Текст книги "Акушерство"

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Эрозия шейки матки. При выявлении эрозии шейки матки необходимо взять мазок на онкоцитологическое исследование. Возможно проведение кольпоцитологии. Если эрозия не представляет онкологической угрозы, в дальнейшем беременную обследуют по общей схеме. При выявлении атипических клеток предлагается прерывание беременности и проводится необходимое лечение.

Как правило, у беременных с эрозией выявляется какая-либо влагалищная инфекция. Необходимо провести исследование на скрытые инфекции и санацию.

У женщин с эрозиями выше процент разрывов шейки в связи с неполноценностью тканей. Эрозированная и тем более воспалительно измененная шейка легче разрывается. Следует внимательно отнестить к случаям, когда применялось хирургическое лечение эрозии шейки матки: диатермокоагуляция (и особенно диатермоэксцизия), лазерное хирургическое вмешательство, криодеструкция (лечение жидким азотом). После операций могут образоваться рубцовые изменения, вследствие которых в родах возникают дискоординация родовой деятельности, разрывы шейки, сопровождающиеся сильными болями и способствующие травматизму плода. В целях профилактики необходидимо за 2 недели до родов начать подготовку шейки, в родах применять спазмолитики. В некоторых случаях, когда роды через естественные родовые пути невозможны, проводят операцию кесарево сечение.

Миома матки. Иногда беременность сочетается с миомой матки. В последние годы процент миом увеличился. В том числе у женщин 25 лет и старше. Может быть, это связано с улучшением диагностики за счет активного применения ультразвуковых методов. Как правило, миоматозные узлы во время беременности увеличиваются. В большинстве случаев беременность протекает без осложнений, но могут быть и осложнения: нарушение питания интрамурального узла, перекрут субсерозного узла с нарушением питания. Для профилактики подобных осложнений в случае миомы показано применение спазмолитиков, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей. Весьма эффективно внутривенное капельное введение актовегина и солкосерила. Если нарушение питания узла приводит к некрозу, возникает риск опасных осложнений (перитонит, сепсис). В этом случае по жизненным показаниям показано оперативное вмешательство. Если плод недостаточно жизнеспособен, то после удаления субсерозного узла проводится пролонгирование беременности. Проводится антибактериальная и токолитическая (сохраняющая) терапия. При доношенной беременности проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения. При некрозе интрамурального узла беременность сохранить не удается.

При миоме могут быть диагностические ошибки (ошибки при определении срока беременности, предполагаемой массы плода, миоматозный узел может быть принят за крупную часть плода, в послеродовом периоде трудно правильно оценить инволюцию матки).

При миоме в родах часто возникает слабость или дискоординация родовой деятельности, а в послеродовом периоде – субинволюция матки.

При родоразрешении возникают сложности, если низко расположенный узел мешает продвижению головки. В этом случае в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. В зависимости от ситуации операция расширяется до миомэктомии или удаления матки.

Киста яичника. Сочетание беременности и кисты яичника возникает редко. Увеличение яичника во время беременности может быть связано с увеличением желтого тела беременности. Двухсторонняя гипертрофия яичников наблюдается при лечении бесплодия средствами, стимулирующими овуляцию (кломифен или кломифенцитрат, клостильбегит). В этом случае проводится консервативная тактика. Большое значение в уточнении диагноза имеет ультразвуковое исследование. При выявлении истинной кисты яичника назначается оперативное вмешательство. При желании женщины сохранить беременность ограничиваются удалением кисты, при благоприятном результате гистологического исследования возможно сохранение беременности на фоне антибактериальной и сохраняющей терапии. Возможно нормальное родоразрешение через естественные родовые пути. Если киста не удаляется, существует риск малигнизации, перекрута, разрыва кисты.

Акушерка обязана участвовать в наблюдении женщин с вышеперечисленной патологией под руководством врача, уметь осуществлять уход, обследование, родоразрешение через естественные родовые пути, подготовку к операции и проводить послеоперационный уход.

Беременность и роды при аномалиях половых органов. К наиболее распространенным видам аномалий половых органов относятся: аномалии матки (седловидная, двурогая), удвоение полового аппарата и влагалищная перегородка.

Аномалии матки бывают у 0,5 – 1 % женщин. Чаще всего это седловидная или уплощенная матка, при которой наблюдается невынашивание, аномалии положения плода. Особенно это вероятно при двурогой матке. В последние годы в случае привычного невынашивания при двурогой матке проводят метропластику. Однако рубец на матке создает опасность разрыва матки при беременности.

Удвоение полового аппарата возникает в тех случаях, когда в период формирования половых органов имело место вредное воздействие. Бывает полное удвоение: два влагалища, две матки. Беременность возникает в одной матке, вторая увеличивается, но до небольших размеров.

Дифференциальный диагноз проводится с многоплодием, миомой матки, кистой яичника, уродством плода. Во время беременности часто возникает угроза прерывания беременности, тазовые предлежания, причем коррекция положения не показана из-за опасности осложнений. Ведение беременности и родов может быть обычным, но показана досрочная госпитализация для подготовки к родам. Иногда возникает необходимость оперативного родоразрешения, но операция кесарево сечение может протекать атипично в связи с аномалией матки и сосудов. После рождения ребенка и отделения последа показано выскабливание второй матки.

Продольная перегородка влагалища может быть полная или частичная. При полной роды протекают обычно, но при крупном плоде могут быть сложности. При частичной перегородке в нижней трети влагалища она может быть препятствием для продвигающейся головки. В этом случае акушерка должна пересечь ее между двумя зажимами Кохера. После родов во время осмотра проводится иссечение перегородки и зашивание разрезов и разрывов.

Беременность, возникшая на фоне любого гинекологического заболевания, представляет угрозу как для матери, так и для плода, следовательно, гинекологические заболевания должны учитываться как факторы риска. Нарушения менструального цикла в анамнезе являются фактором риска по невынашиванию, плацентарной недостаточности, перенашиванию, аномалиям родовой деятельности и кровотечениям. Воспалительные заболевания гениталий являются факторами риска по невынашиванию, аномалиям развития плода, оболочек, послеродовым инфекционным заболеваниям матери и ребенка. Кроме того, при воспалении матки в анамнезе имеется риск патологии плаценты (предлежание, приращение).

В случае бесплодия в анамнезе следует учитывать его причины и методы лечения. При лечении бесплодия средствами, стимулирующими овуляцию, особенно при ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении), возможно многоплодие, гиперстимуляция яичников. Бесплодие в анамнезе является фактором высокого риска по невынашиванию.

Возникновение внематочной беременности возможно при наличии в анамнезе: воспалительных, гормональных, гинекологических заболеваний, бесплодия, особенно при наличии внематочной беременности в прошлом.

При наличии любого гинекологического заболевания в прошлом в диагнозе делается запись, настораживающая специалистов, – ОГА (отягощенный гинекологический анамнез).

ИНФЕКЦИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Любой вид инфекции нежелателен во время беременности и может привести к осложнениям у женщины, внутриутробного плода или у новорожденного ребенка. Наличие инфекции способствует риску возникновения внутрибольничной инфекции.

Для профилактики внутрибольничной инфекции у каждой женщины в женской консультации и в родильном доме собирается эпиданамнез для выявления контактов с инфекционными больными (особенно в отношении туберкулеза, гепатита, кишечных, детских, особо опасных инфекций и инфекций, передающихся половым путем). Во время беременности наблюдение и обследование направлено на выявление инфекций. При выявлении клинических проявлений или носительства проводится санация. В родильном доме инфицированные женщины помещаются в обсервационные отделения (и даже родильные дома с внешней обсервацией). В случае особенно контагиозных инфекций роды проводятся в условиях специализированного акушерского отделения инфекционной больницы.

Акушерка отвечает за проведение обследования, выявление инфекционного осложнения, факторов риска, изоляцию инфицированных женщин, профилактику осложнений для матери и ребенка, проводит контроль за уборкой помещения и обработкой инструментов.

Инфекционные заболевания изучаются в курсе инфекционных болезней, в этом разделе подчеркивается важность этой проблемы.

Острая респираторная инфекция. Беременную женщину необходимо предупредить, что в случае появления кашля, насморка, повышения температуры она должна вызывать участкового врача на дом и не обращаться в таком состоянии к терапевту женской консультации, чтобы не подвергать риску заболевания других беременных женщин. Наоборот, беременная без признаков инфекции консультируется у терапевта женской консультации, чтобы реже обращаться в поликлинику, где могут быть больные гриппом. В период эпидемий впуск посетителей в родильные дома прекращается.

Вирусный гепатит. Заболеваемость вирусным гепатитом очень высока. Поэтому велик и риск заболевания у беременной. Недопустимо распространение гепатита в качестве больничной инфекции. Все женщины во время беременности обследуются на гепатитВиС.Призаражении во время беременности возможно невынашивание, внутриутробное заражение плода и воздействие на печень плода. Прерывание беременности на фоне острого инфекционного гепатита приводит к осложнениям (часто возникают кровотечения). Родоразрешение у больных с острым гепатитом проводится в условиях инфекционной больницы на специализированном отделении. Сотрудники родильного дома в целях профилактики гепатита должны сделать специальные прививки. Недавно ввели прививки от гепатита для новорожденных детей. В случае контакта с гепатитом в целях профилатики показано введение гамма-глобулина, применение гепатопротекторов и витаминов.

При приеме женщин в родильный дом необходимо особенно внимательно отнестись к осмотру цвета кожных покровов и сбору эпиданамнеза.

Туберкулез. У каждой женщины, встающей на учет по беременности и поступающей в родильный дом, выясняют контакты с туберкулезными больными и заболевание туберкулезом в прошлом. Эта мера очень важна, так как у новорожденного ребенка нет иммунитета против туберкулеза. Он разовьется только через полгода после прививки, которую ему делают перед выпиской из родильного дома.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), сифилис и другие инфекции, передающиеся половым путем. Все беременные женщины должны быть обследованы на сифилис, СПИД и гонорею. Поэтому есть возможность изолировать и отправить на лечение инфицированных женщин. Учитывая вероятность инфицирования плода, беременные имеют право на прерывание беременности. Имеется опасность профессионального заражения, поэтому необходимо соблюдать меры безопасности.

В последние годы довольно распространенными инфекциями являются хламидии, гарднереллы, уреаплазмы. Эти заболевания могут привести к невынашиванию, послеродовым инфекциям у матери и плода. Для их выявления необходимо специальное обследование. Лечение проводится антибактериальными препаратами из группы макролидов.

Скрытые инфекции. Некоторые инфекции называются перинатальными, так как они более всего опасны для развивающегося плода. Чаще всего они не имеют клинических проявлений, но вызывают патологию у плода, способствуют невынашиванию, замершей беременности, развитию многоводия и другим осложнениям. Могут вызывать и послеродовые осложнения у женщины. К таким инфекциям относится прежде всего токсоплазмоз и микоплазмоз. Поэтому всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуют проводить профилактическое обследование с целью выявления скрытой инфекции и лечения ее до беременности. Во время беременности всех женщин обследуют на эти два вида инфекции.

Необходимо, чтобы эти виды обследования выполнялись бесплатно. Проводить исследования на скрытые вирусные инфекции: герпес, цитомегалию, которые тоже опасны для плода (при цитомегалии возникает риск уродства плода). Скрытые инфекции свидетельствуют о выраженном снижении иммунитета.

Из детских инфекций для развития плода наиболее опасна краснуха, которая вызывает множественные пороки развития, поэтому при заболевании женщины краснухой предлагают прерывание беременности, если это произошло в I триместре.

Кишечные инфекции. В обязанности акушерки входит контроль за профилактикой вспышки кишечных инфекций в родильных домах. С этой целью осуществляется контроль следующих моментов:

• контроль за обследованием и выявлением признаков кишечных инфекций;

• изоляция инфицированных и контактных;

• контроль за санитарным состоянием помещений родильного дома, в том числе буфетов, туалетов;

• контроль за соблюдением правил гигиены персоналом и пациентками;

• контроль за качеством передаваемых в родильный дом продуктов (от родственников пациенткам) и их хранением;

• проведение бесед с пациентками о профилактике кишечных инфекций.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Многоводием называется увеличение объема околоплодных вод по сравнению с нормой для данного срока беременности. Многоводие возникает при повышенной фильтрации околоплодных вод или при уменьшении реабсорбции, возможно, что нарушены оба процесса. Чаще всего это возникает при воспалении амниотической оболочки вследствие осложнения на фоне инфекционных заболеваний. Это может протекать на фоне кольпита, пиелонефрита, ринита, половых инфекций, даже скрытых инфекций. Часто многоплодие сочетается с многоводием одного или двух плодов. У больных диабетом беременность очень часто осложняется многоводием.

Многоводие бывает умеренным или выраженным. При доношенной беременности нормальным считается количество вод от 800 до 1300 мл. При умеренном многоводии количество вод не более 2 – 5 л. При выраженном многоводии количество вод может достигать 5 – 7 л, что приводит к осложнениям.

При многоводии беременные жалуются на тяжесть в животе, одышку, слишком активное шевеление плода. Им тяжело лежать на спине, наклоняться, чаще возникает симптом сдавления нижней полой вены с характерной гипотонией и тахикардией.

Диагноз основывается на оценке жалоб, данных наружного осмотра и ультразвукового исследования. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышают темпы роста матки. Пальпация частей плода затруднена, положение плода неустойчивое, сердцебиение глухое. Дифференциальную диагностику проводят с многоплодием, крупным плодом, миомой матки.

Течение и ведение беременности. Многоводие вызывает у женщины неприятные ощущения, о которых сказано выше. Возможно возникновение многих осложнений: невынашивание, формирование аномалий положения и предлежания, гипоксия плода, синдром сдавления нижней полой вены, преждевременное отхождение вод, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Учитывая этиологию заболевания, проводят обследование, направленное на выявление инфекции, проверяют уровень сахара. Наиболее эффективно проведение антибактериальной терапии. Проводят терапию, направленную на улучшение кровообращения, фетоплацентарного кровообращения, улучшения жизнедеятельности плода.

Эффективность лечения оценивают по динамике изменения окружности живота и высоты стояния дна матки, должно быть уменьшение этих показателей. Матка становится более мягкой, легче пальпируются части плода, сердцебиение нормализуется. Для контроля проводят КТГ и УЗИ.

Течение и ведение родов. В родах в связи с перерастяжением матки возникает слабость родовой деятельности, поэтому проводится ее лечение. При спонтанном отхождении околоплодных вод возможно развитие осложнений: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременное отхождение вод, выпадение пуповины и мелких частей, может зафиксироваться поперечное положение плода, что может привести к гибели плода и необходимости оперативного родоразрешения. В целях профилактики осложнений показано досрочное вскрытие плодного пузыря. Чтобы при амниотомии не выпала пуповина, вскрытие пузыря проводят вне схватки и очень медленно выпускают воды.

В послеродовом периоде может возникнуть гипотоническое кровотечение, субинволюция матки, воспаление матки, поэтому в целях профилактики назначаются антибиотики и сокращающие средства.

Маловодие. Причины маловодия недостаточно ясны, вероятнее всего оно связано с нарушением строения и функции амниотической оболочки. Некоторые исследователи считают, что маловодие бывает при нарушении функции почек плода. При многоплодии может быть маловодие одного плода при многоводии другого.

Установить диагноз маловодия можно при исследовании величины матки в динамике, ультразвуковом исследовании.

Течение беременности при выраженном маловодии осложняется: нарушается двигательная активность плода, могут быть его гипоксия, гипотрофия, аномалии развития, часто возникают выкидыши, преждевременные роды, возможна гибель плода.

В родах всвязи с плоским плодным пузырем может быть слабость родовой деятельности, при этом показано раннее вскрытие плодного пузыря.

При выявлении такой патологии показано генетическое исследование.

Хорионамнионит. Воспаление плодовых оболочек бывает нередко, но диагностируется не всегда. Причиной этого осложнения является инфекция, предрасполагающими факторами являются снижение иммунитета, диабет.

Клиническими проявлениями могут быть повышение температуры, слабость, явления многоводия, характерные для инфекционных заболеваний изменения в крови.

Осложнения: многоводие, эндометрит, страдание и гибель плода, послеродовые септические заболевания.

Рекомендуется общая профилактика заболевания, диагностика инфекции и проведение санации. Лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Родоразрешение только через естественные родовые пути, так как хорионамнионит является противопоказанием к операции кесарево сечение.

Несвоевременное вскрытие плодного пузыря. Отхождение вод по времени разделяется на преждевременное (до начала родовой деятельности), раннее (при наличии родовой деятельности, но до раскрытия шейки диаметром 5 – 7 см), своевременное (в родах при раскрытии 7 – 9 см), запоздалое (когда плодный пузырь не может спонтанно вскрыться при полном раскрытии шейки).

Своевременное вскрытие плодного пузыря во время родов обусловлено следующими факторами:

• постепенно усиливающейся сократительной деятельностью матки и возрастающим внутриматочным давлением;

• увеличивающимся растяжением плодных оболочек, приводящим к снижению их сопротивляемости на разрыв;

• отсутствием опоры для плодного пузыря при полном или почти полном раскрытии шейки матки;

• изменением структуры плодных оболочек к концу беременности.

Преждевременному вскрытию плодного пузыря может способствовать половое сношение, стрессовые ситуации, отсутствие пояса соприкосновения, многоводие, дискоординация родовой деятельности, недостаточная плотность плодных оболочек вследствие инфекции и обменных нарушений.

При преждевременных родах преждевременное отхождение вод наблюдается чаще, чем при срочных родах. Причины, способствующие отхождению вод, те же самые.

Ложным отхождением вод называют отхождение амниохориальной или децидуальной жидкости. Имеются случаи, когда за отхождение вод принимают обильные выделения из влагалища. Иногда может возникнуть подозрение на отхождение вод вследствие непроизвольного подтекания мочи. Если в этом случае определяются целые плодные оболочки, проводится контроль подкладной, для дифференциального диагноза – исследование выделяемой жидкости. При умеренном отделении вод необходимо собрать их в пробирку, при скудном – делается мазок.

При исследовании вод в мазке определяются чешуйки эпидермиса плода, пушковые волосики, первородная жировая смазка. При исследовании влагалищного содержимого и целых водах не может быть выявлено вышеперечисленных элементов кожи плода и жировой смазки. Могут применяться методы химической диагностики с использованием индикаторов на выявление кислотной или щелочной среды. Околоплодная жидкость имеет щелочную реакцию, для содержимого влагалища и мочи более характерна кислая реакция. Чаще всего используют фенолфталеин, который в щелочной среде дает красное окрашивание, а в кислой – желтое.

Тактика при отхождении вод будет зависеть от того, доношенная или недоношенная беременность, имеется ли наличие инфекции, осложнений.

При доношенной беременности и отхождении вод выжидают не более 6 часов, после чего полагается провести родовозбуждение. При затягивании безводного периода до 12 часов полагается проведение антибактериальной терапии. В случае инфицирования и родостимуляцию, и антибактериальную терапию начинают сразу же. При наличии показаний для операции кесарево сечение отхождение вод является показанием к незамедлительной операции.

Отхождение вод может быть вследствие низкого вскрытия плодного пузыря через обширное отверстие, но возможно и через маленькое отверстие, расположенное гораздо выше нижнего полюса. При низком вскрытии пузыря, когда плодные оболочки разошлись, они не препятствуют развитию родовой деятельности, раскрытию шейки и продвижению головки. Однако инфекция в этом случае быстро проникает из влагалища в полость матки. При преждевременном отхождении вод, особенно при преждевременных родах, часто возникает слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, может затягиваться безводный период, возникает инфицирование. Часто применяется родовозбуждение, родостимуляция, выше процент оперативных вмешательств. Высок процент осложнений последового и раннего послеродового периода. У детей чаще бывает асфиксия, родовые травмы, инфекции. В послеродовом периоде – субинволюция и воспаление матки, другие послеродовые осложнения.

Может быть вариант отхождения вод через маленькое отверстие, расположенное не в нижнем полюсе, а сбоку и высоко. В этом случае, несмотря на постоянное подтекание вод, родовая деятельность может не развиваться многие часы и даже дни. Это же наблюдается в случае, когда не произошло или не произведено отслоение нижнего полюса плодного пузыря. Натянутые на головку оболочки мешают и развитию родовой деятельности, и раскрытию шейки, и продвижению головки плода. При доношенной беременности в этом случае производят так называемое разведение оболочек, для этого чаще всего делают дополнительное искусственное отверстие в плодном пузыре в области нижнего полюса и разводят оболочки (см. раздел «Операции, подготавливающие родовые пути»). Дальнейшее ведение – в зависимости от развития родовой деятельности и прочих акушерских данных. При недоношенной беременности в случае высокого вскрытия плодного пузыря возможно пролонгирование беременности (см. раздел «Невынашивание»).

Пузырный занос. При заболевании, называемом пузырным заносом, ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Пузырный занос бывает полный или частичный. Первый вариант бывает чаще, и плод при этом всегда погибает и рассасывается. Второй вариант бывает реже, и плод в этом случае тоже всегда погибает.

Различают доброкачественную и деструктирующую, или злокачественную, формы пузырного заноса. При доброкачественной форме пузырьки не врастают глубже децидуальной оболочки. При деструктирующей форме пузырьки врастают в децидуальную оболочку, которая истончается и частично разрушается, при этом ворсины хориона внедряются в мышечный слой и в самых отягощенных случаях прорастают в матку насквозь. При этом могут возникать кровоизлияния в матке и внутренние кровотечения.

Этиология пузырного заноса не совсем ясна. Это довольно редкое заболевание. Среди 1200 нормальных беременностей встречается один пузырный занос. Из 1200 пузырных заносов один является деструктирующим.

Клинические проявления пузырного заноса следующие:

• матка увеличивается больше, чем это происходит при нормальной беременности (за счет увеличения мелких ворсинок, превращающихся в крупные пузырьки);

• отсутствие достоверных признаков беременности;

• повышенная концентрация хориального гонадотропина;

• тошнота и рвота, которая не уменьшается после 12 недель беременности, как это бывает при обычной беременности;

• кровомазанье, характерное для этого вида осложнений.

Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием. При подозрении на пузырный занос показана госпитализация на гинекологическое отделение, где проводится прерывание беременности, а также все меры профилактики для предотвращения кровотечения, перфорации матки, воспалительных осложнений. При деструктирующей форме пузырного заноса – удаление матки.

Осложнением пузырного заноса может быть хорионэпителиома, или хорионкарцинома. Это быстрорастущая злокачественная опухоль, которая разрастается из ворсин хориона, оставшихся в матке. Довольно быстро гематогенным путем распространяются метастазы в другие органы. Матка обычно увеличена в размерах, появляются ациклические кровотечения (метроррагии), развивается анемия. При метастазах в легких может быть кровохарканье, а при осмотре во влагалище могут быть видны сине-багровые узлы и кровоизлияния. В этом случае женщина нуждается в госпитализации в онкогинекологическую клинику.

Для профилактики развития хорионэпителиомы всех женщин, у которых был пузырный занос, берут на диспансерный учет, направляют на консультацию к гинекологу-онкологу, обследуют на выявление в крови и моче хориального гонадотропина, при высокой концентрации которого назначают цитостатики. Наблюдение после пузырного заноса обычно продолжается 1,5 – 3 года, во время которых не рекомендуют беременеть. У женщин с пузырным заносом в анамнезе возможно повторение этого вида патологии или возникновение предлежания и приращения плаценты.

Патология пуповины. Наиболее распространенными видами патологии пуповины являются:

– длинная пуповина (более 70 – 80 см), при этом часто наблюдается обвитие пуповины;

– короткая пуповина; абсолютно короткой считается пуповина менее 40 см, при натягивании пуповины может быть преждевременное отслоение плаценты;

– тощая пуповина, когда имеется опасность пережатия сосудов пуповины;

– толстая пуповина; обычно это связано с развитием внутриутробной инфекции, могут быть сложности с лигированием такой пуповины, может развиться инфицирование пупочной ранки (омфалит);

– обвитие пуповины: тугое и нетугое, однократное и многократное, обвитие вокруг шейки или туловища, конечностей. Тугое многократное обвитие тощей пуповины на фоне уже имеющейся плацентарной недостаточности может привести к гипоксии и даже гибели плода. Обвитие пуповины может проявиться клинически урежением и даже прекращением сердцебиения плода в родах при опускании головки;

– узлы пуповины разделяют на истинные и ложные (связанные с варикозным расширением пупочной вены и скоплением вартонова студня);

– краевое и даже оболочечное (плевистое) прикрепление пуповины, которое может привести к отрыву пуповины и разрыву сосудов;

– выпадение пуповины наблюдается при преждевременном отхождении вод и отсутствии пояса соприкосновения между предлежащей частью и тазом. Это бывает при высоком стоянии головки, маленькой головке, аномалии таза, тазовом и особенно ножном предлежании, поперечном положении плода. При этом может быть прижатие пуповины, асфиксия, гибель плода, инфицирование, необходимость оперативного вмешательства.

Патология плаценты. Аномалии плаценты: изменения формы, например серповидная плацента, может быть двойная плацента, дополнительная или добавочная доля плаценты. При осмотре плаценты после родов необходимо убедиться, что в матке не осталась дополнительная доля, на это может указывать обрыв кровяного сосуда.

К патологии плаценты относят: предлежание и низкое расположение, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, патологически плотное прикрепление, врастание, преждевременное старение, известковые изменения, инфаркты плаценты. Различным видам патологии плаценты посвящена отдельная глава (см. с. 410).