Текст книги "Справочник фельдшера"

Травматический шок – общая тяжелая реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере.

Причины: тяжелые закрытые и открытые переломы, травмы внутренних органов, обширные раны. Главными факторами в развитии шока являются боль, кровопотеря и интоксикация.

Клиника: в развитии шока различают эректильную (до 5-10 минут после травмы) фазу с двигательным и речевым возбуждением, нередко повышением АД и торпидную, характеризующуюся адинамией, бледностью кожных покровов и слизистой, частым слабым пульсом и падением АД, последняя при тяжелой травме может привести к смерти.

Осложнения: развитие ДВС-синдрома, отек легких и мозга, остановка сердца, острая почечная недостаточность.

Лечение: первая помощь, остановка кровотечения, иммобилизация переломов, освобождение дыхательных путей (предотвращение асфиксии в случае рвоты), экстренная и бережная транспортировка в положении лежа в стационар. Наркотики не вводят до исключения травмы живота.

Трещина заднего прохода – продольная щелевидная язва слизистой оболочки анального канала, чаще располагающаяся по задней его стенке.

Причины: разрыв слизистой у лиц, страдающих запорами и различными формами колита, механическая травматизация (ректороманоскопия). Болезненные явления ведут к спазму сфинктера, что обусловливает повторную травматизацию при дефекации. В результате этого трещина превращается в хроническую, не склонную к заживлению.

Клиника: отмечается жгучая боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации и в положении сидя, иногда – выделение капель алой крови.

Диагноз: ставят на основании выявления язвы при осмотре больного.

Лечение:: в начальной стадии проводят консервативное лечение: сидячие ванночки, свечи с обезболивающими и антисептическими средствами, легкие слабительные. При неэффективности консервативного показано оперативное лечение.

Тромбофлебит острый – воспаление внутренней оболочки вены с образованием тромба.

Предрасполагающим фактором является варикозное расширение вен. Чаще острый тромбофлебит возникает в поверхностной венозной системе нижних конечностей с образования тромбоза сосуда и присоединения инфекции.

Клиника: у больных по ходу расширенных вен (на голени или бедре) определяется уплотнение с покраснением кожи над ним и болезненностью. Иногда может отмечаться повышение температуры. Возможно развитие осложнений в виде септического тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии.

Диагноз: не представляет затруднения.

Лечение: при ограниченном тромбофлебите голени возможно консервативное лечение в амбулаторных условиях: бинтование конечности эластичным бинтом, противовоспалительные препараты; местно – гепариновая мазь, гель «Троксевазин» При тромбофлебите в верхней трети бедра или при выраженном отеке голени больному показана госпитализация в хирургическое отделение для решения возможного вопроса о хирургическом лечении.

Туберкулез костей и суставов – поражаются концы длинных трубчатых костей и позвонки. Очаги туберкулеза (гранулемы) приводят к разрушению кости, деформации сустава. Чаще болеют дети.

Клиника: заболевание проявляется общими симптомами: субфебрильная температура, явления интоксикации. Местные симптомы появляются при прогрессировании процесса: боль и ограничение движения в суставе или позвоночнике, нарастание атрофии мышц, контрактура сустава.

Для диагностики необходимо рентгенологическое исследование и проведение туберкулиновых проб, которые, как правило, оказываются положительными.

Лечение: проводится врачом-фтизиатром подбором комплексной противотуберкулезной терапии.

Туберкулез почки – развивается в результате гематогенного распространения возбудителей туберкулеза, с образованием очага сначала в корковом, а затем в мозговом веществе. Казеозный некроз ведет к развитию туберкулезного пионефроза, а при хроническом течении возможно полное сморщивание и обызвествление почки.

Клиника: начало заболевания характеризуется лейкоцитурией, бактериурией и макрогематурией, тупой болью в пояснице. В дальнейшем клиническая картина зависит от стадии процесса.

Диагноз: основывается на обнаружении бактерий в моче, цистоскопии, рентгенологическом исследовании.

Лечение:: показана госпитализация в отделение внелегочного туберкулеза с назначением комплексной противотуберкулезной терапии. По показаниям – оперативное лечение.

Уретрит – воспаление слизистой мочеиспускательного канала.

Причины: гонорейная инфекция, негонорейная инфекция (трихомонады, хламидии, вирусы и др.). Неинфекционный уретрит возникает при травмах мочеиспускательного канала, аллергии, нарушения обмена веществ (фосфатурия, сахарный диабет).

Клиника: заболевание начинается с зуда, жжения в мочеиспускательном канале, боли при мочеиспускании, выделения из наружного отверстия (слизисто-гнойные или гнойные). Диагноз основывается на клинической картине, данных лабораторного исследования (анализ мочи и мазок выделений из уретры).

Лечение: зависит от характера заболевания.

Ушиб (контузия) – механическое повреждение тканей без нарушения целостности кожи.

В зависимости от силы удара и локализации ушиб может быть от небольшого (без нарушения функции) до обширного, опасного для жизни (ушиб головного мозга, сердца, живота с повреждением внутренних органов).

Клиника: в месте ушиба определяются болезненность, припухлость, кровоподтек. Важно исключить повреждение внутренних органов.

Лечение:: при неосложненных ушибах в первые два дня показан холод, а потом тепло. При подозрении на травму внутренних органов показана срочная госпитализация.

Фимоз, парафимоз – врожденное удлинение и сужение крайней плоти, что затрудняет открытие головки полового члена и может привести к рецидивирующему баланопоститу.

Лечение: – иссечение крайней плоти.

Парафимоз – ущемление головки полового члена ретрагированной крайней плотью.

Лечение: при отечной головке члена после пятиминутного охлаждения можно попытаться репонировать головку. При неудаче – рассечение кольца по тыльной поверхности с последующим иссечением крайней плоти.

Флегмона – гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию.

Причина: пиогенная инфекция (стафилококк, стрептококк и др.). В зависимости от слоя поражения выделяют: подкожную, под фасциальную и межмышечную флегмоны.

Клиника: в месте развития флегмоны отмечаются гиперемия кожи, отек, уплотнение (с последующей флюктуацией), болезненность без четкой границы.

Лечение: оперативное: широкое вскрытие гнойника.

Фурункул – см. Кожные болезни.

Холецистит острый – острое неспецифическое воспаление желчного пузыря.

Предрасполагающими факторами являются: чаще желчнокаменная болезнь, реже острый деструктивный панкреатит, тромбоз пузырной артерии.

Клиника: у больных появляется боль в правом подреберье (чаще после погрешности в диете) с иррадиацией в правое надплечье, иногда приобретая опоясывающий характер (холецистопанкреатит). Может возникнуть рвота желчью.

При осмотре больного: язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где часто определяется болезненный инфильтрат. Местно могут отмечаться симптомы раздражения брюшины.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Диагноз: уточняется ультразвуковым и рентгенологическим исследованием.

Лечение: острый холецистит является показанием для госпитализации больного. При отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков перитонита показано оперативное лечение.

Цистит – воспаление мочевого пузыря.

Чаще развивается у женщин из-за особенности строения мочеполового аппарата (короткая и широкая уретра, близость к влагалищу и прямой кишке).

Способствующими факторами являются: нарушение оттока мочи из мочевого пузыря, охлаждение, запор, воспаление половых органов, облучение мочевого пузыря при лучевой терапии и др.

Клиника: острый цистит начинается чувством тяжести в низу живота, учащенными мочеиспусканиями с резью и болью в конце, чувством дискомфорта. Повышение температуры при цистите свидетельствует, что инфекция распространилась за пределы мочевого пузыря, чаще на верхние мочевые пути.

Диагноз: ставят на основании жалоб и анализа мочи (лейкоциты, белок, эритроциты).

Лечение:: больным показано ограничение острых блюд, покой, обильное питье. Отвары мочегонных трав, антисептики, антибиотики. Обычно острые явления проходят в течение 7-10 дней.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя в плевральной полости с вторичным сдавлением легочной ткани.

Развивается как осложнение при пневмонии, туберкулезе, абсцессе и гангрене легкого, бронхоэктазах, поддиафрагмальных абсцессах, травмах (посттравматическая эмпиема). Поражение может быть одно– и двусторонним.

Клиника: чаще на фоне затихающих явлений пневмонии резко повышается температура, усиливается одышка, кашель, боль при дыхании. При перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, в нижнем отделе дыхание не выслушивается.

Диагноз: уточняется рентгенологически.

Лечение: в хирургическом отделении проводят пункцию плевральной полости с аспирацией гнойного содержимого (посев на чувствительность к антибиотикам) и дренированием полости. Больному назначают антибиотики, дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию, симптоматическое лечение.

Эндартериит облитерирующий – см. Артериальные окклюзии хронического типа.

Язвы трофические – длительно не заживающие дефекты ткани, склонные к вялому течению и рецидивированию.

По происхождению различают:

1. Язвы трофические варикозные.

Обычно развиваются на почве нарушения венозного кровообращения в конечности с преимущественной локализацией в нижней трети голени с внутренней стороны.

Клиника: сначала появляется уплотненный участок резко пигментированной кожи со следами расчесов, экземы. На этом фоне образуются изъязвления, которые, разрастаясь и сливаясь, составляют язву с некротическим дном, вялыми грануляциями, часто гнойным отделяемым. Пальпация пораженного участка болезненна.

Диагноз: в большинстве случаев не представляет затруднения. Лечение в хирургическом отделении – иссечение подкожных вен и перевязка коммуникантных.

2. Язва трофическая нейрогенная.

Развивается на подошвенной поверхности I и V пальцев стопы и пятке при поражении крупных нервных стволов. Язва обычно глубокая с поражением сухожилий и кости.

Диагноз: ставят на основании анамнеза, вида язвы и рентгенологического исследования (исключение остеомиелита).

Лечение: местное. Проводят одновременно с коррекцией патологии нервной системы.

Глава 3 Акушерство и гинекология

Акушерство

Аборт (выкидыш) – прерывание беременности в течение первых 28 недель. Различают ранний – до 12 недель и поздний – от 13 до 28 недель аборт, а также искусственный и самопроизвольный аборт. При повторении самопроизвольного аборта больше двух раз говорят о привычном выкидыше.

1. Аборт самопроизвольный – наступает без вмешательств извне и является довольно распространенной акушерской патологией.

Способствующими факторами могут быть: предшествующие искусственные аборты, дисфункция желез внутренней секреции, острые инфекционные заболевания, недоразвитие половых органов, воспалительные заболевания и пороки развития матки, психические и физические травмы.

По развитию патологического процесса различают следующие стадии самопроизвольного аборта:

а) аборт угрожающий – частичное отслоение плодного яйца от стенки матки. Отмечается несильная боль в низу живота и в поясничной области, наружный зев закрыт, кровянистых выделений нет. Такое состояние считается обратимым, беременность можно сохранить;

б) аборт начавшийся – характеризуется усилением болей. Появляются скудные водянистые выделения из влагалища. Размер матки соответствует сроку беременности. Наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Прогноз хуже, чем при угрожающем аборте, но беременность еще сохранить можно;

в) аборт в ходу – полное отслоение плодного яйца от стенки матки и изгнание его из полости матки, сопровождающееся схваткообразными болями в низу живота и кровотечением (иногда значительным). При осмотре – шейка сглажена, канал раскрыт. Сохранить беременность невозможно;

г) аборт неполный – проявляется задержкой в полости матки части плодного яйца и значительным кровотечением. Выделяются сгустки крови и части плодного яйца. При влагалищном исследовании: канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем должна быть соответственно сроку беременности;

д) аборт полный – чаще бывает в ранние сроки беременности. Матка, полностью изгнав плодное яйцо, сокращается, закрывается канал шейки матки и прекращается кровотечение.

Лечение: при угрожающем и начавшемся аборте лечение проводят в стационаре с целью сохранения беременности. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца.

2. Аборт несостоявшийся – погибшее плодное яйцо задерживается в полости матки и пропитывается со временем кровью, что приводит к развитию кровяного заноса.

Клиника: в динамическом наблюдении прекращается увеличение матки, отмечаются схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. При ультразвуковом исследовании плодное яйцо не обнаруживается.

Лечение:: в стационаре производят выскабливание полости матки.

3. Искусственный аборт.

Искусственное прерывание беременности проводят в срок до 12 недель по желанию беременной женщины или до 27 недель по медицинским показаниям в медицинских лечебных учреждениях.

Мини-аборт с помощью вакуум-аппарата проводят в срок от 23 дней до 25 дней с момента задержки менструации в стационаре или амбулаторно.

Аборт в срок от 6 до 12 недель (расширение цервикального канала и выскабливание содержимого полости матки с помощью кюретки) проводят в условиях гинекологического стационара.

Для прерывания беременности в более поздние сроки в условиях стационара применяют консервативные (медикаментозные) и хирургические методы.

Аномалии родовой деятельности

1. Слабость родовой деятельности – характеризуется недостаточностью силы, продолжительности и частоты схваток, увеличением пауз между схватками.

Первичная слабость возникает в начале родового акта и может быть обусловлена перенапряжением ЦНС, эндокринными нарушениями, инфантилизмом, перерастяжением матки (многоводие, многоплодие), пожилым возрастом первородящей и другими причинами. Развитию первичной слабости способствует раннее отхождение околоплодных вод.

Вторичная родовая слабость после начала родовой деятельности, кроме указанных выше причин может быть обусловлена утомлением роженицы, клинически узким тазом, поперечным положением плода, тазовым предлежанием, ригидностью шейки матки, бессистемным назначением препаратов, стимулирующих родовую деятельность.

Слабость родовой деятельности может привести к гипоксии плода, восходящей инфекции, кровотечениям в послеродовом периоде и развитию послеродовых заболеваний.

Лечение:: при сильном утомлении роженицы предоставляют 2-4-часовой отдых (акушерский наркоз), после которого родовая деятельность обычно нормализуется.

При первичной родовой слабости применяют одну из схем медикаментозной стимуляции родовой деятельности.

2. Чрезмерная родовая деятельность – обусловливается повышением тонуса матки и выражается частыми родовыми схватками с коротким интервалом между ними.

Такие роды заканчиваются быстро (стремительно), представляя угрозу для плода (внутриутробная гипоксия, родовая травма) и роженицы (разрывы шейки матки, промежности и кровотечения).

Лечение: осуществляется с помощью кратковременного эфирно-кислородного наркоза, спазмолитиков.

3. Дискоординированная родовая деятельность – характеризуется некоординированными сокращениями отдельных отделов матки (дно, нижний сегмент матки). Чаще причиной являются пороки развития матки, патология шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации, новообразования матки (миома).

Схватки регулярные, очень болезненные, но из-за отсутствия системности сокращения неэффективны. Раскрытие зева происходит медленно и не происходит продвижения предлежащей части плода. Наступает утомление роженицы с замедлением процесса.

Вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения развивается внутриутробная гипоксия плода.

Лечение:: применяются седативные средства и спазмолитики (но-шпа 2 мл в/м). Возможно применение акушерского наркоза.

Асфиксия плода и новорожденного – характеризуется недостаточным поступлением или полным прекращением поступления в организм плода кислорода с накоплением недоокисленных продуктов обмена.

Причиной развития асфиксии могут быть различные виды акушерской патологии, нарушение функции плаценты, патология пуповины и самого плода, экстрагенитальные заболевания беременной.

Различают угрожающую асфиксию плода, когда нет симптомов, но есть неблагоприятные акушерские ситуации, способствующие развитию асфиксии, и начавшуюся асфиксию, характеризующуюся тахикардией (160 сердцебиений в минуту), сменяющуюся брадикардией (100 и менее сердцебиений в минуту), появлением глухих сердечных тонов и аритмии. Эти признаки имеют значение при головном предлежании плода. Дополнительные методы определения внутриутробной асфиксии плода: электро-и фонокардиография, амниоскопия, исследование кислотно-щелочного состояния крови плода, полученного из предлежащей части.

Более точная оценка состояния новорожденного проводится по шкале Апгар (табл. 2) в первую минуту после рождения, основанной на пяти важнейших клинических признаках: сердечный ритм, дыхательная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и цвет кожи.

Каждый признак оценивается по трехбалльной системе (0; 1; 2).

Общая сумма баллов 8-10 говорит о хорошем состоянии ребенка.

Сумма баллов 6–7 – легкая асфиксия.

Сумма баллов 4–5 – асфиксия средней тяжести.

Сумма баллов 1–3 – тяжелая асфиксия новорожденного.

Лечение: при появлении признаков угрожающей или начавшейся асфиксии применяют триаду Николаева:

1. Вдыхание матерью кислорода.

2. В/в введение матери до 50 мл 40 %-ного раствора глюкозы вместе со 100 мг аскорбиновой кислоты.

3. Подкожное введение 1 мл кордиамина.

При малой эффективности всю триаду можно повторить через 30–60 минут. Эффективно введение в/м 2 мл 1% – ного раствора сигетина. Для улучшения кислотно-щелочного состояния крови плода матери вводят в/в 150–250 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия с последующим введением 100 мл 20 %-ного раствора глюкозы.

Внутриутробная асфиксия в сочетании с другими осложнениями является показанием к проведению кесарева сечения.

Таблица 2

Оценка по шкале Апгар

При оживлении новорожденных (до 5 баллов по шкале Апгар) освобождают дыхательные пути от слизи и околоплодных вод, теплая ванна без прерывания пуповины. При отсутствии эффекта подключают аппарат искусственной вентиляции легких, а в вену пуповины вводят 100 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Новорожденным, перенесшим тяжелую асфиксию, показана медикаментозная инфузионная терапия с введением катетера в яремную или подключичную вену.

Беременность – физиологический процесс, при котором из оплодотворенной яйцеклетки в женском организме развивается плод.

1. Беременность внематочная – имплантация и развитие плодного яйца происходят вне полости матки.

Наиболее частая локализация (99 % случаев) – маточная труба. Кроме этого, встречается яичниковая, брюшная беременность и, крайне редко, беременность в рудиментаром роге матки. Способствующими факторами являются инфантилизм, эндокринные расстройства, нарушение сократительных способностей маточных труб, спаечный процесс после воспалительных заболеваний.

Клиника: развитие внематочной беременности сначала дает симптомы маточной беременности: задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез и изменения со стороны внутренних половых органов. Так она протекает до 6–8 недель, тогда в большинстве случаев происходит разрыв трубы.

Прерванная таким образом беременность проявляется внезапной болью в животе с иррадиацией вверх, в область наружных половых органов и в прямую кишку, головокружением, обморочным состоянием, падением АД и нарастанием симптоматики внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых органов часто отсутствуют.

При осмотре выражена бледность кожных покровов, болезненность при пальпации в низу живота, перкуторно – притупленный звук. При влагалищном исследовании матка несколько размягчена, по размерам меньше предполагаемого срока беременности. Определение придатков на стороне поражения затруднено из-за болезненности. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, болезненный.

Для уточнения диагноза производят пункцию заднего свода влагалища, ультразвуковое исследование, лапароскопию.

Лечение: хирургическое.

2. Беременность маточная (диагностика).

Нормальная беременность длится 280 дней (40 недель, или 10 акушерских месяцев), считая от первого дня последней менструации.

В диагностике беременности выделяют:

а) сомнительные признаки: изменение аппетита и вкуса, тошнота, изменение настроения (сонливость или раздражительность), появление пигментации (на лице, белой линии живота, ореол груди и наружных половых органов), нагрубание молочных желез;

б) вероятные признаки: отсутствие менструации, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки и выделение молозива при надавливании из сосков.

На ранних сроках беременности проводят биологические и иммунологические реакции.

Срок беременности определяется по величине матки.

6 недель – матка несколько увеличена, шарообразной формы, определяется размягчение в области перешейка (признак Горвица-Гегара), по консистенции сама матка становится более плотной (признак Снегирева), на передней поверхности определяется гребневидный выступ (признак Гентера);

8 недель – матка размером с женский кулак, достигает дном уровня симфиза. Определяется выбухание одного из углов матки, обусловленное развитием плодного яйца (признак Пискачека);

12 недель – размер матки с мужской кулак, а ее дно на один поперечный палец выше симфиза;

16 недель – за счет увеличения матки ее дно находится на середине между лоном и пупком;

20 недель – дно матки на два перечных пальца ниже пупка. Определяется визуально увеличение живота. У первородящей появляется движение плода и выслушивается его сердцебиение;

24 недели – дно матки на уровне пупка;

28 недель – дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка;

32 недели – дно матки определяется между пупком и мечевидным отростком, пупок сглажен;

36 недель – дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг;

40 недель – дно матки опускается и находится между пупком и мечевидным отростком (уровень 32 недель).

У первородящей головка (при головном предлежании) фиксируется у входа в малый таз, а у повторнородящих – подвижна над входом в таз.

Для практического акушерства имеет значение определение срока беременности 32 недели (дородовой отпуск), который определяют по дате последней менструации и дате первого шевеления плода (20 недель у первородящей и 18 недель у повторнородящей). Для более точного определения срока важна величина матки при первой явке в женскую консультацию (более точный срок устанавливается при ранней явке). Кроме этого, учитывают высоту стояния дна матки над лоном, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длина плода (измеряют тазомером), величина лобно-затылочного размера, окружность живота. Бипариентальный размер головки плода определяют при ультразвуковом исследовании.

Среди различных формул для определения срока беременности имеется формула Скульского, приведенная ниже:

в которой:

X – искомый срок беременности;

Y – длина плода в см, определяемая тазомером;

2 – коэффициент удвоения;

5 – (в числителе) – толщина стенок живота и стенки матки в см;

5 – (в знаменателе) – цифра деления для получения срока беременности.

3. Беременность многоплодная – одновременное развитие двух и более плодов.

В развитии многоплодной беременности определяется наследственная предрасположенность. Преимущественно рождаются двойни. Различают одно– и двуяйцовые двойни. Для однояйцовой двойни характерны однополость и совпадение группы крови близнецов. При двуяйцовой двойне близнецы могут быть как однополые, так и разнополые и иметь одинаковую или различную группу крови.

Клиника: в ранние сроки диагностика многоплодной беременности затруднена. В поздние сроки диагноз многоплодия ставится на основании большей окружности живота, пальпаторного определения 3 крупных частей плода, выслушивания двух сердцебиений с зоной затухания и разницей в частоте более 10 ударов. В конце беременности женщины жалуются на тяжесть в животе, одышку. Относительно часто наблюдается развитие поздних токсикозов.

Диагноз: уточняют при помощи ультразвукового исследования. Определение одно– или двуяйцовости близнецов возможно после родов и осмотра последа.

Частыми осложнениями при многоплодной беременности являются: угроза невынашивания плода, анемии, многоводие, поздний токсикоз.

Беременные подлежат профилактической госпитализации на 18–22 и на 31–32 неделях.

4. Беременность переношенная – продолжительность беременности более 41–42 недель.

Различают истинное перенашивание (патологическое состояние) и мнимое перенашивание. К причинам истинного перенашивания относятся: функциональные изменения ЦНС, эндокринные нарушения, снижение возбудимости матки, патологические изменения плода.

Клиника: истинная переношенная беременность характеризуется:

а) отсутствием родовой деятельности после предполагаемого срока родов;

б) отсутствием нарастания веса тела беременной;

в) уменьшением окружности живота на 5-10 см из-за рассасывания околоплодных вод;

г) крупными размерами плода с плотными костями черепа;

д) изменениями сердечной деятельности плода (хроническая гипоксия по данным ЭКГ).

При амниоскопии находят уменьшение околоплодных вод и наличие в них примеси мекония. В диагностике имеют значение биохимическое исследование амниотической жидкости и снижение содержания в моче эстрадиола.

При перенашивании беременности создается угроза плоду (наблюдается внутриутробная гипоксия и гибель плода), а в родах возникает опасность внутричерепной травмы и асфиксии.

Лечение: при мнимом перенашивании и хорошем общем состоянии беременной проводят наблюдения, не исключая возможности нормальных родов.

При истинной переношенности проводят возбуждение родовой деятельности медикаментозными средствами в условиях родильного отделения. Переношенность беременности в сочетании с другими осложнениями (пожилой возраст первородящей, узкий таз, тазовое предлежание плода и др.) служит показанием к проведению кесарева сечения.

Заболевания и нарушения функции молочных желез

1. Гипогалактия – недостаточное образование молока.

Причины: тяжелые экстрагенитальные заболевания,

послеродовая или гипофизарная недостаточность, психогенные факторы.

Лечение: высококалорийная диета с большим содержанием витаминов. Проводится обучение правильной технике кормления. В течение недели в/м вводят 2 раза в день по 5 ME пролактина. Местно применяются массаж, ультрафиолетовое облучение и дарсонвализация молочных желез.

2. Застой молока.

Чаще развивается на 3-4-й день после родов вследствие повышения продукции молока или затруднения его оттока из молочной железы.

Клиника: молочная железа напряжена, с расширенными поверхностными венами, дольки уплотнены. Ребенок плохо сосет грудь. Обычно температура тела нормальная, реже субфебрильная. Застой молока является предрасполагающим фактором к развитию мастита.

3. Мастит лактационный.

Чаще развитие проходит на фоне застоя молока. Обычно возбудители (стафилококки, стрептококки и другие гноеродные микробы) проникают в молочную железу через трещины сосков с последующим развитием воспалительного процесса.

По характеру течения заболевания различают серозные, инфильтративные и гнойные маститы.

Клиника: начало острое: температура повышается до 39 °C, озноб, появляется боль в молочной железе. Молочная железа увеличена, болезненна при пальпации. Над инфильтратом – гиперемия кожи с расширением подкожных вен. На сосках выявляются трещины. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненны при пальпации. В начальной стадии инфильтрат не имеет четких границ, позже четко определяются границы с последующим его размягчением (нагноением), что приводит к ухудшению общего состояния родильницы: усиливаются явления интоксикации, температура становится ремиттирующей. Появление флюктуации на месте инфильтрата указывает на наличие гноя.

Для уточнения диагноза необходима пункция.

В анализе крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Лечение: мать и ребенка изолируют. При первых признаках мастита назначают антибиотики широкого спектра действия.

Подавляется лактация. При нагноении показано хирургической лечение. Ребенка кормят донорским молоком, детским питанием.

4. Трещины сосков.

Причина: недостаточная подготовка молочных желез во время беременности, неправильная техника кормления, гиповитаминоз, ослабление организма женщины.

Лечение:: при появлении трещин сосков ребенка следует кормить через накладку, чтобы избежать дальнейшей травматизации. После кормления соски обрабатывают спиртовым раствором грамицидина или метиленового синего. Из мазей применяют «Оксикорт» или синтомициновую эмульсию.

Кровотечения (акушерские)

Акушерские кровотечения принято разделять на кровотечения в послеродовом периоде и кровотечения в раннем послеродовом периоде.

1. Кровотечения в послеродовом периоде.

Причиной являются гипотония матки, аномалия расположения и прикрепления плаценты и травма мягких тканей родовых путей.

Клиника: эти кровотечения различаются по характеру. При разрыве мягких тканей родовых путей кровотечение возникает сразу после родов, определяется сократившаяся плотная матка, а введение сокращающих матку препаратов не останавливает кровотечения. При кровотечениях вследствие гипотонии матки или задержки отделения плаценты определяется дряблая, плохо сократившаяся матка. При осмотре исключаются разрывы мягких тканей родовых путей.

Лечение: борьба с кровотечениями идет в двух направлениях – остановка кровотечения и борьба с кровопотерей.

Обильное кровотечение является показанием сразу приступить к ручному отделению последа.

При истинном приращении плаценты не пытаются отделить ее рукой (угроза возникновения смертельного кровотечения), а проводят операцию «надвлагалищная ампутация матки». Разрывы мягких тканей ушивают.

Одновременно проводят возмещение кровопотери (переливание крови, кровезаменителей).

2. Кровотечения в раннем послеродовом периоде.