Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

4) осуществления территориальным фондом ОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;

5) получения претензии от медицинской организации, которая не урегулирована со страховой медицинской организацией.

Координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта РФ осуществляет территориальный фонд ОМС, который выполняет организационно-методическую работу, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций по организации и проведению контроля.

Отчеты о результатах проведенного контроля направляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд ОМС. Результаты контроля в форме актов передаются в медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней.

В случае обнаружения при проведении контроля объемов, условий, качества и сроков оказания медицинской помощи нарушений – к медицинским организациям применяются санкции в соответствии со ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании. Результатом проведенного контроля являются:

оплата штрафов медицинской организацией за несвоевременное оказание, неоказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены нарушения при предоставлении медицинской помощи или определенные дефекты оказанных медицинских услуг);

уменьшение оплаты или неоплата медицинской помощи.

Следует отметить, что если по результатам контроля возникли определенные разногласия, то медицинская организация вправе обжаловать заключение путем направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 10 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации. В свою очередь, в течение 30 рабочих дней территориальный фонд ОМС рассматривает полученную претензию и организует проведение повторных контрольных мероприятий, которые оформляются соответствующим актом. В случае несогласия медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать его решение уже в судебном порядке.

Одной из актуальных проблем системы обязательного медицинского страхования России является проблема контроля качества, сроков, условий и объемов предоставления медицинской помощи застрахованному лицу.

Важно, что согласно ст. 58 Закона об основах охраны здоровья граждан независимая медицинская экспертиза должна осуществляться в соответствии с Положением о ней, которое утверждается Правительством РФ. Однако такое Положение до сих пор не принято, что затрудняет обеспечение эффективной защиты прав граждан на качественную медицинскую помощь.

Не вызывает сомнений, что рассматриваемый контроль так же важен, как и применяемые к медицинской организации меры ответственности, которые стимулируют к улучшению качества оказания медицинской помощи и предупреждению совершения новых нарушений в сфере ОМС. Однако, недостатком данного контроля является то, что он не предполагает охраны законных интересов застрахованного лица, которое непосредственно пострадало от различных дефектов и недостатков оказания медицинской помощи. Закон об обязательном медицинском страховании не уполномочивает последнего требовать проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, знакомиться с ее итогами, а также обжаловать их в случае несогласия.

Представляется, что такой контроль прежде всего должен защищать интересы застрахованных лиц в получении своевременной и качественной медицинской помощи, способствовать облегчению бремени доказывания ими факта оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и, как результат, причинения вреда здоровью и жизни в целях последующего его возмещения, привлечения к ответственности виновных лиц. Частично описанные цели закреплены в разделе II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденном приказом ФФОМС. Однако на законодательном уровне эти нормы не получили должного закрепления, а потому существует вероятность бездействия страховой медицинской организации при обращении застрахованного лица для проведения контроля качества медицинской помощи.

Принимая во внимание тот факт, что возмещение вреда, который причинен застрахованному лицу оказанием некачественной медицинской помощи, возможно только в соответствии с Гражданским кодексом РФ и Законом РФ «О защите прав потребителей», на пострадавшего возлагается бремя доказывания наличия состава правонарушения.[181]181
  Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» // Российская газета. – № 156. – 11.07.2012.


[Закрыть] Как показывает анализ судебной практики по данной категории дел, у застрахованного лица (потерпевшего) вызывает существенные затруднения доказывание совокупности тех условий, которые порождают юридическую ответственность медицинского учреждения (т. е. противоправности поведения причинителя вреда, факта наличия вреда здоровью и (или) жизни, причинной связи между этими двумя элементами).[182]182
  Например: Кассационное определение Амурского областного суда от 06.04.2011 по делу № 33-1701/11; Определение Пермского краевого суда от 18.06.2014 по делу № 33-5217; Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 08.05.2013 по делу № 33-3647/13; Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 17.04.2013 по делу 3 33-3067/2013.


[Закрыть]

Чаще всего для разрешения данных дел требуется проведение судебно-медицинской экспертизы. При этом, анализируя судебную практику, можно встретить решения, где суды отказывали в данной экспертизе и указывали среди причин неподачу застрахованным лицом заявления о проведении экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании[183]183
  Апелляционное определение Пермского краевого суда от 18.06.2014 по делу № 33-5217 // [Электронный ресурс]. URL.:http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=SOJ;n=944380 (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть]. Такого рода утверждения вызывают возражения, так как закон не предусматривает предварительное проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи.

В этой связи представляется целесообразным дополнить ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС пунктами, которые закрепляли бы право застрахованных лиц на подачу заявления в страховую медицинскую организацию о проведении контроля качества оказания медицинской помощи, право на изучение результатов проведенного контроля, а также право на обжалование в территориальный фонд и (или) суд результатов экспертизы качества оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.

К сожалению, в настоящее время законодательство не содержит определения «дефекта медицинской помощи», что значительно усложняет определение застрахованным лицом качества оказанных ему медицинских услуг. В приказе ФФОМС от 01.12.2010 № 230 содержится лишь перечень действий, результатом которых может быть возникновение дефектов медицинской помощи: невыполнение порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи; несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица.

Следует отметить, что в приказе ФФОМС от 26 мая 2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (ныне утратил силу) под дефектами оказанных медицинских услуг понимаются действия (бездействие) медицинского персонала, являющиеся несоответствием медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством; нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг; нарушением обычаев делового оборота и др.[184]184
  Приказ ФФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (утратил силу) // Здравоохранение. – № 6. – 2009.


[Закрыть]

Также были отменены Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденные приказом ФФОМС от 6 сентября 2000 г. № 73, которые содержали определение медицинской помощи ненадлежащего качества[185]185
  Приказ ФФОМС от 06.09.2000 № 73 «Об утверждении Методических рекомендаций» (утратил силу) // СПС Консультант Плюс.


[Закрыть]. Таким образом, отмена некоторых нормативных актов, которые регламентировали вопросы защиты прав пациента, содержали определения и называли признаки медицинской помощи ненадлежащего качества, и создание определенных пробелов в законодательстве отрицательно сказываются на системе обязательного медицинского страхования и организации контроля в сфере предоставления медицинской помощи, в частности.

2.3. Юридическая ответственность и гарантии прав и свобод граждан в сфере охраны здоровья

Законом об основах охраны здоровья предусмотрены гарантии прав граждан на предоставление доступной и качественной медицинской помощи. Однако, по данным проведенного в 2016 г. социологического исследования Исследовательского центра портала Superjob[186]186
  URL: https://www.superjob.ru/research/about/ (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть], треть экономически активного населения страны уверена, что сейчас лечат хуже, чем 10 лет назад. Доступность современной медицины россияне в среднем оценивают на 2,7 баллов, а качество – 2,6 баллов из 5. С критикой чаще выступают россияне старше 45 лет (45 %).

Провозглашая права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, государство гарантирует их реализацию путем закрепления системы мер, включая применение ответственности за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ (ст. 41 Конституции РФ).

В самом общем виде юридическую ответственность связывают с необходимостью для лица, совершившего правонарушение, подвергнуться мерам государственного принуждения и претерпеть соответствующие неблагоприятные последствия. Основанием для юридической ответственности является правонарушение, в котором особо выделяется его состав (фактическое основание юридической ответственности). Правовым же основанием для юридической ответственности является норма права[187]187
  Белянинова Ю.В., Гусева Т.С., Захарова Н.А., Савина Л.В., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (постатейный) // СПС Консультант Плюс.


[Закрыть].

Правовые нормы об ответственности в сфере охраны здоровья помимо кодифицированных актов (ГК РФ, ТК РФ, УК РФ, КоАП РФ) содержатся в следующих законодательных актах:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

2) Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее – Закон о предупреждении распространения туберкулеза);

3) Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

4) Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;

5) Закон Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

6) Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

7) Федеральный закон от 09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» и других.

К видам юридической ответственности за нарушение законодательства об охране здоровья относятся дисциплинарная, материальная, гражданско-правовая, административная и уголовная ответственность.

Дисциплинарная ответственность

Дисциплинарная ответственность связана с применением работодателем дисциплинарных взысканий за совершение дисциплинарных проступков. Под неисполнением работником без уважительных причин трудовых обязанностей, согласно п. 35 Постановления Пленума ВС РФ от 17 марта 2004 г. № 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации», понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение по вине работника возложенных на него трудовых обязанностей, а именно: нарушение требований законодательства, обязательств по трудовому договору, правил внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций, положений, приказов работодателя, технических правил. Работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям (ст. 192 ТК РФ).

Материальная ответственность

Применение материальной ответственности законодатель связывает с нанесением ущерба медицинской организации медицинскими работниками при исполнении своих трудовых обязанностей (ст. 238 ТК РФ). К примеру, ненадлежащее исполнение врачом своих профессиональных обязанностей – некачественное оказание медицинской помощи гражданину – привело к необходимости удаления поврежденного органа, что подтверждается заключением экспертизы. Согласно ст. 241 ТК РФ работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено ТК РФ или иными федеральными законами[188]188
  См., например: Санкт-Петербургского городского суда от 16 марта 2011 г. № 33-3628/2011.


[Закрыть].

Гражданско-правовая ответственность

Гражданское законодательство закрепляет принцип полного возмещения убытков. Согласно п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Это означает, что по общему правилу возмещению подлежат обе части убытков – реальный ущерб и упущенная выгода.

Специальные правила для возмещения вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу гражданина (потребителя) вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, предусмотрены § 3 гл. 59 ГК РФ. В соответствии со ст. 1095–1097 ГК РФ, п. 3 ст. 12 и п. 1–4 ст. 14 Закона РФ «О защите прав потребителей» такой вред подлежит возмещению исполнителем услуги в полном объеме независимо от его вины (за исключением случаев, предусмотренных ст. 1098 ГК РФ, п. 5 ст. 14 Закона РФ «О защите прав потребителей»). Указанные правила применяются к тем медицинским услугам, которые могут содержать в себе скрытые недостатки и проявлять опасные свойства в течение установленного исполнителем срока службы: стоматологические услуги, работы по протезированию.

В результате причинения вреда здоровью человека из-за некачественного оказания медицинской помощи одновременно причиняются физические и моральные страдания. При этом пациент теряет трудоспособность, возникают материальные затраты из-за необходимости приобретения лекарственных препаратов, лечения в стационаре и т. п. Это объясняется необходимостью возмещения материального ущерба и компенсацией морального вреда. Порядок компенсации морального вреда регулируется положениями § 4 гл. 59 ГК РФ.

Под материальным вредом (ущербом) понимают: расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права; утрату или повреждение имущества, а также недополученные доходы, которые лицо получило бы в условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.

Приведем примерный перечень расходов, подлежащих возмещению:

возмещение неполученного заработка;

расходы на приобретение лекарств;

расходы на усиленное (дополнительное) питание;

протезирование;

посторонний уход;

санаторно-курортное лечение (включая проезд потерпевшего и – при необходимости – сопровождающего его лица к месту лечения);

приобретение специальных транспортных и вспомогательных средств для передвижения (костыли, ходунки, коляски);

расходы на обслуживание потерпевшего в быту (стирка, уборка жилья и т. д.).

Все возмещаемые материальные расходы должны быть доказаны стороной, предъявившей иск, предоставлением документов, подтверждающих эти убытки (чеки на лекарства, справки о среднемесячном заработке и других видах доходов и т. п.). Согласно ГК РФ материальный ущерб компенсируется в 100 %-ном объеме.

Кроме возмещения имущественного вреда пациент может получить и возмещение морального вреда, под которым понимают причиненные физические или нравственные страдания, подлежащие возмещению в денежной форме в размере, определенном судом.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием врачебной тайны, утратой родственников, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство и др.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ). Суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению подлежит лишь размер компенсации морального вреда (п. 32 Постановления Пленума ВС РФ от 26 января 2010 г. N1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»).

В том случае, когда причинение вреда жизни или здоровью гражданина произошло при оказании медицинской помощи несколькими медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, применяется смешанная ответственность, размер которой определяется по степени вины каждой из сторон (ст. 1080 ГК РФ).

Лица, совместно причинившие вред, отвечают перед потерпевшим солидарно. По заявлению потерпевшего и в его интересах суд вправе возложить на лиц, совместно причинивших вред, ответственность в долях[189]189
  Апелляционное определение Ульяновского областного суда от 23 июля 2013 г. по делу № 33-2599/2013.


[Закрыть].

Применительно к определению противоправности причинения вреда медицинскими работниками актуален аспект причинения вреда при наличии согласия пациента на медицинское вмешательство. Согласие пациента не свидетельствует о правомерности действий медицинских работников. Ответственность наступает при наличии причинно-следственной связи между действием (бездействием) работников медицинской организации наступившими у пациента последствиями. Необходимо доказательство причинно-следственной связи между ухудшением состояния здоровья и действиями (бездействием) медицинских работников.

При возникновении спора о недостатках качества медицинской услуги по требованию любой из сторон должна быть проведена экспертиза. Оплата экспертизы осуществляется медицинской организацией. Вместе с тем в том случае, когда экспертиза не установит нарушений условий договора или причинной связи между действиями медицинской организации и недостатками услуги, оплатить ее должна сторона, потребовавшая ее назначения (если она назначалась по соглашению сторон – обе стороны в равных долях).

Административная ответственность

В КоАП РФ не предусмотрено специальных норм, устанавливающих ответственность за ненадлежащее выполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Действующим законодательством об административных правонарушениях не предусмотрена ответственность медицинских работников за причинение ими легкого или средней тяжести вреда здоровью пациента при ненадлежащем исполнении возложенных на медицинских работников профессиональных обязанностей.

При этом в КоАП РФ установлена ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) лицами, не являющимися медицинскими работниками (глава 6 КоАП РФ, ст. 6.2).

Многими правоведами высказывается мнение о необходимости на законодательном уровне дифференцировать уголовную и административную ответственность медицинских работников.

Назовем административные правонарушения, которые связаны с профессиональными обязанностями медицинских работников или с медицинской деятельностью:

неправомерный отказ в предоставлении гражданину необходимой ему информации, в том числе о его здоровье (ст.5.39 КоАП РФ);

незаконное занятие народной медициной (ст. 6.2. КоАП РФ);

нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3 КоАП РФ);

нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий (ст. 6.28 КоАП РФ) и другие.

В 2013 году КоАП РФ был дополнен нормой о невыполнении обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 6.30 КоАП РФ); а в 2014 – нормой о нарушении требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности (ст. 6.32 КоАП РФ).

В большинстве случаев по указанным видам административных правонарушений применяется административное наказание в виде административного штрафа.

Следует отметить, что 21.06.2016 г. в первом чтении был принят проект федерального закона № 1093620-6, которым предусматривается введение административной ответственности за целый ряд нарушений прав граждан в сфере охраны здоровья. Так, гл. 6 КоАП РФ планируется дополнить ст. 6.34–6.40. Однако соответствующие изменения в законодательство до сих пор не внесены.

В частности, за отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, если такие действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния, предусматривается административная ответственность. Совершение данного нарушения повлечет наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 20 тыс. до 30 тыс. рублей, а на само учреждение – от 30 тыс. до 40 тыс. рублей.

Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья о получении информированного добровольного согласия влечет за собой наложение административного штрафа: на должностных лиц – от 2 тыс. до 3 тыс. рублей; на юридических лиц – от 20 тыс. до 30 тыс. рублей[190]190
  Проект Федерального закона № 1093620-6 «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения» (ред., принятая ГД ФС РФ в I чтении 21.06.2016) // СПС Консультант Плюс.


[Закрыть].

Однако уже более года указанные законодательные инициативы не нашли отражение в виде федерального закона. Отсутствие в настоящее время предлагаемой проектом федерального закона № 1093620-6 административной ответственности не позволяет в полной мере применять меры воздействия при выявлении в ходе проверок, проводимых должностными лицами Росздравнадзора, нарушений качества и безопасности медицинской деятельности.

При этом выдача предписаний является недостаточно эффективной мерой воздействия для устранения нарушений в сфере здравоохранения, административная ответственность за которые предусматривается названным законопроектом.

Особо следует отметить, что в связи с принятием Федерального закона от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» был дополнен и Кодекс об административных нарушениях РФ, изменения коснулись ст. ст. 6.23, 6.24, 6.25, предусматривающих административную ответственность за нарушение установленных запретов и ограничений.

В 2013 г. в КоАП РФ, наряду с другими, появился новый состав правонарушения (ст. 6.23) – вовлечение несовершеннолетнего в процесс потребления табака. Имеется в виду не продажа сигарет, а именно предложение попробовать их в употреблении вместе со старшими товарищами. Более жесткие санкции предполагаются, если такое вовлечение осуществляют родители или законные представители лица, не достигшего 18-летнего возраста.

В судебной практике на данный момент уже довольно много споров, связанных с привлечением к административной ответственности за нарушение законодательства в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака.

Так, постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 22 сентября 2014 г. по делу № А56-23435/2014 установлено, что оспариваемое постановление о привлечении к административной ответственности по ч. 1 ст. 14.53 Кодекса об административных правонарушениях за несоблюдение ограничений в сфере торговли табачной продукцией вынесено правомерно, поскольку предпринимателем осуществляется розничная торговля табачными изделиями на расстоянии менее ста метров по прямой линии без учета искусственных и естественных преград от ближайшей точки, граничащей с территорией, предназначенной для оказания образовательных услуг.

По мнению некоторых экспертов, курение – проблема сугубо медицинская и курильщиков следует не штрафовать, а лечить. Но санкции, установленные КоАП РФ, являются сдерживающим и предупреждающим фактором для граждан. Безусловно, одними штрафными методами такую глобальную проблему решить невозможно – необходим целый комплекс мер, в том числе и в отношении электронных сигарет, курительных смесей.

Принятие ряда законодательных инициатив, в числе которых и введение в 2015 г. ст. 234.1 УК РФ о незаконном обороте новых потенциально опасных психоактивных веществ, должно привести к снижению объемов незаконного оборота психоактивных веществ и их немедицинского употребления молодежью.

Уголовная ответственность

По данным Российского центра судебно-медицинских экспертиз, в последние годы, начиная с 2005 г., увеличилось количество экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи[191]191
  URL: http://www.rc-sme.ru/ (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть].

В уголовном законе понятие «вред здоровью человека» не раскрывается. С медицинской точки зрения, под вредом здоровью человека следует понимать нарушения анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды. Иными словами, вред здоровью человека может состоять: а) в причинении телесного повреждения, вызвавшего видимое нарушение анатомической целости органов (тканей) организма человека или расстройство их физиологических функций; б) в том или ином заболевании (включая психическое расстройство, наркоманию или токсикоманию; в) в особо патологическом состоянии (например, шок, кома, гнойно-септические состояния).

В уголовно-правовом смысле причинение вреда здоровью можно определить как противоправное, виновное причинение вреда здоровью другого человека, выразившееся в нарушение анатомической целостности его тела либо в нарушении функций органов и тканей человека или организма в целом[192]192
  Уголовное право России. Части Общая и Особенная: учеб. / М.П. Журавлев, А.В. Наумов и др. – 5-е изд. Перераб. и доп. – М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2004. – С. 303.


[Закрыть].

Согласно действующему УК РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей при наступлении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

Составы преступлений, связанных с причинением вреда жизни и здоровью человека в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, нарушением прав пациента, содержатся и в других нормах УК РФ. В частности, к преступлениям, связанным с осуществлением медицинской или фармацевтической деятельности, относятся:

неосторожное заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ);

принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ);

разглашение врачебной тайны (ч. 2 ст. 137 УК РФ);

нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228.2 УК РФ);

незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст.233 УК РФ);

незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ);

незаконное производство лекарственных средств и медицинских изделий (ст. 235.1 УК РФ) и др.

Медицинские работники, дающие клятву Гиппократу, должны оказывать неотложную медицинскую помощь, независимо от того, находятся ли они при исполнении своих служебных обязанностей[193]193
  Алиев В.М., Гладких В.И., Ходусов А.А. Уголовная ответственность за посягательства на права и свободы личности: научно-практический комментарий. – М.: Юрлитинформ, 2014. – С. 129.


[Закрыть]. Статья 124 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин. В научной литературе уважительными причинами признаются только обстоятельства, делающие невозможным оказание медицинской помощи больному (отсутствие доступа к больному, отсутствие необходимых лекарств или медицинских инструментов и т. п.).

Следует отметить, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам и свободам граждан, а также их собственности (например, завладения жилым помещением после признания ее собственника недееспособным).

В статье 1 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи) закреплена норма, в соответствии с которой психиатрическая помощь осуществляется на основе принципов законности и соблюдения прав человека и гражданина. Основаниями для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении психиатрического обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

Статья 29 Закона о психиатрической помощи допускает недобровольную госпитализацию; т. е. без согласия пациента, если обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое заболевание настолько тяжело, что представляет опасность для окружающих или для самого больного, он не способен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, психическое расстройство обусловливает существенный вред его здоровью. К тяжелым относят такие психические расстройства, при которых лицо не может адекватно оценивать свое психическое состояние и принимать сознательные решения о лечений. Обычно такое состояние сопровождается бредовыми идеями, галлюцинациями, расстройствами сознания и т. п. Недобровольная госпитализация документально должна быть подтверждена комиссионным освидетельствованием и судебной санкцией.

Напомним, что Уголовным кодексом РФ предусмотрена ответственность за незаконную госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст. 128 УК РФ).