Текст книги "Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой"

До 1990-х годов общепринятым путем развития здорового ребенка была модель «один ребенок/один родитель/одна траектория». Начиная с публикации книги Шонкоффа и Филлипса «От нейронов к микрорайонам» (2000), специалисты в области детского здоровья все чаще стали признавать дополнительные стимулирующие или защитные факторы наряду с факторами риска, которые влияют на развитие отдельных детей и популяции. Эта новая парадигма признала критическую важность того, что «природа “танцует” с воспитанием во времени» (Shonkoff и др., 2012, стр. е235), и привела к разработке экобиоразвивающей модели (ЭБРМ). Экобиоразвивающая модель признает как биологию или генетическую предрасположенность, так и экологию или социальную и физическую среду, которые влияют на здоровье и развитие отдельных детей (Shonkoff et al., 2012).

В настоящее время мы полагаем, что на биологию ребенка влияют как физиологические нарушения и адаптации, которые он совершил, так и изменения в генетическом коде, передающиеся из поколения в поколение. В реальности изменения не затрагивают саму ДНК, но влияют на то, как гены выражают себя. Экспрессия генов изменяется под воздействием изменений в белках, которые либо способствуют, либо препятствуют поведению. Такие изменения генетического кода называются эпигенетическими изменениями, поскольку они изменяют то, как гены выражают себя, а не саму ДНК. Мы поговорим больше об эпигенетике в главах 4 и 5.

На каждого ребенка влияет социальная и физическая среда, в которой он живет. И он будет влиять на эту среду разными способами. Совокупная динамическая система, представляющая собой многослойные интерактивные компоненты, отражается на его здоровье и развитии. Для специалистов по охране детства, работающих в области физического и психического здоровья, образования, социального обеспечения детей и политики, пересечение этих компонентов представляет собой быстро развивающуюся фундаментальную науку педиатрию. Опираясь на бесценные наблюдения Боулби, Роберстона, Эйнсворт и других, мы можем теперь использовать функциональную магнитно-резонансную томографию, молекулярные исследования и дополнительные данные фундаментальной науки, объясняющие критическую необходимость в устойчивых взаимоотношениях для преодоления стресса и обеспечения процветания.

С 2012 года комитеты Американской академии педиатрии опубликовали 16 руководящих принципов и 21 клинический отчет, в которых подчеркивается важность развития отношений с детьми; отчеты, где говорится о важности развития жизнестойкости при типичном развитии, при уходе за особыми группами населения, при работе с семейными проблемами, а также при воздействии окружающей среды и других токсических стрессовых реакций (www.aap.org, n.d.). Если диадические отношения между ребенком и воспитателем являются основой детского здоровья и благополучия, то развитие жизнестойкости будет оптимальным результатом.

Любопытство и стремление к новизне – стресс для маленького ребенка.

По мере того как он стремится расширить свой мир, ему потребуется дополнительная энергия для эмоциональных и физических компонентов игры. В идеале стресс распределяется на небольшие пакеты, с которыми маленький ребенок может справиться. Когда стресс усиливается, присутствие буферной поддержки со стороны взрослого смягчает его воздействие. А младенчество без стресса невозможно и нежелательно. Согласно Паркеру и коллегам (2006), «люди, обладающие способностью поддерживать здоровое эмоциональное функционирование после стресса, считаются устойчивыми к стрессу» (стр. 3000).

Всегда происходят нарушения равновесия как в более широкой окружающей среде, так и в среде диадических взаимодействий. В раннем младенчестве нарушения могут быть такими кратковременными, как, например, взгляд в другую сторону. По мере того как младенец растет и взрослеет, он оттачивает свои навыки по восстановлению равновесия под бдительным присмотром воспитателя. По мере роста двигательной активности и возможностей вновь обретенные навыки приносят свои стрессы.

Бывший недоношенный ребенок наблюдается в клинике нейроразвития. Во время осмотра на коврике она опрокидывается на пол. Врач, проводящий осмотр, бросается ее спасать, в то время как ее мать замечает: «Все в порядке. Иногда я позволяю ей кувыркаться, чтобы она знала, что может встать». Врач отреагировал на сигнал об опасности и бросился на пол, чтобы спасти ребенка. Мать реагировала сигналами безопасности для своего младенца, передавая как свою доступность, так и уверенность в растущем мастерстве своей дочери. Младенец, который кувыркается, переворачивается на живот и возвращается в сидячее положение, теперь имеет понимание того, что она может это сделать. Ощущение своей компетентности даже в самых незначительных вопросах (незначительных для нас, но значительных для младенца) теперь имеет нейронное подкрепление того, что она может поправить себя.

Рефлекс выпрямления – это неврологический рефлекс, который инициируется вестибулярной системой, отвечающей за равновесие, когда тело не находится в обычном вертикальном положении. Компоненты этого рефлекса проявляются вскоре после рождения у здоровых младенцев. К 6–7 неделям младенец отклоняет шею назад по направлению к телу, когда его наклоняют в сторону. Развитие этого рефлекса, однако, зависит от присутствия человека, оказывающего помощь. На рефлекс выпрямления у животных влияет разлука с матерью. Новорожденные крысята, которых разлучали с матерью на 6 часов ежедневно, показали изменения в рефлексе выпрямления в первые 2 недели после рождения (Mesquita и др., 2007).

Нарушения стабильности становятся все более продолжительными и устойчивыми. В доме может появиться новый брат или сестра; он(а) получает внимание, которое раньше уделялось старшему ребенку. Ребенок может начать проводить время с доверенными лицами, например с бабушкой и дедушкой, пока родители работают или восстанавливают свои отношения. Когда младенец становится малышом и обретает подвижность, он может бежать за мячом, ненадолго теряя из виду родителей. Если в раннем возрасте жизнь была полна подач и ответных взаимодействий при наличии внимательных и чутких воспитателей, малыш будет терпимо относиться и к этим кратковременным отлучкам родителей и в поисках новизны и игры сам будет продлевать такие нарушения.

Социальная политика, Американская академия педиатрии и Американская психологическая ассоциация – все они считают важным постоянное присутствие. Внимательный и поддерживающий уход за ребенком – ключевой фактор для здорового развития. Ухаживающий поддерживает младенца и ребенка, что приводит к тому, что его реакция на стресс смягчается. В качестве стратегии мониторинга, понимания и изучения воздействия стресса Центр развития ребенка предложил таксономию стресса, включающую три различные реакции на стресс.

1. ПОЗИТИВ: «нормальная и важная часть здоровой реакции, характеризующаяся кратковременным увеличением частоты сердечных сокращений и уровня гормонов». Когда стресс переживается в присутствии поддерживающих отношений, он может способствовать росту.

2. ТОЛЕРАНТНОСТЬ: «подверженность ненормативному опыту который представляют собой более значительные трудности или угрозы». Наличие буферных отношений значительно снижает вероятность значительных долгосрочных последствий.

3. ТОКСИЧНАЯ РЕАКЦИЯ: «сильная, частая или длительная активация систем реагирования организма на стресс при отсутствии буферной защиты в виде сильных, поддерживающих взрослых отношений» (Center on the Developing Child).

Позитивный стресс для одного ребенка, с которым он может справиться, может быть для другого ребенка терпимым, но негативным или даже токсичным стрессом. Все зависит от предшествующего опыта ребенка и его поддержки. Никто не рождается стрессоустойчивым. Мы все уязвимы внутриутробно и в раннем возрасте. Если нам повезло, и у нас есть «достаточно хорошие» (Winnicott, 1960, стр. 594) поддерживающие воспитатели, опыт преодоления стрессов и безопасная среда, мы, скорее всего, будем устойчивы к стрессам. Как отмечает специалист по травмам Деб Дана: «Достаточно хорошее – это лучше, чем идеальное воспитание» (личное общение, 2019).

Если родители оказываются по одну сторону от достаточно хорошего воспитания, чтобы реализовывать либо повышенную бдительность, либо пренебрежительную реакцию, остается мало места для того, чтобы научиться справляться с повседневными проблемами, такими как ссадина на колене, падение с последних ступенек лестницы или обзывательства со стороны сверстников. Уверенность в том, что наложение повязки и объятия помогут ребенку вернуться в игру, закладывает основу для решения целого ряда проблем, которые ждут нас впереди.

Рассматривая обычные или повседневные стрессы, с которыми сталкиваются маленькие дети, жизнестойкость можно рассматривать, согласно Пантер-Брик (2013, стр. 333), как «процесс использования ресурсов для поддержания благополучия».

Маетен (Masten, 2018) представляет трансдисциплинарную структуру «развития здоровья в течение жизни», которая основана на «теории систем развития» (стр. 2). Теория систем развития рассматривает каждого ребенка как индивидуума в рамках, возникающих на основе «мириад взаимодействий на системных многочисленных уровнях функционирования, от молекулярного до макроуровня систем культуры, общества и экологии» (2018, стр. 2). Более того, существует избыточность в этих взаимосвязанных адаптивных системах, поскольку отношения с другими людьми в домах и общинах маленьких детей могут быть также нарушены, если отношения с первичными опекунами оказываются сложными.

Ключевые факторы устойчивости, характерные для детей младшего возраста и задокументированные в литературе, по Мастену (Masten, 2018, стр. 6), включают в себя следующие: 1) заботливая семья, чуткая забота; 2) близкие отношения, эмоциональная безопасность, принадлежность; 3) умелое воспитание; 4) самостоятельность, мотивация к адаптации; 5) навыки решения проблем, планирование, навыки исполнительной функции; 6) навыки саморегуляции, регуляция эмоций; 7) самоэффективность, позитив; 8) надежда, вера, оптимизм; 9) рутина и ритуалы; 10) обучение в хорошо функционирующей школе; 11) связь с хорошо функционирующими сообществами.

Примеры «прививок от стресса», полученные как на животных, так и в исследованиях, посвященных детям младшего возраста, подтверждают ценность постепенного воздействия стресса в присутствии чутких воспитателей для формирования адаптивности и устойчивости. У обезьян, которые еженедельно на короткое время (1 час) разлучались с матерью, имелись более высокие эмоциональные и психосоциальные показатели устойчивости в возрасте 9 месяцев по сравнению с обезьянами, которым не делали таких «прививок». В возрасте 2,5 года «привитые от стресса» обезьяны были более любознательными и проявляли больший исследовательский интерес (Lyons и Parker, 2007; Parker и Maestripieri, 2011).

Реакция детей и их родителей на детскую «вакцинацию» – медицинский стрессовый фактор – предсказывает адаптивные реакции и когнитивные результаты. Реакция ребенка и реакция на преодоление этого стресса у родителей последовательно изучалась в период 12-месячной «вакцинации» и дошкольной «вакцинации». Подгруппа детей также прошла дошкольное психологическое обследование. Реакция младенцев на 12-месячную «вакцинацию» предсказывала реакцию на «прививки» в дошкольном возрасте. Исследователи пришли к выводу, что «поведение ухаживающего лица во время “вакцинации” не только имеет решающее значение для краткосрочных и долгосрочных реакций и результатов преодоления боли ребенком, но и показывает взаимосвязь с более широкими когнитивными способностями ребенка» (Campbell, Pillai Riddell, Cribbie, Garfield и Greenfield, 2018).

Единственной константой на протяжении всей эволюции было присутствие других людей. Именно в контексте присутствия других людей мы растем, развиваемся и процветаем. Мы созданы для того, чтобы «читать» друг друга, чтобы мы могли видеть угрозы и красоту мира глазами друг друга. Безопасная привязанность, сонастройка и совместное повествование сообщают ребенку, что он в безопасности, что его видят и что он является частью истории. Благодаря этим сообщениям он может научиться проявлять инициативу и творить, а также просить о помощи и сотрудничать.

Однако для все более растущего числа детей раннего возраста отношения и окружение в раннем возрасте не соответствуют тем стрессам, которые они испытывают. Эти несоответствия наблюдаются на всех социально-экономических, расовых и этнических уровнях, а также на уровнях образования воспитателей. Теперь стрессы, испытываемые как ребенком, так и воспитателем, возрастают, а отношения между опекуном и ребенком находятся под угрозой. В главах 4 и 5 мы рассмотрим влияние значительного стресса и ранних неблагоприятных факторов на здоровье и благополучие пары «ребенок-воспитатель» в краткосрочной перспективе и на протяжении всей жизни.

Раздел II
Нарушения социальной связи и восстановление

Глава 4
Борьба с нарушениями в детстве: травматичные разлуки, которые влияют на детский опыт

«Травма – это хроническое нарушение связанности».

СТИВЕН ПОРДЖЕС, 2014

В раннем младенчестве и раннем детстве родители и их дети находятся в идеальной физической и эмоциональной близости, а социальная экология среды включает в себя сеть семейной и общественной поддержки, что позволяет диаде установить надежные привязанности лишь при слабом стрессе и кратковременных нарушениях связи. Физические ресурсы адекватны – проблем с жильем, питанием и чистой водой нет или они минимальны. У пары «родитель-ребенок» достаточно денег, чтобы защитить себя от перебоев с поддержкой, реализовать свои эмоциональные или физические потребности. Родители и младенцы имеют достаточное количество и качество сна и внутренние ресурсы, а также внешнее окружение для поддержки в случае обострения стресса. По мере того как младенцы становятся малышами и детьми младшего возраста, прерывания родительской близости увеличиваются.

В 2016 году более половины (54 %) детей в возрасте до 6 лет жили в семьях, где оба родителя работали (статистика Бюро труда, 2016).

Члены семьи или другие лица становятся опекунами. Дети могут посещать детские сады, как общественные, так и на дому или в детском развивающем центре. Родители надеются, что у других воспитателей есть правильное сочетание понимания безопасности и знаний, сострадания и заботы, достаточное количество персонала и любопытства к нашим детям. Мы прилагаем все усилия, чтобы быть надежной опорой нашим детям, которые начинают познавать мир. Мы также хотим, чтобы это делали другие воспитатели и учителя.

К сожалению, для значительной части детей младшего возраста в нашей стране и за рубежом стрессы в период младенчества и раннего детства варьируют от умеренных до тяжелых или от терпимых до токсичных. У этих детей имеется невротическое восприятие опасности и жизненной угрозы. Некоторые дети реагируют на стресс симпатической активацией, тревогой, гневом или импульсивностью. Другие, борясь с токсичными стрессами без буферной поддержки, могут проявлять это апатией, депрессией или даже явной диссоциацией.

Несмотря на наш огромный бюджет здравоохранения по сравнению с остальным миром, США отстают от других промышленно развитых стран по важнейшим показателям здоровья, включая ожидаемую продолжительность жизни и младенческую смертность (United Health Foundation, 2017). Сообщество общественного здравоохранения все чаще выявляет факторы помимо доступа к качественной медицинской помощи, которые связаны с изменчивостью результатов в области здравоохранения. Например, даже в рамках расовых или этнических групп люди, имеющие более высокий уровень образования, обычно имеют лучшее здоровье, чем те, кто имеет образование ниже среднего или среднее (Braveman и Gottleib, 2018). Всемирная организация здравоохранения определяет социальные детерминанты здоровья как «условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют», и «основные движущие силы этих условий» (World Health Organization, 2008). England Journal of Medicine Catalyst (2017) подробно описывает социальную детерминацию, в том числе уровень доходов, возможности получения образования, профессию, статус занятости и безопасность на рабочем месте, гендерное неравенство, расовую сегрегацию, отсутствие продовольственной безопасности и недоступность выбора питательных продуктов, доступ к жилью и коммунальным услугам, опыт раннего детства, социальную поддержку и инклюзивность сообщества, уровень преступности и подверженность насильственному поведению, доступность транспорта, состояние района и физическую среду, доступ к безопасной питьевой воде, чистый воздух и свободную от токсинов среду, а также возможности для отдыха и досуга.

Брейвман и Готтлейб (2018) рассматривают пути, через которые социальные детерминанты влияют на здоровье. В качестве примера авторы обсуждают влияние уровня образования. Они предполагают, что уровень образования может влиять на знания о здоровье, грамотность, умение справляться с трудностями и решать проблемы, на место работы человека, на различные условия труда, окружающую среду и доходы, а также на социальное положение, социальные сети и системы убеждений (2018, стр. 26). Брейвман и Готтлейб также описывают защитные факторы, такие как социальная поддержка, самооценка и самоэффективность, которые могут смягчить воздействие социальных детерминант.

Исследование влияния социальных детерминант – сложная задача, поскольку они представляют собой основные условия, в которых живут младенцы, дети, подростки и взрослые; они не поддаются рандомизации, и их влияние на каждого отдельного человека или семью непостоянно. Социальные детерминанты могут вносить экспоненциальный вклад в так называемые караваны риска. Если факторы складываются неблагоприятным образом, то это может привести к возникновению караванов риска, о которых речь пойдет ниже в этой главе. Когда люди сталкиваются с проблемами или препятствиями, связанными с какой-либо одной социальной детерминантой, это может привести к осложнениям. Когда им приходится бороться с трудностями, связанными сразу с несколькими социальными детерминантами, их сочетание может привести к токсичному стрессу. Рассмотрим, например, положение ребенка и семьи, которые испытывают недостаточный доступ к качественному образованию, а также живут в городской среде с загрязненной питьевой водой, насилием в обществе, отсутствием продовольственной и энергетической безопасности, а также с отсутствием социальной поддержки. Когда количество трудностей достигает критической точки, функционирование семьи будет страдать независимо от того, насколько способными или жизнестойкими они являются в более благоприятных обстоятельствах.

Первоначально понятие травмы описывало нарушения телесной целостности, т. е. физические раны или травмы. Более целостное понимание последствий и влияния детской травмы привело к более широкому ее определению. Национальная сеть по борьбе с детским травматическим стрессом (2021) определяет травматическое событие как «пугающее, опасное или насильственное событие, представляющее угрозу для жизни или телесной неприкосновенности ребенка. Быть свидетелем травматического события, угрожающего жизни или физической безопасности близкого человека, также может быть травмирующим. Это особенно важно для маленьких детей, поскольку их чувство безопасности зависит от воспринимаемой безопасности их близких».

Травмы современных детей и подростков часто являются «хроническими нарушениями связанности», которые были описаны Порджесом (2014). Они становятся нарушением нашей стратегии выживания млекопитающих – социальной связанности со взрослыми опекунами. Это нарушения без возможности восстановления, нарушения, которые стимулируют симпатическую активацию или изолируют развивающегося ребенка от опекунов, чьим эволюционным биологическим императивом является защита и ограждение детей от опасности, обеспечение их защищенности и связанности.