Текст книги "Профпатология: учебное пособие"

23. Лечение острого и хронического бериллиоза

Самым важным этапом в лечении данных заболеваний является удаление работника из места, в котором произошло отравление. Кортикостероиды – это наиболее эффективные препараты, применяемые для лечения бериллиоза. Они изменяют течение болезни в лучшую сторону, однако не излечивают ее.

Кортикостероиды назначаются для ежедневного применения. Доза препарата должна быть настолько высока, чтобы наступило улучшение или перестало фиксироваться дальнейшее ухудшение функции легких или состояния здоровья больного. Как правило, это процесс длится около 4–6 недель. Необходимо постепенно снижать дозу препарата, также нужно делать однодневные паузы во время приема кортикостероидов. Обычно прием стероидов продолжается в течение всей жизни больного.

Другие вспомогательные средства (например, кислород, сердечные гликозиды, препараты диуретики и антибиотики – последние назначаются, когда есть инфекция) используются в зависимости от состояния здоровья пациента. Нужно также позаботиться об иммунизации от пневмококка и гриппа. Это делается и при любой другой хронической болезни органов дыхания.

Профилактика

Все виды работ, связанных с бериллием, должны тщательно контролироваться и осуществляться с осторожностью. Это делается для того, чтобы обезопасить рабочего и гражданское население. Самый большой риск связан со скоплением переносимой воздухом пыли и загрязнением воздуха, по этой причине устройство внутренних помещений предприятия и работа с металлом должны быть спланированы так, чтобы максимально снизить задымленность и запыленность. Важно пользоваться мокрыми, а не сухими способами, т. е. компоненты препаратов, содержащих бериллий, следует смешивать в виде водяных взвесей, но не сухих смесей.

Обязательным считается медицинское обследование рабочего персонала до того, как принять их на работу, которая связана с взаимодействием с бериллием. Сотрудников здесь регулярно осматривают в течение всего периода работы. Данные обследования должны включать в себя особое анкетирование, проводящееся каждый год и позволяющее узнать, что показывают функциональные дыхательные тесты и рентгенологические обследования грудной клетки рабочих, есть ли у последних жалобы на работу дыхательных органов.

Главным симптомом при отравлении бериллием считается образование неказеозных гранулем, располагающихся в лимфатических узлах, легких и других органах. Гистологическое исследование легких больных с острой формой бериллиевого отравления показывает неспецифическую картину пневмонита, подострого и острого бронхита. При хроническом бериллиозе проявляются разные степени лимфатической инфильтрации интерстиция легких, образуются неказеозные гранулемы.

24. Методы исследования функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия

ФВД или исследование функций внешнего дыхания в поликлинических условиях ограничивается измерением ЖЕЛ – жизненной емкости легких, – составляющих объемов (резервы вдоха и выдоха, дыхательный объем), ФЖЕЛ – форсированной жизненной емкости легких. Данные исследования осуществляются при помощи спирографии и пневмотахометрии. Последний метод призван выяснить максимальную скорость воздушного потока при форсированных вдохе и выдохе в дыхательных путях. Отклонения в этих показателях от нормальных значений помогают выявить вентиляционную дыхательную недостаточность. Исследования динамики проявивших себя отклонений применяют для подбора, контроля над эффективностью проводящейся терапии и патогенетического анализа дыхательных нарушений.

Часто данные, полученные в результате пневмотахометрии и спирографии относительны. Это связано с величиной полученных показателей, которая зависит от правильности и умения выполнения обследуемым процедуры исследования (действительно ли пациент сделал предельные выдох и вдох во время измерения ЖЕЛ и на самом ли деле больной создал максимально форсированный выдох, когда определяли его ФЖЕЛ или мощности). Когда возникают сомнения в правильности результатов, необходимо проверять подлинность данных при помощи повторной воспроизводимости. Интерпретация результатов осуществляется только при сопоставлении их с данными клиники о характере патологического процесса. Если присутствует одышка, то процедуры сравнения делаются с ее клиническими особенностями.

Две интерпретации допускаемых ошибок:

1) интерпретация снижения ЖЕЛ в качестве признака, являющимся достаточным для постановки диагноза рестриктивной дыхательной недостаточности;

2) степень снижения мощности выдоха и ФЖЕЛ всегда отражает, насколько «далеко зашла» обструктивная дыхательная недостаточность.

Показатели степеней дыхательной недостаточности

25. Острые профессиональные токсико-химические поражения органов дыхания

Острые профессиональные токсико-химические поражения органов дыхания – болезни химической этиологии, появляющиеся при однократном попадании в организм рабочего химических веществ в дозе, опасной для жизни и вызывающей нарушения жизненно важных функций. Важное место в патогенезе острых токсико-химических поражений органов дыхания занимают нарушения обменных процессов. Степень выраженности и характер данных патологий определяются физико-химической структурой и химическими свойствами токсического вещества, продолжительностью и интенсивностью его воздействия. Объект действия токсических веществ – разные ферментные системы, занимающиеся регуляцией процессов жизнедеятельности. В патогенезе поражения важное место занимают мембранные нарушения. Изменение свойств и состава клеточных мембран, фосфолипидов при воздействии органических растворителей, свинца и других токсических веществ уже доказано. Большое значение среди первичных механизмов, связанных с повреждением клеточных мембран, имеет свободнорадикальное окисление.

При интоксикациях, воздействующих на органы дыхания, могут развиваться разного рода клинические формы (это зависит от распространенности и глубины поражения). Изолированное поражение глотки, носа или гортани возникает обычно от воздействия на верхние дыхательные пути. Часто можно видеть назофаринголарингит, иногда имеющий некротические изменения. Тяжелые формы заболевания проявляются ларингоспазмами и обуславливаются воздействием концентрированных токсических веществ. Данный тип болезни может появиться даже при коротком контакте с отравляющими компонентами, иногда всего лишь после 2–3 вдохов. Взаимодействие с пылеобразными токсическими металлами ведет к возникновению у рабочих, трудящихся на горнорудном, угольном, асбестовом, машиностроительном и некоторых других производствах, тяжелых заболеваний, к примеру, разного рода пневмокониозов.

Преимущественно в полости носа локализуется патологический процесс, возникающий из-за отравления фтористыми и хромовыми соединениями. Протекает он в определенной последовательности: сначала появляется воспалительная реакция на слизистой оболочке с отеком и гиперемией, потом возникают ее изъязвления.

Такие заболевания как токсический бронхит и пневмония или, более тяжелое, – отек легких развиваются в результате поражения глубоких отделов дыхательных путей, возникающее вследствие воздействия токсических веществ.

26. Острые профессиональные токсико-химические поражения верхних дыхательных путей

Ринит или, другими словами, насморк – острое поражение профессиональной этиологии, появляющееся из-за воздействия на слизистые оболочки носа рабочего токсико-химических веществ. Данное заболевание бывает острым и хроническим. Первое опасно из-за своего возможно перехода в хроническую форму (такое происходит, если больной не получает необходимой врачебной помощи). Когда течение благоприятно, то через 14 дней заложенность носа исчезает, а обоняние восстанавливается.

Лечение:

1) ножные ванны из горчицы;

2) постельный режим;

3) ультрафиолетовое облучение (данную методику применяют в основном на подошвах стоп, причем эритемными дозами);

4) средства, вызывающие повышенное потоотделение;

5) ингаляции аэрозолей антибиотиков;

6) средства, суживающие сосуды.

Фарингит – острое либо хроническое токсико-химическое поражение профессиональной этиологии, воздействующее на слизистую оболочку глотки. Болезнь чаще всего возникает вместе с воспалением (как правило, в острой форме) верхних дыхательных путей. Носовое при этом дыхание нарушается. Дифференциальная диагностика острого фарингита осуществляется с катаральной ангиной.

Лечение:

1) смазывание слизистой оболочки глотки протарголом или колларголом (в 2–3 %-х растворах), раствором Люголя с глицерином;

2) полоскания щелочными растворами;

3) пульверизации и ингаляции.

Ларингит – воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани. Данная болезнь может быть как острой, так и хронической. Развивается она в результате воздействия вредных привычек, температурного режима на предприятии и профессиональных вредностей. Если условия неблагоприятны, то ларингит может превратиться в подострый или перейти в хроническую форму.

Лечение:

1) пациенту рекомендуется не разговаривать в ближайшие 5–7 дней;

2) устраняются причины, из-за которых возникло заболевание;

3) из рациона больного исключаются пряности и острые приправы;

4) запрещается употреблять спиртные напитки и курить;

5) больному рекомендуется полоскать горло отварами шалфея и ромашки;

6) полезно теплое питье;

7) шею рекомендуется поддерживать в тепле;

8) применяются горячие ванны для ног;

9) применяются теплые щелочные, ингаляции антибиотиков и аэрозолей.

Трахеит – заболевание, как правило, профессиональной этиологии с токсико-химическим поражением слизистой оболочки трахеи. Острый трахеит довольно редко бывает изолированным. Он протекает, сочетаясь с острым фарингитом, ларингитом и ринитом. Болезнь возникает из-за вдыхания переохлажденного, запыленного или сухого воздуха, а также токсических газов и паров.

Вместе с трахеей воспалительный процесс возникает и в крупных бронхах, благодаря чему, развивается трахеобронхит. Осложнения трахеобронхита и трахеита – это бронхиолит – воспаление бронхиол – и бронхопневмония. Если лечение правильное и своевременное, то прогноз благоприятный. Профилактика хронического и острого трахеита направляется, как правило, на повышение сопротивляемости организма.

27. Острый профессиональный токсико-химический бронхит, бронхиолит, пневмония

Острый профессиональный токсико-химический бронхит – болезнь, появляющаяся у рабочих, трудовая деятельность которых связана с взаимодействием с химическими факторами, поступающими из окружающей среды через дыхательные пути, вызывая воспалительные и дистрофические процессы в органах дыхания, а также сильно снижая резервные и адаптивные возможности организма.

Клиническая картина: основными симптомами заболевания являются мучительный кашель иногда с небольшим отделением слизистой мокроты, саднение за грудиной. В периферической крови обнаруживается эритроцитоз, количество гемоглобина при этом повышается. Если к данной симптоматике присоединяется инфекция, то ускоряется СОЭ и возникает лейкоцитоз.

Лечение: главное лекарство – постельный режим. При неосложненных формах – горчичники, банки на грудную клетку, обильное теплое питье. При мучительном сухом кашле применяются:

1) тусупрекс;

2) кодеин;

3) либексин;

4) настои трав;

5) бронхолитики;

6) отхаркивающие средства;

Профилактика острого бронхита:

1) профилактика вирусных инфекций;

2) избавление от неблагоприятных факторов окружающей среды;

3) отказ от курения.

Острый профессиональный токсико-химический бронхиолит – острое воспалительное заболевание, возникающее в бронхиолах и являющееся также тяжелой формой острого бронхита. Возбудителями считаются вирусно-бактериальные инфекции или вирусы. Выраженная одышка, лихорадка, дыхание, как правило, поверхностное, производимое с участием вспомогательной мускулатуры. Обычно кашель мучительный, а слизистая мокрота скудна. Дыхательная недостаточность хорошо выражена, из-за легочной гипертензии к ней присоединяются разного рода расстройства внутрикардиальной и легочной гемодинамики. Течение довольно тяжелое. Заболевание длится около 5–6 недель. При остром профессиональном токсико-химическом бронхиолите не исключается летальный исход.

Лечение:

1) оксигенотерапия;

2) исходя из принципа лечения острых пневмоний, парентеральное введение антибиотиков;

3) зуффиллин;

4) аналептические средства;

5) помещение в реанимационное отделение и проведение в нем интенсивной терапии;

6) симптоматическая терапия.

Острая профессиональная токсико-химическая пневмония – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением очагов респираторных отделов легких и имеющая при этом внутриальвеолярную экссудацию. Это легко выявить при помощи рентгенологического и объективного обследований. При острой профессиональной токсико-химической пневмонии в разной степени выражены интоксикация и лихорадочная реакция.

Клинически данное заболевание разделяют на нозокомиальную и внебольничную. Главным критерием разграничения является окружение, среда, в которой развилась пневмония. Лечение заключается в правильном подборе антимикробных препаратов.

28. Острый токсический отек легких

Острый токсический отек легких – одна из тяжелых форм поражения дыхательной системы человека. Часто ее вызывают окислы азота. Из-за различных подходов к лечению и механизмов развития болезни отек легких разграничивают на токсический и гемодинамический. Основное значение в его развитии придается повышению проницаемости капиллярных и альвеолярных стенок легких. Во время заболевания условно различают четыре стадии:

1) рефлекторная или начальная стадия;

2) стадия скрытых явлений;

3) стадия клинических проявлений;

4) стадия обратного развития;

На первой стадии, развивающейся сразу же после воздействия токсического вещества, у больного появляются:

1) небольшой кашель;

2) легкое раздражение слизистых оболочек глаз и дыхательных путей;

3) стеснение в носоглотке;

4) рези в глазах;

5) першение в носоглотке.

Спустя 15–30 мин. данные симптомы исчезают, и наступает вторая стадия, которая продолжается от 2 до 24 ч. (ее средняя продолжительность 4–6 ч.). Со временем период относительного благополучия сменяется третьей стадией:

1) появляются кашель с мокротой;

2) цианоз;

3) у больного учащается дыхание;

4) нижняя граница легких опускается;

5) вспомогательные мышцы начинают принимать участие в дыхательном акте;

6) в нижних отделах легких возникают звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы;

7) у перкуторного звука появляется коробочный оттенок.

Иногда во время данного заболевания можно наблюдать и нервно-психические расстройства. Достигнув максимума к концу первых суток после отравления, симптомы отека легких держатся в течение 2 суток на высоте процесса. На данный период приходится от 70 до 80 % летальности.

Период разрешения: если течение процесса благоприятное, то на третьи сутки состояние больного улучшается, а в последние 6 суток пациент излечивается от отека легких. Когда к острому токсическому отеку легких присоединяется бактериальная пневмония, то приблизительно к 9-10 суткам болезни регистрируется второй пик летальности.

Неотложная помощь:

1) эвакуацию пострадавших проводить в скрытом периоде и исключительно на носилках;

2) сразу же прекратить контакт с ядовитым веществом через надевание ватно-марлевой увлажненной повязки или противогаза, ввести в подмасочное пространство противодымную смесь (ПДС);

3) применить спазмолитические препараты;

4) при возникновении первых признаков токсического отека легких больному необходимо ввести глюкокортикоиды.

Для профилактики острого токсического отека легких нужно контролировать количество отравляющих веществ, содержащихся в воздухе, и микроклимат рабочих помещений.

29. Хронические профессиональные токсико-химические поражения органов дыхания. Этиология, патогенез, классификация. Принципы лечения

В условиях производства токсические вещества оказываются в организме рабочего через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и кожу. После распределения по органам и резорбции в кровь яды видоизменяются, депонируются в разных тканях и органах (головной мозг, легкие, паренхиматозные органы, кости и другие). Выделение оказавшихся в человеческом организме токсических веществ происходит почками, легкими, кожей и через желудочно-кишечный тракт.

В зависимости от поражаемых ядами систем и органов и совокупности проявлений химические вещества можно объединить в несколько групп:

1) нейротропного действия;

2) раздражающего действия;

3) яды крови;

4) гепатотропного действия;

5) промышленные аллергены;

6) промышленные канцерогены;

7) почечные яды.

Однако данное деление довольно условно и характеризует только основное направление действия ядов, но не исключает многообразный характер влияния этих химических веществ. Хронические токсико-химические поражения органов дыхания часто оказываются следствием длительного (от 10 до 15 лет и более) воздействия относительно небольших концентраций веществ раздражающего действия или однократной или повторных острых интоксикаций. Кумуляция токсических веществ при развитии хронических заболеваний с токсико-химической этиологией имеет большое значение. Следствием данной кумуляции может стать накапливание ядов, к примеру, в паренхиматозных органах, подкожной клетчатке и костях. Характерно это для тяжелых металлов наподобие свинца и ртути.

Основными группами ядов раздражающего действия являются:

1) соединения серы;

2) хлор и его соединения;

3) соединения фтора;

4) соединения азота;

5) карбонильные соединения металлов;

6) растворимые соединения бериллия;

7) соединения хрома.

В производственных условиях токсины попадают в организм рабочих в основном ингаляционным путем. Некоторые формы хронических заболеваний органов дыхания часто квалифицируют в качестве профессиональных болезней. К примеру, развитие диффузного пневмосклероза, возникающего из-за вдыхания пылеобразных токсических металлов, развивается совместно с поражением легких типа пневмокониоза. Формирование разного рода аллергических синдромов у трудящихся в контакте с аллергенами промышленного происхождения сопровождается поражениями, которые клинически соответствуют, скорее, экземе, бронхиальной астме и другим заболеваниям. Хронические профессиональные токсико-химические болезни органов дыхания чаще всего появляются у рабочих, трудящихся на «пыльных» производствах, и людей, задействованных в сельском хозяйстве.

Главным принципом лечения хронических токсико-химических поражений органов дыхания является удаление пациента из опасной зоны, где профессиональные вредности стали причиной возникновения той или иной болезни. В соответствии с тяжестью заболевания больному создают благоприятные условия для того, чтобы можно было обучиться новой специальности, переводят его на другое место или определяют инвалидную группу.

Лечение проводится в амбулаторных условиях и стационаре, оно подбирается строго индивидуально. Большое значение имеют время обращения к врачу, тип интоксикации, степень тяжести болезни и т. д. Профилактика хронических токсико-химических поражений дыхательных органов осуществляется во время периодических осмотров и поступления на работу.

Главной целью предварительных медицинских осмотров является определение по состоянию здоровья профессиональной пригодности и возможности использования сотрудника в профессиях и на производствах с вредными производственными факторами и веществами.

Главная цель периодических медицинских осмотров – выявление интоксикации или ранних признаков профессиональной болезни, которые могут препятствовать продолжению трудовой деятельности в контакте с этими неблагоприятными производственными факторами.

После прохождения периодического медицинского осмотра, контингент людей которые были обследованы, можно разделить на группы диспансерного учета:

1) Д-1 – работники, у которых не было обнаружено признаков профессиональной патологии;

2) Д-2 – работники, входящие в группу риска по развитию патологических изменений в своей профессиональной деятельности;

3) Д-3 – работники, имеющие признаки профессиональной патологии.

МСЭ: если формы нарушения трудоспособности временные, то проводится КЭК. Когда работник болен таким хроническим профессиональным токсико-химическим поражением органов дыхания, как например, какой-либо пневмокониоз, то больничный лист ему не показан, так как данное заболевание необратимо.

В круге задач медицинских работников находятся лечебно-профилактические мероприятия, которые направляются на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни (медицинская реабилитация), кроме того, медики участвуют в работе, связанной с профессиональным переобучением и обучением (профессиональная реабилитация), рациональным трудоустройством больных.

Если есть подозрение на хроническое токсико-химическое поражение органов дыхания, то пациента направляют для консультации в отделение профессиональных болезней, центр профессиональной патологии, клинику или поликлинику НИИ медицины труда и профзаболеваний.