Текст книги "Суицидология. Прошлое и настоящее"

Если мы соединим оба наметившиеся тут объяснения, то получим: в мании «Я» преодолело потерю объекта (или печаль из-за потери, или, может быть, самый объект), и теперь оно располагает всей суммой противодействующей силы, которую мучительное страдание меланхолии отняло от «Я» и сковало. Маниакальный больной показывает нам совершенно явно свое освобождение от объекта, из-за которого страдал, тем, что с жадностью очень голодного набрасывается на новые привязанности к объектам.

Это объяснение кажется вполне приемлемым, но, во-первых, оно страдает неточностью, а, во-вторых, вызывает столько новых вопросов и сомнений, что мы не в состоянии на все ответить. Мы не отказываемся от обсуждения этих вопросов, хотя и не надеемся при помощи этой дискуссии найти путь к разъяснению их.

Во-первых, нормальная печаль также преодолевает потерю объекта и также поглощает всю энергию «Я» на то время, пока она держится. Почему же не создается при нормальной печали экономического условия для фазы триумфа, хотя бы в самой слабой форме, после того как печаль прошла? Я нахожу невозможным вкратце ответить на это возражение. Оно обращает наше внимание на то, что мы не можем даже сказать, какими экономическими средствами печаль разрешает свою задачу; но, может быть, тут поможет нам одно предположение. По поводу каждого отдельного воспоминания и ожидания, в котором проявляется привязанность либидо к потерянному объекту, реальность выносит свой приговор, что объект этот больше не существует, и «Я», как бы поставленное перед вопросом – хочет ли оно разделить ту же участь? – всей суммой нарциссических удовлетворений, благодаря сохранению своей жизни, вынуждено согласиться на то, чтобы разорвать свою связь с погибшим объектом. Можно себе представить приблизительно, что этот разрыв происходит так медленно и постепенно, что по окончании этой работы оказывается израсходованной вся необходимая для нее энергия.[90]90
  Экономическая точка зрения до настоящего времени мало принималась во внимание в психоаналитических работах. Как на исключение можно указать на статью V. Tausk’a «Entwertung des Verdrangungsmotives durch Recompense» // Internat. Zeitschrift für ärztl. Psychoanalyse, I.


[Закрыть]

Очень соблазнительно, принимая во внимание работу печали, искать путь к изображению меланхолической работы. Но тут мы сперва натыкаемся на некоторую неуверенность. До сих пор мы почти не принимали во внимание топической точки зрения при меланхолии и не поднимали вопроса, в какой и между какими психическими системами происходит работа меланхолии. Какие из психических процессов этого заболевания разыгрываются еще с оставленными бессознательными привязанностями к объектам (Objektbesetzungen) и какие процессы протекают над заменяющим их отождествлением с «Я»?

Легко сказать и не труднее написать, что «бессознательные представления (вещей) объекта лишены либидо». Но в действительности это представление заменено бесчисленным количеством отдельных впечатлений (бессознательными следами его), и выполнение этого процесса отнятия либидо не может быть быстрым делом а, несомненно, как и при печали, представляет собой длительный, постепенно продвигающийся процесс. Трудно различить, начинается ли он во многих местах одновременно или протекает в каком-либо определенном порядке; при анализах часто можно установить, что оживают то одни, то другие воспоминания и что однообразные утомительные в своей монотонности жалобы меланхолика всякий раз имеют другую бессознательную причину. Если объект не имеет для «Я» такого большого, такого усиленного тысячами связей значения, то потеря его не может вызвать печали или меланхолии. Признак постепенного по частям отделения либидо нужно приписать в равной мере как меланхолии, так и печали. Он, вероятно, основывается на одинаковых экономических условиях и служит тем же тенденциям.

Однако, как мы слышали, меланхолия имеет несколько большее содержание, чем печаль. Отношение к объекту у нее не такое простое – оно усложняется амбивалентным конфликтом. Амбивалентность или конституциональна, то есть она присуща всем любовным отношениям данного «Я», или же она вытекает из тех переживаний, с которыми связана угроза потери объекта. Поводы к меланхолии могут быть поэтому гораздо более обширны, чем к печали, которая обыкновенно вызывается только реальной потерей – смертью объекта. При меланхолии разыгрывается таким образом бесконечное количество отдельных сражений из-за объекта, в которых происходит борьба между ненавистью и любовью, в одних случаях, чтобы отнять либидо от объекта, в других, чтобы удержать против натиска позиции либидо. Эти отдельные сражения мы можем поместить только в систему U в w, в область следов вещественных воспоминаний (в противоположность активности словесных представлений). Там же разыгрываются попытки отнятия либидо и при печали, но при ней не имеется никаких препятствий к тому, чтобы эти процессы продолжались нормальным путем и через U в w достигали сознания. Этот путь закрыт для меланхолической работы, может быть, вследствие большого числа причин или одновременного их действия. Конституционная амбивалентность сама по себе принадлежит к вытесненному, травматические же переживания с объектом могут активировать другое вытесненное. Таким образом, все в этой амбивалентной борьбе остается вне сознания до тех пор, пока не наступает характерный для меланхолии исход. Как мы знаем, он состоит в том, что угрожаемая привязанность либидо, наконец, оставляет объект, но только для того, чтобы вернуться на место «Я», из которого оно исходило. Благодаря бегству к «Я», любовь была избавлена от полного уничтожения. После этой регрессии либидо процесс может стать сознательным и представляется сознанию как конфликт между частью «Я» и критической инстанцией.

То, что сознание узнает о меланхолической работе, не составляет, следовательно, существенной части ее и той части, которой мы приписываем влияние на разрешение страданий. Мы видим, что «Я» обесценилось и негодует против себя и понимает так же мало, как и сам больной, к чему это может повести и как это может измениться. Скорее мы можем приписать такую деятельность бессознательной части работы, потому что нетрудно найти существенную аналогию между работой меланхолии и работой печали. Подобно тому, как печаль вынуждает «Я» отказаться от объекта, объявляя объект мертвым, а «Я», предлагая премию сохранения жизни, так и каждое отдельное амбивалентное сражение ослабляет фиксацию либидо на объекте, обесценивая его, унижая, как бы убивая. Может случиться, что процесс закончится в U в w или после того, как утихла ярость, или после того, как объект оставлен как не имеющий никакой цены. Мы не можем обнаружить, какой из этих двух возможностей, как правило или в большинстве случаев, приписать окончание меланхолии и какое влияние такое окончание имеет на дальнейшее течение случая. «Я» при этом испытывает удовлетворение от того, что в состоянии признать свое превосходство над объектом.

Если мы и примем такое понимание меланхолической работы, то она все же не может нам дать того, что мы собирались объяснить. Наше желание вывести экономическое условие возникновения мании по окончании меланхолии из амбивалентности, господствующей в этой болезни, могло бы основываться на аналогиях с различными другими областями; но мы должны склониться перед одним фактом. Из трех предпосылок меланхолии: потери объекта, амбивалентности и регрессии либидо на «Я», мы встречаем оба первые условия при навязчивых упреках в случае смерти. В этих случаях амбивалентность является двигающей силой конфликта, и наблюдение показывает, что после того, как конфликт разрешился, не остается ничего, похожего на триумф маниакального настроения. Это показывает нам, что единственно действительным является третий момент. То накопление связанной сначала энергии, которая освобождается по окончании меланхолической работы и делает возможной наступление мании, должно находиться в связи с регрессией либидо к нарциссизму. Конфликт в «Я», которым меланхолия заменила борьбу за объект, должен оказать действие болезненной раны, которая требует необыкновенно большого противодействия. Но здесь будет вполне целесообразно остановиться и отложить дальнейшее разъяснение мании, пока мы не научимся понимать экономическую природу сначала телесной, а затем и аналогичной ей душевной боли. Мы уже знаем, что общая связь запутанных душевных проблем вынуждает нас прервать, не закончив, всякое исследование до того момента, пока нам не придут на помощь результаты другого исследования.

Эрл Гроллман
Суицид превенция, интервенция, поственция

Слово «суицид» обычно произносится шепотом, оно не подходит для любой компании. Семья и друзья часто притворяются, что не слышат этого ужасного слова, даже когда оно произнесено. Дело в том, что суицид – это предмет табу, которым отмечена не только жертва, но и оставшиеся в живых. Конечно, любая смерть от естественных причин связана с определенными эмоциональными переживаниями: одиночеством, неверием в случившееся, сердечной болью и душевными мучениями. В случае суицида эти эмоции достигают невероятной силы и становятся невыносимыми. Люди с суицидальными намерениями часто находятся в состоянии чрезвычайного психического напряжения, которое они не в силах разрешить сами. Если они лишают себя жизни, то те, кто остаются в живых, испытывают не только боль от разлуки, но сильные чувства вины, стыда, гнева и самообвинения. Акт саморазрушения ставит перед ними очевидные вопросы: «Почему?», «Что я мог сделать, чтобы предотвратить это?» Каждый из оставшихся в живых, находясь во власти тревоги и горя, спрашивает: «Как я могу предстать теперь перед моими друзьями?», «Что они обо мне подумают?» Смерть – это грабитель. И все же смерть от суицида приводит к наибольшим трудностям тех, кто остается в живых. Как говорил знаменитый суицидолог Эдвин Шнейдман: «Суицидальный человек помещает свой психологический скелет в шкафу у оставшихся в живых близких».[91]91
  «Скелет в шкафу» – английская идиома, обычно означающая очень неприятный семейный секрет.


[Закрыть]

До самого последнего времени человек нашего века считал суицид частным делом. Даже многие врачи полагали, что людям следует позволить умереть, если они этого хотят. Для большинства наложение на себя рук было какой-то странной формой неконвенционального поведения, обычно свидетельствовавшей о безумии. Сегодня, более глубоко осознавая растущую сложность человеческой жизни, мы должны признать, что суицид является чем-то большим, чем частное, личное решение: это болезнь цивилизации. Железный занавес молчания, скрывающий суицид, должен быть поднят. Целью этой книги является развенчание бытующих мифов о самоубийстве и обзор последних исследований, которые расширили наши знания об этой дилемме человеческого существования. Что мы можем сделать для предотвращения суицида, для более ясного понимания этого ужасного события до его наступления? Что мы можем сделать во время суицида, как можем вмешаться в него, войти в целительный контакт с человеком во время неразрешимого кризиса? И, наконец, что мы можем сделать после самоубийства, чтобы оказать существенную поддержку тем, кто перенес невыносимую потерю близкого человека вследствие его суицида?

Американский философ Джордж Сантаяна однажды сказал: «Жизнь стоит прожить, и это утверждение является одним из самых необходимых, поскольку если бы мы так не считали, то этот вывод был бы невозможен, исходя из жизни как таковой».

Почти все люди в то или иное время думают о суициде. Саморазрушение является одним из многих жизненных выборов, открытых для людей. Джост Мерло, автор книги «Суицид и массовый суицид», утверждает: «80 % людей признают, что они «играли» идеями о суициде». Специалист по медицинской статистике Луис Даблин произнес перед удивленной аудиторией врачей в Лос-Анджелесе: «Было бы правомерно утверждать, что, возможно, до двух миллионов людей, живущих сейчас в нашей стране, в течение своей жизни хотя бы один раз совершили безуспешную попытку самоубийства. Многие из них постараются сделать это еще раз. Как показывают последние исследования, 10 % в конце концов преуспеют в этом. Этот факт следует подчеркнуть для того, чтобы показать огромную значимость проблемы, с которой мы сталкиваемся, и обратить внимание на необходимость направить еще большие усилия общества на серьезную борьбу с этой проблемой».

Ни одна группа, национальность или класс людей не свободны от этого «непростительного греха общества». Хотя человек может ни разу и не произнести слово «самоубийство». Означает ли это, что он полностью свободен от желания смерти? Все люди имеют тенденцию к саморазрушению, которая различается лишь по степени выраженности или интенсивности проявлений у разных людей и в разных обществах. Психологи считают, что желание умереть является частым среди детей, а суицидальные фантазии вполне естественны для обычных взрослых людей. Эти желания могут быть выражены по-разному: «Если бы я сейчас умер, мои родители пожалели бы, что относились ко мне так плохо», «Лучше умереть, чем так дальше жить», «Я устал от жизни», «Вам без меня будет лучше», «Вам не придется слишком долго меня терпеть».

Эти высказывания для случайного наблюдателя могут показаться не связанными с самоубийством, но следует подчеркнуть, что именно они используются в пресуицидальных беседах и записках. Угрозы могут превратиться в действия. Вместо пассивного принятия непреодолимых трудностей возникает активная декларация независимости: смерть от своих рук. Жертва как будто кричит: «По крайней мере я сумел сделать хотя бы это».

Каждую минуту кто-то предпринимает попытку преднамеренного самоубийства. Эти попытки 60 или 70 раз в день оканчиваются успешно. Каждый год в одних только США появляется примерно 25 800 сообщений о суицидах. Бесспорно, что настоящее число суицидов еще выше, поскольку не всегда сообщается о реальной причине смерти или она скрывается под названием «смерть от несчастного случая». Некоторые считают, что достоверное число суицидов могло бы быть в пределах 100 000 в год. Вот мнение бывшего главного психиатра ООН Грегори Зилбурга: «Статистические данные о суицидах, какими они являются сегодня, не заслуживают доверия. Слишком много суицидов не называются своим собственным именем». То, что считается самоубийством в одной стране, городе или штате, может не относиться к нему в соседней области, например, потому что судья, устанавливающий причину смерти, являясь выборным должностным лицом, а не врачом, предпочитает называть другие, более приемлемые причины.

Для многих людей самоубийство является вызовом Богу, семье, группе или обществу, и мало кто из специалистов сомневается, что многие случаи такой смерти замалчиваются. Шеф полиции одного небольшого города признал: «Если человек вешается, мы вынимаем его из петли, везем мертвое тело в больницу и пишем в качестве причины смерти какое-то заболевание. Этим мы избавляем семью от позора, связанного с суицидом». Уровень самоубийств в США, по-видимому, в 2 или 3 раза больше, чем указано в статистических справочниках.

Проблема еще более ухудшается, поскольку отмечается значительное повышение числа суицидальных попыток и самоубийств среди молодых людей в возрасте от 15 до 22 лет. До конца 60–х годов они составляли относительно незначительную часть от общего числа суицидов. С 1960 года их частота среди подростков увеличилась на 265 %. Считается, что на каждое завершенное самоубийство приходится примерно 100 суицидальных попыток. Каждый год 10 000 пожилых американцев кончают с собой. Хотя пожилые люди составляют только 11 % населения, на них приходится 25 % из зарегистрированных самоубийств. Суицид, ранее стоявший на 22–м месте в качестве причины смерти в США, ныне находится на 9–м месте, а в некоторых штатах даже на 6–м. Сегодня общее число смертей вследствие самоубийств превышает суммарное количество смертей от тифа, дизентерии, скарлатины, дифтерии, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита, кори, малярии, бронхита и ревматизма. Число суицидов значительно недооценивается по ряду причин. Семьи неохотно соглашаются с тем, чтобы смерть была названа самоубийством не только из-за социальной стигматизации, которой они опасаются, но и, например, из-за возможной потери страховки. Многие страховые компании при этих обстоятельствах смерти не выплачивают полной суммы страховки. Важным моментом является также тот факт, что власти не всегда приходят к согласию относительно причины смерти.

Молодого человека находят с простреленной головой. Рядом с ним лежит ружье, которым он владел в течение года, и принадлежности для его чистки. Что это: несчастный случай или самоубийство?

Чтобы причину смерти определить как самоубийство, человек должен иметь намерение убить самого себя и исполнить его. Суицид легче заподозрить, чем доказать. Намеревался ли молодой человек в этом случае покончить с собой? Или, например, судьба Мерилин Монро, скончавшейся от передозировки снотворного? Было ли это преднамеренной смертью?

Одним из способов выяснения намерений суицидентов является так называемая психологическая аутопсия. Эдвин Шнейдман считает, что специалисты должны вначале побеседовать со всеми близкими жертве людьми и зафиксировать их реакции и воспоминания о происшедшем, пока они еще свежи. «Специалисты узнали бы о человеке многое, о чем не имели представления близкие ему люди. И они узнали бы о нем то, чего он сам о себе не знал». Только после этого им надлежит установить причину смерти, определив ее в свидетельстве, используя буквы Е (естественная смерть), НС (несчастный случай), С (самоубийство) или У (убийство).

Существуют люди, являющиеся суицидальными личностями, но этого не признает их семья, друзья или сталкивающиеся с ними профессионалы. Отчаявшиеся субъекты могут счесть жизнь невыносимой из-за непреодолимых препятствий, и их поведение может быть устремлено к смерти. В 1897 году французский философ Эмиль Дюркгейм назвал такое поведение «символическим суицидом». В свою очередь Карл Меннингер описал «хронический суицид», под которым понимал «непрямое саморазрушающее поведение, которое подрывало здоровье». Американский исследователь Н. Б. Табачник определяет саморазрушающее поведение как совершение «любых действий (над которыми у человека имеется некоторый реальный или потенциальный волевой контроль), способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти». Любое поведение, которое сокращает жизнь человека, определяется как «частичное», «полунамеренное», «полупреднамеренное», «скрытое самоубийство», «бессознательное суицидальное поведение» или «суицидальный эквивалент».

Люди часто медленно убивают себя, не осознавая своих летальных намерений. Лица, к которым относится это утверждение, отрицали бы то, что их действия направлены на саморазрушение либо причинение вреда самим себе. И все же их образ жизни является движением в сторону саморазрушения. Те же психические силы, которые толкают человека к прыжку вниз с небоскреба, лежат в основе таких опасных привычек, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, игнорирование серьезных болезней, переедание, чрезмерная работа или хроническое курение. Калвин Фредерик из Национального Института психического здоровья приводит 7 основных характеристик непрямого суицида:

1) частое отсутствие полного осознания последствий своих поступков,

2) рационализация, интеллектуализация или негативное отношение к своему поведению,

3) постепенное начало деструктивного поведения, которое все же стремительно приближает смерть,

4) крайне редкое открытое обсуждение этих тенденций,

5) вероятность долготерпеливого мученического поведения,

6) извлечение вторичной выгоды из сочувствия или/и проявлений враждебности во время саморазрушения и

7) смерть почти всегда кажется случайной.

Хотя непрямое самоубийство является менее очевидным для окружающих, тем не менее его результаты также летальны.

Еще одним местом, где стоит искать замаскированные самоубийства, является проезжая часть дороги. Машина является идеальным инструментом самоуничтожения. Во многих случаях восклицание при виде автомобиля: «Боже мой, он намеревается покончить с собой!», – является обоснованным. Многие случаи смерти, отмеченные как несчастные случаи, часто представляют собой замаскированные самоубийства. Полицейские применяют термин «автоцид» для обозначения смертей, при которых транспортные средства используются как инструмент совершения суицида. У 40 % жертв транспортных аварий повышенный уровень алкоголя в крови. Спорным вопросом остается то, насколько «случайными» были эти несчастные случаи.

Специалисты считают, что невнимательность, превышение скорости, ошибки в оценке ситуации и управление автомобилем в нетрезвом состоянии часто являются следствием осознанного или бессознательного саморазрушающего поведения. В исследовании, проведенном Центром профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе было выявлено, что 25 % обследованных жертв несчастных случаев находилось в подавленном состоянии или говорило о чувстве беспомощности, что является типичным для суицидальных личностей. До несчастного случая у них бывали фантазии о смерти и саморазрушении. По мнению специалистов, примерно 25 % водителей, которые погибают в автокатастрофах, сами намеренно или полунамеренно способствуют этим авариям своей бесшабашностью и чрезмерно рискованными поступками.

Дорожные аварии особенно часты среди подростков. Каждый год более 19 тысяч подростков и юношей погибают при транспортных происшествиях. Психиатры Медицинской школы в Дартмуте исследовали водительский опыт и семейную жизнь 496 подростков в возрасте 16–19 лет в Нью-Хэмпшире. Они выявили, что юноши, с которыми с большей вероятностью случались аварии, преимущественно проводили время на улице, отличались бурным и неуправляемым характером, повстанческим духом или видели себя в образе «крутого парня». В состоянии эмоционального стресса они легко употребляли алкоголь или наркотики, а затем беззаботно и импульсивно управляли автомобилем, проявляя больший интерес к мощности и скорости, чем к безопасности вождения. В целом девушки считаются более безопасными водителями. Они, по-видимому, могут легче подавлять свои чувства, чем юноши, которые стремятся вести себя, что называется, по-мужски.

Автомобильные аварии приводят к большим человеческим страданиям и экономическим потерям для самих жертв, а также их семей и общества в целом. Для профилактики дорожно-транспортных происшествий очень важно раскрыть лежащие в их основе мотивации водителей, которые подвергают себя неоправданной опасности. Федеральный Центр исследований и профилактики самоубийств в Бетезде (штат Мэриленд) указывает, что многие водители играют латентную бессознательную роль в том, что торопят свою смерть. При этом, они убивают не только самих себя, но еще и невинных людей. Использование транспортных средств как метода саморазрушения особенно плохо поддается динамическому наблюдению, статистическому учету и анализу. Люди, которые предпринимают автоцид, редко оставляют суицидальные записки.