующей терапии уменьшается в течение 2 – 3 мес. в среднем на 1,0 – 1,5 мм. С учетом психологии пациентов, ожидающих немедленного результата или хотя бы после нескольких дней лечебных мероприятий, они должны быть предупреждены и мотивированы на длительный курс лечения, но без каких-либо оперативных вмешательств, связанных с препаровкой зубов. Особенность этого лечения состоит еще и в том, что его проводит сам больной, а врач лишь контролирует этапы и корректирует проведение мероприятий. Поэтому больной должен быть дисциплинирован и выполнять все четко и своевременно.

Стойкие и хорошие результаты были получены у 92,5 % больных и только у отдельных пациентов, не соблюдавших основных правил лечения, не удалось полностью устранить пятна гипоплазии.

Комплексная реминерализующая терапия, основанная на применении фосфорно-кальциевых препаратов, витаминных составов и природных БАД, назначается курсами по схемам. При пятнистой форме гипоплазии лечение назначают на весь год, контролируя его результаты, правильность и регулярность проведения мероприятий больным в среднем каждые 2 мес. Пациент должен провести 3 месячных курса приема глицерофосфата кальция, поливитаминов, антиоксидантов с перерывами в течение 3 мес.

Местное лечение. Больного обучают гигиене полости рта, проводят профессиональную гигиену и назначают фосфатсодержащие зубные пасты типа «Новый Жемчуг» и другие для двукратной чистки зубов и аппликаций (по 15 мин ежедневно в течение всего времени лечения). Правильному выполнению процедур следует обучать пациента в течение одного-двух посещений.

При наличии дефекта эмали (эрозивная или бороздчатая форма) необходимо провести разовый месячный курс комплексной реминерализующей терапии, а затем восстановить ткани зуба реставрационным стеклоиономерным материалом. Курс общего лечения надо повторить через 4 – 5 мес., а аппликации фосфатсодержащими зубными пастами делать в течение 5 – 6 мес. Это позволит предупредить развитие кариеса в местах наложения пломб на других участках зуба.

Местная (очаговая гипоплазия эмали) характеризуется нарушением развития эмали в одном или двух зубах и возникает чаще в результате механической травмы фолликула или под влиянием проникшей в зачаток зуба инфекции. Чаще встречается на постоянных зубах.

Лечение пятнистой формы очаговой гипоплазии проводят методами местной реминерализующей терапии по ранее описанной схеме до исчезновения пятен. При наличии дефекта эмали, после местной реминерализующей терапии в течение месяца, выполняются восстановительные работы.

Во время контрольных осмотров необходимо определять индекс гигиены полости рта, так как тщательная очистка зубов от мягкого налета является обязательным условием успешного лечения. Неудаленный зубной налет препятствует проникновению фосфата и кальция в эмаль, ухудшает процесс реминерализации зубов.

Наряду с этим необходимо следить за размерами пятен, отмечая в амбулаторной карте процесс их уменьшения и ослабления интенсивности белого цвета.

Гиперплазия зубов проявляется в избыточном образовании тканей зуба, которое называют эмалевыми каплями или эмалевыми жемчужинами. Происхождение их связывают с процессом дифференциации клеток гартвиговского влагалища в энамиелобласты. Эмалевые капли чаще встречаются в области шеек зубов, иногда в области бифуркации корней. Размер их достигает 2 – 3 мм в диаметре. Чаще всего они связаны с избыточным образованием дентина, который снаружи покрыт эмалью. Иногда в центре капли находят полость, выполненную тканью, схожей с пульпой. В клинике они себя ни чем не проявляют и обнаруживаются как неожиданная находка.

Пришеечные эмалевые капли обычно обнаруживаются при ретракции десны и обнажении шейки зуба. Корневые – могут быть видны при рентгенологическом исследовании или после удаления зуба.

Между тем внутризубные (внутридентинные) эмалевые капли встречаются более часто, когда врач при препаровке кариозной полости в пределах дентина «наталкивается» бором на более жесткий участок. Именно в этом месте находится эмалевая капля.

Лечению подлежат лишь пришеечные эмалевые капли. Их необходимо сошлифовать алмазным бором, под анестезией, и покрыть текучим компомером или композитом поврежденный участок зуба.

Эндемический флюороз связан с избыточным поступлением фтора в организм человека с питьевой водой, продуктами питания, экологическим загрязнением воздуха в зонах металлургических и химических предприятий, выбрасывающих в атмосферу соединения фтора.

Многочисленными исследованиями доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8 – 1,0 мг/л возникают легкие формы флюороза у 10 – 12 % населения; при 1,0 – 1,5 мг/л – у 30,0 – 45,0 %; свыше 2,5 мг/л – более чем у 50,0 % населения. Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем выше распространенность и интенсивность флюороза. Вместе с тем известно, что наличие значительных количеств кальция в воде уменьшает развитие флюороза (Кошовская В. А., 1975).

Флюороз в известной степени – общее заболевание скелета человека и животных, но мы касаемся лишь флюороза зубов. Считают, что фтор, поступая в организм, действует на энамелобласты, что ведет к неправильному формированию эмали. Местное действие его вряд ли имеет такую выраженность, которая проявляется в результате парентерального введения препаратов фтора. А. В. Войнар (1953) считал, что фтор снижает активность фосфатазы, это отрицательно сказывается на минерализации эмали. Имеются данные, что фтор при пероральном и даже местном введении быстро проникает в кровь и блокирует щитовидную железу, влияя на ее активность (Федоров Ю. А. [и др.], 1972). По-видимому, изменение функции щитовидной железы является наиболее вероятным объяснением неблагоприятного действия фтора на минерализацию эмали и организм в целом.

В зависимости от тяжести изменений зубов при эндемическом флюорозе В. К. Патрикеев и М. И. Грошиков (1973), М. И. Грошиков (1985) различали следующие клинические формы флюороза.

Штриховая форма характеризуется слабозаметными меловидными полосками на эмали фронтальных зубов (наиболее легкая форма). Белый цвет полосок от центра к периферии становится менее ярким и незаметно переходит в нормальный цвет зуба.

Пятнистая форма проявляется в виде меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Интенсивность белой окраски исчезает от центра к периферии. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая, иногда имеется слабовыраженная светло-желтая пигментация.

Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только центральных зубов, клинически весьма разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло– до темно-коричневого цветов. Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали – крапинки.

Эрозивная форма – более тяжелое поражение зубов, характеризующееся образованием дефектов – эрозий в области меловидно-измененной эмали. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжелом этапе развития флюороза.

Деструктивная форма встречается в эндемических районах с содержанием фтора 10 – 12 мг/л и характеризуется постепенным разрушением эмали зубов, их хрупкостью и стиранием.

По данным, распространенность флюороза зубов в Северо-Западном регионе России, даже при низком содержании фтора в воде (0,3 – 0,7 мг/л), увеличилась за последние 16 – 18 лет с 1,0 до 8,3 % случаев. При этом чаще встречалась пятнистая форма (51 %), несколько реже – меловидно-крапчатая (32,4 %) и достаточно редко – эрозивная форма (16 %) флюороза.

В организме детей фтор задерживается значительно больше, чем у взрослых, особенно его соединения, поступающие с водой и пищевыми продуктами. Фтор откладывается в костях, зубах, паренхиматозных органах и с возрастом его содержание увеличивается. Из организма фтор выводится в основном с мочой (79 %), фекалиями (19 %) и потом (1 %). Обычные профилактические концентрации фтора не вызывают изменений в тканях организма. Однако изменения в зубах могут проявиться даже при низких концентрациях фтора (0,5 – 0,7 мг/л), если вода мягкая, без кальция, что характерно для климатических условий средней зоны. При этом некоторые авторы относят пятнистую форму флюороза к гипоплазии. Кроме того, флюороз зубов может появиться при использовании дошкольниками фторсодержащих зубных паст в районах, где фтор в воде содержится в оптимальных количествах.

Профилактика флюороза может проводиться коллективно и индивидуально. Коллективные мероприятия сводятся обычно к замене питьевого источника воды или путем смешивания двух источников с целью снижения концентрации фтора. Индивидуальные мероприятия заключаются в исключении искусственного вскармливания и прикорма детей. С начала прикорма следует заменить воду молоком, фруктовыми соками, завезенными из других регионов. Пища должна быть богата белками, витаминами группы В, а также С и D. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде глицерофосфата кальция, глюконата кальция, лактата кальция путем приема этих препаратов двухнедельными курсами. Желательно детей школьного и дошкольного возрастов на период летних и зимних каникул вывозить на отдых в места, где водоисточники не имеют повышенного содержания фтора. Есть способы очистки воды от фтора: замораживание, кипячение, фильтрование через слой окиси магния, обработка ее сернокислым глиноземом.

Лечение флюороза зубов зависит от тяжести поражения и распространенности заболевания в полости рта. Так, первая стадия, характеризующаяся появлением малозаметных белых пятен, полосок, не нуждается в специальном лечении и считается обратимой. Вторая и третья стадии характеризуются необратимыми поражениями эмали и дентина, которые требуют врачебных вмешательств, реставрационных работ и отбеливания зубов при наличии пигментации.

Электронно-микроскопические исследования пораженных флюорозом зубов показали, что в области пятен в эмали расширены межпризменные пространства, снижена связь между структурными образованиями эмали, что свидетельствует об уменьшении ее прочности. При более тяжелых формах поражения зубов отмечены снижение контуров структурных единиц эмали, смазанность границ эмалевых призм и даже очаги их распада, чередующиеся с аморфными образованиями, в которых вкраплены отдельные кристаллы гидрооксиапатита. Все это является свидетельством нарушения прочности и резистентности эмали зубов (Патрикеев В. К., 1968; Леус П. А., Галченко В. М., 1983).

Вышеизложенное предопределяет пути лечения флюороза зубов. Во-первых, оно должно быть направлено на реминерализацию тканей зуба и носить общий и местный характер. Во-вторых, оно должно быть реставрационным – восстанавливать форму и цвет зубов. В этом плане, с учетом имеющихся морфологических данных, не следует начинать лечение зубов, пораженных флюорозом, с использования даже самых современных композитов. Покрытие ими зубов чревато большими разрушениями структуры эмали и дентина с последующим выпадением пломбировочного материала.

Что касается непосредственно лечения флюороза зубов, то большинство авторов рекомендовало проведение общего лечения: назначать фосфорно-кальциевые препараты и витамины, устранять избыточное количество фтора из питьевой воды и пищи (Максименко П. Т., Николишин А. К., 1976; Грошиков М. И., 1985; Николишин А. К., 1995).

Основные рекомендации о местном лечении флюороза зубов сводились к отбеливанию пигментированной эмали разными кислотами, перекисями и другими веществами с последующей нейтрализацией их действия щелочными препаратами, 10 % раствором глюконата кальция или хлорида кальция. Предложены специальные зубные пасты, содержащие цитрат натрия (хелатирующий агент), лимонную кислоту (хелатирующий и очищающий агент), протеолитический фермент, окись алюминия (полирующий агент), монофосфат натрия и дикальций фосфат. Эти пасты частично отбеливали зубы, особенно хорошо в сочетании с профессиональной гигиеной полости рта. Однако пациенты не должны проводить отбеливание зубов самостоятельно, это может отрицательно сказаться на состоянии зубов. Детям до 18 лет, беременным женщинам, кормящим матерям отбеливание зубов противопоказано. Имеются современные и безопасные методы отбеливания зубов, выполняемые дома, но контролируемые специалистом-стоматологом. Для этих целей изготавливаются индивидуальные каппы и используются отбеливающие гели, содержащие карбамид перекиси водорода, а также другие патентованные системы. Предложен метод микроабразии (Кроль Т. П., 1996).

Многолетний опыт свидетельствует, что устранения пятен и слабой пигментации можно добиться комплексной реминерализующей терапией по уже приведенной схеме. Следовательно, штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую формы эндемического флюороза зубов следует лечить как пятнистую форму гипоплазии курсами комплексной реминерализующей терапии в среднем в течение 6 мес. – 2 лет. Необходимо отметить, что результаты наступают быстрее, чем при лечении гипоплазии эмали. Более сложные и тяжелые формы флюороза зубов требуют пломбирования дефектов эмали после предварительного месячного курса общей и местной реминерализующей терапии, как было указано ранее.