Текст книги "Современные представления о психической норме и патологии: Психологический, клинический и социальный аспекты"

Тревожность у лиц с гипотонусным нарушением голоса
Р. Е. Барабанов
Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, г. Москва

Психическое состояние лиц с функциональными гипотонусными дисфониями – это особый тип состояния, зависящий от специфических условий взаимодействия с окружающей средой. Нарушение голоса ведет к искажению волевых и эмоциональных психических процессов (Синягина, 2001). Объем внешних взаимодействий с социумом у такого рода пациентов снижен. Эмоции играют важную роль в жизни людей: помогают воспринимать реальную действительность и реагировать на нее адекватно нормам поведения (Изард, 1980).

В ходе обследования тридцати пациентов с функциональным гипотонусным нарушением голоса в отделении фониатрии ФГБУ «НКЦО ФМБА России» применялся программно-аппаратный комплекс «БОСЛАБ», основанный на принципе биологической обратной (адаптивной) связи, а также шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера, адаптированная в отношении фониатрических больных. Во время осмотра мы фиксировали отрицательный психоэмоциональный фон всех 100 % пациентов (п = 30), который характеризовался подавленностью, плохим настроением, эмоционально-поведенческой неустойчивостью, 30 % пациентов (п = 9) почти не улыбались или делали это заискивающе, голова и плечи были опущены, выражение лица грустное или индифферентное. В таких случаях возникали проблемы в общении и установлении контакта, 20 % больных (п = 6) много времени проводили наедине с собой. Причиной такого эмоционального состояния человека являлось проявление повышенного уровня тревожности.

Под тревожностью мы понимаем склонность человека переживать тревогу, т. е. эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий (Щербатых, Ивлева, 1998).

«Тревожные» пациенты живут, ощущая постоянный беспричинный страх. Повышенная тревожность может дезорганизовать любую деятельность, что, в свою очередь, приводит к низкой самооценке, неуверенности в себе. Как правило, большинство из наших пациентов, 77 % (п = 23), руководствовались словами: «Я ничего не могу, у меня ничего не получится!». Таким образом, это эмоциональное состояние выступало в половине случаев в качестве одного из механизмов развития невроза, так как способствовало углублению личностных противоречий (Хорни, 1993). Постоянно испытываемое больными с функциональным гипотонусным нарушением голоса чувство страха перед неизвестным, в том числе и перед предстоящим обследованием, и перед предстоящим курсом коррекционной работы, приводило к тому, что они крайне редко проявляли инициативу. Больные предпочитали не обращать на себя внимание окружающих, вели себя достаточно тихо, старались точно выполнять требования врачей и коррекционных педагогов. Все поведение такого рода пациентов носило защитный характер – больной делал все, чтобы избежать неудачи. Помимо перечисленных факторов страхи у 35 % больных (п = 11) возникали и в результате фиксации в эмоциональной памяти сильных испугов при встрече со всем, что олицетворяло опасность или представляло непосредственную угрозу для жизни, включая операцию или тяжелое течение болезни. Если у пациента с функциональным гипотонусным нарушением голоса усиливалась тревожность, то, как правило, появлялись страхи – непременный спутник тревожности, могли развиться невротические черты личности (Хорни, 1993).

Неуверенность в себе как черта характера – это самоуничтожительная установка на себя, на свои силы и возможности (Изард, 1980), которая отрицательно сказывалась на всем процессе реабилитации. Неуверенный, тревожный пациент в 80 % случаев (п = 24) был мнителен, а мнительность порождала недоверие к специалистам. 28 из 30 пациентов (п = 93 %) были чувствительны к своим неудачам, остро реагировали на них, были склонны отказываться от той деятельности, в которой испытывают затруднения. У таких больных можно было заметить заметную разницу в поведении на коррекционных занятиях и вне их. Вне занятий это живые, общительные и непосредственные люди, на занятиях же они зажаты и напряжены. Как правило, во время общения со специалистом возникало длительное возбуждение: человек периодически теребил руками одежду, манипулировал чем-нибудь. К такого рода действиям прибегали 19 из 30 пациентов (63 %). Тревожные люди с нарушением голоса имели склонность к вредным привычкам невротического характера. Манипуляция с предметом снижала у них эмоциональное напряжение, успокаивало.

При гипотонусном нарушении голоса, равно как и при гипертонусном, голосовая деятельность становится смыслообразующей, первичной по отношению по всем другим (Онуфриева, Солдатский, 2007). Это имеет и положительный, и отрицательный эффект. Положительный эффект состоит в том, что формируются стойкая мотивация к реабилитации, отрицательный – в том, что возникает противоречие между операционально-техническими возможностями деятельности и потребностями пациента (Онуфриева, Солдатский, 2007). В нашем случае больные осознавали эти противоречия, но самостоятельно не могли их разрешить. В результате формировались механизмы психологической защиты в виде некоторых изменений личности.

В ходе исследования пациентов с функциональной гипотонусной дисфонией выделено два вида тревожности (по Спингеру) (Щербатых, Ивлева, 1998):

1) личностная – это устойчивая характеристика, говорящая о предрасположенности больного воспринимать достаточно широкий круг явлений как угрожающий;

2) реактивная тревожность – временное состояние напряженности, беспокойства, нервозности.

При гипотонусных нарушениях голоса отмечается зачастую излишняя робость, застенчивость, неорганизованность и медлительность. У 75 % больных (23 чел.) давала о себе знать неоднородность поведенческих реакций в общении. Выделяется 3 группы пациентов в зависимости от реакции (Хорни, 1993): а) первая группа (9 чел.) характеризовалась высокой возбудимостью, раздражительностью, выраженным недовольством окружающих, неустойчивым общением, выраженными резкими сменами настроения; б) вторая группа (11 чел.) характеризовалась проявлением фобических реакций, сменой настроения, негативными реакциями; в) третья группа (10 чел.) характеризовалась выраженным стремлением к уединению, безволием, пассивностью.

Осознание своего нарушения у лиц с голосовой патологией приводило к ограничению общения либо к полной замкнутости (у 27 пациентов из 30). Это приводило к нарушению коммуникативной функции речи. Однако данные закономерности не являются общими для всех пациентов. Трое из них не испытывали трудностей в коммуникации.

Хочется отметить, что в условиях реабилитационной работы резко возрастает роль специалиста-фонопеда как регулятора человеческих эмоционально-психологических взаимоотношений. Это связано с тем, что каждый пациент, у которого отмечается тревожность, требует применения в отношении себя рациональной психотерапии, а также коррекции мотивационно-личностной и эмоционально-личностной сторон. Коррекционный педагог должен был учитывать, что у лиц с гипотонусным нарушением голоса в обществе действуют социально-психологические закономерности, общие как для нормы, так и для патологии. Среди пациентов встречалась высокая внушаемость, подчиняемость влиянию. Несомненно, проявлялись и половые различия, что определяло степень течения психических процессов.

Все это обуславливает важность и необходимость комплексного подхода к реабилитации такого рода пациентов. Требуется не только медико-педагогическая работа, но и психологическая коррекция с применением специальных психотерапевтических техник, направленных на изменение эмоционального и мотивационного фона данного контингента больных.

Литература

Изард К. Э. Эмоции человека. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980.

Синягина Н. Ю. Психолого-педагогическая коррекция функциональных расстройств голоса. М.: Гуманит. издат. центр «Владос», 2001.

Онуфриева Е. К., Солдатский Ю. Л. Особенности психоэмоциональной сферы при функциональной дисфонии и узелках голосовых складок. М.: Медафарм, 2007.

Хорни К. Невротическая личность. М.: Прогресс-Универс, 1993.

Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Психофизиологические и клинические аспекты страха, тревоги и фобий. Воронеж: Истоки, 1998.

Жизнь как сценарий: природа и происхождение сценария аддиктивной личности
Н.В. Крылова
Наркологический диспансер Калининградской области, г. Калининград

Разработка современных методов психопрофилактики поведения несовершеннолетних, связанного с немедицинским потреблением наркотических веществ, психотропных веществ и алкоголя, на наш взгляд, возможна только лишь через призму понимания факторов формирования личности аддикта.

Несмотря на то, что многие специалисты-наркологи в настоящее время активно ратуют за генетические теории формирования аддиктивной личности, хотя и подчеркивают, что нет одного гена, который бы отвечал за то, что человек должен обязательно стать алкоголиком или наркоманом. Мы обращаем наше внимание на психологический компонент формирования аддиктивной личности. Конечно, не отрицая генетической предрасположенности к формированию зависимости, однако принимая лишь ту точку зрения, что алкоголизм рассматривается как болезнь с наследственной компонентой, при этом роль наследственности и среды в формировании аддиктивной личности такова: наследственность – 35 %, среда – 65 %.

Таким образом, важнейшей компонентой в формировании аддиктивной личности является личностная предрасположенность, а точнее, сценарий аддиктивной личности.

Автором метода сценарного анализа является Эрик Берн, он считал, что сценарий жизни – это концептуальный план, который организует жизнь человека (Берн, 1992). Так как Э. Берн начинал как психоаналик-фрейдист, что оказало влияние на его научное мировоззрение. Э. Берн видел две движущие силы происхождения сценария жизни. Первая – это сценарные послания родителей или воспитателей, выраженные в психологических запретах и разрешениях, программах действий, командах родителей, а также суждениях о людях и жизни (контрзапретах). Эти сценарные послания могут быть вербальными и невербальными. Вторая – детские сценарные стратегии, основанные на эмоциях ребенка, производных от «адаптации инфантильных реакций и опытов» (Берн, 1992). К. Рудерстам отмечает, что этот персональный план жизни, выработанный в качестве стратегии выживания (Рудестам, 1998).

Таким образом, сценарий (скрипт) – это непрерывная программа, сформированная в раннем детстве под влиянием родителей, которая задает вектор драматургии всей жизни взрослого человека и напрямую связана с его болезнями и проблемным поведением.

Сценарий – это план жизни. План жизни, как любой сценарий, имеет начало, разворачивание действия, кульминацию, завершение. Человек как субъект собственной жизни организует свой жизненный спектакль, зачастую используя роль, которую хорошо отрепетировал в своей родительской семье.

По содержанию сценарии делятся на три группы: победителя, побежденного и непобедителя (банальный).

Эрик Берн определил победителя как «того, кто достигает поставленной перед собой цели» (Берн, 1992). Под победой понимается также то, что поставленная цель достигается легко и свободно.

Побежденный – это «человек, который не достигает поставленной цели». И опять дело заключается не в самом достижении цели или в чем-то еще, а в степени сопутствующего комфорта.

В зависимости от трагичности финала сценарии побежденных можно классифицировать по трем степеням.

Сценарий побежденного первой степени – это сценарий, в котором неудачи и потери человека не настолько серьезны, чтобы их обсуждать в обществе.

Побежденные со второй степенью испытывают неприятные чувства, достаточно серьезные, чтобы их обсуждать в обществе.

Сценарий третьей степени приводит к смерти, увечью, серьезной болезни или суду. Финалом этого сценария может стать тюремное заключение за растрату фондов фирмы, пожизненная госпитализация в результате психического расстройства или попытка покончить жизнь самоубийством после провала на экзамене.

Сценарий непобедителя представляет собой «золотую середину». День ото дня этот человек терпеливо несет свою ношу, немного при этом выигрывая и несильно проигрывая. Такой человек никогда не рискует. Поэтому такой сценарий часто называют банальным. На работе непобедитель не становится начальником, но его и не увольняют с работы. Он, скорее всего, спокойно доработает свой срок, получит в подарок часы на мраморной подставке и тихо уйдет на пенсию.

Сценарные стратегии отлично репетируются и фиксируются в детстве в процессе взаимодействия ребенка и семьи. Описаны четыре основные роли, которые могут брать на себя дети (Москаленко, 1991).

1. Герой семьи, ответственный ребенок. Ребенок, играющий эту роль, имеет высокие достижения в учебе, уделяет мало внимания своим интересам, ставя на первое место интересы других. В поведении это проявляется тенденцией к лидерству в классе или компании, активностью в ситуациях, требующих действия, аккуратным обращением со своими вещами, тенденцией к перфекционизму, ориентацией поступков на одобрение, повышенной ответственностью (он всегда делает то, что положено). Часто это старший ребенок в семье, «герой семьи», вынужденный очень быстро взрослеть. Функция этой роли – представлять гордость семьи.

В случае деструктивной жизненной позиции (сценарий побежденного), выраженные в образе «Я – не ОК» и/или «Ты – не ОК», он, как правило, обидчив, стыдлив, часто испытывает чувство вины и чувство страха, обладает низкой самооценкой. Так, в зрелом возрасте не может справиться с поражениями, своими ошибками, считает себя ответственным за все происходящее вокруг, очень много работает и становится «трудоголиком» (трудоголизм всегда является предикатом алкоголизма).

Если сформирована конструктивная жизненная позиция (сценарий победителя), выраженная в образе «Я – ОК» и/или «Ты – ОК», то, став взрослым, такой человек, скорее всего, будет компетентным, организованным, уважаемым, отличным сотрудником, преуспевающим и здоровым.

2. Проблемный ребенок, «козел отпущения», бунтовщик. Роль транслируется в поведении враждебностью, неподчиняемостью старшим, угрюмостью, замкнутостью, тенденцией обвинять других. В эмоциональной сфере ребенка, играющего эту роль, преобладают обидчивость, чувство отверженности и гнева (агрессия), он обладает очень низкой самооценкой. Функция этой роли – привлечение к себе всего негативного внимания в семье.

В случае фиксации в детстве сценария побежденного, «проблемный ребенок» может стать делинквентным в школе, как сам, так и его друзья постоянно попадать в трудные ситуации, может легко вовлекаться в группы сверстников, употребляющих алкоголь и наркотики, а окружающие будут считать его возмутителем спокойствия. Закрепившееся в его реакциях чувство гнева, желание бросать вызов окружающим постоянно затрудняют его адаптацию в семье и на работе, возможны ранние «уходы из семьи», у девочек – ранняя беременность, у мальчиков – «проблемы с законом».

Если сформирован сценарий победителя, выраженный в образе «Я – ОК» и/или «Ты – ОК», став взрослым, такой человек, скорее всего, будет храбрым, уравновешенным (под чьим-то контролем), реалистом, отлично умеющим помогать другим, человеком, способным пойти на риск.

3. Потерянный ребенок, кроткий ребенок. В поведении эта роль выражается изолированностью от всей семьи, одиночеством, «уходом в фантазии», привязанностью к вещам, а не к людям, застенчивостью. Такой ребенок часто проводит время в одиночестве за тихими занятиями, однако он сильно страдает от одиночества. В эмоциональной сфере у него преобладает чувство одиночества, покинутости, обидчивости и тревоги. Функция этой роли – облегчение для родителей (удобный ребенок), потому что родители считают, что он не нуждается во внимании, так как сам может позаботиться о себе. Любит помогать оказавшимся в беде, свои трудности считает менее важными, чем трудности других, уступает во всем другим.

В случае деструктивного жизненного сценария, выраженного в образе «Я – не ОК» и/или «Ты – не ОК», по мере взросления такой человек может приобщиться к употреблению наркотиков с целью достижения психологического комфорта, из-за своей интроверсии он склонен к дальнейшей изоляции. Во взрослом возрасте он склонен к нерешительности, не разборчив в межличностных контактах и связях (возможны даже сексуальные девиации), испытывает трудности сказать «нет».

Если сформирована конструктивная жизненная позиция, выраженная в образе «Я – ОК» и/или «Ты – ОК», став взрослым, такой человек, скорее всего, может стать талантливым, творческим, независимым от оценок окружающих, настойчивым, находчивым человеком с богатым воображением.

4. Любимец семьи, талисман семьи, шут. Часто это младший ребенок в семье, его всерьез не воспринимают из-за юного возраста. В поведении гиперактивен, использует шутки, дурачества, чтобы привлечь к себе внимание (с этой же целью играет роль клоуна), инфантилен, слаб, нуждается в защите. Он страдает от одиночества, отверженности, тревоги, страха и неуверенности, обладает низкой самооценкой. Эта роль в семье вызывает эмоциональную разрядку с помощью юмора. Так как любимец семьи не в состоянии справляться с различными стрессами, у него обычно бывают трудности в учебе, компульсивная потребность во внимании затрудняет межличностные отношения («эмоциональный дальтоник»), у такого ребенка легко возникает зависимость от алкоголя и наркотиков. Если в детстве зафиксирован сценарий победителя, то, став взрослым, такой человек, скорее всего, может стать остроумным, независимым, услужливым, «душой компании» (отличный гость и хозяин).

Главной этой проблемой, на наш взгляд, является принятие сценарного решения в связи с эмоциями ребенка и его способом реагирования на реальность.

В детстве один и тот же ребенок может в разное время принимать на себя разные роли, ролевые функции могут меняться. Однако в случае семейного стресса роль может быть зафиксирована на всю жизнь, так как ребенок понимает, что именно этот способ поведения – наилучшая стратегия выживания в данной семье. Да, у детей остается неизменной цель – выработать предсказуемые реакции в рамках непредсказуемой семейной атмосферы.

В гармоничных семьях дети также берут на себя определенные роли, соответствующие их возрасту и личности. Этот обычный процесс принятия ролей, так как ролевые функции возникают у детей не спонтанно и естественно, а в ответ на внутрисемейный климат. Однако эти роли не фиксируются и не являются общей стратегией жизни. Но если семья является деструктивной (внутрисемейное насилие, наркомания, алкоголизм родителей, эмоциональная холодность к ребенку и др.), это сопряжено с возникновением у ребенка психологических особенностей, провоцирующих девиантное поведение. Будучи взрослыми, дети проигрывают стратегии, избранные в детстве. Когда они входят в сценарий, то обычно не осознают, что проигрывают детские стратегии. Очевидно, что если вовремя идентифицировать ребенка из деструктивной и заняться его психокоррекцией, то будущее детей не осложнится проблемами.

Э. Берн считал, что любой сценарий можно изменить. Осознав свой сценарий человек, может обнаружить те области, в которых принял проигрышные решения, и переделать их на выигрышные. Деление решений на выигрышные, беспроигрышные и проигрышные несет в себе ценную информацию о нашем прошлом, предоставляет возможности для изменений в настоящем и никогда не является чем-то раз и навсегда неизменным в будущем.

Невозможно точно предсказать, войдет ли кто-либо в сценарий в определенный момент времени или нет. Однако следующие два фактора позволяют сделать это предсказание более вероятным:

1) когда ситуация «здесь и теперь» воспринимается как стрессовая;

2) когда имеется сходство между ситуацией «здесь и теперь» и стрессовой ситуацией в детстве. Оба эти фактора подкрепляют и дополняют друг друга. Чем больше стресс, тем больше вероятность вхождения человека в сценарий. В этом случае стоит более подробней рассмотреть понятие стресса. Очевидно, что любые семейные деструкции (физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональное насилие, психические травмы) являются стрессорами в процессе становления и развития личности, которые могут сформировать деструктивный сценарий жизни и привести к аддикции.

Вслед за Д. Ю. Жуковым мы определяем стресс как «неспецифическую системную приспособительную реакцию организма на новизну» (Жуков, 2014). Отдавая должное гуморальным факторам, определяющим мотивацию поведения во время стресса, которая включает тревожность, сбор информации о среде, извлечение информации о схожей ситуации из памяти, эмоций и выработку новой программы действий, отметим, что лишь выработка новой программы действий не зависит от гормонов, т. е. имеет сугубо психологическую основу.

Все дети в процессе взаимодействия с микросредой испытывают совершенно различные стрессы, однако в процессе формирования аддиктивной личности особое значение имеет сила (величина) стресса. С одной стороны, деструктивность последствий стресса обусловлена степенью новизны и силой стимула (стрессора), а с другой – наследственностью и индивидуальным опытом. Действительно, как и считал Э. Берн, деструктивный сценарий запускается в раннем детстве. На наш взгляд, чем раньше в онтогенезе происходит деструктивное воздействие на ребенка со стороны микросоциума в форме насилия или психотравм, тем выше вероятность развития у него сценария аддиктивной личности в будущем. Факторами, запускающими сценарий аддиктивной личности, является величина стресса, обусловленная личностной незрелостью ребенка, тревожностью, отсутствием индивидуального опыта реагирования на данную стрессовую ситуацию, степенью новизны ситуации и большой силой стрессора.

На наш взгляд, одной из важных задач в работе психологов образовательных учреждений, является организация раннего выявления семейных деструкции в виде физического, сексуального, эмоционального насилия и психических травм несовершеннолетних и принятие адекватных мер.

Таким образом, с целью профилактики деструктивных сценарных решений необходимо обучать детей конструктивному реагированию на стресс. На наш взгляд, наиболее эффективными техниками «скорой самопомощи» при стрессе являются психофизиологические техники (саморегуляция с помощью дыхания и метод прогрессивной мышечной релаксации Э. Джекобсона) и когнитивные техники (определение убеждений и работа с когнитивными ошибками).

Литература

Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. СПб.: Братство, 1992.

Жуков Д. Ю. Стой, кто ведет? Биология поведения человека и других зверей. В 2 т. Т. 1. М.: Альпина нон-фикшн, 2014.

Каменюкин А. Г., Ковпак Д. В. Стресс-менеджмент. СПб.: Питер, 2012.

Москаленко В. Д. Ребенок в «алкогольной» семье: психологический портрет // Вопросы психологии. 1991. № 4.

Рудестам К. Групповая психотерапия. СПб.: Питер, 1998.

Стюарт Я., Джойнс В. Современный транзактный анализ. СПб.: Социально-Психологический Центр, 1996.

Толанов В. Л., Малкина-Пых И. Г. Справочник практического психолога. СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2004.

Цымбал Е. И. Жестокое обращение с детьми: причины, проявления, последствия. М.: РБФ НАН, 2010.