Текст книги "Суицидология. Прошлое и настоящее"

2 раздел
Клинико-психологический

Введение к клинико-психологическому разделу

Первым исследователем, заложившим краеугольный камень в здание современной суицидологии, был французский социолог Эмиль Дюркгейм (1858–1917). В фундаментальном исследовании «Самоубийство» (1897), фрагментом которого открывается настоящий раздел, он утверждал, что аутоагрессивное поведение следует объяснять, учитывая внешние обстоятельства, прежде всего особенности общества. В соответствии с его взглядами существует три основных вида суицидов. Многие акты аутоагрессии являются эгоистическими, и саморазрушение в этих случаях обусловлено тем, что индивид чувствует себя отчужденным и изолированным от общества, семьи и друзей. Нередко встречаются аномические самоубийства, являющиеся следствием неудач в приспособлении человека к изменениям в обществе, приводящим к нарушению взаимной связи личности и социальной группы. Они резко учащаются во время общественно-экономических кризисов, но сохраняются и в периоды социального процветания, когда у быстро приобретающих большие материальные блага людей возникает необходимость адаптации к новым, отличным от прежних условиям жизни. Последний вид аутоагрессии Э. Дюркгейм называл альтруистическим. Это суицид, который совершается человеком, если авторитет социума или группы подавляет его собственную эго-идентичность, и он жертвует собой во благо общества, ради какой-либо социальной, религиозной или философской идеи.

Монография Э. Дюркгейма, носящая по воле автора скромный подзаголовок «Социологический этюд», на самом деле представляет собой фундаментальный труд. Хотя со времени ее появления на свет прошло более столетия, тем не менее большинство современных западных изданий в области суицидологии не обходится без упоминания, цитирования или прямого использования классификационных подходов французского ученого, что свидетельствует об актуальности и жизнестойкости его научного наследия. Знакомство русской аудитории с этой работой состоялось вскоре после ее опубликования во Франции: в 1912 году (заметим, в пору серебряного века, ибо таковым было это время не только для литуратуры, музыки и живописи в России, но и для изучения проблем добровольного ухода из жизни) в Санкт-Петербурге был опубликован полный перевод «Самоубийства». Его идеи широко пропагандировались известным русским социологом Питиримом Сорокиным в самый разгар очередной эпидемии самоубийств в стране (1910–1914). Затем ввиду известных исторических событий социально-психологическое направление не получило распространения в России. Работы Э. Дюркгейма и его школы ожидало более чем восьмидесятилетнее забвение: только в 90–е годы появились два переиздания его основополагающего труда (1994, 1998), к сожалению, лишенные исторического комментария. Оправданность настоящей публикации обусловлена желанием дать читателю наиболее значимые выдержки из монографии Э. Дюркгейма, подчеркнув ее актуальность для современной суицидологии.

В начале ХХ века аутоагрессивное поведение стало пристально изучаться представителями психоанализа. Перу его основателя Зигмунда Фрейда (1856–1939) принадлежит статья «Печаль и меланхолия» (1910). Ее появление по времени совпадает со знаменитым заседанием Венского психоаналитического общества, на котором впервые обсуждалась проблема суицидального поведения с участием А. Адлера, К. Г. Юнга, В. Штекеля и др. В своей работе З. Фрейд анализирует суицид на основании представлений о существовании в человеке двух основных влечений: Эроса – инстинкта жизни и Танатоса – инстинкта смерти. Континуум человеческой жизни является полем битвы между ними. Человек не только хочет жить, быть любимым и продолжить себя в своих детях – бывают периоды или состояния души, когда желанной оказывается смерть. С возрастом сила Эроса убывает, а Танатос становится все более сильным, напористым и реализует себя полностью, лишь приведя человека к смерти. По Фрейду, суицид и убийство являются проявлениями разрушительного влияния Танатоса, то есть агрессией. Различие состоит в ее направленности на себя или на других. Совершая аутоагрессивный поступок, человек убивает в себе интроецированный объект любви, к которому испытывает амбивалентные чувства. Господство Танатоса вместе с тем почти никогда не бывает абсолютным, что открывает возможность предотвращения самоубийства.

Судьба «Печали и меланхолии» в отечественном научном обиходе также непроста, но относительно благоприятна: переведенная известным психоаналитиком Моисеем Вульфом и опубликованная в 1923 году в составе «Психологической и психоаналитической библиотеки» профессора И. Д. Ермакова, эта работа Фрейда, хоть и стала библиографическим раритетом, но была доступна для тех, кто имел желание искать и находить.

Отсутствие в данной хрестоматии оригинальных текстов других знаменитых психологов ХХ века, внесших вклад в изучение проблемы суицида (А. Адлера, К. Меннингера, К. Г. Юнга, К. Хорни, Г. Салливэна, Р. Мэя, К. Роджерса и В. Франкла), объясняется ограниченностью объема настоящего издания.

Основатель индивидуальной психологии Альфред Адлер (1870–1937) полагал, что быть человеком означает прежде всего ощущать собственную неполноценность. Жизнь заключается в стремлении к цели, которая может не осознаваться, но направляет все поступки индивида и формирует жизненный стиль. Чувство неполноценности возникает в раннем детстве и основано на физической и психической беспомощности, усугубляемой различными дефектами. Для человека экзистенциально важно ощущать общность с другими людьми. Поэтому в течение всей жизни он находится в поиске преодоления комплекса неполноценности, его компенсации или сверхкомпенсации. Он реализуется в стремлении к самоутверждению, власти, которая становится движущей силой человеческого поведения и делает жизнь осмысленной.

Однако этот поиск может натолкнуться на значительные препятствия и привести к кризисной ситуации, с которой начинается «бегство» к суициду. Утрачивается чувство общности; между человеком и окружающими устанавливается «дистанция», канонизирующая непереносимость трудностей; в сфере эмоций возникает нечто напоминающее «предстартовую лихорадку» с преобладанием аффектов ярости, ненависти и мщения. «Дистанция» формирует заколдованный круг, и человек оказывается в состоянии застоя, мешающем ему приблизиться к реальности окружающей жизни. В итоге возникает регрессия – действие, состоящее в суицидальной попытке, которая одновременно является актом мести и осуждения в отношении тех, кто ответствен за непереносимое чувство неполноценности, и поиском сочувствия к себе. А. Адлер подчеркивал, что, поскольку человеку свойственно внутреннее стремление к цели, чаще всего бессознательной, то, зная последовательность поступков в случае аутоагрессии, ее можно предотвратить.

Последователь школы психоанализа, знаменитый американский ученый Карл Меннингер (1893–1990) развил представления З. Фрейда о суициде, исследовав их глубинные мотивы. Он выделил три составные части суицидального поведения. По его мнению, для того чтобы совершить самоубийство, необходимо:

1) желание убить; суициденты, будучи в большинстве своем инфантильными личностями, реагируют яростью на помехи или препятствия, стоящие на пути реализации их желаний;

2) желание быть убитым; если убийство является крайней формой агрессии, то суицид представляет собой высшую степень подчинения: человек не может выдержать укоров совести и страданий из-за нарушения моральных норм и потому видит искупление вины лишь в прекращении жизни;

3) желание умереть; оно является распространенным среди людей, склонных подвергать свою жизнь необоснованному риску, а также среди больных, считающих смерть единственным лекарством от телесных и душевных мучений.[77]77
  См.: Menninger K. Man Against Himself. A Harvest / HBJ Book, Harcourt Brace Jovanjvic Publishers. – San Diego, New York, London, 1985.


[Закрыть]

Таким образом, если у человека возникают сразу три описанных К. Меннингером желания, суицид превращается в неотвратимую реальность, а их разнесение во времени обусловливает менее серьезные проявления аутоагрессивного поведения.

Карл Густав Юнг (1875–1961), касаясь проблемы самоубийства, указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению, которое может стать важной причиной смерти от собственных рук. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего различные формы:

1) метампсихоза (переселения душ), когда жизнь человека продлевается чередой различных телесных воплощений;

2) перевоплощения, предполагающего сохранение непрерывности личности и новое рождение в человеческом теле;

3) воскрешения-восстановления человеческой жизни после смерти в состоянии нетленности, так называемого «тонкого тела»;

4) возрождения-восстановления в пределах индивидуальной жизни с превращением смертного существа в бессмертное;

5) переносного возрождения путем трансформации, происходящей не прямо, а вне личности.[78]78
  См.: Юнг К. Г. Душа и миф: шесть архетипов. – Киев, 1996; Юнг К. Г. Структура психики и процесс индивидуации. – М.: Наука, 1996.


[Закрыть]

Архетип возрождения несет в себе мыслеобраз о награде, ожидающей человека, находящегося в условиях невыносимого существования, и связан с архетипом матери, который влечет человека к метафорическому возвращению во чрево матери, где можно ощутить долгожданное чувство безопасности.

Карен Хорни (1885–1952) в русле психодинамического направления и эго-психологии полагала, что при нарушении взаимоотношений между людьми возникает невротический конфликт, порожденный так называемой базисной тревогой. Она появляется еще в детском возрасте из-за ощущения враждебности окружения. Кроме тревожности, в невротической ситуации человек чувствует одиночество, беспомощность, зависимость и враждебность. Эти признаки могут стать основой суицидального поведения (например, детская зависимость взрослого человека с глубоким чувством неполноценности и несоответствием образу идеального Я или стандартам, существующим в обществе). Враждебность при конфликте актуализирует, как считала К. Хорни, «разрушительные наклонности, направленные на самих себя».[79]79
  См.: Хорни К. Наши внутренние конфликты; Невроз и развитие личности // Хорни К. Собр. Соч. В 3 т. – М.: Смысл, 1997.


[Закрыть] Они не обязательно принимают форму побуждения к самоубийству, но могут проявляться в форме презрения, отвращения или глобального отрицания. Они усиливаются, если внешние трудности сочетаются с эгоцентрической установкой или иллюзиями человека. Тогда враждебность и презрение к себе и другим людям могут стать настолько сильными, что разрешить себе погибнуть становится привлекательным способом мести. В ряде случаев именно добровольная смерть представляется единственным способом утвердить свое Я. Интересно, что покорность судьбе, при которой аутодеструктивность является преобладающей тенденцией, К. Хорни также рассматривала как латентную форму самоубийства.

Американский психоаналитик Гарри Стэк Салливэн (1892–1949) рассматривал суицид с точки зрения своей теории межличностного общения. Самооценка индивида возникает главным образом из отношения к нему других людей. Благодаря этому у него могут сформироваться три образа Я: «хорошее Я», если отношение других обеспечивает безопасность, «плохое Я», если окружение порождает тревогу или другие эмоциональные нарушения; кроме того, Г. Салливэн утверждает, что существует и третий образ «не-Я», возникающий, если человек утрачивает эго-идентичность, например, при душевном расстройстве или суицидальной ситуации. Жизненные кризисы или межличностные конфликты обрекают индивида на длительное существование в образе «плохого Я», являющегося источником мучений и душевного дискомфорта. В этом случае прекращение страданий путем совершения аутоагрессии и превращения «плохого Я» в «не-Я» может стать приемлемой или единственно возможной альтернативой. Но этим же актом человек одновременно заявляет о своей враждебности к другим людям и миру в целом.[80]80
  См.: Салливан Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии. – СПб.:Ювента, М.: КСП+, 1999.


[Закрыть]

Роль тревоги и других эмоциональных переживаний в происхождении суицидального поведения подчеркивалась и представителями гуманистической психологии (Р. Мэй, К. Роджерс и др.). Для Ролло Мэя (р.1909) тревога являлась не только клиническим признаком, но и экзистенциальным проявлением, важнейшей конструктивной силой в человеческой жизни. Он считал ее переживанием «встречи бытия с небытием» и «парадокса свободы и реального существования человека».[81]81
  См.: Мэй Р. Любовь и воля. – М.: Рефл-бук, Киев: Ваклер, 1997.


[Закрыть] Карл Роджерс (1902–1987) полагал, что основная тенденция жизни состоит в актуализации, сохранении и усилении Я, формирующегося во взаимодействии со средой и другими людьми. Если структура Я является ригидной, то не согласующийся с ней реальный опыт, воспринимаясь как угроза жизни личности, искажается либо отрицается. Когда человек не признает его, он как бы заключает себя в темницу. Не переставая от этого существовать, опыт отчуждается от Я, в силу чего теряется контакт с реальностью. Таким образом, вначале не доверяя собственному опыту, впоследствии Я полностью теряет доверие к себе. Это приводит к осознанию полного одиночества. Утрачивается вера в себя, появляется ненависть и презрение к жизни, смерть идеализируется, что приводит к суицидальным тенденциям.[82]82
  См.: Роджерс К. О групповой психотерапии. – М.: Гиль-Эстель, 1993; Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. – М.: Прогресс-Универс, 1994.


[Закрыть]

Основоположник и классик логотерапии Виктор Франкл (1905–1998) рассматривал самоубийство в ряду таких понятий, как смысл жизни и свобода человека, а также в связи с психологией смерти и умирания. Человек, которому свойственна осмысленность существования, свободен в отношении способа собственного бытия. Однако при этом в жизни он сталкивается с экзистенциальной ограниченностью на трех уровнях: терпит поражения, страдает и должен умереть. Поэтому задача человека состоит в том, чтобы, осознав ее, перенести неудачи и страдания. Этот опыт В. Франкл вынес из застенков концентрационных лагерей, где ежеминутно находился перед угрозой смерти, что делало само собой разумеющейся мысль о самоубийстве. Идея самоубийства, по Франклу, принципиально противоположна постулату, что жизнь при любых обстоятельствах полна смысла для каждого человека. Но само наличие идеи самоубийства – возможность выбрать самоубийство, принять радикальный вызов самому себе – отличает человеческий способ бытия от существования животных. В. Франкл относился к самоубийству с сожалением и настаивал, что ему нет законного, в том числе нравственного, оправдания. Таким путем не искупить вину перед другими: только ошибающаяся совесть может приказать совершить самоубийство. Человеку следует повиноваться жизненным правилам: не пытаться выиграть любой ценой, но и не прекращать борьбы даже в условиях невыносимого существования. Самоубийство лишает человека возможности, пережив страдания, приобрести новый опыт и, следовательно, развиваться дальше. В случае суицида жизнь становится поражением. В конечном счете самоубийца не боится смерти – он боится жизни, считал В. Франкл.[83]83
  См.: Франкл В. Человек в поисках смысла. – М.: Прогресс, 1990; Франкл В. Доктор и душа. – СПб.: 1997; Франкл В. Психотерапия на практике. – СПб.: Ювента, 1999, с. 41–47.


[Закрыть]

В данном разделе вслед за текстом З. Фрейда следует работа, которая представляет собой введение в превенцию, интервенцию и поственцию суицидального поведения, считающаяся в США бестселлером и, как ни парадоксально, принадлежащая перу не профессионального суицидолога, а скромного раввина, преподающего в иешиве Эрла Гроллмана, признанного Национальным Центром обучающих танатологических программ в 1986 году Человеком года.

Клинико-психологическая парадигма, несомненно, связана с именами современных американских ученых Эдвина Шнейдмана и Нормана Фарбероу, исследования которых являются ведущими в современной суицидологии.

Э. Шнейдман, первый в мире профессор Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе по специальности «танатология», внес огромный вклад в эту науку, являясь представителем феноменологического направления. Он впервые описал признаки, которые свидетельствуют о приближении возможного самоубийства, назвав их «ключами к суициду». Им тщательно исследованы существующие в обществе мифы относительно суицидального поведения, а также некоторые особенности личности, обусловливающие суицидальное поведение. Последнее отражено в созданной им оригинальной типологии индивидов, играющих непосредственную, часто сознательную роль в приближении собственной смерти. Она включает:

1) искателей смерти, намеренно расстающихся с жизнью, сводя возможность спасения к минимуму;

2) инициаторов смерти, намеренно приближающих ее (например, тяжелобольные, сознательно лишающие себя систем жизнеобеспечения);

3) игроков со смертью, склонных испытывать ситуации, в которых жизнь является ставкой, а возможность выживания отличается очень низкой вероятностью;

4) одобряющих смерть, то есть тех, кто, не стремясь активно к своему концу, вместе с тем не скрывают своих суицидальных намерений: это характерно, например, для одиноких стариков или эмоционально неустойчивых подростков и юношей в пору кризиса эго-идентичности.

Э. Шнейдманом описаны и выделены общие черты, характерные для всех суицидов, несмотря на разнообразие обстоятельств и методов их совершения. Вместе с Н. Фарбероу он ввел в практику метод психологической аутопсии (включающий анализ посмертных записок суицидентов), значительно развивший понимание психодинамики самоубийства. На основе этого метода им были выделены три типа суицидов:

– эготические самоубийства; причиной их является интрапсихический диалог, конфликт между частями Я, а внешние обстоятельства играют дополнительную роль; например, самоубийства психически больных, страдающих слуховыми галлюцинациями, случаи Эллен Вест или Вирджинии Вулф;

– диадические самоубийства, основа которых лежит в нереализованности потребностей и желаний, относящихся к значимому близкому человеку; таким образом, внешние факторы доминируют, делая этот поступок актом отношения к другому;

– агенеративные самоубийства, при которых причиной является желание исчезнуть из-за утраты чувства принадлежности к поколению или человечеству в целом, например, суициды в пожилом возрасте.

В последних работах Э. Шнейдман подчеркивает важность одного психологического механизма, лежащего в основе суицидального поведения, – душевной боли (psychache), возникающей из-за фрустрации таких потребностей человека, как потребность в принадлежности, достижении, автономии, воспитании и понимании. Работа, описывающая общие черты самоубийства, а также глава из последней монографии Э. Шнейдмана «Душа самоубийцы» представлена в настоящем разделе.

Н. Фарбероу является создателем концепции саморазрушающего поведения человека. Его подход позволяет более широко взглянуть на проблему, имея в виду не только завершенные самоубийства, но и другие формы аутоагрессивного поведения: алкоголизм, токсикоманию, наркотическую зависимость, пренебрежение врачебными рекомендациями, трудоголизм, делинквентные поступки, неоправданную склонность к риску, опрометчивый азарт и т. д. Этот подход позволил Н. Фарбероу разработать принципы современной профилактики самоубийств и стать инициатором создания центров их профилактики в США, а затем во многих странах мира.[84]84
  См.:Farberow N. L. The many faces of suicide. – New York, 1980; Farberow N. L. Taboo Subjects. – New York, 1966.


[Закрыть]

Среди фокусных групп, к которым уже давно привлечено внимание Н. Фарбероу как исследователя и психолога-практика, а наряду с ним и других его коллег принадлежат так называемые «оставшиеся в живых» (survivors) – незадачливые самоубийцы, а также родственники и друзья тех, кто покончил собой.[85]85
  См.: Farberow N. L., Shneidman E. S. (Eds.) The cry for help. – New York, 1961.


[Закрыть] Eсли на Западе уже десятилетия существуют эффективные программы помощи этим лицам по преодолению кризисных состояний и профилактике возможных аутоагрессивных действий, то в нашей стране они до сих пор не удостоились ни внимания со стороны профессионалов, ни заботы со стороны волонтеров. Создается впечатление, что этих самых «оставшихся в живых» у нас просто нет, или все относят себя к таковым? Как бы там ни было, но главы из монографии «Молчаливое горе» Кристофера Лукаса и Генри Сейдена – одного из «оставшихся в живых» и члена Американской Академии клинической психологии, того, чей профессиональный долг в живых оставить – в качестве составной части данного раздела проясняет это «слепое пятно» отечественной суицидологии.

Со времен З. Фрейда различные направления практической психотерапии, время от времени сталкиваясь с феноменом суицидальных тенденций у пациентов, стремятся концептуализировать его и разработать эффективные стратегии интервенции. В качестве примеров читателю предлагается лекция известного современного немецкого ученого профессора психиатрии Тюбингенского университета, в недавнем прошлом директора Тюбингенского Института Психоанализа Хайнца Хензелера, чьи научные интересы касаются исследования проблем нарциссизма и психосоматических расстройств, и статья автора этого предисловия о возможностях применения гештальт-подхода в психотерапии и консультировании.

А. Н. Моховиков