Текст книги "Медико-социальная реабилитация"

3.2. Теоретико-методологические аспекты изучения адаптационных механизмов у лиц на различных этапах инвалидизирующего заболевания

Изменение социального статуса всегда означает психологическое испытание для личности и по-прежнему остается одной из актуальных проблем в контексте адаптационной психодинамики на различных этапах инвалидизирующего заболевания (в ситуации установления, повышения, снижения или утраты инвалидности), что необходимо учитывать в реабилитационном процессе.

Концепция комплексной реабилитации заключается не только в идее компенсации человеком своих физических недостатков, но и в социально-психологическом восстановлении за счет создания условий для личностной и профессиональной самореализации, нахождения своего места в жизни с целью действительной, а не формальной интеграции этой части населения в общественную жизнь.

Прежние критерии успешной адаптации инвалида – реабилитационные мероприятия – направлены на результативное трудоустройство, которые на практике нередко осуществлялись без учета профессиональных знаний и желаний самого человека. Социально-психологическую адаптацию инвалидов на современном этапе развития общества невозможно свести к традиционной дихотомии «трудоустроен-нетрудоустроен». Она приобрела неоднородную структуру, включающую в себя весь возникающий комплекс социально-психологических последствий, влияющих на качество жизни, уровень которого является маркером адаптации. Иногда это порождает конфликт между реальными способностями, желаниями инвалида, его субъективными ощущениями, глубокой перестройкой самосознания, с одной стороны, и возможностями, которые общество предоставляет человеку, ставшему инвалидом (либо утратившему данный статус), с другой стороны, что, несомненно, затрудняет этот непростой период в жизни, требующий социально-психологической адаптации.

Социально-психологические проблемы пациентов, касающиеся первичного установления статуса инвалид, а также утраты или изменения степени инвалидности, зачастую приводят к дезадаптации человека в связи со сменой положения. Смена социального статуса порождает кризис в связи с изменением уже сложившегося жизненного стереотипа и субъективного отношения к себе, что требует от человека активизации всех возможных индивидуально-личностных и социально-средовых ресурсов для реализации адаптации в новой социальной ситуации развития. Как правило, человек, имеющий ограничения здоровья, отождествляет понятия «болезнь» и «инвалидность». В современной концепции медико-социальной экспертизы и реабилитации эти понятия не идентичны. Согласно существующей нормативно-правовой базе, критериями по установлению группы инвалидности и показателями для признания больного инвалидом являются лишь такие нарушения функций организма, которые ограничивают в той или иной степени определенные виды жизнедеятельности – трудовую, учебную, общение, контроль за своим поведением, ориентировку в окружающей действительности, самообслуживание и передвижение. Этим и объясняется тот факт, что болезнь – это не всегда инвалидность, и не каждый больной человек является инвалидом.

Зачастую в процессе прохождения экспертной процедуры «рождаются» конфликтные ситуации между специалистами медико-социальной экспертизы (МСЭ) и человеком, считающим несправедливыми решения врачей-экспертов, которые не совпадают с притязаниями больного на данный статус, т. е. на инвалидность. Иначе говоря, возникает глубокое непонимание, когда в случае первичного обращения за инвалидностью врачи не признают больного инвалидом либо когда статус снижается со II группы на III, а также при утрате инвалидности, когда болезнь осталась, а «инвалидность сняли». Подобное поведение человека, многократно оспаривающего решения бюро МСЭ, сопровождающееся повышенными эмоциональными и поведенческими реакциями, не способствует социально-психологической адаптации личности и является дезадаптивным.

Исследования специфики адаптации пациентов на различных этапах инвалидизирующего заболевания (т. е. в процессе первичного установления инвалидности либо повышения или снижения ее степени, а также при ее утрате), влекущей за собой смену социального статуса, констатируют выраженную актуальность названной проблемы. Данный факт обусловливает необходимость подробного анализа и рассмотрения структурно-динамической модели адаптационного процесса для учета ее характерных составляющих.

3.3. Структурно-динамическая модель адаптационного процесса у инвалидов и лиц с различными ограничениями здоровья

Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, является многоуровневым процессом, происходящим на: биологическом (соматическом) уровне, затрагивающем все аспекты, связанные с заболеванием, психологическом уровне, касающемся эмоционально-волевой, когнитивной, мотивационной и поведенческой сфер личности, и социально-средовом уровне, затрагивающем все социальные средовые характеристики личности (рис. 2). При этом каждый уровень оказывает взаимовлияние друг на друга и на соответствующий вид реабилитации.

Рис. 2. Многоуровневая структурно-динамическая модель социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания

Адаптация представляет собой одновременно процесс и результат и имеет свою психодинамику, обусловленную следующей полярностью: «дезадаптация – адаптация», в которой низкий уровень означает дезадаптацию, средний уровень – «относительную адаптированность» и высокий уровень свидетельствует об адаптированности человека.

Помимо биологических ресурсов, различают два крупных класса ресурсов, влияющих на адаптационный уровень, – индивидуально-личностные (психологические) и социально-средовые. Индивидуальные (психологические) включают операциональные характеристики психической деятельности человека, личностные параметры и характеризуются качествами, особенностями, навыками и способностями индивида, а социально-средовые – доступностью различной инструментальной поддержки, наличием достигнутых социальных статусов, возможностью получать материальную, моральную и эмоциональную помощь.

Сохранность операционального звена психики неоспоримо является значимым ресурсным потенциалом, однако в экспертно-реабилитационной практике широко известны случаи низкой реабилитационной результативности у больных, находящихся в дезадаптивных эмоционально-личностных состояниях. Данная ситуация обусловливает один из фундаментальных постулатов, который можно проиллюстрировать ставшей уже крылатой фразой М.М. Кабанова: «Столбовая дорога реабилитации лежит через личность». И если метафорически представить, что сохранные звенья операциональных способностей человека обеспечивают отдельные «кирпичики на пути адаптационного строительства», то «несущей конструкцией адаптации» является личностно-мотивационная сфера человека, побудительная сила которой осуществляет реабилитационно-восстановительный процесс.

Эмоционально-волевая сфера психики является базовой характеристикой, на фоне которой протекают все психические процессы. Неустойчивость – одно из первоочередных условий для адаптивного функционирования личности, ибо позитивные чувства и эмоции служат залогом позитивного восприятия как всего окружающего мира, так и отношения к себе, а, значит, формируют конструктивные формы взаимодействия человека с окружающей его средой, в то время как чувства негативизма, недовольства, агрессивные тенденции готовят «плодотворную почву» для возникновения деструктивных поведенческих тенденций, не способствующих социально-психологической адаптации.

Устойчивость эмоциональной сферы является основным индивидуально-личностным ресурсом адаптации и заключается в эмоциональной стабильности и соматической комфортности, отсутствии чувства тревожности, негативизма, переживаний таких чувств, как обида, вина, агрессивных тенденций и в целом позитивной тональности настроения.

Любое субъективное переживание и восприятие, в данном случае восприятие своей болезни, накладывает отпечаток на все психические явления, влияя тем самым на эмоциональную сферу личности. При смене социального статуса в эмоциональной сфере личности возможны следующие качественные изменения: снижение эмоционального тонуса, эмоциональная неустойчивость, чувства вины, обиды, беспокойства, тревоги, словом, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, зачастую приводящая к астено-невротическим эмоционально-волевым нарушениям. Переживаемые чувства одиночества, беспомощности, покинутости, ущербности, страхи формируют у личности астено-депрессивный тип эмоционального состояния. Доминирование чувств негативизма, враждебности, озлобленности, склонность к агрессивным тенденциям, ригидность и неспособность к компромиссу могут достигать глубины психопатологических изменений в эмоционально-волевой сфере.

Важным аспектом, связанным с эмоциональной сферой человека, является алекситимия. Дословно она означает «недостаток слов для выражения чувств» и изучалась с момента введения данной концепции как в контексте психосоматических отношений, так и в контексте взаимоотношений личности в целом. Данный феномен характеризуется совокупностью основных признаков: трудность идентификации, различения чувств и телесных ощущений, сложность словесного описания чувств, внешнеориентированное мышление, снижение способности к символизации, к фантазированию, что делает человека неспособным к действительному переживанию того, что он испытывает и, как следствие, формирует дисгармоничные взаимоотношения с другими людьми. Такие клиенты склонны к симбиотическим связям, за счет которых они получают возможность ощутить свое существование. Ответы на вопросы «Что ты чувствуешь?» и «Что ты хочешь?», как правило, ставят их в тупик в силу невозможности человека ощутить себя и свои истинные потребности. Так, алекситимичные пациенты склонны в результате психотравмирующих событий либо межличностных конфликтов (разрыв отношений, потеря объекта любви и т. д.) увеличивать профессиональную или спортивную активность и осуществляют «оральные действия» (злоупотребление алкоголем, булимические тенденции), «игровые действия», «гедонистические действия» (прием психоактивных веществ, изменяющих восприятие самого себя и окружающего мира) или «сексуальные действия».

Существует мнение, что алекситимия предстает в виде некоего психологического симптомокомплекса, проявляющегося на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом.

Личностный профиль этих пациентов характеризуется примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и недостаточностью рефлексии, что отражается на невозможности целостного представления собственной жизни, творческого отношения к ней и соответственно приводит к конфликтам в межличностной сфере.

Психологический аспект алекситимии выражается в неустойчивости и малодифференцированности самооценки, невозможности планирования и прогнозирования своей деятельности, неадекватности целеполагания и неопределенности представлений о будущем. Исходя из наблюдений, психологический аспект по многим параметрам совпадает с деструктивными проявлениями инвалидов, находящихся в ситуации смены социального статуса, что подтверждает важность такого качества для человека, как способность к телесному и чувственному осознаванию (отсутствие алекситимии), являющегося необходимым индивидуально-личностным ресурсом в реализации социально-психологической адаптации.

Личность как высшее и центральное звено в структуре психики интегрирует в единое целое все нижеследующие компоненты, формируя индивидуальность субъекта. Основные индивидуальные качества и особенности личности формируются в процессе социализации и становятся иерархической структурой наряду с самооценкой, потребностями, мотивами, личностной и социальной идентичностью, целями и смыслами, гармоничностью системы отношений, а степень их стабильности и содержательные характеристики определяют личностную зрелость человека. Однако в процессе жизнедеятельности под влиянием различных внешних и внутренних факторов даже у сложившейся, зрелой личности возможны структурные изменения различного характера, а в ситуации болезни и инвалидности эти изменения неизбежны.

Самооценка личности является одним из важнейших психических образований и результатом самопознания своего «Я-об-раза». Ее следует рассматривать как чувственно-эмоциональное окрашенное отношение человека к себе, влияющее как на его поведение, так и на результаты деятельности, а также на взаимоотношения с окружающими. При этом не все аспекты самооценки осознаются, часть их относится к сфере неосознаваемых процессов. Формирование самооценки личности происходит в социуме, что делает ее неким маркером, определяющим социальную зрелость личности по самым различным параметрам: по сферам жизнедеятельности (семейная, профессионально-трудовая, духовная, физическая), а также по степени близости к ее реальному уровню – «реальное Я», «идеальное Я».

Болезнь и инвалидность непосредственно влияют на самооценку личности. Социальная недостаточность, чувство ущербности, соматический дискомфорт трансформируют неосознаваемый аспект самооценки за счет эмоционально окрашенных реакций, непосредственно влияющих на «образ Я» в целом. У инвалидов изменения самооценки носят еще более сложный характер и, как никакой другой феномен, связаны с защитными механизмами, проявляющимися на подсознательном уровне: на поведенческом и вербальном уровне самооценка может быть завешена: так проявляется защитная реакция личности на внутреннюю неудовлетворенность собой. В результате здоровые люди подчас приписывают инвалидам такие характеристики, как высокомерность, замкнутость, скрытность. Для самооценки инвалидов характерна также неустойчивость и противоречивость. Это проявляется в резких различиях оценки себя по отдельным качествам и в колебаниях между завышенной и заниженной самооценкой.

Способность к положительному самоотношению, отсутствие компенсаторных завышенных либо заниженных самооценок является одним из основных качеств личности, на которое можно опереться в случае потери внешних ориентиров, что, как правило, и происходит в результате инвалидизирующего заболевания. Таким образом, целостная (непротиворечивая) и устойчивая самооценка является одним из основных адаптационных ресурсов личности в условиях болезни и инвалидности.

3.4. Мотивационная сфера личности в условиях болезни и инвалидности

Любая болезнь и связанная с этим инвалидизация изменяют потребностно-мотивационную структуру личности. Особенно в случае тяжелого хронического либо онкологического заболевания, связанного с внезапной витальной угрозой. В результате редуцируется творческая и социальная активность личности, а у человека обычно мотивируется сохранение своего здоровья. Здоровье становится для многих инвалидов сверхценностью. При этом инвалидность вносит определенную специфику в структуру личности, формируя мотивы социальной адаптации. Однако первое ранговое место в течение последнего десятилетия у испытуемых, принадлежащих к разным возрастам и социально-демографическим группам (старшие школьники, студенты, работники государственных, коммерческих и частных предприятий и безработные), занимает здоровье, что в принципе отражает характерную тенденцию для всех людей в иерархии потребностей, но у инвалидов утрата здоровья становится одним из основных травматических переживаний.

Доминирование мотива сохранения своего здоровья становится ведущим, при этом человек не всегда осознает реальную возможность выздоровления, а хорошее здоровье, по мнению инвалидов, автоматически решает все жизненные проблемы и делает человека счастливым. Таким образом, все остальные планы, жизненные перспективы и цели подвергаются обесцениванию и становятся не главными, ведь здоровья-то нет. Далее, происходит сужение перспективы будущего, потеря социальной активности, снижение уровня субъектности, что не способствует социально-психологической адаптации личности в условиях болезни и инвалидности.

Одним из основных качеств зрелой личности является интернальность (как показатель проявления локуса контроля) в противоположность другому качеству – экстернальности. В случае доминирования экстернальности человек соотносит все происходящие вокруг него и с ним самим события за счет действия неких внешних сил, обстоятельств, других людей. В случае доминирования интернальности человек интерпретирует происходящие с ним события как результат собственной деятельности, что отражает способность к внутреннему контролю, общий уровень субъектности и взятие на себя ответственности за все происходящее в своей жизни.

Итак, сформированная потребностно-мотивационная сфера, желание преобразования сложившейся ситуации через нахождение профессиональной либо творческой деятельности, планы и перспективы будущего, активная жизненная позиция и интернальность являются ресурсами в достижении социально-психологической адаптации личности.

Важнейшая личностная особенность – идентичность как самовосприятие человеком себя – своих качеств, способностей, причисления себя к значимым социальным группам – отражает весь социальный и личностный опыт человека. Она имеет несколько функций: адаптационную (с точки зрения приспособления к новым социальным условиям); ориентировочную (поиск своего места в социальном пространстве); целевую (формирует модель поведения, способную влиять на стратегии жизненного выбора); экзистенциальную (осмысление своей сущности, целостности и устойчивости в этом мире).

Ситуация неопределенности, вызванная заболеванием и сменой социального статуса, предполагает для личности смену привычных ориентиров и подвергает сомнению устоявшиеся представления о себе, что может с большой вероятностью привести к «кризису идентичности», под которым понимается трансформация самосознания личности путем утраты либо их значительного изменения большинства социальных и личностных категорий и навыков. Многогранность идентификационных характеристик, интегрированная личностная и социальная идентичность, а также способность к процессу идентификации в целом являются ресурсами для реализации социально-психологической адаптации личности.

Система отношений личности – это результат целостной картины индивидуальных, избирательных, сознательных связей человека с различными сторонами объективной действительности, итог всей его поведенческой, познавательной, эмоциональной и волевой сферы. Отображая личность в целом, отношения содержательно характеризуют деятельность человека, его действия и переживания. Эмоциональные проявления (привязанность, неприязнь, любовь, вражда, симпатия, антипатия), убеждения, интересы, потребности, мотивы, направленность – все стороны личности относятся к важнейшим видам отношений. Отношения тем богаче и дифференцированнее, чем выше уровень развития личности. При этом отношения личности – это не результат каких-либо абстрактных исторических условий, а продукт взаимодействия каждого конкретного человека с той социальной средой, в которой он находится и которая дает ему простор для реализации индивидуальных качеств, проявляющихся в отношениях как в предметной деятельности, так и с другими людьми.

Любое хроническое либо инвалидизирующее заболевание, несомненно, меняет систему отношений личности, качественно влияя на жизнедеятельность человека, ставя его в особые жизненные условия. Ограничения контактов с людьми в результате заболевания изменяют само объективное место человека в социуме, а также его «внутреннюю позицию» по отношению к изменившейся жизни и к себе самому в этой новой социальной ситуации развития. В то же время способность к установлению устойчивых объектных отношений, активная жизненная позиция, включенность в социальные взаимодействия подразумевают наличие у человека гармоничной системы отношений, включающей в себя различные аспекты жизни (интересы, увлечения, творчество, профессиональная и досуговая деятельность). В условиях болезни и инвалидности одним из важных аспектов в системе отношений личности является адекватное отношение к своему заболеванию и к своей социальной недостаточности в результате инвалидизации, т. е. адекватное отношение к инвалидности. Иначе говоря, система отношений личности является одним из основных адаптационных ресурсов в условиях болезни и инвалидности.

Стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие благоприятный психологический фон для преодоления стрессовых ситуаций и способствующие адекватному выбору и развитию копинг-стратегий, рассматриваются многими исследователями как копинг-ресурсы. Понятие копинг-ресурсы более четко закрепилось в отношении преодоления личностью стресса, отвечая на который организм включается в определенные процессы, опосредованные психикой человека в зависимости от ее индивидуальных особенностей и предпочтений.

Далее эти понятия – копинг-стратегии и копинг-ресурсы – уточнялись и преобразовывались в отношении их смысла и содержания, и впоследствии термин «копинг» стал означать весь предшествующий опыт и знания человека для овладения сложной жизненной ситуацией, к которой вполне можно отнести ситуацию инвалидизирующего заболевания, посредством определенного рисунка поведения. Под совладающими копинг-стратегиями понимается адекватный ответ личности на воспринимаемую угрозу как способ решения возникающей ситуации. Совладание с болезнью рассматривается как усилие, направленное либо на внутрипсихические (эмоционально-когнитивные) изменения, либо на изменения посредством целенаправленных действий с целью снижения имеющегося напряжения, возникающего из-за болезни. При этом на каждом из указанных уровней возможны адаптивные, относительно адаптивные и дезадаптивные виды стратегий, которые и позволяют выстраивать рисунок совладающего поведения человека в зависимости от его персонального выбора тех или иных механизмов.

В качестве основных адаптационных процессов в ситуации болезни рассматривается копинг-поведение больного и механизмы психологической защиты. Понятие «копинг», или преодоление стресса, определяется как деятельность личности по сохранению и поддержанию определенного баланса между требованиями среды и имеющимися ресурсами, которые удовлетворяют этим требованиям. Поведение, уменьшающее интенсивность влияния стрессора, рассматривается как активное копинг-поведение. Пассивное копинг-поведение подразумевает интрапсихическую форму преодоления стресса, предназначенную для снижения эмоционального возбуждения, прежде чем изменится ситуация. Реализация копинг-поведения возможна за счет копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов и является результатом их комплексного взаимодействия. В том и другом случае копинг-поведение направлено на реализацию и достижение адаптации либо реадаптации личности к новым сложившимся условиям, что чрезвычайно актуально для личности в процессе адаптации к инвалидизирующему заболеванию.

Механизмы психологической защиты являются еще одной формой адаптационного процесса. Обладая определенными свойствами, как правило, защитные механизмы включаются бессознательно и действуют на неосознаваемом уровне, в результате чего отрицают либо фальсифицируют существующую реальность. Защитные механизмы – это адаптивные механизмы, направленные на редукцию патогенного эмоционального напряжения, предохраняющего от болезненных чувств и воспоминаний и дальнейшего развития психологических и физиологических нарушений.

Существуют следующие защитные механизмы: подавление (вытеснение), отрицание, регрессия, проекция, замещение, рационализация, компенсация и реактивные образования. По степени воздействия наиболее незрелыми считаются вытеснение и отрицание, к наиболее зрелым относятся компенсация и рационализация. Защитные механизмы считаются пассивным инструментом в отношении адаптационного процесса в отличие от копинг-механизмов, которые активно влияют на преобразование сложившихся стрессовых ситуаций.

Процессы совладания направлены на удовлетворение значимых потребностей и активное преодоление и изменение ситуации, процессы же компенсации в результате защитного поведения редуцируют тревогу, смягчая психический дискомфорт. При этом совладающее поведение, используемое личностью, может выбираться и изменяться в зависимости от сложившейся ситуации, а механизмы психологической защиты, используемые бессознательно, зачастую закрепляются в структуре психики, что делает функционирование личности дезадаптивным.

Такие показатели, как тяжесть и особенности течения заболевания, наличие группы инвалидности, а также изменение этого статуса, внешний дефект, возраст, отсутствие семьи (вдовство либо одиночество), отсутствие образования и профессиональной занятости и как следствие уровень дохода, равный либо ниже прожиточного минимума в месяц на человека, а также проживание в месте, где социальная инфраструктура неразвита или вообще малодоступна, относятся к объективным клинико-демографическим и социально-средовым дезадаптирующим факторам. Роль семьи – особенная, поддерживающая – в жизнедеятельности человека очевидна. В современных условиях она остается для человека психологическим убежищем от столкновений с внешней средой, местом восстановления его духовных сил и эмоционального равновесия при стрессовых ситуациях. Зачастую семья составляет для человека основной смысл жизни. Для больного человека семья нередко становится единственным источником, где он может реализовывать свои потребности, возможности, а ее члены порой оказываются теми людьми, с кем сохраняются достаточно близкие взаимоотношения. Однако именно в семейных отношениях у больных чаще всего появляются напряженность, конфликтность, противоречивость, которые, достигая своего максимума, приводят к распаду семейных связей. Отсутствие семьи – главного института социализации и важнейшего источника психологического комфорта – делает человека крайне уязвимым перед житейскими невзгодами.

Ощущение социального благополучия личности во многом определяется уровнем социальной фрустрированности, под которым понимается степень неудовлетворенности человека социальными достижениями в основных аспектах его жизнедеятельности. Современные исследования фрустрации выявляют ее взаимосвязь с такими личностными качествами человека, как высокий интеллект и самооценка, независимость, самоуверенность и позитивное отношение к себе и к другим, что делает возможным преодоление фрустрирующих жизненных ситуаций более продуктивным и скорее даже закаляющим, свидетельствуя о возможности личности к самоактуализации.

Отсутствие или незначительный уровень социальной фру-стрированности, а также отсутствие объективных дезадаптирующих факторов, связанных с клинико-демографическими и социально-средовыми условиями жизнедеятельности личности, являются ресурсами для реализации социально-психологической адаптации в условиях инвалидизирующего заболевания.

На основе анализа различных теоретических подходов к возможностям совладающего поведения, а также выделенных индивидуально-психологических характеристик, принадлежащих к личностному (субъектному) уровню, включающему механизмы интрапсихической адаптации, повышающие адаптивные возможности человека, и рассмотренных социально-средовых ресурсов становится возможным сформулировать критерий эффективного механизма социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания. Эффективным можно назвать такой механизм социально-психологической адаптации, когда человек, соблюдая адаптационный баланс с опорой на «личностно обеспеченные» индивидуально-психологические и на доступные социально-средовые ресурсы, приспосабливается к новой сложившейся ситуации путем принятия и активного самоизменения, способствующего адекватным способам поведения, в противовес искажению представлений о себе и своих возможностях, формирующих ощущение социальной недостаточности и как следствие дезадаптивное социальное поведение личности.

Адекватное субъективное восприятие инвалидности позволяет человеку сформировать адаптивное проблемно-решающее поведение, направленное на переосмысление, понимание и принятие себя в новых жизненных условиях, что фактически и является механизмом адаптации. В то время как искаженное восприятие ситуации инвалидизирующего заболевания способствует дезадаптивному поведению, связанному с уходом от решения задач по реализации адаптации к своим изменившимся возможностям, и негативно влияет на весь адаптационный процесс в целом.