Текст книги "Справочник фельдшера"

В течении ожога пищевода условно выделяют следующие стадии:

I стадия – период острого коррозивного эзофагита;

II стадия – период хронического эзофагита (мнимого благополучия). Развивается в период с 7-го по 30-й день, когда происходят отторжение некротизированной слизистой оболочки и уменьшение дисфагии. При глубоких ожогах в этот период происходит перфорация пищевода с развитием медиастенита;

III стадия – образование стриктуры с формированием рубца и нарастанием дисфагии (период длится до 3 лет);

IV стадия – развитие поздних осложнений (онкологические заболевания и др.).

При интоксикации развивается поражение паренхиматозных органов (печени и почек).

Лечение:: очистить и промыть полость рта, ввести для предотвращения шока обезболивающее (баралгин, трамал, кетонал и т. д), а для снятия спазма пищевода ввести атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Для нейтрализации при ожоге кислотой дают пить 2 %-ный раствор гидрокарбоната натрия, жженой магнезии, алмагель, при ожоге щелочами – 1–1,5 % – ный раствор уксусной кислоты.

В стационарных условиях проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию. С первых суток внутрь дают растительное масло, новокаин, анестезин, антибиотики (смесь) для предупреждения рубцового сужения пищевода. Начинают бужирование после предварительной фиброгастроскопии со 2-й недели, чтобы избежать перфорации стенки пищевода.

Вопрос о пластике пищевода решают через 2–3 года.

Окклюзия магистральных сосудов – вызывает острое или хроническое нарушение кровоснабжения определенного органа или анатомической области.

Острая окклюзия может развиться вследствие эмболии (патология сердца: пороки митрального или аортального клапанов, аневризма сердца, постинфарктные состояния с образованием пристеночных тромбов) и острого тромбоза, который развивается в области измененной артериальной стенки.

Эмболия протекает более остро и чаще приводит к некрозу, чем острый тромбоз, возникающий на фоне атеросклероза, при котором уже развился коллатеральный кровоток.

1. Острая окклюзия бедренной артерии– начинается резкой болью, отсутствием пульса ниже места обструкции, нарушением всех видов чувствительности. Кожные покровы конечности бледные, нога холодная с исчезновением активных движений.

Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Лечение: оперативное: удаление эмбола с помощью зонда Фогарти или тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда (тромбинтимэктомия). Прогноз зависит от срока с момента окклюзии до момента операции. Максимальный срок с возможным восстановлением функции – 4–6 часов.

2. Острая окклюзия мезентериальных сосудов.

Причины: мерцание предсердий, острый тромбоз при облитерирующем атеросклерозе, тромбангиите.

Клиника: заболевание начинается остро, с резкой боли в животе без четкой локализации. В начальном периоде живот мягкий с незначительной болезненностью, но с нарастанием некроза стенки кишки усиливается разлитая боль и появляется напряжение мышц живота с положительным симптомом раздражения брюшины.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево.

Лечение:: срочная госпитализация для оперативного лечения.

3. Окклюзия легочной артерии – см. Внутренние болезни (Тромбоэмболия легочной артерии).

4. Окклюзия сонных артерий – чаще протекает по типу стеноза общей сонной артерии.

Клиника: отмечается одностороннее поражение: слабость в руке или в половине туловища, афазия, атаксия. Полная окклюзия дает клиническую картину инсульта с отсутствием пульсации общей сонной артерии на пораженной стороне.

Лечение:: срочная госпитализация для оперативного лечения.

5. Вертебробазилярная окклюзия – стеноз или закупорка позвоночной или подключичной артерий.

Клиника: окклюзия подключичной артерии характеризуется симптомами нарушения кровообращения верхней конечности: бледность кожи, отсутствие или ослабление пульса, снижение или отсутствие АД в сравнении с другой рукой. Отмечается стенотический шум в проекции подключичной артерии.

Окклюзия позвоночных артерий характеризуется неврологической симптоматикой: парез, слабость глазодвигательной мускулатуры, нарушение глотания и речи, возможная потеря сознания.

Лечение: больные подлежат госпитализации для оперативного лечения.

6. Стеноз почечной артерии.

Причина: атеросклероз, сдавление и перегиб почечных сосудов.

Клиника: начинается с боли в боковых отделах живота, с последующим развитием гипертензии. При ультразвуковом исследовании отмечается уменьшение размера почки. При в/в пиелографии – замедленное выделение контрастного вещества и уменьшение размера почки.

Лечение:: оперативное.

7. Артериальные окклюзии хронического типа нижних конечностей – заболевания, приводящие к уменьшению кровотока в нижних конечностях.

а) Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) – воспалительное системное заболевание артерий и вен с сегментарной облитерацией и тромбозом, сначала средних и мелких, а затем крупных сосудов. Почти всегда развивается у молодых мужчин.

Предрасполагающие факторы: курение, охлаждение, аутоиммунные заболевания.

Клиника: течение заболевания длительное. Выделяют две формы течения – ограниченную (поражаются сосуды одной или двух нижних конечностей) и генерализованную (поражаются сосуды конечностей, висцеральной ветви брюшной аорты, ветви дуги аорты, коронарные и церебральные артерии).

Больные отмечают чувство онемения и боли в конечностях, появляется перемежающаяся хромота. Объективно: ноги холодные с бледной кожей, нарушается рост волос и ногтей. Пульс на периферических сосудах конечностей ослаблен или не определяется.

В диагностике имеют значение жалобы, данные клинического обследования, реография, ультразвуковая доплерография, по показаниям – ангиография.

Лечение: консервативное: устранение неблагоприятных факторов, спазмолитические и обезболивающие препараты, ганглиоблокаторы.

Для улучшения метаболических процессов в тканях назначают: витамины, ксантинол никотинат, солкосерил, актовегин; препараты, нормализующие свертывание крови, снижающие агрегацию тромбоцитов: реополиглюкин, трентал, курантил, свежезамороженная плазма, физиотерапевтическое лечение.

По показаниям: симпатэктомия, цель которой – улучшение коллатерального кровообращения и ликвидация спазмов сосудов, обходное шунтирование.

б) Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – одна из основных причин нарушения периферического кровотока.

Способствующими факторами являются: сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертония, повышение массы тела, никотиновая интоксикация, пожилой и старческий возраст.

Поражение обычно универсально и касается сужения просвета артерий не только конечностей, но и головного мозга, сердца, почек.

Различают следующие стадии недостаточности артериального кровотока:

I стадия – клинически бессимптомна. Отмечается ослабление пульса на сосудах конечностей;

II стадия – ишемическая боль при физической нагрузке в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота). Ноги бледные, зябкость, снижение или отсутствие пульсации на периферических сосудах;

III стадия – боль в покое и по ночам нарастающей интенсивности, снижение чувствительности;

IV стадия – значительная боль в покое, физическая нагрузка практически невозможна. Выражены трофические нарушения, некрозы на пальцах и стопе, развивается гангрена.

Выделяются три основные локализации атеросклеротической окклюзии:

а) тазовая, или аортоподвздошный тип (синдром Лериша) – окклюзия области бифуркации аорты с распространением на одну или обе подвздошные артерии. Больные отмечают боль в мышцах ягодиц и спины, чувство онемения при долгом сидении, перемежающуюся хромоту. При изолированном синдроме Лериша трофические нарушения не отмечаются из-за развития коллатерального кровообращения;

б) бедренная, или бедренно-подколенный тип – закупорка или сужение поверхностной бедренной артерии (чаще у курящих). Клиническая картина зависит от степени сужения сосуда, коллатерального кровотока. У больных перемежающаяся хромота и ишемическая боль при ходьбе, атрофия мышц голеней. Пульс на бедренной артерии чаще сохранен, но отсутствует на подколенной артерии и на артериях стопы;

в) периферический тип – поражение сосудов голени: быстрая утомляемость голеней, боль в стопах, отсутствие пульса на артериях стопы.

В диагностике используют реографию, ультразвуковую доплеографию, ангиографию.

Лечение: консервативное, такое же, как и при облитерирующем тромбангиите. Цель оперативного лечения – восстановление кровотока в пораженной конечности. Показания к операции – II–IV стадии заболевания.

Орхоэпидидимит – неспецифическое воспаление яичка и его придатка.

Причины: воспалительные заболевания мочевых путей, инфекции при катетеризации, цистоскопии, реже – при травмах. Первично воспаление придатка с переходом на яичко.

Клиника: остро развивается одностороннее болезненное увеличение яичка с гиперемией кожи, отеком мошонки и подъемом температуры. При возвышенном положении мошонки боль снижается.

Диагноз: обычно несложен.

Лечение: возвышенное положение мошонки, согревающие компрессы, антибиотики, сульфаниламиды. При нагноении – вскрытие гнойника.

Остеомиелит – инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости.

В течении заболевания различают клинические формы:

1. Остеомиелит травматический – воспалительный инфекционный процесс в кости, возникающий вследствие открытого перелома, огнестрельного ранения или нагноения мягких тканей раны рядом с костью.

Клиника: заболевание начинается остро: высокая температура, боль и воспаление в ране, появление гноя. Может смениться хроническим течением с появлением свищей, через которые выходят гной и секвестры. Остеомиелит может осложниться сепсисом.

В анализе крови выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз ставят на основании анамнеза, наличия свищей и характерной рентгенологической картины.

Лечение: оперативное – удаление секвестров и гнойного содержимого. Антибиотики широкого спектра действия.

2. Остеомиелит острый гематогенный

Причины: очаги инфекции в организме, гнойные кожные заболевания, хронический тонзиллит, заболевания носоглотки, инфицированная пупочная рана у новорожденных. Возбудители (чаще стафилококки, реже стрептококки, пневмококки) попадают в костные элементы гематогенным путем.

Клиника: заболевание начинается остро с повышения температуры, явлений интоксикации, локальной болезненности. Объективно определяются выпуклость, уплотнение мягких тканей, ограничение из-за болезненности движений в соседних суставах. При развитии заболевания определяются флюктуация, резкая болезненность при легком поколачивании по кости.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

В ранней стадии на рентгенограмме определяются только признаки периостита.

Возможные осложнения: патологический перелом с формированием ложного сустава, сепсис, амилоидоз.

Лечение:: пораженная конечность фиксируется. Больному назначают антибактериальные (антибиотики, сульфаниламиды), десенсибилизирующие препараты. При развитии флегмоны мягких тканей показано вскрытие флегмоны.

Острый живот – собирательный синдромальный термин, включающий в себя симптоматику острого заболевания брюшной полости, требующего экстренной госпитализации. Как диагноз допустим на догоспитальном этапе при затруднении дифференциальной диагностики (острого аппендицита, кишечной непроходимости, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого холецистита и др.).

Отморожение – повреждение тканей, вызванное местным действием холода.

1. Общее охлаждение (отморожение) возникает при воздействии на организм холода в течение длительного времени.

Выделяются 4 фазы общего охлаждения:

I фаза – температура тела не снижена за счет периферической реакции сосудов. Ощущение похолодания, озноб. Появляется «гусиная кожа».

II фаза – температура тела снижена на 1–2 °C. Холод ощущается как боль. Появляются бледность лица, цианоз, боль в коленях, стопах, болезненное мочеиспускание (холодный диурез), повышается АД, тахикардия. Сознание сохранено, но возможно некоторое возбуждение.

III фаза – температура тела снижается в пределах 34-

27 °C. Болевая чувствительность снижается, вплоть до анестезии, появляются апатия, нарушение координации движения, нарушение зрения, спутанное сознание.

IV фаза – температура тела ниже 27 °C – возникает картина «мнимой смерти». Дыхание, пульс, АД едва уловимы. Рефлексы не вызываются. При снижении температуры ниже 24 °C наступают необратимые процессы. Причина смерти – угнетение функции ЦНС.

Лечение:: необходима неотложная помощь. Больного внести в теплое помещение, снять холодное белье и завернуть в теплые одеяла. Внутрь горячее питье, в/в вводят теплый изотонический раствор или 5 % – ный раствор глюкозы. Быстрое согревание возможно в ванне (температура 37 °C) с приподнятой головой и шеей. При достижении температуры тела 33–35 °C нагревание в ванне должно быть прекращено. Проводят симптоматическое лечение.

2. Местное отморожение – чаще поражаются пальцы кистей и ног. Способствующие факторы: влажная среда; тесная одежда или обувь, алкогольное опьянение.

В клинической картине выделяют 4 степени отморожения:

I – поверхностное поражение кожи (бледность, цианоз), чувство онемения. По мере согревания – гиперемия, отек. Через 1–2 недели симптомы отморожения исчезают, но может остаться повышенная чувствительность к холоду;

II – спазм сосудов более выражен и распространен. На коже образуются пузырьки с серозным или серозно-геморрагическим содержимым;

III – некроз всех слоев кожи и подкожной клетчатки с образованием пузырей с геморрагическим содержимым;

IV – некроз мышц, сухожилий, возможно и костей. Окончательно определять степень поражения можно лишь спустя неделю.

При обширном отморожении III–IV степеней отмечается повышение температуры до 38–39 °C с явлениями интоксикации.

Лечение:: общее интенсивное согревание всего тела: введение теплого изотонического раствора или 5 % раствора глюкозы, теплое питье, теплые клизмы. Возможна общая теплая ванна, за исключением пораженного участка. Местно – легкое растирание рукой (негрубой тканью во избежание инфицирования!). Смазывание кожи спиртом или растворами антисептиков с последующим наложением асептической повязки. Для снятия спазма периферических сосудов и улучшения микроциркуляции пораженного участка больному в/в вводят компламин 2–4 мл, реополиглюкин, гепарин и другие препараты.

При отморожении III–IV степеней показана госпитализация.

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца руки или ноги, которое развивается в результате мелких травм

1. Кожный панариций – ограниченное скопление гноя под эпидермисом в виде пузыря. Иссечение кожи над пораженным участком приводит к выздоровлению.

2. Паронихий – воспаление околоногтевого валика. Отмечаются покраснение, отек, болезненность. В начальной стадии лечение консервативное – ванночки с перманганатом калия, повязка с антисептиками (диоксидиновая мазь, левосил и др.). При появлении гноя – хирургическое лечение. Паронихий может перейти к подногтевому панарицию.

3. Панариций подногтевой – скопление гноя под ногтевой пластинкой, чаще обусловленное инородным телом или подногтевой гематомой. Выражен болевой синдром, определяется скопление гноя под ногтем.

Лечение: оперативное удаление части или всего ногтя.

4. Панариций подкожный – наиболее частая форма гнойного поражения пальца. Чаще всего процесс локализуется на ногтевой фаланге. Характерно: боль, отек, покраснение кожи, инфильтрация. Боль усиливается при сгибании. Значительное нарастание боли («бессонная ночь») служит показанием к оперативному лечению, чтобы предотвратить переход на кость.

Лечение:: оперативное вскрытие клюшкообразным разрезом под местной анестезией.

5. Панариций сухожильный – чаще результат распространения процесса подкожного панариция на сухожильное влагалище. Отмечаются резкая боль, отек. Пораженный палец находится вместе с соседним в состоянии сгибания. Промедление с оперативным лечением может привести к некрозу сухожилий и потере функции пальца.

Лечение: – иссечение некротизированных участков с последующей иммобилизацией в функциональном положении.

6. Панариций суставный – нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Отмечаются высокая температура, резкая болезненность. Сустав резко отечен, выражена болезненность при постукивании по оси пальца.

Необходимо рентгенологическое исследование для исключения деструкции кости.

Лечение:: больным показана госпитализация. Консервативное лечение в ранней стадии (пункция сустава с введением антибиотиков и иммобилизацией кисти). При отсутствии эффекта – оперативное лечение.

7. Панариций костный – является результатом плохого лечения подкожного панариция с частой локализацией на ногтевой фаланге.

Длительное течение подкожного панариция с наличием гнойного отделяемого и свищей является признаком костного панариция. Палец значительно утолщен, резко выражен болевой синдром. На рентгенограмме обнаруживается деструкция кости. Лечение оперативное.

Панкреатит острый – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся в результате ферментативного аутолиза.

Причины: злоупотребление алкоголем и богатой жирами пищей, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Клиника: у больных возникает интенсивная тупая распирающая боль с локализацией в эпигастрии, правом и левом подреберье, но чаще носит опоясывающий характер. На этом фоне появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Чаще кожа и видимые слизистые бледны, но может отмечаться иктеричность.

Объективно: язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, мягкий в начале заболевания. Могут быть легкое напряжение мышц в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте), болезненность в левом реберно-позвоночном углу (синдром Мейо-Робсона). Синдромы раздражения брюшины становятся положительными при развитии некроза (ферментативный перитонит) или гнойных осложнений.

В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение гематокрита, повышение амилазы сыворотки крови и диастазы мочи.

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы слева, иногда – выпот в левую плевральную полость, признаки паралитической кишечной непроходимости.

Диагноз: подтверждается ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией.

Лечение:: голод в условиях хирургического стационара.

Проводится комплексное консервативное лечение, а при осложнениях и панкреатогенном перитоните – оперативное лечение (дренирование брюшной полости).

Парапроктит – воспалительный процесс в клетчатке, окружающей прямую кишку.

Причина: воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез, служат входными воротами для инфекции (чаще – кишечная палочка), откуда возбудитель инфекции попадает в клетчатку. Также причиной могут быть проктит, геморрой, анальные трещины: микротравмы слизистой оболочки прямой кишки.

По течению заболевания различают:

1. Острый подкожный (перианальный парапроктит) – наиболее частая форма. У больных повышается температура, образуется болезненный инфильтрат в области анального отверстия с гиперемией кожи. При пальцевом исследовании прямой кишки инфильтрата в более высоких отделах не определяется. После формирования гнойника через 3–4 дня может быть самопроизвольное вскрытие с уменьшением боли и выделением гноя, но в дальнейшем формируется хронический парапроктит.

Лечение: – оперативное.

2. Седалищно-прямокишечный парапроктит. У больных выражены явления интоксикации: высокая температура, общая слабость. При дефекации отмечается болезненность. Местно определяется сглаженность ягодичной складки на пораженной стороне, болезненность при пальпации внутри от седалищного бугра. При ректальном исследовании определяется болезненный инфильтрат. При формировании гнойника на фоне гиперемии кожи и резкой болезненности отмечается флюктуация.

Лечение: – оперативное.

3. Тазово-прямокишечный парапроктит.

У больных выражены явления интоксикации, как при седалищно-прямокишечном парапроктите, но боль локализуется в глубине таза. Отмечаются тенезмы со слизистым выделением, дизурические явления. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненный инфильтрат глубоко в тазу.

Лечение: – оперативное.

4. Хронический парапроктит – параректальный свищ. Образуется как исход острого парапроктита. При обострении процесса закрывается свищевой ход и появляются болезненное уплотнение с гиперемией кожи, повышение температуры. Эти явления проходят после самопроизвольного вскрытия гнойника до следующего закрытия свищевого хода. Выделяют полный (сообщающийся с прямой кишкой) и неполный свищи. Характер свища уточняют при фистулографии, аноскопии с введением в свищевой ход метиленового синего.

Лечение: – оперативное.

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки – проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани.

Клиника: симптомы зависят от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язва желудка чаще пенетрирует в малый сальник с выраженным болевым синдромом, плохо поддающимся консервативному лечению. Иногда возникают боли с иррадиацией в область сердца.

Язва двенадцатиперстной кишки чаще пенетрирует в поджелудочную железу с развитием симптоматики панкреатита (опоясывающий характер болей). Большое значение имеют рентгенологическое исследование (выход «ниши» за пределы контура желудка или двенадцатиперстной кишки) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Лечение: оперативное, так как консервативная терапия не эффективна.

Переломы – нарушение анатомической целостности кости вследствие травмы.

Переломы делят на закрытые (без повреждения целостности кожи) и открытые (с наличием быстро инфицирующейся раны в области перелома).

Переломы могут быть со смещением и без смещения костных обломков, а в зависимости от плоскости: поперечные, косые, продольные, Т-образные, У-образные, оскольчатые. Как правило, в области перелома образуется гематома. При открытом переломе кровь изливается в рану с последующим инфицированием раны. Множественные переломы у одного человека могут вызвать развитие болевого шока.

Клиника: развитие симптомов не зависит от локализации и характера перелома. Общим являются боль, деформация в месте перелома, а при переломе костей конечностей – нарушение функции.

Перелом костей черепа сопровождается травмой головного мозга и развитием неврологической симптоматики. Особенно опасны для жизни переломы основания черепа (бессознательное состояние, кровотечение из ушей и носа).

Переломы позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга (нарушение дыхания, тетраплегия, парезы – в зависимости от локализации перелома).

Переломы костей таза могут сопровождаться травмой мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

Переломы ребер, особенно со смещением, могут вызвать травму плевры и легкого с развитием травматического плеврита.

Переломы костей конечностей вызывают не только нарушение функции, но и могут сопровождаться повреждением крупных сосудов и нервов.

Общие осложнения чаще развиваются при тяжелых множественных переломах и при открытых переломах трубчатых костей: травматический шок, жировая эмболия, отек легких, пневмония, сердечная недостаточность, сепсис. Наиболее характерные местные осложнения: гнойные процессы при открытом переломе, остеомиелит, несращение перелома с развитием ложного сустава, неправильное сращение перелома, контрактуры, анкилоз сустава.

Диагноз: перелома подтверждается рентгенологически.

Лечение:: оказание помощи при переломах всегда носит неотложный характер. При открытых переломах больным вводят противостолбнячную сыворотку или анатоксин, а на рану накладывают асептическую повязку после остановки кровотечения. При переломах конечностей накладывают стандартные шины (проволочные, фанерные, пластмассовые) или шины из подручного материала (лыжи, доски и др.) с целью иммобилизации конечности. Больных с переломом костей головы, позвоночника, туловища транспортируют лежа на щите.

Для предотвращения развития шока вводят обезболивающие препараты. В стационаре больным проводят лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовой повязки. В ряде случаев показано оперативное лечение.

После прекращения иммобилизации показаны лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Средние сроки сращения даже однотипных переломов имеют большой диапазон, зависящий от соматического состояния пострадавшего, характера возникающих осложнений, метода лечения.

Перитонит – воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем.

Возбудителями чаще всего являются: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки и большая группа анаэробов.

В зависимости от характера выпота различают: серозный, фиброзный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит. При поступлении в брюшную полость желудочного содержимого, панкреатических ферментов, желчи, крови, мочи развивается химико-токсический перитонит. Основные причины развития перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, дивертикулы, перфорация опухолью кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой непроходимости, травматические разрывы органов брюшной полости при травмах живота.

Клиника: начальные симптомы соответствуют основному заболеванию, которое привело к развитию перитонита (острый аппендицит, язвенная болезнь и др.) со значительным усилением болевого синдрома, распространяющегося по всему животу. В начальных стадиях язык обложен, влажный. Живот напряжен во всех отделах, резко болезненный, симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно максимальная болезненность в зоне первичного очага. Следует определить печеночную тупость – сглаженность или отсутствие ее – признак перфорации полого органа. В поздней стадии диагноз не представляет трудностей: черты лица заострены (лицо Гиппократа), язык сухой (как щетка), обложен. Живот вздут, напряжен во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Диагноз ставят на основании клинической картины.

В анализе крови высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. При биохимическом исследовании – повышение билирубина, креатинина, мочевины.

При рентгенологическом исследовании свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), наличие уровней жидкости в кишечнике (паралитическая непроходимость кишечника).

Лечение:: оперативное.

Пиопневмоторакс – скопление гноя и воздуха в плевральной полости с различной степенью спадения легкого.

Причины: прямой путь – прорыв в плевральную полость абсцесса легкого, при травме легкого, бронхоэктазах, операциях на легких; непрямой – прорыв в плевральную полость поддиафрагмального абсцесса, медиастенита, абсцесса печени. Возбудителями инфекции являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, анаэробы, реже – пневмококки.

Клиника: в развитии заболевания выделяют 3 клинические формы:

1. Острая, бурно протекающая, развивается картина сердечного коллапса, при перкуссии определяется коробочный звук вместо притупления. Иногда развивается картина псевдоперитонеального синдрома. Такая форма развивается при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость.

2. Мягкая форма развивается при прорыве гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Характеризуется ухудшением состояния больного с изменением данных перкуссии и аускультации.

3. Стертая форма: без точно не установленного момента прорыва в плевральную полость. Диагноз устанавливается в динамическом наблюдении за больным по данным перкуссии, аускультации и изменении при рентгенологическом исследовании.

Видимые наружные изменения (отек и покраснение кожи) происходят при прорыве эмпиемы из плевральной полости.

Лечение:: в стационаре проводят дренирование и промывание плевральной полости с проведением дезинтоксикационной терапии, назначения антибиотиков и сульфаниламидов.

Плоскостопие – уплощение поперечного и реже продольного сводов стопы.

Различают: паралитическое (при полиомиелите, параличах), травматическое (при переломе лодыжек, костей стопы) и статическое (самое частое – при нагрузке стопы в сочетании с конституциональной недостаточностью мышечно-связочного аппарата).

Клиника: отмечаются редкие боли в стопе, которые становятся со временем более частыми при длительной ходьбе или стоянии. Стопа имеет распластанный вид без выраженного свода. Но деформация стопы не всегда сопровождается болевым синдромом.

Диагноз: ставят на основании характерного вида стопы и изменениях на рентгенограмме.

Лечение:: консервативное – лечебная физкультура, массаж, ношение в обуви ортопедических стелек (супинаторов). При сильных болях показано оперативное лечение.

Пневмоторакс – потеря отрицательного давления в плевральной полости с частичным или тотальным спадением легкого.

1. Спонтанный пневмоторакс – развивается вследствие разрыва кисты или абсцесса легкого, расположенных под плеврой, каверны.

Характерны внезапная интенсивная боль в грудной клетке, одышка, цианоз, тахикардия. Отмечается снижение АД, перкуторно – коробочный звук. Возможно развитие подкожной или медиастенальной эмфиземы – определяется крепитация при пальпации подкожной клетчатки грудной клетки, шеи.

Дыхательная недостаточность может пройти без разрешения пневмоторакса. При прекращении поступления воздуха в плевральную полость пневмоторакс рассасывается.

Диагноз: основывается на жалобах больных и данных рентгенологического исследования.

Лечение:: пункция плевральной полости с аспирацией воздуха.

2. Напряженный и вертикальный пневмоторакс – развивается при постоянном поступлении воздуха в плевральную полость во время вдоха и отсутствии его выведения при выдохе (одностороннее сообщение-клапан). При этом происходит довольно быстрое повышение давления в плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону, создается угроза жизни больного вследствие нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Лечение: срочная пункция плевральной полости с аспирацией воздуха с последующим выяснением и ликвидацией основной причины, вызвавшей пневмоторакс.

3. Открытый пневмоторакс – развивается при проникающих повреждениях грудной клетки и может сопровождаться повреждениями легкого, трахеи, бронхов и крупных сосудов. При этом может развиться смещение средостения в здоровую сторону (напряженный пневмоторакс) с резким нарушением дыхания и сердечной деятельности.