Текст книги "Психиатрия: мифы и реальность"

Миф седьмой
1. Психиатры обладают неограниченной властью над больным, подчиняют его своей воле, «зомбируют». 2. Психиатры сами психически больны

Рассматривая первую часть этого мифа, следует отметить, что имеется некоторое основание так считать.

Еще в 1911 году выдающийся русский психиатр профессор Н. В. Краинский (1869–1951 гг.), с 1946 года заведовавший биофизической лабораторией в Украинском научно-исследовательском психоневрологическом институте, писал: «Психиатр обладает страшной властью над себе подобными! Ни один монарх в стране грубого деспотизма не обладает и тенью той беспредельной силы и безапелляционной власти, которую может проявить заурядный врач психиатрической больницы по отношению к своему клиенту».

В уже цитированных исследованиях сотрудников профессора В. О. Рукавишникова образ психиатра по материалам прессы предстает демоническим, инфернальным. Это авторитарная, всемогущая фигура, повелитель безумия, знаток человеческих душ, вершитель судеб, но, обладая почти неограниченной властью, психиатр может превратиться в монстра. Страх перед этим зловещим образом смягчается путем его обесценения в анекдотах и саркастических замечаниях.

Вот два мнения, по сути совпадающие друг с другом. С одной стороны, знаменитый отечественный психиатр, с другой стороны, малокомпетентные журналисты или, если хотите, «журналюги».

Я не могу согласиться с таким дьявольским образом психиатра.

Конечно, не вызывает сомнений то, что в отличие от врачей других специальностей психиатры вынуждены постоянно общаться с самыми тяжелыми сторонами человеческой жизни, сталкиваться с множеством невероятных человеческих судеб, запутанных, порой трагических жизненных путей, редко кто наблюдает так много страданий и горя, чудовищных стечений обстоятельств.

Так что же? Психиатр – это дьявол в обличие человека, это многообразный и многорукий монстр со взглядом Василиска? Это маг, волшебник, обладающий психотронным оружием? Нет и еще раз нет.

Психиатр – прежде всего человек с его слабостями, страданиями, надеждами. Этот человек чаще, чем коллеги других специальностей, более образован в широком понятии, более интеллигентен. Мне не приходилось встречать психиатров грубых, высокомерных, что так часто наблюдается у врачей оперирующих специальностей. Психиатра можно сравнить с педиатром, работающим с детьми дошкольного возраста. Здесь то же участие, та же доброта, сочувствие, стремление утешить. В подавляющем большинстве психиатра можно сравнить с отцом-учителем или ласковой участливой матерью.

Но есть среди психиатров, к сожалению, и специалисты с невысокой квалификацией, низким культурным уровнем, «черствых сердцем и душой».

И больные находят врачей, которые совмещают в себе душевность и внутреннюю красоту. Что им «модные» врачи, заслуженные доктора наук, они ищут врача доброго, вселяющего в него надежду на исцеление.

Вот в этом и заключается воздействие психиатра на разум больного.

Если идет речь о процессуальных больных, то никаких специфических воздействий на психику больного проводить категорически нельзя.

Я имею в виду психотерапевтические методики, основанные на вызывании трансовых состояний (гипноз, в том числе эриксонианский, символдрама и т. д.).

Мало того, что применение этих методик не дает никакого лечебного эффекта, но вероятна возможность возникновения бреда гипнотического воздействия, что чревато опасными неприятностями для врача-психиатра. Нет ничего более страшного, чем вплетение врача в канву бреда больного. При вялотекущих формах и при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом все виды психотерапии (кроме транса) показаны.

Откуда же убеждение, что врач подчиняет себе больного, подавляет его волю, «замбирует»?

Здесь скорее всплывает фигура психиатра-психотерапевта, работающего в области «малых форм» психиатрии и, в основном, у больных с высокой внушаемостью, а это чаще всего пациенты истероидного круга (психопатии, патологическое развитие личности, акцентуации).

У этих больных действительно могут появиться сверхценные идеи о могуществе врача-гипнотизера. В последние десятилетия появились стрессовые методики психотерапии (стресс-шок, рауш-гипноз, катарсис), когда в течение одного сеанса удается купировать некоторые невротические симптомы: фобии, обсессии, а также на определенный срок избавить больного от аддикций (алкоголь, табак, наркотики, азарт и т. д.).

По мнению больных и, особенно, их родственников, на глазах вершится «чудо» и самый отъявленный потатор (пьяница-забулдыга) выходит в ремиссию, исчисляемую годами.

В моей книге «Светлый сон аббата Фариа» я подробным образом описал эту феноменальную методику, поэтому повторять не буду. Во всяком случае, механизм однократного шокового гипноза до сих пор не изучен, но результаты налицо.

Каким-то образом термин «зомбирование» может быть применен к шоковым методам психотерапии, но не в том брутальном значении, которое используется в религии «вуду» (подчинение воли колдуна).

Приступая к рассмотрению мифа о том, что психиатры часто сами имеют отклонения в психике, нужно учесть два момента.

Первый момент заключается в том, что у психиатра в работе с бредовыми, галлюцинирующими больными, больными с ажитированной депрессией или склонных к импульсивным действиям возникают негативно-окрашенные эмоции, опасения и страх за свою жизнь. Если это повторяется часто, то путь до ухода в невроз чрезвычайно короток.

А психиатр, работающий в пограничной психиатрии – психотерапевт испытывает психический надлом, погружаясь, чаще всего, в депрессивный мир своих больных. Вот почему действительно уровень заболеваемости психиатров болезнями невротического регистра выше, чем у врачей других специальностей или у населения в целом.

Второй момент заключается в том, что, действительно, среди психиатров довольно часто можно встретить людей странных, чудаковатых, манерных, нелепо одевающихся, резонерствующих, философствующих, дисгармоничных, с навязчивостями, иногда аутичных, плохо сходящихся с коллегами, неудачливых в семейной жизни. Все перечисляемое является проявлением эндогенного процесса. Но разве длительное общение с психическими больными вызывает у психиатра эти симптомы? Нет.

Эндогенными заболеваниями психиатры заболевают не чаще, чем в популяции населения. Сказать так – значит прийти к выводу, что онкологи заболевают раком чаще, а урологи все как наперебой страдают аденомой простаты, а у всех лор-врачей – серные пробки.

Другое дело, что сама психиатрия вызывает нездоровый интерес у части студентов-медиков, погружающихся в изучение оккультизма, эзотерики, паранормальных явлений. Они с юных лет обращают на себя внимание странностью, чудаковатостью, необычными для их возраста интересами к метафизике, философии. Они изучают в средних классах школы труды Гегеля, Ницше, Канта и пр., то есть проявляют симптомы «метафизической интоксикации» (К. Ясперс). Всё перечисленное считается в психиатрии проявлением эндогенного процесса.

В завершении приведу высказывание психиатра М. Буянова: «Мир психиатра – это трагический мир страданий, и мучаются не только пациенты, но и сами врачи – они осознают печальное несовершенство индивидуальной человеческой природы, роль социальных причин в возникновении психических заболеваний».

От себя добавлю, что существует поверье о том, что в средние века юристы, священники и врачи носили черные одежды как символ прикосновения к страданиям людей.

Миф восьмой
Психически больные изгои. На них лежит несмываемое клеймо, они опасны для общества

В этом мифе мифической частью является только утверждение о том, что психически больные опасны для общества, и об этом несколько позже. Что же касается изгоев[4]4
  Изгой – (перен.) тот, кто отвергнут общественной средой или порвал с нею.


[Закрыть] и клейма, то они имеют под собой реальное основание.

Лучше всего это иллюстрируется анализом печатных публикаций (В. Ястребов, с авт.).

Образ психически больного описывается в нескольких ракурсах.

Во-первых – это потенциальный убийца, насильник, извращенец. Он крайне жесток, изворотлив и упорен в достижении цели. Его поведение нелогично, непредсказуемо и вызывает ужас.

Во-вторых – психически больной – нелепый, непонятный, иногда забавный, в целом безобидный. Сочувствия у окружающих он не вызывает и нуждается в лечении у психиатра.

В-третьих – он жертва родственников и психиатров – беспомощный, жалкий, неполноценный и вызывает сочувствие.

В-четвертых – здесь чаще речь идет о больных с пограничными психическими заболеваниями. Они такие же, как все, но с небольшими отклонениями. Такие больные вызывают сопереживание. Они нуждаются в помощи психолога и психотерапевта.

В-пятых – среди талантливых людей достаточно много психически больных, а кумиры, даже совершающие антисоциальные поступки, по психическому состоянию, вызывают соболезнование и жалость среди фанатов этого кумира.

Вот такова основа стигматизации психически больных. Самое интересное заключается в том, что статьи, очерки, эссе о психиатрии, психиатрах и психически больных написаны не всегда интеллигентными, но грамотными не только в русском языке, но и в оценке явлений общественной жизни журналистами, и они, как в зеркале, отображают мнение по психиатрической проблеме широких слоев населения.

А вот что пишет психиатр профессор Ротштейн В. Г.

Социологические исследования показали – более 2/3 опрошенных считают, что человек лечившийся в психиатрической больнице, не может управлять автотранспортом, 72 % – не могут быть избраны в органы власти, 80 % – в правоохранительные учреждения, 84 % – не могут работать с детьми. Если дочь или сын встречаются с психическим больным, то 100 % опрошенных респондентов заявили о том, что эти отношения надо порвать. Только один факт, что человек лечился в психиатрической больнице, а с каким диагнозом и когда – неважно, даёт основание 1/3 опрошенных заявить, что психически больные всегда опасны. Подавляющее большинство считают, что психические болезни неизлечимы и что психическая болезнь – социальная смерть.

Интересно мнение американских пациентов: «… множество бывших пациентов пытается справиться с тем, что с ними случилось, делая вид, что ничего не было.

… Как пациентов нас учат думать о себе, как о пожизненных инвалидах, и мы склонны реагировать на радости и горести жизни, как на подтверждение нашего скрытого уродства.

…До конца своей жизни вы будете сообщать неправду в различного рода анкетах для поступления на работу, учебу или для получения водительских прав и переживать о возможности быть разоблаченным. Ваши друзья и знакомые будут поделены на две группы: тех, кто знает, и тех, кто не знает, и нужно будет внимательно следить за тем, что вы говорите последним». Это высказывание было опубликовано в статье «Освобождение психиатрических пациентов. Как? Почему?», распространявшейся в 1970 году общественным движением «Сопротивление психиатрических пациентов Бруклина» Нью-Йорк.

Да, психически больные стигматизированы[5]5
  Примечание: стигма – греч. клеймо. Стигматизация – социально-психологическая дискриминация какой-то категории людей.


[Закрыть]. Это нужно признать, и пока никуда от этого не уйти. Даже в развитых странах Западной Европы, живущих не одну сотню лет в условиях истинной демократии, стигматизация психически больных превышает пределы разумного. Там даже простое посещение психиатра стало почти социальной стигмой.

Стигматизация – это не простое навешивание ярлыков. Отношение общества к тем или иным явлениям редко возникает совершенно стихийно, необоснованно. Оно не возникает из ничего.

Явления стигматизации известны уже более 2000 лет. Она, прежде всего, касалась больных инфекционными заболеваниями (чума, оспа, лепра).

Человечество самосохранялось от вакханалий эпидемий.

Что касается безумия, то и оно имеет давнюю стигматизацию.

На психически больных всегда лежала печать или избранности, приближения к Богу (юродивые на Руси) или одержимости дьяволом (средневековая Европа). Стереотипы восприятия безумия вырабатываются в детстве чаще неосознанно, можно говорить также и о генетической памяти, некоей матрице, впечатанной в подсознание опытом далеких предков.

Подсознательный страх – главная причина любой стигматизации и, в особенности, психической. Этот страх постоянно подкрепляется сообщениями в средствах массовой информации о случаях насилия, в которых участвуют психически больные.

Поэтому терпимость к психически больным в обществе не наступает.

В 1963 г. вышла книга американского социолога Ирвинга Гофмана «Стигма. Об особенностях искалеченной личности». Автор выделяет три различных типа стигматизации (цит. по Новикову Е.):

1. Телесные уродства;

2. Индивидуальные недостатки характера, воспринимаемые как слабость воли (спутанность сознания, наркомания, гомосексуализм, потеря работы, попытки самоубийства и даже радикальная политическая позиция);

3. Филогенетическая стигма расы и религии, передаваемая из поколения в поколение и заклеймяющая членов семьи.

Психическая стигматизация выражается в бытующем представлении о том, что «сумасшедшие», «помешанные», «полоумные», «чокнутые» представляют опасность, что от них следует держаться подальше. Это обывательское представление о психически больных сохраняется на протяжении столетий. Кроме стигматизации самого больного происходит и стигматизация его семьи.

В общем «персона прокаженного», по меткому выражению Мишеля Фуко, продолжает шествовать по странам и континентам.

Профессор И. Я. Гурович считает, что в основе стигматизации психически больных лежит предубеждение и, как следствие этого, различные виды дискриминаций.

Особенно печальным фактом нужно признать стигматизацию психически больных врачами общемедицинской сети. По данным различных авторов, у больных, обращающихся в районные поликлиники, от 30 до 60 %, имеют психиатрические проблемы.

Очень часто, если не повсеместно, врач общей практики, заподозрив диагноз психического нездоровья, немедленно отправляет больного на консультацию к психиатру, не имея даже начальной подготовки по психиатрии, а если больной уже состоит на учете в психоневрологическом диспансере, то прежде чем начать лечение соматического заболевания, тот же участковый терапевт вначале отправит этого больного к психиатру.

Стигматизация психически больных имеет огромное значение в создании и организации семейно-брачных отношений. Часто ли создаются браки, где один из брачующихся или родители его страдали или страдают психическим расстройством? Думаю, что если и создаются браки такого рода, то это единицы. Очень часто при заболевании одного из супругов психическим расстройством, особенно при затяжном течении болезни, следует развод. Нередки случаи, когда в таких браках не рискуют обзаводиться детьми, небезосновательно страшась рождения ребенка с патологическими генами, используя контрацептивы или искусственное прерывание беременности.

Конечно, создаются браки и между психически больными, так же как браки между слепыми, глухонемыми, инвалидами. Но вероятность рождения неполноценных детей в этих браках чрезвычайно велика.

Стигма, связанная с психическим заболеванием, как бы «заражает» также и родственников пациентов, их семьи. Хотя нередко члены семей отрицают стигму, но утаивание ими болезни и позиция «удаления» больных от окружающих из-за чувства стыда приводит к их социальной изоляции (Коцюбинский А. П. с авт.).

Трудно поддаются перечислению социальные последствия стигматизации. Прежде всего, это трудности, возникающие при обучении. В некоторых учебных заведениях допуск для получения какой-то специальности ограничивается наличием психического расстройства в течение жизни.

А при устройстве на некоторые виды работ отделы кадров требуют справку из психиатрического диспансера.

У некоторых пациентов возникают проблемы при съеме жилья. Если хозяин квартиры узнает о психическом заболевании предполагаемого съемщика, то, будьте уверены, ему будет отказано в съеме квартиры или комнаты.

Многочисленные исследования показали, что психически больные разделяют такое же негативное мнение о психическом заболевании, как и население. Нередко они усваивают стереотипы роли неправоспособного человека, становятся вследствие этого социально отгороженными, зависимыми от помощи других, адаптируются в роли инвалида, что ведет к углублению социальной дезадаптации. То есть здесь идет речь о самостигматизации (Гурович И. Я.).

Потери, которые сопровождают психическое заболевание: образовательные, профессиональные, личные и семейные – происходят в атмосфере стигматизации и дискриминации больных, ставших в результате своего заболевания людьми второго сорта. Жизнь с психической болезнью – это еще и жизнь с сопровождающими эту болезнь серьезными социальными утратами и невосполнимым дефицитом социальных возможностей и перспектив.

Так что же делать? Ведь прежде всего психиатры должны бороться за дестигматизацию психически больных, т. е., иными словами говоря, попытаться вернуть им статус нормальных членов общества. Выполнима ли такая задача? Выполнима, если речь идет о пациентах с пограничной психической патологией или о больных эндогенными психозами с вялотекущей симптоматикой, или продолжительными ремиссиями. А как быть с больными, у которых выражено интеллектуально-мнестическое снижение, другие виды дефектов или слабоумие?

Будем ждать «царства братства»?

А может быть, чаще выступать в СМИ на высоком профессиональном уровне, просвещая население о проблемах психиатрии, потеснив часто малокомпетентные, стремящиеся к эпатажу результаты так называемых «журналистских расследований»?

А пока стигматизация психически больных есть и еще необозримое время сохраниться.

Мы не в силах изменить косность и консерватизм нашего демократического общества.

Что касается опасности психически больных, то ответ на этот вопрос неоднозначен.

Если говорить о больных шизофренией, которых общество боится более всего, то число противоправных действий среди этого контингента составляет 3 % от общего числа правонарушений, что соответствует частоте данных заболеваний среди взрослого населения. Наибольший удельный вес преступников имеется среди психопатов, у больных с органическими поражениями центральной нервной системы, последствиями черепно-мозговых травм, у алкоголиков и наркоманов. Их, действительно, нужно опасаться.

Миф девятый
В психиатрических больницах над больными издеваются, бьют, привязывают к койке, делают мучительные «укрутки»

Не знаю ничего об издевательствах над больными, может, они, действительно, имели место в некоторых психиатрических больницах, но совершались они не врачами и медицинскими сестрами, а санитарами. На работу в психиатрические больницы в качестве санитаров принимались и принимаются любые физически крепкие мужчины, несмотря на их криминальное и алкогольное прошлое, которое в других организациях являлось бы препятствием для поступления на работу. Что было делать главному врачу, если в мужских отделениях не хватало мужского персонала. Приходилось принимать на работу и таких работников, которых впору самих нужно было лечить. Вот они и совершали противоправные действия в отношении больных. Но писать и говорить о том, что это было системой, просто несправедливо по отношению ко всему персоналу психиатрических больниц. Попробуйте представить мужское отделение психиатрической больницы без физической силы способной удержать возбужденного больного? Что касается привязывания больного к койке (механическая фиксация) и «укруток» (влажное обертывание), то разговор здесь особый.

1. Механическая фиксация

Советская психиатрия на всех международных форумах безапелляционно утверждала, что в Советском Союзе никаких мер стеснения психически больных не существует.

Это было заведомой ложью потому, что во всех психиатрических больницах на необъятной территории СССР больных к койкам привязывали, и еще необозримое время будут привязывать при возбуждении, агрессивных, импульсивных действиях с упорными суицидальными попытками, в случаях, резистентных к психофармакологическим препаратам. Мне кажется, что ничего в этом античеловечного нет.

Просто необходимо думать прежде всего о безопасности окружающих больных, персонала и самого пациента.

Если бы французский психиатр Филипп Пинель заглянут в наше время, то он бы был крайне удивлен, что его идеи освобождения психически больных и через 200 лет не нашли воплощения, и в XXI веке, не только в России, но и во всем цивилизованном мире: в США и странах Европы.

Бывший редактор медицинской газеты «Gasette de Sante» («Газета о здоровье») Филипп Пинель, психиатр по образованию, в 1793 году был назначен главным врачом Парижской больницы Бисетр, которая считалась «домом для бедняков». Здесь содержались вперемешку бедняки, старики, уголовные преступники и безумцы, а во время Революции и политические заключенные. Во времена Конвнета в Бисетре стали скрываться аристократы, одетые в лахмотья бедняков, иностранные агенты, плетущие заговоры под маской безумия. Не только в Бисетре, но и во всех психиатрических больницах Западной Европы беспокойных больных заковывали в кандалы, приковывали цепями к стене.

Пинель освободил больных от оков, но оставил «смирительный камзол». Освободив от цепей безумцев, Пинель смешал их с остальным населением Бисетра, тем самым уничтожив грань между разумом и безумием. Теперь, где аристократ, шпион или безумец выяснить было затруднительно.

Пинель был смещен с должности и в 1795 году приступил к обязанностям главного врача больницы Сальпетриер. В своем «Трактате о душевных болезнях» (1801 г.) Пинель сообщает о 40 больных, выпущенных им во двор больницы в рубашках с длинными рукавами. Один из этих больных «сидел» на цепи 35, а другой 45 лет.

Дав больным относительно человеческие условия, Пинель добился успокоения большинства прикованных больных. Вместе с тем Пинель оставил и такие меры стеснения, как привязывание к койке, смирительную рубашку, помещение в изолятор.

В 1839 году английский психиатр Джон Конолли уничтожил смирительные рубашки и предложил систему нестеснения – no restraint (никакого стеснения). В последующем Конолли обобщил свой опыт в книге «Лечение душевнобольных без механических стеснений» (1859 г.).

Отменив смирительную рубашку, Конолли тем не менее оставил изоляторы.

Необходимо отметить, что идеи Джона Конолли не у всех отечественных и зарубежных психиатров встретили поддержку. Сторонников системы нестеснения упрекали в том, что они в изобилии отравляют своих больных наркотиками: «Один связывает руки и ноги, а другой связывает мозг и ножки мозга. Но почему первый – скверный врач и человек, а второй – прекрасный человек и врач – этого я не понимаю» – говорил один из делегатов III съезда отечественных психиатров в 1911 году (цит. по Петрюк П. С.).

Вот и современные психиатры сидят на двух стульях. С одной стороны, фиксируя возбужденного больного, рискуешь получить плевки и подзатыльники от демократов-гуманистов, обвиняющих врача в подавлении свободы личности, с другой – вводя большие дозы нейролептиков, рискуешь получить серьезные побочные эффекты и стать вторым доктором Менгеле, по словам тех же антипсихиатров и правозащитников. Остается, видимо, одно – отпустить больного домой, и пусть себе делает, что хочет?!

2. Влажное обертывание

Эта «мучительная укрутка» представляет собой один из вариантов водолечения, наряду с обливаниями, обтираниями, ваннами и купанием и является вариантом компресса. Общий компресс или влажное укутывание (обертывание) заключается в следующем. На полужесткую кровать расстилаются последовательно широкая клеенка, шерстяное одеяло, смоченная теплой водой простыня. Больной укладывается на простыню и плотно пеленается наподобие того, как пеленают грудных детей, закрывается концами шерстяного одеяла и клеенкой. Фиксируется через грудь и бедра ремнями.

На первом этапе этой процедуры возникает легкое беспокойство, возбуждение деятельности сердечно-сосудистой системы, отнятие от организма тепла и повышение теплопродукции через повышение обменных процессов. Такой эффект наблюдается в течение первых 15–20 минут. Это первая фаза действия процедуры. Она продолжается до тех пор, пока простыня и воздух между ней и телом больного не нагреваются до температуры тела. Когда больного окружает тепло-влажный воздух и нагретая до температуры тела простыня, он не ощущает никакого раздражения, его тело постепенно и равномерно согревается – это, прежде всего, понижает возбудимость нервной системы больного, вызывает сон. Одновременно наблюдаются и другие сдвиги: сокращение сердца урежается, кровяное давление понижается, дыхание замедляется и становится более глубоким. Эта фаза действия продолжается от 15–20 до 40–50 минут. Продолжительность процедуры более 50 мин. проводить нежелательно, т. к. вследствие перегревания тела может наступить некоторое возбуждение с тревогой.

Процедура с указанной экспозицией проводится при ирритативных состояниях нервной системы (возбуждение) при бессоннице и при гипертонической болезни у лиц молодого возраста.

В психиатрической практике влажные укутывания широко применялись еще сто лет назад и носили название влажные обертывания по Кнейпу (патер Себастьян Кнейп). Эта процедура применялась к возбужденным больным и при состояниях, требующих седативного эффекта (БМЭ, 1958, т. 5).

В настоящее время влажное обертывание в связи с обвинениями психиатров в бесчеловечном отношении к больным практически не используется, но в косметологии она нашла широкое применение в антицеллюлитных программах и на бальнеологических курортах.

Так вот и получается, что, защищаясь, психиатры уже который раз «вместе с водой выплеснули и ребенка».