Текст книги "Справочник фельдшера"

Чаще причиной бывают гипотония и атония матки, реже – задержка частей плаценты в матке, снижение свертываемости крови (коагулопатическое маточное кровотечение).

Клиника: при гипотонии матки определяется дряблая матка с высоко расположенным дном (выше пупка). Кровь из половых путей выделяется струей или сгустками с прогрессирующим ухудшением состояния роженицы.

Коагулопатические маточные кровотечения могут сочетаться с патологией матки или возникают самостоятельно, развиваясь по типу ДВС-синдрома. Характеризуется выделением из половых путей жидкой крови без сгустков, иногда может сопровождаться петехиальной сыпью и кровоподтеками в местах инъекций.

Диагностическую пробу со сгустком крови проводят у постели роженицы.

Лечение: проводится комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки и прекращение кровотечения. При отсутствии эффекта – надвлагалищная ампутация матки.

Мастит лактационный – см. Заболевания и нарушения функции молочных желез.

Многоводие – избыточное накопление околоплодных вод. Способствующими факторами являются сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, резус-конфликт, внутриутробные инфекции, часто сочетается с аномалиями развития плода.

Клиника: беременная отмечает общую слабость, одышку (высокое стояние диафрагмы), учащение пульса, отеки. Матка больших размеров, чем при предполагаемом сроке беременности, напряжена. Пальпация частей плода затруднена, а тоны сердца прослушиваются нечетко.

При влагалищном исследовании – напряжение плодного пузыря.

Проводят дифференциальный диагноз с многоплодной беременностью, кистомой яичника и асцитом.

Лечение: при остром многоводии производят амниотомию с осторожным, медленным выпуском околоплодных вод (опасность выпадения пуповины).

Консервативное лечение при хроническом многоводии.

Часто роды при многоводии сопровождаются осложнениями: слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, гипотонические кровотечения.

Обезболивание родов

1. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам складывается из системы мероприятий, направленных на снятие психогенного компонента родовой боли, устранение чувства страха и возникновение представления о родах как о физиологическом процессе. Этот комплекс складывается из лечебной физкультуры, ультрафиолетового облучения и психопрофилактической подготовки. Длительность проведения – с начала беременности до самых родов.

Ультрафиолетовое облучение повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. Обычно назначается от 10 до 20 сеансов. Врач в женской консультации проводит занятия по психопрофилактике (6–8 сеансов), во время которых беременные знакомятся с течением родов, обучаются поведению и приемам, способствующим их обезболиванию.

2. Немедикаментозные методы обезболивания родов.

Широко распространен метод с помощью аппарата «Электронаркон», который не только обезболивает роды, но и восстанавливает родовую деятельность при ее патологическом течении. Кроме этого применяют иглоукалывание (акупунктуру).

3. Медикаментозное обезболивание родов – применяется как в сочетании с психопрофилактикой, так и самостоятельно.

Применяемые лекарственные препараты должны быть безопасны для матери и плода.

Послеродовый период (патологический)

Как осложнения в патологическом послеродовом периоде могут развиваться:

1. Задержка послеродовых выделений (лохиометра).

Причины: загиб матки кзади или замедленное сокращение.

Клиника: вследствие замедления сокращения матки отмечается чувство тяжести внизу живота с резким уменьшением объема лохий. Иногда может повышаться температура.

Лечение: больной вводят в/м 0,5–1 мл питуитрина или окситопина и 1 мл 0,1 % – ного раствора атропина. Иногда проводят пальцевое расширение шеечного канала.

2. Послеродовая язва.

Чаще развивается на 3-4-е сутки после родов на инфицированной поверхности промежности, влагалища или шейки матки.

Клиника: при осмотре зеркалами выявляются язва в виде раневой поверхности, покрытой плотносидящим сероватым налетом, периферический отек и гиперемия тканей. Иногда может отмечаться субфебрильная температура.

Лечение: на раневую поверхность в течение нескольких дней накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия с эмульсией, содержащей антибиотики (синтомициновая).

3. Послеродовый эндометрит – см. Женские болезни (эндометрит).

4. Послеродовый параметрит – см. Женские болезни (параметрит).

5. Послеродовый сальпингоофорит – см. Женские болезни (сальпингоофорит).

6. Послеродовый тазовый перитонит – см. Женские болезни (пельвиоперитонит).

7. Послеродовые тромбофлебиты.

Как послеродовые осложнения тромбофлебиты могут возникать в венах матки, тазовых венах, в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей. Обычно тромбофлебит поверхностных вен протекает на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей.

Клиника: тромбофлебит вен матки и малого таза развивается в конце первой недели и характеризуется острым началом: высокая температура, озноб, явления интоксикации.

При тромбофлебите вен матки отмечаются длительные кровянистые выделения из влагалища, а при влагалищном исследовании определяются извитые тяжи (вены) на поверхности матки.

При влагалищном исследовании (тромбофлебит малого таза) определяются извитые и болезненные вены на боковых стенках малого таза.

Тромбофлебиты вен нижних конечностей начинаются остро в конце 2-й недели после родов: высокая температура, озноб, тахикардия, отечность и боли в ноге.

Лечение: постельный режим. Больным назначают антибиотики, сульфаниламидные, противовоспалительные обезболивающие препараты, новокаин в свечах.

Антикоагулянты назначают не ранее трех дней после родов из-за опасности маточного кровотечения. Гепарин вводят под контролем свертываемости крови, переходя затем на антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбинового индекса.

При тромбофлебите вен нижних конечностей – возвышенное положение ног. В/в капельно в первые сутки вводят фибринолизин или стрептокиназу и гепарин.

Лечение продолжается до 1,5 месяца.

Послеродовой сепсис – см. Сепсис (Инфекционные болезни).

Предлежание плаценты – расположение плаценты впереди предлежащей части плода.

Способствующими факторами являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки (после аборта, родов), инфантилизм, аномалия развития матки, нарушение развития плодного яйца.

Клиника: зависит от предлежания плаценты: полное (при открытом зеве на 4–6 см определяется только плацента) или частичное (при открытом зеве определяются плацента и оболочка).

При предлежании плаценты часто наблюдаются косые или поперечные положения плода или выступающая над входом предлежащая часть, так как плацента мешает вставлению головки.

Проявляется неожиданным кровотечением без болевого синдрома в конце беременности (при полном предлежании) или в начале родов (при частичном предлежании). Кровотечение происходит из сосудов матки, а плоду угрожает гипоксия из-за неучастия части плаценты в газообмене. Иногда кровотечение может перейти в длительные мажущие кровянистые выделения с периодическим проявлением кровотечения.

Уточнение диагноза и влагалищное исследование должно производиться в стационаре при развернутой операционной (опасность сильного кровотечения). Для уточнения диагноза применяют ультразвуковое исследование.

Проводят дифференциальный диагноз с преждевременной отслойкой плаценты и начинающимся разрывом матки.

Лечение: беременные подлежат срочной госпитализации. Выбор метода лечения: консервативное, операционное (кесарево сечение) или экстракция плода зависят от общего состояния больной, положения плода и плаценты, степени кровотечения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – отслойка плаценты до рождения плода во время беременности или в родах.

Причиной отслойки плаценты являются: сосудистые заболевания беременной (гипертоническая болезнь, поздний токсикоз и др.), воспалительные и дистрофические изменения матки, перерастяжение матки, изменения дегенеративного характера со стороны плаценты (гиповитаминозы, перенашивание беременности).

По мере отслойки плаценты происходит скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы, которая, оказывая давление на окружающие ткани, ведет к дальнейшей отслойке плаценты и может проявиться наружным кровотечением.

Клиника: в течении преждевременной отслойки плаценты выделяются:

а) легкая форма – протекает без болевых симптомов и выявляется после родов (кратерообразный дефект, заполненный сгустками темной крови, на материнской поверхности плаценты). До родов диагностируется только при ультразвуковом исследовании;

б) средней тяжести – беременные жалуются на боли в животе.

Определяются локальная болезненность и напряженность матки на месте отслойки плаценты. Часто появляются признаки внутриутробной гипоксии плода, что в некоторых случаях приводит к его внутриутробной гибели;

в) тяжелая форма – у беременных неожиданно появляется боль в животе, сопровождающаяся общей слабостью, иногда обморочным состоянием. Живот вздут, болезненный в области гематомы, матка уплотнена. Кожные покровы бледны, дыхание учащено, тахикардия, падение АД. Из влагалища появляются умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается.

Проводят дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты, разрывом матки, перитонитом вследствие прободения органа, используя ультразвуковое исследование.

Лечение: показана срочная госпитализация беременной. Лечение зависит от состояния беременной и степени отслойки плаценты.

При легкой форме с отсутствием признаков гипоксии плода проводят консервативное лечение, наблюдая за состоянием беременной. При средней и тяжелой формах показано плодоразрешение (чаще кесарево сечение) с заместительной терапией (переливание крови и кровезаменяющих жидкостей).

При наличии множественных кровоизлияний в стенки матки показана ампутация матки.

Преждевременные роды – чаще наступают между 28 и 39 неделями беременности. Причины преждевременных родов те же, что и при самопроизвольном аборте. Эти роды часто осложняются преждевременным отхождением вод, реже – слабостью родовой деятельности. При таких родах высока перинатальная смертность.

Лечение: беременные подлежат госпитализации. Дальнейшая тактика определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, степенью раскрытия шейки матки, выраженностью родовой деятельности, наличием или отсутствием кровотечения и признаков инфекции.

Различают консервативно-выжидательную тактику, направленную на торможение преждевременной родовой деятельности (в/в введение партусистена с последующим переводом на таблетированный препарат), и активную – при выраженных признаках родовой деятельности (открытие шейки матки более чем на 4 см, отхождение околоплодных вод), при которой проводят профилактику гипоксии плода с одновременным родоразрешением естественным путем. Кесарево сечение проводят только по экстренным показаниям.

Пузырный занос – заболевание, характеризующееся аномалией развития плодного яйца, сопровождающееся резким увеличением размеров ворсинок, по ходу которых образуются пузырькообразные расширения.

Различают частичный (поражение части ворсинок) и полный (поражение всех ворсинок с обязательной гибелью плода) пузырный занос.

Клиника: на фоне задержки менструации на 2–3 месяцах и более появляются кровянистые выделения. Выделение с кровью пузырьков заноса является абсолютным признаком заболевания. Размеры матки превышают срок предполагаемой беременности, а сама матка приобретает тугоэластическую консистенцию. Часто пузырный занос сопровождается развитием токсикоза беременных. Более чем у трети больных отмечается развитие двусторонних текалютеиновых кист, которые рассасываются без лечения после самостоятельного родоразрешения пузырного заноса на 5–6 месяце беременности.

Для пузырного заноса характерны резко положительная биохимическая и иммунологическая реакция на беременность, а при ультразвуковом исследовании не обнаруживается наличие плода (картина «снежной бури» в матке).

Проводят дифференциальный диагноз с начавшимся самопроизвольным абортом, многоводной, многоплодной беременностью и миомой матки.

Лечение:: немедленное изгнание пузырного заноса из полости матки в условиях стационара. В зависимости от срока и размера матки применяют вакуум-аспирацию, выскабливание полости матки тупой кюреткой, медикаментозное стимулирование родовой деятельности или кесарево сечение.

Разрыв половых органов в родах

1. Разрыв наружных половых органов.

Причиной чаще бывают: неумелая защита промежности во время родов, крупный плод, стремительные роды, ригидность тканей, наложение акушерских щипцов. Разрывы слизистой оболочки устанавливают при осмотре.

Лечение: наложение кетгутовых швов под местной новокаиновой анестезией.

2. Разрыв промежности и влагалища.

Причиной чаще бывают ригидность тканей, особенно у пожилых первородящих, наличие рубцов, крупный плод, быстрые роды, влагалищные акушерские операции и др.

Разрывы различают по степени:

I степень – определяется нарушением кожи и подкожной клетчатки;

II степень – определяется разрывом кожи промежности, подкожной клетчатки, мышц промежности, стенки влагалища;

III степени:

а) неполный разрыв – при разрывах II степени определяется разрыв сфинктера прямой кишки;

б) полный разрыв промежности – при разрыве II степени определяется разрыв сфинктера и стенки прямой кишки.

Лечение: под местной анестезией производят в определенной последовательности зашивание поврежденных тканей в соответствии с анатомическими особенностями тазового дна и тканей промежности.

3. Разрыв шейки матки.

Причинами являются воспалительные и дистрофические процессы, ригидность шейки матки, роды крупным плодом, быстрые роды.

Различают три степени разрывов шейки матки:

I степень – разрыв шейки с одной или двух сторон, не превышающий 2 см;

II степень– разрыв шейки матки более 2 см, но не достигающий сводов влагалища;

III степень – разрывы шейки матки доходят до боковых сводов и переходят на них.

Разрыв шейки матки сопровождается кровотечением сразу после рождения ребенка кровью алого цвета. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Лечение: зашивание разрывов шейки матки кетгутом.

4. Разрыв матки – является тяжелейшим осложнением беременности и родов.

По характеру различают самопроизвольный (без внешних воздействий) и насильственный (результат постороннего вмешательства) разрыв матки. По степени повреждения различают полный (разрыв всех слоев) и неполный (разрыв только эндометрия и миометрия, а периметрий остается невредим) разрыв матки.

Причинами являются несоответствие между предлежащей частью плода и тазом, патологические изменения стенки матки в связи с воспалительными или дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения или удаления узлов фибром.

Клиника: в клинической картине разрыва матки различают:

а) Угрожающий разрыв матки. Характер: безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке плода, сопровождающаяся болезненными схватками. Перерастянут, истончен и болезнен при пальпации нижний сегмент матки. Выражен отек шейки матки с распространением на влагалище и промежность. Определяется сильное напряжение болезненных круглых связок матки. Отмечается нарушение мочеиспускания (задержка), а в моче определяется примесь крови. Угрожающий разрыв матки по рубцу протекает атипично, часто со слабой родовой деятельностью вследствие патологических изменений стенки матки. Такой угрожающий разрыв может протекать бессимптомно.

б) Начавшийся разрыв матки.

К вышеописанным симптомам присоединяются резко болезненные, судорожного характера схватки, увеличивается припухлость над лоном; из половых путей появляются кровянистые выделения; нарастает гипоксия плода.

При наличии в анамнезе операции (рубца) на матке необходимо предвидеть разрыв (расползание) матки по рубцу. Могут появиться признаки неполноценности рубца и угроза разрыва матки: боль в области рубца на матке при его истончении, нарушение сократительной функции матки, повышение тонуса. Неблагоприятным фактором является локализация плаценты в области рубца.

в) Совершившийся разрыв матки.

У беременной появляется внезапная «кинжальная» боль в животе с последующим прекращением родовой деятельности. Общее состояние роженицы тяжелое: резкая бледность, тошнота, рвота, пульс учащен, падение АД, возможно развитие шока. При выхождении плода из матки в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, а через брюшную стенку пальпируются части плода. Плод быстро погибает. Появляются метеоризм и симптомы раздражения брюшины. Выделение крови из влагалища незначительно.

Разрыв патологически измененной стенки матки может происходить постепенно, без болевого синдрома, но с прекращением схваток и развитием картины выраженной кровопотери и шока. В редких случаях разрыв матки диагностируется только в послеродовом периоде.

Лечение:: при угрожающем и начавшемся разрыве матки срочно показан глубокий наркоз для прекращения родовой деятельности с последующим выбором метода плодоразрешения (кесарево сечение, плодоразрушающая операция).

Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода с одновременным проведением мероприятий по борьбе с шоком. Объем хирургических вмешательств определяется по ходу операции.

Рвота беременных – см. Токсикозы беременных.

Токсикозы беременных – заболевание, возникающее во время и в связи с беременностью и проходящее с ее окончанием или в раннем послеродовом периоде.

Из ранних токсикозов часто встречаются рвоты беременных, редко: слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние токсикозы: водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

1. Рвота беременных часто сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений.

Клиника: в течении рвоты беременных выделяют:

а) легкую форму – практически не оказывает влияния на общее состояние беременных,

б) средней тяжести – отмечаются общая слабость, ухудшение аппетита, уменьшается масса тела, снижение диуреза (рвота повторяется 10–12 раз в сутки),

в) тяжелую форму – неукротимая рвота, повторяющаяся 20 и более раз в сутки независимо от приема пищи. Состояние беременных резко ухудшается: резкое похудание, с выраженным обезвоживанием организма, повышение температуры, тахикардия, снижение АД. В моче определяется ацетон. По жизненным показаниям показано прерывание беременности.

Лечение: легкая форма не требует специального лечения. При токсикозе средней тяжести и неукротимой рвоте необходима госпитализация с созданием лечебно-охранительного режима.

Пища принимается часто, небольшими порциями, иногда лежа.

По показаниям: питательные клизмы и парентеральное введение питательных смесей (до 3-х литров жидкости в сутки). Назначают общеукрепляющее, симптоматическое лечение, диатермию на солнечное сплетение и гипноз, электросон.

При отсутствии эффекта и прогрессировании токсикоза показано прерывание беременности.

2. Водянка беременных.

Проявляется появлением отеков, отрицательным диурезом, нарастанием массы тела более 300 г в неделю без нарушения АД.

Лечение: молочно-растительная пища с повышенным содержанием витаминов, ограничением жидкости (до 700–800 мл в сутки) и поваренной соли. При выраженности отеков показана госпитализация. Режим постельный с разгрузочным днем в неделю (1 кг яблок или 400 г творога). Больным показано назначение гипотиазида 25 мг в сочетании с хлоридом калия по 1 г 3 раза в день в течение 3–4 дней.

3. Нефропатия.

Чаще развивается на фоне водянки беременных, гипертонической болезни или нефрита.

Патология характеризуется триадой симптомов: отеки, к которым присоединяется повышение АД, и наличие белка в анализе мочи. Иногда отмечаются два симптома (малосимптомный токсикоз). При нефропатии создаются неблагоприятные условия для плода.

Лечение: проводят консервативное, в условиях стационара (бессолевая диета, витамино– и кислородотерапия, медикаментозное лечение).

4. Преэклампсия.

Появляются жалобы на сильную головную боль, расстройство зрения, боли в подложечной области на фоне предшествующей нефропатии.

Лечение: проводят комплексное, в стационаре, как при тяжелой форме нефропатии.

5. Эклампсия.

Чаще развивается на фоне тяжелой формы нефропатии и преэклампсии и характеризуется судорогами с потерей сознания. Осложнением эклампсии могут быть резкое падение сердечной деятельности, кровоизлияние в мозг, отек легких, внутриутробная смерть плода.

Лечение: основано на принципах, разработанных В. В. Строгановым:

а) лечебно-охранительный режим;

б) мероприятия, направленные на нормализацию важнейших функций организма;

в) применение медикаментозных средств для устранения основных проявлений эклампсии;

г) быстрое и бережное родоразрешение.

Трещины сосков – см. Заболевания и нарушение функций молочной железы.

Узкий таз – в акушерстве различают анатомически и клинически (функциональный) узкий таз.

1. Анатомически узкий таз – такой, в котором один или несколько размеров уменьшены не меньше чем на 2 см.

По форме сужения различают общеравномерносуженный таз, простой плоский таз, плоскорахитический и общесуженный таз.

В акушерской практике различают по размеру истинной конъюгаты 4 степени сужения таза:

I степень – истинная конъюгата 9-11 см,

II степень – истинная конъюгата 9–7,5 см,

III степень – истинная конъюгата 7,5–6,5 см,

IV степень – истинная конъюгата менее 6,5 см.

При I–II степенях возможны физиологические роды

при хорошей родовой деятельности и конфигурации головки. При II степени роды могут сопровождаться осложнениями, иногда заканчиваются кесаревым сечением.

При III степени производят кесарево сечение или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде).

При IV степени – родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.

Само течение беременности при узком тазе, в основном, без осложнений.

2. Клинически узкий таз.

Может быть не только анатомически узкий таз, но и при нормальных размерах таза, когда проявляются признаки клинического несоответствия: крупный размер плода, особенности механизма вставления головки (выступание фиксированной головки плода выше уровня лона), симптомы угрожающего разрыва матки и др. В этом случае необходимо закончить родоразрешение. При отсутствии возможности разрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение, а при мертвом плоде – плодоразрушаюшую операцию.

Эклампсия – см. Токсикозы беременных.

Эмболия околоплодными водами

Наблюдается как осложнение в виде попадания околоплодной жидкости в кровоток матери при бурной родовой деятельности, предлежании или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Клиника: проявления зависят от локализации эмболии. Часто имеет острое начало: одышка, клокочущее выдыхание в виде пенистой мокроты. Кожные покровы цианотичные. Часто наблюдается ДВС-синдром.

Лечение: – перевод больной на управляемое дыхание с последующим проведением комплексных мер в реанимационном отделении.