Текст книги "Нейропсихолог в реабилитации и образовании"

В совокупности все эти факты позволяют предположить, что отсутствие зрелых межфункциональных связей и есть тот механизм, который стоит за загадкой высочайшей пластичности детского мозга. Уникальность факторов, обеспечиваемых глубинными и лобными мозговыми структурами, заключается в том, что в зрелом состоянии они, с одной стороны, вплетены в протекание частных психических функций, а с другой – в целостное поведение человека, и в этом суть межфункциональных связей. До тех пор пока не стабилизирован весь их ансамбль, сохраняется большое количество степеней свободы, которые и являются базисом для компенсаторных возможностей психики ребенка. М. Кинсбурн (Neuropsychology of Left-Handedness, 1980) говорил, что главное для осуществления компенсации – возможность установить новые связи со стволом мозга, что косвенно подтверждает высказанную выше гипотезу.

Возвращаясь к материалу левшей, нельзя не акцентировать их высокие компенсаторные возможности, отмечаемые всеми исследователями даже у взрослых. Имея в виду нежесткую закрепленность, вариативность и подвижность их функциональных связей, следует отметить, что этот общий для правшей и левшей факт – прямое доказательство генерализованного, всеобщего действия основных нейропсихологических закономерностей. Здесь уместно также использовать афоризм В.В. Лебединского: «Детский энурез в 5 лет в 12 сменяется страхом перед ответом у доски», т.е. одна и та же функциональная церебральная недостаточность по ходу онтогенеза, по мере пронизывания всего психологического статуса меняет свой «фасад». Это и детерминировано появлением новых межфункциональных связей между различными составляющими психической деятельности – от частных функций до высших форм поведенческих реакций человека.

Итак, опираясь на предложенную схему психического онтогенеза, можно констатировать, что каждый из описанных типов имеет свои специфические (в нейропсихологическом плане) черты.

При аномалии имеет место повреждение, дефект определенного психологического фактора, предопределяющий дефицитарный функциогенез и т.д. При несформированности на фоне сохранных факторо– и функциогенеза наблюдается неготовность конкретных психических функций к установлению межфункциональных (разного уровня и качества) связей в условиях перехода к принципиально новой, более сложной и интерактивной психической деятельности. У левшей – атипичный ход развития – при интактных базисных факторах и функциях происходит трансформация самого психического онтогенеза.

Вместе с тем между описанными типами наличествует одна общая черта – изначальная, детерминируемая самой природой пластичность мозга, ребенка, его актуальная готовность к тренировке слабого или недостаточно зрелого звена (при атипии и несформированности) и компенсации пораженного (при аномалии). Отсюда неизбежен вывод о направлении психологической работы. Очевидно, что это формирующее занятие с первыми из названных выше: ведь здесь нет нарушений, все факторы и функции интактны. А требуется квалифицированное психологическое воздействие, направленное на грамотное, с учетом целостного психологического статуса и мозговой организации, сопровождение онтогенетического развития. При аномалии же – это лечение, а затем коррекционная, реабилитационная работа с поврежденным, дефектным фактором, традиционная для нейропсихолога, но с акцентом на особенностях состояния остальных параметров психической деятельности у каждого конкретного ребенка.

Отсутствие своевременной психолого-педагогической помощи всем этим детям приведет к прогнозируемым последствиям. При атипии или несформированности, если создадутся благоприятные условия (низкочастотный вариант), будет найдена адекватная социальная ниша – вся феноменология, описанная выше, перерастет в «когнитивную акцентуацию» личности, которая сможет достичь определенных успехов. При более вероятном и высокочастотном исходе невостребованная вовремя функция потянет за собой другие, создастся «когнитивный вакуум», последствия которого общеизвестны.

Дальнейшая разработка проблемы психического онтогенеза с необходимостью требует междисциплинарного подхода. Так, клинические исследования на правшах с семейным левшеством показали, что «левшеские» синдромы возникают у них в 25% случаев; причем вдвое чаще при поражении левого полушария, чем правого; одновременно имеются данные о большей активности генома левой лобной доли по сравнению с правой (Системогенез, 1983). Открытым вопросом остается также связь биохимической организации мозга (Леворукость…, 1987; Child Neuropsychology, 1980) и повышенного риска возникновения у них различных аллергических, психосоматических и прочих явлений; неожиданные, порой противоположные, реакции их на введение психотропных и иных фармакологических агентов.

Обсуждения требует и факт высокой частоты несформированности одного и того же вида психической деятельности в пределах семьи, причем не только в одном поколении, но и генеалогически. Далее, при нейропсихологическом обследовании детей от родителей, страдающих алкоголизмом, обнаружено, что вероятность аномального онтогенеза приближается к 40%. Эти и другие примеры показывают, что комплексное исследование психического онтогенеза в совокупности с нейропсихологическим подходом как базовым может дать ощутимые результаты.

На современном этапе есть все необходимые условия для перевода проблемы мозговой организации психических процессов на качественно новый уровень. Фундаментальные разработки должны опираться на сопоставление психологической реальности с глобальными нейробиологическими, морфологическими, нейрофизиологическими, генетическими, биохимическими закономерностями.

Опубликовано в сб. «I Международная конференция памяти А.Р. Лурии: Тезисы докладов». – М.: Без изд-ва, 1997.

Успешное обучение детей в школе опирается на возможность осуществления последовательно связанных серий операций и действий, при этом важно умение остановиться на любом элементе ряда, двигаясь как в прямом, так и в обратном направлении (на этом основаны навыки письма, чтения и счета, решения задач, проверка правильности вычислений, работа над ошибками и т.д.). Для изучения уровня сформированности базальных компонентов выполнения отмеченных заданий мы использовали методику воспроизведения речевых автоматизированных рядов (числовой натуральный ряд, дни недели, времена года, названия месяцев года) в прямом и обратном порядке. В эксперименте принимали участие школьники младших классов (7–10 лет).

Результаты исследования свидетельствуют о незавершенности формирования изучаемого процесса у учащихся начальной школы, даже при условии успешного обучения.

Степень сформированности речевых рядов зависит не только от их объема и сложности речевого материала, но и от пространственно-временной структуры, социальных влияний.

Наибольшее количество ошибок допускают дети с нейропсихологическими акцентуациями в задних отделах правого полушария мозга, наименьшее – в задних отделах левого. Промежуточное положение занимают дети с дефицитом в премоторных отделах обоих полушарий. Данные результаты свидетельствуют о важности не только синтагматических, но и парадигматических компонентов последовательно организованных рядов.

Данные проведенного исследования являются решающими для создания концепции и материала школьных обучающих программ, как вариативного, так и индивидуализированного направления.

Исследование проведено в рамках проекта, поддержанного РГНФ в 1996–1997 гг.

Опубликовано в журнале «Дефектология», 2007, № 4.

В Гиллфордской серии «Теория и практика нейропсихологии» появился новый фундаментальный сборник по детской нейропсихологии, изданный известными нейропсихологами Деборой Дэви (профессор педиатрии Университета Калгери, Канада) и Дэвидом Таппером (директор отдела нейропсихологии Хеннепинского медицинского центра в Миннеаполисе, США)[2]2
  D. Dewey & D. E. Tupper Developmental motor disorders. A neuropsychological Perspective. New York: The Guilford Press, 2004, 501 p.


[Закрыть]. Этот огромный (более чем в 500 страниц) том, выпущенный по решению конференции Международной нейропсихологической ассоциации 1996 г., – воистину интернациональный труд, включающим работы исследователей из Австралии, Великобритании, Канады, Нидерландов, Новой Зеландии, США и Финляндии.

Как пишут редакторы в предисловии к сборнику, все мы воспринимаем способность двигаться как нечто данное нам от природы еще до рождения и сохраняющееся на протяжении всей нашей жизни. С помощью движений человек удовлетворяет свои базовые потребности, реализует общение и обучение. Мы осознаем значимость способности осуществлять движения только при их нарушениях. Индивидуальные различия в координированности и разнообразии движений связаны как с наследственными характеристиками и с особенностями мозговой организации, так и с более или менее успешным воспитанием и физическим обучением ребенка.

Первая часть сборника посвящена теоретическим основам проблемы онтогенеза и расстройств моторной активности у детей и открывается анализом истории изучения этого вопроса, начиная со средних веков до работ последних трех лет (статья D.E. Tupper & S.K. Sondell). Нас приятно порадовало, что эта глава включает отдельный параграф, посвященный работам русских исследователей: Николая Озерецкого, Николая Бернштейна и Александра Запорожца.

Вторая глава этой части, написанная канадскими исследователями Deborah Dewey & Shauna Bottos, описывает данные нейровизуализации по двигательным расстройствам у детей. Современные методы ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ), позитронной и фотонной эмиссионной томографии (ПЕТ и СПЕКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ и фМРТ) и др. объективируют в самом раннем возрасте нормальное и атипичное состояние мозга ребенка при самых разных аномалиях развития, позволяют прогнозировать появление у него неврологических и когнитивных отклонений иногда только во взрослом возрасте, например болезни Паркинсона. Наряду с этим авторы оговаривают ограничения многих методов нейровизуализации у детей в связи с радиационной опасностью.

Следующая глава канадских авторов Eric A. Roy, Shauna Bottos, Kelly Pryde & Deborah Dewey анализирует нейропсихологические механизмы двигательных нарушений у детей и сравнивает возможности неврологического и нейропсихологического подхода к выявлению этих нарушений. Нейропсихологический подход позволяет выявить ранние симптомы моторных и координаторных нарушений при отсутствии явной неврологической симптоматики. Описаны разные нейропсихологические методы исследования детей. Особый акцент сделан на исследовании формирования контроля за движениями и его связи с механизмами обратной связи (зрительный контроль) и с параметрами сложности движений. Интересным и новым представляется различение двух стратегий при нейропсихологическом обследовании: направленность на оценку «продукта», т.е. временных и количественных результатов теста по сравнению с нормативными данными, и направленность на анализ «процесса» выполнения теста, т.е. того, какими средствами достигается результат. Последнее предполагает компонентный анализ структуры теста, и этот подход наиболее близок к луриевским принципам нейропсихологического анализа.

Дальнейшее обсуждение различных нейропсихологических батарей для исследования двигательных нарушений у детей проводится в последней главе этого раздела, написанной английскими психологами Anna Barnett & Judith Peters. Статья подробно разбирает методологические и терминологические вопросы: цель исследования, задачи теста, содержание теста, профессиональная подготовка исследователя, дополнительные (немоторные) факторы, влияющие на выполнение двигательного теста, необходимый инструментарий, время проведения теста, проблемы нормативов, валидности теста, популяционных различий и т.д. Подчеркивается, что ребенок с двигательными нарушениями может своевременно овладеть «базовыми» моторными навыками, такими как ходьба или хватательные движения, но затрудняется в овладении более сложными видами движений, связанными с повседневной жизнью дома и в школе, с участием в играх и т.п. Это делает актуальной задачу определения «экологической валидности» двигательных тестов. Ценным приложением к данной главе является краткое описание 13 различных нейропсихологических батарей для исследования двигательных функций в разных возрастных группах детей.

Второй раздел сборника посвящен описанию отдельных вариантов двигательных расстройств у детей. При этом, кроме традиционно описываемых «прототипичных» форм двигательных расстройств, таких как детский церебральный паралич или мышечная дистрофия (статья Thomas A. Blondis, США), различные формы тиков или черепно-мозговые травмы, инсульты, гидроцефалии и менингиты у детей (статья Deborah Dewey, Shauna Bottos & David Tupper), большое внимание в сборнике уделяется двигательным дефектам, «сопутствующим» другим проявлениям аномального развития. Примером может служить статья Digby Elliott & Landsay Bunn (Канада) о моторных расстройствах при умственной отсталости. Речь идет о перцептивно-моторных проблемах при синдроме Дауна и синдроме Вильямса и подчеркивается необходимость индивидуального обследования для создания индивидуальных коррекционных программ.

Аналогичный подход характеризует статью другого канадского психолога Isabel M. Smith о двигательных проблемах при аутизме. Специфические паттерны моторных расстройств имеют дифференциальное значение для различения разных форм аутизма. Трудности перцептивно-моторной интеграции могут рассматриваться как один из генетических факторов аутизма.

Причинами двигательных расстройств могут быть также неблагоприятные факторы внешней среды, токсические загрязнения воздуха или плохое питание детей, в частности, недостаток содержания йода (статья Deborah Dewey, Shauna Bottos & David Tupper). Подчеркивается, что патогенез двигательных расстройств интегративно включает генетические, нейробиологические и экологические факторы.

Отдельная глава посвящена развитию и возрастным (от детства до старости) изменениям равновесия, постуральной устойчивости и координации (статья Harriet G. Williams & Laura Ho, США).

Третий раздел книги посвящен анализу нейропсихологических синдромов. Канадские логопеды Megan Hodge & Leslie Wellman описывают фонологические расстройства у детей на основе психолингвистических моделей порождения речи. Важно, что психолингвистический анализ сочетается с описанием нейропсихологических профилей у детей с фонологическими нарушениями: внимание, сенсорные, моторные, интеллектуальные и речевые навыки, письмо и чтение. В качестве иллюстрации подробно описаны данные диагностики и логопедического лечения трехлетнего ребенка с фонологической задержкой.

Специально выделяется синдром трудностей обучения моторным навыкам (Timo Ahonen, Libbe Kooistra, Helena Viholainen & Marja Cantell, Финляндия – Канада). Диспраксия и нарушения координации в раннем возрасте ведут к недоразвитию «моторной компетентности», необходимой для соответствия требованиям повседневной жизни. Проблема «неловких» детей или проблема диспраксии недооценивается в детской нейропсихологии и недостаточно дифференцируется с координационными расстройствами, хотя эти проблемы отмечаются у 6% детей (по данным некоторых авторов – до 13% детей). Для интерпретации этих трудностей авторы предлагают использовать термин «нарушения моторного обучения», объясняющий отставание в моторном развитии. Специальные исследования не всегда выявляют у таких детей симптомы органического поражения ЦНС, и этиология нарушений остается неясной и неоднозначной. Нейропсихологический подход к анализу этих проблем основывается на анализе многозвенных моделей моторного обучения и их мозговых основ. Так, например, в этих моделях различаются «стратегические процессы», связанные с активностью дорсолатеральной лобной области, процессы зрительно-моторной интеграции, обеспечиваемые заднетеменной областью, процессы сукцессивной организации, связанные с дополнительной моторной областью и базальными ганглиями, постуральный контроль и тонус, обеспечиваемые мозжечком и т.д. При всей спорности отдельных компонентов этих моделей, несомненно одно, что нарушения моторного обучения оказывают негативное влияние на когнитивное, социальное и эмоциональное развитие детей, поэтому они нуждаются в углублении и интеграции эмпирических данных и разработке путей коррекции трудностей моторного обучения у детей.

В основе моторных трудностей, по мнению австралийского психолога Peter Wilson, лежат дефекты зрительно-пространственных и кинестетических представлений, зрительного внимания, а также нарушения зрительно-моторной интеграции. Первые лежат в основе внутренних представлений моторных актов, названных автором «моторными образами», регулирующих силу, скорость и точность движений. Нарушения зрительного внимания и зрительно-моторной интеграции обнаруживают связь со снижением проприоцептивной чувствительности. У всех детей с двигательными нарушениями были выявлены дефекты копирования пространственно ориентированных рисунков по типу пространственных искажений и пропуска мелких деталей. Возникает задача создания «концептуального моста» между описанными различными нарушениями.

Коллеги автора из Австралии Jan P. Piek & Thelma M. Pitcher видят причину двигательных дефектов, прежде всего, в дефиците внимания, особенно у гиперактивных детей, и считают синдромы гиперактивности и двигательных нарушений коморбидными состояниями, имеющими общие механизмы и нуждающимися в общих терапевтических подходах.

Особой формой двигательных нарушений является дизграфия у детей, описанная в статье американского психолога Virginia W. Berninger. Обсуждается сложная взаимосвязь двигательных и недвигательных процессов (внимание, память, языковые знания, контроль и регуляция) в формировании письма.

Последний раздел книги посвящен исследованию прикладных аспектов двигательных нарушений у детей. Среди них – проблема межполушарной асимметрии (право/леворукости) в формировании моторных навыков (статья Merrill Hiscock & Lynn Chapieski, США). Среди всех форм детских аномалий, включая умственную отсталость, трудности обучения в школе и эпилепсию, отмечается повышение доли леворуких детей. Тем не менее авторы предлагают различать патологическое левшество от естественного левшества. Но и в последней подгруппе, по данным многих исследователей, дети оказываются более замедленными и неловкими по сравнению с их праворукими сверстниками. Однако нередко это различие сглаживается, если ребенок выполняет задания ведущей рукой.

Голландский психолог Reint H. Geuze обсуждает проблему развития сенсомоторной системы ребенка как динамической самоорганизующейся системы, формирующейся под воздействием как внешних, так и внутренних факторов, и это открывает широкие возможности для воздействия на развитие ребенка.

Следующая статья сборника группы канадских авторов Deborah Dewey, Susan Crawford, Brenda Wilson & Bonnie Kaplan вновь обращается к взаимосвязи двигательных дефектов с нарушениями других психических функций. Эта взаимосвязь обусловлена взаимодействием различных областей мозга в осуществлении моторных и когнитивных функций. Различные комбинации атипичного развития разных мозговых структур (авторы предлагают использовать этот термин вместо минимальной мозговой дисфункции) вызывают различные паттерны когнитивного и моторного развития/недоразвития.

Две статьи сборника новозеландских авторов Motohide Miyahara & Bryant Cratty и австралийских психологов Dawne Larkin & Janet Summers посвящены социальным последствиям двигательных нарушений: их негативному влиянию на образ Я, самооценку, общение со сверстниками в игровой и спортивной деятельности. Интерес представляют классификация основных моторных навыков, необходимых для различных распространенных групповых занятий детей, и рекомендации по развитию компенсаторных стратегий для детей с двигательными нарушениями. Раннее выявление двигательных проблем, информирование о них родителей, создание специальных программ по расширению двигательных возможностей способствуют не только физическому, но и социальному оздоровлению ребенка. Эти программы, как показано в последней статье сборника канадских авторов Helene Polatajko, Sylvia Rodger, Ameet Dhillon & Farrah Hirji, должны объединять моторное (расслабление, фацилитацию, стимуляцию) и сенсорное (интегрирующее) воздействие c когнитивным положительным подкреплением достигаемых результатов.

Таким образом, наиболее важным достоинством анализируемой книги является интегративный подход, т.е. рассмотрение двигательных расстройств в их взаимодействии с когнитивными и поведенческими проблемами детей.