Текст книги "Правовое регулирование организации здравоохранения в США"

В законодательстве штатов, разрешивших эвтаназию, установлена единая процедура проведения этого мероприятия. Она состоит из следующих этапов:

1. пациент устно обращается к своему лечащему врачу с просьбой дать ему лекарства, которые позволят ему уйти из жизни;

2. врач должен сообщить пациенту, что он может сообщить о своей воле родственникам. Пациент может отказаться от этого;

3. по истечении не менее чем 15 дней после первого обращения пациент обращается к лечащему врачу с повторной просьбой аналогичного содержания;

4. вторая просьба должна быть выражена в присутствии двух свидетелей и оформлена письменно;

5. лечащий врач проводит повторное обследование пациента для подтверждения диагноза. На этом этапе врач также определяет психическое состояние пациента, подтверждает, что он понимает значение и последствия своего волеизъявления;

6. проводится повторное обследование другим врачом;

7. лечащий врач выписывает смертельное лекарство.

С момента подачи второго письменного обращения до выдачи рецепта должно пройти минимум два дня. В течение этого времени пациент может отказаться от эвтаназии. Все отмеченные этапы, включая устные обращения пациента, рекомендации врача, фиксируются в медицинской документации. При соблюдении указанной процедуры врачи освобождаются от ответственности за наступление смерти пациента вследствие употребления выданного лекарства.

В США далеко не все поддерживали легализацию эвтаназии. В некоторых штатах принимались законы, запрещающие эту медицинскую манипуляцию. Таким штатом была, например, Джорджия. В этом штате в 2012 году был принят закон о запрете эвтаназии, который, однако, не был полным. Под запрет попали действия медицинского персонала по содействию самоубийству, но пациент не лишался права по собственной воле отказаться от дальнейшего лечения, что могло привести к смерти[52]52
  URL: https://www.nationalrighttolifenews.org/news/2012/05/georgias-governorsigns-into-law-bill-that-prohibits-assisted-suicide/


[Закрыть].

Важное значение в правовом регулировании применения эвтаназии в США имеет судебная практика, поскольку прецедент в стране имеет силу полноценного источника права. На это указывает следующий пример. Властями Калифорнии в 2015 году была разрешена эвтаназия, но в 2018 году этот закон был признан противоречащим Конституции США Верховным Судом штата. В апелляционном порядке данное решение было отменено.

При использовании пассивной формы эвтаназии суды признают действия врачей правомерными при доказанности наличия воли пациента на добровольный уход из жизни посредством отказа от продолжения лечения. В основе права человека на использование эвтаназии суды рассматривают Четырнадцатую поправку к Конституции США, гарантирующей право на свободу частной жизни. Можно привести следующий пример из судебной практики США.

Обстоятельства дела In re Quinlan 1976 года[53]53
  Supreme Court of New Jersey. In re Quinlan. 70 N.J. 10, 355 A.2d 647. Judgment of 31 March 1976 [Электронный ресурс]: http://euthanasia.procon.org/sourcefiles/In_Re_Quinlan.pdf


[Закрыть]таковы. В больницу в состоянии комы поступила девушка в возрасте 21 года Врачи диагностировали постоянное вегетативное состояние. Через несколько месяцев родители девушки обратились к врачам с просьбой отключить ее от аппаратов искусственного поддержания жизнедеятельности. Врачи отказали в этой просьбе, что привело к возбуждению судебного дела. Суд первой инстанции, рассмотрев жалобу родителей, отказал ее удовлетворить, но это решение было отменено Верховным судом штата Нью-Джерси, который указал, что девушка имеет право на частную жизнь. Составной элемент этого права – это возможность отказаться от дальнейшего поддержания жизнедеятельности организма. Суд отметил, что Конституция США не предусматривает прямо существование права граждан на частную жизнь, однако в решениях Верховного Суда признается наличие этого права, а Конституция США провозглашает отдельные аспекты данного права. Государство обязано обеспечивать сохранение жизней своих граждан, но при наличии следующих условий интересы гражданина ставятся превыше интересов штата: 1) у человека есть неизлечимая болезнь или тяжелые телесные повреждения; 2) нет ясных прогнозов выздоровления человека.

Далее суд указал, что при рассмотрении дел об эвтаназии суды обязательно должны установить волю пациента. Следует ответить на вопрос, согласился бы сам пациент, если бы он находился в сознании, быть отключенным от аппаратов искусственного поддержания жизнеобеспечения. В данном деле сложность заключалась в фактической неспособности девушки выразить свою волю по причине нахождения ее в состоянии комы. Поэтому суд учел отсутствие любых доказательств, позволяющих установить волю девушки, и согласился, что ее конституционное право на защиту частной жизни может быть защищено опекуном. В итоге суд штата провел различие между неправомерным лишением жизни и самоопределением человека в виде отказа от использования медицинского оборудования, которое искусственно поддерживает человека в жизнеспособном состоянии.

Но судебная практика по похожим ситуациям неоднородна. По делу Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health[54]54
  U.S. Supreme Court. Cruzan v. Director, MDH. 497 U.S. 261. Judgment of 25 June 1990. [Электронный ресурс]: http://euthanasia.procon.org/sourcefiles/CruzanvDirector.pdf


[Закрыть]Верховный Суд США принял иное решение.

Обстоятельства дела следующие. В 1983 году женщина пострадала в ДТП. Из-за полученных телесных повреждений она находилась в состоянии постоянной комы. На протяжении нескольких недель ее жизнедеятельность обеспечивалась искусственно. Родители девушки обратились к руководству госпиталя с просьбой прекратить ее страдания и отключить медицинское оборудование, на что получили отказ. Врачи сказали, что могут это сделать только при наличии судебного решения. Суд штата отказал в удовлетворении требований родителей пациентки. Дело дошло до Верховного Суда США. Главным вопросом являлось признание наличия или отсутствия у родителей права действовать от имени своей дочери при решении вопроса об отказе от дальнейшего искусственного поддержания жизнеобеспечения. Большинство голосов судей Верховного Суда США установило, что право на отказ от медицинской помощи имеют дееспособные граждане, для чего им нужно пройти соответствующую процедуру. Этим правом не могут воспользоваться недееспособные граждане. Чтобы разрешить этот вопрос, требуется определить значимость интересов государства и свободы личности. С учетом того, что в данном деле не было представлено доказательств наличия волеизъявления потерпевшей на прекращение ее лечения, высшая судебная инстанция США признала правомерными действия врачей, отказавшихся отключить пациентку от аппаратов поддержания жизнедеятельности. Так реализуется обязанность штата сохранять человеческую жизнь. Кроме того, не было гарантий поведения родственников пациентов в соответствии с их интересами, а в случае эвтаназии последствия необратимы. Следовательно, по мнению Верховного Суда США, для эвтаназии по просьбе представителей пациента нужно соблюдать повышенный стандарт доказывания наличия волеизъявления и согласия самого пациента на допустимость его отключения от аппаратов искусственного поддержания жизнедеятельности.

Активная эвтаназия прямо запрещена федеральным законодательством. Раскрыть правовую позицию американских судов по этому вопросу можно на примере дела Washington v. Glucksberg 1997 года[55]55
  U.S. Supreme Court. Washington v. Glucksberg. 521 U.S. 702. Judgment of 26 June 1997 [Электронный ресурс]: http:// euthanasia.procon.org/sourcefiles/WashingtonvGlucks berg.pdf


[Закрыть], в котором прокурор предъявил требования к нескольким медицинским работникам. Ответчики неоднократно сталкивались в своей профессиональной деятельности с пациентами, страдающими неизлечимыми болезнями, течение которых сопровождалось сильными мучениями. По мнению ответчиков, они с готовностью бы провели эвтаназию, если бы не существование законодательного запрета в штате Вашингтон. Законодательство штата запрещает содействовать другим лицам в самоубийстве. Содействием признается также предоставление лицу, намеренному покончить жизнь самоубийством, необходимых средств для этого. Эти действия признаются преступлением и влекут установленную законом ответственность. С другой стороны, в штате Вашингтон действует закон 1979 года о естественной смерти, который утверждает, что отказ человека от продолжения оказания ему медицинской помощи не признается самоубийством. Данное право может быть реализовано пациентом по собственному желанию вне зависимости от реального состояния его здоровья и возможной успешности лечения.

Верховный суд США, рассматривавший данное дело, отметил следующее. Четырнадцатая поправка к Конституции США действует в отношении широкого круга общественных отношений и не может ограничиваться только вопросами судопроизводства. Но законодательство, в том числе Конституция США, не формулирует ориентиров разумного и взвешенного решения в таких вопросах. Требуется с осторожностью толковать пределы права на частную жизнь. Если сравнивать решения о самоубийстве с вовлечением другого человека и отказ от продолжения лечения, то первый вариант поведения человека не может получить аналогичную правовую защиту, как второй вариант.

Далее суд указал, что по законодательству штата Вашингтон уголовным преступлением признается содействие совершению самоубийства. Когда государство вводило ответственность за данное деяние, если рассматривать это в аспекте применения эвтаназии, оно стремилось не допустить широкого распространения практики эвтаназии, особенно недобровольной. При признании права на самоубийство конституционным каждый человек мог бы воспользоваться им, что может навредить конституционным интересам различных социальных групп. Поэтому ответственность за содействие в совершении самоубийства была признана разумной в изложенном контексте.

Таким образом, следует различать варианты правового регулирования эвтаназии в зависимости от ее разновидности. В некоторых штатах США разрешена только пассивная форма эвтаназии, связанная с отключением пациента от медицинских средств поддержания жизнедеятельности. Относительно активной формы эвтаназии не утихает общественная дискуссия. Зачастую законодательство штатов, которые разрешили эвтаназию, копирует положения соответствующего закона штата Орегон, в котором впервые эвтаназия была законодательно разрешена. Открыт вопрос о конституционности содействия медицинского персонала в принудительном прекращении жизни больных людей в случаях какого-либо порока воли, а также допустимости принятия решений о прекращении поддержания жизни родственниками пациента. Морально-этические соображения, поддерживаемые большинством граждан, не позволяют закрепить на правовом уровне свободу совершения самоубийства, что делает затруднительным дальнейшее развитие реализации данного права в виде легальности активной формы эвтаназии.

Заключение

1. Нормативное правовое регулирование организации здравоохранения в США осуществляется на двух уровнях: федеральном и региональном уровне штатов. Ключевые вопросы медицинского обеспечения в части установления основных параметров и федерального финансирования государственных программ регулируются актами федерального законодательства. Штаты реализуют данные программы и для этого уполномочены принимать свои нормативные правовые акты, которые уточняют и детализируют параметры программы к условиям конкретного штата. Тем самым обеспечивается единство и скоординированность правового регулирования, а также обеспечивается разумная степень децентрализации с учетом интересов штатов.

2. В США медицинская помощь организована через целую систему органов и учреждений. Тенденция последних десятилетий – трансформация системы оказания помощи, представленной отдельными госпиталями и другими самостоятельными учреждениями, в систему, при которой формируются вертикально интегрированные укрупненные медицинские кластеры, организационно объединяющие госпитали и дома сестринского ухода. Входящие в эту систему органы и учреждения утрачивают былую самостоятельность, но одновременно с этим получают финансовую стабильность за счет возможности соответствующего перераспределения потоков пациентов.

3. Государственный контроль и надзор за сферой здравоохранения в США специфичен. В США нет единой централизованной государственной системы контроля и надзора за данной сферой. Соответствующие полномочия распределены между федеральными, региональными и местными органами власти. Профильные федеральные министерства зачастую не могут непосредственно влиять на решения и действия медицинских учреждений, находящихся под юрисдикцией того или иного штата. Значительный объем реальных полномочий сконцентрирован у контрольно-надзорных органов штатов и муниципалитетов.

4. В США сложилась система прав и обязанностей пациентов, которая позволяет эффективно обеспечивать права и законные интересы граждан в получении эффективной медицинской помощи. Своеобразие правового статуса пациентов в США заключается в закреплении на нормативном уровне специфических прав, относящихся к достаточно узким категориям пациентов (беременные женщины, лица, подвергшиеся сексуальному насилию и др.). Возлагаемые на пациентов обязанности теснейшим образом связаны с обязанностями медицинских работников и направлены на оказание последним содействия в достижении целей медицинского вмешательства.

5. Правовой статус врачей и медицинского персонала в США, как и в других странах, характеризуется превалированием обязанностей по сравнению с предоставленными им правами. Права врачей по большей части носят узкопрофессиональный характер и позволяют самостоятельно определять ход лечения и используемые при этом методы и средства. Гораздо шире круг их обязанностей, которые гарантируют соблюдение прав и законных интересов пациентов при оказании им медицинской помощи. Основные обязанности врачей – информирование пациентов о характере и последствиях планируемого лечения, а также получение с пациентов письменного добровольного информированного согласия на осуществление медицинского вмешательства.

6. Особенностью законодательства и судебной практики США по делам, связанным с рассмотрением требований пациентов о компенсации причиненного им вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, является установление высокого размера компенсаций. Денежная форма господствует среди иных форм возмещения вреда пациентам, которым были оказаны некачественные медицинские услуги. Врачи в США широко пользуются институтом страхования своей гражданской ответственности. В результате прецедентной практики судов выработано особое правило, в соответствии с которым истец для удовлетворения его требований к врачу должен доказать определенные обстоятельства.

7. В США нормативная правовая база правового регулирования использования вспомогательных репродуктивных технологий – суррогатного материнства и искусственного оплодотворения сформирована на уровне штатов, поэтому встречаются диаметрально противоположные подходы к правовому регулированию указанных технологий, устанавливающие различные требования к участникам соответствующих общественных отношений.

8. Правовое регулирование эвтаназии во многом зависит от ее разновидности. В некоторых штатах США разрешена только пассивная форма эвтаназии – отключение пациента от медицинских средств поддержания жизнедеятельности. Относительно активной формы эвтаназии продолжается общественная дискуссия. Открыт вопрос о конституционности содействия медицинского персонала в принудительном прекращении жизни больных людей в случаях какого-либо порока воли и допустимости принятия решений о прекращении поддержания жизни родственниками пациента.

Список использованных источников и литературы

Нормативные правовые акты

1. Конвенция о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г.) // СПС «Консультант-плюс».

2. Международный кодекс медицинской этики 1949 года // СПС «Консультант-плюс».

3. Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 года [Электронный ресурс]: http://samlib.ru/s/stonogin_s_w/europe. shtml.

4. Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 года [Электронный ресурс]: http://medter.ru/wp-content/uploads/2016/07/3-%D0%B4%D0%B5 %D0%BA%D0%BB%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D 0%B8.pdf?ysclid=lnk7dgyy8v243280079

5. Хельсинская декларация 1964 года [Электронный ресурс]: https:// jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1760318

6. Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582

7. Code of ethics of the American Medical Association [Электронный ресурс]: https://archive.org/details/b21700618

8. Emergency Medical Treatment and Active Labor Act [Электронный ресурс]: https://www.cms.gov/medicare/regulations-guidance/legislation/ emergency-medical-treatment-labor-act

9. Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act [Электронный ресурс]: https://www.hipaajournal.com/what-is-the-hitech-act/

10. Health Insurance Portability and Accountability Act [Электронный ресурс]: https://www.govinfo.gov/content/pkg/PLAW-104publ191/pdf/PLAW-104publ191.pdf

11. Death with dignity Act of Oregon: https://www.oregon.gov/oha/PH/ PROVIDERPARTNERRESOURCES/EVAL UATIONRESEARCH/ DEATHWITHDIGNITYACT/Pages/ors.aspx

12. Patient protection and affordable care act. Pub. L. 111−148, 124 Stat. 119, H. R. 3590, enacted March 23, 2010. [Электронный ресурс]: https://en.wikisource. org/wiki/Patient_Protection_and_Afof rdable_Care_Act

13. Public Health Service Act. 42 U.S.C.: Public Health and Social Welfare. 42 U. S. C. ch. 6A § 201 et seq. [Электронный ресурс]: https://www.govinfo. gov/content/pkg/COMPS-8773/pdf/COMPS-8773.pdf

14. The Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act, Cares Act [Электронный ресурс]: https://www.fda.gov/drugs/drug-shortages/ coronavirus-aid-relief-and-economic-security-act-cares-act-drug-shortage-mitigation-efof rts

15. The Nursing Home Reform Act [Электронный ресурс]: https://www. nursinghomeabuse.org/resources/nursing-home-reform-act/

16. Uniform Parentage Act [Электронный ресурс]: https://thismatter.com/ money/wills-estates-trusts/uniform-parentage-act.htm

17. Uniform Status of Children of Assisted Conception Act (1988) [Электронный ресурс]: http//law.cornell.edu.

Судебная практика

1. Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees (1957) [Электронный ресурс]: https://caselaw.findlaw.com/court/ca-court-of-appeal/1759823.html

2. Supreme Court of New Jersey. In re Quinlan. 70 N. J. 10, 355 A.2d 647. Judgment of 31 March 1976 [Электронный ресурс]: http://euthanasia.procon. org/sourcefiles/In_Re_Quinlan.pdf

3. U. S. Supreme Court. Cruzan v. Director, MDH. 497 U. S. 261. Judgment of 25 June 1990. [Электронный ресурс]: http://euthanasia.procon.org/sourcefiles/ CruzanvDirector.pdf

4. U. S. Supreme Court. Washington v. Glucksberg. 521 U. S. 702. Judgment of 26 June 1997 [Электронный ресурс]: http:// euthanasia.procon.org/sourcefiles/ WashingtonvGlucks berg.pdf

Специальная литература

1. Васильева Е. Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве // Журнал российского права. 2004. № 9. С. 136–141.

2. Глушанко В. С., Шефиев Р. Ш. Организация скорой медицинской помощи в США // В сборнике: достижения фундаментальной клинической медицины и фармации. 2017. С. 512–513.

3. Гучанова А. П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии Covid-19 // США и Канада: экономика, политика и культура. 2022. № 7. С. 85–98.

4. Желтенков А. В. Особенности моделей функционирования систем здравоохранения в развитых странах // Вестник Московского государственного областного университета. Серия Экономика. 2019. № 2. С. 64–72.

5. Забирова А. Ф., Васильева М. И. Сравнительно-правовой анализ уголовной ответственности за совершение врачебной ошибки в США и в Российской Федерации // Аллея науки. 2018. № 11. С. 644–647.

6. Карпенко А. М. США в системе глобального здравоохранения // Казанский социально-гуманитарный вестник. 2016. № 6. С. 71–75.

7. Костяев С. С. Система здравоохранения США в условиях пандемии и социально-демографические последствия Covid-19 // Экономические и социальные проблемы России. 2021. № 2. С. 33–49.

8. Лысенко М. А. Ответственность врачей и ее страхование // Публичное право сегодня. 2020. № 1. С. 12–16.

9. Матвейчик Т. В., Пецевич-Шчэнсна Г. Е., Романова А. П. Особенности организации помощи пожилым людям за рубежом // Здравоохранение. 2010. № 7. С. 24–27.

10. Панов А. В. Врачебная ошибка – третья ведущая причина смерти в здравоохранении США // Главный врач: хозяйство и право. 2016. № 4. С. 37–42.

11. Пилат В. Б. Сравнительный анализ российской и зарубежной практики страхования ответственности в медицине // Путеводитель предпринимателя. 2013. № 20. С. 209–219.

12. Савощикова Е. Б., Воронина И. А., Саблин Д. А. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. № 4. С. 64–69.

13. Салыгина Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. № 2. С. 46–49.

14. Седова Н. Н. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство: от морального правила к юридической норме // Медицинское право. 2021. № 6. С. 6–12.

15. Семелева Е. В., Смирнова О. А., Тумутолова О. М. Национальные системы здравоохранения: модели и тенденции. – Саранск, 2018. – 180 с.

16. Соколов Е. В., Гречкин Д. А. Система финансирования здравоохранения США // Экономика и управление: проблемы и решения. 2019. № 12. С. 100–108.

17. Солопова Н. С., Пучков В. О. Административно-правовая политика США в сфере здравоохранения: историко-юридический аспект // Аллея науки. 2018. № 7. С. 24–31.

18. Улумбекова Г. Э. Реформа здравоохранения США: уроки для России // Социальные аспекты здоровья населения. 2012. С. 3–19.

19. Худякова О. Ю. Правовое регулирование суррогатного материнства по законодательству США // Юридические науки. 2009. № 2. С. 79–83.

20. Шаймарданова С. Н. Проблема модернизации системы страховой медицины в США // Modern Science. 2020. № 4–3. С. 375–379.

21. American Hospital Association. Fast facts on US hospitals.2015 [Электронный ресурс]: http://www.aha.org/ research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.

22. Basu J. A., Friedman B., Burstin H. Managed care and preventable hospitalization among medicaid adults // Health services research. 2004. № 3. P. 489–510.

23. Braithwaite J., Healy J., Dwan K. The governance of health safety and quality. A discussion paper. – Canberra: Commonwealth of Australia, 2005.

24. Brennan, Troyen A., et al. 1991. “Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patient: Results of the Harvard Medical Practice Study I.” New England Journal of Medicine, 324(6).

25. Edward Р. Richards. Public health law as administrative law: example lessons // Journal of Health Care Law & Policy. Vol. 10:61.

26. Jones 2014. – Jones D. K. Implementing Obamacare: Intergovernmental Battles Over the Creation of Health Insurance Exchanges. – 2014. – 381 p.

27. Thomas, Eric J., et al. 2000. “Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado.” Medical Care, 38(3).

28. Georgias governor signs into law bill that prohibits assisted suicide: https://www.nationalrighttolifenews.org/news/2012/05/georgias-governor signs-into-law-bill-that-prohibits-assisted-suicide/.

29. Wouters Olivier J., Cylus Jonathan, Yang Wei, Thomson Sarah and McKee Martin. Medical savings accounts: assessing their impact on efcif iency, equity, and financial protection in health care // Health Economics, Policy and Law. 2016. Pp. 1–15.