Текст книги "Неврозы у детей"

Академик РАМН В. Я. Семке анализирует этапы изучения истерии: «Первый этап учения об истерии характеризуется разрозненностью клинических представлений (по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 определений истерии) и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболевания. На втором этапе осуществлено “фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и проникновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдельным, различным между собой группам” (Жане П., 1911). На этой основе в начале текущего столетия в рамках “большой истерии”, описанной французскими исследователями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления – психотическая, невротическая и психопатическая.

Центральной проблемой третьего этапа являются детальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, углубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критериев и совершенствование на этой основе профилактиче ских, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1909, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).

Проблема систематики истерических состояний является весьма актуальной для всей пограничной психиатрии…

Новые возможности в изучении истерических состояний открывают динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей (Ганнушкин П. Б., 1933, Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978), так и судебной (Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970) психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истерических психозов в судебно-психиатрической практике, являющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), “истинной матерью реактивных психозов”. Г. В. Морозов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном течении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истериче ская фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась предпосылкой частых рецидивов. В структуре психогенной депрессии выделяется (Фелинская Н. И., 1968; Caroli F., 1974) истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов (Беляков М. И., 1958; Смулевич А. Б., 1983, 2000; Lesur A., Lemperiere Т., 1985), истерические депрессии являются наиболее частой формой психогенных реакций» [Семке 1988].

Все сказанное в очередной раз подтверждает многогранность, полиэтиологичность, мозаичность невротических появлений, в частности при истерии.

Точную и яркую характеристику истерической личности, вторя П. Б. Ганнушкину, дает в упомянутом выше руководстве Ю. А. Александровский: «Основная особенность этих личностей заключается в постоянном стремлении привлекать к себе внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью. В поступках проглядывает подчеркнутая жеманность, ненатуральность, неискренность. Обыденные неприятности они воспринимают с излишней драматизацией. Добиваясь всеобщего внимания, они не брезгуют никакими средствами, идут на любые ухищрения, иногда даже прибегают к явной лжи и спекуляции на чувствах других.

Ярким проявлением свойств истерической личности является психическая незрелость, инфантилизм, которая выражается в неустойчивости интересов и привязанностей, легкой смене настроения, утрированно-показательными аффективными реакциями. Несмотря на яркость и внешнюю значительную охваченность такими реакциями, истерические личности не утрачивают полностью контроль над своим поведением: они учитывают обстановку, реакцию свидетелей, стремясь играть на публику. При этом в зависимости от внешних обстоятельств и реакции окружающих их поведение может кардинально меняться: излишнее сочувствие, беспокойство присутствующих чаще усиливают демонстративность эмоционального взрыва, безразличие может оборвать аффективный разряд.

Для истерических личностей характерны повышенная внушаемость и самовнушаемость. Эти черты отличаются своеобразной избирательностью: внушается только то, что позволяет находиться в центре внимания. Причем значительные и длительные волевые усилия им не подвластны. Если поставленная цель не вызывает немедленных восторгов окружающих, они меняют ее или испытывают глубокое огорчение. Правда, и ощущение неуспеха не бывает длительным, сменяясь попытками “найти себя” в других занятиях. Они быстро разочаровываются в друзьях и легко их меняют, несмотря на то что в начале дружба кажется им вечной и утрированно нежной. Как только близкий человек выражает какое-либо несогласие с ними или с их образом жизни, он превращается во врага. Не обнаруживая устойчивых привязанностей, они легко меняют отношение к знакомым – от любви и восхищения к презрению и ненависти. Одной из характерных черт истерических личностей является своеобразная противоречивость чувств, проявляющаяся в одновременном существовании показной доброты, мягкости, участливости с внутренним безразличием и холодностью.

Их мышление отличается поверхностностью, конкретностью. У них преобладает художественный образный тип мышления, по И. П. Павлову, в основе которого лежат внешние впечатления, чувственное восприятие и эмоциональная субъективная оценка событий – кататимность умозаключений. Суждения истерических личностей противоречивы. Реалистическая оценка существующей ситуации нередко подменяется необоснованными вымыслами, которые являются продуктом по-детски богатого воображения. Причем истерические личности, изображая уверенность при сообщении собственных фантазий, на деле способны отличать правду от выдумок, несмотря на то что нередко они бывают увлечены своими переживаниями и игрой.

Художественная литература дает яркие примеры таких истерических лгунов – Тартарен из Тараскона, Хлестаков известны всем. Гоголевский Хлестаков, казалось бы, целиком вошел в свою роль, однако в письме приятелю он вполне разумно описал действительные события своего приключения в уездном городе Н.

Поверхностность, незрелость мыслительной деятельности зачастую препятствуют в достижении поставленных целей, несмотря на реально существующие способности. Вместе с тем, если собственные планы соответствуют структуре личности, требуют воплощения демонстративности, яркой эмоциональности, то эти лица имеют шанс и могут добиться успехов, например, избрав профессию актера. Достичь значительных высот в творческой деятельности истерическим личностям удается не всегда, поскольку им мешает непреодолимое желание быть в центре внимания» [Александровский 2000].

Интересно, что патологические симптомы истерического круга описывались задолго до выделения отдельных форм неврозов. И как только стали выделяться первые заболевания, возникла необходимость дифференцировать их со своеобразным феноменом – способностью пациента непроизвольно воспроизводить симптоматику этих болезней. Не случайно Ж. Бабинский, невролог с мировым именем, работая в парижской клинике Сальпитриер, назвал истерию «великой симулянткой» («La grande simulatrice»), подчеркивая этим, что врачу, проводящему дифференциальную диагностику истерического невроза, приходится исключать едва ли не все заболевания, известные науке. Позже известный советский психотерапевт А. М. Свядощ, говоря об условной приятности или желательности истерической симптоматики, подчеркнул поразительную рациональность истерии, когда возникает «именно тот симптом, который в данных условиях наиболее удобен» [Свядощ 1982]. Это прекрасно, как мы думаем, продемонстрировано в клиническом примере, приведенном в начале данной главы.

Клинические особенности истерического невроза у детей зависят от типа преневротического радикала, от особенностей преморбидной личности и ее актуальных потребностей, не удовлетворяемых действительностью.

Если говорить о детях дошкольного возраста, то удовлетворение их основных потребностей происходит в семье. Это биологические потребности, потребности в любви, заботе, внимании, самоценности, восхищении, нужности. Истерик фиксирован на семье даже больше, чем ребенок с неврозом навязчивых состояний и неврастенией. Неосознаваемая борьба за мать, за ее внимание, не разделяемую ни с кем другим любовь, заботу, борьба за центральное место в семье – сверхзадача, жизненная установка такого ребенка. Не удивительно поэтому, что истерическая симптоматика обращена, как правило, к матери.

Ребенок дошкольного возраста при наличии у него соответствующих преневротических характерологических радикалов объявляет матери (на уровне неосознаваемого истерического реагирования, конечно же) войну, войну «не на жизнь, а на смерть», если возникает хоть какое-либо его неприятие, если в семью приходит отчим, если рождается брат или сестра, если снижается уровень восхищения им, заботы о нем, если меняется установившийся тип отношений с матерью или меняется общий стереотип его жизни.

Психотравмирующими факторами при этом неврозе являются: контрастные смены типов воспитания; возвращение в семью из семьи прародителей, где ребенок воспитывался длительное время; уход отца из семьи (в этом случае истерическое реагирование направлено на сохранение семьи); смерть матери или отца; рождение второго ребенка; остро возникший отрыв от семьи.

В школьном и подростковом возрасте причины психологического конфликта перемещаются из сферы узкосемейных взаимоотношений в область нарушенных взаимоотношений со сверстниками, с другими значимыми взрослыми (учителя и пр.), когда возникают неудачи в учебе, трудности в реализации завышенных притязаний, что в конце концов приводит к тотальным трудностям – и дома, и в школе.

В этом возрастном периоде истерическая симптоматика направлена на учителей, одноклассников, сверстников, но основные, «жизненно важные» симптомы все-таки, как и раньше, обращены к семье, поскольку и в этом возрасте все трудности, неудачи и конфликты разрешаются с помощью родителей.

Важно подчеркнуть, что среди основных особенностей истерического невроза в детском возрасте большое место занимают демонстративность невротических проявлений, направленность их в адрес актуального лица (лиц).

Приведем диагностические критерии истерического невроза у детей.

1. Наличие в анамнезе предневрастенического личностного радикала и соответствующей ему психической травматизации.

2. Наличие фиксированной формы психологической защиты: бегства в болезнь, инвалидной реакции – драматического обращения к альтруизму других, мимозоподобности, пуэрилизма (детскости), геронтолизма (страха взятия на себя ответственности).

3. Наличие очевидных признаков ухода в болезнь, требования льгот, привилегий, понимания, снисходительности и внимания в рамках инвалидной реакции.

4. Наличие фактора «истерического приспособления» к жизни.

5. Ликвидация патогенного внутреннего конфликта, контрастности, «раздвоенности», чувства несостоятельности, повышение чувства достоинства до гордыни путем использования фиксированной формы психологической защиты.

Тип личностного конфликта при истерии – «хочу, хоть и не имею права». Больные истерией вызывают у окружающих раздражение.

Очень важно, что, впав в истерический невроз, человек избавляется только от того в предистерическом личностном радикале, что порождало патогенные переживания, но сохраняет при этом свой эгоцентризм, свою экстапунитивность, свою требовательность к другим, свою эгоистическую волю.

В заключение мы также приводим определение истерии, данное одним из авторов ранее: «Истерический невроз – психогенно возникшая специфическая фиксированная форма психологической защиты: бегство в болезнь, в инвалидность (драматическое обращение к альтруизму других путем предъявления болезни, мимозоподобность, пуэрилизм, геронтолизм), ликвидирующая наиболее тягостные для личности проявления предистерического личностного радикала и обеспечивающая истерическое (невротическое) приспособление к реальности с сохранением чувства достоинства (до гордыни)» [Гарбузов 2001].

Невроз навязчивых состояний (обсессивный невроз, обсессивно-компульсивное расстройство)

Этому виду невроза всегда уделялось наибольшее внимание, так как он приносит, пожалуй, самые большие страдания пациенту и, кроме того, наиболее близок как по проявлению, так и по механизмам изменений к шизоформным и шизоидным расстройствам, что и определяет сложность дифференциального диагноза. Проблемой навязчивости занимались корифеи психоневрологии В. М. Бехтерев, С. Н. Давиденков, Л. Каннер, Т. П. Симсон, Г. Е. Сухарева, которые описывали навязчивые страхи (на секомых, животных, острых предметов, открытых и закрытых пространств, темноты, смерти), навязчивые ритуалы (счет, приведение вещей в порядок, проверки, мытье, постукивания, подпрыгивания определенным образом и т. п.).

Немецкий психиатр, автор трудов по детской психиатрии, слабоумию, Герман Эммингхауз (1845–1904) в своей книге «Психические расстройства детского возраста» (1887) одним из первых описал навязчивые мысли у детей. О навязчивых фобиях животных и насекомых уже в середине прошлого века писали Т. П. Симсон, I. M. Marks и M. G. Gelder, Г. К. Ушаков, о навязчивых проверках, счете, мытье – H. Stutte, а о навязчивом страхе острых предметов, открытых пространств, смерти, школы, сказочных персонажей, животных – Г. Гельниц и M. Dugas с соавторами [Симсон 1958; Гельниц, Курт, Кнаапе 1964; Ушаков 1973; Stutte 1960; Marks, Gelder 1966; Dugas, Gueriot, Abbosh 1972].

А. И. Захаров отмечал, что у детей до 5–7 лет наибольшее распространение имеют страхи темноты, воображаемых существ, злых сказочных персонажей, животных. В старшем дошкольном возрасте дети особо чувствительны к угрозе возникновения болезни, несчастья, смерти, который появляется как аффективно-заостренное выражение инстинкта самосохранения. У младших школьников на первый план выдвигаются боязнь наказания и порицаний со стороны взрослых, страх незнакомых людей, смерти, болезни, а в наибольшей степени выраженным оказывается страх, связанный со школой, причем он конкретизируeтся преимущественно в боязни опоздать в школу, что наиболее характерно для девочек. Подростки более всего опасаются насмешек, собственных неудач, болезни и смерти родителей или близких людей. Наибольшего пика к 15 годам достигают межличностные и другие социальные страхи, такие как страх одиночества, страх сделать что-нибудь не так, некоторых людей, насмешек, осуждения со стороны сверстников и взрослых, страх не справиться с порученным делом [Захаров 1988, 1995].

Если С. Н. Давиденков и Л. Каннер считали, что навязчивости возникают не ранее подросткового возраста (в 10–14 лет), то Т. П. Симсон описывала навязчивые страхи и ритуалы у детей в 2,5–4 лет. По мнению профессора Ю. В. Попова, руководителя отделения подростковой психиатрии НИПИ им. В. М. Бехтерева, проблема этого расстройства, особенно для детей и подростков, является достаточно актуальной, несмотря на то что по данным эпидемиологических исследований заболеваемость обсессивно-компульсивным расстройством составляет 0,05 %. Не менее трети пациентов заболевают в возрасте 10–15 лет, а лица мужского пола – еще раньше (6–15 лет). Поскольку пациенты нередко обращаются к психиатрам лишь через 5–10 лет после начала первых проявлений, действительный уровень заболеваемости населения этим расстройством гораздо выше (2–3 %) [Попов 1999].

В МКБ-10 невроз навязчивых состояний отнесен (под названием обсессивно-компульсивное расстройство) к классу V, блоку F40-F48 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», код – F42. Он подразделен на: преимущественно навязчивые мысли или размышления, преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы), смешанные навязчивые мысли и действия, другие и неуточненные обсессивно-компульсивные расстройства.

Один из авторов этой книги большую часть своей научно-практической деятельности посвятил изучению невроза навязчивых состояний, защитил первую у нас в стране кандидатскую диссертацию по этой проблеме в детской психиатрии, стал основателем, как уже говорилось, городского отделения неврозов Ленинграда. В. И. Гарбузовым были разработаны этиопатогенез, патоморфоз и методы лечение невроза навязчивых состояний, введено понятие «невротическая броня» при этом неврозе: педантичность, пунктуальность, крайняя осторожность, благодаря чему больной вполне справляется с работой и не совершает ошибок. Наиболее характерным для такого пациента является особо острая тревожность, мнительность и страхи, причем, как правило, моносимптомные, быстро оформляющиеся в фобии. За моносимптомной фобией стоит страх смерти, неудачи, крушения благополучия, что и порождает обсессивную защиту (символическую). Вместо реальной борьбы и защиты больной снимает внутреннее напряжение, тревогу, страх путем символического замещения на ритуальные, древние (как у дикаря) действия (подпрыгивания, постукивания, отплевывания, ритуальные действия, носящие постоянный, строго очерченный и пунктуально выполняемый характер) [Гарбузов 1977, 1999].

В терапии данного невроза сначала необходимо устранить патопластическую жизненную ситуацию, приведшую к неврозу, а если это невозможно – изменить отношение больного к ней, а не бороться с ритуалами, с помощью которых пациент снимает внутреннее напряжение («Ритуалы – седуксен для обсессивного больного») и которые ему жизненно необходимы. В случаях, когда снять тревогу и страх невозможно, рекомендуется «оставить больному его ритуалы… Ритуалы, навязчивые действия успокаивают их. Так они защищаются от страхов, в основе которых страх смерти, беды, неблагополучия. Но как при всем этом защитить достоинство? И психозащитно звучит: “Я не труслив, я – осторожен!” А раз осторожен, значит, разумен, и чувство достоинства сохранено. Психологическая защита и в этом случае оформила невроз – невроз навязчивых состояний. При этой форме невроза вместо мужественной борьбы с трудностями, вместо полнокровной судьбы и жизни, вместо естественного интереса ко всему в этом прекрасном мире, вместо счастливого, беззаботного детства ребенок, как больной и тревожный старик, замыкается только на своих узкоэгоистических проблемах, на состоянии своего здоровья и, главное, замещает реальную жизнь иллюзорным миром символики. Представим себе первобытного человека, который вместо охоты на животных, вместо борьбы с врагами, со стихией засел в пещере и там размахивает копьем, ходит по кругу и шепчет заклинания. И здесь при неврозе навязчивых состояний ребенок укрылся от реальной жизни!» [Гарбузов 2001].

Большинство авторов выделяют в качестве важнейшего дифференциально-диагностического признака наличие критики к своим навязчивым состояниям. У детей же этот признак не является достоверным, ибо зачастую формируется под влиянием постоянного внушения родителями или медицинскими работниками (фиксация). Перечислим, основные синдромы этого невроза.

Навязчивые страхи и сопутствующие им защитные ритуалы (создание больным системы защиты: проверяет замки, электроприборы, газ, пересчитывает иголки, убирает ножи, ножницы), за которыми, в конце концов, стоит монострах («суперстрах») – страх смерти (сюда же относится и страх за родителей, «чтобы с ними ничего не случилось»). Важно дифференцировать невротические страхи и вычурные страхи при шизофрении.

Навязчивые движения и действия:

– «экстравертивные» и невротические тики, направленные вовне, они являются копией целесообразного движения или действия в качестве защитного фиктивно-символического ритуала. Они большой интенсивности, выполняются скрупулезно и при малейшей неточности выполнения повторяются (но никогда не достигают степени недопустимого);

– «интровертированные», когда объектом действий является сам больной: они причиняют ему ущерб – косметический дефект или боль и являются символическим выражением аутоагрессии (агрессии, направленной на себя) при ощущении вины, недовольства собой (постоянное выдергивание волос на голове, бровей и ресниц (трихотилломания), покусывание (до ранок) губ, слизистой щек, кожи пальцев и т. д.). Трихотилломания, один из наиболее ярких проявлений этого невроза, носит явный оттенок ритуальности: волосы выдергиваются строго определенным образом, например только первым и третьим пальцами, а большой палец второй руки при этом сосется больным. Волосы часто выдергиваются полоской, треугольником, квадратом или только с одной стороны головы. При этом нет ощущения боли, а вот переживания отсутствия волос подчас мучительны, тем более что больные, как правило, мечтают о пышной, красивой прическе, о длинных ресницах (свое облысение они усиленно прячут, даже в классе на уроках сидят в шапке).

Контрастные представления, желания, побуждения, кощунственные мысли.

Их относят к невротическим, поскольку они осознаются как чуждые, навязчивые явления. Ощущение вины, неспособность рационально объяснить и понять сущность болезненных явлений также вызывают невыносимые страдания. Больных удручает не столько страх осуществить их, сколько то, что желания эти возникают вновь и вновь и обязательно в отношении близких и уважаемых людей («Да меня за эти мысли убить мало!»). Контрастные и «хульные» («ругательные») мысли, с одной стороны, контролируются больным и противоречат его истинным желаниям и мыслям, вследствие чего реализация их приводит к интенсивному чувству вины, а с другой – их постоянное торможение, задержка реализации вызывает столь же интенсивное чувство незаконченности, неудовлетворенности, ведет к эмоциональному напряжению. Стремясь преодолеть это противоречие, больные произносят «эти гадкие слова» в закодированном виде (вместо «пенис» – «семь», «сука» – «уксус» и т. п.).

Таким образом, навязчивые защитные ритуалы – наиболее характерные проявления невроза навязчивых состояний. При этом больные не осознают свои ритуалы как символического характера самозащиту, но постоянно отмечают необходимость для них этих действий и удовлетворение, испытываемое при их выполнении («Сделаю, и на душе спокойнее становится»). Тем самым достигается кратковременное чувство успокоения, облегчения, обеспечивающее такую степень эмоционального самочувствия, при которой субъект в состоянии найти для себя приемлемый уровень личностной адаптации.

К неврозу навязчивых состояний ведет предневроз, имеющий свои специфические особенности. Обычно этот предневроз возникает у детей «эгофильного» типа: «Для страдающих предневрозом, ведущим в невроз навязчивых состояний, характерны: крайняя эгоцентричность – фиксированность только на себе, на своей безопасности, на своем благополучии, на своих проблемах с игнорированием интересов и проблем всех других людей; крайняя тревожность и мнительность опять-таки относительно себя и своего здоровья, благополучия. У детей с этой формой предневроза очень часто наблюдаются фобии – страх чего-то или кого-то. И один панически боится заражения “микробами”, часами моет руки. Другой опасается транспорта и никогда не переходит дорогу самостоятельно. Третий панически боится мостов и, доехав до моста, пересаживается в метро, чтобы миновать мост под землей. Четвертый опасается острых предметов и ежедневно пересчитывает иголки, отворачивает от себя острия ножей и вилок. Это могут быть фобии темных подъездов, ибо в них можно столкнуться с преступником, хулиганами; лифтов, поскольку они могут оборваться, упасть, в них также возможно насилие или ограбление; автоматически закрывающихся дверей, поскольку они могут не открыться, когда это необходимо; толпы, в которой могут зажать, сбить с ног, затоптать; пустынных мест, где в случае беды никто не услышит призыва о помощи, и т. д.

В этих фобиях все осознанно: источник опасности и защита от опасности, когда ребенок в подъезд, в лифт один не войдет, а лучше – даже если он с мамой поднимется по лестнице, ибо и мама не поможет, если лифт испортится. Такой ребенок избегает толпы, за километр обходит пустынные места, собак и т. д. Короче, фобии – это устойчивый, осознанный страх смерти, несчастного случая, и они весьма характерны для данного предневроза. Дети с предневрозом, ведущим к неврозу навязчивых состояний, отказываются от сомнительной в плане угрозы здоровью пищи, чрезвычайно тревожно относятся к своему здоровью и на приеме у врача, перебивая мать, сами излагают жалобы, поскольку опасаются, что мать может что-то упустить, чему-то важному не уделить внимания. Это дети, считающие свой пульс, сами ставящие себе градусник. Безопасность, благополучие для такого ребенка тесно связаны с благополучием родителей. Он мучительно не уверен в себе и надеется только на них. Девятилетний с таким предневрозом, у которого умерла мать, сказал мне: “Живу, пока жив папа”. И мальчик мучительно страдал, если отец хотя бы на минуту опаздывал с работы, подолгу стоял на остановке, ожидая его… Как правило, эти дети сверхсоциальны, “надо” звучит у них настойчиво. Они мечутся между “надо” и стремлением к безопасности. Психическая травматизация потрясает ребенка. Колебания кончаются. Отныне все решается в пользу безопасности. Приходит спасительная психологическая “сверхзащита”. От страха перед жизнью, от страха смерти ребенок защищается символическими ритуалами. И это уже истинный невроз навязчивых состояний» [Гарбузов 2001].

По нашему мнению, невроз навязчивых состояний возникает у детей с 4–5 лет и старше по мере формирования у них таких основных характеристик личности, как самооценка, система отношений, способность к критическому осмыслению своих переживаний и борьбе с чуждыми, навязчивыми явлениями. Тем не менее мы наблюдали элементы защитных навязчивых ритуалов и у детей более младшего возраста (даже у двухлетних), но без осмысления ими навязчивости этих проявлений. У четверти всех пациентов с этим неврозом навязчивости появлялись до пятилетнего возраста, иногда – на первом или втором году жизни, но носили в основном характер общеневротических нарушений. Позднее к ним присоединялись более яркие навязчивые явления, и к 4–5 годам были отмечены все признаки обсессивного невроза.

Что касается наличия критики пациента к своим навязчивым состояниям, то у детей, по нашим наблюдениям, этот дифференциально-диагностический признак невроза навязчивых состояний не представляется вполне достоверным. Дело в том, что в детском возрасте такая критика, как правило, формируется под влиянием постоянного внушения со стороны родителей и медицинских работников: дошкольник критикует эти явления потому, что их осуждает мать, пытается бороться с ними («сдерживать») под влиянием воздействия родителей и врачей («возьми себя в руки», «не делай так!», «перестань, ты же мужик!» и т. п.), тем не менее не осознавая мотивов такой критики и борьбы.

Причинные факторы, приводящие к неврозу навязчивых состояний, следующие:

– нарушение адаптации среди сверстников в детских дошкольных учреждениях и школе, связанные с наличием психофизического дефекта при осознаваемом или неосознаваемом ощущении неполноценности;

– осознаваемое или неосознаваемое переживание неприятия со стороны родителей;

– отрыв от матери;

– угроза семейному благополучию;

– блокада притязаний;

– острая психическая травма (испуг, переживания, связанные со смертью близких, аффективные потрясения при госпитализации с отрывом от семьи и др.);

– хроническая психотравма;

– тотальные трудности.

Приведем диагностические критерии невроза навязчивых состояний у детей.

1. Наличие в анамнезе предневрастенического личностного радикала и соответствующей ему психической травматизации.

2. Наличие специфической фиксированной формы психологической защиты – сверхзащиты.

3. Наличие очевидных признаков бегства от реальности, «ухода в монастырь», в невротическую интровертированность, «в футляр», в символическую ритуальность.

4. Наличие фактора невротического приспособления через специфические фиксированные формы психологической защиты – через символическую ритуальность, невротическую пунктуальность, педантичность, отгороженность, перестраховку, сверхконсерватизм.

5. Ликвидация патогенного внутреннего конфликта, контрастности, чувства вины, сохранность чувства достоинства, исчезновение чувства несостоятельности путем использования специфической фиксированной формы психологической защиты.

Тип личностного конфликта при неврозе навязчивых состояний – «хочу, но не могу решиться». Больные обсессивным неврозом (неврозом навязчивых состояний) у окружающих вызывают удивление.

И здесь мы представляем определение этого невроза, данное одним из авторов ранее: «Невроз навязчивых состояний – психогенно возникшие специфические фиксированные формы психологической сверхзащиты: перестраховка, фиксация, сверхконсерватизм, защитный фасад, дифлексия, интрапсихическая адаптация и особенно ритуально-символические действия, ликвидирующие наиболее тягостные особенности предобсессивного личностного радикала и обеспечивающие невротическое приспособление к жизни путем символических ритуалов защиты и перестраховки, консерватизма, невротического педантизма, сверхрассудочности и отгороженности, ухода в футляр с сохранением чувства домтоинства (чувства интеллектуального превосходства)» [Гарбузов 2001].

В нашей практике дети с неврозом навязчивых состояний встречались очень часто (чаще, чем с другими формами невроза). Описывать какого-либо отдельного навязчивого невротика не будем. Расскажем о видах навязчивых действий, наиболее ярких и потому хорошо запоминающихся.

Саша мыл руки перед приемом пищи. Более того, родители переспрашивали по несколько раз, вымыл ли их мальчик. И постоянно говорили о микробах и бациллах, которые «кишат» вокруг человека. Говорили и о болезнях, ими вызываемых, описывая «для острастки» симптомы, приводя примеры печальных исходов кишечных заболеваний.

Сначала на мытье рук хватало 1–2 минут. Позже – 5–6, а на момент обращения в отделение по лечению неврозов у детей на «санобработку» рук уходило полчаса. Руки мылись тщательно, двумя видами мыла («жидким и твердым с антимикробными добавками»). «Завтраком хоть не корми его, – сокрушалась мать пациента. – Надо быстро собраться в школу, выйти вовремя из дома, чтобы не опоздать, а он намывается по полчаса!» Естественно, что мальчика постоянно торопят, ругают, что «заставляет» его усиливать процесс мытья. Кроме того, Саша выходил из ванной с растопыренными пальцами («руки должны были обсохнуть сами – на полотенце собираются микробы»), а когда это делалось неуклюже и рука по неосторожности касалась дверного проема, то процедура «санитарной обработки» рук начиналась снова. Заставить же мальчика делать что-либо «грязными руками» было невозможно (принуждения заканчивались слезами и «истериками»).

Сережа по дороге в школу, которая находилась рядом с его домом, считал горящие окна. «Если их будет четное число, то все пройдет сегодня хорошо, а если нечетное, то все будет плохо: мне поставят “двойку”, побьет Витька из 8 класса и что-нибудь еще плохое случится», – объяснял мальчик. Что означает посчитать горящие окна в огромном доме (дом-корабль) рано утром, когда одни уходят на работу и гасят свет, а другие просыпаются и его включают, – объяснять не надо. Когда из-за этого наш пациент сбивался со счета, ему приходилось возвращаться, чтобы начать счет снова. Уговоры матери, угрозы эффекта не давали. «Пока не сосчитаю, не пойду дальше! Если будет нечетное число, то нет и смысла идти в школу – все будет плохо».

Дима спрашивал у мамы (за месяц до начала болезни из семьи ушел отец, «неожиданно и без надежды на возвращение») ежедневно по многу раз («наш рекорд – 346 раз!»): «Ты меня любишь?». – «Да, конечно», – неизменно отвечала мать. Кроме этого, мальчик не отпускал мать от себя «ни на минуту». «Ходит за мной как привязанный, чуть ли не в туалет за мной пытается продраться!» Не выдержав пытки вопросами, мать на 240-й по счету крикнула: «Да надоел ты!» «Это был кошмар! Он рыдал и говорил сквозь рыдания, что я ему всегда врала, что я его не люблю, что он никому не нужен!» Дима «по сто раз» переспрашивал маму, когда она ему что-нибудь говорила: «Что ты сказала?» Мать повторяла свою фразу и слышала в ответ: «Нет! Ты не так сказала! Скажи так же, как в первый раз!» «Он просил повторить все, что я сказала, дословно, а разве я могу с точностью повторить всю фразу? Меня удивляет, что он запоминает ее так точно! Теперь я и сама навязчиво обдумываю каждое предложение, перед тем как произнести его при Диме. И предложения составляю покороче! Кошмар!», – в отчаянии говорила мне эта несчастная женщина.

«Верная» последовательность слов, как и предметов, вещей, действий, – ритуальны у обсессивных больных. Они определенным, выверенным до миллиметра, до мелкого движения способом готовятся к выполнению домашнего задания, к отходу ко сну («тапочки нужно поставить у левого конца кровати, потом – у правого, позже – посередине; подушку нужно повернуть два раза против часовой стрелки, потом – три раза против нее и пять раз снова по часовой») и т. д. Все эти ритуалы тягостны для больного (жуткая потеря времени, тревога за «правильное» их выполнение, раздражение близких), но и крайне важны для них, «жизненно необходимы».