Текст книги "Правовое регулирование организации здравоохранения в США"

В соответствии с американским законодательством, дела о взыскании компенсации вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг рассматриваются судами штатов в соответствии с законодательством штата. Для удовлетворения заявленного искового требования должны быть соблюдены следующие базовые условия:

1. факт причинения вреда пациенту в результате определенных событий, которые были неблагоприятными для него;

2. негативное для пациента событие произошло вследствие действия или бездействия лица, оказавшего медицинские услуги;

3. проявлена халатность со стороны медицинского работника. Под этим термином понимается недостаточная забота и профессионализм со стороны медицинского работника в конкретной ситуации по сравнению с усредненным специалистом этой же специальности и хорошей репутацией.

Перечисленные выше условия образуют так называемое «правило о халатности». При его соблюдении иск о ненадлежащем оказании медицинских услуг признается обоснованным и подлежит удовлетворению. Благодаря такому формализованному подходу у пациентов есть ориентир для выстраивания процессуальной позиции и представления доказательств. Кроме того, поскольку медицинский персонал осведомлен о тех факторах, при наличии которых суды удовлетворяют требования пациентов, врачи могут своевременно принимать меры предосторожности при осуществлении профессиональной деятельности.

«Правило о халатности» не всегда приводит к победе пациентов в суде. Как показали исследования, из пятнадцати пациентов, которые в действительности пострадали от некачественных медицинских услуг, только один пациент получает компенсацию. Напротив, подавляющее большинство дел, где требования пациента о компенсации были удовлетворены, не содержат никаких доказательств неправильного поведения врачей и их непрофессионализма. Даже при положительном решении суда о взыскании компенсации пациенты длительное время не могут получить денежные средства. В среднем один спор по таким делам длится около четырех лет. При этом около половины из взысканных денежных средств идет на погашение судебных издержек и иных сопутствующих расходов[43]43
  Панов А. В. Врачебная ошибка – третья ведущая причина смерти в здравоохранении США // Главный врач: хозяйство и право. 2016. № 4. С. 37–42.


[Закрыть].

Представляется проблематичным достоверно оценить влияние существующего в США правового регулирования ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Можно предположить, что законодательство очень слабо влияет на количество и распространенность медицинских ошибок: несмотря на растущее количество дел и притязаний пациентов на взыскание денежных компенсаций, количество фактов некачественного оказания медицинской помощи все равно остается значительным. Так, в соответствии с данными исследований на материалах штата Нью-Йорк, около 4 % всех обращений за медицинской помощью в связи с госпитализацией заканчиваются судебным разбирательством. Из них около 25 % требований признавались судами обоснованными. Аналогичные показатели подтверждаются и другими исследованиями, проведенными в различных штатах США[44]44
  American Hospital Association. Fast facts on US hospitals.2015 [Электронный ресурс]: http:// www.aha.org/ research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.


[Закрыть].

Приведенная выше статистика свидетельствует, что значительная часть пациентов, получившая травмы или осложнения при оказании медицинской помощи, попросту не требует денежной компенсации в связи с ненадлежащим оказанием им медицинской помощи. Из-за этого медицинский персонал пренебрегает экономической эффективностью мер предосторожности и лечения, которое проводится пациенту. Но имеет место и обратная ситуация, связанная с формированием «перестраховочной медицины». Врачи принимают избыточные меры предосторожности и проводят излишние медицинские манипуляции, чтобы минимизировать риск судебного разбирательства и удовлетворить требования пациентов.

Распространению «перестраховочной медицины» способствует также и нематериальный аспект. Конечно, имущественные потери и риски врачей застрахованы. Однако важна и неимущественная составляющая рассматриваемой категории дел. Ведь судебное разбирательство по требованию пациентов к врачам всегда сопряжено с временными, энергетическими, репутационными затратами. Для многих врачей эти нематериальные аспекты подчас более важны, чем потеря денежных средств. Помимо данных факторов, из-за которых медицинский персонал прибегает к избыточным медицинским вмешательствам, свою роль играют и стандарты оказания медицинской помощи. Зачастую они не определены точно и не дают четкого ориентира медицинскому персоналу относительно необходимых и оправданных действий.

В основе судебной практики по привлечению медицинского персонала к гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг лежат судебные прецеденты. Из-за сходства правовых систем США и Великобритании при выстраивании судебной практики США по рассматриваемой категории споров использовались прецеденты из практики английских судов. Очень важное значение имело дело 1957 года Болам против Фрайернской больницы[45]45
  Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582


[Закрыть], которое рассматривалось английскими судами. В этом деле был изложен ключевой принцип ответственности за врачебную ошибку, который стал стандартом при разрешении схожих дел в американских и английских судах. Содержание принципа таково:

– профессионализм врача должен быть средним;

– оценивать правильность действий врача в спорной ситуации нужно на основании практики, которая принята в определенной местности или сфере медицинской деятельности.

Американские суды еще раньше формулировали правовые позиции, сходные по своему содержанию и значению приведенному выше принципу.

Например, еще в начале ХХ века Нью-Йоркский апелляционный суд в деле Пика указал на обязанность врача проявлять разумную заботу и внимание к пациенту. В этом деле суд также указал, что врач обязан действовать при оказании медицинской помощи как специалист средней квалификации. Помимо этого, апелляционный суд предусмотрел общее правило, согласно которому достигнутое между врачом и пациентом соглашение в любом случае не предполагает обязательное наступление благоприятных последствий в результате лечения.

В США приоритетной и наиболее распространенной формой ответственности медицинских работников за допущенные врачебные ошибки является гражданско-правовая ответственность – обязательство выплатить деньги в пользу пациента. Денежная компенсация призвана вернуть пациента в первоначальное состояние, в котором он находился до нарушения своих прав врачами.

Литература указывает, что пациент обязан при обращении в суд доказать факт причинения ему вреда в результате халатных действий медицинского персонала. В случае смерти пациента подать иск имеют право члены его семьи.

Нужно обязательно доказать следующие положения:

1. на враче лежала юридическая обязанность действовать разумно и осторожно при оказании медицинских услуг;

2. врач не исполнил эту обязанность, при этом это нарушение сопровождалось нарушениями стандартов оказания медицинской помощи – профессиональной халатностью;

3. был причинен вред здоровью или жизни пациента;

4. существует прямая причинно-следственная связь между причиненным потерпевшему вредом здоровью или жизни, с одной стороны, и профессиональной халатностью медицинского работника – с другой[46]46
  Савощикова Е. Б., Воронина И. А., Саблин Д. А. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. № 4. С. 64–69.


[Закрыть].

Если пациент доказал все эти факты и обстоятельства, то суд с большой долей вероятности удовлетворит заявленные требования и присудит компенсацию.

Денежная компенсация, присужденная пациенту решением суда, состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет собственное основание:

– понесенные и будущие затраты потерпевшего на лечение в связи с причиненным вредом;

– упущенная выгода;

– неполученный доход за период нетрудоспособности;

– компенсация морального вреда;

– компенсация за разрыв социальных связей или их трансформацию, которая выплачивается родственникам погибшего или пострадавшего пациента.

В сравнении с другими странами мира, в США размеры денежной компенсации пациентам часто составляют достаточно внушительную сумму. В величину компенсации включается также карательный элемент в отношении ответчика, коим может быть медицинское учреждение или врач. Так, в деле Карен Тейлор Багери против Ассоциации семейного здравоохранения Юго-Западной Вирджинии от 2017 года[47]47
  Лысенко М. А. Ответственность врачей и ее страхование // Публичное право сегодня. 2020. № 1. С. 12‒16.


[Закрыть]в пользу истца взыскали сумму в размере 2 млн 750 000 долларов США. Судебный иск был предъявлен, потому что сотрудники ответчика установили неправильный медицинский диагноз истцу.

Таким образом, особенность законодательства и судебной практики США по делам, рассматривающим требования пациентов о компенсации причиненного им вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, – высокий размер компенсаций. Денежная форма господствует среди иных форм возмещения вреда пациентам, которым были оказаны некачественные медицинские услуги. Врачи в США широко пользуются институтом страхования своей гражданской ответственности перед пациентами.

Другая особенность возмещения вреда пациентам – особое правило, выработанное в результате прецедентной практики судов, состоящее из перечня обстоятельств, которые должны быть доказаны истцом для удовлетворения его требований к врачу.

3.2. Правовое регулирование вспомогательных репродуктивных технологий

Развитие медицины привело к появлению вспомогательных репродуктивных технологий, которые используются в качестве альтернативных способов размножения человека. В свете бурного развития таких технологий актуален вопрос об особенностях правового регулирования этого направления развития технологической цивилизации.

Один из основополагающих принципов законодательства США в сфере брачно-семейных отношений – признание равенства детей вне зависимости от различных факторов, таких как цвет кожи, национальность, язык и т. д. К числу таких иррелевантных обстоятельств относится и способы зачатия и рождения ребенка. Ребенок, рожденный традиционным способом, и ребенок, появившийся на свет в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, имеют равный правовой статус.

В каждом штате США принято собственное законодательство, определяющее правовой режим взаимоотношений родителей и детей. В то же время большинство штатов США признает, что права и обязанности родителей и детей не зависят от нахождения отца и матери ребенка в браке, а также использования вспомогательных репродуктивных технологий. В связи с этим очень важен вопрос об установлении отцовства и материнства в отношении детей, рожденных при помощи таких технологий.

В США существует отдельное правовое регулирование относительно порядка установления ребенка, при зачатии которого использовались современные репродуктивные технологии. Сперва был принят специальный закон США «О единообразном статусе детей, зачатых нетрадиционным путем» 1988 года[48]48
  Uniform Status of Children of Assisted Conception Act (1988) [Электронный ресурс]: http//law. cornell.edu.


[Закрыть]. В этом документе были определены юридические последствия использования таких технологий. Через некоторое время этот закон был упразднен. В 2000 году был принят Закон «О единообразном статусе родителей»[49]49
  Uniform Parentage Act [Электронный ресурс]: https://thismatter.com/money/wills-estates-trusts/uniform-parentage-act.htm


[Закрыть].

Согласно Закону 2000 года, есть два вида вспомогательных репродуктивных технологий:

1. искусственное оплодотворение женщины спермой донора или ее мужа;

2. суррогатное материнство.

Мужчина, который стал донором спермы, по законодательству США, не признается юридическим отцом ребенка, который был в последующем рожден из его генетического материала. С правовой точки зрения отцом такого ребенка признается только мужчина, подписавший вместе с матерью ребенка согласие быть родителем ребенка, при зачатии которого использовалась сперма донора. Более того, для признания мужчины отцом не обязательно подписывать совместное заявление. Мужчина может самостоятельно оформить такое заявление от своего имени, и этого будет достаточно, чтобы признать его юридическим отцом ребенка.

Для законодательства нет различий в процедуре установления отцовства в зависимости от нахождения отца и матери ребенка в официальном браке. Законом предусмотрен механизм принудительного установления отцовства, который применяется в случаях отказа мужчины пройти процедуру добровольного установления отцовства. Положительное решение по соответствующему требованию женщины выносится, если доказано совместное проживание сторон в течение двух лет после рождения ребенка, участие мужчины в расходах и жизни этого ребенка, когда из его поведения следует признание им ребенка своим. Федеральное законодательство США тем самым устанавливает единую процедуру установления отцовства в отношении ребенка, который был рожден с применением вспомогательных репродуктивных технологий, вне зависимости от нахождения родителей ребенка в официальном браке.

Интересно, что американское законодательство в вопросе установления отцовства не допускает презумпции отцовства в отношении мужчины, который состоит с матерью ребенка в официальном браке. Важно волеизъявление самого мужчины. В Законе 1988 года была предусмотрена иная норма: отцом ребенка признавался мужчина, который состоял в зарегистрированном браке с матерью ребенка на момент совершения операции по искусственному оплодотворению. Более того, в данном нормативном правовом акте не была предусмотрена процедура установления отцовства для детей, рожденных от родителей, не находившихся в официальном браке.

Такая трансформация законодательного регулирования связана с широким распространением в последние годы в США практики нахождения мужчины и женщины в фактических брачных отношениях, не зарегистрированных официально. При этом такие пары также активно используют вспомогательные репродуктивные технологии для зачатия ребенка.

Положения действующего американского законодательства об установлении материнства и отцовства в отношении ребенка, зачатого с применением вспомогательных репродуктивных технологий, направлены на обеспечение равенства в правовой защите женщины вне зависимости от ее нахождения в браке с отцом ребенка, а также на обеспечение защиты прав и законных интересов детей, которые появились на свет с использованием указанных выше технологий.

В части суррогатного материнства правовое регулирование в США достаточно разнонаправленное и во многом зависит от законодательства штатов. Конечно, на федеральном уровне приняты единообразные законы, содержание которых выражает тенденцию к постепенной легализации этого способа репродукции человека. Однако законодательство некоторых штатов, например, Мичигана, полностью запрещает суррогатное материнство. В других штатах свободное использование этой технологии ограничено. Так, в Вирджинии прибегать к услугам суррогатной матери могут только пары, состоящие в зарегистрированном браке.

В то же время существующие региональные запреты и ограничения на суррогатное материнство сравнительно легко обойти. Если пара желает воспользоваться этим способом репродукции, им достаточно просто приехать в штат, в котором суррогатное материнство не запрещено.

Основополагающий конституционный принцип свободы каждого штата принимать законы по вопросам, отнесенным к ведению штатов, позволяет регулировать и сферу здравоохранения. Таким образом, в США сейчас нет единых правовых норм, определяющих параметры правового регулирования суррогатного материнства. Во многих штатах суррогатное материнство запрещено. Только в считаном количестве штатов США эта технология полностью легальна. Большая часть штатов решает этот вопрос менее радикально: законодательство допускает возможность использования технологий при возникновении определенных обстоятельств.

Итак, США нельзя отнести к определенной группе стран по критерию легализации суррогатного материнства. Литература разделяет все государства в мире на следующие группы:

– государства, в которых эта технология полностью легализована;

– государства, в которых суррогатное материнство запрещено;

– государства, в которых допускается суррогатное материнство, но только без взимания за это платы;

– государства, в законодательстве которых вообще нет норм, регламентирующих данную технологию.

В законодательстве тех штатов, которые допускают суррогатное материнство, предусмотрено юридическое оформление отношений сторон – договор между заказчиком и исполнителем. Если технология полностью легальна, условиям договора уделяется повышенное значение в части определения прав и обязанностей сторон. В то же время законодательство сохраняет определенные базовые гарантии. Например, в США генетические родители ребенка имеют приоритет перед другими сторонами договора (в частности, перед суррогатной матерью) в части получения и реализации родительских прав в отношении ребенка. В американском федеральном законодательстве в рассматриваемой сфере нет запрета на услуги суррогатной матери для однополых пар и одиноких людей.

В законодательство США содержатся требования к суррогатной матери, причем речь идет о положениях единообразного закона, распространяющегося на всю территорию страны. Конкретные штаты могут только детализировать и дополнять эти положения. Основное требование к женщине, которая оказывает услуги суррогатного материнства, – хорошее состояние ее здоровья. К другим требованиям к такой женщине относятся:

1. наличие у женщины собственных детей;

2. отсутствие медицинских противопоказаний к вынашиванию ребенка;

3. достижение возраста 18 лет.

Если женщина замужем, то ее муж также является стороной договора о суррогатном материнстве. В этом случае формально исполнителями являются супруги, а не одна женщина. При этом по американскому законодательству суррогатной матерью может быть только замужняя женщина.

Суррогатное материнство очень широко распространено в том числе как эффективное средство устранения последствий бесплодия в семьях. Мировым центром суррогатного материнства считается Калифорния, на территории которой расположено не только огромное количество медицинских центров, предоставляющих такие услуги, но и значительная доля научно-исследовательских учреждений, изучающих эту технологию.

В ряде американских штатов приняты необычные законы. Так, по законодательству Флориды пользоваться услугами суррогатной матери могут даже мужчины, не состоящие в браке. Общее требование законодательства США к суррогатному материнству, таково: хотя бы часть генетического материала, вынашиваемого суррогатной матерью, должна принадлежать биологическим родителям. Недопустимо использовать полностью донорский материал. До передачи рожденного таким образом ребенка заказчикам, то есть генетическим родителям, его права и законные интересы защищает опекун, назначенный судом. Генетические родители имеют приоритет при возникновении и необходимости решения тех или иных вопросов, касающихся оформления родительских прав.

Хотя в ряде штатов США суррогатное материнство полностью запрещено, только в Мичигане и Аризоне существует юридическая ответственность за нарушение такого запрета. В США, по сравнению с другими странами, установлены наиболее строгие меры наказания. Так, в штате Мичиган оказание услуг суррогатной матери, а также пользование такими услугами наказывается тюремным заключением сроком до 5 лет или значительным штрафом[50]50
  Худякова О. Ю. Правовое регулирование суррогатного материнства по законодательству США // Юридические науки. 2009. № 2. С. 79–83.


[Закрыть].

Таким образом, в США сформирована нормативная правовая база правового регулирования использования вспомогательных репродуктивных технологий, а именно суррогатного материнства и искусственного оплодотворения. В США нет единообразного регулирования на территории всей страны. Федеральный нормативный правовой акт в виде соответствующего единообразного закона устанавливает только общие начала правового воздействия. Значительная доля проблем правового регулирования оставлена на усмотрение штатов. По этой причине в США существуют штаты с диаметрально противоположным отношением к указанным технологиям и различными требованиями к участникам соответствующих общественных отношений.

3.3. Правовое регулирование эвтаназии по законодательству США

Проблема легализации эвтаназии в США до сих пор актуальна и не решена до конца. Разрешение или запрет эвтаназии относится к исключительному ведению штатов США. Сейчас только семь штатов (Вашингтон, Вермонт, Гавайи, Монтана, Нью-Мехико, Орегон) разрешили проводить на своей территории указанную медицинскую манипуляцию.

Впервые эвтаназия была официально разрешена еще в 1997 году властями штата Орегон.

Эвтаназия – это совершение определенных медицинских манипуляций, направленных на прекращение жизнеобеспечения страдающего неизлечимым заболеванием человека при условии, что это заболевание приносит последнему мучения. Обязательный и даже ключевой фактор, позволяющий говорить о законодательном разрешении эвтаназии, – волеизъявление и согласие самого пациента. В медицинской практике выделяется две разновидности эвтаназии: 1) активная, когда больному дается средство, которое приводит к наступлению смерти; 2) пассивная, когда медицинскую помощь больному прекращают оказывать, и человек умирает естественным образом.

Законодательство штата Орегон разрешило активную форму эвтаназии дееспособным лицам, у которых диагностировано неизлечимое заболевание. Закон установил единственно возможную форму добровольного ухода из жизни – прием таблеток. Для реализации этого права человек должен обратиться с соответствующим запросом в медицинскую организацию и предоставить документы, подтверждающие его состояние здоровья. Вместе с ними предоставляется и письменное согласие пациента, оформленное в присутствии двух свидетелей. В качестве свидетелей запрещено привлекать родственников пациента; лиц, которые являются или могут стать наследниками после смерти пациента; медицинский персонал учреждения, в котором лечится пациент. Если пациент длительное время находится в медицинской организации, то свидетеля назначает руководство больницы, при этом у него должна быть определенная квалификация, подтверждающая его соответствие требованиям законодательства.

К самому пациенту предъявляются следующие требования:

– возраст более 18 лет;

– гражданство Орегона;

– психическое здоровье;

– наступление смерти, в связи с имеющимся заболеванием, прогнозируется не позднее чем через полгода;

– старость или инвалидность сами по себе не позволяют проводить эвтаназию[51]51
  https://www.oregon.gov/oha/PH/PROVIDERPARTNERRESOURCES/EVALUATIONRESEARCH/DEATHWITHDIGNITYACT/Pages/ors.aspx


[Закрыть].

Интересны причины, которые привели законодателя штата Орегон к этому решению. В 1990-е на территории Мичигана практиковал некий Кеворкян, который на коммерческой основе проводил эвтаназию. Было установлено, что все люди, которым этот доктор помог добровольно уйти из жизни, страдали неизлечимыми болезнями. Этот человек давал им лекарство, которое приводило к смерти. За несколько лет работы «Доктора Смерти» подобным образом ушли из жизни около 100 человек. Эта история актуализировала проблему и показала, что для многих американцев легальная возможность добровольно уйти из жизни была бы благом.

Следующим американским штатом, легализовавшим эвтаназию, стал Вашингтон. Соответствующий закон был принят в 2009 году. Условия проведения манипуляции и требования к пациенту полностью копировали положения закона штата Орегон.

В 2013 году аналогичный закон был принят в Вермонте. В отличие от законодательств двух упомянутых выше штатов, врачи получили обязанность информировать пациента о рисках эвтаназии, ее последствиях и предложении альтернативных вариантов устранения боли (например, лекарств).