Текст книги "Жила-была кровь. Кладезь сведений о нашей наследственности и здоровье"

4. Когда кровь больна

Эта глава могла бы выглядеть как научный труд по гематологии: сначала мы предложили бы подробный список причин заболеваний, потом в общих чертах описали бы патологические состояния, связанные с кровью, текущей по нашим сосудам. Но лучше мы расскажем о некоторых иллюстрирующих разнообразие болезней крови ситуациях, в которые мы попадали сами.

В конце 1970-х годов один из нас – тогда студент-стажер в гематологическом отделении клиники при университете – проводил свои первые библиографические изыскания, и они касались случая, произошедшего в той больнице. Речь шла о пациентке с опухолями кожи и пищеварительного тракта, при которых серьезных изменений в составе крови практически не наблюдалось. Настоящая загадка. Сделали анализ крови – волшебное исследование, которое, точно стетоскоп, позволяет гематологу оценить состояние сердца и легких пациента. Формула крови дает представление о количестве эритроцитов, их размере, форме и доли гемоглобина в них, а еще позволяет сосчитать тромбоциты и разные виды лейкоцитов.

В лаборатории сделали анализ фрагментов опухоли (биопсию) – диагноз не вызывал сомнения: пациентка страдала особым типом рака крови – миеломоноцитарным лейкозом. Другими словами – это скопление лейкозных клеток, которые не проходят в кровь, а остаются в костном мозге. И все же это рак крови.

Патологоанатомов[45]45
  Гистологические исследования в лаборатории проводят врачи-патологоанатомы.


[Закрыть] поджидали и другие сюрпризы. Образцы новообразований прямо у них на глазах становились зелеными! Свои наблюдения специалисты тщательно описали и получили массу положительных отзывов от коллег.

Тайна такой перемены цвета в конце концов открылась. Эти новообразования состоят из большого количества гранулоцитарных клеток (лейкоцитов со множеством гранул), и они могут быть наполнены миелопероксидазой[46]46
  Фермент нейтрофилов, участвующий в уничтожении бактерий. Именно он придает зеленоватый оттенок гною. Примеч. авторов.


[Закрыть] – ферментом, который под воздействием кислорода приобретает зеленый цвет. Из-за этого такие новообразования назвали хлоромами. Чаще всего патологически измененные лейкоциты скапливаются не в тканях, а в крови и в костном мозге, который их и производит. Наполненный аномальными клетками, он больше не способен толком производить другие клетки крови, это приводит к дефициту эритроцитов, что вызывает анемию, и недостатку тромбоцитов, что повышает риск кровоизлияний в глаза, кожу и слизистые, также уменьшается количество нормальных лейкоцитов, что вызывает риск серьезных инфекционных заболеваний.

Существует много разных видов лейкемии. Болезнь протекает либо в острой, либо в хронической форме; новообразования способны мутировать и быстро прогрессировать, болезнь может поражать новорожденных (описаны даже случаи развития этого заболевания у плода в утробе матери), детей, подростков, взрослых и пожилых людей. В последние десятилетия появилось множество классификаций лейкемий. Их цель – сформировать схемы лечения для каждой конкретной разновидности заболевания, пополнить международные базы данных и предоставить лечащим врачам актуальную информацию, полученную при клинических исследованиях. Эти классификации строятся не на морфологических критериях, как прежде, а на показателях экспрессии поверхностных белков и на информации о генетических и молекулярных сбоях. Лейкемия – одно из немногих заболеваний, при лечении которых применяется новый для современной медицинской практики подход, учитывающий не только клинические симптомы, но также хромосомные и ферментативные нарушения.

Ядерные катастрофы

Механизмы, превращающие нормальную клетку в лейкозную, непростые: нарушения часто обнаруживаются в генах больных клеток, особенно у пациентов, испытавших воздействие радиации. К сожалению, доказательств тому много. У тех, кто выжил, но получил изрядную дозу радиации во время взрыва атомных бомб в Японии, развивалась лейкемия и другие виды рака. То же самое наблюдалось после выбросов радиации в Алжире[47]47
  В 1960–1966 годах Франция провела 17 ядерных испытаний в алжирской части Сахары (на полигонах Ин Эккер и Регган).


[Закрыть] и после чернобыльской катастрофы. Уровень заболеваемости лейкемией был особенно высок среди ликвидаторов последствий аварий. Именно поэтому производители атомной энергии финансируют банки пуповинной крови, которая собирается при рождении ребенка (банки пуповинной крови задуманы выдающимися онкогематологами, такими как профессор Элиан Глюкман[48]48
  Профессор Элиан Глюкман впервые провела трансплантацию стволовых клеток пуповинной крови в 1988 году в Париже. Тогда ее пациентом был шестилетний мальчик с анемией Фанкони. Пациент полностью излечился, вырос и живет полноценной жизнью.


[Закрыть], для лечения детей и молодых пациентов, страдающих некоторыми видами острой лейкемии). Помимо радиационного облучения, есть и другие небезызвестные факторы, провоцирующие такие болезни[49]49
  Здесь стоит вспомнить полемику о том, повышают ли риск заболеть лейкемией высоковольтные линии электропередач. Примеч. авторов.


[Закрыть].

Гематологические опухолевые заболевания, которые затрагивают не только кровь и/или костный мозг, но еще селезенку и лимфатические узлы, называются лимфомами. Классификация лимфом, как ходжкинских (болезнь Ходжкина), так и неходжкинских, тоже сложна, ведь механизмы, задействованные в развитии этих заболеваний, совсем разные. Некоторые виды лимфом возникают вследствие иммуносупрессии[50]50
  Иммуносупрессия, или иммунодепрессия – угнетение иммунитета.


[Закрыть] – они наблюдаются у пациентов, которые получают иммуноподавляющую терапию (в частности, чтобы избежать отторжения донорского органа после пересадки), или у пациентов, зараженных вирусами. Наиболее известный из них – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, который приводит к синдрому приобретенного иммунодефицита, или СПИДу). Кроме того, некоторые пациенты, страдающие лимфомами, оказываются носителями малярийного плазмодия или вируса Эпштейна – Барр (провоцирует инфекционный мононуклеоз, или «болезнь поцелуев»).

Сведения, собранные по лимфомам и лейкемиям, доказывают, что многие виды этих заболеваний поддаются лечению, что вселяет оптимизм. Но лечение это тяжелое, сочетает в себе лучевую и химиотерапию, трансплантацию костного мозга. В настоящее время, как правило, под трансплантацией костного мозга понимают пересадку гемопоэтических (от древнегреческого αἷμα – кровь и ποίησις – выработка, производство) стволовых клеток – клеток-предшественников, а не самого костного мозга, как было раньше (он забирался под общей анестезией из костей таза). Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может быть аллогенной (с использованием донорского трансплантата, при этом донор не обязательно должен быть родственником пациента) или аутогенной (с применением собственных стволовых клеток пациента, которые забираются в период ремиссии между циклами лечения).

До тех пор, пока в 1960-х годах не начали проводить переливания тромбоцитов, огромные больничные залы, где лежали страдающие лейкемией дети, ужасали: всюду кровь – на полу, на постельном белье; дети все в синяках, с кровотечениями изо рта и носа, – тогда эффективного лечения не существовало. Похоже, эти факты вошли в коллективное бессознательное – отсюда и страх перед детской лейкемией. Сегодня трансфузия, антибиотики, профилактика инфекционных заболеваний и разноплановое лечение позволяют спасти многих пациентов с лейкемией, и они полностью выздоравливают. Достижения, связанные с разработкой химиотерапевтических препаратов и их комбинаций в сочетании с пересадкой гемопоэтических стволовых клеток, произвели революцию в гематологии. Такую трансплантацию долго обходили стороной, но теперь ее признали эффективной и активно применяют. В последние годы появился и такой вид лечения, как иммунотерапия. Она учит определенные молекулы, расположенные на клетках иммунной системы, блокировать те, что находятся на поверхности больных клеток: прилипать к ним, подавлять или действовать другими способами[51]51
  В 2018 году Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена Джеймсу Эллисону и Тасуку Хондзё за открытие в области терапии рака, основанное на активации иммунной системы. Примеч. авторов.


[Закрыть]. Этот метод позволил медицине сделать еще один шаг вперед и дать надежду на выздоровление многим пациентам.

Еще больше оптимизма добавило появление новой разновидности таргетной терапии[52]52
  Таргетная терапия (от англ. target – цель, мишень) – вид лекарственного противоопухолевого лечения, при котором препараты блокируют рост и распространение раковых клеток, воздействуя на молекулы, которые участвуют в их развитии.


[Закрыть], разработанной совсем недавно, так называемой CAR-T-клеточной терапии[53]53
  При Т-клеточной терапии химерного антигенного рецептора (от англ. CAR – Chimeric Antigen Receptor), из организма пациента извлекаются Т-лимфоциты, затем в лаборатории улучшается их способность распознавать и атаковать раковые клетки, и они возвращаются обратно в организм пациента.


[Закрыть], которую можно нацелить на определенный клеточный маркер^I. К сожалению, такое лечение баснословно дорогое, и это порождает этическую проблему, ведь пациентам в бедных странах оно недоступно.

«Болезнь девственниц»

Специалистам, ежедневно работающим с кровью, странно видеть ее зеленой[54]54
  Почитайте превосходные книги Мишеля Пастуро (рус. пер. 2015, 2017, 2018, 2019, 2022. – Примеч. пер.), посвященные разным цветам (особенно красному и зеленому) и их символике. Примеч. авторов.


[Закрыть] – все-таки обычно она бывает различных оттенков красного. Кровь ассоциируется именно с красным цветом, он ее символ. Тем не менее уже в древности врачи хорошо знали, что она может иметь зеленоватый оттенок – он встречался у анемичных юных девушек. Страдающие этим недугом отличались необычным цветом лица, настолько необычным, что на него обратили внимание писатели, такие как Бальзак, Золя и Барбе д’Оревийи, – они узнаваемо описали ювенильный хлороз. Термин восходит к греческому слову χλωρόϛ – желтовато-зеленый. Хлороз, который иначе называют «болезнью девственниц», – это вторичная железодефицитная анемия, вызванная либо недостаточным потреблением железа, либо чрезмерными кровопотерями, особенно при обильных менструациях, а чаще всего ее провоцирует то и другое вместе.

Раньше считалось, что хлорозом страдают только женщины, в основном молодые аристократки. Из-за этого недуга они были не в силах много времени проводить на ногах и долго бодрствовать, к тому же у них наблюдались боли в суставах, учащенное сердцебиение, нерегулярные менструации; по некоторым свидетельствам той эпохи, кожа таких девушек была зеленоватого оттенка. Десятилетиями врачи считали эту болезнь лишь физиологическим нарушением, связанным с половой принадлежностью пациенток и с чувствительностью женской натуры. На самом деле причиной хлороза была железодефицитная анемия, в развитии которой играл свою роль и рацион питания, характерный для тех времен. Эндрю Кларк, шотландский врач и патологоанатом XIX века, предположил, что причинами этого заболевания могли быть ношение слишком тесных корсетов, недостаток физической активности, нервные расстройства во время роста и полового созревания девочки.

Весьма необычное проявление хлороза наблюдается у героини книги Барбе д’Оревийи «Необычная история»[55]55
  Название дано по переводу этой повести на русский язык, выполненному В. Каспаровым.


[Закрыть]: девушка страдает очень редкой формой анемии, вызванной психическим расстройством, которое позже опишет выдающийся гематолог Жан Бернар, и оно получит название синдром Ластени де Фержоль (по имени героини этой книги). Пациенты с таким расстройством искусственно вызывают у себя кровотечения, отчего у них развивается анемия. Делают они это тайком, поэтому причину малокровия установить трудно. Фактически это особая форма синдрома Мюнхаузена – психологического расстройства, при котором человек симулирует болезнь или травму, чтобы привлечь к себе внимание или вызвать сострадание.

Так или иначе, анемия – очень распространенное заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), им страдает 1,5 миллиарда человек, то есть примерно 25 % населения планеты! Для анемии характерно уменьшение числа эритроцитов. Определить их общее количество очень сложно (для этого его надо соотнести с объемом всей циркулирующей крови), поэтому врачи довольствуются измерением уровня гемоглобина. Значения этого показателя разнятся в зависимости от пола, что хорошо известно, и меняются с возрастом, чем нередко пренебрегают в повседневной клинической практике. При этом норма гемоглобина для новорожденного гораздо выше, чем для взрослого человека.

Множество причин

Причин анемии много – не станем их все перечислять, иначе получится огромный список.

При этом распознается анемия, как правило, довольно легко. Сначала врач лабораторной диагностики определяет, нормально ли работает костный мозг, способен ли он к регенерации и может ли производить новые эритроциты, для этого подсчитывается число молодых эритроцитов – ретикулоцитов. Затем врач оценивает размер красных кровяных телец: при дефиците железа и некоторых формах болезней гемоглобина в крови находятся незрелые эритроциты, тогда как при нехватке фолиевой кислоты или витамина В12, напротив, – крупные. В зависимости от результатов этих трех тестов назначают биохимический или генетический анализ крови, при необходимости исследуют костный мозг. Обычно анемия проявляется утомляемостью, апатией, учащенным пульсом, бледностью кожи, частыми головными болями и головокружениями. При выраженной анемии теряют яркость линии на ладонях. Кроме того, врач обязательно посмотрит, не стала ли слизистая оболочка глаза желтоватой или желто-коричневой – такое происходит, потому что в крови накапливается билирубин, образующийся при распаде гемоглобина. Желтушность (иктеричность) склер часто связана с разрушением эритроцитов (как вы помните, это называется гемолиз). Искусственное освещение искажает оттенок глазных белков, поэтому такое обследование обязательно проводится при дневном свете.

Для полноты картины врачу стоит определить, нет ли неврологических проблем у пациента (они могут быть связаны с недостатком фолиевой кислоты и/или витамина В12), осмотреть его ногти и волосы – их состояние может ухудшаться из-за существенного дефицита железа, и поинтересоваться, как пациент питается, – сам он вряд ли об этом расскажет. Специалисту важно осмелиться задать вопросы, которые могут показаться необычными: нет ли у пациента привычки грызть лед, не возникает ли нестерпимого желания поесть землю (геофагия) или другие несъедобные вещи[56]56
  Обнаружено, что в некоторых широтах определенная кухонная утварь вытягивает железо из продуктов питания и тем самым приводит к его дефициту в организме человека. Примеч. авторов.


[Закрыть]. Такое расстройство пищевого поведения называют пикацизмом (от латинского pica – сорока: считается, что эта птица ест все подряд), и оно может наблюдаться при значительном недостатке железа.

Иногда у пациентов с анемией обнаруживается микрография – микроскопический почерк, и это может навести на мысль о болезни Вильсона, которая сопровождается малокровием и проблемами с печенью из-за нарушений в транспортировке меди: излишки этого металла не выводятся из плазмы, а накапливаются в ней. Здесь будет небесполезной помощь офтальмолога, который определит, нет ли на наружном крае роговицы глаза еле заметных светло-коричневых колец – характерных для этого заболевания отложений меди. Впрочем, кто сегодня смотрит на почерк пациента?

Случается, что у людей с большим недостатком железа анемии нет. Тогда речь может идти о патологической и аномально высокой выработке эритроцитов (болезнь Вакеза[57]57
  Другие названия болезни Вакеза – истинная полицитемия, эритремия.


[Закрыть]).

Подсказками диагносту становятся аномальные цвета крови и мочи: кровь может оказаться черной или темно-синей, даже лицо пациента иногда приобретает сине-черный оттенок, что характерно для метгемоглобинемии. Излишне говорить, что такой цвет лица – повод для беспокойства. Метгемоглобинемия бывает наследственной, но чаще всего развивается из-за попавших в организм окислителей – нитратов, нитритов и ряда медикаментов. Некоторые лекарства могут спровоцировать массивный гемолиз – в результате плазма крови из-за большого количества эритроцитов становится темно-красной, моча тоже способна приобретать яркие оттенки: желто-оранжевый, темно-красный и даже темно-бордовый.

Красочный лыжник

Однажды утром в отделение неотложной помощи университетской клиники, где один из нас был тогда интерном, обратился пациент с очень высокой температурой. Две недели назад ему прооперировали лодыжку, перелом которой он заработал, катаясь на лыжах. Во время осмотра обнаружилось, что его тело буквально покрыто оранжевыми пятнами. Выглядело, словно на пациента случайно пролили дезинфицирующий препарат типа Бетадина®, широко распространенный в медицине! А еще на бедре у нашего лыжника имелась горячая покрасневшая опухоль. Чем же он мог болеть?

После множества обследований, анализов и консультаций с разными специалистами выяснилось, что он страдал несколькими заболеваниями сразу! У пациента диагностировали ксантоматоз – при этой болезни из-за нарушения липидного обмена, ассоциированного с дефицитом одного из белков, относящихся к системе врожденного иммунитета, в тканях накапливается, кроме прочего, холестерол. Еще у больного обнаружили воспаление подкожно-жировой клетчатки (так называемый панникулит) и, наконец, гепатит – в данном случае неинфекционное воспаление печени.

Вероятно, такое необычное сочетание заболеваний стало возможным из-за аномального количества и качества определенных антител^II в крови пациента. Как правило, эти антитела не связываются с молекулами организма и потому «безобидны», но бывают случаи, когда они активизируются, как это произошло в случае с нашим лыжником.

Избыток таких антител (они называются моноклональными) нередко встречается у пожилых людей. Это состояние называют моноклональной гаммапатией, и в случае нашего пациента его стоило квалифицировать как извращенное, поскольку клинические проявления вышли весьма своеобразными.

В определенных обстоятельствах эти антитела могут наносить вред, в частности, когда откладываются в тканях и тем самым вызывают неврологические нарушения, патологические изменения в почках, уплотнения на коже. Связываясь с антигенами, такие антитела образуют иммунные комплексы, которые, в свою очередь, способны сцепляться с теми или иными белками, чтобы впоследствии уничтожить их. Это может сократить количество белков крови, выполняющих важную функцию. К примеру, если они задействованы в свертывании, то человеку грозит геморрагическая болезнь (приобретенная болезнь Виллебранда). А если мишенью становятся белки, связанные с липидами, то страдает кожный покров. Обнаружив в крови биологически активные моноклональные антитела, можно смоделировать развитие почти любой болезни. Например, неврологи часто сталкиваются с трудностью постановки диагноза пациентам с двигательными проблемами или нарушениями чувствительности, и тогда начинают выискивать эти странные антитела в крови своих больных.

Иногда моноклональные антитела могут производиться опухолевыми клетками, что очень опасно. Это характерно для множественной миеломы, которую еще называют опухолью костного мозга, так как она в первую очередь поражает именно кости и оттого протекает очень болезненно.

Среди различных антител, или иммуноглобулинов, некоторые обладают очень большим размером и производятся, когда организм впервые сопротивляется непривычному или патогенному агенту. Такие антитела обозначаются буквами IgM. Относящиеся к этому классу антитела могут участвовать в развитии макроглобулинемии Вальденстрема – болезни, которой страдал президент Франции Жорж Помпиду. При этом заболевании опухолевые клетки выделяют слишком много IgM. Обнаружить большое количество IgM очень просто: для этого достаточно капнуть немного плазмы в дистиллированную воду. Если за каплей потянется белый волосок, это и будет плохо растворимый в воде моноклональный белок IgM. К сожалению, этот совершенно незатратный тест (СИА-тест), как и ряд других, сегодня забыт. При макроглобулинемии Вальденстрема эти антитела сцепляют эритроциты друг с другом, образовавшиеся скопления из-за своего огромного размера не могут попасть в капилляры, и циркуляция крови нарушается.

Радужная кожа

Именно этот тест позволил нам поставить правильный диагноз пациенту, который попал в больницу с сильным кровотечением из носа. Сорокалетний, спортивного вида мужчина, но обессиленный и с анемией – обычно подобного не бывает при назальном кровотечении. Нарушений слизистой носа обследование не показало, а вот плазма пациента при комнатной температуре побелела и затвердела. Она содержала большое число иммуноглобулина класса IgM (в сто раз выше нормы). Некоторые из этих IgM могли обладать извращенной активностью: при хроническом заболевании, известном как холодовая агглютининовая болезнь, этот класс антител связывается с эритроцитами и может провоцировать образование в них отверстий, через которые в клетки проникает вода и разрывает их. Разрушение эритроцитов и приводит к анемии у таких пациентов.

Иногда эти холодовые агглютинины особенно опасны: они могут связываться с эритроцитами и образовывать сгустки, которые блокируют циркуляцию крови в сосудах носа, ушей и пальцев рук. Эритроциты туда больше не поступают, кровообращение прекращается – и эти части тела становятся пурпурно-синими. Иногда конечности даже чернеют, что пугает как самих пациентов, так и окружающих. К счастью, стоит температуре тела повыситься, как нормальный цвет тут же возвращается, за исключением случаев некроза. Эффективный способ избавить себя от обострений – переехать на Карибы. Ни фонд социального страхования Франции, ни медицинские страховки других стран не покрывают таких расходов, но именно это посоветовал один из наших бывших руководителей состоятельной пациентке.

Изменение цвета кожных покровов может наблюдаться и при наличии криоглобулинов – иммуноглобулинов, обладающих пагубным свойством выпадать в осадок при температуре ниже 37 °C. В наиболее тяжелых случаях они могут вызывать некроз кожи, но обычно все ограничивается изменением ее цвета (акроцианозом). Зато цвет этот может оказаться практически любым: розовым, белым, синим, красным, всех оттенков фиолетового.

Эти примеры в очередной раз показывают, насколько легко стирается грань между «своим» и «чужим» внутри нас. Нежданно-негаданно клетки, чаще всего антитела, берут и оборачиваются против родного организма. Вместо того чтобы, будучи частью защитной системы, оберегать нас от атак, например, от инфекций, они начинают считать опасными структуры на поверхности наших собственных клеток, которые даже «видеть» не должны, не то что нападать на них! Если такая атака направлена против эритроцитов, она приводит к аутоиммунной анемии[58]58
  В отличие от хронической холодовой агглютининовой болезни, где холодовые агглютинины – это моноклональные IgM-антитела, аутоиммунная анемия обусловлена наличием поликлональных (негомогенных в биохимическом плане) аутоантител класса IgG. Поскольку эти антитела связывают эритроциты при температуре 37 °C, их называют тепловыми аутоантителами. Примеч. авторов.


[Закрыть]. Нападение на тромбоциты грозит кровотечениями, порой весьма серьезными, а если мишенью становятся лейкоциты, это чревато развитием инфекционных заболеваний.

Вот почему, столкнувшись с неясной клинической картиной, врач непременно должен задаться вопросом, не аутоиммунного ли характера болезнь. Одна пациентка, пожилая, но довольно крепкого здоровья, оказалась в больнице со столь сильной болью в бедре, что не могла ходить. Падений у нее не было – боль вызывало что-то другое, рентген не показал ни перелома, ни опухолевых очагов. А вот результаты анализа крови нас поразили: наблюдалось явное отклонение от нормы показателей свертываемости и большой дефицит фактора VIII (его нехватка характерна для гемофилии А)[59]59
  Белок, антигемофильный глобулин, играет важную роль в процессе свертывания крови.


[Закрыть]. Пациентка страдала гемофилией, а ведь у женщин она развивается крайне редко, только если оба родителя имеют генетический дефект. Боль же пациентке доставляло кровоизлияние в мышцу бедра. Обычно эта болезнь поражает мужчин (наследование, сцепленное с полом, связанное с мутацией Х-хромосомы). При недостаточности фактора IX говорят о гемофилии В. Но, как и в случае гемофилии А, она связана с мутацией в Х-хромосоме.

Эта болезнь затронула род королевы Виктории. Сама она ею не болела, но передала своим потомкам аномальный ген Х-хромосомы. Гемофилией страдал Леопольд, ее восьмой ребенок. Он умер в тридцать один год от кровоизлияния в мозг. Две дочери Виктории оказались носительницами этого заболевания и передали его правящим династиям Испании, Германии и России. Благодаря именно этой болезни прославился Распутин: врачам царской семьи не удавалось облегчить страдания царевича Алексея, а он это сделал, всего лишь отменив лекарства, которые назначали мальчику медики. Среди этих лекарств был аспирин, который только усугублял болезнь бедного царевича. Как же мало надо, чтобы стать легендой!

Впрочем, гемофилия бывает не только генетическая, но и приобретенная, вызванная нарушениями иммунной системы. Именно такой страдала наша пациентка, у которой аутоантитела разрушали фактор VIII.

Кровоизлияния во внутренние органы, полости суставов и мышцы, сопровождающиеся большими синяками, – характерные признаки гемофилии. Каких только странных цветов не становится кожа, когда эти синяки начинают проходить, принимая вид расплывшихся временных татуировок!

Магазинчик редкостей

Невозможно описать все сюрпризы, столь интересные для гематологов, которые припасла для нас кровь. Однако стоит упомянуть о ее лукавстве. Кровь, точно бог Янус, о двух лицах. Как разобрать, какое обращено в сторону здоровья, а какое – в сторону болезни? Граница здесь очень тонка, о чем напоминает следующая история. Как-то раз к одному из нас обратилась секретарь гематологической клиники с такой просьбой: «Мой семейный доктор говорит, что у меня в крови слишком много белых кровяных телец, и нужна консультация специалиста. Не могли бы вы провести необходимые исследования?» И вот секретарь превращается в пациентку. Из вредных привычек у нее только табакокурение, в медицинской карте не обнаруживается ничего особенного: хорошее состояние здоровья, ничего, что предшествует какому-либо серьезному заболеванию, зафиксирована только проблема с легкими, которая и заставила ее обратиться к врачу. Он диагностировал у нее бронхопневмонию и пролечил антибиотиками. Результаты общего анализа крови, который он назначил, были нормальными, кроме лимфоцитов – их оказалось слишком много. Повторное исследование дало примерно такие же результаты, с этим лимфоцитозом пациентка к нам и обратилась.

Осмотр показал незначительное увеличение селезенки. После комплексного исследования был поставлен диагноз: стойкий хронический поликлональный В-лимфоцитоз. Еще один непонятный термин. В специализированной литературе это заболевание почти не было описано (случай нашей пациентки стал тринадцатым). Практически всегда такое нарушение фиксировалось у курящих женщин с особой группой тканевой совместимости человека HLA (HLA DR7). Как мы помним, HLA управляет ответом иммунной системы на внутренние и внешние раздражители. К счастью для нашей пациентки, нарушение не привело ни к чему страшному, и это главное.

Эту задачку удалось решить благодаря настойчивости – хотя надо бы сказать, упрямству – специалиста, который никогда не встречался с такой патологией и не читал о двенадцати случаях, описанных ранее. Доступные в те времена инструменты уже позволяли определить, что лимфоциты этой пациентки происходят не от одной больной клетки, а значит, они не моноклональные, отсюда и диагноз – поликлональный лимфоцитоз. Решающим стало исследование на предметном стекле. Глазу гематолога предстали клетки во всем своем великолепии: разного размера, специфических форм, всевозможных цветов – темно-оранжевого, потрясающего синего, бледно-серого, всяких оттенков красного. В таких случаях гематолог приходит в такой же восторг, какой охватывает филателиста, который, разглядывая под лупой марку из своей коллекции, обнаруживает на ней редкий дефект.

Шаткое равновесие

Еще одна причина нарушений системы кровообращения – хрупкость равновесия между свертывающими и антисвертывающими силами. В совокупность процессов, позволяющих крови оставаться жидкой, вовлечены несколько участников – антагонистов, которые постоянно соперничают друг с другом. Если преимущество оказывается на стороне свертывания, у пациента могут образовываться сгустки (тромбы), которые способны по венозной системе добраться до легких и спровоцировать эмболию легочной артерии (закупорку артерии или ее ветвей, питающих легкие), – тромбозы до сих пор очень часто приводят к летальному исходу. Причины тромбозов разные, среди них генетические нарушения, приводящие к чрезмерному свертыванию крови или к недостаточному контролю за этим процессом, прием оральных контрацептивов, длительная неподвижность или обезвоживание. Часто проблема возникает по нескольким причинам сразу. Типичный случай – тромбоз и эмболия легких у авиапассажиров экономического класса на дальних рейсах. Возникновение «синдрома экономкласса» объясняется легко: недостаточное расстояние между креслами, согнутые ноги, малоподвижность, обезвоживание из-за разреженного и сухого воздуха. Эти факторы иногда провоцируют тромбоз вен нижних конечностей и вторичную эмболию легочной артерии. Вообще сгустки могут образовываться в любом сосуде, грозя разрушить ткани и органы, которые он снабжает. Например, при ишемическом инсульте тромб может сформироваться прямо в сердце из-за нарушения его ритма. Когда этот сгусток попадает в мозг, он закупоривает там сосуды, тем самым мешает тканям насыщаться кислородом – и они разрушаются.

И наоборот, когда чаша весов склоняется в сторону геморрагии[60]60
  Геморрагия – кровоизлияние из сосудов при нарушении целостности их стенок.


[Закрыть], возникает риск кровотечений. Этому подвержены люди, у которых недостаточ-ное количество тромбоцитов или чьи тромбоциты больны. В последнем случае речь может идти как о первичной дисфункции, когда проблема возникает на уровне тромбоцитов, так и о вторичной, которая часто развивается из-за приема лекарств, препятствующих работе тромбоцитов, например аспирина, или вследствие какого-нибудь инфекционного либо аутоиммунного заболевания. Кровотечения наблюдаются и у пациентов с генетическими нарушениями, из-за которых определенные факторы свертывания синтезируются неправильно, – это как раз то, что происходит при гемофилии и некоторых других, еще более редких, болезнях.

Какие медикаменты провоцируют кровотечения? Самые обычные: лекарства для гипертоников, сердечников, людей с предрасположенностью к тромбозу (так что круг таких пациентов довольно широк) – это аспирин, антивитамин К или другие более современные препараты для перорального приема в небольших дозах, но это могут быть и лекарства для внутримышечного или внутривенного введения (у них другие механизмы действия), например различные виды гепаринов. Все препараты, призванные предотвращать тромбозы, способствуют кровотечениям. Сложнее всего приходится врачу, когда он сталкивается с риском тромбоза и кровотечений одновременно. Такое встречается – к счастью, достаточно редко – у больных лейкемией с недостатком тромбоцитов: из-за постельного режима, или иммобилизации, у них развивается тромбоз глубоких вен, особенно у пациентов с генетической предрасположенностью к образованию тромбов. Риск одновременного возникновения кровотечений и тромбов существует у пожилых людей, перенесших инсульт и/или имеющих нарушение сердечного ритма. В этом случае перед врачом-гериатром встает непростая задача: он должен взвесить риск каждого из этих двух осложнений, обсудить ситуацию с больным, если тот в состоянии высказать свое мнение, или с его близкими (в первую очередь с тем, кого сам пациент назначил своим доверенным лицом) и только потом выбрать стратегию лечения.

Группы крови и болезни

Как группа крови влияет на риск развития той или иной болезни – этот вопрос занимал многие поколения исследователей. Американец Джордж Гарратти всю жизнь изучал группы крови с точки зрения биологии, генетики и биохимии. В 2010 году он опубликовал в одном авторитетном журнале собранные им материалы о взаимосвязи групп крови и болезней, в основном речь шла о риске развития рака, тромбоза, геморрагических, иммунных патологий и инфекционных заболеваний. Одни его выводы были основаны на анализе статистических данных, другие – непосредственно на биологических исследованиях. Попробуем объяснить идею Гарратти на примере парвовируса В19 (PVB19).