Электронная библиотека » Владимир Бородулин » » онлайн чтение - страница 39


  • Текст добавлен: 4 ноября 2013, 13:38


Автор книги: Владимир Бородулин


Жанр: Справочники


сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 39 (всего у книги 46 страниц) [доступный отрывок для чтения: 12 страниц]

Шрифт:
- 100% +
ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

Общее охлаждение (гипотермия) – охлаждение организма до 35 °C и ниже, сопровождающееся нарушением обмена и угнетением жизненных функций организма. Наиболее частая причина общего охлаждения – длительное пребывание на морозе лиц в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, реже страдают пожилые лица или пациенты с тяжелым соматическим заболеванием (при внезапном развитии комы, инфаркта миокарда или инсульта). Различают легкую (температура тела 34–35 °C), умеренную (температура 30–34 °C) и тяжелую (температура ниже 30 °C) гипотермию. При снижении температуры тела до 24 °C происходят необратимые изменения организма.

При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, цианоз, «гусиная кожа». Клинически гипотермия протекает двухфазно: сначала, при включении компенсаторных механизмов (выброс катехоламинов), отмечается незначительное повышение АД, тахикардия, учащенное дыхание, дрожь, рефлексы живые, сознание ясное, возможно легкое возбуждение. По мере снижения тканевой температуры нарастают признаки угнетения всех функций организма – снижение АД, брадикардия (с развитием в дальнейшем мерцательной аритмии, желудочковых нарушений ритма и фибрилляции), развитие сердечной недостаточности, уменьшение частоты и глубины дыхания, прекращение дрожи, угнетение рефлексов, снижение болевой чувствительности, сужение зрачков, нарушения сознания с развитием комы.

Больного с общим охлаждением помещают в теплое помещение, согревают одеялами, пациенту с сохраненным сознанием дают горячее питье. Неотложная терапия включает ингаляцию подогретого кислорода, внутривенное введение теплого изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы (не только способствует согреванию, но и предотвращает шок, возникающий при этом вследствие расширения периферических сосудов). При необходимости проводятся длительные реанимационные мероприятия (биологическая смерть может быть констатирована только тогда, когда температура тела пациента поднялась до 36 °C, а признаки жизни по-прежнему отсутствуют).

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Несоблюдение правил техники безопасности на производстве, неумелое или неосторожное обращение с электричеством в быту приводят к несчастным случаям – электротравмам. Разновидностью электротравмы является также поражение молнией – разрядом атмосферного электричества.

Последствия поражения электричеством бывают и незначительными (местные изменения на коже, локальная боль, заторможенность, испуг), и тяжелыми (ожоги с обугливанием тканей, кома, судороги, арефлексия, остановка дыхания и сердечной деятельности). Резкое сокращение мышц в момент электротравмы может приводить к их разрывам, вывихам, переломам костей, кровоизлияниям. Тяжесть электротравмы в основном зависит от продолжительности контакта и силы тока. Низкое сопротивление току, связанное с влажностью рук, сырой землей, значительно усиливает тяжесть электротравмы. При таких условиях смерть от остановки кровообращения может наступать даже от воздействия переменного тока напряжением 36 В.

При своевременном оказании медицинской помощи, правильном проведении реанимационных мероприятий удается сохранить жизнь пострадавших. Исключения составляют тяжелые электротравмы, сочетающиеся с другими тяжелыми повреждениями: ожогами, переломами, ранами.

Оказывая первую помощь, необходимо строго соблюдать правила личной безопасности, исключающие получение электротравмы. Отключение источника тока, там где это возможно (рубильник, выключатель, пробки), является первой мерой и условием оказания помощи. Касаться пострадавшего, находящегося под напряжением, можно только при изоляции своих рук (резиновые перчатки) и ног (резиновые сапоги). Если этой одежды нет, необходимо доступным способом отъединить пострадавшего от источника тока (например, палкой отвести провода).

При остановке дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, при отсутствии сердечных тонов (асистолия часто возникает при ударе молнией) – непрямой массаж сердца, при зарегистрированной фибрилляции желудочков (у лиц, пораженных током низкого напряжения) показана дефибрилляция.

При сохранившихся дыхании и пульсе необходим полный покой, обязательно горизонтальное положение тела, при низком АД – терапия солевыми растворами для коррекции гиповолемии, при выраженном болевом синдроме – нейролептанальгезия.

Глава 8. Острые психические расстройства

Основой неотложной психиатрической помощи при острых психопатологических состояниях является синдромологический, а в ряде случаев – симптоматический подход. Необходимость в ней возникает при осложнениях соматического заболевания (например, пневмонии) психическими нарушениями; при психических расстройствах, возникших в результате алкогольного, лекарственного и другого отравления; при остром начале или обострении психического или наркологического заболевания; в остром периоде черепно-мозговой травмы и т. д. Врач общего профиля или врач скорой помощи может оказаться первым, кто встретится с таким пациентом в приемном покое больницы, в кабинете городской поликлиники или при вызове скорой помощи на дом. Умение оказать неотложную психиатрическую помощь тем более важно, что ошибка в оценке состояния такого больного может привести не только к тяжелым, но и к трагическим последствиям.

Диагностика большинства острых состояний психомоторного возбуждения не представляет сложности. Сначала следует быстро и хотя бы приблизительно оценить состояние больного, так как разнообразные клинические проявления укладываются (и это вполне допустимо при оказании первой помощи) в несколько клинических картин, каждая из которых уже требует особого терапевтического подхода. Практика показывает, что в первую очередь в экстренной врачебной помощи нуждаются пациенты со следующими синдромами:

– ажитированная депрессия;

– тяжелая алкогольная или наркотическая абстиненция, алкогольные психозы;

– галлюцинаторно-бредовой синдром (любой этиологии);

– маниакальный синдром;

– психопатическое возбуждение (психомоторное возбуждение психопата или олигофрена);

– реактивные состояния и психозы;

– эпилептический статус.

При первом взгляде на больного надо попробовать быстро провести следующую «мысленную сортировку», которая поможет приблизиться к верному диагнозу:

– тоскливый – слишком веселый;

– возбужденный – заторможенный;

– совсем не реагирует на вопросы – достаточно контактен;

– ищет помощи – отказывается от нее;

– понятен по своим переживаниям – странный, «чудной», вызывающий у вас недоумение и т. д.

Специфической особенностью оказания неотложной психиатрической помощи является то обстоятельство, что медицинскому персоналу приходится решать дополнительную (не свойственную другим профессиям) задачу – как приблизиться к пациенту, которому такая помощь необходима, но он негативно к ней относится. Лучше, поддерживая с ним непрерывный разговор, спокойно подойти к больному сбоку (чтобы он не нанес удар ногой) и усадить. Вслед за этим следует мягко и участливо его успокоить, объясняя, что ему ничто не угрожает, у него лишь «расстроены нервы», «это скоро пройдет» и т. п. После этого необходимо приступать непосредственно к медикаментозному лечению, помня, что даже внешне эффективная терапия может сопровождаться далеко не стабильным улучшением, и поведение пациента в любой момент снова станет непредсказуемым.

После оказания первой помощи следует решить вопрос о том, в каких условиях и где должен оставаться больной: 1) можно ли его отправить из поликлиники домой (в любом случае – лучше с родственниками); 2) можно ли оставить для продолжения лечения в палате общесоматического отделения или 3) следует перевести для последующего лечения в психиатрический стационар. К первым двум случаям относятся пациенты с нерезко выраженными ситуационными аффективными расстройствами (которые могут оказаться кратковременными), с невротическими реакциями, неврозоподобными и другими непсихотическими состояниями при соматических заболеваниях. Клинически эти нарушения характеризуются быстрым улучшением психического состояния (например, после инъекции реланиума и заботливо поднесенного стакана с водой «сошедший с ума» неожиданно успокаивается и становится вполне контактным и послушным). Надежнее всего решать эти вопросы вместе с психиатром, которого следует вызвать на консультацию.

Основные показания для вызова бригады скорой психиатрической помощи:

• общественно опасные действия психически больных (агрессия или самоагрессия, угроза убийством);

• наличие психотического или острого психомоторного возбуждения, которое может привести к общественно опасным действиям (галлюцинации, бред, синдромы нарушенного сознания, патологическая импульсивность);

• депрессивные состояния, если они сопровождаются суицидальными тенденциями;

• острые алкогольные психозы;

• маниакальные состояния, сопровождающиеся грубым нарушением общественного порядка или агрессивностью;

• острые аффективные реакции у психопатов, олигофренов, больных с органическими заболеваниями головного мозга, сопровождающиеся возбуждением или агрессией;

• суицидальные попытки лиц, не состоящих на психиатрическом учете, если они не нуждаются в соматической помощи;

• состояния глубокого психического дефекта, обусловливающие психическую беспомощность, санитарную и социальную запущенность, бродяжничество лиц, находящихся в общественных местах.

Не являются показаниями для вызова бригады специализированной психиатрической помощи следующие состояния:

• алкогольное опьянение любой степени (если речь не идет об инвалидах по психическому заболеванию);

• острые интоксикации наркотиками или другими веществами, если они протекают без психотических нарушений;

• соматические варианты абстинентного синдрома;

• аффективные (ситуационные) реакции у лиц, не представляющих опасности для окружающих, и антиобщественные действия у лиц, если они не состоят на психиатрическом учете.

Решающую роль при этом играют не столько тяжесть психического заболевания, сколько следующие особенности и ситуации: возможность социально опасных действий, отсутствие у больного критики в оценке своего состояния, невозможность осуществления за ним должного надзора и ухода во внебольничных условиях или в соматическом отделении. Чаще всего в этих случаях речь идет о галлюцинаторно-бредовом, маниакальном синдроме с психомоторным возбуждением или о выраженном депрессивном синдроме.

Любой пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен незамедлительно консультироваться психиатром: в зависимости от обстоятельств или психиатр вызывается туда, где находится данный больной, или больного на машине скорой помощи доставляют для консультации в психоневрологический диспансер. При крайней необходимости не следует пренебрегать и временной механической фиксацией, так как чаще всего неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением, при резком снижении у него критики к своему поведению.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь или, во всяком случае, явиться крайне важным к ней дополнением. Есть несколько условий, которых следует придерживаться:

– при беседе с напряженным бредовым больным не делать при нем какие-либо записи, не отвлекаться на других больных, ни в коем случае не показывать больному свой страх перед ним;

– вести себя доброжелательно по отношению к больному, не допуская ни грубости, ни фамильярности, которые могут вызвать реакцию раздражения; лучше обращаться к нему на «Вы» и соблюдать «дистанцию», не обижающую больного;

– не начинать разговор с расспросов о болезни; лучше задать несколько формальных или «успокаивающих» вопросов, поговорить «о том, о сем»;

– продемонстрировать пациенту свое желание и готовность помочь ему; не спорить и не разубеждать его; не следует, однако, безоглядно соглашаться со всеми его высказываниями и тем более подсказывать возможные ответы на вопросы, носящие бредовой характер;

– не обсуждать с другими в присутствии больного его состояние;

– ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Основная задача неотложной помощи – не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Она включает в себя в первую очередь купирование психомоторного возбуждения, предупреждение самоубийства и профилактику эпилептического статуса. Для этих целей в распоряжении медицинского персонала всегда должны находиться следующие лекарственные средства (в ампулах): аминазин, тизерцин, реланиум (седуксен), дроперидол, димедрол, кроме того, кордиамин и кофеин.

СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВАЯ СТОРОНА НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 2 июля 1992 г. с 1 января 1993 г. введен в действие Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На основании статей этого Закона госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия (неотложная психиатрическая помощь зачастую оказывается именно в такой ситуации) или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само «психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра.

При осуществлении госпитализации в принудительном порядке медицинский персонал должен немедленно уведомить об этом родственников больного. Сотрудники ОВД обязаны оказывать помощь медицинским работникам при таком стационировании и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

Ниже приводятся основные психопатологические состояния, требующие неотложной психиатрической или наркологической помощи; привычные врачам диагнозы МКБ-9 сопровождаются аналогичными им определениями расстройств из МКБ-10.

АЛКОГОЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯ

Алкогольный абстинентный синдром – симптомокомплекс соматических, неврологических и психопатологических расстройств у больного хроническим алкоголизмом, возникающих в результате прекращения запоя или снижения доз алкоголя; прием спиртного (опохмеление) временно устраняет или смягчает тяжесть состояния. Признаки абстиненции зависят от индивидуальных соматических и психических особенностей больного. К обязательным признакам относятся тремор, чувство разбитости и слабость, потливость, жажда, отсутствие аппетита, тахикардия или гипертония, тревога, расстройства сна, неудержимое влечение к алкоголю.

В структуре абстинентного синдрома при алкоголизме можно встретить самые разнообразные психопатологические нарушения: астенические (раздражительная слабость, истощаемость, неспособность концентрировать внимание, понижение работоспособности, обильные вегетативные симптомы), аффективные (тревожность, неопределенные страхи, нестойкие идеи отношения и обвинения, пониженное настроение; в других случаях – вспышки раздражения, настроение с оттенком злобы и недовольства; возможны истерические формы поведения). В тяжелых случаях наблюдаются рудиментарные слуховые и зрительные галлюцинации, которые представлены обычно гипнагогическими галлюцинациями, возникающими при засыпании или пробуждении (глаза при этом закрыты!); слуховые обманы восприятия проявляются в виде окликов по имени в шуме голосов. При тяжелом алкогольном абстинентном синдроме иногда возникают большие судорожные припадки (по типу эпилептических).

В отличие от наркоманической алкогольная абстиненция чаще купируется в амбулаторных условиях. При лечении тяжелой алкогольной абстиненции всегда следует помнить о возможности развития алкогольного психоза, особенно если речь идет о соматически ослабленном больном или стало известно, что накануне он перенес судорожный припадок.

С целью дезинтоксикации (эти больные обычно ищут помощи и проводить их медикаментозное лечение в этом отношении легче) в любом стационаре больному ставят очистительную клизму, дают выпить какой-нибудь адсорбент (активированный уголь, полифепан) и устанавливают капельницу со следующим раствором:

1. Вариант с повышенным АД:

– изотонический раствор натрия хлорида, 500 мл (или гемодеза 400 мл);

– глюкоза, 5 % раствор – 500 мл;

– витамин В6, 5 % раствор – 2 мл;

– витамин С, 5 % раствор – 2 мл;

– реланиум, 0,5 % раствор – 2–4 мл (в зависимости от степени беспокойства);

– натрия тиосульфат, 20 % раствор – 15 мл;

– панангин, 5 г;

– спазмолитики (по 2 мл 2% раствора но-шпы и 2 % раствора папаверина гидрохлорида).

2. Вариант с пониженным АД:

– изотонический раствор натрия хлорида, 500 мл (или гемодеза 400 мл);

– глюкоза, 5 % раствор – 500 мл;

– витамин В1, 6 % раствор – 2 мл;

– панангин, 5 г;

– витамин С, 5 % раствор – 2 мл;

– реланиум, 0,5 % раствор – 2–4 мл (в зависимости от степени беспокойства);

– натрия тиосульфат, 20 % раствор – 15 мл;

– кордиамин, 2 г.

Вводят капельно в подогретом (до 37 °C) виде до 1–2 раз в сутки. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, одышка), гипертензии внутримышечно вводят от 40 до 80 мг лазикса (фуросемид), коргликон (0,06 % раствор 1 мл).

Для нормализации сна внутрь применяют феназепам до 2 мг (или нитразепам, радедорм, реладорм – до 15–20 мг), к которому в случае стойкой бессонницы добавляют 12,5 мг тизерцина. При необходимости усилить действие снотворных препаратов и для профилактики развития возможного судорожного синдрома также внутрь назначают клоназепам (антелепсин) до 2 мг или фенобарбитал – до 0,05-0,1 г (вместо последнего можно дать 1–2 таблетки глюферала). При предшествующей длительной бессоннице вводят тизерцин (1–2 мл 2,5 % раствора) внутримышечно. При выраженной сопутствующей депрессии – амитриптилин (триптизол) внутримышечно до 40 мг (2–4 мл).

Эффективно параллельное применение препаратов ноотропного ряда: пирацетам (ноотропил), пикамилон, аминалон. Тяжелая абстиненция, как и тяжелое опьянение или симптоматические психозы, – это прежде всего формы соматического неблагополучия и уже потом, на этой основе, развившихся психопатологических расстройств.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ПСИХОЗ

Алкогольный психоз – «белая горячка» (делирий в результате отмены алкоголя), как правило, развивается у больных в последние дни длительного запоя или на фоне начавшегося похмелья (чаще на 3-5-й день): в вечернее и ночное время возникают слуховые и (или) зрительные галлюцинации; поведение больного обусловливается содержанием обманов восприятия. На первое место выступают стойкая бессонница, тревога и страх, возможны эпилептиформные припадки, слуховые и зрительные галлюцинации приобретают устрашающий характер; состояние улучшается днем и заметно ухудшается к вечеру, что требует стационарной терапии.

Медицинская тактика в этих случаях следующая. В первую очередь необходимо исключить (при визуальном и неврологическом обследовании больного) травматический психоз.

Последующая тактика строится двухэтапно: 1) ликвидация двигательного возбуждения и 2) энтеросорбция.

С учетом того, что психотические расстройства при алкогольном психозе могут временно купироваться приемом внутрь алкоголя, целесообразно перед началом инфузионной терапии использовать смесь 0,3–0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30–50 мл спирта с добавлением 100–120 мл воды, которую дают выпить больному. Затем необходимо (особенно в первые часы) позаботиться о механической фиксации больного. Можно воспользоваться для этого, например, сеткой от обычного дачного гамака, накрыв ею больного: при всей внешней неприглядности это наименее травмирующее средство предпочтительнее общепринятых «вязок».

Лечение алкогольного делирия основывается исключительно на патогенетических принципах. Интенсивная инфузионная терапия (пропись та же, что и при алкогольной абстиненции) должна сочетаться с большими дозами психотропных средств: внутривенно вводят по 4–6 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиум) на 10 мл 40 % раствора глюкозы, медленно (повторное введение не ранее чем через 15 мин) до появления седативного эффекта; внутримышечно 1–2 мл 0,5 % раствора галоперидола, 2–3 мл 2,5 % раствора тизерцина или аминазина (последние в случаях выраженной психотической симптоматики можно ввести и внутривенно). Необходимы большие дозировки витамина В: в виде 6 % раствора (по 5 мл 3–4 раза в день внутривенно или внутримышечно). При недостаточной эффективности перечисленных седативных средств начинают медленное внутривенное введение 10–40 мл 20 % раствора натрия оксибутирата и увеличивают дозировки нейролептиков (галоперидол, дроперидол, тизерцин, аминазин внутримышечно до 2 мл 3 раза в день). В случае применения больших доз аминазина следует помнить об угрозе возникновения коллапса (после инъекции больные должны находиться 1–2 ч в положении лежа и не делать резких движений; при развитии коматозного состояния аминазин не назначают).


Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
  • 0 Оценок: 0

Правообладателям!

Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.

Читателям!

Оплатили, но не знаете что делать дальше?


Популярные книги за неделю


Рекомендации