Текст книги "Типология отклоняющегося развития. Варианты аутистических расстройств"

Фактически единственной отечественной клинико-психологической типологией является дифференциация раннего детского аутизма О.С. Никольской (Никольская, 1985, 1987). На основании своего методологического подхода и модели четырехуровневой аффективной организации поведения и сознания (см. Раздел 2) автор выделяет четыре основные модели поведения, различающиеся системными характеристиками[23]23
  Описание классификационного подхода О.С. Никольской приводится по: Никольская О.С. Психологическая классификация детского аутизма // Альманах Института коррекционной педагогики. 2014. Альманах № 18. – URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-18/psihologicheskaja-klassifikacija-detskogo-autizma


[Закрыть]. В рамках каждой из них формируется характерное единство доступных ребенку средств активного контакта со средой и окружающими людьми, с одной стороны, и форм аутистической защиты и аутостимуляции – с другой. Модели отражают:

– глубину и характер аутизма;

– степень активности, избирательности и целенаправленности ребенка в контактах с миром;

– возможности произвольной организации;

– специфику проблем поведения;

– доступность социальных контактов;

– уровень и формы развития психических функций (степень нарушения и искажения их развития).

Каждая модель определяет оригинальную группу детского аутизма – от самой глубокой к менее выраженным по глубине нарушений формам.

Здесь мы приводим в кратком виде одно из последних описаний психологической классификации О.С. Никольской (Никольская, 2014).

Первую группу составляют дети, которые «…не развивают активной избирательности в контактах со средой и людьми, что проявляется в их полевом поведении. Они практически не реагируют на обращение и сами не пользуются ни речью, ни невербальными средствами коммуникации, их аутизм внешне проявляется как отрешенность от происходящего».

Дети второй группы «…имеют лишь самые простые формы активного контакта с людьми, используют стереотипные формы поведения, в том числе речевого, стремятся к скрупулезному сохранению постоянства и порядка в окружающем. Их аутистические установки уже выражаются в активном негативизме, а аутостимуляция как в примитивных, так и в изощренных стереотипных действиях – активном избирательном воспроизведении одних и тех же привычных и приятных впечатлений, часто сенсорных и получаемых самораздражением.

Дети третьей группы «…имеют развернутые, но крайне косные формы контакта с окружающим миром и людьми – достаточно сложные, но жесткие программы поведения (в том числе речевого), плохо адаптируемые к меняющимся обстоятельствам и стереотипные увлечения, часто связанные с неприятными острыми впечатлениями. Это создает экстремальные трудности во взаимодействии с людьми и обстоятельствами, аутизм таких детей проявляется как поглощенность собственными стереотипными интересами и неспособность выстраивать диалогическое взаимодействие.

Дети четвертой группы «в контакте с другими людьми… быстро устают, могут истощаться и перевозбуждаться, имеют выраженные проблемы организации внимания, сосредоточения на речевой инструкции, ее полного понимания. Характерна общая задержка в психоречевом и социальном развитии. Трудности взаимодействия с людьми и меняющимися обстоятельствами проявляются в том, что, осваивая навыки взаимодействия и социальные правила поведения, дети стереотипно следуют им и теряются при неподготовленном требовании их изменения. В отношениях с людьми проявляют задержку эмоционального развития, социальную незрелость, наивность. Но при всех трудностях их аутизм наименее глубок и выступает уже не как защитная установка, а как лежащие на поверхности трудности общения – ранимость, тормозимость в контактах и проблемы организации диалога и произвольного взаимодействия».

При этом в заключение описания выделяемых групп О.С. Никольская отмечает: «Сами выделенные группы не рассматриваются нами как отдельные формы детского аутизма, скорее, это наш способ ориентировки в континууме выраженности нарушений возможностей ребенка активно взаимодействовать с людьми и обстоятельствами» (Никольская, 2014).

В рамках этого подхода не описывается типологизация аутистических расстройств, связанная с различными вариантами регрессивных форм и различными сроками начала проявлений искаженного развития. На наш взгляд, для организационного обеспечения психолого-педагогической и иной помощи важна более строгая (в первую очередь в терминологическом плане) квалификация вариантов и форм этого вида отклоняющегося развития.

Любая дифференциация аутистических расстройств должна быть не только методологически обоснованной, но и ориентированной на создание адекватной комплексной помощи детям, включая как психолого-педагогическую коррекцию, так и специфическое медикаментозное лечение и другую медицинскую помощь, а также создание специальных условий в различных образовательных организациях. Помощь ребенку и поддержка его семье, образовательные и абилитационные технологии должны учитывать и чрезвычайную вариативность динамики психического и соматического развития ребенка с РАС. Вариативность требует от специалистов гибкого и адекватного актуальному состоянию ребенка изменения технологий. В некоторых случаях комплексная помощь может даже опережать появление негативных проявлений, что становится возможным только в ситуации прогнозирования динамики и характера изменения состояния ребенка. Эти задачи можно успешно решать лишь при условии наличия адекватной задачам дифференциации вариантов такого развития.

Кроме того, необходимо соотнести авторскую типологию с уже существующими, в том числе и с точки зрения терминологической обоснованности.

В основе нашего типологического подхода лежат дифференциально-диагностические критерии, позволяющие достаточно четко разграничить варианты и формы (внутри вариантов) искаженного развития.

К ним мы относим следующие:

1. Специфика истории раннего развития.

2. Динамика изменений состояния ребенка с возрастом, в том числе возраст начала регрессивных проявлений.

3. Характерные поведенческие феномены как отражение уровня дизадаптации.

4. Специфика развития чувствительности, в особенности изменение ее порогов.

5. Особенности социального взаимодействия, коммуникации и игры.

6. Особенности развития психических функций, в первую очередь речи.

7. Наличие сопутствующих неврологических и/или соматических заболеваний.

В той или иной степени эти критерии присутствуют и в определении логистики целостной коррекционной помощи во всех ее аспектах – психологическом, педагогическом, медицинском (Раздел 7).

Одним из наиболее важных критериев разграничения основных вариантов искажений развития является динамика психического развития, в первую очередь – наличие либо отсутствие тех или иных искажений, дефицитов в раннем возрасте и время их возникновения.

Другим не менее важным критерием, работающим уже на разграничение отдельных регрессивных вариантов искажений, являются динамика нарастания и объем утрат и дефицитов.

Важно! Логистика коррекционной помощи ребенку, независимо от варианта и формы искажений его развития, будет в огромной степени зависеть от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний неврологического и/или соматического характера.

В общем виде спектр вариантов и форм искаженного развития представлен на Рис 4. Здесь представлена лишь общая их характеристика, детальное описание приведено в следующих двух разделах.

Напомним, что отклоняющееся развитие этого вида включает 4 варианта, но в целом его можно подразделить на две принципиально различные категории – условно говоря, эволютивный и регрессивный аутизм.

К первой категории (эволютивный аутизм) относится один из выделенных нами вариантов – искажение развития по типу раннего детского аутизма; основной критерий ее выделения – искажения практически с рождения и общий положительный градиент развития. А ко второй категории (регрессивный аутизм) – три оставшихся варианта искажений развития, объединенные тем, что у них есть период условно нормативного развития, после которого отмечается начало негативных изменений (см. главу 1.3).

I. Искажение развития по типу раннего детского аутизма (эволютивный аутизм). Основными критериями выделения эволютивного аутизма является присутствие искажений начиная с младенческого возраста, отсутствие регрессивных проявлений и, следовательно, медленный, но положительный градиент психического развития в целом (в особенности при адекватной психолого-педагогической коррекции). Это и позволяет говорить о пусть и предельно медленной, но позитивной эволютивности развития: развитие в целом не имеет негативной динамики и регрессивных проявлений.

Рис. 4. Типологическая схема искаженного развития

Этот вариант включает формы, в основе выделения которых лежат группы РДА (от 1-й до 4-й – в соответствии с функционированием четырехуровневой системы аффективной организации поведения и сознания), предложенные О.С. Никольской (1985, 1987). Такое погрупповое определение дизонтогенетических форм требует от специалиста хорошей методологической подготовки в области клинической психологии, достаточно глубокого знания модели аффективной организации и понимания функционирования всех системноорганизованных уровней.

Нам кажется, что для практического применения важно и целесообразно зафиксировать в названиях форм этого варианта характерные для них специфические содержательные особенности поведения и развития, зависящие от уровня дизадаптации.

1. Искажения развития с тяжелыми нарушениями коммуникации и автономностью (соответствует 1-й группе РДА).

2. Искажения развития с выраженными проблемами поведения и стереотипиями (соответствует 2-й группе).

3. Искажения развития с нарушениями границ взаимодействия и неравномерностью развития (соответствует 3-й группе).

4. Искажения развития с неравномерной недостаточностью развития и трудностями коммуникации (соответствует 4-й группе).

У всех форм этого варианта в отдельных случаях могут появляться элементы регрессивности, однако регрессивность не является специфичным показателем для этой категории. Регрессивные проявле ния могут быть связаны с ухудшением состояния вследствие изменений условий: переезды, начало посещения образовательной организации, смена няни и пр. Как правило, они принципиально обратимы и исчезают, когда происходит адаптация ребенка к изменениям, если только они не являются для ребенка сверхсильными.

II. Как мы уже отмечали, три варианта искаженного развития объединены в большую и разнородную категорию искажений развития регрессивного характера с различным временем начальных проявлений и различной регрессивной/негативной динамикой. Она характеризуется в первую очередь тем, что есть период условно нормативного развития, пусть и достаточно короткий, после которого отмечается начало негативных изменений аффективно-эмоциональной и регуляторно-волевой сфер, а в ряде случаев и когнитивной сферы разной степени выраженности. В совокупности с эволютивностью развития это дает различную результирующую: от преобладания эволютивности при малой негативной (малопрогредиентной) динамике болезненного процесса до отсутствия позитивных признаков развития и (в наиболее тяжелых случаях) полного преобладания деструктивного дефекта.

Эта категория включает следующие варианты искаженного развития (Рис. 4):

1. Искажения развития с ранним регрессом. В этих случаях момент начала регрессивных изменений отмечается очень рано, в возрасте от 1–1,5 лет до 2–2,5 лет. У разных форм раннего регресса будет наблюдаться различная степень выраженности утрат коммуникаций, речи и других компонентов психического, разная длительность этого состояния с разной степени выраженности утратами на «выходе» из него.

Выделяются следующие формы:

– простой регресс со стереотипиями;

– регресс с хаотическим возбуждением;

– регресс с дезорганизацией и полевым поведением;

– регресс с низким психическим тонусом, вялостью и апатией.

2. Искажения развития с негативной динамикой. Как видно из названия, для этого варианта характерна различная по степени выраженности преобладающая негативная динамика, при которой могут наблюдаться как дефициты, так и определенные утраты в когнитивной и/или эмоциональной и регулятивной сферах (в зависимости от градиента негативности развития). Но в этом случае регрессивные проявления нарастают постепенно, нет быстрых и очевидных утрат. Прогностически значимым критерием этого варианта являются характер и степень нарушения речевой деятельности – как ее экспрессивной стороны, так и (что более важно для прогноза) понимания речи (см. Раздел 5).

Здесь выделяются две формы:

– с малой негативной динамикой и преимущественно эмоциональными утратами;

– с выраженной негативной динамикой, с эмоциональными и когнитивными дефицитами.

3. Искажения развития с относительно поздним началом. Основными критериями здесь также являются возраст начала и динамика феноменов искажений. Есть достаточно долгий (как минимум до 3–4 лет) период условно нормативного развития. До этого возраста успевают развиться все психические сферы, и синдром аутизма не формируется. В дальнейшем восприятие и мышление искажаются, а не регрессируют. Но все психические сферы с годами демонстрируют негативную динамику. При этом динамика нарастания утрат и искажений может быть достаточно разнообразной. Этот вариант не дифференцируется на отдельные формы, поскольку эта категория расстройств всегда выделялась и в отечественной, и в зарубежной литературе как вариант процессуального заболевания и подробно описана.

* * *

Разграничение дизонтогенеза по типу искажения (аутистического расстройства) в его классическом определении и аутистических проявлений при других вариантах дизонтогенеза представляют для специалистов большую трудность. Мы надеемся, что подробные описания предлагаемых вариантов и форм искаженного развития, в том числе особенностей поведения и других феноменологических проявлений, которые ребенок демонстрирует на приеме у специалистов психолого-педагогического профиля, позволят минимизировать диагностические ошибки.

Предлагаемая типология направлена в первую очередь на подбор комплекса соответствующих коррекционно-развивающих программ и направлений помощи ребенку и оригинальную для каждого варианта и формы логистику комплексной помощи и сопровождения. При этом для каждой формы расстройства предлагаются оптимальные сочетания имеющихся в отечественной практике технологий, методов и тактик, а также определенные ограничения и противопоказания.

Раздел 4. Искажения развития по типу раннего детского аутизма (эволютивный аутизм)

Напомним, что в основе выделения форм искажений развития в рамках раннего детского аутизма лежат 4 группы РДА, выделенные школой К.С. Лебединской – О.С. Никольской (см. Раздел 2).

Формы:

1. Искажения развития с тяжелыми нарушениями коммуникации и автономностью (соответствует 1-й группе РДА).

2. Искажения развития с выраженными проблемами коммуникации, нарушениями поведения и стереотипиями (соответствует 2-й группе РДА).

3. Искажения развития с нарушениями границ взаимодействия и неравномерностью развития (соответствует 3-й группе РДА).

4. Искажения развития с неравномерной недостаточностью развития и трудностями коммуникации (соответствует 4-й группе РДА).

Основными критериями выделения этих форм являются: появление искажений фактически с момента рождения, отсутствие регрессивных проявлений, медленный положительный градиент психического развития в целом.

В отдельных случаях возможны черты регрессивной динамики, однако регресс не является специфичным показателем для этой категории искажений развития. Регрессивные проявления могут быть связаны с ухудшением состояния вследствие изменений условий, в которых растет ребенок, и, как правило, обратимы.

4.1. Дети с тяжелыми нарушениями коммуникации и автономностью

Причины обращения. Обычно родители детей с подобными нарушениями обращаются к специалистам психолого-педагогического профиля довольно рано (после 1,5 лет, ближе к 2–2,5 годам) с жалобами на то, что ребенок не говорит, нет обращения, не просит словами, не откликается на зов. Часто у родителей возникает ощущение, что у ребенка снижен слух. Некоторые из них даже обращаются к сурдологам, которые не подтверждают каких-либо нарушений. При этом многие родители отмечают, что наряду с ощущением, что ребенок плохо слышит, возникает и обратное: поскольку ребенок, не откликаясь на зов и приветствие, может живо реагировать на даже тихие музыкальные и неречевые звуки (шуршание бумаги или целлофанового пакета, скрип двери и т. п.).

Если это не первый ребенок в семье, то жалобы родителей более конкретны, поскольку у них уже есть опыт взаимодействия с обычным ребенком. Тогда помимо жалоб на отсутствие речи и отклика появляются жалобы на то, что ребенок «живет сам по себе», не нуждается в одобрении, не реагирует на какие-либо замечания, не взаимодействует, как другие дети. Часто уже у самих родителей возникает слово «автономность» или «самость», «сам по себе мальчик». При этом родители не отмечают каких-либо страхов чужих людей. Маленький ребенок почти одинаково ведет себя в разных ситуациях: одинаково охотно идет ко всем на руки, много улыбается, иногда улыбается сам себе или когда слышит звуки музыки. Многие родители замечают, что ребенок достаточно сообразителен, может подолгу манипулятивно играть сам, когда это не касается взаимодействия. К совместным играм и действиям фактически не привлекается, «утекает».

История раннего развития. На первом году жизни такой ребенок обычно не вызывает беспокойства родителей. Он достаточно спит, мало капризничает, легко привыкает к режиму. Все сроки моторного развития (поднятие головы, переворачивание, сидение, ползанье, стояние и начало ходьбы) абсолютно укладываются в нормативные сроки. Поскольку в целом ребенок ведет себя спокойно и его моторное развитие соответствует возрасту, при диспансеризации и в ходе рутинных обследований специалисты не выявляют какой-либо патологии. Ребенок в это время фактически не болеет. При этом внимательные родители могли замечать, что малыш даже при своевременно возникшем комплексе оживления демонстрировал его не только при появлении взрослого, но и в ответ на возникновение музыки также оживлялся и более активно гулил. Гуление как важный этап предречевого развития возникает вовремя, но может активизироваться нетипичными способами: когда возникает музыка или бьют часы и т. п.

Родители могут вспомнить, что в полугодовалом возрасте ребенок плохо «приудабливался» к позе на руках, не «приникал» к матери, нуждался в избыточной, дополнительной поддержке руками. Примерно с полугода ребенок не плакал, когда был мокрый или грязный, мог терпеть голод, его не раздражала неудобная поза.

Вообще, следует заметить, что такой ребенок мало плачет. Уже в возрасте 7–8 месяцев он может быть очень «удобным», подолгу играть сам, манипулируя игрушками, разглядывая их. Как правило, в этом возрасте выглядит очень умным, сосредоточенным и «созерцающим». Ближе к 7–8 месяцам у ребенка возникает лепет, но он может быть обедненным (если родителям есть с чем сравнить) и не активизируется при появлении взрослого. Такой ребенок больше лепечет, когда находится один. Выясняется, что уже в этом возрасте было трудно привлечь внимание ребенка к тому, что хочет взрослый. Даже при показе игрушки (например, нанизывание пирамидки) ребенок не демонстрировал того, что называется разделенным вниманием (в зарубежных источниках это определяется как совместное внимание), не разделял взглядом свою радость и эмоции с взрослым.

И в то же время многие родители отмечают, что такой малыш легко заражался от любого улыбающегося взрослого, от общения взрослых между собой, от оживленной беседы вокруг. Он не демонстрировал ярких эмоций, но был в ровном положительном эмоциональном состоянии. Близкие часто рассказывают, что у ребенка «было выражение лица, как у принца: благородное, красивое, сосредоточенное, но немного отстраненное».

Ближе к году, когда ребенок начинает ходить, предметы внешнего мира привлекают его существенно больше, чем человек. А если взрослый подходит к ребенку с игрушкой, то именно игрушка, а не взрослый становится объектом его интереса. К этому времени внимательные родители начинают понимать, что ребенок не зовет их – ни жестом (к этому возрасту указательного жеста нет вообще), ни вокализациями, ни плачем, ни словами. Довольно характерно, что развивавшийся с 7–8 месяцев лепет к году не прогрессирует, а может даже затухать. И уж совершенно точно лепетная речь не несет в себе коммуникации.

С точки зрения игры (сразу после года) такой ребенок, как и любой другой, «влечется» полем внешних объектов, но, достигнув игрушки, не разворачивает «исследовательскую» деятельность с ней (облизывает, обнюхивает, пытается разобрать – манипулирует в целом), а как бы удовлетворяется тем, что он получил то, что хотел.

Как уже говорилось, в этом возрасте обычный ребенок всегда соотносит свои действия с игрушкой, а если взрослый находится рядом, то и с реакцией взрослого; он так или иначе реагирует на взрослого, его комментарии, его мимику, жесты, слова, интонации. Ребенок с грубым нарушением коммуникации таких реакций не показывает. Он автономен даже в манипуляциях с игрушкой, быстро пресыщается, не нуждается в реакциях взрослого и его эмоциональном комментарии.

С раннего возраста такой ребенок выглядит как созерцатель. Он не пользуется активно игрушками, вообще нечасто стремится взять что-то в руки. Но уже до года может проявлять особый интерес к книгам, к чтению взрослым хороших стихов, к классической музыке. Часто родители рассказывают о врожденном «хорошем вкусе» своего ребенка – предпочтении им талантливых стихотворных или музыкальных творений, изысканных иллюстраций. Рано отмечается и особая очарованность светом, движением: ребенок изучает блики, играет со своим отражением в стекле дверцы шкафа, с тенью на стене. Как правило, именно с этого возраста (то есть сразу после года) родители и начинают чувствовать, что что-то не так. Хотя поначалу у них еще не возникает стойкого ощущения, что ребенок не понимает обращенную контекстную речь взрослого. Для привлечения внимания взрослого ребенок не пользуется и жестами, но ближе к 1,5 годам он может начать указывать на интересующий предмет или достать его, используя для этого руку мамы.

Ближе к году, когда питание становится более разнообразным, ребенок не демонстрирует избирательности к еде, он чаще всего всеяден, но может не любить пищу, которую нужно жевать.

В плане игры к 1,5 годам ребенок может демонстрировать достаточно развитый «вкус», чувство формы, может складывать простые крупные мозаики, делать узоры и заниматься этим довольно долго. После 1,5 лет родители начинают замечать и специфичную игру с различными сенсорными стимулами (с бликами света в раме или в шкафу, мыльными пузырями, музыкальными игрушками, которые ребенок может заводить сам, и т. п.). Следует отметить, что такой ребенок всегда позитивно (смехом, улыбкой) реагирует и на физические воздействия: раскачивание, подбрасывание, кружение и т. п. При этом характерного для обычных детей эмоционального отклика, взаимодействия с взрослым (просьб о повторе) ребенок не демонстрирует. Более того, он сам дозирует интенсивность воздействия и физически «утекает» из него при превышении допустимой для него степени интенсивности.

При этом в целом можно говорить о значительном повышении порогов чувствительности различной модальности, начиная с тактильной и заканчивая болевой, а иногда и температурной гипосензитивности. Если на обследовании за шиворот ребенку положить небольшую мягкую игрушку, он может какое-то время никак не реагировать на подобное небольшое неудобство. И лишь спустя 2–5 минут подойти к маме и повернуться к ней спиной, никак не пытаясь достать предмет самостоятельно. Создается впечатление, что ребенок не ощущает предмет.

Следует отметить, что такой ребенок не демонстрирует страхов, хотя родители и отмечают, что при этом у него точно есть «чувство края» и моторно он достаточно ловок при всей своей отстраненности. Многие из этих детей любят лазать по верхам мебели: с дивана на пианино, с пианино на книжную полку, балансировать на подоконнике, и делают это достаточно грациозно, никогда не падая. Но и не привлекают при этом взрослого – посмотреть на свои «эквилибры». По сути дела, это является способом получения удовольствия за счет оптимального для них потока сенсорной, проприоцептивной стимуляции.

Уже после года родители понимают, что им становится трудно управлять поведением ребенка, они не могут увести его от поля интересных ему сенсорных стимулов ни уговорами, ни отвлечением. Организовывать и контролировать поведение ребенка в конфликтных и сложных ситуациях всегда трудно, в норме это обычно присходит с опорой на весь предыдущий опыт совместного взаимодействия, совместных впечатлений и разделенных переживаний. У автономного ребенка с таким вариантом искажений развития эти формы взаимодействия отсутствуют, и потому отвлечь его невозможно. А без совместного внимания и переживания в дальнейшем невозможно и развитие бытовых, игровых, речевых навыков.

Речевое развитие после 1,5 лет не претерпевает существенных изменений, лепет, как правило, редуцируется, может возникнуть своя речь – по типу простого «птичьего» языка, не интонированная, не привязанная к ситуации взаимодействия, а, скорее, возникающая в состоянии комфорта, когда ребенок манипулирует с сенсорными стимулами. Иногда и изредка возникающие слова уходят и не возвращаются, потому что не могут быть привязаны к регулярно воспроизводимому жизненному стереотипу. Поэтому из наиболее характерных признаков данного варианта аутистического развития является так называемый мутизм.

Начиная с 1–1,5 лет, когда ребенок уже бывает на детской площадке, в детской среде, он не проявляет обычного интереса к детям, но может «заразиться» определенной стереотипной двигательной активностью, доставляющей ему сенсорное удовольствие: качаться на качелях, каруселях, бегать по кругу, но не за кем-то, а просто так. В этом возрасте родители еще не оценивают такую автономную беготню как то, что ребенок не реагирует на детей, принимая это за обычную для этого возраста игру.

Чем старше становится ребенок, тем очевиднее для близких его коммуникативные дефициты, отсутствие разделенного внимания и отклика на призыв, самостоятельной коммуникативной активности. Становятся видны очень специфичные собственные игры с целью получения интересного сенсорного потока, пассивность ребенка, отсутствие у него живого детского познавательного интереса к миру, несмотря на умный и серьезный вид. Как мы уже упоминали, именно в этом возрасте (от 1,5 до 2,5 лет) родители начинают обращаться к различным специалистам, в первую очередь к логопедам и психологам.

Навыки опрятности формируются с трудом и поздно, в том числе и потому, что ребенка мало беспокоят неприятные ощущения за счет пониженной чувствительности. Но, безусловно, главную роль в трудностях становления опрятности играет невозможность продуктивного взаимодействия с близкими взрослыми, в том числе и по этому поводу.

При этом самостоятельно есть дети научаются обычно не сильно позже, чем в норме (между 1,5 и 2 годами). К 3 годам могут раздеваться по собственному желанию, но не по просьбе взрослого. А вот по просьбе близких могут выполнять только отдельные привычные действия: «сними шапку», «надень тапочки» и т. п.

С точки зрения антропометрических данных ребенок может быть несколько крупнее своих сверстников. Дополнительно отметим, что эти дети крайне редко болеют даже простудными заболеваниями, как правило, у них не находят какой-либо патологии – ни неврологической, ни соматической (если только нет каких-либо сопутствующих заболеваний).

Между 2 и 3 годами родители обычно уже понимают сущность проблемы, и с ребенком начинают заниматься специалисты разного профиля (психолог, логопед, дефектолог). В этом случае классические проявления расстройства «смазываются», у ребенка могут появляться отдельные стереотипные бытовые действия, если работа строится правильно, то он пассивно и формально может включаться в известные ему формы взаимодействия. Ребенок начинает посещать детское сообщество, где может выполнять отдельные действия по подражанию и в целом с точки зрения выполнения режимных моментов может вписаться в жизнь группы детского сада. При этом он остается автономным, не включается в игры с детьми, но подчиняется общим простым правилам.

В то же время в этом возрасте могут начать возникать отдельные стереотипии (как правило, на уровне действий), что в целом свидетельствует о расширении контакта с миром и появлении аутистических форм защиты на действия извне, поскольку требования социума оказываются для него чрезмерными. Это часто воспринимается и родителями, и специалистами как ухудшение состояния ребенка, поскольку тот становится менее «удобным» и более проблематичным. Однако с точки зрения углубления контактов с миром и реагирования на окружающий мир это следует оценивать как безусловный прогресс. К 3 годам становится очевидным, что развитие понимания речи ограничивается привычным бытовым контекстом. Однако в ряде случаев можно вдруг увидеть, что ребенок в состоянии прочитать простое слово и даже произнести его. Соотнесение прочитанного слова с картинкой выявить довольно трудно, поскольку подобное чтение развивается вне коммуникации.

Поведение на приеме и особенности обследования. Поскольку чаще всего первичное обращение к специалистам детей с выраженными нарушениями коммуникации и автономностью происходит в возрасте 1,5–2 лет, предлагаем описание наиболее характерного поведения в процессе консультирования ребенка именно этого возраста.

Такой ребенок, оказавшись в новом помещении с новыми людьми, явно не демонстрирует дискомфорт и может вести себя двумя способами. В первом случае он никак не реагирует на происходящее, но старается находиться в непосредственной близости от родных – пусть спиной, но на небольшом расстоянии. Во втором случае ребенок сразу «течет» по «линиям поля» (по К. Левину) внешних объектов, не застревая и не останавливаясь ни на одном из них. Например, он может взять машинку, покрутить колесо и положить на пол, затем перейти к следующей игрушке и так далее. В обоих случаях ребенок будет демонстрировать пассивное полевое поведение, то есть его исследовательская активность будет минимальна, но предметность внешнего поля, особенно его сенсорные качества, будут привлекать ребенка, как бы управляя его поведением. Именно это свойство «завлекаемости» различными сенсорными стимулами можно использовать как возможность организации хоть какого-нибудь совместного действия и создания ситуации элементарного разделенного, совместного внимания хотя бы по поводу заинтересовавшего ребенка предмета или стимула. Ребенок, как правило, не откликается на призывы взрослых, автономен в поведении, но чем он старше (ближе к 2,5–3 годам и далее), тем вероятнее он будет своеобразно, но тем не менее реагировать на просьбу, призыв мамы («подойди», «вытрем сопли», «снимем сапожки»). На речь чужого взрослого ребенок не откликается, но вне зависимости от его (взрослого) активности может бросить на него прямой и открытый взгляд, однако это будет взгляд «сквозь человека». Если предмет, которым взрослый заинтересовал ребенка, находится вне зоны прямой досягаемости, ребенок может подойти к взрослому, взять его за руку и его рукой достать интересующий предмет (например, баночку с мыльными пузырями или новогоднюю переливающуюся блестяшку, музыкальную игрушку и т. п.). Но скорее ребенок станет использовать взрослого как ступеньку, встав на его колени, плечи, с тем чтобы достать этот предмет самостоятельно. При этом ребенок может недовольно вокализировать, «поднывать».